外科护理学_36_第三十六章_泌尿、男性生殖系统增生和肿瘤病人的护理

泌尿、男性生殖系统增生和肿瘤病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握良性前列腺增生、膀胱癌、肾癌、前列腺癌的临床表现和处理原则。
2. 熟悉良性前列腺增生、膀胱癌、肾癌、前列腺癌的病因、病理生理和辅助检查。
3. 了解良性前列腺增生、膀胱癌、肾癌、前列腺癌的概念。

能力目标：

能运用护理程序对良性前列腺增生、膀胱癌、肾癌、前列腺癌病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心良性前列腺增生、泌尿系统肿瘤病人心理问题和尊重病人隐私的态度和行为。

随着我国经济社会发展、人民生活水平提高和人口老龄化进程的加速，良性前列腺增生、泌尿系统肿瘤的总体发病率逐年提高，已成为严重威胁国人健康的疾病。良性前列腺增生、膀胱癌、肾癌、前列腺癌的临床表现、处理原则及护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

赵先生,60岁,因间歇性全程肉眼血尿2个月入院。2个月前无明显诱因出现肉眼血尿,呈间断性、全程肉眼血尿,伴夜尿增多,78次/晚,无尿痛、尿急、排尿困难等症状。有吸烟史20余年,约20支/d。辅助检查:B超提示膀胱右侧壁有一约2cm突起,不随体位改变移动;增强CT提示膀胱右侧壁23cm新生物,有蒂,并有明显的滋养血管;膀胱镜检+活检示高级别乳头状尿路上皮癌。结合全身检查,无淋巴结及远处转移征象,分期为膀胱癌( $T_{2b}N_0M_0$ )。完善各项检查后,病人在全麻下行腹腔镜根治性膀胱全切术+回肠原位新膀胱术。

请思考：

（1）该病人术后的护理评估应重点关注哪些问题？
(2) 针对护理评估发现的问题, 应采取哪些主要护理措施?

第一节 良性前列腺增生

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)也称前列腺增生症，是导致男性老年人排尿障碍最为常见的一种良性疾病。

【病因】

病因尚未完全清楚。目前公认高龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的2个重要因素，两者缺一不可。发病率随年龄的增长而增加。男性在45岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状。此外，受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺体上皮细胞相互影响，各种生长因子相互作用，随着年龄增大体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。

【病理】

前列腺腺体由移行带（占 $5\%$ ）、中央带和外周带组成（共占 $95\%$ ）。前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带。增生的前列腺体将外围的腺体挤压萎缩成前列腺外包膜，与增生的腺体有明显界限。增大的腺体压迫尿道使之弯曲、伸长、变窄，尿道阻力增加，从而引起排尿困难。此外，前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含丰富的 $\alpha$ 肾上腺素能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，可明显增加前列腺尿道的阻力。

为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩力，逐渐代偿性肥大，加之长期膀胱内高压，膀胱壁黏膜面出现小梁、小室或假性憩室。由于逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁。如梗阻长期未能解除，逼尿肌萎缩，收缩力减弱，导致膀胱不能完全排空而出现残余尿。随着残余尿量增加，膀胱壁变薄，膀胱腔扩大，可出现慢性尿潴留及充溢性尿失禁，尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。梗阻引起膀胱尿潴留，可继发感染和结石。

【临床表现】

前列腺增生多在50岁以后出现症状，70岁左右更加明显。症状取决于梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染和结石，与前列腺体积大小不完全一致。

1. 尿频 尿频是前列腺增生最常见的早期症状，夜间更为明显。早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频更加明显，可出现急迫性尿失禁等症状。

2. 排尿困难 进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。严重者需用力并增加腹压以帮助排尿，常有排尿不尽感。

3. 尿失禁、尿潴留 当梗阻加重到一定程度时，残余尿量逐渐增加，继而发生慢性尿潴留及充溢性尿失禁。在前列腺增生的任何阶段，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。病人因不能排尿，膀胱胀满，常需到医院急诊导尿。

4. 并发症 ① 前列腺增生若合并感染或结石，可有尿频、尿急、尿痛症状；② 增生的腺体表面黏膜血管破裂时，可发生不同程度的无痛性肉眼血尿；③ 梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲缺乏、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状；④ 长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔或脱肛等。

【辅助检查】

1. 直肠指检 直肠指检是重要的检查方法。典型BPH可扪及腺体增大，边缘清楚，表面光滑，中央沟变浅或消失，质地柔韧而有弹性。
2. 超声检查 可经腹壁或直肠，测量前列腺体积、增生腺体是否突入膀胱，还可测定膀胱残余尿量。经直肠超声检查更为精确。
3. 尿流率检查 一般认为排尿量在 $150 \sim 400 \mathrm{ml}$ 时，如最大尿流率 $< 15 \mathrm{ml} / \mathrm{s}$ 表示排尿不畅；如 $< 10 \mathrm{ml} / \mathrm{s}$ 则提示梗阻较为严重。如需进一步评估逼尿肌功能，应行尿流动力学检查。
4. 前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen，PSA）测定 前列腺有结节或质地较硬时，PSA测定有助于排除前列腺癌。

【处理原则】

（一）非手术治疗

1. 观察等待 若症状较轻，不影响生活与睡眠，一般无须治疗，可观察等待，但需门诊随访。一旦症状加重，应进行治疗。
2. 药物治疗 包括 $\alpha_{1}$ -肾上腺素能受体阻滞剂、 $5\alpha$ 还原酶抑制剂和植物类药等。

（1） $\alpha_{1}$ 受体阻滞剂：能有效降低膀胱颈及前列腺平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。一般用药后数小时至数天即可改善症状，适用于伴有中至重度下尿路症状(lower urinary tract symptom, LUTS)的病人。常用药物有特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛等。
(2) $5\alpha$ 还原酶抑制剂: 在前列腺内阻止睾酮转变为有活性的双氢睾酮, 进而使前列腺体积缩小, 改善排尿症状。一般在服药 3~6 个月起效, 适用于前列腺体积增大同时伴有中至重度 LUTS 的病人。常用药物有非那雄胺、度他雄胺、依立雄胺。
（3）目前临床普遍应用的植物药有伯泌松、通尿灵、舍尼通等。

（二）手术治疗

经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate, TURP)是目前最常用的手术方式。近年来，经尿道前列腺切除手术和经尿道前列腺激光手术得到广泛应用。开放手术仅在巨大的前列腺或合并巨大膀胱结石者选用，多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。

良性前列腺增生的外科治疗适应证包括：①中至重度下尿路症状(LUTS)，已明显影响生活质量，经正规药物治疗无效或拒绝药物治疗的病人；②反复尿潴留（至少在一次拔导尿管后不能排尿或2次尿潴留）；③反复血尿， $5\alpha$ 还原酶抑制剂无效；④反复泌尿系感染；⑤膀胱结石；⑥继发性上尿路积水（伴有或不伴有肾功能损害）；⑦良性前列腺增生合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。

