外科护理学_42_第四十二章_椎间盘突出症病人的护理

椎间盘突出症病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症的定义、病因、临床表现和辅助检查。
2. 熟悉颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症的发病机制、分类和治疗原则。
3. 了解胸椎间盘突出症的临床特点。

能力目标：

能运用护理程序对椎间盘突出症病人实施整体护理。

素质目标：

1. 具有积极与椎间盘突出症病人讨论保持良好体位和姿势的素质。
2. 具有主动参与椎间盘突出症病人术后康复工作的素质。

由于各种原因导致椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根或脊髓，出现相应部位疼痛、麻木或功能障碍等一系列临床症状常是病人就诊的主要原因。若就诊不及时或处理不当，严重者甚至会导致截瘫或四肢瘫痪，严重影响病人生活质量。常见的脊柱退行性变（颈椎间盘突出症、胸椎间盘突出症、腰椎间盘突出症）病人的病因、临床表现、处理原则以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

李女士，54岁，因腰痛1年、加重伴左下肢疼痛4个月入院。病人1年前因劳累出现腰痛，呈持续性胀痛，劳累后加重，休息后缓解，无明显夜间痛，无下肢放射性痛，未予重视；4个月前腰痛加重，性质同前，伴左下肢放射性疼痛，由臀部放射至大腿外侧伴脚底麻木感，无会阴麻木感。病人自行佩戴腰围并口服消炎镇痛药，不能缓解。体格检查：跛行步态，棘突及椎旁压痛，叩击痛，腰椎活动受限，左下肢感觉减退，左下肢直腿抬高试验和加强试验阳性。辅助检查：X线腰椎正侧位示腰4腰5椎间盘病变，MRI示腰椎退行性变，腰1腰2,腰2腰3,腰3腰4椎间盘膨出，腰4~腰5椎间盘突出，骨密度检查示低密度。

请思考：

（1）如何指导该病人正确佩戴腰围？
(2)病人拟行腰4~腰5椎间盘切除术，围术期主要的护理诊断/问题有哪些？
（3）该病人首要的护理措施是什么？

第一节 颈椎间盘突出症

颈椎间盘突出症(cervical discherniation)指由于退行性变、颈部创伤等因素引起纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，刺激或压迫颈神经根或脊髓等组织而引起相应的症状和体征。颈椎间盘突出症发病率仅次于腰椎间盘突出症，多见于 $40\sim 50$ 岁，男性多于女性，突出部位以颈5颈6，颈4颈5多见。

【病因】

1. 退行性变 由髓核,纤维环和椎体上、下软骨板三者构成的椎间盘为一个完整解剖单位,使上、下两节椎体紧密连结,并保证颈椎生理功能的进行。发生退行性变后,后侧纤维环部分损伤或断裂,若受到轻微外力作用使颈椎过伸或过屈运动,过伸使近侧椎骨向后移位,过屈使近侧椎骨向前移位,椎间盘纤维环因突然承受巨大的牵张力而完全断裂,髓核组织从破裂处经后纵韧带突入椎管,引起颈髓或神经根受压。由于椎间盘形态改变可失去正常的功能,以致最终影响或破坏颈椎骨性结构的内在平衡,并直接涉及椎骨外在的力学结构。因此,退行性变常被视为颈椎间盘突出发生与发展的主要因素。
2. 慢性劳损 慢性劳损是指超过正常生理活动范围最大限度或局部所能耐受的各种超限活动所带来的损伤，有别于明显的外伤或生活、工作中的意外，易被忽视。但事实上，这是构成颈椎骨关节退变最常见的因素，并与颈椎间盘突出的发生、发展、治疗及预后等都有着直接关系。
3. 头颈部外伤 各种全身性外伤对颈椎局部均有影响，但与颈椎间盘突出的发生与发展有直接关系的是头颈部外伤。

【发病机制】

颈椎间盘突出症在慢性劳损和椎间盘退变基础上发病。下颈椎由于负重较大，活动较多，又与相对固定的胸椎相连，故易于劳损而发生退行性病变。纤维环发生退行性变以后，其纤维首先肿胀变粗，继而发生玻璃样变性，最后破裂。由于变性纤维环的弹性减退而不能承受椎间盘内的张力，当受

到头颅屈伸中的重力作用、肌肉的牵拉以及外伤等影响时，不但纤维环可以向外膨出，而且髓核也可经由破裂的纤维环裂隙向后突出。大多数颈椎间盘突出发生在第5、6颈椎，因为颈 $5\sim$ 颈6椎间盘活动最多，最易劳损，此处为颈膨大，颈髓无退让余地，轻度压迫即出现症状。

【分类】

根据颈椎间盘向椎管内突出的位置不同，分为以下3种类型：

1. 中央突出型 突出部位在椎管中央，压迫脊髓双侧腹面而产生脊髓双侧的症状。
2. 侧方突出型 突出部位在后纵韧带的外侧，钩椎关节的内侧。该处是颈脊神经经过的地方，突出的椎间盘压迫脊神经根可产生根性症状。
3. 旁中央突出型 突出部位偏向一侧而在脊髓与脊神经之间，因此可以同时压迫两者而产生单侧脊髓及神经根症状。

