外科护理学_08_第八章_外科感染病人的护理

外科感染病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握外科感染、破伤风的处理原则及护理措施。
2. 熟悉外科感染、破伤风、气性坏疽的病因、病理生理、临床表现。
3. 了解外科感染的类型、全身性感染的概念。

能力目标：

能运用护理程序对外科感染病人实施整体护理。

素质目标：

具有协作护理全身性感染病人、破伤风病人的合作意识和团队精神。

外科感染(surgical infection)是外科常见临床病症，涉及全身各个部位和组织器官。本章内容主要包括浅部软组织的化脓性感染、手部急性化脓性感染、全身性外科感染及特异性感染病人的护理。器官与组织的局限性感染、深部体腔感染病人的护理将在相关章节中介绍。外科感染的特点及外科感染病人的护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

马先生，42岁，因全身肌肉阵发性痉挛伴头痛、头晕1d入院，经检查诊断为破伤风。病人1周前在田间劳动时左脚被铁钉刺伤，在当地卫生院给予简单清创处理。现感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力，背部、胸部肌肉较僵硬，全身肌肉强直性收缩、阵发性痉挛，呼吸急促，呼吸道分泌物多。体格检查：T38.6℃，P95次/min，R24次/min，BP124/80mmHg。苦笑面容，颈项强直，腹肌紧张，全腹无压痛和反跳痛。

请思考：

（1）病人目前最主要的护理诊断/问题是什么？
(2) 针对病人目前的问题, 应采取哪些护理措施?

第一节 概述

感染是指病原体入侵机体引起的局部或全身炎症反应。外科感染是指需要外科处理的感染，包括组织损伤、手术、空腔器官梗阻、器械检查、留置导管等并发的感染。外科感染的特点为：①常发生在创伤或手术之后，与体表皮肤和黏膜完整性的破坏紧密关联；②常为多种细菌引起的混合感染；③大部分感染病人有明显而突出的局部症状和体征，严重时可有全身表现；④感染常集中于局部，发展后可导致化脓、坏死等，处理的关键在于控制感染源和合理应用抗菌药物。

【分类】

外科感染的病原菌种类多，可侵及人体不同部位的组织器官，引起多种病变。临床可按照致病原菌种类和病变性质、病程及发生情况进行分类。

(一) 按病原菌的种类和病变性质分类

1. 非特异性感染(nonspecific infection)也称化脓性感染或一般性感染，大多数外科感染属于此类，如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎等。常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、拟杆菌等。感染可由单一病原菌引起，也可由几种病原菌共同作用形成混合感染。病变通常先有急性炎症反应，如红、肿、热、痛和功能障碍，继而进展为局部化脓。
2. 特异性感染(specific infection)是由结核分枝杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白色念珠菌等特异性病原菌引起的感染。因致病菌不同，可有独特的表现。

（二）按病程分类

根据病程长短可分为急性、亚急性和慢性感染。病程在3周以内为急性感染，病程超过2个月为慢性感染，介于两者之间为亚急性感染。

（三）其他分类

1. 按病原菌的入侵时间分为原发性感染(primary infection)和继发性感染(secondary infection)。由伤口直接污染造成的感染为原发性感染；在伤口愈合过程中发生的感染为继发性感染。

2. 按病原菌的来源 分为外源性感染(exogenous infection)和内源性感染(endogenous infection)。病原菌由体表或外环境侵入体内造成的感染称外源性感染；由原存体内（如肠道、胆道、肺或阑尾等）的病原菌造成的感染称内源性感染，亦称自身感染。

3. 按感染发生的条件可分为机会感染(opportunistic infection)、二重感染(superinfection)和医院内感染(nosocomial infection)等。

【病因】

外科感染的发生发展，与病原菌的数量和毒力、局部或全身免疫力的下降有关。

（一）病原菌数量和毒力

外科感染的发生与病原菌的数量和毒力有关。所谓毒力是指病原菌形成毒素或胞外酶的能力及入侵、穿透和繁殖的能力。

1. 黏附因子 病原菌侵入人体后产生的黏附因子有利于其附着于组织细胞并入侵。有些病原菌有荚膜或微荚膜，能抵抗吞噬细胞的吞噬或杀菌作用而在组织内生长繁殖，并导致组织细胞损伤。
2. 病菌毒素 多种病菌可释放胞外酶、外毒素、内毒素，统称病菌毒素。这些毒素可导致感染扩散、组织结构破坏、细胞功能损害和代谢障碍等，是引起临床症状和体征的重要因素。
3. 数量与增殖速率 侵入人体组织的病原菌数量越多，增殖速度越快，感染的机会越大，程度也越重。

（二）机体防御功能减弱

当机体防御功能良好时，小量入侵的细菌被有效清除，感染不会发生；当某些局部因素或全身因素导致防御功能减弱时，就可能引起感染。

1. 局部因素 ①皮肤或黏膜破损，如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病原菌易于入侵。②管腔阻塞，使内容物淤积，细菌大量繁殖而侵入组织，如阑尾腔和乳腺导管阻塞、肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻等。③留置于血管或体腔内的导管处理不当，为病菌侵入开放了通道，如静脉导管、脑室引流管等。④异物与坏死组织的存在，可抑制吞噬细胞功能，如内固定器材、假体植入、外伤性异物等。⑤局部组织血供障碍或水肿、积液，降低了组织防御和修复的能力；局部组织缺氧不仅抑制吞噬细胞的功能，还有助于致病菌的生长，如血栓闭塞性脉管炎、大隐静脉曲张、切口积液、压力性损伤等。
2. 全身因素 凡能引起全身抗感染能力下降的因素均可促使感染的发生：①严重损伤或休克；②糖尿病、尿毒症、肝硬化等慢性消耗性疾病；③长期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤化学药物和放射治疗；④严重营养不良、贫血、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等；⑤先天性或获得性免疫缺陷，如艾滋病；⑥高龄老人与婴幼儿抵抗力差的易感人群。

【病理生理】

(一)炎症反应

致病菌侵入组织并繁殖，产生多种酶与毒素，并激活凝血、补体、激肽系统以及血小板和巨噬细胞等，产生大量炎症介质，引起血管扩张与通透性增加；白细胞和巨噬细胞进入感染部位发挥吞噬作用，单核-巨噬细胞通过释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程，渗出液中的抗体与细菌表面抗原结合，激活补体，参与炎症反应。炎症反应使入侵的微生物局限化，最终被清除，同时局部出现红、肿、热、痛等炎症的特征性表现。部分炎症介质、细胞因子和病菌毒素等也可进入血流，引起全身炎症反应，导致全身血管扩张，血流增加（高血流动力学状态）以及全身水肿。全身炎症反应介导的组织特异性破坏是多器官功能障碍发生发展的直接机制。

