外科护理学_11_第十一章_移植病人的护理

移植病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握不同类型移植排斥反应的特点和肾移植、肝移植术后并发症的防治和护理。
2. 熟悉常用免疫抑制剂及其不良反应、免疫治疗原则。
3. 了解器官移植、同种异体移植术、活体移植、排斥反应的概念。

能力目标：

1. 能结合实际病例进行器官移植前受者的准备工作。
2. 能运用护理程序对肾移植、肝移植病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心器官移植病人心理和尊重病人隐私的态度和行为。

器官移植是治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效方法，其中肝、肾移植已成为终末期肝、肾衰竭病人首选的外科治疗方法。本章主要介绍排斥反应、免疫抑制剂的应用、移植前供者选择、供体器官的保存、受者与病室准备、移植后病情观察与护理等知识。器官移植围术期护理是本章的重点，移植术后排斥反应的评估与护理是本章学习的难点。

导入情境与思考

刘先生,46岁,因双下肢水肿伴恶心、食欲缺乏、乏力8月余入院,经检查诊断为慢性肾功能衰竭,规律血液透析2次/周。该病人在全麻下行同种异体肾脏移植手术,术后全麻清醒转回器官移植监护病房。术后第3d,病人诉伤口胀痛,烦躁不安。体格检查:T $38.9^{\circ} \mathrm{C}$ ,P108次/min,R22次/min,BP $190 / 100 \mathrm{mmHg}$ ,痛苦面容,贫血貌,尿量 $100 \mathrm{ml} / \mathrm{d}$ ,血肌酐较前上升。病人十分担心康复情况。

请思考：

（1）目前我国器官移植的主要供体来源有哪些？
(2)该病人肾移植手术前需做哪些准备？
(3) 该病人目前存在哪些护理诊断/问题？

第一节概述

器官移植(organ transplantation)是指通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内,使之恢复原有的功能,以代偿受者相应器官因终末性疾病而丧失的功能。被移植的器官或组织称为移植物(graft);提供移植物的个体称为供者或供体(donor),分为活体供体和尸体供体;接受移植物的个体称为受者或受体(recipient)。常见的移植器官有肝、肾、心、肺、胰腺与甲状旁腺等;移植细胞有骨髓、胰岛等;移植组织有角膜等。

器官移植是20世纪医学发展的伟大成就。20世纪初血管吻合技术的创立为移植外科奠定了基础；1954年，Murray等在同卵双生的兄弟间进行肾移植获得成功，标志着器官移植进入临床应用阶段。随后脾移植（Woodruff,1960年）、尸体肾移植（Murray,1962年）、同种原位肝移植（Starzl,1963年）、肺移植（Hardy,1963年）、胰腺移植（Kelly等,1966年）、原位心脏移植（Barnard,1967年）、心肺联合移植（Cooley,1968年）、小肠移植（Detterling,1968年）相继开展。20世纪70年代，免疫抑制剂环孢素A(cyclosporine A,CsA)的问世与应用显著提高了器官移植的成功率。80年代初，新型器官保存液的应用延长了供体器官的保存时间，提高了手术安全性。目前器官移植已被公认为治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效治疗方法。2018年我国已完成公民逝世后器官捐献4103例，捐献器官11554个，同比增长 $24\%$ 。目前，我国肾移植年逾万例，肝移植约5000例，我国的年均器官捐赠与器官移植数量位居世界第二，仅次于美国。移植病人的1年和5年生存率已达国际先进水平。

【分类】

1. 按供者和受者的遗传学关系分类

（1）自体移植术(autotransplantation)：指献出和接受器官的供、受者是同一个体，移植后不会引起排斥反应。如断肢/指再植、自体皮肤移植等。
(2) 同质移植术 (syngeneic transplantation): 指供者与受者虽非同一个体, 但供、受者有完全相同的遗传素质 (基因), 移植后不会发生排斥反应。如同卵双生同胞之间的器官移植。
（3）同种异体移植术(allotransplantation)：指供、受者属于同一种族，但遗传基因不同的个体之间的移植，如人与人之间的器官移植，是目前临床应用最广泛的移植方法。由于供、受者的抗原结构不同，移植后即使采用了免疫抑制措施，也仍然有可能会发生不同程度的排斥反应。

（4）异种移植术(xenotransplantation)：指不同种族之间的组织或器官移植，移植后可引起强烈的排斥反应。目前，除异种皮片移植用于烧伤创面的暂时性生物敷料外，其他领域尚处于动物实验研究阶段。

2. 按移植物植入的部位分类

（1）原位移植术(orthotopic transplantation)：先将受者的病变器官切除，再将移植物植入到该器官的原解剖位置。
（2）异位移植术(heterotopic transplantation)：又称为辅助移植，指将移植物植入到受者该器官原解剖位置以外的部位，可以切除或不切除原来的器官。例如将肾脏移植到髂窝内、将肝脏移植到脾窝内。
（3）原位旁移植术(paratopic transplantation)：将移植物植入受者该器官原解剖位置旁，不切除原来的器官。例如原位旁胰腺移植。

3. 按移植物的活力分类

（1）活体移植(viable transplantation)：移植物来源于活体供体，在移植过程中始终保持活力，术后即能恢复其原有功能。临床上大部分移植特别是器官移植均为活体移植。
（2）结构移植(structural transplantation)：又称为支架移植，指移植物已丧失活力（如骨、软骨、血管、筋膜等），移植后仅提供支持性基质和机械性解剖结构，使受者的同类细胞得以生长存活，术后不会发生排斥反应。

4. 按移植物供体来源分类

（1）尸体供体移植(bodydonortransplantation)：器官或组织来源于心脏死亡供体的移植。
（2）活体供体移植(livingdonortransplantation)：供体器官或组织来源于活体的移植。活体分为活体亲属和活体非亲属。活体亲属有血缘关系，如双亲、子女、兄弟姊妹等；活体非亲属无血缘关系，如配偶或其他人。

知识拓展

脑死亡器官捐献

脑死亡(brain death)是指包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失状态。脑死亡判定标准的确立是医学进步的标志, 至今全世界已有 80 多个国家和地区颁布了脑死亡判定标准。而脑死亡的供体器官是最佳的移植器官, 所以脑死亡器官捐献(donation after brain death, DBD)成为器官移植的主要供体来源。

我国于2019年发布《中国成人脑死亡判定标准与操作规范(第二版)》明确规定脑死亡判定标准：

1. 判定先决条件 ①昏迷原因明确；②排除了各种原因的可逆性昏迷。
   2.临床判定标准 $①$ 深昏迷； $②$ 脑干反射消失。
2. 无自主呼吸 依赖呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。

以上3项临床判定标准必须全部符合。

5. 按移植器官的数量分类

（1）单一或单独移植：每次仅移植1个器官，如肾、肝或心脏移植。
(2) 联合移植 (combined transplantation): 2 个器官同时移植到 1 个个体的体内, 如胰肾、肝肾、心肺联合移植等。
(3)多器官移植(multiple organ transplantation)：同时移植3个或更多的器官到1个个体的体内。

（4）器官簇移植(organ cluster transplantation)：在联合移植或多器官移植中，若2个或多个器官只有1个总的血管蒂，整块切除后，在植入时只需吻合其主要动静脉主干，称为器官簇移植。例如肝肠联合移植、肝胰胃肠联合移植等。器官簇移植较单一器官移植排斥反应轻，具有免疫学方面的优势。

为了准确描述某种移植术，往往综合使用上述分类，如同种异体原位肝移植、活体亲属异位肾移植术。

【移植排斥反应及其治疗】

（一）移植排斥反应的分类和机制

移植排斥反应(rejection)是移植术后受体免疫系统与供体移植物相互作用而产生的特异性免疫应答反应。器官移植后,根据免疫攻击的方向不同,可分为两种不同类型的排斥反应:一种是宿主抗移植物反应(hostversusgraftreaction,HVGR),即临床常提到的排斥反应;另一种是移植物抗宿主反应(graftversushostreaction,GVHR)。另外,根据排斥反应机制可分为T淋巴细胞介导的细胞免疫和抗体类物质介导的体液免疫。

