新编护理学基础_16_第十六章_呼吸

呼吸

教学目标

识记：

1. 能正确叙述呼吸评估的主要内容。
2. 能正确陈述缺氧的类型、程度和给氧的适应证。
3. 能正确说出氧气表的结构与功能。
4. 能正确阐述标本采集的基本原则及常规疫标本、24h 疫标本的采集方法。

理解：

1. 能用自己的语言正确解释下列概念：

呼吸 潮式呼吸 间断呼吸 呼吸困难 呼吸过速 呼吸过缓

深度呼吸 体位引流 吸痰法 氧气疗法 氧中毒

2. 能举例说明影响呼吸变化的因素和各种异常呼吸的常见原因。
3. 比较各种给氧方法，说明各自的特点和适用范围。
4. 能举例说明用氧安全应注意的事项和氧疗的副作用及其预防方法。

应用：

1. 能够准确识别异常呼吸并提出针对性的护理措施。
2. 能运用所学知识，根据患者的具体情况正确实施呼吸测量术、吸痰术、痰标本采集，做到态度认真、方法正确、操作规范、过程完整、关爱患者。
3. 能正确换算氧浓度、氧流量和氧气筒内氧的可供时数。
4. 能正确协助患者进行呼吸训练和排痰，做到态度认真、方法正确、操作规范、过程完整、确保患者舒适。
5. 能运用所学知识正确安装与拆卸氧气表，并根据患者的病情正确给氧，做到态度认真、方法正确、操作规范、步骤有序、过程完整、患者舒适。

机体与外环境之间的气体交换过程，称为呼吸(respiration)。通过呼吸，机体不断从外界环境中摄取新陈代谢所需的氧气 $(\mathrm{O}_2)$ ，排出自身代谢产生的二氧化碳 $(\mathrm{CO}_2)$ 。呼吸是机体维持正常代谢和生命活动所必需的基本功能之一。各种原因所致的机体功能紊乱或器质性病变都可不同程度地影响呼吸功能。因此，呼吸不仅是生命存在的重要基础，异常的呼吸型态也提供了机体状况的许多信息，如发病征兆、患病种类、疾病进程、机体对手术或药物治疗的反应、是否存在并发症、疾病所处阶段及其凶险程度等。所以，护士必须能正确地观测呼吸，为准确诊断疾病、制订合适的治疗和护理计划提供依据。同时，及时发现患者濒危呼吸征象，熟练、迅速地采取呼吸支持技术也是护士应掌握的基本技能。

第一节 呼吸的生理调节与变化

一、呼吸的过程

呼吸过程包括三个相互衔接并同时进行的环节，即外呼吸、气体运输和内呼吸，见图16-1。外呼吸(external respiration)，即肺呼吸，是肺毛细血管血液与外界环境之间气体交换过程，包括肺通气和肺换气两个过程。气体运输(gas transportation)是衔接内外呼吸的中间环节，指通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺。内呼吸(internal respiration)，也称组织换气，是指组织毛细血管血液与组织、细胞之间的气体交换过程。

图16-1 呼吸全过程示意图

二、呼吸运动

呼吸运动(respiratory movement)指呼吸肌收缩和舒张引起的胸廓节律性扩大和缩小,包括吸气运动(inspiratory movement)和呼气运动(expiratory movement)。平静呼吸时,吸气运动由吸气肌(主要是膈肌和肋间外肌)收缩产生,是主动的过程;呼气运动是吸气肌的舒张引起的,呼气肌没有参与,是被动的过程。但用力呼吸时,吸气运动和呼气运动都是主动的过程,吸气时除吸气肌收缩外,辅助吸气肌也参与,从而进一步扩大胸腔,增加吸气量;呼气时除吸气肌舒张外,呼气肌也收缩,导致胸廓进一步缩小,加深呼气。呼吸运动时伴有腹壁的起伏和胸壁的活动。以膈肌舒缩活动为主引起的、以腹壁

起伏为主要表现的呼吸运动称为腹式呼吸(abdominal breathing)；以肋间外肌舒缩活动为主引起的、以胸壁运动为主要表现的呼吸运动称为胸式呼吸(thoracic breathing)。通常情况下，成年人的两种呼吸同时存在，只有在胸部或腹部活动受限时才会出现某种单一的呼吸型态。例如妊娠后期、胃肠道胀气、腹腔炎症等情况下，膈肌运动受限，可出现较明显的胸式呼吸；胸膜炎或胸腔积液时，胸部因疼痛而活动受限，出现较明显的腹式呼吸。

专家观点

腹式深呼吸的保健作用

唐代名医孙思邈特别推崇腹式深呼吸，因为它不仅弥补了胸式呼吸的缺陷，使中下肺叶的肺泡在换气中得到锻炼，保持良好的弹性，延缓了肺部老化，而且提高了肺活量，使机体获得充足的氧供，从而精力充沛；同时，极好地调节胃肠道，促进胃肠道蠕动，利于消化和加快粪便的排出，预防老年人习惯性便秘等疾病。许多大腹便便人士，如能坚持做腹式深呼吸，可锻炼腹肌，消除腹部脂肪堆积，防范多种代谢性疾病。

三、呼吸的调节

呼吸运动通过神经和化学途径进行调节以维持血液中 $\mathrm{O}_2$ 、 $\mathrm{CO}_2$ 和 $\mathrm{H}^+$ 的正常浓度。

（一）中枢性神经调节

呼吸中枢是指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经元细胞群，分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮层等部位。在呼吸运动调节过程中，各级呼吸中枢发挥各自不同的作用，相互协调和制约。脑干的延髓和脑桥产生基本的呼吸节律，大脑皮层可控制随意的呼吸运动。

(二) 反射性调节

呼吸中枢可接受来自呼吸器官本身和其他系统的传入冲动，通过反射来影响呼吸运动。

1. 化学感受性反射(chemoreceptor reflex)指动脉血液、组织液或脑脊液中 $\mathrm{CO}_{2}$ 、 $\mathrm{H}^{+}$ 、 $\mathrm{O}_{2}$ 的浓度变化对呼吸频率和深度的调节。化学因素对呼吸运动的调节是一种反射性活动。

(1) 化学感受器: 化学感受器分中枢化学感受器 (central chemoreceptor) 和外周化学感受器 (peripheral chemoreceptor)。前者位于延髓, 对 $\mathrm{CO}_{2}$ 浓度敏感; 后者位于颈动脉体和主动脉体。受动脉血中 $\mathrm{CO}_{2}$ 浓度、 $\mathrm{H}^{+}$ 浓度升高和 $\mathrm{O}_{2}$ 浓度下降的刺激后, 可兴奋神经调节器改善通气以维持动脉血气正常水平。化学感受器主要在运动和某些疾病状态下发挥作用, 因此它是一种短期的适应机制。

(2) $\mathrm{CO}_{2} 、 \mathrm{H}^{+}$ 和 $\mathrm{O}_{2}$ 对呼吸的调节

1. $\mathrm{CO}_{2}$ ：是调节呼吸运动最重要的生理性化学因素。在一定范围内动脉血 $\mathrm{CO}_{2}$ 分压 $(\mathrm{PaCO}_{2})$ 升高，呼吸加深加快；但若 $\mathrm{CO}_{2}$ 堆积， $\mathrm{PaCO}_{2}$ 超过一定限度时，则对呼吸中枢有抑制和麻醉效应，发生呼吸困难、头痛、头昏，甚至昏迷，出现 $\mathrm{CO}_{2}$ 麻醉。

2. $\mathbf{H}^{+}$ ：动脉血的 $\mathbf{H}^{+}$ 浓度升高，呼吸加深加快，肺通气增加； $\mathbf{H}^{+}$ 浓度降低，呼吸受到抑制。