（二）感染的结局

感染的演变与结局取决于致病菌的种类、数量和毒性，机体的防御功能，感染的部位以及治疗护理措施是否得当等。感染可能出现以下结局：

1. 炎症消退 当机体抵抗力较强、抗生素治疗及时和有效时，吞噬细胞和免疫成分能较快地抑制病原菌，清除组织细胞崩解产物与死菌，使炎症消退，感染痊愈。
   2.炎症局限当机体抵抗力占优势时，感染可被局限化，组织细胞崩解物和渗液可形成脓性物质，积聚于创面和组织间隙，形成脓肿。经有效治疗，小的脓肿可以吸收消退；较大的脓肿破溃或经手

术引流后感染好转，感染部位长出肉芽组织、形成瘢痕而痊愈。

3. 炎症扩散 病菌毒性大、数量多和/或机体抵抗力较差时，感染难以控制并向感染灶周围或经淋巴、血液途径迅速扩散，导致全身性外科感染，如菌血症或脓毒症，严重者可危及生命。
4. 转为慢性炎症致病菌大部分被消灭，但有少量残存；在机体抵抗力与致病菌毒力相持的情况下，组织炎症持续存在，局部中性粒细胞浸润减少、成纤维细胞和纤维细胞增加，转为慢性炎症。一旦机体抵抗力降低，致病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作。

【临床表现】

1. 局部表现 急性炎症局部有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现。体表或较表浅化脓性感染均有较明显的局部疼痛和触痛，皮肤肿胀、发红、温度升高，还可出现肿块、硬结或脓肿。体表脓肿形成后，触之有波动感。深部脓肿穿刺可抽出脓液。慢性感染可出现局部肿胀或硬结，但疼痛多不明显。
2. 全身表现 随感染轻重而表现不一。感染轻者可无全身症状，感染重者常有发热、呼吸心跳加快、头痛乏力、全身不适、食欲减退等表现。严重感染导致脓毒症时可出现神志不清、尿少、乳酸血症等器官灌注不足的表现，甚至出现感染性休克和多器官功能障碍等。
3. 器官系统功能障碍 感染侵及某一器官时，该器官或系统出现功能异常，可出现相应表现。如泌尿系统感染时有尿频、尿急、尿痛；胆道感染或肝脓肿时，出现腹痛和黄疸；急性阑尾炎时常有恶心、呕吐等。
4. 特殊表现 特异性感染者可出现特殊的临床表现，如破伤风有肌强直性痉挛，气性坏疽和其他产气菌感染局部出现皮下捻发音等。

【辅助检查】

1. 实验室检查 血白细胞计数及分类测定是最常用的检查，血白细胞计数 $>12 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 或 $<4 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 或出现未成熟的白细胞，常提示感染严重；病程较长的重症病人可有红细胞和血红蛋白减少。血、尿、痰、分泌物、渗出物、脓液或穿刺液作涂片、细菌培养及药物敏感试验，可明确致病菌种类。
2. 影像学检查 超声检查用于探测肝、胆、胰、肾、阑尾、乳腺等的病变及胸腔、腹腔、关节腔内有无积液。X线检查适用于检测胸腹部或骨关节病变，如肺部感染、胸腔积液或积脓等。CT和MRI有助于诊断实质性器官的病变，如肝脓肿等。

【处理原则】

局部治疗与全身治疗并重。控制感染源，祛除毒性物质（脓液和坏死组织），通畅引流，增强抗感染能力和促进组织修复。

（一）局部治疗

1. 保护感染部位 局部制动,避免受压,抬高患处,必要时可用夹板或石膏夹板固定,以免感染扩散。
2. 物理疗法 可局部热敷、超短波或红外线辐射治疗等，改善局部血液循环，促进炎症局限、吸收或消退。
3. 局部用药 浅表的急性感染在未形成脓肿阶段可选用鱼石脂软膏、金黄散等外敷，组织肿胀明显者可予 $50\%$ 硫酸镁溶液湿热敷，以促进局部血液循环，加速肿胀消退和感染局限化。
4. 手术治疗 感染形成脓肿时，需手术切开引流，深部脓肿可在超声引导下穿刺引流。脏器感染或已发展为全身性感染时，应积极处理感染病灶或切除感染组织。

（二）全身治疗

1. 应用抗生素 小范围或较轻的局部感染，可不用或仅口服抗生素；较重或有扩散趋势的感染，需全身用药。早期可根据感染部位、临床表现及脓液性状估计致病菌的种类，选用适当的抗生素。获得细菌培养和药物敏感试验结果后，根据检查结果选用敏感抗生素。

2. 支持疗法 ① 保证病人有充足的休息和睡眠，保持良好的机体防御能力；② 及时补液，维持体液平衡；③ 加强营养，给予高能量、高维生素、高蛋白、易消化的饮食。对不能进食、明显摄入不足或高分解代谢者，酌情提供肠内或肠外营养支持。严重感染者可输注血浆、白蛋白、丙种球蛋白或少量多次输注新鲜血液等，提高机体防御能力。

3. 对症治疗 ① 全身中毒症状严重者，在大量应用抗生素的同时，可短期使用糖皮质激素，改善一般状况，减轻中毒症状；② 出现感染性休克者，应给予抗休克治疗；③ 高热病人给予物理或药物降温，减少身体的消耗，体温过低时注意保暖；④ 疼痛剧烈者，给予镇痛药物；⑤ 抽搐者给予镇静解痉药物；⑥ 合并糖尿病者，给予降糖药物控制血糖。

第二节 浅部组织的化脓性感染

浅部软组织的化脓性感染是指发生于皮肤、皮下组织、淋巴管、淋巴结、肌间隙及其周围疏松结缔组织等处，由化脓性致病菌引起的各种感染。

一、疗和痈

疗(furuncle)和痢(carbuncle)都是毛囊及其周围组织急性细菌性化脓性炎症，大多为金黄色葡萄球菌感染。疗是指单个毛囊及其周围组织的化脓性感染，好发于毛囊及皮脂腺丰富的部位，如头面部、颈项、背部、腋窝及腹股沟等处。痢是指多个相邻毛囊及周围组织同时发生的急性化脓性感染，或由多个相邻疗融合而成。好发于颈部、背部等皮肤厚韧的部位，也可见于上唇、腹壁的软组织。常见于成年人尤其是糖尿病及免疫力低下的病人。

【病因与病理】

1. 疗常与局部皮肤不洁、擦伤、毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关。因金黄色葡萄球菌多能产生血浆凝固酶，可使感染部位的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，从而限制了细菌的扩散，炎症多表现为局限性且有脓栓形成。
2. 痈 常从毛囊底部开始，并向阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜浅层向外周扩散，并向上侵及毛囊群而形成多个“脓头”。痈的炎症浸润范围比疖大，感染可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮肤发生血运障碍甚至坏死。痈自行破溃常较慢，全身反应较重，甚至发展为脓毒症。

