外科护理学_10_第十章_肿瘤病人的护理

肿瘤病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握恶性肿瘤的临床表现、护理和三级预防措施。
2. 熟悉恶性肿瘤的病因、病理生理和处理原则。
3. 了解肿瘤、良性肿瘤、恶性肿瘤、交界性肿瘤的概念。

能力目标：

能对手术治疗、化学治疗、放射治疗的肿瘤病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心肿瘤病人心理和尊重肿瘤病人隐私的态度和行为。

肿瘤分为良性肿瘤、恶性肿瘤以及交界性肿瘤3种类型。恶性肿瘤具有浸润和转移能力，瘤细胞分化不成熟，生长速度快，对机体危害大。目前临床上多采取局部与整体相结合的综合治疗方法，在去除或控制原发病灶后进行转移灶的治疗。肿瘤病人的术前评估、术后护理及放射治疗、化学治疗的护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

王先生,56岁,因腹痛6个月,加重伴呕血、黑便2周入院。病人于6个月前无明显诱因出现上腹隐痛、不适,口服抗酸药复方氢氧化铝、去痛片等后稍缓解。近2周自觉腹痛加重,餐后尤明显,伴呕吐、黑便和呕血。病人既往身体健康,无药物过敏史,喜食盐腌食品,自发病以来,精神萎靡,食欲缺乏,体重较前减轻约 $6\mathrm{kg}$ 。体格检查：T36.0°C,P80次/min,R18次/min,BP115/80mmHg,左锁骨上窝触及3个肿大淋巴结,质硬,固定。心肺腹检查无异常。胃镜示胃小弯近幽门局部隆起,黏膜皱襞消失,中央有一 $4\mathrm{cm} \times 3\mathrm{cm}$ 溃疡,边缘不规则隆起,切面呈灰白色,质硬,底部凸凹不平,有出血坏死。

请思考：

（1）该病人目前存在哪些护理诊断/问题？
（2）该病人应采取哪些护理措施？

第一节 概述

肿瘤(tumor)是机体正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成，不受正常机体生理调节，也不因病因消除而停止增生，而且破坏正常组织与器官。

根据肿瘤的形态及其对机体的影响，即肿瘤的生物学行为，肿瘤可分为良性肿瘤、恶性肿瘤、介于良恶性肿瘤之间的交界性肿瘤3类。

1. 良性肿瘤(benign tumor)一般称为“瘤”，无浸润和转移能力。良性肿瘤通常有包膜或边界清楚，呈膨胀性生长，生长速度缓慢，色泽和质地接近相应的正常组织。瘤细胞分化成熟，组织和细胞形态变异较小，少有核分裂象。彻底切除后少有复发，对机体危害小。
2. 恶性肿瘤(malignant tumor)来自上皮组织者称为“癌(carcinoma)”；来源于间叶组织者称为“肉瘤(sarcoma)”；胚胎性肿瘤常称母细胞瘤，如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等。但某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金淋巴瘤等。恶性肿瘤具有浸润和转移能力，通常无包膜，边界不清，向周围组织浸润生长，生长速度快。瘤细胞分化不成熟，有不同程度的异型性，对机体危害大；病人常因肿瘤复发、转移而死亡。
3. 交界性肿瘤(borderline tumor)少数肿瘤形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至出现转移，在生物学行为上介于良性与恶性之间，故称交界性或临界性肿瘤，如包膜不完整的纤维瘤、黏膜乳头状瘤、唾液腺多形性腺瘤等。有的肿瘤虽为良性，但由于生长部位与器官特性所致的恶性后果，而显示为恶性生物行为，如颅内良性肿瘤伴颅内高压、肾上腺髓质肿瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖等。

第二节 恶性肿瘤

恶性肿瘤是机体在各种致瘤因素长期作用下，某一正常组织细胞发生异常分化和过度增生的结果；这种现象一旦形成，具有向周围组织乃至全身侵袭和转移的特性，其生长变化快慢与机体免疫功能有关。随着疾病谱的改变，恶性肿瘤对人类的威胁日益突出，是目前最常见的死亡原因之一。

【病因】

肿瘤的病因迄今尚未完全明确。大量流行病学调查、实验研究及临床观察发现环境与行为对人类恶性肿瘤的发生有重要影响。据统计，约 $80\%$ 以上的恶性肿瘤与环境因素有关，环境因素有致癌因素与促癌因素。机体的内在因素在肿瘤的发生发展中也起着重要作用。

1. 环境因素

（1）物理因素

1）电离辐射：长期接触射线而又缺乏有效防护措施可致皮肤癌、白血病等；吸入放射污染粉尘可致骨肉瘤和甲状腺肿瘤等，是医源性致癌的原因之一。
2）紫外线：可引起皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌和恶性黑色素瘤，对易感个体（着色性干皮病病人）作用明显。
3）其他：如皮肤慢性溃疡可能致皮肤鳞癌，石棉纤维可导致肺癌，滑石粉与胃癌有关等。

(2）化学因素

1）烷化剂：其生物学作用类似X射线，如有机农药、硫芥、乙酯杀螨醇等，可致肺癌及造血器官肿瘤等。
2）多环芳香烃类化合物：存在于石油、煤焦油、烟熏和烧烤的食品中，与肺癌和胃癌的发生有关。
3）氨基偶氮类：易诱发膀胱癌、肝癌。
4）亚硝胺类：与食管癌、胃癌和肝癌的发生有关。
5）真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素易污染粮食，可致肝癌、肾癌、胃与结肠的腺癌。
6）其他：某些金属(镍、铬、砷)可致肺癌等；氯乙烯能诱发人肝血管肉瘤；二氯二苯基、三氮乙烷(DDT)和苯可致肝癌。
（3）生物因素：主要为病毒，致癌病毒可分为DNA肿瘤病毒和RNA肿瘤病毒两大类。①DNA肿瘤病毒：如EB病毒与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤有关，人乳头瘤病毒与宫颈癌、喉癌有关，乙型肝炎病毒与肝癌有关等。②RNA肿瘤病毒：如C型RNA病毒与白血病、霍奇金淋巴瘤有关。少数寄生虫和细菌也可引起人类肿瘤，如华支睾吸虫与肝癌有关，埃及血吸虫可致膀胱癌，日本血吸虫可引起大肠癌，幽门螺杆菌与胃癌的发生有关。

2. 机体因素

（1）遗传因素：肿瘤有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病、乳腺癌、胃肠癌等。BRCA-1基因突变者易患乳腺癌，APC基因突变者易患肠道息肉病。研究发现，相当数量的食管癌、肝癌、胃癌、乳腺癌或鼻咽癌病人有家族史。
（2）内分泌因素：某些激素与肿瘤发生有关，如雌激素和催乳素与乳腺癌有关，生长激素可以刺激癌的发展。
（3）免疫因素：具有先天或获得性免疫缺陷者易发生恶性肿瘤，如艾滋病病人易患恶性肿瘤；器官移植后长期使用免疫抑制剂者，肿瘤的发生率比正常人群高 $50\sim 100$ 倍。

