新编护理学基础_03_第三章_我国的卫生保健服务体系

我国的卫生保健服务体系

教学目标

识记：

1. 能正确阐述我国现阶段卫生保健服务体系的组成部分。
2. 能正确说出我国医院的类型和分级、医院的功能和主要的组织结构。
3. 能正确叙述门诊、急诊和病区护理工作的主要内容。

理解：

1. 能用自己的语言正确解释下列概念：

卫生服务体系

医院

医院分级管理

急诊科

2. 能简述我国城市和农村医疗卫生服务体系的定位和服务特点。
3. 比较门诊、急诊和病区的设置和布局，正确说出各自的特点和意义。

运用：

结合现实情况，评述我国城乡卫生保健服务体系对促进国民健康的作用。

我国卫生保健服务体系是为我国公民提供卫生保健服务的各种卫生组织机构的总称，承担着保障国民获得健康保健和疾病防治服务的重任，是保障人民群众健康的社会基础设施和支撑体系，是国家职能部门的重要组成部分。它与卫生行政体系和群众性的卫生组织体系(又称卫生第三组织)共同构成我国的卫生系统。

第一节 我国卫生保健服务体系的组织结构

1949年新中国成立后，我国的卫生保健服务体系得以建立并逐步完善，现已形成组织结构合理、服务网络完善、保障功能健全的多系统、分工协作、高度集中的体系，包括卫生服务、卫生保障和卫生执法三大系统。

一、卫生服务体系

卫生服务体系(health service system)是指以医疗、预防、保健为主要功能的各级各类医疗卫生服务组织机构所组成的整体，是提供各种卫生服务的载体。2015年，根据我国关于全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知，我国医疗卫生服务体系主要包括医院、基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构等(图3-1)。

图3-1 我国医疗卫生服务体系

1. 医院 见本章第三节。
2. 基层医疗卫生机构 基层医疗卫生机构的主要职责是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病、急危和疑难重症患者。基层医疗卫生机构主要包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部（所）和军队基层卫生机构等。为民众提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导的“六位一体”式服务。
3. 专业公共卫生机构 专业公共卫生机构是向辖区内提供专业公共卫生服务，主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、急救、采供血、综合监督执法、食品安全风险监测评估与标准

管理、计划生育、出生缺陷防治等，并承担相应管理工作的机构。专业公共卫生机构主要包括疾病预防控制机构、综合监督执法机构、妇幼保健计划生育服务机构、急救中心(站)、血站等。

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我国卫生服务体系的发展现况

在社会经济发展和卫生体制改革的大力推动下，我国卫生保健服务体系建设取得显著成绩，已建成了能满足民众健康需求的卫生服务网络。到2019年底，我国共有医院3.44万所，设置病床880.70万张，有卫生人员总数1292.83万人。在医院从业的卫生技术人员达648.75万人，其中注册护士达323.80万人。有专业公共卫生机构1.60万个，其中疾病预防控制中心0.34万个、专科疾病防治院(所、站)0.11万个、健康教育机构0.02万个、妇幼保健机构0.31万个、计划生育技术服务机构0.43万个、采供血机构0.06万个、急救中心(站)0.04万个等。有基层卫生服务机构95.44万个，其中有社区卫生服务中心0.69万个、社区卫生服务站2.58万个、中心卫生院1.04万个、乡镇卫生院2.75万个、村卫生室61.61万个等。

全国注册护士中，具备研究生学历占 $0.2\%$ ，大学本科学历占 $23.6\%$ ，大专学历占 $49.4\%$ 。在医院中，注册护士具备研究生学历占 $0.3\%$ ，大学本科学历占 $26.8\%$ ，大专学历占 $50.5\%$ 。

每千人口拥有医疗卫生机构床位6.30张，其中城市8.78张，农村4.81张。

二、卫生保障体系

卫生保障体系(medical care system)属于社会保障的范畴，是反映一个国家和地区社会发展的重要标志。卫生保障体系直接影响卫生服务的质量、公平和效率以及民众对卫生保健服务的利用，最终影响民众的整体健康水平。因此，它体现政府管理卫生事业和保障民众健康的公共职责。