【临床表现】

1. 疖初起时，局部皮肤出现红、肿、热、痛的小硬结(直径<2cm)。数日后肿痛范围扩大，小硬结中央组织坏死、软化，出现黄白色的脓栓，触之稍有波动感；继而，大多脓栓自行脱落、破溃，待脓液流尽后炎症逐渐消退愈合。有的疗无脓栓称为无头疖，其炎症需经抗感染治疗后消退。疗一般无明显的全身症状。
2. 痈 好发于皮肤较厚的项部和背部，早期为皮肤小片暗红、硬肿、热痛，其中可有多个脓点，有畏寒、发热、食欲缺乏、乏力等全身不适症状，但一般疼痛较轻。随着病情进展，局部皮肤硬肿范围扩大，周围呈现浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，疼痛加剧，全身症状加重。继而，脓点增大增多，中心处破溃流脓、可坏死脱落，疮口呈蜂窝状如同“火山口”。周围皮肤因组织坏死可呈现紫褐色，疮口肉芽增生比较少见，难以自行愈合。严重者可致全身化脓性感染而危及生命。

颌面部疗痈十分危险，位于鼻、上唇及周围“危险三角区”，称为面疖或唇痈，临床症状明显、病情严重。尤其是被挤压或处理不当，致病菌可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，伴寒战、高热、头痛、呕吐甚至昏迷等症状，可危及生命。

【处理原则】

1. 疗 早期未溃破的炎性结节可用热敷、超短波、红外线照射等物理疗法，亦可外涂碘酊、鱼石

脂软膏或金黄散。出现脓头时，可用碘伏点涂脓点；脓肿形成时，应及时切开排脓，以呋喃西林湿纱条或以化腐生肌的中药膏外敷。未成熟的疗，切勿挤压，以免引起感染扩散。

2. 痈 早期仅有红肿时，可用 $50\%$ 硫酸镁或 $75\%$ 乙醇溶液湿敷，或鱼石脂软膏、金黄散外敷，促进炎症消退，减轻疼痛。已出现多个脓点、表面皮肤紫褐色或已有溃破者，需及时切开引流。在静脉麻醉下，采用“+”或“++”形切口，清除坏死组织，脓腔内填塞生理盐水、碘伏或凡士林纱条，外加干纱布绷带包扎，注意创面渗血，渗出液过多时，应及时更换敷料。术后 $24\mathrm{h}$ 更换敷料，改呋喃西林纱条湿敷抗炎。以后每日换药，待炎症控制后伤口内可用生肌膏促使肉芽组织生长，促进创面收缩愈合。
3. 全身治疗 全身症状明显，尤其是面疗或唇痢，并发急性淋巴管炎和淋巴结炎，应给予抗生素治疗，应用清热解毒中药方剂。糖尿病者，根据病情控制饮食的同时给予胰岛素或降血糖类药物治疗。

【护理措施】

1. 控制感染

（1）局部处理：保持疗周围皮肤清洁；避免挤压未成熟的疗，尤其是“危险三角区”的疗，防止感染扩散；对脓肿切开引流者，在严格无菌操作下，及时更换敷料。
（2）病情观察：观察体温变化，注意有无寒战、高热、头痛、头晕、意识障碍等症状；注意有无血白细胞计数升高、血细菌培养阳性等全身性化脓性感染征象。
(3)用药护理：遵医嘱及早合理应用抗生素，协助行细菌培养和药物敏感试验。

2. 缓解疼痛 感染的肢体抬高并制动，以免加重疼痛。疼痛严重者，遵医嘱给予镇痛药。
3. 提高机体抵抗力 注意休息，加强营养，鼓励进食高能量、高蛋白、丰富维生素的饮食，提高机体抵抗力。
4. 维持正常体温 高热病人给予物理或药物降温，鼓励病人多饮水。
5. 健康教育 注意个人卫生，保持皮肤清洁；炎热环境中要勤洗澡，及时更换衣服；对免疫力差的老年人、婴幼儿及糖尿病病人应加强防护。

二、急性蜂窝织炎

急性蜂窝织炎(acute cellulitis)是指皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。常见致病菌为溶血性链球菌,其次为金黄色葡萄球菌,少数由厌氧菌或大肠埃希菌引起。

【病因与病理】

常因皮肤、黏膜损伤或皮下疏松结缔组织受感染引起。由于溶血性链球菌感染后可释放毒性较强的溶血素、透明质酸酶和链激酶等，加之受侵组织较疏松，病变发展迅速，炎症不易局限；与周围正常组织界限不清，常累及附近淋巴结，导致明显的毒血症。

【临床表现】

通常分表浅和深部。表浅者初起时局部红、肿、热、痛，继之炎症迅速向四周扩散，肿痛加剧，并出现大小不同的水疱。局部皮肤发红，指压后稍褪色，红肿边缘界限不清。病变中央常因缺血而发生坏死。深部感染者，皮肤症状多不明显，常因病变深而影响及时诊治，可有局部水肿和深部压痛，常有寒战、高热、头痛、乏力等全身症状。

由于致病菌的种类与毒性、病人的状况、感染原因和部位不同，可有以下几种特殊类型：

1. 产气性皮下蜂窝织炎 致病菌以厌氧菌为主。多发生在会阴部或下腹部，常因皮肤受损污染较重而发生。病变主要局限于皮下结缔组织，不侵犯肌层。早期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快，局部可触及皮下捻发感，蜂窝组织和筋膜出现坏死，且伴有进行性皮肤坏死，脓液恶臭，全身症

状严重。

2. 新生儿皮下坏疽 多发生在背部、臀部等经常受压的部位。冬季易发，与皮肤不洁、擦伤、受压和粪便浸渍有关。初起时皮肤发红，触之稍硬，随后病变范围扩大，中心部分变暗变软，皮肤与皮下组织分离，可有皮肤漂浮感或波动感，甚至皮肤坏死，呈灰褐色或黑色，可破溃流脓。患儿出现高热、拒奶、哭闹不安或昏睡等全身感染症状。
3. 颌下急性蜂窝织炎 多见于小儿,感染多起自口腔或面部。除红、肿、热、痛等局部症状和高热、乏力、精神萎靡等全身症状外,感染常向颌下或颈深部蔓延,发生喉头水肿和气管受压,引起吞咽和呼吸困难,甚至窒息。

【处理原则】

1. 局部治疗 早期蜂窝织炎，用 $50\%$ 硫酸镁溶液湿敷，或以金黄散、鱼石脂膏外敷等，若形成脓肿切开引流；颌下急性蜂窝织炎，及早切开减压，以防喉头水肿，压迫气管；其他各型皮下蜂窝织炎，为缓解炎症扩展和减少皮肤坏死，可在病变处做多个小切口减压，并采用浸有药液的湿纱条进行引流；对产气性皮下蜂窝织炎，必须及时隔离，伤口用 $3\%$ 过氧化氢溶液冲洗和湿敷。
2. 全身治疗 注意休息，加强营养，必要时给予解热镇痛药物。应用磺胺药或广谱抗生素，疑有厌氧菌感染者加用甲硝唑。根据临床治疗效果或细菌培养与药物敏感试验结果调整用药。

【护理措施】

1. 预防窒息 特殊部位，如口底、颌下、颈部等的蜂窝织炎可影响病人呼吸，应注意观察病人有无呼吸费力、呼吸困难、窒息等症状，及时发现并处理；警惕突发喉头痉挛，做好气管插管等急救准备。
2. 健康教育 重视皮肤日常清洁卫生，防止损伤；受伤后及早医治。婴儿和老年人抗感染能力较弱，应重视生活护理。
3. 其他护理 控制感染、缓解疼痛和维持正常体温等措施参见本节“疗和痛”的护理。

