外科护理学_41_第四十一章_手外伤及断肢指再植病人的护理

第四十一章

手外伤及断肢/指再植病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握手外伤、断肢/指再植病人的处理原则及术后护理，尤其是血管危象的预防和处理措施。
2. 熟悉手外伤、断肢/指再植病人的急救方法。
3. 了解手外伤、断肢/指再植病人的适应证。

能力目标：

1. 能运用护理程序对手外伤围术期病人实施整体护理。
2. 能为断肢/指再植病人制订患肢/指功能锻炼计划并评价效果。

素质目标：

具备面对手外伤、断肢/指再植病人的沉着冷静和快速反应的态度和行为。

手是重要的劳动器官,受伤的概率较大。手的解剖比较精细和复杂,以便抓、握、捏、持等功能的发挥。手外伤可包括皮肤、血管、神经、肌腱、骨和关节的损伤,造成不同程度的功能障碍,严重影响病人的生活和工作。随着显微外科的发展,我国断肢/指再植技术已相当成熟,长期处于国际领先地位。本章学习的重点是掌握手外伤(hand injury)及断肢/指再植(limb replantation)病人的处理原则以及围术期护理。

导入情境与思考

李先生，46岁，因左手不慎绞入机器致示指挫裂伤 $6\mathrm{h}$ 入院，病人左手示指近节成角畸形，伤口疼痛，流血不止，出血量约 $100\mathrm{ml}$ ，手指活动障碍。病人极度惊恐，不停喊叫。体格检查：T $36.5^{\circ}C$ ，P80次/min，R21次/min，BP $145 / 95\mathrm{mmHg}$ 。左手示指近节见环形伤口，长约 $1.5\mathrm{cm}$ ，深达骨面，左手示指近节指骨骨折，骨折端外露，伤口活动性渗血，肢端血运稍欠佳。

请思考：

（1）该病人目前存在的护理诊断/问题有哪些？
(2)如何护理该病人？

第一节 手外伤

目前，手外科已经成为一门独立的学科。本节仅介绍手部开放性损伤的早期处理。

【损伤原因及特点】

1. 刺伤 尖锐物体，如钉、针、竹尖、小木片、小玻片等刺伤。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可将污物带入深部组织内，导致异物存留于腱鞘或深部组织而引起感染。
2. 切割伤 因日常生活中刀、玻璃、切纸机、电锯等切割所致。伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多。伤口深浅不一，常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤。严重者导致指端缺损、断指或断肢。
3. 钝器伤 钝器砸伤引起组织挫伤、皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱，肌腱、神经损伤和骨折；重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损；高速旋转的叶片，如轮机、电扇等，常造成断肢或断指。
4. 挤压伤 门窗挤压可仅引起指端损伤，如甲下血肿、甲床破裂、远节指骨骨折等；车轮、机器滚轴挤压，可致广泛的皮肤撕脱甚至全手皮肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及深部组织严重破坏，有时甚至发生手指或全手毁损性损伤。
5. 火器伤 由鞭炮、雷管爆炸伤和高速弹片伤所致，伤口极不整齐，损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性粉碎性骨折。由于污染严重、坏死组织多，容易发生感染。

【处理原则】

1. 现场急救 现场急救包括止血、伤口包扎、局部固定和迅速转运。

（1）止血：局部加压包扎是手外伤最简单且行之有效的止血方法。
（2）伤口包扎：采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，避免进一步感染。
（3）局部固定：就地取材，固定伤肢，以减轻局部反常活动引起的疼痛，防止组织的进一步损伤。
（4）迅速转运：为后续处理争取宝贵时间。

2. 处理损伤

（1）早期彻底清创和组织修复：①一般争取在伤后6~8h内进行彻底清创，清创后尽可能一期修复手部的肌腱、神经、血管、骨等组织。②在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，无血手术野可使解剖清晰，避免损伤重要组织，缩短手术时间，减少出血。③从浅层到深层，按照顺序将各种组织进行清

