新编护理学基础_13_第十三章_休息与活动

休息与活动

教学目标

识记：

1. 能准确复述睡眠周期的构成及各阶段的主要特征。
2. 能正确陈述影响休息与睡眠的因素、各种睡眠失调的临床表现，并能提供正确的护理措施。
3. 能正确陈述导致活动受限的原因，并阐述活动受限对患者身心和社会方面产生的影响。
4. 能准确阐述压力性损伤发生的原因、危险因素及易发部位。

理解：

1. 能用自己的语言正确解释下列概念：
   休息 睡眠 昼夜性节律 压力性损伤 关节活动范围练习
2. 能比较睡眠的两种时相，指出两者之间的区别。
3. 能举例说明休息与活动在维持健康中所起的作用。
4. 能举例说明压力性损伤的高危人群及预防措施。
5. 能比较压力性损伤各期的临床表现，说明各期特点及治疗和护理的重点。

运用：

1. 能运用本章所学知识，为失眠患者制订一份护理计划。
2. 能运用本章所学知识，为患者制订一份合理的活动计划。
3. 能为模拟患者正确实施关节活动范围练习，做到态度认真、方法正确、动作轻柔、操作规范、患者舒适。
4. 能运用本章所学知识，准确识别患者的压力性损伤分期并提供适当的护理方法。

在正常人的生活中，休息与活动是必不可少的。个体通过休息恢复体力和精力，重新获得应付各种应激的能力。而活动能满足个体的多种需要，如饮食、学习、娱乐等，同时能够增强机体各个系统的功能，提高适应能力。正是休息与活动的共同作用，使机体维持在良好的健康状态。

对于个体来说，疾病是个很大的应激，需要动员全身心的力量来承受，因此患者往往需要更多的休息，以减少其他的消耗，增强对疾病的抵抗力，但同时，活动也不可缺少。缺乏活动的患者会面临更多的身心问题。由于疾病通常都会影响到患者的休息与活动，因此，评估护理对象休息与活动状况，解除疾病对休息和活动的影响，帮助患者维持休息和活动的动态平衡，就成为护士的重要职责之一。

第一节 休 息

休息/rest)是指在一定时间内相对地减少活动，使人从生理和心理上得到松弛，消除或减轻疲劳，恢复精力的过程。它代表了一种精神放松、没有焦虑且身心平静的状态。

一、休息的概述

(一) 休息的意义

休息是人类的基本生理需要，不论是对患者还是对健康人来说，都具有非常重要的意义。

1. 休息对健康人的意义 充足的休息是保障机体健康的必要条件。当一个人经历了较长时间的体力或脑力劳动之后就会出现疲倦和困乏、全身无力、注意力容易分散、思考问题变得迟钝、工作效率下降等现象，这些都表明机体未能处于最佳的功能和健康状态。此时，若机体再受外界因素的影响，很容易发生疾病。
2. 休息对患者的意义 充分的休息是促进患者康复的有效措施。疾病是一种应激，它要求患者发挥生理、心理两方面的潜能来应对。良好的休息有助于：①消除疲劳，促进体力和精力的恢复；②减少消耗，促进机体蛋白质的合成及组织修复；③提高治疗效果；④促进康复。患者因疼痛、发热、呼吸不畅等生理不适以及由于患病、对医院环境的不适应等而产生的焦虑、忧郁等身心不适，常导致不同程度的休息障碍。因此，解决以上问题，促进患者的休息，是护士的一项重要工作。

（二）休息的形式与条件

休息的形式多种多样，包括了运动后的静止，或从工作中暂时解脱片刻。例如，对正在从事脑力劳动的人来说，他的休息方式可以是散步、打球、游泳等体力活动；而对于正从事这些活动的运动员，他的休息反而是读书、看报、听音乐等脑力活动。休息时，个体的智力、身体和精神处于一种更新、恢复的状态。

不论什么形式的休息，都必须具备两个先决条件，才能保证休息的质量：

1. 生理上的舒适 生理上的舒适对促进放松有重要的作用。对患者而言, 去除不适的来源, 减轻不适的感觉, 如控制疼痛, 对提高休息的质量有相当重要的作用。此外, 满足个体的卫生需求、按摩肌肉、保暖等措施也可以提升个体的舒适度。
2. 心理上的安宁 个体的心理和情绪状态直接影响休息的质量。由于情绪激动、焦虑、紧张而造成的失眠屡见不鲜。住院患者会由于多种原因而产生焦虑和忧郁，此时，护理人员可通过与患者的良好沟通和交流，来增进双方的理解，帮助其达到心境平和、安宁的状态。良好休息的条件见表13-1。

表 13-1 良好休息的条件

条件	可行性措施	条件	可行性措施
生理上的舒适	去除身体刺激源	心理上的安宁	提供所需的有关健康问题和并发症的知识
	控制疼痛
	控制室内温、湿度		增强对个人诊断治疗的参与
	保持恰当的体位或姿势		鼓励进行有规律的放松活动
	去除环境中的干扰因素		确保环境安全
	适当的通风

在休息的各种形式中，睡眠是最为常见也是最为重要的休息形式。充足的睡眠可以促进个体精神和体力的恢复，在患者的康复过程中具有非常重要的作用。住院患者常出现睡眠问题，因此，护士应了解睡眠的生理，应用多种措施解决患者的睡眠问题，促进患者的康复。

二、睡眠的生理

睡眠(sleep)是与觉醒交替循环的生理过程。早期人们相信，睡眠是一种绝对失去意识的状态，但目前人们认为：一个人在睡眠时，并非绝对失去意识，只是身体的活动、对周围环境的知觉及反应明显地减少而已。

（一）睡眠的发生机制

现代生理学认为，睡眠是中枢神经系统内发生的主动过程，其中枢位于脑干尾端。睡眠中枢向上传导冲动，作用于大脑皮层(也称上行抑制系统)使人入眠。而位于脑干上端的网状结构上行激动系统控制觉醒状态；两者相互拮抗，以调节睡眠与觉醒的相互转化。

人们想睡觉时，就会闭上眼睛并采取放松的姿势，使传导到上行激动系统的刺激减少，刺激减少到一定程度时，延髓整合区就占主导地位，机体遂进入睡眠状态。

（二）睡眠时相与周期

1. 睡眠时相 睡眠可分为两种时相：非快眼动睡眠(non-rapid eye movement sleep, NREM sleep)和快眼动睡眠(rapid eye movement sleep, REM sleep)。非快眼动睡眠又称慢波睡眠(slow wave sleep, SWS)或正相睡眠(orthodox sleep, OS),根据睡眠由浅入深又分为四期。快眼动睡眠又称快波睡眠(fast wavesleep, FWS)或异相睡眠(paradoxical sleep, PS)。决定睡眠质量的是NREM第四期和REM期睡眠。

睡眠各时相的特点见表13-2。

表 13-2 睡眠各时相的特点

项目	NREM 期睡眠				REM 期睡眠
	第一期	第二期	第三期	第四期
脑电图	低电压α节律,频率为8~12次/s	宽大的梭状波,频率为14~16次/s	梭状波与δ波交替出现	慢而高的δ波,频率为1~2次/s	去同步化快波
生理变化	生命体征与新陈代谢变慢,全身肌肉开始松弛	呼吸、心跳变慢,体温下降,肌肉进一步放松	呼吸均匀,心跳缓慢,体温、血压下降,肌肉十分松弛	肌肉完全松弛,脉搏、体温继续下降,呼吸缓慢均匀,生长激素分泌增多	1.感觉功能进一步减退2.肌张力进一步减弱3.有间断的阵发性表现:心输出量增加,血压升高,呼吸加快且不规则,心率加快4.生长激素分泌减少
可唤醒度	很容易被唤醒	容易被唤醒	须有巨响才能唤醒	极难被唤醒	很难唤醒
合成代谢	人体组织愈合加快				脑内蛋白质合成加快
其他	第四期可发生夜尿和梦游				做色彩鲜艳、稀奇古怪的梦
功能	有利于个体体力的恢复				促进学习与记忆和精力的恢复

2. 睡眠周期 成人睡眠前通常有个人睡阶段，一般持续 $10\sim 30\mathrm{min}$ ，此时人只感到越来越困。入睡困难者，此阶段可能需要1h或以上。一旦入睡，个体平均每晚要经历45个80120min，平均90min的睡眠周期(sleep cycle)。睡眠周期的个数取决于个体的总睡眠时数。每个睡眠周期由不同

的睡眠时相所构成，并按一定的顺序重复出现，从NREM第一期开始，经过第二期、第三期、第四期后，再返回NREM的第三期、第二期，再进入REM期，当REM完成后，再回到NREM的第二期，如此周而复始(图13-1)。在每个周期中，各时相所占比例会随着睡眠的进行而有所改变。刚入睡时，NREM第三期和第四期占睡眠周期的绝大部分；随着睡眠的进行，NREM第三、四期缩短，而REM期延长。在最后一个睡眠周期中，REM睡眠可达到 $60\mathrm{min}$

图13-1 睡眠周期

在睡眠周期的任一时相唤醒个体，该周期即被打断，即使立即入睡也不可能回到原有的周期，而是从睡眠最初状态开始。因此，如果夜间患者的睡眠反复被打断，就不可能获得足够的深度睡眠和快波睡眠，其睡眠质量就会受到影响。

3. 睡眠与昼夜性节律

(1) 昼夜性节律: 人体的生理活动通常都是以一昼夜作为一个周期循环进行的, 这就是昼夜性节律(circadian rhythm)。昼夜性节律影响着人体的主要生理和行为功能, 如体温、心率、血压、激素分泌、感觉敏锐程度及情绪的变化等。
(2) 睡眠与昼夜性节律的关系：睡眠－觉醒周期通常应呈昼夜性节律，并与其他生理节律同步，才能维持机体处于最佳的功能状态。以体温变化的昼夜性节律为例，睡眠最好在节律的低期，而清醒与活动则应在节律的高期（图13-2）。

