新编护理学基础_09_第九章_环境

环境

教学目标

识记：

1. 能正确说出医院感染形成的基本条件。
2. 能正确概述常用物理消毒灭菌方法和使用注意事项。
3. 能正确说出化学消毒灭菌方法和化学消毒剂的分类与使用原则。
4. 能正确陈述医院用品危险性分类及选择消毒灭菌方法的原则。
5. 能正确陈述无菌技术操作原则。
6. 能正确表述隔离原则。

理解：

1. 能正确解释下列概念：

环境 医院感染 外源性感染 内源性感染 感染链 消毒 灭菌 物理消毒灭菌法化学消毒灭菌法 预防性消毒 疫源地消毒 随时消毒 终末消毒 无菌技术 无菌区（物品）非无菌区（物品）隔离 清洁区 潜在污染区 污染区 标准预防

2. 能举例说明影响健康的环境因素。
3. 能举例说明医院物理、社会环境的调控要求和措施。
4. 能举例说明引发医院感染的主要因素。
5. 能举例说明医院日常清洁、消毒、灭菌工作的主要内容。
6. 能根据疾病的传播途径提出标准预防和基于疾病传播途径的预防措施。

运用：

1. 能正确实施常用的物理、化学消毒灭菌方法。
2. 能准确判断压力蒸汽灭菌法灭菌物品的灭菌效果。
3. 能熟练完成常用无菌技术操作，做到无菌观念、技术操作规范。
4. 能规范、熟练地完成戴口罩、卫生洗手、卫生手消毒、穿脱隔离衣。

人类的生存、生活和发展及其他一切活动都离不开环境,并与环境相互作用、相互依存。如何提高环境质量,使之有利于人类的生存与健康,越来越受到人们的关注。护理工作者是以保护生命、维护健康而服务于人类的,应该掌握有关环境与健康的知识,充分利用环境中有利于健康的因素,消除和改善环境中不利于健康的因素,努力为患者创造一个适宜身心治疗和休养的环境。

第一节 环境与健康

一、环境的概念及分类

环境 (environment) 是指围绕着人群的空间及其中可以直接、间接影响人类生活和发展的各种自然因素、社会因素的总体。环境也是护理学的基本概念之一。南丁格尔认为，环境是影响生命和有机体发展的所有外界因素的总和，这些因素能够缓解或加重疾病和死亡的过程。

人体是一个生命系统，有内、外环境之分，内外环境间须不断地进行着物质、能量、信息的交换，才能达到机体的动态平衡。

1. 内环境 指机体内部环境，包括生理环境和心理环境。

(1) 生理环境: 人体由呼吸系统、消化系统、循环系统、神经系统、泌尿系统、内分泌系统、生殖系统等组成, 这些系统发挥各自功能的同时, 彼此间还相互作用、互为影响。各个系统只有正常运转并协调配合, 才能维持机体内部的生理环境处于相对稳定的平衡状态, 使人体复杂的生命活动正常进行。
(2) 心理环境: 指一个人的心理状态。人是生理、心理、社会相统一的整体, 人体不仅维持正常的生理功能活动, 还要维持正常的心理功能活动。

2. 外环境 指人类的生存环境，包括自然环境和社会环境。

(1) 自然环境: 指环绕于人类周围的各种自然因素的总和, 如大气、水、植物、动物、土壤、岩石矿物、太阳辐射等, 这些是人类赖以生存的物质基础。根据其组成要素的性质, 可分为物理环境、化学环境和生物环境。
(2) 社会环境: 指人类生存及活动范围内的物质和精神条件的总和。广义的概念包括整个社会经济文化体系, 如生产力、生产关系、社会制度、社会意识和社会文化。狭义的概念仅指人们生活的直接环境, 如家庭、社区、劳动组织、社团等。社会环境影响个体和群体的心理行为, 与人类的精神需要密切相关。

二、影响健康的环境因素

所有的生命系统都有一个内在环境和围绕在其周围的外在环境。内环境可帮助生命系统适应外环境的改变。人体通过体内中枢神经系统、神经-内分泌系统、免疫系统三方面的中介作用，来调节机体内外环境的动态平衡，使系统与周围环境不断进行物质、能量和信息的交换，构成相互制约、相互作用的统一体，并保持着动态平衡。这种平衡状态随环境变化而变化。但如果环境因素的变化超过了人体的调节范围和适应能力，就会引发疾病，这些变化的因素称为影响健康的危险因素。

（一）影响健康的自然环境因素

良好的生态环境为人类的生存和发展提供了物质基础，任何由自然或人类引起的生态平衡破坏，都会导致人类赖以生存的物质基础发生改变，对人类健康造成直接或间接的影响。

1. 地形地质的影响 自然环境的地形地质不同，地壳物质成分不同，各种化学元素含量的多少会影响人的生理功能，对人类健康产生不同程度的影响。如地方性甲状腺肿、克山病、砷中毒、氟骨症等均与当地某种元素的缺乏或过多有关。
2. 自然气候的影响 自然界发生的变迁，如地震、台风、干旱、洪水、沙尘暴等自然灾害会引起生态系统的严重破坏，给人体健康带来威胁。风寒、暑湿、燥热等气候变化，常与某些疾病的发生与流行

有关。高寒与热带地区的发病，也常因气候不同而有明显的区别。

3. 环境污染的影响 随着社会生产力的发展和科学技术的进步，人类利用和控制环境的能力不断增强。但同时，人类活动也给环境带来污染，如开发和利用自然资源和资源的范围不断扩大，人工合成的化学物质(农药、化肥、塑料、橡胶等)与日俱增，大量工业废弃物(废气、废水、废渣)和生活废弃物的排放缺乏控制，森林被过度砍伐，水土流失日趋严重，使空气、水、土壤等自然环境的生态平衡遭到破坏而威胁到人类健康。

(1) 空气污染：主要是指人为因素使空气的构成和性状发生改变，超过了空气的自净能力，从而对人类的生活和健康产生直接和间接的危害。空气污染的产生，主要来自燃料燃烧时排出的烟尘、工业生产中排放的废气和粉尘、汽车尾气和吸烟等。空气污染对健康的影响分为急性危害和慢性危害。急性危害主要是指大气污染物的浓度在短期内急剧增高（如重度雾霾），致使人体大量吸入而造成呼吸道、眼、鼻黏膜及组织的急性损伤，主要表现为呼吸道和眼部刺激症状、咳嗽、咽喉痛、头疼、心肺功能障碍，诱发慢性心脑血管疾病的急性发作等。慢性危害主要是指人体长期吸入低浓度的空气污染物（如二氧化硫）而引起眼和呼吸系统慢性疾患，如结膜炎、咽喉炎、气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、过敏性鼻炎，并可增加患肺癌的风险。

近年来，室内空气污染受到关注。建筑装修材料、家具挥发的有害化学物质，烹饪时产生的油烟以及在室内吸烟，使用各种清洁剂、除臭剂等有害的挥发性有机物质，成为室内主要的污染源。如果室内通风换气不足，大量污染物不能排出室外，室内空气中有害物质超标，则影响室内人群的健康。

(2) 水污染: 水污染是指排入水体的污染物质超过了水的自净能力, 使水的组成及其性状发生变化, 从而影响水的有效利用, 危害人体健康或者破坏生态环境。造成水污染主要是人为的原因, 人类的活动会使大量的工业、农业和生活废弃物排入水中而污染水源。水体受到污染后, 通过饮用水或食物链进入人体, 直接或间接地对人体健康造成危害。例如, 水中的寄生虫、病毒或某些致病菌, 可引起寄生虫病和传染病蔓延; 水中含有砷、铬、汞、镉、铅等有害、有毒物质, 可导致人体的急慢性中毒、诱发癌症等。

(3)噪声污染：凡是干扰人们正常休息、学习和工作，对人类生活和生产有妨碍的声音统称为噪声，如机器的轰鸣声、车辆的马达声、鸣笛声、人的嘈杂声等。噪声污染是指所产生的噪声超过国家规定的环境噪声排放标准，并干扰他人正常生活、工作和学习的现象。人们在噪声的刺激下，易产生心情烦躁、注意力分散、反应迟钝，工作和学习效率降低。长时间受噪声的干扰，可引起头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状，严重者损害听力并引起神经系统、心血管系统、消化系统、内分泌系统等的病变。

(4) 辐射污染: 辐射源包括天然的和人工的两大类。天然的辐射源来自宇宙射线和水域、矿床中的射线。人工的辐射源来自电磁技术在各领域中的广泛运用所形成的电磁辐射, 包括广播电视发射设备、通信雷达及导航发射设备、工业和医疗高频设备、交通系统如轻轨及电气化铁路、家用电器（如电视、电脑、微波炉、无线通信设备等）形成的电磁辐射等。长期辐射对人体心血管系统、神经系统、免疫系统、视觉系统、生殖系统和血液系统造成伤害, 还可诱发癌症及引起遗传基因突变。在妊娠期内, 辐射可致胚胎畸形或死胎。大剂量辐射可使生物在短时间内死亡。由于辐射污染的“隐形性”, 大众容易对其忽视, 防范的意识较薄弱。

（二）影响健康的社会环境因素

人类在改造自然、发展生产、创造文明的活动中结成不同的群体，建立了生产关系和社会关系。人生活在社会群体之中，社会制度、社会经济、风俗习惯、文化背景及劳动条件等社会环境因素及其存在的差异，均可导致人们产生不同的社会心理反应，从而影响身心健康。

1. 社会制度 不同的社会制度反映了不同的社会所有制和阶级关系。社会制度是人民健康的根本保证，对人群健康起决定性作用。在进步的社会制度下，国家政府关注民众的健康，重视卫生保健事业的发展，使人们能够得到基本的医疗保障。
2. 社会经济 经济发展是提高人群健康水平的主要因素，也是发展卫生事业的物质基础。经济

的发展不仅提高居民物质生活水平，改善生活、居住和卫生条件，使健康的需求得以保证，还有利于增加卫生投资，快速地推动卫生事业的发展。然而，经济发展也带来新的健康问题，如与生活方式相关的疾病增多。

3. 文化背景 人们的卫生习惯和民族习俗与其文化背景有关, 如喜食腌制食品, 与某些地区的饮食习俗有关, 而这种不健康的饮食习惯易导致消化道肿瘤的发生。文化教育可提升人们的素质, 间接影响人们的健康观念、健康行为。一般来说, 有知识、高学历的人比较容易接受健康教育, 主动采纳健康的行为, 摈弃不良的生活方式。
4. 劳动条件 生产环境与人的健康关系密切相关。生产环境的安全、劳动强度的大小、工作程序安排的合理性以及劳动保护措施等，对人体的健康都有直接或间接的影响。
5. 人际关系 良好的人际关系、和睦的人际氛围有利于人们保持健康的心理环境，对疾病的预防、治疗和康复起着积极的作用；而不良的人际关系和相处氛围使人感到压抑、苦闷，久之可能使人产生心理问题而影响健康。

三、护理与环境的关系

早在19世纪中叶，护理学的创始人南丁格尔通过克里米亚战争的护理实践认识到环境对恢复健康的重要性，并发展了护理环境学说。随着现代医学模式的转变、护理学科的发展，人们对护理学的认识逐步深化，人、健康、护理和环境成为现代护理学的四个基本而重要的概念，引导人们进一步认识护理学的科学内涵。

1975年，国际护士会在其政策声明中概述了护理专业与环境的关系，提出保护和改善环境是人类为生存和健康而奋斗的一个重要目标。这一目标要求每一个人和专业团体都要承担职责，致力于保护人类环境，保护世界资源，研究它们的应用对人类的影响及如何避免人类受影响。国际护士会明确护士在环境保护方面的职责是：①帮助发现环境对人类的不良影响及有利影响；②护士在与个人、家庭和社会集体接触的日常工作中，应告知他们关于有危害的化学制品类物品、有放射线的废物污染问题、最近的健康威胁情况，并指导其预防和减轻伤害；③采取措施预防环境因素对健康所造成的威胁，同时教育个人、家庭及社会集体如何保护环境资源；④与当地卫生部门共同协作，提出住宅的污染对健康的威胁和解决方案；⑤帮助社区处理环境卫生问题；⑥参加研究和提供措施，以早期预防各种有害于环境的因素，研究如何改善生活和工作条件。

第二节 医院环境

医院是医务人员为患者提供医疗服务的场所。良好的医院环境有利于患者治疗、休养和康复。

一、医院环境的特性与要求

医院的环境应注重体现“以患者为中心”的人性化理念，不仅满足医疗、护理的功能，同时还应兼顾患者的舒适与安全，满足患者生理、心理、社会多方面的需求，以促进患者康复。良好的医院环境应具备以下特性：

1. 舒适的物理环境 患者的安全舒适感首先来源于医院的物理环境，包括足够的空间、适宜的温湿度、良好的通风、适宜的光线和音响、环境的清洁卫生等。医院的建筑设计与布局应合理且符合有关标准，为患者和医护人员工作提供方便。医疗设备配置应齐全，满足治疗与护理任务需求。安全设施，包括用电安全、火警安全系统、化学性和辐射线的防护设施等，应齐备完好。

2. 和谐的社会环境 从人的整体观出发，在为患者提供医疗卫生保健的同时，应提供心理社会方面的支持和帮助。医护人员具备良好的医德医风，人际关系和睦，重视心理护理，使患者在医院内感受温暖和得到安慰，满足受尊重、爱与归属感等心理、社会需要。

3. 安全的生物环境 在医院环境中，大部分患者的免疫功能都因疾病受到影响，对各种传染病致病菌和条件致病菌普遍易感，而且部分患者是带有致病菌的感染源，如果没有严格控制感染的管理制度及措施，极易发生医院感染和传染性疾病的传播。为了减少医院感染的发生，保护患者和所有工作人员免受感染，医院必须建立医院感染监控体系，健全有关制度，采取预防措施，并严格落实，以确保生物环境的安全性。