（三）其他疗法

经尿道球囊扩张术、前列腺尿道支架以及经直肠高强度聚焦超声等对缓解前列腺增生引起的梗阻症状均有一定疗效，适用于不能耐受手术的病人。

知识拓展

国际前列腺症状评分

国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score, I-PSS)是量化良性前列腺增生病人下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断良性前列腺增生病人症状严重程度的最佳手段。

国际前列腺症状(I-PSS)评分表

在最近1个月内,您是否有以下症状?	在5次中						症状评分
	无	少于1次	少于半数	大约半数	多于半数	几乎每次
1.是否经常有尿不尽感	0	1	2	3	4	5
2.两次排尿间隔是否经常小于2h	0	1	2	3	4	5
3.是否曾经有间断性排尿	0	1	2	3	4	5
4.是否有排尿不能等待的现象	0	1	2	3	4	5
5.是否有尿线变细现象	0	1	2	3	4	5
6.是否需要用力及使劲才能开始排尿	0	1	2	3	4	5
7.从入睡到早起一般需要起来排尿几次	没有	1次	2次	3次	4次	5次
	0	1	2	3	4	5

症状总评分 $=$
注：07分为轻度症状；819分为中度症状；20~35分为重度症状。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1.急性尿潴留的护理 ①预防：避免急性尿潴留的诱发因素，如受凉、过度劳累、饮酒、便秘、久坐；指导病人适当限制饮水，可以缓解尿频症状，注意液体摄入时间，例如夜间和社交活动前限水，但每日的摄入量不应少于 $1500\mathrm{ml}$ ；勤排尿、不憋尿，避免尿路感染；注意保暖，预防便秘。②护理：当发生急性尿潴留时，首选置入导尿管，置入失败者可行耻骨上膀胱造瘘；一般留置导尿管37d，如同时服用 $\alpha$ 受体阻滞剂37d，可提高拔管成功率。拔管后再次发生尿潴留者，应评估后决定是否择期进行外科治疗。

2. 用药护理

（1） $\alpha_{1}$ 受体阻滞剂：主要副作用为头痛、头晕、体位性低血压等，病人改变体位时应预防跌倒；睡前服用可有效预防副作用。

(2) $5\alpha$ 还原酶抑制剂：主要副作用为勃起功能障碍、性欲低下、男性乳房女性化等，必要时遵医嘱用药。

（二）术后护理

1. 膀胱冲洗的护理 术后用生理盐水持续冲洗膀胱 $1 \sim 3 \mathrm{~d}$ ，以防止血凝块形成致尿管堵塞。护理：①冲洗液温度：建议与体温接近，避免过冷或过热。②冲洗速度：可根据尿色而定，色深则快、色浅则慢。③确保通畅：若血凝块堵塞管道致引流不畅，可采取挤捏尿管、加快冲洗速度、调整导管位置等方法；如无效可用注射器吸取无菌生理盐水进行反复抽吸冲洗，直至引流通畅。④观察记录：准确记录尿量、冲洗量和排出量，尿量 = 排出量 - 冲洗量，同时观察记录引流液的颜色和性状；术后可有不同程度的肉眼血尿，随冲洗持续时间的延长，血尿颜色逐渐变浅，若尿液颜色逐渐加深，应警惕有活动性出血，及时通知医师处理。

2. 出血 可分为手术当日出血和继发出血。

（1）手术当日出血：原因：一般是术中止血不完善或静脉窦开放所致。护理：术后病人制动、持续牵拉导尿管、保持冲洗液通畅、防止膀胱痉挛，遵医嘱补液输血等措施多可缓解；如经积极治疗后出血不减轻，或有休克征象，需再次手术止血。
（2）继发出血：多发生在术后1~4周。原因：多由创面焦痂脱落、饮酒、骑车、便秘用力排便引起。护理：如出血伴尿潴留，延长导尿管留置时间，必要时遵医嘱予以膀胱冲洗、抗炎止血治疗；如病人术后反复血尿，需警惕残留腺体较多，继发感染所致，必要时需再次电切治疗。

3. 经尿道电切综合征 是TURP手术病情最为凶险的并发症。

（1）原因：多因术中冲洗液大量吸收引起，以血容量过多和稀释性低血钠为主要特征。前列腺静脉窦开放、前列腺被膜穿孔、冲洗液压力高、手术时间长 $(>90\mathrm{min})$ 、使用低渗冲洗液（如蒸馏水）是经尿道电切综合征的危险因素。
（2）表现：①循环系统：早期血压升高、心率快，而后变为血压下降、心动过缓；②呼吸系统：出现肺水肿，表现为呼吸困难、呼吸急促和喘息等；③神经系统：出现脑水肿，表现为头痛、烦躁不安和意识障碍等；④泌尿系统：出现肾水肿，表现无尿或少尿等。
（3）护理：应加强病情观察，如发现病人有上述临床征象，应立即遵医嘱采取下列措施：①急查血清电解质，了解钠离子水平。②静脉注射利尿剂，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量。③纠正低渗透压、低钠血症，缓慢静脉滴注 $3\% \sim 5\%$ 高渗氯化钠溶液 $250\sim 500\mathrm{ml}$ ，同时密切监测肺水肿情况，根据血清钠离子复查结果和肺水肿改善情况调整剂量。④吸氧，应用面罩加压给氧，改善肺水肿及缺氧状态。⑤抗心衰，血容量增加引起心脏负荷过大，如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。⑥有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿。⑦抗感染，应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。

4.尿失禁

（1）暂时性尿失禁：主要原因包括前列腺窝局部炎性水肿，刺激外括约肌关闭失灵；术前存在不稳定膀胱；术中外括约肌轻度损伤；气囊导尿管误放置在前列腺窝内、压迫外括约肌等。一般可逐渐恢复，膀胱刺激症状明显的病人，遵医嘱口服托特罗定治疗；加强盆底肌锻炼，以利恢复正常排尿。
（2）永久性尿失禁：由于切割过深损伤尿道外括约肌引起，表现为术后不能控制排尿，尤其站立位时，尿液不自主流出。经过1年治疗及盆底肌功能锻炼仍不能恢复，可基本确诊。姑息治疗一般以用集尿袋或阴茎夹为主。

5.尿道狭窄

（1）尿道外口狭窄：多因尿道口偏小，电切镜鞘长期压迫，牵拉导尿管的纱布压迫外口致局部坏死、感染形成的狭窄。治疗以外口扩张或切开腹侧尿道外口少许。
(2)膀胱颈挛缩：多由于电切过深，术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄，表现为排尿困难，膀胱镜检查可以确诊。治疗以冷刀切开或再次电切瘢痕组织。