3. $\mathrm{O}_2$ : 吸人气 $\mathrm{O}_2$ 分压 $(\mathrm{PaO}_2)$ 降低时, 肺泡血、动脉血 $\mathrm{PaO}_2$ 也随之降低, 使呼吸加深、加快, 肺通气增加。但一般在 $\mathrm{PaO}_2 < 80\mathrm{mmHg}$ (10.64kPa) 时肺通气的增加才可觉察到, 因而 $\mathrm{PaO}_2$ 对正常呼吸调节作用不大, 当机体严重缺氧时才有意义。低 $\mathrm{O}_2$ 对呼吸运动的刺激作用完全是通过外周化学感受器实现的。

$\mathrm{CO}_{2}$ 、 $\mathrm{H}^{+}$ 对呼吸的调节是通过外周化学感受器和中枢化学感受器实现的，它们与低 $\mathrm{PaO}_{2}$ 不同，只要略有升高，通气就明显增大， $\mathrm{PaCO}_{2}$ 的作用尤为突出。这三种因素间相互影响、相互作用。

2. 肺牵张反射 由肺扩张或肺萎陷引起的吸气抑制或兴奋的反射, 称为肺牵张反射 (pulmonary stretch reflex), 包括肺扩张反射或肺萎陷反射, 属于一种负反馈调节机制。肺扩张时, 可抑制吸气过

程,加速吸气及时向呼气转换;肺萎陷时,增强吸气活动或促进呼气转换为吸气,从而维持正常的呼吸节律。

3. 呼吸肌本体感受性反射 肌梭和腱器官是骨骼肌的本体感受器。当吸气中枢的下行冲动引起膈肌、肋间外肌等呼吸肌收缩时，也兴奋了这些肌肉的本体感受器，后者的传入冲动可反射性地调节膈肌和肋间外肌的收缩。当呼吸肌负荷增大时，呼吸运动也相应增强，以维持机体需要的通气量。
4. 防御性呼吸反射 主要的防御性反射是咳嗽反射和喷嚏反射。当呼吸道受到机械或化学刺激时，防御性呼吸反射可起到排除呼吸道刺激物和异物及保护呼吸道的作用。
5. 其他内外感受性反射 突发的冷热、疼痛、血压变化可刺激机体的内、外感受器，导致呼吸运动发生增强或减弱。

四、正常呼吸及生理变化

（一）正常呼吸

正常成人在安静状态下呼吸为12~20次/min，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声且不费力。呼吸与脉率之比约为 $1:4$

(二)生理变化

1.年龄年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸频率可波动于30~60次/min。
2. 性别 同年龄的女性呼吸频率比男性稍快。
3. 血压 血压大幅度变动时可以反射性地影响呼吸。血压升高，呼吸减弱减慢；血压降低，呼吸加深加快。
4. 温度 体温上升(发热或剧烈运动后),呼吸频率加快;体温下降,呼吸变深变慢。
5. 情绪 强烈的情绪变化，会引起呼吸系统的活动改变。例如，突发惊惧会导致呼吸临时中断，狂喜或悲痛会导致呼吸痉挛。心理学家还发现吸气与呼气的时间比会随情绪的变化而改变。
6. 运动 运动时机体代谢增高，呼吸加深加快，肺通气量增大以适应机体的代谢需要。
7. 气压 机体处于高山或飞机上的高空低氧环境时，吸入的氧气不足以维持机体的氧耗量，呼吸便代偿性地加深加快。

第二节 呼吸的评估

一、呼吸异常的评估

（一）常见呼吸系统症状和体征

1. 呼吸困难(dyspnea)是指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。引起呼吸困难最常见的原因是气道阻塞、肺扩张受限、肺实变、肺不张及心力衰竭等。根据呼吸困难发生的时相临床上又可将其分为三种类型：

(1) 吸气性呼吸困难: 由于上呼吸道部分梗阻, 气流进入肺部不畅导致肺内负压极度增高, 患者吸气费力, 吸气时间显著长于呼气, 辅助呼吸肌收缩增强, 出现三凹征 (three depressions sign) (胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙或腹上角凹陷)。见于喉头水肿、喉头异物等患者。
(2) 呼气性呼吸困难：由于下呼吸道部分梗阻时，气流呼出不畅，导致患者呼气费力，呼气时间显著长于吸气。多见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等患者。
(3) 混合性呼吸困难：由于广泛性肺部病变，导致患者吸气和呼气均感费力，呼吸表浅、频率增加。多见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液积气和气胸等患者。

2. 咳嗽、咳痰 咳嗽是一种防御反射。通过咳嗽可排出气管、支气管和肺内的异物和分泌物。左、右主支气管分叉处是产生咳嗽最敏感的区域。根据咳嗽是否伴有痰液排出，可将咳嗽分为干咳和咳

痰。患者咳嗽时，护士须评估咳嗽的频率和程度、痰液的量、颜色、气味和黏稠性、是否有脓或血液，必要时留取痰标本。如果患者有咯血，还需评估咯血是否与咳嗽有关，了解血液是否来自鼻窦、上呼吸道或者胃肠道。另外还需评估咯血的量、颜色、持续时间、是否与痰液混合。

3.喘息是由于高速气流通过狭窄的气道引起呼吸时伴高调的声音。哮喘、急性支气管炎、肺炎等可出现喘鸣音。喘鸣音可发生在吸气期、呼气期或吸呼两期均存在。护士应评估其诱发因素，如是否存在致敏原、剧烈活动、呼吸道感染或压力大等。
4. 胸痛 胸痛的评估包括疼痛的位置、持续时间、频率、放射情况。骨骼、肌肉受损引起的胸痛多发生在锻炼、肋骨骨折、咳嗽后，吸气时加重。胸膜受到刺激引起的胸痛可向肩胛区放射，吸气运动，如吸气、叹气、打哈欠时疼痛加剧。胸膜炎引起的疼痛呈刺痛，持续1min至数小时，与吸气运动有关。
5. 发绀 是由于血液中还原血红蛋白增多，使皮肤与黏膜等部位呈蓝紫色，在口唇、鼻尖、颊部、耳郭、甲床等处较易观察到。

（二）异常呼吸型态

1. 频率异常

(1) 呼吸过速: 成人在安静状态下呼吸频率大于 20 次 /min, 称为呼吸过速 (tachypnea)。常见于发热、贫血、甲亢、疼痛及心功能不全等患者。一般体温升高 $1^{\circ} \mathrm{C}$ , 呼吸大约增加 4 次 /min。
(2) 呼吸过缓: 成人在安静状态下呼吸少于 12 次 /min, 称为呼吸过缓 (bradypnea)。常见于颅内压增高、麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受到抑制的患者。

2. 深浅度异常

(1) 浅快呼吸：见于呼吸肌麻痹、严重腹胀、腹水，以及肺部、胸膜、胸壁疾病或外伤，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、肋骨骨折等患者。若呼吸浅表不规则且呈叹息样，多见于濒死患者。
(2) 深快呼吸：见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时，导致过度通气，可引起呼吸性碱中毒。
(3) 深度呼吸: 又称库斯莫尔呼吸 (Kussmaul's respiration), 表现为深大而规则的呼吸, 可伴有鼾音。常见于尿毒症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等患者。

3.节律异常

(1) 潮式呼吸: 又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸, 是一种由浅慢逐渐到深快, 达到高潮后再由深快逐渐到浅慢, 随之出现一段时间的呼吸暂停 $(5 \sim 30 \mathrm{~s})$ , 之后又开始重复以上变化过程的周期性呼吸。由于呼吸运动呈潮水般涨落, 故称潮式呼吸 (tidal respiration)。其周期 $30 \mathrm{~s} \sim 2 \mathrm{~min}$ 。其原因是由于呼吸中枢兴奋过低或严重缺氧时, 血中正常浓度的 $\mathrm{CO}_{2}$ 不能刺激化学感受器兴奋呼吸中枢, 导致呼吸逐渐减弱以致暂停; 当呼吸暂停时, $\mathrm{CO}_{2}$ 停止呼出, 在体内积聚, 引起血中 $\mathrm{PaCO}_{2}$ 增高, 达到一定浓度后, 可刺激化学感受器从而兴奋呼吸中枢再次引起呼吸; 随着呼吸的进行, 当积聚的 $\mathrm{CO}_{2}$ 呼出后呼吸中枢又失去了有效的刺激, 呼吸又再次减弱, 进而暂停。多见于中枢神经系统疾病, 如颅内压增高、脑炎、脑膜炎、巴比妥类药物中毒及濒死的患者。
(2) 间断呼吸: 又称毕奥呼吸 (Biot respiration), 其特点是有规律地呼吸几次后, 突然停止, 间隔一段较短时间后又开始呼吸, 如此反复交替。有的可为不规则的深度及节律改变。其发生机制同潮式呼吸, 但预后更严重, 常在呼吸完全停止前发生。
(3) 叹气样呼吸: 其呼吸特点为在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸且伴有叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症, 反复发作时则是临终前的表现。