创。④创缘皮肤不宜切除过多，特别是手掌及手指，避免缝合时张力过大。⑤注意判断损伤的皮肤活力，以便决定切除或保留。⑥清创后应尽可能地修复深部组织，影响手部血液循环的血管损伤应立即修复；骨折、关节脱位应立即复位、固定。⑦受伤超过12h，伤口污染严重，组织损伤广泛，或缺乏必要的条件者，仅作清创，再行延期(3周左右)或二期(12周左右)修复。

（2）闭合伤口：①直接缝合：适用于伤口整齐，无明显皮肤缺损者；②Z字成形术：适用于伤口纵行越过关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直者，改变伤口方向，避免日后瘢痕挛缩，影响手部功能；③自体游离皮肤移植修复：适用于张力过大或有皮肤缺损，而基底部软组织良好或深部重要组织能用周围软组织覆盖者；④其他：皮肤缺损而伴有重要深部组织如肌腱、神经、骨关节外露者，不适于游离植皮，可根据局部和全身情况，选择应用局部皮瓣转移修复，邻近的带血管蒂岛状皮瓣，传统的带蒂皮瓣如邻指皮瓣、前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣或胸、腹部皮瓣等，或吻合血管的游离皮瓣移植修复。

（3）术后处理：术后根据组织损伤和修复情况进行相应的固定：肌腱缝合后固定 $3\sim 4$ 周，神经修复固定4周左右，骨折复位后固定 $4\sim 6$ 周。固定拆除后应积极进行主动和被动功能锻炼，促进功能恢复。

3. 控制感染 合理使用抗生素、破伤风抗毒血清预防和控制感染。
4. 消肿镇痛 运用镇痛药、消肿药等药物治疗。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史 ①一般情况：包括年龄、性别、身高、体重、工作性质等；②外伤史：受伤原因、手外伤性质等；③既往史：既往有无高血压、糖尿病、冠心病等病史。
2. 身体状况 评估全身情况和患肢疼痛、功能障碍，X线检查结果等情况。手部检查应系统而全面，从皮肤、肌腱、神经、血管和骨关节5个方面进行损伤检查，以便在术前对手部重要组织的损伤全面了解和正确判断，为其处理作好充分的思想、物资和器材准备。

（1）皮肤损伤：①检查伤口的部位和性质；②估计皮肤缺损的面积；③判断皮肤活力：通过皮肤的颜色与温度、毛细血管回流试验（手指按压皮肤时呈白色，放开手指，皮肤颜色由白很快转红表示活力良好，恢复慢或不恢复表示活力不良或无活力）以及皮肤边缘出血状况判断。
（2）肌腱损伤：肌腱断裂表现为手的休息位发生改变，如屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大，伸指肌腱断裂则表现为该手指屈曲角度加大，而且该手指的主动屈指或伸指功能丧失。还会出现一些典型的畸形，如指深、浅屈肌腱断裂，该手指呈伸直状态。
（3）神经损伤：手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和桡神经支配。正中神经损伤主要表现为拇指对掌功能障碍及拇、示指捏物功能障碍，呈“猿手”畸形；尺神经损伤主要表现为环、小指掌指关节过伸、指间关节屈曲，呈“爪形手”畸形；桡神经损伤可表现为拇指背侧及手的桡侧感觉障碍，呈“垂腕”畸形。
（4）血管损伤：手部血液循环状况和血管损伤可通过手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动来判断。如皮色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失，表示为动脉损伤。如皮色青紫、肿胀、毛细血管回流加快，动脉搏动良好，则为静脉回流障碍。
（5）骨关节损伤：骨关节损伤往往表现为局部疼痛、肿胀及功能障碍，如手指明显缩短、旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者则可确诊为骨折。凡疑有骨折者应拍摄X线，了解骨折类型和移位情况，为其治疗做准备。因此，X线检查应列为手外伤的常规检查。除拍摄正、侧位X线外，特别是掌骨在侧位片时重叠，应加拍斜位片。
3. 心理-社会状况 评估病人对于疾病的认知状态，有无焦虑、恐惧等心理反应；家属的支持程度及家庭的经济状况。

