外科护理学_33_第三十三章_周围血管疾病病人的护理

周围血管疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、原发性下肢静脉曲张和深静脉血栓的临床表现以及间歇性跛行、静息痛、肢体抬高试验的概念。
2. 熟悉动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、原发性下肢静脉曲张和深静脉血栓形成的病因、病理、辅助检查及处理原则、周围血管损伤的临床表现、处理原则及护理措施。
3. 了解动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、原发性下肢静脉曲张、深静脉血栓的概念、周围血管损伤的病因、病理。

能力目标：

能运用护理程序对常见周围血管疾病的病人实施整体护理。
素质目标：

具有关心周围血管疾病病人的心理和尊重病人隐私的态度和行为。

周围血管疾病是临床上的常见病和多发病，发病机制复杂。常见的周围血管疾病有下肢静脉曲张、深静脉血栓、动脉硬化性闭塞症及血栓闭塞性脉管炎等，发病期间可表现为肢体血液循环障碍、疼痛、感染、行走困难及全身发热等，严重者可导致肺栓塞，危及病人的生命。改善肢体的血液循环、预防局部感染和缓解局部症状是治疗和护理的关键。常见周围血管疾病的临床表现及护理是本章的学习重点。

导入情境与思考

张先生,39岁,因双小腿内侧条索状包块3年入院。3年前无明显诱因出现双小腿内侧条索状包块,平卧消失,直立出现,无其他不适,未予以治疗。之后包块渐渐增多增粗,延及大腿内侧。2个月前出现双小腿内侧瘙痒。门诊以“双侧大隐静脉曲张”收入院。入院以来精神食欲尚可,大小便正常。体格检查:双下肢内侧可见迂曲成团静脉曲张,以小腿内侧居多,双胫、踝前可见色素沉着及搔抓痕迹,深静脉通畅试验阴性,Homans征阴性。

请思考：

（1）护士评估该病人时，应重点关注哪些内容？
(2)病人将实施双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术，围术期主要的护理诊断/问题有哪些？
（3）针对该病人目前情况，可采用哪些护理措施？

第一节 周围血管损伤

周围血管损伤(peripheral vascular trauma)常见于战争、工伤事故和交通意外等，以四肢血管损伤多见，其次为颈部、骨盆、胸腹部等。动脉损伤多于静脉，伴行的动静脉合并损伤和单独损伤均可见到。严重血管损伤可因失血过多而危及生命，或受伤肢体可因不同程度缺血而发生功能障碍。因此，及时发现并正确处理血管损伤是治疗的关键。

【病因】

任何外来的直接或间接暴力侵袭血管均能引起开放性或闭合性血管损伤。

1. 直接损伤 ① 锐器损伤：如枪弹伤、刀伤、刺伤、手术及血管腔内操作等医源性损伤，多为开放性损伤；② 钝性损伤：如挤压伤、挫伤、外来压迫（石膏固定、绷带、止血带等）、骨折断端与关节脱位等，多为闭合性损伤。
2. 间接损伤 ①创伤造成的动脉强烈持续痉挛；②快速活动中突然减速造成血管震荡伤（如高空坠落、车辆冲击等）；③过度伸展动作引起血管撕裂伤。

【病理】

1. 节段或弥漫性血管痉挛 为血管损伤的防御性反应，表现为血管壁环行肌收缩导致弥漫性血管痉挛，影响肢体血液循环。
2. 继发性血栓形成 当血管内膜挫伤时，血液中的血小板、纤维素及红细胞等可沉积在损伤的内膜上，形成血栓，阻塞管腔。
3. 侧支循环建立 血管损伤导致血流被阻断, 激发侧支循环的开放和建立, 以满足远端组织血液循环的需要。
4. 心功能损害 大、中型动脉损伤可加重心脏负荷，心搏出量相应增加，最终导致心脏扩大及心力衰竭，其出现时间及严重程度与受累血管的大小和分流量密切相关。

【临床表现】

1. 症状 创伤部位可有伤口大量出血，肢体肿胀明显、疼痛、远端动脉搏动消失等，严重者可出现休克。
2. 体征 当不同受伤部位的血肿相互交通，血液通过损伤部位流入血肿，产生涡流，听诊时即可闻及收缩期杂音，触诊时感到震颤。

【辅助检查】

1. X线 可了解是否合并骨折、关节脱位及是否有异物存留等情况。
2. 多普勒超声 了解血管(包括动脉和静脉)解剖情况，有无损伤及损伤情况如何。
3. CTA 可发现血管损伤的部位及范围。
4. 血管造影 可显示血管狭窄、缺损、中断或造影剂外溢等血管损伤的表现，是诊断血管损伤的重要检查，可明确血管损伤部位和范围，为手术方式的选择提供依据。

【处理原则】

首先处理危及生命的合并性损伤。

1. 非手术治疗

（1）伤口止血：①伤口覆盖纱布后，局部压迫包扎止血；②消毒敷料填塞压迫、绷带加压包扎止血；③损伤血管暴露于创口时，用止血钳或无损伤血管钳钳夹止血。
（2）防治休克和感染：立即建立静脉通路输液、输血，防治休克，同时给予有效足量的抗生素预防感染。
2. 介入治疗 血管损伤（如假性动脉瘤、夹层等）者可行支架置入术（包括覆膜或裸支架）、栓塞等治疗。
3. 手术治疗 原则上诊断一经确立，应立即采取手术治疗。
（1）止血清创：用无损伤性血管钳钳夹，或经血管断端插入Fogarty导管并充盈球囊阻断血流，修剪无活力血管壁，清除血管腔内的血栓、组织碎片和异物。
(2)处理损伤血管：在病情和技术条件允许时，应积极争取修复，方法有： $①$ 侧壁缝合术； $②$ 补片成形术； $③$ 端-端或端侧吻合术； $④$ 血管移植术：自体大隐静脉或人工血管移植。在血管损伤严重，难以修复或没有修复价值时，可行血管结扎术。

