内科护理学_01_第一章_绪论

绪 论

在我国护理教育体系中，护理学专业起始教育的目标主要是培养通科护理人才，学生毕业时应具备通科临床护理的基本能力，通过国家的护士执业资格考试从而获得执业资格，经注册成为注册护士，才能从事护理专业工作。在护理学专业起始教育的课程体系中，内科护理学是培养学生通科护理能力的核心课程，它作为一门奠基性的临床专业课，所阐述的内容在临床护理学的理论和实践中具有普遍意义，它既是临床各科护理学的基础，又与它们有着密切的联系，因此学好内科护理学是学好各门临床专业课的基础和关键。内科护理学建立在基础医学、临床医学和人文社会科学基础上，是关于认识疾病及其预防和治疗、护理病人、促进康复、增进健康的科学。内科护理学的知识体系的整体性强，涉及的临床领域宽广。内科护理的服务对象是从青少年、中年、老年直至高龄老人的人群，由于服务对象的年龄跨度大，因而各种健康问题和对卫生保健的需求高度复杂。随着我国社会经济发展和人民生活水平的提高，病因和疾病谱发生了巨大变化，医学科技水平快速提高，医学和护理理念转变，医疗服务模式改革，护理专业实践范畴也在拓展。内科护理专科化、精细化水平日益提高，责任制护理工作模式在临床护理中普遍实施，护理专业实践的场所从医院扩展到社区和家庭，显示着护理专业将在健康中国建设中发挥重要作用。以上变化促使护士的角色作用在发展和延伸，对护士的专业知识、实践能力、人文素养等提出了更高的要求。本教材的各章节内容将力求反映内科护理学和内科护理实践的特点及近年来的发展变化。

第一节 内科护理学概述

【内科护理学的内容与结构】

在临床分科中，相对于外科(手术科)而言，内科主要是用非手术方法治疗病人，亦即内科的诊疗手段一般不具有创伤性，或仅有轻微创伤。药物是内科的代表性治疗手段，其他还有氧疗、输血、营养支持，采用医疗设备进行脏器支持、替代治疗，采用导管或内镜施行介入诊断及治疗等。内科护理学教材的知识体系的整体性强，涉及的临床领域宽广，内容几乎涵盖了所有的“非手术科”。根据培养通科护理人才的需要，内科护理学教材涵盖了呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌与代谢、风湿、神经等各系统各专科疾病病人的护理。在选择编写的病种时，注重与其他临床护理学教材之间的协调，以避免不必要的重复，力求全套教材的整体优化。

教材基本编写结构为每个系统或专科疾病病人的护理各成一章。各章第一节均为概述，简要地复习该系统的结构功能及其与疾病的关系，或简述该组疾病的共同特点和分类方法，并对该组病人的护理评估重点内容进行阐述；第二节列出该系统或专科疾病带有共性的常见症状体征，并阐述其中数种症状的护理；第三节起讨论各种具体的疾病，每种疾病的编写内容主要包括概述、病因与发病机制、临床表现、实验室及其他检查、诊断要点、治疗要点、护理和健康指导；部分章的最后一节介绍该系统或专科常用诊疗技术及护理。

教材编写时力求反映当代医学教育的改革与发展趋势，体现以学生为主体，注重培养学生的综合素质和创新能力，以及主动发现、分析和恰当解决临床护理问题的能力，将知识传授、能力培养和价值塑造三者融为一体，落实立德树人根本任务。注重教材的启发性与互动性，强化理论与实践相结合，加强了主教材与配套教材、纸版教材与数字资源的深度融合，立体化建设“融合教材”，以形式更为多样、内容更为丰富的教学资源，辅助教师教学、学生自主学习及实践训练。

【内科护理学的专业特色】

内科护理学教材依据本科护理学专业人才培养目标，以整体护理的理念为指导，在编写体例上以护理程序为框架，体现了护理学的专业特色，以期培养学生正确的价值观、关爱病患的人文素养、精益求精的专业精神、科学理性的护理临床思维和工作方法。

1. 整体护理观 整体护理观是与生物-心理-社会医学模式相适应的护理理念或概念模式。为了从学校教育开始，使学生逐步形成整体护理观，在护理学专业教材建设中贯穿着这一理念，在课程体系、教材结构和内容上，都力求体现整体护理的思想。例如，在课程体系中增加人文社会科学的内容，以提高学生的人文素养，为以整体观认识和理解人、环境、健康、护理及其相互之间的关系提供必需的知识基础。在内科护理学等临床护理学教材编写中，从护理评估、护理措施到健康指导，都强调把人文关怀的精神融入教材内容，关注病人在生理、心理、社会等各层面对健康问题的反应和对护理的需求。在教材中各病种的健康指导部分，既阐述针对病人及家属的疾病管理相关知识指导，也包括疾病预防的相关知识指导，此外，许多章节提供了疾病的流行病学情况，以帮助学生树立大健康观，增强群体健康和预防保健的意识，进一步认识各种疾病对人类健康的危害性及疾病防治的重要性和紧迫性。

整体护理观是指导护理专业实践的理念，在教材编写中贯穿始终，但不应理解为教材因此可以提供为具体病人实施个体化整体护理的全部内容。内科护理学教材内容是归纳、提炼临床护理的相关理论知识和实践经验而成，是内科常见病及多发病护理中具有共性的内容。在临床实际工作中，每个具体病人的情况是错综复杂的，有时是瞬息变化的。因此，要求我们既要用心学好内科护理学的基础理论和基本知识，知晓各种疾病具有共性的、常见的临床过程，又要综合应用各学科的知识，学会各项基本的临床操作技能，应用科学的临床思维和工作方法，勤于思考和实践，不断在实践中积累经验，才

