外科护理学_39_第三十九章_骨折病人的护理

骨折病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握骨折的定义、病因、分类、移位、临床表现、急救和处理原则；常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤和骨盆骨折的临床表现、处理原则。
2. 熟悉常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤和骨盆骨折的病因、分类。
3. 了解骨折的愈合过程、影响因素和常用的辅助检查方法。

能力目标：

能运用护理程序对骨折病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心骨折病人心理和尊重骨折病人隐私的态度和行为。

骨折不仅有骨的连续性或完整性中断，而且可能因损伤到周围的神经、血管、脊髓和脏器等，引起更为严重的并发症，因此对骨折的及时诊断，以及骨折后正确的复位、固定和功能锻炼都极为重要。骨折病人的临床表现和处理原则，以及不同部位骨折的临床特点和骨折后护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

张女士，65岁，因左髋部外伤后疼痛，活动受限3h入院。体格检查：左下肢内收、缩短，外旋 $50^{\circ}$ 畸形，左髋部压痛和轴向叩击痛。经过检查后，该病人被诊断为左股骨颈骨折，行患肢外展中立位皮牵引，拟于第2d行全髋关节置换术。在此期间，病人主诉伤口疼痛，患肢不敢活动，并询问护士牵引期间需要注意什么。

请思考：

（1）病人目前存在哪些护理诊断/问题？
(2) 针对病人目前的问题, 应采取哪些护理措施?

第一节 概述

骨折(fracture)是指骨的完整性和连续性中断。

【病因】

骨折可由创伤和骨骼疾病所致。创伤性骨折较为多见，如交通事故、坠落或跌倒等。骨髓炎、骨肿瘤等疾病导致骨质破坏，在轻微外力作用下即发生的骨折，称为病理性骨折。

1. 直接暴力 暴力直接作用于局部骨骼使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度的软组织损伤。如小腿被车轮碾压的部位出现骨折（图39-1）。
2. 间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩等方式使受力点以外的骨骼部位发生骨折（图39-2）。如跌倒时以手掌撑地，由于上肢与地面的角度不同，暴力向上传导可致桡骨远端骨折或肱骨髁上骨折；骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩可致髌骨骨折。

图39-1 直接暴力引起骨折

图39-2 间接暴力引起骨折

3. 积累应力 长期、反复、轻微的直接或间接外力可致肢体某一特定部位骨折，称为疲劳性骨折(fatigue fracture)。如长途行军易致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。

【分类】

1. 根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分类

（1）开放性骨折(open fracture)：骨折处皮肤、筋膜或骨膜破裂，骨折端直接或间接与外界相通。如刀枪打击造成骨折处有开放性创口，耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂，尾骨骨折导致直肠破裂。

(2)闭合性骨折(closed fracture)：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通。

2. 根据骨折的程度和形态分类 按骨折线的方向及形态可分为以下9类：

（1）青枝骨折：多见于儿童长骨骨折。由于外力作用使骨干变弯，但无明显断裂和移位，因与青嫩树枝被折断时相似而得名。
(2)裂缝骨折：骨质出现裂缝，无移位，像瓷器上的裂缝。多见于颅骨、肩胛骨等。
(3) 横形骨折: 骨折线与骨干纵轴接近垂直。
（4）斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。
（5）螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。
（6）粉碎性骨折：骨质碎裂成3块以上。
（7）嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折，即骨干的密质骨嵌插入骨骺端的松质骨内。
（8）压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨，如脊椎骨和跟骨。
（9）骨骺损伤：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。

其中青枝骨折与裂缝骨折为不完全骨折，其他7类骨折为完全骨折(图39-3)。

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)
图39-3 完全骨折的分类示意图

(1)横形骨折；(2)斜形骨折；(3)螺旋形骨折；(4)T形骨折；(5)粉碎性骨折；(6)嵌插骨折；(7)压缩性骨折。

3. 根据骨折端的稳定程度分类

（1）稳定性骨折(stable fracture)：在生理外力作用下，骨折端不易移位或复位后不易再发生移位的骨折，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩骨折和嵌插骨折等。
(2) 不稳定性骨折(unstable fracture): 在生理外力作用下, 骨折端易移位或复位后易再移位的骨折, 如斜形骨折、螺旋形骨折和粉碎性骨折等。

【骨折移位】

由于暴力作用、肌肉牵拉以及不恰当的搬运等原因，大多数完全骨折均有不同程度的移位。常见的移位有以下5种（图39-4），常同时存在：

成角移位

侧方移位

缩短移位

分离移位

旋转移位
图39-4 骨折段5种不同移位

1. 成角移位 两骨折段的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向为准分为向前、后、内或外成角。
2. 侧方移位 以近侧骨折段为准，远侧骨折段向前、后、内、外的侧方移位。
3. 缩短移位 两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短。
   4.分离移位 两骨折段在纵轴上分离，形成间隙。
4. 旋转移位 远侧骨折端围绕骨的纵轴旋转。

【骨折愈合】

1.骨折愈合过程 根据组织学和细胞学的变化，通常将骨折后的愈合过程分为以下3个相互交织逐渐演进的阶段：

（1）血肿炎症机化期：骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血。伤后 $6\sim 8\mathrm{h}$ ，骨折断端及其周围形成的血肿凝结成血块。损伤可致部分软组织和骨组织坏死，在骨折处引起无菌性炎症反应。炎性细胞逐渐清除血凝块、坏死软组织和死骨，而使血肿机化形成肉芽组织。肉芽组织内成纤维细胞合成和分泌大量胶原纤维，转化为纤维结缔组织连接骨折两端，称为纤维连结。此过程约在骨折后2周完成。同时，骨折端附近骨外膜的成骨细胞伤后不久即活跃增生，1周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐延伸增厚。骨内膜在稍晚时也发生同样改变。
（2）原始骨痂形成期：骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增殖，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。填充于骨折断端间和髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，软骨组织经钙化而成骨，即软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即为连接骨痂。连接骨痂与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。这些骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合，一般需 $12\sim 24$ 周。此时X线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。
（3）骨痂改造塑形期：原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列越来越规则和致密。随着破骨细胞和成骨细胞的侵入，完成骨折端死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接，此过程需 $1\sim 2$ 年。根据Wolff定律，骨的机械强度取决于骨的结构，正常与异常骨结构随着功能需要而发生变化。因此在骨痂形成成熟骨板后，破骨细胞与成骨细胞相互作用。在应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多新骨形成坚强的板层骨；在应力轴线以外破骨细胞相对活跃，吸收和清除多余的骨痂。最终，髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构，在组织学和放射学上不留痕迹。但这种改建有一定限度，畸形严重者将很难完全矫正。

骨折愈合过程分为一期愈合(直接愈合)和二期愈合(间接愈合)。前者是指骨折复位和固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接，X线检查显示无明显外骨痂形成，骨折线逐渐消失。后者是膜内化骨与软骨内化骨2种成骨方式的结合，有骨痂形成。临床上以二期愈合多见。

骨折经过治疗, 超过一般愈合所需时间 (4~8 个月), 骨折断端仍未出现骨折连接, 称为骨折延迟愈合 (delayed union)。此时骨折仍有愈合能力, 针对原因适当处理后仍可达到骨折愈合。骨折经过治

疗,超过一般愈合时间(9个月),且经再度延长治疗时间(3个月)仍达不到骨性愈合,称为骨折不愈合(nonunion)。骨折愈合的位置未达到功能复位的要求,存在成角、旋转或重叠畸形,称为骨折畸形愈合(malunion)。

2. 临床愈合 临床愈合是骨折愈合的重要阶段，其标准为：①局部无压痛及轴向叩击痛；②局部无反常活动；③X线检查显示骨折处有连续性骨痂通过，骨折线已模糊。达到临床愈合后，可拆除病人的外固定，通过功能锻炼逐渐恢复患肢功能。
3. 影响愈合的因素 骨折愈合受多种因素影响，主要包括以下3个方面：
   （1）全身因素：①年龄：儿童骨折愈合较快，而老年人则较慢。例如新生儿股骨骨折2周后即可达到坚固愈合，成人则3个月左右。②健康状况：健康状况欠佳者愈合较慢，特别是患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、营养不良、恶性肿瘤和钙磷代谢紊乱者。
   （2）局部因素：①骨折类型：螺旋形和斜形骨折断端接触面积大，比横形骨折愈合快。多发性骨折或一骨多段骨折愈合较慢。②骨折部位血液供应：血液供应不足是影响骨折愈合的重要因素。例如，股骨颈头下型骨折时股骨头血液供应几乎中断，因此容易发生骨折不愈合或缺血性坏死。③软组织损伤程度：严重的软组织损伤，尤其是开放性损伤，可直接损伤骨折端附近的肌肉、血管和骨膜，破坏血液供应，影响骨折愈合。④软组织嵌入：血管、肌肉和肌腱等软组织嵌入骨折断端之间，阻碍骨折端的对合和接触，影响骨折愈合。⑤感染：开放性骨折时，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死并形成死骨，影响愈合。
   (3)治疗方法：①反复多次手法复位：损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合。②治疗操作不当：如切开复位时软组织和骨膜剥离过多，开放性骨折清创时过多摘除碎骨片，骨牵引时牵引力量过重等，可造成骨折端分离，局部供血不足，影响骨折愈合。③骨折固定不牢固：骨折断端仍然受到剪切力和旋转力影响，干扰骨痂生长。④过早或不恰当的功能锻炼：可影响骨折部位的固定而影响骨折愈合。

【临床表现】

(一) 全身表现

大多数骨折只会引起局部症状，但严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。

1. 休克 多由于出血所致，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，严重时出血量可超过 $2000\mathrm{ml}$ 。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时也可导致休克甚至死亡。
2. 发热 骨折后体温一般正常。股骨骨折、骨盆骨折等的出血量较大，血肿吸收时可出现吸收热，但一般不会超过 $38^{\circ}\mathrm{C}$ 。开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。

（二）局部表现

1. 一般表现

（1）疼痛和压痛：骨折和合并伤处疼痛，移动患肢时疼痛加剧，伴明显压痛。由骨长轴远端向近端叩击和冲击时可诱发骨折部位的疼痛，为轴向叩击痛。
（2）肿胀和瘀斑：骨折处血管破裂出血形成血肿，软组织损伤导致水肿，这些都可使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑。由于血红蛋白的分解，皮肤可呈紫色、青色或黄色。
（3）功能障碍：局部肿胀和疼痛使患肢活动受限。完全骨折时受伤肢体活动功能可完全丧失。

2. 特有体征

（1）畸形：骨折段移位可使患肢外形改变，多表现为缩短、成角或旋转畸形。
（2）反常活动：正常情况下肢体非关节部位出现类似于关节部位的活动。
（3）骨擦音或骨擦感：两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。

具有以上特有体征三者之一即可诊断为骨折。但是，三者都不出现亦不能排除骨折，如裂缝骨折和嵌插骨折。不能为了检查特有体征而刻意搬动患肢，不可故意反复检查，以免加重周围组织特别是血管和神经的损伤。

（三）并发症

骨折常由较严重的创伤所致，有时骨折伴有或导致重要组织、器官的损伤比骨折本身更严重，甚至可以危及病人的生命。

1. 早期并发症

（1）休克：严重创伤、骨折引起大出血或重要脏器损伤可致休克。
（2）脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome)：成人多见，多发生于粗大的骨干骨折，如股骨干骨折。由于骨折部位的骨髓组织被破坏，血肿张力过大，使脂肪滴经破裂的静脉窦进入血液循环，引起肺、脑、肾等部位的脂肪栓塞。通常发生在骨折后 $48\mathrm{h}$ 内，典型表现有进行性呼吸困难、发绀，低氧血症可致烦躁不安、嗜睡甚至昏迷和死亡，胸部X线显示有广泛性肺实变。
（3）重要内脏器官损伤：严重的下胸部损伤可导致肋骨骨折和肝脾破裂出血，肋骨骨折可损伤肋间血管和肺组织，骨盆骨折可损伤膀胱和尿道，骶尾骨骨折可损伤直肠等。
（4）重要周围组织损伤：骨折可导致重要血管、周围神经和脊髓等损伤，如伸直型肱骨髁上骨折可造成肱动脉损伤(图39-5)、脊柱骨折和脱位可伴发脊髓损伤。
（5）骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)：骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的密闭腔隙。骨筋膜室综合征是由骨筋膜室内的压力增高，导致肌肉和神经等组织急性缺血、缺氧而产生的一系列临床综合征。好发于前臂和小腿。引起骨筋膜室内压力增高的因素包括：①骨折的血肿和组织水肿使室内内容物体积增加；②包扎过紧、局部压迫使室内容积减小。当压力达到一定程度，供应肌肉血液的小动脉关闭（图39-6），形成缺血—水肿—缺血的恶性循环。根据缺血程度不同可导致以下不同结果：①濒临缺血性肌挛缩：缺血早期，若能及时恢复血液供应，可不发生或仅发生极小量的肌肉坏死，可不影响肢体功能；②缺血性肌挛缩：缺血时间较短或程度严重的不完全性缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能；③坏疽：广泛、长时间的完全缺血可导致大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血液循环，还可导致休克、心律失常和急性肾功能衰竭。

