新编护理学基础_15_第十五章_体温

体温

教学目标

识记：

1. 能正确描述正常情况下体热的产生和散失。
2. 能正确描述下丘脑在体温调节中所产生的作用。
3. 能准确说出体温计的种类、构造及使用时的注意事项。
4. 能准确说出发热程度的划分标准。
5. 能准确说出用热术、用冷术的禁忌。

理解：

1. 能用自己的语言正确解释下列概念：

稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 体温过高 体温过低 继发性效应

2. 能举例说明当外界温度变化时，机体维持温度恒定的机制。
3. 能比较各种体温的测量部位，正确说明它们对测量值产生的影响以及适用范围。
4. 能用实例解释用热术、用冷术后身体出现的反应及其治疗作用。

运用：

1. 能运用所学知识，为体温异常患者制订护理措施。
2. 分析影响体温测量的因素，能对不同患者或在不同情况下采用正确的测量方法。
3. 能准确地测量和记录体温，做到态度认真、解释合理、操作规范、数值准确，体现对患者的人文关怀。
4. 能分析影响用热术、用冷术的因素，正确完成下列操作：

人体具有一定的温度，这就是体温(body temperature)。根据生理功能上所作的体温分布区域，又可分为体核温度和体表温度。体核温度(core temperature)指人体内部——胸腔、腹腔和中枢神经的温度，因受到神经、内分泌系统的精细调节，通常比较稳定且较体表温度高。体表温度(shell temperature)指人体表面——皮肤、皮下组织和肌肉的温度，因受环境温度和衣着情况等影响，通常不太稳定，且一般低于体核温度。一般所说的体温是指身体深部的平均温度。正常情况下，人的体温保持在相对恒定的状态，当机体受到致热原的作用或体温调节中枢的功能发生障碍时，体温可发生变化失去平衡。由于动态平衡的体温是身体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，因此，体温被视为观察生命活动的重要体征之一。

第一节 体温的生理调节与变化

一、体热的产生与散失

人体不断地产热，同时也在不断地散热，以此保持体温的动态平衡，满足正常生命活动的需要。

(一) 体热的产生

1. 产热过程 热的产生称为生热作用(thermogenesis)。人体摄入食物后，食物中的糖、脂肪、蛋白质经胃肠道消化吸收后，在身体的内脏器官氧化产生热量。因此，机体的热量来自体内所进行的生物化学反应。机体内营养物质代谢所释放出的化学能，其中 $50\%$ 以上以热能的形式用于维持体温，其余的化学能经过能量转化与利用，最终也变成热能。

机体的总产热量主要包括基础代谢、食物特殊动力作用和肌肉活动所产生的热量。安静状态下，主要由内脏器官代谢产热，占总热量的 $56\%$ ，其中肝脏产热最多；活动状态下，主要由骨骼肌的收缩产热，占总热量的 $90\%$ 。食物特殊动力作用所产生的热量则是机体在进食后额外产生的热量。

2. 产热方式

(1) 非寒战产热: 维持生命的各种活动, 如呼吸、心跳、维持肌肉张力及细胞的代谢等, 时刻都在产热。这种产热与基础代谢成正比, 即基础代谢率越高, 体内产热就越多, 且不会因为身体内部体温调节的需求而有所改变。
(2) 寒战性产热：当机体突然暴露于寒冷的环境时，一方面，肾上腺素和甲状腺素释放增加，两者均可提高全身细胞的代谢率，从而使产热增加，以适应寒冷环境；另一方面，局部或全身的骨骼肌发生不随意的、节律性的收缩，即寒战(shivering)，这是机体遇冷时的一种不自主的反射性产热，是维持体温恒定的调节性活动。

(二)体热的散失

1. 散热途径 热的散失称为散热作用(thermolysis)。由于散热作用的存在，才能使机体的体温维持在正常水平。而机体的热量绝大部分是经皮肤散失到周围环境中去，其余的一小部分热量则随着呼吸、排泄等生理活动而散失。

2. 散热方式 人体散热的方式有辐射、传导、对流和蒸发四种。

(1) 辐射 (radiation): 是指机体以热射线形式将热量传给外界温度较低物体的一种散热方式。它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。辐射散热量受两方面因素的影响: ①皮肤与外界环境之间的温度差: 当皮肤温度高于环境温度时, 温度差值越大, 散热量越多; 反之, 机体不仅不能散热, 反而会吸收周围的热量 (如在高温环境下作业)。②机体有效辐射面积: 有效辐射面积越大, 散热越多。由于四肢的表面积较大, 因而在辐射散热中起着重要作用。如肢体伸展时要比蜷曲时多暴露约 $25\%$ 的体表面积, 故前一种姿势比后一种姿势辐射散热量更多。
(2) 传导(conduction): 是指机体的热量直接传给与它接触的温度较低物体的一种散热方式。传导散热量与物体接触面积、温差大小及导热性有关。如棉、毛织物是热的不良导体, 其散热量小, 故能

保温；而水的导热性能好，其散热量大，故临床上常采用冰袋、冰帽、冷湿敷等方法为高热患者降温。

(3) 对流(convection): 是指通过空气或液体的流动交换热量的一种散热方式。人体的对流散热必须先将体热传导给空气或液体, 再由对流的空气或液体带走, 因此, 对流是传导散热的一种特殊形式。对流散热与气体或液体流动速度、有效面积、温差大小有关。如穿棉、毛织物, 由于衣服覆盖在皮肤表面, 在棉、毛纤维间的空气不易流动, 这样着衣就能减少对流, 抵御寒冷。临床上开窗通风、使用电风扇等可有效调节温度。
(4) 蒸发 (evaporation): 是指水分是由身体表面和呼吸道蒸发散失体热, 蒸发 $1 \mathrm{~g}$ 水可散失 $2.4 \mathrm{~kJ}$ 热量。蒸发散热有两种方式: ① 不感蒸发: 无论环境温度高低, 从皮肤和呼吸道渗出的水分一直持续地被蒸发掉, 其中皮肤水分的不感蒸发与汗腺活动无关, 又称不显汗。人体 $24 \mathrm{~h}$ 的不感蒸发量为 $400 \sim 600 \mathrm{ml}$ , 其中一半是呼吸道蒸发的, 另一半是由皮肤的组织间隙直接渗出而蒸发的。② 发汗: 当环境温度超过 $30^{\circ} \mathrm{C}$ 以上时, 汗腺开始分泌汗液, 称为发汗。发汗是可意识到的汗液分泌。发汗速度受环境温度和湿度影响。环境温度越高, 发汗速度越快。但当温度高、湿度大时, 则汗液不易蒸发, 体热因而不易散失。临床上对高热患者采用乙醇擦浴方法, 就是利用乙醇的蒸发作用, 达到降温效果。

