外科护理学_07_第七章_手术前后病人的护理

手术前后病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握围术期概念、术前呼吸道和消化道准备、手术区皮肤准备、术后体位要求、术后病情观察、术后引流管护理、手术伤口护理、术后不适护理和术后并发症的护理。
2. 熟悉手术分类、手术前后的心理护理、术前特殊准备与护理。
3. 了解手术前后的健康教育。

能力目标：

能运用护理程序对围术期病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心手术病人心理和尊重手术病人隐私的态度和行为。

手术是治疗外科疾病的重要手段，但麻醉、手术创伤也会加重病人的生理和心理负担，导致并发症、后遗症等不良后果。为获得良好的手术效果，除正确的手术操作外，还需要在手术前、中、后3个阶段进行精心的护理。重视围术期护理是使病人手术耐受性增加、获得最佳手术治疗效果的重要保证，也有助于预防和减少术后并发症，促进早日康复，使病人重返家庭和社会。

导入情境与思考

张先生，52岁，病人半个月前无明显诱因出现进食时哽咽感，早期进食干燥食物尤为明显，近日出现饮水呛咳，声音嘶哑。经检查诊断为食管癌。该病人既往有高血压和糖尿病，长期服用降压和降糖药物。体格检查：T $36.5^{\circ}C$ ，P72次/min，R21次/min，BP $140 / 90\mathrm{mmHg}$ ，营养中等，神清合作，浅表淋巴结无肿大，心肺腹检查无异常。

请思考：

（1）针对该病人应该从哪几个方面进行护理评估？
(2)该病人手术前需要提供哪些护理措施？

第一节 概述

(一) 围术期的概念

围术期(perioperative period)是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。它包括手术前期、手术期、手术后期3个阶段：①手术前期：从病人决定接受手术到将病人送至手术台；②手术期：从病人被送至手术台到病人手术后被送入复苏室（观察室）或外科病房；③手术后期：从病人被送到复苏室或外科病房至病人出院或继续追踪。

围术期护理(perioperative nursing care)是指在围术期为病人提供全程、整体的护理。旨在加强术前至术后整个治疗期间病人的身心护理，通过全面评估，充分做好术前准备，并采取有效措施维护机体功能，提高手术安全性，减少术后并发症，促进病人康复。围术期护理也包括3个阶段，每个阶段护理工作重点不同：①手术前期：系统评估病人各器官功能和心理状况，发现潜在的危险因素，充分做好准备。②手术期：主要是由手术室护士完成，包括手术环境的准备、手术中病人的护理和麻醉病人的护理。③手术后期：解除病人术后不适，防治并发症，促进病人早日康复。

（二）手术分类

1. 按手术目的分类

（1）诊断性手术：以明确诊断为目的，如活体组织检查、开腹探查术等。
（2）根治性手术：以彻底治愈疾病为目的。
（3）姑息性手术：以减轻症状为目的，用于条件限制而不能行根治性手术时，如晚期胃窦癌行胃空肠吻合术，以解除幽门梗阻症状，但不切除肿瘤。

2. 按手术时限分类

(1) 急症手术(emergency operation): 病情危急, 需要在最短时间内进行必要的准备后迅速实施手术, 以抢救病人生命。如外伤性肝、脾破裂和肠破裂、胸腹腔大血管破裂等。
（2）限期手术(confine operation)：手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久以免延误手术时机，应在限定的时间内做好术前准备。如各种恶性肿瘤的根治术、已用碘剂做术前准备的针对甲亢的甲状腺大部切除术等。
（3）择期手术(selective operation)：手术时间没有期限的限制，可在充分的术前准备后进行手术。如一般的良性肿瘤切除术、腹股沟疝修补术等。

手术的具体种类取决于疾病当时的情况，同一种外科疾病的不同发展阶段手术种类可能会不同。

如单纯胆囊结石是择期手术，但若同时并发急性胆囊炎，则变成急症手术；胃溃疡是择期手术，但若发生癌变，就成了限期手术，若并发急性穿孔、腹膜炎，则成为急症手术。

第二节 手术前病人的护理

手术前要充分评估病人的情况，不仅要关注疾病本身，还要详细了解病人的全身情况，评估手术风险因素，包括可能影响整个病程的潜在因素，如循环、呼吸、消化、泌尿、内分泌、血液、免疫等系统的功能及营养、心理状态等。因此，需详细询问病史，进行全面的体格检查，了解各项辅助检查结果，以准确估计病人的手术耐受力，同时发现问题，在术前予以纠正，术后加以防治。

【护理评估】

（一）健康史

重点了解与本次疾病有关或可能影响病人手术耐受力及预后的病史：

1. 一般情况 性别、年龄、职业、生活习惯、烟酒嗜好等。
2. 现病史 自患病以来健康问题发生、发展及应对过程。
3. 既往史 如各系统伴随疾病、过敏史、外伤手术史等。
4. 用药史 如抗凝药、抗生素、镇静药、降压药、利尿剂、皮质激素、甾类化合物(类固醇)等的使用情况及不良反应。
5. 月经、婚育史：如女性病人的月经情况，包括初潮年龄、月经周期、绝经年龄；婚育史主要包括初婚年龄、婚次，女性病人还包括妊娠次数、流产次数和生产次数等情况。
6. 家族史 家庭成员有无同类疾病、遗传病史等。

（二）身体状况

1. 主要器官及系统功能状况

（1）循环系统：脉搏速率、节律和强度；血压；皮肤色泽、温度及有无水肿；体表血管有无异常，有无颈静脉怒张和四肢浅静脉曲张；有无心肌炎、心脏瓣膜疾病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭。
（2）呼吸系统：胸廓形状；呼吸频率、深度、节律和形态（胸式/腹式呼吸）；呼吸运动是否对称；有无呼吸困难、发绀、咳嗽、咳痰、哮鸣音、胸痛等；有无肺炎、肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺病或长期吸烟史。
（3）泌尿系统：有无排尿困难、尿频、尿急；尿液的量、颜色、透明度及比重；有无肾功能不全、前列腺增生或急性肾炎。
(4)神经系统：有无头晕、头痛、眩晕、耳鸣、瞳孔不对等或步态不稳；有无意识障碍或颅内高压。
(5) 血液系统: 有无牙龈出血、皮下紫癜或外伤后出血不止。
(6) 消化系统: 有无黄疸、腹水、呕血、黑便、肝掌、蜘蛛痣等症状或体征, 并通过实验室检查评估肝功能, 了解有无增加手术危险性的因素, 如肝功能不全和肝硬化等。
（7）内分泌系统：有无甲状腺功能亢进、糖尿病及肾上腺皮质功能不全。

2. 辅助检查 了解实验室各项检查结果，如血、尿、大便三大常规和血生化检查结果，了解X线、超声、CT及MRI等影像学检查结果，以及心电图、内镜检查报告和特殊检查结果。
3. 手术耐受力 评估病人的手术耐受力。① 耐受良好：全身情况较好、无重要内脏器官功能损害、疾病对全身影响较小者；② 耐受不良：全身情况不良、重要内脏器官功能损害较严重，疾病对全身影响明显、手术损害大者。