能学会全面认识和考虑每个病人的具体情况，向病人提供高质量、个体化的整体护理。本教材的数字资源和配套教材《内科护理学实践与学习指导》提供了一些个案护理计划及临床案例护理实践练习，以帮助学生学习为病人制订护理计划和实施护理的具体方法。

2. 护理程序 护理学专业作为健康相关专业之一，应该有一套科学的工作方法。护理程序就是一种体现整体护理观的临床思维和工作方法，也是各学科、各专业通用的科学方法和解决问题方法(problem-solving approach)在护理学专业实践中的应用。

临床护理实践中，要求护士全面细致地观察和监测病人的病情并能及时识别病情变化；实施护理措施和执行医嘱的治疗措施后能观察和评价其效果；能全面评估和综合考虑病人生理、心理、社会等各层面的需求，并主动地进行适当的干预。这些既要求护士具有扎实的理论知识和过硬的操作技能，也要求护士在工作中有更积极、更主动的思维过程。

应用护理程序去思考病人的问题，作出评估、判断和决策，据以计划、实施并记录护理活动，进而总结、评价护理工作的效果，这一过程有利于促使护士不断地提高业务能力，积极、主动地开展护理工作；有利于增强护士的专业意识，界定护理学专业自主的、独特的工作内容，以及其工作范畴与医疗团队中其他专业人员工作职责的联系和区别；有利于促进护士之间的沟通，向病人提供连续的整体护理，提高护理质量和病人满意度。

护士在应用护理程序中，随着实践经验的积累，应能够做到无须有意识地逐个步骤地刻板依照，也能自然而然地根据病人的具体情况加以应用。例如面对急性大出血的病人，护士必须在快速评估病情的同时，采取急救护理措施和执行医嘱的抢救措施，并评价处理的效果，亦即护理程序的全部步骤几乎是同步完成的，以挽救病人生命。如果护理对象是非急症的病人，护士则需对病人进行全面深入的评估，与其共同制订目标和护理计划，以书面记录的形式使其他护士也知晓和执行，并在实施过程中根据病人情况的进展变化，对护理措施作出修改和更新。如果护士能形成这种思维习惯，即使护理记录不以护理程序的格式书写或不以完整的护理程序的格式书写，也不会妨碍它在临床护理实践中的应用。

简而言之，对护理程序的熟练应用，意味着使之融入护理工作之中，成为护士工作过程中无法分割的组成成分；意味着使这种概念框架内化为护士的思维习惯，再外化为工作的方法。在护理学专业实践中，应用护理程序已成为各国护理界的共识。

根据这一思路，在各章的编写中：①第一节概述，均简要地阐述该系统或专科病人护理评估的重点内容。②第二节常见症状体征的护理，以护理程序的格式编写各系统或专科常见症状体征的护理。③第三节起是各种疾病的护理，亦按护理程序的格式编写，分为完整、简略两种格式。各章均有数个有代表性的病种按完整的护理程序格式编写，包括护理评估、常用护理诊断/问题、目标、护理措施及依据、评价5个部分，最后列出其他护理诊断/问题。各章其他病种按简略格式编写，只包括常用护理诊断/问题、护理措施及依据，然后列出其他护理诊断/问题。在简略格式中略去了护理评估、目标和评价3个部分，以力求教材内容的简洁。各病种无论是以完整或简略的格式编写，均采用每个常用护理诊断/问题与相关的护理措施及依据相对应的编写方式。因此，学生可以通过学习和参照以完整的护理程序格式编写的代表性病种，举一反三，训练自己运用护理程序的思维方式，去学习和思考其他病种病人的护理。

3. 护理诊断/问题 护理诊断是护理程序中的重要一环，它既是评估得出的结论，又是护理干预的指向（护理干预所要解决的问题）。应用护理诊断的实际意义，在于对护理评估的结论给予一个命名，用以指导有针对性地制订护理措施。由于北美护理诊断协会(NANDA)对护理诊断名称（对问题的命名）有比较严谨的定义和诊断依据，因此教材中主要使用了NANDA的护理诊断，涉及的数十个NANDA护理诊断多为疾病相关的护理诊断，这是与教材内容相适应的。临床工作中可根据病人的具体情况增加个体化的护理诊断。

教材中对护理诊断/问题的应用，一是力求准确，以疾病的主要临床表现(含并发症)及其引起的

相关问题作为诊断依据；二是力求精选“常用护理诊断/问题”，并编写好相应的护理措施。在各病种列举的“其他护理诊断/问题”并非不重要，只是其在该病种出现的概率可能比较低，在为病人制订个体化护理计划时可以选用。

在护理诊断的临床应用中, 同样应注意准确理解每个护理诊断的定义和主要的诊断依据, 避免望文生义, 避免对病人的一个问题罗列数个看似相近的护理诊断。同理, 如果我们要自己命名一个“护理问题”, 亦应给这个护理问题以明确的定义和诊断依据。

4. 循证护理 循证护理是循证医学的一个分支，是指护士在计划其护理活动过程中，慎重、准确、明智地将研究证据与临床经验以及病人愿望相结合，获取最佳证据作为临床护理决策的依据的过程。循证护理可贯穿于护理程序实践中的各环节，强调证据的建立和运用。依据证据级别形成的临床实践指南，有助于指导医护人员在临床实践中采用高质量的证据为病人提供个体化的照护。循证护理的理念也促进了临床护理科研的开展，丰富了内科护理学的知识。例如各种专科护理技术的创新及应用、慢病管理与康复护理研究、病人的健康自我管理行为研究、出院病人延续性护理研究，有助于提高专科护理技术水平和护理质量并促进护理模式的转变。教材编写时，各章节中注意引入了循证医学及循证护理资源。