【护理措施】

（一）急救与术前护理

1. 安全转移 迅速排除造成继续损伤的因素，让病人安全快速脱离危险。
2. 评估伤情 根据病人的外伤史、受伤部位和生命体征变化，进行初步检查，快速评估伤情。及时发现危及生命的创伤，并给予对症处理，如止血、吸氧及保持呼吸道通畅等，对有骨折或疑有骨折病人应妥善固定患肢。
3. 建立静脉通路 迅速建立静脉通路，尽快输血、输液，注意血管活性药物的副作用，同时注意勿使液体从近侧损伤静脉漏出。
4. 病情观察 密切观察生命体征、意识、瞳孔、尿量、肢体温度及颜色等。病情危重者应给予中心静脉压监测，以调整液体入量，维持循环稳定。
5. 术前准备 备血，需植皮者应做好植皮区的皮肤准备。

（二）术后护理

1. 体位 患肢保暖、制动，静脉血管术后患肢宜高于心脏水平 $20\sim 30\mathrm{cm}$ ，动脉血管术后患肢放平

或低于心脏水平。

2. 病情观察 ① 肢体血运的观察：术后严密观察肢体血供情况，包括肢体的动脉搏动、皮肤颜色及温度、浅静脉充盈情况等；② 用药观察：抗凝治疗期间注意观察有无出血、渗血等抗凝过度现象，发现异常及时通知医师。

3.并发症的护理

（1）感染：①保持皮肤清洁、干燥，观察切口敷料有无渗血、渗液，浸湿后予以及时更换；②每隔 $24\sim 48\mathrm{h}$ 观察创面，一旦发现感染，及时通知医师并协助处理；③遵医嘱应用抗生素预防感染。
（2）筋膜间隔综合征：四肢血管损伤病人术后如出现肢体剧痛、肿胀、颜色苍白、感觉及运动障碍、不明原因的发热和心率加快，应警惕筋膜间隔综合征的发生，立即通知医师并做好深筋膜切开减压的准备。

（三）健康教育

1. 疾病预防 应避免外伤和末梢组织受压等意外，注意安全。
2. 功能锻炼 术后肢体功能锻炼遵循主动、循序渐进的原则进行，促进侧支循环建立，增加末梢组织的灌注。
3. 复诊指导 出院后1~2个月门诊复查，了解血管通畅情况，期间如有不适，立即就诊。

第二节 动脉硬化性闭塞症

动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)是一种全身性疾病，表现为动脉内膜增厚、钙化、继发血栓形成等，是导致动脉狭窄甚至闭塞的一组慢性缺血性疾病，多见于45岁以上的中老年男性，以腹主动脉远端及髂-股-膈等大动脉、中动脉最易受累。

【病因】

本症与高脂血症密切相关，低密度脂蛋白促进动脉硬化的发生；高血压状态下，动脉顺应性减退，也可在动脉内膜损伤的基础上逐渐发生动脉粥样硬化；高血糖也会导致动脉壁退化，成为动脉粥样硬化的刺激因素；此外，吸烟、肥胖、高龄、缺乏锻炼、家族史和血流动力学因素等也是动脉硬化的危险因素。

【病理】

主要累及大、中动脉。起病初期，动脉内膜层发生斑纹状或块状隆起并逐步增大而互相融合，形成动脉粥样斑块。由于硬化斑块逐渐向管腔突出，使之形成不同程度狭窄。斑块发生溃疡或出血后可导致远侧动脉栓塞和血栓形成，最终使管腔阻塞。动脉中层的弹力纤维亦可发生退行性变，使管壁变薄，逐渐失去弹性，甚至继发动脉瘤。根据病变范围可分为3型：①主-髂动脉型；②主-髂-股动脉型；③累及主-髂动脉及其远端动脉的多节段型。部分病例可伴有腹主动脉瘤。

【临床表现】

症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度有关。病程按Fontaine法分为4期。

1. I期（症状轻微期）较早期，无明显表现，但可出现患肢麻木，发凉，行走易疲劳，患肢皮温较低，颜色苍白，脚趾有针刺样感；足背和/或胫后动脉搏动减弱；踝/肱指数 $< 0.9$ 。
2. II期（间歇性跛行期）间歇性跛行是此期的特征性表现，主要表现为随着动脉狭窄范围与程度的加重，出现行走一段路程后，患肢足部或小腿肌痉挛、疼痛及疲乏无力，无法行走，休息片刻后即可缓解，症状反复出现。随着病情进展，行走距离逐渐缩短，止步休息时间增长。临床上常以跛行距离 $200\mathrm{m}$ 作为间歇性跛行期的分界。因此，Ⅱ期常被划分为Ⅱa期(绝对跛行距离 $>200\mathrm{m}$ )和Ⅱb期

（绝对跛行距离 $\leqslant 200\mathrm{m}$ ）。

3. Ⅲ期（静息痛期）随着病情继续发展，患肢无法得到最基本的血液供应，常因组织缺血或缺血性神经炎将出现持续剧烈疼痛，夜间更甚，疼痛时迫使病人屈膝护足而坐，使病人无法入睡，即使肢体处于休息状态时疼痛仍不止，称为静息痛，可在肢体抬高时加重，肢体下垂时减轻。此期患肢常有营养性改变，表现为皮肤菲薄呈蜡纸样，患足下地时潮红，上抬时苍白，小腿肌肉萎缩等。静息痛是患肢趋于坏疽的前兆。
4. IV期（溃疡和坏死期）脚趾颜色开始变成暗红色，脚趾发黑、干瘪、溃疡和坏死。当干性坏疽变成湿性坏疽时，就会继发感染表现，出现发热、烦躁等全身毒血症状。病变动脉完全闭塞，踝/肱指数 $< 0.4$ ，侧支循环提供的血流已经不能维持组织存活。