图13-2 依据体温变化绘制的昼夜性节律

但对某一特定个体来说，其睡眠-觉醒周期并非固定不变，而是受到许多外界因素的影响，如光照、气温、职业的需要以及社交的影响等。一旦这些因素呈现稳定状态，机体就会形成新的生理节律，并与其他昼夜性节律同步化。

如果试图在已习惯的清醒和活动的时间内睡眠，或在习惯的睡眠时间内活动，就会造成“昼夜性节律去同步化”或称为“节律移位(phase shift)”。节律移位的睡眠是品质不良的睡眠，因为觉醒阈值在此期明显降低，容易被惊醒。这种睡眠可造成焦虑、沮丧、不安、躁动及工作时精确性（包括判断能力、反应能力）降低。

当睡眠时间表改变时，人体就必须进行“再同步化”。获得再同步化的时间因人而异，一般认为

至少需要3d，常见的为5~12d，此时常伴有慢性疲倦和不适，可降低维持正常生活品质的能力。

（三）正常睡眠的需求和形式

对睡眠的需求因人而异。通常个体睡眠的需要量与年龄成反比。新生儿的睡眠时间最长，可达每天16h，以后逐渐减少，成人睡眠一般为7~8h，进入老年期平均为7h。夜间觉醒的次数也随年龄改变，婴幼儿和老年人夜间觉醒次数多。

除了睡眠的时间外，各个睡眠时相所占时间的百分比也随年龄变化。新生儿睡眠的 $50\%$ 为REM睡眠，以后REM睡眠逐渐下降，学龄期儿童的REM睡眠基本稳定在 $20\%$ 左右，到老年期，REM睡眠进一步减少。

三、影响休息与睡眠的因素

休息和睡眠的问题常常不是由单一因素造成的，生理、心理和环境等许多因素都可影响到休息和睡眠的数量和质量。

(一) 生理性因素

1. 年龄 随着年龄的增长, 对睡眠的影响主要表现为: ①总的睡眠时间减少, 其中首先是NREM第四期时相睡眠减少; ②REM睡眠减少; ③夜间觉醒次数增多; ④NREM睡眠的第三、四期时相进行性减少, 第一、二期时相增多。
   2.内分泌变化 如妇女月经期常有嗜睡现象。
2. 疲劳 适度的疲劳有助于入睡，但过度疲劳则会导致无法入睡。
   4.节律移位因夜间工作或航空时差导致昼夜性节律被扰乱时，会影响到睡眠。
3. 饮食 晚餐吃得过多、过于油腻或辛辣会导致消化不良继而影响睡眠；睡前喝咖啡或饮酒可导致失眠；此外，食物过敏也会引起失眠。而摄入牛奶、干酪和肉类食物，因其内含有较多的L-色氨酸，有助于人们的睡眠。
4. 生活方式及寝前习惯 生活不规律；长期处于紧张忙碌的工作状态，缺乏适当的休息和运动；生活环境单调乏味，缺少必要的刺激，都会影响睡眠的质量。睡眠前的习惯，如适当的锻炼、洗热水澡、听音乐、阅读书报等均有助于睡眠，如果这些习惯被改变，就有可能影响睡眠。
5. 身体疾患 任何引起疼痛、躯体不适(如呼吸困难)或情绪问题(如焦虑或失望)的疾病都能引发睡眠问题,患者可能在入睡或维持睡眠上出现问题。例如,甲状腺功能亢进者入睡较困难;呼吸系统的疾病常常会阻碍睡眠;冠心病患者睡眠时常常频繁地发生觉醒和睡眠时相的改变,同时睡眠各时相的比例有明显变化;高血压患者常出现早醒和疲乏;在膀胱功能减退的老人或心脏病、糖尿病、尿道炎或前列腺炎患者中,频繁的夜尿会干扰到睡眠和睡眠周期。

（二）心理性因素

由疾病的压力或其他生活中的矛盾和困难所造成的恐惧、焦虑、喜悦、悲哀、激动、紧张等情绪状态都会影响睡眠。患者可能努力想睡却无法入睡，或出现睡眠周期中经常觉醒或睡眠过多的现象。持续性的情绪应激可导致不良睡眠习惯的形成。

（三）环境因素

睡眠的物理环境对睡眠的发动和维持有重要影响。良好的通风、柔和的光线、适宜的温湿度和安静的环境通常是高品质睡眠所必需的。此外，床的大小、软硬度、稳定性和位置也会影响睡眠的质量。睡眠环境的改变直接影响人的睡眠状况。对于住院患者而言，陌生、复杂、特殊的医院环境是影响其睡眠的重要因素之一。

（四）药物因素

药物会影响睡眠型态。一些药物如镇静药、止痛药等药物被认为是REM期睡眠的抑制剂，会影响入睡及睡眠时间。安眠药能加速睡眠，但长期不当地使用，可产生药物依赖或出现戒断反应，加重原有的睡眠失调。应用利尿剂可能会因为引起夜尿增多而影响睡眠。此外，乙醇和咖啡因也会影响

信息平台

世界睡眠日 (World Sleep Day)

2001年，国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发起了一项全球性的活动，将每年3月21日定为“世界睡眠日”，根据WHO对14个国家的25916名患者的调查，发现有 $27\%$ 的人有睡眠问题，其中很多人未得到合理诊治。“世界睡眠日”的目的是要引起人们对睡眠重要性和睡眠质量的关注。2003年，中国睡眠研究会把“世界睡眠日”正式引入中国。

为引导人们了解和关注睡眠的不同方面，历届睡眠日都有相应的主题。2001年：睁开眼睛睡；2002年：开启心灵之窗，共同关注睡眠；2003年：睡出健康来；2004年：睡眠，健康的选择；2005年：睡眠与女性；2006年：健康睡眠进社区；2007年：健康睡眠与和谐社会；2008年：健康生活，良好睡眠；2009年：科学管理睡眠；2010年：良好睡眠，健康人生；2011年：关注中老年睡眠；2012年：科学管理睡眠；2013年：关注睡眠，关爱心脏；2014年：健康睡眠，平安出行；2015年：健康心理，良好睡眠；2016年：美好睡眠，放飞梦想；2017年：健康睡眠，远离慢病；2018年：规律作息，健康睡眠；2019年：健康睡眠，益智护脑；2020年：动静之间，健康睡眠；2021年：规律睡眠，健康未来。

四、患者睡眠的评估

（一）评估的内容

1. 睡眠型态 包括每天睡眠的时长、就寝的时间，就寝前有无特殊习惯，入睡的时间，夜间醒来的时间、次数和原因，睡眠中是否有打鼾、呼吸暂停等异常情况，清晨醒来的时间，晨起后体力和精力的恢复状况，是否需要午睡及午睡的时间等。睡眠型态的评估有助于发现患者存在的睡眠问题并确定其严重程度。
2. 影响睡眠的因素 包括可能影响睡眠的疾病情况、生活事件、情绪与精神状况、环境的改变、治疗护理对睡眠的干扰、服用的药物等。
3. 患者的期望 护士应细致地评估患者睡眠的需要，经常询问患者对睡眠的期望。如目前是否采用助眠措施、这些措施是否有效、以及患者期望采用哪些措施改进睡眠和如何实施这些措施。

（二）评估的方式

1. 患者的主诉 患者主诉是获取资料的最主要方式，儿童患者可由父母提供相关资料。
2. 睡眠监测和工具评估 睡眠监测常用于阻塞性睡眠呼吸暂停或类睡状态等睡眠障碍的评估。一些主观性睡眠评估工具可有助于睡眠的测评。如视觉模拟评分法，护士画一条长 $10\mathrm{cm}$ 的水平线段，并将“最佳睡眠”和“最差睡眠”分别写在线段的两端。测试时，请患者按其前晚睡眠情况和自己的判断在线段上标一点。测量此点距一端的长度，即得睡眠满意度的数值。另一个简便的方法是010级睡眠评价表，个体需要分别评定睡眠的数量和质量，测量时请患者分别以010中的一个数字代表其睡眠数量和质量，其中0代表最差睡眠，10代表最佳睡眠。在详尽收集和分析患者的休息和睡眠资料的基础上，护士应确定患者是否有休息与睡眠的问题并找出原因，在此基础上制订体现个体化的护理计划。

（三）睡眠失调的评估

睡眠失调(sleep disorders)是指如不治疗可导致夜间睡眠受到干扰,并造成失眠、睡眠中或夜间被唤醒后运动或感觉异常及白天过度睡眠的状况。

1. 睡眠失调的类型 睡眠失调主要分为睡眠障碍、类睡状态和与精神障碍有关的睡眠失调三类。

(1) 睡眠障碍：是睡眠失调的主要类型，分为3类：①内源性睡眠障碍，指发动和维持睡眠障碍，包括各种类型的失眠和过度睡眠，如发作性睡病和阻塞性睡眠呼吸暂停；②外源性睡眠障碍，原因来自机体外部，如果去除相应因素则可解决睡眠紊乱问题，如药物依赖性睡眠紊乱等；③昼夜节律性睡眠障碍，指睡眠的时间安排与个体需要或社会常模不一致，如轮班性睡眠紊乱。
(2) 类睡状态：指主要发生于睡眠期间的意外行为，包括觉醒混乱、部分觉醒或睡眠周期各时相间及睡眠到觉醒间转变的混乱，可表现为梦游、梦魇、遗尿等。
(3)与精神障碍有关的睡眠失调：包括与精神障碍、神经障碍有关的睡眠失调，如焦虑、精神错乱、帕金森病等。