【内科护理学的学习与实践】

内科护理学作为一门最基本、最核心、最综合、内容最为广博深厚的奠基性的临床护理专业课程，在护理学专业课程体系中有着十分重要的地位，同时它与临床各科护理学密切相关，因此学生首先必须学好内科护理学，为学习其他临床专业课奠定基石。基础医学理论和知识是认识、理解内科护理临床问题的重要科学基础，在学习内科护理学时应时时加以回顾和复习。人文社会科学知识对于立德树人、形成良好的护士职业素养必不可少，而学生人文素养的培养不仅需要设置相关的人文社会科学课程，还必须把人文教育、人文关怀、敬畏生命、守护健康等元素融入内科护理学等临床专业课的教与学中。可见，护理学专业的学习既要把各学科知识融会贯通，构建全面立体的知识体系，也是树立正确的世界观、人生观和价值观，形成基本职业素养的过程。另外，由于内科护理学及相关领域科技发展迅速，学生在认真研读教材的基础上，还应主动获取和充分利用各种形式和各种来源的信息资源，及时学习、了解临床诊断、治疗和护理的新的知识、方法和技术。

内科护理学的学习分为课程学习和毕业实习两个阶段。课程学习阶段包括课堂学习常见病、多发病和配合课堂教学进行的临床见习，教学方式有教师的授课和临床示教，组织学生进行小组讨论、护理病例分析、临床情景模拟训练、对病人进行护理评估和制订护理计划等综合实践性训练。毕业实习阶段要求学生在临床老师的指导下，通过实施对内科病人的整体护理，把学得的理论、知识和技能综合运用于实践之中，逐步培养独立工作的能力。在毕业时，学生应能较为全面和系统地获得对内科常见病、多发病的防治和护理的基础理论、基本知识和基本技能，具备一定的对内科病人实施整体护理的能力，以及对内科常见急症的配合抢救能力。因此，内科护理学的学习既要求系统地学好内科常见病、多发病的基本理论知识，又要求强化理论与实践的紧密结合，在临床经过大量的实际工作中的训练，掌握护理病人的本领。

努力学好内科护理学等各学科的基本理论、知识和技能，树立整体护理的理念，以护理程序为临床思维和工作方法，在临床实践中培养发现和解决临床护理问题的能力，是对护理学专业学生的基本要求，也是为毕业后成为一名合格的注册护士，在专业实践中进一步深造、发展专科领域护理能力打下扎实的基础。

近年来，我国高等护理教育和护理学学科建设有了长足的发展。通过大力发展本科和高职高专护理学专业教育，我国护理人力资源持续加强，截至2021年底，我国注册护士总数已达501.8万，每千人口注册护士数增至3.56人，护士队伍的整体学历层次显著提高。2011年护理学成为医学门类中的一级学科，10年以来在人才培养、科学研究和社会服务等方面的学科建设水平不断提升，学术学

位和专业学位两种类型的研究生教育学位点的建设成效显著，硕士和博士研究生培养的数量和质量都在提高。广大护理专业人员以敬业和奉献、拼搏和钻研、开拓和创新的精神，为推进健康中国建设、为护理学的学科建设和专业发展而不懈努力。护理学专业学生应从学生时代开始，以人民健康事业为己任，牢记初心使命，勤奋学习并不断完善自我，为本学科和专业的发展，为将来致力于人民健康事业，从思想品德、知识、能力和素质上做好准备。

第二节 内科护理学和护理专业实践的发展

【内科护理学和相关学科的发展】

近年来，分子生物学技术，尤其是基因组测序技术的日臻成熟和广泛应用，生物信息学以及大数据、互联网+、云计算、人工智能等技术的交叉应用，使疾病的诊断、治疗及照护技术跨入更加精确化、个体化的时代。精准医学(precision medicine)的理念应运而生，提出根据病人情况量身定制个性化治疗方案，已广泛应用于肿瘤病人靶向药物治疗。在精准医学指导下的实践将有助于人类对疾病发生机制的进一步认识、进行更为精确的疾病分类诊断、实施精确的药物治疗和安全性评价、提高治疗效果和减少药物不良反应、开展个体化的护理干预和健康指导。由于基础医学和临床医学的迅速发展，许多疾病的病因和发病机制获得进一步阐明，从而为探索新的预防和治疗方法开辟了新路径。随着分子生物学、基因组学、蛋白质组学的发展以及基因克隆、基因探针、干细胞技术、生物芯片等新技术的广泛应用，越来越多遗传病基因、疾病易感基因、癌基因和抑癌基因、信号传导调控基因被发现，使人们对诸如先天性长QT综合征、家族性肥厚型心肌病、血红蛋白病等疾病的发病机制有了更为深入的认识。免疫学的发展，揭示了免疫功能紊乱在很多疾病，如恶性肿瘤、肾小球疾病、Graves病、各种风湿病发病中的作用；免疫治疗使器官移植、白血病等疾病的治疗效果显著提高。药理学的深入研究和技术进展，为一些疾病提供了更为有效的治疗方法， $\mathrm{H}_{2}$ 受体拮抗药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药等已在临床广泛应用，单克隆抗体靶向药物的研制以及纳米技术的应用，使药物在恶性肿瘤的治疗中更具选择性。