图39-5 伸直型肱骨上骨折造成肱动脉损伤

图39-6 前臂骨筋膜室综合征发展过程

(1)早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压；(2)若骨筋膜室内张力继续增加，肌肉血液供应可完全丧失，但远侧的动脉搏动还可以存在，因此临床上不能以此作为安全的客观指标。

病人最常见的早期临床表现是进行性加重的疼痛，疼痛程度与原发损伤程度不相符，患肢制动和止痛治疗均不能缓解。被动牵拉患肢手指或足趾时剧痛也是早期敏感体征。病人还可能出现患肢明显肿胀、颜色改变、脉搏减弱、感觉异常和麻痹等表现。筋膜室内压力测定有助于诊断。

2. 晚期并发症

（1）坠积性肺炎(hypostatic pneumonia)：主要发生于因骨折长期卧床不起者，以老年、体弱和伴有慢性病者多见，有时甚至可危及病人生命。

(2)压力性损伤：骨突处受压时，局部血液循环障碍易形成压力性损伤。常见部位有骶尾部、髋部、足跟部等。截瘫病人由于肢体失去神经支配，局部缺乏感觉且血液循环更差，因此压力性损伤更易发生且更难治愈。

（3）下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折病人。由于下肢长时间制动、静脉血液回流缓慢以及创伤导致的血液高凝状态等，都容易导致下肢深静脉血栓形成。若血栓脱落阻塞肺动脉及其分支可引起肺栓塞。

（4）感染：开放性骨折时，由于骨折断端与外界相通而存在感染的风险，严重者可发生化脓性骨髓炎。

(5) 损伤性骨化 (traumatic myositis ossificans): 又称骨化性肌炎。关节扭伤、脱位或关节附近骨折时, 骨膜剥离形成骨膜下血肿, 若血肿较大或处理不当使血肿扩大, 血肿机化并在关节附近的软组织内广泛骨化, 严重影响关节活动功能。特别多见于肘关节周围损伤, 如肱骨髁上骨折反复暴力复位, 或骨折后肘关节活动受限时强力反复牵拉所致。

(6) 创伤性关节炎(traumatic osteoarthritis)：关节内骨折后若未能准确复位，骨折愈合后关节面不平整，长期磨损易引起活动时关节疼痛。多见于膝关节、踝关节等负重关节。

（7）关节僵硬(joint stiffness)：最常见。由于患肢长时间固定导致静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍。

（8）急性骨萎缩(acute bone atrophy)：是损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，又称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感，因关节周围保护性肌肉痉挛而致关节僵硬。由于血管舒缩紊乱，骨折早期皮温升高、水肿、汗毛和指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑、汗毛脱落，导致手或足部肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫色达数月。

(9) 缺血性骨坏死 (ischemic osteonecrosis): 骨折使某一断端的血液供应被破坏, 导致该骨折段缺血坏死。常发生在腕舟状骨骨折后近侧骨折段或股骨颈骨折后股骨头部位。

（10）缺血性肌挛缩(ischemic contracture)：是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。常见原因是骨折处理不当，特别是外固定过紧，也可由骨折和软组织损伤直接导致。一旦发生则难以治疗，可造成典型的爪形手(图39-7)或爪形足。

图39-7 前臂缺血性肌挛缩后的典型畸形——爪形手

【辅助检查】

1. X线检查是骨折时首选且常规的检查方法。对怀疑骨折或临床表现已明确骨折者都应进行X线检查，以了解骨折的部位、类型和移位情况，有助于指导治疗。应拍摄包括邻近一个关节在内的正侧位片，必要时应拍摄特殊位置。有些轻微的裂缝骨折在急诊拍片时未见明显骨折线，应于伤后2周拍片复查。此时骨折断端吸收，常可出现骨折线。
2. CT检查CT尤其是三维CT具有分辨率高、无重叠和图像后处理的优点。对于早期、不典型病例和复杂解剖部位的骨折，能够弥补X线检查的不足，有助于确定病变部位和范围。
3. MRI检查 磁共振可提供横轴面、矢状位、冠状位或任意断层的扫描图像。所获图像清晰而精细，分辨率高，对比度好，信息量大，特别是对软组织层次的显示和观察椎体周围韧带、脊髓损伤和椎体挫伤较好。

【处理原则】

（一）现场急救

在现场急救时不仅要处理骨折，更要注意全身情况的处理。骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢并迅速转运，以便尽快妥善处理。

（二）临床处理

骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和功能锻炼。

1. 复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用，是骨折固定和功能锻炼的基础。临床可根据对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）是否良好衡量复位程度。

(1) 复位标准

1）解剖复位：骨折段恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好。
2）功能复位：骨折段虽未恢复正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。

(2)复位方法

1）手法复位：又称闭合复位，适用于大多数骨折。其步骤包括解除疼痛、松弛肌肉、对准方向和拔伸牵引。复位时应争取达到解剖复位，动作必须轻柔，并争取一次成功。不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位，以免加重软组织损伤，影响骨折愈合。
2）切开复位：指手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折端，在直视下将骨折复位。适用于骨折端

有软组织嵌入,关节内骨折,骨折并发重要血管、神经或脊髓损伤,多处骨折,四肢斜形、螺旋形或粉碎性骨折,脊柱骨折合并脊髓损伤,老年人四肢骨折需尽早离床活动等情况。其最大优点是可使手法复位无效的骨折达到解剖复位,有效的内固定还可使病人早期下床活动,减少并发症,方便护理。但是切开复位本身可加重局部软组织损伤,影响血液供应,若无菌操作不当,可造成化脓性骨髓炎。
2. 固定 固定是将骨折断端维持在复位后的位置直至骨折愈合，是骨折愈合的关键。常用方法有外固定和内固定两类。

（1）外固定(external fixation)：是身体外部的固定，固定器材位于体外。

1）小夹板：利用有一定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成的小夹板，绑在骨折部肢体的外面固定骨折(图39-8)。此法主要适用于四肢闭合性、无移位、稳定性骨折。其优点是固定范围一般不包括骨折的上、下关节，便于及早进行功能锻炼，防止关节僵硬。缺点是易导致骨折再移位，若使用不当可导致压力性损伤和骨筋膜室综合征等严重后果，现已少用。
2）石膏绷带(plaster bandage)：适用于骨关节损伤及术后固定（图39-9）。石膏绷带的优点是可根据肢体形状塑形，固定可靠，可维持时间较长。缺点是石膏绷带较沉重，不能调节松紧度，固定范围一般须超过骨折部的上、下关节，易引

图39-8 小夹板固定

起关节僵硬，透气性差及X射线透光性差。目前临床上多使用树脂石膏，与传统石膏相比具有固化速度快、硬度较强、无污染、易于调整、透气性和舒适性较好，且利于骨折四肢的护理和观察等优点。
3）骨科固定支具：颈椎损伤时可使用头颈支具。四肢闭合性稳定性骨折或关节软组织损伤时，可使用肩关节吊带、上肢外展架、肘托支具、膝关节固定器和踝关节固定器等（图39-10）。支具可将肢体固定于功能位，抬高患处以利消肿，且可避免重力导致骨折分离移位。
4）持续牵引：既有复位作用，也是外固定。常用方法有3种：①皮牵引：又称间接牵引，是利用包

图39-9 小腿石膏绷带固定

压于患肢皮肤上的海绵带与皮肤的摩擦力，通过滑轮装置及肌肉在骨骼上的附着点，将牵引力传递到骨骼，例如股骨颈骨折行下肢海绵带牵引（图39-11）。②骨牵引：又称直接牵引，是将不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，例如颈椎骨折脱位行颅骨牵引（图39-12），股骨骨折行股骨上牵引或胫骨结节骨牵引（图39-13），胫骨骨折行跟骨牵引（图39-14）。③兜带牵引：是利用布带或海绵兜带兜住身体突出部位施加牵引力，例如颈椎骨折脱位行枕颌带牵引（图39-15），骨盆骨折行骨盆悬

图39-10 支具固定用于颈椎损伤和上臂骨折或损伤

图39-11 下肢海绵带牵引

图39-12 颅骨牵引

股骨髁上骨牵引

胫骨结节骨牵引

图39-13 股骨骨折骨牵引
图39-14 跟骨牵引

图39-15 枕颌带牵引

吊牵引(图39-16)。应根据病人的年龄、骨折部位、肌肉发达程度和软组织损伤情况等来选择牵引的方法和牵引重量。

图39-16 骨盆悬吊牵引

5）外固定器：骨折复位后将钢针穿过远离骨折处的骨骼，利用夹头在钢管上的移动和旋转矫正骨折移位，最后用金属外固定器固定（图39-17）。外固定器适用于开放性骨折，闭合性骨折伴有局部软组织损伤，骨折合并感染和骨折不愈合，截骨矫形或关节融合术后等情况。它具有固定可靠、易于处理伤口、不限制关节活动、可早期功能锻炼等优点。
（2）内固定(internalfixation)：是身体内部的固定，固定器材位于体内。金属内固定物包括接骨板、螺丝钉、带锁髓内钉或加压钢板（图39-18）等。在骨折切开复位后，可用内固定物将

骨折段固定在解剖位置。但取出内固定器材多需要二次手术。

3. 功能锻炼 在不影响固定的情况下，病人应在医务人员指导下尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼和康复治疗可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌肉萎缩，保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。

【护理评估】

（一）非手术治疗/术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻、职业和运动爱好等。

(1)

(2)
图39-17 骨外固定器

(1)双边外固定器；(2)单边外固定器。

(1)

(2)
图39-18 骨折内固定

(1)金属接骨板内固定；(2)带锁髓内钉内固定。

（2）外伤史：了解受伤的时间、原因和部位，受伤时的体位、症状和体征，搬运方式，急救情况，有无昏迷史和其他部位复合伤等。
（3）既往史：重点了解与骨折愈合有关的因素，如病人有无骨质疏松、骨折、骨肿瘤病史或手术史。
（4）家族史：了解家族中是否有患骨科疾病的病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估有无休克或体温异常的症状；是否有骨折局部一般表现和专有体征；皮肤是否完整，开放性损伤的范围、程度和污染情况；有无其他重要伴发伤，如神经、血管或脊髓损伤；有无骨折后早期和晚期并发症；外固定是否维持于有效状态等。
（2）辅助检查：了解有无X线、CT、MRI及其他有关手术耐受性检查(如心电图、肺功能检查)等的异常。
3. 心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度，对治疗方案和疾病预后有何顾虑和思想负担；了解病人亲友对其关心和支持程度；了解家庭对治疗的经济承受能力。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人手术、麻醉方式与效果、骨折修复情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。
2. 身体评估 评估外固定是否维持于有效状态；肢体功能恢复情况；是否出现与手术有关的并发症。
3. 心理-社会状况 评估病人有无焦虑、抑郁等负性情绪；康复训练和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否了解。

【常见护理诊断/问题】

1. 疼痛 与骨折部位神经损伤、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关。
2. 有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤、外固定不当有关。
3. 躯体移动障碍 与骨折、牵引或石膏固定有关。
4. 潜在并发症：休克、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、静脉血栓栓塞症、关节僵硬等。