【病理生理】

1. 发生发展 可分为癌前期、原位癌及浸润癌3个阶段。癌前期表现为上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌通常指癌变细胞局限于上皮层、未突破基底膜的早期癌；浸润癌指原位癌突破基底膜向周围组织浸润、发展，破坏周围组织的正常结构。
2. 细胞分化 肿瘤细胞的分化程度不同，其恶性程度和预后亦不一。恶性肿瘤细胞可分为高分化、中分化和低分化(或未分化)3类，或称I、II、III级。高分化（I级）细胞形态接近正常，恶性程度低；低分化或未分化（Ⅲ级）细胞核分裂较多，高度恶性，预后不良；中分化（Ⅱ级）的恶性程度介于两者之间。
3. 生长方式 主要呈浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细血管扩展，边界不清，

实际扩展范围远较肉眼所见大，局部切除后极易复发。

4. 生长速度 恶性肿瘤生长快、发展迅速，病程较短。良性肿瘤恶变时亦可逐渐增大，合并出血、感染时短期内明显增大。
5. 肿瘤扩散 恶性肿瘤不仅可在原发部位浸润生长、累及邻近器官或组织，而且还可通过多种途径扩散到身体其他部位。

（1）局部浸润和直接蔓延：随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细胞常常沿着组织间隙或神经束连续地浸润生长，破坏邻近器官或组织，如晚期子宫颈癌可直接蔓延到直肠和膀胱。
(2) 转移: 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔, 迁徙到其他部位, 继续生长, 形成同样类型的肿瘤。恶性肿瘤通过以下几种途径转移:
1）淋巴转移：肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴液到达区域淋巴结，也可出现“跳跃式”越级转移，最后经胸导管进入血液，继发血行转移。皮肤真皮层淋巴管转移可出现皮肤水肿，如乳腺癌可呈橘皮样改变。毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，可呈炎症表现如炎性乳腺癌。皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。
2）血行转移：肿瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远处的器官，继续生长，形成转移瘤。如腹内肿瘤可经门脉系统转移到肝；四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移到肺。
3）种植性转移：发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤，侵及器官表面时，肿瘤细胞脱落并在体腔其他器官内生长，形成多个转移性肿瘤。如胃癌种植到盆腔。
6. 肿瘤分期 恶性肿瘤的临床分期有助于合理制订治疗方案，正确评价治疗效果，判断预后。目前广泛使用的是国际抗癌联盟提出的TNM分期法。T指原发肿瘤(tumor)、N为淋巴结(lymph node)、M为远处转移(metastasis)。再根据肿块大小、浸润深度等在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。0代表无，1至4数字越大，程度越高。 $\mathrm{T}_{\mathrm{is}}$ 代表原位癌，临床无法判断肿瘤体积时则以 $\mathrm{T}_{\mathrm{X}}$ 表示；淋巴结未受累时，用 $\mathbf{N}_0$ 表示；没有远处转移为 $\mathbf{M}_0$ ，有远处转移为 $\mathbf{M}_1$ 。根据TNM3个指标的不同组合，诊断为I、II、III、IV期。各种肿瘤TNM分类的具体标准是由各专业会议协定的，如乳腺癌分期如下：0期为 $\mathrm{T}_{\mathrm{is}}\mathrm{N}_0\mathrm{M}_0$ ；I期为 $\mathrm{T}_1\mathrm{N}_0\mathrm{M}_0$ ；II期为 $\mathrm{T}_{0 - 1}\mathrm{N}_1\mathrm{M}_0$ 、 $\mathrm{T}_2\mathrm{N}_{0 - 1}\mathrm{M}_0$ 、 $\mathrm{T}_3\mathrm{N}_0\mathrm{M}_0$ ；III A期为 $\mathrm{T}_{0 - 3}\mathrm{N}_2\mathrm{M}_0$ 、 $\mathrm{T}_3\mathrm{N}_{1 - 2}\mathrm{M}_0$ ；III B期为 $\mathrm{T}_4\mathrm{N}_{0 - 3}\mathrm{M}_0$ 、 $\mathrm{T}_{0 - 4}\mathrm{N}_3\mathrm{M}_0$ ；IV期为包括 $\mathbf{M}_1$ 的任何TN组合。

【临床表现】

肿瘤的临床表现取决于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度。一般早期多无明显症状。待病人有特征性症状时病变常已属晚期。下列10项症状并非恶性肿瘤的特征性症状，但常被认为是恶性肿瘤的早期信号：①身体任何部位发现肿块并逐渐增大；②身体任何部位发现经久不愈的溃疡；③中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多；④进食时胸骨后不适、灼痛、异物感或进行性吞咽困难；⑤久治不愈的干咳或痰中带血；⑥长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦；⑦排便习惯改变或便血；⑧鼻塞、鼻出血；⑨黑痣增大或破溃出血；⑩无痛性血尿。注意到这些早期信号并及时进行必要的检查常可发现较早期的恶性肿瘤病人。另外，来自有特定功能器官或组织的肿瘤可有明显的症状，如肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤早期可出现高血压，胰岛细胞瘤伴有低糖血症。

1. 局部表现

（1）肿块：常是体表或浅表肿瘤的首要症状，相应的可见扩张或增大增粗的静脉。肿瘤性质不同，其硬度、移动度及边界可不同。位于深部或内脏的肿块不易触及，但可出现脏器受压或空腔器官梗阻等症状。
（2）疼痛：肿块膨胀性生长、破溃或感染等使神经末梢或神经干受刺激或压迫，出现局部刺痛、跳痛、烧灼痛、隐痛或放射痛，常难以忍受，尤以夜间更明显。空腔脏器肿瘤可致痉挛而产生绞痛，如肿瘤致肠梗阻后发生的肠绞痛。
（3）溃疡：体表或空腔器官的肿瘤若生长迅速，可因血液供应不足继发坏死，或因继发感染而发生溃烂，可有恶臭及血性分泌物。
(4) 出血: 体表及与体外相交通的肿瘤, 发生破溃、血管破裂可致出血。上消化道肿瘤可有呕血

或黑便；下消化道肿瘤可有血便或黏液血便；胆道与泌尿道肿瘤除血便和血尿外，常伴局部绞痛；肺癌可有咯血或痰中带血；肝癌破裂可致腹腔内出血。

（5）梗阻：肿瘤可堵塞或压迫空腔器官导致梗阻，随其部位不同可出现不同的临床表现。如胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，胰头癌和胆管癌可压迫胆总管而出现黄疸。
（6）浸润与转移症状：可出现区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿。若发生骨转移可有疼痛、硬结或病理性骨折等表现。

2. 全身表现 早期病人多无明显的全身症状，或仅有非特异性表现，如消瘦、乏力、体重下降、低热、贫血等；晚期出现全身衰竭，呈现恶病质。不同部位肿瘤，恶病质出现迟早不一，消化道肿瘤病人出现较早。某些部位的肿瘤可呈现相应器官的功能亢进或低下，继发全身性改变，如颅内肿瘤引起颅内压增高和定位症状等。不少肿瘤病人是以全身症状作为就医的主诉。因此，对病因不明而有全身症状的病人，必须重视和深入检查。

