外科护理学_38_第三十八章_肾上腺疾病病人的护理

肾上腺疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和儿茶酚胺增多症的临床表现和处理原则。
2. 熟悉皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和儿茶酚胺增多症的辅助检查。
3. 了解肾上腺疾病的病因与分类。

能力目标：

能运用护理程序对皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和儿茶酚胺增多症病人实施整体护理。

素质目标：

1. 具有关注肾上腺疾病病人的心理变化和尊重病人隐私的态度和行为。
2. 具有对肾上腺疾病病人风险防范意识。

肾上腺位于双侧肾上极内侧，左侧呈新月形，右侧呈三角形。虽然体积较小，但由于其分泌类固醇激素和儿茶酚胺等具有生物活性的激素，所以一旦出现病变，分泌异常，对病人全身将产生非常重要的影响。在泌尿外科收治的肾上腺疾病中，以皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和儿茶酚胺增多症最为常见。近年来，随着外科微创化的发展，腹腔镜肾上腺手术已成为首选的治疗方法，病人术后康复明显加快。目前，智能腹腔镜达芬奇机器人辅助肾上腺手术系统引领了微创手术的前沿水平。皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和儿茶酚胺增多症的临床表现、处理原则和护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

王女士，32岁，因头痛、头晕7个月收入住院治疗。7个月前无明显诱因出现头痛、头晕，伴乏力、食欲缺乏，无发热、盗汗、水肿、肾区不适、尿频、尿急等症状，自发病以来，体重增加约 $10\mathrm{kg}$ 。体格检查：T $36.4^{\circ}C$ ，P110次/min,R22次/min,BP $190 / 120\mathrm{mmHg}$ ；营养发育良好，神志清楚，精神欠佳，肥胖体型及面容。辅助检查：血 $\mathbf{K}^{+}3.4\mathrm{mmol / L},24\mathrm{h}$ 尿游离皮质醇 $620\mu \mathrm{g};$ CT示左肾上腺结节状增生。诊断为“皮质醇增多症”。

请思考：

（1）该病人的护理评估应重点关注哪些问题？
(2)针对病人的护理诊断/问题，可采取哪些护理措施？

第一节 皮质醇增多症

皮质醇增多症(hypercortisolism)即皮质醇症,为机体组织长期在过量的糖皮质激素作用下出现的一系列临床症状和体征的综合征,也称为库欣综合征(Cushing syndrome,CS)。本病常见于20~40岁的女性。

【病因与分类】

1. 内源性皮质醇增多症 分为 ACTH 依赖性和 ACTH 非依赖性 2 种类型。① ACTH 依赖性皮质醇增多症：其中 $70\% \sim 80\%$ 是由于垂体病变导致促肾上腺皮质激素(ACTH)过量分泌，称为库欣病； $15\%$ 是异位 ACTH 综合征，见于肺癌、胸腺癌、支气管腺癌、胰腺癌等异位分泌过多的 ACTH 所致。② ACTH 非依赖性皮质醇增多症：一般为单侧肾上腺肿瘤引起，即肾上腺皮质腺瘤或腺癌，是由于肾上腺束状带的肿瘤直接分泌大量皮质醇所致。
2. 外源性皮质醇增多症 即医源性皮质醇增多症，当长期大剂量使用糖皮质激素的情况下，病人垂体-肾上腺皮质轴受抑制而导致肾上腺萎缩。

【临床表现】

1. 脂肪重新分布和向心性肥胖 锁骨上区脂肪堆积和向心性肥胖是早期具有特征性的表现，数年内呈进行性肥胖，形成具有典型特征的“满月脸”“水牛背”“悬垂腹”等表现，但四肢及臀部正常或消瘦。这些临床表现与皮质醇升高，胰岛素抵抗、高胰岛素血症，胰岛素促进脂肪的合成有关，尤其面部与躯干特别敏感，皮质醇促进脂肪动员，四肢则对皮质醇较敏感，促进脂肪的分解。

2. 糖代谢异常和糖尿病 糖皮质激素增多使糖异生作用增强，胰岛素抵抗，易发展成为糖尿病，因此约有 $50\%$ 的病人出现糖耐量降低， $20\%$ 的伴有糖尿病。