2. 临床常见睡眠失调

(1) 失眠 (insomnia): 是一种个体长期存在入睡和维持睡眠困难 (多醒、多梦、睡不深)、早醒或低质量睡眠的症状。国际疾病分类 (ICD-10) 对非器质性失眠的诊断标准包括: ① 主诉入睡困难, 或难以维持睡眠, 或睡眠质量差; ② 每周至少发生 3 次并持续 1 个月以上; ③ 日夜专注于失眠, 过分担心失眠的后果; ④ 睡眠量和/或质的不满意引起明显的苦恼或影响社会及职业功能。
失眠可分为原发性的和继发性的。精神因素、环境因素及躯体不适均可引起失眠，故失眠可看作是生理或心理疾病的信号，在女性中发生频率较高。失眠患者的脑电波呈现NREM第三、四期睡眠减少，即深睡眠减少，因此，患者即使入睡，醒后仍会感觉困乏、疲倦，并伴有沮丧和忧虑。应激情境(如家庭、工作或学习方面的问题，倒时差，患病或丧亲)可能引起暂时性失眠。这种失眠可多次发生，但发作间歇期睡眠正常，患者会因担心和焦虑加重失眠，形成恶性循环，发展成为长期睡眠不足。失眠是临床最多见的睡眠失调，多数患者起因复杂，因此需要护士细致观察，采取综合措施适时干预，帮助患者改善问题。
(2) 睡眠性呼吸暂停(sleep apnea): 是一种以睡眠期间发生的自我限制、10s 以上没有呼吸的睡眠失调。它有三种类型: 中枢性、阻塞性和混合性。混合性睡眠呼吸暂停包含了前两者所具有的特征。

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)常由局部解剖结构的异常，如鼻中隔异常、鼻息肉或扁桃体肥大诱发。睡眠时，患者咽部肌肉或结构松弛，张力降低，为确保气流能够持续进出呼吸道，上呼吸道和胸腔内的负压增加，在打鼾或喘息加大负压的情况下，发生了上呼吸道萎陷，造成OSA。因此OSA常出现在严重、频繁和用力的打鼾或喘息之后。当呼吸部分或完全消失时，横膈膜连续性运动逐次加强，直到解除阻塞。由于睡眠期间用力呼吸常造成从深睡眠转入NREM第二期时相，故患者深睡眠受到严重干扰。OSA患者最常见的主诉是白天过度睡眠，严重OSA患者可因白天嗜睡而干扰其日间活动。

中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea, CSA)由中枢神经系统功能紊乱造成。表现为呼吸冲动短暂消失，鼻腔气流和胸廓运动停止，血氧饱和度下降。其发生机制可能包括：①呼吸中枢受抑制；②中枢神经系统对低氧血症和其他病理状态下引起的呼吸反馈控制不稳定；③呼气与吸气转换机制异常等。CSA患者睡眠中容易唤醒，因此常主诉失眠和日间嗜睡。

两种类型的睡眠性呼吸暂停都可引起动脉血氧饱和度下降、低氧血症、高血压和肺动脉高压，而阻塞性呼吸暂停引起这些症状的程度，要远高于中枢性呼吸暂停。此外，由于上呼吸道和胸腔的高负压会刺激迷走神经继发性地引起心动过缓或心率减慢，严重时会导致心搏骤停。

(3) 睡眠剥夺(sleep deprivation): 是指当睡眠受到干扰或被打断时, 睡眠数量和质量的下降, 以及睡眠时间安排的昼夜颠倒。疾病症状 (如发热、呼吸困难或疼痛)、情绪应激、药物、环境干扰 (如频繁的护理) 及因轮班制工作而改变睡眠时间都可导致睡眠剥夺。住院患者, 尤其是监护病房的患者, 容易发生外源性和昼夜节律性睡眠紊乱从而导致睡眠剥夺。医护人员因常长时间工作和轮班, 尤易发生睡眠剥夺。

个体对睡眠剥夺的反应差别很大，可产生多种生理和心理症状(表13-3)。症状的严重性与睡眠剥夺的持续时间有关。治疗睡眠剥夺最有效的措施是去除或纠正干扰的因素，护士在其中可起到重要作用。

表 13-3 睡眠剥夺的症状

类型	症状	类型	症状
生理症状	眼睑下垂、视力模糊	心理症状	混乱和丧失方向感
	难以完成精细动作		疼痛敏感性增加
	反应能力下降		易怒,消沉,无兴趣
	反应时间延长		睡眠过度
	推理和判断能力下降		焦虑不安
	听觉和视觉功能减退		过度活跃
	心律不齐		动机减少

五、满足患者睡眠的需要

（一）创建良好的睡眠环境

应尽可能根据患者的习惯，为之创造清洁、通风、安静、温湿度适宜、光线幽暗、没有噪声的良好睡眠环境。护士可以将多人合住病室内患者之间的隔帘拉起，调暗病室灯光，有计划地安排护理工作，尽量减少打扰患者睡眠的情况，在查房时做到走路轻、开关房门动作轻，手电光源不要直接对着患者，并尽量减少晚间交谈以降低环境对睡眠的影响。

（二）增进舒适

舒适有利于帮助患者放松，护士应积极采取措施增进患者的舒适，如保持床铺清洁、干燥，提供患者个人清洁卫生护理以增进舒适感。一些遭受病痛折磨的患者需要特殊的促进舒适的措施，如按摩、热敷、支撑性包扎或变换体位等，都有助于患者入睡。

（三）控制生理失调

对于有躯体疾病的患者，可通过控制干扰睡眠的症状而改善睡眠。例如，可在呼吸系统疾病患者睡眠时提供两个枕头或取半卧位以减轻呼吸困难；为预防气道阻塞，可让患者睡前服用支气管扩张剂。有疼痛、恶心或其他反复发作症状的患者应按时应用相应的缓解症状的药物，以便药物在就寝时生效。

（四）建立休息和睡眠周期

针对患者的情况，帮助患者建立适宜的休息和睡眠的周期。患者住院后，原有的休息和睡眠规律常常被打乱。由于日间缺乏足够的活动来使其保持清醒，卧床患者常处于短暂的、不连续的睡眠状态并导致夜间难以入睡，缺少高质量的睡眠。因此，应指导患者日间进行适当的活动，包括运动、娱乐和其他社交活动以保持日间的清醒。同时，尽量保证患者夜间有充足的休息和睡眠时间，在患者睡眠时避免因一些非必需任务而唤醒患者。此外，还应与其他辅助科室合作，协商安排患者的诊断性检查和治疗的时间，以保证患者的休息时间。如果患者因病情需行频繁监测，护士应统筹安排以延长患者的连续睡眠时间。

（五）减轻或解除心理压力

根据评估结果，找出影响患者休息与睡眠的心理因素，通过有效沟通，正确引导，帮助患者消除恐惧、焦虑的情绪状态，恢复平静、稳定的心态，建立对治疗的信心，这都有利于提高休息和睡眠的质量。

（六）使用行为治疗技术

催眠术、呼吸放松术、肌肉放松术等行为治疗法能够治疗失眠的问题。其中催眠术是利用暗示让患者放松并逐渐进入睡眠状态。

（七）合理使用药物

药物可以用来改善睡眠，但不应作为首选方法，在使用中，护士应帮助患者了解药物的正确用法、应用的风险和可能的副作用，并避免长时间连续用药，防止患者产生药物依赖性和抗药性。

目前镇静催眠类药物首选苯二氮草类药物，包括地西泮(安定)、氯氮草(利眠宁)、硝西泮(硝基安

定)、艾司唑伦(舒乐安定)等。作为镇静剂或催眠药使用时，该类药物不引起普遍的中枢神经系统抑制，相对比较安全，但滥用或大剂量长期使用可产生耐受性和依赖性，停药后可发生反弹性失眠以及烦躁、出汗、震颤等戒断症状，故不宜长期使用。老年人因新陈代谢变化容易受到抗焦虑药或催眠药的副作用影响，通常建议使用短效苯二氮草类药物并应严格限制剂量。此外，未满12岁的儿童、孕妇、哺乳期妇女以及肝肾功能不良者等应慎用。

在使用该类药物时，护士应告知患者用药的注意事项：①不宜饮酒和同时服用中枢抑制药物，以免加重中枢抑制；②不可饮用含咖啡因饮料，以免引起药理拮抗，降低药效；③不可吸烟，因吸烟可缩短药物在体内的半衰期。

（八）睡眠失调的特殊护理

对睡眠过多的患者，应指导其控制饮食，减轻体重，并限制其睡眠时间，增加有益和有趣的活动。中枢神经系统兴奋剂可用于治疗发作性睡病。对于此类患者和梦游症的患者，还应注意保证其安全，防止意外发生。

对于睡眠性呼吸暂停的患者，护士应指导其采取侧卧位，避免压迫气道，保持其通畅，并在夜间加强巡视，随时消除呼吸道梗阻。睡眠性呼吸暂停通常可采用持续性正压气道通气或手术的方式进行治疗。

对存在类睡状态的患者，可依据其症状和原因分别处理。

(九) 健康教育

在社区健康保健机构和家庭中，护士有责任帮助患者发展有益于休息和放松的行为。措施包括：

1. 协助患者建立正确的认知，了解睡眠的基本生理知识。
2. 建立良好的睡眠习惯 ①卧室及床只做睡眠用，不要在床上读报纸、看电视、读小说等；②不要躺在床上思考问题，真的有睡意了再上床；③尽可能定时就寝及定时起床，养成规律的睡眠型态；④找出自己最适当的睡眠时数；⑤寻找适合自己的某些帮助入睡的活动，如热水浴，做柔软操等；⑥每天适度运动，但不要在睡前做激烈运动；⑦避免就寝前饱餐，或饮用咖啡、茶等含咖啡因的饮品；避免过量饮酒。
3. 保持卧室的舒适，如灯光、声音、温度、通风、被褥等。
4. 教给患者自我评估睡眠的方法。
5. 教给患者放松的方法来改善失眠，避免使用安眠药物。

第二节 活动

一、活动的意义

凡是具有生命的生物体均需要活动(activity)，并都有着与生俱来的活动能力。而人类的活动更加全面，更加丰富。人们通过饮水、进食、排泄等活动来满足基本的生理需要；通过穿衣、修饰来满足美的需要；通过与人交往来满足爱与归属的需要；通过学习和工作来满足自我实现的需要等。同时活动也使人们的身心受益，例如：身体活动有助于呼吸、循环、消化、排泄及骨骼肌肉的正常功能；思维活动可以协助维持个人意识功能和智力发展，防止大脑功能退化。由此可见，活动是个体维持身心健康的基本条件。

