新编护理学基础_10_第十章_护理安全

护理安全

教学目标

识记：

1. 能正确陈述医院常见患者安全损害的类别。
2. 能正确复述保护具的适用范围和使用原则。
3. 能正确列举影响患者安全的因素和医院常见的不安全因素。
4. 能正确陈述患者安全防护的基本原则和发生患者安全意外的一般处置原则。

理解：

1. 能用自己的语言解释下列概念：

患者安全

医疗相关损害

损害

患者安全意外

不良事件

失误

医源性损伤

护士职业安全

护士职业暴露

护士职业防护

2. 能举例说明患者安全评估的内容。

运用：

1. 能运用所学知识正确辨识导致常见患者安全问题的原因，并提出有效的预防和干预措施。
2. 能根据患者需要正确运用适当的保护具。
3. 能针对常见的患者安全意外提出有效的防护措施。
4. 能针对常见护士职业安全危害因素提出有效的防护措施。

保障患者安全是临床治疗护理的核心目标，也是衡量医疗护理质量的重要标志。护理安全是医院安全的重要组成部分，主要包括患者的安全、护士的职业安全，以及护理安全的管理和控制即护理风险管理。本章主要阐述患者安全和护士职业安全防护。

第一节 患者安全

一、患者安全的概念

(一) 患者安全

由于研究背景和目的的不同，不同的学术研究和组织机构对患者安全有着不同的概念界定。WHO将患者安全(patientsafety)定义为：“患者安全是指将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险控制过程”，同时指出，这种可接受的最低程度的风险是指在医疗保健现有的、可获得的知识、资源和情境条件下经控制所能达到的水平。

(二)患者安全的相关概念

为避免过多的术语和概念界定给研究和实践带来困惑，2009年，WHO公布了专家组经过为期3年的研究获得的“患者安全国际分类”的研究报告，对涉及患者安全的相关概念或术语进行了界定：

1. 医疗相关损害(healthcare-associated harm)指在制订医疗服务计划或提供医疗服务期间发生的由医疗服务直接引起或间接相关的损害。

2. 损害(harm)是指机体结构不完整或功能不正常和/或疾病、损伤、不适、残障或死亡等导致的对个体生理、心理和社会的有害影响。损害的程度包括：
   (1) 无损害 (none harm): 患者未出现相关症状或体征, 也不需要进行相应治疗。
   (2) 轻微损害(mild harm): 患者出现轻微的相关症状或功能丧失, 或出现轻微的或暂时的中度损害, 不需要或只需轻微的治疗干预, 如: 需额外的观察或轻微的治疗。
   (3) 中度损害 (moderate harm): 患者出现相关症状并需要治疗干预, 或需延长住院时间, 或导致终身或长期的功能丧失。
   (4) 严重损害(severe harm): 患者出现相关症状, 需要执行抢救生命的措施, 或需大手术或医疗干预, 减少预期寿命或导致严重的永久性或长期的损伤或功能丧失。
   (5) 死亡(death):排除其他相关原因,患者因安全意外导致在短期内死亡。

3. 患者安全意外(patient safety incident)是指引起或可能引起对患者的不必要伤害的事件或情境。意外可源于医院设施、医疗仪器设备、临床管理、临床医疗护理实践、文书记录、医院内感染、药物或输液、血制品、医患双方行为等。意外包括：

(1) 可能的风险情境(a reportable circumstance): 是指易于发生意外安全事件的可能的风险环境, 如忙碌的 ICU。
(2) 潜在失误(near miss):指尚未发生在患者身上的失误,如护士摆错药,但在发给患者之前被发现。
(3) 无损害意外 (no harm incident): 是指失误发生于患者但未给患者造成伤害, 如护士发错药, 患者服下了错误的药, 但这种药没有对患者造成损害。
(4) 有损害意外(harmful incident): 也称不良事件(adverse event), 是指意外事件发生于患者且对患者造成了损害, 如护士给患者输了错误血型的血导致患者出现了溶血反应。
4. 失误(error) 指未能执行事先计划的正确的救治措施,或者执行了错误的措施,导致患者受伤害的风险增加。

信息平台

世界患者安全日

任何人都不应在医疗过程中受到伤害。然而，全世界每年有数百万患者因不安全医疗受到伤害。在高收入国家，估计有1/10的患者在医院接受治疗过程中受到伤害。在全球范围内，多达4/10的患者在初级和门诊医疗保健中受到伤害。最有害的错误与诊断、处方和用药有关。增进患者参与是提供更安全医疗的关键之一。

世界卫生组织患者安全规划的目标是协调、传播并加速改善世界范围内的患者安全问题。2019年5月，第72届世界卫生大会通过了题为“患者安全：全球患者安全行动”的决议，核准设立世界患者安全日。定于2019年9月17日庆祝首个世界患者安全日。该活动日的目标是提高全球对患者安全的认识，并促进全球团结和行动。首个世界患者安全日的主题是“患者安全：一项全球卫生重点”，口号为“任何人都不应在医疗中受到伤害！”，行动呼吁“为患者安全发声！”。2020年主题是“卫生工作者安全：实现患者安全的首要任务”，口号为“卫生工作者安全，患者就安全”，行动呼吁“为卫生工作者发声！”