（一）卫生资源配置

卫生资源是保障各种卫生服务顺利开展的基础，包括卫生服务基础设施的规划和建设、卫生服务的人力资源规划与建设、卫生技术和信息资源的规划与建设、卫生经济的投入等。卫生资源配置是社会发展规划的重要内容，是保障各种卫生服务顺利开展的基础，应与社会经济发展相适应。配置卫生资源必须以提高民众健康水平为中心，以满足社会健康需求为导向，以实现卫生服务公平性为原则，合理配置卫生资源，特别要考虑到农村和偏远地区卫生资源的配置，从而提高卫生服务的利用率和公平性。

（二）卫生保障制度

卫生保障制度是保障民众获得必要的卫生保健服务费用的机制。卫生保障制度的核心是医疗保险。医疗保险可为疾病或意外事故发生时提供医疗费用，对分娩、残疾和死亡给予经济补偿，以及对疾病控制、健康促进等费用给予补偿。我国现行的医疗保险分为三个层次，即基本医疗保险体系、城乡医疗救助体系和补充医疗保障体系。

1. 基本医疗保险体系(basic medical insurance system)包括城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险。
   (1)城镇职工医疗保险：1998年12月14日，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，城镇职工医疗保险由基本医疗保险、补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。参保对象为城镇所有用人单位及其职工。

基本医疗保险是医疗保险体系的基础，实行个人账户与统筹基金相结合，保障参保职工的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。至2019年，全国参加城镇职工基本医疗保险人数32925万人。补充医疗保险包括公务员医疗补助和企业补充医疗保险，主要用于参保人员在发生

大额医疗费用时的补助；个人补充医疗保险是由个人购买用于保障除基本医疗保险之外的较高层次的医疗需求，是对基本医疗保险的补充。

(2)城乡居民医疗保险：2019年起，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗整合为统一的城乡居民医疗保险。是对没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人、没有工作的居民和农民为主要参保对象的医疗保险制度。该医疗保险具有强制性，以政府为主导，采用以个人（家庭）缴费为主、政府资助的方式筹集资金，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城乡居民提供医疗需求的医疗保险制度，主要用于支付城乡参保的居民和农民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费。至2019年，全国参加城乡居民基本医疗保险人数为102483万人。

在以上保险中，另有细化的生育保险、意外保险等。

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我国基本医保覆盖135408万人

国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年参加全国基本医疗保险人数达到135408万人，参保率稳定在 $95.0\%$ 以上。全国基本医保基金（含生育保险）总收入244210000万元，比上年增长 $10.2\%$ ，占GDP比重约为 $2.5\%$ ；总支出208540000万元，比上年增长 $12.2\%$ ；享受待遇人次和医疗费用持续增加，住院费用政策范围内、实际报销水平均有所提高，居民医保住院费用实际报销比例全国平均 $59.7\%$ ，职工医保住院费用实际报销比例全国平均 $75.6\%$ 。

2. 城乡医疗救助体系 主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人/家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助。由政府为主导，资金来源于社会各界的捐赠和福利彩票的发行，政府也给予一定的政策支持和资金资助。至2019年，国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，医疗救助资助参加医疗保险人次数为8751万人，门诊和住院医疗救助人次数为7050万人次(图3-2)。

图3-2 2013—2019年全国直接医疗救助人数统计图

3. 补充医疗保障体系 包括补充医疗保险，如企业补充医疗、社区补充医疗、商业健康保险等。主要解决参保人员基本医疗保障之外多层次的医疗需求。例如职工综合互助保障，是工会组织为职工提供的基本医疗保障之外的个人所承担的部分医疗费用的补偿制度，以缓解职工因病住院治疗、意外事故等导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担。又如商业医疗保险(commercial medical insurance)是由保险公司提供的赢利性的医疗保障。由单位或个人自愿参加，但国家鼓励用

人单位或个人参加商业医疗保险。参保交纳的保险金额越大，获得的医疗赔偿金额就越大。随着保险业的发展，各大保险公司推出的商业医疗保险种类也在不断增加，如普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险等。

