新编护理学基础_12_第十二章_舒适

舒适

教学目标

识记：

1. 能正确说出干扰患者舒适的因素。
2. 准确陈述各种卧位的适用范围及临床意义。
3. 能正确描述口腔护理、皮肤护理和头发护理的目的、评估要点及操作中的注意点。
4. 能正确陈述常用漱口液及其临床作用。
5. 能正确陈述疼痛的常见原因和影响疼痛的因素。

理解：

1. 能用自己的语言正确解释下列概念：
   舒适 被动卧位 主动卧位 被迫卧位 疼痛
2. 能举例说明良好的个人卫生与满足患者心理、生理、社会需要的关系。
3. 能举例说明疼痛的性质特点。

运用：

1. 能根据病情和治疗需要，运用解剖学、生理学及人体力学原理，为模拟患者安置卧位并能辅助其变换卧位，做到方法正确、动作轻柔，患者安全、舒适。
2. 能运用本章所学知识为患者进行更衣、背部护理、床上擦浴、口腔护理、头发护理、会阴部护理、指（趾）甲护理、晨晚间护理，做到备物齐全、步骤有序、动作轻柔、方法正确、省时省力、态度认真，体现人文关怀，使患者感觉安全、舒适。
3. 能运用沟通技巧，较为准确地观察和评估患者疼痛的程度，并提供恰当的护理措施。

人们处于最佳健康状态、各种基本生理需要得到满足时，常常能体验到舒适的感觉。患者由于受到疾病、心理、外界环境等多种因素的影响，经常处于不舒适的状态。护士在护理患者时，应通过密切观察，分析影响舒适的因素，有针对性地为患者提供轻松、安宁的环境，指导患者正确地休息与睡眠，加强生活护理，缓解患者的疼痛，增进患者舒适，达到促进康复的效果。

第一节 概述

一、舒适的相关概念

舒适(comfort)是指处在轻松、安宁的环境状态下，个体所具有的身心健康、满意、没有疼痛、没有焦虑、轻松自在的自我感觉。

不舒适(discomfort)是指个体身心不健全或有缺陷、周围环境有不良刺激、对生活不满、负荷极重的一种感觉。

舒适和不舒适之间没有截然的分界线，个体每时每刻都处在舒适和不舒适之间的某一点上，并不断地变化着。当个体体力充沛、精神舒畅，感觉安全和完全放松，一切生理、心理需要都得到满足时，表明处于最高水平的舒适。而当生理、心理需求不能得到满足时，舒适的程度则逐渐下降，直到被不舒适所替代。判断患者舒适与不舒适的程度，不能仅凭患者有无关于不舒适的主诉，还需要护士认真仔细地观察和评估。

专家观点

舒适护理模式

南丁格尔十分强调病房必须空气新鲜、条件舒适、环境清洁、安静，可视为舒适护理的萌芽。20世纪90年代初期，出现有关舒适护理的报道。1995年，美国护理学者科尔卡巴(Kolcaba KY)首次提出舒适护理理论(theory of comfort care)的概念。

1998年，中国台湾省萧丰富先生提出了舒适护理模式，又称“萧氏双C护理模式”，其主要思想是通过整体的、个体化的、创造性的、有效的护理活动，使人达到生理、心理、社会和心灵的最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度。生理舒适指身体的感觉，包括环境中的温度、湿度、光线、音响等带来的舒适。心理舒适指心理感觉，如满足感、安全感、尊重感等。社会舒适包括人际、家庭、学校、职业等社会关系上带来的舒适。心灵舒适指宗教、信仰方面带来的精神舒适。

二、不舒适的原因

影响患者不舒适的因素很多，主要包括身体因素、心理-社会因素和环境因素等，这些因素往往相互关联、相互影响。

（一）身体因素

1. 疾病 因疾病出现疼痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、咳嗽、呼吸困难等症状所引起的不舒适。
2. 个人卫生 当患者自理能力减低，又无人照顾时，常因口臭、皮肤污垢、汗臭、瘙痒等引起不适，甚至影响其自尊。
3. 姿势或体位不当 肢体缺乏适当的支撑物、关节过度屈曲或伸展、局部长期受压等可引起麻木、疼痛等不适。

（二）心理-社会因素

1.焦虑与恐惧 担心疾病造成的伤害、治疗和检查可能引起的痛苦，对疾病及死亡的恐惧等，均

会使患者产生紧张、失眠、烦躁或回避有关疾病的话题等表现。

2. 生活习惯改变 住院后患者起居、饮食等生活习惯发生改变，易产生压抑感，可出现不易入睡、易惊醒等现象，期盼亲人陪伴，内心时常处于矛盾之中。
3. 面对压力 担心未来必须应对的事件，如手术、医疗费用等，表现为心事重重、欲言又止，常常失眠，易激惹，情绪无法自控。
4. 不受关心与尊重 由于医护人员或家属的疏忽，照顾与关心不周全而引起患者心理不愉快，如某些护理操作时身体暴露过多或缺少遮挡。患者可表现为皱眉、面部表情紧张、愤怒等。

（三）环境因素

1. 不适宜的物理环境 病室、床单位杂乱无章，床垫的软硬度不当，床单潮湿、不平整或有破损，病室光线、温湿度不适宜，通风不良、噪声过多等均会引起患者的不舒适感。
2. 不适宜的社会环境 由于对医院医务人员、规章制度等感到陌生或不适应，新入院患者易产生压抑、焦虑或不安全感等。

三、舒适护理的原则

患者由于疾病、心理、社会和周围环境等多种因素的影响，经常处于不舒适的状态，为满足患者对舒适的需求，应为其提供身心舒适的条件，采取有效的护理措施消除或减轻患者的不适。

(一) 细致观察

舒适与不舒适都属于自我感觉，评估较为困难。护士可以通过细致地观察，认真有效地与患者和家属进行沟通，结合患者的表情和行为，如患者的面色、表情、姿势、活动能力、皮肤颜色等，进行科学的评估与分析，及时、准确地判定患者不舒适的程度和引起不舒适的原因，从而有针对性地采取有效措施消除或减轻患者的不舒适。

（二）积极去除诱因

在护理患者的过程中，应密切关注患者的舒适程度，做到预防在先或针对诱因进行护理。例如，对卧床患者，应评估其床单位是否平整、患者卧位是否处于放松状态并且有利于疾病的康复、各肢体是否处于功能位置等。一旦发现患者存在不舒适的诱因，应及时采取相应护理措施去除诱因。如对尿潴留患者，可运用适当方法解除膀胱高度膨胀引起的不适；对腹部手术后的患者，应及时改变为半卧位或提供必要的支撑物以缓解切口疼痛；对癌症晚期的患者，应及时评估疼痛的程度和性质，采取必要止痛措施来缓解疼痛，以保证患者的生活质量。

（三）心理支持

对于因心理因素引起不舒适的患者，护士应注意采取有效的沟通方法与患者或家属进行沟通，使患者内心的压抑能得以宣泄，使情绪能得到有效调整。例如，对存在恐惧心理的患者，护士首先应具体分析患者恐惧的原因，然后有针对性地进行心理护理，从而使患者感到危险情境的消除或减弱，安全感能够逐渐加强。在预计患者可能产生恐惧之前，护士就应主动把可能给患者带来的痛苦和威胁作适当说明，并给予安全暗示和保证。当患者面临恐惧情境时，对患者要和蔼可亲、沉着稳定，一举一动都要给患者以安全的暗示和保证，通过指导患者学习身心放松、深呼吸等方法缓解其恐惧心理。

（四）角色尊重

护士对患者角色的尊重，除了用亲切的语言、尊敬的称呼外，还应听取患者对治疗、护理的意见，并鼓励他们积极主动地参与护理活动，发挥其自我护理能力，使患者真正认识到自己有责任、有义务、有能力尽快康复。

（五）加强生活护理、建立优良环境

良好的生活护理和优良的环境能有效地促进舒适的程度。在评估患者的各项生命体征时，应重视患者的即时状况、自我护理能力及其相关环境的评估，根据评估分析结果，提供相关的健康教育和护理协助。如重危患者，由于疾病的影响，不能准确及时反映其清洁方面的不舒适和需要，护士应根

据患者的情况协助或完全替代其进行生活护理，做好患者的个人卫生，建立良好的病室环境，让患者感觉安全、舒适。

第二节 卧位与舒适

卧位(patient position)即患者卧床的姿势。临床上常根据患者的病情与治疗的需要为其调整相应的卧位。正确的卧位对增进患者舒适、预防并发症均能起到良好的作用。护士在临床护理工作中应熟悉各种卧位的安置方法与安全要求，协助患者卧于舒适、安全而正确的位置。

一、舒适卧位的基本要求

舒适卧位是指身体的各部位与其四周环境处在轻松或合适的位置。要协助患者维持正确与舒适的卧位，护士应了解舒适卧位的基本要求，并能根据患者的实际需要应用合适的支持物及保护性设备。

1. 卧床姿势应尽量符合人体力学要求，将体重平均分配到身体的负重部位，维持关节处于正常功能位置。
2. 经常更换体位，至少每 $2\mathrm{h}$ 更换1次，避免局部长期受压而导致压力性损伤。
3. 定时活动患者身体各个部位，改变卧位时做关节活动范围练习。但应除外禁忌证，如关节扭伤、骨折急性期等。
4. 适当遮盖患者身体，保护患者隐私，促进患者身心舒适。
5. 加强受压部位皮肤护理。

二、卧位的分类

按卧位的平衡性，可分为稳定性卧位和不稳定性卧位。卧位的平衡性与人体的重量、支撑面成正比，与重心高度成反比。在稳定性卧位(图12-1)状态下，患者感到舒适、轻松。在不稳定性卧位(图12-2)状态下，大量肌群肌肉紧张，易疲劳，患者感到不舒适。

图12-1 稳定性卧位

图12-2 不稳定性卧位

按卧位的自主性可分为主动卧位、被动卧位和被迫卧位3种。主动卧位(active lying position)是指患者在床上自己采取的最舒适的卧位。被动卧位(passive lying position)是指患者自身无力变换卧位时，卧于他人帮助安置的卧位。常见于极度衰弱或意识丧失的患者。被迫卧位(compelled lying position)是指患者的意识清晰，也有变换卧位的能力，但由于疾病的影响或治疗的需要，被迫采取的卧位。如哮喘急性发作的患者由于呼吸极度困难而被迫采取端坐位。

按卧位时身体的姿势可分为仰卧位、俯卧位、侧卧位、坐位等。常用卧位主要依据这种分类。

三、常用卧位

（一）仰卧位（supine position）

也称平卧位，是一种自然的休息姿势。患者仰卧，头下置一枕，两臂放于身体两侧，两腿自然放置。

根据病情或治疗、检查等需要，仰卧位又可做适当调整，分为：

1. 去枕仰卧位

(1) 适用范围: ①昏迷或全身麻醉未清醒的患者, 需防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症; ②椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者, 需预防因脑压减低而引起头痛。
(2) 姿势：去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平，将枕头横置于床头（图12-3）。