6. 附睾炎 多发生在术后1~4周，出现附睾肿大、触痛。前列腺切除术后，由于射精管的开放，因排尿时带有一定数量细菌的尿液逆流进入射精管，从而引起附睾炎。一般经卧床休息，抬高阴囊，应用敏感抗生素治疗多能缓解。

（三）健康教育

1. 非手术病人健康教育

（1）疾病相关知识教育：对接受观察等待的病人提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让病人了解观察等待的效果和预后；同时还应该提供前列腺癌的相关知识。
（2）生活方式指导：①改变生活嗜好：避免或减少咖啡因、乙醇、辛辣食物摄入。乙醇和咖啡具有利尿作用，可引起尿量增多、尿频、尿急等症状。②合理的液体摄入：适当限制饮水可以缓解尿频症状，注意液体摄入时间，例如夜间和出席公共社交场合前限水。但每日水的摄入量不应小于 $1500\mathrm{ml}$ 。③优化排尿习惯：伴有尿不尽症状者可以采用放松排尿、二次排尿和尿后尿道挤压等方法。④精神放松训练：伴有尿急症状者可以采用分散尿意感觉的方法，把注意力从排尿的欲望中转移开，如挤捏阴茎、呼吸练习、会阴加压等。⑤膀胱训练：伴有尿频症状者可以适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。⑥伴有便秘者应同时治疗。
（3）合理用药指导：良性前列腺增生病人多为老年人，常因合并其他内科疾病同时服用多种药物，应告知病人严格遵医嘱用药。如阿托品、山莨菪碱等抑制膀胱逼尿肌收缩，增加排尿困难。某些降压药物含有利尿成分加重尿频症状。

2. 手术病人健康教育

（1）活动指导：前列腺切除术后1个月内避免剧烈活动，如跑步、骑自行车等，防止继发性出血。
（2）康复指导：①肛提肌训练：若有溢尿现象，指导病人继续作肛提肌训练，以尽快恢复尿道括约肌功能。②自我观察：术后若尿线逐渐变细，甚至出现排尿困难者，应警惕尿道狭窄，及时到医院复查。
3. 性生活指导 前列腺经尿道切除术后1个月、经膀胱切除术后2个月，原则上可恢复性生活。前列腺切除术后可出现逆行射精、不射精、性欲低下等改变。可先采取心理治疗，同时查明原因，再进行针对性治疗。
4. 复查指导 术后1个月复查病人总体恢复情况和有无出现术后早期并发症；术后3个月复查I-PSS、尿流率检查、残余尿测定，必要时查尿常规、尿细菌培养、PSA、直肠指检。

第二节 膀胱癌

膀胱癌(carcinoma of bladder)是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中 $90\%$ 以上为尿路上皮癌。发病年龄大多数为 $50\sim 70$ 岁，男女之比约为4：1，城市居民发病率高于农村居民。

【病因】

1. 吸烟 $30\% \sim 50\%$ 的膀胱癌由吸烟引起，吸烟者膀胱癌发病概率是非吸烟者的2~4倍。吸烟量越大，持续时间越长，初始成瘾年龄越小，膀胱癌发病风险越高。目前对吸烟诱发膀胱癌的机制尚缺乏直接、明确的证据，普遍认为与香烟中的致癌物多环芳香烃有关。
2. 职业因素 约 $20\%$ 的膀胱癌由职业因素引起，多见于纺织、燃料工业、皮革业、金属加工、橡胶化学、药物制剂、油漆等相关工作。一些芳香胺类化学物质，如 $\beta$ -萘胺，4-氨基联苯、联苯胺，经皮肤、呼吸道或消化道吸收后，自尿液中排出其代谢产物作用于尿路上皮而引起肿瘤；因尿液在膀胱中停留时间最长，故膀胱癌发生率最高。

3. 非职业性因素

（1）食物：流行病学研究提示多吃新鲜蔬菜、水果可降低膀胱癌发病风险；大量摄入脂肪、胆固醇

醇、油煎食物和红肉可增加膀胱癌发病风险。

（2）药物：环磷酰胺在代谢过程中有羟基化物质产生，其代谢产物从尿液中排出，可诱发膀胱癌发生，致癌性与服药剂量、持续时间有关。镇痛药非那西汀是苯胺的衍生物，在代谢过程中可形成邻羟氨基酚，具有致癌作用，致癌性与摄入量相关。
（3）其他：膀胱癌的发病与遗传、慢性感染（细菌、血吸虫、HPV感染）、长期尿潴留、异物刺激（留置导尿管、结石）、盆腔放疗等因素亦有密切关系。

【病理】

1. 组织学分级 目前建议使用 WHO 2004 分级法。此分级法将尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤；低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤；乳头状尿路上皮癌，低级别；乳头状尿路上皮癌，高级别。
2. 生长方式 分为原位癌、乳头状癌、浸润性癌。原位癌局限在黏膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象，但与肌层浸润性直接相关。尿路上皮癌多为乳头状，高级别者常有浸润。不同生长方式可单独或同时存在。
3. 浸润深度 是指癌浸润膀胱壁的深度，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值指标之一。分为：Tis原位癌；Ta非浸润性乳头状癌； $\mathrm{T}_{1}$ 浸润黏膜固有层； $\mathrm{T}_{2}$ 浸润肌层； $\mathrm{T}_{3}$ 浸润膀胱周围组织； $\mathrm{T}_{4}$ 浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床习惯将Tis、Ta、 $\mathrm{T}_{1}$ 期肿瘤称为表浅性膀胱癌，即非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)， $\mathrm{T}_{2}$ 期以上称为肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)。虽然原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，向肌层浸润性进展的几率较高，属于高度恶性肿瘤。
4. 复发、进展与转移 膀胱癌易复发,非肌层浸润性膀胱癌的复发率高达 $50\% \sim 70\%$ ,少部分病人复发后可进展为肌层浸润性膀胱癌。肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润,直至累及膀胱旁脂肪组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径,主要转移到盆腔淋巴结。血行转移多在晚期,主要转移至肝、肺、肾上腺和小肠等处。种植转移可见于腹部切口、尿路上皮、切除的前列腺窝和损伤的尿道口。

【临床表现】

1. 血尿 是膀胱癌最常见的症状。肿瘤乳头的断裂、肿瘤表面坏死和溃疡均可引起血尿。典型血尿为无痛性和间歇性，可自行减轻或停止，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。血尿持续时间、严重程度和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目和形态并不一致。
2. 膀胱刺激症状 是膀胱癌病人第二常见症状，包括尿急、尿频、尿痛，常见于膀胱原位癌和浸润癌病人，往往同时伴有血尿。
3. 其他 当肿瘤浸润达肌层时，可出现疼痛症状。肿瘤发生在膀胱内口或三角区，阻碍排尿活动；肿瘤破坏逼尿肌或支配排尿神经，可引起排尿困难甚至尿潴留。肿瘤位于输尿管口附近影响上尿路尿液排空时，可造成患侧肾积水，甚至肾功能不全。晚期病人常有体重减轻、贫血、水肿、下腹部肿块等症状，盆腔淋巴结转移可引起腰骶部疼痛和下肢水肿。

