外科护理学_32_第三十二章_胰腺疾病病人的护理

胰腺疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握急性胰腺炎、胰腺癌的病因、临床表现、辅助检查和处理原则。
2. 熟悉急性胰腺炎的病理生理；胰腺癌及壶腹周围癌临床表现的异同点。
3. 了解急性胰腺炎、胰腺癌、壶腹周围癌、胰岛素瘤的概念。

能力目标：

能运用护理程序对胰腺疾病病人实施整体护理。

素质目标：

能主动运用沟通交流技巧与胰腺疾病病人讨论营养问题及相关护理措施。

胰腺疾病包括胰腺的炎症性疾病和肿瘤。胰腺疾病病情复杂，手术后并发症较多，术前改善营养、控制疼痛，术后预防和处理出血、胰瘘等并发症是促进病人快速康复的关键。急性胰腺炎和胰腺癌病人的临床表现、处理原则以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

李先生，45岁，1d前因聚餐后突发上腹部疼痛并逐渐加重，疼痛位于左上腹，呈持续性，并放射至腰背部，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，以急性胰腺炎急诊入院。体格检查：T $38.6^{\circ}\mathrm{C}$ ，P124次 $/\mathrm{min}$ R28次/min，BP $92 / 60\mathrm{mmHg}$ ，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹肌紧张，压痛、反跳痛，以左上腹及中上腹为甚，肠鸣音减弱。既往无药物过敏史，无肝炎史等。发现胆囊结石3年，吸烟20余年，饮酒10余年。辅助检查：RBC $5.3\times 10^{12} / \mathrm{L}$ ,Hb $120\mathrm{g / L}$ ,WBC $15.9\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ,PLT $110\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，血清淀粉酶 $1630\mathrm{U / dl}$ ，脂肪酶 $385\mathrm{U / L}$ ，血糖 $12.5\mathrm{mmol / L}$ ，尿淀粉酶 $280\mathrm{U / dl}$ 。腹部CT：胰腺肿胀，实质密度不均匀且稍减低，腹腔及腹膜后广泛渗出。

请思考：

（1）该病人属于哪一类型急性胰腺炎？
（2）该病人可能出现哪些并发症？
(3) 该病人的主要护理措施是什么？

第一节 胰腺炎

一、急性胰腺炎

急性胰腺炎(acute pancreatitis)指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活,对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病,是一种消化系统常见的急腹症。急性胰腺炎严重程度不一,轻型仅表现为水肿,病程可呈自限性,预后良好;重型出现胰腺坏死,病情险恶,病死率高。

【病因】

急性胰腺炎有多种致病危险因素，包括胆道疾病、高脂血症和饮酒等。国内由胆道疾病引起的胰腺炎最为常见，近年来高脂血症性胰腺炎发病率有增高的趋势，已超越酒精性胰腺炎，位居第二。

1. 胆道疾病 占 $50\%$ 以上，由胆道结石阻塞胆总管末端，胆汁经“共同通道”反流入胰管，胆汁中的磷脂酰胆碱和胆盐可直接损害腺泡细胞或致胰管内高压，诱发急性胰腺炎；胆道炎症或手术操作也可引起十二指肠乳头炎症性痉挛或狭窄，导致急性胰腺炎发生。
2. 高脂血症 随着人民生活水平的提高和饮食结构的变化，目前高脂血症已成为常见病因之一，可能的原因是甘油三酯在胰脂酶作用下生成游离脂肪酸对胰腺腺泡产生直接损伤；高脂血症所致血液黏稠度升高也可能加重胰腺病变。
3. 饮酒 酒精能直接损伤胰腺组织，还可刺激胰液分泌、引起十二指肠乳头水肿和 Oddi 括约肌痉挛，导致胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进入腺泡周围组织而引起一系列的酶性损害及胰腺自身消化，诱发急性胰腺炎。
4. 十二指肠液反流 当十二指肠局部解剖异常、炎性狭窄、肿瘤、梗阻等原因引起十二指肠内压力升高时，十二指肠液可反流入胰管激活胰蛋白酶原，导致胰腺组织自身消化。
   5.创伤及医源性因素 上腹部钝器伤、穿通伤或手术都可能直接或间接损伤胰腺组织。经Vater壶腹的操作，如内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可导致 $2\% \sim 10\%$ 的病人发生急性胰腺炎。
5. 其他 ①饮食因素，如暴饮暴食；②感染因素，如流行性腮腺炎、败血症等；③内分泌和代谢因

素，如妊娠、高钙血症等；④药物因素，如利尿药、雌激素、对乙酰氨基酚等；⑤遗传和自身免疫性疾病；⑥病因不明的特发性急性胰腺炎；⑦肿瘤，如胰腺导管内乳头状黏液肿瘤、胰腺癌等。

【病理生理与分类】

当胆汁、十二指肠液反流，胰液排出受阻，引起胰管内压力升高并导致胰腺导管破裂、上皮受损，胰液中的大量胰酶被激活诱导胰腺实质的自身消化，引起胰腺的充血、水肿及急性炎症反应。腺泡细胞释放炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF- $\alpha$ )、IL-1、IL-2、IL-6和抗炎介质等，可引起炎症的级联反应。炎症的级联反应在 $80\% \sim 90\%$ 的病人中呈自限性，过度炎症反应可导致胰腺局部出血和坏死，甚至出现全身炎症反应综合征导致多器官功能衰竭。

急性胰腺炎的基本病理改变为胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。按病理变化分为两类。

1.急性水肿性胰腺炎约占 $80\%$ ，多局限在体尾部，以间质水肿、炎症反应为特征。胰腺肿胀、充血、被膜紧张，胰周可有积液。腹腔内可见散在粟粒状或斑块状的皂化斑，腹水为淡黄色。镜下可见腺泡及间质水肿，炎性细胞浸润，偶有轻度出血或局灶性坏死。
2.急性出血坏死性胰腺炎约占 $20\%$ ，以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色；坏死灶大小不等，呈灰黑色，严重者整个胰腺变黑。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后可出现广泛组织坏死伴有血性渗液，内含大量淀粉酶。镜下可见脂肪坏死和腺泡破坏，腺泡小叶结构模糊不清，炎性细胞浸润，间质小血管壁坏死，呈片状出血。