【辅助检查】

1. 实验室检查

（1）常规检查：包括血、尿及大便常规检查。其阳性检查结果并非恶性肿瘤的特异性标志，但常可提供诊断线索。如恶性肿瘤病人常可伴血沉加快；白血病者血常规明显改变；泌尿系统肿瘤可见血尿；胃肠道肿瘤病人可伴贫血及大便隐血试验阳性等。
（2）血清学检查：用生化方法可测定人体内由肿瘤细胞产生的分布在血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标记物(tumor marker)，可以是酶、激素、糖蛋白、胚胎性抗原或肿瘤代谢产物。大多数肿瘤标记物在恶性肿瘤和正常组织之间并无质的差异而仅为量的差别，故特异性较差，但肿瘤标记物的检测和动态观察有助于肿瘤的诊断和鉴别、判断疗效和预后、提示治疗后复发和转移。常用的血清酶学检查有碱性磷酸酶(AKP)、酸性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)。
（3）肿瘤相关抗原：常用的肿瘤免疫学标志物癌胚抗原(CEA)在结肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌均可增高，对预测大肠癌复发有较好的作用。甲胎蛋白(AFP)对肝癌、前列腺特异抗原(PSA)对前列腺癌、抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA-IgA抗体）对鼻咽癌、人绒毛膜促性腺激素(HCG)对滋养层肿瘤的诊断均有较高的特异性及敏感性，但仍存在一定的假阳性。
（4）流式细胞分析术：是用以了解细胞分化的一种方法，分析染色体DNA倍体类型、DNA指数等，结合肿瘤病理类型可以判断肿瘤的恶性程度及推测其预后。
（5）基因或基因产物检查：核酸中碱基排列具有极其严格的特异序列，基因诊断即利用此特征，根据检测样品中有无特定序列以确定是否存在肿瘤或癌变的特定基因，从而作出诊断。基因检测敏感而特异，常早于临床症状出现，如早期发现尿液中存在突变的 $p53$ 基因，数年后始发癌症。由于其敏感特性，可对手术切缘组织进行检测，如阳性则易局部复发，从而估计预后。
2. 影像学检查 X 线、超声波、各种造影、放射性核素、CT、MRI 和正电子发射断层成像(positron emission tomography computed tomography, PET-CT)等各种检查方法可明确有无肿块及肿块的部位、形态、大小等，有助于肿瘤的诊断及其性质的判断。
3. 腔镜或内镜检查 应用腔镜或内镜技术直接观察空腔器官、胸腔、腹腔及纵隔的肿瘤或其他病变，同时可取细胞或组织行病理学检查，并能对小的病变如息肉做摘除治疗；还可向输尿管、胆总管或胰管插入导管做X线造影检查。
4.病理学检查是目前确定肿瘤的直接而可靠的依据，是对肿瘤进行治疗的先决条件。

（1）临床细胞学检查：取材方便、易被接受，被临床广泛应用。①体液自然脱落细胞：肿瘤细胞易于脱落，可取胸水、腹水、尿液沉渣、痰液等进行涂片。②黏膜细胞：食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈刮片及内镜下肿瘤表面刷脱细胞。③细针吸取(fine-needle aspiration, FNA)或超声引导穿刺吸取肿瘤细胞进行涂片染色检查。

（2）病理组织学检查：皮下软组织或某些内脏实性肿块采用穿刺活检，体表或腔道黏膜的表浅肿瘤采用钳取活检。对于深部或体表较大而完整的肿瘤，可穿刺活检，或于手术中切取组织行快速（冷冻）切片诊断。病理组织学检查理论上有可能促使恶性肿瘤扩散，因此应在术前短期内或术中施行。
（3）免疫组织化学检查：具有特异性强、敏感性高、定位准确、形态与功能相结合等优点，有助于提高肿瘤诊断的准确率、判断组织来源、发现微小癌灶、正确分期及判断恶性程度。

【处理原则】

肿瘤治疗多采用综合治疗方法，包括手术治疗、化学治疗、放射治疗、生物治疗、中医中药治疗等。具体的治疗方案应经多科医师参与的多学科协作诊疗模式(multiple disciplinary team,MDT)讨论，结合肿瘤性质、分期和病人的全身状态而选择决定。一般认为，恶性实体瘤I期者以手术治疗为主；Ⅱ期以局部治疗为主，原发肿瘤作切除或放射治疗，包括转移灶的治疗，辅以有效的化学治疗；Ⅲ期采取手术前、后及术中放射治疗或化学治疗等综合治疗；Ⅳ期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。

1. 手术治疗 是目前大多数早期或较早期实体肿瘤首选的治疗方法。根据手术应用目的不同而分为7类。
   （1）预防性手术：用于治疗癌前病变，防止其发生恶变或发展为进展期癌。如家族性结肠息肉病者可通过预防性结肠切除而降低结肠癌的发生率。
   （2）诊断性手术：指经不同方式，如切除活检术或剖腹探查术获取肿瘤组织标本并经病理学检查明确诊断后再进行相应的治疗。
   （3）根治性手术：指手术切除全部肿瘤组织及可能累及的周围组织和区域淋巴结，以求达到彻底治愈的目的。
   （4）姑息性手术：属于解除或减轻症状而非根治性的手术，适用于恶性肿瘤已超越根治性手术切除的范围，无法彻底清除体内全部病灶，如晚期大肠癌伴肠梗阻时行肠造口术以减轻病人痛苦、改善生活质量和延长生存时间。
   （5）减瘤手术：又称减量手术，是指对于体积较大、单靠手术无法根治的恶性肿瘤，宜行大部切除，术后继以化学治疗、放射治疗、生物治疗等以控制残余的肿瘤细胞。但减瘤手术仅适用于原发病灶大部切除后，残余肿瘤能用其他治疗方法有效控制者，如卵巢癌、Burkitt淋巴瘤、睾丸癌等。
   （6）复发或转移灶手术：复发肿瘤应根据具体情况及手术、化学治疗、放射治疗对其疗效而定，凡能手术者应考虑再行手术。如乳腺癌术后局部复发可再行局部切除术。转移性肿瘤的手术切除适合于原发灶已得到较好的控制，而转移病灶可切除者。
   （7）重建和康复手术：对癌症病人来说，生活质量是极其重要的问题，而外科手术在病人术后的重建和康复方面起着独特而重要的作用。乳腺癌改良根治术后经腹直肌皮瓣转移乳房重建，头颈部肿瘤术后局部组织缺损的修复等均能提高肿瘤根治术后病人的生活质量。

2. 化学治疗(chemotherapy)简称化疗，是一种应用特殊化学药物杀灭恶性肿瘤细胞或组织的治疗方法，是中晚期肿瘤病人综合治疗的重要手段。恶性滋养细胞肿瘤（绒癌、恶性葡萄胎）、急性淋巴细胞白血病等可以单独应用化学治疗治愈。颗粒细胞白血病、乳腺癌、肾母细胞瘤等通过化学治疗可以使肿瘤获缓解或缩小，可使手术范围缩小。一些肿瘤在手术或放疗后应用化学治疗可进一步提高疗效，如胃肠道癌、鼻咽癌、宫颈癌、前列腺癌和非小细胞肺癌等。化学治疗药物种类很多，应根据肿瘤特性、病理类型选用敏感的药物并制订联合化学治疗方案。