1. 宿主抗移植物反应

（1）超急性排斥反应(hyperacute rejection)：是以抗体介导为主的体液免疫反应。多发生在移植器官恢复血流后数分钟至数小时内，是临床表现最为剧烈且后果最为严重的一类排斥反应。多为体内预存的供体特异性抗体(donor specific antibody,DSA)所致，属于Ⅱ型变态反应。通常由于受体预先存在的抗供体抗原(如ABO血型不相容或多次妊娠、反复输血、长期血液透析和曾接受过器官移植而对人类白细胞抗原致敏者)迅速与移植物内皮细胞结合，激活补体而直接破坏靶细胞。同时，激活凝血反应，导致移植物微血管系统广泛微血栓形成。术中可见移植物肿胀、色泽变暗、血流量减少而变软，无弹性。目前尚无有效的治疗方法，但大多数可以预防，关键在于供、受者ABO血型必须相容，但禁忌在抗淋巴细胞抗体强阳性及交叉配合试验阳性的个体间进行器官移植。一旦发生，抗排斥治疗往往难以逆转，只能切除移植物。
（2）加速性急性排斥反应(accelerated vascular rejection)：亦称血管排斥反应或延迟性超急性排斥反应，是以体液免疫为主的排斥反应，有免疫球蛋白、补体和纤维蛋白沉积。由于受者体内预存有抗供者人类白细胞抗原(HLA)或血管内皮细胞的低浓度抗体，是较弱的超急性排斥反应。通常发生在移植术后 $2\sim 5\mathrm{d}$ ，病程进展快，移植物功能迅速减退、逐渐恶化并最终发生衰竭。特点是小动脉纤维蛋白样坏死、血管内血栓形成。临床发生率低，一旦发生经激素冲击治疗结合血浆置换去除血液中的抗体，有可能逆转。
（3）急性排斥反应(acute rejection)：是由T细胞介导和抗体介导，以特异性细胞免疫为主并有体液免疫参与的免疫应答，在临床上最常见。多发生于术后第5d至6个月内。由于目前临床强效免疫抑制剂的应用，其发生已不具有明确的时间期限。病人可出现寒战、高热、全身不适，移植物肿大引起局部胀痛，伴有移植物功能减退，如心脏移植病人发生心律失常及右心衰竭。但排斥反应轻微时无特征性临床表现，需与免疫抑制剂毒副作用等相鉴别。确定诊断需病理学检查，其特征为大量的炎性细胞浸润，包括淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、有时可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。一旦确诊则应尽早大剂量激素冲击治疗，应用抗淋巴细胞的免疫球蛋白制剂或调整免疫抑制方案。
（4）慢性排斥反应(chronic rejection)：可发生在移植术后数周、数月甚至数年。目前其发生机制尚不完全清楚，可能为抗体介导的排斥反应和T细胞介导的排斥反应反复发作，加上多种非免疫因素（如免疫抑制剂药物毒性和脂质代谢异常）等，导致慢性移植物失功。临床表现为移植器官功能缓慢减退，其病理特征主要是移植物动脉血管内膜因反复的免疫损伤以及修复增生而增厚，继而导致移植物广泛缺血、纤维化直至功能丧失。慢性排斥反应对免疫抑制剂不敏感，是影响移植物长期存活的主要原因。
2. 移植物抗宿主反应 是移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主(受体)抗原而诱发针对受体的排斥反应, GVHR引起的移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)可引发多器官功能衰竭和受体死亡。常见于造血干细胞移植和小肠移植。

（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗

临床常用的免疫抑制药物主要分为免疫诱导用药和免疫维持用药两类。

1. 免疫诱导药物 主要是抗淋巴细胞的免疫球蛋白制剂，包括多克隆抗体和单克隆抗体。

（1）多克隆抗体：如抗淋巴细胞球蛋白(antilymphocyte globulin,ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(anti-thymocyte globulin,ATG)，临床上多用于免疫抑制的诱导阶段以及逆转耐激素的难治性排斥反应。
(2)单克隆抗体

1）抗CD3单克隆抗体：临床应用的抗CD3单克隆抗体主要为鼠抗CD3单克隆抗体(OKT3)。OKT3临床使用的主要适应证为治疗难治性急性排斥反应，其他适应证还包括用于手术后预防急性排斥反应的诱导治疗，尤其是术后早期移植肾功能延迟恢复者。
2）抗CD25单克隆抗体：主要包括达利珠单抗和巴利昔单抗。CD25单抗理论上只能用于排斥反应的预防，而对已经活化了的淋巴细胞所引起的急性排斥反应无逆转效应。
3）抗CD20单克隆抗体：又称利妥昔单抗，其应用范围包括：治疗移植后淋巴细胞增殖病(post-transplant lymphoproliferative disorders,PTLD)；在ABO血型不符或交叉配型阳性的肾脏移植中使用；预防或治疗急性抗体介导的排斥反应；人类白细胞抗原致敏病人的脱敏治疗。

2. 免疫维持用药

（1）类固醇皮质激素：是预防和治疗同种异体移植排斥反应的一线药物，常与其他免疫抑制剂联合应用。可能是通过抑制淋巴细胞的增殖、对外源性抗原反应的作用以及非特异性免疫作用来实现。临床上最常用的是泼尼松和甲基泼尼松龙（methylprednisolone，MP）。长期应用的主要副作用有Cushing综合征、感染、高血压、糖尿病、白内障、骨无菌性坏死、骨质疏松、肌肉萎缩和行为异常等，因此，临床上目前倾向使用小剂量并递减至低剂量维持或停药。

(2)增殖抑制药物

1）硫唑嘌呤（azathioprine，Aza）：是免疫抑制治疗的经典药物，主要作用是抑制所有分裂活跃细胞尤其是T细胞DNA的合成。该药主要的毒副作用为骨髓抑制、肝毒性、胃肠道反应和脱发等，已较少应用。
2）吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)：特异性抑制T、B淋巴细胞的增殖。其副作用主要表现为呕吐、腹泻、骨髓抑制（白细胞减少），无肝肾毒性，与Aza相比，骨髓抑制作用较弱。目前临床常将MMF用于维持治疗。
3）咪唑立宾(mizoribine，MZR)：是一种嘌呤类似物，MZR在细胞内通过腺苷激酶磷酸化形成有活性的5-磷酸MZR，后者是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶和鸟苷酸合成酶的竞争性抑制物，故MZR能竞争性抑制嘌呤合成系统中的肌苷酸至鸟苷酸途径从而抑制核酸合成。MZR最常见的不良反应为高尿酸血症。
4）来氟米特(leflunomide,LEF)：异唑类化合物，是一个以治疗类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)为主的新型免疫调节剂，是第一种专用于治疗类风湿关节炎，并能缓解病情的药物，而且对多种自身免疫性疾病有治疗作用。LEF与目前使用的抗排斥反应药物在化学结构上无任何相似性，近年来，有学者尝试将其用于肾移植临床，预防排斥反应的发生。LEF对多瘤细胞病毒(如BK病毒)具有显著的抑制作用，故在确认BK病毒感染或BK病毒肾病时应用LEF维持治疗。

5）环磷酰胺：目前很少应用。

(3) 钙调磷酸酶抑制剂(CNIs): 是目前免疫抑制维持治疗的最基本药物之一, 包括环孢素A(cyclosporin A, CsA)和他克莫司(tacrolimus, TAC)。
1）环孢素A：可与T细胞胞质中的环孢亲合素结合，从而阻止白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)等早期T细胞激活因子的转录，抑制T细胞的活化、增殖。其主要的副作用是肝肾毒性、高血压、高血糖、神经毒性、牙龈增生、多毛症、骨质疏松等。
2）他克莫司(TAC)：又名普乐可复(prograf,FK506)，通过阻止IL-2受体的表达抑制T细胞的活

化、增殖。FK506的肝肾毒性较CsA小，高血压和高胆固醇血症发生较少，但神经毒性、致糖尿病作用较CsA稍多。对怀孕病人，他克莫司单一用药是理想的免疫抑制疗法，治疗剂量的他克莫司应贯穿怀孕的始终。如果有必要也可以应用环孢素、硫唑嘌呤和泼尼松。

（4）哺乳类雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)抑制剂：如西罗莫司(sirolimus, SRL)，又名雷帕霉素(rapamycin)，是通过阻断IL-2启动的T细胞增殖而选择性抑制T细胞，与CsA和FK506相比，SRL是肾毒性最低的免疫抑制剂，且无神经毒性，用量小，但是对怀孕的病人有致畸作用。依维莫司(everolimus, SDZ-RAD)是一种新型的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂，是西罗莫司的衍生物，临床上主要用来预防肾移植和心脏移植手术后的排斥反应。
（5）新型免疫抑制剂：如来氟米特及其衍生物。如FTY-720；新型蛋白酶体抑制剂，即硼替佐米(bortezomib)；补体系统C5的单克隆抗体，即艾库组单抗(eculizumab, soliris)；选择性T细胞共刺激信号阻断剂，即贝拉西普(belatacept, nulojix)。