在检查和诊断技术方面，心、肺、脑的电子监护系统用于持续的病情监测，能连续记录并显示各项监测指标的读数和形态，以利于及时发现和处理病情变化，大大提高了危重病人的抢救成功率。高敏肌钙蛋白检测技术的应用促进了急性心肌梗死的早期快速诊断。内镜技术的发展为疾病的诊断和治疗带来了革命性变化，通过直接观察和拍摄病变部位的外观变化、直接采集脱落细胞和活组织进行病理学检查及分子生物学诊断与研究，有效地促进了消化道、呼吸道、泌尿道、腹腔、胸腔内一些疾病的早期诊断，提高了确诊率，并且可以进行局部微创治疗，例如止血、取出结石和异物、造瘘、放置支架、切除息肉和肿瘤等。影像诊断技术的改进得以精确了解人体结构与生理功能状况及病理病生改变，部分影像学技术可实现对检查部位定量、定时进行功能学检查和代谢过程观察，如多层螺旋计算机X线体层成像(多层螺旋CT)具有更高的扫描速度和图像分辨率，磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)具有软组织分辨率高、直接多平面成像、结构与功能相结合等优点，还有正电子发射断层显像(position emission tomography, PET)和单光子发射计算机断层显像(single photon emission computed tomography, SPECT)以及超声诊断技术等，极大地提高了疾病的诊断水平。

在治疗技术方面，机械通气辅助技术（如俯卧位通气、血管内氧合技术）有助于改善病人的通气和氧合，血液净化设备和技术的不断改进，如高通量透析、家庭透析、佩戴式人工肾的研发和应用，使慢性肾衰竭病人的长期生存率和生存质量明显提高。血液病在治疗手段上也有很大的发展，如诱导分化、基因靶向治疗、造血干细胞移植、免疫调节剂及单克隆抗体和细胞因子的临床应用等，使部分血液系统恶性肿瘤的治愈率显著提高。埋藏式人工心脏起搏器向微型、长效能源、程序控制和多功能化发展；经导管介入治疗已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）血运重建的主要方式，对心

脏瓣膜病变、先天性心脏房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等传统需要依赖开胸心脏手术治疗的疾病的治疗技术也已成熟。

以上这些基础医学和临床医学的进展所带来的临床上诊断和治疗的变革，无不促进了内科护理学的发展，而内科护理学的发展，又促进了临床诊疗技术的进步。例如对疾病的病因和发病机制的进一步认识，成为临床护理以及对病人和健康人群进行健康教育和指导的理论依据。随着重症监护病房的建设、危重病人监护及抢救技术的快速发展，促进了重症监护护理学的发展。血液净化治疗中大量临床观察及护理资料的积累，为血液净化技术的改进提供了依据。器官移植和干细胞移植术前、术后一整套护理方法的形成，是器官移植和干细胞移植成功的关键因素之一。血液病各种化疗药物的配制与应用、成分输血的护理，特殊治疗导管（如PICC、输液港）的置入、应用与维护等专科护理技术也得到了相应的发展。

【内科护理专业实践和相关领域的发展】

随着人类文明和科学技术的进步，社会经济发展和人民生活水平的提高，随着病因和疾病谱、医学模式和护理理念、医疗系统服务模式等的变化，内科护理专业实践领域也在不断发展和变化。

1. 病因和疾病谱的变化 有研究表明，现代人类的疾病多与心理、行为和生活方式有关，与生活环境和社会环境因素以及衰老、遗传等生物学因素有关，有的还与卫生服务的缺陷有关。近年来，由于人们生活方式、饮食习惯的改变，环境污染、吸烟以及人口老龄化、流动性等因素的影响，心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、脂肪性肝病等疾病的发病率有逐年增高的趋势，且许多疾病的发病有年轻化倾向；帕金森病等老年病日益增多；一些原已基本得到控制的传染病，如肺结核、登革热、血吸虫病等，感染率和发病率呈上升趋势；新发传染病，如新型冠状病毒肺炎，对世界经济和人类生活方式也产生着巨大影响。
2. 医学模式和护理理念的转变 上述病因和疾病谱的变化说明了心理、行为、社会、环境等因素对人类健康的影响，暴露了原有的生物医学模式的局限性，从而促使生物-心理-社会医学模式取而代之。新的医学模式强调医学目标的整体性，认为在关注生物学因素的同时，还要重视心理和社会因素在人类健康和疾病中的重要作用。近年来整合医学(integrated medicine)理念日益兴起，旨在实现医学整体和局部的有机统一，强调以病人为中心，多学科合作和参与，有机整合医学各领域的理论知识和临床各专科的实践经验，使病人得到全面、全程的最佳诊疗。在护理理念方面，以整体的人的健康为中心的现代护理观也取代了原有的以疾病护理为中心的护理观。同时，新型冠状病毒肺炎、严重急性呼吸综合征、人感染高致病性禽流感以及埃博拉病毒和寨卡病毒感染等新发传染病的不断出现，引起了人们对突发性公共卫生事件的重视，增强了在群体层面预防与控制疾病意识。

以上这些观念上的转变，都反映了人类对健康和疾病的认识在实践中不断深化和发展，使临床护理学包括内科护理学所关注和研究的内容，已不再局限于医院内病人的护理。护理实践和研究的视野已经从人的疾病向患病的人到所有的人，从个体向群体，从医院向社区扩展。护理实践应以促进健康、预防疾病、协助康复、减轻痛苦为目的，着眼于人的生命的全过程，着眼于整体的人的生理、心理、社会、文化、精神、环境需求。