（二）术后评估

观察病人的生命体征，患肢的皮肤颜色、温度，动脉搏动，伤口的愈合情况，患肢感觉和运动功能恢复程度以及对肢体功能锻炼的认知和配合情况。

【常见护理诊断/问题】

1.焦虑/恐惧 与病人担心手外伤的治疗效果和预后有关。
2.急性疼痛 与创伤和手术有关。
3. 潜在并发症：失血性休克、感染、急性肾衰竭。
4. 有失用综合征的危险 与不能进行有效的功能锻炼有关。

【护理目标】

1. 病人主诉焦虑、恐惧减轻或消失。
2. 病人主诉疼痛缓解。
3. 病人未出现休克、感染等并发症，或得到及时发现和处理。
4. 病人能配合医护人员进行功能锻炼，未出现失用综合征。

【护理措施】

（一）急救护理

1. 止血 局部加压包扎是手部创伤最简便且有效的止血方法，对尺、桡动脉损伤者亦有效。禁止采用束带类物在腕平面以上捆扎，原因是：①捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死；②若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未能完全阻断，出血会更加严重。大血管损伤所致大出血时采用止血带止血。应将止血带缚于上臂上1/3部位，不能缚于上臂中段以免引起桡神经损伤；记录止血带止血时间，如时间超过1h，应放松几分钟后再加压，以免引起肢体缺血性肌挛缩或坏死；放松止血带时，应在受伤部位加压，以减少出血。
2. 伤口包扎 用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，防止伤口进一步被污染，伤口内不要涂药水或撒敷消炎药物。
3. 局部固定、迅速转运 转运过程中，无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定，以减轻病人疼痛和避免进一步加重组织损伤。固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬纸板等。固定范围应达腕关节以上。

（二）术前护理

1. 体位指导 平卧位患手高于心脏，以利于血液回流，减轻水肿和疼痛，同时注意局部保暖。
2. 缓解疼痛 手部创伤常伴有明显疼痛，剧烈的疼痛会引起血管痉挛，还可引起情绪、凝血机制等一系列的变化，应及时遵医嘱使用镇痛药物。
3. 心理护理 对病人的焦虑和恐惧持接纳和理解的态度，耐心解释手术的步骤和效果，使病人建立康复的信心，积极配合治疗，同时争取家属的理解和支持。
4. 预防感染 病人入院后，注意保护患手，避免或防止污染程度增加；妥善固定患肢，防止加重损伤；术前认真细致地备皮；及时应用破伤风抗毒素和广谱抗生素。
5. 纠正休克 急诊手外伤，如出血较多，有失血性休克症状，应立即建立静脉通道，纠正休克，通知医师进行简单包扎止血，并紧急进行术前准备。

（三）术后护理

1. 病情观察 包括生命体征及患肢末端皮肤的颜色、温度、局部感觉和运动情况的观察。

2. 环境护理 保持室温 $22\sim 25^{\circ}C$ ，使局部血管扩张、改善末梢循环；局部保暖，可用烤灯距离 $30\sim 40cm$ 局部照射，避免烫伤。