【临床表现】

根据颈椎间盘向椎管内突出的位置不同，其临床表现有所差异。

1. 中央突出型

（1）症状：不同程度的四肢无力，且下肢重于上肢，表现为步态不稳；严重时可出现四肢不完全性或完全性瘫痪，大小便功能障碍，表现为尿潴留和排便困难。
（2）体征：不同程度的肢体肌力下降；深、浅感觉异常，可因椎间盘突出部位不同而显示不同的平面；肢体肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理现象。

2. 侧方突出型

（1）症状：后颈部疼痛、僵硬、活动受限；颈部后伸时疼痛加剧，并向肩臂部放射；一侧上肢有放射性疼痛或麻木。
（2）体征：颈部活动受限；病变节段相应椎旁压痛、叩痛；臂丛牵拉试验阳性；受累的脊神经支配区感觉异常、肌力减退、肌肉萎缩、反射改变等。

3. 旁中央突出型 除有侧方突出型颈椎间盘突出症的症状、体征外，还可有不同程度的单侧脊髓受压症状，表现为患侧下肢无力、活动不便、踩棉花感等。

【辅助检查】

1. 影像学检查

（1）X线检查：常规拍摄颈椎正位、侧位及双斜位X线平片，可见颈椎生理前凸减小或消失；受累椎间隙变窄及骨赘增生等。
（2）CT：对本病的诊断有一定帮助，可见突出椎间盘压迫脊髓，增生骨赘突入椎管内，但常规CT检查往往不能确诊。
(3)MRI：对颈椎间盘突出症的诊断具有重要价值，可清楚显示椎间盘突出和脊髓受压程度。在中央型突出者可见突出椎间盘明显压迫颈髓，使之局部变扁或出现凹陷，受压部位的颈髓信号异常。在侧方型突出者，可见突出的椎间盘使颈髓侧方受压变形，信号强度改变，神经根消失或向后移位。

2.肌电图用于确定神经根损害的程度及其定位，肌电图阴性表示神经根功能尚好，预后良好。

【处理原则】

1. 非手术治疗 为本病的基本疗法，主要适用于：①颈椎间盘突出症早期；②颈椎间盘突出症仅表现为神经根性症状者；③颈椎间盘突出症表现为脊髓压迫症状，但病人无法耐受手术治疗者。治疗方法除了适当休息外，还包括以下几种：

（1）颈椎牵引：牵引可解除肌痉挛，增大椎间隙，减少椎间盘压力，使嵌顿于小关节内的滑膜皱

燮复位,减轻对神经、血管的压迫和刺激。病人取坐位或卧位,颈部前屈 $15^{\circ}\sim 25^{\circ}$ ，牵引质量为 $2\sim$ $6\mathrm{kg}$ ,每次 $15\sim 30\mathrm{min}$ ,每日2次;若无不适,可行持续牵引,每日 $6\sim 8\mathrm{h},2$ 周为一疗程。长时间持续小重量牵引可以每牵引 $1\sim 2\mathrm{h}$ 休息 $10\sim 15\mathrm{min}$ 。

（2）佩戴颈托：可限制颈椎过度活动，且不影响病人日常生活。如充气型颈围对颈椎不仅有固定作用，还有牵引治疗作用。
（3）推拿按摩：可以减轻肌痉挛，改善局部血液循环。推拿按摩应由专业人士操作，以防发生颈椎骨折、脱位和脊髓损伤。
（4）理疗：采用热疗、磁疗、超声疗法等，达到改善颈肩部血液循环、松弛肌肉、消炎镇痛的目的。
（5）药物治疗：目前尚无治疗颈椎间盘突出症的特效药物，所用药物均属对症治疗，如非甾体抗炎药、肌松剂、镇静剂等。

2. 手术治疗

（1）手术指征：①神经症状反复发作，经非手术治疗无效者；②上肢症状重于颈部症状，且经至少6周的保守治疗无效者；③出现明显脊髓压迫症状且呈进行性加重者；④影像学表现有明确的椎间盘突出，与临床表现相一致。
（2）手术类型：颈椎间盘突出症手术入路选择由临床表现、影像学表现以及医师的经验决定，包括前路、后路和前后联合入路，常用的术式有2种：
1）颈椎前路手术：适用于 $1\sim 2$ 个椎间盘病变。以颈前路减压、突出椎间盘摘除，并行椎间植骨融合术为主。近年来，在颈前路摘除突出椎间盘后，以内固定器械行椎间植骨融合术已成为当前治疗颈椎间盘突出症的新方法。
2）颈椎后路手术：适用于侧方型颈椎间盘突出或多节段椎间盘突出者以及合并有椎管狭窄者。术式包括颈后路椎板切除术、椎管成形术以及植骨融合术等。近年来，随着内镜技术的不断发展，后路经皮内镜下椎间盘摘除术的应用也逐渐增加。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 心理护理 向病人解释病情，告知其治疗周期较长，术后恢复可能需要数月甚至更长时间，让病人做好充分的思想准备。对病人焦虑的心情表示理解，介绍治疗方案及手术的必要性，手术目的及优点，介绍目前的医疗护理情况和技术水平，使其产生安全感，愉快地、充满信心地接受手术。重视社会支持系统的影响，尤其是亲人的关怀和鼓励。