【临床表现】

1. 症状

（1）腹痛：是急性胰腺炎的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，呈持续性、刀割样疼痛。位于上腹正中偏左，严重时两侧腰背部有放射痛，以左侧为主。胆源性胰腺炎的腹痛始于右上腹，逐渐向左侧转移，并向左肩、左腰背部放射。腹痛常持续 $24\mathrm{h}$ 以上不缓解，部分病人呈蜷曲体位或前倾位可有所缓解。
（2）腹胀：与腹痛同时存在，是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果。早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。腹膜后炎症越严重，腹胀越明显。腹腔积液可加重腹胀，腹内压增高可致腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)。
（3）恶心、呕吐：发作早且频繁，呕吐物为胃、十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解。
（4）发热：早期可有低热， $38^{\circ}\mathrm{C}$ 左右；合并胆道感染时常伴寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，持续高热为主要症状之一。
（5）休克和器官功能障碍：早期以低血容量性休克为主，后期合并感染性休克。伴急性呼吸功能衰竭时可出现呼吸困难和发绀；有胰性脑病者可引起中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊甚至昏迷；病情严重者甚至可有DIC表现。

2. 体征

（1）腹膜炎体征：轻型急性胰腺炎压痛多局限于中上腹，常无明显肌紧张；病情严重者压痛明显，并有肌紧张和反跳痛。移动性浊音多为阳性；肠鸣音减弱或消失。
（2）出血：少数严重病人胰液外溢至皮下组织间隙，溶解皮下脂肪，使毛细血管破裂出血。在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征；脐周皮肤出现青紫色改变，称Cullen征。胃肠道出血时可见呕血和黑便。
（3）黄疸：胆道结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸，程度一般较轻。

【辅助检查】

1. 实验室检查

（1）胰酶测定：血清、尿淀粉酶的测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病数小时内开始

升高, 24h 达高峰, 持续 45d 后逐渐降至正常; 尿淀粉酶在发病 24h 后开始升高, 48h 达高峰, 持续 12 周后恢复正常。不同检测方法诊断参考值不同, 一般血清淀粉酶值超过 $500\mathrm{U} / \mathrm{dl}$ (正常值 $40\sim 180\mathrm{U} / \mathrm{dl}$ , Somogyi 法), 尿淀粉酶明显升高 (正常值 $80\sim 300\mathrm{U} / \mathrm{dl}$ , Somogyi 法), 有诊断价值。淀粉酶值越高诊断正确率越大, 但淀粉酶升高的幅度和病变严重程度不呈正相关。

血脂肪酶测定：血清脂肪酶明显升高（正常值 $23\sim 300\mathrm{U / L}$ ）具有特异性，比血清淀粉酶更客观。

（2）其他：包括甘油三酯升高、血清钙浓度降低、血糖升高、白细胞计数升高、肝功能异常、血气分析指标异常等。C反应蛋白(CRP)增高提示病情较重。诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液，渗出液中所含淀粉酶值升高对诊断有重要意义。

2. 影像学检查

（1）腹部超声：可显示胰腺弥漫性肿大和胰周液体聚集。发现胆道结石、胆管扩张，胆源性胰腺炎的可能性大。
(2) CT: 是最具诊断价值的影像学检查, 特别是 CT 增强扫描能诊断急性胰腺炎并能鉴别是否合并胰腺组织坏死。在胰腺弥漫性肿大的基础上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区, 则可诊断为胰腺坏死。CT 增强扫描对胰腺脓肿、假性囊肿等也具有诊断价值。
（3）MRI及MRCP：可提供与CT类似的诊断信息，在评估胰腺坏死、炎症范围及有无游离气体等方面具有诊断价值。磁共振胰胆管造影(MRCP)有助于判断胆管及胰管的情况。

【临床分型】

1. 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)：为水肿性胰腺炎，约占急性胰腺炎的 $60\%$ ，无器官功能衰竭和局部或全身并发症。表现为上腹痛，恶心、呕吐；腹膜炎局限于上腹部，体征轻；血、尿淀粉酶增高；临床经过呈自限性，经及时治疗短期内可好转，死亡率很低。
2. 中症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)：伴有一过性器官功能衰竭（48h内可自行恢复），约占急性胰腺炎的 $30\%$ ，出现局部或全身并发症。早期病死率低；若未经治疗，后期病死率增高。
3. 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)：约占 $10\%$ ，多为出血坏死性胰腺炎，伴有持续器官功能障碍（超过48h），累及呼吸系统、心血管和肾脏。除上述症状外，腹膜炎范围广、体征重；腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，腹部可触及炎性组织包裹形成的肿块，偶见腰肋部或脐周皮下瘀斑；腹水呈血性或脓性。严重者发生休克，伴有多器官功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，甚至出现DIC，病死率达 $36\% \sim 50\%$ 。

【临床分期】

急性胰腺炎根据病程可分为早期和后期2个可重叠的时期。

1. 早期 多为发病1周内，可延长至第2周。临床表现为全身炎症反应综合征，甚至发生呼吸衰竭、肾衰竭等多器官功能障碍。
2. 后期 多为发病1周后，可长达数周或数月。临床表现为持续性全身炎症反应综合征，多器官功能障碍或衰竭，并发胰腺或胰周组织坏死。

【处理原则】

根据急性胰腺炎的分型、分期和病因进行综合治疗。重症急性胰腺炎强调多学科诊疗。

1. 非手术治疗 适用于轻症急性胰腺炎及无外科手术指征的中度重症和重症急性胰腺炎。病情危重者需要进入ICU治疗。治疗的目的是减少胰液分泌，防止感染及MODS的发生。治疗措施包括：①禁食、胃肠减压；②补液、补充电解质、维持酸碱平衡、防治休克；③镇痛、解痉；④抑制胃酸、胰液