三、急性淋巴管炎及淋巴结炎

急性淋巴管炎(acute lymphangitis)是指致病菌经破损的皮肤、黏膜,或其他感染灶侵入淋巴管,引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。急性淋巴管炎波及所属淋巴结时,即为急性淋巴结炎(acute lymphadenitis)。急性淋巴结炎好发于颈部、腋窝和腹股沟,也可见于肘内侧或腘窝等处,可化脓形成脓肿。致病菌主要有乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。急性淋巴管炎发生在皮下结缔组织层内,沿集合淋巴管蔓延,很少发生局部组织坏死或化脓。

【病因与病理】

致病菌可来源于口咽部炎症、足癣、皮肤损伤以及各种皮肤、皮下化脓性感染灶。淋巴管炎可引起管内淋巴回流障碍，并使感染向周围组织扩散。淋巴结炎为急性化脓性感染，病情加重可向周围组织扩散，其毒性代谢产物可引起全身性炎症反应。若大量组织细胞崩解液化，可集聚成为脓肿。

【临床表现】

1.急性淋巴管炎 分为网状淋巴管炎（丹毒）和管状淋巴管炎。

（1）网状淋巴管炎：又称丹毒(erysipelas)，起病急，开始病人即有畏寒、发热、头痛、全身不适等症状。皮肤出现鲜红色片状红疹，略隆起，中间颜色稍淡，周围较深，边界清楚。局部有烧灼样疼痛，有的可起水疱，附近淋巴结常肿大、有触痛，感染加重可导致全身性脓毒症。丹毒经治疗好转后，感染反复发作导致淋巴管阻塞、淋巴液淤滞，最终引起淋巴水肿、肢体肿胀、皮肤粗厚，甚至发展成“象皮肿”。

（2）管状淋巴管炎：①皮下浅层急性淋巴管炎：表现为伤口近侧表皮下有一条或多条“红线”，质硬有压痛。②皮下深层淋巴管炎：无“红线”表现，但可出现患肢肿胀，有条形压痛区。两种淋巴管炎都可引起畏寒、发热、头痛、乏力、全身不适、食欲减退等全身症状。

2.急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大、触痛，但表面皮肤正常，多能自愈。重者可有多个淋巴结肿大，可粘连成团形成肿块，疼痛加重，表面皮肤发红发热，并伴有全身症状。淋巴结炎可发展为脓肿，脓肿形成时有波动感，少数可破溃流脓。

【处理原则】

主要是处理原发感染病灶，应用抗生素控制感染。急性淋巴结炎形成脓肿时，切开引流。

【护理措施】

积极协助治疗原发病灶，如扁桃体炎、龋齿、手足癣及各种皮肤化脓性感染等；卧床休息，抬高患肢；鼓励病人定时翻身，适当被动活动关节，以防血栓性静脉炎；注意保持个人卫生和皮肤清洁。其他护理如控制感染、缓解疼痛和维持正常体温等措施参见本节“疗和”的护理。

第三节 手部急性化脓性感染

临床常见的手部急性化脓性感染包括甲沟炎(paronychia)、脓性指头炎(fenon)、腱鞘炎(tenovaginitis)、滑囊炎(bursitis)和掌深间隙感染。常由手部微小擦伤、刺伤和切伤等手部外伤后感染引起。手部感染的临床表现，与其解剖生理功能密切相关。

一、甲沟炎和脓性指头炎

甲沟炎是甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染。脓性指头炎是手指末节掌面皮下的化脓性感染。

【病因】

致病菌多为金黄色葡萄球菌。甲沟炎多因手指的轻微外伤，如刺伤、挫伤、剪指甲过深和逆剥皮刺等引起。脓性指头炎可由甲沟炎扩散、加重所致，也可因手指末节刺伤或皮肤受损引起。

【临床表现】

1. 甲沟炎 常先发生在一侧甲沟皮下，开始时，出现红、肿、热、痛，炎症可自行或经过治疗后消退，也可迅速化脓，一般不易破溃流脓。脓肿自甲沟一侧可蔓延至甲根部或对侧甲沟，形成半环形脓肿；向下蔓延可形成指头炎或指甲下脓肿，此时可见甲下有黄白色脓液，甲与甲床分离。若处理不当，可发展为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。甲沟炎感染加重时常有疼痛加剧和发热等症状。
2. 脓性指头炎 早期表现为指头发红、轻度肿胀、针刺样疼痛，继而肿胀加重、疼痛剧烈。当肿胀压迫指动脉时，疼痛转为搏动性跳痛，患指下垂时加重，剧痛常使病人烦躁、彻夜不眠。此时多伴有全身症状，如发热、全身不适、白细胞计数升高等。感染进一步加重时，局部组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，指头疼痛反而减轻，皮肤颜色由红转白。若治疗不及时，常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。

【处理原则】

1. 局部治疗 甲沟炎早期尚未化脓时，局部热敷、理疗，外敷鱼石脂软膏、金黄散等，并口服敏感抗菌药物。甲沟脓肿形成可在甲沟处纵行切开引流。甲床下积脓，应将指甲拔除，或将脓腔上的指甲

剪去，以利于脓液充分引流。脓性指头炎应悬吊前臂、平置患手，避免下垂以减轻疼痛。患指一旦出现剧痛、肿胀明显，及时切开减压和引流，以免发生指骨坏死和骨髓炎。

2. 全身治疗 感染加重或伴有全身症状者，给予青霉素、磺胺药等抗生素，注意休息，对症处理。

【护理措施】

1. 维持体温正常 ①严密监测体温、脉搏变化，高热时给予物理或药物降温；②协助治疗，局部给予热敷、理疗、外敷药物等，促进炎症消退；行脓肿切开引流者，保持脓腔引流通畅；③保证休息和睡眠，多饮水，加强营养，提高病人的抗感染能力；④遵医嘱及时合理使用抗生素。
2. 缓解疼痛 患指制动并抬高，以促进静脉和淋巴回流，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。创面换药时，动作轻柔、避免加重疼痛，并严格无菌操作；必要时换药前适当应用镇痛剂以减轻疼痛。
3. 病情观察 观察伤口渗出物和引流物颜色、性状及量的变化；患手局部有无肿胀、疼痛和肤色改变；有无感染扩散的征象。
4. 健康教育 ①功能锻炼：炎症消退或切开引流1周左右，指导病人进行按摩、理疗和手功能的锻炼，以防止肌肉萎缩、肌腱粘连、关节僵硬等手功能的失用性改变，促进手功能尽早恢复。②日常防护：保持手部清洁，加强劳动保护，预防手损伤。③损伤处理：重视手部任何微小的损伤，伤后应用碘伏消毒，无菌纱布包扎，以防发生感染；手部感染应及早就诊。