三、卫生监督与执法体系

卫生监督与执法体系是由卫生相关法律法规、卫生监督与执法机构和监督执法机制构成的一个有机整体。

1. 卫生相关法律法规 卫生相关法律法规的作用是调整、确认、保护和发展良好医疗卫生保健秩序，保护公民健康权利，也是卫生部门管理卫生保健服务机构、进行卫生监督和卫生执法的依据。我国现行的医疗卫生法律法规包括法律、规章、条例、规定或规范、办法或细则、标准等，如《职业病防治法》《医疗机构管理条例》《突发公共卫生事件交通应急规定》《结核病防治管理办法》《医疗事故分级标准(试行)》等。
2. 卫生监督与执法机构 卫生监督与执法机构由国家、省、市、县级的卫生监督所(或局)构成，其主要职能是负责所管辖区的卫生监督工作，具体包括公共卫生、医疗保健机构、采供血机构、卫生许可、执业许可、健康相关产品和医疗广告以及对卫生污染、中毒事故等重大疫情和突发事件的综合性卫生监督与执法。例如辖区的食品安全监督、学校卫生监督、非法行医和非法采供血的查处等。
3. 卫生监督执法机制 是监督执法人员依照法律法规、廉洁自律、秉公执法的保证。

第二节 我国城乡卫生保健服务体系

我国卫生事业发展规划中，将城市界定为直辖市和地级市辖区的区域，将农村界定为县及县级市的区域。卫生保健服务体系的建设也就分为城市卫生保健服务体系和农村卫生保健服务体系。

一、农村医疗卫生保健体系

根据2006年国家颁布的《农村卫生服务体系建设与发展规划》，我国农村卫生保健体系由政府、集体、社会和个人举办的县、乡、村三级医疗卫生机构组成(图3-3)。其中县级医疗卫生机构是农村卫生服务体系的龙头，乡(镇)卫生院是中心，村卫生室是基础。

（一）县级卫生服务网

县级卫生服务网是我国农村地区医疗服务的技术指导中心，也是农村地区卫生专业人员培训的基地。包括县医院、县中医（民族）医院、县疾病预防控制机构、县卫生执法监督机构、县妇幼保健机构。

1.县医院是全县的医疗和业务技术指导中心，负责基本医疗及危重急症患者的抢救，接受乡村两级卫生机构的转诊，承担乡村两级卫生技术人员的进修培训及业务技术指导任务，开展教学科研工作。
2.县中医院 包括民族医院，承担中医药（民族医药）医疗卫生服务，其职能同县医院。
3. 县妇幼保健机构 承担妇幼保健、生殖保健、妇女儿童健康信息监测等任务，对乡村两

图3-3 我国农村医疗卫生保健体系

级的业务技术指导，承担全县降低孕产妇死亡率、婴儿和5岁以下儿童死亡率、提高出生人口素质的综合协调与管理职责。

4. 县疾病预防控制机构 承担疾病预防和控制、计划免疫、卫生检验、公共卫生健康危害因素监测、卫生信息服务和相关业务技术指导与咨询等。负责传染病和各类中毒等突发公共卫生事件的调查、报告和应急处理以及对乡镇两级卫生人员的培训、监督指导等。
5. 县卫生执法监督机构 承担全县公共卫生、健康相关产品、医疗卫生机构和卫生服务人员的卫生监督执法任务，协助卫生行政部门对突发公共卫生事件进行应急处理。

（二）乡（镇）卫生院

乡(镇)卫生院是农村三级卫生服务网的中心，按功能分为一般卫生院和中心卫生院。一般卫生院提供预防、康复、保健、健康教育、基本医疗、中医、计划生育技术指导等综合服务，承担辖区内公共卫生管理和突发公共卫生事件的报告任务，负责对村级卫生组织的技术指导和村医的培训等。中心卫生院除具有一般卫生院的功能外，还是一定区域范围内的医疗服务和技术指导中心。

（三）村卫生室

村卫生室是农村三级卫生服务网的最基层单位，承担传染病疫情报告、计划免疫、妇幼保健、健康教育、常见病、多发病的一般诊治和转诊服务以及一般康复等工作。

二、城市医疗卫生保健体系

2006年全国城市卫生工作会议明确了城市卫生体制改革是发展以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系，即将原来的三级医疗服务体系转为区域医疗中心和社区卫生服务机构组成的两级城市卫生服务体系，最终形成医疗服务体系纵向一体化、横向联合、医院与基层医疗机构科学分工协作的医疗服务新体系。