在四种散热方式中，前三种方式的散热，只有在环境温度低于体温的情况下才能发挥作用；当环境温度等于或高于体温时，蒸发是散热的唯一方式。

二、体温的调节

人属于恒温动物,有完善的体温调节机制。人的体温在体温调节中枢的控制下,通过增加皮肤的血流量、发汗、寒战等生理调节反应,使体温维持在一个相对稳定的水平,称为自主神经性体温调节 (autonomic thermoregulation);为了保温或降温所采取的一些有意识的行为活动,如增减衣被、改变躯体活动状态等,称为行为性体温调节 (behavioral thermoregulation)。行为性体温调节是以自主神经性体温调节为基础的,是对其的补充。通常意义上的体温调节是指自主神经性体温调节。

1. 温度感受器 温度感受器(temperature sensors)可分为外周温度感受器和中枢温度感受器。外周温度感受器存在于人体皮肤、黏膜和内脏中的游离神经末梢；中枢温度感受器存在于脊髓、延髓、脑干网状结构及下丘脑的神经元。它们都能感受冷热温度的变化，并将所接受的冷热信息传送到大脑皮质和体温调节中枢，前者使人产生温度变化的感觉，后者对这些信息做出相应的调节反应。
2. 体温调节中枢 体温调节中枢位于下丘脑。视前区-下丘脑前部(PO/AH)是体温调节中枢整合的关键部位。当体温调节中枢接受传入的温度变化信息后，调节中枢通过整合作用，从三条途径发出指令来调节体温：①通过自主神经系统调节皮肤血流量、竖毛肌和汗腺活动。②通过躯体神经调节骨骼肌的活动，如寒战等。③通过内分泌系统，如甲状腺和肾上腺髓质的激素分泌活动的改变来调节机体的代谢率。通过上述复杂的调节过程，使机体在外界环境温度改变时，能维持体温的相对恒定。
3. 体温调定点学说 体温调节中枢保持体温相对恒定的机制可用调定点(set point)学说来解释。该学说认为，体温的调节类似于恒温器的调节，下丘脑的体温调节中枢设定了一个调定点，即规定数值(如 $37^{\circ}\mathrm{C}$ )。如果体温偏离此规定数值，则由反馈系统将信息输送到控制系统，然后经过对受控系统的调整来维持体温的恒定。在这个生物自动控制系统(图15-1)中，下丘脑体温调节中枢属于控制系统，产热器官和散热器官属于受控系统，温度感受器属于反馈系统。

三、影响体温的因素

人的体温会受一些因素的影响而出现生理性的变化，但其变化范围很小，一般不超过 $0.5\sim 1.0^{\circ}\mathrm{C}$ 。

1.昼夜差异人的体温在24h内呈周期性波动，一般清晨26时体温最低，下午28时最高。

图15-1 体温调节自动控制示意图

这种昼夜的节律波动，可能与人体活动、代谢的相应周期性变化有关。如长期从事夜间工作者，可出现夜间体温上升、日间体温下降的现象。一般情况下，体温的生理节奏不随年龄而变化。

2. 年龄 新生儿因体温调节中枢尚未发育完善，体温调节的能力差，易受环境温度影响而变化，因此需要加强护理，如衣服增减适当，避免暴露于过热或过冷的环境。儿童由于代谢率高，体温可略高于成人。随着年龄的增长，体温有下降的趋势，大约每增长10岁，体温约降低 $0.05\%$ ，到14~16岁的青春期，体温与成人接近。老人代谢率较低，血液循环慢，加上活动量减少，因此体温偏低。
3. 性别 一般女性的皮下脂肪比男性厚, 所以女性的体温会稍高于同年龄、体型差不多的男性, 约高 $0.3^{\circ} \mathrm{C}$ 。成年女子的基础体温随月经周期而发生变动, 即在月经期和月经后的前半期较低, 排卵日最低, 排卵后升高 $0.3 \sim 0.6^{\circ} \mathrm{C}$ , 排卵后体温升高可能是孕激素作用的结果。

绝经期妇女体温会发生一些变化。停经后妇女可经历明显的身体发热、出汗，一般持续30s到5min，此时皮肤温度可增加 $4^{\circ}\mathrm{C}$ ，这种现象称潮热，主要是由于血管舒缩功能异常所致。

4. 饮食 饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温可升高。
5. 肌肉活动 劳动或运动时，肌肉剧烈活动，骨骼肌紧张并强烈收缩，致产热量增加，可致体温升高。
6. 情绪 情绪激动、精神紧张都可使交感神经兴奋，促使肾上腺素和甲状腺素释放增多，加快代谢速度，增加产热量，从而使体温升高。

此外，药物、环境温度的变化等都会对体温有影响，在测量体温时，应加以考虑。

第二节 体温的评估与体温异常患者的护理

一、正常体温

正常体温是一个温度范围，而不是一个具体体温点。由于体核温度不易测量，临床上常以口腔、腋窝、直肠等处测量的温度来代表体温。这三个部位测得的温度略有不同，口腔温度居中，直肠温度较高，腋下温度较低。三个部位的温差一般不超过 $1.0\%$ ，其中以直肠温度最接近于人体深部温度。正常体温的范围见表15-1。

表 15-1 成人体温平均值及正常范围

测温部位	平均温度	正常范围
口腔(口温)	37.0℃	36.3~37.2℃
直肠(肛温)	37.5℃	36.5~37.7℃
腋下(腋温)	36.5℃	36.0~37.0℃

二、体温过高

(一) 体温过高的分类

根据引起体温过高的原因，可分为两类。

1. 发热 机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高，当体温上升超过正常值的 $0.5\%$ 或一昼夜体温波动在 $1.0\%$ 以上时，称为发热(fever)。
   发热原因甚多，根据致热原的性质和来源不同，可以分为感染性发热和非感染性发热两类。感染性发热较多见，主要由病原体引起；非感染性发热由病原体以外的各种因素引起，目前越来越引起人们的重视。
2. 过热 体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高，称为过热(hyperthermia)。如颅脑伤等所致中枢神经系统损伤而引起的体温调节功能障碍、甲状腺功能亢进引起的产热量异常增多，大面积烧伤后形成的广泛瘢痕、先天性汗腺缺乏症所引起的皮肤散热障碍；外界环境温度过高引起的中暑等。过热一般没有典型发热的三阶段过程表现。

(二) 发热的程度

以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热 $37.3\sim 38.0^{\circ}\mathrm{C}$ ；中等热 $38.1\sim 39.0^{\circ}\mathrm{C}$ ；高热 $39.1\sim 41.0^{\circ}\mathrm{C}$ ；超高热 $41.0^{\circ}\mathrm{C}$ 以上。

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体温过高对人体的影响

体温过高对人体的危害较大，尤其是持续的高热，使人体代谢增强增快，导致人体各个器官组织的调节功能失常，尤其会使生物酶的活性受到了抑制，同时高热使大脑皮层处于过度兴奋或者高度抑制的状态，常导致高热惊厥的出现，尤其是年龄较小的儿童，更容易发生高热惊厥的现象。