【辅助检查】

1. 尿液检查 在新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，但干扰因素过多。近年来开展的尿液膀胱肿瘤抗原检查(BTA)、纤维蛋白和纤维蛋白降解产物(FDPs)、核基质蛋白(NMP-22)等检查方法有助于提高膀胱癌检出率。

2. 影像学检查 超声检查能分辨 $0.5\mathrm{cm}$ 以上的膀胱肿瘤，是目前诊断膀胱癌最为简便、经济、具有较高检出率的诊断方法。CT尿路造影(CTU)对较大的肿瘤可显示为充盈缺损，并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路的影响。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结及内脏转移情况。放射性核素骨扫描检查可了解有无骨转移。

3. 膀胱镜检查 是诊断膀胱癌最可靠的方法，可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态、部位以及周围膀胱黏膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断。

【处理原则】

以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身情况，选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)，术后辅助腔内化疗或免疫治疗；肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术，必要时术后辅助化疗或放疗。

1. 非肌层浸润性膀胱癌 TURBT 既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段，具有创伤小、恢复快的特点。

尽管TURBT可以完全切除 $\mathrm{Tis},\mathrm{T}_{a},\mathrm{T}_{1}$ 期肿瘤，但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险，因此，术后应辅助膀胱灌注化疗或免疫治疗。应在术后 $24\mathrm{h}$ 内立即膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用化疗药物有表柔比星、丝裂霉素、阿霉素等。卡介苗是最有效的膀胱内免疫治疗制剂，疗效优于膀胱腔内化疗药物，一般在术后2周使用。

知识拓展

卡介苗治疗膀胱癌的机制

卡介苗为膀胱腔内灌注的常用生物制剂，是一种活的生物菌，具有一定的抗原性、致敏性和残余毒性，对表浅、无肌层浸润的膀胱癌和原位癌效果较好。其抗肿瘤机制仍不十分清楚，目前比较明确的有2点：卡介苗与膀胱黏膜接触后引起膀胱黏膜的炎症反应，从而激发局部的细胞免疫反应，形成有胶原纤维包绕的成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞团，干扰肿瘤细胞生长；卡介苗对黏膜上皮细胞及肿瘤细胞具有直接细胞毒性作用。

2. 肌层浸润性膀胱癌 根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌病人生存率，避免复发和转移的有效治疗方法。手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性应包括前列腺、精囊（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术，主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术、利用肛门控尿术式等。近年来，腹腔镜行膀胱癌根治术得到广泛应用；机器人辅助的腹腔镜手术使手术操作更加精确和迅速。

知识拓展

常用尿流改道术

尿流改道术尚无标准治疗方案，目前有多种方法可选，常用方法包括：①原位新膀胱术(orthotopic neobladder)：多用一段回肠、乙状结肠制作成球形储尿囊作为代膀胱置入原膀胱位置。②回肠通道术(ideal conduit)：取一段回肠作输出道，一端连接双侧输尿管残端，一端作为皮肤造口，尿液分流。该术式是一种经典的简单、安全、有效的术式，是不可控尿流改道的首选术式，也是最常用的尿流改道方式之一。③输尿管皮肤造口术：输尿管皮肤造口术是一种简单、安全的术式。适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱切除、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。

对于身体条件不能耐受或不愿意接受根治性膀胱切除术，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后，应辅以化疗和放疗，并密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。

化疗是根治性膀胱切除术的重要治疗手段，主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。对于无法手术治愈的转移性膀胱癌首选治疗方法是全身化疗，但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难、泌尿系统梗阻等，因此，姑息性膀胱切除术及尿流改道也是较常用的方法。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：年龄、性别、吸烟史、职业、饮食习惯等。
(2) 既往史: 了解病人的完整病史, 尤其是膀胱手术史, 有无并发症; 是否合并高血压、糖尿病等内科疾病。
（3）家族史：了解家庭中有无遗传性疾病、泌尿系统肿瘤及其他肿瘤病人。

2. 身体状况

（1）主要症状与体征：评估有无血尿，血尿为间歇性或持续性；有无膀胱刺激征和/或排尿困难症状。
（2）辅助检查：有无尿液检查、肾功能、B超、CT、磁共振、膀胱镜检查及其他有关手术耐受性检查（心电图、肺功能检查等）的异常发现。

3. 心理-社会状况 了解病人、家属对疾病的认知程度; 社会支持系统是否健全。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人手术方式、麻醉方式、病变组织切除情况、术中用药、出血、补液、输血等信息。
2. 生命体征 评估病人神志是否清醒；体温、脉搏、呼吸、血压是否平稳。
3. 伤口与引流管情况 评估病人伤口是否干燥，有无渗血、渗液；引流管的数量、名称、位置，是否标记清楚、固定良好、引流通畅，引流液的颜色、性状、量等。
4. 心理状态与认知程度 了解病人有无悲观失望、紧张；病人及家属对病情的认知。

【常见护理诊断/问题】

1.焦虑与恐惧 与对疾病认知不足、担忧疾病预后有关。
2. 体像素乱 与尿流改道术后留有造口，化疗导致脱发等有关。
3. 潜在并发症：膀胱穿孔、尿失禁、尿潴留、尿瘘、代谢异常、造口相关并发症。

【护理目标】

1. 病人焦虑、恐惧缓解，情绪稳定。
2. 病人及家属能够接受形象改变。
3. 病人未发生并发症或并发症得到及时发现、处理。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 术前宣教与沟通，让病人及家庭成员充分认识可供选择的改道方式，不同术式相应的风险与受益，以及功能、生存质量的改变。
2. 肠道准备 根治性膀胱切除术须作肠道准备。传统肠道准备要求术前3d口服不经肠道吸收的抗生素，如甲硝唑、庆大霉素等，这可能导致菌群失调和维生素K缺乏，破坏肠道自身免疫功能，因

此不建议常规使用。目前推荐行膀胱切除尿流改道病人在术前1d服用泻药，如甘露醇、复方聚乙二醇电解质等，不行清洁灌肠，不使用肠道抗生素。但对于严重便秘的病人，建议术前给予充分的肠道准备，并联合口服抗生素。