（一）区域医疗中心

城市区域医疗中心主要为民众提供医疗服务，它以已有医院为主体，包括综合医院、专科医院及中医医院、中西医结合医院、民族医院等特色医院，通过整合和完善而成，并以城市功能组团为单位进行配置，使卫生资源分布均衡。区域医疗中心内各医院以联网运营模式进行合作，形成各级各类医疗机构的横向整合；其中综合性的大医院(三级医院)是该区域的龙头医院和技术指导单位，以管理、人才、信息、技术等为手段，推动区域内各级各类医疗机构集团化运行；联网医疗机构实现差别化服务，医生可多点执业，卫生资源共享；区域内实施分片转诊。根据原卫生部《公立医院支援社区卫生服务工作的意见》，区域内各医院与社区基层卫生保健服务机构进行纵向一体化建设，并建立稳定的“双向转诊”机制。区域医疗中心能充分实现医疗机构分工合理、卫生资源利用充分和医疗卫生服务更加高效。

（二）社区卫生服务机构

城市社区卫生服务机构包括社区卫生服务中心(站)、社区医院或街道卫生院。它是构建城市新型卫生服务体系的重点和关键。社区卫生服务中心按街道办事处设置，或改制原来的街道医院、区医院或企事业单位的医院，调整组建社区卫生服务中心。

基本医疗服务主要指一般常见病的诊疗。遵循“双向转诊”的原则，对难以在社区诊治的疾病可以转诊到综合医院、专科医院；医院收治的住院患者在康复期也要适时转回社区卫生服务机构进行康复和护理。除与区域医疗中心内的医院进行纵向一体化建设外，社区卫生服务机构也与预防保健机构建立分工合作制度，承担适宜在社区开展的公共卫生服务，如慢性病患者的管理、儿童保健、孕产妇保健、健康教育、计划生育指导等。预防保健机构为社区卫生服务机构提供业务指导、技术支持、人员培训、业务评估等服务。

社区卫生服务机构的标识(图3-4)

标识以人、房屋和医疗卫生机构标识形状为构成元素。三口之家代表健康家庭，家庭和房屋组成和谐社区，与医疗卫生机构的四心十字组合表示社区卫生服务机构，体现了社区卫生服务以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围的服务内涵及以人为本的服务理念。标识图形中还含有两个向上的箭头，一个代表社区居民健康水平不断提高，一个代表社区卫生服务质量不断改善，展示社区卫生服务永远追求健康的目标，标识的整体颜色为绿色，体现社区的健康与和谐。

图3-4 社区卫生服务机构的标识

第三节 医院

医院(hospital)是对群众或特定人群进行防病治病的场所，具备一定数量的病床设施、相应的医务人员和必要的设备，通过医务人员的集体协作，达到对住院或门诊、急诊患者实施以科学和正确的诊疗护理工作为主要目的的卫生事业机构。

一、医院的工作特点和功能

（一）医院的工作特点

原卫生部颁布的《全国医院工作条例》指出，医院是社会主义的卫生事业单位，其使命是防病治病，保障人民健康；医院必须贯彻国家的卫生工作方针，遵守政府法令，为社会主义现代化建设服务。这是我国医院的基本性质。医院的服务对象是广大的人民群众，特别是患病的人群，医院应始终围绕人民的健康开展工作。因此，医院工作具有以下特点：

