外科护理学_35_第三十五章_泌尿系统结石病人的护理

泌尿系统结石病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握泌尿系统结石的临床表现、处理原则及不同治疗方式的护理。
2. 熟悉泌尿系统结石的病因、病理生理和辅助检查。
3. 了解泌尿系统结石的概念。

能力目标：

能运用护理程序对泌尿系统结石病人实施整体护理。

素质目标：

具备关心泌尿系统结石病人的心理问题和尊重病人隐私的态度和行为。

泌尿系统结石(urolithiasis)又称尿石症，是泌尿外科常见疾病之一。按泌尿系统结石所在的部位分为上尿路结石和下尿路结石，临床以上尿路结石多见。欧美国家流行病学资料显示，泌尿系统结石发病率为 $1\% \sim 20\%$ 。我国泌尿系统结石的患病率为 $1\% \sim 5\%$ 。尿石症的好发年龄为 $25\sim 40$ 岁，男女之比为 $3:1$ 。全球范围内，尿石症的发病有明显的地区差别，热带和亚热带地区是其好发地区。我国南方的发病率明显高于北方地区。

尿路结石的治疗方法很多，且疗效满意。但结石的患病率、治疗后复发率均较高。因此做好尿路结石病人护理的同时，采取有效措施预防尿路结石的发生或延迟结石复发十分重要。泌尿系统结石病人的临床表现、处理原则以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

刘女士，57岁，突发腰部剧烈疼痛 $5\mathrm{h}$ 急诊入院。该病人 $5\mathrm{h}$ 前突发腰部剧烈疼痛，疼痛难忍，伴尿痛，尿色微红；恶心，无呕吐。既往身体健康。平素喜肉食，每日饮水量少， $200\sim 300\mathrm{ml}$ 。体格检查：左肾下区有叩击痛。辅助检查：尿常规结果显示：WBC $3\sim 5 / \mathrm{HP}$ ，RBC $30\sim 40 / \mathrm{HP}$ ；超声检查示左肾结石伴积水，左输尿管结石伴扩张。

请思考：

（1）该病人的评估内容应重点关注什么？
(2)该病人拟行体外冲击波碎石术，围术期主要的问题有哪些？
(3) 如何针对病人的护理问题, 采取相应的护理措施?

第一节 上尿路结石

上尿路结石是指肾结石(renal calculi)和输尿管结石(ureteral calculi)。

【病因】

影响结石形成的因素很多，如年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等均对结石的形成有影响。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物使用因素是结石形成的意见病因。

1. 代谢异常

（1）形成尿结石的物质增加：长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加；痛风病人、使用抗结核药物和抗肿瘤药物者的尿酸排出增加。内源性合成草酸或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症。摄钙过多也易致高钙尿。尿液中钙、草酸或尿酸的排出量增加，易形成尿结石。
(2)尿 $\mathrm{pH}$ 值改变：碱性尿中易形成磷酸盐及磷酸镁铵沉淀；酸性尿中易形成尿酸结石和胱氨酸结晶。
（3）尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖等。
（4）尿量减少：使尿中盐类和有机物质的浓度增高。

2. 局部因素

（1）尿液淤滞：由于机械性因素导致的尿路梗阻、尿动力学改变、肾下垂等原因均可引起尿液淤滞，促使结石形成。
（2）尿路感染：泌尿系统感染时，细菌、坏死组织、脓块等均可成为结石的核心，尤其与磷酸镁铵和磷酸钙结石的形成有关。
（3）尿路异物：长期留置尿管、小线头等可成为结石的核心而逐渐形成结石。

3. 药物相关因素 药物引起的肾结石占 $1\% \sim 2\%$ 。相关药物分为两类：①尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶、治疗HIV感染的药物（如茚地那韦）、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。②能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，维生素D、维生素C和皮质

激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。

【病理生理】

泌尿系统结石在肾和膀胱内形成，绝大多数在排出过程中停留在输尿管和尿道。输尿管结石常停留或嵌顿于3个生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱壁段。其中以输尿管下1/3处最多见。

泌尿系统结石所致的病理生理改变与结石部位、大小、数目、是否有继发性炎症和梗阻的程度等因素有关。位于肾盏的结石可使肾盏颈部梗阻，引起局部积液或积脓，进一步导致肾实质萎缩，甚至发展为肾周围感染。肾盏结石进入肾盂或输尿管后可自然排出，或停留在泌尿道任何部位。当结石堵塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起完全性或不完全性尿路梗阻。结石引起的完全性尿路梗阻往往导致肾积水，使肾实质受损、肾功能不全。结石可引起局部损伤、梗阻、感染，梗阻与感染也可使结石增大，三者互为因果加重泌尿系统损害。