人体能耐受的体温为 $40.6\sim 41.1^{\circ}\mathrm{C}$ ，直肠温度持续超过 $41.0^{\circ}\mathrm{C}$ ，可引起永久性脑损伤；高热持续 $42.0^{\circ}\mathrm{C}$ 以上 $2\sim 4\mathrm{h}$ ，可引起休克及严重并发症；体温高达 $43.0^{\circ}\mathrm{C}$ ，会导致蛋白质变性，人体则很少能够存活。

（三）发热过程及临床表现

一般发热过程可分为3个阶段(图15-2)。

1. 体温上升期 在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移，为了与上移的调定点相适应，在中枢调节下，机体产热大于散热，使体温不断上升，形成体温上升期。体温上升的高度，取决于新的调定点水平。体温上升有两种方式：骤升和渐升。骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰，常伴有寒战，多见于肺炎球菌肺炎、疟疾等；渐升是体温逐渐升高，在数日内达高峰，无明显寒战，多见于伤寒等。此期患者主要表现是皮肤苍白、畏寒无汗、疲乏无力，严重者伴有寒战。
2. 发热持续期 当体温达到新的调定点水平时，散热与产热在高于正常水平上保持相对平衡，体温维持在比正常高的水平上。由于分解代谢增强，产热较正常时增多；同时由于皮肤血管从收缩转为舒张，血流量增加，散热也相应增加。此期患者主要表现为皮肤灼热、颜面潮红、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、全身乏力、食欲缺乏等。小儿易出现惊厥，超高热时可出现大脑功能损害。发热持续数小时、数天甚至数周，可因疾病及治疗效果而异。
3. 退热期 当病因消除，致热原的作用逐渐减弱或消失时，体温调节中枢调定点逐渐回归正常水平。此时，血液温度高于调定点阈值，体温调节中枢发出降温指令，使皮肤血管进一步扩张，汗腺分泌增加，导致散热大于产热，体温下降，直至恢复正常。此期患者主要表现为大量出汗和皮肤温度降

图15-2 发热过程体温调节的变化

低。退热的形式有骤退和渐退两种：骤退型者体温突然下降，在数小时内降至正常水平。由于大量出汗，丧失较多体液，年老体弱及患有心血管疾病者，易出现血压下降、脉搏细数、四肢冰冷等虚脱现象，应注意观察。渐退型者体温逐渐下降，在2~3d内恢复正常水平。体温下降后，疾病症状也随之消退。

（四）常见热型

将不同时间内测得的体温数值分别记录在体温单上，然后将这些测得的数值点依次连接就形成了体温曲线，具有一定特征的体温曲线形态称为热型(fever type)。不同的发热性疾病可表现出不同的热型，对协助疾病诊断，了解疾病转归具有重要的临床意义。常见的热型有以下6种：

1. 稽留热(continuous fever) 指体温维持在 $39 \sim 40^{\circ} \mathrm{C}$ , 持续数天或数周, $24 \mathrm{~h}$ 波动范围不超过 $1^{\circ} \mathrm{C}$ 。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等(图15-3)。
   2.弛张热(remittent fever)指体温在 $39\%$ 以上，波动幅度大，24h体温差可达 $1^{\circ}C$ 以上，但最低体温仍高于正常。常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染(图15-4)。

图15-3 稽留热

图15-4 弛张热

3. 间歇热 (intermittent fever) 指体温骤然升高至 $39^{\circ} \mathrm{C}$ 以上, 持续数小时或更长时间, 然后又迅速降至正常, 经过一天或数天间歇后体温又升高, 高热期与无热期(间歇期)有规律地交替出现, 反复发作。常见于疟疾、急性肾盂性肾炎等(图15-5)。
4. 回归热(relapsing fever) 指体温急骤上升达 $39^{\circ} \mathrm{C}$ 以上,持续数天后骤降至正常水平,数天

后又出现高热，如此规律地交替出现。即高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病等(图15-6)。

图15-5 间歇热

图15-6 回归热

5. 波状热(undulant fever) 指体温逐渐升高达 $39^{\circ} \mathrm{C}$ 以上, 持续数日后逐渐降至正常水平, 数天后又逐渐上升, 如此反复多次。常见于布鲁氏菌病(图15-7)。

图15-7 波状热

6. 不规则热(irregular fever)指发热无一定规律，且持续时间不定。见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、癌性发热等(图15-8)。

（五）高热患者的护理

发热是许多疾病的一种反应，它对机体产生两方面的作用：一方面，发热可使血中白细胞增多并促进白细胞的吞噬作用，加强机体的防卫功能；另一方面，如果发热过高，时间持续较久，则会对机体产生不良影响，如引起全身不适、厌食、代谢率增高，甚至直接损伤组织细胞。因此，对高热患者应加强护理。

1. 观察病情 高热患者应每4h测量1次体温；体温降至 $38.5\%$ （口腔温度）以下时，改为每天测量4次；体温降至正常水平3d后，改为每天测量1~2次。在测量体温的同时要观察患者的面色、脉搏、呼吸及出汗等体征，如有异常，应立即与医生联系。

图15-8 不规则热

2. 促进散热,降低体温 发热持续期,可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全

身冷疗两种方法。体温超过 $39\%$ ，选用局部冷疗，可采用冷湿敷、冰袋、化学致冷袋等，通过传导方式散热；体温超过 $39.5\%$ ，选用全身冷疗，可采用乙醇擦浴、温水擦浴等方式达到降温目的。使用药物降温应注意药物的剂量，尤其对年老体弱及心血管疾病者应防止退热时大量出汗出现虚脱或休克现象。采取降温措施 $30\mathrm{min}$ 后应测体温1次，做好记录与交班。

3. 维持水、电解质平衡 高热时因呼吸加快，皮肤蒸发水分增多，使体内水分大量丧失。应鼓励患者多饮水，每日应摄入 $2500 \sim 3000 \mathrm{ml}$ 水，以促进代谢产物排除，帮助散热。尤其是药物降温后会导致大量出汗，更应及时补充水分和电解质。
4. 补充营养 高热时，迷走神经兴奋性降低，使胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，影响消化和吸收；同时，分解代谢加强，能量消耗增多，易导致机体消瘦、衰弱和营养不良。因此，应给予营养丰富、易消化的流质或半流质饮食，宜少量多餐，并注意食物色、香、味。
5. 增进舒适，预防并发症 高热患者由于消耗多，进食少，体质较虚弱，故应卧床休息。由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，加之机体抵抗力下降，易引起口腔炎和黏膜溃疡，应做好口腔护理，预防口腔内感染。患者退热大量出汗时，应及时擦干汗液，更换衣服及床单，保持皮肤清洁，防止受凉感冒。
6. 加强心理护理 经常询问患者，关心了解患者的感受，耐心解释体温的变化，给予患者心理上的安慰和支持，缓解其焦虑、紧张的情绪。