3. 免疫抑制治疗

（1）原则：理想的免疫抑制治疗方案要求既能保证移植物不被排斥，同时对受者免疫系统影响最小，药物的毒副作用最少。免疫抑制治疗的基本原则是联合用药，利用药物的协同作用增强其免疫抑制效果，同时减少各种药物的剂量而降低其毒性作用。目前常用三联用药方案为一种钙调磷酸酶抑制剂(CsA或TAC)联合类固醇皮质激素和增殖抑制药物(Aza或MMF)。可根据具体情况增减为四联或二联用药。一般情况下，移植受体均需终身维持免疫抑制治疗，但少数病人在使用较长时期后，可维持极少剂量或完全停用免疫抑制剂。
（2）分类：临床治疗急性排斥反应分为基础治疗和挽救治疗。①基础治疗：即应用免疫抑制剂有效预防排斥反应的发生。移植物恢复血流后即开始免疫应答过程，因此术后早期免疫抑制剂用量较大，称为诱导阶段。随后可逐渐减量，最终达到维持量以预防急性排斥反应的发生，称为维持阶段。终身服用免疫抑制剂对肝、肾、骨髓的毒性及导致新生肿瘤、机会感染、肝炎病毒复发等毒副作用不容忽视。②挽救治疗：当发生急性排斥反应时，需加大免疫抑制剂用量或调整免疫抑制方案，以逆转排斥反应。

【移植前准备】

（一）供者的选择

1. 供者免疫学选择的意义和方法 目前同种异体移植成功的最大障碍是移植后供、受体之间的免疫排斥反应，主要由组织相容性（抗原）复合物(major histocompatibility complex, MHC)引起，临床又称为人类白细胞抗原(human leucocyte antigen, HLA)。选择供者时，除考虑年龄、生理、病理等因素外，还必须进行相关的免疫学检测，以减少术后排斥反应的发生，提高移植效果。供受者的免疫学选择通常称为组织配型(tissue matching)，是指器官移植中检查供受者之间组织相容性抗原是否相配的一系列措施。组织配型的目的：①测定供-受者间HLA、ABO血型的匹配程度；②分析受者血清中抗供者特异性抗体的反应性。临床常用的检测方法有以下几种：

（1）ABO血型相容试验：检测供者与受者的红细胞血型抗原是否相同或相容。同种异体移植时要求供、受者血型相同或相容，至少要符合输血的原则。若供、受者ABO血型不合，移植后可发生超急性排斥反应而导致移植失败。
(2) 预存抗体的检测: 受者体内预存的抗 HLA 抗体通过淋巴细胞毒交叉配合试验 (lymphocyte cross matching) 和群体反应性抗体 (panel reactive antibody, PRA) 来检测。

1）淋巴细胞毒交叉配合试验：指受体的血清与供体淋巴细胞之间的配合试验，是移植前必检项目。若淋巴细胞毒交叉配合试验阳性 $(>10\%)$ ，提示移植后有发生超急性排斥反应或加速性急性排斥反应的风险。肾、心脏移植要求淋巴细胞毒交叉配合试验必须 $< 10\%$ 或阴性；肝移植可相对放宽，但仍以 $< 10\%$ 为佳。

2）群体反应性抗体(PRA)检测：是通过检测受者体内同种异体抗体对随机细胞群体反应的细胞筛查试验来测定其被致敏的程度，用PRA百分率表示。PRA百分率高者，交叉配型阳性率高，提示不容易找到合适的供体。
（3）人类白细胞抗原配型：HLA抗原系统通过血清学分型、细胞学分型、DNA分型来检测。按照国际标准的六抗原相配原则进行配型，包括MCH-I类分子抗原HLA-A、HLA-B、HLA-C，MCH-II类分子抗原HLA-DR、HLA-DP、HLA-DQ。临床主要检测HLA的A、B、DR三个位点。HLA六抗原配型与肾移植、骨髓移植的存活率有密切关系，配型相容程度越好，移植器官存活率越高，但与肝移植相关性较小。
2. 供者的非免疫学要求 移植器官功能正常，供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、严重全身性感染和人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染等疾病。供者年龄以小于50岁为佳，但随着移植技术的提高，经验的积累以及器官的短缺，年龄界限已放宽，如供肺、胰者不超过55岁，供心、肾、肝者分别不超过60岁、65岁、70岁。活体移植以同卵孪生间最佳，依次是异卵孪生、同胞兄弟姐妹、父母子女、血缘相关的亲属及无血缘者之间。

（二）器官的切取与保存

供者类型不同或所需器官不同，其切取和保存的方法也不同。

1. 切取过程 获得器官的过程主要包括切开探查、原位灌注、切取器官、保存器官和运送。从同一个尸体供体可获取心、肺、肾、肝、胰腺等器官，以及角膜等组织，分别移植于多个受体。
2. 保存原则 保存应遵循低温、预防细胞肿胀和避免生化损伤的原则，从而延长供体器官的存活时间，保持移植器官的最大活力。控制热缺血与冷缺血时间、配合安全有效的器官保存是器官移植成功的先决条件。热缺血(warm ischemia)是指器官从供体血液循环停止或者局部血供中止到冷灌注开始的间隔时间。热缺血时期对离体器官的损害最为严重，热缺血阶段的离体器官在 $35\sim 37^{\circ}C$ 下短时间内即趋于失去活力。为保证供体器官的功能和移植后的存活率，热缺血时间不宜超过 $10\mathrm{min}$ 。冷缺血(cold ischemia)是指从供体器官冷灌注到移植后血供开放之前所间隔的时间，包括器官保存阶段。过长的冷缺血时间对移植器官的功能恢复和长期存活有不良影响。
3. 保存方法 从器官切取时即开始保存器官的低温状态。主要有单纯低温保存法、持续低温机械灌注法和冷冻保存法等。目前临床大多采用单纯低温保存法，用特制的 $0 \sim 4^{\circ} \mathrm{C}$ 器官灌洗液经血管系统对供者器官进行冷灌洗，将灌洗的压力保持在 $5.9 \sim 9.8 \mathrm{kPa}(60 \sim 100 \mathrm{~cmH}_{2} \mathrm{O})$ ，使供者器官的中心温度迅速均匀降温，然后将其置于软性容器中，浸没并保存于 $0 \sim 4^{\circ} \mathrm{C}$ 保存液中直至移植。单纯低温保存法方便实用，便于器官转运。近年来，机械灌注越来越受到重视，特别在边缘供体器官保存中体现出明显优势。机械灌注的优点主要包括以下几个方面：①降低离体器官代谢水平，减少组织对氧气和ATP的消耗；②使保存液在器官血管中不断循环，为组织提供营养成分，不断带走组织中产生的氧自由基和其他有毒的代谢产物，减轻器官的冷缺血损伤；③减轻血管痉挛；④检测灌注流量和阻力指数等指标，为评估供者器官质量提供重要依据；⑤便于在灌注液中加入有助于改善器官质量的药物，减轻器官的缺血损伤，促进组织修复；⑥保留冷缺血对器官血管中的血流动力学刺激，对移植后器官血管生理功能的恢复有重要意义。

4. 器官灌洗液与保存液

（1）器官灌洗液：指用于器官灌洗的特制成分液体。目前多采用细胞外液型液体，如乳酸林格液。多器官快速原位联合灌洗多采用保存液进行灌洗。
（2）器官保存液：指用于器官保存的特制成分液体。分为3类：仿细胞内液型、仿细胞外液型和非细胞内液非细胞外液型。临床常用 $0\sim 4^{\circ}\mathrm{C}$ 的UW、HTK、Hartmann等保存液，对器官有显著的保护作用。UW保存液属于仿细胞内液型，其阳离子浓度与细胞内液相似，多用于器官灌洗与保存。理论上可以保存肝脏达 $24\sim 30\mathrm{h}$ ，肾脏和胰腺可达 $72\mathrm{h}$ ，但临床上大多将器官保存时限定为心脏5h，肾脏 $40\sim 50\mathrm{h}$ ，胰腺 $10\sim 20\mathrm{h}$ 和肝脏 $12\sim 15\mathrm{h}$ 。Hartmann保存液属于仿细胞外液型，由乳酸林格液与血浆白蛋白

组成，多用于器官切取冷灌洗。HTK保存液为非细胞内液非细胞外液型，多用于器官灌洗与保存。

（三）受者的准备

1. 心理准备 在等待供者期间，即开始为病人提供术前指导，让病人了解器官移植的相关知识，解除思想顾虑，减轻对移植的恐惧和不安，增强对移植手术的信心，以良好的心理状态接受手术。
2. 完善相关检查 完善术前常规检查，根据不同的移植器官进行相关的免疫学检测，如HLA配型等。
3. 应用免疫抑制药物 术前或术中即开始用药，具体药物及其剂量、用法及用药时间可根据移植器官的种类和受者情况决定。
4. 预防感染 及时治疗咽喉部和泌尿道等潜伏感染病灶；保持皮肤清洁，预防皮肤感染；注意防寒保暖，防止呼吸道感染。
5. 其他准备 ①营养支持：保证足够的热量及氮量，以增强抵抗力；必要时给予要素饮食或者全静脉高营养；②纠正水、电解质及酸碱平衡失调；③饮食和肠道准备：术前按要求禁食禁饮，必要时遵医嘱术前晚给予灌肠；④保证足够的睡眠：术前晚遵医嘱服用镇静剂，如地西泮或阿普唑仑；⑤术晨测量体重。