在人的多样化活动能力中，身体的可活动性(mobility)及从事日常生活活动(activity of daily living)的能力是最为基础的部分，它们与身体健康直接相关。受疾病的影响，患者的活动能力可能会下降或丧失，出现活动受限(immobility)的现象。而活动受限又会引发更多的身心健康问题，例如：被迫卧床不能活动的患者会产生关节僵硬、便秘、压力性损伤等问题；肢体残缺会导致患者的自我概念发生变化，产生自卑、抑郁、敏感等心理问题。而锻炼(exercise)作为一种有计划的、系统的、重复

的身体活动，对增进神经和肌肉骨骼系统的协调性、柔韧性和强壮性，增加循环和呼吸系统的适应性发挥着重要的作用。因此，护士除了要帮助患者很好地休息之外，还要从患者身心需要出发，协助患者适当合理地活动和锻炼，以预防各种并发症，促进早日康复。

二、活动受限的原因

(一) 生理因素

生理因素是造成活动受限的最主要因素，因为身体各个可动部位的移动和控制能力都依赖于肌肉、骨骼、关节及分布于这些结构上的神经和血管的完整性，所以当身体发生损伤、疾病或因先天性的问题而影响到骨骼、肌肉、关节或相关的神经或血管时，就会限制机体正常的活动功能。

1. 疼痛 剧烈的疼痛往往限制了相应部位的活动。例如类风湿性关节炎的患者，常因疼痛造成关节活动范围缩小。
   2.损伤肌肉、骨骼和关节的器质性损伤，如扭伤、挫伤、骨折、炎症等，必然会导致受伤肢体的活动受限。
2. 神经功能障碍 重症肌无力的患者，以及脊髓损伤和脑卒中的患者，常由于运动神经无法支配相应肌肉而造成躯体的活动受限。
3. 无力 因疾病造成严重营养不良、缺氧等引起全身无力而致活动受限。
4. 残障 肢体的先天性畸形或其他残障及失明等，均可造成机体活动受限。
5. 治疗需要 在对疾病进行治疗时常须对患者的活动做出限制，例如：骨折患者行牵引或石膏、绷带固定的过程中，会限制其活动范围；心力衰竭或大面积心肌梗死患者须严格卧床；因躁动可能造成自伤或他伤的患者，须使用约束用具等。

（二）心理因素

1. 情绪 当个人承受的情绪应激超过其适应范围时，就会发生情绪性活动能力下降。例如遭受突然丧子打击的母亲，在一段时间内会变得痴呆，无法活动，直到适应。
2. 精神疾病 部分精神疾病可导致活动受限。如抑郁性精神分裂症患者、木僵患者和癔症性瘫痪的患者。

三、活动受限对机体的影响

由于活动受限，人在生理、心理、社会交往方面都会受到影响，活动受限的程度越重，影响越深（图13-3）。

（一）对骨骼肌肉系统的影响

骨骼肌肉系统结构的稳定和新陈代谢有赖于运动，活动受限可引起肌肉萎缩、骨质疏松和关节挛缩。

1. 肌肉萎缩 机体活动完全受限后 $48\mathrm{h}$ 即开始出现肌肉萎缩，每周肌肉张力下降 $10\% \sim 15\%$ ，其原因主要是失用和代谢改变。这种萎缩不仅表现为肌肉形态上变小，还包括其运动功能、强度、耐力和协调性变差。
2. 骨质疏松 成骨细胞的功能依赖于活动和负重的刺激，以维持正常的造骨功能。如果机体活动完全受限，造骨细胞缺乏刺激停止造骨活动，但破骨细胞仍然继续其功能，造骨和破骨功能失去平衡，骨钙严重流失，骨骼结构发生改变。同时骨质内的磷和氮也在流失，骨质变得稀松、多孔，出现骨压缩或变形而容易发生骨折。此外，由于游离出的钙质在肾内和关节内沉积，还会造成肾结石和关节僵硬。
3. 挛缩 活动受限使某关节长期处于某一位置是发生挛缩的主要原因。垂足、垂腕(图13-4)以及髋关节外旋是常见的关节失用挛缩的表现。挛缩早期可通过锻炼和舒展关节予以纠正，但到了晚期，肌腱、韧带、关节囊已发生了病变时，挛缩即不可逆，只有通过手术才能纠正。因此护士应重视预

图13-3 活动受限的并发症

防措施，注意保持患者关节的解剖功能位置，并定期进行活动。

（二）对心血管系统的影响

活动受限对心血管系统的影响主要包括直立性低血压(postural hypotension)、心脏负荷加重、深静脉血栓(venous thrombosis)形成。

1. 直立性低血压 是患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立时出现血压突然下降超过 $20\mathrm{mmHg}$ ，并伴眩晕、视力模糊、乏力、恶

图13-4 垂足、垂腕

心等现象。长期卧床患者第一次起床时常会发生。主要原因是全身肌肉张力下降，骨骼肌肉收缩时促进静脉血回流的能力降低，静脉血液滞留在下半身，循环血量减少；同时，由于神经血管反射能力降低，患者直立时，血管不能及时收缩以维持血压，机体出现交感神经兴奋，表现为低血压的症状。
2. 深静脉血栓形成 长期卧床可导致静脉血液淤积,脱水和血液中钙离子浓度增加,会提高血液凝固性。不恰当的体位或血管受外在压迫,例如侧卧位时两腿交叉,或仰卧位时膝下垫枕等,会造成静脉回流受阻或静脉血管内膜受损,导致血小板聚集在损伤部位,而形成血栓。血栓形成可引起肢体疼痛、肢端冰冷苍白,皮肤溃疡、水肿,严重时可造成坏疽。深静脉血栓一旦脱落进入血液循环,还可造成心、脑及肺血管的栓塞,后果严重。

（三）对呼吸系统的影响

活动受限对呼吸系统的影响主要包括呼吸运动减弱、呼吸道分泌物蓄积、缺氧和二氧化碳潴留等。

1. 呼吸运动减弱 长时间坐位或卧位使胸廓的扩张受阻，呼吸肌力量和协调性下降，呼吸运动

减弱，最终导致肺组织的顺应性和弹性回缩性下降。

2. 呼吸道分泌物蓄积 长期卧床患者呼吸道分泌物清除功能下降，脱水也会使患者呼吸道的分泌物变得黏稠不易咳出，因此很容易产生分泌物的蓄积，并引发气管炎、支气管炎和坠积性肺炎。坠积性肺炎是活动受限患者的常见并发症，也是导致患者死亡的常见原因之一。若分泌物阻塞细支气管，还可引起局部肺不张。老年卧床患者和手术后患者患肺不张的危险性增加。
3. 缺氧和二氧化碳潴留 呼吸运动功能下降，分泌物排出受阻，造成肺通气不足，进而影响肺泡与毛细血管间气体的弥散，再加上心血管功能的变化，机体可出现缺氧和二氧化碳潴留。

（四）对皮肤的影响

长期卧床或躯体移动障碍可导致皮肤抵抗力下降，容易发生压力性损伤。有关压力性损伤的内容见本节第七部分。

（五）对泌尿系统的影响

活动受限可引起排尿困难、尿潴留、尿道结石和泌尿道感染。

1. 排尿困难及尿潴留 平卧时，重力引流作用消失，膀胱逼尿肌张力下降，会阴部肌肉无法放松，可引起排尿困难。排尿困难长期存在，尿液积聚，膀胱逼尿肌过度伸展，机体对膀胱膨胀变得不敏感，逐渐形成尿潴留。
2. 泌尿道结石 活动受限后，尿液中的钙和磷酸盐增多，钙盐沉淀形成结晶，而形成尿结石。患者可出现绞痛、血尿，并可引起尿路梗阻。
3. 泌尿道感染 由于尿液潴留，正常排尿对尿道的冲洗作用减少，碱性的尿液环境利于细菌繁殖；同时，膀胱黏膜因为过度膨胀而形成小的伤口，给细菌的侵入提供了机会；再加上会阴护理不当、留置导尿管、尿液反流等因素都可使细菌由尿道口进入，引起感染。

（六）对消化系统的影响

1. 食欲下降 由于活动量的减少, 人体可出现食欲下降、营养摄入不足、蛋白质代谢紊乱、消化和吸收不良。
2. 便秘 活动受限导致胃肠蠕动减弱，辅助排便的腹部和会阴肌肉张力下降，加之纤维素和水的摄入减少，患者容易发生便秘；此外，床上排便使人产生困窘、失去隐私和独立性的感觉，而使患者延迟甚至忽略便意，排便姿势的改变也影响了正常的排便过程，造成便秘。

（七）对心理社会方面的影响

活动受限可使患者产生情感、行为、感觉和应对方面的变化，以及家庭和社会功能的困难。

当人不能进行随意活动，对自己的照顾需要依赖他人的帮助时，自我价值感就会受到威胁。身体外观的改变、不能达到期盼角色的功能使患者的自我概念发生紊乱。日常生活的应激也会加重患者的情绪反应，一部分患者出现敌意、好斗、轻率、恐惧和焦虑等，还有一部分患者会变得胆怯、畏缩。由于缺乏对感官的刺激，患者会变得对事物缺乏兴趣。由于活动受限，患者的社会交往机会减少，正常的社会支持系统被剥夺，患者及其家庭的应对困难也非常普遍，这均会使患者出现消极和社会退化的态度，只是被动地接受他人的照顾，没有兴趣增加自己的独立性或参与自我照顾活动。

四、患者活动的评估

为减少由活动受限引发的各种并发症，指导并帮助患者进行适当的活动，护士需仔细评估患者的活动状况及其影响因素，并依据评估结果制订活动计划。评估的内容包括：

(一)患者的一般资料

包括年龄、性别、文化程度、职业等。这些因素可以影响到患者对活动的需要及耐受程度、对运动和锻炼的态度以及对运动和锻炼方式的选择。

（二）患者的活动能力

可通过观察患者的日常活动情况，如行走、穿衣、如厕，是否需要器械或他人协助等进行判断。活

动能力可以分为5级：

0级：完全独立，可自由活动。
1级：需要使用辅助器械。
2级：需要他人的协助、监护或指导。
3级：既需要他人的协助，也需要辅助器械。
4级：完全不能活动，全部依赖他人。