二、影响患者安全的因素

(一) 卫生系统因素

是从宏观层面影响卫生服务继而影响患者安全的因素，包括卫生政策、法规、卫生体制等相关因素，如《护士条例》规定“医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准”，为促进患者安全提供了人力保障的法律依据。自2006年起，中国医院协会在原卫生部医政司的指导下多次颁布了《患者安全目标》，为促进构建我国患者安全保障体系起到了积极的推动作用。

信息平台

患者安全目标(2019版)

中国医院协会作为我国医院的行业组织，秉承“汇集行业智慧、推动行业发展”的理念，致力于推进医院医疗质量与患者安全管理体系建设。协会积极响应世界卫生组织及世界患者安全联盟工作，在原卫生部医政医管局的指导下，从2006年起连续发布了六版中国医院协会《患者安全目标》，为促进我国质量安全管理水平的提升发挥了重要作用。

2019版是在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院质量与安全管理工作实际，以“预防为主、系统优化、持续改进”为核心，遵循“实用性、可行性、可操作性、可测量性、可实现性、国际可比性”的基本原则，结合当前我国医院质量与安全管理工作实际编制而成的。以下为2019年12月发布的十大患者安全目标：

目标一：正确识别患者身份

目标二：确保用药与用血安全

目标三：强化围手术期安全管理

目标四：预防和减少健康保健相关感染

目标五：加强医务人员之间的有效沟通

目标六：防范与减少意外伤害

目标七：提升管路安全

目标八：鼓励患者及其家属参与患者安全

目标九：加强医学装备安全与警报管理

目标十：加强电子病历系统安全管理

（二）医院管理因素

科学的医院管理是患者安全的有力保障，医院管理的疏忽会造成患者安全的损害，甚至有时会造成患者安全群体性事件或不良影响。

1. 患者安全文化(patient safety culture)是指医疗机构为实现患者安全而形成的员工共同的态度、信念、价值观及行为方式，是将文化的所有内涵向以安全为目的的方向推进的一种统一的组织行为，属于组织文化的范畴。患者安全文化的要素主要包括：对患者安全重要性的共同认识；对患者安全预防措施的信心；坦诚互信的广泛沟通；团队协作精神；信息通畅；学习型组织及机构；医院领导者的参与；对差错不可避免性的认识；主动查找医疗安全隐患；非惩罚性的不良事件报告分析制度。医院的患者安全文化是患者安全的重要组织行为保障，通过具体的医院安全管理制度、行为规范、安全氛围等影响患者安全。如：医院安排足够数量的医务人员从事临床一线工作，推行规范化管理制度和措施，组织医务人员进行患者安全的教育和培训，制订患者安全风险管理预案，开展医疗护理缺陷事故的非惩罚性报告和学习等。
2. 卫生产品、设备安全 医院必须实施严格的医药卫生产品相关管理制度，保障医药卫生产品的安全质量。如医院提供的药品、器材、设备的质量必须达到合格要求，以确保患者安全使用。
3. 医院环境设置 是保障患者安全的基础，如医院供应室的合理设置有利于医疗用品循环使用的安全；医院防滑地板、走廊扶手、卫生间防滑垫等可预防患者发生跌倒等安全意外。

（三）医护人员因素

医护人员是患者诊治和护理的直接实施者，医护人员对患者安全的认知和态度会直接影响其能否为患者提供安全的医疗护理行为。如护士在用药前进行严格、规范的患者身份核查有利于防范用药错误的发生。此外，医护人员的身心状态也会影响患者安全，如：护士工作应激、疲乏、负性心理情绪等均有可能对患者安全造成不良影响。

（四）患者因素

患者个体因素也可影响患者对安全的认知、态度和行为，继而影响患者安全，如患者的个人特点、病情、既往就医经历、对环境的熟悉度等。

（五）社会因素

群众的健康意识、公众对医疗服务的预期、卫生资源的可及性、医疗经济负担、医患关系、护患关系等社会因素也会对患者安全产生一定的影响。良好的护患关系有利于护患双方的合作，继而起到促进患者安全的作用。

三、患者安全的评估与防护

医院工作环境及服务对象的特殊性、复杂性使得患者可能会受到各种危害因素的影响，继而造成患者损伤。因此，护士必须能够准确、动态地评估医院环境及患者个体可能存在的危险因素，及时采取积极、有效的防护措施，以保障患者安全。

（一）患者安全评估

包括对患者个体以及对医院环境中危险因素的评估。

1. 患者个体危险因素的评估

(1) 患者的个体特征: 包括年龄、性别、教育背景、个性等。如: 年龄影响个人对环境刺激的认知与理

解能力，因而也影响个人采取适当的行动来保护自己。新生儿、婴幼儿需依赖他人保护；儿童在成长期，由于好奇、不懂事，容易发生意外事件；老年人器官功能逐渐老化，感觉功能减退，也容易发生意外伤害。