1. 以患者为中心，责任性强 医院的所有工作必须围绕患者进行。医院和医务人员应保证患者的安全，满足其基本需要，强调医疗质量和职业道德，如预防院内感染、减少并发症、保持患者身心功能等。同时，医院还必须注重职业修养和医务人员的医疗技术，强调各部门的团结协作，共同完成患者的诊治和康复工作，体现出对人类生命的尊重和负责的精神。
2. 科学性、技术性强 医院的所有医疗卫生工作都是以医学科学技术为基础。现代生理-心理-社会医学模式的观点认为，人是一个复杂的系统，应接受整体医疗护理。因此，要求医护工作者不仅要有丰富的医学基础知识、人文学科知识、社会学科知识和娴熟的医疗服务技术，还应具备团结协作精神和良好的职业态度和行为。医院重视人才培养和技术建设，注重医疗设备的更新和管理，以保证医疗工作的科学性和技术性。
3. 随机性大、规范性强 由于疾病种类多、病情复杂变化快，加之意外事故、自然灾害的突发性和难预料性，需要医院管理工作迅速做出调整，及时派遣医护人员应对意外突发事件，使得医院工作的随机性较大。医疗服务关系到人的生命安全，医院必须有严格的医疗规章制度、岗位责任制度等，需要严格遵循相关的医疗、护理工作程序和诊疗技术操作规范，一丝不苟，达到各项质量标准的要求。
4. 紧迫性、连续性 时间就是生命，医疗救治必须争分夺秒，以挽救患者的生命。医院是24h连续性服务的场所，医生和护士必须连续观察患者病情变化，特别是在急救或紧急救治过程中。
5. 社会性、群众性 医院是开放的社会系统，是最复杂的社会单位之一。医院工作必须满足社会广泛的医疗需要，包括整个社会、家庭、公众和个体。一个人在其生命过程中不可避免地会接受医

院提供的服务。医务工作者必须发扬救死扶伤的人道主义精神。然而，医院工作又受到社会条件的限制，需要全社会的支持，如社会经济的发展、公众的参与、大众的理解等。总之，医院工作的核心是救治生命，服务社会。
6. 脑力和体力相结合的复杂性劳动 医院工作是复杂的创造性劳动，不仅需要医护人员进行脑力劳动，如观察、分析、判断、制订治疗方案等，还要求医护人员从事体力劳动，如做手术、移动卧床患者等。因此，医院要不断提高医护人员的综合能力，调动医护人员的积极性、主动性和创造性。

（二）医院的功能

医院的功能即医院的任务。原卫生部颁布的《全国医院工作条例》指出，医院的任务是：以医疗为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时，做好预防宣传工作，指导基层医院和计划生育的技术工作。医院的基本任务有：

1. 医疗工作 医院的基本功能是医疗工作。医疗工作以诊疗和护理两大业务为主体，与医疗技术部门密切配合，形成一个为患者提供服务的医疗整体。
2. 教学工作 医学教育包括学校的基础教育和临床实践两个阶段。医院要为各专业学生提供实践场所，包括护士、医生、营养师、实验工作者和其他医疗技术人员。医院也是卫生专业人员接受医学继续教育的场所。
   3.科学研究 医院是医学科学发展的重要基地。医院在科学研究中的重要作用是：在疾病诊治过程中，积累资料数据，为科学研究提供依据；为科学家提供科学研究和临床实践的场地；在临床研究方面，配合医学院校和政府研究部门的科研工作。
3. 预防保健和社区卫生服务 医院是民众卫生保健的中心，除医疗服务外，不同层次的医院还需进行预防保健、社区和家庭卫生保健服务，为基层医院提供技术支持，如计划生育指导、健康教育和咨询、疾病普查等。

二、医院的类型与分级

（一）医院的类型

根据不同的分类方法，可将医院划分为不同的类型(表3-1)。

表 3-1 医院的类型

分类方法	医院类型
按收治范围分类	综合医院、专科医院、康复医院、职业病医院、中医院
按特定任务分类	军队医院、企业医院、医学院校附属医院
按经济类型分类	公立医院、民营医院、合资医院
按原卫生部分级管理制度分类	一级医院、二级医院、三级医院、未定级医院

（二）医院的分级

我国从1989年开始实行医院分级管理制度。医院分级管理就是按照医院的功能和相应规模、技术建设、管理及服务质量综合水平，将其划分为一定级别和等次的标准化管理。在原卫生部提出的医院管理方案中，医院被分成三级，即一、二、三级；十等，即每级又分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

1. 一级医院是直接为一定社区提供医疗卫生服务的基层医院。主要指农村乡、镇卫生院和城市街道卫生院，是提供社区初级保健服务的主要机构。主要任务是直接对人群提供一级预防保健，并进行多发病、常见病的管理，对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好住院前后的卫生服务。

随着我国卫生体制改革的深入及落实2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，部分一级医院完成转型，成为基层的社区卫生服务中心。