二、医院环境的调节与控制

为满足患者治疗、护理及休养的需要，促进患者早日康复，必须创设一个良好的医院环境，即医院的物理环境、社会环境与生物环境在调节和控制下都达到安全舒适的要求。

（一）医院的物理环境

医院的物理环境是影响患者身心舒适的重要因素，为患者创造一个舒适而安全的疗养环境是护士的重要职责。

1. 空间 每个个体都需要一个适合其成长、发展和活动的空间。医院病区的布局应考虑不同人群的需求，如幼儿需要游戏空间，成人需要休息室或会客室等社交活动场所，有的患者因病情需要安排单间病房。患者床单位的设置应保留适当的床间距，一般不得少于 $1\mathrm{m}$ 。床与床之间应有隔帘遮挡，以使患者拥有较为私密的个人空间，保护患者在住院期间个人的隐私和满足其社交需求等。
2. 温度 适宜的病室温度为 $18\sim 22^{\circ}C$ ，新生儿、老年科病室以及在擦浴时，室温应略高，以 $22\sim 24^{\circ}C$ 为宜。在适宜的室温中，患者感到轻松、舒适、安宁，并减少消耗，也有利于医疗护理工作的进行。室温过高，会影响体热的散发，干扰消化及呼吸功能，使人烦躁，影响体力的恢复。室温过低则因寒冷使人缩手缩脚，缺乏活力，并易着凉。

为保持适当的室温，医院病区应安装适当的室温调节设施，如空调、电风扇、暖气设备等，并配备室温计，以便观察和调节室温。此外，应根据气温变化为患者增减衣服及被服。

3. 湿度 适宜的病室湿度为 $50\% \sim 60\%$ 。病室湿度一般指相对湿度，即在一定温度下，单位体积的空气中所含有水蒸气的量与其达到饱和时含量的百分比。湿度过高，空气潮湿，细菌易于繁殖，同时水分蒸发减少，抑制出汗，使患者感到潮湿憋闷，对患有心、肾疾病的患者尤为不利；湿度过低，室内空气干燥，使人体水分蒸发增加，可引起口渴、咽痛、鼻出血等，对呼吸道疾患或气管切开的患者不利。

病室应配有湿度计，以便观察和调节。室内湿度过高时，可通风换气或使用空气除湿器；室内湿度过低时，夏季可在地面洒水，冬季可在暖气上安放水槽、水壶或使用空气加湿器。

4. 通风 通风换气是保持病室内空气清新、降低空气中微生物的密度、调节室内温湿度、增加患者舒适感、减少呼吸道疾病传播的有效措施。通风不足会使室内空气污浊、氧气不足，患者会出现烦躁、倦怠、头晕、食欲缺乏等。故病室应定时通风换气或安装空气调节器，有条件者可设立生物净化室（层流室）。通风时间可根据室内外温差和风力大小适当掌握，一般通风 $30\mathrm{min}$ 即可达到置换室内空气的目的。通风时应注意保护患者，避免吹对流风，以免着凉。
5. 音响 音响是指声音存在的情况，音响过大即可成为噪声。我国环境保护部2008年发布的《社会生活环境噪声排放标准》中规定，医院病房白天噪声应控制在40dB以下，夜间控制在30dB以下。医院的噪声源主要来自仪器设备的运行和报警声、医疗器械和用具的碰撞与摩擦声、人声喧哗、重步行走、开关门窗所发出的响声等。医院是特别安静区，对声源要加以控制。病室应建立安静制度，工作人员在工作中应做到“四轻”，即说话轻、走路轻、关门轻和操作轻。向患者及其家属、探视者做好解释宣传工作，保持病室安静。病室的门及桌椅应加橡皮垫，推车轮轴定时滴注润滑油，以减少噪声的发生。
6. 光线 病室采光有自然光源及人工光源。适当的日光照射可促进照射部位的血液循环，改善皮肤和组织的营养状况，使人感觉舒适愉快。日光中紫外线可促进机体内部合成维生素D，并有强大的杀菌作用。因此，病室可开启门窗，使日光直接射入，或协助患者到户外接受日光直接照射，以增进

身心舒适感。人工光源主要用于夜间照明及保证特殊诊疗和护理操作的需要。护士应根据不同需要对光线进行调节，如对先兆子痫、破伤风或畏光的患者，应采取避光措施，夜间应有壁灯或地灯，既可保证夜间巡视病情，又不至于影响患者睡眠。

7. 装饰 医院中的装饰包括整体和局部的装饰。医院的绿化、建筑的结构与色彩、室内的装饰等都应从人与健康的和谐发展的角度进行人性化设计。病室应整洁美观、陈设简单。重视色彩环境对人的生理、心理的影响。色彩会使人产生联想，进而引起情绪反应(表9-1)。过去，医院多采用白色，白色有着清洁、卫生的积极一面，但是也有易引起视觉生理上疲劳的消极一面。病房环境设计可根据不同的病情设置不同的色彩，如老年病房宜采用柔和的浅橙色或淡米色等暖色调，儿童病房可选择浅蓝或浅绿等冷色调。合理的色彩环境可使患者身心舒适，有利于恢复健康。

表 9-1 色彩与联想、情绪的关系

色彩	联想	情绪
红色	血	热情、活跃
红黄色	蜜柑	快活、爽朗
黄色	太阳	希望、光明
绿色	绿叶	安息、和平
蓝色	海	恬静、冷静
紫色	葡萄	优美、温厚

（二）医院的社会环境

医院是社会的一个组成部分，患者身处其中，对医院的陌生环境、人员、规章制度等会感觉不适应，以致产生一些不良的心理反应。护士应与患者建立融洽的护患关系，创设和谐的气氛，帮助患者尽快适应医院的社会环境。

1. 护患关系 护患关系是一种服务者与服务对象之间特殊的人际关系。护士在履行职责的护理活动中，对患者应一视同仁，无论患者的年龄、性别、职业、职务、信仰、文化背景，不分远近亲疏，一切从患者的利益出发，满足患者的身心需求，尊重患者的权利与人格。在护患关系中，护士始终处于主导地位。要建立良好的护患关系，护士的语言应热情、诚恳与友善，以消除患者的陌生、孤独感；行为举止要端庄稳重、机敏果断，护理操作要稳、准、轻、快，以增加患者的信赖感；工作态度要严肃认真、一丝不苟，使患者获得安全感；情绪要稳定，以积极、乐观的情绪去感染患者。
2. 患者与其他人员的关系 除护患关系外，患者还需与病区内其他医务人员及同室的病友之间建立和睦的人际关系。护士应主动将其他医务人员和病友介绍给患者，鼓励患者与他们进行接触和沟通；提倡病友之间互相帮助和照顾，注意引导病室内的群体气氛积极向上，从而调动患者的乐观情绪，更好地配合医疗护理工作的开展。家庭是患者重要的社会支持系统，家庭成员对于患者的理解及支持有利于患者增强治愈疾病的信心，助其康复。因此，护士也应注意协调患者与其家庭成员之间的关系，充分发挥家庭支持系统的积极作用。
3. 医院规则 健全的规章制度可以保证医疗、护理工作的正常进行，确保患者有良好的休息和睡眠环境，预防和控制医院感染的发生，使患者尽快恢复健康。但医院规章制度在一定程度上对患者是一种约束，如作息制度、探视制度、陪伴制度等，不能完全按照患者个人的意志行事，会对患者产生一定的影响。因此，护士对于新入院患者应及时介绍并耐心解释医院规则和执行各项院规的必要性及意义，取得患者及家属的理解和配合，使患者尽快地适应医院环境。

（三）医院的生物环境

医院的生物环境通常是指由微生物构成的环境。医院是病原微生物聚集的场所，而患者因疾病

的影响，免疫功能有不同程度的下降或缺陷，病原体容易通过各种环境媒介侵入机体而引起感染。因此，制定有关医院生物环境的管理制度和采取有效的预防控制措施，减少医院感染的发生，确保医院生物环境的安全性，是医院环境的调节和控制的重要组成部分。

1. 医院感染的概念及分类

(1) 医院感染的概念: 医院感染 (nosocomial infection) 又称医院内获得性感染 (hospital acquired infection), 是指患者、探视者、医院工作人员等在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的诊断明确的感染。由于门急诊患者、探视者和其他流动人员在医院内停留时间较短暂, 难以确定其感染是否来自医院, 因而医院感染的对象主要是住院患者。
(2)医院感染的分类：医院感染按病原体的来源可分为外源性感染和内源性感染。外源性感染(exogenousinfection)又称交叉感染(crossinfection)，其感染病原体来自患者以外的个体、环境等，通过直接或间接的传播途径使患者遭受感染。内源性感染(endogenousinfection)亦称自身感染(autogenousinfection)，是指患者遭受其自身固有菌群的侵袭而发生的感染。在人的口咽、肠道、呼吸道、泌尿生殖道及皮肤等部位寄居的正常菌群或条件致病菌，在正常情况下是不致病的，而当人体的皮肤、黏膜受损失去屏障功能，免疫功能受损、抵抗力下降或寄居原部位的细菌发生易位时，原有的生态平衡失调，可引起感染。
2. 医院感染形成的基本条件 医院感染的发生与流行必须具备3个基本条件：感染源、传播途径和易感人群。当这三者同时存在并相互发生联系，就形成了感染链(infection chain)，导致感染的发生。
(1) 感染源 (source of infection): 指病原体自然生存、繁殖并排出的宿主或场所。主要包括已感染的患者及病原体携带者、患者自身正常菌群、动物感染源、医院环境等, 其中已感染的患者和病原体携带者是医院感染中的主要感染源。
(2) 传播途径 (modes of transmission): 指病原体从感染源传播到易感者的途径。主要传播途径有: ①接触传播: 指病原体通过手、媒介物 (如污染的诊疗器械、携带病原微生物的昆虫、污染的食品和水源等) 直接或间接接触导致的传播, 是医院感染主要而常见的传播途径; ②空气传播: 指带有病原微生物的微粒子 $(\leqslant 5\mu \mathrm{m})$ 通过空气流动导致的疾病传播; ③飞沫传播: 指带有病原微生物的飞沫核 $(>5\mu \mathrm{m})$ , 在空气中短距离 $(1\mathrm{m}$ 内) 移动到易感者的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。
(3) 易感人群(susceptible hosts): 指对某种疾病或传染病缺乏免疫力的人群。常见的易感人群包括: 机体免疫功能受损者、接受侵入性诊疗或皮肤黏膜屏障损伤者、接受免疫抑制疗法者、长期使用抗生素者、老年人及婴幼儿等。
3. 引发医院感染的主要因素 医院感染的发生与诸多因素有关: ①患者因素, 如年龄、免疫功能、基础疾病或原发性疾病等; ②医源性因素, 如侵入性诊疗、损害免疫功能的治疗、滥用抗生素等; ③管理因素, 如医院感染的管理制度不健全或落实不到位、消毒灭菌不严格和无菌、隔离技术操作不当等; ④其他, 如医务人员对医院感染的严重性认识不足, 医院建筑布局不合理、卫生设施不全等。
4. 医院生物环境的调节与管理 医院生物环境的调节与管理的主要目的是预防和控制医院感染的发生，其关键性措施就是阻断感染链，即控制或消灭感染源、切断传播途径、保护易感人群或增强其免疫力。
(1) 建立医院感染三级管理体系：在医院感染管理委员会领导下，建立层次分明的三级管理体系。一级管理——临床科室感染管理小组，科室主任、护士长负责制，监控医生、护士具体开展医院感染控制工作；二级管理——医院感染管理科，由专职人员负责全院医院感染预防与控制方面的管理和业务工作的开展；三级管理——医院感染管理委员会，是感染管理领导决策机构，全面负责医院感染管理。
(2)健全、落实各项制度及工作质量标准：各级医院应根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，认真贯彻落实。
1）管理制度：包括清洁卫生制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、医院感染病例报告管理制

度、医院感染管理知识在职教育制度等。

2）监测制度：包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测等，尤其对感染高发科室、高危人群、高发部位及多重耐药菌等实行目标监测。通过监测分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素采取有效的预防与控制措施。
3）消毒质控标准：医院消毒卫生、医护人员手卫生、空气环境质量、物体表面消毒、医疗器械消毒、医院污水污物的排放与处理等，都应符合国家卫生行政部门的有关技术规范和卫生行业标准。
(3)医院建筑布局合理，设施有利于消毒隔离：医院建筑布局及洁、污流程设计符合医院感染管理要求，如传染科宜与普通病区和生活区分开，病区及梯道设立洁、污两通道，清洁区、潜在污染区、污染区分区明确，区与区之间有实际屏障，人流、物流不逆行；医院门诊部各功能部门的设置符合患者就诊的流程，使就诊人流呈单向流动，避免人流交错增加交叉感染的机会；病区内配备适量的非手触式开关的流动水洗手设施，病床边、门外或治疗车上配备手消毒剂，以提高医护人员手卫生的依从性等。
(4) 阻断感染链: 严格执行无菌技术、隔离预防技术, 加强医务人员的手卫生, 做好清洁、消毒、灭菌工作及其效果监测, 正确处理医疗废物, 加强重点部门 (手术室、消毒供应中心、血液透析室、产房、新生儿室、ICU 等) 的消毒隔离及重点环节 (各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等) 的技术操作规范, 合理使用抗生素, 增加易感人群的抵抗力等。
(5) 加强医院感染学的教育：加强医院感染监控知识和技术的岗位培训与宣传教育，强化医生、护士、患者和家属等全体人员的预防和控制医院感染的责任意识，在各工作环节做好医院感染的防控，保障医疗质量和医患安全。

第三节 清洁、消毒、灭菌

清洁、消毒、灭菌是保证医院生物环境安全、预防与控制医院感染的一个重要环节，包括医院的室内外环境的清洁和消毒，诊疗用具、器械、药物的消毒和灭菌，以及接触传染病患者的消毒隔离和终末消毒等措施。

一、基本概念

1. 清洁(cleaning)是指去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。其目的是去除和减少微生物的数量，并非杀灭微生物。常用的清洁方法有水洗、去污剂或清洁剂去污、机械去污、超声去污等。适用于医院环境中地面、墙壁、家具、餐具、医疗设备等物体表面的处理，也是物品消毒、灭菌前的必要步骤。
2. 消毒(disinfection)是指清除或杀灭环境中或传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。凡接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
3. 灭菌(sterilization)是指清除或杀灭传播媒介上一切微生物的处理。凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

二、常用物理消毒灭菌法

物理消毒灭菌法(physical disinfection and sterilization)是利用物理因素（如热力、辐射、微波、过滤等）清除或杀灭微生物的方法。医院的消毒灭菌处理一般首选物理方法。