(2)患者身心健康状态：患者所患疾病的病程、严重程度、症状、自理能力、情绪情感状态等均可能成为影响患者安全的危险因素。如：患者意识模糊或丧失、躁动、平衡功能失调或行动不便、低血压、眩晕症、帕金森综合征、严重贫血、既往有跌倒史等可导致患者发生跌倒的危险性增高，临床上通常会对这些高危患者进行专项危险性评估；患者处于焦虑、紧张等不良情绪状态时，对环境中的危险的警觉性下降而易受伤害。
(3)患者的感觉功能：人们依靠感觉功能来了解周围环境，以判断和决定自己行动的安全性。任何一种感觉障碍，都会使人因无法辨清周围环境中存在或潜在的危险因素而易受伤害。如单侧或双侧肢体感觉功能障碍的患者，可因对温度、压力等刺激不敏感而受损伤；感知觉障碍如失明或视力模糊患者发生跌倒、撞伤的危险性增加。
(4) 疾病诊治: 尽管各种诊疗手段、治疗方法和药物能够帮助诊断和治疗疾病、促进患者康复, 但某些诊疗手段尤其是有创性诊治技术, 如介入治疗、手术、静脉治疗等, 以及某些药物治疗的副作用、给药不当引起的毒性反应等, 也可能给患者带来危害。
(5) 患者对环境的熟悉度: 患者会因为对环境不熟悉而产生陌生、恐惧、焦虑等心理反应, 因而缺乏安全感; 同时, 也使得患者与他人的沟通交流受到限制, 导致信息沟通不畅, 增加不安全的危险; 对医院环境的陌生还有可能导致患者迷路或走失。
(6) 患者既往就医经历：经历过或目睹过不良事件的患者往往显示出更高的对患者安全预防的参与度。

2. 环境危险因素的评估 医院环境中可能存在各种影响患者安全的因素，如：病床设计不合理、缺乏扶手等安全辅助设施、环境照明过暗或过亮、地板湿滑、地面不平或有障碍物、患者身上导管牵绊等会导致患者发生跌倒、坠床的危险性增加。因此，护士应经常评估医院环境中是否有各种物理性、生物性、化学性物质对患者造成损伤的可能，如氧气、乙醇、医用消毒剂或消毒气体、放射线、致病微生物、化学药品等。

在评估患者的安全需要后，护士应根据评估结果采取针对性的预防保护措施，为患者建立和维护一个安全、舒适的环境。

（二）患者安全防护

1. 医院常见不安全因素 医院常见的导致患者不安全的因素包括物理性、化学性、生物性、心理性和医源性5类。

(1) 物理性损伤 (physical harms): 指由于不同的物理性因素导致患者不同的损伤, 包括: ①机械性损伤: 跌倒和坠床 (fall) 是医院最常见的机械性损伤。②温度性损伤: 包括烫伤、烧伤、灼伤和冻伤等。如: 使用热水袋温度过高所致烫伤; 医院中易燃易爆物品, 如氧气、乙醇等违规使用所致的烧伤; 各种电器 (如烤灯、高频电刀等) 使用不当所致的灼伤; 应用冰袋时间过长所致的冻伤等。③压力性损伤: 是指在医疗护理过程中受到压力性因素所致患者全身或局部的损伤, 主要包括: 患者骨突处长期受压所致压力性损伤; 使用石膏或夹板固定过紧, 形成局部压力性损伤; 高压氧舱治疗不当所致气压伤等。④辐射性损伤: 包括电离辐射和核辐射损伤。如: 紫外线灯消毒时直接照射可引起皮肤、黏膜损伤; 各种放射性治疗如深部 X 线、 $^{60}\mathrm{Co}$ 照射治疗等疗法的不当使用。
(2)化学性损伤(chemical harms)：各种内服药、外用药、注射药等应用于治疗疾病时，可产生非预期或过度强烈的反应即药物的不良反应，从而可能对患者造成一定程度的伤害。此外，若使用药物不当，包括因药物治疗或没有给予特定药物而造成的患者事故性损伤，称为药物不良事件(adverse drug event, ADE)，主要包括：混淆药名、已知的药物过敏反应或其他不良反应，不正确的给药浓度、剂量、方法、途径、时间、速度，漏忘给药等，都会给患者造成不同程度的化学性损伤。
(3) 生物性损伤 (biological harms): 包括微生物及昆虫等损害。前者系微生物引起各类医院感染,

如切口感染、呼吸道感染、肠道感染等。昆虫损害多见于卫生条件不佳的医院，如蚊、蝇、虱、蚤、蟑螂等。昆虫叮咬，不仅搅扰睡眠，严重影响患者休息，还可导致过敏性伤害，更重要的是传播疾病。护士应采取有力措施消灭医院内各种昆虫并加强防范。