2. 二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的医院，是地区性医疗预防的技术中心。主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院和相当规模的厂矿、企事业单位的职工医院。主要功能是提供医疗护理、预防保健和康复服务，参与指导对高危人群的监测，接受一级医院转诊，对一级医院进行业务指导，进行一定程度的教学和科研工作。
3. 三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、护理、教学、科研能力的医疗预防技术中心。主要指国家、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。主要功能是提供全面连续的医疗护理、预防保健、康复服务和高水平的专科医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级医院转诊，对下级医院进行指导和培训，并承担教学、科研任务。

三、医院的组织结构

（一）医院的机构组成

根据我国医院的组织结构模式，医院大致由三大系统构成：医疗部门、医疗辅助部门和行政后勤部门(图3-5)。

图3-5 医院的组织结构

1. 医疗部门是医院的主体，也称为临床部门，包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、中医科、感染科、急诊科、门诊部等科室。
2. 医疗辅助部门也称为医疗技术部门，帮助临床部门诊断、治疗和照护患者，主要科室包括药剂科、临床检验科、内镜检查室、影像诊断科、麻醉科、病理科、营养科、供应室等。
3. 行政后勤部门 为临床科室和医疗辅助科室服务，包括医院办公室、医务科、护理部、科研和教学科、保卫科、设备和物资供应科、信息科、财务科、综合服务办公室等。

（二）医院的人员构成

医院的人员构成可分为4类：卫生技术人员、工程技术人员、行政管理人员和后勤保障人员。卫生技术人员是医院医疗护理服务的承担者，是医院的主要工作者，包括医生、护士、药剂人员、医疗技术人员、康复技术人员。工程技术人员负责医院相关设备和医疗仪器的管理和维修，保证医疗护理的顺利进行。行政管理人员负责医院各部门的正常运转，处理各部门的相关问题，促进医院工作的开展，

如院长、护理部主任、人事管理人员等。后勤保障人员包括物资供应人员、医院环境的维护人员、财会人员、图书病案管理人员等，其主要职责是保证医疗护理工作的顺利进行。

四、医院业务科室的设置和护理工作

医院内为患者提供服务的业务科室分3种：门诊部、急诊科和病区，护理工作则贯穿于医院各业务科室工作中，成为医院工作的重要组成部分。

(一) 门诊部

门诊部(outpatient department)是医院面向社会的窗口，是医院医疗工作的第一线，是医院直接为公众提供诊断、治疗和预防保健服务的场所。因此，门诊的医疗护理工作会直接影响公众对医院的认识和评价。

1. 门诊部的设置和布局 医院门诊工作具有人员拥挤、病种繁多、交叉感染的可能性大、季节性强、随机性大、服务时间短等特点。医院应创造良好的门诊环境，做到美化、绿化、安静和整洁；应以方便患者为目的，合理设置和布局各部门，并设置醒目的部门标志和路标，方便患者就医，使患者感到亲切和舒适，对医院产生信任感，并愿意配合医院工作。
   门诊部设有挂号室、收费室、化验室、药房、综合治疗室、诊断室、候诊室等。诊断室应配备诊断床、床前安置屏风、诊断桌和流水洗手池。在诊断桌上放置体检用具、化验检查申请单、处方等。综合治疗室内应配有急救物品和设备，如氧气、电动吸引器、急救药品等。
2. 门诊部的护理工作 门诊护士的工作包括预检分诊、安排候诊与就诊、健康教育、治疗工作和消毒隔离等。
   (1) 预检分诊: 预检工作由专业知识扎实、经验丰富的高年资护士承担。接待患者应热情主动, 简要评估患者情况后, 做出初步判断, 给予合理分诊, 并指导患者挂号。
   (2) 安排候诊与就诊：负责安排挂号后的患者到相应候诊区等待就诊，其主要职责有：
   1）开诊前，准备诊断过程中使用的所有物品，并保证其处于良好状态以备用。
   2）维持良好的诊疗环境和候诊环境。
   3）分理初诊和复诊的病例，收集整理各种检查和化验报告。