（四）病室准备

1. 病室设施 光线充足，通风良好。室内配备空调、中心供氧及负压吸引、空气层流设备或其他空气消毒设施，可配置闭路电视监视系统、生活电器等。
2. 物品准备 ① 消毒物品：被套、枕套、大单、中单、病人衣裤和腹带等；② 仪器：体温计、血压计、听诊器、吸引器、输液泵、微量泵、监护仪、急救车等；③ 其他：精密度尿袋、体外引流袋、量杯、便器和磅秤等。在隔离病房的缓冲间准备隔离衣、口罩、帽、鞋、鞋套等，以备医护人员进入隔离病房时更换。
3. 药品管理 根据移植器官的种类准备相关的药品，如免疫抑制剂、急救药等。
4. 消毒与隔离 ①消毒：术前1d和手术当日用 $0.5\%$ 过氧乙酸或其他消毒液擦拭病室内的一切物品和门窗等，并用乳酸熏蒸、臭氧机或其他方法进行病房空气消毒。有条件的医院术后将病人安置在有空气层流设备的单间洁净病室；②隔离：实施保护性隔离，病室门口张贴隔离提示；医护人员或病人家属进入移植隔离病房前应洗手，穿戴隔离衣、口罩、帽和鞋套等。

第二节 肾移植

肾移植(renal transplantation)是利用亲属肾或者尸体肾移植于不可逆性肾衰竭病人的手术治疗，是治疗终末期肾脏疾病的有效方法。在各类器官移植中，肾移植开展较早，目前我国已成功开展腹腔镜活体取肾肾移植术。2008年中国肾移植科学登记系统(Chinese scientific registry of kidney transplantation, CSRKT)建立，至2013年我国共有123家医院被授权开展肾移植手术，实施肾脏移植手术须在72h之内上报CSRKT数据中心，被授权的医院可共享CSRKT的器官移植资料和数据。

【适应证与禁忌证】

1. 适应证 肾移植适用于经其他治疗无效、须靠透析治疗才能维持生命的终末期肾病病人，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、高血压性肾硬化、糖尿病性肾病等疾病所致的不可逆的慢性肾衰竭尿毒症期。肾移植受者的年龄范围较以往有所扩大。目前对受者年龄无绝对限制，但以4~65岁较为合适，高龄受者的移植效果亦较以前明显提高。超过60岁的受者存活率的主要影响因素是心血管、肺部感染及胃肠道疾病等。
   2.禁忌证以下情况者不适合肾移植，或移植前需作特殊准备： $①$ 恶性肿瘤或转移性恶性肿瘤； $②$ 慢性呼吸功能衰竭； $③$ 严重心脑血管疾病； $④$ 泌尿系统严重的先天性畸形； $⑤$ 精神病和精神状态不稳定者； $⑥$ 肝功能明显异常者； $⑦$ 活动性感染，如活动性肺结核和肝炎等； $⑧$ 活动性消化道溃疡； $⑨$ 淋

巴细胞毒交叉配合试验或PRA强阳性者。

【手术方式】

肾移植多采用异位移植，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂内或髂外动脉吻合，肾静脉与髂外静脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱黏膜吻合，以防止尿液回流。通常在输尿管膀胱吻合处放置双“J”管以防止输尿管并发症（图11-1）。一般无须切除受者的病肾；某些特殊情况下则必须切除，如病肾为肾肿瘤、严重肾结核、巨大多囊肾、多发性肾结石合并感染等。

图11-1 肾移植

【护理评估】

护理评估包括对供者的评估和对受者的评估。供者的选择应遵循供者、受者免疫学和非免疫学选择的条件，评估供者的健康史及身体状况，排除供者全身性疾病及供肾的功能或解剖结构异常。对活体供者术前必须做全面详细的检查，确保供给肾后供者的健康和安全。受者的护理评估包括术前评估和术后评估。

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻和

职业；女性病人月经史、生育史和哺乳史等。
（2）既往史：评估病人肾病的病因、病程及诊疗情况，尿毒症发生的时间和治疗经过，血液或腹膜透析治疗的频率和效果等；心、肝、肺、脑等其他器官功能是否良好；有无心肺、泌尿系统、糖尿病、精神病等病史；有无手术及过敏史等。

2. 身体状况

（1）症状与体征

1）全身：评估病人的生命体征、营养状况，有无水肿、高血压、贫血或皮肤溃疡等；是否还有排尿及尿量等；有无其他并发症或伴随症状。
2）局部：评估肾区有无疼痛、压痛、叩击痛；疼痛的性质、范围和程度；动静脉造瘘侧及其肢体局部情况。
（2）辅助检查：除术前常规检查、各种培养(尿、咽拭子和血液等)及影像学检查外，还应评估供、受者之间相关的免疫学检查情况，如供、受者血型是否相符；HLA配型相容程度；淋巴细胞毒交叉配合试验及PRA检测结果。

3. 心理-社会状况

（1）心理状态：评估病人是否恐惧手术、担心手术失败，有无犹豫不决、不安和失眠等。
（2）认知程度：评估病人及其家属对肾移植手术、术后并发症、术后治疗和康复等相关知识的了解及接受程度。
（3）社会支持系统：评估家属及社会、医疗支持体系对肾移植手术的风险、肾移植所需高额医药费用的承受能力。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解术中血管吻合、出血、补液及尿量情况，是否输血及输血量；了解移植肾植入部位、是否切除病肾等。

2. 身体状况

（1）生命体征：监测病人生命体征，尤其是血压和中心静脉压。
（2）伤口与引流管情况：评估伤口疼痛情况；引流管固定；引流液的颜色、性状、量。
（3）移植肾功能：评估移植肾的排泄功能及体液平衡，如尿量、血肌酐及电解质变化，移植肾区局部有无肿胀和压痛等。
(4) 有无术后并发症: 评估病人是否有出血、感染、排斥反应、泌尿系统并发症。

3. 心理-社会状况 评估移植后病人的心理状态，对移植肾的认同程度；了解病人及家属对肾移植术后治疗、康复、护理及保健知识的了解和掌握程度。

【常见护理诊断/问题】

1.焦虑/恐惧 与担心手术效果及移植后治疗与康复有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、胃肠道吸收不良及低蛋白饮食等有关。
3. 有体液失衡的危险 与术前透析过度或不足、摄入水分过多或不足、术后多尿期尿液过多等有关。
4. 潜在并发症：出血、感染、急性排斥反应、泌尿系统并发症等。
5. 知识缺乏：缺乏移植手术、抗排斥药物、术后护理等知识。

【护理目标】

1. 病人情绪稳定、焦虑减轻或缓解。
2. 病人营养状况得到改善、体重增加。
3. 病人未发生体液失衡或发生后得以及时发现并纠正。
4. 病人术后未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。
5. 病人对移植手术、抗排斥药物和术后护理有所了解，能复述简单的要点。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 肾移植病人在术前普遍存在复杂的心理反应，可归纳为3类：①迫切型：病人长期忍受疾病折磨，迫切希望早日手术，对手术期望值过高，而对手术可能出现的问题考虑较少；②迟疑型：担心手术安全性及效果、术后治疗及终身服药等问题，病人常表现出犹豫不决、不安和失眠；③恐惧型：恐惧手术、担心手术失败及移植后性格、意志和思维与供体是否有相关性等。术前可向病人介绍手术和术后可能出现的并发症，讲述肾移植成功案例，建立由临床医师、麻醉医师、护士、康复医师、营养师、药剂师以及心理医师组成的多学科团队，制订明确、标准化的目标和流程，增强病人手术信心。
2. 皮肤准备 保持皮肤清洁卫生，预防皮肤感染；皮肤准备范围为上起肋弓，下至大腿上1/3，两侧至腋后线；术前淋浴或手术日前晚用消毒液擦身。
3. 营养支持 根据病人的营养状况指导并鼓励病人进食低钠、优质蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食，必要时遵医嘱通过肠内、外途径补充营养，以改善病人的营养状况和纠正低蛋白血症，提高手术耐受性。

（二）术后护理

1. 病情观察

（1）监测生命体征：根据病情测量生命体征，待平稳后逐渐减少测量次数。术后如体温 $>38\%$ 评估是否发生排斥反应或感染。
(2)监测尿量：保持尿管引流通畅、防止扭曲受压；监测并记录每小时尿液的量、颜色、性状；术

后 $3\sim 4\mathrm{d}$ 内，尿量维持在 $200\sim 500\mathrm{ml / h}$ 为宜；尿毒症病人由于术前存在不同程度的水钠潴留和术后早期移植肾功能衰竭，多数病人肾移植术后 $3\sim 4\mathrm{d}$ 内出现多尿，每小时尿量可达 $1000\mathrm{ml}$ 以上，每日尿量达到 $5000\sim 10000\mathrm{ml}$ 时，称为多尿期；当尿量 $< 100\mathrm{ml / h}$ ，应及时向医师报告，警惕移植肾发生急性肾小管坏死或急性排斥反应。