(4) 心理性损伤 (psychological harms): 是由神经系统受到损害或精神受到打击, 遇到不愉快而引起的。影响患者心理反应的因素有: 患者对疾病的认识和态度、患者与周围人们的情感交流、医护人员对患者的行为和态度等。护理人员应重视对患者的心理护理, 注意自己的言行, 防止不准确的信息传递, 造成患者对疾病治疗等的误解而引起情绪波动。应以高质量的护理取得患者的信任, 提高患者的治疗信心, 为患者解除生理和心理痛苦。尤其对精神失常、病情危重失去自信心的患者, 应加强警戒, 防止发生各种意外。
(5)医源性损伤(iatrogenic harms):无论是物理性、化学性、生物性还是心理性损伤，如果是由于医护人员言谈及行为上的不慎或操作上的不当、失误而造成患者心理或生理上的损害，均为医源性损害。如有些医务人员对患者不够尊重，缺乏耐心，语言欠妥当，使患者心理上难以承受而造成痛苦。还有个别医务人员因工作粗疏，导致医疗事故、差错的发生，轻者使病情加重，重者甚至危及生命。

2. 患者安全防护的基本原则

(1) 开展常态性的患者安全危险性评估：安全评估是及时发现患者安全问题的有效监测手段，临床护理中，应对相关高危患者开展常态性的常见患者安全问题危险性评估，如跌倒、压力性损伤、导管滑脱等，以指导护士及时采取有效的防护措施，避免患者发生安全意外或损害。
(2) 采取有效措施保护患者安全: 针对易发安全意外的患者和临床情境, 护士应采取积极、有效的措施保护患者安全, 并主动、及时去除环境中的不安全因素, 在可能涉及患者安全的环境或情境中设置安全警示, 如在 CT 室门口设置“当心辐射”的警示等。正确使用必要的防护设备, 如紫外线灯照射消毒床单位时应遮盖患者或遮挡紫外线灯。
(3) 妥善保管、规范使用各种医疗设备、仪器和器械：护士应妥善保管、保养各种医疗设备、仪器和器械等，确保它们时刻处于备用状态；同时，护士应严格掌握各种设备使用的适应证、禁忌证及使用规则，正确、熟练掌握各种器械设备的使用方法，以确保患者安全。
(4) 制订常见安全问题的应急预案：医院、病区都应制订各种常见安全问题的应急预案，如制订各种易燃、易爆物品意外事件以及重要医疗仪器、设施突发意外的预警及应急预案，定期开展相关演练；同时，对跌倒、用药错误等安全意外事件也应制订应急预案及规范处置流程，以便在意外发生时能及时、规范进行处置。
(5) 加强对患者和家属的安全防范教育，鼓励患者参与安全防护：患者是保障安全的重要力量，护士应加强对患者及家属的安全防范教育，增加其安全防范意识，鼓励患者及其家属积极参与安全防护，和医务人员一起共同促进患者安全。例如，告知患者地板清洁后需待地面干燥后方可走动，久卧坐起者应缓慢坐起、静坐片刻后方可起身进行循序渐进的活动，以防跌倒等。
(6)创设积极、开放的患者安全文化：医院、病区应致力于从系统层面查找安全隐患，鼓励非惩罚性的不良事件报告和学习制度，积极开展医务人员的患者安全防范教育，努力营造一种积极、开放的患者安全文化。

3.患者安全意外的一般处置原则一旦发生患者安全意外，医院应立即启动安全预案，采取有效措施积极处置。尽管各地、各单位处置措施不尽完全相同，但总体上应遵循以下原则：

(1) 损失抑制优先原则: 损失抑制(loss reduction)又称减损措施, 是指损失发生后采取各种补救措施以减少损失的进一步扩大, 以尽可能保护受损对象。患者安全意外发生后, 护士应优先关注患者的受损情况, 积极采取补救措施以尽可能减少对患者的损伤, 主要包括:

1）立即去除导致患者损伤或加重患者损伤的因素，如用药错误时停止用药、烫伤时去除热源、药液外渗时停止该处给药等。
2）快速评估患者损伤情况，如受伤原因、部位及功能受损程度的评估等，注意评估有无深部组织损伤。

3）立即通知医生进行病情检查，酌情做好紧急抢救的准备，如按需备氧、建立静脉通道等。
4）妥善安置患者并正确处理受损部位，如病情允许时，给患者安置适当体位，正确处理出血、创面等。
5）按医嘱动态监测患者生命体征、损伤进展等病情变化，如发现病情进展应即时报告并积极处置。
(2) 沟通互动为重原则: 一旦发生安全意外, 患者利益会受到损害或潜在损害, 患者可能会出现紧张、害怕、焦虑等情绪反应, 甚至有的会怨恨相关人员。护士应配合医生及时和患者及家属沟通互动, 及时安慰患者, 让其清楚医护都在努力防止和减轻损害, 争取患方的理解和配合。
(3) 学习警示为主原则: 护士应详细记录患者安全意外发生的过程, 运用根本原因分析法等找出可能的内在或外在原因, 认真反思、详细记录, 并做好交接班。同时, 按医院管理规定逐级进行意外事件报告, 医院或病区应视情况组织一定范围的学习, 查找相关安全隐患, 并修订相关管理措施与制度, 以防今后类似意外再次发生。