2. 术前训练

（1）呼吸功能训练：由于颈髓受压致呼吸功能降低，加上长期吸烟或患有慢性阻塞性肺病等，有些病人伴有不同程度的肺功能低下。因此，术前指导病人练习深呼吸、行吹气泡或吹气球等训练，以增加肺的通气功能；术前1周戒烟。
（2）气管、食管推移训练：适用于颈椎前路手术病人，以适应术中反复牵拉气管、食管的操作，避免术后出现呼吸困难、咳嗽、反复吞咽困难等并发症。指导病人用自己的 $2\sim 4$ 指插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续将气管、食管向非手术侧推移。开始用力尽量缓和，训练中如出现局部疼痛、恶心呕吐、头晕等不适，可休息 $10\sim 15\mathrm{min}$ 后再继续，直至病人能适应。训练时间：术前 $3\sim 5\mathrm{d}$ 开始，开始为每次 $10\sim 20\mathrm{min}$ ，每日3次；以后逐渐增至每次 $30\sim 60\mathrm{min}$ ，每日4次，使气管推移超过中线。
（3）俯卧位训练：适用于后路手术病人，以适应术中长时间俯卧位并预防呼吸受阻。开始每次为 $30\sim 40\mathrm{min}$ ，每日3次；以后逐渐增至每次 $3\sim 4\mathrm{h}$ ，每日1次。
3. 安全护理 病人肌力下降致四肢无力时应防烫伤和跌倒，指导病人不要自行倒开水以防烫伤；穿平跟鞋，保持地面干燥，走廊、浴室、厕所等日常生活场所要有扶手，以防步态不稳而跌倒。

（二）术后护理

1. 病情观察 包括生命体征、伤口敷料、伤口引流管、疼痛情况等。重点观察病人呼吸系统和神经系统的变化情况；观察手术切口敷料有无渗液及渗出液的颜色、性状、量等；观察伤口引流管是否通畅及引流液的颜色、性状、量等；观察病人术后有无疼痛，疼痛严重者予以镇痛剂或镇痛泵。
2. 体位护理 行内固定植骨融合术者，加强颈部制动。病人取平卧位，颈部稍前屈，两侧颈肩部置沙袋以固定头颈部，侧卧位时枕与肩宽同高，在搬动或翻身时，保持头、颈和躯干在同一平面上，维持颈部相对稳定。下床活动时，需佩戴颈托或行头颈胸支架固定颈部。

3. 并发症的护理

（1）呼吸困难：是颈椎前路手术最危急的并发症，多发生于术后 $1\sim 3\mathrm{d}$ 内。

1）原因：①切口内出血压迫气管；②喉头水肿压迫气管；③术中损伤脊髓；④移植骨块松动、脱落压迫气管等。
2）表现：病人出现颈部憋胀感、呼吸困难、张口状急迫呼吸、应答迟缓、口唇发绀等。
3）护理：颈椎前路手术病人床旁应常规准备气管切开包；术后加强病人呼吸频率、节律的观察；一旦发生呼吸困难，立即通知医师，并做好气管切开及再次手术的准备。

(2）伤口出血

1）原因：颈椎前路手术常因骨面渗血或术中止血不完善而引起伤口出血。
2）表现：颈深部血肿多见于术后当日，尤其是 $12\mathrm{h}$ 内，病人颈部明显肿胀，并出现呼吸困难、烦躁、发绀等。出血量大、引流不畅时，可压迫气管导致呼吸困难甚至危及生命。
3）护理：①观察：术后注意观察生命体征、伤口敷料及引流液，注意观察颈部情况，检查颈部软组织张力。②处理：如24h伤口引流液超过 $200\mathrm{ml}$ ，检查是否有活动性出血；若引流量多且呈淡红色，考虑有脑脊液漏发生，及时报告医师处理；病人颈部明显肿胀时，报告并协助医师剪开缝线、清除血肿，若血肿清除后呼吸仍不改善，应尽快实施气管切开术。

（3）脊髓神经损伤

1）原因：手术牵拉、周围血肿压迫均可损伤脊髓及神经。
2）表现：病人出现声嘶、四肢感觉运动障碍以及大、小便功能障碍。
3）护理：手术牵拉所致的神经损伤为可逆的，一般在术后 $1\sim 2\mathrm{d}$ 内明显好转或消失；血肿压迫所致的损伤为渐进性的，术后应注意观察，以便及时发现问题并迅速处理。
（4）吞咽困难：前路手术病人术后可能出现吞咽困难，应注意观察进食状况，必要时给予鼻饲。若出现发热、颈部疼痛、颈前肿胀、手术切口有分泌物、进食后有食物残渣从切口溢出，应警惕食管瘘的发生。应立即禁饮食，必要时留置胃管，协助医师进行检查和处理。
（5）植骨块脱落、移位：多发生在手术后 $5\sim 7\mathrm{d}$ 内，系颈椎活动不当时，椎体与植骨块间产生界面间的剪切力使骨块移动、脱出。所以，颈椎术后应重视病人的活动指导。
4. 功能锻炼 指导肢体能活动者做主动运动，以增强肢体肌肉力量；肢体不能活动者，病情许可时，协助并指导其做各关节的被动运动，以防肌肉萎缩和关节僵硬。一般术后第1d，开始进行各关节的主被动功能锻炼；术后3~5d，引流管拔除后，可戴支具下床活动。注意不宜从仰卧位直接起床，应先在床边坐至无头晕等不适时，再进行坐位和站立位平稳训练及日常生活活动能力的训练。