（3）观察伤口：有无红、肿、热、痛及分泌物，视伤口渗出情况及时换药；观察并记录髂窝引流液的颜色、性状和量，引流血性液体 $>100\mathrm{ml / h}$ ，提示有活动性出血，应立即报告医师；观察移植肾局部有无压痛。

2. 合理补液

（1）血管通路选择：原则上不在手术侧下肢和动静脉造瘘侧的肢体建立静脉通道；术后早期应建立2条静脉通道。
（2）输液原则：记录 $24\mathrm{h}$ 出入量，遵循“量出为入”的原则，多出多人、少出少人。根据尿量和中心静脉压(CVP)及时调整补液速度与量，保持出入量平衡；后1h的补液量与速度依照前1h排出的尿量而定。一般当尿量 $< 200\mathrm{ml / h},200\sim 500\mathrm{ml / h},500\sim 1000\mathrm{ml / h}$ 和 ${>}1000\mathrm{ml / h}$ 时，补液量分别为等于尿量、尿量的 $4 / 5,2 / 3$ 和 $1 / 2;24\mathrm{h}$ 出入量差额一般不能超过 $1500\sim 2000\mathrm{ml}$ ；当血容量不足时需加速扩容。
（3）输液种类：除治疗用药外，以糖和盐交替或 $0.45\%$ 氯化钠溶液；当尿量 $>300\mathrm{ml / h}$ 时，应加强盐的补充，盐与糖的比例为 $2:1$ ；术后需重点维持水电解质及酸碱平衡。

3. 免疫抑制剂的应用与监测 是移植护理有别于其他护理的重要内容。

（1）三联免疫抑制治疗方案：国内外普遍采用钙调磷酸酶抑制剂联合一种抗增殖类药物加糖皮质激素的肾移植三联免疫抑制治疗方案。
（2）术前使用抗体诱导者：继续按疗程使用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)等。
（3）免疫抑制剂浓度监测：定期测定血药浓度，以预防因血药浓度过低或过高而引起排斥反应或药物中毒。监测血药浓度谷值在服药前 $30\mathrm{min}$ ，监测血药浓度峰值在服药后 $2\mathrm{h}$ ，抽血剂量要准确。

4. 饮食指导和营养支持 ① 待胃肠道功能恢复、肛门排气后可先进食少量流质，如无不适可改为半流质，再逐渐加量并过渡到普食；② 移植术后机体消耗较大而抵抗力低，所以对肾功能恢复较好者给予优质蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化的饮食，以保证营养；③ 必要时可给予要素饮食或者静脉高营养；④ 记录饮食和饮水量。

5.并发症的护理

（1）出血：肾移植病人术后可发生移植肾的血管出血和创面出血，常于术后 $72\mathrm{h}$ 内发生。

1）表现：病人心率增快，血压下降、CVP降低，血尿、伤口渗血；血常规示红细胞数量及血细胞比容明显下降；伤口引流管引流出血性液体 $>100\mathrm{ml / h}$ ，提示有活动性出血的可能。
2）护理：①观察：监测病人神志、生命体征、外周循环、伤口和各引流管引流情况；记录 $24\mathrm{h}$ 出入量，观察尿液的颜色、性状和量。②预防血管吻合口破裂：术后平卧 $24\mathrm{h}$ ，与移植肾同侧的下肢髋膝关节水平屈曲 $15^{\circ} \sim 25^{\circ}$ ；禁忌突然改变体位；术后可尽早进行床上活动、适度增大活动量，并根据病情逐步开始下床活动。若不能耐受下床，可以嘱其坐在床缘，双腿下垂并晃动，至出院时每日下床活动 $8 \sim 10\mathrm{h}$ ；保持大便通畅，避免腹压增高。③处理：发现出血征象，遵医嘱及时加快补液速度、给予止血药、升压药或输血；协助医师做好手术探查止血的术前准备。
（2）感染：是器官移植后最常见的致命并发症。肾移植术后并发肺部感染和败血症的病死率较高。
1）表现：感染部位有切口、肺部、尿道、口腔和皮肤等。若病人出现体温逐渐升高，无尿量减少但血肌酐上升等改变，常提示存在感染。
2）护理：以预防为主。①遵医嘱合理预防性使用抗生素，做好保护性隔离，监测体温、密切观察病情变化，及时发现感染先兆，肾移植术后在密切监测病情且病情平稳的情况下，应尽早拔除各类留

置管道。②严格执行无菌操作，做好病室消毒隔离工作，确保病室符合器官移植病房的感染控制规范要求。③做好各项基础护理，包括口腔、会阴部、皮肤、伤口和引流管护理，及时更换敷料。鼓励病人床上活动，按时翻身叩背，预防肺部感染。④预防交叉感染：医护人员进入病室前应洗手并穿戴隔离衣、帽、口罩和鞋。术后早期，病人不宜外出；若必须外出检查或治疗时，注意保暖，并戴好口罩、帽子。⑤定期检查血、尿、大便、痰、咽拭子、引流液的培养及药敏，以早期发现感染病灶。⑥一旦出现疑似感染的症状，遵医嘱应用敏感抗生素或抗病毒药物，及时有效控制感染。

(3）急性排斥反应

1）表现：体温突然升高且持续高热，伴有血压升高、尿量减少、血清肌酐上升、移植肾区闷胀感、压痛等。
2）护理：①观察病人的生命体征、尿量、肾功能及移植肾区局部情况，及早发现排斥反应。②发生排斥反应时，遵医嘱正确、及时执行抗排斥反应的冲击治疗，如甲基泼尼松龙(MP)、莫罗莫那CD3(OKT3)等，并观察用药效果。对排斥反应风险较高的肾移植受者，建议使用淋巴细胞清除性抗体，如家兔抗胸腺细胞球蛋白（rabbitantithymocyte globulin，rATG）、抗胸腺细胞球蛋白-Fresenius(antithymocyte globulin-Fresenius,ATG-F)进行诱导治疗。MP冲击治疗期间应注意观察病人腹部及大便色泽等情况，警惕应激性消化道溃疡的发生。③排斥逆转的判断：抗排斥治疗后，如果体温下降至正常，尿量增多，体重稳定，移植肾肿胀消退、质变软、无压痛，全身症状缓解或消失，血肌酐、尿素氮下降，提示排斥逆转。
（4）泌尿系统并发症：肾移植术后早期应观察有无尿瘘、移植肾输尿管梗阻、肾动脉血栓形成或栓塞和移植肾自发性破裂等并发症发生。
1）表现：尿量突然减少、无尿、血尿、移植肾区胀痛和压痛、移植肾质地改变、血尿素氮和肌酐增高。
2）护理：①观察并记录伤口引流液的颜色、性状和量。②若引流出尿液样液体并超过 $100\mathrm{ml} / 24\mathrm{h}$ 引流液做肌酐检测符合尿肌酐水平，提示尿瘘的可能；若引流出乳糜样液则提示淋巴漏。③发现异常及时报告医师，协助进行超声检查，并做好再次术前准备。

（三）健康教育

1. 心理指导 ① 指导病人正确认识疾病，移植术后如果肾功能恢复正常，一般半年后可全部或部分恢复工作，但避免强体力劳动；② 合理安排作息时间，保持心情愉悦，适当进行户外活动，但不可过度劳累，注意保护移植肾，防止外伤；③ 告知家属服用激素者易激怒，平时体贴、理解、关心病人。

2. 用药指导 ① 加强依从性教育，指导病人正确、准时服用各种药物，并强调长期、按时服用免疫抑制剂的重要性，不能自行增减或替换药物；② 不宜自行服用对免疫抑制剂有拮抗或增强作用的药物和食品；③ 指导病人学会观察排斥反应的表现和各种药物的不良反应。

3. 饮食指导 ① 正常进食后应少量多餐，选择优质高蛋白、丰富维生素、低脂、易消化、低盐及少渣饮食；② 早期应禁食酸性、高糖水果；③ 避免生冷及刺激性食物；④ 禁烟酒；⑤ 进食前食物需经煮沸消毒或微波消毒；⑥ 禁止服用增强免疫功能的滋补品，如人参或人参制品。

4. 预防感染 ①告知预防感染的重要性，经常洗手，保持口腔清洁和个人卫生；②保暖、预防感冒；③移植术后3~6个月内外出需戴口罩，以避免交叉感染；④适当锻炼身体，增强机体抵抗力；⑤尽量少到人群密集地区；⑥避免食用未经高压灭菌的牛奶、未经煮沸的鸡蛋、肉类（如猪肉、家禽、鱼或海鲜等）；⑦户外运动时穿鞋子、袜子、长袖衬衫和长裤，避免蚊虫叮咬。