正常呼吸与异常呼吸见表16-1。

4. 音响异常

(1)蝉鸣样呼吸(strident respiration):指吸气时发出一种高音调的音响,多因细支气管、小支气管堵塞,导致空气进入发生困难所致,见于喉头水肿、喉头异物、支气管哮喘等患者。
(2) 鼻声呼吸(stertorous respiration): 指呼气时发出粗大的鼾声, 是由于气管或支气管内有较多的分泌物积聚所致, 见于昏迷或神经系统疾病的患者。

表 16-1 正常呼吸与异常呼吸

呼吸类型	频率(次/min)	形态	临床意义
正常呼吸	12~20		正常
呼吸过速	>20		发热、焦虑等引起;呼吸衰竭;
呼吸过缓	<12		睡眠;呼吸抑制;药物过量;中枢神经系统损伤
深度呼吸	16~20规则		通常由糖尿病酮症酸中毒、代谢性酸中毒、肾衰竭等引起;也可因焦虑或疼痛所致
浅快呼吸	不规则		见于呼吸肌麻痹,胸膜、胸壁疾病或外伤;濒死患者
潮式呼吸	不固定		药物引起的呼吸抑制,充血性心力衰竭,多发生于中枢神经系统疾病
间断呼吸	不固定		颅内压增高,药物引起的呼吸抑制,间断呼吸较潮式呼吸更为严重,预后多不良,常在临终前发生
叹气样呼吸	不固定		见于神经衰弱、精神紧张的患者,也可见于缺氧和临终患者

5. 形式异常

(1) 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强: 正常女性以胸式呼吸为主。当有肺、胸膜或胸壁疾病, 如胸膜炎、胸壁外伤等, 会产生剧烈疼痛, 可使胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强。
(2)腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。当腹部疾患导致腹腔内压力增高、膈肌下降受限，如腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，可使腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强。

二、测量呼吸的技术

（一）目的

测量患者每分钟呼吸次数，观察患者呼吸状况，协助诊断并为预防、治疗、康复和护理提供依据。

（二）用物

• 疗盘 1个
• 笔 1支
• 棉签(必要时) 1包

（三）实施

• 秒表……1只
• 记录本……1本

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确认患者
2.洗手、戴口罩,备齐用物携至患者床旁,核对患者姓名、床号和腕带
3.协助患者取舒适体位并助其放松,观察患者的表情、肤色(尤其注意有无发绀)及胸、腹部起伏状况	●尽量去除影响呼吸的生理因素,在患者放松的状态下测量
4.在测量脉搏后,仍保持诊脉姿势,将手按在诊脉部位似数脉搏状,观察患者胸部或腹部的起伏,或在测量心率后,将听诊器继续放置于患者胸部,接着观察呼吸	●由于呼吸受意识控制,计数呼吸时应避免被患者察觉●幼儿因测量肛温常哭闹从而会影响呼吸型态,宜先测量呼吸,再测其他生命体征
5.观察患者胸腹的起伏,以一起一伏(即一吸一呼)为1次,计数30s,所得数值乘以2,即得呼吸频率	●呼吸不规则者及婴儿应测1min
6.患者呼吸微弱不易观察时,可用少许棉花置于患者鼻孔前,观察棉花纤维被吹动的次数,计数1min
7.同时观察呼吸深度、节律、有无异常声音等	●准确评估患者呼吸的整体状况
8.记录测量结果
9.洗手、脱口罩,将所测数值绘制在体温单上	●注意将此次测得数值与以往数值进行对比,以了解病情的动态变化;发现异常应及时与医生联系,以便进一步诊断和治疗

三、痰标本采集术

(一) 标本采集的一般原则

1. 采集标本前

(1) 采集各种标本均应根据医嘱实施。医生填写检验申请单, 签署全名。护士应及时核准、仔细核实后才可执行。
(2) 了解检验目的, 根据检验要求选择适宜容器, 贴上注明患者姓名、科别、床号、性别、检验目的及送检日期的标签, 以便识别。
(3) 了解患者病情, 向患者解释采集标本的目的、方法、要求, 以消除患者顾虑, 获取其信任与配合。

2. 采集标本时

(1) 再次检查标本容器, 容器应无破损, 符合检验目的及要求。
(2) 采集方法、采集量和采集时间要准确，符合检验要求。
(3) 操作规范,避免无菌标本受到污染。

3. 采集标本后

(1) 标本应尽快送检，不应放置过久，以免影响检查结果的准确性。
(2)特殊标本需注明采集时间。
(3) 及时查收检验报告单, 按规定整理入病历, 若发现异常检验结果, 应尽快通知医生。

(二) 痰标本采集的目的

1. 常规痰标本 检查痰液的一般性状，涂片检查痰内细胞、细菌、虫卵等，以协助诊断某些呼吸系统疾病。
2. 痰培养标本 检查痰液内有无致病菌，为治疗提供依据。

3.24h 痰标本 检查 24h 痰液的量、性状，协助诊断。

（三）用物

• 标本容器按检验要求备
• 消毒液 适量
• 集痰器(必要时) 1个
• 无菌手套(必要时) 1 副
• 无菌生理盐水(必要时)……适量
• 无菌吸痰管(必要时) 数根
• $95\%$ 乙醇溶液或 $10\%$ 甲醛……适量

图16-2 一次性无菌集痰器

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.按医嘱填写检验单,选择符合检验要求的标本容器,将标签贴于其上	●防止差错发生●标签有条形码和检验单附联两种,若为后者,需在其上注明病室、床号、姓名
3.洗手、戴口罩,备齐用物携至患者床旁,核对患者,向患者解释留取痰标本的目的、方法和需配合的事项	●确认患者,建立信任感,以取得合作,保证正确收集痰标本
4.收集痰标本
◆常规标本
(1)能自行排痰者:嘱患者晨起后漱口,深呼吸数次后用力咳出气管深处痰液(晨起后第一口痰液),吐入痰盒中	●去除口腔中杂质●深呼吸有助于患者咳出痰液●如查癌细胞,应立即送检,或用95%乙醇溶液或10%甲醛固定后送检
(2)无法咳痰或不合作者:协助患者取适当卧位,由下向上叩击患者背部,戴无菌手套,将集痰器(图16-2)接管端连接吸引器,按吸痰法用另一端吸痰管将痰液吸入集痰器内,取下集痰器上端带管的瓶盖,旋下尾端瓶盖盖在集痰器上	●协助患者排痰
◆培养标本
清晨起床后先用漱口溶液漱口,再用清水漱口,深吸数次后用力咳出气管深处痰液,吐入无菌集痰器内,昏迷患者可用无菌吸痰法吸取	●清除口腔内细菌●严格无菌操作,避免污染标本
◆24h痰标本
(1)在容器内先加一定量的水,注明留痰起止时间	●水在计算总量时扣除
(2)嘱患者从早晨醒来(7am)漱口后第一口痰开始留取,至次晨醒来(7am)漱口后第一口痰作为结束,将24h痰液全部吐入容器内	●嘱患者不可将唾液,漱口水、鼻涕等混入
5.按需协助患者漱口或口腔护理	●促进患者舒适
6.洗手、脱口罩和手套,记录痰液外观和性状,24h痰标本应记录总量
7.及时送检