分泌；⑤营养支持；⑥抗生素治疗；⑦中药治疗。

2. 手术治疗

（1）适应证：①不能排除其他急腹症；②胰腺和胰周坏死组织继发感染；③合并胆总管下端梗阻或胆道感染；④合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。
（2）手术方法：最常采用胰腺和胰周坏死组织清除加引流术。若为胆源性胰腺炎，根据胆道有无梗阻采取不同的处理方法，手术目的是取出结石、解除梗阻，通畅引流。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻、职业、饮食习惯、营养状况、有无吸烟史及长期酗酒史等。
（2）既往史：了解有无胆道疾病、高脂血症及高钙血症、十二指肠液反流等。
(3) 家族史: 了解家族中有无急性胰腺炎及其他胰腺疾病病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估有无腹痛，腹痛的部位、性质及严重程度；有无消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀等；有无发热、黄疸、腹膜刺激征、移动性浊音及出血等。
（2）辅助检查：了解有无血清淀粉酶、尿淀粉酶、血清脂肪酶、白细胞计数、血糖、血钙、肝功能、血气分析、腹部超声、CT增强扫描及其他手术相关耐受性检查等的异常发现。

3. 心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑和思想负担；了解朋友及家属对病人的关心、支持程度，家庭对手术的经济承受能力。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人手术、麻醉方式与效果、病变组织切除情况，术中出血、补液、输血情况。
2. 身体状况 评估生命体征是否平稳，病人是否清醒，末梢循环情况等；伤口敷料是否干燥，有无渗液、渗血；各引流管安置的位置，引流是否通畅，引流液的颜色、性状和量；有无出血、胰瘘、胃肠道瘘等并发症发生。
3. 心理-社会状况 了解病人有无焦虑；康复训练和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否清楚。

【常见护理诊断/问题】

1.急性疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。
2. 有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。
3.营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食和大量消耗有关。
4. 体温过高 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关。
5. 潜在并发症：休克、感染、出血、胰瘘、胃肠道瘘及 MODS。

【护理目标】

1. 病人疼痛缓解或消失。
2. 病人无水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
3. 病人营养状况改善。
4. 病人感染有效控制，体温恢复正常。
5. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）非手术治疗护理/术前护理

1. 控制疼痛 协助病人膝盖弯曲,靠近胸部以缓解疼痛;按摩背部,可增加舒适感。疼痛剧烈时,明确诊断后予以解痉、镇痛药物。禁食、持续胃肠减压、使用抑制胰腺分泌的药物可减少胰液分泌及其对胰腺及周围组织的刺激。
2. 禁食、胃肠减压 向病人解释禁食、持续胃肠减压的目的是减少胰液分泌，减轻疼痛，防止呕吐，减轻腹胀并降低腹内压，以取得病人配合。
3. 营养支持 禁食期间给予肠外营养支持。轻症急性胰腺炎一般1周后可开始进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食。中度和重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管或鼻肠管行肠内营养支持，并逐步过渡至全肠内营养及经口进食。在病人行肠内、肠外营养支持治疗期间，需注意有无导管性、代谢性或胃肠道并发症的发生。
4. 静脉补液 严密监测生命体征，观察神志、皮肤黏膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况；准确记录 $24\mathrm{h}$ 出入量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。发生休克时迅速建立静脉输液通路，补液扩容，尽快恢复有效循环血量。重症急性胰腺炎病人易发生低钾、低钙血症，应根据病情及时补充，维持水、电解质及酸碱平衡，纠正酸中毒，预防并治疗低血压，维持循环稳定，改善微循环。
5. 降低体温 发热病人给予物理降温，如冷敷、温水或酒精擦浴，必要时予药物降温；遵医嘱使用敏感、能通过血胰屏障的抗生素（如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等）控制感染。
6. 用药护理 遵医嘱使用质子泵抑制剂、 $\mathrm{H}_{2}$ 受体阻滞剂、生长抑素或胰蛋白酶抑制剂，抑制胰腺分泌；呕吐控制后，可经胃管注入复方清胰汤等中药。
7. 心理护理 由于急性胰腺炎发病突然、发展迅速、病情凶险，病人常会产生恐惧心理；由于病程长，病情反复及治疗费用等问题，病人易产生悲观消极情绪。为病人提供安全舒适的环境，了解其感受，安慰、鼓励并讲解治疗和康复知识，可使病人以良好的心态接受治疗。

（二）术后护理

主要介绍行胰腺及胰周坏死组织清除加引流术后病人的护理。

1. 病情观察 观察并记录生命体征，监护 $24\sim 48\mathrm{h}$ ，病情需要时延长监护时间。维持水、电解质及酸碱平衡，准确记录 $24\mathrm{h}$ 出入量。观察腹部体征，了解有无腹痛、腹胀及腹膜刺激征等。
2. 体位 病人麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入导致窒息或并发吸入性肺炎。清醒且血压稳定者，改为半卧位，以利于畅通呼吸和引流。
3. 引流管的护理 术后引流管包括胃管、腹腔双套管、胰周引流管、空肠造瘘管、胃造瘘管及导尿管等。引流管上需标注管道名称及留置时间，明确引流管留置部位及作用；将引流管远端与相应的引流装置紧密连接并妥善固定，定期更换引流装置。观察并记录引流液的颜色、性状和量，定期挤压，防止堵塞，保持引流通畅。

（1）腹腔双套管灌洗引流护理：目的是冲洗脱落坏死组织、黏稠的脓液或血块。护理措施：①持续腹腔灌洗；常用生理盐水加抗生素，现配现用，冲洗速度为 $20\sim 30$ 滴/min。②保持引流通畅；持续低负压吸引，负压不宜过大，以免损伤内脏组织和血管。③观察引流液颜色、性状和量：引流液开始为含坏死组织、脓液或血块的暗红色混浊液体； $2\sim 3\mathrm{d}$ 后颜色逐渐变淡、清亮。若引流液呈血性，伴脉速和血压下降，应考虑大血管被腐蚀破裂引起继发出血，需及时通知医师并做急诊手术准备。④维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量，保持平衡；发现引流管道堵塞，及时通知医师处理。⑤拔管护理：病人体温维持正常10d左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶、脂肪酶测定值正常，可考虑拔管。拔管后保持局部敷料的清洁、干燥。
（2）空肠造瘘管护理：术后可通过空肠造瘘管行肠内营养支持。护理措施：①妥善固定：将管道固定于腹壁，告知病人翻身、活动、更换衣物时避免牵拉，防止管道脱出。②保持管道通畅：营养液滴