【辅助检查】

1. 特殊检查 包括肢体抬高试验(Buerger试验)、下肢节段性测压和测压运动实验。
2. 多普勒超声检查 能显示血管形态、内膜斑块的位置和厚度等。利用多普勒血流射频分辨动脉、静脉，显示血流的流速、方向和阻力等。
3. 踝/肱指数（ankle/brachial index，ABI）踝/肱指数即踝部动脉与同侧肱动脉压比值，是通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值，正常值为 $0.9 \sim 1.3$ 。若 $\mathrm{ABI} < 0.9$ 提示动脉缺血，病人可出现间歇性跛行； $\mathrm{ABI} < 0.4$ 提示严重缺血，病人可出现静息痛。踝部动脉收缩压在 $30\mathrm{mmHg}$ 以下时，病人会很快出现静息痛、溃疡或坏疽。
4. CTA或MRA可得到动脉的立体三维图像，更好地了解血管的病变情况。因其无创、显影清晰，成为动脉硬化性闭塞症的首选检查方法。注意造影剂对肾的损伤，检查期间加强水化。对造影剂过敏的可以考虑使用MRA，但有放大效应。
5. 数字减影血管造影 是诊断动脉硬化性闭塞症的金标准，可表现为受累血管钙化，血管伸长、扭曲，管腔弥漫性不规则“虫蚀状”狭窄或阶段性闭塞。

【处理原则】

原则在于控制易患因素、合理用药，防止病情的进一步发展，改善和增进下肢血液循环。

1. 非手术治疗 关键是降低血脂、控制血压，具体措施包括严格戒烟、控制糖尿病、适当步行锻炼、改善高凝状态、促进侧支循环建立、避免损伤足部等。药物治疗适用于早、中期病人、术后病人和无法耐受手术的病人，可使用血管扩张药物、抗血小板药物和降脂药物等。
2. 手术治疗 目的在于通过手术或血管腔内治疗方法，重建动脉通路。根据病人动脉硬化的部位、范围、血管条件和全身情况，选择不同手术方法，常见有：
   （1）手术治疗：常见手术方式为动脉旁路术，起重建病变部位血供的作用，而动脉内膜剥脱术现常作为动脉旁路术的辅助术式，以构建良好的吻合口。
   （2）血管腔内治疗：目前血管腔内介入治疗已成为外周动脉疾病的一线治疗方式，包括血管支架置入、斑块旋切术、切割球囊、药物涂层球囊扩张术(drug coated balloons, DCB)以及药物溶栓治疗或血栓切除。其中斑块旋切术联合DCB是一种替代传统经皮腔内血管成形术的治疗方式，通过斑块切除装置切除阻塞管腔的斑块并在病变处行DCB，可以清除阻塞性动脉粥样硬化斑块或内膜增生性病变，且不需要置入动脉内支架等。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史 了解病人有无糖尿病、高血压、高胆固醇血症、心脏病及吸烟史，有无感染、外伤史，生活环境及工作环境等。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估患肢缺血情况，包括皮温、皮肤颜色及血管搏动情况；疼痛部位、程度、性质、持续时间以及有无缓解和加重的因素；患肢有无坏疽、溃疡与感染等。

（2）辅助检查：了解影像学检查情况，动脉闭塞部位、范围、性质、程度及侧支循环建立情况等。

3. 心理-社会状况 评估病人有无焦虑、抑郁等不良心理状况，评估病人对疾病的了解程度，以及病人的家庭和社会支持情况。

（二）术后评估

1. 术中情况 评估病人麻醉、手术方式以及术中有无出血、输血等情况。
2. 身体状况 评估病人的生命体征，患肢远端皮肤温度、颜色和血管搏动情况；有无放置引流管及其部位，是否通畅，评估引流液的颜色、性状及量；手术切口是否有渗出及渗液的性质；是否发生出血、感染、血管栓塞、移植血管闭塞、吻合口假性动脉瘤等并发症。
3. 心理-社会状况 评估病人有无焦虑、抑郁等，能否配合治疗和护理，能否坚持功能锻炼。

【常见护理诊断/问题】

1. 疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关。
2. 有皮肤完整性受损的危险 与肢端坏疽、脱落有关。
3. 活动无耐力 与患肢供血不足有关。
4. 潜在并发症：出血、感染、血管栓塞、移植血管闭塞、吻合口假性动脉瘤。

【护理目标】

1. 病人患肢疼痛程度减轻。
2. 病人患肢皮肤无破损，或病人皮肤破损程度无加重。
3. 病人活动能力逐渐增加。
4. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 饮食护理 以低热量、低糖及低脂食物为主，多进食新鲜蔬菜、水果等富含纤维素食物，可预防动脉粥样硬化。
2. 疼痛护理 ①体位：睡觉或休息时取头高脚低位，避免久站、久坐或双膝交叉，影响血液循环；②戒烟：消除烟碱对血管的收缩作用；③改善循环：轻症病人可遵医嘱应用血管扩张剂，解除血管痉挛，改善肢体血供；④镇痛：运用合适的评估工具对病人的疼痛部位、程度、性质等进行评估，疼痛剧烈者，遵医嘱应用镇痛药；给药后 $30\sim 40\mathrm{min}$ 再次评估疼痛。
3. 患肢护理 ① 保暖：应避免因寒冷刺激引起血管收缩，加重局部缺血、缺氧。注意足部保暖，但要避免局部热疗，以防止烫伤病人或因局部组织温度骤然升高而加重缺血缺氧；② 清洁：保持足部的清洁、干燥，要求病人每日要用温水洗脚，勤剪指甲，皮肤瘙痒时要避免用手抓痒使皮肤受伤；③ 运动：发生坏疽、溃疡时应卧床休息避免运动加重局部的缺血、缺氧；④ 抗感染：如有感染应遵医嘱使用抗生素，注重创面的换药。
4. 功能锻炼 鼓励病人每日适当步行，指导病人进行 Buerger 运动：平卧，抬高患肢 $45^{\circ}$ 以上，维持 $2 \sim 3 \mathrm{~min}$ ，然后坐起来，自然下垂双脚 $2 \sim 5 \mathrm{~min}$ ，并作足背的伸屈及旋转运动；然后将患肢放平，休息 $5 \mathrm{~min}$ ，以上动作练习 5 次为 1 组，每日可进行数组。若腿部发生溃疡及坏死，有动脉或静脉血栓形成时，不宜做此运动，否则将加重组织缺血缺氧，或导致血栓脱落造成栓塞。
5. 心理护理 关心体贴病人，给予情感支持，减轻病人的焦虑、恐惧心理，帮助其更好地配合治