四、咽拭子标本采集术

（一）目的

从咽部或扁桃体采集分泌物作细菌培养或病毒分离，协助临床诊断。

（二）用物

• 咽拭子培养管……1根
• 消毒压舌板……1支
• 火柴 1盒
• 手电筒 1 支

图16-3 咽拭子标本采集

（三）实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.核对医嘱,填写检验单,并将标签贴于培养管上	●避免差错
3.洗手、戴口罩,备齐用物携至患者床旁,核对患者并解释操作目的和配合方法	●以取得患者合作
4.嘱患者张口发“啊”音,暴露咽喉(必要时用压舌板下压舌部)	●充分暴露咽部,便于采集标本
5.用培养管内消毒长棉签(咽拭子),以轻快的动作擦拭两侧腭弓、咽扁桃体上的分泌物(图16-3)	●注意棉签不可触及其他部位●做真菌培养时,须在口腔溃疡面取分泌物
6.将棉签插入试管,塞紧	●防止标本污染,影响检验结果
7.洗手、脱口罩,记录,送检

第三节 改善呼吸功能的技术

一、呼吸训练的技术

呼吸训练(breathing exercise)用于改善和控制通气、减少呼吸做功，以纠正呼吸功能不足。常用于胸廓扩张受限的患者，如慢性阻塞性肺病或胸部手术后的患者。

（一）深呼吸训练

深呼吸训练(deep breathing exercise)常用于克服肺通气不足。训练时,指导患者用鼻缓慢深吸气,然后用嘴慢慢呼气。训练时间根据患者呼吸功能和一般情况确定,一般每日训练4次,每次5~10min。

（二）腹式呼吸训练

腹式呼吸训练(diaphragmatic breathing exercise)可用于慢性阻塞性肺病患者，以减慢呼吸频率、增加潮气量，减少功能残气量。训练时，患者取放松体位，将一手或双手轻放于腹部，随腹部呼吸运动而移动。用鼻缓慢吸气时，腹部尽可能扩张。膈肌尽量下降；然后逐渐收紧腹部肌肉，缩唇将把肺内的气体尽量呼出，呼气与吸气之间要均匀、连贯、缓慢。如此反复训练1min，休息2min，每天训练数次。经过反复训练，呼吸可变成自动的腹式呼吸。

(三) 缩唇呼吸训练

缩唇呼吸训练(pursed-lip breathing exercise)即通过训练呼吸肌,延长呼气时间,增加呼气时气道压力,防止呼气时小气道过早闭陷,以利肺泡内气体排出,减少残余气量。患者闭嘴用鼻吸气(计数计到3),然后收紧腹部肌肉,通过缩唇(吹口哨状或口含吸管状)缓慢、均匀地呼气(计数计到7)。患者走路时也可练习,吸气时走2步,呼气时按同样步伐走4步,如此反复。感觉呼吸困难的患者可采用此训练,并可逐渐增加训练次数,每天4次,每次5~10min。

（四）激励呼吸法

激励呼吸法 (breathing with incentive spirometry) 即通过提供患者吸入气量的视觉反馈以鼓励其自主深呼吸的一种方法, 用于促进术后患者进行深呼吸以预防和治疗肺不张。训练时让患者深呼吸, 在深吸气后屏气并注视肺量计上的结果。可预防肺泡塌陷, 利于气体交换和排出分泌物。术后患者由于伤口疼痛, 其吸气量达到平时的 1/2 或 3/4 即可。必要时可遵医嘱适当地应用镇痛药物以减少深呼吸带来的疼痛。

二、协助患者咳嗽排痰术

（一）咳嗽技术

慢性肺部疾病及术后患者应鼓励其在清醒时每 $2\mathrm{h}$ 深呼吸和咳嗽一次。咳嗽技术(coughing techniques)包括深呼吸、术后咳嗽和暴发性咳嗽。

1. 术后咳嗽 又称分段咳嗽，适用于胸腹部手术后的患者。操作时，护士将双手掌压置于患者手术切口缝线的两侧，嘱患者连续小声咳嗽，在患者咳嗽的瞬间护士双手向切口中心部位适当用力按压。此种咳嗽排痰效果不佳，但可抵消或对抗咳嗽对切口局部的牵拉，减轻患者疼痛。
2. 暴发性咳嗽 咳嗽时，患者先深吸气、屏气数秒，然后张嘴呼气，同时猛咳一声将痰液咳出。

（二）辅助排痰技术

1. 叩击(percussion)是用手叩打胸背部使呼吸道分泌物松脱而易于排出体外的技术。方法如下：①协助患者取仰卧位或俯卧位，操作者将手固定成背隆掌空状(即握杯姿势，图16-4)。②操作者放松腕、肘和肩部，有节奏地从下往上叩击需引流的肺段(图16-5)，胸部和背部交替进行。③叩击力度适中，叩打时可听见空洞声，患者应无疼痛感觉。④不可在裸露的皮肤上叩击，患者可穿单层内衣；不得在纽扣、拉链上叩击；不得叩击脊柱、乳房、肋骨以下的部位，以免损伤组织。⑤每天叩击数次，每次30~60s，痰液黏稠的患者不能超过5min。

图16-4 叩击手法

图16-5 背部叩击

2.震颤(vibration)常在胸部叩击后或与叩击交替使用。方法如下： $①$ 操作者将手放于患者需引流的部位，手掌朝下，另一手重叠放置(手指交叉、伸直)或并排放置。 $②$ 嘱患者深吸气，用鼻或嘱嘴缓慢呼气。 $③$ 患者呼气时，操作者收缩手和手臂肌肉，用手掌做手部震颤。患者吸气时，停止震颤。每个部位震颤5次，所有部位完成后，嘱患者咳嗽以排出痰液。
3. 体位引流(postural drainage)是将患者置于特殊的体位，借重力作用将肺及支气管所存积的分泌物引流至较大的气管，通过咳嗽排出体外的过程。引流的部位不同，采取的卧位也不同。在体位引流之前常做胸部震颤或叩击。具体步骤如下：①将痰盂和卫生纸放在旁边，为患者咳嗽、排痰做准备；②协助患者根据引流肺段取合适体位(图16-6)：肺上叶引流时取高坡位；肺上叶后段引流时取半俯卧位，左右侧交替；右侧肺引流时，取左侧卧位，胸下垫枕头；肺下段引流时，取头低脚高位；③每日晨起饭前和夜晚睡眠前各做1次，每次 $20\sim 30\mathrm{min}$ ，当患者感觉疲乏或虚弱时，停止引流；④同时可辅以叩击等，以促进痰液排出；⑤监测患者的耐受程度，评估其生命体征，尤其是脉搏、呼吸的稳定性。若患者出现脸色苍白、出冷汗、呼吸困难或感觉疲劳应停止引流。

图16-6 体位引流

三、吸痰术

当患者不能通过咳嗽排出痰液时，可通过吸痰术帮助患者保持呼吸道通畅。吸痰术(sputum suctioning)是指利用负压作用，用导管经口、鼻腔或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种方法。适用于年老体弱、新生儿、危重、麻醉未醒、气管切开等不能进行有效咳嗽者。临床上常用电动吸引器吸痰和中心负压吸引装置吸痰。

（一）目的

1. 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
2. 促进呼吸功能，改善肺通气。
3. 预防肺不张、坠积性肺炎等肺部并发症。

(二) 电动吸引器吸痰法

1. 电动吸引器

(1) 构造: 主要由马达、偏心轮、气体滤过器、压力表、安全瓶、贮液瓶、连接管等组成。安全瓶和贮液瓶是两个容量为 $1000\mathrm{ml}$ 的容器, 瓶塞上有两个玻璃管, 通过橡胶管相互连接 (图 16-7)。
(2)作用原理：接通电源后，马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，然后由排气孔排出，如此循环转动，使瓶内呈负压状态，将痰液吸出。

(3)维护

1）使用前，应检查电源的电压和吸引器电压是否相符，各管连接是否正确。
2) 贮液瓶内液体达 2/3 满时, 应及时倾倒, 以免液体过多, 被吸入马达内损坏机器。
3）电动吸引器不宜长时间连续使用，每次不可超过 $2\mathrm{h}$ 。
4) 贮液瓶内应放少量消毒液，使吸出液不至于黏附于瓶底，便于清洗消毒。
5）吸引器应有专人管理，定期检查效能、做好清洁保养，搬运时不可剧烈震动。