（1）药物分类：传统的抗癌药物分类法是根据药物的化学结构、来源及作用机制分为7类：
1）细胞毒素类药物：烷化剂类，其氮芥基团作用于DNA、RNA、酶和蛋白质，导致细胞死亡。如

氮芥、环磷酰胺、白消安等。

2）抗代谢类药物：对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断核酸的合成，如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷等。
3）抗生素类：如阿霉素、丝裂霉素、放线菌素D等。
4）生物碱类：主要干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。常用的有长春新碱、羟喜树碱、紫杉醇等。
5）激素和抗激素类：改变内环境进而影响肿瘤生长，或增强机体对肿瘤侵害的抵抗力。常用的有他莫昔芬（三苯氧胺）、己烯雌酚、黄体酮、泼尼松等。
6）分子靶向药物：以肿瘤相关的特异分子作为靶点的单克隆抗体和小分子化合物，其作用靶点可以是细胞受体、信号传导和抗血管生成等。单抗类常用的有曲妥珠单抗、利妥昔单抗、西妥昔单抗和贝伐单抗等；小分子化合物常用的有伊马替尼、吉非替尼等。
7）其他：如甲基苄肼、羟基脲、铂类等。

从细胞动力学角度可分为：

1）细胞周期非特异药物：该类药物对增殖或非增殖细胞均有作用，如氮芥类和抗生素类。
2）细胞周期特异性药物：作用于细胞增殖的全部或大部分周期时相，如氟尿嘧啶等抗代谢类药物。
3）细胞周期时相特异性药物：选择性作用于某一时相，如阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱对M期有抑制作用。
（2）治疗方式：从理论上讲化学治疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有 $10^{12}$ 或 $1\mathrm{kg}$ 的癌细胞，即使某一种药物能杀灭 $99.99\%$ 的肿瘤细胞，尚存留 $10^{8}$ 肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多药物联合应用是控制复发的可能途径。根据化学治疗在治疗中的地位和治疗对象的不同，其临床应用主要有以下几种：
1）诱导化学治疗(induction chemotherapy)：常为静脉给药，用于化疗可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤，此时化学治疗是首选的治疗或唯一可选的治疗。应用化学治疗希望达到治愈或使病情缓解后再选用其他治疗。目前常用肿瘤客观反应率、无进展生存时间和总生存时间来评价疗效。
2）辅助化学治疗(adjuvant chemotherapy)：也称为保驾护航。常为静脉给药，用于肿瘤已被局部满意控制后的治疗，如在癌根治术后或治愈性放射治疗后，针对可能残留的微小病灶进行治疗，以达到进一步提高局部治疗效果的目的。常用无瘤生存时间、无复发生存时间或术后复发率来评价疗效。
3）初始化学治疗(primary chemotherapy)：也被称为新辅助化学治疗(neoadjuvant chemotherapy)，用于尚可根治切除肿瘤病灶但术后复发风险较大的病人，主要目的在于减少术后复发而不是肿瘤降期，应用初始化学治疗后可使肿瘤缩小，进而缩小手术范围、减少放射治疗剂量或提高局部治疗的疗效。
4）转化化学治疗(conversion chemotherapy)：针对临床判断无法切除或仅勉强可切除但会带来较严重器官毁损的实体瘤，试图通过术前治疗争取使肿瘤退缩以能达到根治切除或尽可能保留较多人体器官组织的疗法。转化治疗要求达到肿瘤降期。
5）特殊途径化学治疗：化疗药物的用法除静脉滴注或注射、口服、肌内注射外，可将有效药物作腔内注射、动脉内注入、动脉隔离灌注或者门静脉灌注，以提高药物在肿瘤局部的浓度。
3. 放射治疗(radiotherapy)简称放疗，是利用放射线的电离辐射作用，破坏或杀灭肿瘤细胞，从而达到治疗目的的一种方法，是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。目前约 $70\%$ 的恶性肿瘤病人在病程不同时期因不同的目的需要接受放射治疗。临床上应用的放射线有电磁辐射如X线、 $\gamma$ 线；粒子辐射如 $\alpha$ 射线、 $\beta$ 射线、质子射线、中子射线等。放射治疗技术主要包括远距离治疗（外照射）、近距离治疗（组织间放射治疗或腔内放射治疗）、适形放射治疗、立体定向放射治疗（X线或 $\gamma$ 刀）、全身放射治疗、半身放射治疗等中心治疗。

质子重离子技术治疗肿瘤的发展及优势

质子重离子技术指使用带电粒子放射线治疗肿瘤，是放射治疗的先进技术，适合于下述病人：儿童肿瘤、有长期生存可能的肿瘤、需高剂量照射但与正常器官邻近需要保护的肿瘤，如前列腺癌、头颈肿瘤、脑肿瘤、肺癌、肝癌等。另外，对老年病人、因并发心肺疾病不适合手术的病人或连常规光子放疗都无法耐受的病人，提供了一种无创治疗的机会。质子重离子的放射物理学和放射生物学特性使其在治疗肿瘤中具有独特的优势，有助于提高部分肿瘤的治疗效果并降低放疗副作用。质子重离子放疗在临床使用仅20多年的历史，累计治疗的病人仅有15万多病例，和光子放疗100多年发展的历史相比，质子重离子放疗还处在发展阶段，在技术方面尚需进一步提高。

（1）适应证：①对射线高度敏感的淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤；②对射线中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤，如皮肤癌、鼻咽癌、口腔癌、宫颈癌、肛管癌、中耳癌等；③肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤，如颈段食管癌、中耳癌等；④放射治疗与手术综合治疗的肿瘤，如乳腺癌、食管癌、支气管肺癌、卵巢癌、脑肿瘤等；⑤放射治疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤，如喉癌、下咽癌、甲状腺癌和尿道癌等；⑥对放射治疗不敏感或价值不大的肿瘤，如成骨肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤、胃肠道高分化癌、胆囊癌、肾上腺癌等。
（2）禁忌证：①晚期肿瘤，伴严重贫血、恶病质者；②外周血白细胞计数低于 $3.0 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，血小板低于 $50 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，血红蛋白低于 $90\mathrm{g} / \mathrm{L}$ 者；③合并各种传染病，如活动性肝炎、活动性肺结核者；④有心、肺、肾、肝等功能严重不全者；⑤接受放射治疗的组织器官已有放射性损伤者；⑥对放射线中度敏感的肿瘤已有广泛远处转移或经足量放射治疗后近期内复发者。
4. 生物治疗 是应用生物学技术改善个体对肿瘤的应答反应及直接效应的治疗，按照其作用机制不同，可归为：①免疫治疗；②基因治疗；③分子靶向治疗；④内分泌治疗；⑤诱导分化治疗；⑥组织工程和干细胞治疗。
（1）免疫治疗：有非特异性和特异性之分，前者如接种卡介苗、麻疹疫苗、注射干扰素等；后者是接种自身或异体瘤苗或肿瘤免疫核糖核酸等，目的在于通过调动人体防御系统、提高免疫功能，达到抗肿瘤的效果。
（2）基因治疗：是应用基因工程技术，干预存在于靶细胞的相关基因表达水平以达到治疗目的。肿瘤的基因治疗方法目前尚处于研究阶段。
（3）分子靶向治疗：是以肿瘤发生、发展中的关键分子为靶点，应用有效的阻断剂干扰其细胞信号转导通路及微环境达到治疗肿瘤的目的。这是临床应用较多且发展最快的生物治疗领域之一。
（4）内分泌治疗：肿瘤内分泌治疗是主要通过调节和改变对某些肿瘤生长起着重要作用的机体内分泌环境及激素水平，达到治疗肿瘤的目的。内分泌治疗包括两个环节：降低激素水平和阻断激素与受体的结合。内分泌治疗有效的肿瘤包括乳腺癌、前列腺癌和子宫内膜癌等。
（5）诱导分化治疗：肿瘤诱导分化治疗是指应用某些化学物质使肿瘤细胞的形态特征、生长方式、生长速度和基因表达等表型向正常细胞接近，甚至完全转变为正常细胞的治疗方法。如全反式维A酸已成功地应用于急性早幼粒细胞白血病的治疗并彻底改变了该病的预后。
（6）组织工程和干细胞治疗：造血干细胞移植已经成为血液系统肿瘤的主要治愈性方法之一。而间充质干细胞易于获取和制备，具有特异地向多种肿瘤组织迁移、免疫原性低的特性，将有可能成