3. 医疗系统服务模式的改革 随着社会发展、疾病谱的变化和人口老龄化，人们对卫生健康服务的需求日趋增长；同时，医疗费用增长过快，国家、社会和群众经济负担过重，使价-效医学(cost-effect medicine)，亦即用最少的钱最有效地治疗疾病，成为医疗系统服务模式改革中必须要解决的问题。其中以循证医学证据和指南为指导的临床路径(clinical pathway)管理，是由医生、护士和其他专业人员一起，将特定的疾病或手术所涉及的关键的检查、治疗、用药、护理等活动进行标准化，作出最适当的且有顺序性和时间性的医疗护理计划，从而促进医疗活动的组织和各病种的管理，对于规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量具有十分重要的意义。

另外，从节省卫生资源和方便服务对象出发，许多健康问题并不一定需要住院治疗或长期在大医

院治疗。随着卫生保健和医疗体制的改革，医疗保险制度的逐步成熟和完善，缩短病人住院时间以节省费用是必然趋势。与此同时，需要建立起各级医疗/养护机构之间无缝对接的保健网络(seamless web of care)，加强家庭病床、养护机构、社区医疗护理服务功能，作为病人出院后的后续服务，保证病人虽离开医院但不影响治疗和康复的进程，保证治疗和护理的连续性和协调性，减少病人再次住院的概率。内科疾病中慢性病居多，病人出院后治疗和护理的连续性显得尤为重要，把互联网+、智能可穿戴医疗设备应用于慢性病病人的出院后延续护理，可促进病人出院后实施自我管理，实现护理的精准化、精细化发展，提高健康管理的效率。

4. 护理专业实践领域的拓展 从上述医疗服务模式改革可见，护理专业实践的场所正在从医院扩展到社区和家庭，这是内科护理的一个重要发展趋势。当今的护理专业实践不仅指医疗机构内的临床护理，还包括在社区对个体和群体的护理和保健。在欧美等发达国家，已有近半数的专业护士在从事初级卫生保健，以及慢性病病人、老年人、残疾人等重点人群的家庭护理和社区护理工作。截至2021年底，我国从事基层护理工作的注册护士已达115万人，约占护士总数的 $22.9\%$ ，提示护理专业将在基层卫生服务中担当越来越重要的角色。

【内科护理中护士的角色和作用】

内科护理的服务对象从青少年、中年、老年直至高龄老人。服务对象的年龄跨度大，因而各种健康问题和对卫生保健的需求高度复杂。随着责任制护理(primary nursing)工作模式在临床护理中的普遍实施，护士的角色和作用在扩展和延伸，也对内科护士提出了新的更高的要求，内科护士是病人的直接护理者，还承担着协作者、教育者、代言者、管理者和研究者的角色和作用。

1. 护理者(caregiver)直接护理病人从来是护士的基本工作职责。每一名注册护士作为护理专业的从业人员，必须应用科学的理论和知识指导临床实践，从整体的观念出发，以适当的生理和心理社会指标对病人及家属进行全面的评估，发现并诊断人对健康问题的反应，以满足服务对象在生理、心理、社会、文化、精神和环境等方面的需求为目标，制订切实可行的护理计划并加以实施。护理者的角色要求护士树立以人为本的服务理念，富有爱心，具有宽广而扎实的人文社会科学、基础医学和临床学科的知识，并注重自身专业能力的不断提升。护士应掌握过硬的基础护理和专科护理技能，准确完成各项治疗性操作，能胜任对病人病情的观察和判断，并做好生活护理、心理护理和健康指导。护理的过程，就是护理者把爱心、知识和技能转化为对服务对象的关爱和照护的过程。
2. 协作者(collaborator)在临床工作中，需要医生、护士、营养师、康复治疗师、心理治疗师、社会工作者等多学科团队(multidisciplinary team, MDT)专业人员的通力合作，才能对病人提供全面的、协调的、高质量的服务。在多学科专业人员组成的团队中，护士既需要独立地对病人进行评估、计划和实施护理，又需要与其他学科专业人员为了共同的目标，有效沟通，协调合作，探讨策略，参与决策，为解决病人的问题一起努力。
3. 教育者(educator)护士作为健康教育者的作用越来越得到重视，其原因是多方面的。一是随着健康观念的转变，人们对卫生服务的需求从治疗疾病向增进健康、预防疾病扩展，健康教育就是满足这一需求的主要手段之一。二是在慢性病的人群干预、病人管理中，包括住院病人的出院指导中，健康教育均是主要手段。内科疾病多为慢性病，在出院计划中，应指导病人和家属如何在出院后继续治疗和定期随访，如何自我管理以保持病情稳定，如何识别病情变化并及时就诊。要使健康教育行之有效，护士应评估病人或其他学习者的学习需求和学习能力，选择适当的教学方法、教具和资料，运用恰当的表达和沟通技巧去实施教学，并对学习效果进行评价。健康教育的方式可以是专门安排的集中讲座、个体化的出院指导，也应贯穿在日常工作中，在护理病人的同时进行。除了健康教育，护士对护士学生，高年资护士对低年资护士、辅助护理人员等，均承担着教育者的责任。
4. 代言者(advocate)病人或其他服务对象往往对卫生保健系统不甚了解，护士应尊重和维护他们的知情权，帮助他们了解有关的合法权益，并在需要时协助他们与其他专业人员进行沟通，对