2. 用物

$①$ 电动吸引器… 1台

② 吸痰盘 1套

图16-7 电动吸引器

内置：

$\bullet$ 有盖罐（盛无菌生理盐水）…2只

• 无菌纱布……适量
• 无菌碗……1个
• 无菌手套……1副
• 痰标本容器按需备

$\bullet$ 型号合适的一次性无菌吸痰管数根

• 无菌生理盐水 …………………………………………1瓶
  $\bullet$ 治疗巾 1块
• 弯盘……1个
• 开口器、压舌板、舌钳……按需备

3. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者呼吸和痰液阻塞情况,确定是否需要吸痰	只有当患者呼吸道有分泌物积聚,出现痰鸣音、肺部有湿啰音、呼吸音低、呼吸频率加快或排痰不畅时需要吸痰
2.洗手、戴口罩,备齐用物携至患者床边,向患者或家属解释吸痰的目的、方法及可能引起的不适,如恶心、咳嗽和喷嚏等	消除紧张情绪,以取得良好的合作
3.接通电源,打开开关,检查吸引器性能是否良好,连接是否正确	根据患者情况及痰液黏稠状况调节负压(成人-400~-300mmHg;儿童-300~-250mmHg),负压过大可损伤呼吸道黏膜
4.将患者头部转向操作者一侧,使其张口,铺治疗巾于患者胸前	减少微生物传播,保护衣物不被污染
5.准备吸引用物
(1)用无菌技术打开吸痰管	保持无菌,减少微生物传播
(2)备好无菌碗,倒入100ml无菌生理盐水	润滑吸痰管,并用于每次吸引时冲洗吸痰管
6.戴无菌手套,持吸痰管的手必须保持无菌,另一手可保持清洁	避免将微生物带入呼吸道,同时自我保护
7.一手连接负压管,另一手持吸痰管,试吸少量的生理盐水	检查管道是否通畅,润滑导管前端
8.吸引
☐咽吸引
(1)嘱患者将舌前伸,必要时用纱布包裹协助	昏迷患者可用压舌板、开口器协助张口
(2)一手反折吸痰管末端,另一手持吸痰管前端,从口腔的一侧将导管插入10~15cm进入咽部,同时鼓励患者咳嗽	•插管时不可使用负压,以免导管吸附呼吸道黏膜引起损伤 •从口腔的一侧插入导管可预防恶心 •咳嗽可促使下呼吸道分泌物进入口腔或上呼吸道,便于吸出
(3)放松导管末端,使用负压吸引,吸净口咽部分泌物	•若鼻腔、口腔和气管切开处均需吸痰,应先吸气管切开处,再吸鼻腔或口腔
(4)更换吸痰管,在患者吸气时顺势将吸痰管插入气管一定深度(约15cm),松开导管开始吸引	•如痰液黏稠,可叩拍胸背部或行雾化吸入后再吸痰
(5)手法:左右旋转,自深部向上提拉吸净痰液	•有利于呼吸道的充分吸引 •吸痰动作应轻柔,每次吸引时间<15s,以免造成患者缺氧 •每根吸痰管只用一次,不可反复上下提插 •吸痰过程中注意观察患者面色、呼吸、吸出物性状
(6)吸痰管退出时,抽吸生理盐水冲洗导管,根据患者情况必要时重复吸引	•以防痰液阻塞吸痰管 •观察气道是否通畅,如一次未吸尽,隔3~5min重吸,应更换吸痰管,再次吸引,如此反复,直至吸引干净
(7)若痰液污染面部皮肤,应协助患者洗脸	•如自口腔吸痰有困难,可由鼻腔吸引(插管长度约为25cm;小儿吸痰时,宜选择质地柔软的吸痰管,吸力宜小;有人气道者,可直接从人工气道内吸引;可从人工气道内滴入α-糜蛋白酶或溴己新,以稀释痰液,便于吸出
◆鼻咽和经鼻气管吸引	•鼻咽吸引插入导管的长度:从患者鼻尖至耳垂的距离,成人约为16cm,儿童8~12cm,婴幼儿4~8cm
(1)用拇指和示指夹住导管轻快地插入鼻腔,并在患者吸气时沿鼻腔壁向深处插入	•经鼻气管内吸引时,插入导管的长度:成人约为20cm,儿童14~20cm,婴幼儿8~14cm
(2)其他操作方法同口咽吸痰
◆经气管内插管或气管切开套管吸引	•减轻吸引所致低氧血症和肺不张
(1)情况许可时,可在吸引前给患者过度通气或提高吸氧浓度数分钟,再调至原先水平
(2)移开给氧或湿化装置,不带负压将吸痰管插入人工气道,遇到阻力或患者咳嗽时,往外提出1cm	•回提导管可刺激患者咳嗽,并可促使导管口离开气管壁
(3)间歇使用负压吸引,手法同口咽吸引,鼓励患者咳嗽;观察患者有无呼吸窘迫的表现
(4)连接吸氧装置;若可能,鼓励患者深呼吸
(5)观察患者呼吸道通畅情况,有无吸引所致并发症,必要时重复吸引	•两次吸引间应至少间隔1min,以便患者进行通气和氧合
9.吸痰毕,关闭吸引器,取下吸痰管和负压管,处理一次性用物,清洗和消毒重复使用的用物,为下次吸引做准备;脱手套,洗手	•严格无菌操作,吸痰盘内物品应每班消毒和更换
10.帮助患者取舒适卧位;听诊患者呼吸音	•判断患者呼吸道是否已通畅、痰液是否吸引干净
11.口腔护理	•分泌物过多时,刺激黏膜,患者感觉不适
12.记录吸引情况、分泌物的量和性状以及患者吸引前后的呼吸情况	•准确记录有利于正确评估病情

(三) 中心吸引装置吸痰法

一般的大医院均设有中心负压吸引装置，吸引管道连接到各病床单位，使用时只需要连接贮液瓶和吸痰管，打开开关即可使用。具体吸痰的方法和要求同电动吸引器吸痰术。

（四）注射器吸痰法

在紧急状态下，没有负压吸引装置时可采用此方法吸痰。可采用 $50\sim 100\mathrm{ml}$ 的注射器连接吸痰管进行抽吸。

四、氧气吸入术

氧气吸入术(oxygen inhalation)是常用的改善呼吸的技术之一。通过给患者吸入高于空气中氧浓度的氧气，提高动脉血氧分压、氧饱和度及氧含量以纠正低氧血症(hypoxemia)，确保对组织的氧供应，达到缓解组织缺氧的目的。

(一) 缺氧的分类和程度

1. 缺氧的分类 根据缺氧原因和血氧变化特征可将缺氧分为4类(表16-2)。在这4种类型的缺氧中，氧疗对低张性缺氧的患者疗效最好，能迅速提高动脉血氧分压 $\mathrm{(PaO_2)}$ 、动脉血氧饱和度( $\mathrm{SaO}_2$ )和动脉血氧含量 $\mathrm{(CaO_2)}$ 。氧疗对心功能不全、休克、严重贫血、一氧化碳中毒等患者也有一定的疗效。

表 16-2 缺氧类型及其特点

类型	动脉血氧分压 (PaO2)	动脉血氧饱和度 (SaO2)	动-静脉氧压差 (Pa-vO2)	常见原因
低张性缺氧	↓	↓	↓或N	吸入气氧分压过低、外呼吸功能障碍、 静脉血分流入动脉等,如高山病、慢性 阻塞性肺病、先天性心脏病
血液性缺氧	N	N	↓	贫血、CO中毒、高铁血红蛋白血症、输 入大量库存血
循环性缺氧	N	N	↑	休克、心功能不全、血管意外
组织性缺氧	N	N	↑或↓	氰化物、硫化物、砷化物等所致中毒;大 量放射线照射、高温、严重缺乏维生素