（三）健康教育

1. 纠正不良姿势 在日常生活、工作、休息时注意纠正不良姿势，最佳的伏案工作姿势是保持颈部正直，微微前倾，不要扭转、倾斜；每工作 $1\mathrm{h}$ ，应休息几分钟，做颈部运动或按摩，以缓解颈部肌肉的慢性劳损；不宜长时间低头，避免将头靠在床头或沙发扶手上看书或看电视。
2. 注意颈部保暖 在秋冬季节最好穿高领衣服保护颈部；天气稍热，夜间睡眠时应注意防止颈部受凉；炎热季节，空调温度不宜太低。
3. 选择合适枕头及床垫 枕头选择以中间低两端高、透气性好、长度超过肩宽、高度以头颈部压

下后一拳头高为宜。床垫的材质也可影响疾病的康复。与硬质的木板床和软质的海绵床相比，中等硬度的弹簧床垫较有利于康复。

4. 避免外伤 行走或劳动时注意避免损伤颈肩部。一旦发生损伤，尽早诊治。乘坐机动车时戴颈托保护，避免乘坐高速汽车，以防止紧急制动引起挥鞭性损伤而致高位截瘫。

第二节 胸椎间盘突出症

胸椎间盘突出症(thoracic disc herniation)指由于胸椎间盘突出,继而出现胸椎节段退变,出现椎管狭窄等造成胸段脊髓、神经根受压所导致的以胸背部疼痛、感觉障碍、无力等为主要症状的临床病症。胸椎间盘突出症是临床少见的疾病,远较颈椎、腰椎的椎间盘突出症少见,原因可能与胸椎活动的范围局限和承受的重力轻有关。胸椎间盘突出症多发生在40岁以上,男女发病率基本相同,可发生在胸椎的各椎间隙,但下胸段发生机会较多。

【病因】

常见病因主要有以下3个：①脊柱外伤和慢性损伤是最常见的原因，如高处坠落、跌倒、旋转扭伤等；②脊柱姿势的改变，如先天和后天的驼背畸形；③胸椎及椎间盘的退行性改变。以上病因可以是单方面的存在，也可以相互作用，使椎间盘突出对周围组织产生压迫或刺激，并引起相应的症状。

【临床表现】

临床上根据突出的解剖位置不同，将胸椎间盘突出症分为后外侧突出型和中央突出型2个主要类型。胸椎间盘突出症的临床症状与突出物的大小、位置有密切关系。

1. 后外侧突出型 只单侧神经根受压，无脊髓受压症状，表现为剧烈的疼痛，早期多表现为非特异性胸背痛，随病情进展，疼痛呈放射性，屈颈或腹压增加时疼痛加剧。随受累神经根的高低不同，疼痛分布区也不同，多呈束带状分布于胸腹，有时放射到下肢。
2. 中央突出型 因脊髓直接受压，临床首先出现运动功能障碍，同时存在疼痛及感觉异常，有时可出现截瘫。

【辅助检查】

1. X线检查 可见胸椎有骨质增生、小关节硬化、椎间隙变窄等退行性改变。
2. CT 可显示椎间盘突出部位、类型及程度。
3. MRI 可清晰显示胸椎间盘突出和脊髓受压的程度,尤其是胸段多椎间盘病变,以及合并黄韧带骨化或后纵韧带骨化。

【处理原则】

1. 非手术治疗 适用于年轻及症状较轻者。主要措施包括：①休息；②胸部制动；③镇痛消炎。
2. 手术治疗 适用于以脊髓损害为主要临床表现或经非手术治疗无效者。常用的手术方式有：

（1）前入路椎间盘切除术：最适用于中央型胸椎间盘突出或椎间盘突出伴钙化者。
（2）经椎弓根侧后方潜式减压术：该术式使脊髓的损伤降低到最低限度，手术可在两侧进行，适用于中央型、后外侧型突出及后纵韧带骨化骨嵴形成者。
（3）胸腔镜下椎间盘切除术：该术式损伤小，恢复快，尤其适用于高龄或一般情况差者。
（4）肋骨横突切除入路椎间盘切除术：最适用于以后外侧型突出为主的胸椎间盘突出症或怀疑为髓核脱出或游离的胸椎间盘突出。
（5）经后入路椎间盘切除术：由于该术式手术难度大，病变切除亦不彻底，术后效果不佳，部分

病人术后症状加重，临床上此术式已渐被淘汰。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 休息 卧位时椎间盘承受的压力比站立时降低 $50\%$ ，故卧床休息可减轻负重和体重对椎间盘的压力，缓解疼痛。视病情需要绝对卧床休息、一般休息或限制活动量，绝对卧床休息主要用于急性期病情突然加重者。
2. 佩戴胸部支具 胸部支具能加强胸椎的稳定性，限制胸椎的屈伸活动，对胸椎起到保护和制动作用，对病情逆转或防止恶化具有积极的意义。病情平稳后，可戴胸部支具下床活动。
3. 有效镇痛 因疼痛影响入睡时，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药物、肌松剂、营养神经药物，外敷镇痛消炎药膏，理疗等，缓解疼痛。
4. 心理护理 鼓励病人多与家属交流，使家属能够帮助他们克服困难；介绍病人与病友进行交流，以增加自尊和自信心。
5. 术前准备 术前常规戒烟、训练床上排便，根据对手术的了解程度，向病人解释手术方式及术后可能出现的问题，如疼痛、麻木等，告知其医护人员将采取的措施，增加其对手术及术后护理的认知度。