(一) 热力消毒灭菌法

热力消毒灭菌法(heat disinfection and sterilization)主要利用热力作用破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜，从而导致其死亡。可分干热法和湿热法两类。干热法包括燃烧灭菌法、干烤灭菌法；湿热法包括煮沸消毒法、压力蒸汽灭菌法。

1. 燃烧灭菌法(burning sterilization) 燃烧是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。包括以下

两种：

(1) 焚烧: 直接在焚烧炉内焚烧。适用于某些特殊感染 (如破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞菌感染) 的敷料及病理标本的灭菌处理。
(2) 烧灼：直接用火焰灭菌。适用于不怕热的金属器材和搪瓷类物品的灭菌。紧急情况下，也可用于手术器械的灭菌。器械可在火焰上烧灼 $20\mathrm{s}$ ，或在容器内盛放少量 $95\%$ 乙醇，燃烧至火焰熄灭。此过程中不断转动容器，使火焰分布均匀。烧灼灭菌温度高，效果可靠，但对物品破坏性大，锐利金属器械不可用此法灭菌，以免锋刃变钝。

应用时应注意：① 远离易燃、易爆物品，如氧气、乙醇、汽油等；② 在燃烧过程中不得添加乙醇等燃料。

2. 干烤灭菌法(dry-heat sterilization)一般在专业密闭的烤箱内进行，适用于耐热、不耐湿、蒸汽或气体不能穿透物品的灭菌，如油脂、粉剂、玻璃器皿等物品。灭菌参数为：温度 $160^{\circ}\mathrm{C}$ ，持续灭菌时间 $2\mathrm{h}$ ；或 $170^{\circ}\mathrm{C}$ ，持续 $1\mathrm{h}$ ；或 $180^{\circ}\mathrm{C}$ ，持续 $30\mathrm{min}$ 。
   干烤灭菌时，应注意：①待灭菌的物品应洗净，玻璃器皿需干燥。②灭菌物品包体积不应超过 $10\mathrm{cm}\times 10\mathrm{cm}\times 20\mathrm{cm}$ ，油剂、粉剂的厚度不应超过 $0.6\mathrm{cm}$ ，凡士林纱布条厚度不应超过 $1.3\mathrm{cm}$ ，以利于热的穿透。③物品装载时勿与灭菌器内腔底部及四壁接触，高度不应超过烤箱内腔高度的2/3，物品之间留有空隙。④有机物品灭菌时，温度应 $\leqslant 170^{\circ}\mathrm{C}$ ，以防炭化。⑤禁用于棉织品、合成纤维、塑料制品、橡胶制品、导热性差的物品以及其他在高温下容易损坏的物品的灭菌。⑥灭菌维持的时间应从烤箱内温度达到灭菌温度时起算，中途不得打开烤箱放入新的物品。⑦灭菌后温度降至 $40^{\circ}\mathrm{C}$ 以下再打开灭菌器，以防玻璃器皿等物品炸裂。
3. 煮沸消毒法(boiling disinfection)煮沸消毒适用于耐湿、耐热物品的消毒，如金属、搪瓷、玻璃和橡胶类物品等。因其经济、方便，消毒效果可靠，是家庭及基层医疗机构常用的消毒方法。
   (1) 方法: 将物品刷洗干净, 全部浸没于水中加热煮沸。水沸后开始计时, $5 \sim 10 \mathrm{~min}$ 可杀灭细菌繁殖体。但对细菌芽孢和真菌污染的物品, 煮沸时间应延长到 $15 \mathrm{~min}$ 至数小时。如肉毒杆菌芽孢需煮沸 $3 \mathrm{~h}$ 才能被杀灭。在紧急情况下, 煮沸法也可用作诊疗器材的灭菌, 但煮沸时间应不少于 $60 \mathrm{~min}$ 。若在水中加入 $1 \% \sim 2 \%$ 碳酸氢钠, 水的沸点可提高至 $105^{\circ} \mathrm{C}$ , 能增强消毒效果, 并对金属有去污防锈作用。

(2)注意事项

1. 消毒物品必须全部浸没在水中, 器械的轴节及容器的盖打开, 空腔导管内灌水, 形状、大小相同的容器不能重叠放置。水面应至少高于物品最高处 $3\mathrm{cm}$ , 煮锅加盖煮沸。放入总物品不超过容器容量的 $3/4$ 。
   2）玻璃类物品要用纱布包裹，冷水或温水时放入；橡胶类物品应水沸时放入；针头、缝针等细小物品应用纱布包好放入，以便放、取；棉织品在水沸后应适当搅拌。
   3）煮沸中途添加物品，消毒时间应从再次水沸后重新计时。
2. 水的沸点受气压影响, 因此海拔高的地区应适当延长消毒时间。一般海拔每增高 $300\mathrm{m}$ , 消毒时间需延长 $2\mathrm{min}$ 。

4. 压力蒸汽灭菌法(autoclave sterilization)是热力消毒灭菌法中使用最普遍、效果最为可靠的一种方法。主要是通过利用饱和蒸汽在一定压力下释放的潜热杀灭包括芽孢在内的一切微生物，广泛应用于临床。适用于各类器械、敷料、搪瓷类、橡胶、玻璃制品等耐高温、耐高压、耐湿的物品的灭菌，但不能用于油剂和粉剂的灭菌。

(1) 分类：根据排放冷空气的方式和程度不同，分为下排气式和预真空压力蒸汽灭菌两大类别。

1）下排气式压力蒸汽灭菌：下排气式压力蒸汽灭菌是利用重力置换原理和冷热空气的比重差异，使热蒸汽在灭菌器中从上而下，将冷空气由下排气孔排出，排出的冷空气由饱和蒸汽取代，利用蒸汽释放的潜热使物品达到灭菌。下排气式压力蒸汽灭菌器包括手提式和卧式两种。

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潜热是什么

潜热是指 $100^{\circ}\mathrm{C}$ 水蒸气内在的热能。这种热能用温度计表示不出来，只有高压下遇冷时才能释放出来。例如， $1\mathrm{g}$ 水从 $0^{\circ}\mathrm{C}$ 加热到 $100^{\circ}\mathrm{C}$ 需要 $418.4\mathrm{J}(100\mathrm{cal})$ 的热量，若将 $1\mathrm{g}100^{\circ}\mathrm{C}$ 的水加热到 $100^{\circ}\mathrm{C}$ 蒸汽则需要2255J(539cal)。这就意味着有更多的热潜伏在水蒸气内。当热的水蒸气进入高压灭菌器内遇到冷的物品时，立刻凝结成水，释放出潜热(2255J)，体积缩小1870倍，在负压的作用下，迅速穿透灭菌物品。所以，预真空和脉动真空灭菌器比普通高压灭菌器消毒时间短且效果好。

手提式压力蒸汽灭菌器(图9-1)具有携带、使用方便、效果可靠等优点，多用于基层医疗单位。使用方法如下：①在隔层内盛水，放入物品后加盖旋紧，然后在锅下加热；②开放排气阀，以驱除锅内冷空气，再关排气阀；③待压力升至所需数值，维持 $20\sim 30\mathrm{min}$ ；④移去热源，进行排气，待压力降至“0”时，慢慢打开盖子。使用时须注意：勿突然开盖，以免冷空气大量进入，蒸汽凝成水滴，使物品受潮。此外，玻璃物品突然遇到大量冷气易发生炸裂。

卧式压力蒸汽灭菌器一般须由持有岗位资格证者方能操作，目前已逐步被预真空等新型压力灭菌器所取代。

2）预真空压力蒸汽灭菌：预真空压力蒸汽灭菌(图9-2)是利用真空泵机械抽真空的方法，先将灭菌器内的冷空气抽出使之形成负压，再输入热蒸汽，使热蒸汽迅速穿透到物品内部进行灭菌。根据一次性或多次抽真空的不同，分为预真空和脉动真空两种。后者空气排除更彻底，效果更可靠。预真空压力蒸汽灭菌器因其工作效率高、灭菌效果可靠，已成为医院消毒供应中心主要的灭菌设备。

图9-1 手提式高压蒸汽灭菌器

图9-2 预真空压力蒸汽灭菌器

下排气式和预真空压力蒸汽灭菌器灭菌参数见表9-2。

表 9-2 压力蒸汽灭菌器灭菌参数

设备类别	物品类别	灭菌设定温度/℃	最短灭菌时间/min	压力参考范围/kPa
下排气式	敷料	121	30	102.8~122.9
	器械		20
预真空式	器械、敷料	132	4	184.4~210.7
		134		201.7~229.3

(2）注意事项

1）排除压力灭菌器内空气：灭菌器内蒸汽的温度不仅与压力有关，而且与蒸汽的饱和度有关。输入蒸汽时应注意排尽柜室内的空气及冷凝水，使蒸汽充满而达到饱和。
2）灭菌物品包装和容器合适：灭菌包裹不宜过大、过紧，下排气压力蒸汽灭菌包体积不宜超过 $30\mathrm{cm}\times 30\mathrm{cm}\times 25\mathrm{cm}$ ，预真空压力蒸汽灭菌包体积应不超过 $30\mathrm{cm}\times 30\mathrm{cm}\times 50\mathrm{cm}$ ；敷料包重量不宜超过 $5\mathrm{kg}$ ，器械包重量不宜超过 $7\mathrm{kg}$ 。盛装消毒物品的容器应有通气孔，灭菌时打开通气孔，如无通气孔，则应将容器盖打开。摆放的物品间应用纱布等隔开，管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅，以利于蒸汽进入。精细器械、锐器应采取保护措施。
3）灭菌物品合理布放：①物品分类包装，同类材质的器械、器具和物品置于同一批次进行灭菌。②材质不相同时，织物包放上层、竖放，金属器械类物品放下层。③手术器械包、硬式容器应平放，盆、盘、碗类物品应斜放，玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品倒立或侧放，纸袋、纸塑包装应侧放；包与包之间应留有空隙，以利于蒸汽的渗透及灭菌后的干燥。④下排气灭菌器的装载量不得超过柜室总容积的 $80\%$ ，预真空灭菌器的装载量不得超过柜室容积的 $90\%$ ；同时预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不得小于柜室容积的 $10\%$ 和 $5\%$ ，以防止“小装量效应”，残留空气影响灭菌效果。
4）控制加热速度：灭菌时间应从灭菌柜室内的温度达到要求温度时开始计算。避免加热过急、过快导致的柜室温度上升与物品内部温度上升不一致的情况出现。
5）灭菌物品处理：灭菌结束后，灭菌柜内温度须降至室温、压力表在“0”位时方可取出物品，冷却时间应 $>30\mathrm{min}$ ；检查灭菌包装和灭菌效果，确认符合灭菌要求后分类放置。
6) 注意安全操作: 操作人员须经专业培训、考试合格后持证上岗。严格执行操作程序。
7）注意监测灭菌效果。
(3) 压力蒸汽灭菌监测

1）物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数，结果应符合灭菌的要求。
2) 化学监测法: 对无菌包包外、包内化学指示物进行监测, 根据其颜色或形态等变化, 判定灭菌

是否达到灭菌合格要求(图9-3、文末彩图9-4)。具体要求为灭菌包包外有化学指示胶带，高度危险性物品包内有化学指示卡，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。
3）生物监测法：是监测灭菌效果最可靠的方法。利用耐热的非致病性嗜热脂肪杆菌芽孢作为指示菌株，待灭菌周期结束后取出培养，指示菌片上若无细菌生长，表示灭菌合格。生物监测应至少每周监测一次。如果为植入物及植入性手术器械灭菌时，每灭菌批次都要做生物监测。
4) B-D试验(Bowie-Dick Test): 预真空压力蒸汽灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D测试, 检测灭菌器冷空气排除效率, 排气系统正常方可使用。

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快速压力蒸汽灭菌法

是一种用于紧急情况下对物品的灭菌处理的方法。其灭菌时间和温度因灭菌器类别、灭菌物品材料是否带孔、裸露而定。下排气式灭菌温度达 $132^{\circ}\mathrm{C}$ 时，所需最短灭菌时间 $3\mathrm{min}$ （不带孔物品）、 $10\mathrm{min}$ （带孔物品或带孔物品 + 不带孔物品）；正压排气式灭菌温度 $134^{\circ}\mathrm{C}$ ，灭菌时间 $3.5\mathrm{min}$ （不带孔

图9-3 化学指示胶带（灭菌前、灭菌后）

物品、带孔物品或带孔物品 + 不带孔物品); 预排气式灭菌温度 $132^{\circ} \mathrm{C}$ , 灭菌时间 $3 \mathrm{~min}$ (不带孔物品)、 $4 \mathrm{~min}$ (带孔物品或带孔物品 + 不带孔物品)。灭菌后的无菌物品须在 $4 \mathrm{~h}$ 内使用, 不能储存。

(二) 紫外线消毒法

紫外线(ultraviolet, UV)属于一种低能电磁辐射，其波长在 $210 \sim 328 \mathrm{~nm}$ ( $2100 \sim 3280 \AA$ )，一般认为具有最大杀菌作用的波长为 $253.7 \mathrm{~nm}$ 。可杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、分枝杆菌、病毒、真菌和部分芽孢。由于紫外线消毒(ultraviolet disinfection)经济、安全、方便，被广泛用于室内空气、物体表面的消毒处理。临床常用的有紫外线杀菌灯和紫外线空气消毒器（壁挂式、柜式、移动柜式）。

1. 杀菌的作用机制 作用于 DNA, 照射后能导致微生物体内的 1 条 DNA 链上邻近的两个胸腺嘧啶分子间形成胸腺嘧啶二聚体, 这种二聚体成为一种特殊的连接, 使微生物 DNA 失去转化能力而死亡。此外, 紫外线还可使空气中的氧电离而产生具有杀菌作用的臭氧。

2. 影响消毒效果的因素

(1) 穿透力和反射:紫外线穿透力极弱,只能杀灭直接照射的微生物,灰尘、纸张、玻璃、有机物等均能影响紫外线的穿透力,从而影响其杀菌效能。而不同的物质表面对紫外线的反射程度差异明显。例如,铝金属和铝涂料都有良好的反射物质,能使照射剂量增强 $40\% \sim 80\%$ .
(2) 温度: 环境温度对紫外线灯输出强度有影响, 一般以室温条件 $(20 \sim 40^{\circ} \mathrm{C})$ 输出强度最大, 高于或低于此温度时, 紫外线输出强度下降。
(3) 湿度: 紫外线杀灭微生物效果最好的相对湿度为 $40\% \sim 60\%$ , 相对湿度增大时, 空气中的微粒容易变大, 紫外线不易穿透。当湿度超过 $70\%$ 时, 紫外线对微生物的杀灭率就会急剧下降。