2. 中凹卧位（休克卧位）

(1) 适用范围: 休克患者。因为抬高头胸部, 有利于保持气道通畅, 改善呼吸及缺氧症状; 抬高下肢, 有利于静脉血回流, 增加心输出量。
(2) 姿势：用垫枕抬高患者的头胸部 $10^{\circ} \sim 20^{\circ}$ ，抬高下肢约 $30^{\circ}$ （图12-4）。

图12-3 去枕仰卧位

图12-4 中凹卧位

3.屈膝仰卧位

(1) 适用范围：胸腹部检查或行导尿术时，放松腹肌，便于检查或暴露操作部位。
(2) 姿势：患者平卧，头下垫枕，两臂放于身体两侧，两膝屈起，稍向外分开（图12-5）。

（二）侧卧位（lateral position）

1. 适用范围

(1) 灌肠、肛门检查、臀部肌内注射、配合胃肠镜检查等。
(2) 与仰卧位交替，便于擦洗，预防压力性损伤。
(3) 对单侧肺部病变者, 视病情采取患侧卧位或健侧卧位。

2. 姿势 患者侧卧，臀部稍后移，两臂屈肘，一手放于胸前，另一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲（臀部肌内注射时，应下腿弯曲、上腿伸直，使被注射部位肌肉放松）。必要时，在两膝之间、后背和胸腹前放置软枕，扩大支撑面，稳定卧位，使患者舒适(图12-6)。

图12-5 屈膝仰卧位

图12-6 侧卧位

（三）斜坡卧位(Fowler's position)

1. 适用范围

(1) 胸腔疾病、胸部创伤或心肺疾病患者: 此卧位借助重力使膈肌下降, 胸腔容积增大, 部分血液滞留在下肢和盆腔脏器内, 回心血量减少, 减轻肺部淤血和心脏负担, 有利于气体交换, 改善呼吸困

难，亦有利于脓液、血液及渗出液的引流。

(2) 腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者：斜坡卧位一方面可减轻腹部切口缝合处的张力、疼痛，有利于切口愈合；另一方面，可使腹腔渗出物流入盆腔，减少炎症扩散和毒素吸收，促使感染局限化和减少中毒反应。
(3) 某些面部及颈部手术后，采取斜坡卧位可减少局部出血。
(4) 恢复期体质虚弱的患者采取斜坡卧位，有利于向站立过渡。

2. 姿势 患者仰卧，先摇起床头支架 $30^{\circ} \sim 50^{\circ}$ ，再摇高膝下支架，使下肢屈曲，以防患者下滑（图12-7）。放平时，先摇平膝下支架，后摇平床头支架。危重患者采取斜坡卧位时，臀下应放置海绵软垫或使用气垫床，防止局部受压而发生压力性损伤。根据床头抬高的角度，斜坡卧位可分为低斜坡卧位：床头抬高约 $30^{\circ}$ ，半坐卧位：床头抬高约 $45^{\circ}$ ，高斜坡卧位：床头抬高 $60^{\circ} \sim 90^{\circ}$ 。

（四）端坐位（sitting position）

1. 适用范围 左心衰竭、心包积液、支气管哮喘发作时，由于极度呼吸困难，患者被迫端坐。
2. 姿势 扶患者坐起，身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，让患者伏桌休息。同时摇起床头或抬高床头支架呈 $70^{\circ} \sim 80^{\circ}$ ，背部放置一软枕，使患者可向后倚靠。摇起膝下支架呈 $15^{\circ} \sim 20^{\circ}$ 。必要时加床栏，保证患者安全(图12-8)。

图12-7 斜坡卧位

图12-8 端坐位

（五）头低足高位（Trendelenburg position）

1. 适用范围

（1）肺部分泌物引流，使痰易于咳出。
(2) 十二指肠引流术, 有利于胆汁引流。
(3) 跟骨牵引或胫骨结节牵引时, 利用人体重力作为反牵引力, 防止下滑。
(4) 妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。

2. 姿势 患者仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头以防碰伤头部。床尾用支托物垫高 $15\sim 30\mathrm{cm}$ （图12-9）。这种体位易使患者感到不适，不可长时间使用，颅内高压患者禁用。

（六）头高足低位（dorsalelevatedposition）

1. 适用范围

(1) 颈椎骨折做颅骨牵引。
(2) 预防脑水肿、降低颅内压。
(3) 开颅手术后。

2. 姿势 患者仰卧，床头用支托物垫高 $15\sim 30\mathrm{cm}$ 或根据病情而定(图12-10)。

（七）俯卧位(prone position)

1. 适用范围

(1) 腰、背部检查或配合胰、胆管造影检查时。

图12-9 头低足高位

图12-10 头高足低位

(2)脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能仰卧或侧卧的患者。
(3) 缓解胃肠胀气所致的腹痛。

2. 姿势 患者俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧(图12-11)。

（八）膝胸卧位(knee-chest position)

1. 适用范围

(1) 肛门、直肠、乙状结肠镜检查或治疗。
(2) 矫正子宫后倾或胎位不正。

2. 姿势 患者跪卧，两小腿平放床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧(图12-12)。

(九) 截石位(lithotomy position)

1. 适用范围 会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查或产妇分娩等。
2. 姿势 患者仰卧于检查台上，两腿分开，放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸前或身体两侧(图12-13)。用此卧位时，应注意保暖和遮盖。

图12-11 俯卧位

图12-12 膝胸卧位

四、变换卧位术

患者若长期卧床，局部组织持续受压，呼吸道分泌物不易咳出，易出现压力性损伤、坠积性肺炎、便秘、肌肉萎缩等。因此，护士应定时为患者变换卧位，可酌情使用多功能翻身床和移位器具如电动移位机等协助患者安全舒适地完成卧位变换和床位间移动，以预防并发症的发生。

(一) 协助患者翻身侧卧

1. 目的

(1) 变换姿势, 增进舒适。

图12-13 截石位

(2) 便于更换或整理床单位。
(3) 减轻局部组织受压，预防压力性损伤发生。
(4) 减少并发症, 如坠积性肺炎。
(5) 适应治疗护理的需要, 如背部皮肤护理。

2. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.核对患者姓名、床号、腕带,向患者及家属解释执行护理措施的过程、目的;评估患者全身情况,确定翻身方法和所需用物	●确认、评估患者,使其建立安全感,取得合作●为手术后患者翻身时,应先检查敷料是否脱落,如分泌物浸湿敷料,应先更换再行翻身;颅脑手术后,一般只能卧于健侧或平卧;颈椎和颅骨牵引的患者,翻身时不可放松牵引;石膏固定或伤口较大的患者,翻身后应将患处置于适当位置,防止受伤
2.洗手并准备用物
3.固定床脚轮,将各种导管及输液装置等安置妥当,必要时将盖被折叠至床尾或一侧	●防止翻身引起导管连接处脱落或扭曲受压
4.患者仰卧,两手放于腹部,两腿屈曲
5.翻身◆一人帮助患者翻身术(图12-14)	●适用于体重较轻的患者●不可拖拉,以免擦破皮肤;注意应用节力原则,翻身时,让患者尽量靠近护士,以缩短重力臂,达到省力●意识不清者应拉起床栏,防止坠床
(1)先将患者双下肢移向靠近护士侧的床沿,再将患者肩、腰、臀部向护士侧移动
(2)一手托肩,一手托膝,轻轻将患者推向对侧,使患者背向护士
(3)检查并安置患者肢体各关节处于功能位置◆两人帮助患者翻身术(图12-15)	●促进舒适,防止关节挛缩●适用于体重较重或病情较重的患者●患者的头部应给予支持●不可拖拉,以免擦伤皮肤
(1)两人站在床的同一侧,一人托住患者颈肩部和腰部,另一人托住患者臀部和胭窝部,两人同时将患者抬起移向近侧
(2)分别托扶患者的肩、腰、臀和膝等部位,轻推,使患者转向对侧
(3)检查并安置患者肢体各关节处于功能位置◆轴式翻身术	●协助脊椎受损或脊椎手术后患者改变卧位,避免翻身时脊柱错位而损伤脊髓
(1)患者去枕、仰卧,护士将大单铺于患者身体下
(2)两名护士站于病床同侧,分别抓紧靠近患者肩、腰背、髋部、大腿等处的大单,将患者拉至近侧,拉起床栏
(3)绕至病床另一侧,将患者近侧手臂移到头侧,另一手放于胸前,两膝间放一软枕
(4)护士双脚前后分开,两人双手抓紧患者肩、腰背、髋部、大腿等处近侧大单,由其中一人发口令,两人动作一致地将患者整个身体以圆滚轴式翻转至侧卧,使患者面向护士	●扩大支撑面,降低重心,有利节力,且可防止护士的腰部发生职业性损伤●翻转时,勿让患者身体屈曲,以免脊柱错位
6.按侧卧位要求,用枕头将患者背部和肢体垫好,使患者舒适、安全;必要时使用床栏	●扩大支撑面,确保患者卧位稳定、安全
7.检查并安置患者肢体各关节处于功能位置
8.观察背部皮肤,进行背部护理,记录翻身时间、皮肤状况;做好交班	●翻身间隔时间视病情及局部受压情况而定

图12-14 一人帮助患者翻身术

图12-15 两人帮助患者翻身术

（二）协助患者移向床头

1. 目的 协助滑向床尾而不能自己移动的患者移向床头，使患者感到舒适。
2. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.准备 向患者或家属解释执行护理措施的过程、目的,获得患者同意	●确认、评估患者,使其建立安全感、取得合作
2.洗手
3.固定床脚轮,将各种导管及输液装置安置妥当,必要时将盖被折叠至床尾或一侧
4.根据病情放平靠背架,将枕头横立于床头	●避免撞伤患者
5.移动患者
◆一人扶助患者移向床头术(图12-16)	●适用于部分自理的患者
嘱患者仰卧屈膝,双手握住床头栏杆,双脚蹬床面;护士一手稳住患者双脚,另一手在臀部提供助力,使其移向床头	●减少患者与床之间的摩擦力,避免组织受伤
◆两人扶助患者移向床头术	◆适用于不能自理的患者
两人分别站在床的两侧,交叉托住患者颈肩部和臀部,同时行动,协调地将患者抬起,移向床头,或两人同侧,一人托住颈、肩部及腰部,另一人托住臀部及腘窝,同时抬起患者移向床头	◆不可拖拉,以免擦伤皮肤 ◆患者的头部应予以支持
6.放回枕头,视病情需要摇起床头或支起靠骨架,整理床铺

图12-16 一人扶助患者移向床头

第三节 清洁与舒适

清洁是人类最基本的生理需要之一。具体的清洁是指去除身体的表面污垢，如排泄物、分泌物及有利于细菌繁殖的物质，保护皮肤的防御功能，促进血液循环。同时，清洁还可以改善自我形象，使人拥有自信和自尊，感觉舒适、安全及心情轻松愉快。健康人具有保持身体清洁的能力和习惯。当一个人患病时，可因年龄、疾病、治疗和精神心理因素等导致自我清洁能力障碍，因此，护士应根据患者的病情，对患者的清洁状况、清洁能力、清洁习惯和偏好进行评估，与患者共同探讨，制订合理、有效、安全的清洁计划并实施，使患者舒适，维护自尊，改善心情，促进其身心健康。