注前后使用生理盐水或温水冲洗管道，持续输注时每4h冲洗管道1次；出现滴注不畅或管道堵塞时，可用生理盐水或温水行“压力冲洗”或负压抽吸。③营养液输注的注意事项：营养液现配现用，使用时间不超过24h；输注时注意营养液的速度、浓度和温度；观察有无腹痛、腹胀或腹泻等不良反应。

4. 伤口护理 观察伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，如有渗液及时更换敷料，有渗血时根据出血量做相应处理。

5. 并发症的护理

（1）出血

1）原因：包括应激性溃疡出血、手术创面的活动性渗血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血等。
2）表现：胃管、腹腔引流管或手术切口流出血性液体，病人出现呕血、黑便或血便。
3）护理：①密切观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化；②保持引流管通畅，准确记录引流液的颜色、性状和量；③监测凝血功能，纠正凝血功能紊乱；④遵医嘱使用止血和抑酸药物；⑤应激性溃疡出血可采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗；⑥胰腺及周围坏死腔大出血时急诊行介入或手术治疗。

(2)胰瘘

1）原因：由胰管损伤或破裂所致。
2）表现：病人出现腹痛、持续腹胀、发热，腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体。
3）护理：①取半卧位，保持引流通畅；②根据胰瘘程度，采取禁食、持续胃肠减压、静脉泵入生长抑素等措施；③严密观察引流液量、色和性状，准确记录；④必要时做腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、腐蚀大血管或继发感染；⑤保护腹壁瘘口周围皮肤，可用凡士林纱布覆盖、皮肤保护膜或氧化锌软膏涂抹。

知识拓展

胰瘘的定义及分级

《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)》中将胰瘘定义为：术后第3d或之后，出现任意量的引流液中淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶值上限的3倍以上，同时必须具有相应临床表现，即可诊断。根据胰瘘对病人术后过程的影响，分为3级。

生化漏(非胰瘘)：最常见，无临床意义。无须使用肠外营养、生长抑素和抗生素，CT检查无胰周积液，治疗上仅需延迟拔除引流管。

B级瘘：常需禁食，使用肠外或肠内营养支持治疗；可能需要使用生长抑素抑制胰液分泌；如合并腹痛、发热、白细胞计数增高，则需使用抗生素。CT检查可发现胰周积液，需调整引流管的位置，经皮穿刺或内镜针对性干预。若有胰瘘相关性出血需行血管造影。常造成住院日延长或再入院治疗。若需二次手术，归入C级。
C级瘘：需禁食，使用肠内或肠外营养支持治疗；使用生长抑素和抗生素；CT检查发现需要引流的胰周积液；如合并败血症和器官功能障碍可能需要二次手术。住院时间明显延长。

(3)胃肠道瘘

1）原因：胰液的消化作用和感染坏死病灶的腐蚀均可使胃肠道壁坏死、穿孔发生瘘。
2）表现：常见部位是结肠和十二指肠，有时也发生在胃和空肠。当病人出现以下任何一种情况即可诊断：①引流管或创口有消化液、食糜或食物残渣引出；②口服或经造瘘管注入亚甲蓝从创口或窦道引出；③胃肠道造影显示瘘口部位以及瘘口远端肠道情况；④窦道加压造影显示窦道与消化道相通。

3）护理：①持续腹腔灌洗，低负压吸引，保持引流通畅，防止消化液积聚引起感染和腹膜炎；②纠正水、电解质紊乱，加强营养支持，合理使用生长抑素；③指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤；④对不易愈合的瘘，应当采用手术治疗。

（三）健康教育

1. 减少诱因 积极治疗胆道疾病、高脂血症、戒酒、预防感染、正确服药等，预防复发。
2. 休息与活动 劳逸结合，保持良好心情，避免疲劳和情绪激动。
3. 合理饮食 养成良好的饮食习惯，规律饮食，少量多餐，避免饱食，进食低脂饮食，少食油腻食物，忌食刺激、辛辣食物，禁烟酒。
4. 控制血糖及血脂 监测血糖及血脂，必要时使用药物控制。
5. 复诊 指导定期到医院复查,出现胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胃肠道瘘等并发症时，及时就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①疼痛缓解或消失；②维持水、电解质及酸碱平衡；③营养状况改善，体重得以维持或增加；④感染得到有效控制，体温恢复正常；⑤并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

二、慢性胰腺炎

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是多种原因引起的胰腺实质节段性或弥漫性、渐进性炎症与纤维性病变，常伴有胰管狭窄及节段性扩张，以及胰管结石或胰腺钙化，表现为反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。

【病因】

长期大量饮酒和吸烟是导致慢性胰腺炎的主要病因。其他病因还有遗传、高脂血症、高钙血症、胰腺先天性解剖异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病等。

【病理】

慢性胰腺炎的主要病理改变是胰腺萎缩，呈不规则结节样变硬。胰管狭窄伴节段性扩张，可有胰管结石或囊肿形成。显微镜下可见小叶结构破坏，腺泡细胞缺失，胞体皱缩，钙化和导管狭窄，大量纤维组织增生。少数病人可在慢性炎症的基础上发生癌变。

【临床表现】

通常将腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称为慢性胰腺炎四联征。少数病人可出现黄疸。

1. 腹痛 最常见症状。表现为上腹部疼痛，发作时疼痛剧烈，可向腰背部放射。腹痛可分为间歇性和持续性2种。间歇性腹痛多见，疼痛发作间歇期无不适症状，可持续数月至数年；持续性腹痛表现为长期连续性疼痛和/或频繁的疼痛加重。
2. 体重下降 早期病人因害怕进食伴随的疼痛而减少进食，造成体重减轻；后期因胰腺功能障碍导致吸收不良引起消瘦。
3. 糖尿病 后期因胰岛细胞被大量破坏，胰岛素分泌减少，可出现明显的糖尿病症状。
4. 消化不良 可有食欲缺乏、饱胀感、不耐油腻等。脂肪泻是后期出现的症状，特征是粪便不成形、有油光、恶臭且上层可见发光的油滴。
5. 黄疸 仅少数病人出现，多为胰头纤维增生压迫胆总管下端所致。