三、体温过低

体温过低(hypothermia)是指机体温度持续低于正常，体温在 $35\%$ 以下者。体温过低可影响体内葡萄糖等物质的代谢，损害脑细胞，甚至造成心跳减慢和心律失常。体温过低是一种危险的信号，常常提示疾病的严重程度和不良预后。

（一）常见原因

1. 散热过多 机体长时间暴露在低温环境中，保暖措施不足以御寒；在寒冷的环境中大量饮酒，使血管过度扩张而致机体散失过多热量。
2. 产热减少 严重的营养不良，使机体不能产生足够的热量；甲状腺功能减退、各种疾病导致的全身衰竭，使机体代谢率降低，从而产热减少。
3. 体温调节中枢受损 脑出血、颅脑外伤、脊髓受损以及某些药物中毒（使用麻醉剂、镇静剂过量）均可使体温调节中枢受损，而导致体温调节障碍。

(二)体温过低的程度

以口腔温度为例，体温过低划分为：轻度低温 $32.1\sim 35.0^{\circ}\mathrm{C}$ ；中度低温 $30.0\sim 32.0^{\circ}\mathrm{C}$ ；重度低温 $< 30.0^{\circ}\mathrm{C}$ ，出现瞳孔散大，对光反射消失；致死温度 $23.0\sim 25.0^{\circ}\mathrm{C}$ 。

（三）临床表现

患者体温不升，皮肤苍白冰冷，呼吸减慢，血压降低，脉搏细弱，心律不齐，尿量减少，感觉和反应迟钝，甚至昏迷。

1. 环境温度 迅速提高环境温度，保持室温在 $24\sim 26^{\circ}\mathrm{C}$ 。室内避免有对流的冷空气。
2. 保暖措施 给予电热毯加温或热水袋热敷，注意加温速度不宜过快，以免引起血管扩张；加温时应注意防止烫伤。
3. 加强监测 加温过程中，必须密切观察患者的体温变化和其他病情变化。
4. 病因治疗 去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。
   5.积极指导教会患者避免导致体温过低的因素，如营养不良、衣服穿着过少、供暖设施不足等。

第三节 测量体温的技术

一、体温计的种类

1. 玻璃汞柱式体温计 又称水银体温计，是由内部装有汞的真空毛细玻璃管和外套玻璃棒制

成。玻璃壁上标有刻度，管的一端为贮汞槽，当贮汞槽受热后，汞膨胀沿毛细管上升，其上升的高度与受热程度成正比，在毛细管和贮汞槽之间有一凹陷，防止汞柱遇冷时下降，故可通过玻璃管的刻度值推测体温。体温计测量的温度范围为 $35\sim 42^{\circ}C$ ，每一小格为 $0.1^{\circ}\mathrm{C}$ ，在 $0.5^{\circ}\mathrm{C}$ 和 $1^{\circ}\mathrm{C}$ 的刻度处用较长的线标记，便于辨认体温度数。玻璃汞柱式体温计根据测温部位不同，分为口表、肛表和腋表3种(图15-9)。口表和肛表的玻璃管呈三棱柱状，腋表的玻璃管则呈扁平状；口表和腋表的贮汞槽细而长，肛表的贮汞槽粗而短。

图15-9 玻璃汞柱式体温计

2. 电子体温计 此种体温计由电子感温器及显示器等部件组成，采用电子感温探头来测量体温，测得的温度可直接由数字显示器显示。为适应不同需要，有笔式、奶嘴式(图15-10)等。使用时，将探头插入塑胶护套中置于测量部位，当体温计发出蜂鸣声，再持续3s后，即可读取所显示的体温值，塑胶护套为一次性使用，用毕按一次性用物处理。

A. 笔式电子体温计

B. 奶嘴式电子体温计
图15-10 电子体温计

3. 化学点式体温计 此种体温计为一特殊的纸板条, 其上有一定范围的体温坐标点, 每个点上都有相对应的化学感温试剂(图15-11)。当体温计受热后, 化学点的颜色由白色变为绿色或蓝色, 最后的色点, 即为测得的体温值。此种体温计为一次性用物, 适用于测量口腔温度, 放在口内测量 $1\mathrm{min}$ , 即可测得体温。

图15-11 化学点式体温计

4. 红外线测温仪红外线测温的原理是用红外透镜组成光学系统，将被测目标辐射的红外线汇集在高灵敏的红外探测器上，再对探测器输出的电信号放大、处理、校准成被测目标的温度值。红外线体温计具有非接触、快速测温、减少感染概率的优点，但受体表下血液循环及周围环境导热状况的影响极大。因耳道深部的温度接近人体深部温度且受影响因素少，故耳道红外线测温仪(图15-12)较体表测温仪(图15-13)准确率高。

图15-12 耳式红外线测温仪

图15-13 额式红外线测温仪

医药史话

体温计的发明与发展

19世纪，临床医学家开始探讨温度计在人体上的应用。意大利科学家桑克托里斯(Sanctorius)改进了温度计的形状，并首次用于临床。1858年德国医生文德利希(Wunderlich C)用1英尺长的温度计为25000患者测试腋温，出版了《关于疾病的体温：医用温度测量法指南》一书，明确了人的正常体温范围，超出这个范围即患有疾病。在当时，能如此精确地测量体温是非常了不起的事情，但温度计太大，使用很不方便。真正使体温计得到普遍采用的是英国医生奥尔伯特(AllbuttTC)，他于1866年设计了一根6英寸长的体温计，5min内就能测得体温。它的出现是医学的重大进步，被认为是世界上第一个现代医用体温计。不久他又将体温计缩短到3英寸，从此测试体温逐渐成为临床诊断和病情观察的一个常规。

二、测量体温的部位

通常在口腔、腋下、肛门三个部位测量体温。一般成人多在口腔和腋下测量体温，小儿测量肛温。对同一患者，测量部位应固定，以利于准确观察体温变化。

在不同部位测量体温时，会受到不同因素的影响，如口腔测温易受经口呼吸、进食和饮水等的影响，而体温计放置在口腔内的位置不同所测量得出的体温值也有所不同(图15-14)，如热袋(heat pocket)的温度最高；腋下测温易受环境温度、出汗和测量姿势的影响；直肠测温易受下肢温度影响，当下肢冰冷时，由于下肢血液回流至髂静脉时血液温度较低，会降低直肠温度。

三、测量体温的技术

(一) 用物 (以水银体温计为例)

• 有盖方盒
  $\bullet$ 治疗盘(内衬纱布) 1个
• 弯盘(内衬纱布) 1个
• 消毒液纱布……若干
• 盛有消毒液容器(75%乙醇、含氯消毒液)……2个