4. 医院常见安全意外的防护

(1) 跌倒和坠床: 护士应评估患者是否存在跌倒或坠床的危险因素, 对经评估发现的存在跌倒或坠床危险的患者, 应给予适当的预防措施, 主要包括: ①入院时向患者介绍病区环境及相关设施的正确使用; ②固定好病床, 必要时使用床栏, 躁动者按需使用保护具; ③将呼叫器、患者必需物品放在方便患者取用处, 对年老体弱者下床活动时主动搀扶或给予其他帮助; ④保持地面平整干燥, 清除病房、走道、卫生间等处的障碍物; ⑤保持病房、走道、卫生间照明良好; ⑥加强对意识障碍、意识丧失、躁动等患者的巡视和观察, 加强对重点患者的交接班。
(2) 用药错误(medication errors): 导致发生用药错误的环节很多, 包括错误的药物治疗、医生处方或医嘱错误、医嘱转录或执行错误、药品标识与包装错误、护士备药或发药错误、患者不当服药、药物配伍禁忌等。预防用药错误的关键是要保证用药各环节不出差错, 包括: ①医院和病区应规范药品管理制度; ②医院应有集中配制或病区内配制药液等专用设施; ③护士应熟悉各种药物的性能及应用知识, 掌握药物保管制度和药疗基本原则, 能为患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询指导; ④用药时, 护士应严格“三查八对”, 转录或执行用药处方或医嘱时应有严格的核对程序; ⑤药物应新鲜配制, 并注意配伍禁忌; ⑥用药后, 护士需严密观察药物反应等, 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序, 使全体医护人员知晓并能执行; ⑦合理使用抗生素等。
(3)患者身份辨识错误(identification error):医务人员在施行医疗护理干预时应确保准确识别患者身份，以防差错事故的发生。根据我国“患者安全目标”，预防患者身份辨识错误的措施主要有：
1）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。识别时应至少使用两种标识确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号。
2）在实施输血等关键治疗时，应采用双人独立核对识别患者身份。
3）对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特殊患者，应有身份识别标识(如腕带、指纹等)。
4) 鼓励应用条码扫描(图10-1)、人脸识别等身份信息识别技术，但仍需口头查对。

A. 二维码腕带

B. 二维码药品
图10-1 二维码扫描

5）加强新生儿身份识别管理。

(4) 患者转运意外(handover incident):指患者在院内或医疗机构间转运时发生的安全意外, 常见的包括治疗导管脱落、呼吸道阻塞、生命体征突发改变、坠床等。为保障患者转运安全, 避免意外发生, 转运前护士及相关人员应全面评估患者病情, 明确有无转运安全隐患, 做好针对性的防范处理, 包括: ①根据病情需要确定转运护送人员的组成, 病情不稳定者须由指定的医生或护士护送; ②转运前做好转运设备、器材和药品的准备, 如各种监测设备、供氧装置、药品配备等; ③正确使用各种转运设备, 转运途中密切观察、及时处理病情; ④加强转运涉及各方的沟通与交接, 包括与患者及家属的沟通; ⑤制订转运相关的管理规范, 严格遵守转运相关管理规定, 如知情同意等; ⑥交接转运患者时需注意: 交接双方共同评估患者病情; 清楚交接患者病情、药物、病历等相关资料; 合理安置患者并确保患者安全、舒适, 如安置适当的卧位, 检查导管连接是否正确、通畅, 床栏等安全设施是否正确使用等。
(5) 导管意外 (catheter-related incident): 包括导管滑脱、受压、扭曲等。保障患者导管安全的措施主要有: ① 加强护患沟通, 使患者和家属理解导管的重要性, 争取患者及家属的合作; ② 加强监护有拔管危险或倾向的患者, 必要时可按需给予约束, 如躁动患者易出现患者意外拔管, 可对其双上肢进行适当约束; ③ 掌握妥善固定或约束各种导管的相关技术, 如固定导尿管时应留出足够长度以防患者翻身时牵拉导致导管滑脱; ④ 加强巡视以检查导管是否出现松动、滑脱、扭曲、受压等; ⑤ 交接班时做好导管安全的检查及交接, 如护士交接班时应交接各种引流管的置管部位、置入深度、引流管功能状态等, 并做好相关记录。

四、保护具的运用

应用保护具(protective device)是为了防止高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者因虚弱、意识不清而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，约束患者身体全部或某部位的活动，或者为保护受压部位而采取的必要措施，以达到维护患者安全、舒适及疾病治疗效果的目的。