诊疗方案作出知情的选择或参与决策过程。护理界应该积极参与我国医疗改革，为提高医疗服务质量，提出建设性的意见和建议。

5. 管理者(manager)无论采用何种护理工作分工方式，无论是在医院或在社区，护理工作中都包含着对病人的管理。护士在管理方面的职责还涉及时间、资源、环境、人员的管理。护士应能够有效地使用时间，节省各种资源，安排好各班次工作，管理好工作场所，指导、检查下级护理人员的工作，以及行使其他管理、协调方面的职责。在管理岗位上的护士则更应学习和应用管理学的理论和技巧，营建一个有利于护理实践的工作环境，以有利于护理专业团队的成长，维护护士的身心健康，提高护士的工作成就感和满意度，进而提高护理服务质量和病人安全。
6. 研究者(researcher)护理学是一门实践性和科学性都很强的学科。护理学学科通过专业教育进行人才培养，通过科学研究进行知识创新，通过临床实践服务社会，其中科学研究是本学科发展的基础。护士应注重对临床实践经验的归纳和总结，更应增强科研意识，用科学的方法严谨地设计、测量，实事求是地分析、探究护理实践中的问题，提出有说服力的结果和观点，用新的知识丰富护理学知识体系。同样重要的是，护士应培养应用科研成果的意识，用科研成果指导和改进临床实践。

第三节 成年人的主要健康问题

【成年人的发展阶段】

人的生命周期是一个生物、心理、社会诸方面的动态变化过程。正如儿童生长发育可以分为若干阶段一样，成年人的发展也可以划分阶段，分为青年、中年、老年三个阶段。关于这三个阶段的年龄划分，各国有不同的标准。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)的划分标准为1844岁为青年期；4559岁为中年期；6074岁为老年前期；7589岁为老年期；90岁以上为长寿老年期。我国对老年期的分段标准为：4559岁为老年前期，即中老年人；6089岁为老年期，即老年人；90岁以上为长寿老年期，即长寿老人。

成人发展理论(adult developmental theories)认为，成人发展各阶段的表现形式是可以预测的，各有其表现的特征，依照一定的顺序发生，并且有其特定的发展任务(developmental task)需要完成。例如青年期有步入成人社会、开始职业生涯、恋爱择偶、成家、生儿育女等发展任务；中年期是事业上的收获期和家庭的成熟期，同时需要调节以适应生理上的变化；老年期要适应退休、社会角色转变、健康状况减退、丧偶等变化，并据此调整和安排好生活。人生的任何阶段都可能面对和经历生活发生重大变化的时刻，这种变化时刻是关键期(critical period)，人需要根据变化的性质和程度作出调整和适应以度过此关键期。人在经历重大健康问题或患病时也是处于人生的关键期，这一时期与护理专业工作密切关联，护士必须充分认识和理解健康问题或患病可能给病人的生活、工作及学习带来的重大变化。

【健康的有关概念】

1. 健康(health)WHO对健康的定义：健康是身体上、心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱。这一定义反映了生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变。人们只有转变观念，树立正确的健康观，才能建立起健康的生活方式，以维护和促进健康。
   2.亚健康(sub-health)亚健康状态是指人的健康状态处于健康与疾病之间的质量状态，以及人对这种状态的体验。亚健康又称作“第三状态”，以区别于“第一状态”（健康状态）和“第二状态”（疾病状态）。换言之，亚健康是指人们虽经身体检查没有患病的客观证据，但具有发生某些疾病的危险因素或倾向，常有虚弱感觉、诸多不适和各种症状的体验。有的学者将这些体验归纳为“一多”和“三减退”，即疲劳多、活力减退、反应能力减退和适应能力减退。

亚健康状态的特点：一是普遍性，据国内外调查显示，其发生率约占总人口的 $60\%$ ，其中以中年群体居多；二是隐匿性，不易被个人所觉察或重视，不被社会所承认，不为医学所确认；三是双向性，既可向疾病状态发展，又可向健康状态逆转。因而，全社会尤其是医疗卫生工作者对于人群的亚健康状态应予以足够的认识，注意健康监测，以期及早发现和进行适当的干预。亚健康状态与不良生活方式、不健康行为习惯密切相关，故消除或改变不良生活方式，建立健康行为习惯是逆转亚健康的主要手段。例如建立有规律的生活节奏，注意劳逸结合，全面均衡的饮食营养，有规律的体育锻炼，去除吸烟、酗酒等不良习惯，讲究心理卫生，避免长期的高度紧张、心理压力或负性情绪等。

3. 疾病(disease)和患病(illness)两者虽常被通用，其含义是不同的。疾病是指人的身心结构和功能上的改变，例如糖尿病、消化性溃疡、肝硬化。患病是指人对疾病的体验和反应，这种体验和反应因人而异，个体差异可以很大。患病作为一种状态，既反映了机体的病理生理改变，又反映了这些病理生理改变对病人心理状态、角色功能、人际关系、价值观的影响；患病表现、对就医和治疗的态度等还与病人的生活经历、文化背景等有关，它不仅取决于病人本人对疾病的认知和态度，还取决于他周围的人对他所患疾病的认知和态度。

【成年人各发展阶段的主要健康问题】

1. 青年期(young adulthood)青年人的机体通常是处于健康和功能状态的最佳时期。虽然与老化有关的机体变化从青年期已经开始，但其变化程度并不明显。

（1）影响青年期健康的心理社会因素：步入成人社会，青年人要面对日益激烈的社会竞争，就业压力、经济困难、恋爱情感问题、人际关系紧张等均为影响心理健康的因素。随着我国高等教育规模的迅速扩大，青年人中在校大学生的比例显著增加。除了同样要面对上述心理社会因素带来的压力，青年学生群体还要面对学业的压力，适应不良时也可能影响心理健康。