为抗癌药物的载体应用于肿瘤的治疗。诱导性多潜能干细胞(induced pluripotent stem, iPS)为将特定基因或特定基因产物(蛋白质)等导入已分化的体细胞(如皮肤的成纤维细胞等)中, 使该体细胞成为具备胚胎干细胞的多分化能力,iPS细胞与ES细胞相比,避免了免疫排斥和伦理道德问题。iPS细胞的建立进一步拉近了干细胞和临床疾病治疗的距离,其在细胞替代性治疗以及发病机制的研究、新药筛选等方面具有巨大的潜在价值。

5. 中医中药治疗 应用中医扶正法、化瘀散结、清热解毒、通经活络等原理，以中药补益气血、调理脏腑，配合手术及放化疗，促进肿瘤病人的康复。

【预防】

恶性肿瘤是由环境、营养、遗传、病毒感染和生活方式（包括饮食、运动）等多种因素相互作用而引起的，所以目前尚无可利用的单一预防措施。国际抗癌联盟认为1/3恶性肿瘤是可以预防的，1/3恶性肿瘤若能早期诊断是可以治愈的，1/3恶性肿瘤可以减轻痛苦、延长寿命，并据此提出了恶性肿瘤的三级预防概念。

1. 一级预防 为病因预防，是指消除或减少可能致癌的因素，降低发病率。约 $80\%$ 以上的人类恶性肿瘤与环境因素有关，因此实现一级预防的措施在于保护环境，控制大气、水源、土壤等污染；改变不良的饮食习惯、生活方式，如戒烟、酒，多食新鲜蔬菜水果，忌食高盐、霉变食物；减少职业性暴露于致癌物，如石棉、苯、甲醛等；接种疫苗等。
   近年来开展的免疫预防和化学预防(chemoprevention)均属于一级预防范畴，有望为癌症预防开拓新的领域。前者如应用乙型肝炎疫苗对大规模人群实施肝癌“免疫预防战略”。后者如应用选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂对结直肠腺瘤进行化学预防等。但各种预防措施的长期效果和其可能带来的副作用尚需时日观察证实。
2. 二级预防是指早期发现、早期诊断、早期治疗，以提高生存率，降低死亡率。一般以某种肿瘤的高发区及高危人群为对象进行定期筛查，一方面从中发现癌前病变并及时治疗，另一方面尽可能发现较早期的恶性肿瘤进行治疗，可获得较好的治疗效果。
3. 三级预防是指治疗后的康复，包括姑息治疗和对症治疗，以提高生存质量、减轻痛苦、延长生命。

知识拓展

肿瘤分子靶向治疗

肿瘤分子靶向治疗根据其作用机制可分为针对肿瘤细胞本身的治疗和针对肿瘤生长微环境的治疗两类。虽然肿瘤分子靶向治疗取得了长足的进步，但也面临诸多挑战。这些挑战归纳起来主要为两类：一是来自分子靶向药物本身，二是来自肿瘤异质性。

近年来，在乳腺癌、肝癌、膀胱癌等癌症治疗中，联合治疗方案、多载体靶向和多模态诊疗提供治疗新思路。内分泌治疗药物联合CDK4/6抑制剂已成为治疗HR阳性、HER-2阴性晚期乳腺癌的标准初始治疗方案，为晚期乳腺癌病人带来良好临床获益的同时，也明显降低了不良反应。免疫检查点抑制剂联合抗血管生成靶向药物治疗晚期肝细胞癌已显示出较高的有效率，显著延长了病人的生存期，也为序贯外科根治性手术提供了可能。Lin等开发的PLZ4-纳米卟啉平台，在进行膀胱癌光动力学诊断的同时实现膀胱癌的靶向光动力学治疗、靶向光热治疗和靶向化疗结合的三模态治疗，显著提升膀胱癌的临床诊断水平和治疗水平。随着对肿瘤发生发展的生物分子机制进行更深入的研究和探索，将会有更多新的肿瘤分子靶向治疗药物及方案面世，为肿瘤治疗提供更为有效的武器。

【护理评估】

（一）治疗前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻和职业；女性病人月经史、生育史、哺乳史。
(2) 病因和诱因: 有无吸烟、长期饮酒; 有无不良的饮食习惯或与职业因素有关的接触与暴露史; 家族中有无肿瘤病人; 有无经历重大精神刺激、剧烈情绪波动或抑郁。
（3）既往史：询问有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史，有无其他系统伴随疾病。有无用（服）药史、过敏史。
（4）家族史：了解有无相关肿瘤家族史等。

2. 身体状况 病人的病情、相关的辅助检查结果，评估病人对手术、放射治疗、化学治疗的适应情况等。

（1）症状与体征

1）局部表现：评估有无肿块及肿块的部位、大小、外形、软硬度、表面温度、血管分布、界限及活动度；有无疼痛，疼痛的性质与程度；肿瘤有无坏死、溃疡、出血及空腔器官肿瘤导致的梗阻等继发症状。
2）全身表现：评估易发生肿瘤转移的部位，如颈部、锁骨上、腹股沟区有无肿大淋巴结；有无肿瘤引起的相应器官功能改变和全身性表现，如颅内肿瘤引起颅内压增高和定位症状等；有无消瘦、乏力、体重下降、低热、贫血、恶病质症状。
（2）辅助检查：包括定性、定位诊断性检查及有关内脏器官功能的检查。了解病人实验室检查结果，超声、X线、CT和MRI检查有无占位，是否行放射性核素扫描及其结果，评估病人内脏器官功能损害程度，营养状况，心、肺、肾等重要内脏器官功能和病人对手术以及各种治疗的耐受情况。
3. 心理-社会状况 了解病人对疾病相关知识的知晓度，以及对相关治疗（手术方式、手术过程、手术可能导致的并发症，放射治疗、化学治疗、介入治疗等）的认知及配合程度。评估病人对疾病诊断的心理承受能力，对治疗效果、预后等的心理反应。评估家庭的经济承受能力；家属对本病及其治疗方法、预后的认知程度及心理承受能力；家属与病人的关系和态度；病人的社会支持系统等。