泌尿系统结石以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐次之，胱氨酸结石罕见。通常尿路结石以多种盐类混合形成。上尿路结石以草酸钙结石多见。

【临床表现】

1. 症状

（1）疼痛：病人多有肾区疼痛，可伴肋脊角叩击痛。疼痛程度取决于结石大小和位置。结石大、移动小的肾盂肾盏结石可无明显临床症状，活动后可引起上腹和腰部钝痛或隐痛。肾内小结石与输尿管结石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。肾绞痛(renal colic)的典型表现为突发性严重疼痛，多在深夜至凌晨发作，可使人从熟睡中痛醒，剧烈难忍。疼痛位于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧腹股沟，甚至放射至同侧睾丸或阴唇。疼痛持续数分钟至数小时不等。发作时病人精神恐惧，坐卧不安，痛极时可伴恶心、呕吐，面色苍白、冷汗，甚至休克。
（2）血尿：多为镜下血尿，少数为肉眼血尿。有时活动后出现镜下血尿是上尿路结石的唯一症状。如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），可能没有血尿。
（3）恶心、呕吐：由于输尿管与肠道有共同的神经支配，输尿管结石引起尿路梗阻时，输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血从而导致恶心、呕吐，常与肾绞痛伴发。
（4）膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。
（5）感染和梗阻：结石继发急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)或肾积脓(pyonephrosis)时，可有发热、畏寒等全身症状。小儿上尿路结石以尿路感染为主要表现。双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿，甚至出现尿毒症。
2. 体征 患侧肾区可有轻度叩击痛。结石所致梗阻引起肾积水时，可在上腹部触到增大的肾脏。

【辅助检查】

1. 实验室检查

（1）尿液分析：留取禁食后清晨的新鲜尿液，检测 $\mathrm{pH}$ 值、钙、磷、尿酸、草酸等；伴泌尿系统感染者行尿液培养；如果通过其他手段不能排除胱氨酸尿症，则行尿胱氨酸检查。
（2）血液分析：检测血钙、尿酸和肌酐等的水平。
（3）结石成分分析：可确定结石性质，作为制订结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据。

2. 影像学检查

（1）超声检查：是肾结石的重要筛查手段，能显示结石的特殊声影，可发现 $2\mathrm{mm}$ 以上X线阳性及阴性结石，还能显示肾积水和肾实质萎缩情况。

(2）X线检查

1）尿路平片(kidney-ureter-bladder,KUB)：能发现 $90\%$ 以上的泌尿系统结石。但结石过小、钙化

程度不高或纯尿酸结石常不显示。孕妇忌做KUB检查。检查前应做肠道准备，主要包括检查前1d少渣饮食，检查前1d晚服缓泻剂，以清除肠道内的气体和粪便，确保检查质量。

2）静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)：从静脉注射有机碘造影剂，分别于注射后 $5\mathrm{min}$ 、 $15\mathrm{min}$ 、 $30\mathrm{min}$ 、 $45\mathrm{min}$ 摄片。可显示结石所致的肾结构和肾功能改变。透X线的尿酸结石可显示充盈缺损。检查前禁食、禁饮，并作碘过敏试验，对离子型造影剂过敏者，可用非离子型造影剂。
3）逆行肾盂造影(retrograde pyelography, RP)：常用于其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时，一般不作为初始检查手段。
(3) CT 和 MRU:CT 平扫能发现较小的结石, 包括 X 线透光结石。增强 CT 可显示肾积水的程度和肾实质的厚度, 反映肾功能的改变情况。磁共振水成像 (MRU) 能够了解结石梗阻后肾输尿管积水的情况, 不适合做静脉尿路造影者可考虑采用。
（4）放射性核素肾显像：放射性核素检查主要用于确定分肾功能，评价治疗前肾功能情况和治疗后肾功能恢复状况。
3. 内镜检查 包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常用于泌尿系统平片未显示的结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可明确诊断和进行治疗。

【处理原则】

1. 病因治疗 如切除甲状旁腺瘤、解除尿路梗阻；原发性高草酸尿症、肠源性高草酸尿症的治疗。
2. 非手术治疗 适用于结石 $< 0.6\mathrm{cm}$ 、表面光滑、结石以下尿路无梗阻者。