2. 缺氧程度与给氧标准 缺氧程度是判断是否需要给氧的重要依据(表16-3)。

表 16-3 缺氧的程度与症状

程度	发绀	呼吸困难	神志	血气分析
				氧分压(PaO₂)/mmHg	动脉血氧饱和度(SaO₂)/%
轻度	不明显	不明显	清楚	>50	>80
中度	明显	明显	正常或烦躁不安	30~50	60~80
重度	显著	严重、三凹征明显	昏迷或半昏迷	<30	<60

轻度缺氧：一般不需给氧，若患者呼吸困难可给予低流量氧气(1~2L/min)。中度缺氧：需给氧。重度缺氧：是给氧的绝对适应证。当患者 $\mathrm{PaO}_2 < 50\mathrm{mmHg}$ ，均应给氧。慢性阻塞性肺病并发冠心病患者 $\mathrm{PaO}_2 < 60\mathrm{mmHg}$ 时即需给氧。

（二）吸氧适应证

各种原因导致的低氧血症及组织缺氧。

1. 肺活量减少 因呼吸系统疾患而影响肺活量者，如哮喘、支气管肺炎或气胸等。

2. 心、肺功能不全 使肺部充血而致呼吸困难者，如心力衰竭。

3. 各种中毒引起的呼吸困难者 使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧，如巴比妥类药物中毒、麻醉剂中毒或CO中毒等。
   4.昏迷患者 如脑血管意外或颅脑损伤。

4. 其他 如某些外科手术前后患者、大出血休克患者、分娩时产程过长或胎心异常者等。

(三)供氧装置

供氧装置包括氧气筒和管道供氧装置。

1. 中心供氧装置 通过中心供氧站提供氧气，氧气经管道输送至各病区床单位、门诊、急诊科。中心供氧站通过总开关进行管理，各用氧单位在墙壁上的管道出口处连接特制的流量表(图16-8)，以调节氧流量。使用方便。
2. 氧气筒供氧装置 无管道供氧时，可用氧气筒(图16-9)供氧。

图16-8 湿化瓶及导管与中心供氧管道的连接

图16-9 氧气筒及氧气表

(1) 氧气筒: 为圆柱形无缝钢筒。标准的氧气筒充满氧气时, 筒内压力可达 $150 \mathrm{~kg} / \mathrm{cm}^{2}$ , 容纳氧气 $6000 \mathrm{~L}$ 。
1）总开关：位于氧气筒顶部，控制氧气的排放。使用时，将总开关向逆时针方向旋转1/4周，即可放出氧气；不用时，应沿顺时针方向将总开关旋紧。
2) 气门：位于氧气筒颈部的侧面，与氧气表相连，是氧气自筒中输出的途径。小的氧气筒可在家庭、转运、紧急情况时使用。
(2) 氧气表：由以下几部分组成：
1）压力表：显示筒内氧气的压力或量。从指针所指数值(单位 $\mathrm{kg/cm^2}$ )能测知筒内氧气的压力。压力越大说明氧气贮存量越多。
2) 减压器: 是一种弹簧自动减压装置, 将来自氧气筒内的气体压力减至 $2 \sim 3 \mathrm{~kg} / \mathrm{cm}^{2}$ , 使氧气流量平稳, 保证安全, 便于使用。
3）流量表：用来测量每分钟氧气的流出量，单位 $\mathrm{L} / \mathrm{min}$ 。流量表内有浮标，当氧气通过流量表时，即将浮标吹起，从浮标上端平面所指刻度，可以测知每分钟氧气的流出量。
4) 湿化瓶: 一般瓶内盛 $1/3 \sim 1/2$ 灭菌水用来湿化氧气, 通气管须没在水中。急性肺水肿患者可选用 $20\% \sim 30\%$ 乙醇溶液作为湿化液, 以降低肺泡内泡沫的表面张力, 扩大气体与肺泡壁接触面积而使气体易于弥散, 改善气体交换。
5) 安全阀：当氧气流量过大、压力过高时，安全阀的内部活塞即自行上推，将过多的氧气通过四

周小孔排出，以保证安全。

(3) 氧气筒架: 用于搬运和固定氧气筒, 以防止氧气筒倾倒 (图 16-10)。
(4) 装表法

1）吹尘：将氧气筒置于架上，竖直放置，取下氧气筒帽，将总开关逆时针部分打开，使小量气体从气门处流出，随即迅速关上总开关，以吹除气门处灰尘。
2）接流量表：将氧气表的旋紧螺口与氧气筒气门处的螺丝接头衔接，用手按顺时针方向初步旋紧，再用扳手旋紧，使氧气表直立于氧气筒旁。

3）接湿化瓶：连接通气管和湿化瓶。
4）检查：确认流量表处于关闭状态，打开氧气筒总开

关，再打开流量表的流量调节阀，检查氧气流出是否通畅，有无漏气。关紧氧气表开关，备用。

(5)卸表法

1）将总开关旋紧，打开流量调节阀开关，放出余气，再关闭调节阀。卸下湿化瓶。
2) 一手拿表, 一手用扳手将表的螺帽旋松, 然后再用手旋开, 将表卸下。
(6) 氧气筒内氧气量计算方法

氧气筒内氧气供应时间可按以下公式计算：

\text {氧 气 供 应 时 间} = \frac {\text {氧 气 筒 容 积 (L)} \times [ \text {压 力 表 所 指 压 力 (k g / c m ^ {2}) - 应 保 留 压 力} 5 (\mathrm {k g / c m ^ {2}}) ]}{\text {氧 流 量 (L / m i n)} \times 6 0 (\mathrm {m i n / h}) \times 1 \text {个 大 气 压 (k g / c m ^ {2})}}

（四）用氧安全

氧气是助燃气体，氧气筒内的氧气压力很高，氧气在高浓度和高压情况下容易引起火灾和爆炸。因此用氧过程中，护士必须严格遵循操作规程，确保用氧安全，切实做到“四防”：防火、防油、防热、防震。

1. 氧气筒的安全使用

(1) 在氧气装置上悬挂“四防”安全标志。
(2) 将氧气筒放置在阴凉处，周围严禁烟火和易燃品，氧气表及螺旋处不可抹油，搬运时避免倾倒和震动，以防引起爆炸。
(3) 氧气筒内氧气不可全部用尽, 当压力表上指针降至 $5\mathrm{kg} / \mathrm{cm}^2$ 时即不可再用, 以防灰尘进入筒内, 再次充氧时引起爆炸。对未用或已用空的氧气筒, 应分别标明“满”或“空”的字样, 避免急用时搬错而影响抢救。
(4) 氧气筒外应有明显标记, 平时应有固定放置地点, 切不可与其他气体钢筒并放一起, 以防急用时搬错。

2. 用氧过程中的安全

(1) 指导患者及探视者用氧时禁止吸烟。
(2)确保电器（如电剃刀、助听器、电视、电热毯等）处于正常工作状态，避免电器短路产生火花而引起火灾。
(3)避免使用易产生静电的材料，如毛毯、合成纤维等。患者和照顾者最好穿棉质衣物。
(4) 使用氧气时, 应先调节流量后再连接鼻导管 (鼻塞)。停用氧气时, 先拔管, 关流量调节阀。中途改变流量, 先分离给氧管与湿化瓶连接处, 调节好流量再接上。以免一旦开关出错, 大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。用氧过程中, 应加强监测。
(5) 工作人员应熟悉灭火器的位置, 掌握使用方法。

(五) 氧浓度与氧流量的换算

1. 氧流量(oxygen flow rate) 指调节的供患者使用的氧气流量,单位为 $\mathrm{L} / \mathrm{min}$ 。应根据患者

图16-10 氧气筒及支架

状况和用氧途径调节氧流量的大小。由于氧气的渗漏及与大气的混合，氧流量并不完全等于患者实际吸入的氧浓度。更精确地描述氧气吸入量的方法可用吸氧浓度。

2. 吸氧浓度(inspired oxygen concentration) 即氧在吸入空气中所占的百分比。根据吸氧浓度的高低，可分为：①低浓度吸氧：吸入氧浓度 $< 35\%$ ；②中浓度吸氧：吸入氧浓度为 $35\% \sim 50\%$ ；③高浓度吸氧：吸入氧浓度 $>50\%$ 。