3. 水钠潴留、高血压和低钾血症 糖皮质激素有水钠潴留、保钠排钾的作用，高血压一般为轻至中度，收缩压与舒张压同时升高。

4. 性功能紊乱 女性表现为月经不调、不育，甚至出现女性男性化；成年男性表现为阳痿或性功能低下，阴茎萎缩，睾丸变软等；少年儿童提早出现腋毛和阴毛。

5. 蛋白代谢变化，皮肤、骨骼和肌肉变化 糖皮质激素增高可导致负氮平衡，引起肌肉萎缩，以近端肌肉受累明显；抑制肠道对钙的吸收导致骨质疏松，病程长的病人易发生骨折；蛋白过度消耗，导致皮肤菲薄、毛细血管脆性增加，易出现瘀斑，皮下血管明显可见，呈现紫纹，以下腹部两侧、大腿前内侧、臀部、腋窝等处常见。

6. 其他 糖皮质激素刺激骨髓使红细胞计数和血红蛋白含量增高，导致病人面容呈多血质。免疫系统受抑制，病人机体抵抗力下降，容易发生感染性疾病。另外，有超过 $70\%$ 的病人出现不同程度的精神症状，如焦虑、失眠、注意力不集中等，严重的会出现抑郁、认知障碍等精神症状。

【辅助检查】

1. 实验室检查 ① 血浆游离皮质醇增高，且昼夜分泌节律消失对早期明确本病具有重大意义。常表现为下午或午夜明显升高，甚至接近早8点的最高水平。② $24\mathrm{h}$ 尿游离皮质醇(24h-UFC)明显升高，超过正常值的2倍是CS典型表现。③ 血浆ACTH持续 $>3.3\mathrm{pmol / L}$ 提示为ACTH依赖性疾病，如2次 $\mathrm{ACTH} < 1.1\mathrm{pmol / L}$ ，提示为ACTH非依赖性疾病（肾上腺来源）。

2. 特殊检查 用于疾病的定性判断。

（1）小剂量地塞米松抑制试验：可以用于鉴别皮质醇症和单纯性肥胖症。病人 $23:00\sim 24:00$ 顿服地塞米松 $1\mathrm{mg}$ （或 $1.5\mathrm{mg}$ ），次日8:00抽血，测定血浆游离皮质醇值，与试验前相比下降超过 $50\%$ 是单纯性肥胖症和正常人的表现，CS病人试验后血皮质醇下降不明显。
（2）大剂量地塞米松试验：用于判断皮质醇症的病因。 $23:00\sim 24:00$ 顿服地塞米松 $8\mathrm{mg}$ ，次日8:00抽血，测定血浆游离皮质醇值，与试验前相比，下降(或抑制)超过 $50\%$ ，则提示为垂体性皮质醇增多症，而肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征不被抑制。

3. 影像学检查

（1）超声：对直径在 $1\mathrm{cm}$ 以上的肾上腺肿瘤检出率可达 $90\%$ 。
(2) CT: $99\%$ 的肾上腺皮质腺瘤和增生可以通过CT检出。
(3) MRI: 蝶鞍冠状薄层扫描可发现垂体增生、微腺瘤、腺瘤, 效果优于 CT。MRI 对肾上腺检查并不优于 CT。

【处理原则】

1. 非手术治疗 药物治疗可作为皮质醇增多症术前准备、术后复发及无法切除的肾上腺皮质癌等的辅助治疗措施，包括皮质醇生物合成抑制剂和直接作用于下丘脑-垂体的药物，抑制ACTH的释放。常用药物有美替拉酮、密托坦、氨鲁米特、赛庚啶、溴隐亭及米非司酮等。

2. 手术治疗

（1）库欣病：首选方法是应用手术显微镜经鼻经蝶窦切除垂体瘤；如经蝶手术失败或无手术指征时，库欣病症状又严重者，可采取双侧肾上腺全切除加垂体放射治疗。
（2）肾上腺原发肿瘤：分泌皮质醇的肾上腺腺瘤采用腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，推荐保留肾上腺。肾上腺皮质癌首选根治性切除。
（3）原发性肾上腺皮质增生：应先行病变严重(即体积较大侧)的一侧肾上腺全部切除术，若症状仍较重，再行另一侧肾上腺大部切除术。
（4）异位皮质醇增多症：应手术切除原发肿瘤。若定位不清或不能切除时，可作双侧肾上腺全切或仅保留部分肾上腺，以减轻症状。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、饮食习惯等。