3. 饮食指导 病人宜高热量、高蛋白、高维生素、高铁、粗纤维饮食，忌食肥腻、煎炸等食物。

4.伤指（肢）护理

（1）包扎：包扎伤口时用柔软敷料垫于指蹼间，以免汗液浸泡皮肤而发生糜烂，游离植皮处应适当加压。
（2）固定：用石膏托将患肢固定，以利修复组织的愈合。一般应于腕关节功能位、掌指关节屈曲位、指间关节微屈位固定。如关节破坏，日后难以恢复活动功能者，手部各关节应固定于功能位。神经、肌腱和血管修复后固定的位置应以修复的组织无张力为原则。固定时间依修复组织的性质而定，如血管吻合后固定2周，肌腱缝合后固定34周，神经修复后根据有无张力固定46周，关节脱位为3周，骨折4~6周。
（3）拆线：术后 $10\sim 14\mathrm{d}$ 拆除伤口缝线，组织愈合后尽早拆除外固定，需二期修复的深部组织，根据伤口愈合和局部情况，在 $1\sim 3$ 个月内进行修复。
5. 用药护理 及时、准确执行医嘱，正确使用解痉、抗凝药物，以减少红细胞之间的凝集和对血管壁的附着，增加血容量，降低血液黏稠度，利于血液流通及伤口愈合；用药过程中，需注意观察药物不良反应。
6. 功能锻炼 指导病人抬高患肢，早期活动，术后第3d开始进行手指功能锻炼，指掌关节伸屈与肩关节的上举外展及内收屈曲活动，肘关节屈伸活动（植皮者不宜早期活动），功能锻炼时注意活动度，避免血管、神经、肌腱吻合口断裂。

（四）健康教育

1. 保持手部卫生，及时修剪指甲，保持伤口周围皮肤清洁。
2. 注意营养，以利神经、血管的修复。
3. 康复训练，改善手部功能。
4. 避免再次损伤，如烫伤、碰伤、冻伤等。
5. 定期复诊，神经损伤病人3周时复查1次，此后每隔3个月复查1次；肌腱损伤病人3周时复查，以后可在1个半月、3个月、6个月复查。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①主诉焦虑、恐惧减轻或消失；②主诉疼痛缓解；③并发症得以预防，或得到及时发现和处理；④主动进行功能锻炼，失用综合征得以预防。

第二节 断肢/指再植

断肢/指再植是对离断的肢/指体，采用显微外科技术对其进行清创、血管吻合、骨骼固定以及修复肌腱和神经，将肢/指体重新缝合到原位，使其完全存活并恢复一定功能的精细手术。我国于1963年首次报告断肢再植成功，1964年又成功完成断指再植。时至今日，我国断肢/指再植技术已取得一系列突破性进展。

知识拓展

我国的断肢/指再植技术

我国断肢再植的研究是从20世纪60年代初开始的。1963年1月，陈中伟完成了世界首例断肢再植术，成功地将1例完全离断的前臂创伤性肢体再植成活，在当时被称为人类医学史上的奇迹。1964年王澍寰等首次为1例示指完全离断的6岁患儿施行再植手术，开创我国断指再植先例，掀起了研究和开展断指再植的热潮。

断肢/指再植经历20世纪60年代的开拓期、70年代的发展期、80年代的成熟期、90年代的硕果期，现在已基本进入“后断肢/指再植时代”。越来越多的显微外科工作者意识到断肢/指再植术后的功能康复与术中组织的保护处于同等重要的地位，这一理念为护理研究的开展提供了广大的空间。

肢/指体离断多由外伤所致，包括完全或不完全性离断肢/指体。没有任何组织相连或虽有残存的少量组织相连，清创时必须切除者称为完全性断肢/指；凡伤肢/指断面有主要血管断裂合并骨折脱位，伤肢断面相连的软组织少于断面总量的1/4，伤指断面相连皮肤不超过周径的1/8，不吻合血管，伤肢/指远端将发生坏死者称为不完全性断肢/指。

【再植条件】

1. 全身情况 全身情况良好是断肢/指再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，断肢/指放于冰箱中保存，待全身情况稳定后实施再植。断肢/指再植与年龄无明确关系，但老年人常合并慢性疾病，应慎重决定是否再植。