（二）治疗后评估

1. 术后评估 评估和了解手术方式、肿瘤的临床分期及预后、术后康复及心理变化等情况。
2. 化学治疗后评估 评估和判断病人是否出现化学治疗药物的毒副反应，包括：①静脉炎、静脉栓塞或药物外渗引起皮肤软组织损伤；②消化道毒性反应：恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；③骨髓抑制：白细胞、血小板减少；④肝、肾功能损害及神经系统毒性；⑤免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染；⑥其他，如脱发、色素沉着、过敏反应等。
3. 放射治疗后评估 评估有无放射治疗毒副作用出现，包括骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、皮肤黏膜改变和胃肠道反应等。

【常见护理诊断/问题】

1.焦虑与恐惧 与担忧疾病治疗效果、预后、治疗费用等有关。
2. 营养失调：低于机体需要量 与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍以及化学治疗、放射治疗所致味觉改变、食欲下降、进食困难、恶心呕吐等有关。
3. 疼痛 与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关。
4. 潜在并发症：感染、出血、皮肤和黏膜受损、静脉炎、静脉栓塞及脏器功能障碍。

【护理目标】

1. 病人的焦虑、恐惧程度减轻。

2. 病人营养状况得以维持或改善。

3. 病人疼痛得到有效控制，病人自述舒适感增加。

4. 病人皮肤未发生感染、出血、皮肤和黏膜受损、静脉炎、器官功能障碍等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）心理护理

“谈癌色变”是不少人的反应。因文化背景、心理特征、病情及对疾病的认知程度不同，病人会产生不同的心理反应，应有针对性地进行心理疏导，消除负性情绪的影响，增强战胜疾病的信心。

1. 震惊否认期(shock and deny stage)病人初悉病情后，眼神呆滞，不言不语，知觉淡漠甚至晕厥，继之极力否认，甚至辗转多家医院就诊、咨询。对此期病人，应鼓励家属给予其情感上的支持和生活上的关心，使之有安全感。
2. 愤怒期(anger stage)当病人接受疾病现实后，会产生恐慌、哭泣，继而愤怒、烦躁、不满，甚至出现冲动性行为。对此期病人，应通过交谈和沟通尽量诱导病人表达自身的感受和想法，纠正其错误认知，教育和引导病人正视现实。
3. 碰商期(bargaining stage)病人步入“讨价还价”阶段，常心存幻想，祈求生命的延长。此期病人易接受他人的劝慰，有良好的遵医行为。因此，应维护病人的自尊，兼顾身心需要，提供心理护理。
4. 抑郁期(depression stage)当治疗效果不理想时，病人往往感到绝望无助，对治疗失去信心，表现为悲伤抑郁、沉默寡言、黯然泣下，甚至有自杀倾向，应予重视。对抑郁期病人，应给予更多关爱和抚慰，满足其各种需求。
5. 接受期(acceptance stage)病人经过激烈的内心挣扎，接受事实，心境变得平和，不再自暴自弃，能积极配合治疗和护理。晚期病人常处于消极被动的应付状态，处于平静、无望的心理状态。对进入接受期病人，应加强与其交流，满足其需求，尽可能提高其生活质量。

以上心理变化可同时或反复发生，且不同心理特征者在心理变化分期方面存在很大差异，各期持续时间、出现顺序也不尽相同。

（二）营养支持

1. 术前营养支持 术前全面了解病人的体质、营养状况和进食情况。肿瘤病人因疾病消耗、营养不良或慢性失血可引起贫血、水电解质紊乱，应补充其不足，纠正营养失调，提高其对手术的耐受性，保证手术安全。鼓励病人增加蛋白质、碳水化合物和维生素的摄入；伴疼痛或恶心不适者餐前可适当用药物控制症状；对口服摄入不足者，通过肠内、肠外营养支持改善营养状况。
2. 术后营养支持 术后能经口进食者鼓励尽早进食，并给予易消化且富有营养的饮食；消化道功能尚未恢复之前，可经肠外途径供给所需能量和营养素，以利创伤修复；也可经管饲提供肠内营养，促进胃肠功能恢复。康复期病人少量多餐、循序渐进恢复饮食。

（三）镇痛护理

肿瘤疼痛系肿瘤浸润神经或压迫邻近内脏器官所致。护士除观察疼痛的部位、性质、持续时间外，还应为病人创造安静舒适的环境，鼓励其适当参与娱乐活动以分散注意力，并与病人共同探索控制疼痛的不同途径，如松弛疗法、音乐疗法等，同时鼓励家属参与镇痛计划。

可按WHO三级阶梯镇痛方案处理。①一级镇痛法：疼痛较轻者，可用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药；②二级镇痛法：适用于中度持续性疼痛者，用可待因等弱阿片类药物；③三级镇痛法：疼痛进一步加剧，改用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶等。癌性疼痛给药遵循口服、按时（非按需）、按阶梯、个体化给药的原则。根据病人的疼痛程度和需要给予镇痛药物，剂量由小到大直至病人疼痛消失为止，不应对药物限制过严，导致用药不足。

（四）术后并发症的护理

肿瘤根治性手术范围广、创伤大，且多数肿瘤病人年龄较大，全身营养状况较差，故手术耐受性差、风险大，病人术后易并发呼吸道、泌尿系统、切口或腹腔内感染等。为促进病人康复，减少并发症发生，护士应：①指导病人床上使用便器；②胸、腹部手术者，鼓励其多翻身、深呼吸、有效咳嗽和咳痰；③术后严密观察生命体征的变化；④加强引流管护理；⑤观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料干燥；⑥观察切口的颜色、温度，尤其是皮瓣移植术后，如发现颜色苍白或青紫、局部变冷应及时处理；⑦加强皮肤和口腔护理；⑧早期肢体活动及下床活动，促进肠蠕动、减轻腹胀、预防肠粘连，并增进食欲、促进血液循环及切口愈合，但应注意保暖和安全。

（五）化学治疗病人的护理

1. 静脉炎、静脉栓塞的预防及护理 化学治疗最常见的给药途径为静脉给药，通常经深静脉、中心静脉置管或输液港给药。许多抗肿瘤药物如氮芥、长春新碱等均对血管有较强的刺激性，使用外周静脉输注容易导致静脉炎的发生，应做好如下预防和护理：①评估病人病情、治疗方案及血管情况，主动为其提供血管通路最佳选择，及早使用中心静脉导管输注药物，以保障病人治疗安全；②根据药性选用适宜的溶媒稀释，合理安排给药顺序，掌握正确的给药方法，有计划地使用血管并注意保护；③妥善固定针头以防滑脱、药物外漏；④一旦发生药物外渗，及时停止药物输注，使用注射器回抽外渗药液，根据药物特性，选择冷敷、热敷、局部封闭治疗等措施。