（二）术后护理

1. 引流管护理 标记引流管，妥善固定，保持引流通畅，观察记录引流管、支架管、尿管、胃管、膀胱造瘘管引流液颜色、性状、量，发现异常及时报告医师，并协助处理。
2. 造口护理 回肠通道术后留置腹壁造口，病人需终身佩戴造口集尿袋。应检查记录造口颜色、形状、大小，注意有无缺血坏死、造口回缩、造口狭窄、造口周围皮肤是否异常等情况；注意对病人心理护理。
3. 膀胱灌注治疗护理 为消除非肌层浸润性膀胱癌术后残留肿瘤，预防或延长肿瘤复发以及肿瘤进展时间，防止肿瘤种植或原位癌的发生，因此，推荐所有非肌层浸润性膀胱癌病人术后进行膀胱灌注治疗。①膀胱灌注药物前避免大量饮水，灌注前排空膀胱，以便使膀胱内药液达到治疗药物浓度。②灌注时，保持病室温度适宜，充分润滑导尿管，以减少尿道黏膜损伤。③膀胱内药液保留 $0.5\sim$ 2h,协助病人每 $15\sim 30\mathrm{min}$ 变换1次体位，分别取俯、仰、左、右侧卧位，使药液均匀地与膀胱壁接触。④灌注后，嘱病人大量饮水，稀释尿液以降低药物浓度，减少对尿道黏膜刺激。⑤如有化学性膀胱炎、血尿等症状，遵医嘱延长灌注时间间隔、减少剂量、使用抗生素等，特别严重者暂停膀胱灌注。
4. 新膀胱冲洗 术后早期对新膀胱进行低压冲洗、灌流，可以有效预防膀胱内肠道黏液或血块堵塞。冲洗可通过尿管、膀胱造瘘管进行；常用冲洗液为生理盐水、碳酸氢钠；可以是持续低压、或是间断 $6\sim 8\mathrm{h}$ 一次，或视冲洗液性状有所增减，直至冲洗液澄清为止；注意冲洗液温度与体温接近。

5.并发症观察与护理

（1）膀胱穿孔：为经尿道膀胱肿瘤切除术后常见并发症，常因膀胱过度膨胀、膀胱壁变薄时切割和闭孔反射等因素引起；一般为腹膜外穿孔，经适当延长导尿管留置时间，大多可自行愈合。
（2）尿瘘：由新膀胱与尿道吻合口瘘、新膀胱与输尿管吻合口瘘和/或新膀胱自身裂开导致。

1）原因：吻合口瘘可能原因包括缝合欠佳，吻合口血供不佳；新膀胱裂开多数由于新膀胱自身尿管、造瘘管引流不畅，内部压力升高引起。
2）表现：当病人术后出现引流量明显增多，而尿管引流量明显减少时，应注意尿瘘可能。引流液肌酐测定可以明确其中是否有尿液成分，CT尿路成像或膀胱造影有助于提示尿瘘部位。
3）护理：①预防：应指导病人养成定时排尿、及时排尿习惯，避免长时间憋尿，以预防新膀胱自发破裂。②处理：若发生尿瘘，应加强引流，换用非负压持续引流管，保持引流通畅。

(3）代谢异常

1）原因：与肠道黏膜对尿液成分的吸收和使用肠道替代后，肠道功能变化有关。
2）表现：①水、电解质、酸碱平衡失调：术后肠道黏膜将尿液中铵根离子 $\mathrm{(NH_4^+)}$ 、氢离子( $\mathrm{H^{+}}$ )、氯离子 $(\mathrm{Cl}^{+})$ 、钾离子 $(\mathbf{K}^{+})$ 吸收入血，同时分泌碳酸氢钠进入尿液，导致高氯性代谢性酸中毒、低钠高钾血症。②营养失调：切除部分末段回肠可致胆汁酸吸收减少，影响脂肪的吸收，进而导致脂溶性维生素缺乏；维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏。③膀胱结石：碱性尿液、持续合并感染可促进新膀胱结石形成。
3）护理：①定期行血气分析监测病人血 $\mathrm{pH}$ 值及电解质水平；②注意病人有无疲劳、耐力下降等相应表现，遵医嘱补充维生素；③术后规律排空膀胱、规律冲洗，以减少结石发生率。
（4）尿失禁：是新膀胱术后不良后果之一，症状夜间较重。

1）分类：根据病人主诉及尿流动力学情况，可将原位新膀胱尿失禁分为以下5类：①膀胱源性尿失禁：由于新膀胱使用肠道材料所构建，一般都存在着不同强弱和节律的自发性收缩，当这种收缩产生的压力超过尿道阻力时，即会引起尿失禁发生。此外，可能同时还合并新膀胱顺应性降低，储尿期高压，也是导致尿失禁的危险因素。②尿道源性尿失禁：是指由于手术原因引起尿道括约肌或神经功能异常，进一步导致控尿能力下降。③混合源性尿失禁：既有膀胱源性因素又合并有尿道源性因素的

尿失禁。④夜间尿失禁：其发生与下述因素密切相关。睡眠状态下意识支配的尿道外括约肌紧张度降低，使尿道关闭能力下降；夜间多尿，可能与新膀胱所具有的重吸收功能使水、电解质代谢改变有关；新膀胱不具有充盈后唤醒排尿的功能，可导致出现类似夜间遗尿的症状。⑤充溢性尿失禁：主要与新膀胱排空障碍，发生慢性尿潴留有关。

2）护理：①评估尿失禁类型：注意尿失禁发生时机、加重及缓解的因素、昼夜分布、夜尿次数等；②指导病人通过排尿日记、尿垫监测尿失禁程度；③盆底肌训练：锻炼尿道外括约肌和盆底肌肉，提高控尿能力，减少尿失禁发生，适用于因尿道外括约肌功能不全或盆底肌松弛所致的尿失禁；④膀胱训练：根据病人尿失禁类型不同，可选择延时排尿和定时排尿两种训练模式。

方法一：延时排尿。通过训练逐渐延长排尿间隔时间，力争达到 $2\sim 3\mathrm{h}1$ 次的排尿间隔，以逐渐增加新膀胱容量，减少尿失禁，适用于膀胱容量小，膀胱压力增加所致的尿失禁。

方法二：定时排尿。每 $2\sim 3\mathrm{h}$ 定时排尿1次，并控制每次排尿量在合理范围，在夜间可用闹钟唤醒排尿，以防止新膀胱被尿液过度充溢所导致的器官功能受损和尿失禁，适用于新膀胱感觉功能差、容量过大、充溢性尿失禁及夜间多尿者。