疗、树立战胜疾病的信心。

（二）术后护理

1. 体位

（1）传统手术：术后取平卧位，患肢安置于水平位，避免关节过屈从而挤压、扭曲血管。卧床制动2周，自体血管移植者若愈合良好，制动时间可适当缩短。
（2）介入手术：术后髋关节穿刺处需加压包扎弹力绷带，髋关节禁屈曲，穿刺侧肢体自然伸直制动 $24\mathrm{h}$ 后才能下床活动，防止伤口开裂。

2. 病情观察

（1）一般状况：密切观察病人生命体征、意识以及尿量。
（2）患肢血运：①观察患肢远端皮温、皮肤颜色和血管搏动情况，若动脉重建术后肢体出现肿胀、剧烈疼痛、麻木、皮肤发紫、皮温降低，应及时报告医师，做好再次手术的准备。对于置管溶栓病人，需防止发生移位等情况；②患肢保暖，避免肢体暴露于寒冷环境中；③观察术后肢体肿胀情况，主要由组织间液增多及淋巴回流受阻所致，一般可在数周内消失。

3. 引流管护理 行介入手术者术后无须放置引流管，行传统手术者则需放置引流管，引流管通常放置在血管鞘膜外，注意观察引流液的量、颜色及性质，保持引流通畅，并准确记录。
4. 功能锻炼 传统术后病人 $7 \sim 10\mathrm{d}$ 床上活动，10d后进行床边活动，3周内避免剧烈运动；介入术后病人鼓励早期锻炼，在术后6h可以进行床上锻炼，术后24h可以适当在床旁运动，可适量地做有氧运动，如太极、瑜伽、慢走等，控制运动强度、时间和速度，加快患肢部位的循环。

5. 并发症的护理

（1）出血：严密观察切口敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、量、性状。若术后血压急剧下降，敷料大量渗血，需警惕吻合口大出血，立即报告医师并做好再次手术准备。
（2）远端血管栓塞、移植血管闭塞、夹层：观察肢体远端血供情况，如皮温、皮肤颜色，若出现皮温下降，皮肤颜色发绀等情况，及时通知医师给予相应处理。
（3）感染：观察切口有无渗液，红、肿、热、痛等感染征象，有无畏寒、发热等全身感染征象，发现异常应及时报告医师。若病人肢端出现溃疡，应取溃疡标本行细菌培养，并遵医嘱合理使用抗生素。
（4）吻合口假性动脉瘤：表现为局部疼痛，位置表浅者可触及动脉性搏动，造影显示动脉侧壁局限性突出于血管腔外的囊状瘤腔，一经确诊，及时手术治疗。
（5）其他：缺血再灌注损伤、骨筋膜室高压综合征、造影剂的肾损害等。

（三）健康教育

1. 保护患肢 ①严格戒烟；②保护肢体，选择宽松的棉质鞋袜并勤更换，切勿赤足行走，避免外伤；③注意患肢保暖，避免受寒体态；④旁路术后6个月内避免吻合口附近关节的过屈、过伸和扭曲，以防止移植物再闭塞或吻合口撕裂；⑤介入术后不可用热水泡脚，避免缺血症状加重。
2. 饮食指导 以低糖、低胆固醇及低脂食物为主，预防动脉病变，特别是行介入手术病人的胆固醇值和甘油三酯值常比正常人高，因此在饮食方面要特别注意；多摄取维生素，以维持血管平滑肌弹性；忌辛辣刺激食物；体态肥胖者需减肥，达到控制血压、血糖、血脂目的。
3. 药物指导 旁路术后病人应遵医嘱服用抗血小板聚集、抗凝、降血脂及降压药，每1~2周复查凝血功能。
4. 定期复诊 术后1个月、3个月、6个月、12个月分别到门诊复查ABI和彩超，以了解血管通畅情况。若出现皮温发凉、感觉异常、间歇性跛行、疼痛加重、原有症状加重、或全身出现感染症状，应及时到医院就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①患肢疼痛程度减轻或得到有效控制；②皮肤保持完整性，或皮肤破损、溃疡和感染得到有效控制；③活动能力增加；④并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

第三节 血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans, TAO)又称Buerger病，是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中小动、静脉，以下肢血管多见，病变常由肢体远端向近端呈节段性发展。该病好发于男性青壮年。

【病因】

病因尚未明确，与多种因素有关，可归纳为两个方面：①外在因素：与吸烟、居住于寒冷潮湿地区、慢性损伤及感染有关；②内在因素：与精神紧张、营养不均衡、家族遗传、自身免疫功能紊乱、性激素等多种因素有关。其中，主动、被动吸烟史是本病发生和发展的重要环节。

【病理生理】

1. 初期 常起自于动脉,后累及静脉,由远端向近端发展,病变呈节段性分布,两段之间血管可正常。
2. 活动期 受累动静脉管壁为全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生、淋巴细胞浸润、管腔狭窄和血栓形成。
3. 后期 炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，闭塞血管远端的组织可出现缺血性改变，甚至坏死。