图15-14 口腔内不同位置所测温度值的比较

• 体温计(置于有盖方盒内)……若干支
• 有秒针的表……1只
• 记录本……1本
• 笔………1支
• 若测肛温，另备润滑剂、棉签、卫生纸

（二）实施

操作步骤	注意点与说明
◆水银体温计
1.根据测量部位的不同,请患者在测量体温前30min避免下列活动:进食、喝水、热敷、洗澡、灌肠及剧烈运动	·进行此类活动,易影响测量体温的准确性,须过30min后,才能消除影响
2.洗手,根据需测体温患者的人数准备体温计,检查是否完好,汞柱是否在35℃以下,放置于治疗盘内	·清点体温计数目,便于回收时复核,以免将体温计遗留在患者处 ·测量体温前,体温计汞柱必须甩至35℃以下,以免测量结果有误 ·由于体温计贮汞槽玻璃薄脆,用力不当易致破碎,应轻拿轻放
3.开灯或拉开窗帘	·使室内光线充足
4.备齐用物携至床旁,核对患者姓名、床号和腕带,将体温计递到患者手中,向患者说明测量的部位和测量方法。必要时,协助患者测量	·确认患者并取得合作 ·确保准确测量
5.测体温	·根据患者情况选择测量部位
(1)测口温
1)将口表贮汞槽端斜置于患者舌下热袋处	·因热袋靠近舌动脉,故较能反映出体内温度
2)嘱患者紧闭口唇含住体温计,用鼻呼吸,必要时用手扶住体温计	·勿用牙咬体温计,勿说话,防止体温计滑落或咬断;若不慎咬破体温计,首先应立即清除玻璃碎屑,以免损伤口腔及消化道黏膜;再口服蛋清或牛奶,保护消化道黏膜并延缓汞的吸收;若病情允许,可进食粗纤维食物,加快汞的排出
3)测量3min	·至少需要测量3min,才能测出体温最高值 ·可利用此时间测量脉搏、呼吸
(2)测肛温	·适用于婴幼儿、精神异常及意识不清的患者 ·禁用于腹泻、直肠或肛门手术患者;心肌梗死患者不宜测肛温,以免刺激肛门引起迷走神经反射,导致心动过缓
1)为成年患者围起隔帘或屏风	·维护患者隐私
2)协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位,暴露测温部位;婴儿可取仰卧位,以一手抓住其两脚踝部并提起,露出肛门(图15-15)	·抓婴儿脚踝部时,应将食指放在两踝之间,以免婴儿皮肤受摩擦
3)用棉签蘸润滑剂润滑肛表汞槽端	·避免肛表摩擦引起不适或损伤组织,也便于插入
4)用手分开臀部,将肛表旋转并缓慢地插入肛门3~4cm;婴幼儿只需将贮汞槽插入肛门即可,并用手扶持固定肛表	·插入肛表时勿用力,以免导致肛门及直肠黏膜的损伤 ·为小儿测量肛温时,应给予安慰,免除其恐惧心理,并嘱其勿动或将其身体固定住,尤其应注意固定肛表,以防肛表滑落或插入太深
5)测量3min
6)取出肛表后,用卫生纸擦拭肛门处遗留的润滑剂及污物	·肛门口的润滑剂可使患者感觉不适
(3)测腋温
1)协助患者取舒适卧位并暴露腋下
2)如果腋下有汗液,用干毛巾轻轻擦干	腋下有汗液,易于散热,影响所测体温的准确性勿用力擦拭,以免摩擦生热,也不可用冷或热的湿毛巾擦,以免测量温度不准确
3)将体温计汞槽端置于患者腋下,紧贴皮肤,嘱患者屈臂过胸,夹紧体温计(图15-16)。不能合作者,应协助其夹紧上臂	夹紧腋窝,形成人工体腔,保证测量准确性;否则测到的只是腋下皮肤的温度夹紧腋窝可防止体温计滑落
4)测量10min	腋下温度达到与机体内部温度相接近,需要较长的时间
6.取出体温计,用消毒液纱布擦拭	擦去口表上的唾液或肛表上的污物和润滑剂,便于看清体温值
7.旋转体温计,检视读数后,将体温计汞柱甩至35℃以下(也可采用离心机操作),放置在弯盘内	捏紧体温计前端,以前臂带动腕部用力向下甩,注意避开墙壁、桌子、床栏和衣扣等硬物,以防体温计碰碎
8.体温值记录于记录本上	体温与病情不符合,应重复测量;确有异常,应及时与医生联系
9.协助患者穿好衣、裤,取舒适体位,整理床单位
10.体温计全部收回核数后,应进行消毒处理并甩表	避免引起交叉感染,每次使用完毕,均应按消毒技术规范进行消毒清洗体温计前先消毒,以避免致病微生物污染环境口表、腋表和肛表应分别消毒和清洗
11.洗手;将所测得的体温值绘制于体温单上	具体记录方法见第二十三章第二节体温单的内容
12.定期进行体温计准确性检查	将全部体温计甩至35℃以下,于同一时间放入已测好的40℃温水中,3min后取出检视,凡误差在0.2℃以上,玻璃管有裂缝、汞柱自行下降,则不能使用切忌用40℃以上的热水浸泡体温计,以免汞过度膨胀,引起体温计爆裂

$\spadesuit$ 耳式红外线测温计

1. 患者在测量体温前 $30\mathrm{min}$ 避免下列活动：室外暴露、洗澡、剧烈运动。刚睡醒的患者有耳朵被压情况

2. 洗手，准备测温计等物品

3. 核对患者，向患者说明测量的部位和测量方法

4. 安装探测器保护罩

5. 患者耳道有分泌物时用棉签给予清理

6. 按下“电源/测量”按钮

7. 一只手向上向后轻提患者耳郭，另一只手将探测器（探头）朝鼓膜方向尽可能深地插入耳内

8. 探测器插入耳道后约1s，测温计发出“噼”的一声

9. 按下“电源/测量”按钮，当听到“噼噼噼”声表示测温结束，测温计显示屏上显示测量的结果

10. 同水银体温计(11)

11. 取下探测器保护罩，按一次性用物处理

• 进行此类活动，易影响测量体温的准确性，须过 $30\mathrm{min}$ 后才能消除影响
• 测温计在测量的场所放置 $30\mathrm{min}$ , 使测温计与室温相一致, 保证测量结果正确

$\bullet$ 防止交叉感染

• 当听到“咔”声音，表示安装完毕
  $\bullet$ 保证测量值准确
• 观察测温计，若显示“AA”符号，表示不能进行测量；若显示“℃”符号闪烁，表示可以开始测量
• 耳道拉直,才能使体温计探头对直鼓膜测量