二、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染

化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染均为手掌深部化脓性感染，常因手掌部的刺伤或邻近组织的感染蔓延所致。致病菌多为金黄色葡萄球菌。急性化脓性腱鞘炎主要为屈指肌腱鞘炎，手背部的伸指肌腱鞘炎少见。腱鞘炎蔓延可引起滑囊炎和急性手掌深部间隙感染。

【临床表现】

1. 局部表现

（1）腱鞘炎：患指呈明显的均匀性肿胀，指关节仅能轻微弯曲，被动伸直可引起剧烈疼痛。若不及时切开引流，鞘内脓液积聚，压力将迅速增高，导致肌腱缺血坏死，患指功能丧失。感染也可蔓延到手掌深部间隙，甚至经滑囊到腕部和前臂。
（2）滑囊炎：桡侧化脓性滑囊炎常继发于拇指腱鞘炎，表现为大鱼际和拇指腱鞘区肿胀、压痛；拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直。尺侧滑囊炎多继发于小指腱鞘炎，表现为小鱼际和小指腱鞘区肿胀、压痛；小指和无名指呈半屈曲状，被动伸指可引起剧痛。
（3）掌深间隙感染：包括掌中间隙感染和鱼际间隙感染。掌中间隙感染时，掌心凹消失，掌心肿胀、隆起。皮肤紧张、发白，压痛明显；手背部水肿严重；中指、无名指和小指呈半屈状，被动伸指可引起剧痛。鱼际间隙感染时，掌心凹存在，大鱼际和拇指指璞处肿胀并有压痛；示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能做对掌运动，被动伸指可致剧痛。

2. 全身表现 病情发展迅速，24h即可出现明显的局部与全身症状。除了病指疼痛剧烈外，病人出现发热、头痛、食欲缺乏、脉搏增快、呼吸急促、全身不适和血白细胞计数升高等全身症状。掌深间隙感染导致病变组织压力升高，可继发肘内或腋窝淋巴结肿痛。

【处理原则】

早期局部理疗，外敷鱼石脂软膏、金黄散等，平置或抬高患侧手指和手臂以减轻疼痛。经治疗无好转或局部肿痛明显时，应尽早切开引流减压，防止病人肌腱受压坏死。掌深间隙感染应大剂量敏感抗生素静脉滴注。

【护理措施】

1. 病情观察 密切观察患手局部肿胀、疼痛和肤色是否改变；注意有无感染扩散的征象，防止发生肌腱坏死等并发症。
2. 健康教育 炎症消退后指导手部功能锻炼或理疗，以防止肌腱粘连、关节僵硬等手功能的失用性改变，促进手功能尽早恢复。平常保持手部清洁，加强劳动保护，防止手外伤。
3. 其他护理 维持正常体温和缓解疼痛等措施参见本节“甲沟炎和脓性指头炎”的护理。

第四节 全身性外科感染

全身性感染(systematic infection)是指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染中毒症状。全身性外科感染主要包括脓毒症(sepsis)和菌血症(bacteremia)。脓毒症是指因致病菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者。细菌侵入血液循环，血培养检出病原菌者，称为菌血症。

【病因】

常继发于严重创伤后的感染或各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻等。

感染的发生与致病菌数量多、毒力强和/或机体抗感染能力低下有关。常见致病菌包括：①革兰氏阴性杆菌：最常见，主要有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等。②革兰氏阳性球菌：常见的有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肠球菌等。③无芽孢厌氧菌：常见的有拟杆菌，梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。④真菌：常见有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。

导致脓毒症的危险因素包括：①机体抵抗力低下，如老人、婴幼儿、营养不良者；合并糖尿病、尿毒症、长期或大量应用糖皮质激素或抗癌药者。②长期中心静脉置管引起的导管相关性感染。③局部病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不彻底，伤口存有异物、无效腔、引流不畅等。④使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染。

【临床表现】

全身性感染的表现包括原发感染病灶、全身炎症反应和器官灌注不足3个方面。其共性表现是：①骤起寒战，继之高热，体温可高达 $40\sim 41^{\circ}C$ ，老年人及衰弱病人可出现体温不升（低于 $36^{\circ}C$ ）。②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠、谵妄甚至昏迷。③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难。④肝脾可肿大，严重者出现皮疹、黄疸或皮下出血瘀斑等。如病情发展，病人出现意识模糊、体温不升、面色苍白或发绀、四肢冰凉、血压降低、白细胞计数减少，常提示为革兰氏阴性菌引起的感染性休克。感染如未能控制，可发展为多器官功能不全乃至衰竭。

【辅助检查】

1. 实验室检查 ① 血常规：白细胞计数明显升高或降低，中性粒细胞核左移、幼稚型粒细胞增多，出现中毒颗粒。多数病人有贫血征象，且进行性加重。② 尿常规：可见蛋白、血细胞、酮体和管型等。③ 血生化：可有不同程度的酸中毒、代谢失衡和肝、肾功能受损征象。④ 细菌学检查：病人寒战、发热时静脉采血进行细菌培养，较易发现致病菌。

2.影像学检查X线、超声、CT等检查有助于对原发感染灶的情况作出判断。

【处理原则】

采用综合治疗措施，重点是处理原发感染灶。

1. 处理原发感染灶及时彻底清除坏死组织和异物、消灭无效腔、充分引流脓肿。对暂时不明确原发感染灶者，应全面检查以尽早明确。
2. 应用抗生素 在未获得细菌培养结果之前，可先根据原发感染灶的性质，尽早、足量、联合应用抗生素，之后再根据细菌培养及药物敏感试验结果予以调整。对真菌性脓毒症，应停用广谱抗生素，改用必需的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。
3. 支持疗法 如果有脓毒症休克或低灌注表现（如急性器官功能衰竭），应立即进行液体复苏，纠正低蛋白血症；控制高热、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调；治疗原有的全身性疾病，如糖尿病等。

【护理措施】

1. 控制感染 ① 观察体温、脉搏变化及原发感染灶的处理效果等。寒战、高热发作时，正确采集血标本做细菌培养。② 遵医嘱及时、准确应用抗生素，观察药物疗效及不良反应。③ 高热病人给予物理或药物降温，及时补充液体和电解质。④ 加强静脉留置导管的护理：严格无菌操作，消毒穿刺部位；保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物，如端口内有血迹等污染时，应当立即更换；及时更换穿刺点覆盖的敷料，无菌纱布至少1次/2d，无菌透明敷料至少1次/周，敷料出现潮湿、松动，可见污染时应及时更换；用生理盐水或肝素盐水进行常规冲封管，如果多次发生导管相关性感染时，可预防性使用抗菌药物溶液封管。
2. 营养支持 给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食；鼓励病人多饮水。进食不足者，遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，必要时输白蛋白、血浆等。对严重感染者，可多次少量输注新鲜血液、免疫球蛋白等。