【临床表现】

本病起病隐匿，进展缓慢，多次发作后症状逐渐明显和加重。病程分为3期。

1. 局部缺血期 以感觉和皮肤色泽改变为主，可出现动脉硬化性闭塞症 I 期及间歇性跛行的临床表现。此外，此期还可表现为反复发作的游走性血栓性静脉炎，即浅表静脉发红、发热、呈条索状，且有压痛。
2. 营养障碍期 以疼痛和营养障碍为主，可出现静息痛，皮温下降，肢端苍白、潮红或发绀，且可伴有营养障碍表现，如皮肤干燥、脱屑、脱毛及肌肉萎缩等。患肢动脉搏动消失，但尚未出现肢端溃疡或坏疽。
3. 组织坏死期 以溃疡和坏疽为主，可出现动脉硬化性闭塞症IV期的临床表现。

血管闭塞性脉管炎的临床表现与动脉硬化性闭塞症相似，但两者在病因病理方面存在差异，两者的鉴别诊断要点见表33-1。

表 33-1 动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

	动脉硬化性闭塞症	血栓闭塞性脉管炎
发病年龄	多见于>45岁	青壮年多见
血栓性浅静脉炎	无	常见
共病	常合并高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病	常无
受累血管	大、中动脉	中、小动静脉
受累动脉钙化	可见	常无
动脉造影	广泛性不规则狭窄和节段性闭塞,硬化动脉 扩张、扭曲	节段性闭塞,病变近、远侧血管壁 光滑

【辅助检查】

1. 多普勒超声 能评价缺血程度，动静脉是否狭窄或闭塞，还可利用多普勒血流射频显示血流的流速、方向和阻力等。

2. CTA 可得到动脉的立体图像，显示患肢血管的病变节段及狭窄程度。

3. DSA 主要表现为肢体远端动脉的节段性受累, 有时可伴有近端动脉的节段性病变。病变的血管狭窄或闭塞, 而受累血管之间血管壁可光滑平整。此外, DSA 检查还可显示闭塞血管周围有无侧支循环, 能与动脉栓塞鉴别。

【处理原则】

治疗的重点在于防止病变发展，改善和促进下肢血液循环。

1. 非手术治疗

（1）一般疗法：严格戒烟是关键。其他包括防止患肢受伤；注意保暖、防潮；适当使用镇静、镇痛药；早期病人可进行患肢的适度锻炼，促进侧支循环建立。
（2）药物治疗：应用扩张血管、抑制血小板聚集的药物改善血液循环，有溃疡并发感染者，还应给予抗生素；中医中药辅助治疗。
（3）高压氧疗法：以改善组织的缺氧状况，减轻患肢疼痛，促进溃疡愈合。
（4）创面处理：干性坏疽应局部消毒包扎，湿性坏疽容易感染，给予及时换药的同时应用抗生素预防或控制感染。

2. 手术治疗 目的是增加肢体血液供应和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。常见手术方式包括：

（1）腔内治疗：主要有PTA、血管内支架、置管溶栓术。
（2）腰交感神经切除术：适用于早期发病的病人，但远期疗效并不理想。
（3）自体大隐静脉或人工血管旁路移植术：适用于主干动脉节段性闭塞，但在闭塞的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。
（4）动、静脉转流术：慎选，此法可缓解静息痛，但并不降低截肢率。
（5）截肢术：适用于肢体远端已有明确坏死界限，溃疡无法愈合、坏疽无法控制或严重感染引起毒血症者。

【护理措施】

静脉手术后患肢抬高 $30^{\circ}$ , 制动1周; 动脉手术后患肢平放, 制动2周; 自体血管移植术后愈合较好者, 卧床制动时间可适当缩短。病人卧床期间应适当做足背屈伸运动, 以促进局部血液循环。加强病情观察, 注意预防和处理感染、出血、动脉栓塞、血管痉挛或继发血栓等并发症。术前护理如饮食护理、疼痛护理和心理护理等, 术后护理如体位管理、引流管护理和功能锻炼等其他护理参见本章第二节中动脉硬化性闭塞症的护理。

知识拓展

干细胞移植治疗血栓闭塞性脉管炎

干细胞移植治疗是指将采集到的干细胞注射到病人患肢。干细胞移植方法有2种，一种是局部缺血肌内注射法，在缺血肢体画出要注射的具体位置进行干细胞注射，另一种是下肢动脉腔内注射，用导丝和导管选择到下肢病变动脉，送入并充盈球囊，阻断动脉后将干细胞悬液缓慢推入动脉腔内。干细胞移植可以通过多种机制调控治疗性血管新生和组织修复，包括：①分化成内皮祖细胞和/或多种组织细胞以替代受损细胞类型；②分泌生长因子、细胞因子、激素等旁分泌因子，调节新生血管的形成；③具有免疫调节和抗炎作用。

干细胞治疗为旁路手术、腔内治疗及保守治疗无效的血栓闭塞性脉管炎的病人提供了新的治疗方法，且其疗效已经在临床上获得了证实。

第四节 原发性下肢静脉曲张

原发性下肢静脉曲张(primary lower extremity varicose veins)是指下肢浅静脉瓣膜关闭不全, 静脉内血液倒流, 远端静脉淤滞, 继而病变静脉壁伸长、迂曲, 呈曲张表现的一种状态。多见于从事久站工作、久坐少动者或体力活动强度高者。

【病因】

1.先天因素 主要有静脉瓣膜缺陷与静脉壁薄弱，与遗传因素有关。
2. 后天因素 重体力劳动、长时间站立、妊娠、肥胖、慢性咳嗽和习惯性便秘等各种原因引起的腹腔压力增高，使下肢静脉瓣膜承受过度压力。少数深静脉血栓也可引起静脉曲张。

【病理】

下肢静脉血流对抗重力向心回流，主要依赖于：①吸气时和心脏舒张期胸腔内负压的向心吸引作用；②下肢肌肉收缩作用；③静脉瓣膜单向开放作用。其中静脉瓣膜的单向开放作用是防止血液逆流的关键。