（三）健康教育

1. 原位新膀胱病人健康教育 应教会病人掌握有效排空新膀胱技巧，通过锻炼逐渐扩大新膀胱容量，增强排尿可控性，并充分理解及处理一些并发症。①休息与活动：术后612周，应避免久坐、重体力劳动、性生活等，多参与日常活动以及轻度、可耐受的锻炼。②饮食护理：适当加强营养、多食用高纤维食物，必要时遵医嘱服用缓泻剂，以软化粪便，防止便秘影响新膀胱功能。每日饮水20003000ml，同时增加饮食中盐的摄取，以预防新膀胱引起的盐丢失综合征。③定时排尿：白天约2h排尿一次，晚上设闹钟3h一次。若血气分析结果显示机体代偿良好，可以逐渐延长排尿间隔，如每次延长1h，最终达到每日自主排尿46次（每34h），膀胱容积400~500ml的理想容量。④排尿姿势：病人自行排尿早期可采用蹲位或者坐位排尿，如排尿通畅，试行站立排尿。注意排尿时主动舒张括约肌及盆底肌，同时采用Valsalva动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作来协助膀胱排空。⑤并发症识别：由于肠道分泌黏液，新膀胱术后病人尿液中会有一定量絮状物，随着时间的延长黏液量会逐渐减少。
2. 腹壁造口病人健康教育 教会病人掌握更换造口袋、造口皮肤护理等造口护理常识；进食清淡食物，减少葱、姜、蒜等刺激性食物摄入，适当多饮水；积极的修饰与装扮，树立健康自信的形象。
3. 定期复查 术后复查可以对病人进行正确指导，早期发现不良反应及疾病本身有无进展。复查内容包括血常规、尿常规、生化检查、膀胱镜、影像学检查等。

第三节 肾癌

肾癌(renalcarcinoma)是指起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾细胞癌(renalcellcarcinoma,RCC)，占肾恶性肿瘤的 $80\% \sim 90\%$ 。发病年龄可见于各年龄段，60~70岁达发病高峰，男性发病率、死亡率明显高于女性，男女比例约为2：1，城市发病率高于农村。

【病因】

肾癌的确切病因至今未明。目前认为具有循证医学证据的肾癌发病相关因素有遗传、吸烟、肥胖、高血压与抗高血压治疗。

【病理】

绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤， $10\% \sim 20\%$ 为多发病灶。多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的病人。肿瘤多位于肾脏上、下两极，瘤体大小差异较大，平均直径 $7\mathrm{cm}$

常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧肾脏先后或同时发病者仅占散发性肾癌的 $2\% \sim 4\%$ 。

1. 组织学分类 肾癌主要有3种组织学分类：肾透明细胞癌，占 $70\% \sim 80\%$ ；乳头状肾细胞癌，占 $10\% \sim 15\%$ ；嫌色性肾细胞癌，约占 $5\%$ 。
2. 转移途径 肾癌可蔓延至肾盏、肾盂、输尿管，并常侵犯肾静脉。静脉内柱状的癌栓可延伸至下腔静脉，甚至右心。远处转移最常见的部位是肺、骨骼、肝、大脑。

【临床表现】

1. 肾癌三联征即疼痛、血尿、肿块，目前同时具备“三联征”表现的病人已很少见。疼痛常为腰部钝痛和隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。血尿常为无痛性、间歇性，表明肿瘤已经侵犯肾盏、肾盂。肿瘤较大时在腹部和腰部易被触及。
   2.副瘤综合征 $10\% \sim 40\%$ 的肾癌病人有副瘤综合征，临床表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症和凝血机制异常等。
2. 转移症状 肾癌因转移部位和程度不同可出现咳嗽和咯血、瘙痒和黄疸、骨痛和病理性骨折、神经系统症状等症状。男性病人，如发现同侧阴囊内精索静脉曲张且平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉癌栓可能。

【辅助检查】

1. 影像学检查 能对肾癌病人进行临床诊断和临床分期。①腹部超声：无创伤，价格便宜，可作为肾癌的常规筛查，典型的肾癌常表现为不均匀的中低回声实质肿块。②CT：包括平扫和增强CT，对肾癌的确诊率高，可发现 $0.5\mathrm{cm}$ 以上的病变，同时显示肿瘤部位、大小、有无累及邻近器官等，是目前诊断肾癌最可靠的影像学检查方法。③MRI：MRI检查对肾肿瘤分期判定的准确性略优于CT，特别在静脉癌栓大小、范围及脑转移的判定方面MRI优于CT。
2. 肾穿刺活检检查 影像检查诊断为肾癌且适于手术治疗者，不主张术前肾肿瘤穿刺活检。不宜手术治疗的肾癌病人或不能手术治疗的晚期肾癌病人，全身系统治疗前行穿刺活检明确病理诊断，有助于选择治疗用药。选择消融治疗的肾癌病人，消融前应行肾肿瘤穿刺活检获取病理诊断。

【处理原则】

1. 手术治疗 局限性肾癌是指肿瘤局限于肾筋膜内，包括临床分期为 $\mathrm{T}_{1}$ 和 $\mathrm{T}_{2}$ 期的肿瘤。外科手术是局限性肾癌的首选方式，主要术式有根治性肾切除术和保留肾单位手术。

（1）根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）：是公认的可能治愈肾癌的方法，对于不适合行肾部分切除术的 $\mathrm{T}_{\mathrm{Ia}}$ 期肾癌病人，以及临床分期 $\mathrm{T_{lb}}$ 期、 $\mathrm{T}_{2}$ 期的肾癌病人，根治性肾切除是首选的治疗方法。经典的根治性肾切除术范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。
(2)肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)：适用于 $\mathrm{T}_{1\mathrm{a}}$ 期、位于肾脏表面、便于手术操作的肾癌。需完整切除肿瘤及肿瘤周围肾脂肪组织。
（3）微创治疗：射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声可用于不适合手术的小肾癌病人的治疗，应严格按照适应证慎重选择。
2. 辅助治疗 肾癌对放疗和化疗均不敏感。20世纪90年代中期起，以中高剂量的干扰素和/或白介素为代表的细胞因子治疗是晚期肾癌的重要辅助治疗方式，但疗效欠佳。近年来，靶向治疗取得了快速发展，我国国家药品监督管理局已经批准索拉菲尼、舒尼替尼、培唑帕尼、依维莫司、阿昔替尼用于转移性肾癌治疗。

【护理措施】

1. 卧床与休息 行肾切除术者术后 $6\mathrm{h}$ , 指导病人床上适当活动, 术后第1d鼓励病人下床活动, 注意循序渐进; 行肾部分切除术者常需卧床休息 $3 \sim 5\mathrm{d}$ 。具体需结合病人手术情况、术后身体状况等因素综合考虑。

2.并发症的观察与护理

（1）出血：术中和术后出血是最主要的并发症。护理应密切注意病人生命体征的变化，若病人引流液较多、色鲜红且很快凝固，同时伴有血压下降、脉搏增快等失血性休克表现，常提示活动性出血，应及时通知医师，必要时行介入治疗栓塞出血动脉。
（2）尿瘘：可能与术中误伤输尿管、破损的肾集合系统缝合欠佳或局部肾组织坏死等引起。护理应密切观察尿量变化；大多数尿性囊肿可行经皮置管引流和/或留置输尿管内支架管解决。