(2)既往史：了解是否患高血压、糖尿病、骨质疏松症等疾病，有无泌尿系统、神经系统疾病治疗史。
(3) 家族史: 了解家族中有无皮质醇增多症、颅内肿瘤及其他肿瘤病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估病人体重、血压，有无满月脸、水牛背、皮肤紫纹或四肢肌肉萎缩等情况；了解女性病人有无长胡须、多毛现象、月经失调等；男性有无阳痿或性功能低下；有无躁狂、抑郁和精神分裂等精神症状。
(2)辅助检查：了解血常规、血清电解质、血气分析、肾功能、血糖、24h-UFC、地塞米松抑制试验、血浆ACTH及其相关肽有无异常，超声、CT、MRI及其他有关检查是否发现肾上腺肿瘤或垂体肿瘤。

3. 心理-社会状况 了解病人、家属对疾病的认知程度；病人是否因身体意象改变而自卑，有无心理问题；社会支持系统是否健全。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人手术方式、麻醉方式、病变组织切除范围、术中出血情况以及术中用药、输液、输血等信息。
2. 身体状况 评估病人血压和意识状况，监测血浆皮质醇水平；观察有无继发气胸、感染、邻近组织脏器的损伤和肾上腺功能不全等情况。
3. 心理-社会状况 了解病人情绪状态，病人及家属对病情的认知，对于疾病的治疗与护理是否配合。

【常见护理诊断/问题】

1. 体象紊乱 与糖皮质激素分泌过多引起的身体意象改变有关。
2. 活动耐力下降 与低钾血症、腰背痛、骨痛等有关。
3. 潜在并发症：急性肾上腺皮质功能不足、感染、静脉血栓栓塞症(VTE)。

【护理目标】

1. 病人及家属能够接受形象改变。
2. 病人活动耐力增加，活动量逐步增加。
3. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 术前宣教与沟通，让病人及家庭成员充分认识治疗方式及相应的风险与受益，以及功能、生存质量的改变。
2. 饮食护理 给予高蛋白、高钾、高钙、低钠、低脂肪饮食，避免刺激性食物，戒除烟酒等；合并糖尿病者给予糖尿病饮食；术前常规禁食禁饮。
3. 用药护理 由于肾上腺肿瘤长期自主性分泌大量皮质醇，致使垂体ACTH分泌处于抑制状态，同时对侧肾上腺及肿瘤周围正常肾上腺皮质也呈萎缩状态。为防止肿瘤切除后体内皮质醇骤然不足引起肾上腺危象，术前遵医嘱补充糖皮质激素，遵医嘱静脉滴注氢化可的松 $100\mathrm{mg}$ 。根据情况应用降压药、降糖药、抗生素、补钾和纠正酸中毒等药物，密切观察药物副作用。
4. 静脉血栓栓塞症(VTE)预防 对病人进行静脉血栓形成风险评估，做好术前VTE的健康教育；指导病人适度饮水、戒烟和戒酒，控制血糖或血脂等；指导病人术后卧床期间如何进行腿部的功能锻炼。对高危病人遵医嘱采取药物预防和机械预防措施。

泌尿外科围术期血栓形成风险分级

风险等级	风险因素	VTE发生可能性(x:倍数)
低危	无危险因素	1x
中危	下列任意1项危险因素：	2x
	年龄≥5岁
	BMI≥35kg/m²
	一级亲属(父母、子女、兄弟姐妹)有VTE病史
高危	个人VTE病史	4x
	2项或以上危险因素

BMI：身体质量指数。

5. 预防受伤 本病常引起高血压、低钾血症、骨质疏松等，严重时亦可出现抑郁症、躁狂症等精神症状。因此在做好风险评估的基础上，有针对性地指导病人保持情绪稳定避免激动，适当卧床休息避免剧烈活动，必要时搀扶病人行走或轮椅接送病人，防止跌倒、坠床、外伤、骨折等意外伤害。