【护理目标】

1. 病人主诉骨折部位疼痛减轻或消失。

2. 患肢末端维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色正常，末梢动脉搏动有力，感觉正常。

3. 病人能够在不影响外固定的情况下有效移动。

4. 病人未出现并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）急救护理

1. 抢救生命 骨折病人，尤其是严重骨折者，常合并其他组织和器官的损伤。应检查病人全身情况，首先处理休克、昏迷、呼吸困难、窒息或大出血等可能威胁病人生命的紧急情况。
2. 包扎止血绝大多数伤口出血可用加压包扎止血，大血管出血时可用止血带止血。最好使用充气止血带，并记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类包扎，以减少再污染。若骨折端已戳出伤口并已污染，又未压迫重要血管或神经，则不应现场复位，以免将污物带到伤口深处。若在包扎时骨折端自行滑入伤口内，应作好记录，以便入院后清创时进一步处理。
3. 妥善固定 妥善的固定可以防止骨折断端活动，从而避免其对周围血管、神经或内脏等重要组织的损伤，减轻疼痛，并便于搬运。凡疑有骨折者均应按骨折处理。对闭合性骨折者在急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜，患肢肿胀严重时可用剪刀将患肢衣袖和裤脚剪开。骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引患肢，使之变直后再行固定。固定物可以为特制的夹板，或就地取材的木板、木棍或树枝等。若无任何可利用的材料，可将骨折的上肢固定于胸部，骨折的下肢与对侧健肢捆绑固定。
4. 迅速转运 病人经初步处理后，应尽快地转运至就近的医院进行治疗。

（二）非手术治疗护理/术前护理

1. 心理护理 向病人及其家属解释骨折的愈合是一个循序渐进的过程，充分固定能为骨折断端连接提供良好的条件，而正确的功能锻炼可以促进断端生长愈合和患肢功能恢复，因此若能在医务人员指导下积极锻炼，则可取得良好的治疗效果。对骨折后可能遗留残疾者，应鼓励其表达自己的思想，减轻病人及其家属的心理负担。
2. 病情观察 观察病人意识和生命体征，患肢固定和愈合情况，患肢远端肤色、皮温、脉搏搏动、血液循环、感觉和运动等。若发现患肢青紫、发绀、肿胀、疼痛、麻木、动脉搏动减弱或消失，患侧和健侧的皮肤感觉、运动不同时，应立即通知医师处理。对于肢体固定和长期卧床的病人，还应关注病人是否发生了坠积性肺炎、便秘、泌尿道感染等并发症。对牵引或石膏固定等病人，还应密切观察患肢末梢血液循环情况，检查局部包扎有无过紧、牵引重量是否过大等。
3. 疼痛护理 在病房等时间和沟通条件较好时，可以使用数字评价量表(numerical rating scale, NRS)、视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)或面部疼痛表情量表等量化评价方法进行评估。在门诊、急诊等时间和沟通条件有限时，可使用语言评价量表(verbal description scales, VDS)等分级方法直接判断病人疼痛程度。疼痛较轻时可鼓励病人听音乐或看电视以分散注意力，也可用局部冷敷或抬高患肢来减轻水肿以缓解疼痛。热疗和按摩可减轻肌肉痉挛引起的疼痛。疼痛严重时可遵医嘱给予镇痛药。护理操作时动作应轻柔准确，严禁粗暴搬动骨折部位，以免加重疼痛。若因伤口感染引起疼痛，应及时清创并应用抗生素等进行治疗。若患肢除了疼痛，还有麻木、皮温降低、皮肤苍白或青紫、脉搏减弱或消失等血液灌注不足表现，应立即平放患肢，松解外固定，严禁局部按摩、热敷、并尽量减少患肢活动，以免因动脉压降低、小动脉关闭而加重组织缺血。在骨筋膜室综合征早期，患肢疼痛可进行性加重，镇痛药常不能缓解，应及时行肢体切开减压术。

4. 石膏固定期间护理

（1）石膏干固前

1）加快干固：根据情况选择开窗通风、提高室温、用热风机吹干等方法，加快石膏干固。
2）搬运：搬运及翻身时，注意用手掌平托石膏固定的肢体，切忌手指抓捏石膏，以免留下指压凹

陷，干固后形成局部压迫。

3）体位：潮湿的石膏容易变形，故石膏固定的位置应用软枕妥善垫好，维持至石膏完全干固。

知识拓展

创伤骨科患者围手术期VTE的预防

创伤骨科患者静脉血栓栓塞症(VTE)的预防包括3方面。第一，基本预防措施包括：①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；②规范使用止血带；③术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；④常规进行VTE的相关知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸和咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要；⑤术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；⑥建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。第二，物理预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，且推荐与药物预防联合应用。第三，合理的药物预防可降低VTE风险，但对有出血风险者应权衡血栓预防与出血风险的利弊。

4）保暖：寒冷季节注意患肢保温。未干固的石膏需覆盖毛毯时应用支架托起。

(2）石膏干固后

1）病情观察：密切观察石膏固定肢体的末梢血液循环受阻或神经受压征象。若因患肢肿胀或石膏包扎过紧，病人出现肢体血液循环受阻征象，应立即放平肢体，并通知医师全层剪开固定的石膏，严重者须拆除，甚至行肢体切开减压术。如有出血或渗出液渗出石膏外，用记号笔标记出范围和日期，并详细记录。如血迹边界不断扩大须及时报告医师。
2）保持石膏清洁、干燥：石膏污染后用布蘸少量洗涤剂擦拭，清洁后立即擦干。断裂、变形和严重污染的石膏应及时更换。
3）体位：四肢包扎石膏时抬高患肢，适当支托，以减轻肢体肿胀。下肢石膏应防足下垂及足外旋。
4）保持有效固定：肢体肿胀消退或肌肉萎缩可导致原石膏失去固定作用，必要时应重新更换。
5）皮肤护理：若病人长期卧床，或者石膏塑形不好，都可压迫皮肤导致局部压力性损伤。应保持床单位清洁干燥，定时翻身，避免剪切力、摩擦力。协助石膏固定术后病人翻身时，需双手平托石膏固定处，随病人翻身移动后放置，患肢以软枕垫高，一般高于心脏 $15\sim 30\mathrm{cm}$ ，每次翻身均应检查皮肤情况。嘱病人忌将异物伸入石膏内搔抓石膏下皮肤。如发现局部持续性疼痛，有恶臭及脓性分泌物流出或渗出石膏，应及时开窗检查和处理。

（3）并发症的护理

1）骨筋膜室综合征：①原因：四肢骨折时，骨折部位骨筋膜室内的压力增高，导致肌肉和神经急性缺血。②表现：骨筋膜室综合征好发于前臂掌侧和小腿，应密切观察石膏固定肢体的末梢血液循环，注意评估“5P”征：疼痛(pain)、苍白(pallor)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)及脉搏消失(pulseless)。③处理：一旦出现肢体血液循环受阻或神经受压的征象，立即将患肢平放于心脏水平，并通知医师全层剪开固定的石膏，严重者须拆除，甚至行肢体切开减压术；酌情给予病人持续吸氧，湿敷硫酸镁或静脉滴注甘露醇以促进患肢消肿，监测肾功能和血电解质等；因病人常并发肌红蛋白尿，应给予足量补液以促进排尿。
2）化脓性皮炎：①原因：多因石膏塑形不好，石膏未干固时搬运或放置不当等致石膏凹凸不平引起；部分病人可能将异物伸入石膏内搔抓石膏下皮肤，导致肢体局部皮肤受损。②表现：局部持续性疼痛、形成溃疡、有恶臭及脓性分泌物流出或渗出石膏。③处理：一旦发生应及时开窗检查及处理。
3）石膏综合征：①原因：石膏包裹过紧，影响病人呼吸及进食后胃的扩张；手术刺激神经及后腹

膜致神经反射性急性胃扩张；过度寒冷、潮湿等致胃肠功能紊乱。②表现：部分行躯干石膏固定者可能出现反复呕吐、腹痛甚至呼吸窘迫、面色苍白、发绀、血压下降等。③预防：缠绕石膏绷带时不可过紧，且上腹部应充分开窗；调整室内温度在 $25^{\circ}\mathrm{C}$ 左右、湿度为 $50\% \sim 60\%$ ；嘱病人少量多餐，避免过快过饱及进食产气多的食物等。④处理：发生轻度石膏综合征可通过调整饮食、充分开窗等处理；严重者应立即拆除石膏，予禁食、胃肠减压及静脉补液等处理。

4）失用综合征：由于肢体长期固定、缺乏功能锻炼导致肌萎缩；同时大量钙盐溢出骨骼可致骨质疏松；关节内纤维粘连致关节僵硬。因此石膏固定期间应加强未固定肢体的功能锻炼。
5）出血：创面出血时，血液或渗出液可能渗出石膏外，应用记号笔标记出范围、日期，并详细记录。如血迹边界不断扩大须及时报告医师，必要时协助医师开窗以彻底检查。
6）其他：由于行石膏固定术后长期卧床，病人还可能出现压力性损伤、坠积性肺炎、便秘和泌尿道感染等并发症，应加强观察并及时处理。
（4）石膏拆除后：拆石膏前需向病人解释，使用石膏锯时可有振动、压迫及热感，但无痛感，不会切到皮肤。石膏拆除后，病人可能有肢体减负的感觉。石膏下的皮肤可有一层黄褐色的痂皮或死皮、油脂等，其下的新生皮肤较为敏感，应避免搔抓。可用温水清洗皮肤，涂润肤霜，每日局部按摩。

5. 牵引期间护理

（1）病情观察：观察记录病人的生命体征、穿刺点渗血渗液、肢体感觉、运动、血液循环和皮肤完整性等情况。颅骨牵引术后还应关注病人的意识和神经系统症状。枕颌带牵引时，应关注是否因牵引带压迫气管导致呼吸困难、窒息。下肢皮牵引时，应关注是否因腓总神经损伤导致足下垂畸形。
（2）保持牵引的有效性：①保持反牵引力：颅骨牵引时，应抬高床头；下肢牵引时，抬高床尾 $15\sim$ $30\mathrm{cm}$ 。若身体移位，抵住床头或床尾，及时调整。②牵引重锤保持悬空：牵引期间，牵引方向与被牵引肢体长轴应成直线，不可随意放松牵引绳，不能擅自改变体位，不可随意增减牵引重量。③防止牵引带或牵引弓松脱：皮牵引时，检查牵引带有无松脱，扩张板位置是否正确，出现移位及时调整；颅骨牵引时，检查牵引弓有无松脱，并拧紧螺母，防止其脱落。④避免过度牵引：每日测量被牵引的肢体长度，并与健侧进行对比；也可通过X线检查了解骨折对位情况，及时调整牵引重量。
（3）预防牵引针眼感染：牵引针安置成功后，使用无菌敷料保护针眼。如出现渗血渗液应及时换药，无菌敷料覆盖。若此期间无渗血、渗液等情况，3d后去除无菌敷料。若针眼处皮肤完好，无红肿、疼痛、渗液或感染，则保留针眼处的痂壳并加强观察。若针眼处有红肿、疼痛、大量渗出或感染，则采用外科换药的方法，直至针眼处干燥、无红肿。感染严重时须拔去钢针，改变牵引位置。骨牵引针两端套上软木塞或胶盖小瓶。牵引针若向一侧偏移，不可随手将针推回，应用碘伏、乙醇消毒后调至对称。
（4）预防神经和血管损伤：皮牵引时，牵引带包裹的松紧度以能伸进 $1\sim 2$ 个手指为宜。下肢水平皮牵引时，在膝外侧垫棉垫，定时观察患肢背伸、跖屈功能，按摩腓骨小头处皮肤，防止因腓总神经受压而引起足下垂。
6. 功能锻炼 在保证牢固固定的前提下，应遵循循序渐进、动静结合、主动与被动运动相结合的原则，进行患肢功能锻炼，以促进骨折愈合，预防并发症发生。通常骨科病人的功能锻炼分3个阶段。
（1）初期：术后 $1\sim 2$ 周，此期功能锻炼的主要目的是促进肢体血液循环，消除肿胀，防止失用综合征。此期病变部位可能由于疼痛、肿胀导致肢体活动受限，因此功能锻炼应以肌肉等长舒缩运动为主；而身体其他部位应加强各关节的主动活动。
（2）中期：术后2周以后，即手术切口愈合、拆线到解除牵引或外固定支具之间的时间，此时病变部位肿胀已消退，局部疼痛减轻，应根据病情需要，在医护人员指导和健肢帮助下，配合简单的器械或支架辅助锻炼，逐渐增加病变肢体的运动范围和运动强度。
（3）后期：此时病变部位已基本愈合，外固定支具已拆除，是功能锻炼的关键时期，特别是早、中期训练不足者，要尽早消除肢体部分肿胀和关节僵硬的现象，加强关节活动范围和肌力的锻炼，并配