2. 肢/指条件

（1）损伤性质：离断肢体的状况，如损伤性质等也与再植能否成功密切相关。①切割伤：断面整齐、污染较轻，血管、神经、肌腱等重要组织挫伤轻，再植成活率高，功能恢复较好；②碾压伤：局部组织损伤严重，但切除碾压部分后，可使断面变整齐，在肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高；③撕脱伤：局部损伤广泛且血管、神经、肌腱从不同平面撕脱，常需复杂的血管移植或移位方能再植，成功率和功能恢复均较差。
（2）再植时限：肢体离断后，组织细胞因缺血缺氧而死亡。不同组织对缺血的耐受性不一，肌肉丰富的高位断肢比肌肉组织较少的断掌、断指和断足耐受性差。缺血引起的组织学变化随时间延长而加重，因此再植时限原则上是越早越好。一般以伤后 $6\sim 8\mathrm{h}$ 为限，若伤后早期即将断肢/指进行冷藏保存，可适当延长再植时限。如为上臂和大腿离断，则应严格控制再植时限，如为断指再植则可延长至 $12\sim 24\mathrm{h}$ 。
（3）离断平面：肢/指体离断的平面与再植时限对于术后全身情况的影响及功能恢复有明显关系，越是远端的断指，其再植术后效果越好。

【再植禁忌证】

再植禁忌证包括：①全身性慢性疾病，不允许长时间手术或有出血倾向者；②断肢/指多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者；③断肢/指经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者；④高温季节，离断时间过长，断肢/指未经冷藏保存者；⑤病人精神不正常、本人无再植要求且不能合作者。

【处理措施】

（一）现场急救

由于肢体离断现场往往远离医疗机构，现场急救对于再植的成功具有十分重要的作用，故需要争分夺秒，做好止血包扎、保存断肢/指、迅速转运。

1. 止血包扎 由于血管离断后发生回缩痉挛及血凝块常使血管闭塞, 故对断肢/指完全离断者应首先控制近端出血。根据出血部位选择合适的止血方法: ①一般采用加压包扎止血法, 用敷料局部加压包扎即可; ②大动脉(如肱、腘动脉)出血时采用止血带止血法, 用橡皮止血带或布带捆扎出血动脉, 每隔 $1\mathrm{h}$ 放松 $5\mathrm{min}$ , 以免压迫过久导致肢体坏死。放松止血带时按压肢体近心端主干血管, 以减少

伤口出血；③如离断部位较高，如在肩下或髋下，无法使用止血带，而加压包扎又不能控制出血时，可用止血钳夹住血管断端。

2. 断肢/指保存 完全离断的肢体，原则上不做任何无菌处理，禁忌用任何液体冲洗、浸泡或涂药，视运送距离确定保存方法。运送距离近的，可将离断的肢体用无菌敷料或清洁布类包好，与病人

一起送往医院。运送距离远的，对断肢/指进行干燥冷藏法保存，用无菌或清洁敷料包好，放入塑料袋内，扎好袋口，做好标记，再将其放入加盖的容器中，容器外周加放水和冰块各一半（图41-1），避免断肢/指与冰块直接接触而冻伤。对不完全离断的肢体，包扎止血后，用夹板固定，以减轻疼痛及组织的进一步损伤。如断肢/指仍在机器中，应将机器拆开取出断肢/指，切不可强行拉出或将机器倒转，以免加重损伤。到达医院后，立即检查断肢/指，刷洗消毒后用肝素盐水从动脉端灌注冲洗后，用无菌敷料包好，放在无菌盘内，置入 $4^{\circ}\mathrm{C}$ 冰箱冷藏。切忌放入冷冻室，否则会造成肢体冻伤，影响再植。如为多指离断，分别包好，标记后放入冰箱，按再植顺序逐一取出。

3. 迅速转运迅速将病人和断肢/指送往医院，力争在6h内进行再植手术。转送途中注意监测病人的生命体征，了解有无其他并发症，积极防治休克；昏迷病人需尤其注意保持呼吸道通畅。