当下肢静脉瓣膜病变，血液淤滞，主干静脉和毛细血管压力增高时，皮肤微循环障碍，毛细血管扩大、毛细血管通透性增加，纤维蛋白原、红细胞等渗入组织间隙及血管内微血栓形成。由于纤溶活性降低，渗出的纤维蛋白积聚、沉积于毛细血管周围，造成局部代谢障碍，导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化甚至皮肤萎缩，静脉溃疡。此外，纤维蛋白渗出和毛细血管周围纤维组织沉积，引起再吸收障碍、淋巴超负荷，导致下肢水肿。小腿下内侧区域胸腔内负压的向心吸引作用及下肢肌肉收缩作用较弱，该区域所承受的压力最高，因此，静脉溃疡高发于此区。

【临床表现】

1. 症状 早期表现为下肢沉重、酸胀、乏力和疼痛。
2. 体征 后期表现为下肢静脉曲张，血管隆起，蜿蜒成团。如肢体营养不良，可表现为色素沉着，溃疡，湿疹样改变。

此外，还有常见并发症，如：①血栓性静脉炎：主要由于血流缓慢引起血栓形成，当炎症消退后常遗留有局部硬结并与皮肤粘连；②溃疡形成：皮肤损伤破溃后常在踝周及足靴区形成经久不愈的溃疡；③曲张静脉破裂出血：主要是由于皮下淤血，局部血管压力过大或皮肤溃疡出血。

【辅助检查】

1. 特殊检查 包括：①大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg test)：主要用于测定大、小隐静脉瓣膜功能。嘱病人仰卧，抬高下肢使静脉排空，于腹股沟下方扎止血带压迫大隐静脉卵圆窝处或者腘窝处，嘱病人站立，解除止血带后立即出现自上而下的静脉充盈，则表示大隐静脉瓣膜或小隐静脉功能不全。②深静脉通畅试验(Perthes test)：主要用来测定深静脉回流是否通畅。嘱病人取站立位，于腹股沟下方扎止血带压迫大隐静脉，待静脉充盈后，嘱病人连续作下蹲活动10余次，若曲张静脉加重，则表明深静脉阻塞。③交通静脉瓣膜功能试验(Pratt test)：主要用于发现瓣膜功能不全的交通静脉。嘱病人仰卧，抬高下肢，使充盈浅静脉排空，在腹股沟下方缠绕止血带，先从足趾向上至腘窝缠第1根弹力绷带，再从止血带处向下缠第2根弹力绷带。嘱病人站立，一边向下解开第1根绷带，一边继续向下缠第2根绷带，如果在两根绷带之间的间隙出现曲张静脉，则提示该处有功能不全的交通静脉。

2. 多普勒超声 提供可视的管腔变化，测定血流变化。

3.下肢静脉造影可了解病变的性质、范围和程度，为确诊的金标准，可排除髂静脉压迫综合征等。
4. 下肢活动静脉压测定 采用有创的方式，对患肢行足背静脉穿刺术，直接在静脉内部测量其中的压力：交通静脉连接深静脉和浅静脉，可间接了解瓣膜功能，常作为筛选检查。正常时，站立位活动后足背浅静脉压平均 $10\sim 30\mathrm{mmHg}$ ，原发性下肢静脉曲张为 $25\sim 40\mathrm{mmHg}$ 。深静脉瓣膜关闭不全时，下肢活动静脉压可高达 $55\sim 85\mathrm{mmHg}$ 。

【处理原则】

1. 非手术治疗 适用于病变局限、症状较轻者或妊娠期间发病及不能耐受手术者。主要措施有：①弹力治疗：指穿弹力袜或使用弹力绷带外部加压。此法适用于大多数病人，疗效肯定；②药物治疗：黄酮类和七叶皂苷类药物可缓解肢体酸胀、水肿等症状；③注射硬化剂：将硬化剂注入曲张静脉后引起炎症反应使之闭塞，适用于手术后的辅助治疗，处理残留的曲张静脉；④处理并发症：血栓性静脉炎者，给予抗生素及局部热敷治疗，抗凝治疗至少6周；湿疹和溃疡者，抬高患肢并给予创面湿敷；曲张静脉破裂出血者，抬高患肢和局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血，待并发症改善后择期手术治疗。
2. 手术治疗适用于深静脉通畅、无手术禁忌证者。传统方法是大隐静脉或小隐静脉高位结扎和曲张静脉剥脱术，其他方法包括旋切刨吸术、激光治疗、血管内曲张静脉电凝治疗或冷冻治疗、硬化剂及射频消融等均取得了良好疗效。已确定交通静脉功能不全者，可选择腔镜下筋膜下交通静脉结扎术(SEPS)或硬化剂注射术。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 病情观察 注意肢体活动状况，局部皮肤有无色素沉着、溃疡、湿疹样改变等及局部血管隆起情况。

2. 促进下肢静脉回流

（1）使用弹性绷带、弹力袜：弹力袜或弹力绷带的压力梯度循序降低，即足踝部高，向近侧逐渐减低，通过压力变化以减少浅静脉内血液淤积，改善活动时腓肠肌血液回流。穿之前先抬高患肢以排空曲张静脉内的血液。弹力绷带应自下而上包扎，注意弹力袜的长短、压力及薄厚应符合病人的腿部情况，并在包扎的时候保持一定的松紧度，以不妨碍关节活动并且能扪及动脉搏动为宜。
（2）体位与活动：卧床休息或睡觉时抬高患肢 $30^{\circ} \sim 40^{\circ}$ ，以利静脉回流。告知病人避免久坐或久站，使血流缓慢引起血栓形成。坐时双膝勿交叉或盘腿，以免压迫胭窝静脉，影响血液回流。
（3）避免腹内压增高：多吃高纤维、低脂肪的食物，保持大便通畅，防止便秘；肥胖病人应有计划的减肥；避免穿过于紧身的衣服。