（二）术后护理

1. 替代治疗的护理 肾上腺肿瘤的自主性过量分泌使下丘脑-垂体-肾上腺轴处于严重的抑制状态，肿瘤切除后，将有一段时期的肾上腺皮质功能低下，需要相当长一段时间才能恢复，故术后糖皮质激素替代治疗不可或缺。术后激素替代治疗逐渐减量过程中，应注意病人有无出现乏力、食欲缺乏、恶心、肌肉关节疼痛等。若出现以上不适症状，及时报告医师并协助处理。

2.并发症的护理

（1）急性肾上腺皮质功能不足

1）原因：感染，术前准备、术后激素补充不足，长期大剂量应用糖皮质激素替代治疗时骤然停药或减量过速等，均可诱发肾上腺危象。
2）表现：①发热：高热可达 $40\%$ 以上；②消化系统症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；③神经系统症状：精神萎靡、表情淡漠、嗜睡甚至昏迷等；④循环系统症状：心率增快、血压下降、四肢湿冷甚至休克等。
3）护理：①术后避免使用吗啡、巴比妥类药物，严密观察病情，一旦发现肾上腺危象迹象，及时报告医师；②遵医嘱立即静脉补充肾上腺皮质激素，最初 $1\sim 2\mathrm{h}$ 内迅速静脉滴注氢化可的松 $100\mathrm{mg}$ ，之后每6h滴注一次，若病情缓解第2d可以将氢化可的松改为 $50\mathrm{mg}$ ，若病情基本稳定可持续缓慢减量，直到改为口服；③遵医嘱纠正水、电解质、酸碱平衡失调及低血糖等情况。

(2)感染

1）原因：包括糖代谢紊乱、肾上腺皮质功能不足、机体抵抗力差等。
2）表现：病人术后易发生手术部位及切口的延迟愈合或感染、脂肪液化、肾周及膈下脓肿。
3）护理：①监测病人体温变化；②做好口腔、会阴及皮肤护理；③保持伤口敷料清洁、干燥，如有渗湿、污染应及时换药；④观察切口愈合情况，如有红、肿、热、痛及分泌物排出时，及时通知医师并协助处理。

（三）健康教育

1. 用药指导 行糖皮质激素替代治疗者，告知遵医嘱服药的重要性，切勿自行增减剂量。

2. 复诊指导 定期复查生化指标（血常规、血糖、电解质、血脂等）、激素水平（ACTH、午夜血浆/唾液皮质醇、24h-UFC、地塞米松抑制试验等）、CT/MRI等。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①能够正确认识形象改变；②活动耐力增加；③并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

第二节 原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism, PHA)是肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、高血钠、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称 Conn 综合征。

【病因与分类】

1. 分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤 又称醛固酮瘤(aldosterone-producing adenomas, APA)，最常见，占 PHA 的 $80\%$ 左右，以单侧单个肿瘤多见，醛固酮分泌不受肾素及血管紧张素Ⅱ的影响，临床表现典型。肿瘤呈圆形、橘黄色，一般较小，仅 $1 \sim 2 \mathrm{~cm}$ 。
2. 单侧肾上腺皮质球状带增生较少见，具有典型的原发性醛固酮增多症表现，但内分泌及生化测定类似于肾上腺皮脂腺瘤，病理多为单侧或以一侧结节性增生为主。
3. 双侧肾上腺皮质球状带增生又称特发性醛固酮增多症(idiopathic hyperaldosteronism, IHA)，临床表现多不典型，与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感。
   4.分泌醛固酮的肾上腺皮质腺癌(aldosterone-producing adrenocortical carcinoma, ACC)约占 $1\%$ 。肿瘤直径常 $>5\mathrm{cm}$ ，该病除分泌大量醛固酮外，还分泌糖皮质激素和性激素。肿瘤进展快，确诊时多已发生血行转移，对手术、化学治疗、放射治疗均不理想，预后极差。
4. 分泌醛固酮的异位肿瘤极罕见，仅见于少数肾癌或卵巢癌的病例，其癌细胞具有分泌醛固酮的功能，但对ACTH和血管紧张素无反应。
5. 家族性醛固酮增多症 不足 $1\%$ ，有家族史，是一种常染色体显性遗传病。与PHA的临床表现相似，血浆17-去氧皮质酮升高。