3. 氧浓度和氧流量的换算

(1) 鼻导管、鼻塞等方法给氧浓度计算：

$$\text{吸氧浓度} (\%) = 21 + 4\times \text{氧流量} (\mathrm{L / min})$$

慢性阻塞性肺病患者鼻导管给氧时能耐受的氧流量为 $2\mathrm{L} / \mathrm{min}$ 。此类患者吸氧时，需要密切观察动脉血气分析的结果。

(2)面罩给氧浓度计算：吸氧浓度与氧流量的关系如表16-4所示。面罩给氧时，氧流量必须 $>5\mathrm{L / min}$ 以免呼出气体在面罩内被重复吸入，导致 $\mathrm{CO}_{2}$ 蓄积。吸氧浓度随氧流量增加而增加，但氧流量超过 $8\mathrm{L / min}$ 则吸氧浓度增幅很小；若需要提高吸氧浓度，可在面罩后接一贮气囊。

表 16-4 面罩给氧时氧流量和吸氧浓度的关系

给氧方法	氧流量	吸氧浓度近似值
开放式面罩	5~6L/min	40%
	6~7L/min	50%
	7~8L/min	60%
密闭式(加贮气囊)	6L/min	60%
	7L/min	70%
	8L/min	80%
	9L/min	90%
	10L/min	99%

(3)简易呼吸器给氧：若氧流量为 $6\mathrm{L / min}$ ，吸氧浓度为 $40\% \sim 60\%$ 。
(4) 呼吸机（定容型）给氧浓度计算：

$$\text {吸 氧 浓 度} = \frac {8 0 \times \text {氧 流 量 (L / m i n)}}{\text {通 气 量 (L / m i n)}} + 2 0$$

(六) 氧气吸入方法

1. 鼻导管和鼻塞法 此类方法的特点是简单、经济、方便、易行。吸氧浓度一般能达到 $40\% \sim 50\%$ ，氧流量一般 $< 6\mathrm{L / min}$ 。
   (1) 单侧鼻导管: 即将鼻导管从一侧鼻腔插入至鼻咽部 (长度约鼻尖至耳垂的 2/3) 供氧 (图 16-11)。

图16-11 单侧鼻导管插入长度

此法供氧效果可靠，节省氧气，但对鼻腔黏膜刺激性大，且由于鼻导管压迫鼻腔并可被分泌物堵塞，所以需要每8h更换1次导管，因此在临床不常用。

(2)双侧鼻导管：双侧鼻导管有两根短管，可分别插入两个鼻腔(图16-12)。该方法简单，且不会干扰患者进食和说话，并允许患者有一定的活动度，因此患者相对比较舒适、耐受性也较好，是目前临床常用给氧方法。该法可给最高氧流量为 $6\mathrm{L / min}$ 。用氧时护士需观察患者耳部、鼻翼的皮肤黏膜情况，防止因导管太紧引起皮肤破损。
(3) 鼻塞(图16-13): 是一种用塑料制成的球状物, 使用时将鼻塞塞入鼻前庭内即可。此方法对鼻黏膜刺激性小, 患者感觉较舒适, 且使用方便, 临床使用广泛。鼻塞法吸氧浓度一般 $<50\%$ 。

图16-12 双侧鼻导管

图16-13 鼻塞

2. 面罩法 将特制面罩置于患者的口鼻部给氧，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩的侧孔排出。有两种给氧面罩：

(1) 开放式面罩 (图 16-14): 无活瓣装置, 利用高流量氧气持续喷射所产生的负压, 吸入周围空气以稀释氧气, 面罩底部连接一中空管, 管上有一阀门, 可通过阀门, 调节空气进入量, 从而调节吸氧浓度。呼出气体可由面罩上呼气口排出。
(2) 密闭式面罩(图16-15): 面罩上设有单向活瓣, 将吸气与呼气通路分开, 吸氧浓度可达 $60\%$ 以上。

图16-14 开放式氧气面罩

图16-15 密闭式氧气面罩

面罩给氧对气道黏膜刺激小，给氧效果好，简单易行，患者感觉舒适。其缺点是患者进食、咳痰时需要去掉面罩，中断给氧。
3. 氧气头罩法 给患者吸氧时，将其头部置于头罩内，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度(图16-16)。注意保持头罩和颈部适当的空隙，以防 $\mathrm{CO}_{2}$ 滞留及重复吸入。此法主要用于小儿。

4. 氧气枕法 氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧气流量（图16-17）。氧气枕内充入氧气，接上湿化瓶、导管即可使用。在家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，氧气枕可作为临时供氧装置使用。

图16-16 氧气头罩给氧

图16-17 氧气枕

新氧气枕的枕内含有粉粒，充气前应洗净。可用自来水灌满氧气枕，在枕外用手揉捏放水，再灌水揉捏，如此反复多次，直到放出水洁净为止。

（七）给氧用物

$①$ 供氧装置 按需备
$②$ 治疗盘

内备：

• 鼻导管…… 1 根
• 棉签 1包
  $\bullet$ 胶布 1卷
• 弯盘 1个
• 小药杯（内盛冷开水） 1只
  $\bullet$ 纱布 数块

$③$ 给氧设备 1套
$④$ 输氧卡及笔 1套

（八）实施

图16-18 双侧鼻导管固定法

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者病情,呼吸及缺氧情况	●若患者痰量较多,可采用变换体位、叩背等方法先协助患者排痰,必要时行吸痰术
2.核对医嘱,包括给氧方法及氧流量	●确保按医嘱给氧
3.洗手、戴口罩,备齐用物,携至患者床旁,核对患者	●确认患者
4.向患者解释操作目的和方法,告知患者及周围人员安全用氧的有关知识	●减轻患者焦虑,取得良好的合作
5.连接给氧装置,打开氧气开关,检查设备功能是否正常,管道有无漏气	●确保管道密闭、功能完好
6.给氧
◆双侧鼻导管给氧
(1)检查鼻孔,并用湿棉签清洁鼻孔	●检查有无痛肿或生理性异常及通气情况
(2)将鼻导管与湿化瓶的出口连接,打开流量调节阀,确定氧气流出通畅后,调节至所需氧流量	●检查氧气流出是否通畅可用以下方法:①将导管末端放入洁净水中,看有无气泡逸出;②将管口靠近手背,感觉有无气流冲出
(3)将鼻导管末端轻轻插入患者双侧鼻腔1cm,再将导管环绕患者耳部向下放置,根据患者情况调整其松紧度(图16-18)	●固定导管,不宜太紧,以免引起皮肤破损
◆面罩给氧	●面罩所需最小氧气流量是6L/min
将面罩置于患者口鼻部,用松紧带固定,再将氧气接于面罩上的氧气进口,调节氧流量	●用带贮气囊的面罩时,贮气囊至少应保持1/3充盈
◆鼻塞给氧	●一般置鼻塞于鼻前庭,切勿塞入过深
擦净鼻腔,将鼻塞连接通气管,调节氧流量,将鼻塞塞入鼻孔内	●鼻塞大小以恰能塞满鼻孔为宜
7.记录吸氧时间、流量、患者反应	●以便评价及保证护理的连续性
8.给氧期间常规观察患者病情、缺氧症状改善程度,定时观察氧流量、湿化瓶内水量,检查用氧设备工作状态是否良好、供氧管道是否通畅,确保用氧安全	●观察内容有:患者焦虑状况、皮肤颜色及呼吸情况;有无缺氧、心跳过速、意识障碍、呼吸困难、烦躁不安、发绀等表现;动脉血气分析结果;鼻腔有无堵塞或黏膜红肿;必要时用水溶性润滑剂保护鼻黏膜
9.停用氧气时,先取下给氧装置,关流量调节阀,放出余气后,再关流量表。协助患者取舒适体位	●以免错误打开开关,导致大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织
10.清洁消毒用物,记录给氧时间和停止时间、用氧后患者呼吸改善情况	●预防交叉感染