合理疗、按摩、针灸等物理治疗和外用药物熏洗，促进恢复。

7. 生活护理 指导病人在患肢固定制动期间进行力所能及的活动，为其提供必要的帮助，如协助进食、进水、排便和翻身等。在可能发生压力性损伤的部位放置水垫、应用减压贴或气垫床，保持床单位清洁、干燥和平整，定时翻身，避免剪切力、摩擦力等损伤。
8. 加强营养 指导病人进食高蛋白、高钙和高铁的食物，多饮水。增加晒太阳时间以促进骨中钙和磷的吸收，促进骨折修复。对不能到户外晒太阳者要注意补充鱼肝油滴剂、维生素D片、强化维生素D的牛奶和酸奶等。

（三）术后护理

术后早期遵医嘱维持肢体于固定体位，鼓励病人积极进行功能锻炼，早期下床活动，及时拆除外固定。其他护理措施参见本节中非手术治疗护理/术前护理和第七章手术前后病人的护理。

（四）健康教育

1. 安全指导 指导病人及家属评估家居环境的安全性，妥善放置可能影响病人活动的障碍物，如小块地毯、散放的家具等。指导病人安全使用步行辅助器械或轮椅。行走练习需有人陪伴，以防跌倒。
2. 功能锻炼 告知病人出院后继续功能锻炼的意义和方法。必要时指导家属如何协助病人完成各种活动。
3. 复诊指导 告知病人若骨折远端肢体肿胀或疼痛明显加重，肢体感觉麻木、肢端发凉，夹板、石膏或外固定器械松动等，应立即到医院复查并评估功能恢复情况。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①主诉骨折部位疼痛减轻或消失；②患肢肢端维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色正常，末梢动脉搏动有力，感觉正常；③能够在不影响外固定的情况下有效移动；④未发生并发症，或并发症被及时发现和处理。

第二节 常见四肢骨折

一、肱骨干骨折

肱骨干骨折(fracture of the shaft of the humerus)是发生在肱骨外科颈下 $1\sim 2\mathrm{cm}$ 至肱骨髁上 $2\mathrm{cm}$ 段内的骨折。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，此处骨折容易发生桡神经损伤。

【病因】

肱骨干骨折可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中部，致横形或粉碎性骨折。间接暴力常由于手部或肘部着地，外力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，多导致中下1/3骨折。有时也可因投掷运动或“掰腕”引起，多为斜形或螺旋形骨折。骨折端多有移位。

【临床表现】

1. 症状 患侧上臂出现疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑和上肢活动障碍。
2. 体征 患侧上臂反常活动，骨摩擦感/骨擦音。若合并桡神经损伤，可出现患侧垂腕畸形，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸直，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。

【辅助检查】

X线检查可确定骨折的类型、移位方向。

【处理原则】

1. 手法复位外固定 手法复位后比较稳定的骨折可用U形石膏固定。中、下段长斜形或长螺旋形骨折因不够稳定，可采用上肢悬垂石膏固定。宜采用轻质石膏，以免因重量太大而导致骨折端分离。
2. 切开复位内固定 在切开直视下骨折复位后，用外固定支架或加压钢板螺钉内固定，也可用带锁髓内针固定骨折部位。内固定物可在半年后取出，若无不适也可不取。对于有桡神经损伤者应术中探查神经，若完全断裂可一期修复桡神经。若为挫伤则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。

【护理措施】

1. 局部制动 用吊带或三角巾将患肢托起，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀疼痛。
2. 功能锻炼 无论手法复位或切开复位，复位固定后均应尽早开始手指屈伸活动，并进行上臂肌肉的主动舒缩运动，但禁止做上臂旋转运动。23周后，开始腕、肘关节屈伸主动活动和肩关节外展、内收活动，逐渐增加活动量和活动频率。68周后加大活动量，并作肩关节旋转活动，以防肩关节僵硬或萎缩。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况，还可配合理疗和中医治疗等。

二、肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折(supracondylar fracture of humerus)是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，占小儿肘部骨折的 $30\% \sim 40\%$ 。在肱骨髁内、前方有肱动脉和正中神经，肱骨髁的内侧和外侧分别有尺神经和桡神经，骨折断端向前移位或侧方移位时可损伤相应神经和血管。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板有可能影响骨骺发育，导致肘内翻或外翻畸形。

【病因与分类】

肱骨髁上骨折多为间接暴力引起。根据暴力和骨折移位的方向的不同，肱骨髁上骨折分为伸直型和屈曲型（图39-19）。

1. 伸直型 约占 $97\%$ 。跌倒时手掌着地，肘关节处于半屈曲或伸直位，暴力经前臂向上传递，同时身体前倾，由上向下产生剪式应力，造成肱骨干与肱骨髁交界处骨折。骨折近端向前下方移位，远端向后上方移位。此时，骨折近端极易压迫或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应使局部严重肿胀，均会影响远端肢体血液循环，导致前臂骨筋膜室综合征。若跌倒同时受到侧方暴力可发生尺侧或桡侧移位。
2. 屈曲型 跌倒时肘后方着地，肘关节处于屈曲位，暴力传导致肱骨下端骨折。骨折近端向后下方移位，远端向前上方移位。很少合并神经和血管损伤。

图39-19 肱骨髁上骨折的典型移位

【临床表现】

1. 症状 受伤后肘部出现疼痛、肿胀和功能障碍，肘后凸起，患肢处于半屈曲位，可有皮下瘀斑。
2. 体征 局部明显压痛和肿胀，有骨摩擦音及反常活动，肘部可扪及骨折断端，肘后三角关系正常。若肱动脉挫伤或受压，可有前臂缺血表现。若正中神经、尺神经或桡神经受损，可有手臂感觉异常和运动功能障碍。屈曲型骨折时，由于肘后方软组织较少，骨折断端锐利，骨折端可刺破皮肤形成开放性骨折。

【辅助检查】

肘部正、侧位X线检查能够确定骨折的存在并判断骨折移位情况。

【处理原则】

1. 手法复位外固定 对受伤时间短,局部肿胀轻,没有血液循环障碍者,可进行手法复位外固定。复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4~5周。
2. 切开复位内固定 手法复位困难、复位失败或有神经血管损伤者在切开直视下复位后用交叉克氏针作内固定。
3. 功能锻炼 复位固定后应严密观察肢体血液循环及手的感觉、运动功能，同时进行功能锻炼。
4. 并发症处理 若确定患肢存在骨筋膜室高压，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂、扩张血管药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。儿童期骨折者应尽量达到解剖复位。若出现肘内翻或外翻畸形，不严重者可在儿童生长发育过程中逐渐纠正。若随着生长发育，畸形有加重趋势并有功能障碍，可在 $12\sim 14$ 岁时作肱骨下端截骨矫正术。

【护理措施】

1. 病情观察 观察患肢感觉、运动功能，观察石膏绷带或夹板固定的松紧度，必要时及时调整松解。若患肢疼痛进行性加重，被动牵拉患指剧痛，患肢明显肿胀、颜色改变、脉搏减弱等，应警惕是否发生了骨筋膜室综合征。若患儿不能清晰主诉疼痛症状，可指导家长参与观察和护理。
2. 局部制动 抬高患肢，或用吊带或三角巾将患肢托起。
3. 功能锻炼 无论手法复位或切开复位，骨折复位固定后均应尽早开始上臂肌肉的主动舒缩运动，如握拳和伸指活动，有利于减轻水肿。4~6周后X线片证实骨折愈合良好，外固定解除，开始肘关节屈伸活动。手术切开复位且内固定稳定者，术后2周即可开始肘关节活动。

三、前臂双骨折

尺桡骨干双骨折(fracture of the radius and ulna)较多见，以青少年多见。因骨折后常伴随复杂的移位，复位十分困难，易发生骨筋膜室综合征。

【病因】

可由直接暴力、间接暴力和扭转暴力导致。有时暴力因素复杂，难以分析确切因素。

1. 直接暴力 多见于重物直接打击、挤压或刀砍伤。特点为两骨同一平面的横形或粉碎性骨折，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌肉、肌腱断裂，神经血管损伤等，整复对位不稳定。
2. 间接暴力 常为跌倒时手掌着地，由于桡骨负重较多，暴力作用向上传导后首先使桡骨骨折，继而残余暴力通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折。
3. 扭转暴力 跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折，尺骨的骨折线多高于桡骨的骨折线。

【临床表现】

1. 症状 患侧前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。
2. 体征 反常活动、骨摩擦音或骨擦感。尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折。

【辅助检查】

X线检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型、移位方向以及是否合并有

桡骨头脱位或尺骨小头脱位。

【处理原则】

1. 手法复位外固定 除了要达到良好的对位、对线以外，应特别注意防止畸形和旋转，以免发生尺骨桡骨交叉愈合，影响旋转功能。复位成功后可采用上肢前、后石膏夹板固定，待肿胀消退后改为上肢管型石膏固定，一般8~12周可达到骨性愈合。
2. 切开复位内固定 在切开直视下准确对位，用加压钢板螺钉固定或髓内钉固定，可不用外固定。

【护理措施】

1. 病情观察 观察石膏绷带或夹板固定的松紧度，必要时及时调整松解，以免神经、血管受压，影响有效组织灌注。
2. 局部制动 用吊带或三角巾将患肢托起患肢，支持并保护患肢复位后体位，防止腕关节旋前或旋后。
3. 功能锻炼 无论手法复位或切开复位，复位固定后均应进行上臂和前臂肌肉的主动舒缩运动，如握拳和手指屈伸活动。2周后局部肿胀消退，开始腕关节活动。4周以后开始练习肘关节和肩关节活动。8~10周后X线检查证实骨折已愈合，可进行前臂旋转活动。

四、桡骨远端骨折

桡骨远端骨折(fracture of the distal radius)是指距桡骨远端关节面 $3\mathrm{cm}$ 以内的骨折, 常见于有骨质疏松的中老年女性。

【病因与分类】

桡骨远端骨折多为间接暴力引起。因跌倒时手部着地，暴力向上传导导致。

根据受伤机制的不同，可发生伸直型骨折和屈曲型骨折。伸直型骨折(Colles骨折)最多见，多因跌倒时腕关节背伸、手掌着地、前臂旋前导致，骨折远端向背侧和桡侧移位。屈曲型骨折(Smith骨折)常由于跌倒时腕关节屈曲、手背着地导致，骨折远端向掌侧和桡侧移位，也称为反Colles骨折。

【临床表现】

1. 症状 患侧腕关节局部疼痛、皮下瘀斑、肿胀和功能障碍。
2. 体征 腕部压痛明显，腕关节活动受限。伸直型骨折从侧面看腕关节呈“银叉”畸形，从正面看呈“枪刺样”畸形(图39-20)。屈曲型骨折者腕部出现下垂畸形。

【辅助检查】

X线检查可见腕部典型移位。骨折还可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。

【处理原则】

1. 手法复位外固定 对伸直型骨折者行手法复位后，在旋前、屈腕、尺偏位用石膏绷带固定前臂。2周后水肿消退，在腕关节中立位改用石膏托或前臂管型石膏继续固定。

“银叉”畸形

“枪刺样”畸形
图39-20 伸直型桡骨远端骨折后的典型畸形

屈曲型骨折的处理原则基本相同，复位手法相反。

2. 切开复位内固定 严重粉碎骨折移位明显、手法复位失败或复位后外固定不能维持复位者，可行切开复位内固定。

【护理措施】

1. 病情观察 观察石膏绷带或夹板固定的松紧度，前臂血液循环、肿胀程度和感觉、运动功能。
   2.局部制动 支持并保持患肢在复位后体位。
2. 功能锻炼 无论手法复位或切开复位，复位固定后均应尽早开始手指伸屈和用力握拳活动，并进行前臂肌肉舒缩运动。4~6周后可去除外固定，逐渐开始腕关节活动。