一、清洁的概述

（一）身体清洁的意义

1. 满足患者对清洁的身心需要。
2. 维持皮肤健康，减少感染机会。
3. 促进舒适，有助于睡眠。
4. 有利于维持关节、肌肉的功能。
5. 维护患者的自尊及自我形象。
6. 有利于建立良好的护患关系。
7. 有利于病情观察和健康教育。

（二）评估内容

1. 了解患者对清洁的知识、习惯和方法。

2. 观察患者的皮肤、口腔与黏膜、指(趾)甲、毛发等部位的清洁与健康状况。

3. 了解患者的一般状况、病情及目前的治疗方案。

4. 判断患者的自我照顾能力及活动受限程度。

5. 熟悉病区所能提供的清洁设施与器具。

（三）实施原则

1. 对一般患者应鼓励其早晚刷牙，梳理头发，经常沐浴或擦洗清洁身体。
2. 由于疾病而卧床者，可让其在床上刷牙、漱口，协助患者完成头发梳理和身体的清洁。
3. 对重症患者可为其进行口腔护理、头发护理及皮肤护理。
4. 在护理过程中，注意沟通交流，进一步了解和评估患者的口腔、皮肤、头发的状况，并给予相应的健康指导。

二、口腔护理

口腔由颊、硬腭、软腭及舌等组成，口腔内覆盖着由鳞状上皮组织构成的黏膜，并有牙齿及唾液腺等组织。口腔具有辅助说话、咀嚼食物、水解淀粉及分泌唾液等重要功能。由于口腔的温度、湿度和食物残渣适宜微生物的生长繁殖，使口腔内存在大量的微生物。另外，由于口腔与外界相通，也是病原微生物侵入人体的主要途径之一。当人体健康时，由于机体抵抗力强、唾液中溶菌酶的杀菌作用，以及经常进行饮水、进食、刷牙、漱口等活动，对过度生长的细菌和外侵的病原微生物起到了一定的清除作用而不致引起口腔感染。当人体抵抗力降低，饮水、进食量少，咀嚼及舌的动作减少，唾液分泌不足，自洁作用受影响时，病原体可乘机在湿润、温暖的口腔中迅速繁殖，造成口腔炎症、溃疡，腮腺炎、中耳炎等疾患；甚至通过血液、淋巴导致其他脏器感染，给全身带来危害；还可引起口臭，影响人与人之间的交往，并影响食欲和消化功能。因此，保持患者口腔清洁十分重要。护士应指导患者重视并掌握正确的口腔清洁技术；对昏迷、高热、禁食、血液病、口腔咽喉部疾患的患者，更应加强口腔护理(oral care)。

（一）评估

1. 全身状况与自理能力评估

（1）自主活动能力和口腔清洁自理能力。
(2)心理状态和合作程度。

2. 口腔的评估

(1) 口唇的色泽、湿润度, 有无干裂、出血及疱疹等。
(2) 口腔黏膜的颜色、完整性, 是否有溃疡、疱疹, 是否有不正常的渗出液, 如血液、脓液等。
(3)牙的数量是否齐全，有无龋齿、牙结石、牙垢，有无义齿及佩戴是否合适等。
(4) 牙龈的颜色, 是否有溃疡、肿胀、萎缩或出血等。
(5) 舌的颜色、湿润度, 有无溃疡、肿胀及舌面积垢等。
(6) 腾部、腭垂、扁桃体等的颜色, 是否肿胀, 有无不正常的分泌物等。
(7) 口腔气味: 有无异常气味, 如氨臭味、烂苹果味等。

3. 健康教育需要的评估

(1) 个人对口腔卫生与口腔疾病、全身疾病的相关知识了解情况。
(2) 个人对清洁口腔正确方法的认识和掌握程度, 如刷牙的方法、口腔清洁用具的选择、合理的清洁次数等。

（二）一般口腔护理

适用于不能起床的患者。抬高床头，使患者取斜坡卧位，也可侧卧或头偏向一侧，取患者的干毛巾围于颌下，脸盆放于旁边接取漱口污水，备好牙刷、牙膏、漱口水，让患者自己刷牙。病情需要时，可由护士协助，刷牙后擦干面部，整理用物。

1. 指导刷牙 一般在晨起或晚上临睡前进行，正确的方法是上下颤动刷牙法。刷牙时，将牙刷毛面轻轻放于牙齿及牙龈沟上，刷毛与牙齿呈 $45^{\circ}$ 夹角，使刷毛进入牙龈沟和相邻牙缝内，快速环行来回震颤刷洗，每次只刷2~3颗牙齿，刷完一处再刷邻近部位。前排牙齿的内面，可用牙刷毛面的顶

端震颤刷洗；刷洗牙齿的咬合面时，将刷毛压在咬合面上，来回震颤刷洗，刷完牙齿后，再刷舌面（图12-17）。另一种简便的方法是上下竖刷法，将牙刷毛面顺牙缝纵向刷洗，牙齿的内、外、咬合面都应刷到。每次刷牙时间应不少于 $3\mathrm{min}$ 。牙刷应尽量选用外形较小、刷毛软硬适中、表面平滑的尼龙牙刷，牙刷应3个月更换一次。

A.牙齿外表面刷洗法
B.牙齿内侧面刷洗法

C. 牙齿咬合面刷洗法

D. 舌表面刷洗法
图12-17 刷牙方法

2. 牙线剔牙法 牙线多用丝线、尼龙线等。取牙线 $40\mathrm{cm}$ ，两端绕于两手中指，指间留 $14\sim 17\mathrm{cm}$ 牙线，两手拇指、示指配合动作控制牙线。用拉锯式轻轻将牙线越过相邻牙接触点，压入牙缝，然后用力弹出，每个牙缝反复数次即可(图12-18)。

A. 牙签线

B. 手置牙线法

C. 拉锯式使用牙线清洁下牙法

D. 拉锯式使用牙线清洁上牙法

E. 将牙线用力弹出，每个牙缝反复数次
图12-18 牙线剔牙法

3. 义齿的护理 义齿也会积聚食物碎屑，必须定时清洗。佩戴义齿者应白天持续佩戴，对增进咀嚼功能、说话与保持面部形象均有利；晚间应卸下，可以减少对软组织与骨质的压力。卸下的义齿浸泡在冷水中，以防遗失或损坏。不能自理者由护士协助。

(1) 操作前洗净双手, 帮助患者取下上腭部分义齿, 再取下面的义齿放在冷水杯中。
(2) 用牙刷刷洗义齿的各面, 用冷水冲洗干净, 让患者漱口后戴上义齿。
(3) 暂时不用的义齿, 可泡于冷水杯中加盖, 每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内, 以免义齿变色、变形和老化。如遇义齿松动、脱落、破裂、折断, 但未变形时, 应将损坏的部件保存好。

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冲牙器的进展及应用

20世纪50年代，美国牙医Gerald Moyer和工程师John Mattingly发明了冲牙器，又称水牙线(water flosser)，于1962年正式商品化推广。大量研究表明，刷牙结合冲牙器能够更有效地去除牙菌斑、减轻牙龈炎症，尤其适用于特定人群的口腔卫生维护，如牙周病、正畸、种植义齿、固定义齿修复以及糖尿病患者。冲牙器作为口腔清洁的重要辅助工具，其潜在应用价值日益凸显。

(三) 特殊口腔护理

1. 目的

(1) 保持口腔清洁、湿润、舒适，预防口腔感染等并发症。
(2) 去除口臭，增进食欲，保持口腔正常功能。
(3) 观察口腔黏膜、舌苔的变化及有无特殊口腔气味，了解病情的动态变化。

2. 适应证 危重、禁食、高热、昏迷、胃插管、大手术后、口腔疾患及血液病等口腔清洁自理能力存在缺陷的患者。

3. 用物 治疗盘内备：

• 治疗碗 2个
• 弯止血钳 1 把
• 压舌板 1支
• 吸水管 1 根
• 治疗巾 1 块
• 开口器 1个
• 外用药……按需备

常用漱口溶液及口腔外用药见表12-1。

• 漱口溶液浸湿的棉球……数个
  -镊子 1把
• 弯盘 1个
• 液体石蜡 适量
• 小茶壶或杯内盛温开水……… 1 个
• 手电筒 1个
• 漱口液 适量

表 12-1 口腔护理常用漱口溶液

溶液名称	浓度	作用
氯化钠溶液	0.9%	清洁口腔、预防感染
过氧化氢溶液	1%~3%	遇有机物时,放出新生氧,抗菌除臭
硼酸溶液	2%~3%	酸性防腐剂,抑菌
碳酸氢钠溶液	1%~4%	碱性药剂,用于真菌感染
呋喃西林溶液	0.02%	清洁口腔,广谱抗菌
醋酸溶液	0.1%	用于铜绿假单胞菌感染等
氯己定(洗必泰)	0.02%	清洁口腔,广谱抗菌
甲硝唑溶液	0.08%	用于厌氧菌感染
中药漱口液(金银花、一枝黄花、野菊花)		清热、解毒、消肿、止血、抗菌

常用药：锡类散、新霉素、口腔溃疡薄膜、制霉菌素甘油、西瓜霜、金霉素甘油、消炎散、口洁净等。

4. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.核对患者姓名、床号、腕带,向患者、家属解释进行口腔护理的目的、过程及合作方法	●确认患者,评估病情,取得患者及家属的合作
2.洗手,根据病情准备用物,将用物携至床边,再次核对患者	●传染病患者用物须按消毒隔离原则准备、执行和处理●对神志不清者可用止血钳夹紧1块小纱布,蘸生理盐水或其他漱口液,拧至半干按口腔护理的顺序操作,以代替用棉球擦洗法
3.协助患者移近护士,侧卧,面向护士,治疗巾铺于颌下,弯盘放于口角旁(图12-19)	●有利于护士操作时节力●治疗巾用于保护枕头不被污物污染
4.先湿润口唇,用压舌板轻轻撑开颊部,昏迷患者或牙关紧闭者用开口器打开并固定,借助手电筒的光线评估口腔情况	●湿润口唇,防止开口时嘴唇裂开●观察顺序:唇、齿、颊、腭、舌、咽●对长期应用激素、抗生素者,应注意观察有无真菌感染●如有活动义齿者应帮助其取下,清洁后再给患者戴上,暂时不用的义齿,浸泡于清水内备用
5.协助患者用温开水漱口后,嘱患者咬合上下齿,用压舌板轻轻撑开一侧颊部,用弯血管钳夹持含有漱口溶液的棉球,纵向擦洗上牙列外侧面,从磨牙至门齿处,同法擦洗对侧;嘱患者张口,依次由内向外纵向擦洗上牙列内侧面、咬合面,下牙列内侧面、咬合面,再弧形擦洗颊部;同法擦洗对侧	●昏迷患者口腔内分泌物较多时,可先行抽吸再清洁口腔,禁止漱口●每擦洗一个部位,更换1个湿棉球。舌苔厚或口腔分泌物过多时,用压舌板包裹纱布擦净分泌物●擦洗时应夹紧棉球,每次1个,防止棉球遗留在口腔内,棉球不宜过湿,以不能挤出液体为宜,以防患者将溶液吸入呼吸道●擦洗时动作应轻巧,钳端应用棉球包裹,勿直接接触黏膜及牙龈,以免造成损伤和引起患者的不适感
6.擦洗硬腭部、舌面及舌下,最后再擦洗口唇	●勿触及咽部,以免引起恶心
7.擦洗完毕,帮助患者漱口,用治疗巾拭去口角处水渍;清点棉球	●避免棉球残留于口腔
8.口腔黏膜如有溃疡,酌情涂药于溃疡处;口唇干裂者涂液体石蜡	●对口腔秽臭的患者,除按上述方法进行口腔护理外,每日可用漱口水、中药藿香煎剂、口洁净、茶叶水等含漱半分钟后吐掉,一日多次漱口可除口臭,预防口腔炎症
9.协助患者采取舒适卧位;整理床单位、清理用物
10.洗手,记录时间、评估情况及执行效果等