图41-1 断手的保存方法

（二）再植程序

1. 彻底清创 既是再植手术的重要步骤，又是对离断肢/指体组织损伤进一步了解的过程。一般对肢体的近、远端同时进行清创。除遵循一般创伤的清创原则外，还应仔细寻找和修整重要组织，如血管、神经、肌腱，并分别予以标记。肢/指体血液循环恢复后，需再次对无血供的组织进行彻底切除。
2. 重建骨的连续性 修整和缩短骨骼，缩短长度以血管与神经在无张力下缝合、肌腱或肌肉在适当张力下缝合、皮肤及皮下组织能够覆盖为标准。为恢复骨的支架作用，可选用螺丝钉、克氏针、钢丝、髓内针或钢板行骨骼内固定，内固定的要求是简便迅速、剥离较少、坚实稳固、愈合较快。
3. 缝合肌腱 重建骨支架后，先缝合肌腱再吻合血管。原因是：①缝合的肌腱或肌组织作为适当的血管床，有利于调节吻合血管张力；②可避免先吻合血管再缝合肌腱时的牵拉对血管吻合口的刺激和影响。缝合的肌肉和肌腱应以满足手部和手指主要功能为准，不必缝合所有离断的肌腱。
4. 重建血液循环 确认动、静脉的解剖部位，在无张力下吻合，如有血管缺损应行血管移位或移植。一般主要血管均需吻合，如尺、桡动脉和手指的双侧指固有动脉等。吻合血管的数目尽可能多，动静脉比例以 $1:2$ 为宜。一般先吻合静脉，再吻合动脉，最好在手术显微镜下进行。
5. 缝合神经 离断神经尽量在无张力状态下行一期缝合，如有缺损应立即行神经移植修复。可采用神经外膜缝合或束膜缝合。
6. 闭合伤口 断肢/指再植的伤口应完全闭合，不应遗留任何创面。适当缩短骨骼，以满足软组织修复的需要。皮肤直接缝合时，为避免环形瘢痕，可采用Z字成形术，使直线伤口变为曲线伤口。必要时采用中厚或全厚皮片覆盖创面或采用局部皮瓣转移修复。
7. 包扎 温生理盐水洗去血迹，以便与健侧对比观察再植肢体的皮肤颜色。多层松软敷料包扎，指间分开，指端外露，便于观察血液循环。腕关节功能位石膏托固定，固定范围从手指至前臂近端，必要时超过肘关节或整个上肢。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史 ①一般情况：包括年龄、性别、身高、体重、工作性质等；②外伤史：了解受伤原因、损

伤性质、离断时间及离断肢/指体保存情况；③既往史：了解既往有无血管性疾病及高血压、糖尿病、冠心病等病史。

2. 身体状况 评估全身情况和断肢/指局部情况，判断有无接受再植手术的条件。
3. 心理-社会状况 评估病人有无恐惧、悲伤、自卑等心理反应；评估病人及其家属对手术后功能锻炼知识的了解程度。

（二）术后评估

了解手术过程，观察再植肢/指体皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间、动脉搏动情况，有无血管危象和感染征象等。定时评估患肢/指感觉和运动功能恢复程度以及肢/指体功能锻炼情况。

【常见护理诊断/问题】

1. 有外周组织灌注无效的危险 与血管痉挛、血管栓塞有关。
2. 有失用综合征的危险 与不能进行有效的功能锻炼有关。
3. 潜在并发症：休克、急性肾衰竭、血管危象、感染等。

【护理目标】

1. 病人再植肢体组织灌流正常，无血管痉挛或栓塞现象。
2. 病人能主动进行功能锻炼，未出现失用综合征。
3. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 病人由于突遭事故，毫无思想准备，同时常伴有疼痛难忍，因此，在身体受到折磨的同时，病人还会承受严重的心理创伤，多数病人出现不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理反应。当反应过于强烈时，会严重影响麻醉和手术的顺利进行及术后身体的康复。另外，再植手术仅能恢复一定功能，病人也可因手术失败而面临截肢及残障的打击。因此，术前要向病人介绍手术的目的和方法，给予关心、安慰和心理支持，且说明通过治疗和长期功能锻炼有助于恢复患肢功能，解除病人及其家属的忧虑，鼓励其勇敢面对现实，积极配合，力争手术成功。
2. 环境准备 病房应保持安静、舒适、空气新鲜，室温保持在 $20\sim 25^{\circ}C$ 。防止寒冷刺激、严禁吸烟，以免发生血管痉挛。
3. 病情观察 监测生命体征，严密观察有无合并其他器官损伤以及离断肢/指体的局部情况。