（九）吸氧副作用及预防

1. 呼吸道分泌物干燥 供氧装置流出的氧气是干燥的，吸入后可使呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠，不容易排出且有损纤毛运动。预防的关键是加强吸入氧气的湿化，定期进行雾化吸入。
2. 呼吸抑制 低氧血症时, $\mathrm{PaO}_2$ 的降低可刺激周围化学感受器, 反射性兴奋呼吸中枢, 增加肺部通气。若患者长期依靠此反射性兴奋维持呼吸 (如肺源性心脏病、II型呼吸衰竭的患者), 吸入高浓度氧后引起 $\mathrm{PaO}_2$ 升高可消除这一反射机制, 导致患者自主呼吸抑制, 甚至出现呼吸停止。因此, 此类患者吸氧应低流量、低浓度并监测 $\mathrm{PaO}_2$ 的变化, 使患者 $\mathrm{PaO}_2$ 维持在 $8\mathrm{kPa}$ 即可。
3. 吸收性肺不张 患者吸入高浓度氧气后，可大量置换肺泡内氮气（不能被吸收）。一旦支气管阻塞，其所属肺泡内的氧气可被循环血流迅速吸收，导致肺泡塌陷，引起肺不张。患者表现为烦躁不安、呼吸心跳加快、血压升高、呼吸困难、发绀等表现，甚至昏迷。预防的关键是防止呼吸道阻塞，具体措施包括鼓励患者深呼吸和咳嗽、加强排痰、经常变换体位、降低吸氧浓度 $(< 60\%)$ 等。使用呼吸机的患者，可加用呼气末正压通气(PEEP)来预防。
4. 晶状体后纤维组织增生(retrolental fibroplasia)给予高浓度氧后，过高的动脉氧分压 $\left(\mathrm{PaO}_2 > 140\mathrm{mmHg}\right)$ 可引起新生儿(特别是早产儿)晶状体后纤维组织增生，引起透明的晶状体后血管增生，最后纤维化，出现不可逆转的失明。因此新生儿吸氧浓度应视病情需要而定，初始给氧浓度不宜超过 $40\%$ ， $10\sim 20\mathrm{min}$ 后根据氧分压和血氧饱和度进行调整。

案例采撷

谁夺走了我的光明

一夫妇期盼已久的小生命在医院提前降生了。和所有的早产婴儿一样，该早产儿接受了吸氧治疗。17d后，孩子出院了，全家尽情享受着孩子带来的幸福。然而，快乐是如此短暂，6个月后，外婆意外发现孩子的眼睛不对劲，用手在孩子面前招呼，一点反应没有。夫妇俩慌忙带孩子到医院检查，诊断为早产儿视网膜病变，建议手术。然而等他们带着孩子赶到眼科医院时，等待他们的却是一个噩耗：因为发现太晚，孩子的眼睛已失去了手术的机会。

吸氧是救治早产儿的基本措施，但治疗过程中，应注意监测氧疗效果，及时调整给氧浓度和方式，并提醒家长在1个月内到医院做该病的筛查。

5. 氧中毒 氧为生命活动所必需，但0.5个大气压以上的氧对任何细胞都有毒性作用，可引起氧中毒(oxygen intoxication)。长时间高浓度给氧，肺泡气和动脉血的氧分压升高，使血液与组织细胞之间氧分压差升高，氧弥散加速，组织细胞因获氧过多而中毒。氧中毒有两种类型：

(1) 肺型氧中毒: 吸入 1 个大气压左右的氧 $8 \mathrm{~h}$ 后, 患者可出现胸骨后锐痛、烧灼感、刺激性咳嗽, 继而出现呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁不安、头痛, 3d 后可有肺不张, 晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损, 甚至死亡。
(2) 脑型氧中毒: 吸入 2~3 个大气压以上的氧, 可在短时间内引发脑型氧中毒。患者出现视觉和听觉障碍, 恶心、抽搐、晕厥等神经症状, 严重者可昏迷、死亡。

预防氧中毒的主要措施是控制吸氧浓度与时间。在维持目标氧饱和度 $(94\% \sim 98\%)$ 的前提下，吸氧浓度越低越好。应尽量避免长时间高浓度给氧 $(>50\%)$ ，给氧期间应经常监测动脉血 $\mathrm{PaO}_2$ 和氧饱和度，密切观察给氧效果和有无氧疗副作用发生。

学科进展

规范氧疗——国际氧疗指南简介

氧疗应用于临床200多年，几乎无人怀疑氧气的治疗作用，却少有人想到氧疗也有副作用，甚至可危及生命。近20年，大数据和荟萃分析的大量研究结果证实了高流量吸氧的危害，氧疗的安全性引起临床重视，美、英、澳等国均制定了氧疗指南。概括这些指南的主要内容如下：

(1) 把氧气视为药品, 应有规范的处方和科学的临床路径。
(2) 氧疗目的：改善缺氧组织的氧供，保证细胞有氧代谢正常进行。
(3) 氧疗指征: 只适合缺氧患者, 不能解决非缺氧呼吸困难者的治疗问题。
(4) 氧疗处方: 包括给氧的目标、流量和连接方式。
(5)目标氧疗(target oxygen therapy)：即根据患者情况制订给氧目标，是保证疗效和安全性的最佳临床指标。
(6)所有重症患者氧疗目标达到或接近正常血氧水平，即 $\mathrm{SaO}_294\% \sim 98\%$ ；慢阻肺和有高碳酸血症呼吸衰竭风险患者，推荐目标 $\mathrm{SaO}_2$ 为 $88\% \sim 92\%$ 。
(7) 监测是必须的: 所有氧疗场所必须配备血氧监测装置, 给氧后要观察 $\mathrm{SaO}_2$ , 情况改变, 根据目标氧及时调整 $\mathrm{FiO}_2$ , 维持血氧在目标水平。

1. 如果患者的呼吸频率出现异常，护士首先应排除哪些生理因素的影响，才能进一步确定其为病理性异常？

2. 王某，男性，50岁。因使用农药敌百虫不当中毒，目前意识模糊，呼吸微弱、浅慢。

请问：

(1) 护士应采取什么方法测量患者呼吸频率？
(2) 根据医嘱，护士为患者吸氧，此时如何进行湿化？

3. 请阐述潮式呼吸、吸氧后呼吸抑制、吸收性肺不张、氧中毒的发生机制。
4. 吸氧的指征是什么？给氧过程中，护士应采取哪些措施来确保疗效和患者的安全？
5. 请比较各种常用给氧方法的优缺点和适用范围。
6. 采用一次性双侧鼻导管为患者给氧，所需吸氧浓度为 $33\%$ 。请问氧流量应调节为多少？
7. 陈某，女，58岁，子宫颈癌行子宫切除术后并发肺部感染，痰多不易咳出。医嘱：必要时吸痰。请问：

(1) 如何判断患者是否需吸痰？
(2)操作前应如何向患者解释？
(3) 为患者吸痰时应注意哪些事项？
(4) 若患者痰液黏稠不易咳出，可采取哪些措施帮助患者咳痰？

8. 患者,男性,63岁;反复咳嗽、咳痰20年,每年发作累计超过3个月,6年前出现活动时气短,治疗后可缓解。1周前因受凉上述症状再次出现,并出现双下肢水肿、少尿、轻度嗜睡,自服利尿药不见好转而入院。体检:T $38.7^{\circ} \mathrm{C}, \mathrm{R} 22$ 次/min,P130次/min,BP $135 / 85 \mathrm{mmHg}$ ,呈嗜睡状,皮肤红润,颈静脉怒张,桶状胸,双下肢水肿,血气分析:pH7.30, $\mathrm{PaCO}_{2} 80 \mathrm{mmHg}$ , $\mathrm{PaO}_{2} 50 \mathrm{mmHg}$ ,入院诊断为:慢性阻塞性肺疾病,呼吸衰竭。

请问：

(1) 该患者的缺氧类型和程度。
(2)应如何给该患者供氧？