三、头发护理

头发护理(hair care)是维持患者舒适的重要护理操作之一。清洁、整齐、外观美丽的头发与健康、自尊及自信密切相关。在湿热的环境下，头发容易出汗、油腻；生病或心情不佳时，头发的生长速度及发质都会改变。因此，人们要经常梳理、清洁头发，保持头发的健康，防止细菌感染或寄生虫滋生。

(一) 评估

1. 头发及周围皮肤的评估 包括：头发的分布、长度、脆性与韧性、干湿度、清洁状况、光泽度、颜色、有无虱子等；

图12-19 口腔护理

周围皮肤是否油腻，有无瘙痒、破损、病变或皮疹等。

2. 患者自理能力及健康教育需要的评估 包括：洗发或梳发的需要、习惯，是否卧床，有无关节活动受限，有无肌肉张力减弱或共济失调，洗发或梳发时需要完全协助还是部分协助，个人对头发清洁及相关知识的了解程度等。

（二）目的

1. 维护头发整齐清洁，增进美观，促进舒适及维护自尊。
2. 去除头皮屑及污物，防止头发损伤，减少头发异味，减少感染的机会。
3. 刺激局部的血液循环，促进头发的代谢和健康。

（三）床上梳发术

以下床上梳发术(bedcombing)内容以长发女患者为例。

1. 用物

• 梳子(可由患者自备)……1把
  $\bullet$ 治疗巾 1块
• $30\%$ 乙醇溶液……适量

$\bullet$ 发夹(可由患者自备)数支

• 纸袋 1个

2. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.核对患者姓名、床号、腕带,向患者及家属解释,评估患者头发状况	●确认患者,取得配合,保证安全
2.洗手,备齐用物携至患者床旁,再次核对患者
3.对卧床患者,铺治疗巾于枕头上,协助患者将头转向一侧。对可坐起的患者,协助患者坐起,铺治疗巾于肩上
4.将头发从中间梳向两边,左手握住一股头发,由发梢逐渐梳到发根。长发或遇有打结时,可将头发绕在示指上,慢慢梳理(图12-20),如头发已纠集成团,可用30%乙醇溶液湿润后,再小心梳顺;同法梳理另一边	●避免强行梳拉,造成患者疼痛
5.根据患者需要编辫或扎成束	●发辫不可扎得过紧,以免阻碍血液循环或造成患者疼痛,每天至少将发辫松开重新梳理一次
6.将脱落头发置于纸袋中,撒下治疗巾
7.协助患者采取舒适卧位,整理床单位,清理用物
8.洗手,记录执行时间、评估情况及护理后的效果

（四）床上洗头术

对于行动不便者可采用床上洗头术(bedshampoo)

1. 用物

$①$ 治疗车 1辆

内备：

• 床上洗头盆(可用洗头车代替)………1个(台)
• 水桶 1 个
• 浴巾 1条
• 橡胶中单或防水垫巾 1 条
• 毛巾 1条
• 洗发剂……适量
• 脸盆 1个

图12-20 梳发术

• 冲洗壶或水杯 1个

• 水壶(内盛温水 $40 \sim 45^{\circ} \mathrm{C}$ )………2个

$②$ 治疗盘 1个

内备：

• 干棉球 2个

• 梳子(可由患者自备)……1把

• 电吹风……1个
  $③$ 枕头(按需备) 1~2个
  $⑤$ 便器及便器巾（按需备）…1套

• 纱布(可用眼罩代替)……1块(个)

• 发油或 $30\%$ 乙醇溶液

• 纸袋 1个

④屏风(按需备)……1架
$⑥$ 护肤霜（按需备） 适量

2. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.核对患者姓名、床号、腕带,向患者及家属解释,评估患者头发及病情	●确认患者,保证安全,并取得合作
2.洗手并备齐用物携至患者床旁,再次核对	●过于虚弱的患者不宜洗发
3.调节室温至24℃±2℃,必要时使用屏风或隔帘,按需给予便器	●防止患者受凉
4.摇平床头、移去枕头,将橡皮中单及浴巾垫于患者头及肩下;松开患者衣领向内反折,将毛巾围于颈部,用别针固定	●保护床单、枕头;浴巾用于擦干洗净的头发
5.协助患者仰卧,移枕于肩下,患者屈膝,可垫枕于两膝下◆床上洗头盆洗发法(图12-21)将洗头盆置于床头,洗头盆开口下放一污桶或污盆盛接污水;协助患者将头置于洗头盆内◆洗头车法(图12-22)将洗头车置于床头侧边,安置患者斜角仰卧或侧卧,头部枕于洗头车的头托上或将接水盘置于患者头下	●保证患者体位安全舒适
6.用眼罩或纱布遮盖双眼,不吸水棉球塞入耳道,梳通头发	●如有发结可用30%乙醇溶液辅助梳理
7.洗发:试水温后,沾湿患者头发,询问患者感觉,确定水温合适后,用水壶倒热水或喷头冲淋,充分湿润头发;倒适量洗发剂于掌心,涂遍头发;用指腹部揉搓头皮和头发,方向由发际向头顶部;使用梳子,除去落发,置于纸袋中;用热水冲洗头发,直到洗净为止	●揉搓力量适中,避免用指甲抓挠,以防抓伤头皮●洗发过程注意观察患者的一般情况,注意保暖
8.洗发后,解下颈部毛巾,包住头发,一手托患者头,一手撤去马蹄形卷或洗头车;除去耳内棉球及眼罩或纱布,擦干患者面部,酌情使用护肤霜
9.协助患者卧于床正中,将枕头、橡胶单、浴巾一起自肩下移至头部,用包头的毛巾揉搓头发,再用浴巾擦干或电吹风吹干头发,梳理成患者习惯的发型,撤去上述用物	●及时擦干头发,防止患者受凉
10.协助患者取舒适卧位,整理床单位,清理用物
11.洗手,记录执行时间及护理效果

图12-21 床上洗头盆

图12-22 洗头车洗发

四、皮肤护理

皮肤可分为表皮、真皮和皮下组织三层，具有保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。完整的皮肤是抵御外界有害物质入侵的第一道屏障。皮肤新陈代谢迅速，其代谢产物（如皮脂、汗液、表皮碎屑等）与外界细菌及尘埃结合成污物，黏附在皮肤表面，如不及时清除，可刺激皮肤，降低皮肤抵抗力，以致破坏其屏障作用，成为细菌入侵的门户，易造成各种感染。因此，进行皮肤护理(skin care)，保持皮肤清洁，是促进患者舒适与健康的一项重要措施。

（一）评估

1. 皮肤的评估 包括皮肤的完整性、颜色、温度、质地(柔软度、湿润度、弹性),有无破损、皮疹、水疱或结节,皮肤病灶的部位及分布、皮肤的感觉、皮肤的清洁度等。
2. 患者的评估 包括患者的意识状况，是否瘫痪或软弱无力，有无关节活动受限，需要完全协助还是部分协助，清洁习惯及对清洁品的选择，患者对保持皮肤清洁、健康的相关知识了解程度及要求等。

（二）目的

1. 清洁皮肤，预防皮肤感染。
2. 促进皮肤的血液循环，增强排泄功能，预防压力性损伤等并发症。
3. 活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。
4. 满足患者对舒适和清洁的需要。
5. 观察和了解患者的一般情况。

(三) 协助患者更衣术

1. 用物

• 清洁衣裤 1 套

• 屏风 1 架

• 大单 ………………………………………… 1条

• 便器及便器巾（按需备）……1套

2. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.核对患者姓名、床号、腕带,向患者及家属解释,评估病情	●确认患者,保证安全,取得配合
2.洗手,准备用物并携至患者床旁,再次核对患者
3.围好屏风或隔帘,关闭门窗,调节室温至24℃±2℃为宜;按需要给予便盆;将大单盖于患者身上	●防止患者着凉,保护患者隐私
4.协助患者脱上衣
◆脱开襟上衣
(1)解开患者上衣的纽扣或系带
(2)先协助患者脱下近侧或健侧的衣袖	●使护士操作时省力,减少患者脱衣服时患侧的不适
(3)协助患者略微侧卧,将脱下的衣袖塞入背下至另一侧
(4)协助脱下另一侧的衣袖
◆脱套头上衣
(1)先协助患者脱下近侧或健侧的衣袖,再协助其脱下另一侧的衣袖
(2)从头颈部将整件衣服脱下
5.协助患者脱裤子
(1)解开患者裤子的纽扣、系带或拉链
(2)嘱患者抬高臀部,将内、外裤一起往下拉,脱下
6.将脏衣、裤暂时放于床尾栏杆上或污衣袋内	●不可放在地上,以免交叉感染
7.协助患者穿衣服
◆穿开襟衣服
(1)先协助患者穿上远侧或患侧或输液侧衣袖,使患者侧身面向护士,将背部衣服整理后,再嘱患者平卧,协助其穿上近侧或健侧的衣袖	●患侧或输液侧活动困难,后脱先穿患侧或输液侧衣袖可减少患侧活动与牵拉程度,避免疼痛和影响治疗
(2)扣好纽扣或系上带子或拉链	●使患者舒适,防止衣服皱褶磨损皮肤
(3)整理、拉平衣服
◆穿套头上衣
(1)协助患者两手同时伸进衣袖或先穿患侧衣袖,再穿健侧衣袖
(2)套下颈部的衣服,将衣服向下拉平
8.协助患者穿裤子
(1)将内、外裤的左、右腿分别套上,先拉上远侧或患侧的裤管,再拉近侧或健侧的裤管,最后将两侧一齐拉近患者臀部
(2)协助患者抬高臀部,将裤子拉至腰部;扣上扣子或拉上拉链,系上带子
9.为患者盖好被子,移去大单;协助患者取舒适卧位,整理床单位
10.取走换下的脏衣、裤或交还家属
11.洗手,记录执行时间及患者状况