（二）术后护理

1. 病情观察 包括生命体征、伤口敷料、疼痛等方面；观察手术切口敷料有无渗液及渗出液的颜色、性状、量等，渗湿后及时通知医师更换敷料，以防感染；观察病人术后有无疼痛，疼痛严重者予以镇痛剂或镇痛泵。

2. 体位护理 术后平卧，2h后可通过轴线翻身侧卧。

3. 伤口引流管护理 防止引流管脱出、折叠，观察并记录引流液颜色、性状和量，有无脑脊液漏，是否有活动性出血，有异常则及时报告医师处理。

4. 胸腔闭式引流管护理 若病人术中胸膜腔破裂，常需放置胸腔闭式引流管，置管期间应严密观察引流液的量和性状，若 $24\mathrm{h}$ 内引流液少于 $300\mathrm{ml}$ ，胸部X线证实无胸腔积液或积气时，可考虑拔除胸腔闭式引流管。

5. 功能锻炼 一般术后病情平稳，可戴胸部支具下床活动，卧床期间为预防长期卧床所致的肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症，病人宜早期行床上肢体功能锻炼。若病人不能进行主动锻炼，在病情许可的情况下，由医护人员或家属协助活动各个关节、按摩肌肉，以促进血液循环。

6.并发症的护理

（1）脊髓或神经根损伤：观察下肢感觉、运动情况，若发现病人出现脊髓神经受损加重表现，遵医嘱立即予以脱水、激素、营养神经类药物治疗。
（2）脑脊液漏：若引流袋内引流出淡黄色液体，病人出现头痛、呕吐等症状，应考虑发生脑脊液漏，须立即报告医师予以处理；同时适当抬高床尾，去枕卧位 $7\sim 10\mathrm{d}$ ；监测及补充电解质；遵医嘱按时使用抗生素，预防颅内感染发生。必要时探查伤口，行裂口缝合或修补硬脊膜。
(3) 切口内血肿: 病人可表现为术后迟发的、渐进性的下肢神经损害症状加重, 一旦发现, 及时协助医师对病人进行切口血肿探查术, 清除血肿。

（三）健康教育

日常生活中尽量减少负重，搬运重物时采用正确的姿势。坐位时尽量采用有靠背垫的椅子。

第三节 腰椎间盘突出症

间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症可发生于任何年龄，最多见于中年人，2050岁为多发年龄，男性多于女性。好发部位是腰4腰5椎间盘和腰5~骶1椎间盘。

【病因】

导致腰椎间盘突出症的原因既有内因也有外因，内因主要是腰椎退行性变，外因则有外伤、劳损、受寒受湿等。

1. 椎间盘退行性变 是腰椎间盘突出发生的根本病因。随着年龄增长，纤维环和髓核水分减少，弹性降低，椎间盘变薄，纤维环逐渐出现裂隙。在此基础上，经劳损积累和外力作用，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出。
   2.损伤 积累损伤是椎间盘退行性变的主要原因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤。当腰部负荷过重时，髓核向后移动，引起后方纤维环破裂。长期从事重体力劳动者，如煤矿工人或建筑工人，因过度负荷易造成纤维环破裂。汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中，长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受的压力过大，可导致椎间盘退变和突出。儿童及青少年发病与外伤有密切关系。
2. 妊娠 妊娠期间体重突然增长，腹压增高，而韧带相对松弛，腰骶部承受比平时更大的压力，易导致椎间盘膨出。
   4.其他如遗传因素、腰骶部先天发育异常、吸烟、糖尿病、高脂血症、感染等也是本病的危险因素。

【病理生理】

由于椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中，劳损较其他组织更为严重。但其仅有少量血液供应，营养极为有限，从而极易退变。一般认为人在20岁以后，椎间盘开始退变，髓核的含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退。在外力及其他因素的影响下，椎间盘继发病理性改变，以至纤维环破裂，髓核突出（或脱出），对神经根产生机械性压迫，刺激周围组织及神经根发生炎性反应，引起腰腿痛和神经功能障碍。腰椎间盘突出症多发生在脊柱活动度大，承重较大或活动较多的部位，以腰4腰5椎间盘及腰5骶1椎间盘多见，发生率约占 $90\%$ 。

腰椎间盘突出症根据突出程度和影像学特征，结合治疗方法可分为：①膨出型：纤维环部分破裂，表层完整；②突出型：纤维环完全破裂，但后纵韧带完整；③脱出型：髓核穿破后纵韧带；④游离型：髓核完全突入椎管，与原椎间盘脱离；⑤Schmorl结节型：髓核经上下软骨板裂隙突入椎体松质骨内；⑥经骨突出型：髓核沿软骨终板和椎体间血管通道向前纵韧带方向突出。