4. 根据患者病情测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录在门诊病历上。
   5）根据挂号的先后顺序安排患者就诊，必要时帮助医生进行诊断和检查工作。
   6）指导患者正确留取各类标本。
   7）观察候诊患者的病情变化，遇到患者有发热、剧痛、呼吸困难、出血或休克等表现，应立即安排就诊或送入急诊科处理；对病情较重或年老体弱者，可适当调整顺序提前就医。
   (3)健康教育：利用患者候诊时间开展健康教育，可运用多种媒介为候诊患者提供有关疾病和健康的信息，包括口头宣传、图画、宣传栏、小册子、电视或视听媒介、耐心热情地回答患者的问题等。
   (4) 治疗: 根据医嘱执行治疗, 如注射、换药、导尿、灌肠、穿刺等, 为保证治疗的安全和有效, 护士必须严格执行操作规程。
   (5) 消毒隔离: 门诊部人群流量大, 患者集中, 容易发生交叉感染。因此, 要认真做好门诊的消毒工作, 并安排传染病患者或疑似传染病患者到隔离门诊就诊, 并做好疫情报告。就诊结束后, 指导卫生清洁人员对诊室和候诊大厅实施终末消毒处理。

（二）急诊科

急诊科(emergency department)是医院诊治急危重症患者的场所。由于急诊工作具有患者发病急、病情重、变化快、突发事件多、不可预料性等特点，急诊科的护士应具备较高的身心素质、丰富的急救知识和经验、娴熟的抢救技术。急诊科的管理工作应该达到标准化、制度化和程序化。

1. 急诊科的设置和布局 急诊科是医院相对独立的部分，能独立地完成各项救治工作。通常，急诊科设置预检处、诊断室、治疗室、抢救室、监护室、观察室、清创室、药房、化验室、X线照相室、心电

图、挂号室和收费室等，以保证 $24\mathrm{h}$ 不间断性和急救工作的顺利完成。急诊科环境应宽敞、明亮、通风、安静和整洁，有专用路线和宽敞的通道通往医院各临床科室，并配备明显的标志，以保证患者尽快得到救治。目前，医院的急诊科均开设了无障碍性的绿色生命急救通道，标志醒目，保证迅速、有效的救治。

2.急诊科的护理工作急诊科的护理工作包括预诊分诊、抢救工作和病情观察三大类。

(1) 预诊和分诊: 由专人负责接待到急诊科就诊的患者, 通过扼要评估确定患者的就诊科室, 并护送患者到相应的诊断室或抢救室。预诊护士必须掌握急诊就诊的标准, 通过一问、二检查、三分诊、四登记的方法, 迅速预检和分诊。遇有急危重症患者, 立即通知医生和护士进行抢救; 遇到意外灾害事故, 立即通知相关部门并救治伤员; 如遇有法律纠纷、刑事伤害、交通事故等事件, 应尽快通知医院保卫部和相关部门, 并要求家属或陪送人员留下。

(2)抢救工作：急诊护士的抢救护理工作，包括抢救物品准备和配合抢救。

1）物品准备：急诊科的抢救设备和物品要长年处于 $100\%$ 的完好状态。所有物资都要做到“五定”，即定品种数量、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修。护士必须熟悉各种设备的性能和使用方法，并能排除一般性故障。
2）配合抢救：抢救过程中，护士必须严格遵守操作规程，争分夺秒地救治患者。①立即通知医生；医生到达之前，应根据初步的评估和判断，实施紧急处理，如测量血压、给氧、吸痰、止血、配血、建立静脉通道、进行心肺复苏等；②医生到达后，立即汇报处理情况和效果，并配合医生进行抢救，包括正确执行医嘱、观察病情变化并及时报告医生；③抢救过程中，及时、准确、完整、清晰地做好抢救记录，并详细记录与抢救有关事件的发生时间，如患者送到急诊科的时间、各类抢救人员到达的时间、各项抢救措施执行和结束的时间；如遇医生来不及下达书面医嘱时，可执行口头医嘱，但需要复诵一遍，双方确认无误后再执行，抢救结束后6h内据实补写口头医嘱；④各种抢救药品的空药瓶、空安瓿、输血袋等应经2人核查后方可丢弃。

另外，急诊科护士还必须承担院前急救护理。在接到急救电话时，应了解患者的伤病情况、详细地址和联系方式，然后立即组织医护人员及救护车，尽可能快地到达现场，实施急救和转诊。