（二）术后护理

1. 并发症的护理 一般低位断肢再植术后全身反应较轻，高位断肢再植，特别是缺血时间较长的高位断肢再植，病人可出现休克、急性肾衰竭、血管危象和伤口感染等。

(1)休克

1）原因：①病人因创伤大、出血多、手术时间长，容易出现低血容量性休克。血容量不足易使吻合段血管栓塞，使再植的肢/指体缺氧而致手术失败。②如果肢/指体创伤严重、高平面离断、缺血时间长或严重感染等可使大量毒素吸收导致中毒性休克。
2）表现：除低血压外，病人常出现中枢神经系统症状，如神志不清、四肢痉挛抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等。
3）护理：①预防：术中和术后应补充血容量。②病情观察：除一般休克征象以外，还应严密观察有无神志改变和神经系统体征，以便及早发现休克迹象。③处理：积极采取抗休克措施，如输血、输液维持收缩压在 $100\mathrm{mmHg}$ 以上；若发生中毒性休克而危及病人生命时，应及时截除再植的肢体。
（2）急性肾衰竭：是断肢再植术后极其严重的并发症，可导致病人死亡。

1）原因：主要是长时间低血压、肢体挤压伤、离断肢体缺血时间长、清创不彻底、肢体并发感染等。

2）表现：早期表现为少尿或无尿、尿比重降低。

3）护理：①病情观察：观察病人尿量，测定尿比重，详细记录液体出入量；同时观察病人神志、有无水肿、心律失常、恶心呕吐、皮肤瘙痒等尿毒症症状。②处理：如每日排尿量不足 $500\mathrm{ml}$ 或每小时尿量不足 $30\mathrm{ml}$ ，及时通知医师予以利尿等处理。

(3)血管危象：术后48h内易发生，如未及时处理，将危及再植肢/指体的成活。

1）原因：血管痉挛和栓塞可致血管危象。

2）表现：①动脉血供中断（动脉危象）：患肢颜色变苍白，皮温下降，毛细血管回流消失，指/趾腹切开不出血；②动脉血供不足：患肢颜色由红润变成紫灰色，指腹张力降低，毛细血管回流缓慢，皮温降低，指/趾腹侧方切开缓慢流出淡红色血液；③静脉回流障碍（静脉危象）：指/趾腹由红润变成暗紫色，且指/趾腹张力高，毛细血管回流加快，皮温从略升高而逐渐下降，指/趾腹切开立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流速较快，指（趾）腹由紫逐渐变红。长时间静脉危象可致动脉危象，影响再植肢/指存活。

3）护理：①预防：抬高患肢，使之处于略高于心脏水平，以利静脉回流，减轻肢体肿胀。术后病人平卧 $10\sim 14\mathrm{d}$ ，勿侧卧，以防患侧血管受压影响患肢的血流速度，勿起坐，以免引起患肢血管压力的改变而危及血供。再植肢体局部用落地灯照射以加温肢体，既利于血液循环，也利于局部保温，一般用 $60\sim 100\mathrm{W}$ 侧照灯，照射距离 $30\sim 40\mathrm{cm}$ ，但在患肢血液循环较差的情况下则不宜照射，以免增加局部组织代谢。应用麻醉性镇痛药，既可镇痛，又可保持血管扩张，防止血管痉挛。适当应用抗凝解痉药物如低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、山茛蓉碱等抗凝解痉。严禁吸烟，以防刺激患肢/指血管发生痉挛。②病情观察：观察指标包括皮肤温度及颜色、毛细血管回流试验、指/趾腹张力和指/趾端侧方切开出血等。正常情况下，再植肢体的指/趾腹饱满、颜色红润，早期颜色可比健侧稍红，皮温亦可比健侧稍高，毛细血管回流良好，指/趾端侧方切开 $1\sim 2s$ 有鲜红色血液流出。术后应每 $1\sim 2h$ 观察1次。③处理：对于动脉危象，一旦发现应立即解开敷料，解除压迫因素，应用解痉药物如罂粟碱、山茛蓉碱、妥拉唑林等，高压氧治疗，经短时间观察仍未见好转应立即手术探查取出血栓，切除吻合口重新吻合，以确保再植肢/指体存活。对于静脉危象，首先解除血管外的压迫因素，完全松解包扎，如血液循环无好转，再拆除部分缝线，清除积血降低局部张力，指腹侧方切开放血，必要时手术探查。