3. 使用方法

(1) 物品表面的消毒: 使用便携式紫外线消毒器近距离移动照射或紫外线灯悬吊式照射, 有效距离为 $25 \sim 60 \mathrm{~cm}$ , 照射时间为 $20 \sim 30 \mathrm{~min}$ 。
(2) 空气的消毒：首选高强度紫外线空气消毒器，可在室内有人活动时使用，开机消毒 $30\mathrm{min}$ 即可达到消毒合格。在室内无人情况下，也可用悬吊式或移动式紫外线灯直接照射。紫外线灯安装的数量为平均每立方米不少于 $1.5\mathrm{W}$ ，有效照射距离不超过 $2\mathrm{m}$ ，照射时间 $30\sim 60\mathrm{min}$ 。

4. 注意事项

(1) 消毒时应关闭门窗, 房间内保持清洁、干燥, 空气中不应有过多灰尘或水雾, 以减少对紫外线消毒效果的影响。若温度过低或相对湿度过高, 应适当延长照射时间。
(2)保持紫外线灯管外表洁净：一般每2周用无水乙醇棉球擦拭一次，除去表面的灰尘、污垢，以免影响照射效果。关灯后，待灯管冷却 $3\sim 4\mathrm{min}$ 再开启或移动灯管，以免灯管损坏。
(3) 合理掌握照射时间和照射方法: 照射时间应从灯亮 $5 \sim 7 \mathrm{~min}$ 后开始计算。消毒物体表面时不应遮挡, 消毒中定时翻动物品, 使其各表面均受到紫外线的直接照射, 且应达到足够的照射时间。
(4) 有效防护: 紫外线对人的眼睛、皮肤均有强烈的刺激, 照射时产生的臭氧也对人体不利, 故紫外线照射时人应尽量离开房间, 必要时戴防护镜和穿防护衣或用纱布等物遮盖双眼、用被单遮盖暴露的肢体。照射后应开窗通风 $3 \sim 4 \mathrm{~min}$ 。
(5) 定期检测紫外线灯管的输出强度: 紫外线灯在使用过程中其输出强度会逐渐降低。由于紫外线肉眼看不见, 灯管放射出的蓝色光线并不代表紫外线灭菌波长的强度, 因此可采用紫外线消毒剂量指示卡或紫外线测强仪定期测量灯管的输出强度。当辐射照度低于 $70 \mu \mathrm{W} / \mathrm{cm}^{2}$ (功率 $\geqslant 30 \mathrm{~W}$ 的灯) 时, 或灯管累计使用时间超过 $1000 \mathrm{~h}$ , 应予以更换。

(三) 臭氧消毒法

臭氧在常温下为强氧化性气体，是一种广谱杀菌剂，可杀灭细菌繁殖体、芽孢、病毒、真菌等，并可破坏肉毒杆菌毒素。臭氧消毒法(ozone disinfection)主要用于医院空气、污水、诊疗用品、物品表面的消毒等。高浓度臭氧对人体有害，消毒时人员须离开房间，关闭门窗，消毒结束后 $20\sim 30\mathrm{min}$ 方可进入。臭氧为强氧化剂，对多种物品有损坏，如使铜生锈斑、橡胶老化变色、织物漂白褪色等。其杀菌作用可受多种因素影响，包括温度、相对湿度、有机物、pH、水的浑浊度及色度等。

（四）微波消毒法

微波是一种频率高、波长短、穿透性强的电磁波。在电磁波的高频交流电场中，细菌体内的蛋白质、核酸等极性分子高速旋转、振动，使温度迅速上升，导致菌体蛋白凝固变性而死亡，从而达到消毒灭菌作用。可杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒、细菌芽孢、真菌孢子等各种微生物。微波消毒法(microwave disinfection)适用于食品和餐具的处理、医疗文件、药品及耐热非金属材料器械的消毒灭菌。不同的物质对微波的吸收不同，因此所需的消毒时间与功率也不同(表9-3)。

表 9-3 微波消毒与灭菌剂量参考值

处理物品	微波输出功率/W	微波照射时间/min
手术器械包(5kg)	2000	16~18
敷料包(5kg)	2000	18~20
玻璃器皿	650	10~15
医用导管(单件)	650	12~20
液体石蜡、凡士林(50g)	650	20~25
细菌培养基(400ml)	650	6~8
口腔镜、牙托(单件)	650	5~10
牛奶、橘子汁(100~250ml)	650	3~5

使用微波消毒应注意：①装放物品不应超过微波消毒器内容积的2/3，不得接触内腔四壁，物品之间留有空隙；②按吸收微波能量大小对物品进行分类、分批消毒；③水是微波的强吸收介质，可提高消毒效果，故对于干燥的物品应事先做加湿处理，如用湿布包裹；④微波碰到金属物品时会被反射回来，故不能用金属或带金属饰物的器皿盛装消毒物品；⑤微波对人体有一定的伤害，使用时必须关好微波消毒器的门后才能开始操作；⑥消毒中途不得打开消毒器的门加入新物品，也不得远离现场；⑦掌握适宜消毒时间，以免消毒物品被烧焦，或因温度过低达不到消毒目的；⑧经常用柔软湿布和中性洗涤剂擦洗干净灭菌容器的内壁和门，以免污物阻挡微波作用，或因炉门关闭不严造成微波泄漏；⑨不要空载操作，以免损坏消毒器。

(五) 电离辐射灭菌法

电离辐射灭菌法(ionizing radiation sterilization)是一种利用X射线、 $\gamma$ 射线或电子加速器产生的高能电子束的穿透性来杀灭有害微生物的低温灭菌方法，又称冷灭菌。其机制主要是通过干扰微生物DNA的合成、破坏细胞膜、引起酶系统紊乱等达到消毒灭菌作用。适用于不耐热的物品，如橡胶、塑料、高分子聚合物（一次性注射器、输液输血器等）、精密医疗仪器、生物制品等。

使用辐射灭菌应注意：①灭菌前应对医疗用品的初始污染菌进行检测，保证使用辐射灭菌的有效性；②待辐射物品应尽量均匀填满辐照容器，根据物品包装的尺寸、密度及物品在包装内的分布等确定辐射剂量的大小和位置，以求达到灭菌效果；③应用短小杆菌芽孢 $\mathbf{E}_{601}$ 生物指示剂来监测灭菌效果；④使用经该法灭菌的物品前须核查：包装是否完好无损、辐射化学指示卡变色是否达标、灭菌日期、有效期、灭菌操作者、审核者签名和辐照灭菌单位质量检测印章等，以确保所用器物的安全、可靠。

(六) 等离子体灭菌法

等离子体灭菌法(plasma sterilization)是近几年发展起来的一种新型的低温灭菌技术。医院多采用过氧化氢 $\mathrm{(H_2O_2)}$ 等离子体灭菌器，其作用原理是以 $\mathrm{H}_2\mathrm{O}_2$ 作为灭菌介质，借助等离子体灭菌器中机械装置，将 $\mathrm{H}_2\mathrm{O}_2$ 汽化定量注入灭菌室内，经特定的真空和射频电磁场等物理条件激发产生辉光放电，形成 $\mathrm{H}_2\mathrm{O}_2$ 等离子体进行灭菌。适用于不耐高温、湿热(如电子仪器、光学仪器等)的诊疗器械的灭菌。其优点是低热、不损坏灭菌材料、无毒性残留、对人及环境无危害及污染。

等离子体灭菌法的灭菌参数：过氧化氢作用浓度 $>6\mathrm{mg / L}$ ，灭菌腔壁温度 $45\sim 65^{\circ}C$ ，灭菌周期 $28\sim 75\mathrm{min}_{\circ}$ 灭菌时需注意：①物品在灭菌前必须清洁干燥，须用专用的纸塑灭菌袋或无纺布包装；②物品装量不超过灭菌舱容积的2/3，且物品之间及灭菌舱底应留有空隙，不能重叠放置；③能吸收水分和气体的物品不可用该法灭菌，如亚麻制品、棉纤维制品、手术缝线、纸张等，因其可以吸收进入灭菌腔内的气体或药物影响等离子体质量。

（七）过滤除菌法

过滤除菌法(filtration sterilization)是以物理阻留的方法去除介质中的微生物，用于液体或空气的洁净、消毒处理。所用的器具是含有微小孔径的滤菌器，将待消毒的介质，通过规定孔径过滤材料，去除气体或液体中的微生物，但不能杀灭微生物。液体过滤除菌常用于工业和制药行业，对一些不耐热或不能以化学方法除菌的液体、制剂、血清制品进行过滤等。空气过滤除菌主要应用于医院手术室、烧伤病房、器官移植病房、静脉药物配制中心的配药间等空气的净化处理。

三、常用化学消毒灭菌法

化学消毒灭菌法(chemical sterilization and disinfection)是使用化学药物抑制微生物的生长、繁殖或杀灭微生物的一类消毒灭菌方法。不同的化学药物消毒灭菌的机制不完全相同,或渗透到菌体内,使菌体蛋白凝固变性;或干扰细菌酶的活性,抑制细菌代谢和生长;或破坏细菌细胞膜的结构,改变其通透性,破坏生理功能等。凡不适用于物理消毒灭菌法的物品,可选用化学消毒灭菌法。

(一) 化学消毒灭菌剂的种类

1. 灭菌剂(sterilant) 指能够杀灭一切微生物（包括细菌芽孢），达到灭菌要求的制剂。如戊二醛、甲醛、过氧乙酸、环氧乙烷等。
2. 消毒剂(disinfectant)指能杀灭传播媒介上的微生物并达到消毒要求的制剂。按消毒水平又可分为高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂三类。

(1) 高效消毒剂(high-efficacy disinfectant): 指能杀灭一切细菌繁殖体 (包括分枝杆菌)、病毒、真菌及其孢子等, 对细菌芽孢也有一定的杀灭作用的消毒制剂。如含氯消毒剂、二氧化氯、甲基乙内酰脲类化合物和一些复配的消毒剂等。
(2)中效消毒剂(intermediate-efficacy disinfectant)：指能杀灭细菌繁殖体、分枝杆菌、真菌和病毒等微生物的消毒制剂。如碘类、醇类、酚类消毒剂等。
(3) 低效消毒剂 (low-efficacy disinfectant): 指仅能杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒的消毒剂。如苯扎溴铵、氯己定等。

（二）化学消毒灭菌剂的使用原则

1. 能用物理方法消毒灭菌的，尽量不使用化学消毒灭菌法。

2. 根据物品的性能及病原微生物的特性，选择合适的消毒灭菌剂。

3. 严格掌握消毒灭菌剂的有效浓度、消毒时间及使用方法，保证消毒效果的可靠。

4. 使用新鲜配制的消毒灭菌液，以免消毒灭菌剂因性质不稳定在贮存过程中浓度逐渐降低，影响消毒效果。

5. 消毒液应贮放于无菌容器中，易挥发性的消毒液应加盖保存，并定期检测以确保有效浓度。

6. 消毒液中不得放置纱布、棉花等物，以免吸附消毒剂，降低消毒液的效力。

7. 待消毒的物品在消毒前必须洗净擦干，去除油脂及血、脓等有机物。

8. 消毒灭菌后的物品须用无菌生理盐水冲洗干净后方可使用，以免残留消毒剂刺激人体组织。

(三) 化学消毒灭菌的方法

1. 浸泡法(immersion)是将待消毒的物品洗净、擦干后浸没于规定浓度的消毒液内一定时间达到消毒灭菌的方法。浸泡时，物品的轴节或套盖要打开，管腔内要灌满药液，应使物品全部浸没在消毒液中，并注意加盖以保持其密封性。浸泡中途如另加入新的待消毒物品，则应重新计算消毒时间。
2. 熏蒸法(fumigation)是指在密闭空间内将一定浓度的消毒剂加热或加入氧化剂，使其产生的气体，在规定的时间内对污染的物品或空间进行消毒灭菌的方法。常用于手术室、换药室、病室的空气消毒，在消毒间或密闭的容器内，也可用于被污染的物品进行消毒灭菌。
3. 喷雾法(nebulization)是用喷雾器将一定浓度的化学消毒灭菌剂均匀地喷洒于空间或物体表面以达到消毒灭菌的方法，常用于地面、墙壁、周围环境等的消毒，喷洒化学消毒剂时必须使物体表面完全湿透才能起到消毒作用。
4. 擦拭法(rubbing)是用规定浓度的化学消毒灭菌剂擦拭被污染物体表面或皮肤，以达到消毒灭菌的方法。常用于墙壁、厕所、家具及皮肤等的消毒。宜选用易溶于水或其他溶剂、渗透性强、无显著刺激性的消毒灭菌剂。如可用含氯消毒液擦拭墙壁、地面，用 $75\%$ 乙醇溶液消毒局部皮肤等。