【辅助检查】

1. 实验室检查 粪便可在显微镜下可见到脂肪球，粪便弹性蛋白酶-1低于 $200\mu \mathrm{g} / \mathrm{g}$ 提示胰腺外

分泌功能不全；部分病人尿糖和糖耐量试验阳性。

2. 影像学检查 ① 腹部超声：可显示胰腺体积、胰管结石、胰腺囊肿等；② 腹部 X 线：可显示胰腺钙化点或胰石影；③ CT：更清晰地显示胰腺形态，有无钙化点、胰管扩张或囊肿形成等；④ MRCP：能清晰显示梗阻近、远端的胆、胰管形态等；⑤ ERCP：可清楚见到胰管有无阻塞、狭窄或囊状扩张，最典型的表现是胰管呈不规则的串珠状扩张。

【处理原则】

处理原则为去除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量等。

1. 非手术治疗 方法包括：①病因治疗；②镇痛；③控制饮食；④补充胰酶；⑤控制糖尿病；⑥营养支持。
2. 手术治疗 目的在于减轻疼痛，延缓疾病进展，但不能逆转病理过程。①胰腺切除术：适用于胰腺纤维化严重但胰管未扩张者；②胰管引流术：该手术最大限度保留胰腺的功能，主要为胰管空肠侧侧吻合术，适用于主胰管扩张、主胰管结石、胰头部无炎性肿块者；③胰腺切除联合胰管引流术：在保留十二指肠和胆道完整性基础上，切除胰头部病变组织，解除胰管及胆管的梗阻，同时附加胰管引流的手术；④内脏神经切断术：仅用于其他方法不能缓解的顽固性疼痛，或作为其他手术方法的辅助手术。

【护理措施】

1. 心理护理 关心理解病人，告知病人建立规律的生活方式及良好的行为习惯，以延缓疾病进展和提高生活质量。
2. 饮食指导 严格戒烟、戒酒。少食多餐，规律饮食，进食高蛋白、高维生素、低脂饮食，限制辛辣、刺激性食物，限制糖的摄入。
3. 疼痛护理 为防止腹痛发作，应避免过度劳累和精神紧张，遵医嘱合理使用解痉、镇静或镇痛药物。
4. 药物指导 口服胰酶制剂可减少胰腺分泌刺激，降低胰管压力，缓解腹痛；胰酶制剂应与“食”同进，保证脂肪酶与食物充分混合后一起进入十二指肠。糖尿病病人遵医嘱采用胰岛素替代疗法。
5. 营养支持 禁食期间可短期间歇、有计划地采用肠外营养和/或肠内营养支持。

第二节 胰腺肿瘤和壶腹周围癌

一、胰腺癌

胰腺癌(pancreatic cancer)是一种发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。全球发病率呈明显增加的趋势。胰腺癌死亡率居我国常见癌症死因的第6位。胰腺癌多发于胰头部，占 $70\% \sim 80\%$ ，其次为胰体尾部，全胰癌少见。

【病因】

导致胰腺癌的直接病因尚不清楚。在胰腺癌的危险因素中，吸烟是唯一公认的危险因素。 $5\% \sim 10\%$ 的病人有家族遗传病史。高脂饮食、肥胖、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎以及长期的职业和环境暴露等亦可能是胰腺癌的危险因素。

【病理】

以导管细胞腺癌最多见，约占 $90\%$ ；腺泡细胞癌、黏液性囊腺癌等少见。导管细胞腺癌致密而坚

硬,浸润性强;切面呈灰白色或灰黄色,常伴有纤维化增生及炎症反应,与周围胰腺组织无明确界限。

胰腺癌转移和扩散途径主要为局部浸润、沿神经丛和淋巴转移，胰腺癌早期可为胰内扩散，即以浸润性导管癌的方式向周围胰组织浸润转移；沿神经丛扩散是胰腺癌特有的转移方式；晚期可经血行转移至肝、肺、骨等处。

【临床表现】

1. 症状

（1）上腹痛：是胰腺癌常见的首发症状。早期因肿块压迫导致胰管不同程度的梗阻、扩张、扭曲及压力增高，出现上腹部不适，或隐痛、钝痛、胀痛。中晚期因癌肿侵及腹膜后神经丛，出现持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，日夜不止，屈膝卧位可稍有缓解。胰体尾部癌的疼痛部位在左上腹或脐周，出现疼痛时已多属晚期。
（2）黄疸：是胰头癌最主要的症状，多系胰头癌压迫或浸润胆总管所致，呈进行性加重，可伴皮肤瘙痒、茶色尿和陶土色大便。约 $25\%$ 的胰头癌病人表现为无痛性黄疸，对胰头癌具有诊断意义。 $10\%$ 左右的胰体尾部癌病人也可发生黄疸，与肿瘤发生肝内转移或肝门部淋巴结转移时压迫肝外胆管有关。黄疸出现的早晚和肿瘤的位置密切相关。
（3）消化道症状：早期常有食欲减退、上腹饱胀、消化不良、腹泻等症状；部分病人可出现恶心、呕吐。晚期癌肿浸润或压迫胃十二指肠，可出现上消化道梗阻或消化道出血。
（4）消瘦和乏力：是主要临床表现之一，随着病程进展，病人消瘦乏力、体重下降，伴有贫血、低蛋白血症等，晚期可出现恶病质。
（5）其他：可出现发热、急性胰腺炎发作、糖尿病、脾功能亢进及血栓性静脉炎等。