（四）背部护理(back care）

1. 用物

• 清洁衣裤 1套

• 被套、大单…… 1 套

• 脸盆(内盛 $40 \sim 45^{\circ} \mathrm{C}$ 温水)………1个

• 浴巾 1条

• 按摩油或膏 适量

• 屏风(按需备) 1 架

• 便器与便器巾（按需备）……1套

• 毛巾(患者自备) 1条

• 润滑剂…… 适量

2. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.核对患者姓名、床号、腕带,向患者及家属解释,评估病情	●确认患者,保证安全,取得配合
2.洗手,备齐用物并携至病床旁;再次核对患者;按需给予便盆
3.围好屏风或隔帘,关闭门窗,调节室温至24℃±2℃	●保护患者隐私、防止患者着凉
4.将盛有1/2~2/3盆温水的脸盆置于床旁桌或床旁椅上;移去枕头,将其立于床头或床尾,协助患者俯卧或侧卧,使背部靠近并朝向护士;浴巾一半铺于患者身下,一半盖于患者上半身	●有利护士操作时省力 ●避免床单位污湿和患者受凉
5.清洁背部:露出患者的背部及臀部,将小毛巾包裹于手上成手套状(图12-23),将患者的颈部、肩部及背部、臀部依次擦拭干净	●便于有效揉搓,防止操作者指甲戳伤患者
6.按摩背部
(1)全背按摩:两手或一手沾少许按摩油或膏,用手掌按摩;按摩者斜站在患者右侧,左腿弯曲在前,右腿伸直后,从患者尾骶部开始,以环状动作沿脊柱旁向上按摩到肩部时手法稍轻,转向下至腰部;按摩后,手再轻轻滑至臀部及尾骨处;此时左腿伸直,右腿弯曲;如此有节奏地按摩数次;再用拇指指腹由尾骶部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处(图12-24)	●扩大支撑面,便于护士操作
	●按摩的力量大小要足够刺激肌肉组织
(2)受压处局部按摩:沾少许按摩油或膏,用手掌大、小鱼际部分紧贴皮肤,压力均匀地做向心方向按摩,由轻到重,再由重到轻,每次3~5min	●若局部出现压力性损伤的早期症状,则受损部位禁止按摩,可在受损部位外周用大拇指指腹以环状动作向外按摩
(3)电动按摩器按摩:操作者持按摩器,根据不同部位,选择合适的按摩头,紧贴皮肤进行按摩
7.按摩完毕,用浴巾将皮肤上过多的按摩油或膏拭去;撤去浴巾,协助患者穿衣并采取舒适卧位
8.整理床单位及用物
9.洗手,记录执行时间及护理效果

图12-23 包小毛巾法

图12-24 全背按摩法

（五）沐浴术(bath)

1. 目的

(1) 去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，使患者舒适。
(2) 促进皮肤的血液循环, 增强其排泄功能, 预防皮肤感染和压力性损伤等并发症。
(3) 观察和了解患者的一般情况，满足其身心需要。
(4) 评估患者全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。

2. 淋浴和盆浴(shower and tub bath)

(1) 用物

• 浴皂(或沐浴液) 1块

• 浴巾 1条
  拖鞋 1双

• 毛巾 2条

• 清洁衣裤 1 套

(2)实施

操作步骤	注意点与说明
1.核对患者姓名、床号、腕带,向患者及家属解释,评估病情,确定沐浴方式和时间	●确认患者,保证安全,取得配合●妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴;衰弱、创伤和患心脏病需卧床休息的患者,均不宜盆浴和淋浴●传染病患者的沐浴根据病种、病情,按隔离原则进行●老年患者尽量避免使用肥皂或含乙醇及香精的沐浴露,以免引起皮肤干燥、瘙痒等不良反应●饭后1h才能进行沐浴,以免影响消化
2.调节室温至24℃±2℃,水温40~45℃	●防止患者受凉或烫伤
3.携带用物,送患者入浴室,向患者交代	●浴室不闩门,可在门外挂牌示意,贵重物品如手表、钱包等应妥善存放
4.有关事项	●向患者说明信号铃的使用方法,勿用湿手接触电源开关
5.盆浴时应扶持患者进入浴盆	●浴室或浴盆内设安全栏杆、扶手和防滑垫等便于患者抓扶,防止滑倒,必要时可备浴室座椅方便患者休息●防止滑倒●注意患者入浴时间,时间过久应予以询问,防止发生晕厥、滑跌等意外●如需帮助沐浴的患者,护士应进入浴室,协助患者脱衣、沐浴及穿衣等●若遇患者发生晕厥,应迅速到位进行救治和护理
6.患者沐浴后,应再次观察患者的一般情况,必要时做记录

3. 床上擦浴术（bed bath）

(1) 用物

$①$ 治疗车

内备：

• 清洁衣裤、被服……1套

• 浴巾 1条

• 浴皂(或沐浴液)……1块(适量)

• 小剪刀 1 把

• 小毛巾 (患者自备) 2条

• 梳子 1 把

• 按摩油或膏……适量

• 脸盆 2只

• 润肤品……适量

• 便器及便器巾（按需备）……1套

• 水桶(一只盛热水,水温 $50 \sim 52^{\circ} \mathrm{C}$ , 另一只盛污水)………2只
  ② 屏风(按需备) ………………………………………… 1 架
  (2) 实施

操作步骤	注意点与说明
1.核对患者姓名、床号、腕带,向患者及家属解释,评估病情,确定擦浴时间	●确认患者,取得配合●饭后不宜马上擦浴,因为热水会刺激皮肤血管扩张,血流重新分布,使消化系统血流量减少,影响消化器官正常功能
2.洗手,备齐用物携至患者床旁;再次核对患者
3.关闭门窗,围好隔帘或屏风,调节病室温度至24℃±2℃;按需要给予便盆	●防止患者受凉,保护患者隐私
4.将脸盆放于床旁桌上,倒入热水至2/3盆,测试水温;根据病情放平床头及床尾支架,松开床尾盖被
5.将微湿小毛巾按图12-23包在右手上,左手扶托患者头顶部,为患者洗脸及颈部;先擦眼,由内眦向外眦擦拭,然后擦洗一侧额部、颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌,直至颈部;同法擦洗另一侧,用较干毛巾再依次擦洗一遍	●注意洗净耳后、耳郭等处
6.按更衣术协助患者脱下衣服,在擦洗部位下铺浴巾,按顺序擦洗两上肢、胸、腹部;各部位先用涂浴皂的小毛巾擦洗,再用湿毛巾擦去皂液,清洗毛巾后再擦洗,最后用浴巾边按摩边擦干(1)上肢由远心端向近心端擦洗(2)擦洗乳房应环形用力(3)腹部以脐为中心,顺结肠走向擦洗	●尽量减少翻身和暴露,每个部位擦洗毕,应及时用浴巾遮盖,以保护隐私和避免受凉●动作要敏捷,为取得按摩效果可适当用力●注意洗净腋窝(图12-25)、指间●动作不宜过重,注意洗净乳房下皱褶处●注意洗净脐部●擦洗中应根据情况及时更换热水、脸盆及毛巾,以免患者受凉●擦洗过程中注意观察病情,若患者出现寒战、面色苍白等情况时,应立即停止擦洗,给予适当处理;擦洗时还应注意观察皮肤有无异常
7.协助患者侧卧,背向护士,依次擦洗后颈部、背臀部,擦洗后进行背部按摩,协助患者穿好上衣
8.嘱患者平卧,协助其脱裤,擦洗下肢、会阴;将盆移于足下,盆下垫浴巾(图12-26)(或将盆放于床旁椅上),洗净双足,擦干,穿好裤子	●注意洗净腹股沟、趾间
9.擦洗完毕,可在骨突处用按摩油或膏做按摩;根据需要修剪指(趾)甲,为患者梳发
10.整理床单位,按需更换床单,安置患者于舒适体位,开窗通风
11.清理用物,归还原处
12.洗手,记录执行时间及护理效果

图12-25 胶窝擦洗法

图12-26 足浴

五、会阴部护理

会阴部护理(perineal care)包括清洁会阴及其周围部分。会阴部有许多孔道与外界相通，病菌常容易由此进入体内。患病时，机体抵抗力较弱，长期卧床，会阴部空气流通不畅，加上局部温暖、潮湿，皮肤表面毛发生长较密，致病菌易于繁殖，皮肤易破损。因此，会阴部的清洁护理十分必要。

(一) 评估

1. 会阴部情况的评估 包括：会阴部有无异味、瘙痒，有无分泌物过多；局部皮肤有无破损、炎症、肿胀、触痛等；有无泌尿生殖系统或直肠手术等。
2. 排便、排尿异常情况的评估 包括：尿液有无异味、浓稠、颜色改变，排尿时有无灼热感、疼痛等不适症状；有无大、小便失禁、留置导尿管等情况。
3. 患者自理能力及健康教育需要的评估 包括：患者的意识状况，是否瘫痪或软弱无力，有无关节活动受限，需要完全协助还是部分协助，清洁习惯及对清洁品的选择，患者对保持会阴部清洁、健康相关知识的了解程度及要求等。

（二）目的

1. 去除异味，预防或减少感染。
2. 防止皮肤破损，促进伤口愈合。
3. 增进舒适，教导患者清洁的原则。

（三）给便器法

1. 用物

• 便器及便器巾 ………………………………………… 1 套
• 软纸或布垫(必要时) 1块

2. 实施

• 屏风(按需备)……1架
  -卫生纸 适量

操作步骤	注意点与说明
1.便器上盖便器巾,携至病床边,向患者解释	●取得患者合作 ●便器应清洁、无破损,天冷时可用热水把便器温热
2.用屏风遮挡或拉起隔帘	●保护患者隐私,增进患者舒适
3.帮助患者脱裤、屈膝
4.放置便器(1)能配合的患者:一手托起患者腰骶部,同时嘱其抬高臀部,另一手将便器置于臀下,便器开口端向下放置(图12-27A)(2)无法配合的患者:先帮助患者侧卧,放置便器后,一手扶住便器,另一手帮助患者恢复平卧位(图12-27B)或两人协力抬起臀部,放置便器	●不可硬塞或硬拉便器,必要时在便器边缘垫以软纸或布垫,以免损伤尾骶部皮肤
5.检查患者臀部与便器位置是否适当;如患者不习惯于平卧姿势排便,在病情允许时可抬高床头
6.尊重患者的意愿,可守候在患者床旁,也可把卫生纸或呼叫器放于患者身边易取到的地方
7.排便完毕,必要时帮助擦净肛门,盖上便器巾,及时取走便器	●减少不良刺激
8.处理和清洁便器,注意观察患者大小便情况,以协助诊断和治疗