（三）心理-社会状况

病人手术前难免有紧张、恐惧等情绪，或对手术及预后有多种顾虑，医护人员应给予鼓励和关怀，耐心解释手术的必要性及可能取得的效果、手术的危险性及可能发生的并发症，以及清醒状态下施行

手术因体位造成的不适等，使病人以积极的心态配合手术和术后治疗与护理。另外，还要了解家庭成员、单位同事对病人的关心及支持程度；了解家庭的经济承受能力等。

【常见护理诊断/问题】

1.焦虑与恐惧 与罹患疾病、接受麻醉和手术、担心预后及住院费用高、医院环境陌生等有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、营养摄入不足或机体分解代谢增强等有关。
3. 睡眠型态紊乱 与疾病导致的不适、环境改变和担忧有关。
4. 知识缺乏：缺乏手术、麻醉相关知识及术前准备知识。
5. 体液不足 与疾病所致体液丢失、液体摄入量不足或体液在体内分布转移等有关。

【护理目标】

1. 病人情绪平稳，能配合各项检查和治疗。
2. 病人营养素摄入充分、营养状态改善。
3. 病人安静入睡，休息充分。
4. 病人对疾病有充分认识，能说出治疗及护理的相关知识及配合要点。
5. 病人体液得以维持平衡,无水、电解质及酸碱平衡失调,主要脏器灌注良好。

【护理措施】

（一）心理护理

1. 建立良好的护患关系 了解病人病情及需要，给予解释和安慰。通过适当的沟通技巧，取得病人信任，对待病人态度礼貌温和，尊重病人的权利和人格，为病人营造一个安全舒适的术前环境。
2. 心理支持和疏导 鼓励病人表达感受，倾听其诉说，帮助病人宣泄恐惧、焦虑等不良情绪；耐心解释手术的必要性，介绍医院技术水平及手术成功病例，增强病人对治疗成功的信心；动员病人的社会支持系统，使其感受到被关心和重视。
3. 认知干预 帮助病人正确认识病情，指导病人提高认知和应对能力，积极配合治疗和护理。
4. 健康教育 帮助病人认识疾病、手术的相关知识及术后用药的注意事项，向病人说明术前准备的必要性，逐步掌握术后配合技巧及康复知识，使病人对手术的风险及可能出现的并发症有足够的认识及心理准备。

（二）一般准备与护理

1. 饮食和休息 加强饮食指导，鼓励摄入营养丰富、易消化的食物。消除引起不良睡眠的诱因，创造安静舒适的环境，告知放松技巧，促进病人睡眠。病情允许者，适当增加白天活动，必要时遵医嘱予以镇静安眠药。
2. 适应性训练 ①指导病人床上使用便盆，以适应术后床上排尿和排便；②教会病人自行调整卧位和床上翻身，以适应术后体位的变化；③部分病人还应指导其进行手术体位训练。
3. 配血和补液 拟行大、中手术前，遵医嘱做好血型鉴定和交叉配血试验，备好一定数量的浓缩红细胞或血浆。凡有水、电解质及酸碱平衡失调或贫血、低蛋白血症者，术前予以纠正。
4. 术前检查 遵医嘱协助病人完成术前各项心、肺、肝、肾功能及凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等检查，必要时监测有关凝血因子。
5. 预防感染 术前应采取措施增强病人的体质, 及时处理已知感染灶, 避免与其他感染者接触, 严格遵循无菌技术原则, 遵医嘱合理应用抗生素。预防性抗生素适用于: ①涉及感染灶或切口接近感染区域的手术; ②开放性创伤、创面已污染、创伤至实施清创的间隔时间长或难以彻底清创者; ③操作时间长、创面大的手术; ④胃肠道手术; ⑤癌肿手术; ⑥涉及大血管的手术; ⑦植入人工制品的手术; ⑧器官移植术。预防性使用抗生素的给药方法: 术前 $0.5 \sim 2 \mathrm{~h}$ 内, 或麻醉开始时首次给药; 手术时间超过

3h或失血量大于 $1500\mathrm{ml}$ ，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至 $48\mathrm{h}$ 。

6. 呼吸道准备 ① 戒烟：吸烟者术前2周戒烟，防止呼吸道分泌物过多引起窒息。② 深呼吸运动：指导胸部手术病人进行腹式呼吸训练，具体方法是先用鼻深吸气，尽量使腹部隆起，坚持 $3\sim 5s$ ，呼气时缩唇，气体经口缓慢呼出。对腹部手术者，指导其进行胸式呼吸训练，胸式呼吸只是肋骨上下运动及胸部微微扩张，具体做法是先用鼻深吸气，使胸部隆起，略微停顿，然后由口呼气。③ 有效咳嗽：指导病人取坐位或半坐卧位，咳嗽时将双手交叉，手掌根部放在切口两侧，向切口方向按压，以保护伤口，先轻轻咳嗽几次，使痰松动，然后再深吸气后用力咳嗽，排出痰液。对于痰液黏稠病人，可采用雾化吸入，或服用药物使痰液稀薄，利于咳出。④ 控制感染：已有呼吸道感染者，术前给予有效治疗。
7. 胃肠道准备 ①除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前 $2\mathrm{h}$ ，禁食时间延后至术前 $6\mathrm{h}$ 。②术前一般不限制饮食种类。普通消化道手术者，术前 $1 \sim 2\mathrm{d}$ 开始进流质饮食；有幽门梗阻的病人，需在术前洗胃；结直肠手术者，根据情况在术前 $1\mathrm{d}$ 及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前 $2 \sim 3\mathrm{d}$ 开始进流食、口服肠道抑菌药物，以减少术后并发感染的机会。③术前一般无须放置胃管，但消化道手术或某些特殊疾病（如急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等），应放置胃管。

8. 手术区皮肤准备

（1）洗浴：术前1d下午或晚上，清洁皮肤。细菌栖居密度较高的部位（如手、足），或不能接受强刺激消毒剂的部位（如面部、会阴部），术前可用氯己定（洗必泰）反复清洗。腹部手术者应注意脐部清洁。若皮肤上有油脂或胶布粘贴的残迹，用松节油或 $75\%$ 乙醇溶液擦净。
(2) 备皮: 手术区域若毛发细小, 可不必剃毛; 若毛发影响手术操作, 手术前应予剃除。手术区皮肤准备范围包括切口周围至少 $15 \mathrm{~cm}$ 的区域, 不同手术部位的皮肤准备范围可见表 7-1 和图 7-1。
9. 术日晨护理 ①认真检查、确定各项准备工作的落实情况；②体温升高或女性病人月经来潮时，应延迟手术；③进入手术室前，指导病人排尽尿液；预计手术时间将持续 $4\mathrm{h}$ 以上及接受下腹部或盆腔内手术者，留置导尿管；④胃肠道及上腹部手术者，留置胃管；⑤遵医嘱予以术前用药；⑥拭去指甲油、口红等化妆品，取下活动性义齿、眼镜、发夹、手表、首饰和其他贵重物品；⑦备好手术需要的病历、影像学资料（X线、CT等）、特殊用药或物品等，随病人带入手术室；⑧与手术室接诊人员仔细核对病人、手术标记、手术部位及名称等，做好交接；⑨根据手术类型及麻醉方式准备麻醉床，备好床旁用物，如负压吸引装置、输液架、心电监护仪、吸氧装置等。