$\bullet$ 表示可以开始测量
$\bullet$ 最短只需1s

• 1min 内显示屏电源将自动关闭

图15-15 婴儿仰卧测量肛温的方法

图15-16 测量腋温的方法

第四节 冷热的应用

一、机体对冷热应用的反应

皮肤上存在着冷觉感受器(冷点)和温觉感受器(热点),分别感受冷热温度变化的刺激。将冷或热作用于人体表面,通过皮肤的感受和体温调节活动,引起局部与全身血液分布的变化及温度的变化,从而产生一定的治疗作用。

(一) 用冷用热术的生理效应

用冷用热术虽然都是从皮肤表面实施的，但却可以引起局部和全身的反应。

用热术(heat application)产生的生理效应有：①增加机体的基础代谢率，使体温升高。②扩张局部血管，使血流量增加，血液循环速度加快。③增加微血管的通透性。④增加白细胞的数量和活动度。⑤使肌肉组织和结缔组织的伸展性增强，柔韧性增加。⑥降低关节腔滑液的黏稠度。⑦加快神经传导速度。

用冷术(cold application)产生的生理效应与用热术产生的生理效应正好相反。

（二）机体对冷热应用反应的特点

1. 感受器的适应 在皮肤上用热或用冷时，冷热刺激会引起温度感受器产生强烈反应，但在几秒钟后，对温度的感受就会逐渐减弱，这种现象称感受器的适应(thermal receptors adaptation)。这种适应现象有时会造成严重的问题，如患者不能感受到过热或过冷的刺激，就有可能使机体组织遭受过冷或过热的损伤。
2. 继发性效应 用冷或用热超过一定时间，产生与生理效应相反的作用，称为继发性效应 (secondary responses)。如用热可使小动脉扩张，但持续用热 $1\mathrm{h}$ 后，却引起小动脉收缩；同样，用冷可使小动脉收缩，但持续用冷 $30\mathrm{min}$ 至 $1\mathrm{h}$ 后，却引起小动脉扩张。继发性效应是机体为了避免长时间用热或用冷引起局部组织损伤的防御反应。因此，用冷用热术应有适当的时间，一般以 $20\sim 30\mathrm{min}$ 为宜，如需反复使用，中间必须给予 $1\mathrm{h}$ 的休息时间，让组织有一个复原过程，避免产生继发效应而抵消应有的生理效应。

二、影响冷热应用的因素

1. 方法 冷热应用分为湿法和干法两大类。一般来说，湿热法的效果优于干热法，这是由于水的传导能力比空气强。因此，使用干热法的温度应比湿热法高一些，使用干冷法的温度应比湿冷法低一些，才会达到较好的效果。
2. 面积 冷热应用产生的效应与应用面积的大小有关。应用面积越大，产生的效应就越强；应用面积越小，效应就越弱。但须注意使用面积越大，患者的耐受性越差，且易引起全身反应。
3. 时间 冷热应用需要有一定的时间才能产生效应，而此效应是随着时间的延长而增强的。但

应用时间过长，则会发生继发效应，反而抵消治疗效应，有时还可引起不良反应，如疼痛、麻木、烫伤和冻伤等。

4. 温差 用冷用热的温度与机体体表的温度相差越大，机体对冷热的刺激反应越强烈；反之则对冷热刺激反应越小。其次，环境温度也可能影响冷热效应，如室温过低，则散热过快，热效应降低；室温过高，则冷效应降低。
5. 部位 不同层次的皮肤对冷热反应不同，冷觉感受器较温觉感受器浅表且数量也多，故浅层皮肤对冷较敏感。不同厚度的皮肤对冷、热反应的效果不同，如足底、手心皮肤较厚，对冷热刺激的耐受力强，冷、热疗法效果也较差；前臂内侧、颈部、眼睑、面颊皮肤较薄，对冷热刺激的敏感性强，冷、热疗法效果也较好。此外，血液循环良好的部位，可增强冷、热疗法的效果，因此临床上为高热患者物理降温，将冰袋、冰囊放置在颈部、腋下、腹股沟等体表大血管流经处，以增加散热。
6. 个体差异 不同的机体状态、精神状态、年龄、性别、局部皮肤对冷热的耐受力以及神经系统对冷热刺激的调节功能均有所差异。因此，用同一强度的温度刺激，会产生不同的效应。如老年人的感觉功能减退或消失，故对冷热刺激的反应较迟钝；婴幼儿的体温调节中枢发育不完善，对冷热的刺激反应较为强烈。

三、用热木

(一) 作用

1. 促进炎症的消散和局限 用热使局部血管扩张，血液循环加速，促进组织中毒素、废物的排出；同时血量增多，白细胞数量增多，吞噬能力增强和新陈代谢增加，使机体局部或全身的抵抗力和修复力增强。因而炎症早期用热，可促进炎性渗出物吸收与消散；炎症后期用热，可促进白细胞释放蛋白溶解酶，溶解坏死组织，使炎症局限。适用于睑腺炎、乳腺炎等患者。
2. 减轻疼痛 用热可增加肌肉组织和结缔组织的伸展性，增加关节的活动度，从而减轻因肌肉痉挛、关节强直所引起的疼痛。同时，由于血液循环的改善，加速了组胺等致痛物质的排出和炎性渗出物的吸收，解除了对神经末梢的刺激和压迫，缓解疼痛。适用于腰肌劳损、肾绞痛、胃肠痉挛等患者。
3. 减轻深部组织充血 用热使皮肤血管扩张，使平时大量呈闭锁状态的动静脉吻合支开放，皮肤血流量增多。由于全身循环血量的重新分布，可减轻深部组织的充血。
4. 促进创面愈合 用热可促进局部新陈代谢，改善局部血液循环，使组织得到更多的氧及营养物质，有助于肉芽组织的生长，加速伤口的愈合。
5. 保暖与舒适 用热可使局部血管扩张，促进血液循环，将热带至全身，使体温升高，并使患者感到舒适。适用于年老体弱、早产儿、危重、末梢循环不良患者。

（二）禁忌证

1.急腹症未明确诊断前用热虽可减轻疼痛，但易掩盖病情真相而贻误诊断和治疗。
2. 面部危险三角区感染 因该处血管丰富，面部静脉无静脉瓣，且与颅内海绵窦相通，用热可使该处血管扩张，血流量增多，导致细菌和毒素进入血液循环，促进炎症扩散，造成颅内感染或败血症。
3. 软组织损伤或扭伤 $48\mathrm{h}$ 内用热可促使局部血管扩张，通透性增高，加重皮下出血和肿胀，从而加重疼痛。
4. 出血性疾病 用热会加重出血倾向。
5. 细菌性结膜炎 用热使局部温度升高，有利于细菌繁殖和分泌物增多而加重眼病。
6. 金属移植物部位 因金属是热的良好导体，用热容易造成烫伤。
7. 感觉功能损伤、意识不清者 应慎用。