（2）青年期的主要健康问题：多与心理社会因素和不良生活方式有关，例如意外伤害、酗酒、睡眠剥夺(sleep deprivation)、缺少运动、肥胖、接触环境或职业毒物，以及与持续性心理失调有关的问题，例如心身疾病如消化性溃疡，心理问题如焦虑症、抑郁症、自杀等。青年学生中常见的问题有注意力不集中、记忆力减退等神经症状，缺乏自信心、情绪不稳定、学习紧张心理、人际关系失谐等适应不良症状，以及挫折感、失败感等心理失调表现。有些慢性病的发病有年轻化倾向，如原发性高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、痛风等可在青年期发病，但往往未引起注意，直至若干年后发展为严重的健康问题。

（3）青年期健康指导：主要在于引导青年人认识自身的心身特点、经济条件、社会角色、责任和义务，保持乐观、自信、奋进、向上、平和、满意的健康情绪和心境，培养坚强的意志力、完整和谐的人格，时时注意维护和调整心理平衡，提高社会适应能力和应对挫折的承受力，以良好的心理素质，面对人生的挑战和机遇。

2. 中年期(middle adulthood)进入中年期后，机体结构和功能上的老化表现趋于明显。生理功能的老化表现及其进展速度有着明显的个体差异，故不能完全以历法年龄推测生理功能。一般而言，机体外表的变化如皮肤干燥、出现皱纹、头发变白、体形改变往往是最早引起注意的变化。多数人可能出现肌力和敏捷性减退，但多能通过日常的调节和适应，尽量减少这些功能减退的影响。生命器官的老化始于青年期，在中年期变化显著，例如心、肺、肾功能的减退。由于机体的调适和代偿，这些变化一般未引起注意。

（1）中年期的主要健康问题：除了在青年期已见发病的疾病外，多种慢性病的发病率在中年期上升。①亚健康状态：主要见于中年人群。②“六高一低”倾向：虽然很多中年人自我感觉健康状况良好，这一群体中普遍存在“六高一低”倾向，即接近疾病水平的体力和心理高负荷、高血压、高血脂、高血糖、高血液黏滞度、高体重和免疫功能偏低。③“五病综合征”：糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病和脑卒中。④其他：如恶性肿瘤、肝硬化等。这些健康问题大多与不良生活方式有关，例如摄入营

养的结构不合理、缺乏体力活动、生活压力大等。

（2）中年期健康指导：①坚持锻炼。中年期的体力和耐力均趋下降，因此，坚持日常的运动锻炼至关重要。偶尔进行运动或过于剧烈的运动则容易导致受伤。②控制体重。控制体重必须节制饮食，这在某些社交活动和应酬频繁的中年人并不容易做到，需要给予特别的强调和指导。③积极应对压力。中年期往往要面对工作、家庭、经济、教育子女、照料年迈父母等多重生活压力，有些人依靠吸烟、饮酒、服用药物来缓解心理压力，这些是消极行为且有损健康，应引导和鼓励积极应对压力源。
3. 老年期(older adulthood)在欧美等发达国家把65岁及以上界定为老年人。我国根据国人的平均寿命、身体状况、退休年龄以及社会经济发展水平等多方面因素，规定60岁及以上者在我国为老年人。我国老年人口绝对数居世界第一，在1999年10月进入老龄化社会，也就是说，当时我国60岁及以上的人口达到了总人口数的 $10\%$ 。第7次全国人口普查的数据显示，截至2020年10月底中国大陆总人口数已达到14.12亿，其中60岁及以上人口达2.64亿，占总人口数的 $18.7\%$ ；65岁及以上人口数为1.91亿，占总人口数的 $13.5\%$ ，提示我国人口老化速度很快。我国是在经济不够发达、社会保障体系尚未完善的情况下进入老龄化社会的，面临养老保障负担日益沉重，为老服务需求迅速增长，但为老服务业发展严重滞后等问题。护理专业人员作为卫生保健服务的主要力量之一，对老年人的医疗护理和照护服务需求应有足够的估计和重视。
（1）老年期的主要健康问题：统计资料表明，65岁以上的老年人口中，多数患有一种或多种慢性病并伴有不同程度的功能性残疾。老年人既往的健康状况及生活方式常影响其进入老年期后的健康状态。老年期的主要问题包括从青年、中年期延续而来的慢性疾病如肥胖、心血管疾病、癌症等，还有老年期常见的神经精神疾病、退行性骨关节病变、视力或听力减退、营养不良，以及急、慢性呼吸系统疾病和肾脏疾病等。此外，老年人对机体或情感应激的承受能力减退，当机体的一个系统出现问题时，往往累及其他系统，出现多系统功能障碍。
显然，老年人的健康问题不仅与患病有关，还与机体老化过程有关。老化是由于脏器的萎缩和实质细胞的减少而引起全身各系统的生理功能缓慢、不可逆的下降。虽然老化本身不可停止或逆转，但老化对健康和生活质量的影响是可以减轻的。良好的生活方式和习惯，包括乐观通达的心态、均衡的营养、适当的运动和休息、注意安全和正确使用药物，均是减轻老化影响的有效方法。
（2）老年期的心理特征及影响因素：老年期的心理特征主要有近事记忆减退、固执保守、沉湎于往事、对外界事物不感兴趣、难以接受新事物、以自我为中心、猜疑、抑郁、疑病、孤独和空虚感等。老年期出现这些变化的原因很复杂，主要是老化引起的生物学变化，以及老年人在精神、心理、社会等方面对老年期各种变化的体验。患病和生理功能衰退带来一系列的生活、家庭、经济和社会问题，退休、角色改变、家庭结构改变、人际关系疏远引起人情淡薄的失落感和抑郁心理等，均能加重老年人负性情绪和消极心理。维护和增进老年人心理健康的努力应是全方位的，既需要对老年人的关心和心理疏导，也需要构建一个健全的社会支持体系，使老年人得到安度晚年的保障。
（3）老年人意外伤害问题：老年人常见意外伤害有跌倒、交通事故、淹溺、自杀、火灾、意外中毒等，意外伤害的发生率随年龄增长而增高。其中跌倒致伤是老年人伤害死亡的首要原因，特别是跌倒所致的股骨颈骨折常导致老年人长期卧床甚至死亡。老年人意外伤害有关的危险因素包括机体老化带来的功能减退，如视力、记忆力、体力和反应速度的减退；患病引起的身体不适，如头晕、肢体无力和活动障碍；环境因素如生活环境中的不安全因素。老年人受伤的后果往往较年轻人严重，康复过程缓慢或不能完全康复。受伤带来的问题可以是多方面的：生理方面的有伤痛、发生并发症，甚至死亡；功能方面的有受伤致残使活动范围受限、生活自理能力下降；心理方面的有悲观、丧失自信心；社会方面的有经济负担、照料负担加重，因活动受限不能参与社会活动，人际交往减少等。对老年人的意外伤害问题，应予以足够的重视，采取切实可行的预防措施。一旦发生意外伤害，应予以积极的治疗，包括创伤的治疗、保持和恢复功能的康复治疗。
(4) 老年人安全用药: 安全用药是老年护理的重要内容。老年期生理功能改变导致药物的体内