（三）影响活动的生理和心理因素

评估患者的心肺功能，支配活动的神经、骨骼肌肉和关节的状况，患者意识、心理状况等，以分析和判断导致患者活动障碍的原因。其中，健康的骨骼组织和良好的肌肉收缩力量是保证机体活动的重要条件。根据机体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力，一般分为6级：

0级：完全瘫痪、肌力完全消失。

1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。
2级：肢体可移动位置但不能抬起。
3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力。
4级：能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。
5级：肌力正常。

（四）活动问题的评估

对于已经出现活动问题的患者，护士必须评估活动问题的特征、开始时间、频率、已知的原因、严重程度、产生的症状，对日常功能的影响，以及已采取的治疗措施和效果，从而为后续的护理提供依据。

（五）患者的运动习惯和知识

护士应评估患者每日的运动量、运动方式，这可以通过观察或记录运动日记来获得。对于经常锻炼的患者，还应评估患者锻炼的类型、频率，以及每次锻炼的量和方式等。此外，护士还应了解患者及其家属对有关活动的知识的掌握情况和学习需求。

五、满足患者活动的需要

（一）协助患者活动

1. 取合适体位，进行翻身和床上移动 神经、骨骼、肌肉组织功能障碍，或者过度虚弱、疲劳的患者，护士应根据其病情协助采取适当的体位。患者的任何体位如果持续时间太长，均会对人体产生伤害。经常变换体位可预防肌肉不适，防止压力性损伤形成，避免对表层神经血管造成损害，并可维持肌肉张力，刺激体位反射。定期更换体位还有利于肺膨胀，维持肺的弹性，有利于分泌物的排出。护士应根据患者的健康状况和活动能力，给予足够的帮助。患者如有一定的活动能力，护士应最大限度地让其发挥可动性；如患者不能自行或协助翻身时，最好由两个或两个以上的护士一起移动患者，以减少患者和护士肌肉和身体损伤的危险(参见第十二章)。
2. 关节活动范围练习 关节活动范围练习可以让患者主动或被动地活动各个关节和肌肉，能够有效预防肌肉萎缩和关节僵硬等并发症(参见本节标题六)。
3. 呼吸运动 深呼吸能增加肺的通气量，改善肺换气。卧床患者经常做深呼吸，能够预防发生二氧化碳潴留。无力做深呼吸的患者，护士应予以协助，将患者的上肢向头部方向抬举或做扩胸运动，可以取得深呼吸的效果。咳嗽有助于排出呼吸道的分泌物，避免发生坠积性肺炎。护士应教会患者有效的咳嗽方法。胸腹部有伤口的患者，咳嗽时护士应用双手轻按伤口两侧，以对抗咳嗽时腔内压力骤升对伤口造成的张力，避免伤口疼痛和开裂。
4. 排泄活动 由于生理和心理两方面的作用，使得排泄困难成为活动受限患者最难解决的问题，通常需要较长时间才能解决。

保持患者良好的水合作用，预防尿液潴留、尿结石和泌尿道感染是维持泌尿系统最佳功能的有效护理措施。应鼓励患者每天饮水 $2000\sim 3000\mathrm{ml}$ ，以稀释尿液，增加尿量。尿失禁和尿潴留患者的护理参见第十八章。

活动受限患者还须建立一个在规定时间内排便的模式，以预防便秘。护士应经常观察和记录患者排便情况，鼓励患者摄入含水和高膳食纤维的食物，督促患者定时排便。如果患者已经发生便秘，可用软便剂、通便药或灌肠等措施解除便秘。

5. 日常生活活动 将日常活动化繁为简, 分解成多个简单动作, 便于患者掌握。例如: “坐在床上吃饭”的动作可分解成简单地从仰卧位变为坐位, 维持坐位的平衡, 抓握餐具, 使用餐具摄取食物, 将食物送入口中以及咀嚼和吞咽这些动作。护士可根据患者的不同情况。逐步加以训练, 使患者能够逐渐自行完成日常生活活动。这不仅有利于患者日后独立生活, 而且对于增强患者的自尊和自信、减轻自卑和无用感具有重要的意义。
6. 行走练习 患病或受伤后，人体活动耐力下降，走路时往往需要他人的协助。有暂时或永久性骨骼肌肉组织或神经系统损伤的患者，需要辅助器械帮助其行走。卧床患者也会因为多种原因发生行走困难，卧床的时间越长，独立行走的困难也就越大。

护士应根据患者的活动耐受量、协调性和平衡性、定位能力，确定其需要帮助的类型。为患者准备无障碍环境，如移开地面的障碍物，保持地面清洁干燥，设立休息地点等。患者行走练习所需要的协助程度取决于患者的年龄、健康状况、活动障碍的时间，可以是患者走路给其提供身体支持，或指导其正确使用辅助器械。
7. 协助患者进行室外活动室外活动有助于开阔患者心胸，改善患者情绪。在住院期间，应协助活动不便的患者使用拐杖、轮椅等，进行适当的室外活动。室外活动应在良好的天气情况下进行，注意让患者适当添加衣物，避免受凉导致病情变化；同时控制活动时间，避免患者过于劳累。室外活动还可配合其他的集体活动进行，可以增加患者与他人的沟通，减少各种心理问题的产生。

（二）健康教育

1. 向患者说明活动和锻炼的益处 有规律的身体活动和锻炼可以增强身体各器官系统的功能，降低骨质疏松、心血管疾病和糖尿病等疾病的发生率。长期锻炼还可使人体健康，感觉良好，对应激的耐受力增加。对活动障碍者，护士还应充分说明活动受限的可能并发症及其预防措施，最大限度防止此类并发症的产生。
2. 依据不同个体的需要，指导其选择适宜的运动形式如游泳、慢跑等有氧运动可加快血流和心率，改善心血管功能，几乎适合所有年龄阶段的人。运动的频率可以是每周3~5次或隔日一次。对工作比较忙，没有多余时间运动的人，一些生活中的活动如爬楼梯也有锻炼身体的作用。
3. 做好活动准备，防止运动损伤 指导患者在运动前适度进行放松肌肉、关节的准备活动，可有效预防各种运动损伤。

六、关节活动范围练习

（一）定义和目的

关节活动范围(range-of-motion, ROM), 也称关节活动度, 指关节运动时所通过的运动弧, 常以度数表示。关节活动范围练习 (range-of-motion exercise, ROM exercise), 是指用以维持和恢复关节活动范围的练习。ROM 练习分为主动练习、主动辅助练习和被动练习。主动 ROM 练习时, 患者可独立进行关节全范围运动 (等张练习)。主动辅助练习指患者进行主动 ROM 练习, 护士给予最低限度的协助。而在被动 ROM 练习时, 患者不能移动关节, 护士帮助患者进行关节全范围运动。主动和被动 ROM 练习均可改善关节的活动度, 增加活动部位的血液循环; 但只有主动练习时, 才能增加肌肉的张力和强度, 改善心肺功能。因此, 只要患者的情况允许, 尽可能让患者进行主动练习。关节活动范围练习有助于促进机体血液循环及刺激神经末梢, 能够预防肌肉、肌腱、韧带和关节囊挛缩, 维持关节的

活动性，维持或增强肌肉的张力，从而避免关节僵硬、关节固着、挛缩等并发症的产生；通过练习，还能增强心、肺的功能，增加机体的耐力，避免因卧床不动而导致的虚弱、无力，并能减少患者因活动受限产生的一系列生理和心理问题。

(二)禁忌证

只要是患者的肢体活动能力丧失，就应尽早进行被动ROM练习。但若患者存在以下情况，则禁止进行练习，防止损伤加剧。

1.急性关节炎、骨折、肌腱断裂、关节脱臼。
2. 心血管疾病患者应慎重进行运动，防止发生意外。
3. 中枢神经系统受损引起的肌肉痉挛患者，应在理疗师的指导下练习。

（三）用物

• 浴巾(大毛巾) 1块
• 用于维持姿势的枕头……3个
• 宽松衣物 1 套

（四）实施

操作步骤	要点与说明
1.全面评估患者情况,包括病情、体力、关节活动能力、心理状态及合作程度	了解患者是否适合进行 ROM 练习及适合的程度,为制订运动的目的和计划作参考
2.制订运动计划,向患者解释 ROM 练习的目的,介绍计划内容,说明运动的频率和方法	便于将来评价效果;让患者了解运动有利于增强主动性,以便能积极合作
3.备齐用物,推至患者床旁,解释操作方法	消除恐惧,建立安全信任感,以取得合作
4.协助患者采取自然放松姿势,向患者说明适当的体位和姿势的重要性	不良的姿势可能会限制患者的关节活动。自然的姿势能为患者的关节活动度提供参考
5.保持患者被操作的部分靠近自己	避免操作者不必要的牵伸
6.面对患者,观察患者的表现;当抬起患者的手脚时移动自己的重心,并使用腿的力量	维持有效的动作和运用正确的力学原理,保护自己免受损伤,并能观察到患者对操作的反应
7.依次对患者颈部、肩、肘、腕、髋、膝、踝及指、趾关节做外展、内收、伸展、屈曲、内旋、外旋等(各动作的定义见表 13-4)的 ROM 练习(图 13-5),并对比两侧活动的情况;情况许可时,活动脊柱	对比两侧的情况有助于了解关节原来的活动情况,避免伤及关节
8.每个关节应缓慢规律地做5~10个完全的 ROM 练习;操作时以手做成杯状或支架状来支撑患者关节远端的肢体(图 13-6)	避免受伤及发生并发症;适当的支托能较好地控制关节的活动,避免受伤和疼痛
9.若肢体出现疼痛、痉挛、颤抖和持续的痉挛状态,应暂停,查明原因后加以去除,若不能去除则应停止操作	每个人的关节运动范围不同,应根据患者的反应来操作,勿造成患者疼痛或痉挛
10.同时指导患者利用下列技巧以健侧肢体帮助患侧肢体运动(1)以健侧手抓住患侧手;(2)以健侧腿或脚支托患侧;(3)使用滑轮	增加患者的肌力及独立性;向患者说明从被动性 ROM 练习进展为协助性 ROM 练习及主动性 ROM 练习过程的重要性
11.运动结束后测量生命体征,协助患者取舒适卧位休息,整理床单位	评估患者情况,避免发生意外
12.洗手,记录	为今后的操作提供参考