(三) 方法

1. 热水袋的使用（the use of hot-water bags）

(1) 目的：保暖、解痉、镇痛、舒适。
(2) 用物

• 热水袋 1个
• 干毛巾……1条
• 热水 1壶
• 布套……1个
• 水温计 1支

(3) 实施

图15-17 灌热水时手持热水袋的方法

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.洗手,准备用物
(1)检查热水袋有无破损,热水袋及塞子是否合适	●以防漏水
(2)测量水温,并调节至所需温度	●一般水温调节至60~70℃,对意识不清、老人、婴幼儿、麻醉未清醒、感觉迟钝、末梢循环不良等患者,水温应调至50℃,以防烫伤
(3)放平热水袋,去塞,一只手持热水袋袋口的边缘,另一只手灌水,边灌边提高热水袋(图15-17);灌至热水袋容积的1/2~2/3满时,逐渐放平热水袋,驱尽袋内空气,旋紧塞子,用毛巾擦干热水袋外壁水渍,倒提并轻轻抖动,检查无漏水后装入布套内,系紧带子,携至患者处	●热水袋灌得过满或袋内有较多空气,使热水袋膨胀变硬,降低其对身体的顺应度,影响舒适;空气是热的不良导体,影响传热●装入布套内可避免热水袋与患者皮肤直接接触,并可吸收潮气
3.核对患者,向患者解释目的和过程	●确认患者,建立其安全感并取得合作
4.将热水袋放于患者所需部位	●意识不清、感觉迟钝的患者使用热水袋时,应再包一块大毛巾或放于两层毯之间,并定时检查用热部位皮肤情况,以防烫伤
5.放置时间不超过30min	●以防继发性效应影响治疗效果
6.观察效果与反应、热水温度等	●一旦出现皮肤潮红、疼痛等反应,应立即停止使用,并在局部涂凡士林以保护皮肤●严格执行交接班制度,并叮嘱患者及其家属不得自行调节热水袋水温
7.用毕,撤去热水袋,将热水倒空,倒挂热水袋,晾干后向袋内吹入少量空气,旋紧塞子,存放阴凉处备用;热水袋布套洗净晾干备用	●防止热水袋两层橡胶粘连
8.洗手,记录使用部位、时间、效果、患者反应

2. 烤灯的使用（the use of hot lamps）

(1)目的：消炎、解痉、镇痛，促进创面干燥、结痂及肉芽组织生长。
(2)用物

• 红外线灯或鹅颈灯 1盏
• 有色眼镜（按需备） 1副

(3) 实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.检查烤灯的性能,根据需要选用不同功率的灯泡,将用物携至患者床旁	●胸、腹、腰、背部选用500~1000W;手、足部选用250W,鹅颈灯选用40~60W
3.核对并做好解释,指导或协助患者取适当卧位	●确认患者并取得合作●解释目的、方法及注意事项
4.暴露患处,必要时用隔帘遮挡	●覆盖患者身体其他部位以保暖
5.将烤灯对准患处,并保持适当的安全距离	●调节灯距,一般为30~50cm,温热为宜,可用手试温
6.接通电源,打开开关,照射治疗	●照射面颈部及前胸部,用湿纱布遮盖患者眼睛或让患者戴有色眼镜,以保护眼睛
7.照射时间为20~30min;在照射过程中,随时观察照射部位效果及反应	●若有过热、心慌、头昏感觉应调整灯距或停止治疗,皮肤出现桃红色为合适温度,如出现紫红色则应立即停止照射,并涂凡士林保护皮肤
8.照射完毕,关闭开关
9.协助患者穿好衣服,取舒适卧位,整理床单位	●嘱患者15min后方可外出,防止感冒
10.切断电源,将烤灯放回原处备用
11.洗手,记录治疗时间、部位、距离及患者的反应、皮肤状况

3. 热湿敷术(hot compress)

(1) 目的：消炎、消肿、解痉、止痛。
(2) 用物

$\bullet$ 治疗盘 1个

• 敷钳 2 把
• 棉签 1包
• 敷布（略大于患处面积）……2块
• 凡士林……1瓶
  纱布 1块
  塑料纸（略大于敷布） 1张

(3) 实施

• 棉垫……1块
• 锅(内盛热水)………1只
• 电炉……1只
• 水温计……1支
• 小橡胶单……1条
• 热水袋（按需备） 1个
• 治疗巾………1块

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.洗手,准备用物,携至患者处	●若患处为开放性创口,使用的敷布、敷钳、凡士林及溶液均应是无菌物品
3.核对并向患者解释目的、方法及注意事项	●确认患者并取得合作
4.指导或协助患者取适当卧位,暴露患处,下垫橡胶单和治疗巾,必要时用隔帘遮挡	●保护床单不潮湿
5.将敷布放于热水锅内,浸透;将锅放在电炉上,水温保持在50~60℃	●敷布必须浸透,方可使温度平均分散在敷布上
6.用棉签在受敷部位涂上薄层凡士林,上盖一层纱布	●涂凡士林范围要大于热敷面积,以保护皮肤免于烫伤
7.用敷钳取出敷布,拧至不滴水并抖开,放在手腕内侧试温,以不烫手为宜,敷于患处,依次盖上塑料纸、棉垫	●保湿、保温,因为湿热的穿透性强,热敷效果好
8.每3~5min更换一次敷布,并注意观察患者局部皮肤状况	●谨防烫伤皮肤
9.若患者感觉过热时,可将敷布一角揭开散热
10.持续湿热敷15~20min	●如果病情需要,并且患处不忌压迫时,也可将热水袋放置在棉垫上,以维持温度
11.热敷完毕,揭开纱布,轻轻擦去凡士林,局部保暖;撤去橡胶单与治疗巾;做面部热敷后,嘱患者30min后再外出	●热敷使局部皮肤血管扩张,如不注意保暖,易受凉感冒
12.协助患者穿好衣服,取舒适卧位,整理床单位	●伤口部位热敷后,按换药法处理伤口
13.清理用物,洗手,记录热敷部位、时间、效果、患者的反应	●用物清洁消毒后备用

4.坐浴(sitzbath)

(1) 目的: 消炎、消肿、止痛, 使局部清洁、患者舒适, 用于会阴部、肛门疾病及手术后。

(2) 用物

• 消毒坐浴盆……1个
  $\bullet$ 大浴巾 1条
  $\bullet$ 药液（遵医嘱） 适量
• 水温计……1支
  $\bullet$ 坐浴椅(图15-18) 1张
• 换药用物（按需备） 1套
• 无菌纱布 …………………………………………2块
• 屏风(按需备)……1架
• 热水瓶……1个