表 7-1 常用手术皮肤准备的范围

手术部位	备皮范围
颅脑手术	剃除全部头发及颈部毛发、保留眉毛
颈部手术	上自唇下,下至乳头水平线,两侧至斜方肌前缘
胸部手术	上自锁骨上及肩上,下至脐水平,包括患侧上臂和腋下,胸背均超过中线5cm以上
上腹部手术	上自乳头水平,下至耻骨联合,两侧至腋后线
下腹部手术	上自剑突,下至大腿上1/3前内侧及会阴部,两侧至腋后线,剃除阴毛
腹股沟手术	上自脐平线,下至大腿上1/3内侧,两侧至腋后线,包括会阴部,剔除阴毛
肾手术	上自乳头平线,下至耻骨联合,前后均过正中线
会阴部及肛门手术	上自髂前上棘,下至大腿上1/3,包括会阴部及臀部,剔除阴毛
四肢手术	以切口为中心包括上、下方各20cm以上,一般超过远、近端关节或为整个肢体

(1)

(2)

(4)

(3)

(5)

(6)

(7)

图7-1 各部位手术皮肤准备范围

(1)颅脑手术；(2)颈部手术；(3)胸部手术(右)；(4)腹部手术；(5)腹股沟手术；(6)肾手术；(7)会阴部及肛门手术；(8)四肢手术。

（三）特殊准备与护理

1. 急症手术 在最短时间内做好急救处理的同时进行必要的术前准备, 如立即输液, 改善水、电解质及酸碱平衡失调状况。若病人处于休克状态, 立即建立 2 条以上静脉通道, 迅速补充血容量; 尽快处理外伤伤口等。

2. 微创手术 除了常规术前准备外，腹腔镜术前要注意脐部的清洁程度，术前可采用无刺激的植物润肤油软化脐部污垢，再用肥皂水或者沐浴液清洁脐孔，最后用温水清洗擦干；胸腔镜术前要指导病人进行呼吸功能锻炼。

3. 营养不良 实验室检查评估病人营养状况的指标包括血清中白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白水平等。营养状况的评估应包括病人详尽的病史、体格检查，尤其要关注病人食欲、营养吸收以及发病以来的体重变化等。营养不良病人常伴低蛋白血症，可引起组织水肿，影响愈合；此外，营养不良者抵抗力低下，易并发感染。因此，术前尽可能行肠内或肠外营养支持，以利于术后组织修复和创口愈合，提高机体抵抗力。对于严重营养不良的病人，应当予以适当的营养支持改善病人的营养状况之后再施行手术治疗。

4. 高血压 血压在 $160 / 100\mathrm{mmHg}$ 以下者可不做特殊准备。若血压高于 $180 / 100\mathrm{mmHg}$ , 术前应选用合适的降压药物, 使血压稳定在一定的水平, 但不要求降至正常后才做手术。若原有高血压病史, 在进入手术室时血压急骤升高者, 应及时告知手术医师和麻醉师, 根据病情和手术性质决定实施或延期手术。

5. 心脏疾病伴有心脏疾病的病人，实施手术的死亡率明显高于非心脏病者，需要对心脏危险因素进行评估和处理，常用Goldman指数评估心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并发症（表7-2）。对于年龄 $\geqslant 40$ 岁，施行非心脏手术的病人，心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并发症发生率随总得分的增加而升高。0~5分，危险性 $< 1\% ;6\sim 12$ 分，危险性 $7\% ;13\sim 25$ 分，危险性 $13\%$ ，死亡率 $2\% ; > 26$ 分，危险性 $78\%$ ，死亡率 $56\%$ ，只宜实施急症手术。

表 7-2 心脏病人手术风险 Goldman 指数评分

临床情况	得分
第二心音奔马律或高静脉压	11
心肌梗死发病<6个月	10
任何心电图>5个室性期前收缩/min	7
最近心电图有非窦性节律或心房期前收缩	7
年龄>70岁	5
急症手术	4
胸腔、腹腔、主动脉手术	3
显著主动脉瓣狭窄	3
总体健康状态差	3

6. 肺功能障碍 肺部疾病或预期实施肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者, 术前应评估肺功能。当 $\mathrm{PaO}_2 < 60\mathrm{mmHg}$ 和 $\mathrm{PaCO}_2 > 45\mathrm{mmHg}$ , 易引起肺部并发症; 红细胞增多可能提示慢性低氧血症; 若术前肺功能显示, 第1s最大呼气量(forced expiratory volume in 1s, $\mathrm{FEV}_1$ )<2L时, 可能发生呼吸困难, $\mathrm{FEV}_1 < 50\%$ , 提示重度肺功能不全, 需要术后特殊监护和机械通气; 针对急性呼吸系统感染者, 若为择期手术应推迟至治愈后12周再行手术。若为急症手术, 需用抗生素并避免吸入麻醉; 重度肺功能不全并发感染者, 必须采取积极措施改善其呼吸功能, 待感染控制后再施行手术。如果病人每日吸烟超过10支, 戒烟极为重要。戒烟12周, 黏膜纤毛功能可恢复, 痰量减少; 戒烟6周, 可以改善肺活量。术前鼓励病人呼吸训练, 增加功能残气量, 可以减少肺部并发症。

7. 肝脏疾病 手术创伤和麻醉都将加重肝脏负荷。术前做各项肝功能检查，了解病人术前肝功能情况。肝功能轻度损害者一般不影响手术耐受力；肝功能损害严重或濒于失代偿者，如有营养不良、腹水、黄疸等，或急性肝炎者，手术耐受力明显减弱，除急症抢救外，一般不宜手术。
   8.肾脏疾病 麻醉、手术创伤等都会加重肾负担。术前完善各项肾功能检查，了解病人术前肾功能情况。依据24h内肌酐清除率和血尿素氮测定值可将肾功能损害分为轻度、中度、重度3度（表

7-3)。轻、中度肾功能损害者，经过适当的内科处理多能较好地耐受手术；重度损害者需在有效透析治疗后才可耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。

表 7-3 肾功能损害程度

测定法	轻度	中度	重度
24h肌酐清除率	51~80ml/min	21~50ml/min	<20ml/min
血尿素氮	7.5~14.3mmol/L	14.6~25.0mmol/L	25.3~35.7mmol/L