表 13-4 关节活动范围练习各动作的定义

动作	定义	动作	定义
外展	移离身体中心	内旋	转向中心
内收	移向身体中心	外旋	自中心向外转
伸展	关节伸直,或头向后弯	伸展过度	超过一般的范围
屈曲	关节弯曲,或头向前弯

屈曲

伸展

外展

内收

内旋

外旋
髋

屈曲

伸展
膝

屈曲

伸展

内翻

外翻

踝
屈曲

伸展

外展

内收
趾
A
图13-5 关节活动范围练习

注：虚线表示动作开始的位置，箭头表示活动的方向。

提升

下压

延伸

退缩
肩

屈曲

伸展

内旋

外旋
臂

屈曲

伸展

过度伸展

桡侧屈

尺侧屈

腕
屈曲

伸展

外展

内收
手指

屈曲

伸展

外展

内收

相对
拇指
B
图13-5 (续)

屈曲

伸展

过度伸展

旋转

侧屈

头一颈
屈曲

伸展

过度伸展

侧屈

脊柱
屈曲

伸展

过度伸展

内旋

外旋

外展

内收

水平外展

图13-5 (续)

水平内收

肩

C

图13-6 以手作杯状或支架支托腿部

七、压力性损伤的预防和护理

（一）压力性损伤的概念

压力性损伤(pressure injury,PI),原称压疮(pressuresore)、压力性溃疡(pressurulcer)。2016年4月美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)对压疮概念进行了重新界定，将压疮更名为压力性损伤：是指发生在皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和/或长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。

NPUAP新发布的压力性损伤定义中增加了与医疗器械相关的压力性损伤：

医疗器械相关压力性损伤(medical device related pressure injury):是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据压力性损伤分期系统进行分期。

黏膜压力性损伤(mucosal membrane pressure injury): 由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点, 通常无法进行分期。

（二）压力性损伤发生的机制

造成压力性损伤的直接因素是压力、剪切力等力学因素(图13-7)，其他因素是通过影响软组织对压力和剪切力的耐受性，而增加压力性损伤的风险。

图13-7 压力性损伤发生的力学因素

1. 压力 当人坐、卧在某一物体上，人体的重力作用于该物体并产生对该物的压力，而物体也同时对人体产生大小相等、方向相反的压力，这种压力是引起压力性损伤的最主要原因。由于该力作用点是人与物体的接触点，接触点面积越小，局部压强越大，当压强超过皮肤内的毛细血管的压强值，便会导致毛细血管血流受阻。研究提示，若外界施与局部的压强超过终末毛细血管压的两倍，且持续在 $1\sim 2\mathrm{h}$ ，即可阻断毛细血管对组织的灌流，引起组织缺氧；若受压超过 $2\mathrm{h}$ 以上，组织则会发生不可逆损

害，从而发生压力性损伤。

2. 剪切力 由两层物质相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位时所产生的一种力，叫剪切力。剪切力与卧位有密切的关系，如半卧位时，骨骼及深层组织由于重力的作用向下滑行，而皮肤和表层组织由于摩擦力作用仍停留在原位，两层组织发生相对性移位产生剪切力。组织血管拉长、扭曲、变形及断裂，形成血栓和真皮损害，进而发生深部组织坏死。
3. 摩擦力 摩擦力是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力。摩擦力可直接损伤皮肤角质层，使皮肤抵抗力下降；同时，摩擦产生的应力可拉长或缩短到皮肤的肌肉穿支血管，导致继发性局部缺血坏死。患者在床上活动时，骶尾部、足跟等处经常与床面出现摩擦，造成擦伤，如果再受到汗液、尿液、粪便或渗出液的浸渍，更容易发生压力性损伤。

（三）压力性损伤发生危险性的评估

对于长期卧床的患者来说，压力性损伤是一个很容易发生但同时也是可以通过良好的护理减少发生的问题。为此护士应首先评估患者发生压力性损伤的危险性，再采取相应的措施。

1. 危险因素 评估患者发生压力性损伤的危险性，应主要考虑下列影响因素：

(1) 活动受限：活动受限是发生压力性损伤的一个重要因素，许多研究表明活动障碍是发生压力性损伤的独立危险因素。正常人皮肤经受一定的压力时，机体产生不适的感觉，会采取措施缓解或避免压力，但有麻痹、极度无力、活动障碍者即使能感觉到压力也无法独立改变体位来缓解压力。被约束患者，无法自行翻身，某些疼痛患者为避免疼痛而采取强迫性体位，也可能造成局部长期受压。
(2) 意识状态改变或感觉障碍：意识迷糊、神志不清的患者意识不到改变体位的需要，皮肤损伤的危险性增加。皮肤感觉功能障碍可使机体对痛觉、不舒适的症状不敏感，不会及时移动身体缓解压力。糖尿病、脊髓损伤等患者可发生感觉神经病变，因而容易发生压力性损伤。
(3) 营养不良或水代谢紊乱：营养状况是影响压力性损伤形成的一个重要因素。长期营养不良，肌肉萎缩，皮下脂肪变薄，皮肤与骨骼间的充填组织减少，压力性损伤发生的危险性增加。机体脱水时皮肤弹性变差，在压力或摩擦力的作用下容易变形，而水肿的皮肤由于弹性、顺应性下降，更容易损伤，同时组织水肿使毛细血管与细胞间距离增加，氧和代谢产物在组织细胞的溶解和运送速度减慢，皮肤出现营养不良而容易发生压力性损伤。
(4) 局部潮湿或排泄物的刺激：大小便失禁、伤口分泌物增多、出汗等使皮肤浸渍、松软，皮肤保护能力下降，细菌繁殖，皮肤容易发生破损和感染。
(5) 体温升高: 体温升高时, 机体新陈代谢率增高, 细胞对氧的需要增加。加之局部组织受压, 使已有组织缺氧更加严重。此外, 高热常引起大量出汗。因此, 伴有高热的严重感染患者有组织受压的情况时, 发生压力性损伤的几率升高。
(6) 应用矫形器械：石膏固定和牵引限制了患者身体或肢体的运动，特别是石膏固定后对肢体产生压力，粗糙的表面摩擦皮肤，使患者容易发生压力性损伤。如果矫形器械固定过紧或肢体有水肿，容易使肢体血液循环受阻，而发生压力性损伤。
(7) 药物影响: 有些药物也可促成压力性损伤的形成。镇静、催眠药使患者嗜睡, 机体活动性减少。镇痛药物的应用使患者对压力刺激不敏感; 血管收缩药可使周围血管收缩, 组织缺氧; 类固醇类抗炎药物干扰了组织对压力性损伤的炎症反应。
(8) 全身缺氧：慢性阻塞性肺疾病、CO中毒等患者由于机体全身处于缺血、缺氧状态，局部组织受压后容易发生压力性损伤。

护士可采用压力性损伤危险因素评估工具来评估患者形成压力性损伤的高危因素，常用的工具有Braden量表(表13-5)、Norton量表(表13-6)和Waterlow量表等。

Braden量表包括6个条目，总分值范围为623分。评分越低，提示发生压力性损伤的危险性越高。评分1518分为轻度危险，12~14分为中度危险，<12分为高度危险。

表 13-5 Braden 量表

项目	1	2	3	4
感觉	完全受限	高度受限	轻度受限	无受损
潮湿	持续潮湿	经常潮湿	偶尔潮湿	罕见潮湿
活动力	限制卧床	可以坐椅子	偶尔步行	经常步行
移动力	完全受限	重度受限	轻度受限	不受限
营养	重度摄入不足	可能摄入不足	摄入充足	摄入极佳
摩擦力和剪切力	现存问题	潜在问题	无明显问题	-

Norton量表包括5个条目，总分值范围为 $5\sim 20$ 分。评分越低，提示发生压力性损伤的危险性越高。当评分 $\leqslant 14$ 分时，有发生压力性损伤的危险。

表 13-6 Norton 量表

项目	4	3	2	1
身体状况	好	一般	差	极差
精神状态	清醒	淡漠	模糊	昏迷
活动能力	可走动	需要帮助	依赖轮椅	卧床不起
灵活程度	移动自如	轻度受限	重度受限	完全受限
排泄失禁	无	偶然	经常	两便失禁

2. 高危人群 易发生压力性损伤的高危人群包括：①老年人；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③肥胖者；④意识不清、昏迷和服用镇静剂的患者；⑤水肿患者；⑥发热患者；⑦疼痛患者；⑧大小便失禁患者；⑨因医疗护理措施限制活动者，如行石膏固定、手术、牵引的患者；⑩瘫痪患者；⑪使用和皮肤、黏膜紧密接触的医疗器械的患者。对于高危人群应定时观察受压部位皮肤情况，并注意记录，同时采取预防措施。
3. 易发部位 人平卧在平板上, 身体只有某些部分与平板接触, 整个身体的重力分散在这些接触点上, 使接触点上的软组织受到压迫, 承受压力大的部位即是压力性损伤容易发生的部位 (图 13-8)。这些部位多在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处, 以及皮肤皱褶