2. 胃肠道症状护理

（1）恶心呕吐的护理：化疗病人出现恶心呕吐较为普遍，严重呕吐会导致人体代谢紊乱、营养失衡、体重下降，严重影响治疗进程及效果。减少恶心呕吐发生的护理包括：①根据医嘱在化疗前给予预防性止吐药物，同时严密观察病人症状，根据呕吐轻重，遵医嘱给予相应的止吐药；②昏迷病人如发生呕吐须仰卧头偏向一侧，以防止误吸；③鼓励病人漱口，注意口腔清洁；④治疗期间鼓励病人少食多餐，食物多样化，注意食物的色、香、味，进食营养、清淡易消化的流质或半流质食物，并多进食蔬菜水果等绿色食品。
(2)腹泻的护理：腹泻是化疗常见的不良反应，会导致营养流失，代谢紊乱，严重时易导致肠出血及穿孔等不良反应。护士应密切观察化疗病人腹痛及排便情况，及时发现不良反应，遵医嘱用药并给予相应护理措施。饮食以易消化、低纤维食物为主，鼓励多饮水。
3. 脏器功能障碍的预防 措施包括：①了解化学治疗方案，熟悉化学治疗药物剂量、作用途径、给药方法及毒副作用，做到按时、准确用药。②化学治疗药物要现配现用，不可久置。③输注过程中注意控制滴速，密切观察病情变化、准确记录24h出入量，鼓励病人多饮水以减轻化学治疗对病人重要脏器所致的毒副作用。④定期监测肝肾功能，及时发现脏器功能异常并报告医师做相应处理。
4. 皮肤黏膜护理 化疗可引起不同程度的皮肤反应，轻者出现皮肤干燥、色素沉着、全身瘙痒，重者形成斑丘疹，有渗出液或小水疱。主要护理措施包括：①告知病人禁止抓挠并遵医嘱采用药物止痒治疗，防止破损感染；②对发生剥脱性皮炎者，应采取保护性隔离，局部涂氧化锌软膏，红外线照射每日2次；③指导病人保持皮肤清洁、干燥、注意个人卫生，穿棉质服装；④睡前及三餐后漱口；⑤妇科肿瘤者，必要时作阴道冲洗，保持肛周皮肤清洁，不用刺激性清洁用品如酒精、肥皂等；⑥注意休息，协助病人适当进行日常活动；⑦保持病室整洁，创造舒适的休养环境，减少不良刺激。
5. 脱发护理 多柔比星、紫杉醇等常引起脱发，通常在用药后12周发生，在2个月内最显著。但化疗引起的脱发是可逆性的，停药后12个月，头发可以重新生长。但脱发给病人的心理和身体形象会带来不良影响，应注意：①关怀体贴病人，可用冰帽局部降温法，防止药物损伤毛囊，对预防脱发有一定作用。②若脱发严重，可协助病人选购合适的假发，避免因外观改变所致的负面情绪。③鼓励病人说出自己的感受，并给予正面的引导，告诉病人脱发只是暂时现象，可戴假发修饰。④鼓励病人积极参加社交活动。

6. 骨髓抑制反应的预防及护理

（1）感染的预防：①遵医嘱定期检查血常规，出现骨髓抑制应根据医嘱及骨髓抑制分期及时给予相应处理；②如血小板低于 $80 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 、白细胞低于 $1.0 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 时，应做好保护性隔离，预防交叉感染；③给予必要的支持治疗，如中药调理、成分输血，必要时遵医嘱应用升血细胞类药；④加强病室空气消毒，减少探视；⑤预防医源性感染；⑥对大剂量强化化学治疗者实施严密的保护性隔离或置于层流室。
（2）出血的护理：①监测病人的生命体征和神志的变化；②观察病人血常规变化，重度骨髓抑制者，注意有无皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿、血便等全身出血倾向；③监测血小板计数，低于 $50 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 时避免外出，低于 $20 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 时要绝对卧床休息，限制活动；④协助做好生活护理，注意安全、避免受伤；⑤尽量避免肌内注射及用硬毛牙刷刷牙，以降低潜在出血风险。

（六）放射治疗病人的护理

1. 防止皮肤、黏膜损伤 病人放射治疗期间应注意：①照射野皮肤忌摩擦、理化刺激，忌搔抓，保持清洁干燥，洗澡禁用肥皂、粗毛巾搓擦，局部用软毛巾吸干；②穿着柔软的棉质衣服，及时更换；③局部皮肤出现红斑瘙痒时禁搔抓，禁用酒精、碘酒等涂擦；④照射野皮肤有脱皮现象时，禁用手撕脱，应让其自然脱落，一旦撕破难以愈合；⑤外出时戴帽，避免阳光直接暴晒，减少阳光对照射野皮肤的刺激。
2. 感染的预防 ① 监测病人有无感染症状和体征，每周查1次血常规。发现白细胞低于 $3 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，血小板低于 $80 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 时需暂停治疗。② 严格执行无菌操作，防止交叉感染。③ 指导并督促病人注意个人卫生，如口腔清洁等。④ 外出时注意保暖，防止感冒诱发肺部感染。⑤ 鼓励病人多进食，增加营养，提高免疫力。
3. 照射器官功能障碍的预防和处理 肿瘤所在器官或照射野内的正常组织受射线影响可发生一系列反应，如膀胱照射后可出现血尿，胸部照射后形成放射性肺纤维变，胃肠道受损后出血、溃疡和形成放射性肠炎等。放射治疗期间加强对照射器官功能状态的观察，对症护理，有严重不良反应时报告医师，暂停放射治疗。

（七）健康教育

1. 保持心情舒畅 肿瘤病人应保持良好的心态，避免情绪刺激和波动，否则可促进肿瘤的发生和发展。
2. 动员社会支持 鼓励病人亲属给予病人更多的关心和照顾，增强病人自尊感和被爱感，提高其生活质量。
3. 加强营养 清淡、易消化的均衡饮食；摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素，多食新鲜水果。
4. 适量运动 适量、适时运动，以改善精神面貌，调整机体内在功能，增强抵抗能力，减少各类并发症。
5. 功能锻炼 对于因术后器官、肢体残缺而引起生活不便者，应早期协助和鼓励其进行功能锻炼，如截肢术后的义肢锻炼、全喉切除术后的食管发音训练等，使其具备基本的自理能力和必要的劳动能力，减少对他人的依赖。
6. 坚持治疗 肿瘤治疗以手术为主，辅以放射治疗、化学治疗等综合手段。鼓励病人积极配合治疗，勇敢面对现实，克服治疗带来的身体不适，坚持接受治疗。根据病人和家属的理解能力，有针对性地提供化学治疗、放射治疗等方面的信息资料，提高其对各种治疗反应的识别和自我照顾能力。督促病人按时用药和接受各项后续治疗，以利缓解临床症状、减少并发症、降低复发率。
7. 复诊指导 肿瘤病人应终身随访。在手术治疗后最初2年内，至少每3个月复查1次，之后每半年复查1次，5年后每年复查1次。随访可早期发现复发或转移征象。复查的内容根据不同肿瘤而有所不同，主要包括如下：