3.并发症的护理

（1）感染性休克：密切观察病情，若发现神志改变、体温升高或降低、脉搏及心率加快、血压下降、呼吸急促、面色苍白或发绀、尿量减少、血白细胞计数明显增多或减少等感染性休克表现，及时报告医师，配合抢救，如置病人于合适体位、建立输液通道、吸氧等。
（2）水电解质酸碱平衡失调：注意观察病人有无皮肤弹性降低、尿量减少或血细胞比容增高等脱水表现，定时监测血电解质和动脉血气变化，发现异常及时报告医师，配合处理。高热和大量出汗病人，若病情许可，鼓励其多饮水；遵医嘱及时补充液体和电解质、纠正酸碱平衡失调。

4. 健康教育 ① 注意劳动保护,避免损伤; ② 注意饮食卫生,避免肠源性感染; ③ 加强营养、体育锻炼,提高机体抵抗力; ④ 疑有感染病灶存在时应及时就医,应尽早查明并适当处理隐匿的病灶,防止感染进一步发展。

知识拓展

外科手术部位感染的预防

院内发生的最常见的外科感染是手术部位感染(surgical site infection, SSI)及导管相关血流感染、肺炎和泌尿道系统感染，其中SSI的发生率达 $2\% \sim 5\%$ ，是最常发生、治疗费用最高的医疗相关感染，并且是最有可能被预防的外科感染。

《外科手术部位感染的预防指南(2017年)》针对手术的14个核心领域，根据循证医学证据，给出了证据级别和推荐等级，得出42条指南建议。预防性抗生素应用须充分考虑病人的基础疾病、营养状态、手术部位、是否有侵入性操作、手术方式、术中出血量等。针对高危病人，根据手术部位常规定植菌和指南建议预防感染；通过动态监测降钙素原、C反应蛋白(CRP)、血培养等了解感染情况，并根据治疗效果与药敏试验结果进一步调整抗生素应用。

第五节 特异性感染

一、破伤风

破伤风(tetanus)由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌分泌的神经毒素引起，其临床特征是肌肉痉挛，随着病情进展，轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作，从而导致各种并发症，甚至引起死亡，是一种特异性感染。

【病因】

致病菌为破伤风梭菌，是革兰氏阳性厌氧性芽孢梭菌。平时存在于人畜的肠道内，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，广泛存在于土壤及环境中。破伤风梭菌通过破损的皮肤进入体内，通常是污染的物体造成的伤口，如被泥土、粪便、痰液污染的伤口，钉子或针造成的穿刺伤，烧烫伤，挤压伤，烟花爆竹炸伤等，伤口内有坏死组织。还有一些较少见的感染途径，如表皮伤口、手术操作、昆虫咬伤、牙齿感染、开放性骨折、慢性伤口、静脉药物滥用等。灾害期间，破伤风患病风险可能增加。

【病理生理】

在厌氧环境下(如污染的伤口中)芽孢能够迅速生长为增殖体,释放外毒素而致病。外毒素主要包括痉挛毒素和溶血毒素,痉挛毒素与神经组织有特殊亲和力,可经血液循环和淋巴系统作用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核,抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强,致使随意肌紧张与痉挛;同时阻断脊髓对交感神经的抑制,导致交感神经过度兴奋,引起血压升高、心率加快、体温升高、大汗等症状。溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。

【临床表现】

根据临床表现分为潜伏期、前驱期和发作期3期。

1. 潜伏期 通常为 $3 \sim 21\mathrm{d}$ , 多数在 $10\mathrm{d}$ 左右, 但根据伤口特征、范围和部位, 可能为 $1\mathrm{d}$ 到数月之间。一般潜伏期越短, 预后越差。新生儿破伤风常在断脐后 $7\mathrm{d}$ 左右发病, 故俗称“七日风”。
2. 前驱期 表现为全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、张口不便、烦躁不安、打哈欠，局部肌肉发紧、酸痛、反射亢进等。以张口不便为主要特征。
3. 发作期 典型症状是在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的是咀嚼肌，出现咀嚼不便、张口困难甚至牙关紧闭；病情进一步加重，依次影响面部表情肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、膈肌和肋间肌，病人可出现苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝、弯肘、半握拳等痉挛状态；呼吸肌和膈肌受影响时表现为呼吸困难，甚至呼吸暂停。在肌肉紧张性收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声音、接触、饮水等，均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。发作时，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、牙关紧闭、磨牙、头颈频频后仰，手足抽搐不止。每次发作持续数秒至数分钟不等，间歇时间长短不一，发作越频繁，病情越严重。发作时病人意识清楚，十分痛苦。强烈肌痉挛可致肌肉断裂，甚至骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续呼吸肌群和膈肌痉挛可致呼吸骤停，甚至窒息。病人死亡的主要原因为窒息、心力衰竭或肺部并发症。

病程一般为3~4周，如积极治疗，未发生特殊并发症，发作的程度自第2周起逐渐减轻，肌紧张和反射亢进可持续一段时间。

【辅助检查】

实验室检查很难诊断破伤风，合并化脓性细菌感染者可有血白细胞计数和中性粒细胞比值增高。

【处理原则】

主要处理原则：镇静镇痛和肌松治疗、彻底清创和抗破伤风梭菌治疗、中和游离毒素、对症支持治疗。

1. 镇静镇痛和肌松治疗 镇静镇痛是治疗的重要环节，降低病人对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。病情严重者进行肌松治疗，并行有创机械通气支持。
2. 清创和抗破伤风梭菌治疗 注射破伤风抗毒素后，彻底清创；看上去已愈合的伤口可能有窦道或潜行无效腔，需仔细检查，伤口敞开并充分引流。同时使用抗生素抑制破伤风梭菌增殖。
3. 中和游离毒素 破伤风毒素对神经系统的损伤是不可逆的, 发病后应尽快中和游离毒素, 使用破伤风免疫球蛋白 (tetanus immunoglobulin, TIG), $3000 \sim 6000 \mathrm{IU}$ , 肌内注射; 破伤风抗毒素 (tetanus antitoxin, TAT), $50000 \sim 200000 \mathrm{IU}$ , 肌内注射或加入 $5 \%$ 葡萄糖溶液 $500 \sim 1000 \mathrm{ml}$ 中缓慢静脉滴入。
4. 支持治疗 ① 加强气道管理，必要时尽早行气管插管，给予机械通气。② 加强心理疏导。③ 营养支持：病人反复痉挛抽搐，大量出汗，加强营养支持和维持水电解质平衡。

【预防】

1. 正确处理伤口 遇到可疑伤口应彻底清除伤口内异物、坏死组织、积血等，用 $3\%$ 过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口，破坏有利于细菌生长的缺氧环境。