图12-27 给便器法

（四）会阴部护理

1. 用物

$①$ 治疗车 1辆 内备：

• 清洁剂或呋喃西林浸湿的棉球……数个
• 血管钳(或镊子) 2 把
• 小毛巾…… 1条
  ③橡胶单或塑料单 1块
  $⑤$ 便器及便器巾（按需备）…1套
  ⑦长棉签(按需备) ……数根
  ⑧水壶(必要时，内盛 $50\sim 52^{\circ}C$ 的温水或专用会阴冲洗液)

2. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.核对患者姓名、床号、腕带,向患者解释,评估病情	●取得患者合作
2.洗手,备齐用物至患者床旁,调节病室温度至24℃±2℃
3.关闭门窗,用屏风或拉起隔帘遮挡患者	●保护患者的隐私
4.根据男、女性会阴部特点进行会阴部护理◆女患者会阴部护理
(1)帮助患者脱去对侧裤腿,盖在近侧腿部,并盖上浴巾,对侧腿用盖被遮盖;患者取仰卧屈膝位,两腿略外展,露出外阴	●尽量减少不必要的暴露,保护患者隐私,注意保暖
(2)将橡胶单和治疗巾垫于患者臀下,治疗碗置于患者外阴旁	●可用防水垫巾替代,保护床单免受污染
(3)戴手套,右手持血管钳夹取清洁棉球由外向内、自上而下,依次用轻柔的手法擦拭阴阜、大阴唇;接着以左手分开大阴唇,同样顺序擦拭小阴唇、尿道口、阴道口和肛门口,污棉球置弯盘内	●夹取棉球时应夹棉球中心部位,使棉球裹住钳间,避免擦拭时损伤组织●每擦洗一处,均应更换棉球●如患者有会阴部或直肠手术,应使用无菌棉球轻轻擦净手术部位及会阴部周围
(4)若使用温水冲洗法,则置便器于患者臀下,一手持水壶,一手持长棉签或棉球按相同顺序边冲洗边擦拭会阴各部(图12-28);冲洗后擦干各部位,撤去便器	●温水一般以43℃为宜,也可以根据患者需要做适当调整●每冲洗一处,均应更换棉球
◆男患者会阴部护理
(1)患者取仰卧位,其余同女患者会阴部护理(1)~(2)
(2)戴手套,一手提起阴茎,一手取毛巾或用呋喃西林棉球从上到下、环行擦洗阴茎头部、下部和阴囊(图12-29);擦洗肛门时,可协助患者取侧卧位,一手将臀部分开,一手用毛巾或擦拭纸巾擦洗干净	●包皮和冠状沟易留有污垢,应注意擦拭干净
5.撤出患者臀下的橡胶单和治疗巾,放在治疗车下层,协助患者穿衣裤,整理床单位
6.清理用物,洗手并记录

图12-28 女性患者会阴部护理

图12-29 男性患者会阴部护理

六、指(趾)甲护理

指(趾)甲是四肢末端质硬、扁平状、有弹性的角质组织，是手背、脚背皮肤的延伸，对其所覆盖的甲床具有保护作用，同时指(趾)甲末端也是易受伤和易使微生物滋生的部位。因此，指(趾)甲的及时修剪和清洁护理非常重要。

（一）评估

1. 指(趾)甲及周围皮肤的评估 包括指(趾)甲的颜色、形状、长度、质地(如柔韧、脆、厚)和血液循环状况；周围皮肤温度和汗毛生长是否正常，有无肿胀、炎症、硬块、擦破、干斑、伤口、鸡眼、足癣等。
2. 患者自理能力及健康教育需要的评估 包括洗手(脚)和修剪指(趾)甲的需要和习惯，是否卧床，有无视力障碍，有无关节活动受限或瘫痪、肌肉软弱无力等，需要完全协助还是部分协助，患者对指(趾)甲护理修剪和清洁护理知识的了解程度及要求等。

（二）目的

1. 除去污垢，减少异味产生，排除感染源。
2. 使患者清洁、舒适，预防感染。
3. 防止指(趾)甲内翻、过长或有锯齿造成皮肤损伤。

（三）指（趾）甲护理措施

指(趾)甲的基本护理包括清洁、修剪及磨平指(趾)甲。对有糖尿病和血液循环功能障碍的患者，指(趾)甲护理应特别谨慎，切勿损伤指(趾)甲和周围皮肤，以免引起感染后经久不愈。在实施指(趾)甲护理的过程中，根据患者具体情况给予相应的健康教育和指导。

1. 浸泡手足部 用温水浸泡手足部，可在沐浴时进行，也可单独进行，水温一般以 $45^{\circ}\mathrm{C}$ 为宜。根据患者病情，能下床的患者可协助其坐在床旁椅上，卧床患者可取仰卧位，适当抬高床头，在足部床面上铺浴巾，在足下合适位置放置水盆，将双足浸泡于温水中。移跨床小桌于腿上部，调整其高度至膝部，置水盆于桌上，将双手浸泡于温水中，保持患者体位舒适，避免影响血液循环。浸泡手足时间以 $20\sim 30\mathrm{min}$ 为宜。
2. 清洁与修剪指(趾)甲修剪指(趾)甲应使用指甲刀, 修剪后应磨平, 保持指(趾)甲适当长度, 避免修剪过短。用指甲刀时切勿过分贴近皮肤, 以防损伤组织。同时, 要适当保持头部距离, 防止指(趾)甲碎屑进入眼内。有倒刺应使用剪刀修去, 不能用手撕, 以免组织损伤引起甲沟炎。

七、晨晚间护理

昏迷、瘫痪、高热、大手术后或年老体弱等危重患者，由于病痛，自理能力丧失或减弱，需要护士根据患者的病情进行晨、晚间生活护理，以满足身心需要，促进舒适、休息与睡眠，有利于康复。

(一) 目的

1. 使患者清洁、舒适，预防压力性损伤及肺炎等并发症。
2. 观察和了解病情，满足其身心需要，促进护患沟通。
3. 保持病床和病室整洁。

(二) 内容

1.晨间护理(morning care)一般在清晨诊疗工作前完成。
(1) 问候患者并了解睡眠情况。
(2) 协助患者排便、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、梳发、翻身，检查患者皮肤受压情况，进行背部按摩等。
(3) 观察病情, 按需进行心理护理和卫生宣教。
(4) 按“卧有患者床扫床术”整理床单位，需要时更换衣、被、大单等。

(5)酌情开窗通风，保持室内空气新鲜。

2. 晚间护理 (evening care) 一般在晚上睡前完成。

(1) 协助患者梳发、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手。
(2) 协助患者翻身，检查皮肤受压情况，用热水擦背，进行预防压力性损伤的护理。
(3) 为患者洗脚, 女患者清洗会阴。寝前协助患者排便。按“卧有患者床扫床术”整理床单位, 根据气温增减盖被。
(4) 酌情关闭门窗, 保持病室安静, 关病室顶灯, 开地灯, 使光线柔和, 协助患者处于舒适卧位, 使其易于入睡。
(5) 经常巡视病房，了解患者睡眠情况，并酌情处理。

第四节 疼痛患者的护理

对于疼痛，每个人都有自己的切身体验。疼痛是最常见的临床症状之一，也是最常见、最严重的一种不舒适感觉。疼痛的发生往往提示个体的健康受到威胁，同时它与疾病的发生、发展与转归有着密切的联系，也是评价治疗与护理效果的重要临床表现之一。因此，护士应掌握有关疼痛的知识，帮助患者避免或减轻、解除疼痛，做好疼痛患者的护理。

一、疼痛概述

(一) 疼痛的定义

疼痛(pain)是伴随现存的或潜在的组织损伤而产生的不愉快的主观感觉和情绪体验。

(二) 疼痛的性质

疼痛不仅是某种特定刺激引起的一种单一感觉，而且是主观且高度个体化的感觉。在人类所有感觉经验中，疼痛是最具有特点的，它具有以下性质特点：

1. 疼痛是一种主观感受，很难加以评估。每个人的疼痛只有他个人能感受到，其他人无法感同身受。同时，区分生理或心理因素引起的疼痛也特别困难。因为由生理或心理因素引起的疼痛所感受到的体验和过程往往相同。
2. 疼痛常表示存在着组织损伤，可提示有治疗的必要。疼痛是一种重要的症状，但疼痛的强度不一定与组织损伤的严重程度和范围成正比。通常，疼痛可以反映组织损伤的速率，但它不能显示出组织损伤的严重性或组织损伤的数量。
3. 相同程度的疼痛，因个人对疼痛的耐受力不同，出现的反应也不同。
4. 疼痛的强度、持续时间、节律、性质随引起疼痛的原因或侵犯器官系统的不同而不同。
5. 疼痛存在一个明确的强度界限，即存在最大限度。只要疼痛强度达到一定的程度，其强度就不会再增加。疼痛的强度与神经传导有关。
6. 疼痛一般可以被治疗和治愈。
7. 疼痛是一种身体保护机制，是重要的危险警告信号。当机体碰到有害刺激（如遇到烫、热）时，通过回缩反射，以极快的速度避开；同时，内脏中的内分泌腺体通过内脏反射分泌激素，使机体在躲避有害刺激引起的疼痛时有足够的能量，并使躲避更敏捷；一旦有害刺激出现，经神经传导至大脑并开始分析，在确定疼痛刺激的同时辨别刺激的来源，并依照过去的经验决定该如何应对。因此，失去或缺少痛觉反应的人，比较容易受伤。

(三) 疼痛的机制

目前，许多学者对疼痛机制进行了一系列的研究，较权威的有致痛释放学说和闸门控制理论。

1. 致痛释放学说 该学说认为, 刺激作用于机体达一定程度时, 机体组织受损, 释放致痛物质,如组胺、缓激肽、5-羟色胺、 $\mathbf{K}^{+}$ 、前列腺素等, 作用于痛觉感受器。这些痛觉感受器存在于游离的神经

末梢和细纤维组织中，分布在皮下及深部组织的小动脉周围，产生痛觉冲动，沿传入神经传入脊髓，随后沿脊髓丘脑束和脊髓网状束传入大脑皮质的某一区域，引起痛觉。

2. 疼痛的闸门控制理论 该理论认为，在脊髓后角、丘脑和边缘叶系统等部分有类似闸门的“装置”，是一种调控疼痛冲动传输的闸。当A-δ和C神经元起主要作用时，它们释放P物质有助于冲动通过闸门装置，个体就会感觉到疼痛；相反，当机械感受器、较粗的快速A-β神经元的作用为主时，会释放起抑制作用的神经递质，关闭闸门装置，个体就不觉得疼痛。按摩可刺激机械感受器，因而有助于缓解疼痛。即使疼痛冲动上传到大脑，大脑皮质中枢也可调节个体对疼痛的感知。内源性阿片类物质，如机体产生的天然止痛药——内啡肽，可沿下行神经通路释放，通过阻滞P物质的释放而关闭闸门装置。促进内啡肽释放的方法有分散注意力、心理咨询和运动等。