2. 体征肝大，胆囊肿大，腹部肿块，还可在左上腹或脐周闻及血管杂音；晚期可出现腹水或扪及左锁骨上淋巴结肿大。

【辅助检查】

1. 实验室检查 ① 血清生化检查：继发胆道梗阻或出现肝转移时，常出现血清总胆红素和结合胆红素升高，碱性磷酸酶和转氨酶多有升高；空腹或餐后血糖升高及糖耐量异常；血、尿淀粉酶一过性升高。② 免疫学检查：诊断胰腺癌常用的肿瘤标志物有糖链抗原(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)和胰胚抗原(POA)。CA19-9对胰腺癌敏感性和特异性较好，常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。
2. 影像学检查 ①CT：是诊断胰腺癌的重要手段，增强三维动态CT薄层扫描是最常用的手段，能清楚显示胰腺形态、肿瘤部位、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况。②MRI和MRCP：MRI显示胰腺肿块的效果较CT更优，诊断胰腺癌敏感性和特异性较高；MRCP可显示胰胆管扩张、梗阻情况，具有重要诊断意义。③正电子发射型计算机断层成像(PET)：可用于鉴别诊断，评估有无胰外转移和判断术后肿瘤有无复发。④内镜超声(EUS)：优于腹部超声检查，可发现直径小于 $1\mathrm{cm}$ 的小胰癌，对评估大血管受侵犯程度敏感性高。⑤腹部超声：可显示胆、胰管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病变，同时观察有无肝转移和淋巴结转移。
3. 细胞学检查 收集腹水脱落细胞、在超声或CT引导下经皮细针穿刺活检、经腹腔镜或开腹手术探查胰腺病变组织进行细胞学检查，都是很有价值的诊断方法。

【处理原则】

1. 非手术治疗 吉西他滨是晚期胰腺癌治疗的一线化学治疗药物，也可使用氟尿嘧啶和白蛋白紫杉醇等。还可选择介入治疗、放射治疗、基因治疗、免疫治疗及中医中药治疗等。
2. 手术治疗 手术切除是胰腺癌最有效的治疗方法。尚无远处转移的胰头癌，均应采取手术切除。

（1）胰十二指肠切除术(Whipple手术)：胰头癌可施行胰头十二指肠切除术。手术切除范围包括胰头（含钩突）、胆囊和胆总管、远端胃、十二指肠及空肠上段，同时清除周围淋巴结，再将胰腺、胆总管、胃和空肠吻合，重建消化道。腹腔镜及机器人根治性胰十二指肠切除术在手术安全性、淋巴结清扫数目和切除率方面与开腹手术相当。

知识拓展

机器人辅助胰十二指肠切除术

随着机器人辅助腹腔镜手术系统的问世，微创手术技术又有了新的飞跃。截至今日，全世界已有越来越多的报道证实机器人辅助胰十二指肠切除术的安全性及可行性。机器人辅助系统手术与传统单纯腹腔镜手术有共同点，即安全、可行、更小的创伤。机器人辅助系统手术的优势在于三维视觉成像和显微镜放大功能的应用可使小血管更易于辨认和处理，通常出血量更少。当机器人辅助胰十二指肠切除术在技术达到一定熟练程度后，其在手术时间上与传统开腹手术相比有所缩短，其失血量及术后并发症发生率也较传统开腹手术减少。手术医师应具备丰富的胰腺手术经验及腹腔镜手术经验，术中的配合、术野的充分暴露及仔细精确的操作是安全及彻底根治肿瘤的关键。

（2）保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)：即保留全胃、幽门和十二指肠球部，其他切除范围和经典胰十二指肠切除术相同。该术式适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。PPPD主要的优点在于缩短了手术时间，减少了术中出血，使病人术后能够更快康复，但同时也使病人术后胃溃疡和胃排空障碍的发生有所增加。因此若采用该术式治疗胰头癌，应严格掌握手术适应证。
(3) 胰体尾切除术: 可采用根治性胰体尾联合脾脏切除术, 适用于胰体尾部癌, 因确诊时多属晚期, 故切除率很低。
（4）全胰切除术：即根治性全胰切除，术后需补充合成胰岛素和胰酶。适用于侵犯胰颈部的胰头癌或胰体尾癌、术中冰冻病理学检查示胰腺切缘阳性、多发性胰腺癌或胰腺神经内分泌肿瘤以及累及胰管全程的胰管内乳头状黏液瘤等。
（5）姑息性手术：对高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术者，可置入胆管支架或行胆肠吻合术以解除胆道梗阻，行胃空肠吻合术解除或预防十二指肠梗阻，行化学性内脏神经切断术或腹腔神经结节切除术减轻疼痛。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 多数病人就诊时已处于癌症中晚期，得知诊断后易出现否认、悲哀、畏惧和愤怒等不良情绪，对手术治疗产生焦虑情绪。护士应理解、同情病人，通过沟通了解其真实感受。根据病人对疾病知识的掌握程度，有针对性地进行健康指导，使病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复。
2. 疼痛护理 观察病人腹痛的部位、范围、规律及持续时间，对病人进行疼痛评估，合理使用镇痛药，保证病人良好的睡眠及休息。对于中晚期胰腺癌病人，持续疼痛者可给予芬太尼透皮贴剂，并评估用药效果。
3. 营养支持 监测营养相关指标，如血清白蛋白水平、血清转铁蛋白、血红蛋白、皮肤弹性、体重等。指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食。营养不良者，可经肠内和/或肠外营养途径改善病人营养状况。补充白蛋白，使手术时血清白蛋白达到或维持 $35\mathrm{g / L}$ 左右。
4. 改善肝功能 静脉输注高渗葡萄糖加胰岛素和钾盐,增加肝糖原储备;使用保肝药、复合维生

素B等；有黄疸者，遵医嘱使用维生素 $\mathbf{K}_1$ ，改善凝血功能。

5. 皮肤护理 黄疸伴皮肤瘙痒者，指导病人修剪指甲，勿搔抓皮肤，防止破损；穿宽松纯棉质衣裤；保持皮肤清洁，用温水擦浴，勿使用碱性清洁剂，以免加重皮肤瘙痒。镇静药和抗组胺药可缓解病人的瘙痒，瘙痒剧烈者可给予炉甘石洗剂外用。
6. 肠道准备 术前3d开始口服抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染；术前2d进食流质；术前晚行全肠道灌洗或清洁灌肠，减少术后腹胀及并发症的发生。
7. 其他 血糖异常者, 通过调节饮食和注射胰岛素控制血糖。有胆道梗阻并继发感染者, 予抗生素控制感染。