5. 自我保健 出院时指导病人学会自我监测，每日定时测量体重、体温、血压、尿量，特别注意监测尿量变化，控制体重，如有异常及时就诊；避免长时间在阳光下暴晒。

6. 育龄期女病人管理 ①采取有效的避孕措施；②延迟妊娠到移植术后至少1年，移植物的功能稳定、并发症控制良好后才考虑怀孕；③免疫抑制剂的用量维持在治疗作用较低水平；④怀孕32周之前每4周检测移植肾的肾功能和血清CNIs浓度，之后遵医嘱每2周或每周检测1次直到分娩结束。

7. 定期门诊随访 一般病人术后3个月内每周门诊随访1次，术后46个月每2周门诊随访1次，术后6个月1年每月随访1次。以后根据病人的身体状况及医嘱安排随访时间，但每年至少要有2次门诊随访，如有不适及时就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①情绪稳定，焦虑与恐惧减轻，以良好的心态配合手术；②营养状态达到耐受肾移植手术的要求；③体液维持平衡；④术后并发症得以预防，或得到及时发现与处理；⑤疾病和治疗的相关知识增加。

第三节 肝移植

1963年Starzl完成世界上首例原位肝移植手术，至2010年底全世界肝移植总数已超过19万例，且以平均每年1万例左右的速度递增。肝移植术后1年、5年存活率分别为 $80\% \sim 95\%$ 、 $70\% \sim 80\%$ 。肝移植已成为国际公认的治疗各种终末期肝病的最有效手段。

【适应证与禁忌证】

1. 适应证 各种终末期肝病，包括：①肝实质疾病：如终末期肝硬化、肝衰竭、难复性肝外伤、先天性肝纤维疾病等；②先天性肝代谢障碍性疾病：如 $\alpha -1$ 抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆状核变性、肝糖原累积综合征、酪氨酸血症等；③终末期胆道疾病：如先天性胆道闭锁、胆汁性肝硬化、肝内胆管闭锁等；④肝脏肿瘤不能手术切除者：如多发性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤等良性肿瘤；肝细胞癌、胆管细胞癌等恶性肿瘤或同时合并肝硬化。
   2.禁忌证 ①绝对禁忌证：HIV阳性、恶性肿瘤有肝外转移或者侵犯；肝胆管以外的全身性感染；器官功能衰竭（脑、心、肺、肾）；既往有严重精神病史者。②相对禁忌证：门静脉血栓或栓塞；胆道感染所致的败血症；年龄大于60岁者。

【手术方式】

目前临床上开展肝移植术式很多，最常用术式是经典原位肝移植、背驮式肝移植和改良背驮式肝移植（图11-2）。

1. 经典原位肝移植(orthotopic liver transplantation)指将受体下腔静脉连同病肝一并切除，并将供肝作原位吻合。
2. 背驮式肝移植(piggyback liver transplantation)指保留受体下腔静脉，将受体肝静脉合并成形后与供体肝上下腔静脉做吻合。背驮式的优点在于，做供受肝上下腔静脉吻合和门静脉吻合时，可完全或部分保留下腔静脉回心血流，以维持受体循环稳定。
3. 改良背驮式肝移植(ameliorated piggyback liver transplantation)指供肝下腔静脉和受体3支肝静脉开口，分别扩大成相同形状的三角形开口进行吻合，有利于流出道的畅通。
   4.劈裂式肝移植(split-liver transplantation)是把一个供者肝脏劈割成2半，分别移植给2个不同的受体。
4. 活体亲属供肝移植(living-related liver transplantation)是取亲属的部分肝（左外叶、左或右半肝）移植给受体，前提是务必保证对供体尽量少的危害性，而受体又能获得与常规肝移植相似效果。
5. 减体积式肝移植(reduced volume liver transplantation)以 Couinaud 肝段解剖为基础，根据供、受者身体体重比，取部分肝做移植，常用于儿童及供、受者体积差别较大的肝移植。常用于移植的有左外叶肝段、左半肝和右半肝。

图11-2 肝移植

（1）经典原位肝移植；（2）背驮式肝移植；（3）改良背驮式肝移植。

7. 辅助性肝移植(assisted liver transplantation)旨在保留部分或整个原肝的情况下，在原位或异位植入供肝的一部分或全部。主要适用于暴发性肝功能衰竭和某些先天性代谢性肝病的治疗。
   8.其他术式 如多米诺肝移植、肝细胞移植等。

知识拓展

边缘供肝

边缘供肝一般是指肝移植术后存在移植物原发性无功能（primary nonfunction，PNF）、移植物功能延迟恢复(delayed graft function, DGF)或恶性肿瘤、病毒转移风险的供者肝脏。边缘供肝的标准至少包括以下1项：①重症监护室(intensive care unit, ICU)住院时间 $>7\mathrm{d}$ ；②体质量指数(body mass index, BMI) $>30\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ ；③因缺氧、脑卒中或者其他非创伤原因死亡；④年龄 $>60$ 岁；⑤供肝脂肪变程度 $>30\%$ 、动脉壁增厚 $>60\%$ ；⑥血清钠 $>165\mathrm{mmol / L}$ ；⑦谷丙转氨酶 $>105\mathrm{U / L}$ 、谷草转氨酶 $>90\mathrm{U / L}$ 、总胆红素 $>51\mu \mathrm{mol / L}$ ；⑧血清肝炎病毒阳性；⑨DCD供肝；⑩存在冷缺血时间(cold ischemia time, CIT) $>12\mathrm{h}$ 、热缺血时间(warm ischemic time, WIT) $>40\mathrm{min}$ ；⑪劈裂式肝移植、脓毒症、脑膜炎、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、肝外恶性肿瘤史、长期的低血压(舒张压 $<60\mathrm{mmHg}$ 持续时间超过2h)或需要大量血管活性药物维持血压等其他影响受者预后的危险因素。

【常见护理诊断/问题】

1.焦虑/恐惧 与病人长期慢性肝病，担心手术及愈后有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与慢性肝病消耗、禁食或摄入减少有关。
3. 潜在并发症：出血、感染、排斥反应、胆道系统并发症等。
4. 知识缺乏：缺乏肝移植手术、术后抗排斥药物治疗、预后等相关知识。

【护理目标】

1. 病人情绪稳定、焦虑减轻或缓解。
2. 病人营养状况得到改善、体重增加。
3. 病人术后未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。
4. 病人对移植手术、抗排斥药物和预后有所了解，能复述简单的要点。

【护理措施】

（一）术前护理

除与肾移植病人类似的术前准备外，还需做好以下特殊准备：

1. 合理补液 包括输血浆、白蛋白、利尿剂、补充维生素 $\mathrm{K}_{1}$ 、凝血酶原复合物等，以纠正体液失衡、贫血、低蛋白血症、凝血异常等，维持血红蛋白 $>90\mathrm{g / L}$ ，白蛋白 $>30\mathrm{g / L}$ 。
2. 备血 肝移植手术因创伤大、病人凝血功能差、门静脉高压等可致术中出血较多，术前常规备同型浓缩红细胞 $4000\mathrm{ml}$ 以上，血浆 $3000\sim 4000\mathrm{ml}$ 以及一定数量的凝血因子、白蛋白、血小板等。
3. 肠道准备 术前 $2 \sim 3 \mathrm{~d}$ 开始口服抗生素和肠道清洁剂, 如庆大霉素/链霉素 + 甲硝唑, 术前 1d 清洁灌肠。
4. 皮肤准备 范围自锁骨水平至大腿上1/3前内侧及外阴部，两侧到腋后线。毛发多影响术野者须备皮剔除毛发。
   5.康复锻炼指导呼吸功能锻炼、有效咳嗽训练、抬臀运动、踝泵运动，床上使用便器训练。
5. 预防感染 肝移植等待者，限制外出，预防感冒，严格限制与感冒及怀疑有细菌或病毒感染者接触，观察病人有无感染病灶。乙型肝炎病毒阳性者应用抗病毒药物；腹水继发感染时积极抗感染治疗。
6. 预防性抗血栓治疗 肝移植围术期易发生血管并发症, 如门静脉血栓形成, 肝动脉血栓形成, 腔静脉系统血栓引起肺动脉栓塞等, 导致移植失败甚至危及生命。Caprini评分 $\geqslant 3$ 分的病人, 移植术后 $2 \sim 12 \mathrm{~h}$ 开始预防性抗血栓治疗, 并持续用药至出院或术后第 $14 \mathrm{~d}$ 。
7. 营养支持 肝移植受者通常为慢性重症肝炎或肝硬化失代偿期病人，均伴有不同程度的营养不良。消化道出血病人长时间禁食导致摄入不足，为防止肝性脑病发生，病人需采用低蛋白饮食；门静脉高压性胃病会导致维生素缺乏，肠黏膜萎缩和条件致病菌感染以及高代谢状态等，均会导致肝移植受者术前营养不良。术前营养支持建议提前2周（活体肝移植）或提前数月（心脏死亡器官捐献肝移植）经口或鼻饲肠内营养，不耐受者联合肠外营养。营养成分建议富含支链氨基酸的营养混合物、富含谷氨酰胺的膳食纤维、寡糖和益生菌。
8. 其他术前准备 戒烟、戒酒；有消化道溃疡者尽早治疗；肝性脑病或严重黄疸者常需人工肝治疗以争取时间过渡到肝移植。