【健康教育】

1.生活习惯 低脂饮食，戒烟减肥，坚持运动，避免感冒。
2. 定期复查 包括B超、CT、实验室检查等，及时发现病情变化。

第四节 前列腺癌

前列腺癌(prostate cancer)是老年男性常见的恶性肿瘤，发病率具有明显的地理和种族差异。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二，美国的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。随着我国人口老龄化以及诊疗技术不断进步，前列腺癌发病率亦逐年增高。

【病因】

前列腺癌的病因尚不清楚，可能与年龄、遗传、慢性炎症、种族、饮食、环境污染等有关。

【病理】

1. 分级 Gleason 分级法是根据腺体分化程度以及肿瘤在间质中的生长方式作为分级标准, 以此评价肿瘤的恶性程度, 广泛应用于临床。该评分法把前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区, 每区按 5 级评分, 1 级分化最好, 5 级分化最差。Gleason 评分为主要和次要肿瘤区分级评分之和, 范围为 $2 \sim 10$ 分。评分越高, 预后越差。
2. 分期 多采用TNM分期系统。根据肿瘤侵犯范围不同，分为1~4期。1期和2期肿瘤位于前列腺内；3期和4期肿瘤已经侵犯前列腺以外部位。区域淋巴结可以分为X、0、1期。X表示区域淋巴结无法评估，0表示无区域淋巴结转移，1表示有区域淋巴结转移。同样，远处转移也可分为X、0、1期。

【临床表现】

前列腺癌在疾病初期与良性前列腺增生症状类似或无特殊临床表现，可通过直肠指检(DRE)或前列腺特异性抗原(PSA)筛查异常时发现。中晚期可出现下述临床表现：

1. 排尿梗阻症状 当前列腺癌肿突入尿道或膀胱颈，可引起梗阻症状，如排尿困难，表现为排尿等待、尿线无力、排尿间歇，甚至尿潴留等。如果肿瘤明显压迫直肠，还可引起排便困难或肠梗阻。

2. 局部侵犯症状 肿瘤侵犯并压迫输精管可引起患侧睾丸疼痛和射精痛；侵犯膀胱可引起血尿；侵犯膀胱三角区，如侵犯双侧输尿管开口，可引起肾功能减退和腰酸；侵犯局部输精管可引起血精；当肿瘤突破前列腺纤维囊侵犯支配阴茎海绵体的盆腔神经丛分支时，可导致勃起功能障碍。

3. 全身症状 前列腺癌易发生骨转移，引起骨痛或病理骨折、截瘫；侵及骨髓可引起贫血或全血象减少；肿瘤压迫髂静脉或盆腔淋巴结转移，可引起双下肢水肿。其他临床表现包括肿瘤细胞沿输尿管周围淋巴扩散导致的腹膜后纤维化，异位激素分泌导致副瘤综合征和弥散性血管内凝血。

【辅助检查】

1. 直肠指检(DRE)有助于前列腺癌的诊断和分期。典型的前列腺癌前列腺坚硬如石头、边界不清、不规则结节、无压痛、活动度差，但是差异大，浸润广、高度恶性的癌灶可能相当软。
2. 实验室检查 前列腺特异性抗原(PSA)是一种由前列腺导管上皮细胞及腺泡细胞产生的特异性糖蛋白, 存在于前列腺组织、前列腺液、血清及精液中。目前已成为诊断前列腺癌、评估各种治疗效果和预测预后的重要肿瘤标记物。健康男性血清 PSA 值一般为 $0 \sim 4 \mathrm{ng} / \mathrm{ml}$ 。
3. 影像学检查 ① 经直肠超声(TRUS)：可帮助寻找可疑病灶，初步判断肿瘤大小；引导行穿刺活检。 ② MRI、CT：MRI 可显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官、盆腔淋巴结受侵犯情况及骨转移的病灶。CT 对早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于 MRI，主要是协助进行肿瘤临床分期。 ③ 全身核素骨显像检查(ECT)：可比常规 X 线片提前 3~6 个月发现骨转移灶。
4. 前列腺穿刺检查 经直肠超声引导前列腺穿刺活检可确诊前列腺癌。

【处理原则】

（一）局限性前列腺癌治疗

局限性前列腺癌是指肿瘤局限于前列腺内，无周围浸润和淋巴结、远处脏器转移。局限性前列腺癌是能够治愈的恶性肿瘤。

1. 观察等待（watchful waiting，WW）和主动监测（active surveillance，AS）

（1）观察等待：对于已明确前列腺癌诊断的病人，通过密切观察、随诊，直到出现局部或系统症状（下尿路梗阻、疼痛、骨相关事件等），才对其采取一些姑息性治疗手段（如对症治疗、姑息性治疗、内分泌治疗等）以缓解转移病灶症状的一种保守治疗前列腺癌的方法。适用于不愿意或体弱不适合接受主动治疗的病人。
（2）主动监测：对已明确前列腺癌诊断，有治愈性治疗适应证的病人，因担心生活质量、手术风险等因素，不立即进行治疗而选择密切随访，积极监测疾病发展进程，在肿瘤出现进展达到预期设定的阈值时再给予治疗。对于主动监测的病人前2年每3个月复查PSA和DRE,2年后可每6个月复查1次。
2. 手术治疗 根治性前列腺切除术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。目前主要术式有腹腔镜前列腺癌根治术、机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术和开放式耻骨后前列腺癌根治术。

3. 根治性放射治疗

（1）前列腺癌外放射治疗：外放射治疗(external beam radiotherapy, EBRT)对于局限性、分化好的前列腺癌 $(\mathrm{T}_{1-2}\mathrm{N}_0\mathrm{M}_0)$ 效果理想，局部控制率和10年无病存活率与前列腺癌根治术类似。对进展期或晚期前列腺癌病人效果较差，必须联合内分泌治疗。对转移性前列腺癌可行姑息性放疗，以减轻症状，改善生活质量。
（2）前列腺癌近距离放射治疗：近距离治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入被治疗的组织或人体天然腔内进行照射。包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗，国内多开展永久性粒子植入治疗，常用放射性核素为碘(125I)、钯(103Pd)。
4. 新辅助内分泌治疗 对术前诊断为 $\mathrm{T}_{2c} \sim \mathrm{T}_{3a}$ 期前列腺癌病人, 或术前预测手术难以彻底切除肿瘤组织的病人, 在根治术前推荐进行内分泌治疗, 减少手术切缘阳性率, 但不能消退淋巴结转移灶和精囊的浸润。
5. 前列腺癌的辅助内分泌治疗 前列腺癌根治术后的辅助治疗是考虑手术未能彻底切除肿瘤