（二）术后护理

1. 病情观察 观察生命体征、腹部体征、伤口及引流情况，准确记录 $24\mathrm{h}$ 出入量，必要时监测中心静脉压(CVP)及每小时尿量。
2. 营养支持 术后禁食期间给予肠外营养支持，维持水、电解质平衡，必要时输注白蛋白。术后若留置胃管，应早期拔除。拔除胃管后从流质、半流质，逐渐过渡至正常饮食。术后因胰腺外分泌功能减退，易发生消化不良、腹泻等，可口服胰酶制剂。
3. 血糖监测 术后动态监测血糖，若术后胰岛素缺乏或不足，可发生血糖升高，应遵医嘱使用胰岛素或胰酶等，维持血糖在正常范围。

4. 并发症的护理

（1）出血：出血是胰十二指肠切除术后危及病人生命最严重的并发症。出血可发生在术后早期(24h以内)和晚期(24h以上)，晚期出血常发生在术后1周左右。根据出血部位可分为腹腔出血和消化道出血，两者亦可同时发生。
1）原因：术后早期出血常因凝血功能障碍导致创面广泛渗血、手术中止血不彻底或吻合口出血引起；晚期出血多系腹腔严重感染、胰瘘、胆瘘使邻近血管受到腐蚀导致破裂出血，应激性溃疡或吻合口溃疡引起。
2）表现：病人出现心慌、面色苍白、血压下降、脉搏细速等休克表现，或出现呕血、黑便或便血等消化道出血的表现，腹腔引流管和胃肠减压管引流出大量鲜红色血性液体。
3）护理：①监测生命体征；②观察胃肠减压及腹腔引流液的颜色、性状及量；③出血量少者可予静脉补液，使用止血药、输血等治疗，出血量大者需急诊行介入或手术止血。
（2）胰瘘：是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和导致死亡的主要原因。术前黄疸持续时间长、营养状况差、术中出血量大是术后胰瘘发生的危险因素。胰瘘一经证实，应积极处理，大多数胰瘘可在24周得到控制并自行愈合。护理措施参见本章第一节中急性胰腺炎病人的护理。
（3）胆瘘：多发生于术后 $5\sim 7\mathrm{d}$ ，表现为腹腔引流管流出大量胆汁，每日数百毫升至 $1000\mathrm{ml}$ 不等。护理措施参见第三十一章第二节中胆囊结石病人的护理。
（4）感染：以腹腔内局部细菌感染最常见，若病人免疫力低下，还可合并全身感染。术后严密观察病人有无高热、腹痛和腹胀、白细胞计数增高等。遵医嘱合理使用抗生素，加强全身支持治疗。形成腹腔脓肿者，可在超声引导下行脓肿穿刺置管引流术。
（5）胃排空延迟：多见于保留幽门的胰十二指肠切除术后。胃排空延迟是术后因非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，表现为病人手术10d以后仍不能规律进食或需胃肠减压。处理原则是去除病因、应用胃动力药物及营养支持。护理：①禁食、持续胃肠减压，每日观察并记录胃液量；②合理补液，监测电解质水平，维持水、电解质平衡；③使用肠外营养支持，并可安置鼻肠管输注肠内营养液；④使用胃动力药物；⑤遵医嘱合理使用抗生素，去除腹腔内感染，必要时予以针对性引流，促进胃动力恢复。多数病人经保守治疗36周可恢复。

（三）健康教育

1. 自我监测 年龄40岁以上者，短期内出现持续性上腹部疼痛、腹胀、黄疸、食欲减退、消瘦等

症状时，需行胰腺疾病筛查。

2. 合理饮食 戒烟酒，少量多餐，均衡饮食。
3. 复诊 指导术后每 $3\sim 6$ 个月复查1次。若出现贫血、发热、黄疸等情况，及时就诊。

二、壶腹周围癌

壶腹周围癌(periampullary adenocarcinoma)是指发生于距十二指肠乳头 $2\mathrm{cm}$ 以内的肿瘤，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。壶腹周围癌因其起源组织器官的不同而具有不同的临床表现，其恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率和5年生存率均明显高于胰头癌。

【病因】

吸烟是已被证实的危险因素。壶腹周围癌可能的危险因素包括脂肪和蛋白质摄入过多、大量饮用浓咖啡、饮酒、糖尿病、慢性胰腺炎、恶性贫血、胆石症及腹部手术史等。

【病理】

以腺癌最多见，其次为乳头状癌、黏液癌等。壶腹周围癌发生淋巴转移较胰头癌晚，远处转移多至肝脏。

【临床表现】

常见临床症状为黄疸、腹痛和消瘦，黄疸可呈波动性。腹痛的原因可为胆总管下端开口阻塞导致的胆绞痛，也可为胰管阻塞引起的慢性胰腺炎所致疼痛。还可出现体重下降、食欲减退、乏力等非特异性症状。

【辅助检查】

实验室和影像学检查同胰腺癌，CT和MRI是壶腹周围癌的首选检查方法，MRCP具有重要诊断价值。

【处理原则】

手术切除是壶腹周围癌的首选治疗方法，可行胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术，5年生存率可达 $40\% \sim 60\%$ 。对于高龄、已有肝转移、肿瘤不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受大手术者，可行姑息性手术，如胆肠吻合术、胃空肠吻合术。

【护理措施】

1. 术前/术后护理 术前护理如心理护理、营养支持、皮肤护理和肠道准备等，术后护理如病情观察、营养支持和并发症的护理等，参见本章第二节中胰腺癌病人的护理。
2. 健康教育 戒烟酒；均衡饮食，少量多餐；限制咖啡饮用量。术后每3~6个月复查1次，若出现贫血、发热、黄疸等情况，及时就诊。

三、胰岛素瘤

胰腺内分泌肿瘤(pancreatic endocrine neoplasm, PEN)是胰岛内具有分泌不同激素功能的多种细胞发展形成的肿瘤，根据血清激素水平是否正常和有无临床症状分为功能性和无功能性胰腺内分泌肿瘤。功能性胰腺内分泌肿瘤以胰岛素瘤(insulinoma)最为常见，胰岛素瘤是来源于胰岛 $\beta$ 细胞的一种少见肿瘤，占功能性胰腺内分泌肿瘤的 $70\% \sim 80\%$ 。任何年龄均可发病，高发年龄为40~50岁，女