3. 保护患肢 告知病人勤剪指甲，勿搔抓皮肤，避免肢体外伤，以免造成曲张静脉出血。

（二）术后护理

1. 病情观察 观察患肢伤口情况及皮下渗血，发现异常及时通知医师。
2. 早期活动 卧床期间指导病人行踝泵运动，但应避免过于劳累使曲张的静脉破裂出血。为了避免深静脉血栓的形成，促进静脉回流，鼓励病人早期下床行走，但3个月内禁止剧烈运动。
3. 保护患肢 告知病人勤剪指甲，避免外伤造成皮肤破损，如肢体有湿疹、溃疡等，还要注意治疗与换药，促进创面愈合。

（三）健康教育

1. 去除影响下肢静脉回流的因素 避免穿过紧的衣物；有计划减肥；保持良好姿势，避免久站、久坐及双腿交叉。

2. 促进静脉回流 休息时适当抬高患肢；指导病人进行适当运动，增强血管壁弹性。

3. 坚持弹力治疗

（1）治疗周期：非手术治疗病人坚持长期使用弹力袜或弹力绷带；术后病人也应每日穿着 $12\mathrm{h}$ 坚持使用半年以上。
（2）治疗方法：使用弹力绷带时应注意采用自下而上包扎的方法；一般为早晨起床时穿上弹力袜或弹力绷带，晚上睡觉前脱下，日常使用避免反复穿脱，即使在运动时也需穿上弹力袜或弹力绷带，避免血液蓄积在腿部，有利于促进血液的流畅运行。
（3）维护措施：使用过程中应注意做好弹力袜及弹力绷带的维护，洗涤不宜过于频繁，可使用 $30^{\circ}\mathrm{C}$ 以下温水手洗，禁用碱性肥皂、洗衣液和过烫水洗涤，也应避免暴晒、烘干及用力拧干，防止弹力破坏；正常维护下弹力袜及弹力绷带可使用3~6个月；如弹性下降，应及时更换；此外，若出现皮肤瘙痒、皮肤水疱、溃烂、湿疹、溃疡、急性出血等并发症表现，应停止使用，及时就医。

第五节 深静脉血栓

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是指血液在深静脉内不正常的凝固、阻塞管腔，从而导致静脉回流障碍，是常见的血栓类疾病。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。急性期，当血栓脱离静脉壁，游走到肺脏，阻塞肺部血管，可形成严重而致命的肺栓塞。此外，当血栓严重时，可造成慢性深静脉功能不全，影响病人的生活和工作。

【病因】

静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态是导致深静脉血栓的3个主要因素。

1. 静脉壁损伤 可因静脉输注各种刺激性溶液导致静脉炎，骨折碎片损伤血管，静脉周围的感染病灶等引起静脉壁损伤，启动内源性凝血系统，导致血栓形成。
2. 血流缓慢 常见于手术、肢体制动、长期卧床或久坐者。
3. 血液高凝状态 主要见于肿瘤、产后、长期服用避孕药、创伤、术后等病人。

【病理生理】

静脉血栓形成初期，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。激发炎症反应后，血栓与血管壁粘连可较紧密。按照血栓的组成，静脉血栓有红血栓、白血栓、混合血栓3种类型，典型的血栓头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管淤血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，远端血流经交通支流入浅静脉，出现浅静脉扩张，使血栓向远端伸延。另外，血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。

【临床表现】

主要表现为血栓静脉远端回流障碍症状，可出现肢体肿胀、疼痛、浅静脉曲张、发热等。

1. 上肢深静脉血栓形成 前臂和手部肿胀，胀痛，上肢下垂时症状加重。

2. 上、下腔静脉血栓形成

（1）上腔静脉血栓：上肢静脉回流障碍表现为面颈部肿胀、球结膜充血水肿、眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张，胸壁扩张静脉血流方向向下。
(2) 下腔静脉血栓: 常为下肢深静脉血栓向上蔓延所致, 下肢深静脉回流障碍, 躯干浅静脉扩

张，血流方向向头端；可有心悸，甚至轻微活动即可引起心慌、气短等心功能不全的症状；由于肾静脉回流障碍，可引起肾功能不全的表现，包括尿量减少、全身水肿等。

3.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓最常见，可发生在下肢深静脉的任何部位。根据血栓形成的解剖部位分为3型。
（1）小腿肌肉静脉丛血栓形成(周围型)：为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常可感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。
(2)髂股静脉血栓形成（中央型）：左侧多见，起病急骤；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿

胀明显；浅静脉扩张，尤以腹股沟部和下腹壁明显；在股三角区可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发热，但一般不超过 $38.5^{\circ} \mathrm{C}$ ；可扩展侵犯至下腔静脉。
（3）全下肢深静脉血栓形成（混合型）：临床上最常见，可为前两者表现的相加。临床表现为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速，称为股白肿。若病程继续发展，患肢整个静脉系统几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛，疼痛剧烈，整个肢体明显肿胀，皮肤紧张、发亮、发绀，称为股青肿。有的可发生水疱或血疱，皮温明显降低，动脉搏动消失。全身

(1)

(2)

(3)
图33-1 下肢深静脉血栓形成的类型(1)周围型；(2)中央型；(3)混合型。

反应明显，体温常达 $39^{\circ}\mathrm{C}$ 以上，神志淡漠，有时有休克表现(图33-1)。

【辅助检查】

1. 静脉造影 为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，有效地判断有无血栓，确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。
2. 多普勒超声检查 将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。
3. 放射性核素检查 应用放射性标记的人体纤维蛋白原，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性浓聚现象，对肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。
4. 血液检查 下肢深静脉血栓形成的同时纤溶系统也被激活，血液中纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物D-二聚体浓度上升。