五、股骨颈骨折

股骨颈骨折(fraction of the femoral neck)多发生在中老年人，以女性多见，占成人骨折的 $3.6\%$ ，占髋部骨折的 $48\% \sim 54\%$ 。随着医学技术的进步，股骨颈骨折的治疗效果显著提高，但骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率仍较高。

【病因与分类】

股骨颈骨折的发生常与骨质疏松导致骨质量下降有关，使病人在遭受轻微扭转暴力时发生骨折。病人多在走路时跌倒，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。青少年股骨颈骨折较少见，常需较大暴力才会引起，如高处坠落或交通事故，且多为不稳定型。

1. 按骨折线部位分类 分为：①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下；②股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部；③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处（图39-21）。前两者属于关节囊内骨折，由于股骨头的血液供应大部分中断，易发生骨折不愈合或股骨头缺血坏死。基底骨折由于两骨折端的血液供应受干扰较小而较易愈合。

2. 按骨折线方向分类

（1）内收型骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwels角)大于 $50^{\circ}$ 。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。
（2）外展型骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于 $30^{\circ}$ 。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折(图39-22)。

3. 按移位程度分类 常采用Garden分型，根据骨折近端正位X线平片上骨折移位程度分为4型：①I型：不完全骨折；②II型：完全骨折但不移位；③III型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈

图39-21 股骨颈骨折按骨折部位分类

（1）内收型骨折

（2）外展型骨折
图39-22 股骨颈骨折线按骨折线方向分类

有接触；④IV型：完全移位的骨折。Ⅲ型和IV型约占股骨颈骨折的3/4。

【临床表现】

1. 症状 中老年人有跌倒外伤史，伤后感髋部疼痛和活动受限，不能站立和行走。部分外展嵌插型骨折病人受伤后只有髋部轻微疼痛，仍能负重行走，但数日后髋部疼痛逐渐加重，活动后更疼，甚至完全不能行走，提示可能由受伤时的稳定骨折发展为不稳定骨折。
2. 体征 内收型骨折病人可有患肢缩短，出现 $45^{\circ} \sim 60^{\circ}$ 的外旋畸形（图39-23）。病人患处局部压痛和轴向叩击痛，较少出现髋部肿胀和瘀斑。

【辅助检查】

髋部正侧位X线检查可明确骨折的部位、类型和移位情况，是选择治疗方法的重要依据。

【处理原则】

1. 非手术治疗 适用于年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。应尽早预防和治疗全身并发症，待全身情况允许后尽快手术治疗。对于 $24\mathrm{h}$ 内可完

图39-23 股骨颈骨折患肢的外旋畸形

成手术的病人，可穿防旋鞋；24h内不能完成者应行下肢外展中立位皮牵引或胫骨结节牵引，牵引重量为体重的 $1 / 11\sim 1 / 7$ 。

2. 手术治疗 手术治疗是绝大多数病人首选的治疗方式。

（1）闭合复位内固定：对所有类型股骨颈骨折病人均适用。闭合复位成功后，在股骨外侧打入多根空心拉力螺纹钉内固定或动力髋螺钉固定。
（2）切开复位内固定：对手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年病人的陈旧骨折不愈合，可在切开直视下进行复位和内固定。
（3）人工关节置换术：对全身情况良好，预期寿命比较长的GardenⅢ型和Ⅳ型股骨颈骨折病人，可选择全髋关节置换术。对全身情况差，合并症多，预期寿命比较短的老年病人选择半髋关节置换术。

【护理措施】

（一）非手术治疗护理/术前护理

1. 搬运 尽量减少搬运或移动病人。搬运时将髋关节与患肢整个平托起，防止关节脱位或骨折断端移位造成新的损伤。
2. 体位 保持患肢外展中立位，即平卧时两腿分开，腿间放枕头，脚尖向上或穿丁字鞋。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，坐起时不能交叉盘腿，以免发生骨折移位。
3. 牵引护理 病情观察、保持牵引的有效性、预防牵引针眼感染、预防神经和血管损伤及功能锻炼等，参见本章第一节中骨折病人牵引期间的护理。一般牵引6~8周后复查X线，若无异常可去除牵引后在床上坐起。3个月后骨折基本愈合，可扶双拐患肢不负重活动。6个月后根据骨折愈合情况决定是否拄拐或使用助行器行走。
4. 功能锻炼 指导患肢股四头肌等长收缩、踝关节和足趾屈伸、旋转运动，以防下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩和关节僵硬。在锻炼患肢的同时，指导病人进行双上肢及健侧下肢全范围关节活动和功能锻炼。

（二）术后护理

1. 一般护理 观察病人意识状态，做好生命体征监测、引流管护理、术后并发症护理等。
2. 体位和活动 指导病人避免髋关节屈曲超过 $90^{\circ}$ 、内收超过中线和外旋。平卧时，病人患肢保持外展中立位，穿丁字鞋或持续皮牵引制动，双膝之间放软枕。避免将垫枕置于膝关节下方，以防髋关节屈曲型挛缩。翻身时，指导病人伸直术侧髋关节，两腿之间加软枕。侧卧时（遵医嘱）若患肢在上，两腿间要夹厚软枕，以防髋关节内收假体脱位。

（三）健康教育

1. 坚持功能锻炼 告知病人股骨颈骨折愈合时间较长，无论是否接受手术治疗，都需要长期、循序渐进地进行患肢功能锻炼。学习正确使用双拐或助行器，活动时注意安全。
2. 预防关节脱位 人工髋关节置换术后3个月内，指导病人避免患肢过度内收、外旋和屈髋（不超过 $90^{\circ}$ ），禁坐矮凳、软沙发、盘腿、蹲位排便、跷二郎腿，避免过度弯腰、俯身捡东西、穿袜提鞋等动作，以防关节脱位。
3. 定期复查 一般术后2周伤口拆线，术后3个月、6个月、1年来院复查，之后每年复查1次。在此期间，若出现置换关节部位红肿热痛、切口异常渗液，可能发生了假体感染。若发现患肢疼痛、缩短、活动受限，要警惕是否发生了关节脱位，应及时就诊。

六、股骨干骨折

股骨干骨折(fraction of the shaft of the femur)是指股骨转子以下、股骨以上部位的骨折。股骨干骨折约占全身各类骨折的 $2.2\%$ ，多见于青壮年。股骨是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好。因此，股骨需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长。股骨干血运丰富，一旦骨折常有大量失血，甚至可导致失血性休克。股骨部肌群是支持膝关节屈伸活动的重要结构。导致股骨干骨折的暴力也可损伤周围肌肉和筋膜，加之出血后血肿机化、粘连和骨折固定等因素，可使肌肉功能发生障碍，导致膝关节屈伸活动受限。

【病因与分类】

重物打击、车轮碾轧等直接暴力容易引起股骨干的横形或粉碎性骨折，同时有广泛软组织损伤。高处坠落、机械扭转等间接暴力常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。在暴力作用、肢体位置、肌肉牵拉和急救搬运等多种因素的作用下，不同部位的股骨干骨折可有不同的典型移位。

【临床表现】

1. 症状 患肢疼痛、肿胀，远端肢体异常扭曲，不能站立和行走。
2. 体征 单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期表现；若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，甚至可以出现休克表现。股骨下1/3骨折时远折端向后移位，可损伤腘动脉、腘静脉、胫神经或腓总神经，出现远端肢体相应的血液循环、感觉和运动功能障碍。

【辅助检查】

正、侧位X线检查可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。

【处理原则】

1. 非手术治疗 3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引（图39-24），即将双下肢向上悬吊，牵引重量应使臀部离开床面有患儿一拳大小的距离。针对成人和3岁以上儿童的股骨干骨折，近年来多采

图39-24 儿童的垂直悬吊皮肤牵引

用手术内固定治疗。若存在手术禁忌证，则在骨折闭合复位后采用持续牵引，一般需持续牵引 $8\sim 10$ 周。

2. 手术治疗 成人股骨干骨折手术多采用钢板、带锁髓内钉固定。儿童股骨干骨折多采用弹性钉内固定。

【护理措施】

1. 病情观察 由于股骨干骨折失血量较大，应观察病人有无脉搏增快、皮肤湿冷、血压下降等低血容量性休克表现。因骨折可损伤下肢重要神经或血管，应观察患肢血液供应，如足背动脉搏动和毛细血管充盈情况，并与健肢比较，同时观察患肢是否出现感觉和运动功能障碍等。

一旦出现异常，及时报告医师并协助处理。在牵引的过程中，要定时测量肢体长度，并进行床旁X线检查，以便了解牵引力是否足够。若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折延迟愈合或不愈合。

2. 牵引护理 病情观察、保持牵引的有效性、预防牵引针眼感染、预防神经和血管损伤及功能锻炼等，参见本章第一节中骨折病人牵引期间的护理。
3. 功能锻炼 卧床期间，患肢复位固定后应加强股四头肌等长收缩运动，并活动足部、踝关节和小腿，以预防肌肉萎缩、关节僵硬和深静脉血栓形成。在X线检查证实有牢固的骨愈合后，可逐渐下床活动。

七、胫腓骨干骨折

胫腓骨干骨折(fracture of the tibia and fibula)指胫骨平台以下至踝以上部分发生的骨折。胫腓骨干骨折是长骨骨折中最常见的一种，占全身骨折的 $4\%$ 。

【病因与分类】

1. 直接暴力 胫腓骨位置表浅，又是负重的主要骨骼，易受重物撞击、车轮辗轧等直接暴力损伤，可引起胫腓骨同一平面的横形、短斜形或粉碎性骨折。
2. 间接暴力 多在高处坠落后足着地，身体发生扭转所致。可引起胫骨、腓骨螺旋形或斜形骨折等。

胫腓骨干骨折分为胫腓骨干双骨折、单纯胫骨干骨折和单纯腓骨干骨折3种类型。前者最多见，由于所受暴力大，骨和软组织损伤重，并发症多，治疗较困难。后两者少见，常因直接暴力引起，移位少，预后较好。

【临床表现】

1. 症状 患肢局部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。
2. 体征 病人可有反常活动和明显畸形。由于胫腓骨表面的皮肤和组织薄弱，骨折常合并软组织损伤，成为开放性骨折，可见骨折端外露。胫骨上1/3骨折可致胫后动脉损伤，引起下肢严重缺血甚至坏死。胫骨骨折后，由于骨折断端出血、血肿或水肿，可引起骨筋膜室综合征，胫前区和腓肠肌区张力增加，肌肉缺血坏死，后期可发生缺血性肌挛缩，将严重影响下肢功能。胫骨下1/3段骨折由于血运差，软组织覆盖少，容易发生延迟愈合或不愈合。腓骨颈有移位的骨折可损伤腓总神经，出现相应感觉和运动功能障碍。骨折后期，若骨折对位对线不良，使胫骨上、下两端的关节面失去平行，改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎。

【辅助检查】

X线检查包括膝关节和踝关节，可确定骨折的部位、类型和移位情况。

【处理原则】

治疗目的是矫正畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。

1. 非手术治疗 无移位骨折、稳定的胫腓骨干横形骨折或短斜形骨折可在手法复位后用石膏固定， $10\sim 12$ 周可扶拐部分负重行走。单纯胫骨干骨折由于有完整腓骨的支撑，多无明显移位，石膏固定 $10\sim 12$ 周后可下地活动。单纯腓骨干骨折若不伴上、下胫腓联合分离，也无须特殊治疗，为减轻下地时的疼痛，石膏固定 $3\sim 4$ 周。
2. 手术治疗 不稳定的胫腓骨干双骨折采用微创或切开复位，可选择钢板螺钉或髓内针固定，手术4~6周后可扶双拐部分负重行走。对损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折，应彻底清创，并行切开复位内固定。