（1）饮食与运动：每日饮水 $2500\sim 3000\mathrm{ml}$ ，保持每日尿量在 $2000\mathrm{ml}$ 以上。对于高尿钙病人，限盐，保证每日钙摄入量 $< 1000\mathrm{mg}$ ，少食富含草酸的食物；适当运动。
（2）药物治疗：尿酸及胱氨酸结石可服用枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠碱化尿液；感染性结石需控制感染，口服氯化铵酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防结石作用。
（3）中药和针灸：可解痉、镇痛，促进小结石的排出。常用中药有金钱草、车前子，常用针刺穴位是肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等。
（4）肾绞痛的处理：肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理。①药物治疗：常用镇痛药物包括非甾体类镇痛药，如双氯芬酸钠、吲哚美辛；阿片类镇痛药，如二氢吗啡酮、曲马多等。解痉药物主要有阿托品、钙离子通道阻滞剂、黄体酮等。②当疼痛不能药物缓解时或结石直径大于 $6\mathrm{mm}$ ，应考虑外科治疗。

3. 体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)通过X线或超声检查对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使之裂解、粉碎成细砂，随尿流排出。临床实践证明它是一种安全而有效的非侵入性治疗，大多数的上尿路结石可采用此方法治疗。常见并发症包括出血、“石街”形成、肾绞痛、高血压等。

（1）适应证：适用于直径 $\leqslant 2\mathrm{cm}$ 的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。
（2）禁忌证：①结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉瘤、尚未控制的泌尿系统感染等。②过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等。
（3）注意要点：推荐ESWL治疗次数不超过3~5次，连续两次ESWL间隔至少 $10\sim 14\mathrm{d}$

4. 手术治疗

（1）内镜取石或碎石术

1）经皮肾镜碎石或取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)：利用超声或X线检查定位，经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，置入肾镜，直视下取石或碎石。取石后酌情放置双J管和肾造瘘管。此法适用于直径 $\geqslant 2\mathrm{cm}$ 的肾结石、有症状的肾盏结石、体外冲击波治疗失败的结石。术中、术后出血是PCNL最常见及危险的并发症，如出血凶猛应立即行经血管介入

止血。

2）输尿管镜取石或碎石术(ureteroscopic lithotomy or lithotripsy,URL)：经尿道置入输尿管镜至膀胱，经膀胱输尿管口进入输尿管，直视找到结石，进行套石或取石。若结石较大可用超声、液电、激光或气压弹道碎石。此法适用于中、下段输尿管结石，ESWL失败的输尿管上段结石，X线阴性的输尿管结石，停留时间长的嵌顿性结石，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。常见并发症主要有感染、黏膜下损伤、穿孔、撕裂等。
3）腹腔镜输尿管切开取石（laparoscopic ureterolithotomy，LUL）：适用于直径 $>2\mathrm{cm}$ 的输尿管结石，或经ESWL、输尿管镜手术失败者。一般不作首选方案。
（2）开放手术：少用。适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系统畸形、结石嵌顿紧密、其他治疗无效，肾积水感染严重或病肾功能丧失的尿石症。

知识拓展

饮食钙的含量

食物疗法是预防代谢性结石的重要措施。饮食钙的含量低于 $800\mathrm{mg}$ 就会引起体内的负钙平衡。低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄，但可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入较传统低钙饮食具有更好的预防草酸钙结石复发的作用。正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防尿路含钙结石的复发有一定作用。但是，额外的钙剂补充对于草酸钙结石的预防可能不利，因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。推荐吸收性高钙尿症病人摄入低钙饮食，不推荐其他病人摄入低钙饮食。成人每日钙的摄入量应为 $1\sim 1.2\mathrm{g}$ ，钠的摄入量应少于 $2\mathrm{g}$ ，动物蛋白的摄入量少于 $\lg /(\mathrm{kg}\cdot \mathrm{d})$ 。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括病人的年龄、性别、职业、居住地、饮水习惯、饮食习惯（如肉类、奶制品的摄入）及排尿情况等。
（2）既往史：了解病人既往有无结石史，有无代谢和遗传性疾病，有无泌尿系统感染、梗阻性疾病，有无甲状腺功能亢进、痛风、肾小管酸中毒、长期卧床病史等。有无服用引起高尿钙尿、高草酸尿、高尿酸尿等代谢异常的药物。既往有无手术史，如肠管切除可引起腹泻，并引起高草酸尿和低枸橼酸尿。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估疼痛的部位、性质、程度及伴随症状；血尿的程度及特点，如有无活动后血尿；是否有排出结石；是否伴有恶心、呕吐及膀胱刺激征；是否有感染性疾病状。体格检查是否有肾区叩击痛。
（2）辅助检查：了解实验室检查（尿液分析、血液分析、结石成分分析）结果，判断有无肾功能损害及代谢异常；了解影像学检查结果，判断病变部位及程度，以及是否并发尿路感染、输尿管扩张和肾积水等。
3. 心理-社会状况 评估病人是否了解尿石症的治疗方法；是否担心尿石症的预后；是否重视疾病的治疗及发展；是否知晓尿石症的预防方法。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人手术、麻醉方式与效果；术中出血、补液、输血情况，术中留置双J管情况。