（四）疼痛的类型

1. 病理分类 很难对疼痛进行精确的分类。从病理生理学角度，疼痛可分为躯体性疼痛（身体或内脏）和神经性疼痛两大类。

(1) 躯体性疼痛: 特点是刺激经正常路径传入, 如果疼痛长期存在, 可造成正常组织的损伤和潜在损伤, 非阿片类和/或阿片类治疗有效。可分为身体痛和内脏痛, 前者可发生于骨、关节、肌肉、皮肤或结缔组织, 性质常为剧痛或跳动性疼痛, 且常可清楚定位; 后者可发生于内脏器官, 如胃肠道和胰腺。实质性脏器被膜病变 (如肿瘤) 引起的疼痛往往剧烈并定位清楚, 空腔脏器病变 (如梗阻) 所致疼痛常定位不清, 且多为间歇性绞痛。
(2) 神经性疼痛: 特点为感觉冲动经由异常的外周或中枢神经系统传入, 治疗通常需要辅助性的止痛药。可分为中枢神经性疼痛和周围神经性疼痛, 前者又可分为传入性疼痛和交感神经源性疼痛, 如幻痛可能意味着周围神经系统受损; 后者又可分为多元神经痛和单一神经痛, 如糖尿病性神经病变、乙醇中毒所致营养性神经病变引起的疼痛往往属于多元神经痛, 三叉神经痛属于单一神经痛。

2. 临床分类 临床常提到3种疼痛：急性疼痛、慢性疼痛（又常称为慢性非恶性疼痛或慢性良性疼痛）和癌性疼痛。在临床护理中，单一性的或混合性的疼痛都很常见。

(1) 急性疼痛：常发生于急性外伤、疾病或外科手术后，发作迅速且程度由中至重度不等。其持续时间较短，通常少于6个月。在受伤部位痊愈后，疼痛可经治疗消失，也可自愈。
(2) 慢性疼痛: 特征是持续时间较长 (超过 6 个月) 且程度不一。常发生于慢性非恶性疼痛, 如关节炎、腰背痛、韧带痛、头痛和周围神经病变。可伴随疲乏、失眠、食欲减退、体重下降、抑郁、无助和愤怒等症状。
(3)癌痛：常为慢性疼痛。晚期癌症患者的疼痛发生率为 $60\% \sim 80\%$ ，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛的原因有：①肿瘤相关性疼痛；②抗肿瘤治疗相关性疼痛；③非肿瘤因素性疼痛。

(五) 疼痛的原因及影响因素

1. 疼痛的原因

(1) 温度刺激: 过高或过低的温度作用于体表, 均会引起组织损伤, 如灼伤或冻伤。受伤的组织释放组胺等化学物质, 刺激神经末梢可导致疼痛。
(2)化学刺激：化学物质（如强酸、强碱等）可直接刺激神经末梢引起疼痛或损伤组织而释放致痛物质，而后再次作用于游离神经末梢，引起疼痛。
(3)物理损伤：如刀割伤、针刺伤、肌肉受到挤压等可直接刺激游离神经末梢，引起疼痛。
(4) 病理因素: 某些疾病造成机体的组织缺血缺氧、空腔脏器的过度牵拉、平滑肌的痉挛等均可造成疼痛, 如胃痉挛所致的疼痛。
(5) 心理因素: 有学者认为, 疼痛是由感觉和情绪两种成分所组成, 任何原因的负性心理活动往往首先产生情绪反应。情绪活动的中枢在脑边缘系统 (包括扣带回、钩回等), 并能影响下丘脑引起内分泌和自主神经系统变化, 干扰免疫功能, 使内源性抑痛物质减少, 致痛物质和抗镇痛物质增加, 在自主神经的作用下, 使疼痛局限在某一部位, 随着疼痛时间和强度的增加, 最后使此部位发生生理学和病

理学改变，形成伤害性痛源，从而又加重负性心理活动，形成负性心理-疼痛-病理-心理的循环机制。如紧张性头痛即由于紧张焦虑使肌肉紧张，供血量减少，代谢产物不能排出，刺激神经末梢引起疼痛，疼痛又加重焦虑，进一步加重肌肉紧张的恶性循环。

2. 影响疼痛的因素 疼痛是直觉、生理、感觉、情绪和其他反应的相互作用，与一连串的体验有关，因此影响疼痛的因素有很多，主要有以下几种：

(1) 年龄: 个体对疼痛的敏感程度随年龄不同而不同。婴幼儿对疼痛的敏感程度低于成人, 随着年龄的增长, 对疼痛的敏感性也随之增长。老年人对疼痛的敏感性又随之下降。所以, 在对不同年龄组患者进行护理时应注意其特殊性。例如, 给老年患者应用热水袋取暖时温度不能太高, 以避免因其疼痛敏感度下降而造成烫伤。
(2)性别：通常，男性和女性对疼痛的反应无明显差异。对于性别是否是疼痛表达的影响因素尚不确定。但在某些地方，受性别文化的影响，医护人员在男女用药的选择上有差别。因此，在疼痛管理中应意识到自身可能存有的偏见，尽量避免。
(3) 社会文化背景: 个体所生活的社会环境和多元文化的背景可影响其对疼痛的认知和评价, 进而影响其对疼痛的反应。例如, 发生在隐私部位的疼痛可能未得到正常表达; 生活在鼓励忍耐和推崇勇敢的文化背景中的患者, 往往更能耐受疼痛。
(4) 个人经历: 个体以往对疼痛的经验可影响其对现存疼痛的反应。个体对任何单一刺激产生的疼痛都会受到以往类似疼痛体验的影响。如经历过手术疼痛的患者对再次手术的疼痛格外敏感。儿童对疼痛的体验取决于父母的态度, 如父母对子女轻微外伤大惊小怪或泰然处之的态度, 对子女成年后的疼痛体验有一定的影响。
(5) 注意力: 个体对疼痛的注意程度会影响其对疼痛的感受程度。当注意力高度集中于其他事物时, 痛觉可以减轻甚至消失。例如, 运动员在赛场上受伤而无明显痛觉, 常由于其注意力高度集中于比赛。松弛疗法、音乐疗法、看电视、愉快交谈等均可因分散患者注意力而减轻疼痛。
(6) 情绪：疼痛常与焦虑、不安、恐惧等情绪相联系。积极的情绪可减轻疼痛；消极的情绪可加重疼痛。如焦虑是神经衰弱患者产生头痛的重要原因。
(7) 疼痛的意义: 患者对疼痛意义的理解可影响其对疼痛的体验和适应程度。例如, 分娩妇女感受的疼痛与癌症患者感受的疼痛有很大的差异。并且, 当患者将疼痛当作威胁、丧失、惩罚或挑战时, 其表现也会有很大的区别。
(8) 个体差异: 疼痛的程度和表达方式经常因个人性格的不同而不同。自控力以及自尊心较强的患者对疼痛的耐受力较强, 善于表达感情的患者对疼痛的耐受力较弱。
(9) 疲劳: 疲劳可提高对疼痛的感知, 降低对疼痛的耐受力。这种情况在长期慢性疾病患者中尤其明显。当得到良好的休息后, 疼痛会减轻; 反之, 疼痛会加重。
(10) 应对方式: 应对方式可影响患者处理疼痛的能力。内控者认为环境和事情的结果 (如疼痛)都在他们自己的掌控之中。相反, 外控者依赖外部环境因素 (如护士) 来控制疼痛。应对方式也因此而有差异。护士应弄清患者的应对资源并将其纳入护理计划中, 以支持患者或缓解疼痛。
(11) 患者的支持系统: 有家属或亲人陪伴时可减少患者的孤独和恐惧感, 从而减轻疼痛。
(12) 治疗及护理因素: 许多治疗及护理操作因素可引起或加剧患者的疼痛。护士对疼痛的理论及实践掌握不够或评估方法不当, 可影响对疼痛的判断与处理; 护士缺少必要的药理知识, 过分担心药物的副作用或成瘾性, 会使患者得不到必要的镇痛处理。

二、疼痛的评估

虽然引发患者疼痛的原因和影响因素存在较大的个体差异，但仍可遵循一些评估内容和标准进行疼痛评估。护士在评估疼痛患者时，首先应相信患者并确定疼痛存在，从患者的疼痛表现及影响因素等多方面评估疼痛的程度，在此基础上，制订相应的疼痛护理计划。

(一)一般状况的评估

1. 患者过去疼痛的经历。
2. 身体运动情况，有无防卫性、保护性动作。
3. 思维感知过程和社交行为改变情况，如发泄行为、幻觉行为。
   4.生理改变如有无痛苦面容、肌张力的改变，血压、呼吸、脉搏的改变，出汗、瞳孔扩大等。

(二) 疼痛程度的评估

通过与患者的沟通和询问表12-2中的问题，明确以下几点：

表 12-2 描述疼痛咨询表

咨询问题

1.您觉得是什么地方痛?

2.什么时候开始痛?

3.您觉得是怎样的痛?尖锐的痛?还是钝痛、抽痛?还是规律的痛?

4.您的痛有多严重或有多强烈?

5.什么可以缓解您的疼痛?

6.什么会让您觉得更痛?

7.您曾试过什么方法来缓解疼痛?哪些是有用的?哪些是无效的?

8.依照过去的经验,您若有疼痛时,您会怎么处理?

9.您的痛是一直持续的吗?若不是,一天或一星期痛几次?

10.每一次疼痛持续多久?