【护理措施】

1. 病情观察 观察病人意识和生命体征，患肢固定和愈合情况，患肢远端肤色、皮温、脉搏搏动、血液循环、感觉和运动等。对石膏固定等病人，还应密切观察患肢末梢血液循环情况，检查局部包扎有无过紧等。
2. 功能锻炼 复位固定后尽早开始趾间和足部关节的屈伸活动，做股四头肌等长舒缩运动以及髌骨的被动活动。去除外固定后遵医嘱进行踝关节和膝关节的屈伸练习和髋关节各种运动，逐渐下地行走。

第三节 脊柱骨折和脊髓损伤

一、脊柱骨折

脊柱骨折(fraction of the spine)包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，约占全身骨折的 $5\% \sim 6\%$ ，以胸腰段骨折多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤者可达 $70\%$ ，往往能严重致残甚至致命。

每块脊椎骨分为椎体与附件两部分。从解剖结构和功能上讲，整个脊柱可以被分成前柱、中柱和后柱。其中，中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，此处损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部导致脊髓损伤，因此对每个脊柱骨折病人都必须了解有无中柱损伤。

【病因与分类】

多数脊柱骨折因间接暴力引起，少数为直接暴力所致。间接暴力多见于从高处坠落后头、肩、臀或足部着地，由于地面对身体的阻挡，使暴力传导致脊柱造成骨折。直接暴力所致的脊柱骨折多见于战伤、爆炸伤、直接撞伤等。

1. 颈椎骨折 按照受伤时病人颈椎所处的位置(前屈、直立和后伸)分为4种类型。

（1）屈曲型损伤：颈椎在屈曲位时受到暴力作用，造成前柱压缩、后柱牵张损伤。临床常见压缩骨折和骨折-脱位。
1）压缩骨折：较多见，尤其多见于骨质疏松者。除有椎体骨折外，还有不同程度的后方韧带结构破裂。

2）骨折-脱位：因过度屈曲导致后纵韧带断裂，暴力使脱位椎体的下关节突移行于下位椎体上关

节突前方，称为关节突交锁。关节突交锁时有不同程度的椎体脱位。大部分病人会有脊髓损伤。部分病人有小关节突骨折。

（2）垂直压缩型损伤：颈椎处于直立位时受到垂直应力打击所致，多见于高空坠落或高台跳水者。

1）Jefferson骨折：即寰椎前、后弓双侧骨折（图39-25）。
2）爆破骨折：为下颈椎 $(\mathrm{C}_3\sim \mathrm{C}_7)$ 椎体粉碎性

图39-25 Jefferson骨折

骨折，多见于 $\mathrm{C}_5$ 和 $\mathrm{C}_6$ 椎体。破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达 $80\%$ 。

（3）过伸型损伤

1）无骨折-脱位的过伸损伤：常因病人跌倒时额面部着地，颈部过伸所致。其特征是额面部有外伤痕迹。病人常有颈椎椎管狭窄，因而在过伸时常造成脊髓受压。此损伤也可发生于急刹车或撞车时，惯性使头部撞于挡风玻璃或前方座椅靠背上，迫使头部过度仰伸后又过度屈曲，使颈椎严重损伤，也称“挥鞭伤”或whiplash损伤。此损伤使颈椎后移，脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓和中央管周围损伤，严重者可导致脊髓完全损伤。
2）枢椎椎弓根骨折：来自颏部的暴力使颈椎过度仰伸，在枢椎后半部形成强大的剪切力，使枢椎的椎弓根无法承受而发生垂直状骨折（图39-26）。以往多见于被缢死者，故又名缢死者骨折。目前多发生于高速公路上的交通事故。

图39-26 枢椎椎弓根骨折（缢死者骨折）

(4) 齿状突骨折: 受伤机制还不清楚, 暴力可能来自水平方向, 从前至后经颅骨而至齿状突。

2. 胸腰椎骨折的分类 胸腰段脊柱 $(\mathrm{T}_{10} \sim \mathrm{L}_2)$ 处于 2 个生理弧度的交汇处, 是应力集中部位, 因此该处骨折最常见。

（1）按照骨折的稳定性分类

1）稳定性骨折：包括后柱完整的轻、中度椎体压缩骨折，以及单纯横突、棘突和椎板等附件骨折。
2）不稳定性骨折：①三柱中有两柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折后骨折块突入椎管，可能损伤神经；③累及三柱的骨折-脱位：常伴有神经损伤。
（2）按照骨折形态分类（图39-27）。

1）压缩骨折：多因高处坠落时身体猛烈向前屈曲引起，椎体通常成楔形，后方的结构很少受影响，脊柱仍保持稳定。骨质疏松症病人在轻微外力作用下即可发生胸腰椎压缩骨折，一般不合并神经损伤。
2）爆裂骨折：椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经。X线和CT检查

压缩骨折

爆裂骨折

Chance骨折

骨折-脱位
图39-27 胸腰段脊柱骨折的分类

可见椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小。

3）Chance骨折：为椎体水平状撕裂性损伤，属于不稳定性骨折，临床上比较少见。
4）骨折-脱位：脊柱的三柱骨折，可以是椎体向前、向后或横向移位，可伴有关节突关节脱位或骨折。

【临床表现】

1. 症状

（1）局部疼痛：颈椎骨折者可有头颈部疼痛，不能活动。胸腰椎损伤后，因腰背部肌肉痉挛、局部疼痛，病人站立及翻身困难，或站立时腰背部无力，疼痛加重。
（2）腹痛、腹胀：腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至肠麻痹等症状。
（3）其他：伴有脊髓损伤者可有四肢或双下肢感觉和运动障碍。病人还可伴有颅脑、胸、腹部和盆腔脏器等损伤，出现相应的症状。

2. 体征

（1）局部压痛和肿胀：后柱损伤时中线部位有明

显压痛，局部肿胀。
（2）活动受限和脊柱畸形：颈、胸、腰段骨折病人常有活动受限，强迫体位，胸腰段脊柱骨折时常可摸到后凸畸形。

【辅助检查】

1. X线检查 有助于明确骨折的部位、类型和移位情况。
2. CT 压痛区域的CT及三维重建。必要时可拍摄脊柱全长CT三维重建。
3. MRI 有助于观察和确定脊髓、神经、椎间盘及韧带损伤的程度和范围。
   4.其他 如超声检查腹膜后血肿，电生理检查四肢神经情况等。

【处理原则】

1. 急救处理 脊柱骨折病人伴有颅脑、胸、腹腔脏器损伤或并发休克时首先处理紧急问题，抢救生命。待病情稳定后再处理脊柱骨折。
2. 颈椎损伤治疗 对稳定性颈椎骨折脱位、压缩或移位较轻者，应卧床休息，并采用颅骨牵引、Halo架固定等非手术治疗。对有神经症状、骨折块挤入椎管内以及不稳定性骨折等损伤严重者须手术治疗。
3. 胸腰椎损伤治疗 Vaccaro 等提出了胸腰椎骨折分型和严重程度评分, 即 TLICS 评分系统。此评分系统针对骨折 3 个方面的特点分别赋分: ①损伤形态: 压缩 1 分, 爆裂 2 分, 平移/旋转 3 分, 分离 4 分; ②后方韧带复合体完整性: 无损伤 0 分, 可疑/不确定 2 分, 损伤 3 分; ③神经损伤情况: 无损伤 0 分, 神经根损伤 2 分, 完全性脊髓/圆锥损伤 2 分, 不完全性脊髓/圆锥损伤 3 分, 马尾神经损伤 3 分。所有项目得分相加即为 TLICS 评分。TLICS 评分 $\geqslant 5$ 分者建议手术治疗, 4 分者可以手术或非手术治疗, $\leqslant 3$ 分者建议非手术治疗。另外, 高龄骨质疏松病人因轻微外伤引起的压缩性骨折多采用微创手术治疗。
4. 腰背肌锻炼 利用背伸肌的肌力和背伸姿势使脊柱过伸，借助椎体前方的前纵韧带和椎间盘

纤维环的张力，使压缩的椎体自行复位，恢复原状。

【护理措施】

1. 急救搬运 对疑有脊柱骨折者应尽量避免移动。若确实需要搬运，可采用平托法或滚动法移至硬担架、木板或门板上。前者是将病人平托至担架上；后者是使病人身体保持平直状态，整体滚动至担架上。无论采用何种搬运方法，都应让病人保持脊柱中立位。严禁1人抬头1人抬脚，或用搂抱的搬运方法，以免因增加脊柱弯曲而使碎骨片挤入椎管，从而造成或加重脊髓损伤。颈椎损伤者需有专人托扶头部并沿纵轴向上略加牵引，搬运后用沙袋或折好的衣服放在颈部两侧以固定头颈部。
2. 病情观察 严密观察病人生命体征、神经系统症状、伤口引流等变化情况，及时发现术后并发症并通知医师处理。若病人受伤平面以下肢体感觉、运动、反射和括约肌功能部分或全部丧失，可能发生了脊髓损伤。若引流液异常增多，或引流出血性液，可能发生了脑脊液漏或活动性出血。颈椎手术病人若颈部增粗，呼吸困难甚至窒息，可能发生了颈深部血肿。
3. 体位与翻身 病人一般卧床休息，患肢保持关节功能位，防止关节屈曲、过伸或过展。为避免压力性损伤，应定时翻身。翻身时采用轴线翻身法，即病人头部、肩部、背部和臀部在一条直线上，保持脊柱中立位。胸腰段骨折者双臂交叉胸前，两护士分别托扶病人肩背部和腰腿部翻至侧卧位；颈段骨折者还需一人托扶头部，使其与肩部同时翻动。病人自行翻身时应先挺直腰背部再翻身，以利用绷紧的躯干肌肉形成天然内固定夹板。教会病人及家属正确使用颈托、腰围、支架等支具。卧床期间可不佩戴支具。但当病人坐起、站立时应先佩戴支具再起床。颈椎损伤病人卧床时，头两侧放置沙袋以保持头部制动，翻身时需佩戴颈托。
4. 功能锻炼 遵医嘱指导和鼓励病人早期开始腰背部肌肉锻炼，如臀部离开床面左右移动、五点支撑法、四点支撑法、三点支撑法、飞燕点水等。锻炼过程应循序渐进，直到可以正常下床活动。此外，还应定时进行全身各个关节的全范围被动或主动活动，每日数次，以促进血液循环，预防关节僵硬和肌肉萎缩。

二、脊髓损伤

脊髓损伤(spinal cord injury)是脊柱骨折的严重并发症,由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内,使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤,多发生于颈椎下段和胸腰段。

【病理】

根据脊髓损伤的部位和程度不同可出现不同的病理变化。

1.脊髓震荡(spinal cord concussion)与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓受到强烈震荡后发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态。在组织形态学上并无病理变化，只是暂时性功能抑制。
2. 不完全性脊髓损伤 脊髓损伤轻者仅有脊髓中心小坏死灶，保留大部分神经纤维。损伤严重者的脊髓中心可出现坏死软化灶，并由胶质或瘢痕代替，只保留小部分神经纤维。
3. 完全性脊髓损伤 脊髓实质完全性横贯性损伤。脊髓内的病变呈进行性加重，从中心出血至全脊髓水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死。晚期脊髓为胶质组织所代替，也可为脊髓完全断裂。

【临床表现】

1.脊髓震荡脊髓损伤平面以下发生弛缓性瘫痪，感觉、运动和反射功能全部或大部分丧失。一般在数小时到数日后感觉和运动功能开始恢复，不留任何神经系统后遗症。
2. 不完全性脊髓损伤 脊髓损伤平面以下感觉和运动功能部分丧失, 包括 4 种类型:

（1）前脊髓综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下

肢瘫痪重于上肢瘫痪。但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，甚至还保留浅感觉。在不完全性损伤中预后最差。