过程和机体对药物的耐受性改变，故老年人用药易发生药物不良反应。老年人常患有一种以上的慢性病，往往长期同时使用多种药物，药物相互作用是不良反应发生率高的又一原因。在老年人用药行为方面，自行购药使用可致用药不当或误用；理解能力、记忆力、视力减退，肢体运动功能障碍以致无法准确准备和服用药物；因各种原因自行减量或加量服药，均可影响正确用药。在老年人的用药护理中，应仔细评估老人准确服药的能力，能自行服药者给予准确服药的指导，解释依从治疗计划服药的重要性；准备药物有困难的老人应为其分装每次需服用的药物，并检查服用情况；不能自行服药者应协助其按时服用。用药后注意观察疗效和不良反应。

(5)老年人长期照护：WHO将长期照护(long term care)定义为由非专业照料者(家人、朋友或邻居)和专业人员(卫生和社会服务人员)进行的阶梯式照料活动，即根据服务对象不断变化的健康和功能状况调整照料活动，以保证不具备完全自我照顾能力的个人能持续得到符合其个人意愿的且较高的生活质量，获得最大可能的自立、参与、个人满足及人格尊严。截至2019年底，我国有失能、半失能老年人4000余万，故老年人是长期照护的主要服务对象。老年照护通常包括以下内容：①卫生服务。医疗、护理、保健等服务是老年照护的重要内容，包括物理治疗、作业治疗、导管护理、静脉输液、伤口护理等，以及对老人及家属进行日常护理的指导等。②生活照料、家庭劳务服务。为居家失能老人提供家居清洁、做饭、送餐、购物、协助洗澡等各种家政服务，外出时的交通服务，以及其他简单家庭事务的协助处理，以满足失能老人居家养老的需求，降低他们入住养护机构的概率。③精神慰藉、娱乐、社会活动。采取多种形式为老人提供精神慰藉和心理安慰，可在社区举行各种形式的老人联谊活动，招募志愿者上门陪伴老人，鼓励家人经常探视入住养护机构的老人等。④评估、协调和转介。为老人定期进行身体、心理、社会功能及经济状况的多维度综合性评估，作为提供照料服务的依据。应安排有人定时探访或电话联系独居老人，可安装平安钟等应急热线服务，以确保独居老人的安全。老人常因健康状况的变化而需要在家居、养护机构和医院之间转移，通过有效的评估、协调和转介服务，可保证老人得到衔接良好、全面周到、连续有序的照护，避免不同机构之间照护服务的脱节。由于老年照护涉及多个学科专业领域，应采取多学科协作的工作模式，由医生、护士、康复治疗师、心理、社会工作者及辅助人员组成的团队合力进行，护士应积极参与其中，充分发挥自身的专业所长。同时，护理专业应积极参与我国老年照护体系的规划、建设、运行和管理，在应对人口老龄化中发挥积极作用。

了解健康、亚健康、疾病、患病等基本概念，以及成年人各发展阶段的主要健康问题及相关因素，有利于护士从整体的观念出发，理解服务的对象——人。故本节的内容是学习临床护理知识的基础。由于篇幅所限，在此只能作一简述。护理学专业学生可参阅相关的教材和资料，并在学习以后各章节的内容及临床见习和实习过程中，加深对这些问题的理解，以求更好地理解护理学专业在满足人民群众对卫生保健服务的需求、预防和治疗疾病、保持和增进健康的事业中的作用和责任，从而为人、为社会提供高质量的护理服务。

（尤黎明）