（四）常用的化学消毒剂（表9-4）

表 9-4 常用化学消毒剂

消毒剂名称	消毒剂种类	作用原理	使用范围	注意事项
戊二醛(glutaraldehyde)	灭菌	与菌体蛋白质反应,使之灭活	①适用于不耐热诊疗器械、器具与物品的消毒与灭菌②浸泡法:常用浓度为2%,消毒处理需20~45min,灭菌处理需10h	①应密封、避光,置于阴凉、干燥、通风环境中保存②内镜连续使用,需每人次间隔消毒10min,每天使用前后各消毒30min,消毒后用冷开水冲洗③使用过程中加强戊二醛浓度检测,浸泡金属类物品时,加入0.5%亚硝酸钠防锈④对皮肤、黏膜、眼睛有刺激性,对人体有毒性,在通风良好环境中配制,注意个人防护
环氧乙烷(ethylene oxide)	灭菌	与菌体蛋白结合,干扰酶的正常代谢而使之死亡	①用于不耐高温、湿热(如电子仪器、光学仪器、医疗器械、化纤塑料制品等)的灭菌②根据物品多少选择不同型号的灭菌器。100%纯环氧乙烷的小型灭菌器灭菌参数:作用浓度450~1200mg/L,温度37~63℃,相对湿度40%~80%,时间1~6h;中型灭菌器灭菌参数:浓度800~1000mg/L,温度55~60℃,相对湿度60%~80%,时间6h;大型灭菌器灭菌参数:用药量0.8~1.2kg/m³,温度55~60℃,时间6h	①易燃易爆,灭菌器安放在通风处,远离火源和静电;贮存温度不超过40℃,防止爆炸;气罐不应存放在冰箱中②有一定毒性,必须在密闭的环氧乙烷灭菌器内进行灭菌,做好个人防护③环氧乙烷消毒间应设置专用的排气系统,并保证足够的时间进行灭菌后的通风换气④灭菌后物品须清除环氧乙烷残留后方可使用⑤遇水后可形成有毒的乙二醇,故不可用于食品的灭菌
过氧乙酸(peraceticacid)	灭菌	能产生新生态氧,使菌体蛋白质氧化,使细菌死亡	①用于耐腐蚀物品、环境及皮肤等的消毒与灭菌②浸泡法:一般污染物品,0.05%溶液浸泡;细菌芽孢污染物1%溶液浸泡5min,灭菌时需浸泡30min③擦拭法:浓度和作用时间参照浸泡法④喷洒法:0.2%~0.4%溶液用于环境喷洒,作用30~60min	①对金属有腐蚀性,对织物有漂白作用②易氧化分解而降低杀菌力,宜现用现配③浓溶液有刺激性及腐蚀性,对皮肤黏膜有一定的刺激性,配制时戴口罩及橡胶手套,做好个人防护④储存于阴凉通风处,配制时,忌与碱或有机物相混合,以免其剧烈分解发生爆炸
37%~40%甲醛溶液(formaldehydesolution)	灭菌	使菌体蛋白变性,酶活性消失	①用于不耐高温医疗器械的灭菌②常用低温甲醛蒸汽灭菌法,灭菌参数:气体甲醛作用浓度3~11mg/L,温度50~80℃,相对湿度80%~90%,时间30~60min	①必须在密闭的灭菌箱中进行,灭菌箱须有良好的甲醛定量加入和气化装置②穿透力弱,消毒物品应展开,污染面暴露在外③灭菌箱内温度、湿度对消毒效果有明显影响,应严格控制在规定范围④有致癌作用,不宜用于室内空气消毒
含氯消毒剂(chlorine disinfectant)(常用的有液氯、含氯石灰、含氯石灰精、次氯酸钠、氯胺T、二氯异氰脲酸钠等)	高效	在水溶液中可放出有效氯,破坏细菌酶的活性而导致其死亡	①用于餐具、环境、水、疫源地等消毒②浸泡法:细菌繁殖体污染的物品,用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡至少10min;经血传播病原体、结核分枝杆菌和细菌芽孢污染物品,用含有效氯2000~5000mg/L的消毒液浸泡30min以上③擦拭法:所需的有效氯含量及作用时间参照浸泡法④喷洒法:所需的有效氯含量及作用时间在浸泡法的基础上加倍⑤干粉消毒法:排泄物的消毒,用含有效氯10000mg/L干粉加入排泄物中,搅拌混匀,放置2~6h;医院污水的消毒,用含有效氯50mg/L干粉加入污水中,搅拌,作用2h后排放	①消毒剂应保存在密闭容器内,置于阴凉、干燥、通风处,以减少有效氯的丧失②溶液性质不稳定,宜现用现配③有腐蚀及漂白作用,不宜用于金属制品、有色衣服及油漆家具的消毒④定期更换消毒液
邻苯二甲醛(ortho-phthalaldehyde,OPA)	高效	通过与氨基酸交联作用,造成细菌、芽孢的死亡	①适用于不耐热诊疗器械、器具与物品的浸泡消毒②浸泡法:将待消毒的诊疗器械、器具与物品完全浸没于含量5.5g/L、pH为7.0~8.0,温度20~25℃的邻苯二甲醛溶液中,作用5~12min③内镜的消毒应遵循国家有关要求	①应密封,避光,置于阴凉、干燥、通风的环境中保存②诊疗器械、器具、物品消毒前应彻底清洗、干燥;新启用的诊疗器械、器具、物品先除去油污及保护膜,再用清洁剂清洗去除油脂,干燥后及时消毒③直接接触本品会引起眼睛、皮肤、消化道、呼吸道黏膜损伤;接触皮肤、黏膜会导致着色,处理时戴手套;溅入眼内及时用水冲洗,必要时就诊④本消毒液配制使用应采用专用塑料容器,确保使用中的浓度符合产品使用说明的要求,连续使用应≤14d
酸性氧化电位水	高效	通过破坏细菌酶的活性,使菌体蛋白凝固变性	①适应于手工清洗后不锈钢和其他非金属材质的器械、器具和物品灭菌前的消毒及物体表面、内镜的消毒②浸泡法:酸性氧化电位水有效氯含量(60±10)mg/L,手工清洗后的器械、器具消毒:用酸性氧化电位水流动冲洗浸泡消毒2min,净水冲洗30s③擦拭法:物品表面消毒,擦洗浸泡10~15min,内镜冲洗消毒按说明书进行	①应先彻底清除器械、器具和物品上的有机物,再进行消毒处理②酸性氧化电位水对光敏感,有效氯浓度随时间延长而下降,宜现配现用;储存应选用避光、密闭、硬质聚氯乙烯材质制成的容器,室温下贮存不超过3d③每次使用前,应在出水口处分别检测pH和有效氯浓度,检测数值应符合指标要求④对铜、铝等非不锈钢的金属器械、器具和物品有一定腐蚀作用,应慎用⑤长时间排放可造成排水管路的腐蚀,故应每次排放后再排放少量碱性还原电位水或自来水
碘酊(iodine tincture)	中效	使细菌蛋白质氧化、变性;能杀灭大部分细菌、真菌、芽孢和原虫	①用于皮肤消毒②擦拭法:2%溶液用于手术、注射部位的皮肤消毒,擦后待干,再以75%乙醇溶液脱碘	①对皮肤有较强的刺激作用,不能用于黏膜消毒②对碘过敏者禁用③可挥发,密闭保存
乙醇(alcohol)	中效	使菌体蛋白凝固变性,但对肝炎病毒及芽孢无效	①用于皮肤、环境表面及医疗器械的消毒②擦拭法:75%溶液擦拭消毒皮肤或物品表面③浸泡法:细菌繁殖体污染的物品,75%溶液浸泡消毒10min以上	①易挥发,需加盖保存,定期检测有效浓度,保持浓度不低于70%②有刺激性,不宜用于黏膜及创面的消毒
碘伏(iodophor)	中效	是碘与表面活性剂结合物;破坏细菌胞膜的通透性屏障,使蛋白质漏出或与细菌酶蛋白起碘化反应而使之失活;能杀灭细菌、病毒等	①用于皮肤、黏膜的消毒②浸泡法:细菌繁殖体污染的物品,0.05%有效碘溶液30min③擦拭法:手术部位及注射部位的皮肤消毒,0.25%~0.5%有效碘溶液擦拭2遍,作用2min;口腔黏膜创面消毒,用0.05%~0.1%有效碘溶液擦拭,作用3~5min④冲洗法:0.025%有效碘溶液用于阴道黏膜及伤口黏膜创面的消毒,冲洗3~5min	①碘伏稀释后稳定性差,宜现用现配②避光密闭保存③不宜用于二价金属类制品的消毒
苯扎溴铵(新洁尔灭)( benzalkonium bromide)	低效	是阳离子表面活性剂,能吸附带阴电的细菌,破坏细菌的细胞膜,最终导致菌体自溶死亡,又可使菌体蛋白变性而沉淀	①用于皮肤、黏膜的消毒②擦拭法:0.05%~0.1%溶液用于皮肤消毒,作用3~5min;0.05%溶液用于黏膜消毒,作用3~5min;0.1%~0.2%溶液用于环境表面消毒,作用30min	①对肥皂、碘、高锰酸钾等阴离子表面活性剂有拮抗作用②有吸附作用,会降低药效,故溶液内不可投入纱布、棉花等物③对铝制品有破坏作用,故不可用铝制品容器盛装
氯己定(洗必泰)	低效	具有广谱抑菌、杀菌作用	①用于外科洗手、手术部位皮肤及黏膜的消毒	同苯扎溴铵(新洁尔灭)①、②
(chlorhexi-dine/hibitane)			②擦拭法:手术及注射部位的皮肤消毒,用0.5%醋酸氯己定-乙醇溶液擦拭2遍,作用2min	③冲洗法:用0.05%~0.1%醋酸氯己定水溶液冲洗阴道及伤口黏膜创面

注：微生物对消毒因子的敏感性由高到低的顺序为：亲脂病毒 $>$ 细菌繁殖体 $>$ 真菌 $>$ 亲水病毒 $>$ 分枝杆菌 $>$ 细菌芽孢 $>$ 脲毒体。

四、医院常见清洁、消毒、灭菌工作

（一）医院用品危险性分类

医院用品的危险性是指物品污染后对人体造成的危害程度，根据其危害程度分为三类：

1. 高度危险性物品(critical items)指进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌液体从中流过的物品，或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险。如手术器械、穿刺针、输血器、输液器、注射器与注射液、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。
2. 中度危险性物品(semi-critical items)指与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如呼吸机管道、麻醉机管道、支气管内镜、喉镜、胃肠道内镜、口表、肛表、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。
3. 低度危险性物品(non-critical items)指与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材。如毛巾、脸盆、餐具、被褥等患者的生活卫生用品；墙面、地面、窗台、床头柜、床旁椅、病床等病室环境中的物品表面；听诊器、听筒、血压计袖带、体外超声探头等查体用具。

(二) 消毒灭菌的水平

根据消毒因子的适当剂量(浓度)或强度和作用时间对微生物的杀灭能力，可将消毒灭菌分为4个作用水平：

1. 灭菌水平(sterilization level) 杀灭一切微生物(包括细菌芽孢), 达到无菌保证水平。达到该水平的常用方法有: 压力蒸汽灭菌、干热灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法, 以及采用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂在规定条件下, 以合适的浓度和有效的作用时间进行化学灭菌的方法。
2. 高水平消毒(high level disinfection) 杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌和致病性细菌芽孢的消毒方法。达到该水平的常用方法有：热力、微波、臭氧和紫外线等以及用含氯制剂、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、二氧化氯等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。
3. 中水平消毒 (middle level disinfection) 杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌的消毒方法。达到该水平的常用方法有: 超声波、碘类消毒剂 (碘伏、碘酊等)、醇类和氯己定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂, 在规定条件下, 以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。
4. 低水平消毒(low level disinfection) 能杀灭细菌繁殖体(分枝杆菌除外)和亲脂病毒的消毒方法。包括通风换气、冲洗等机械除菌法和单链季铵盐类消毒剂(苯扎溴铵等)、双胍类消毒剂(氯己定)等化学消毒剂,在规定的条件下,以合适的浓度和有效作用时间进行消毒的方法。

(三) 选择消毒、灭菌方法的原则

1. 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒、灭菌方法

(1) 高度危险性物品: 必须选用灭菌方法处理。
(2)中度危险性物品：应选用高水平或中水平消毒方法。
(3)低度危险性物品：宜选用低水平消毒方法或做清洁处理。

2. 根据物品上污染微生物的种类和数量选择消毒、灭菌方法和使用剂量

(1) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体等污染的物品, 选用高水平消毒或灭菌法。如破伤风杆菌、结核分枝杆菌、乙肝病毒、人类免疫缺陷病毒污染的物品等。
(2)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应选用中水平以上的消毒法。如甲型肝炎病毒污染的物品。
(3) 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品, 应选用中水平或低水平消毒法。如流感病毒、大肠埃希菌污染的物品。
(4) 杀灭被有机物保护的微生物时, 或消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒剂的使用剂量和/或延长消毒时间。

3. 根据消毒物品的性质选择消毒、灭菌方法 选择消毒方法时要考虑两方面因素：一是要保护消毒物品不受损坏；二是使消毒方法易于发挥作用。

(1) 耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂和干粉类等，应首选干热灭菌。
(2) 不耐热、不耐湿的物品，如各种导管、精密仪器、人工移植物等，宜选择低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。
(3)物体表面消毒：应考虑表面性质，光滑表面宜选择紫外线消毒器近距离照射，或合适的消毒剂擦拭；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。
(4) 重复使用的氧气湿化瓶、吸引瓶、婴儿暖箱水瓶以及加温加湿罐等宜采用高水平消毒。

4. 严格执行消毒程序 凡受到感染症患者的排泄物、分泌物、血液污染的器材和物品，应先消毒，再清洗，使用前再按物品污染后危险性的种类，选择适宜的消毒灭菌方法进行处理。

5. 加强消毒灭菌工作中的职业防护 消毒因子大多对人有害，因此，在进行消毒时，护士一定要有保护患者和自我保护的意识，采取针对性的保护措施，防止消毒事故和消毒操作方法不当造成的伤害。

（四）医院日常清洁、消毒、灭菌工作

1. 医院环境的分类与消毒

(1) 医院环境的分类: 根据《医院消毒卫生标准》, 医院环境可划分为 4 类。
1）I类环境：采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部(室)和其他洁净场所。包括层流洁净手术室、层流洁净病房，这类环境要求空气平均菌落数 $\leqslant 4.0\mathrm{CFU} / \mathrm{III}$ （直径 $9\mathrm{cm}$ 平皿，暴露 $30\mathrm{min}$ ），物体表面平均菌落数 $\leqslant 5\mathrm{CFU} / \mathrm{cm}^2$ 。
2) II类环境: 为非洁净手术部(室), 包括普通手术室、产房、导管室、血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区, 重症监护病区、新生儿室等, 这类环境要求空气平均菌落数 $\leqslant 4.0\mathrm{CFU} / \mathrm{皿}$ (直径 $9\mathrm{cm}$ 平皿, 暴露 $15\mathrm{min}$ ), 物体表面平均菌落数 $\leqslant 5\mathrm{CFU} / \mathrm{cm}^2$ 。
3）Ⅲ类环境：包括母婴同室、消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区、血液透析中心（室）、其他普通住院病区等，这类环境要求空气平均菌落数 $\leqslant 4.0\mathrm{CFU} / \mathrm{III}$ （直径 $9\mathrm{cm}$ 平皿，暴露 $5\mathrm{min}$ ），物体表面平均菌落数 $\leqslant 10\mathrm{CFU} / \mathrm{cm}^2$ 。
4）IV类环境：包括普通门(急)诊及其检查、治疗室；感染性疾病科门诊和病区，此类环境要求同Ⅲ类环境。
(2)医院环境的消毒