9. 糖尿病 糖尿病人易发生感染，术前应积极控制血糖及相关并发症（如心血管和肾病变）。①饮食控制血糖者，术前不需特殊准备；②口服降糖药者，应继续服用降糖药至手术前1d晚上，如果服用长效降糖药，应在术前23d停服；③平时用胰岛素注射者，术前应维持正常糖代谢，在手术日晨停用胰岛素；④禁食者需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖在正常或轻度升高状态(5.611.2mmol/L)；⑤伴有酮症酸中毒者如需接受急诊手术，应尽可能纠正酸中毒、血容量不足和水、电解质紊乱。糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。严重的、未被认识的低血糖危险性更大。近年来，重症病人的血糖控制和强化胰岛素治疗已受广泛重视，围术期将血糖控制在7.77~9.99mmol/L是比较理想的范围。
10. 妊娠 妊娠病人患外科疾病需行手术治疗时，须将外科疾病对母体及胎儿的影响放在首位。如妊娠合并阑尾穿孔，胎儿病死率为 $8.7\%$ ；并发弥漫性腹膜炎的妊娠晚期病人全部早产，胎儿病死率约为 $35.7\%$ 。如果手术时机可以选择，妊娠中期相对安全。如果时间允许，术前应尽可能全面检查各系统、器官功能，特别是心、肾、肝、肺等功能，发现异常，术前应尽量纠正。需禁食时，从静脉补充营养，尤其是氮基酸和糖类，以保证胎儿的正常发育。确有必要时，允许行放射线检查，但必须加强必要的保护性措施，尽量使辐射剂量低于 $0.05 \sim 0.1 \mathrm{Gy}$ 。为治疗外科疾病而必须使用药物时，尽量选择对孕妇、胎儿安全性较高的药物，如镇痛药吗啡对胎儿呼吸有持久的抑制作用，可用哌替啶代替，但应控制剂量，且分娩前 $2 \sim 4 \mathrm{~h}$ 内不用。
    11.凝血功能障碍 病人凝血功能障碍可能引起术中出血或术后血栓形成，除常规检查凝血功能外，还需询问病人及家属有无出血或血栓栓塞史，是否有出血倾向的表现，是否服用抗凝药物。如确定有凝血功能障碍，遵医嘱做相应的处理，如输注血小板或使用抗凝药物。对于使用抗凝药物者，应注意： $①$ 监测凝血功能。 $②$ 术前7d停用阿司匹林，术前 $2\sim 3\mathrm{d}$ 停用非甾体药物(如布洛芬)，术前10d停用抗血小板药(如噻氯匹定和氯吡格雷)。 $③$ 术前使用华法林抗凝者，只要国际标准化比值维持在接近正常的水平，小手术可安全施行；大手术前 $4\sim 7\mathrm{d}$ 停用华法林，但是血栓栓塞的高危病人在此期间应继续使用肝素。 $④$ 择期大手术病人在手术前 $12\mathrm{h}$ 内不使用大剂量低分子肝素，4h内不使用大剂量普通肝素；心脏外科病人手术 $24\mathrm{h}$ 内不用低分子肝素。 $⑤$ 在抗凝治疗期间需急诊手术者，一般需停止抗凝治疗，用肝素抗凝者，可用鱼精蛋白拮抗；用华法林抗凝者，可用维生素K和/或血浆或凝血因子制剂拮抗。

（四）健康教育

健康教育的内容包括：①告知病人疾病相关的知识，使之理解手术的必要性；②告知麻醉、手术的相关知识，使之掌握术前准备的具体内容；③术前加强营养，注意休息和活动，提高抗感染能力；④注意保暖，预防上呼吸道感染；⑤戒烟，早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔卫生；⑥指导病人进行术前适应性锻炼，包括呼吸功能锻炼、床上活动、床上使用便盆等，必要时需进行手术体位训练。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①情绪及心理状态平稳；②营养不良得以纠正；③睡眠良好；④对疾病有充分认识，能说出治疗及护理的相关知识及配合要点；⑤体液维持平衡，主要脏器功能处于良好状态。

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——术前禁食禁饮部分解读

传统观点认为，术前 $10\sim 12\mathrm{h}$ 应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。相关研究表明缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的口渴、饥饿、紧张、烦躁等不良反应，有利于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前 $2\mathrm{h}$ ，之前可口服饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；禁食时间延后至术前 $6\mathrm{h}$ ，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前 $10\mathrm{h}$ 给予病人饮用 $12.5\%$ 的碳水化合物饮品 $800\mathrm{ml}$ ，术前 $2\mathrm{h}$ 饮用 $\leqslant 400\mathrm{ml}$ 。

第三节 手术后病人的护理

手术损伤可导致病人防御能力下降，术后伤口疼痛、禁食及应激反应等均可加重病人的生理、心理负担，不仅可能影响创伤愈合和康复过程，而且可能导致多种并发症的发生。手术后病人的护理重点是防治并发症，减少痛苦与不适，尽快恢复生理功能，促进康复。

【护理评估】

（一）术中情况

了解手术方式和麻醉类型，手术过程是否顺利，术中出血、输血、补液量以及留置引流管的情况等，以判断手术创伤大小及对机体的影响。

（二）身体状况

1. 一般状况 评估病人的体温、脉搏、呼吸、血压，同时观察意识状态。
2. 伤口状况 了解伤口部位及敷料包扎情况，有无渗血、渗液。
3. 引流管 了解引流管种类、数量、位置及作用，引流是否通畅，引流液的颜色、性状和量等。
4. 肢体功能 了解术后肢体感知觉恢复情况及四肢活动度。
5. 24h 出入量 评估术后病人尿量、各种引流的丢失量、失血量及术后补液量和种类等。
6. 营养状态 评估术后病人每日摄入营养素的种类、量和途径，了解术后体重变化。
7. 术后不适 了解有无伤口疼痛或术后活动性疼痛、恶心、呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后不适及不适的程度。
8. 术后并发症 评估有无术后出血、感染、伤口裂开、深静脉血栓形成等并发症及危险因素。
9. 辅助检查 了解血常规、尿常规、生化检查、血气分析等实验室结果，尤其注意尿比重、血清电解质、血清白蛋白及转铁蛋白的变化。

（三）心理-社会状况

评估术后病人及家属对手术的认识和看法，了解病人术后的心理感受，进一步评估有无引起术后心理变化的原因：①担心不良的病理检查结果、预后差或危及生命；②手术致正常生理结构和功能改变，担忧手术对今后生活、工作及社交带来不利影响，如截肢、结肠造口等；③术后出现伤口疼痛等各种不适；④身体恢复缓慢，出现并发症；⑤担忧住院费用昂贵，经济能力难以维持后续治疗。

【常见护理诊断/问题】

1.急性疼痛 与手术创伤、特殊体位等因素有关。
2. 舒适度减弱 与手术后卧床、留置各类导管和创伤性反应有关。
3. 有体液不足的危险 与手术导致失血、体液丢失、禁食禁饮、液体量补充不足有关。
4. 低效性呼吸型态 与术后卧床、活动量少、伤口疼痛、呼吸运动受限等有关。
5. 营养失调：低于机体需要量 与术后禁食、创伤后机体代谢率增高有关。
6.焦虑与恐惧 与术后不适、预后差及住院费用等有关。
7. 潜在并发症：术后出血、伤口感染或裂开、肺部感染、泌尿系统感染或深静脉血栓形成等。