（二）术后护理

1. 病情观察

（1）监测呼吸功能，维持有效呼吸：①绝大多数肝移植病人术后早期仍需呼吸机辅助呼吸，以保证足够的氧合。根据病情调整呼吸机的各项参数；保持呼吸道通畅，定时湿化，及时吸痰；动态监测动

脉血气分析指标。②呼吸机脱机指标：脱机和拔除气管插管指征同一般腹部大手术。拔管后注意观察呼吸情况，监测血氧饱和度及动脉血气分析等；指导病人进行呼吸功能锻炼。

（2）监测血流动力学：持续、动态监测病人心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压、肺毛细血管楔压等。
（3）监测水、电解质及酸碱平衡：监测每小时尿量、引流量、补液量等并准确记录出入量，定时测量腹围、监测动脉血气分析及血电解质等，以了解体液平衡情况。
（4）监测肝功能：监测病人意识、凝血功能、胆汁和肝功能生化指标，了解移植肝的功能恢复情况。术后T管引出金黄色黏性胆汁、胃管引出含胆汁液、凝血功能好转、黄疸减退等均是移植肝功能良好的表现。
（5）监测肾功能：监测术后尿量和肾功能生化指标；肝移植术后易并发肾功能衰竭，应注意保护肾功能，慎用肾毒性药物。
（6）监测神经系统功能：包括对意识、感觉、运动功能以及脊髓反射的评估。部分肝移植病人在麻醉清醒后表现出不同程度头痛、失眠、癫痫、焦虑甚至明显的幻觉和谵妄等神经精神症状，这可能是代谢紊乱、ICU综合征和免疫抑制剂毒性综合作用导致的功能紊乱。
（7）监测凝血功能：观察手术切口有无渗血、渗液情况。一般认为，凝血酶原时间延长在 $15\sim 20s$ 以内、血小板计数不低于 $30\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 者，则不需要纠正，因为不适当的纠正反而可为血栓形成创造条件。

2. 维持体液平衡 维持静脉通路通畅；遵医嘱补充晶体和胶体溶液、血浆、白蛋白；根据血流动力学、水电解质监测结果合理安排各类液体的输注顺序与速度。

3. 管道护理

（1）动脉测压管、漂浮导管和深静脉导管护理：参见重症护理学的相关内容。
（2）胃管护理：同一般胃管护理；注意观察引流液内是否含有胆汁，以了解移植肝的功能恢复情况；若引流出血性液体超过 $100\mathrm{ml / h}$ ，提示有活动性出血，及时报告医师。经胃管给予抗免疫抑制药物后应夹闭胃管至少1h，保证药物的吸收。
（3）腹腔引流管护理：通常留置3根引流管，分别放置在左肝上、右肝上、右肝下；应严密观察并准确记录引流液的颜色、性状、量。若1h内引流血性液体超过 $100\mathrm{ml}$ ，提示有活动性出血；若引流出胆汁样液体，提示有胆瘘，应及时向医师报告。
（4）T管护理：①T管的常规护理同一般胆道手术后；②观察并记录胆汁量：一般最初每日为 $100\mathrm{ml}$ 左右，之后每日 $300\sim 500\mathrm{ml}$ ；胆汁过少怀疑肝功能障碍，胆汁过多可能是胆总管下段不通畅所致；③观察并记录胆汁的颜色和性状有无混浊、泥沙或絮状物等，正常胆汁为深绿色或金黄色、较稠厚、清而无渣。
（5）其他管道护理：标注管道名称、置管时间；保持引流通畅；进行非计划性拔管的风险评估，选取适合的固定材料进行各管道的有效固定；对躁动、意识不清的病人采取合理的约束方式，防止非计划性脱管的发生。

4. 用药护理 ① 终身服用免疫抑制剂，提高药物治疗依从性以提高抗排斥反应的效果；② 观察免疫抑制剂的副作用：钙调磷酸酶抑制剂，如他克莫司、环孢素A等有肝肾毒性、高血压、神经毒性、牙龈增生、多毛症等副作用；西罗莫司有致畸作用，孕期应避免使用；③ 定期监测血药浓度：服用免疫抑制剂3个月后的目标浓度（全血谷浓度）：他克莫司 $5 \sim 10\mathrm{ng / ml}$ ，环孢素A $100 \sim 150\mathrm{ng / ml}$ ，西罗莫司 $5\mathrm{ng / ml}$ 。根据目标浓度调整免疫抑制剂的治疗剂量。

5. 血糖管理 肝移植术后急性应激反应、免疫抑制剂的使用、类固醇类激素药物的使用均会引发移植术后早期血糖升高。术后禁食补液期间应注意：①定时监测血糖，血糖高时遵医嘱静脉泵入胰岛素调节血糖。②胰岛素静脉泵入时应给予单独通道，禁止在泵入过程中从该通道推注药物。③当病人恢复饮食后测量血糖时间改为三餐前后，可以通过改善饮食结构，结合皮下注射胰岛素来调控血

糖，必要时使用皮下置入胰岛素泵控制血糖。④餐后血糖控制在 $6.1\sim 8.3\mathrm{mol / L}$ ，可获得较好的预后。⑤在使用胰岛素期间要严密监测血糖变化，预防低血糖的发生。

6. 饮食指导和营养支持 术后待肠蠕动恢复、肛门排气后即可拔除胃管，逐渐完成流食到普通饮食的过渡及增量。注意饮食卫生，鼓励病人摄入营养丰富、易消化、无刺激的清淡低脂饮食。任何形式的营养支持均应包括强化胰岛素治疗，严格将血糖控制在理想范围。
7. 活动指导 长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险，还会产生其他不良影响，如胰岛素抵抗、肌蛋白丢失肌肉萎缩、肺功能损害等。应积极鼓励病人从移植术后第1d开始，根据病情于床上适当活动；如病人体力可耐受，可鼓励病人于术后第2d开始下床活动并完成每日制订的活动目标。肝移植术后第 $1\sim 2\mathrm{d}$ 如不能耐受下床，可嘱病人坐在床缘，双腿下垂并晃动。根据病人实际情况及时调整活动计划。

8. 并发症的护理

（1）出血：包括术后腹腔内出血和消化道出血。

1）表现：①腹腔内出血：常见于术后即刻至术后72h内。病人出现腹胀、心率增快、血压迅速下降、伤口处引流管瞬间有大量鲜血涌出，血常规示红细胞数量及血细胞比容明显下降。②消化道出血：常见于术后出血性胃炎、胆道出血、食管胃底静脉曲张破裂出血，表现为呕血和黑便，胃管常引流出较多的血性液体。
2）护理：①观察：包括神志、生命体征和中心静脉压；伤口渗血；各引流管引流情况（包括尿量）；24h出入量；血常规、凝血功能等。②处理：发现出血征象，及时报告医师；遵医嘱快速输液、输血，应用止血药物、升压药；做好手术探查止血的术前准备。
（2）感染：是肝移植术后最常见的致命性并发症，以肺部感染和败血症的病死率最高。术后持续应用免疫抑制剂会增加细菌、病毒、真菌感染的风险，特别是增加细菌感染的风险。器官移植捐献供体携带的潜在感染(donor derived infection, DDI)也成为术后应该重点关注的问题。

1）表现：病人体温逐渐升高。

2）护理：术后预防感染的一般护理措施同肾移植术后。其他特殊护理措施包括：①密切监测移植肝功能前提下，免疫抑制剂剂量最小化，是预防移植术后感染的首要环节；②伴发外科并发症时，要积极处理，去除感染病灶，通畅引流；③要仔细评估器官捐献供者的潜在感染风险，并明确药物敏感性以制订有效的移植术后抗感染方案；④肝移植术后需常规预防性抗感染治疗，包括预防性抗真菌治疗和抗病毒治疗。
（3）排斥反应：肝移植术后排斥反应发生率较低 $(10\% \sim 30\%)$ 、程度较轻，以急性排斥反应为主。术后4周是急性排斥反应的高危期，常发生于术后 $7\sim 14\mathrm{d}$ 。有些病人手术3个月后发生晚期排斥反应、术后1年发生胆道消融综合征。
1）表现：①急性排斥反应；病人出现发热、全身不适、精神萎靡、乏力、昏睡；食欲减退、腹胀、腹水、肝区胀痛、黄疸、皮肤瘙痒；胆汁量减少、颜色变淡；肝功能异常。②晚期排斥反应：病人可出现瘙痒、黄疸、血清胆红素和转氨酶增高、肝功能减退、肝衰竭。
2）护理：①观察：监测生命体征、精神状态、T管引流液量、肝功能及肝区胀痛和腹胀等情况，及早发现排斥反应；使用免疫抑制剂期间，监测血药浓度、观察治疗效果和副作用，密切观察治疗效果。②预防：遵医嘱使用免疫抑制剂。③处理：发生急性排斥反应时，遵医嘱应用抗排斥反应药物，如大剂量甲泼尼松龙 $250\sim 1000\mathrm{mg / d}$ 冲击治疗，连续3d；发生晚期排斥反应时遵医嘱增加免疫抑制剂的用量。
（4）胆道系统并发症：胆道并发症仍是肝移植术后较为棘手的并发症，发生率为 $5\% \sim 50\%$ ，最终导致移植肝失功(PNF)，降低长期存活率。胆道并发症主要有胆漏、胆管吻合口狭窄、胆管缺血性改变和胆管结石。肝动脉血栓和劈裂式肝移植物可导致肝移植术后发生胆道铸型综合征，是一种严重的肝内胆管缺血再灌注损伤，可出现肝功能异常。