1. 空气消毒：I类环境采用层流通风法使空气净化，Ⅱ类环境可采用循环风紫外线空气消毒器或

静电吸附空气消毒器消毒，Ⅲ类环境除采用Ⅱ类环境空气消毒法外，还可用臭氧消毒、紫外线消毒、化学消毒剂熏蒸或喷雾消毒；Ⅳ类环境可采用Ⅱ、Ⅲ类的空气消毒方法。

2. 环境、物体表面消毒: ①地面: 在无明显污染情况下, 通常采用湿式清扫或清水拖地, 每日1~2次; 当受到病原微生物污染时, 用消毒液擦拭或喷洒消毒。②墙面: 墙面的污染情况一般轻于地面, 通常不需要进行常规消毒。当受到病原微生物污染时, 可用消毒液对 $2.0\mathrm{m}$ 以下的墙体进行喷雾或擦拭消毒。③物品表面: 病床、床头柜、椅子、桌子、门窗及把手等, 一般只用清洁湿抹布或蘸取消毒液的抹布擦拭; 如受到病原微生物污染时, 必须用消毒液擦拭或喷洒物品的表面, 或用紫外线灯照射消毒。

2. 预防性和疫源地消毒

(1) 预防性消毒 (preventive disinfection): 指在未发现明确感染源的情况下, 为预防感染的发生, 对可能受到病原微生物污染的场所和物品进行的消毒。如医疗器械的灭菌、诊疗用品的消毒、病室空气及物体表面的消毒等。
(2)疫源地消毒(disinfection of epidemic focus)：指对疫源地内污染的环境和物品的消毒。目的是防止感染的传播和扩散。包括随时消毒和终末消毒。①随时消毒(concurrent disinfection)：是指有传染源存在时，对其排出的病原体可能污染的环境和物品及时进行的消毒。对患者应做到“三分开”“六消毒”，即分住室、分饮食、分生活用具；消毒分泌物或排泄物、消毒生活用具、消毒双手、消毒衣被、消毒患者居室、消毒生活污水。陪伴及护理人员应加强卫生防护，根据隔离要求穿戴防护用品，并注意手的消毒。②终末消毒terminal disinfection)：是指传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。如传染病患者出院、转院或死亡后，对病室及污染物品进行的最后一次消毒。

3. 被服类消毒 医院被服中心负责全院患者的衣被和医务人员的工作服的洗涤消毒工作，为避免交叉感染，被服需分类洗涤消毒：①医务人员的工作服应与患者的被服分开洗涤；②感染科患者的被服应与普通科室患者的被服分开洗涤；③婴儿衣被应单独洗涤；④棉织品（如患者的床单、衣服）经洗涤后高温消毒；⑤不能洗涤的棉胎、枕芯、垫褥等，可通过日光暴晒、紫外线灯照射或臭氧机照射消毒。随着医院后勤保障社会化的改革项目开展以来，一些大型医院的被服洗涤服务也逐步社会化，由社会上专业的洗涤公司完成医院被服的收送、洗涤、消毒、熨烫等，医院负责对被服洗涤质量进行监管。
4. 器械物品的清洁、消毒、灭菌 医疗器械及其他物品在消毒、灭菌前必须做清洁处理，去除物品表面的有机物（血渍、油污、蛋白质等），以消除或减少有机物对消毒、灭菌效果的影响。一般污染的器械和物品，应先行清洁，再消毒或灭菌；被朊毒体、气性坏疽及突发不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，则应先消毒，再清洗，最后进行灭菌处理。
5. 皮肤和黏膜的消毒 皮肤是人体保护的第一道屏障，在实施侵入性诊疗操作（如注射、体腔穿刺、手术、导尿）时，应严格对局部的皮肤、黏膜进行消毒，消毒范围、方法及使用的消毒液见有关章节。医务人员在诊疗活动前后以及接触不同的患者、同一患者不同感染部位时均应注意手的消毒，避免交叉感染的发生。
6. 医院污物、污水的消毒处理 根据我国《医疗废物分类目录》，医院的医疗废物分为：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。医疗废物应严格分类收集，置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标志》规定的包装物或容器内，实施集中处置。

医院的污水也应加强管理，污水可能含有大肠埃希菌、沙门菌、志贺菌等病原微生物和一些含汞、铬等的有害物质。医院应建造污水处理站，对医院的污水实施集中消毒处理，使其无害化，达到国家规定的排放标准。

第四节 无菌技术

无菌技术(asepsis)是指在执行医疗、护理操作过程中,防止一切微生物侵入人体,保持无菌物品、

无菌区域不被污染的操作技术，是预防医院感染的一项基本而重要的措施。无菌技术及操作规程是依据科学规则制定，医护人员必须熟练地掌握并严格遵守，以防止医源性感染的发生，确保患者安全。

一、相关概念

1. 无菌区(aseptic area) 指经过灭菌处理且未被污染的区域。
2. 无菌物品(aseptic supplies) 指经过物理或化学方法灭菌后保持无菌状态的物品。
3. 非无菌区(物品) 指未经灭菌处理或虽经灭菌处理但又被污染的区域(物品)。

二、无菌技术操作原则

1. 操作环境符合要求 保持操作室清洁、宽敞、明亮，定期消毒；无菌技术操作前 $30\mathrm{min}$ 停止清扫，减少人员走动，避免尘埃飞扬；操作台面清洁、干燥、平坦，物品布局合理。
2. 工作人员着装符合规范 无菌操作前工作人员应着装整齐，戴口罩、帽子，并剪短指甲、洗手。必要时穿无菌衣、戴无菌手套等。
3. 无菌物品合理放置 ①无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，一经取出，即使未用，也不可再放回无菌容器(包)内；②无菌包外标识清晰，注明包内无菌物品的名称及灭菌日期，并按失效期先后顺序摆放；③无菌包的保存期与储存环境的温、湿度及包装材质有关，纺织品材料包装的有效期一般为7~14d(未达到环境标准保存期为7d)，过期、包装受潮或外包装受损，均应重新灭菌。
4. 严格执行操作规范 ①取用无菌物品须使用无菌持物钳(镊)；②未经消毒的用物、手、臂不可触及无菌物品或跨越无菌区；③无菌操作时，操作者的身体应与无菌区域保持一定距离，手、前臂应保持在肩以下、腰部或操作台面以上的视野范围内；④一切无菌操作均应使用无菌物品，禁用未经灭菌或疑有污染的物品；⑤一份无菌物品仅供一位患者使用一次。

三、常用无菌技术

(一) 无菌持物钳 (镊) 的使用

1. 无菌持物钳(镊)类别 取用无菌物品必须使用无菌持物钳或无菌镊。临床常用的持物钳(镊)有卵圆钳、三叉钳和长、短镊子(图9-5)。

A. 三叉钳

B.卵圆钳

C. 长镊子

D. 短镊子
图9-5 无菌持物钳(镊)种类

2. 无菌持物钳(镊)的存放 无菌持物钳(镊)应存放在无菌有盖容器内，每一容器内只能放置一把持物钳(镊)，以免取、放时互相碰撞造成污染。保存方法有干式和湿式两种，目前医院多采取干式保存法。

(1) 干式保存法: 是将无菌持物钳 (镊) 干置于带盖的无菌容器内, 其无菌状态的保持与室内的空气环境、使用频率等有关, 一般每 $4\mathrm{h}$ 更换一次。
(2)湿式保存法：是将无菌持物钳(镊)浸泡在盛有消毒液的带盖无菌容器内，消毒液液面高度应浸没持物钳轴节以上 $2\sim 3\mathrm{cm}$ 或镊子长度的1/2(图9-6)。每周消毒1~2次，同时更换消毒液。此外，也提倡无菌持物钳(镊)单个包装，方便一次性使用。

3. 无菌持物钳(镊)的操作方法

(1) 目的: 用于取放和传递无菌物品, 保持无菌物品的无菌状态。
(2)用物

• 无菌持物钳(镊)………1个

• 盛放无菌持物钳(镊)的容器……1个

(3)实施

操作步骤	注意点与说明
1.洗手并擦干双手,戴口罩,检查无菌持物钳及容器的名称、灭菌标识、灭菌日期	·去除手上污垢 ·首次打开存放无菌持物钳容器需注明开启日期和时间,再次使用应检查有效时间
2.将存放无菌持物钳的容器盖打开	·手不可触及容器盖内面 ·容器盖闭合时不可从盖孔中取、放无菌持物钳
3.手持无菌持物钳上1/3处,将钳移至容器中央,使钳端闭合,垂直取出(图9-7)	·取出持物钳时,持物钳下2/3部分不可触及容器口缘及液面以上的容器内壁,以免污染
4.使用时应保持钳端始终向下,不可倒转向上	·防止消毒液倒流而污染钳端
5.用后闭合钳端,立即垂直放回容器内,关闭容器盖;浸泡时将轴节松开	·避免触及容器口周围 ·松开轴节,使轴节与消毒液充分接触
6.钳取远处的无菌物品时,应将持物钳连同容器一起搬移,就地使用	·防止无菌持物钳在空气中暴露过久污染 ·不能用无菌持物钳夹取油纱布,防止油粘于钳端而影响消毒效果 ·不能用无菌持物钳换药或消毒皮肤;防止持物钳被污染
7.无菌持物钳及容器定时更换,同时应更换器械消毒液	·保持无菌持物钳的无菌状态

（二）无菌容器的使用

经灭菌处理盛放无菌物品的器具称无菌容器，如无菌盒、无菌罐等。

1. 目的 用于盛放无菌物品并保持其无菌状态。
2. 用物

• 无菌持物钳(镊)及其盛放的容器
• 盛放无菌物品的无菌容器(无菌盒、罐、盘)等……1个

图9-6 无菌持物
钳浸泡在消毒液中
图9-7 持无菌钳法

3. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.洗手并擦干双手,戴口罩,检查无菌容器的名称、灭菌标识、灭菌日期
2.打开容器盖,平移离开容器,内面向上置于桌面上,或内面向下拿在手中(图9-8)	·防止容器盖盖口污染或灰尘落入容器盖内 ·防止盖内面触及任何非无菌区域 ·手拿盖时,手勿触及盖的内面及边缘
3.用无菌持物钳从容器内取出无菌物品	·取出的无菌物品,即使未用,也不得再放回无菌容器内
4.取物完毕后,容器盖内面向下,移至容器口上,小心盖严	·避免容器内无菌物品在空气中暴露过久
5.手持无菌容器(如无菌碗)时,应托住容器底部(图9-9)	·手指不可触及容器边缘及内面

图9-8 打开无菌容器法

图9-9 持无菌容器法

(三) 取用无菌溶液

取用无菌溶液前要认真核对、检查，在确认溶液质量可靠后，方可使用。

1. 目的 倒取无菌溶液，保持无菌溶液的无菌状态，供医疗、护理操作使用。

2. 用物

• 无菌溶液 1瓶

• 无菌容器 1个
  -弯盘 1个

• 启瓶器 1个

• 消毒液 1瓶

• 棉签 ………………………………………… 1包

3. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.洗手并擦干双手,戴口罩
2.取盛有无菌溶液的密封瓶,擦净瓶外灰尘,认真核 对无菌溶液名称、剂量、浓度和有效期,检查瓶盖 有无松动,瓶体、瓶底有无裂痕,溶液有无沉淀、混 浊、絮状物、变色等	●确定溶液正确、质量可靠
3.打开瓶盖,手拿起无菌瓶,标签面朝向掌心,倒出 少量溶液旋转冲洗瓶口(图9-10)	●手不可触及瓶口及瓶盖内面 ●倒液时,高度适中,避免液体溅出或瓶口触碰容器
4.从已经冲洗的瓶口处倒出所需液量至无菌容器内	●不可将物品伸入无菌溶液瓶内蘸取溶液,已倒出的 溶液不可再倒回瓶内
5.盖回瓶盖,在瓶签上记录开瓶日期、时间	●已开启的溶液瓶内的溶液,可保存24h,一次性溶 液瓶内未取用完的溶液不宜保留

（四）使用无菌包

一般敷料与器械应包于质厚、致密、未脱脂的双层包布内或双层无纺布内，高压灭菌后备用。

1. 目的 用无菌包包裹无菌物品，以保持物品的无菌状态。

2. 用物

• 无菌包 ………………………………………… 1个
• 无菌持物钳(镊)及其盛放的容器……1个
• 化学指示卡……… 1个
• 化学指示胶带 ………………………………………… 1 卷
• 标签贴 1个
• 记录笔、纸 1 套

3. 实施

图9-10 取用无菌溶液

操作步骤	注意点与说明
1.洗手并擦干双手,戴口罩
2.包扎无菌包(1)将待消毒物品放于包布中央,化学指示卡置于包布中央,近侧的包布一角先覆盖物品,然后遮盖左右两角,并将角尖向外翻折,盖上最后一角后,用化学指示胶带贴妥(图9-11)(2)贴上注明物品名称、灭菌日期及失效期的标签(3)灭菌处理	·包玻璃物品时,应先用棉垫包裹后再用包布包扎·包内、包外均应有化学指示物监测灭菌效果
3.打开无菌包(1)检查无菌包名称、灭菌日期、化学指示胶带、包布外观(2)将无菌包放在清洁、干燥、平坦处(3)先捏住包布外角向远侧端打开上层包布,再揭开左右两角,最后打开近侧一角(4)用无菌持物钳取出所需无菌物品,放在事先备好的无菌区域内(5)若包内无菌物品未取完,应按原折痕折叠,并注明开包日期、时间(6)需将包内无菌物品一次取完时,可将无菌包托在手上逐层打开包布,另一只手抓住包布四角,将包内无菌物品全部投入无菌区域内(图9-12)	·无菌包符合灭菌要求,在有效期内,外观无潮湿、破损、霉变·无菌包放在潮湿处,可能会因毛细现象而导致无菌包的污染·手不可触及包布的内面·若不慎污染包内物品或包布被浸湿,应重新灭菌处理·表示此包已开过,所剩物品24h内可使用·开包时,手不可触及包布内面及无菌物·投放时,包布的无菌面朝向无菌区域