（一）适用范围

1. 儿科患者 因认知及自我保护能力尚未发展完善，尤其是未满6岁的儿童，易发生坠床、撞伤、抓伤等意外或不配合治疗等行为。
2. 跌倒或坠床高危患者 如麻醉后未清醒、意识不清、躁动不安、失明或视力障碍、痉挛或年老体弱患者等。
   3.皮肤瘙痒者 如全身或局部瘙痒难忍的患者。
   4.精神疾患患者 如躁狂症患者、自我伤害者。
3. 长期卧床、极度消瘦、虚弱及其他压力性损伤易发者。

（二）使用原则

1. 应向患者及家属说明使用保护具的原因、目的和方法，取得同意及配合。
2. 保护性约束措施只能短期使用，使用时应保证患者肢体、关节处于功能位置，保证患者安全、舒适。
3. 应预防被约束部位发生血液循环障碍或皮肤破损。各保护具对身体施压部位一般应放置软衬垫，以防局部受压后发生血液循环障碍或皮肤破损；定时观察受约束肢体的末梢循环，一般1次/15min；放松约束带1次/2h，及时协助患者翻身和进行皮肤护理。
4. 确定患者可随时与医护人员联系，如呼叫对讲器放在患者手部可及之处，或有陪护人员监测其约束情况，保障患者安全。
5. 记录使用保护具的原因、目的、时间、每次观察结果、护理措施及解除约束的时间。

（三）常见保护具的使用方法

1. 床栏(side rails)主要用于预防患者坠床。医院常用的床栏根据不同设计，可有多种样式。如多功能床栏(图10-2A)，不用时可插于床尾，使用时插入两边床缘，必要时还可垫于患者背部，作胸

外心脏按压用。半自动床栏(图10-2B)，可按需升降。儿科床配有高位床栏，以符合患儿的安全需要。治疗或护理时，可暂时放下或拆除床栏，操作完毕后，应随即拉起或插回床栏并安置稳妥，以确保患者安全。

A. 多功能床栏

B. 半自动床栏
图10-2 床栏

2. 约束带(restraints)主要用于保护躁动的患者，约束失控的肢体活动。根据使用部位的不同，可分为肩部约束带(图10-3)、肘部约束带(图10-4)或保护器(图10-5)、约束手套(图10-6)、约束衣(图10-7)、膝部约束带(图10-8)等。随着材料和设计的改进，约束带等保护具变得更为简便、实用，如利用尼龙搭扣替代系带(图10-9)既方便又有利于分散局部的约束压力。在没有成品约束带时或紧急情况下可因陋就简，利用床单、宽绷带等制作约束带。

图10-3 肩部约束带

A

B
图10-4 肘部约束带

图10-5 肘部保护器

图10-6 约束手套

A

B

图10-8 膝部约束带

图10-7 约束衣
图10-9 尼龙搭扣约束带

(1) 宽绷带约束: 常用于固定手腕及踝部。先用棉垫包裹手腕和踝部, 再用宽绷带打成双套结 (图 10-10), 套在棉垫外, 稍拉紧, 使之不脱出 (图 10-11), 松紧度以不影响血液循环为宜, 然后将绷带系于床缘。

图10-10 双套结

图10-11 宽绷带约束法

(2)肩部约束带：常用于固定肩部，限制患者坐起。肩部约束带可用大单斜折成长条或用布制成。用大单固定时，枕头横立在床头，斜折成长条的大单放在患者的肩背部下，将带的两端由腋下经肩前绕至肩后，从横在肩下的单子上穿出，再将两端系于床头横栏上(图10-12)。用专用的肩部约束带时，患者两侧肩部套上袖筒，腋窝衬棉垫，两袖筒上的细带在胸前打结固定，将两条长带子系于床头(图10-13)。

图10-12 肩部大单固定法

图10-13 肩部约束带固定法

(3) 膝部约束带: 用于固定膝部, 限制患者下肢活动。用大单固定时, 将大单斜折成 $30\mathrm{cm}$ 宽的长条, 横放在两膝下, 拉着宽带的两端向内侧压盖在膝上, 并穿过膝下的横带, 拉向外侧使之压住膝部, 将两端系于床缘 (图10-14)。用专用的膝部约束带时, 两膝、腘窝衬棉垫, 将约束带横放于两膝上, 宽带下的两头系带各固定一侧膝关节, 然后将宽带系于床缘 (图10-15)。

图10-14 膝部大单固定法

图10-15 膝部约束带固定法

3. 支被架(overbed cradle) 主要用于肢体瘫痪的患者, 防止盖被压迫肢体而造成足下垂、足尖压力性损伤和不适等, 也可用于烧伤患者暴露疗法需保暖时。

用铁条、木条或其他材料制成半圆形带栅栏的架子, 其宽度比病床稍窄。使用时, 将架子罩于防止受压的部位, 盖好盖被 (图 10-16)。

图10-16 支架被

第二节 护士职业安全与防护

医院是一个救死扶伤的工作场所，护士在履行救死扶伤的职责时，医院工作环境中的生物、物理、化学及心理社会等因素也有可能会对护士的身心健康造成不同程度的直接或间接的影响。但是，护士可通过采取积极、科学的防范措施进行自我防护，有效地规避危害因素，保障自身职业安全。