【护理目标】

1. 病人主诉疼痛减轻或缓解。
2. 病人术后不适程度减轻。
3. 病人体液平衡得以维持，循环系统功能稳定。
4. 病人术后呼吸功能改善，血氧饱和度维持在正常范围。
5. 病人术后营养状况得以维持或改善。
6. 病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。
7. 病人术后并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

【护理措施】

(一) 一般护理

1. 安置病人 ①与麻醉师和手术室护士做好床旁交接；②搬运病人时动作轻稳，注意保护头部、手术部位、各引流管和输液管道；③正确连接并固定各引流装置；④检查输液是否通畅；⑤遵医嘱给氧；⑥注意保暖，但避免贴身放置热水袋，以免烫伤。
2. 体位 根据麻醉类型及手术方式安置病人体位。全麻未清醒者，取平卧位，头偏向一侧，使口腔分泌物或呕吐物易于流出，避免误吸。蛛网膜下隙阻滞麻醉者，应去枕平卧或头低卧位 $6\sim 8\mathrm{h}$ ，防止脑脊液外渗而致头痛。硬脊膜外阻滞麻醉者平卧 $4\sim 6\mathrm{h}$ 后、局部麻醉及全身麻醉清醒者，可根据手术部位及病人状况调整体位：①颅脑手术者，如无休克或昏迷，可取 $15^{\circ}\sim 30^{\circ}$ 头高脚低斜坡卧位；②颈、胸部手术者，取高半坐卧位，以利呼吸和引流；③腹部手术者，取低半坐卧位或斜坡卧位，以减少腹壁张力，便于引流，并可使腹腔渗血渗液流入盆腔，避免形成膈下脓肿；④脊柱或臀部手术者，取俯卧或仰卧位；⑤腹腔内有污染者，在病情许可的情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位；⑥休克病人，应取下肢抬高 $15^{\circ}\sim 20^{\circ}$ ，头部和躯干抬高 $20^{\circ}\sim 30^{\circ}$ 的特殊体位；⑦肥胖病人取侧卧位，以利呼吸和静脉回流。

3. 病情观察

（1）生命体征及意识：中、小型手术病人，手术当日每小时测量1次脉搏、呼吸、血压，监测 $6\sim 8\mathrm{h}$ 至生命体征平稳。对大手术、全麻及危重病人，必须密切观察；每 $15\sim 30\mathrm{min}$ 测量1次脉搏、呼吸、血压及瞳孔、神志，直至病情稳定，随后可改为每小时测量1次或遵医嘱定时测量，并做好记录。
（2）中心静脉压：如果手术中有大量血液、体液丢失，在术后早期应监测中心静脉压。
(3) 出入量: 对于中等及较大手术, 术后继续详细记录 $24 \mathrm{~h}$ 出入量; 对于病情复杂的危重病人, 留置尿管, 观察并记录每小时尿量。
（4）其他：特殊监测项目需根据原发病及手术情况而定。呼吸功能或心脏功能不全者可采用Swan-Ganz导管以监测肺动脉压、肺动脉楔压及混合静脉血氧分压等；胰岛素瘤病人术后需定时监测血糖、尿糖；颅脑手术后病人监测颅内压及苏醒程度；血管疾病病人术后定时监测指/趾端末梢循环状

况等。

4. 静脉补液 由于手术野的不显性液体丢失、手术创伤及术后禁食等原因，术后病人多需接受静脉输液直至恢复进食。术后输液的量、成分和输注速度，取决于手术的大小、器官功能状态和疾病严重程度。必要时遵医嘱输注血浆、浓缩红细胞等，以维持有效循环血量。

5. 饮食护理

（1）非腹部手术：视手术大小、麻醉方法及病人的全身反应而定。体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食；手术范围较大，全身反应明显者，待反应消失后方可进食。局部麻醉者，若无任何不适，术后即可进食。椎管内麻醉者，若无恶心、呕吐，术后 $3\sim 6\mathrm{h}$ 可进食；全身麻醉者，应待麻醉清醒，无恶心、呕吐后方可进食。一般先给予流质，以后逐步过渡到半流质或普食。

（2）腹部手术：尤其消化道手术后，一般需禁食 $24\sim 48\mathrm{h}$ ，待肠道蠕动恢复、肛门排气后开始进食少量流质，逐步递增至全量流质，至第56d进食半流质，第79d可过渡到软食，第 $10\sim 12\mathrm{d}$ 开始普食。术后空肠造口的营养管可在术后第2d滴入营养液。大约在术后3周，造口的导管需待内脏与脏膜之间形成牢靠的粘连方可拔除。

6. 休息与活动 早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进伤口愈合、预防深静脉血栓形成、促进肠蠕动恢复及减少尿潴留的发生。原则上应早期床上活动，争取在短期内下床活动。病人麻醉清醒后即可鼓励病人在床上做深呼吸、间歇翻身、四肢主动活动及被动活动等。活动时，固定好各导管，防跌倒，并予以协助。有特殊制动要求（如脊柱手术后）、休克、心力衰竭、严重感染、出血及极度衰弱的手术病人则不宜早期活动。

7. 引流管护理 区分各引流管放置的部位和作用,并做好标记,妥善固定。保持引流通畅,若引流液黏稠,可通过负压吸引防止管道堵塞;术后经常检查引流管有无扭曲、压迫或堵塞。观察并记录引流液的量、性状和颜色,如有异常及时通知医师。如使用引流瓶,注意无菌操作,每日更换。熟悉各类引流管的拔管指征。

8. 手术伤口护理 观察伤口有无渗血、渗液，伤口及周围皮肤有无发红及伤口愈合情况，及时发现伤口感染、伤口裂开等异常。保持伤口敷料清洁干燥，并注意观察术后伤口包扎是否限制胸、腹部呼吸运动或指/趾端血液循环。对躁动、昏迷病人及不合作患儿，可适当使用约束带并防止敷料脱落。

（1）外科手术切口的分类

1）清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口，如甲状腺大切除术等。

2）可能污染切口（Ⅱ类切口）：指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。不容易彻底消毒的皮肤部位，6h内伤口经过清创术缝合，新缝合的切口再度切开者，也属此类。

3）污染切口（Ⅲ类切口）：指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾炎穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。

(2)切口愈合等级

1）甲级愈合：用“甲”字代表，指愈合良好，无不良反应。
2）乙级愈合：用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。
3）丙级愈合：用“丙”字代表，指切口化脓，需要做切开引流等处理。

按照上述分类、分级方法记录切口的愈合。如“I/甲”（即清洁切口甲级愈合）或“Ⅱ/乙”等；当切口处理不当时，I类切口亦可成为丙级愈合，相反，Ⅲ类切口处理恰当，也可能得到甲级愈合，记为“Ⅲ/甲”。