图9-11 无菌包的包扎法

图9-12 一次取完无菌包内物品

（五）铺无菌盘

无菌盘是将无菌巾铺在清洁、干燥的治疗盘内，形成一无菌区，以放置无菌物品，供治疗护理使用。

1. 目的 在治疗盘内形成无菌区域以放置无菌物品。
2. 用物

• 无菌盘……1个
• 无菌持物钳(镊)及其盛放的容器……1个
• 无菌包· 1个
• 记录笔、纸

3. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.洗手并擦干双手,戴口罩
2.折叠治疗巾	折叠后便于铺盘及展开治疗巾时保持治疗巾的无菌
◆纵折法:将治疗巾纵折2次成4折,再横折2次,开口边向外(图9-13)
◆横折法:将治疗巾横折后再纵折,成为4折,再重复一次(图9-14)
3.铺盘
◆单层底铺盘
(1)打开无菌包,用无菌持物钳取一块治疗巾放在治疗盘内	打开包布后,注意保持包内无菌
(2)双手捏住无菌巾一边外面两角,轻轻抖开(图9-15),双折铺于治疗盘上,上面一层向远端呈扇形折叠,开口边向外(图9-16)	手不可触及无菌巾内面 治疗巾内面构成一无菌区
(3)放入无菌物品,拉平扇形折叠层盖于物品上,上下边缘对齐,将开口处向上翻折2次,两侧边缘各向下翻折一次	避免跨越无菌区 保持盘内无菌,4h内有效
◆双层底铺盘
(1)取出无菌巾,双手捏住无菌巾一边的外面两角,轻轻抖开,从远到近,3折成双层底,上层呈扇形折叠,开口边向外(图9-17)
(2)放入无菌物品,拉平扇形折叠层,盖于物品上,边缘对齐
4.注明无菌盘名称及铺盘日期、时间

图9-13 无菌巾纵折法

图9-14 无菌巾横折法

图9-15 打开无菌巾

图9-16 单层底铺巾

(六) 戴脱无菌手套

在执行某些无菌操作时，需要戴上无菌手套，保护患者和自身免受感染。

1. 目的 预防病原微生物通过医务人员的手传播疾病和污染环境，保护患者和自身免受感染。

适用于医务人员进行严格的无菌操作，或接触患者破损皮肤、黏膜时。

2. 用物

• 无菌手套 ………………………………………… 1 套

图9-17 双层底铺巾

• 弯盘 1个

3. 实施

操作步骤	注意点与说明
◆戴手套
1.取下腕表,修剪指甲,洗净双手并擦干,戴口罩	◆修剪指甲,以防刺破手套
2.核对无菌手套袋上的号码及灭菌日期,打开手套袋(图9-18A)	◆选择与手大小适合的号码 ◆过期不可使用
3.右手掀起手套袋开口处外层,左手捏住右手套翻折部分(手套内面),取出右手套,将右手伸入手套内,小心戴好(图9-18B)	◆戴手套时,防止手套外面(无菌面)触及任何非无菌物品
4.左手掀起手套袋开口处外层,将已戴手套的右手指插入左手套翻边内面(手套外面),取出左手套,将左手伸入手套内,小心戴好(图9-18C)	◆两手套外面可互相触碰,已戴手套的手不可触及另一手套的内面(非无菌面)
5.调整手套与手指间的贴合度,将手套的翻边扣套在工作衣袖外(图9-18D、E)	◆便于操作 ◆发现手套有破损或疑有污染,立即更换
6.执行无菌操作
◆脱手套
1.用戴手套的右手捏住左手套腕部外面(污染面)翻转脱下	◆脱手套前洗净血渍、污渍 ◆手套外面(污染面)不可触及皮肤
2.用已脱手套的左手插入右手套内,将其翻转脱下	◆手套内面(清洁面)在外,手套外面(污染面)卷在内,避免污染
3.手套放入医疗废物容器内,按医疗废物处置;洗手

图9-18 戴无菌手套法

第五节 隔离技术

医院感染的发生与流行是因为感染链的存在，预防与控制感染的主要手段就是利用各种医疗措施来阻止感染链的形成，隔离技术是阻断感染链最直接而有效的措施之一。

一、概述

(一) 隔离的概念

隔离(isolation)是采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。通过隔离，将传染源、高度易感人群安置在指定地点或特殊环境中，暂时避免和周围人群接触，同时切断传播途径，防止病原体对外传播。

（二）隔离区域的划分

1. 清洁区(clean area)指进行呼吸道传染病诊治的病区中不易受到患者血液、体液和病原微生物等物质污染及传染病患者不应进入的区域。包括医护人员的值班室、卫生间、更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。
2. 潜在污染区(potentially contaminated area)指进行呼吸道传染病诊治的病区中位于清洁区与污染区之间，有可能被患者血液、体液和病原微生物等物质污染的区域。包括医务人员的办公室、护士站、治疗室、患者用后的物品或医疗器械等的处理室、内走廊等。
3. 污染区(contaminated area)指进行呼吸道传染病诊治的病区中传染病患者和疑似传染病患者接受诊疗的区域，以及被其血液、体液、分泌物、排泄物污染的物品暂存和处理的场所。包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。
4. 缓冲间(buffer room) 指进行呼吸道传染病诊治的病区中清洁区与潜在污染区之间、潜在污染区与污染区之间设立的两侧均有门的小室，为医务人员的准备间。
5. 两通道(two passages)指进行呼吸道传染病诊治的病区中的医务人员通道和患者通道。医务人员通道、出入口设在清洁区一端，患者通道、出入口设在污染区一端。工作人员与患者、清洁物品与污染物品分通道进出，避免人流、物流交叉导致感染。

（三）医院的建筑布局与隔离要求

1. 呼吸道传染病病区的布局与隔离要求 用于经呼吸道传播疾病的患者的隔离。

(1) 建筑布局: 应设在医院相对独立的区域, 分为清洁区、潜在污染区和污染区等三区, 设立两通道和三区之间的缓冲间。工作人员与患者、清洁物品与污染物品需分通道进出, 避免人流、物流交叉导致感染。经空气传播疾病的隔离病区应设置负压病室, 病室的气压宜为 $-30\mathrm{Pa}$ , 缓冲间的气压宜为 $-15\mathrm{Pa}$ 。负压病房 (negative pressure ward) 是指通过特殊通风装置, 使病房的空气由清洁区向污染区流动, 使病房内的压力低于室外压力。负压病房排出的空气需经处理, 确保对环境无害。
(2) 隔离要求: 应严格服务流程。各区之间界线清楚, 标识明显。病室内应有良好的通风设施, 各区应有非手触式开关的流动水洗手池。不同种类传染病患者应分室安置, 疑似患者应单独安置。

2.感染性疾病病区的建筑布局与隔离要求适用于主要经接触传播疾病患者的隔离。

(1) 建筑布局：应设在医院相对独立的区域，远离儿科病房、重症监护病房和生活区。设单独入、出口和入、出院处理室。
(2) 隔离要求: 应分区明确, 标识清楚。病室应通风良好, 保证病室内空气清新。应配备适量非手触式开关的流动水洗手设施。

二、隔离原则

1. 隔离标志明显、设施齐全 隔离室外应设立明确的隔离标志：黄色为空气传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；蓝色为接触传播的隔离。入口处设置缓冲间，配备必要的卫生、消毒设施。

2. 进出隔离室符合隔离要求和流程 工作人员进入隔离室必须按照疾病的隔离要求穿戴防护用具，进入隔离室前，应备齐操作所需用物，各项操作集中执行，以减少人员进出隔离室的消毒程序；离开隔离室时，必须消毒手、脱去防护用具等。隔离病室应限制人员出入，严格执行探视制度，探视人员进出隔离区域应根据隔离种类采取相应的隔离措施。

3. 加强隔离病室环境消毒、规范处置物品 隔离病室每日进行空气消毒和物品表面的消毒。凡患者接触过的物品或落地的物品均视为污染，须严格消毒后方可给他人使用。患者的排泄物、分泌物等须消毒处理后方可向外排放。需送出隔离病区进行处理的物品，应装入黄色污物袋内，袋外有明显的标识。

4. 加强隔离患者的心理护理 开展患者和探视人员的隔离知识教育，使其能主动配合执行隔离管理。了解患者的心理状况，合理安排探视，尽量解除患者因隔离而产生的恐惧、孤独、自卑、悲观等心理反应。

5. 掌握解除隔离的标准，实施终末消毒处理 传染性分泌物3次培养结果均为阴性或已度过隔离期，经医生开具医嘱后，方可解除隔离。终末消毒处理(terminal disinfection disposal)是指对出院、转科或死亡患者及其所住病室、用物、医疗器械等进行的消毒处理，包括患者的终末处理、病室和物品的终末处理。患者的终末处理是指患者在转科或出院前应沐浴、更衣，个人用物须消毒处理后方可带出；若患者死亡，尸体须用消毒液擦拭，并用浸湿消毒液的棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等腔道，并用一次性尸单包裹。病室和物品的终末处理须关闭病室门窗，打开室内柜门、抽屉，摊开床上用品，进行熏蒸或紫外线照射消毒。消毒后开窗通风换气，家具、地面用消毒液擦拭，被服类先消毒后清洗。

三、隔离预防系统

随着传染病流行病学的发展，人们对不断涌现出的传染病及其流行病学特征有了重新的认识。1996年，美国疾病预防控制中心(Center for Disease Control and Prevention, CDC)和医院感染控制顾问委员会(Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, HICPAC)对原有的分类隔离系统进行了修订，推出“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的隔离系统。我国卫生部在2000年《医院感染管理规范(试行)》中首次提出并解释了标准预防的概念及其基本特点；2009年，卫生部颁布《医院隔离技术规范》，明确提出隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。

（一）标准预防

标准预防(standard precaution)是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射，也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防的基本特点是强调双向防护，既要防止疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至患者。其主要措施包括：

1. 手卫生 手卫生是指医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。接触患者及其体液、污染的物品，脱手套后，脱隔离衣/防护服后，都应立即洗手或进行卫生手消毒。
2. 戴手套 进行有可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套；接触患者黏膜或破损皮肤时应戴无菌手套；患者间接触或接触同一患者的身体清洁部位、污染部位时应更换手套。
3. 使用防护用具 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液、分泌物等喷溅到面部时，应戴医用外科口罩、护目镜或防护面罩。在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如置入导管等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。
4. 穿隔离衣 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液、分泌物大面积喷溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。
5. 妥善处理锐器 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器物应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。
6. 保护环境 应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员应采取呼吸道卫生(respiratory hygiene)措施，即呼吸道感染

者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持 $1\mathrm{m}$ 以上距离的一组措施。

（二）基于疾病传播途径的预防

基于疾病传播途径的预防(precaution based on modes of transmission)又称额外预防(additional precaution)，是指对已确诊或疑似的感染患者或有重要流行病学意义的病原体，在标准预防的基础上增加的基于传播方式（空气、飞沫、接触传播）的隔离预防。当一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，联合采取多种传播途径的隔离与预防。医务人员接触不同传播途径感染时，应选择适宜的个人防护用品（表9-5）。

表 9-5 接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择要求

传播途径	个人防护用品类别
	工作帽	外科口罩	医用防护口罩	护目镜或防护面屏	手套	隔离衣	防护服	鞋套或防水靴
接触传播预防措施	+	\( \pm^a \)	-	\( \pm^a \)	+	\( \pm^b \)	-	\( \pm^c \)
飞沫传播预防措施	+	+	±	+	+	+	\( \pm^d \)	\( \pm^c \)
空气传播预防措施	+	-	+	+	+	+	\( \pm^d \)	\( \pm^c \)

注：“+”指需采取的防护措施。
“±”根据工作需要可采取的防护措施。
a 预计可能出现血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时使用。
$^{\mathrm{b}}$ 大面积接触患者或预计可能出现血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时使用。
接触霍乱、SARS、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒病、新型冠状病毒肺炎等疾病时按需使用。
d为疑似或确诊感染经空气传播疾病的患者进行产生气溶胶操作时，接触SARS、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒病、新型冠状病毒肺炎等疾病时按需使用。

1. 接触传播的隔离与预防 对诊断或怀疑由接触传播的疾病的患者，如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等，及存在大小便失禁、伤口引流、分泌物、压力性损伤、安置引流管以及有皮疹的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。其主要的隔离措施包括：

(1) 患者的隔离

1. 安置单间病室。无条件时, 同种病原体感染患者可同居一室, 每间病室不应超过 4 人, 病床间距应不少于 $1.1 \mathrm{~m}$ 。
   2）病室通风良好，自然通风或安装通风设施。
   3）限制患者的活动范围。
2. 减少患者的转运。如需要转运时, 应采取有效防护措施, 减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。

(2)医务人员的防护

1）接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；手上有伤口时应戴双层手套。离开隔离病室前、接触污染物品后应摘除手套、洗手和/或手消毒。
2）进入隔离病室，进行可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服。

2. 空气传播的隔离与预防 对诊断或怀疑由空气传播的疾病的患者，如肺结核、水痘、麻疹等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。其主要的隔离措施包括：

(1) 患者的隔离

1）隔离病室按照收治呼吸道传染病的要求设置；无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构，并注意转运过程中医务人员的防护。
2）安置单间病室；无条件时，同种病原体感染的患者可安置于一室，床间距不小于 $1.2\mathrm{m}$ 。

3）患者在病情容许时宜戴医用外科口罩，定期更换；其活动宜限制在隔离病室内。

4. 病室负压通风, 每小时通风换气 6 次以上; 空气严格消毒。

(2)医务人员的防护

1. 应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。
2. 进入隔离病室时, 应戴帽子、医用防护口罩; 进行可能产生喷溅的诊疗操作时, 应戴护目镜或防护面罩, 穿防护服; 当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时, 应戴手套。

3. 飞沫传播的隔离与预防 对诊断或怀疑由飞沫传播的疾病的患者,如新型冠状病毒肺炎、

百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、风疹等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离与预防。其主要的隔离措施包括：