2. 人工免疫包括主动免疫和被动免疫

（1）主动免疫：注射破伤风疫苗，使人体产生抗体以达到免疫的目的。有主动免疫力者，伤后仅需肌内注射类毒素 $0.5\mathrm{ml}$ ，便可迅速强化机体的抗破伤风免疫力。
（2）被动免疫：是对伤前未接受主动免疫者，尽早皮下注射破伤风抗毒素(TAT)15003000U或人体破伤风免疫球蛋白。因为破伤风的发病有潜伏期，尽早注射TAT有预防作用，但其作用短暂，有效期为10d左右，因此，对深部创伤、有潜在厌氧菌感染者，可在1周后追加注射1次。TAT易致过敏反应，注射前必须做过敏试验，阳性者按脱敏法注射，也可适当应用激素减轻过敏症状或降低过敏发生率。每次注射后需观察有无面色苍白、皮疹、皮肤瘙痒、打喷嚏、关节疼痛和血压下降等症状；一旦发生，立即停止注射，同时皮下注射肾上腺素 $1\mathrm{mg}$ 或肌内注射麻黄碱 $50\mathrm{mg}$ （成人剂量）。目前最佳的被动免疫是肌内注射 $250\sim 500\mathrm{U}$ 破伤风免疫球蛋白(TIG)，一次注射后在人体可存留45周，免疫效能强于破伤风抗毒素约10倍。人体破伤风免疫球蛋白是人体血浆中免疫球蛋白提纯或用基因重组技术制备，过敏反应率低，效价高，使用方便。

知识拓展

重视破伤风成人强化免疫

我国目前整体破伤风主动免疫覆盖率较好，但地区差异大，根据疾病预防控制中心免疫规划中心的报告，2015年我国 $45.54\%$ 的县百日咳-白喉-破伤风联合疫苗(Tdap)的脱漏率 $>5\%$ ， $18.5\%$ 的县Tdap脱漏率 $\geqslant 10\%$ ，主要分布在中、西部地区，全国总的脱漏率为 $2.97\%$ 。而且常规成年人破伤风疫苗定期加强免疫未实行，外伤后普遍采取被动免疫方式，对主动免疫重视不够，应提高对破伤风全程免疫的认知，重视加强免疫。建议： $>19$ 岁成年人每10年加强免疫一次，即注射一次破伤风类毒素；如果从未接种过百日咳-白喉-破伤风联合疫苗，应将Tdap作为第一次强化免疫的选择，尤其针对易暴露于创伤风险的成年人。

【护理评估】

1. 健康史

（1）一般情况：评估病人有无开放性伤口，尤其注意了解伤口的污染程度、深度、开口大小、是否进行过清创和/或破伤风人工免疫注射。询问有无产后感染或新生儿脐带消毒不严。
（2）既往史：了解病人以往是否有外伤史，是否进行过破伤风免疫注射。

2. 身体状况

（1）症状与体征：①评估病人的前驱症状、肌肉收缩和痉挛症状发作的持续时间、间隔时间、严重程度等。②观察病人有无呼吸困难、窒息或肺部感染等并发症。③若为新生儿，注意其脐带残端有无红肿等感染征象。
（2）辅助检查：了解血常规检查是否有化脓性细菌感染。

3. 心理-社会状况 ①评估病人有无焦虑、恐惧甚至濒死感。②隔离性治疗期间病人是否感到孤独和无助。③了解亲属对疾病的认识和对病人身心的支持程度。

【常见护理诊断/问题】

1. 有窒息的危险 与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。
2. 有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关。
3. 有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。
4. 潜在并发症：院内感染、气管狭窄、压力性损伤、深静脉血栓等。

【护理目标】

1. 病人呼吸道通畅，呼吸平稳。
2. 病人未发生坠床、舌咬伤及骨折等意外伤害。
3. 病人体液得以维持平衡，生命体征及尿量正常。
4. 病人潜在并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

【护理措施】

1. 环境安置 破伤风病人易受声光刺激导致痉挛发作，尽量安置于单间暗室，避免声、光刺激，减少不必要的操作，减少探视；医护人员说话、走路要低声、轻巧；使用器具时避免发出噪声。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂 $30\mathrm{min}$ 内进行。

2. 保持呼吸道通畅 备气管切开包及氧气吸入装置, 急救药品和物品准备齐全。病人如频繁抽搐药物不易控制, 尽早行气管切开, 以便改善通气, 必要时行人工辅助呼吸和高压氧舱辅助治疗。气管切开病人应注意做好呼吸道管理, 包括气道雾化、湿化、冲洗等。机械通气时多需要镇静, 但应每日评估镇静药使用、有创机械通气和气管插管的必要性, 尽早脱机或拔管, 开展康复锻炼, 降低呼吸机相关性肺炎的发生。

3. 病情观察 设专人护理，每4h测量体温、脉搏、呼吸1次，根据需要测血压。病人抽搐发作时，观察、记录抽搐的次数、时间、症状。注意病人意识、尿量的变化，加强心肺功能的监护，密切观察有无并发症发生。

4. 防止病人受伤 使用带护栏的病床，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；抽搐时，应用合适的牙垫，防止舌咬伤。

5. 加强营养支持 病人每日消耗热量和水分较多，需注意营养补充（高热量、高蛋白）和维持水电解质平衡，尽量采取肠内营养支持；病情严重者不能经口进食者，给予肠外营养支持，或肠内与肠外联合营养支持。

6. 防治并发症 院内感染是最常见的并发症，表现为肺部感染、泌尿系统感染或伤口感染。预防误吸、床头抬高 $30^{\circ} \sim 45^{\circ}$ ，翻身拍背及震动排痰、分泌物吸引、口腔护理、加强呼吸机内外管道的清洁消毒、保持气管导管气囊的充盈压不低于 $25\mathrm{cmH}_2\mathrm{O}$ 、在进行与气道相关的操作时严格遵守无菌技术操作规范等，有助于院内感染的控制。如发生呼吸机相关性肺炎，给予合理抗感染治疗。

7. 隔离消毒 破伤风梭菌具有传染性，应严格执行接触隔离制度。护士接触病人应穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套等，身体有伤口者不能参与护理。所有器械、敷料专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。病人用过的碗、筷、药杯等用 $0.1\% \sim 0.2\%$ 过氧乙酸溶液浸泡后，再煮沸消毒 $30\mathrm{min}$ 。病人换下的被服包好送环氧乙烷室灭菌后，再送洗衣房清洗、消毒。病人排泄物需经消毒后再处理。病室内空气、地面、用物等需定时消毒。

8. 健康教育 ①加强自我保护意识，避免皮肤受伤。避免不洁接产，以防止发生新生儿及产妇破伤风等。②出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深而窄的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；伤口虽浅，但沾染人畜粪便；医院外未经消毒处理的急产或流产；陈旧性异物摘除术前。③重视对特殊人群的强化免疫，如军人、警察、建筑工人、园艺工人、农民、野外作业及探险人员，增强成人对破伤风的免疫屏障。④幼儿应定期注射破伤风类毒素或百白破三联疫苗，以获得主动免疫。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①呼吸道通畅，呼吸平稳；②舌咬伤、坠床及骨折等意外伤害得以预防；③体液维持平衡；④并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

二、气性坏疽

气性坏疽(gas gangrene)是由梭状芽孢杆菌所引起的一种以肌坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。此类感染发展急剧，预后差。

【病因】

致病菌为革兰氏阳性的厌氧梭状芽孢杆菌，引起本病的主要有产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等，常为多种致病菌的混合感染。梭状芽孢杆菌广泛存在于人畜粪便和泥土中，故伤后污染此菌机会较多，但发生感染者不多。人体是否致病取决于机体抵抗力和伤口的缺氧环境。在人体抵抗力低下，同时存在开放性骨折伴血管损伤、挤压伤伴深部肌肉损伤、长时间使用止血带、石膏包扎过紧、肛门或会阴部的严重创伤等易继发气性坏疽。