（3）缝线拆除时间：根据切口部位、局部血液供应情况和病人年龄、营养状况决定。一般头、面、颈部为术后 $4\sim 5\mathrm{d}$ 拆除，下腹部、会阴部为术后 $6\sim 7\mathrm{d}$ 拆除，胸部、上腹部、背部和臀部为术后 $7\sim 9\mathrm{d}$ 拆除，四肢为术后 $10\sim 12\mathrm{d}$ （近关节处可适当延长）拆除，减张缝线为术后14d拆除。青少年病人拆线时间可以适当缩短，年老、营养不良者拆线时间适当延迟，切口较长者先间隔拆线， $1\sim 2\mathrm{d}$ 后再将剩余缝线拆除。用可吸收缝线行美容缝合者可不拆线。

9. 其他 做好口腔、皮肤等基础护理，保持口腔、皮肤的清洁，预防感染。

（二）术后不适的护理

1. 疼痛

（1）原因：麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，在术后 $24\mathrm{h}$ 内最剧烈， $2\sim 3\mathrm{d}$ 后逐渐减轻。另外，病人术后咳嗽、深呼吸、下床行走和关节功能锻炼时可引起术后活动性疼痛，剧烈疼痛可影响各器官的正常生理功能和病人休息。
（2）护理：①观察病人疼痛的时间、部位、性质和规律。②鼓励病人表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律。③尽可能满足病人对舒适的需要，如协助变换体位，减少压迫等。④指导病人正确运用非药物镇痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如分散注意力等。⑤大手术后1~2d内，可持续使用病人自控镇痛泵进行镇痛。病人自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)是指病人感觉疼痛时，通过按压计算机控制的微量泵按钮，向体内注射事先设定的药物剂量进行镇痛，给药途径以静脉、硬膜外最为常见，常用药物有吗啡、哌替啶和芬太尼。⑥遵医嘱给予镇静、镇痛药，如地西泮、布桂嗪（强痛定）等。⑦在指导病人开展功能活动前，一方面告知其早期活动的重要性，取得配合，另一方面还要根据病人的身体状况，循序渐进地指导其开展功能活动，若病人因疼痛无法完成某项功能活动时，及时终止该活动并采取镇痛措施。

知识拓展

微创外科手术机器人系统的优势

腹腔镜的出现使微创技术取得了长足的进步，在此基础上，手术机器人的研发与应用开启了微创外科新纪元。与传统腔镜相比优势如下：①视觉角度：手术机器人的3D图像具有更精细操作的空间定位，改善了手术操作的掌控力；②人机工程学角度：手术机器人系统中的外科医师站在主操作台控制手术，具有较好的舒适性；③操作度：微创外科机器人系统能滤除外科医师手部抖动，手术更加精确，可进行微细操作；④灵活度：可避免器械碰撞与三角操作问题，还能实现自动缝合等操作，节省时间，灵活度高；⑤触觉：传感器可测出组织与器械间的接触力，外科医师可感受到接触力的大小和方向；⑥远程手术：机器人外科技术为跨地域远程手术提供了可能性。

2. 发热 是术后病人最常见的症状。约 $72\%$ 的病人体温超过 $37^{\circ} \mathrm{C}, 41\%$ 高于 $38^{\circ} \mathrm{C}$ 。术后发热一般不一定表示伴发感染。非感染性发热通常比感染性发热来得早。

（1）原因：非感染性发热的主要原因包括手术时间超过 $2\mathrm{h}$ 、广泛组织损伤、术中输血、药物过敏、麻醉剂引起的肝中毒等。感染性发热的危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留无效腔、组织创伤等。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。
（2）护理：①监测体温及伴随症状；②及时检查切口部位有无红、肿、热、痛或波动感；③遵医嘱应用退热药物和/或物理降温；④结合病史进行胸部X线、超声、CT、切口分泌物涂片和培养、血培养、尿液检查等，寻找病因并针对性治疗。

3. 恶心、呕吐

（1）原因：①最常见的原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后症状常可消失；②开腹手术对胃肠道的刺激或引起幽门痉挛；③药物影响，常见的如环丙沙星类抗生素、单独静脉使用复方氨基酸、脂肪乳剂等；④严重腹胀；⑤水、电解质及酸碱平衡失调等。
（2）护理：①呕吐时，头偏向一侧，及时清除呕吐物；②使用镇痛泵者，暂停使用；③行针灸治疗或遵医嘱给予止吐药物、镇静药物及解痉药物；④持续性呕吐者，应查明原因并处理。

4. 腹胀

（1）原因：术后早期腹胀是由于胃肠蠕动受抑制所致，随胃肠蠕动恢复即可自行缓解。若术后数日仍未排气且兼有腹胀，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。若腹胀伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，可能是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻，应做进一步检查。
（2）护理：①胃肠减压、肛管排气或高渗溶液低压灌肠等；②协助病人多翻身，下床活动；③遵医嘱使用促进肠蠕动的药物，如新斯的明肌内注射；④若是因腹腔内感染，或机械性肠梗阻导致的腹胀，非手术治疗不能改善者，做好再次手术的准备。

5. 呃逆

（1）原因：可能是神经中枢或膈肌直接受刺激所致，多为暂时性。
（2）护理：①术后早期发生者，压迫眶上缘，抽吸胃内积气、积液；②遵医嘱给予镇静或解痉药物；③上腹部手术后出现顽固性呃逆者，要警惕吻合口瘘或十二指肠残端瘘、膈下积液或感染的可能，作超声检查可明确病因。一旦明确，配合医师处理；④未查明原因且一般治疗无效时，协助医师行颈部膈神经封闭治疗。

（三）术后并发症的护理

术后并发症可分为两类，一类是各种手术都可能发生的并发症，将在本节重点介绍；另一类是与手术方式相关的特殊并发症，将在相应章节予以介绍。

1. 术后出血 可发生于手术切口、空腔脏器及体腔内。病人出现心动过速、血压下降、尿量减少、外周血管收缩等休克或休克代偿期的表现，引流液量多且颜色鲜红。

（1）原因：术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原先痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血功能障碍等是术后出血的常见原因。
（2）护理：①严密观察病人生命体征、手术切口，若切口敷料被血液渗湿，可怀疑为手术切口出血，应打开敷料检查切口以明确出血状况和原因。②注意观察引流液的性状、量和颜色变化。如胸腔手术后，若胸腔引流血性液体持续超过 $100\mathrm{ml / h}$ ，提示有内出血。③未放置引流管者，可通过密切的临床观察，评估有无低血容量性休克的早期表现，如烦躁、心率增快（常先于血压下降）、尿量少、中心静脉压低于 $5\mathrm{cmH_2O}(0.49\mathrm{kPa})$ 等，特别是在输入足够的液体和血液后，休克征象仍未改善或加重，或好转后又恶化，都提示有术后出血。④腹部手术后腹腔内出血，早期临床表现不明显，只有通过密切的临床观察，必要时行腹腔穿刺，才能明确诊断。⑤少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血；出血量大时，应加快输液速度，遵医嘱输血或血浆，做好再次手术止血准备。