一、护士职业安全的概念

1. 护士职业安全(nurses' occupational safety)为保障护士自身安全，采取适当、有效的防护措施以避免护士受到职业性危害因素的影响，防止发生职业损伤的一系列管理规定及防护措施。由于医院工作环境和服务对象的特殊性，医护人员常暴露于多种职业性危害因素中，若不注意个人的安全防护，不但不能履行治疗疾病、促进患者康复的职责，反而可能造成自身损伤或成为传播媒介和传染源，危害患者及自身健康。
2. 护士职业暴露(nurses' occupational exposure)职业暴露是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的情况。护士职业暴露是指护士在从事护理工作中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而有可能损害健康或危及生命的情况。
3. 护士职业危害(nurses' occupational hazards) 是指护士在工作中受到某些职业性危害因素的影响，导致护士的身心健康受到不同程度的直接或间接的伤害，包括职业性危害因素导

致的损伤和与工作有关的疾病。和其他许多职业危害一样，绝大多数护士职业危害是可以完全预防的。

4. 护士职业防护(nurses' occupational protection)是指在护理工作中采取适宜有效的措施，保护护士免受职业损害因素的侵袭，或将其所受伤害降到最低。良好的护士职业防护需要在医院硬件建设时做到布局合理、设施齐全、环境整洁，同时医院管理者和护士个人也需做到思想重视、措施得力，尤其要制订各种保障护士职业安全的规章制度并遵照执行。

二、护士职业安全的危害因素及防护

(一) 生物性危害因素及防护

1. 生物性危害因素(biological hazards)护士面临的生物性危害因素主要包括细菌、病毒、支原体等微生物。这些微生物存在于患者的痰液、血液、尿液、粪便、体腔积液、脓液等各种分泌物和排泄物中，也可以存在于患者所用过的各种器具及衣物中。生物性危害主要通过血液、呼吸道、皮肤接触等途径导致护士感染，如血源性疾病可通过被污染利器刺伤、割伤，或通过眼、鼻、口腔黏膜及皮肤等直接接触而感染。
2. 防护措施 生物性危害因素的防护属于医院感染控制的范畴，其基本防护措施在于进行标准预防，主要包括戴手套、洗手、戴口罩、戴护目镜或眼罩、避免锐器伤、规范处置医疗标本及废弃物等。此外，疫苗接种对预防职业感染有着积极的意义，如接种乙肝疫苗的预防有效率可达 $96\% \sim 99\%$

信息平台

卫生保健工作者中针刺伤的全球发生率和设备相关原因

全球医护人员(HCW)每年遭受超过200万例职业性针刺伤(NSI)。有研究搜索了2000年1月1日至2018年12月31日期间三个数据库(PubMed,Web of science和Scopus),纳入了包含全球31个国家/地区共计50916例HCW的87项研究。系统回顾和荟萃分析中确定HCW中NSI的全球发生率和原因。使用随机效应模型确定HCW中NSI的发生率。明确HCW一年中NSI的全球合并发生率为 $44.5\%$ ;NSI的最高发生率在东南亚地区，为 $58.2\%$ ;NSI的最常见原因是皮下注射针头，为 $55.1\%$ 。目前，HCW中NSI的高发生率表明需要在全球范围内改善职业卫生服务和针刺伤教育计划。

(二)物理性危害因素及防护

1. 物理性危害因素(physical hazards)主要包括：①机械性损伤：如跌倒、扭伤、撞伤等；②温度性损伤：易燃、易爆物品（如氧气、乙醇等）所致的烧伤，各种电器（如烤灯、高频电刀等）所致灼伤等；③锐器伤：最为常见，包括针头、刀片所致的刺伤、切割伤等，多发生于分离注射器、双手回套针帽、处置用过的针头或拔针时误扎自己及侵入性操作不熟练等；④辐射性损伤，包括电离辐射和非电离辐射损伤；⑤噪声等。
   2.防护措施 以锐器伤防护为主，主要措施包括：

(1) 加强护士职业安全教育及整体素质教育，强化职业安全防护意识。
(2) 制订合理的防护措施, 规范操作程序, 以减少和防止职业损伤的发生。如安全处理使用过的针头等。
(3) 创造安全健康的工作环境，改进医疗器具，完善监测系统和防护设施，是减少医护人员职业损伤的有效途径，如采用安全采血设备（图10-17）、安全输液设备（图10-18）和锐器回收容器（文末彩图10-19），严格遵守临床废弃垃圾管理规定等。
(4) 对发生职业损伤者及时报告主管部门，按要求治疗处理。

A. 真空采血管

B.一次性安全采血针头
图10-17 安全采血设备

(5) 建立护士健康档案，定期查体。
(6) 定期组织学习，分析总结经验，为质量管理部门改进管理提供依据。
(7) 加强高危科室的管理和高危人群的预防接种，提高机体免疫力。