2. 身体状况 评估：①生命体征及疼痛；②病人的神志；③伤口与引流管情况：伤口是否干燥，有无渗液、渗血，肾造瘘管及导尿管是否通畅，引流液的颜色、性状及量等；④治疗效果：尿路梗阻解除及感染控制程度，肾功能恢复情况，结石排出情况；⑤并发症的发生：感染、出血、“石街”、肾绞痛等。

3. 心理-社会状况 评估病人是否存在焦虑情绪，是否重视疾病治疗，是否配合治疗和护理等。评估病人对尿石症预防知识的知晓情况，以及留置双J管的注意事项等。

【常见护理诊断/问题】

1. 疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关。
2. 潜在并发症：出血、感染、“石街”形成、双J管相关并发症、结石复发等。
3. 知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识。

【护理目标】

1. 病人自述疼痛减轻，舒适感增强。
2. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现或处理。
3. 病人知晓尿石症的预防知识。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理

1. 缓解疼痛 嘱病人卧床休息，局部热敷，指导病人作深呼吸、放松以减轻疼痛。遵医嘱应用解痉、镇痛及抗生素等药物，并观察疼痛的缓解情况及药物副作用。
2. 饮食、饮水与活动 对结石成分明确或部分因代谢性疾病引发结石的病人，给予对应的饮食指导；大量饮水可稀释尿液、预防结石复发、预防感染、促进排石。在病情允许的情况下，适当做一些运动，有助于排出结石。
3. 病情观察 观察体温、尿常规，及早发现感染征象。观察结石排出情况，排出结石可作成分分析，以指导结石治疗与预防。

（二）体外冲击波碎石的护理

1. 术前护理

（1）心理护理：向病人及家属解释ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除病人的顾虑；嘱病人术中配合作好体位固定，不能随意变换体位，以确保碎石定位的准确性。
（2）术前准备：术前3d忌食产气食物，术前1d口服缓泻药，术晨禁饮食；教病人练习手术配合体位、固定体位，以确保碎石定位的准确性；术晨行泌尿系统X线复查，了解结石是否移位或排出，复查后用平车接送病人，以免结石因活动再次移位。
（3）了解病人是否有ESWL禁忌证：如出血性疾病、结石远端梗阻、妊娠、尚未控制的泌尿系统感染性疾病、心脑血管病、主动脉瘤等情况。

2. 术后护理

（1）鼓励病人多饮水：每日饮水 $2500\sim 3000\mathrm{ml}$ ，可根据出汗量适当增减饮水量，促进排石。
（2）采取有效体位、促进排石：若病人无全身反应及明显疼痛，嘱适当活动、变换体位，以增加输尿管蠕动、促进碎石排出。①肾结石碎石后一般取健侧卧位；②结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段，碎石后取头高脚低位，上半身抬高；③结石位于肾下盏，碎石后取头低位。
（3）病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。可用纱布过滤尿液，收集结石碎渣作成分分析；定时摄腹部平片观察结石排出情况。
（4）并发症的观察与护理
1）血尿：碎石术后多数病人出现暂时性肉眼血尿，一般无须特殊处理，嘱病人多饮水并继续

观察。

2）发热：感染性结石病人，由于结石内细菌播散而引起尿路感染，往往引起发热。遵医嘱应用抗生素，高热者采用降温措施。
3）疼痛：结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛，应给予解痉、镇痛及抗感染等处理。
4）“石街”形成：是常见且较严重的并发症之一。①原因：体外冲击波碎石术后碎石过多地积聚于输尿管内没有及时排出，可引起“石街”，阻碍尿液从肾脏引流至膀胱。②表现：病人有腰痛或不适，有时可继发感染。如果“石街”形成，需及时处理，否则肾功能将会受到影响。③预防及处理：“石街”重在预防，关键在于严格掌握适应证。出现梗阻、感染、肾功能受损和发热时，再次行ESWL或经皮肾穿刺造瘘术通常是最有效的，对于复杂病例可行手术治疗。