【处理原则】

1. 非手术治疗 适用于周围型及超过3d以上的中央型和混合型。

（1）一般处理：卧床休息、抬高患肢。急性期绝对卧床休息 $1\sim 2$ 周；病情缓解后可进行轻便活动，起床活动时着医用弹力袜或弹力绑带。
（2）药物治疗：包括利尿、溶栓、抗凝、祛聚及中医中药治疗等。

2. 手术治疗 静脉导管取栓术适用于病期在 $48\mathrm{h}$ 以内的中央型和混合型。中央型可以考虑行腔内置管溶栓、球囊扩张、支架置入术，必要时安装下腔静脉滤器减少肺动脉栓塞可能。混合型出现

股青肿者应切开静脉壁直接取栓，术后辅以抗凝、祛聚治疗。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 病情观察 密切观察患肢疼痛的部位、持续时间、性质和程度，皮温、皮肤颜色、动脉搏动及肢体感觉等，并每日进行测量、记录、比较。
2. 体位与活动 ① 卧床休息 $1 \sim 2$ 周，禁止热敷、按摩，避免活动幅度过大，避免用力排便，以免血栓脱落；② 休息时患肢高于心脏平面 $20 \sim 30 \mathrm{~cm}$ ，改善静脉回流，减轻水肿和疼痛；③ 下床活动时，穿医用弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异，周围型血栓形成使用 $1 \sim 2$ 周，中央型血栓形成，可用 $3 \sim 6$ 个月。
3. 饮食护理 宜进食低脂、高纤维食物，多饮水，保持大便通畅，避免因用力排便引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。
4. 缓解疼痛 采用各种非药物手段缓解疼痛，必要时遵医嘱给予镇痛药物。
5. 用药护理 遵医嘱应用抗凝、溶栓、祛聚等药物，抗凝药物对于初次、继发于一过性危险因素者，至少服用3个月，对于初次原发者，服药6~12个月或更长时间。用药期间避免碰撞及跌倒，用软毛牙刷刷牙。

6.并发症的护理

（1）出血：是抗凝、溶栓治疗的严重并发症。主要由溶栓、抗凝治疗期间，抗凝药物使用不当造成。应注意观察病人有无创口渗血或血肿，有无牙龈、消化道或泌尿道出血等情况，监测凝血功能的变化，观察有无出血倾向；发现异常立即通知医师，除停药外，可用鱼精蛋白对抗肝素，维生素 $\mathbf{K}_{1}$ 对抗华法林，使用6-氨基己酸、纤维蛋白原制剂或输新鲜血对抗溶栓治疗引起的出血。
（2）肺栓塞：注意病人有无胸痛、呼吸困难、咯血、血压下降甚至晕厥等表现。如出现肺栓塞，立即嘱病人平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈或突然翻身，同时给予高浓度氧气吸入，并立即报告医师，建立静脉通路抗休克治疗，配合抢救。此外，还应根据病人栓塞面积的大小以及生命体征的情况进行抗凝治疗，如果药物治疗效果不佳，则要考虑进行手术治疗或微创介入治疗。

知识拓展

下腔静脉滤器预防深静脉血栓

下腔静脉滤器是为预防下腔静脉系统深静脉血栓形成的栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置，分为临时型、永久型和可取出型3种，其原理是通过对脱落的微小血栓进行过滤，防止脱落血栓进入血液循环而导致小血管阻塞，避免肺栓塞形成。

下腔静脉滤器置入步骤：①选择入路：一般经健侧股静脉置入；②下腔静脉造影：置入前均须做下腔静脉正位、侧位（或大角度斜位）造影，以了解下腔静脉形态；③确定双肾静脉开口的位置：滤器一般放置于静脉汇入口下缘以下的下腔静脉内；④选择滤器；⑤置入操作：先置入滤器输送鞘，然后将滤器经输送鞘缓缓送入，X线透视下反复核对肾静脉位置无误后，缓慢后撤输送鞘，直至滤器弹开、释放；⑥下腔静脉造影复查。

（二）术后护理

1. 病情观察 观察病人生命体征；切口敷料有无渗血、渗液；皮温、皮肤颜色、动脉搏动、肢体感觉等，以判断术后血管通畅程度、肿胀消退情况等。

2. 体位 休息时抬高患肢至高于心脏平面 $20\sim 30\mathrm{cm}$ ，膝关节微屈，适当进行足背屈伸运动，逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和侧支循环建立。避免屈膝、屈髋或穿过紧衣物影响静脉回流。

3. 饮食护理、用药护理及并发症的护理 同术前护理。

（三）健康教育

1. 保护患肢 指导病人正确使用弹力袜、弹力绷带，保持良好体位。绝对戒烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。
2. 用药指导 强调抗凝药物的重要性，切不可随便停药，在使用抗凝药物期间，按时监测PT，注意观察有无牙龈、鼻腔等出血倾向。
3. 复诊指导 出院 $3 \sim 6$ 个月后到门诊复查，告知病人若出现下肢肿胀疼痛，平卧或抬高患肢仍不缓解时，及时就诊。

（刘敦）

思考题

1. 陈先生，45岁，吸烟18年，22支/d。3周前因双侧坐骨、耻骨骨折伴分离移位及左髂骨骨折在硬膜外麻醉下行骨盆切开内固定术，卧床休息并制动3周后，于今晨突感左侧小腿肿胀、疼痛，按之凹陷。静脉造影检查考虑左下肢深静脉血栓形成。

请问：

（1）评估该病人应注意收集哪些资料？
（2）该病人目前主要的护理诊断有哪些？可采取哪些护理措施？

2. 黄先生, 53 岁, 建筑工程师, 吸烟 10 年, 45 支/d。近 1 个月出现右下肢麻木、刺痛, 休息后缓解, 近日来疼痛加重, 双股动脉搏动正常。诊断为“右下肢动脉硬化性闭塞症”, 拟在局麻下行经皮腔内血管成形术。

请问：

（1）评估该病人应注意收集哪些资料？
（2）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？可采取哪些护理措施？