(三) 化学性危害因素及防护

1. 化学性危害因素(chemical hazards)化学性危害因素对护士职业安全的影响主要表现为化学性药物的暴露和损伤。其可能的暴露和损伤方式主要包括：吸入药物粉尘或小液滴、直接皮肤黏膜接触等。临床上可能造成化学性危害的危险因素主要有消毒剂、麻醉剂及麻醉废气、各种药品（特别是抗肿瘤药物）等。

2.防护措施

(1) 规范、正确地保存, 使用各种消毒剂、麻醉剂、药品等。必要时, 穿防护服, 戴防护手套、呼吸防护装置、护目镜等, 及时、彻底洗手。
(2) 正确配制、保存、应用可产生化学性危害的药物，尤其是抗肿瘤药物，保存时应保持包装的完整性和安全性，采取措施防止有害物质的泄漏，制订书面的配制有害物质的指导原则和操作规程，开展对相关人员的培训，避免怀孕或哺乳期护士接触这些药物。
(3) 采取适当的工程技术进行防护，以防止护士遭受潜在的药物危害，如配备具有垂直层流装置的Ⅱ级生物安全柜。
(4) 建立和遵循非注射剂型有害药物的调配和分发规程。
(5) 制订急救预案, 以确保在化学性损伤发生时及时干预。

（四）人体工效学危害因素及防护

1. 人体工效学危害因素(ergonomics hazards)临床护士由于工作性质的原因，常需做较大强度的体力劳动，如搬运患者或重物，推平车、轮椅等。同时，护士在日常工作中也常需做弯腰、扭身等动作，使得腰部负荷较重，腰肌长期处于过度牵伸状态，可导致腰椎间盘突出、腰肌劳损、腰背痛等病症。此外，护士因长时间站立，其下肢静脉曲张发生率高于其他人群。手术室护士经常长时间固定于某种姿势容易发生颈椎病、强直性体位等。

图10-18 安全型留置针

2. 防护措施

(1) 加强身体锻炼, 提高护士身体素质: 如加强腰部锻炼, 尤其是腰背肌、腰椎活动度的锻炼, 可放松腰肌、改善局部血液循环, 预防椎间盘退变; 加强小腿部肌肉锻炼可促进静脉回流。
(2) 保持正确的劳动姿势,避免长时间维持同一劳动姿势:如避免长时间站立或弯腰等。
(3) 正确使用劳动保护用具：如佩戴腰围以加强腰部的稳定性，穿软底鞋、弹力袜可预防下肢静脉曲张。
(4) 定期体检以便及早发现病症，并早期治疗。

（五）心理社会性危害因素及防护

1. 心理社会性危害因素(psychosocial hazards)指护士工作对其自身造成的心理社会方面的不良影响。导致护士出现职业心理健康问题的因素主要有：临床繁忙的工作、患者的痛苦与死亡等情景的负性刺激、抢救情境造成职业紧张、担心差错导致的压力、非常态的人际环境、医患纠纷时潜在的暴力损害等，均可能引起护士发生各种职业心理健康问题，如心身耗竭、强迫征象、抑郁、焦虑等心身反应和疾病。

2. 防护措施

(1) 积极构建良好的护患关系：尽量避免因护患关系紧张导致的心理社会危害。
(2)运用有效的应激应对技能：树立积极的应激应对理念，学会应用积极、正性的应对方式有效应对心理社会因素所致危害。
(3) 培养良好的性格特征：积极、乐观、开朗的性格特征有利于护士以积极的心态去应对各种可能面临的困难。
(4)努力争取社会支持：护士帮助患者和自身争取多方社会支持，有利于构建良好的护患关系和工作关系。
(5) 注重劳逸结合: 护士应合理安排自己的生活和工作, 注意劳逸结合, 经常性放松精神紧张有利于预防心身耗竭综合征。
(6) 寻求专业帮助: 护士在应对应激时, 应积极寻求专业人员的帮助, 如专业指导、心理支持等。

(逢冬)

思考与练习

1. 医疗相关损害、损害、患者安全意外、失误、不良事件有何联系和区别？
2. 医院常见的导致患者不安全的因素有哪些？如何有效防范？
3. 护士职业安全危害主要有哪些？哪些措施可有效防范？
4. 李先生，56岁，因“脑梗死”入院治疗，患者意识清，反应迟钝，右侧偏瘫，生活不能自理。

请问：

(1) 该患者可能存在哪些安全问题？
(2) 如何预防患者损伤？

5. 孙女士，胃十二指肠切除术后留有胃肠减压管、局部引流管、尿管。

请问：如何防止各种引流管发生管路滑脱？

6. 钱女士，因“右乳肿块”拟行“乳腺癌根治术”，早上7点30分，手术室将患者接走，下午1点10分，患者术毕被送回病房。

请问：在交接和转运患者的过程应如何保障患者安全？

7. 护士赵某，20岁，在给某患者拔出静脉输液穿刺针后不慎刺伤自己的手指。

请问：

(1) 赵护士应如何处置该情境？
(2) 科室需做哪些工作？
(3) 今后应如何预防该类事件再次发生？
8. 分组练习保护具的正确使用。