（三）手术治疗（内镜碎石、开放手术）的护理

1. 术前护理 同体外冲击波碎石术的术前护理。

2. 术后护理

（1）病情观察：观察病人生命体征、疼痛；关注病人血常规、肾功能、电解质等情况变化。
(2)引流管的护理

1）肾造瘘管：经皮肾镜取石术后常规留置肾造瘘管，目的是引流尿液、血液及残余碎石。护理：①妥善固定；搬运、翻身、活动时勿牵拉造瘘管，以防脱出或移位；②防止逆流：引流管的位置不得高于肾造瘘口，以防引流液逆流引起感染；③保持通畅：保持引流管位置低于肾造瘘口，勿压迫、冲洗、折叠导管；定期挤捏，防止堵塞；④观察记录：观察引流液的颜色、性状和量，并做好记录；⑤拔管：术后35d若引流尿液转清、体温正常，则可考虑拔管，拔管前先夹闭2448h，观察病人有无腰腹痛、发热及肾造瘘口渗液等不良反应，如无不适则可拔除，拔除时或拔除后观察是否有出血。
2）双J管：碎石术后于输尿管内放置双J管，可起到内引流、内支架的作用，还可扩张输尿管，有助于小结石的排出，防止输尿管内“石街”形成。术后指导病人尽早取半卧位，多饮水、勤排尿，勿使膀胱过度充盈而引起尿液反流。鼓励病人早期下床活动，但避免活动不当（如剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲等）、咳嗽、便秘病人用力排便等使腹压增加的动作，以防引起双J管滑脱或上下移位。双J管一般留置4~6周，经复查腹部超声或X线确定无结石残留后，在膀胱镜下取出双J管。
3）肾周引流管：开放性手术后常留置肾周引流管，起引流渗血、渗液作用。护理：妥善固定，保持引流通畅，观察、记录引流液颜色、性状与量。
4）尿管：尿管护理常规，观察尿液的颜色、性状及量。

（3）并发症的观察与护理

1）出血：避免便秘，以免增加腹压导致出血。经皮肾镜取石或碎石术后早期，肾造瘘管引流出血性尿液，一般 $1\sim 3\mathrm{d}$ 内尿液颜色转清，不需特殊处理。若术后短时间内造瘘管引流出大量鲜红色血性液体，须警惕为出血。应安慰病人，嘱其卧床休息，并及时报告医师处理。除应用止血药、抗休克等处理外，根据不同的出血原因给予处理。对于肾脏内小静脉出血，可夹闭造瘘管 $1\sim 3\mathrm{h}$ 不等，造成肾盂内压力增高，达到压迫性止血的目的。若经止血处理后，病人生命体征平稳，再重新开放肾造瘘管。若为动脉出血、动静脉瘘出血、感染性DIC、周围脏器损伤或者肾实质损伤等造成的出血，需尽早行肾动脉造影并选择性栓塞。
2）感染：术后应密切观察生命体征以及感染性休克的各项指标。遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置导尿管者做好尿道口与会阴部的清洁。
3）输尿管或周围脏器损伤：术后观察有无漏尿、腹膜刺激征及呼吸困难等征象。一旦发生，及时处理。

（四）健康教育

1.尿石症的预防

（1）大量饮水：以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，亦有利于结石排出。

除日间多饮水外，每夜加饮水1次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人24h尿量 $2000\mathrm{ml}$ 以上，这对任何类型的结石病人都是一项很重要的预防措施。

（2）饮食指导：根据结石成分、代谢状态调节饮食。含钙结石者应合理摄入钙量；草酸盐结石病人应限制钠盐、浓茶、菠菜、巧克力、草莓、麦麸、芦笋和各种坚果(松子、核桃、板栗等)以及动物蛋白质的过量摄入同时增加水果和蔬菜的摄入；尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏，限制各种肉类和鱼虾等高蛋白的食物。
（3）药物预防：根据结石成分，血钙磷、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿 $\mathrm{pH}$ 值，应用药物预防结石发生。草酸盐结石病人可口服维生素 $\mathbf{B}_6$ 以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸盐的溶解度。尿酸结石病人可口服别嘌醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。
（4）特殊性预防：伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者多活动，防止骨脱钙，减少尿钙排出。尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素。