图13-8 压力性损伤易发部位

处，其中以骶尾部最为多见，且与卧位有着密切的关系。

平卧位：易发生于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟及足趾部。

侧卧位：易发生于耳郭、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、足跟以及内外踝处。

俯卧位：易发生于面颊和耳郭部、肩部、女性乳房、男性生殖器，以及肋缘突出部、髂前上棘、膝部和足趾部等位置。

坐位：易发生于坐骨结节处。

其他易发部位包括医疗器械与皮肤、黏膜紧密接触的相关部位。

（四）压力性损伤的预防

预防压力性损伤的关键在于及早发现和消除危险因素，因此，要求护士在工作中做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。

1. 压力性损伤的风险评估 全面的风险评估是预防压力性损伤的重要环节。对新入院患者应尽早检查皮肤，进行压力性损伤危险性评估，并根据患者的病情和不同照护单元的性质定期评估风险，如ICU患者应每班评估，根据评估结果制订相应的护理计划。当患者病情变化时应随时评估。

2. 保护皮肤，避免局部组织长期受压

(1) 定期翻身: 鼓励和协助躯体移动障碍的患者至少每 $2 \mathrm{~h}$ 翻身一次, 并视患者病情及局部受压情况及时调整。侧卧时采用 $30^{\circ}$ 侧卧位, 以利于分散压力, 可使用特制三角翻身枕 (图 13-9) 将角度维持在 $30^{\circ}$ , 并用手检查患者的骶骨是否离开床面。为保证翻身的正确性和不间断, 应建立翻身卡 (图 13-10)。每次翻身后, 应观察皮肤有无水肿、发热或发红。电动旋转床和翻身床可以较为轻便地帮助患者转换卧位, 从而减轻护理人员的工作强度。

图13-9 三角翻身枕

图13-10 床头翻身卡片

(2) 保护骨隆突处和支持身体空隙处：特殊的床或床垫，如气垫褥、水褥、羊皮褥等可使支撑体重的面积加大而减少局部受压，达到预防压力性损伤的作用。但这些措施不能替代定期的翻身。用棉褥或软枕铺在床垫上留出空隙以使易受压处悬空的“架格法”（图13-11），有利于保护骨骼隆起处皮肤。床上支架可撑起盖被减轻其对足部的压迫；对足跟有压力性损伤风险的患者，可用足跟悬挂装置、枕头或泡沫垫悬置足跟，使其减压。
(3) 避免剪切力和摩擦力：在给患者翻身或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作，避免损伤皮肤。不使用脱瓷的便器，使用便器时避免拖、拉动作，可以在便器边沿垫柔软的布垫，避免皮肤直接接触瓷面。对长期卧床的患者，床头抬高不超过 $30^{\circ}$ ，以减少剪切力的发生；半卧位时，注意防止身体下滑。坐骨结节、足跟、足踝等易受摩擦损伤处，可贴透明膜、皮肤保护膜等以保护

皮肤，但对皮肤薄且脆弱者不适用。

(4) 预防治疗措施造成的皮肤损伤: 对使用石膏、夹板、牵引等治疗的患者, 衬垫应平整、松软适度, 尤其要注意骨隆突部位的衬垫, 要仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况, 认真听取患者反映, 适当予以调节。

3. 保持皮肤清洁，避免局部刺激

(1) 避免用肥皂、含乙醇的用品清洁皮肤, 以免引起皮肤干燥或使皮肤残留碱性残余物。可适当使用润肤品, 保持皮肤湿润, 但不能太湿。排泄失禁者, 应用温水及时清洗会阴和臀部, 更换尿垫或床单, 以减少尿液或粪便对皮肤的刺激。一次性塑料垫应放在软棉垫或中单之下使用。在骶尾部皮肤处贴可透湿、透气的皮肤保护膜也可减少排泄物对皮肤的刺激。高热出汗患者须及时擦干汗液, 并更换衣物和床单。
(2)保持床单、被服清洁、干燥、平整、无皱褶、无碎屑，定期更换。及时更换污湿的单被。

A

B

C
图13-11 用枕头、软垫架空骨隆突处

4. 促进皮肤血液循环

(1) 温水浴: 不仅能清洁皮肤, 还能刺激血液循环, 但水温不能过高, 以免损伤皮肤。
(2) 按摩: 可以促进血液循环以预防压力性损伤, 但不适当的按摩可能造成深部组织的损伤。应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤的按摩, 以免加重皮肤的损伤。按摩方法详见第十二章第三节。
5. 改善机体营养状况 对易发生压力性损伤的患者应在病情允许的情况下，给予高蛋白质和富含维生素以及锌的饮食，以改善患者的营养状态。不能正常进食者应考虑胃肠外营养治疗。
6. 健康教育 患者及其家属的有效参与,是预防压力性损伤的重要措施之一。护士应帮助患者和家属了解压力性损伤预防的重要性,教给他们关于压力性损伤的基本知识,使其能够检查易发部位的皮肤状况并做出正确判断,能够利用简便可行的方法来减轻皮肤受压程度,并能够按计划进行身体的活动。

尽管预防措施非常有效，但一些高危个体仍然可能发生压力性损伤。

（五）压力性损伤的分期和临床表现

压力性损伤的发生为渐进性过程，根据其病理生理变化和临床表现，存在着不同的分期（文末彩图13-12）。

1期压力性损伤：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度变化可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的皮肤颜色改变不包括紫色或褐红色变化，否则提示可能存在深部组织损伤。
2期压力性损伤：部分皮层缺失伴随真皮层暴露，表现为表浅、开放性、呈粉色或红色、湿润的伤口床，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱，但脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该期应与潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）鉴别。

压力性损伤与失禁相关性皮炎的鉴别要点

	压力性损伤(PI)	失禁相关性皮炎(IAD)
原因	压力、剪切力和摩擦力	潮湿的环境
部位	骨突处	皮肤皱褶处、肛周、会阴部
性状	单一、多呈圆形	多呈弥漫性、镜面性
深度	可达皮下组织、肌肉、筋膜等	多呈浅表性皮肤损伤
坏疽	可伴有黑色的坏疽	无坏疽
边缘	边缘清晰	边缘模糊、不规则
颜色	非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉	红色不均匀分布,周边皮肤粉、白相间

3期压力性损伤：全层皮肤缺损，常常可见脂肪、肉芽组织和伤口边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异，鼻梁、耳部、枕部和踝部没有皮下组织，可能较浅；而脂肪丰富的区域会发展成深部伤口，可能会出现潜行或窦道，但无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，伴有溃疡面暴露，可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现创口边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异，鼻梁、耳部、枕部和踝部的损伤深度较浅，脂肪丰富的区域损伤可延伸到肌肉、筋膜、肌腱、韧带、软骨或骨骼，并可能导致骨髓炎。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

不可分期压力性损伤：全层皮肤组织缺失，溃疡的创面床完全被坏死组织和/或焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。只有彻底清除坏死组织和焦痂，暴露出创面基底部，才能确定压力性损伤的深度和分期。若足跟部焦痂是稳定的，可以作为身体的自然屏障，不应去除。

深部组织压力性损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白的深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和皮肤温度变化通常先于皮肤颜色改变出现。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤(不可分期、3期或4期)。

发现压力性损伤时，护士应详细评估并记录压力性损伤发生的部位及其与骨突处的关系、压力性损伤的大小（包括长度、宽度和深度）、是否存在窦道及其方向、压力性损伤的分期、伤口底部的颜色以及是否有坏死组织、是否有感染的征象，以及压力性损伤周边皮肤的完整性等，从而为压力性损伤的后续治疗和护理提供依据。

(六) 压力性损伤的治疗和护理

1. 湿性愈合理论(moist healing theory)1962年，英国动物学家温特(Winter GD)首次证实应用湿润且通透的伤口敷料所形成的湿润环境可加速伤口愈合过程。其基本原理有：①无痂皮形成，避免表皮细胞绕经痂皮下迁移而延长愈合时间；②湿润的创面能维持创缘到创面中央正常的电势梯度，促使更多的生长因子受体与生长因子结合，有利于保持细胞活力，促进修复细胞生长；③低氧或无氧、微酸的愈合环境可以抑制伤口细菌的生长，促进成纤维细胞的生长，刺激毛细血管增生；④保留的创面渗出液中含有组织蛋白溶解酶，有利于发挥酶学清创作用，促进纤维蛋白和坏死组织的溶解，加速创面愈合；⑤密闭状态下，有利于白细胞繁殖及增强功能，提高局部的免疫，防止细菌传播而造成的感染。

湿性伤口愈合疗法是在密封式敷料的支持下实现的，敷料将渗液全部或部分保持在创面上，造成一个接近生理状态的湿性愈合环境，同时敷料可防止液体和细菌透过，促使伤口快速愈合。随着该疗法的推广，各种湿性敷料相继问世，种类丰富，为临床各期压力性损伤治疗的选择性应用提供了方便(附13-1)。使用湿性敷料应注意：①使用前应彻底清洗创面，并用无菌纱布或棉签擦干创周皮肤；②敷料大小合适，覆盖创面至边缘外围 $1.5\mathrm{cm}$ 处的健康皮肤，并使敷料边缘密闭、平整；③怀疑伤口有感染时，不能用密闭性湿性敷料。

2. 各期压力性损伤的治疗与护理 压力性损伤的治疗是一个多学科合作的过程，除了护士以外，医生、物理治疗师、营养师都可能需要参与其中。其治疗措施既包括对压力性损伤发生原因的治疗又包括对局部伤口的治疗。护士能够通过保持伤口湿润、防止感染、增加机体营养和水合，以及维持适当体位来促进压力性损伤的愈合。