2. 切口并发症

（1）切口裂开：是指手术切口的任何一层或全层裂开。腹壁全层裂开常有腹腔内脏膨出。切口裂开可以发生在全身多处，但多见于腹部及肢体邻近关节部位。
1）原因：营养不良者组织愈合能力差、缝合不当、切口感染或腹内压突然增高，如剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐或严重腹胀等。
2）护理：①预防：对年老体弱、营养状况差、估计切口愈合不良者，术前加强营养支持；对估计发生此并发症可能性大者，在逐层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线，术后用腹带适当加压包扎切口，减轻局部张力，延迟拆线时间；及时处理和消除慢性腹内压增高的因素；手术切口位于肢体关节部位者，拆线后避免大幅度动作。②处理：一旦发生大出血，立即平卧，稳定病人情绪，避免惊慌，告知病人勿咳嗽和进食进饮；凡肠管脱出者，切勿将其直接回纳腹腔，以免引起腹腔感染，用无菌生理盐水纱布覆盖切口，用腹带轻轻包扎，与医师联系，立即送往手术室重新缝合。
（2）切口感染：若术后 $3\sim 4\mathrm{d}$ ，切口疼痛加重，切口局部有红、肿、热、压痛或波动感等，伴有或不伴有体温升高、脉率加快和白细胞计数升高，可怀疑为切口感染。
1）原因：切口内留有无效腔、血肿、异物或局部组织供血不良，合并有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。

2）护理：①预防：术中严格遵守无菌原则、严密止血，防止残留无效腔、血肿或异物等；保持伤口清洁、敷料干燥；加强营养支持，增强病人抗感染能力；遵医嘱合理使用抗生素；术后密切观察手术切口情况。②处理：感染早期给予局部理疗，使用有效抗生素；化脓切口需拆除部分缝线，充分敞开切口，清理切口后，放置凡士林油纱条（布）引流脓液，定期更换敷料，争取二期愈合；若需行二期缝合，做好术前准备。

3. 呼吸系统并发症

（1）肺部感染：常发生在胸部、腹部大手术后，特别是高龄、有长期吸烟史、术前合并呼吸道感染者。
1）原因：术后呼吸运动受限、呼吸道分泌物积聚及排出不畅是引起术后肺部感染的主要原因。
2）护理：①保持病室适宜温度 $(18\sim 22^{\circ}C)$ 、湿度 $(50\% \sim 60\%)$ ，维持每日液体摄入量在 $2000\sim$ $3000\mathrm{ml}$ ；②术后卧床期间鼓励病人每小时重复做深呼吸5~10次，协助其翻身、叩背，促进气道内分泌物排出；③教会病人保护切口和有效咳嗽、咳痰的方法，即用双手按住季肋部或切口两侧以限制咳嗽时胸部或腹部活动幅度，保护手术切口并减轻因咳嗽震动引起的切口疼痛，在数次短暂的轻微咳嗽后，再深吸气用力咳痰，并作间断深呼吸；④协助病人取半卧位，病情许可尽早下床活动；⑤痰液黏稠者予以雾化吸入；⑥遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。
（2）肺栓塞：是由内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉的主干或分支，引起肺血液循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、肿瘤栓塞、羊水栓塞、空气栓塞和细菌栓塞。临床表现为突发性呼吸困难、胸痛、咯血、昏厥等症状。
1）原因：引起术后肺栓塞的因素较多，常见于年龄 $>50$ 岁、下肢静脉血栓形成、创伤、软组织损伤、心肺疾病、肥胖、某些血液病等情况。
2）护理：①密切监测生命体征，绝对卧床休息；②遵医嘱合理使用溶栓和抗凝药物治疗；③呼吸支持，给予吸氧，必要时予以气管插管及机械通气；④适当给予镇静镇痛药物缓解病人的焦虑和恐惧症状。

4.泌尿系统并发症

（1）尿潴留

1）原因：常见于老年病人、盆腔手术、会阴部手术、蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等。
2）护理：①稳定病人情绪，采用诱导排尿法，如变换体位、下腹部热敷或听流水声等；②遵医嘱采用药物、针灸治疗；③上述措施无效时在无菌操作下导尿，一次放尿不超过 $1000\mathrm{ml}$ ，尿潴留时间过长或导尿时尿量超过 $500\mathrm{ml}$ 者，留置导尿管 $1\sim 2\mathrm{d}$ 。
(2)泌尿系统感染：常起自膀胱，若上行感染可引起肾盂肾炎。急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛，伴或不伴有排尿困难，一般无全身症状。急性肾盂肾炎多见于女性，表现为畏寒、发热、肾区疼痛等。
1）原因：因长期留置导尿管或反复多次导尿、身体抵抗力差等所致。
2）护理：①留置导尿管者，严格遵守无菌原则；②鼓励病人多饮水，保持尿量在 $1500\mathrm{ml / d}$ 以上；③观察尿液，留取尿标本并及时送检，根据尿培养及药物敏感试验结果选用有效抗生素控制感染。
5. 消化道并发症 常见急性胃扩张、肠梗阻等并发症。腹腔手术后胃肠道功能的恢复一般在术后 $12\sim 24\mathrm{h}$ 开始，此时可闻及肠鸣音；术后 $48\sim 72\mathrm{h}$ 整个肠道蠕动可恢复正常，肛门排气、排便。预防措施：①胃肠道手术前留置胃管；②维持水、电解质和酸碱平衡，及早纠正低血钾、酸中毒等；③术后禁食、胃肠减压；④取半卧位，按摩腹部；⑤尽早下床活动。
6. 深静脉血栓 多见于下肢。起初病人常感腓肠肌疼痛和紧束，或腹股沟区出现疼痛和压痛，继而出现下肢凹陷性水肿，沿静脉走行有触痛，可扪及条索变硬的静脉。一旦血栓脱落可引起肺栓塞，导致死亡。

（1）原因：①术后腹胀、长时间制动、卧床等引起下腔及髂静脉回流受阻（特别是老年及肥胖病人）、血流缓慢；②手术、外伤、反复穿刺置管或输注高渗性液体、刺激性药物等致血管壁和血管内膜损伤；③手术导致组织破坏、癌细胞的分解及体液的大量丢失致血液凝集性增加等。

(2）护理

1）预防：鼓励病人术后早期下床活动；卧床期间进行肢体的主动和被动运动；按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，促进血液循环；术后穿弹力袜以促进下肢静脉回流；对于血液处于高凝状态者，可预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。
2）处理：①严禁经患肢静脉输液及局部按摩，以防血栓脱落；②抬高患肢、制动，局部 $50\%$ 硫酸镁湿敷，配合理疗和全身性抗生素治疗；③遵医嘱静脉输注低分子右旋糖酐和复方丹参溶液，以降低血液黏滞度，改善微循环；④血栓形成3d内，遵医嘱使用溶栓剂(首选尿激酶)及抗凝剂(肝素、华法林)进行治疗。