（4）伤口感染：可直接威胁再植肢/指体的成活，严重时还可危及病人生命。术中应严格无菌操作，彻底清创，伤口放置引流管，并应用抗生素预防感染。患肢/指伤口愈合前，保持局部干燥清洁，敷料浸湿后及时更换。如有高热应打开伤口观察是否有局部感染。当感染严重并危及病人生命时，应将再植肢/指体截除。

2. 功能锻炼是术后康复护理的重要环节，遵循循序渐进、主动的原则，按计划进行，不可操之过急。在肢/指体成活、骨折愈合拆除外固定后，进行主动或被动功能锻炼，并适当辅以物理治疗，促进功能恢复。一般做法如下：

（1）术后4周内：再植肢/指体血液供应基本平稳，软组织已愈合，此期康复护理的重点是预防和控制感染。可用红外线理疗等方法促进淋巴回流，减轻肿胀，促进伤口一期愈合。未制动的关节可做轻微的屈伸活动，以免因长期制动而影响关节活动。
（2）术后46周：骨折端愈合尚不牢固，康复护理的重点是预防关节僵直、肌肉和肌腱粘连及肌肉萎缩。应以主动活动为主，练习患肢/指伸屈、握拳等动作；被动活动时动作轻柔并对再植部位进行妥善保护。
（3）术后68周：骨折已愈合，功能锻炼的重点是促进神经功能的恢复、软化瘢痕、减少粘连。应加强受累关节的主动活动，患手做提、挂、抓的使用练习，并配合理疗、中药熏洗等，促进肢体运动和感觉功能的恢复。

（三）健康教育

1. 自我防护 注意安全，加强劳动保护；告知病人术后恢复的注意事项，如出院后坚持戒烟，不到有吸烟人群的场所，寒冷季节注意保暖。
2. 功能锻炼 讲解术后功能锻炼的意义和方法，协助病人制订功能锻炼计划，坚持再植肢/指体的分期功能锻炼。
3. 复诊指导 遵医嘱定期复查，发现异常及时就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①再植肢/指体组织灌流正常；②主动进行功能锻炼，失用综合征得以预防；③并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

（高丽）

思考题

王先生，20岁，因工伤致右手示指不完全离断 $2\mathrm{h}$ 入院。病人 $2\mathrm{h}$ 前因操作机器不慎导致右手示指不完全离断，局部骨折外露，指节麻木，活动受限，急送医院就诊。体格检查：一般情况可，T36.5℃，P90次/min，R20次/min，BP130/80mmHg。右手示指近节中段不全离断，仅掌侧部分皮肤相连。断端出血，皮缘整齐，骨折端外露。远端皮肤苍白，感觉丧失，甲床无充盈。处理措施：急诊行断指再植手术，术后7h，护士发现病人断指肿胀明显，颜色变暗紫色，指腹张力高，皮温高于健侧。

请问：

（1）该病人符合断指再植条件包括哪些？
（2）该病人离断手指应如何保存？
(3)目前该病人出现了什么问题？护士应采取什么护理措施？