(1) 1期压力性损伤：此期护理的关键在于去除危险因素，避免压力性损伤进展，因而主要的措施是减压护理，如增加翻身次数、避免局部过度受压、避免摩擦力和剪切力等。可用皮肤保护膜、透明贴、水胶体敷料或泡沫类敷料贴敷在受损处，可减少摩擦，减轻局部压力，并有利于保持皮肤正常 $\mathrm{pH}$ 和维持适宜温度，促进受损处恢复。由于此时皮肤已经受损，故不可局部按摩，防止加重损害。
(2) 2期压力性损伤：此期治疗护理重点在于保护创面，预防感染。除继续上述措施避免损伤继续发展之外，还须保护已受损皮肤，促进创面愈合。①水疱处理：小水疱可注意保护，防止破裂，可用水胶体敷料，促进水疱自行吸收；大水疱应用无菌注射器经消毒皮肤后，抽出疱内液体，用无菌纱布挤压干净疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。②渗液较少的创面：应用生理盐水清洗创面及创周皮肤后，用水胶体敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴等外敷。③渗液较多的创面：可采用藻酸盐敷料、泡沫敷料等外敷，以促进渗液的吸收。此期可每隔35d换药一次，也可根据渗液情况确定换药间隔时间。
(3) 3期和4期压力性损伤：治疗护理原则为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。主要措施包括局部伤口的护理以及积极的全身支持措施，如增进营养、治疗原发病或给予抗感染、促进伤口愈合的药物以及减轻皮肤（尤其是伤口部位皮肤）的受压等。局部伤口护理的措施有：
1）清洁伤口：可用的溶液包括无菌生理盐水、林格液或 $3\%$ 过氧化氢溶液等。 $0.5\%$ 醋酸溶液适用于铜绿假单胞菌感染的创面。对有坏死组织的伤口，可以用含蛋白酶溶液清洗。清洁伤口时，动作要轻柔，避免损伤新生肉芽组织，杀菌溶液冲洗后还应用无菌生理盐水冲洗，减少对肉芽组织的刺激。
2) 换药和包扎：准确评估创面，根据不同创面选择相应敷料换药。①伤口基底呈黑色，可清创后充分引流，选用藻酸盐、水凝胶类敷料外敷，以溶解和软化坏死组织，外加透明敷料或凡士林油纱布覆盖，每12d换药1次。②创面坏死组织呈黄色，先剪除软化的坏死组织，再用上述敷料外敷，每23d换药1次。③创面基底呈红色，可选用水胶体敷料，每35d换药1次。④有腔隙和窦道的创面，渗出液多者可选用藻酸盐类敷料填充，外加高吸收性敷料或纱布覆盖；渗液少者可用水胶体敷料，外加吸收性敷料或纱布覆盖；肉芽过度生长以及中到大量渗液的伤口，可选用泡沫类敷料，结合使用弹力绷带，抑制肉芽组织的增生。
3）其他：负压、超声、高压氧疗、高频电疗和直流电药物离子导入、氦-氖激光照射等都可作为治疗压力性损伤的手段。近年来，封闭负压引流法在临床压力性损伤治疗中因其简便、省力、耗材少、治疗效果好等优点而得到较广泛的应用。大面积压力性损伤或久治不愈者，可考虑手术清除坏死组织，行皮瓣重建、直接伤口闭合或植皮，以促使伤口愈合。
(4) 不可分期压力性损伤: 清创是基本的治疗原则。只有彻底清除坏死组织, 暴露伤口床底部, 明确压力性损伤的深度和分期后, 再采取相应的治疗和护理。足跟部有稳定的干痂, 可作为身体的自然屏障而不必去除。
(5) 可疑深部组织损伤: 应密切观察, 不为表面现象所迷惑, 并及时让患者或家属了解病情及预

后；早期可采用水胶体敷料，促使表皮软化，创面严禁强烈和快速的清创。

此外，积极的全身支持治疗，如增强营养、治疗原发病或给予促进伤口愈合的药物等，也对促进压力性损伤的愈合有重要的意义。

(乔昌秀)

思考与练习

1. 人类一个完整的睡眠周期通常为多少时间？整个睡眠周期是如何进行的？
2. 睡眠时相有哪两种？两者有何区别？
3. 常见的睡眠失调有哪些？应如何护理？
   4.张某，女，28岁，已婚，女儿2岁，因乳房肿块入院。已行组织切片检查，结果未知。患者主诉入院以来睡眠不佳，平均每晚睡眠 $4\mathrm{h}$ ，且常被夜间病区声响吵醒。请你分析此患者睡眠不佳的可能原因，并提供促进睡眠的方法。
4. 长期卧床对患者的呼吸系统、心血管系统、肌肉骨骼系统及排泄系统将产生怎样的影响？
5. 患者在平卧、侧卧和俯卧时，各有哪些部位易发生压力性损伤？
6. 如何判断压力性损伤分期？各期压力性损伤有哪些处理原则与方法？
7. 刘某，男，45岁，脑外伤急诊入院，昏迷，高热，大、小便失禁。请判断该患者存在哪些易致压力性损伤的因素，并说明其预防措施。
8. 钱某, 腰以下截瘫患者, 长期坐轮椅致双侧坐骨结节处皮肤出现约 $2\mathrm{cm} \times 2\mathrm{cm}$ 的暗红色斑块, 压之不褪色, 侧卧 $30\mathrm{min}$ 后, 斑块不能消褪。

请问：

(1) 该患者是否发生了压力性损伤？如果是压力性损伤，处于发展阶段的第几期？
(2)为防止压力性损伤进展，可采取的措施有哪些？
10. 何谓湿性愈合理论？试举例说明。

附13-1 新型压力性损伤治疗敷料

类型	作用机制	优点	缺点	产品
薄膜类 敷料	一般由聚氨酯构成,具有高潮气通透率,采用低敏感性黏合剂,适用于早期压力性损伤	①防止水浸和细菌侵入,减少摩擦;②透气性强,保持湿润;③顺应性好,柔软、舒适,减少皮肤过敏反应,贴敷时间长;④结构透明,便于观察创面	无吸收性能,不适用有创面和渗液的伤口	3M薄膜、IV3000
水胶体 敷料	由亲水性高分子构成,表面层是半透性的多聚膜结构;含软化纤维原成分,可将纤维蛋白软化清除;含有亲水性粒子,可与水作用产生胶膜;可活化多形核白细胞及巨噬细胞;适用于表浅伤口、少量至中量渗液的创面	①提供低氧、保温、湿润愈合环境;②软化黄色腐肉,支持自溶性清创;③吸收渗液,减少换药次数;④吸收渗液后形成凝胶,保护新生组织不受损伤;减少瘢痕的形成;⑤移除时无粘连,减轻疼痛,利于上皮移行及肉芽组织生长;⑥片状自粘,不需第二层敷料,阻止细菌的侵入及防水;⑦顺应性好,舒适,贴敷时间长,减少换药次数	①不透明,不易观察创面;②不适于感染创面和有肌腱、骨骼暴露的伤口;③溶解后有气味,易与感染混淆,移除时有棕色的残胶;④更换敷料时,影响周边脆弱的皮肤;⑤易浸渍皮肤,不适于渗液多的创面;⑥遇热及摩擦容易软化或变形	康惠尔透明贴、溃疡贴、安普贴、多爱肤、德湿可
水凝胶敷料	主要成分为羧甲基纤维素钠(CMC)、果胶、三仙胶、氯化钠、丙烯乙二醇、水等。使伤口湿润及促进多形核白细胞及巨噬细胞活化;适用于创面的自溶清创、有少至中量渗液的创面、骨膜或筋腱暴露的创面	①水化伤口,提供湿润环境;②促进自溶清创,用于黑痂清创;③利于上皮移行及肉芽生长,加速创面愈合;④不粘创面、减轻疼痛,更换敷料时,不损伤新生组织,并能填满腔隙伤口	①无细菌屏障;②容易导致周围皮肤浸渍;③需第二层敷料;④不适于多量渗液的伤口;⑤敷料会变绿色,易与铜绿假单胞菌感染混淆	冷凝康、清创胶、清得佳
藻酸盐敷料	主要成分为羧甲基纤维素钠、藻酸钙,是一类从天然海藻植物里提炼出来的天然纤维;伤口渗液中的钠离子和水分与敷料中的钙离子进行接触性离子交换,使藻酸钙变成凝胶,保持湿润;巨噬细胞受凝胶和藻酸钙的纤维激发而活化,去除感染组织和痂皮;促进生长因子的释放,促使纤维母细胞/角质层细胞的增生,刺激血小板的黏着/凝集及活化内在凝血因子;适用于大量渗液、有感染、空隙与窦道的创面	①高吸收性,吸收17~20倍的渗液;②具有止血和稳定生物膜作用;③在创面形成凝胶,提供湿性愈合环境,保护新生组织免受损伤,减轻疼痛,促进上皮再生;④与坏死组织形成水化物,促进伤口自溶清创;⑤增强创面抗感染能力;⑥顺应创面外形,用于有空隙和瘘管的创面;⑦使用和去除方便,无毒性,无过敏	①需第二层敷料;②不能用于少量渗液及干的焦痂的伤口;③凝胶可能会与感染混淆;④不易清除残留的敷料;⑤成本相对较高	优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康
泡沫类敷料	多孔的泡沫结构具有良好的毛细管作用,可吸收大量渗出液、减少浸润;具有半通透性和一定厚度,提供湿润、温暖及密闭环境;适用于中至大量渗液、无感染的伤口	①隔热、保温、密闭的愈合环境,支持自溶性清创;②吸收中至大量渗液,减少渗液对创面的影响;③保持湿润环境,防水、防菌、透气;④有效缓冲创面局部压力;⑤柔软舒适,顺应性好,防止与肉芽组织粘连,容易去除,不伤皮肤	①不带粘边者需要外层敷料固定;②不透明,不能直接观察创面	美皮康、渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒
银离子敷料	带正电银离子对微生物、真菌及部分病毒有高度毒性,可阻碍细菌胞壁蛋白合成、细胞核DNA复制及破坏细菌的呼吸能量链的合成,使细菌胞壁破裂而死亡,达到抑菌、杀菌作用,杀菌效力保持3~7d;适用于严重感染伤、溃疡创面	①持续释放银离子;②广谱抗菌;③吸收创面渗液,保持湿润环境;④促进伤口愈合	①有些没有吸收渗液能力;②有创面着色现象;③银过敏者禁用;④不用于正做磁共振者;⑤价格昂贵;⑥使用时间不宜超过2周	德湿银、爱康肤银、康惠尔银离子抗菌敷料、泡沫银、优拓SSD