【临床表现】

30~50岁多见，主要表现为高血压和低血钾。

1. 高血压 几乎所有病人均有高血压，以舒张压升高为主，一般降血压药物效果不佳。
2. 低钾血症 约 $70\%$ 病人呈现持续性低钾血症， $30\%$ 为间歇性。病人表现为肌无力，甚至周期性瘫痪，四肢首先受累，常因劳累、久坐、呕吐、服用利尿剂等发作，也可突然发作，严重者可发生吞咽困难、呼吸困难和心律失常，心电图出现低血钾的相应改变。合并代谢性碱中毒者可出现低血钙。
3. 烦渴、多饮、多尿 多尿以夜尿增多为主，由于长期缺钾，肾浓缩功能下降引起。

【辅助检查】

1. 实验室检查 ①低血钾、高血钠、碱中毒；②尿钾排出增多，24h超过 $25\sim 30\mathrm{mmol / L}$ ；③血、尿醛固酮含量升高；④血浆肾素活性降低，激发试验往往无反应。

2. 特殊检查 ① 螺内酯试验：口服螺内酯 $80 \sim 100\mathrm{mg}$ /次，每日3次，2~3周后病人血压下降，血钾升高，尿钾下降，血钠降低，尿钠升高， $\mathrm{CO}_{2}$ 结合力恢复正常，尿pH变酸性。② 体位试验：IHA病人站立位肾素和醛固酮分泌增高。③ 钠钾平衡试验：仅适用于诊断有困难者，病人普食情况下钾负平衡，钠平衡；低钠饮食情况下血钾升高，尿钠排出减少。

3. 定位检查 ① 超声检查：能显示直径 $>1\mathrm{cm}$ 的肾上腺肿瘤。② CT：为肾上腺肿瘤首选检查手段。肾上腺CT平扫加增强可检出直径 $>5\mathrm{mm}$ 的肾上腺肿瘤。③ MRI：空间分辨率低于CT，不作为常规应用，仅用于CT造影过敏者。

【处理原则】

1. 非手术治疗 药物治疗适用于：①IHA；②糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症；③不能耐受手术或不愿手术的醛固酮腺瘤者。常用药物有螺内酯、依普利酮、阿米洛利、硝苯地平、氨氯地平、卡托普利、依那普利等降压药物以及糖皮质激素等。
2. 手术治疗 肾上腺皮质腺瘤，单纯切除后可望完全恢复，腺瘤以外的腺体有结节性改变时宜将该侧肾上腺切除。单侧原发性肾上腺皮质增生可做同侧肾上腺切除或肾上腺次全切除。肾上腺皮质癌及异位产生醛固酮的肿瘤应尽量切除原发病灶。近年来，腹腔镜手术已广泛用于原发性醛固酮增多症的治疗。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 心理护理 告知病人疾病相关知识；解释疾病的治疗与护理方案，鼓励积极配合；及时心理疏导。
2. 饮食护理 指导病人低钠、高钾、低脂饮食。
3. 预防跌倒 低钾性软瘫以及降压治疗期间可引起体位性低血压，应做好活动指导，加强防护：出现头晕、视物模糊时，立即就地休息；避免长时间站立；改变体位宜缓慢；避免用过热的水洗澡；上厕所或外出时有人陪伴；切忌远行。
4. 用药护理 为了降低手术的危险性，术前遵医嘱使用保钾利尿剂、钾剂等药物控制血压、纠正低血钾和碱中毒等；监测血清钠、钾、pH情况，注意纠正水、电解质失衡，密切观察药物的副作用。
5. 术前准备 术前详细了解病人的心、肝、肺、肾等主要脏器的功能，充分评估手术的危险性，及时改善营养状况，调整全身状态。术前常规禁食、禁饮。

（二）术后护理

监测病人生命体征、血清电解质及醛固酮水平，记录 $24\mathrm{h}$ 出入量，遵医嘱补充液体，纠正水、电解质及酸碱平衡失调；根据血压情况遵医嘱用药控制血压；观察肾上腺皮质功能不全的表现，一旦出现，及时通知医师处理。