(2)后脊髓综合征：脊髓受损平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，深感觉全部或部分消失。
（3）脊髓中央管周围综合征：多因颈椎过伸性损伤时，颈椎管容积急剧减小，脊髓受黄韧带皱褶、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤。病人损伤平面以下四肢瘫痪，上肢瘫痪重于下肢瘫痪，没有感觉分离。
（4）脊髓半切征：又名Brown-Séquard综合征，为脊髓的半横切损伤。脊髓损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。
3. 完全性脊髓损伤 脊髓实质完全性横惯性损害，损伤平面以下的最低位骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失，称为脊髓休克期。这是脊髓失去高级中枢控制的一种病理生理现象。2~4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤使下肢的感觉与运动功能发生障碍，称为截瘫(paraplegia)。颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，称为四肢瘫痪(quadruplegia)。上颈椎损伤时四肢均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤时由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪。
4. 脊髓圆锥损伤 成人脊髓终止于第1腰椎体下缘，因此第12胸椎和第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部(鞍区)皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动功能仍保留正常。
5. 马尾神经损伤 马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘。马尾神经完全损伤者少见。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，无病理性锥体束征。

脊髓损伤严重程度分级可作为脊髓损伤的自然转归和治疗前后对照的观察指标。依据脊髓损伤的临床表现进行分级，目前较常用的是美国脊髓损伤学会ASIA分级(表39-1)。

表 39-1 ASIA 分级

级别	损伤程度	功能
A	完全损伤	损伤平面以下无任何感觉、运动功能
B	不完全损伤	损伤平面以下,包括腰骶段感觉存在,但无运动功能
C	不完全损伤	损伤平面以下有运动功能,一半以上关键肌肉肌力<3级
D	不完全损伤	损伤平面以下有运动功能,一半以上关键肌肉肌力≥3级
E	正常	感觉和运动功能正常

【辅助检查】

1. 影像学检查 X 线检查和 CT 检查为最常规的检查手段, 可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位。椎间盘和韧带结构的损伤若病变不明显, 可能无法被这 2 项检查发现, 称为无放射线检查异常的脊髓损伤 (spinal cord injury without radiographic abnormality, SCIWORA), 多见于颈椎外伤。MRI 可以了解脊髓损害变化, 包括脊髓受压程度、脊髓信号强度、信号改变范围和脊髓萎缩情况等。
2. 电生理检查 体感诱发电位检查(somatosensory evoked potential, SEP)和运动诱发电位检查(motor evoked potential, MEP)可了解脊髓功能状况。前者检查脊髓感觉通道功能，后者检查锥体束运动通道功能，两者均不能引出者为完全性截瘫。

【处理原则】

1. 非手术治疗 伤后6h内是治疗关键时期，24h内为急性期，应抓紧时间治疗。

（1）固定和制动：一般先采用枕颌带牵引或持续颅骨牵引，以防因损伤部位移位而产生脊髓再损伤。
（2）甲泼尼龙冲击疗法：只适用于受伤 $8\mathrm{h}$ 以内者。按每千克体重 $30\mathrm{mg}$ 剂量一次性给药， $15\mathrm{min}$ 静脉注射完毕，休息 $45\mathrm{min}$ ，休息的同时静脉使用保护胃黏膜药物，以免大剂量激素引起胃肠道并发症。在以后 $23\mathrm{h}$ 内以 $5.4\mathrm{mg} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{h})$ 剂量持续静脉滴注，同时使用心电监护仪密切观察生命体征变化。大剂量甲泼尼龙能阻止类脂化合物的过氧化反应和稳定细胞膜，从而可减轻外伤后神经细胞变性，降低组织水肿，改善脊髓血流量，预防损伤后脊髓缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性。
（3）高压氧治疗：一般伤后 $4\sim 6\mathrm{h}$ 内应用。高压氧用 $0.2\mathrm{MPa}$ 氧压，1.5h/次，10次为1个疗程。

2. 手术治疗 手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。手术指征包括：①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。

【护理评估】

（一）非手术治疗/术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻和职业等。
（2）外伤史：应详细了解病人受伤的时间、原因和部位，受伤时的体位、症状和体征，搬运方式，急救情况，有无昏迷史和其他部位复合伤等。
（3）既往史与服药史：评估病人既往健康状况，有无脊柱受伤或手术史，近期是否因其他疾病而服用激素类药物，以及应用的剂量、时间和疗程。

2. 身体状况

（1）症状与体征：①生命体征与意识：评估病人的呼吸、血压、脉搏、体温和意识情况。②排尿和排便：了解有无尿潴留或充盈性尿失禁；尿液颜色、量和比重变化；有无便秘或大便失禁。③皮肤组织损伤：受伤部位有无皮肤组织破损，肤色和皮温改变，活动性出血及其他复合型损伤的迹象。④腹部体征：有无腹胀和麻痹性肠梗阻征象。⑤神经系统功能：躯体痛、温、触及位置觉的丧失平面及程度，肢体运动、反射和括约肌功能损伤情况。
（2）辅助检查：了解有无X线、CT、MRI及其他有关手术耐受性检查（心电图、肺功能检查）等的异常发现。
3. 心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度，对手术和疾病预后有何顾虑和思想负担；了解朋友及家属对病人的关心、支持程度；家庭对手术的经济承受能力。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人手术和麻醉的方式与效果，病变组织修复情况，术中出血、补液、输血情况和术后诊断。
2. 身体状况 评估生命体征是否平稳，意识是否清醒；躯体感觉、运动和各项生理功能恢复情况；有无呼吸系统或泌尿系统功能障碍、压力性损伤等并发症发生。
3. 心理-社会状况 了解病人有无焦虑、抑郁、自暴自弃等负性情绪；康复训练和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否清楚。

【常见护理诊断/问题】

1. 低效性呼吸型态 与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物排出不畅有关。

2. 体温过高或体温过低 与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关。

3. 尿潴留 与脊髓损伤，逼尿肌无力有关。

4. 有皮肤完整性受损的危险 与肢体感觉及活动障碍有关。

5. 体象紊乱 与受伤后躯体运动障碍或肢体萎缩变形有关。

【护理目标】

1. 病人呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能。
2. 病人体温保持在正常范围。
3. 病人能有效排尿或建立膀胱的反射性排尿功能。
4. 病人皮肤清洁、完整，未发生压力性损伤。
5. 病人主诉能接受身体意象及生活改变的现实。

【护理措施】

（一）非手术治疗护理/术前护理

1. 心理护理 理解病人惊慌、恐惧、焦虑等情绪反应。向病人说明手术的重要性，指导术前术后配合，耐心解答问题。介绍疾病相关知识，提高其自我护理能力，增强其战胜疾病的信心。家庭成员和医务人员应相信并认真倾听病人的诉说。可让病人和家属参与制订护理计划，帮助病人建立有效的社会支持系统。
2. 病情观察 密切观察病人的生命体征，重点观察呼吸频率、节律、幅度和有无鼻翼扇动、胸闷和胸式呼吸消失等体征，监测血氧饱和度。脊髓损伤后易出现脊髓水肿反应，应密切观察躯体及肢体感觉和运动情况，当出现瘫痪平面上升、肢体麻木、肌力减弱或不能活动时，应立即通知医师处理。
3. 配合治疗 对行颅骨牵引治疗的病人行牵引护理。对行甲泼尼龙冲击治疗者，应遵医嘱按时给药，并观察用药后反应。对拟行手术者做好术前准备。
   4.并发症的护理 脊髓损伤一般不直接危及生命，其并发症是导致病人死亡的主要原因。

（1）呼吸衰竭和呼吸道感染：颈脊髓损伤时，由于肋间神经支配的肋间肌完全麻痹，胸式呼吸消失，病人能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。腹式呼吸主要依靠膈肌运动，而支配膈肌的膈神经由 $\mathrm{C}_{3-5}$ 节段组成，其中 $\mathrm{C}_4$ 是主要成分。因此损伤越接近 $\mathrm{C}_4$ ，因膈神经麻痹引起膈肌运动障碍，从而导致呼吸衰竭的危险越大。 $\mathrm{C}_{1-2}$ 损伤时病人往往当场死亡。 $\mathrm{C}_{3-4}$ 损伤时病人也常于早期因呼吸衰竭而死亡。即使是 $\mathrm{C}_{4-5}$ 以下的损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及呼吸中枢而产生呼吸功能障碍。因此，任何阻碍膈肌活动和呼吸道通畅的原因均可导致呼吸衰竭，如脊髓水肿继续上升至近 $\mathrm{C}_4$ 节段、痰液阻塞气管、肠胀气和便秘等。

呼吸道感染是病人晚期死亡的常见原因。由于呼吸肌力量不足，或者病人因怕痛不敢深呼吸和咳嗽，使呼吸道的阻力增加，分泌物不易排出，久卧者容易产生坠积性肺炎。一般在1周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更易发生。病人常因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管窒息而死亡。

护理中应注意观察病人的呼吸功能，监测血氧饱和度。给予氧气吸入，必要时协助医师行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸等，并做好相应护理。遵医嘱给药以减轻脊髓水肿，避免进一步抑制呼吸功能。做好呼吸道护理，指导和协助病人深呼吸、咳嗽咳痰、翻身拍背、雾化吸入和吸痰等，以促进肺膨胀和有效排痰。及时处理肠胀气、便秘，不要用沉棉被压盖胸腹，以免影响病人呼吸。已经发生肺部感染者应遵医嘱选用合适的抗生素。
（2）体温失调：颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下毛细血管网舒张而无法收缩，皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力。室温 $>32^{\circ}C$ 时，闭汗使病人容易出现高热 $(>40^{\circ}C)$ ，且药物降温效果不佳。

病人体温升高时，应以物理降温为主，如冰敷、温水擦浴、冰盐水灌肠等。必要时给予输液和冬眠药物。夏季将病人安置在阴凉或设有空调的房间。

3D打印在中国骨科的应用

3D打印正以惊人的速度向医疗领域渗透。所有领先的骨科医疗器械公司都开始利用3D打印技术研发新的植入产品。现在，在骨科领域，3D打印正快速地完成从实验室到临床的科技成果转化。不仅仅用3D打印技术制作各种解剖模型、手术导板，也用它来研制各种新型的植入物，如髋臼白杯、脊柱椎体等。未来3D打印将会发挥其更大的优势——制作病人定制型的假体。因此，只有真正意义上的临床转化才能展现3D打印的价值和未来。

（3）泌尿生殖道感染和结石：排尿的脊髓反射中枢在 $\mathrm{S}_{2\sim 4}$ ，位于脊髓圆锥内。圆锥以上脊髓损伤者由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而可出现尿潴留。圆锥损伤者则因尿道外括约肌放松出现尿失禁。由于病人需长期留置导尿管，容易发生泌尿系感染与结石，男病人还会发生附睾炎。

主要护理措施包括：①留置导尿：在脊髓休克期应留置导尿，持续引流尿液并记录尿量，以防膀胱过度膨胀。23周后改为定期开放尿管，以防膀胱萎缩。②排尿训练：根据脊髓损伤部位和程度不同，部分病人排尿功能可逐渐恢复，但脊髓完全性损伤者则需要进行排尿功能训练。当膀胱充盈时，鼓励病人在膀胱区按摩加压将尿排尽，训练自主性膀胱，争取早日拔除导尿管，此方法对马尾神经损伤者特别有效。③多饮水：鼓励病人每日饮水 $3000\mathrm{ml}$ 以上以稀释尿液，预防泌尿系结石；④定期监测：定期检查残余尿量、尿常规和中段尿培养，及时发现泌尿系统感染征象。⑤控制感染：发生感染时遵医嘱使用抗生素。⑥间歇性导尿或膀胱造瘘：需长期留置导尿管而又无法控制泌尿系统感染者，应教会病人遵循无菌操作原则进行间歇性导尿，也可作永久性耻骨上膀胱造瘘术。⑦建立人工神经反射弧：脊髓损伤46个月，截瘫平面稳定后，可以利用损伤平面以下的失用神经创建一个人工体神经-内脏神经反射弧，用以控制排尿。根据所用神经节段不同，大部分病人可于1年左右显著恢复膀胱功能，并能控制大便，部分病人尚可不同程度地恢复性功能。

（4）便秘：脊髓损伤后，骶髓的副交感神经中枢失去了高级中枢的控制，肠道的神经功能和膀胱一样受到破坏，结肠蠕动减慢，使水分吸收较多，而活动减少和饮水减少也是便秘的原因。