【临床表现】

1. 症状

（1）腰痛：超过 $90\%$ 的病人有腰痛表现，也是最早出现的症状。疼痛范围主要是在下腰部及腰骶部，多为持久性钝痛。
（2）下肢放射痛：一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状，多为刺痛。典型表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛，伴麻木感。腰椎间盘突出多在一侧，故病人多表现为单侧疼痛。中央型腰椎间盘突出症可有双侧坐骨神经痛。咳嗽、打喷嚏时，因腹压增高，疼痛加剧。高位椎间盘突出时，可出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛。
（3）马尾综合征：突出的髓核或脱垂的椎间盘组织压迫马尾神经，出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。

2. 体征

（1）腰椎侧凸：系腰椎为减轻神经根受压而引起的姿势性代偿畸形(图42-1)。

(1)

(2)

(3)

(4)
图42-1 姿势性脊柱侧凸与缓解神经根受压的关系

(1)椎间盘突出在神经根腋部时；(2)神经根所受压力可因脊柱凸向健侧而缓解；(3)椎间盘突出在神经根外侧时；(4)神经根所受压力可因脊柱凸向病侧而缓解。

（2）腰部活动受限：腰部活动在各方向均有不同程度的障碍，尤以前屈受限最明显。
（3）压痛和骶棘肌痉挛：在病变椎间隙的棘突间，棘突旁侧 $1\mathrm{cm}$ 处有深压痛、叩痛，向下肢放射。约1/3病人因腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。
（4）直腿抬高试验及加强试验阳性：病人平卧，膝关节伸直，被动直腿抬高患肢，至 $60^{\circ}$ 以内即出现放射痛，称为直腿抬高试验阳性。此时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，若又出现放射痛，则称为加强试验阳性。
（5）感觉、运动及反射功能减弱：由于神经根受损，导致其支配区域的感觉异常、肌力下降和反射异常。①感觉异常：病人出现皮肤麻木、发凉、皮温下降等。腰5神经根受累时，小腿外侧和足背痛、触觉减退；骶1神经根受累时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。②肌力下降：腰5神经根受累时，足拇趾背伸肌力下降；骶1神经根受累时，足跖屈肌力下降。③反射异常：骶1神经根受累时，踝反射减弱或消失；骶3~骶5马尾神经受压，表现为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

【辅助检查】

1. X线检查 为常规检查，能直接反映腰部有无侧弯、椎间隙有无狭窄等。
2. CT 能更好地显示骨性结构的细节，也可显示黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等。CT 及三维重建可提高本病的检出率。
3. MRI 为首选影像学检查手段，能清楚地显示椎管形态，全面反映出各椎体、椎间盘有无病变及神经根和脊髓受压情况，对本病有较大诊断价值。
4. 神经电生理检查 可推断神经受损的节段，对本病的辅助诊断有一定实用价值。

【处理原则】

依据临床症状的严重程度，采用非手术或手术方法治疗。

1. 非手术治疗 适用于初次发作、病程较短且经休息后症状明显缓解，影像学检查无严重突出者。为腰椎间盘突出症的首选治疗方法， $80\% \sim 90\%$ 的病人可经非手术治疗治愈。但临床复发率较高，可达 $25\%$ 。
   （1）卧床休息：包括卧床使用便盆。卧床休息可以减少椎间盘承受的压力，缓解脊柱旁肌肉痉挛引起的疼痛，是传统保守治疗的重要方法之一。但目前不主张长期卧床，主要原因是不能降低疼痛程度和促进功能恢复。应鼓励病人缩短卧床时间，进行适当的、有规律的日常活动，活动时可佩戴腰围。

(2)药物治疗：非甾体抗炎药物可缓解急慢性腰痛，是治疗腰背痛的一线药物。阿片类镇痛药和糖皮质激素有短期镇痛作用。肌松剂和抗抑郁药也有一定疗效。
（3）运动疗法：应在康复医学专业人员的指导下，基于康复评定结果，按照运动处方正确执行。运动疗法主要包括核心肌力训练、方向特异性训练、身心训练等，可缓解疼痛并改善功能。
（4）皮质激素硬膜外注射：皮质激素可减轻神经根周围的炎症与粘连。常选用长效皮质类固醇制剂加利多卡因经硬膜外腔注射。
（5）髓核化学溶解法：将胶原酶注入椎间盘或硬脊膜与突出的髓核之间，达到选择性溶解髓核和纤维环、缓解症状的目的。
(6) 骨盆牵引: 牵引可增大椎间隙, 减轻对椎间盘的压力和对神经的压迫, 改善局部循环和水肿。多采用骨盆持续牵引, 抬高床脚作反牵引。牵引质量一般为 $7 \sim 15 \mathrm{~kg}$ , 持续 2 周; 也可采用间断牵引法, 每日 2 次, 每次 $1 \sim 2 \mathrm{~h}$ , 但效果多不如前者。
（7）手法治疗：如推拿、按摩可缓解肌痉挛及疼痛，减轻椎间盘压力和对神经根的压迫。
（8）其他：热敷、针灸、低中频电疗、弱激光治疗、超声治疗、认知行为治疗等也有助于缓解症状。