性发病率较男性稍高。多为单发良性，体积小，直径一般为 $1\sim 2\mathrm{cm}$ 。

【临床表现】

胰岛素瘤主要表现为肿瘤释放过量胰岛素所致的低血糖综合征。当病人低血糖发作时，常头痛、视物模糊、思维不连贯、健忘，还可能发作癫痫、共济失调、语言及自主运动障碍，最严重的表现是昏迷。应激发生的低血糖导致儿茶酚胺释放，交感肾上腺反应引起大汗、虚脱、心悸、震颤、恐惧和焦虑等。多在空腹饥饿时发作，口服或注射葡萄糖后能立即好转。为避免低血糖发作，病人常因加餐而致肥胖。

【辅助检查】

1. 定性诊断 Whipple三联征概括了胰岛素瘤的临床表现和诊断要点，包括：空腹或运动后出现低血糖，发作时血糖低于 $2.8\mathrm{mmol / L}$ ，进食或静脉注射葡萄糖后症状缓解。此外，也可检测血清胰岛素水平，进行胰岛素与血糖比值测定。如无低血糖发作，可进行饥饿诱发试验。胰岛素瘤病人的C-肽和前胰岛素水平也会增高。
2. 影像学检查 腹部超声或CT平扫的诊断价值有限，胰腺薄层扫描增强CT及三维重建可对绝大多数胰岛素瘤进行准确定位。动脉造影可发现界限较清楚的圆形浓染图像，即“灯泡征”，诊断率可达 $80\%$ 。术中探查、触诊结合术中超声检查能有效发现 $95\% \sim 100\%$ 的胰岛素瘤。

【处理原则】

一旦确诊，应尽早手术切除。根据肿瘤所在位置及其和胰管的关系确定手术方式，如肿瘤摘除术、远端胰腺切除术、胰十二指肠切除术等。对于不能彻底切除转移灶的恶性胰岛素瘤以及无法手术者，可予链佐星联合氟尿嘧啶或多柔比星等药物进行化学治疗。

【护理措施】

1. 安全管理 低血糖发作时病人易发生跌倒、坠床或意外伤害，应注意维护环境安全，如保持地面干燥、卧床休息时予床挡保护、外出活动须有家属陪伴等。清晨为低血糖易发时段，加强高危时段的巡视，及时排除安全隐患。

2.并发症的护理

（1）低血糖：动态监测血糖，了解血糖波动及低血糖发生规律；指导病人规律进食，定时加餐，减少或避免发生低血糖；低血糖发作时立即测定血糖值，指导病人进食或予静脉推注 $50\%$ 葡萄糖溶液 $20\sim 60\mathrm{ml}$ ，观察病人症状有无缓解，动态监测血糖直至血糖达到正常范围；若术后仍有低血糖，应查明原因，必要时使用药物治疗。
（2）高血糖：由于肿瘤细胞不断分泌大量胰岛素，造成病人体内肿瘤以外的正常 $\beta$ 细胞长期处于被抑制状态，一旦肿瘤切除，正常 $\beta$ 细胞的分泌尚未恢复，加上手术应激，可发生血糖升高。术后应动态监测血糖，根据血糖值使用胰岛素，维持血糖在正常范围。

3. 健康教育

（1）病人教育：加强低血糖症状的自我观察，随身携带含糖食品，如糕点或糖果等。
（2）家属教育：家属应了解病人低血糖发生规律，及时给予含糖食品。若发现病人出现神志淡漠、昏迷等严重低血糖症状时，应立即送医院急救。

（李津）

1. 王女士, 45 岁, 1 个月前因重症急性胰腺炎急诊入院, 治疗后病情好转, 近 1 周来持续低热, 今日突发畏寒、发热, 无咳嗽、咳痰。体格检查: T $39.2^{\circ} \mathrm{C}$ , P 120 次/min, R 22 次/min, BP $107 / 62 \mathrm{mmHg}$ 。腹部膨隆, 中上腹压痛、反跳痛。辅助检查: 血常规示 WBC $21.3 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ , 中性粒细胞比值 $90.0\%$ 。CT 示胰腺头部及体尾部实质显示不清, 胰周脂肪模糊, 网膜囊内见 $8.2 \mathrm{~cm} \times 5.7 \mathrm{~cm}$ 包裹性积液, 散在气泡影。结合病情考虑为“胰周积液伴感染”, 急诊行“胰腺及胰周坏死组织清除加引流术、空肠造瘘术”, 术中安置腹腔双套管及空肠造瘘管, 术后经腹腔双套管行腹腔灌洗引流。

请问：

（1）该病人目前首要的护理措施是什么？
(2) 如何对该病人进行营养支持？

2. 张先生, 61 岁, 因“上腹隐痛 3 个月、皮肤巩膜黄染 $10\mathrm{d}$ ”入院。病人自患病以来, 感上腹隐痛、食欲下降、饱胀不适, 小便颜色深黄, 体重下降 $5\mathrm{kg}$ 。体格检查: T $36.5^{\circ} \mathrm{C}, \mathrm{P} 82$ 次/min, R 18 次/min, BP $122/76\mathrm{mmHg}$ ; 腹软, 左上腹压痛, 无反跳痛, 皮肤巩膜黄染。辅助检查: CEA 及 CA19-9 升高; 增强 CT 示胰头部见一肿块, 约 $2.3\mathrm{cm} \times 3.1\mathrm{cm}$ , 边界欠清, 增强扫描强化不明显。入院诊断: 胰头占位。完善术前相关检查后行“胰十二指肠切除术”, 手术顺利, 术后病理报告为“胰腺中-高分化腺癌”。术后第 5d 突然出现腹腔引流管引流出血性液体 $600\mathrm{ml}$ , 无呕血及血便, 体格检查: T $36.5^{\circ} \mathrm{C}, \mathrm{P} 128$ 次/min, R 25 次/min, BP $82/46\mathrm{mmHg}$ ; 腹膨隆, 腹肌稍紧张。立即建立静脉通道给予补液、输血、升压等治疗, 拟行急诊行动脉造影和动脉栓塞术。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
（2）该病人还可能出现哪些并发症？原因是什么？