护士应指导病人多食新鲜水果和蔬菜等富含膳食纤维的食物，多饮水。在餐后 $1\mathrm{h}$ 按顺时针方向做腹部按摩 $15\sim 30\mathrm{min}$ ，以刺激肠蠕动。对顽固性便秘者可遵医嘱给予灌肠或缓泻剂。部分病人通过持续的排便训练可逐渐建立起反射性排便。方法为尽量取坐位以增加腹压，每日定时用手指按压肛门周围或者扩张肛门，刺激括约肌，反射性地引起肠蠕动。

（5）压力性损伤：截瘫病人因长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变从而出现压力性损伤。压力性损伤最常发生的部位为枕后、骶尾部、股骨大转子、髂嵴和足跟等处。截瘫病人出现压力性损伤后极难愈合，压力性损伤每日渗出大量体液，消耗蛋白质，又是感染进入的门户，病人可因消耗衰竭或脓毒症而致死。

主要护理措施包括：①床单应清洁、平整、干燥和舒适，有条件时可使用减压敷料和气垫床；②定时翻身，避免在床上拖拽病人，以减少局部皮肤剪切力；③保持病人皮肤清洁干燥；④保证足够的营养摄入，提高机体抵抗力。

（二）术后护理

1. 病情观察 严密观察病人生命体征、意识、尿量和血氧饱和度，肢体感觉、运动和反射功能，以及伤口敷料和引流等情况。若病人出现胸闷、憋气、肢体麻木、疼痛加重或感觉、运动、大小便异常等情况，均应及时报告医师并配合处理。

2. 饮食护理 术后麻醉清醒、拔除气管插管后评估病人无吞咽困难, 则可协助其进食流质, 再逐渐恢复至普食, 给予高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食。颈椎手术后病人 2d 内可进温凉流食, 以减轻喉头水肿, 减少出血。

3. 体位与功能锻炼 保持各肢体关节处于功能位，防止关节屈曲、过伸或过展。可用矫正鞋或支足板固定足部，以防足下垂。每2h轴线翻身1次。每日应对瘫痪肢体做被动的全范围关节活动和肌肉按摩，以防止肌肉萎缩和关节僵硬，减少截瘫后并发症。上肢功能良好者可以通过举哑铃和拉拉力器等方法增强上肢力量，为今后的生活自理做准备，并增强病人的信心和对生活的热爱。

（三）健康教育

1. 活动指导 病情允许时，指导病人练习床上坐起，学习使用轮椅、拐杖或助行器等移动工具，练习上下床和行走。病人下地时应有专人保护，清除地面障碍物，以防跌倒。坐位或下床时需佩戴脊柱支具3个月或遵医嘱使用。
2. 指导间歇性导尿 鼓励上肢功能良好的病人尽早开始自我清洁间歇性导尿。若病人无法实施，则指导病人家属进行间歇性导尿，防止因长期留置导尿管引起泌尿系统感染。
3. 复诊指导 告知病人定期返院复诊，随时监测病情变化。若出现脊柱局部疼痛、四肢感觉、活动能力下降等不适，应及时就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能；②体温保持在正常范围；③能有效排尿或建立膀胱的反射性排尿功能；④皮肤清洁、完整，压力性损伤得以预防，或得到及时发现和处理；⑤主诉能接受身体意象及生活改变的现实。

第四节 骨盆骨折

骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨经Y形软骨融合而成的2块髋骨和1块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环。骨盆骨折(fracture of the pelvic)常合并静脉丛和动脉大量出血，以及盆腔内脏器的损伤。

【病因与分类】

骨盆骨折多由强大的直接暴力挤压骨盆所致。年轻人骨盆骨折主要是由于交通事故和高处坠落引起，多存在严重的多发伤，常伴休克。

1. 按骨折位置与数量分类

（1）骨盆边缘撕脱性骨折：发生于肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌肉附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。最常见的有髂前上棘撕脱骨折、髂前下棘撕脱骨折和坐骨结节撕脱骨折。多见于青少年运动损伤。
（2）髂骨翼骨折：多为侧方挤压暴力所致，移位不明显，可为粉碎性骨折，不影响骨盆环的稳定。
（3）骶尾骨骨折：①骶骨骨折：可位于骶骨翼部、骶孔处或正中骶管区，可损伤腰骶神经根和马尾神经；②尾骨骨折：通常于跌倒坐地时发生，常伴骶骨末端骨折，一般移位不明显。
（4）骨盆环骨折：单处骨盆环骨折少见，双处骨折多见，包括：①双侧耻骨上、下支骨折；②单侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离；③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位；④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折；⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位；⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位等。产生这类骨折的暴力通常较大，往往并发症也较多。

2. 按骨盆环的稳定性分类 Tile 分型将骨盆环损伤分为 3 型: ①A 型 (稳定型): 后环完整; ②B 型 (部分稳定型): 旋转不稳定, 但垂直稳定, 或后环不完全性损伤; ③C 型 (旋转、垂直均不稳定型): 后环完全损伤。

3. 按暴力的方向分类

（1）侧方挤压损伤(lateral compression, LC骨折): 来自侧方的挤压力量造成骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤, 约占骨盆骨折的 $38.2\%$ 。

（2）前后挤压损伤(antero-posterior compression, APC骨折)：可分为3类：①APC-I型：耻骨联合分离；②APC-II型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，轻度分离；③APC-III型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离。约占骨盆骨折的一半。
（3）垂直剪力损伤(vertical shear, VS 骨折)：约占 $5.8\%$ ，通常为高处坠落伤。
（4）混合暴力损伤(combined mechanical, CM骨折)：约占 $3.6\%$ ，通常是混合性骨折，如LC/VS、LC/APC。

上述骨折中以LC/APC-Ⅲ型骨折与VS骨折最严重，并发症也多见。下面主要讲述LC/APC-Ⅲ型骨折与VS骨折。

【临床表现】

1. 症状 病人髋部肿胀、疼痛，不敢坐起或站立，多数病人存在严重的多发伤。有大出血或严重内脏损伤者可有休克早期表现。

2. 体征

（1）骨盆分离试验与挤压试验阳性：检查者双手交叉撑开两髂嵴，骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。检查者用双手挤压病人的两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。在做上2项检查时偶尔会感到骨擦音。
（2）肢体长度不对称：用皮尺测量胸骨剑突与两髂前上棘之间的距离，骨盆骨折向上移位的一侧长度较短。也可测量脐孔与两侧内踝尖端的距离。
（3）会阴部瘀斑：是耻骨和坐骨骨折的特有体征。

【辅助检查】

X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况。CT检查可更清晰地观察骶髂关节情况。CT三维重建可更加立体直观地显示骨折类型和移位方向。超声检查可筛查腹盆腔脏器损伤情况。

【处理原则】

原则是先处理休克和各种危及生命的合并症，再处理骨折。

1. 急救处理 骨盆骨折可伴发盆腔内血管损伤，应严密监测病人的生命体征，尤其脉搏变化，因其比血压变化更快更敏感。遵医嘱在上肢或颈部快速建立输血补液通道。视病情尽快完成X线和CT检查，并确定有无其他合并损伤。嘱病人自主排尿或导尿，判断有无泌尿系统损伤。协助医师进行诊断性腹腔穿刺，判断有无腹腔内脏器破裂。

2. 非手术治疗

（1）卧床休息：骨盆边缘性骨折、骶尾骨骨折和骨盆环单处骨折无移位时，可不做特殊处理，卧床休息3~4周。
（2）牵引：单纯性耻骨联合分离且较轻者可用骨盆兜带悬吊固定。此法不适用于侧方挤压损伤导致的耻骨支横形骨折。但由于治疗时间较长，目前大都主张手术治疗。
（3）手法复位：对有移位的尾骨骨折，可将手指插入肛门内，将骨折片向后推挤复位，但易再移位。
3. 手术治疗 对骨盆环双处骨折伴骨盆变形者，多主张手术复位及内固定，必要时加上外固定支架。骨盆骨折脱位微创手术是骨盆损伤治疗的发展趋势，能明显减少手术并发症的发生，并降低死亡率。导航技术的应用提高了微创手术的成功率。骶1椎弓根轴位X线投照和置钉方法提高了骶髂螺钉置入的安全性。

【护理措施】

1. 急救处理 有危及生命的并发症时应先抢救生命，对休克病人先抗休克治疗，然后处理骨折。

2. 体位和活动 卧床休息期间，髂前上、下棘撕脱骨折可取髋、膝屈曲位；坐骨结节撕脱骨折者应取大腿伸直、外旋位；骶尾骨骨折者可在骶部垫气圈或软垫。协助病人更换体位，骨折愈合后才可患侧卧位。长期卧床者需练习深呼吸，进行肢体肌肉等长收缩训练。允许下床后，可使用助行器或拐杖，以减轻骨盆负重。

3. 骨盆兜带悬吊牵引的护理 骨盆兜带用厚帆布制成，其宽度上抵髂骨翼，下达股骨大转子，依靠骨盆挤压合拢的力量，使耻骨联合分离复位。选择宽度适宜的骨盆兜带，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜，不要随意移动，保持兜带平整，排便时尽量避免污染兜带。

4.并发症的护理 骨盆骨折常伴有严重并发症，如腹膜后血肿、盆腔内脏损伤和神经损伤等。这些并发症常较骨折本身更为严重，因此应进行重点观察和护理。

（1）腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉和静脉丛，血液循环丰富。骨折后巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肾区或膈下，病人可有腹痛腹胀等腹膜刺激症状。大出血可造成失血性休克，甚至造成病人迅速死亡。护士应严密观察生命体征和意识变化，立即建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液，纠正血容量不足。若经抗休克治疗仍不能维持血压，应配合医师及时做好手术准备。
（2）盆腔内脏损伤：尿道的损伤远比膀胱损伤多见。耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤、会阴部撕裂，可造成直肠损伤或阴道壁撕裂。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可发生直肠周围感染。注意观察有无血尿、无尿或急性腹膜炎等表现。遵医嘱禁食补液，合理应用抗生素。由于行直肠修补术时还需做临时结肠造瘘，因此应做好造瘘口护理。
（3）神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。观察病人是否有括约肌功能障碍，下肢某些部位感觉减退或消失，肌肉萎缩无力或瘫痪等表现，发现异常及时报告医师。
（4）脂肪栓塞与静脉栓塞：是病人死亡的主要原因之一，发生率可高达 $35\% \sim 50\%$ ，有症状性肺栓塞发生率为 $2\% \sim 10\%$ 。由于下肢长时间制动、静脉血液回流缓慢以及创伤导致的血液高凝状态等，易导致下肢深静脉血栓形成；骨盆内静脉丛破裂以及骨髓腔被破坏，骨髓脂肪溢出随破裂的静脉窦进入血液循环，引起肺、脑、肾等部位的脂肪栓塞。如病人突然出现胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽、咯血、烦躁不安甚至晕厥时，应警惕肺栓塞的发生。

（庞冬）

思考题

1. 王女士, 65 岁, 晨练时跌倒, 右手掌撑地后腕部剧烈疼痛, 不敢活动, 遂来院就诊。体格检查: 右腕部明显肿胀, 出现典型“银叉”畸形和“枪刺样”畸形。X 线检查示桡骨远端移位, 被诊断为桡骨远端伸直型骨折, 给予右腕部骨折复位及石膏绷带固定。

请问：

（1）该病人腕部的两种畸形分别是由桡骨远端向何种方向的移位导致？
（2）如何指导该病人进行功能锻炼？

2. 李先生，42岁，因其电动车急刹车时不慎跌倒，致左小腿剧烈疼痛，移动肢体时加重，遂急诊入院。体检示左小腿肿胀，皮肤发亮，压痛明显，活动受限。X线检查示左侧胫骨中下段裂缝骨折。患肢石膏固定1h后，病人左小腿肿胀和疼痛加重，足趾活动障碍，足背动脉搏动减弱，足部皮肤苍白发凉，感觉麻木。

请问：

（1）该病人目前最主要的护理诊断/问题是什么？
（2）该病人出现该护理诊断/问题的原因可能是什么？
（3）护士应如何处理该问题？