(3) 病情观察：急诊科的观察室设有一定的床位，以收治暂时未确诊的患者，或已确诊但因各种原因暂不能住院的患者，或只需短时观察即可返家的患者。观察的时间一般为 $3\sim 7\mathrm{d}$ 。护士应对留在急诊观察室的患者进行登记，建立观察病历，并详细填写观察记录，书写观察室病情报告。值班护士应主动巡视和观察患者，及时执行医嘱，做好晨晚间护理和心理护理，并做好出入室患者及其家属的管理。

（三）病区

病区(ward)是住院患者接受诊断、治疗和护理照顾的场所，也是医护人员开展医疗、预防、教学和科学研究的重要基地。

1. 病区的设置和布局 每个病区都设有病室、治疗室、抢救室、危重病室、医生护士办公室、配餐室、盥洗室、浴室、储藏室、厕所、医护值班室、会客室、示教室等。有条件的病房应设置学习室、娱乐室、健身室等。

病区实行科主任和科护士长领导下的主治医师、护士长分工负责制。每个病区最好设置3040张病床，每间病室24张病床。条件允许，每间病室内设置独立卫生间。病床之间的距离至少为 $1\mathrm{m}$ 并在病床间设置屏风或布帘，以遮挡患者，保护患者的隐私。

病区的环境布置应有利于患者的休养和医疗护理工作的开展。要求病房应安静，避免噪声。病区的护理单元和医疗护理操作环境应整洁，设施齐全、规格统一，并按一定原则摆放，用过的医疗护理物品及时撤去，按相关要求处理。保持患者的个人卫生，定期更换被服和衣裤。病区应保持一定的温湿度，定时通风换气，维持室内光线充足，夜间开启地灯，有条件可摆放合适的鲜花和绿色植物。病房应有安全感，地面要防滑，走廊、浴室、厕所的墙边安装扶手；病室、厕所和浴室应装置安全呼叫系统；

工作人员应严格遵守各项规章制度和操作要求，以避免各种原因所致的躯体损伤和医院感染等。

2. 病区的护理工作 临床护理的核心内容是以患者为中心，运用护理程序为患者实施整体护理，满足患者生理、心理和社会需要，促使其早日康复，病区护理工作主要包括：

(1) 准确评估患者的健康状况, 正确进行护理诊断, 及时制订和准确执行护理计划, 并评价护理效果, 适时补充和修改护理计划。
(2)巡视病室，观察病情，了解患者的病情变化和治疗效果。
(3) 正确执行医嘱，协助医师完成各种诊疗技术操作，包括诊断技术、治疗技术和护理技术等，杜绝各种差错事故的发生。
(4) 根据患者及其家属的心理需求和病情变化, 及时提供日常生活护理和针对性的心理护理, 满足患者各层次需要。
(5) 做好病房环境管理, 严格按规范做好病室消毒隔离工作, 预防院内交叉感染, 避免和消除影响患者康复的各种环境危险因素。
(6) 进行健康教育,指导患者自护和进行功能训练。
(7) 按要求书写和保管各种诊疗文件。
(8)做好入院、出院、转院和死亡患者的护理。
(9) 开展临床教学、培训和护理科学研究工作，不断提高临床护理质量和水平。

（李春卉）

思考与练习

1. 护理人员认识和了解卫生保健服务体系有何积极意义？
2. 如何进行医院急救物品的管理，才能满足急救工作的需要？
3. 我国医院在分级管理中是如何分类的？具体要实现哪些功能？
4. 门诊部、急诊科和病区的护理工作有哪些相同和不同之处？
   5.张某，72岁，既往有心脏病史，因家中闹矛盾，在争吵中突发心前区疼痛，大汗淋漓，面色苍白，呼吸急促，继而发生晕厥。家人立即送往医院救治。

请问：

(1) 接诊患者的应该是医院的哪个部门？接诊护士首先应如何处理？
(2)护士应如何配合医生抢救？

6. 王某，48岁，家中做饭时，不慎将煤气熄灭，忘记关闭开关，导致煤气中毒。患者表现为头痛、头晕、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、四肢无力等，家人拨打了120急救电话，根据就近急救的原则，电话转接到医院急诊科。

请问：

(1)急诊科护士接到电话后，应做哪些工作？
(2) 患者经过初步救治后需要留院观察，入住留观室后的护理工作有哪些？