（1）患者的隔离

1. 安置单间病室。无条件时，同种病原体感染患者可同居一室。
   2）减少转运。当需要转运时，应让患者戴上外科口罩。
   3）患者病情允许时，应戴外科口罩，并定期更换。限制患者的活动范围。
2. 患者之间、患者与探视者之间相隔距离在 $1\mathrm{m}$ 以上，探视者应戴外科口罩。
   5）加强通风或进行空气消毒。

(2)医务人员的防护

1. 严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。
2. 与患者近距离(1m以内)接触, 应戴帽子、医用防护口罩; 进行可能产生喷溅的诊疗操作时, 应戴护目镜或防护面罩, 穿防护服; 当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时, 应戴手套。

四、常用隔离技术

(一) 工作帽的使用

进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作时应戴帽子。戴帽子应遮住全部头发，防止头屑掉落或头发被污染。布制帽子应保持清洁，每次或每天更换，一次性帽子应一次性使用。

信息平台

我国法定传染病分类

《中华人民共和国传染病防治法》将在我国发病率高、危害严重的40种传染病按暴发、流行情况和危害程度分为三类，实行分类管理。

1. 甲类传染病(2种)：鼠疫、霍乱。
2. 乙类传染病(27种)：新型冠状病毒肺炎、SARS、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁菌病、炭疽、流行性乙型脑炎、肺结核、血吸虫病、疟疾、登革热、人感染H7N9禽流感。
3. 丙类传染病(11种): 流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、丝虫病、棘球蚴病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

其中，对乙类传染病中新型冠状病毒肺炎、SARS、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施。

（二）口罩的使用

使用口罩是为了保护患者和工作人员，避免交叉感染，防止飞沫污染无菌物品、伤口等。应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩：①纱布口罩：适用于一般诊疗活动；②外科口罩：除适用于一般诊疗活动外，进行手术、体腔穿刺等有创操作或护理免疫功能低下患者时，需佩戴外科口罩；③医用防护口罩：接触经空气传播或近距离 $(< 1\mathrm{m})$ 接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应佩戴医用防护口罩。操作方法如下：

操作步骤	注意点与说明
1.洗手并擦干双手
2.戴口罩
◆纱布或外科口罩(1)将口罩罩住鼻、口及下颌,口罩下方带系于颈后,上方带系于头顶中部(图9-19)(2)双手指尖放在鼻夹上,从中间位置开始,用手指向内按压,并逐步向两侧移动,根据鼻梁形状塑造鼻夹(3)调整系带的松紧度◆医用防护口罩(1)一只手托住防护口罩,有鼻夹的一面背向外(图9-20A)(2)将防护口罩罩住鼻、口及下颌,鼻夹部位向上紧贴面部(图9-20B)(3)用另一只手将下方系带拉过头顶,放在颈后双耳下(图9-20C)(4)再将上方系带拉至头顶中部(图9-20D)(5)将双手指尖放在金属鼻夹上,从中间位置开始,用手指向内按鼻夹,并分别向两侧移动和按压,根据鼻梁的形状塑造鼻夹(图9-20E)(6)进行面部密合性检查:双手完全盖住防护口罩,快速呼气。若鼻夹附近有漏气应调整鼻夹;若漏气位于四周,应调整到不漏气为止	◆外科口罩和医用防护口罩需符合统一的行业技标准◆不应一只手捏鼻夹(外科口罩配有鼻夹,由可塑性材料制成)◆口罩若潮湿或受到患者血液、体液污染,立即更换
3.摘口罩
(1)洗手,先解下面系带,再解上面系带	◆需先洗手,再取下口罩,不可将口罩挂在胸前,手勿接触口罩外面(污染面)
(2)手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内	◆外科口罩只能一次性使用
4.洗手

(三) 手的清洁和消毒

医务人员在接触患者前后、清洁或无菌操作前、暴露患者体液风险(包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等)后、接触患者周围环境后，均应进行洗手或手的消毒。一般情况下，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用流动水和洗手液(肥皂)揉搓冲洗双手；当手部无肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂(alcohol-basedhand rub)揉搓双手进行消毒。若遇下列情况时应先洗

图9-19 戴口罩法

A

B

C

D

E
图9-20 戴医用防护口罩

手,再进行卫生手消毒:①接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后;②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。需注意的是,戴手套不能代替手卫生,摘手套后应进行手卫生。操作方法如下:

操作步骤	注意点与说明
◆卫生洗手	◆用流动水和洗手液(肥皂)揉搓冲洗双手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物
1.在流动水下,使双手充分淋湿	◆使用非手触式开关的洗手设施
2.取适量洗手液(肥皂)于掌心,均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝	◆盛放洗手液的容器宜为一次性使用
3.按“六步洗手法”认真揉搓双手	◆全过程至少15s
(1)掌心相对,手指并拢,相互揉搓(图9-21A)	◆注意指尖、指缝、拇指、指关节等处的清洗
(2)手心对手背沿指缝相互揉搓,交换进行(图9-21B)
(3)掌心相对,双手交叉沿指缝相互揉搓(图9-21C)
(4)弯曲手指使指关节在另一手掌心旋转揉搓,交换进行(图9-21D)
(5)一手握另一手大拇指旋转揉搓,交换进行(图9-21E)
(6)将五个手指尖并拢在另一掌心旋转揉搓,交换进行(图9-21F)	◆必要时增加手腕及腕上10cm处的清洗
4.打开非手触式开关开启水源,从上到下彻底冲净双手,使用干手物品擦干双手或用干手机吹干	◆让污水从前臂流向指尖,防止水溅到身上或地上
◆卫生手消毒	◆用速干手消毒剂揉搓双手,以减少手部暂居菌
1.取适量的速干手消毒剂于掌心
2.按“六步洗手法”步骤揉搓双手	◆医务人员手表面的菌落总数应≤10CFU/cm²

A. 掌心相对揉搓

B.手指交叉，掌心对手背揉搓

C. 手指交叉，掌心相对揉搓

D. 弯曲手指关节在掌心揉搓

E. 拇指在掌中揉搓

F. 指尖在掌心中揉搓
图9-21 卫生洗手法(六步洗手法)

（四）隔离衣的使用

医务人员应根据诊疗、护理工作的需要，选用隔离衣(isolation gowns)或防护服，以避免受到患者血液、体液和其他感染性物质的污染，或保护患者避免感染。遇下列情况应穿隔离衣：①接触经接触传播的感染性疾病患者时；②对患者实行保护性隔离时；③可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。具体方法如下：

操作步骤	注意点与说明
◆穿隔离衣(图9-22)1.洗手、戴口罩、帽子,取下手表,卷袖过肘2.手持衣领取下隔离衣(图9-22A),使清洁面朝向自己;将衣领的两端向外折齐,露出肩袖内口(图9-22B)3.一手持衣领,一手伸入袖内,举起手臂抖动衣袖,另一手协助将衣领向上拉,露出手(图9-22C);同法穿好另一袖(图9-22D)4.两手持衣领,由衣领中央顺着边缘向后,将领扣(带)扣(系)好(图9-22E)5.扣好袖扣或系好袖带(图9-22F)6.解开腰带活结,将隔离衣一边(约在腰下5cm处)渐向前拉,见到边缘捏住(图9-22G);同法捏住另一侧边缘(图9-22H)。双手在背后将两侧衣边边缘对齐(图9-22I),向一侧折叠(图9-22J),一手按住折叠处,另一手将腰带拉至背后,压住折叠处,将腰带在背后交叉,回到前面打一活结(图9-22K)	◆穿隔离衣前,先备好操作用物◆避免污染◆隔离衣长短合适,全部遮盖工作服;无破损◆衣袖勿触及面部◆系领口时,袖口不可触及衣领、面部和帽子◆此时手已被污染◆手不可触及隔离衣的内面(清洁面)◆隔离衣在身后对折时,应遮盖背面的工作服,且边缘对齐◆穿隔离衣后不得进入清洁区
◆脱隔离衣(图9-23)1.解开腰带,在前面打一活结(图9-23A)2.解开袖口,在肘部将部分衣袖塞入工作服衣袖内,消毒双手(图9-23B)3.解开领口	◆避免腰带脱垂,遭受污染◆避免袖口污染隔离衣的清洁面◆勿将隔离衣衣袖外面(污染面)塞入工作服内◆此时消毒后的手为清洁◆保持衣领清洁,解领口时污染的袖口不可触及衣领、面部和帽子
4.一手伸入另一侧袖口内,拉下衣袖过手(图9-23C);用衣袖遮盖着的手握住另一手隔离衣袖的外面,将衣袖拉下(图9-23D);双手转换从袖管中退出,脱下隔离衣	●清洁的手不可接触隔离衣的外面
5.双手持衣领,将隔离衣开口边对齐,悬挂在隔离衣架上(图9-23E);不再穿的隔离衣,脱下后清洁面向外,卷好置于污衣袋内	●隔离衣挂在潜在污染区,隔离衣的清洁面向外;挂在污染区,则清洁面向内●隔离衣每日更换,如有潮湿或污染,应立即更换;一次性隔离衣一次性使用

A. 取隔离衣

B. 清洁面朝向自己

C. 穿上一侧衣袖

D. 穿上另一侧衣袖

E. 系领口

F. 系袖口

G. 将一侧衣边捏至前面

H.同法捏住另一侧衣边

I.将两侧衣边在背后对齐

J.将对齐的衣边向一侧折叠

K. 系腰带
图9-22 穿隔离衣法

（五）防护服的使用

防护服(protective clothing)是临床医务人员在特定情况下所穿的一次性防护用品，具有良好的防水、抗静电作用，穿脱方便，结合部严密。防护服分连体式和分体式两种。下列情况应穿防护服：①医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时；②接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。具体方法如下：

A. 松开腰带在前面打一活结

B. 将隔离衣衣袖向上拉，塞在工作服衣袖内

C. 用清洁手下拉衣袖内清洁面

D. 用衣袖遮住的手下拉另一袖污染面

E. 提起衣领，对齐衣边挂在衣钩上
图9-23 脱隔离衣法

操作步骤	注意点与说明
◆穿防护服
1.检查防护服	●检查防护服是否干燥、完好、大小是 否合适,明确内面和外面
2.穿防护服:先穿下衣,再穿上衣,然后戴好帽子,最后拉上拉锁	●连体或分体式防护服都按此顺序
◆脱防护服	●脱防护服前先洗手
1.脱分体式防护服
(1)拉开拉链
(2)脱帽子:向上提拉帽子,使其脱离头部
(3)脱上衣:脱袖子、上衣,将污染面向里放入医疗废物袋
(4)脱下衣:由上向下边脱边卷,污染面向里,脱下后置于医疗废 物袋
2.脱连体防护服
(1)拉开拉链:将拉链拉到底
(2)脱帽子:向上提拉帽子,使帽子脱离头部,脱袖子
(3)脱衣服:先脱袖子,再由上向下边脱边卷,污染面向里直至全部 脱下后放入医疗废物袋内	●脱防护服后需洗手

（六）护目镜、防护面罩的使用

医务人员佩戴护目镜(protective glass)、防护面罩(face shield)是为了防止患者的血液、体液等具有感染性的物质喷溅到眼部或面部。常用于下列情况：①在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时；②近距离接触经飞沫传播的传染病患者时；③为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

护目镜、防护面罩佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈；佩戴后注意调节舒适度；摘护目镜或面罩时，捏住靠近头部或耳朵的一边摘掉，放入回收或医疗废物容器内。重复使用的护目镜、防护面罩，每次使用后应清洁与消毒。

(袁群钱英)

思考与练习

1. 环境中有哪些因素对人类的健康产生不利影响？护士在消除和改善不良环境中担负哪些职责？

2. 一个安全、舒适、具有治疗性的医院环境应具备哪些特性？如何为患者创建良好的医院环境？

3. 患者王某，男，73岁，因反复咳嗽、咳痰、气喘30年，近日症状加重并伴呼吸困难1d入院，入院诊断：慢性阻塞性肺疾患、肺源性心脏病。入院后患者痰液多、黏稠，自主排痰困难，血氧饱和度 $(\mathrm{SpO}_2)$ $67\%$ ，医生予以气管切开术以利气道管理。术后，护士应如何调控病室的环境，以利于患者疾病的恢复？为什么？

4. 请分析下列病例是否属于医院感染？为什么？

(1) 王某，男，28岁，因“急性阑尾炎”行阑尾手术，术后因切口感染，延期出院。

(2) 吴某, 男, 52 岁, 因车祸致失血性休克, 在某医院输注 $400 \mathrm{ml}$ 全血。出院 1 个月后, 吴先生感到全身乏力, 食欲缺乏, 经诊断为由输血所致的“丙型肝炎”。

(3) 陈某, 女, 70 岁, 因“肺部感染”使用抗生素治疗 20d。今晨护士在为该患者做口腔护理时, 发现患者的口腔内颊黏膜出现白色膜状物, 经细菌培养为真菌感染。

(4) 王某, 男, 35 岁, 因“急性胃肠炎”收住院。入院第 3d, 患者出现低热、食欲缺乏、全身乏力、皮肤、巩膜轻度黄染, 经检查诊断为“甲型病毒性肝炎”。

5. 李先生，46岁，驾车过程中发生了车祸，腹部撞击方向盘，由120送入急诊。医生进行体格检查时病人神情淡漠、呼之不应，四肢湿冷，血压 $80 / 50\mathrm{mmHg}$ ，脉搏120次/min，腹腔穿刺抽出不凝血。诊断为“脾破裂”。经家属签字同意后，医生急诊在全麻下行“剖腹探查术”。手术器械是采用预真空高压蒸汽灭菌后备用的。

请问：

(1) 采用预真空高压蒸汽灭菌法对手术器械进行灭菌时，需注意哪些注意事项？

(2) 该案例中手术室环境属于医院环境中的哪一类？如何进行手术室环境的清洁、消毒？

(3) 按医院用品的危险性分类, 血压计、手术器械、术中输液分别属于哪一类?

6.张某，男，32岁，因高热、咳嗽来本院发热门诊就诊，自述从某新型冠状病毒疫情高风险地区回来。如果你是接诊护士，在接收该患者入院时，你将采取何种防护措施，以保证其他患者及自身的医疗安全？