2. 双J管的自我观察与护理

（1）自我护理：部分病人行碎石术后带双J管出院，指导病人做好自我护理。若出现排尿疼痛，多为双J管膀胱端刺激所致，一般经多饮水、减少活动和对症处理后均能缓解。嘱病人术后4~6周回院复查并拔除双J管。
（2）自我观察：如果出现无法缓解的膀胱刺激征、尿中有血块、发热等症状，应及时就诊。

3. 复诊指导 定期行X线或超声检查，观察有无残余结石或结石复发。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。

知识拓展

草酸钙结石的预防

草酸降解酶能催化草酸的分解，使胃肠道内草酸浓度降低，达到预防草酸钙结石的目的。有研究显示，从数千物种中筛选得到的可食用的草酸降解酶，具有活性强、底物亲和力高等特点，且能够适应胃肠环境，快速降解胃肠道中的草酸。健康志愿者在正常饮食的情况下，每日口服 $1\mathrm{g}$ 草酸降解酶，持续7d后测得24h尿液中草酸水平降幅可达 $26\%$ ；而肾脏草酸钙结石病人在正常饮食情况下，每日食用 $1\mathrm{g}$ 草酸降解酶，持续7d后测得24h尿液中草酸水平降幅可达 $33\%$ 。因此，口服草酸降解酶可使机体草酸水平维持稳态，从而有效预防泌尿系统草酸钙结石的发生；但是，长期口服草酸降解酶是否会引发药物不良反应尚待进一步研究明确。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①疼痛程度减轻；②并发症得到预防，或得到及时发现和处理；③知晓尿石症的预防知识。

第二节 下尿路结石

下尿路结石包括膀胱结石(vesical calculi)和尿道结石(urethral calculi)。

一、膀胱结石

膀胱结石仅占尿路结石的 $5\%$ 以下。原发性膀胱结石多发于男童，与低蛋白、低磷酸盐饮食有关；少数发生在成人。继发性膀胱结石的病因主要是尿道狭窄、前列腺增生、神经源性膀胱、膀胱内异物

和感染。感染性结石的成分主要是磷酸镁铵等，非感染性结石的成分则以草酸钙和尿酸多见。

【临床表现】

膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。

【辅助检查】

超声检查能发现膀胱区的强光团及声影;X线检查能显示绝大多数结石;膀胱镜检查能直接见到结石,并可发现膀胱病变。

【处理原则】

1. 经尿道膀胱镜取石或碎石术 大多数结石应用碎石钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石直径 $< 2 \sim 3\mathrm{cm}$ 者。较大的结石需采用超声、液电、激光或气压弹道碎石。
2. 耻骨上膀胱切开取石术 为传统的开放手术方式。小儿及膀胱感染严重者，应做耻骨上膀胱造瘘，以加强尿液引流。
3. 治疗引起膀胱结石的原发病 膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流尿液及控制感染。

二、尿道结石

尿道结石绝大多数来自肾和膀胱，有尿道狭窄、尿道憩室及异物存在时亦可致尿道结石。

【临床表现】

尿道结石多见于男性，多位于前尿道。典型症状为排尿困难、点滴状排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。前尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指检可触及。

【辅助检查】

超声、X线检查有助于明确诊断。

【处理原则】

1. 前尿道结石 表面麻醉下，压迫结石近端尿道以阻止结石后退。向尿道内注入无菌石蜡油，轻轻向尿道口推挤，然后将结石钳出。
   2.后尿道结石 用尿道探条将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。

（张美芬）

思考题

1. 于先生,45岁,因左腰部隐痛1个月就诊。体格检查:左肾区有叩击痛。辅助检查:尿常规示镜下血尿,超声检查示左肾盂内有一结石,大小为 $1.2\mathrm{cm} \times 1.4\mathrm{cm}$ , IVP示肾功能正常,双侧输尿管通畅。考虑为“左肾结石”。

请问：

（1）该病人目前最适宜的处理包括哪些？
（2）目前主要的护理措施有哪些？

（3）如何预防本病的发生？

2. 陈先生，40岁，5h前无明显诱因下出现尿频尿急尿痛，并排尿中断，体位改变时能再次排尿，伴有下腹痛放射至会阴部不适感，无发热，畏寒，无恶心呕吐，来医院就诊。

请问：

（1）为了明确该病人的诊断，可以做哪些辅助检查？
（2）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？该采取哪些护理措施？