组织，局部有癌细胞残留或手术切缘阳性，或术中发现远处已有转移，为了提高手术的成功率，而采取的辅助治疗措施。

（二）晚期前列腺癌治疗

1. 内分泌治疗 雄激素与前列腺癌的发生、发展密切相关，绝大多数的前列腺癌通过去除体内雄激素作用后，肿瘤的生长在一定时间内得到有效抑制。任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治疗方法统称为雄激素剥脱治疗(androgen deprivation therapy, ADT)，也称前列腺的内分泌治疗；目的是减轻症状，延缓肿瘤进展，属于姑息性治疗。

内分泌治疗途径有：①手术去势：通过双侧睾丸切除术（毁坏雄激素分泌器官）达到阻断雄激素分泌作用。②药物去势：通过药物抑制促黄体激素释放激素(LHRH)分泌，继而抑制睾丸分泌雄激素，常用药物包括促黄体激素释放激素激动剂(LHRH-α)，如亮丙瑞林、戈舍瑞林；促黄体激素释放激素拮抗剂，如地加瑞克。③抗雄激素类药物(雄激素受体拮抗剂)：分为甾体类雄激素受体拮抗剂，如醋酸环丙孕酮、醋酸甲地孕酮；非甾体类雄激素受体拮抗剂，如氟他胺、比卡鲁胺。④抑制雄激素合成的药物：包括酮康唑、阿比特龙等。

2. 其他疗法 目前，冷冻治疗、高能聚焦超声、组织内射频消融等物理疗法亦用于前列腺癌的治疗，具有一定的效果。

【护理措施】

术前肠道准备和术后引流管的护理等，参见本章第二节中膀胱癌病人的护理，前列腺癌病人的特殊护理主要为并发症的护理。

1. 手术治疗并发症的护理

（1）尿失禁：主要由括约肌功能不全、逼尿肌功能不稳定和顺应性下降引起，通常在术后1年内得到改善。应鼓励病人坚持盆底肌锻炼，配合电刺激和生物反馈治疗等措施进行改善。
（2）勃起功能障碍：术中损伤血管、神经；继而诱发缺氧，导致勃起组织纤维化，出现勃起功能障碍。应注意对病人心理护理，遵医嘱行相应治疗。

2. 放射治疗并发症的护理

（1）前列腺外放射治疗的护理：①急性期常见副作用包括下尿路症状：尿频、尿急、夜尿增多、血尿、尿潴留；肠道并发症：肠道功能紊乱、直肠炎、便血、肛周皮肤糜烂等。一般于放疗结束数周后即可消失。②晚期毒副作用最明显的是直肠出血，但严重影响生活、需外科治疗的便血发生率不足 $1\%$ 。
（2）前列腺癌近距离放射治疗的护理：①短期并发症：尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多；大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎（轻度便血、肠溃疡）等。②长期并发症：慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁等。

3.内分泌治疗并发症的护理

（1）性功能障碍：睾酮水平的下降可使病人出现性欲下降和勃起功能障碍。治疗间歇期，随着雄激素水平升高，症状能够得到一定恢复；也可借助一些药物（如万艾可）或者工具（如真空负压泵）帮助完成性生活。
（2）血管舒缩症状：典型表现为颜面部一阵潮热，向下扩散到颈部和躯体，随后出汗，一般持续<5min,1d可发作10余次。原因是雄激素缺乏导致下丘脑负反馈机制改变、儿茶酚胺分泌增加刺激下丘脑体温调节中枢引发热度增加的感觉。症状较轻者可行物理降温，注意避免感冒；症状较重者遵医嘱使用雌激素、孕激素、抗抑郁药、维生素E等。
(3)男性乳房女性化：在雌激素治疗时发生率为 $50\% \sim 80\%$ ，单一抗雄激素治疗时发生率为 $50\% \sim 70\%$ 。该现象与雌二醇增加有关。雌激素受体拮抗剂Tamoxifen可用于乳房增大、疼痛的治疗。
（4）其他：病人可出现肝功能受损、肥胖、骨质疏松、心血管和代谢并发症等。护理应注意监测病人肝功能、血糖、血脂；指导病人补充钙剂、进行有效的体育锻炼；遵医嘱应用双膦酸盐类药物。

4. 健康教育

（1）定期复查：前列腺癌病人通常需要定期复查DRE和PSA测定。最初每3~6个月复查一次。如病人有治愈可能，则复查间隔可缩短。
(2)生活习惯：保持良好的饮食习惯，适度的身体锻炼，避免肥胖，戒烟、限酒、多喝绿茶，高质量睡眠，良好的心态。
（3）高危筛查：年龄在50岁以上的男性，每年应做一次专科检查，包括直肠指检、PSA和经直肠超声检查，对可疑者，行前列腺穿刺活检。

（李领）

思考题

1. 钟先生, 65 岁, 因进行性排尿困难 2 年余就诊。体格检查: 生命体征平稳; 直肠指检: 前列腺 II 度肿大, 质硬。辅助检查: 泌尿系统超声检查示: 前列腺增大; 前列腺肿瘤二项: TPSA $28.6\mathrm{ng} / \mathrm{ml}$ , FPSA $2.01\mathrm{ng} / \mathrm{ml}$ ; 前列腺 MRI 平扫+增强: 前列腺右侧周围带异常信号, 考虑前列腺癌可能性大。病人在超声引导下行经直肠前列腺穿刺活检术, 病理检查示前列腺腺癌。完善各项术前准备后, 于全麻下经腹膜外途径行腹腔镜前列腺癌根治术。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）针对以上护理诊断/问题，应采取哪些护理措施？

2. 陈女士, 29 岁, 因体检发现右肾肿瘤 2d 入院。体格检查: 右上腹可扪及肿物, 质地韧, 活动度差, 无明显触压痛; 辅助检查: 腹部超声示右肾占位性病变, 大小约 $10.4\mathrm{cm} \times 8.9\mathrm{cm} \times 6.6\mathrm{cm}$ ; IVU 示右肾增大, 右输尿管中下段未显影; 腹部 CT+肾 CTA 示右肾占位性病变, 考虑肾癌。完善各项检查后, 病人在全麻下经腹行根治性右肾切除术。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）针对以上护理诊断/问题，应采取哪些护理措施？

3. 何先生,68岁,因夜尿频繁、进行性排尿困难6个月入院。病人6个月前起出现夜尿增多,每晚34次,每次量小于150ml,排尿费力,尿线细。此后症状逐渐加重,近1个月小便67次/晚,排尿更加困难,有时甚至尿失禁。既往未发生过尿潴留,有烟酒嗜好。患高血压10年,长期服药。体格检查:前列腺增大如鸽子蛋大小。辅助检查:超声检查示前列腺5.1cm×4.4cm×4.0cm,残余尿量105.8ml;尿流动力学率检查示最大尿流率为9.3ml/s。

请问：

（1）该病人的护理评估内容应重点关注什么？
（2）该病人拟行前列腺切除术，围术期主要的护理诊断/问题有哪些？
(3) 针对该病人的护理诊断/问题, 应采取哪些相应的护理措施?