（三）健康教育

1. 用药指导 行肾上腺全切除或次全切除病人需终身激素替代治疗，告知遵医嘱服药的重要性，切勿自行增减剂量。若术后血压未降至正常水平，需继续遵医嘱服用降压药。向病人讲解口服钾剂的注意事项，尽量减少对胃肠道的刺激。
2. 复诊指导 定期复查血压、血清电解质、肝肾功能、血浆肾素活性水平和血、尿醛固酮，根据情况进行腹部超声和CT检查，以判断疾病的治疗效果及康复情况。

第三节 儿茶酚胺增多症

儿茶酚胺增多症(hypercatecholaminemia)是嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）和肾上腺髓质增生(adrenalmedulla hyperplasia)的总称，其共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺，而引起相似的临床症状，统称为儿茶酚胺增多症。

【临床表现】

本病临床表现多种多样，但多数病人表现为以肿瘤或增生组织分泌过多的儿茶酚胺为基础的症

状和体征。阵发性高血压或持续性高血压伴阵发性极度升高是本病的典型特征；多数病人伴有代谢紊乱。

1. 高血压 ①持续性高血压伴阵发性极度升高，最多见，占 $50\%$ 以上。在高血压的基础上发作时血压极度升高，甚至用一般血压计测不出。典型发作症状是“头痛、心悸、多汗”三联征，严重者可出现心力衰竭、肺水肿、脑出血而死亡。阵发性发作的常见诱因包括精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部、按压肿块、麻醉诱导期和药物（组胺、胍乙啶、高血糖素、甲氧氯普胺、三环类抗抑郁药）等。②阵发性高血压，占 $40\%$ 以上，女性多见，平时不出现高血压，当受外界诱因时血压突然升高，若处理不当，严重者可导致死亡。③持续性高血压，易与原发性高血压相混淆，多见于儿童。
2. 代谢改变 表现为基础代谢率增高，肝糖原分解加速和胰岛素分泌受抑制引起的血糖升高、出现尿糖；脂代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇增高；少数病人还可能有低血钾的表现。
3. 儿茶酚胺性心肌病是较严重的特殊并发症，常以急性左心衰为主要表现，可伴心律失常，心肌退行性变、坏死，高血压性心肌肥厚、心脏扩大等。

知识拓展

嗜铬细胞瘤危象诊断标准

在骤发高血压或持续性高血压阵发性加剧的基础上，同时伴有下列1项或多项症状，即可诊断为嗜铬细胞瘤危象：①发作时有剧烈头痛、呕吐、视力下降且血压 $>220 / 180\mathrm{mmHg}$ ；②伴有短暂意识丧失、抽搐、脑出血等明显高血压脑病症状；③严重心律失常、心力衰竭、心肌损害等心脏损害症状；④剧烈腹痛、消化道出血、急性溃疡穿孔等消化系统症状；⑤高热，体温 $>39^{\circ}C$ ；⑥出现休克或高、低血压反复交替出现。

【辅助检查】

1. 定性诊断 $24\mathrm{h}$ 尿液儿茶酚胺测定（包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺）含量升高2倍以上有意义、 $24\mathrm{h}$ 尿香草扁桃酸(VMA)测定（一般需要连续测定3次）、血儿茶酚胺测定。某些食物和药物（如咖啡、香蕉、柑橘类水果、阿司匹林等）可干扰上述测定值，故检查前必须停用。
2. 定位诊断 超声检查和CT能清楚显示肾上腺部位的肿瘤，是首选的检查方法，MRI检查在 $\mathrm{T}_{1}$ 加权像低信号或等信号、在 $\mathrm{T}_{2}$ 加权像呈高信号为其典型表现。

【处理原则】

嗜铬细胞瘤（包括肾上腺内及肾上腺外嗜铬细胞瘤）的有效治疗手段为手术切除；双侧肾上腺髓质增生者选用肾上腺次全切除，即一侧全切，一侧大部切除，保留部分肾上腺皮质，以避免终身的肾上腺皮质功能减退。对不能耐受手术，或未能切除的恶性嗜铬细胞瘤，或手术后肿瘤复发等病人，可使用酚苄明、哌唑嗪等药物改善症状，也可用 $^{131}$ I-间位碘苄胍进行内放射治疗。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 病情观察 密切监测病人生命体征，尤其注意血压变化，必要时监测中心静脉压。
2. 避免诱因避免高血压阵发性发作的诱因。如腹部可触及的嗜铬细胞瘤要注意避免不必要的腹部按压；膀胱内嗜铬细胞瘤，由于排尿时膀胱收缩对其压迫，亦可引起阵发性血压升高，故病人排尿时最好有人陪同，避免意外。
3. 用药护理 遵医嘱给予降压、护心、扩容治疗，确保血压控制在正常范围，心率<90次/min，血