（1）肿瘤切除后复发情况：有无局部和区域淋巴结肿大，如乳腺癌术后检查胸壁、腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结情况。
（2）肿瘤有无全身转移情况：如了解肺部转移情况可摄胸部X线；观察肝转移可用超声或CT检查；腹部恶性肿瘤术后复查应注意直肠指检（digital rectal exam，DRE），以早期发现盆腔种植性转移；怀疑骨转移可做全身骨扫描。
（3）与肿瘤相关的肿瘤标记物、激素和生化指标检查：如白血病复查血常规、肝癌复查甲胎蛋白、大肠癌复查癌胚抗原、绒癌和睾丸癌复查促性腺激素、垂体泌乳素瘤术后复查血清泌乳素变化情况。尤其是术前上述指标增高，术后恢复正常，而在随访中又出现逐渐升高的往往提示肿瘤复发。
（4）机体免疫功能测定：以了解病人的免疫状况。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①焦虑、恐惧程度减轻，学会有效的应对方法，情绪平稳；②摄入足够的营养素，体重得以维持；③疼痛减轻，病人舒适度增加；④感染、出血、静脉炎、静脉栓塞、内脏器官功能障碍等并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

第三节 良性肿瘤

良性肿瘤可发生于全身不同器官和组织，因肿瘤的来源和发生部位不同，其病理生理变化和临床表现各异。临床常分为各脏器良性肿瘤和常见体表良性肿瘤；前者因所在器官不同而有不同的临床特点和处理原则（参见相关章节），此处仅介绍体表常见良性肿瘤。

体表肿瘤指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤，需与非真性肿瘤的瘤样肿块相鉴别。

【体表良性肿瘤分类】

1. 皮肤乳头状瘤(skin papilloma)是表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状延伸，有蒂，单发或多发，表面常角化，伴溃疡，好发于躯干、四肢及会阴，易恶变为皮肤癌。手术切除为首选的治疗方法。
2. 黑痣(pigmentnevus) 为良性色素斑块，分为3种。
   （1）皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层，常高出皮肤，表面光滑，可存有汗毛（称毛痣），没有活跃的痣细胞，较稳定，很少恶变。
   （2）交界痣：痣细胞位于基底细胞层，向表皮下延伸。呈扁平状，色素较深，多位于手、足，有活跃的痣细胞，易在局部刺激或外伤后发生恶变，又称黑色素瘤。
   （3）混合痣：为皮内痣与交界痣同时存在，痣细胞位于表皮基底细胞核真皮层，当色素加深、变大，或有瘙痒、疼痛时，可能为恶变，应及时做完整切除，切忌做不完全切除或化学烧灼。
3. 脂肪瘤(lipoma)为正常脂肪样组织的瘤状物。女性多见，好发于四肢、躯干。多数单发，也可多发。质地软、边界清，呈分叶状，可有假囊性感，无痛、生长缓慢。位于深部者可恶变，应及时切除。多发者瘤体常较小，呈对称性，有家族史，可伴疼痛（称痛性脂肪瘤）。
4. 纤维瘤(fibroma)位于皮肤及皮下的纤维组织肿瘤。呈单个结节状，瘤体不大，质硬，边界清，活动度大，生长缓慢，极少恶变。可手术切除。
5. 神经纤维瘤(neurofibroma)来源于神经鞘膜的纤维组织及鞘细胞，故神经纤维瘤包括神经鞘瘤与神经纤维瘤。常位于四肢屈侧较大的神经干上，多发、对称，大多无症状，也可伴明显疼痛或感觉过敏。手术切除时应注意避免伤及神经干。
6. 血管瘤(hemangioma) 多为先天性，生长缓慢，按结构可分为3类。

（1）毛细血管瘤(capillary hemangioma)：多见于婴儿，大多数是女性，好发于颜面、肩、头皮和颈部。出生时或生后早期见皮肤红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并可隆起。若增大速度快于婴儿发育，则为真性肿瘤。瘤体边界分明，压之可稍有褪色，释手后恢复红色。多数为错构瘤，1年内可停止生长或消退。早期瘤体较小时手术切除或液氮冷冻治疗效果均良好。
(2)海绵状血管瘤(cavernosum hemangioma)：由小静脉和脂肪组织构成。多位于皮下组织、肌内，少数在骨或内脏。皮肤色泽正常或呈青紫色。肿块质地软、边界不太清，可有钙化结节和触痛，应及早手术切除，以免增大而影响局部组织功能且增加治疗困难。
(3)蔓状血管瘤(hemangioma racemosum)：由较粗的迂曲血管构成，范围较大。大多来自静脉，也可来自动脉或动静脉瘘。除发生于皮下和肌组织外，还常侵入骨组织。外观常见蜿蜒的血管，有明显的压缩性和膨胀性，或可闻及血管杂音或触及硬结。应争取手术切除。术前做血管造影检查，了解病变范围，充分做好手术准备，包括术中控制出血及输血等。

7.囊性肿瘤及囊肿

（1）皮样囊肿(dermoid cyst)：为囊性畸胎瘤。浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处，呈圆珠状，质地硬，可与颅内交通呈哑铃状。手术切除前应有充分估计和准备。
（2）皮脂囊肿(sebaceous cyst)：非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿，多见于皮脂腺分布密集部位如头面部及背部。囊内为油脂样“豆渣物”，易继发感染而伴奇臭，控制感染后手术切除治疗。
（3）表皮样囊肿(epidermoid cyst)：由外伤所致表皮移位于皮下而生成的囊肿，常见于臀、肘等易受外伤或磨损部位，可手术切除治疗。
（4）腱鞘或滑液囊肿(synovial cyst)：非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损而发生黏液样变。常位于手腕、足背肌腱或关节附近，屈曲关节时有坚硬感。可加压挤破或抽出囊液注入醋酸氢化可的松或手术切除治疗，但治疗后易复发。

（藏小英）

思考题

1. 王女士，55岁，机关管理人员，1年前行左乳腺癌根治手术，近1个月出现两侧前胸及腰背痛，逐渐加重，难以忍受，核素骨扫描提示肿瘤骨转移。病人愤怒、烦躁、不满。

请问：

（1）该病人目前的心理反应属于哪一期？应如何进行护理？
（2）该病人的三级阶梯镇痛方案原则是什么？

2. 贾先生, 60 岁, 矿工, 因无明显诱因咳嗽、痰中带血丝 1 年余, 加重 2 个月入院。既往身体健康。吸烟 25 年, 15 支/d。辅助检查: 胸部 CT 示右下肺肿块。纤维支气管镜示右侧支气管距开口约 $2 \mathrm{~cm}$ 处黏膜水肿糜烂, 表面高低不平, 管腔狭小, 仅留一小空隙; 病理组织活检示: 鳞状细胞癌。拟行根治性手术治疗。

请问：

（1）该病人发生肺癌的危险因素包括哪些？
（2）该病人目前主要的护理诊断/问题包括哪些？
（3）该病人目前主要的护理措施包括哪些？