【病理生理】

梭状芽孢杆菌的致病因素主要是外毒素和酶。部分酶能通过脱氮、脱氨、发酵作用，产生大量不溶性气体，如硫化氢、氮等，积聚在组织间；某些酶能使组织蛋白溶解，造成组织细胞坏死、渗出，产生恶性水肿。因水、气夹杂，组织急剧膨胀，局部张力迅速增高，从而压迫微血管，进一步加重组织的缺血、缺氧和失活，更有利于细菌生长繁殖，形成恶性循环。此外，这类细菌还可产生卵磷脂酶、透明质酸酶等使细菌易于穿透组织间隙而加速扩散。病变一旦开始，可沿肌束或肌群向上、下扩展。如侵犯皮下组织，气肿、水肿与组织坏死可迅速沿筋膜扩散。活体组织检查可见肌纤维间有大量气泡和革兰氏阳性粗短杆菌。

【临床表现】

气性坏疽的临床特点是病情发展迅速，病人全身情况可在 $12\sim 24\mathrm{h}$ 内全面迅速恶化。潜伏期一般为 $1\sim 4\mathrm{d}$ ，最短 $8\sim 10\mathrm{h}$ 。

1. 局部表现 早期病人自觉伤肢沉重或疼痛持续加重,有包扎过紧感。伤处出现“胀裂样”剧

痛,局部肿胀与创伤所引起的程度不呈比例,呈进行性加重,一般镇痛药不能缓解。伤口中有大量稀薄、恶臭的浆液性或浆液血性渗出物流出,可渗透厚层敷料,轻压伤口周围有捻发感,可见气泡逸出。由于局部张力,皮肤受压而发白,浅部静脉回流发生障碍,故皮肤表面可出现大理石样斑纹。因组织分解、液化、腐败和大量产气,可有恶臭。伤口周围皮肤肿胀、苍白、发亮,很快变为紫红色,进而变为紫黑色,并出现大小不等的水疱。伤口内肌肉坏死,呈暗红色或土灰色,失去弹性,刀割时不收缩,也不出血。

2. 全身表现 病人出现头晕、头痛、表情淡漠或烦躁不安、高热、脉速，呼吸急促、大汗和进行性贫血。晚期病人可出现感染性休克、外周循环障碍和多器官功能衰竭等。

【辅助检查】

1. 实验室检查 ① 伤口渗出物涂片可检出粗大的革兰氏阳性梭菌，同时可行渗出物细菌培养。② 血红细胞计数和血红蛋白降低，白细胞计数增加。③ 血生化检查可协助了解各脏器功能状态。
2. 影像学检查 X线、CT检查常显示伤口肌群有气体。

【处理原则】

一经诊断，立即开始积极治疗，以挽救病人的生命，减少组织的坏死或截肢率。

1. 彻底清创 在积极抗休克和防治严重并发症的同时施行彻底清创术。病变区广泛、多处切开, 清创范围达正常组织, 切口敞开、不予缝合。若整个肢体已广泛感染、病变不能控制时, 应果断进行截肢以挽救生命, 残端不予缝合。术中、术后采用氧化剂冲洗和湿敷伤口, 术后及时更换敷料, 必要时再次清创。
2. 应用抗生素 大剂量青霉素静脉滴注，每日1000万~2000万U。大环内酯类（如琥乙红霉素、麦迪霉素）和硝基咪唑(如甲硝唑、替硝唑)也有一定疗效。
3. 高压氧治疗 提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境。
4. 全身支持疗法 输血、纠正水电解质紊乱、营养支持和对症处理（解热、镇痛）等，以改善机体抵抗力。

【护理措施】

1. 疼痛护理 疼痛剧烈者，遵医嘱给予麻醉镇痛剂或采用自控镇痛泵。观察局部疼痛的性质、程度和特点。对截肢后出现幻觉疼痛者，应给予耐心解释，缓解病人的忧虑和恐惧。

2. 控制感染，维持正常体温 动态观察和记录体温、脉搏等变化；高热者予以物理降温或药物降温；遵医嘱及时、准确、合理应用抗生素。给予营养支持，提高病人抗感染能力。

3. 伤口护理 观察伤口周围皮肤的色泽、局部肿胀程度和伤口分泌物性质；对切开或截肢后的敞开伤口，应用 $3\%$ 过氧化氢溶液冲洗、湿敷，及时更换伤口敷料。对接受高压氧治疗者，注意观察氧疗后的伤口变化，作好记录。

4. 病情观察 对高热、烦躁、昏迷病人应密切观察其病情变化，若发现病人出现意识障碍、体温降低或升高、脉搏和心率加快、呼吸急促、面色苍白或发绀、尿量减少、血白细胞计数明显增多等感染性休克表现时，及时报告医师，并积极配合治疗和护理。

5. 心理护理 解释手术的必要性和重要性，帮助其正确理解并接受截肢术，鼓励病人正确看待肢体残障，加强社会支持，增强其逐渐适应自身形体和日常生活变化的信心。

6. 消毒隔离 严格按照接触隔离的制度执行，具体参见本章“破伤风”的护理。

7. 健康教育 ① 加强预防气性坏疽的知识普及和宣教，加强劳动保护，避免损伤。② 伤后及时到医院正确处理伤口。③ 指导截肢病人安装和使用假肢，进行截肢后的适应性训练，教会病人自我护理的技巧，使其逐渐达到生活自理。

8. 王先生, 23 岁, 上唇疖红肿热痛 3d, 未采取任何治疗措施。1d 前用手挤压后出现寒战、高热、头痛、昏迷。体格检查: T $39.5^{\circ} \mathrm{C}$ , P 118 次/min, R 28 次/min, BP $102 / 86 \mathrm{mmHg}$ ; 意识不清, 眼部肿胀压痛, 上唇隆起有压痛, 心肺未发现异常, 腹平软, 无压痛。辅助检查: 血常规示 WBC $19 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ , 中性粒细胞比值 0.85。

请问：

（1）该病人病情发生了什么变化？可能的原因是什么？
（2）目前应采取哪些护理措施？
（3）健康教育的重点是什么？

2. 江女士, 32 岁, 2d 前在家洗鱼时不小心刺破右手示指, 用创可贴简单包扎。现在右手示指发红、疼痛、肿胀, 手下垂时疼痛加重, 并感觉全身乏力不适。体格检查: T $38^{\circ} \mathrm{C}$ , P 98 次/min, R 20 次/min, BP $102 / 86 \mathrm{mmHg}$ ; 神志清楚, 心肺腹检查未见异常; 右手示指末端红肿, 有触痛。辅助检查: 血常规示 WBC $12 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ , 中性粒细胞比值 0.78。

请问：

（1）该病人右手示指发生了什么病变？
（2）目前应采取哪些护理措施？
（3）如病情进一步发展，会产生什么严重后果？