2. 手术治疗 $10\% \sim 20\%$ 的病人需要手术治疗。

（1）手术指征：①椎间盘突出症诊断明确，经6~12周系统的保守治疗无效，或保守治疗过程中反复发作；②疼痛剧烈，处于强迫体位，影响工作和生活；③出现单根神经受累或马尾神经症状；括约肌功能障碍，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。
（2）手术类型：根据椎间盘位置和脊柱的稳定性选择手术类型。①传统开放性手术：包括全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术以及椎板开窗髓核摘除术。摘除或切除1个或多个椎板、骨赘及突出的髓核，减轻神经受压，是最常用的手术方式。②显微外科椎间盘摘除术：在显微镜辅助下行椎间盘切除。③微创椎间盘摘除术：包括经皮髓核切吸术、内镜下椎间盘切除术等，有损伤小，恢复快的特点。④植骨融合术：在椎体间插入一楔形骨块或骨条以稳定脊柱。⑤人工椎间盘置换术：是近年来临床开展的术式，其手术适应证尚存在争论，选择此手术须谨慎。

知识拓展

腰椎间盘突出症手术治疗

1934年，美国哈佛医学院的Mixer和Barr首次用手术证实并治愈腰椎间盘突出症。这一贡献被誉为开创了椎间盘手术治疗的时代。1964年，Lyman Smith第一次报告用木瓜凝乳蛋白酶注入腰椎间盘内，溶解病变的髓核组织，用以治疗腰椎间盘突出症，开创了“化学溶核术”的历史。1975年，Hijikata首次报道应用经皮穿刺髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症获得成功。1990年，Kambin报告经皮椎间盘镜技术治疗腰椎间盘突出症，于是显微腰椎间盘摘除术作为一种有前途的新的手术方法不断得到发展和改进。

【护理评估】

（一）术前评估

1.健康史

（1）一般资料：包括性别、年龄、职业、营养状况、生活自理能力，压力性损伤、跌倒/坠床的危险性评分。
（2）既往史：了解是否有先天性的椎间盘疾病、既往有无腰部外伤、慢性损伤史，如经常弯腰、搬运重物和慢性腰拉伤，是否做过腰部手术。
（3）外伤史：了解病人有无急性腰扭伤或损伤史。询问受伤时病人的体位、外来撞击的着力点，

受伤后的症状和腰痛的特点和程度、致腰痛加剧或减轻的相关因素、有无采取制动和治疗措施。

（4）家族史：了解家族中有无类似病史。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估疼痛的部位及性质，诱发及加重的因素，缓解疼痛的措施及效果等；评估本次疼痛发作后治疗的情况，如是否使用镇痛剂、肌肉松弛剂等药物；评估下肢的感觉、运动和反射情况，病人行走的姿势、步态；有无大小便失禁现象。
（2）辅助检查：了解病人的各项检查结果有无阳性发现。
3. 心理-社会状况 观察病人的情绪变化，了解其对疾病的认知程度及对手术的了解程度，有无焦虑、紧张、恐惧、抑郁心理；评估病人的家庭及支持系统对病人的支持帮助能力等。

（二）术后评估

1. 术中情况 麻醉方式、手术名称、术中情况、引流管的数量及位置，有无导尿管。
2. 身体状况 动态评估生命体征、伤口情况以及引流液颜色、性状和量；评估病人有无排尿困难和尿潴留，下肢感觉运动功能，是否能按计划进行功能锻炼、有无并发症发生的征象等。
3. 心理-社会状况 观察病人的情绪变化，有无焦虑、紧张、恐惧心理；能否配合术后的功能训练。

【常见护理诊断/问题】

1. 慢性疼痛 与椎间盘突出压迫神经、肌肉痉挛及术后切口疼痛有关。
2. 躯体移动障碍 与疼痛、牵引或手术有关。
   3.焦虑 与腰部疼痛和活动受限有关。
3. 潜在并发症：神经根粘连、脑脊液漏等。

【护理目标】

1. 病人主诉疼痛减轻或消失。
2. 病人能够使用适当的辅助器具增加活动范围。
3. 病人主诉焦虑程度减轻。
4. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 休息、有效镇痛、完善术前准备 参见本章第二节中胸椎间盘突出的术前护理。
2. 佩戴腰围 腰围能加强腰椎的稳定性，对腰椎起到保护和制动作用。在持续工作或在一些会加重脊柱负荷的情况下可佩戴腰围，在进食及卧位休息时取下腰围放松。
3. 保持有效牵引 牵引前，在牵引带压迫的髂缘部位使用减压保护贴，预防压力性损伤。牵引期间观察病人体位、牵引线及重量是否正确，经常检查牵引带压迫部位的皮肤有无疼痛、红肿、破损、压力性损伤等。
4. 心理护理 针对长期慢性疼痛病人存在的焦虑、抑郁、恐惧问题进行心理辅导及认知干预，改善病人的不良情绪。

（二）术后护理

1. 病情观察、体位护理及引流管的护理 参见本章第二节中胸椎间盘突出的术后护理。

2. 功能锻炼 为预防长期卧床所致的肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，病人宜早期行床上肢体功能锻炼。向病人强调在病情允许的范围内，维持日常活动并进行一定强度功能锻炼的重要性。若病人不能进行主动锻炼，在病情许可的情况下，由医护人员或家属协助活动各个关节、按摩肌肉，以促进血液循环，预防并发症。