7.压力性损伤 是术后常见的皮肤并发症。

（1）原因：术后病人由于切口疼痛、手术特殊要求需长期卧床，局部皮肤组织长期受压，同时受到汗液、尿液、各种引流液等的刺激以及营养不良、水肿等原因，导致压力性损伤的发生率较高。

(2）护理

1）预防：①定时翻身，每2h翻身1次；②正确使用石膏、绷带及夹板；③保持病人皮肤及床单清洁干燥，使用便盆时协助病人抬高臀部；④协助并鼓励病人坚持每日进行主动或被动运动，鼓励早期下床；⑤给予营养支持。
2）处理：①去除致病原因。②小水疱未破裂可自行吸收；大水疱在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，再用无菌敷料包扎。③浅度溃疡用透气性好的保湿敷料覆盖；坏死溃疡者，清洁创面、去除坏死组织，保持引流通畅。

8. 微创手术后并发症

(1) $\mathrm{CO}_{2}$ 气腹相关并发症：包括高碳酸血症与酸中毒、皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞、心律不齐、下肢静脉淤血、静脉血栓、腹腔内器官缺血、体温下降等。
1）原因： $\mathrm{CO}_{2}$ 气腹使腹腔压力增加，导致膈肌上抬，肺顺应性降低，有效通气减少，心排血量减少，心率减慢，下肢静脉淤血，内脏血流减少，从而对心肺功能产生影响。人体对 $\mathrm{CO}_{2}$ 的吸收与术中气腹压力成正比，当腹腔内 $\mathrm{CO}_{2}$ 的气压较高时， $\mathrm{CO}_{2}$ 逸入组织间隙并加速经腹膜大量吸收入血， $\mathrm{CO}_{2}$ 在血浆中有较高的弥散性和溶解度，引起高碳酸血症及酸中毒，多为可逆性。如果手术持续时间过长，高碳酸血症导致酸中毒时，交感肾上腺兴奋性增加，机体受 $\mathrm{CO}_{2}$ 压力和化学因素的影响会出现心动过速、高血压、颅内压增高等严重后果，甚至会引起全身重要脏器损伤和生理功能紊乱。
2）表现：腹胀、皮下捻发音；呼吸困难、气促；低体温；心律失常、下肢静脉淤血、血压增高、颅内压增高等。
3）护理：①预防：术中发生高碳酸血症及酸中毒时，立即通知医师将气腹压力降低，病人头胸部抬高，减轻 $\mathrm{CO}_{2}$ 挤压膈肌对心肺的压迫，促进体内 $\mathrm{CO}_{2}$ 排出。术毕缝合腹部切口前，在病人腹壁轻轻加压促使体内和皮下 $\mathrm{CO}_{2}$ 气体排出，减少体内残留。术后6h取半卧位，保持呼吸道通畅、低流量给氧、深呼吸、促进体内 $\mathrm{CO}_{2}$ 排出。②处理：皮下气肿者取半卧位，症状轻者延长吸氧时间， $\mathrm{CO}_{2}$ 可自行吸收；症状严重者须及时报告医师，准备穿刺排气用物，监测呼吸状态和血氧饱和度，必要时做血气分析，纠正酸中毒。

(2）出血

1）原因：术后可发生戳孔出血，腹壁血肿；腹膜后大血管损伤多为暴力穿刺所致，虽然发生率较低，但死亡率高；手术区域血管损伤，如肠系膜和网膜血管损伤，胆囊切除术时损伤肝蒂血管（包括肝动脉、门静脉、胆囊动脉及其分支）。

2）表现：病人出现血压下降，引流管引流出血性液体，敷料有血性渗液，腹痛、腹胀等，严重时发生失血性休克症状。
3）护理：监测生命体征；密切观察伤口敷料渗漏情况以及引流液的颜色、性状和量，警惕术后出血；遵医嘱使用止血药，凝血，或准备再次手术止血。

(3）感染

1）原因：术后可发生吻合口瘘，戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎，内脏损伤可导致腹膜炎，肺部感染、泌尿系统感染等。
2）表现：病人出现发热、腹痛、板状腹、腹腔引流液性状异常等。
3）护理：监测体温；保持引流管通畅，观察引流液性状；遵医嘱应用抗生素；观察伤口并按照无菌原则换药；必要时行超声、CT、ERCP等辅助检查。

（四）心理护理

加强巡视，建立相互信任的护患关系，鼓励病人说出自身想法，明确其心理状态，给予适当的解释和安慰；满足其合理需要，提供有关术后康复、疾病方面的知识，帮助病人缓解术后不适；帮助病人建立疾病康复的信心，告知其配合治疗与护理的要点；鼓励病人加强生活自理能力，指导病人正确面对疾病及预后。

（五）健康教育

1. 休息与活动 保证充足的睡眠，活动量按照循序渐进的原则，从少到多、从轻到重，若出现不适症状，嘱附病人及时就医。
   2.康复锻炼 告知病人康复锻炼的知识，指导术后康复锻炼的具体方法。
2. 饮食与营养 恢复期病人合理摄入均衡饮食，避免辛辣刺激食物。
3. 用药指导 需继续治疗者，遵医嘱按时、按量服药，定期复查肝、肾功能。
4. 切口处理 伤口拆线后用无菌纱布覆盖 $1 \sim 2 \mathrm{~d}$ , 以保护局部皮肤。若带开放性切口出院者, 将门诊换药时间及次数向病人及家属交代清楚。
5. 定期复诊 告知病人恢复期可能出现的症状，有异常立即返院检查。一般手术后1~3个月门诊随访1次，以评估和了解康复过程及伤口愈合情况。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①疼痛减轻；②术后不适如腹胀、尿潴留等减轻；③体液维持平衡；④呼吸功能改善；⑤营养状况改善；⑥情绪稳定，能配合术后治疗和护理；⑦并发症得以预防，或得到及时发生和处理。

（岳树锦）

思考题

1. 齐先生, 65 岁, 因甲状腺癌住院, 拟实施甲状腺大部切除术。该病人患高血压 13 年, 2 型糖尿病 6 年, 一直服用降血压和降血糖的相关药物。吸烟 40 余年, $6 \sim 8$ 支/d。平时喜食辛辣食物, 既往有习惯性便秘。

请问：

（1）该病人手术前应做哪些特殊准备？
（2）应教会该病人哪些术前适应性训练？

2. 张先生, 55 岁, 因胸闷、咳嗽、痰中带血、低热 3 个月入院。胸部 X 线示右肺门旁 $3.4 \mathrm{~cm} \times 3.5 \mathrm{~cm}$ 块状阴影, 同侧肺门淋巴结肿大, 支气管纤维镜检查确诊为右侧中心型肺癌。该病人在全麻下行右全肺叶切除术加淋巴结清扫术。术后麻醉清醒拔除气管插管返回病房, 病人主诉疼痛、胸闷、咳嗽、痰液

难以咳出，且呼吸费力。体格检查：T $37.2^{\circ}C$ ,P98次/min,R32次/min,BP120/80mmHg,痛苦面容，口唇发绀，双肺均可闻及痰鸣音。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
(2)针对该病人，如何进行护理？