1）表现：胆漏临床表现轻重不一，常伴有轻微至中等程度的腹痛，腹腔引流管引流出胆汁样液体，伴发热、白细胞升高等症状。胆道梗阻常继发胆泥及结石形成，甚至形成胆管铸型，治疗效果较差；常表现为胆管炎症状，即不同程度的黄疸，伴有血清转氨酶和碱性磷酸酶升高；磁共振胰胆管成像、ERCP和超声检查是主要诊断方法。
2）护理：监测体温；保持各引流管通畅，观察并记录各引流液的颜色、性状和量；发现异常立即报告医师，遵医嘱协助完成磁共振、ERCP、超声等检查，必要时协助做好介入或手术治疗术前准备。但对于肝功能障碍较为严重者，再次肝移植是唯一选择。
（5）血管并发症：随着外科技术的发展，肝移植术后血管并发症的发生率逐渐下降，但其一旦发生，后果十分凶险，是导致移植肝失功和受者死亡的重要原因。血管并发症可分为肝动脉并发症（肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄），门静脉并发症（门静脉血栓形成、门静脉狭窄）及移植肝流出道梗阻（下腔静脉吻合口狭窄或血栓形成）。
1）表现：①肝动脉血栓形成表现为血清转氨酶急剧升高，胆道系统病变（如胆漏、胆道狭窄），肝脓肿甚至暴发性肝坏死。②肝动脉狭窄的表现轻重不一，取决于狭窄和肝脏损伤程度。③门静脉血栓形成主要表现为肝功能急剧恶化、门静脉高压。④门静脉狭窄程度较轻时一般无明显临床症状，但狭窄严重时易造成肝功能异常。⑤移植肝流出道梗阻临床症状差异较大，轻者可无明显临床症状；重者表现为肝淤血、肿大和质地变硬，但中心静脉压并不升高；严重者可出现双下肢水肿、血压下降、尿少、肝区胀痛、顽固性腹水和胸腔积液（布加综合征表现），随后发生移植肝功能进行性恶化直至完全丧失。
2）护理：监测肝功能；遵医嘱准备行多普勒超声检查以评估肝动脉血栓和狭窄情况、准备血管造影以确诊和介入治疗，或者准备再次肝移植手术。
(6) 代谢并发症: 移植前糖耐量降低、糖尿病家族史、糖皮质激素使用时间过长、丙型肝炎受者、肥胖、CNI类药物不良反应均可导致移植后糖尿病。应用糖皮质激素导致食欲和食物摄入量提高, 引起肥胖; 环孢素抑制胆酸合成, 减少胆固醇向胆汁和肠道分泌; 免疫抑制剂与低密度脂蛋白受体结合, 提高低密度脂蛋白和胆固醇水平导致移植术后高脂血症。
1）表现：移植后糖尿病与普通糖尿病相同。高脂血症病人辅助检查发现血脂升高。
2）护理：调整饮食和生活习惯，减轻体重指数(BMI)，增加运动量；严格控制血糖；若效果不明显可选用控制血糖或血脂药物治疗。
（7）慢性肾病：肾衰竭是肝移植术后发生死亡和并发症的主要非肝性因素之一。慢性肾病多发生于肝移植术后6个月。
1）表现：病人出现蛋白尿、少尿，血清肌酐升高。
2）护理：①监测肾小球滤过率、肾功能、血清肌酐、白蛋白与肌酐的浓度比值（白蛋白/肌酐>0.3）；②遵医嘱逐渐减少钙调磷酸酶抑制剂，以改善肾功能；③遵医嘱使用保护肾脏的药物如西罗莫司、依维莫司，与麦考酚酯联合使用防治急性排斥反应；④准备透析治疗或者肾移植。
（8）原发性移植物无功能（primary nonfunction，PNF）：PNF是肝移植术后早期最为严重的并发症之一，往往危及受者生命，导致移植失败。与其他并发症相比，肝移植术后PNF的发生率并不高，然而一旦发生只能行二次肝移植，否则病死率高达 $100\%$ 。
1）表现：对于移植后数小时至数日内发生的急性肝功能衰竭，在排除免疫排斥反应、药物不良反应等原因后，应重点考虑PNF可能。PNF的临床特点为急性肝功能衰竭、血清转氨酶急剧增高和多器官功能衰竭，主要表现为肝性脑病、腹水、凝血功能障碍和血流动力学不稳定，AST及ALT均 $>2500\mathrm{IU / L}$ ，出现肾功能衰竭和肺部并发症。肝穿刺活检病理表现为移植肝内广泛炎性细胞浸润、肝细胞气球样变和带状坏死。
2）护理：密切观察移植术后病人引流管引流液情况及肝功能变化，发现异常及时与医师沟通。PNF一旦发生，及早选择合适供者再次行肝移植是唯一有效的治疗办法。

（三）健康教育

1. 引流管护理 带T管出院者，指导病人T管的自我护理。术后3~6个月复诊，如无胆道、胃肠道不适症状，医师可考虑拔T管。
2. 定期复诊 肝移植术后需定期复查，早期并发症常在6个月之内发生，故此阶段应密切观察。术后3个月内每周1次，检查项目：血常规、凝血功能、肝肾功能、免疫抑制剂的血药浓度以及电解质。术后3个月时应进行1次全面复查，除以上项目外，还需复查乙肝两对半、巨细胞病毒(CMV)及EB病毒DNA、肝血管全套B超，成人肝移植病人需查肺部CT，必要时复查上腹部增强CT；术后36个月，每2周复查1次。术后612个月，每月复查1次。恢复良好、病情稳定者，可遵医嘱逐渐延长复查时间。术前为慢性乙型肝炎者，术后必须坚持抗病毒治疗。肝移植受体应避免接种活病毒疫苗，建议每年接种流感疫苗、每3~5年接种一次肺炎链球菌疫苗。
3. 其他 心理指导、用药指导、饮食指导和预防感染等，参见本章第二节肾移植病人的健康教育。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①焦虑、恐惧减轻，以良好的心态配合手术；②营养状态达到耐受肝移植手术的要求；③并发症得以预防，或得到及时发现和处理；④疾病和治疗的知识增加。

（尹心红）

思考题

1. 胡女士,23岁,新婚半年。因肌酐进行性升高1年余入院,病人自诉1年前无明显诱因出现间断性乏力,活动后明显,伴恶心呕吐、厌食、腿脚麻木、胸闷气促等。经检查后诊断为慢性肾功能衰竭,在全麻下行同种异体肾脏移植手术,术毕留置盆腔引流管、导尿管各1根安返病房,常规应用抗感染、护胃、免疫抑制剂等治疗。术后第2d,连续2h内盆腔引流管引流出血性液体大于220ml,尿色鲜红。病人表情淡漠,面色苍白。体格检查:T36.5℃,P120次/min,R16次/min,BP88/52mmHg;移植肾彩超提示:移植肾周可见明显液性暗区。

请问：

（1）该病人目前最主要的并发症是什么？
（2）应采取哪些护理措施？
（3）如何做好该病人的育龄期管理？

2. 张先生，53岁，肝炎后肝硬化终末期，在全麻下行背驮式肝移植手术，手术历时6h，术后安置在具有相应监护设备的肝移植隔离病房，常规应用免疫抑制剂治疗。术后第5d病人痰多、黏稠，不易咳出；体温逐渐升高。胆汁呈金黄色、黏性液，每日 $350\mathrm{ml}$ 。体格检查：T $39.2^{\circ}\mathrm{C}$ ，P108次 $/ \mathrm{min}$ ，R22次 $/ \mathrm{min}$ ，BP $112 / 88\mathrm{mmHg}$ ；皮肤、巩膜黄染消退。辅助检查：血常规示WBC $1.1\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，肝功能示血清胆红素及肝功能其他指标逐步恢复正常；胸部X线示肺纹理增粗。

请问：

（1）该病人目前最主要的护理诊断/问题是什么？
（2）应采取哪些护理措施？