（1）四肢肌肉、关节的功能锻炼：卧床期间坚持定时活动四肢关节，以防关节僵硬。
（2）直腿抬高锻炼：术后第1d开始进行股四头肌收缩和直腿抬高锻炼，每分钟2次，抬放时间相等，每次 $15\sim 30\mathrm{min}$ ，每日23次，以能耐受为限；逐渐增加抬腿幅度，以防神经根粘连。
（3）腰背肌锻炼：根据术式及医嘱，指导病人锻炼腰背肌，以增加腰背肌肌力、预防肌肉萎缩和增强脊柱稳定性。一般术后病情稳定后，可用五点支撑法，12周适应后，采用三点支撑法；每日3~4次，每次50个，循序渐进，逐渐增加次数。但腰椎有破坏性改变、感染性疾患、内固定物置入、年老体弱及心肺功能障碍者不宜进行腰背肌锻炼。
（4）行走训练：制订活动计划，根据手术情况适当缩短或延长下床时间。一般不主张长期卧床，可借助腰围或支具下床活动。指导病人正确起床，预防长时间卧床引起的体位性低血压及肌无力。方法为：协助病人戴好腰围或支具，抬高床头，先半卧位数分钟；然后将身体移至床旁，将腿放于床边，一手肘支撑，另一手掌辅助，将上身撑起，在床旁坐数分钟，无头晕、眼花等不适后，再在护士或家属的扶助下利用腿部肌肉收缩使身体由坐位改为站立位。躺下时按相反顺序，先坐于床旁，双上肢撑起，身体侧卧倒在床上，双腿移至床上，身体翻转成平卧。

3.并发症的护理 常见并发症为神经根粘连和脑脊液漏，需予以积极预防。

（1）神经根粘连：术后及时评估脊髓神经功能情况，观察下肢感觉、运动情况，并与健侧和术前对比，评估病人术后疼痛情况有无缓解。
（2）脑脊液漏：适当抬高床尾，去枕卧位 $7\sim 10\mathrm{d}$ ；监测及补充电解质；遵医嘱按时使用抗生素，预防颅内感染发生。必要时探查伤口，行裂口缝合或修补硬脊膜。

（三）健康教育

1. 预防指导 指导病人采取正确卧、坐、立、行和劳动姿势，减少急、慢性损伤发生的机会。

（1）保持正确的坐、立、行姿：坐位时选择高度合适、有扶手、有腰垫和坐垫，符合人体工学设计的靠背椅，保持身体与桌子距离适当，膝与髋保持同一水平，身体靠向椅背，维持正确坐姿；站立时尽量使腰部平坦伸直、收腰、提臀；行走时抬头、挺胸、收腹，利用腹肌收缩支持腰部。
（2）经常变换姿势：避免长时间保持同一姿势，适当进行原地活动或腰背部活动，以解除腰背肌疲劳。长时间伏案工作者，积极参加课间操活动，以避免肌肉劳损。勿长时间穿高跟鞋站立或行走。
（3）合理应用人体力学原理：如站位举起重物时，高于肘部，避免膝、髋关节过伸；蹲位举重物时，背部伸直勿弯；搬运重物时，宁推勿拉；搬抬重物时，弯曲下蹲髋膝，伸直腰背，将重物尽量贴近身体侧放置，用力抬起重物后再行走。
（4）采取保护措施：增强自我职业保护意识，腰部劳动强度过大的工人、长时间开车的司机可佩戴腰围保护腰部。脊髓受压者，也可佩戴腰围，直至神经压迫症状解除。

2. 加强营养 加强营养可缓解机体组织及器官退行性变。但超重或肥胖者应注意控制食量，减轻体重。
3. 体育锻炼 在康复医学专业人员的指导下，合理进行中等强度的体育锻炼，有利于增强腰背肌肌力，增加脊柱稳定性。参加剧烈运动时，运动前应有预备活动，运动后有恢复活动，切忌活动突起突止，应循序渐进。急性疼痛的锻炼应以柔韧性牵伸及方向特异性训练为主；亚急性和慢性疼痛以有氧训练和认知行为干预为主。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①疼痛减轻，舒适感增加；②肢体感觉、运动等功能恢复；③焦虑程度减轻；④神经根粘连和脑脊液漏等并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

1. 陈女士,45岁,因腰痛3个月,大小便失禁 $10\mathrm{h}$ 入院。入院后予以留置导尿管,MRI检查显示腰椎间盘突出症并马尾神经损伤。完善相关检查后急诊在全麻下行腰椎间盘髓核摘除术,术后伤口留置引流管1根。

请问：

（1）该病人术后可能出现哪些并发症，如何预防和处理？
（2）该病人术后如何进行功能锻炼？

2. 康先生, 60 岁, 有颈椎间盘突出症病史, 曾跌倒 2 次, 跌倒后数分钟即可自行站起, 意识清醒。近日因下肢行走无力, 有踩棉花样感觉, 来院就诊。体格检查: 颈部疼痛, 有压痛, 臂反射亢进, MRI 检查示颈椎管矢状径变小, 脊髓受压。完善检查后, 予以实施颈椎前路手术治疗。

请问：

（1）该病人入院后，应如何防止再次跌倒？
（2）该病人手术前，护士应该进行哪些方面的指导？
(3) 该病人手术后, 应注意观察哪些并发症的发生? 如若发生, 如何处理?