1. 疼痛部位。

2. 疼痛的时间。

3. 疼痛的性质。

4. 疼痛时患者的反应。

5. 疼痛对患者的影响。
   6.区分生理性、心理性疼痛。

6. 疼痛的分级 对疼痛的分级比较困难，主要是通过患者对疼痛体验的描述，带有一定的主观性。目前，对疼痛的分级主要有以下几种方法：

(1) WHO 四级疼痛分级法 (WHO pain grading standards)

0级：无痛。

1级(轻度疼痛)：有疼痛但不严重，可忍受，睡眠不受影响。
2级(中度疼痛):疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛剂。
3级(重度疼痛):疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严重受干扰,需要用镇痛剂。

(2)评分法测量

1）文字描述评分法(verbaldescriptors scale,VDS)：具体做法是把一条直线分成5等份， $0=$ 无痛， $1=$ 微痛， $2=$ 中度疼痛， $3=$ 重度疼痛， $4=$ 剧痛，患者按照自身的疼痛程度选择合适的描述(图12-30)。

图12-30 文字描述评分法

2. 数字评分法 (numerical rating scales, NRS): 具体做法与 VAS 相似, 在一条直线上分段, 按 0~10 分次序评估疼痛程度, 0 分表示无痛, 10 分表示剧痛, 让患者自己评分。适用于疼痛治疗前后效果测定对比 (图 12-31)。

图12-31 数字评分法

3）视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS): 具体做法是划一条长 $10\mathrm{cm}$ 直线，两端分别表示无痛和剧痛，让患者根据自我感觉画线记录，护士根据画线位置判定。0 表示无痛，轻度疼痛平均值 $2.57 \pm 1.04$ ，中度疼痛平均值 $5.18 \pm 1.41$ ，重度疼痛平均值 $8.41 \pm 1.35$ (图12-32)。此量表比上述两个量表更敏感，因为它可使患者完全自由地表达疼痛的严重程度。

图12-32 视觉模拟评分法

4）面部表情评分法(faces pain scale-revised, FPS-R)：适用于任何年龄，没有特定的文化背景要求及性别要求，各种急慢性疼痛的患者，特别是老人、小儿以及表达能力丧失者。该法最初是为了评估儿童疼痛而设计的，后在使用中因其实用性逐步扩大了使用范围(图12-33)。它由6个脸谱组成，从微笑(代表不痛)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)。

0

1

2

3

4

5

0

2

4

6

8

10
B
图12-33 面部表情评分法

三、疼痛患者的护理措施

治疗和护理疼痛的原则是尽早、适当地解除疼痛。早期的疼痛比较容易控制，疼痛时间越长，患者对疼痛的感受越深，最后越难以用药物解除。因此，一旦确定患者存在疼痛，应及时制订护理计划，采取措施减轻疼痛。在治疗和护理疼痛上主要有以下措施：

（一）寻找原因、对症处理

应减少或消除引起疼痛的原因，解除疼痛的刺激源。对于外伤引起的疼痛，应先给予止血、包扎等处理，再行止痛措施。对于因胸腹部手术后引起的伤口疼痛，在术前应对患者进行健康教育，指导患者有效咳嗽、深呼吸以及协助患者按压伤口等来缓解患者的疼痛。

（二）给予止痛措施

1. 药物止痛是最常用的止痛方法之一。护士应掌握药理知识，了解患者身体状况和有关疼痛

治疗的情况，正确使用镇痛药物。镇痛药物的种类很多，在诊断未明确前不应随意使用镇痛药，以免掩盖真实的体征和症状，延误疾病的治疗。对于慢性疼痛的患者，应掌握疼痛发作的规律，最好在疼痛发作前给药，这比疼痛发生后投药量小、给药效果好。同时，还应将护理活动安排在药物起效的时间段内，使患者容易接受。当疼痛缓解或停止时应立即停药，以减少和防止副作用和耐药性的产生。对于长期应用可致成瘾性的药物，更应慎重使用。

(1) 三阶梯疗法: 对于癌症疼痛的药物治疗, 目前临床普遍推行 WHO 所推荐的三阶梯疗法 (three steps analgesic ladder)。其目的是: 根据疼痛程度, 合理使用不同级别的止痛药物, 以达到缓解疼痛和减少药物副作用的目的。其原则为: 按药效由弱至强使用药物; 使用口服药; 按时、联合服药; 用药剂量个体化。大多数患者接受这种疗法后能达到满意止痛。其方法为: ① 第一阶梯: 主要针对轻度疼痛的患者。选用非阿片类药物、解热镇痛药、抗炎类药, 如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等。② 第二阶梯: 主要应用于中度疼痛的患者。若用非阿片类药物止痛无效, 可用弱阿片类药物, 如可卡因、氨酚可待因和曲马多。③ 第三阶梯: 主要用于重度和剧烈癌痛的患者。选用强阿片类药, 如吗啡、哌替啶和二氢埃托啡。在癌痛治疗中, 常采取联合用药的方法, 即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。常用的辅助药有: 非甾体抗炎药、抗焦虑药和抗抑郁药, 如阿司匹林、地西泮、氯丙嗪和阿米替林等。
(2)患者自控镇痛法：患者自控镇痛技术(patient controlled analgesia,PCA)是指由患者根据其疼痛情况按压计算机控制的镇痛泵的启动键，自行给予由医生预先设定剂量的止痛药物的方法。此方法可满足不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下的不同镇痛需求，并可使药物在体内持续保持最小镇痛药物浓度(minimum effective analgesic concentration,MEAC)。相比传统的大量低频给药法，PCA这种小量频繁给药的方式镇痛效果更好，也更加安全。
2. 针灸止痛 根据疼痛的部位，采用不同的穴位行针法或灸法，使人体经脉疏通、气血调和来达到止痛目的。针灸止痛疗效显著，尤其对于神经系统引起的疼痛，疗效甚至超过药物治疗，如对神经性头痛、坐骨神经痛等都能获得理想的治疗效果。外科某些手术也常用针刺麻醉止痛。
3. 物理止痛 应用各种人工的物理因子作用于患病机体，引起机体的一系列生物学效应，促使疼痛缓解，有利于疾病康复。物理止痛常可应用冷、热疗法，如冰袋、冷湿敷或热湿敷、温水浴、热水袋等（详见第十五章第四节）。另外，推拿、按摩和理疗也是临床常用的物理止痛措施。
4. 经皮神经电刺激疗法(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 一种经皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，利用其所产生的无损伤性镇痛作用以缓解患者疼痛的电刺激疗法。其原理是采用脉冲刺激仪，在疼痛部位或附近放置2~4个电极，用微量电流对皮肤进行温和的刺激，使患者感觉有颤动、刺痛和蜂鸣等，以达到提高痛阈、缓解疼痛的目的。主要用于治疗各种头痛、颈椎病、肩周炎、腰腿痛、神经痛等病症。

(三) 采取认知行为疗法

1. 松弛术 松弛是身心解除紧张或应激的一种状态。成功的松弛可带来许多生理和行为的改变，如血压下降，脉搏和呼吸减慢，氧耗减少，肌肉紧张度减轻，代谢率降低，感觉平静和安宁等。冥想、瑜伽和渐进性放松运动等都是松弛技术。这些技术可应用于非急性不适的健康或疾病任何阶段。

专家观点

南丁格尔谈周围环境之于疼痛

对于遭受到疼痛突然袭击的人来说，要比那些神经上出了问题的人更注意周围的环境，因为在疼痛的间歇里，他们比较容易从周围的事物中寻找到安慰。我倾向于认为患者能够寻找到的大多数快乐都取决于这样一个事实，就是他们没有被牢牢关在一间屋子里。不管患者得的是什么病、遭受的是什么样的痛苦，对他们来说，绝大多数的压抑和沮丧是来自于周围环境长期处于单调状态。

2. 引导想象是利用对某一令人愉快的情景或经历的想象的正向效果来逐渐降低患者对疼痛的意识。例如，护士可描述一个绿草荫荫、溪水潺潺、花香馥郁的情景，使患者对此投以更多的注意，从而减少对疼痛的关注。
3. 分散注意力 网状激动系统在接受充足的或过度的感觉输入时可阻断疼痛刺激的传导。因此，通过向患者提供愉快的刺激，可以使患者的注意力转向其他事物，从而减轻对疼痛的意识，甚至增加对疼痛的耐受性。这种方法最适用于持续几分钟的短促剧烈的疼痛。唱歌、大声地描述照片或图片、听音乐、愉快地交谈、下棋和做游戏等都是分散注意力的方法。
4. 音乐疗法 音乐是一种有效的分散注意力的方法。通常应根据患者喜好进行选择音乐类型，如古典音乐或流行音乐。患者至少要听 $15\mathrm{min}$ 才有治疗作用。研究显示音乐对于减轻患者疼痛效果很好。
5. 生物反馈 生物反馈是一种行为治疗方法。操作时，告诉患者有关生理反应的信息（如血压或紧张）和对这些反应进行自主控制的训练方法以产生深部松弛的效应。此方法对肌肉紧张和偏头痛尤其有效。但学习使用这种方法可能需要几个星期的时间。
6. 其他 临床采用的认知行为疗法还包括安慰剂治疗、暗示疗法、催眠疗法等，可根据个体特点酌情选择。

（四）促进舒适

促进舒适是减轻和解除疼痛的重要措施。如帮助患者取合适的体位、提供舒适整洁的病床单位、保证良好的采光和通风、调节适宜的室内温度和湿度等都是通过促进患者舒适，以减轻或解除疼痛。

（五）健康教育

根据患者的具体情况，选择相应的健康教育内容。一般应包括疼痛的概念、疼痛的原因、如何面对疼痛、疼痛评估的方法、减轻或解除疼痛的各种技巧等。

四、疼痛护理效果的评价

疼痛护理效果的评价对于修改完善护理计划和促进更好地执行护理措施都有重要意义。评价主要从以下几个方面进行：

1. 患者在接受护理措施后能否重新参与正常的日常生活，与他人正常交往。
2. 患者感觉疼痛是否减轻，身体状态和功能是否改善，自我感觉是否舒适。
3. 患者的焦虑情绪是否减轻，休息睡眠质量是否良好。
4. 一些疼痛的征象是否减轻或消失。
5. 经过护理后，患者对疼痛的适应能力是否增强。

(赵琦)

思考与练习

1. 什么是舒适？请列举舒适与不舒适的情形。
2. 相互练习、模拟各种卧位并说出感受，提出促进卧位舒适的措施。
3. 以下各种病情应安置何种卧位？

休克 左侧气胸 胃大部切除术后 甲状腺次全切除术后 支气管哮喘急性发作 右肺背段肺脓肿 跟骨牵引 胎膜早破 颈椎骨折 背部深Ⅱ度烧伤 胎儿臀位 产妇分娩
4. 刘女士,67岁,患大叶性肺炎,高热昏迷10d,持续给予大剂量抗生素治疗。近日发现其口腔黏膜破溃,创面上附着白色膜状物,拭去附着物可见创面轻微出血。

请问：

(1) 该患者口腔病变的可能原因是什么？

(2)为该患者进行口腔护理时可选用哪种漱口液？
(3) 为该患者进行口腔护理操作时应注意什么？

5. 秦某, 男, 68 岁, 因劳累过度突然摔倒在路旁, 由路人送到急诊室留观。现患者可观察到的资料有: 神志不清、生命体征平稳, 外表很脏、瘦弱、皮肤干燥、手臂及小腿各有一处 $1\mathrm{cm} \times 2\mathrm{cm}$ 和 $2\mathrm{cm} \times 3\mathrm{cm}$ 的擦伤, 牙齿和手指甲上都有污物, 头发脏乱无光泽, 头顶头发已脱落, 医嘱卧床休息 2d, 现右手前臂有静脉输液导管。

请问：

(1) 还需评估哪些资料？
(2)秦先生有哪些清洁需要？
(3) 在为秦先生制订护理计划时，应考虑哪些原则？
(4) 写出秦先生的清洁护理计划及工作顺序。
(5) 如何评价对秦先生的护理效果？

6. 疼痛有哪些性质特点？
7. 影响疼痛的因素有哪些？
8. 王某，女，56岁，因体检示肺部毛刺样结节占位，收治入院，在完善各项检查后行胸腔镜下肺肿瘤切除术，现为手术后第一天，目前患者疼痛剧烈，难以入睡，呼吸频率较快，25次/min。

请问：

（1）您作为责任护士，如何评估该患者的疼痛？
(2) 根据评价结果，可以采取哪些措施减轻患者的疼痛？