细胞比容正常；密切观察药物的副作用。同时纠正电解质和酸碱平衡失调。

4. 术前准备 由于肾上腺嗜铬细胞瘤病人血液中的儿茶酚胺增高所致周围血管长期处于收缩状态，血容量相对较低，切除肿瘤后儿茶酚胺含量减少，血管舒张，导致血压急剧下降，因此易导致术中或术后出现失血性休克，严重者危及生命。因此病人围术期的管理至关重要。术前准备一般在2周以上。
   （1）控制血压：应用 $\alpha$ -肾上腺素能受体阻滞剂，如酚苄明，使血压在正常范围，若血压仍控制不好，可加用钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平。用药期间注意防止低血压的发生。
   (2) 扩充血容量: 手术前遵医嘱补液治疗, 如低分子右旋糖酐, 使血细胞比容 $< 45\%$ 。

（二）术后护理

密切观察血压变化，注意有无心电图改变、心血管并发症发生；遵医嘱用药，维持水、电解质、酸碱平衡；观察有无出血、感染、低血压、急性肾上腺皮质功能不足危象等并发症，及时通知医师并协助处理。

（三）健康教育

1. 饮食指导 加强营养，避免暴饮暴食，减轻肾脏负担。
2. 活动指导 适当进行体育活动，增强体质，预防感冒。
3. 用药指导 术后继续行降压治疗或糖皮质激素替代治疗者，遵医嘱服药，切勿自行增减剂量。
4. 复诊指导 定期检查临床症状、生化指标（血浆游离 $\mathrm{MNs}, 24\mathrm{h}$ 尿儿茶酚胺和分馏的 $\mathrm{MNs}$ ）、超声或CT检查等，发现异常，及时就诊和遵医嘱用药。

（郑瑾）

思考题

1. 王先生, 52 岁, 因反复肢体无力 3 年入院。体格检查: BP $161 / 102\mathrm{mmHg}$ , 辅助检查: 血 $\mathbf{K}^{+}$ 3.1mmol/L, 尿 $\mathbf{K}^{+}$ 94.28mmol/24h, ARR 146.6, CT 示右侧肾上腺腺瘤。拟诊断为“原发性醛固酮增多症(肾上腺腺瘤)”。完善各项检查后, 病人在全麻下行腹腔镜肾上腺腺瘤切除术, 术后返回病房。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）针对以上护理诊断/问题，可采取哪些护理措施？

2. 刘女士, 40 岁, 因反复头晕 3 年入院。体格检查: BP $170 / 120\mathrm{mmHg}$ ; 腹部可触及一质实包块, 大小约 $6.0\mathrm{cm} \times 5.0\mathrm{cm}$ , 无压痛。辅助检查: 泌尿系统超声检查示左侧腹膜后实质性肿块; 腹部大血管超声检查示腹主动脉左旁实性肿块, 大小约 $6.9\mathrm{cm} \times 5.7\mathrm{cm}$ , 边界欠清, 内回声欠均匀; CT 示左肾中下极水平腹主动脉左侧旁占位性病变; 24h 尿 VMA 定量 $200.4\mu \mathrm{mol} / 24\mathrm{h}$ ; 空腹血糖 $7.78\mathrm{mmol} / \mathrm{L}$ , HbA1c $7.1\%$ 。拟诊断为“嗜铬细胞瘤”。手术前病人血压曾突然升至 $200 / 160\mathrm{mmHg}$ , 经应用联合降压药后血压平稳, 完善各项检查后, 病人择日在全麻下行异位嗜铬细胞瘤切除术, 病理检查示肾上腺外嗜铬细胞瘤。术后返回病房。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）针对以上护理诊断/问题，可采取哪些护理措施？
（3）术前预防病人血压突然升高应采取哪些护理措施？