(3) 实施

图15-18 坐浴椅

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.洗手,准备用物,携至患者处	●若有伤口,坐浴盆及药液均应无菌;女性经期、妊娠后期、产后2周内、阴道出血及盆腔急性炎症不宜坐浴,以免引起感染
3.核对并向患者解释目的、方法及注意事项	●确认患者并取得合作
4.嘱患者排尿、排便,洗净双手	●热水可刺激肛门、会阴部,易引起排尿、排便反射
5.坐浴盆置于椅架上;将配制药液倒入盆内至1/2满,调节水温	●根据医嘱配制药液,若为高锰酸钾溶液,其浓度是1:5000●水温40~45℃
6.用隔帘遮挡患者	●维护患者隐私
7.嘱患者脱裤至膝部,协助患者慢慢坐入浴盆内,用浴巾盖住患者大腿部	●须使臀部完全泡入水中。若患者一开始不适应水温,可用纱布蘸水清洗外阴部,待适应后,再坐入浴盆中
8.坐浴15~20min,随时调节水温	•添加热水时,嘱患者臀部偏离浴盆,以免烫伤
9.坐浴过程中经常询问患者感受,观察患者面色、脉搏、呼吸有无异常	•坐浴时,由于受热面积大,血管扩张引起血液重新分布作用明显,加上坐姿的重力作用,使回心血量减少,容易引起头晕、乏力、心慌等症状;一旦患者有以上主诉,应立即停止坐浴,扶患者上床休息
10.坐浴完毕,用纱布擦干臀部,协助穿裤,卧床休息	•若有伤口,坐浴完毕,按换药法处理
11.清理用物,洗手,记录坐浴时间、所用药液、伤口情况及患者反应等

5. 其他方法

(1) 电热垫热敷: 电热垫(electric heating pads) 能持续供热, 质轻, 顺应性好, 外有绝缘防水层, 使用安全、方便。电热垫通常有高、中、低三种温度的设定, 可根据需要进行温度调节。使用时, 将电热垫装入布套内, 盖于或裹于需热敷的部位。使用时应注意: ① 防触电: 不可将电热垫敷在湿敷料上, 不可用别针固定电热垫。② 防烫伤: 不可躺在电热垫上, 以免身体重量压迫影响散热。
(2) 化学加热袋: 化学加热袋 (chemical heating packs) 是密封的塑料袋, 内盛铁粉、活性炭、食盐、硅藻土等化学物质, 揉搓后混合发生化学反应而产热, 可持续使用 $2 \mathrm{~h}$ 左右, 最高温度可达 $76^{\circ} \mathrm{C}$ , 平均温度为 $56^{\circ} \mathrm{C}$ 。化学加热袋为一次性使用物品, 有不同规格, 可根据需要选用。使用前, 揉搓加热袋, 使其产热, 用布包裹, 置于需热敷的部位。使用过程中, 应注意观察皮肤状况, 避免发生烫伤。

学科进展

肿瘤热疗——肿瘤综合治疗手段之一

1866年，德国医生Busch首先报道了1例面部晚期肉瘤患者2次感染丹毒高热后肿瘤消失的现象。近年来，随着临床热疗技术的发展，肿瘤热疗进入一个新的发展时期。首先，从全身热疗迈向局部热疗（如超声热疗、微波热疗、射频热疗、内生场热疗等），从低温热疗发展到高温热疗，提高了热疗对局部尤其是深层肿瘤的疗效。其次，现代电子技术和医学影像学的发展，使得热疗过程中的精确控温和体内精确定位成为可能。

肿瘤热疗杀灭肿瘤细胞的机制与对肿瘤细胞直接杀伤作用、抑制肿瘤血管生成、引起肿瘤细胞的凋亡、提高机体免疫力、影响热休克蛋白等因素有关。

四、用冷术

（一）作用

1. 降低体温 冷直接与皮肤接触，通过传导与蒸发作用散热，降低体温；头部降温，可降低脑细胞的代谢，提高脑组织对缺氧的耐受性，减少脑细胞损害。因而适用于高热、中暑及防治脑水肿。
2. 减轻局部充血或出血 冷疗可使局部血管收缩，毛细血管通透性降低，减轻局部充血；同时冷疗还可使血流速度减慢，血液的黏稠度增加，有利于血液凝固而控制出血。因而适用于局部软组织损伤的初期、扁桃体摘除术后、鼻出血等。
3. 控制炎症扩散 冷疗可使局部血管收缩，血流减少，降低细胞的活力和代谢，在炎症早期用冷，可抑制炎症扩散。
4. 减轻组织肿胀和疼痛 冷疗可抑制组织细胞的活动,减慢神经冲动的传导,降低神经末梢的敏感性而减轻疼痛;同时冷疗可使血管收缩,毛细血管的通透性降低,渗出减少,减轻由于组织肿胀压

迫神经末梢引起的疼痛。因而适用于急性损伤初期、牙痛、烫伤等。

(二)禁忌证和禁忌部位

1. 局部血液循环明显不良 用冷会加重血液循环障碍，可出现组织变性及坏死。
2. 慢性炎症或深部化脓性病灶 用冷可使局部血流量减少，妨碍炎症吸收。
3. 冷过敏、心脏病、昏迷、感觉异常及体质虚弱者 应慎用。
   4.禁忌部位 ①枕后、耳郭、阴囊处：用冷易引起冻伤；②心前区：用冷易引起反射性心率减慢、心律不齐；③腹部：用冷易引起腹痛、腹泻；④足底：用冷可引起反射性的冠状动脉收缩。

(三) 方法

1. 冰袋的使用(the use of ice bags)

(1) 目的：降温、止血、消炎、止痛。
(2) 用物

• 冰袋或冰囊……1个

• 毛巾 1条

• 布套……1个

• 勺子………1个

• 冰块…… 适量
  $\bullet$ 脸盆（内盛适量冷水） 1个
  $\bullet$ 木槌… 1把

• 帆布袋……1个

(3) 实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.洗手,准备用物
(1)检查冰袋有无破损,冰袋夹子能否夹紧	●以防冰融化后漏水
(2)将冰块放入帆布袋内,用木槌敲成核桃大小,放入脸盆内用冷水冲去冰的棱角	●避免冰块棱角引起患者不适及损坏冰袋
(3)用勺子将冰块装入冰袋1/2~2/3满,排气后夹紧袋口,用毛巾擦干冰袋外壁水渍	●空气可加速冰块的融化
(4)倒提冰袋,检查无漏水后装入布套内	●冰袋装入布套,避免与患者皮肤直接接触,也可吸收冷凝水汽
3.携用物至患者床旁,核对并向患者解释用冰袋的目的、方法及注意事项	●确认患者并取得合作
4.将冰袋放置所需部位	●高热降温时,冰袋置于前额(图15-19A)、头顶部或体表大血管经过处,如颈部两侧、腋窝、腹股沟等处;放置前额时,也可将冰袋悬吊在支架上,以减轻局部压力,但冰袋必须与前额皮肤接触(图15-19B)
5.根据不同目的,掌握使用时间:用于治疗不超过30min;用于降温,30min后测量体温,当体温降至38℃以下,取下冰袋	●以防继发性效应影响治疗效果●测量体温时不宜测量腋下温度,以免影响测量体温的准确度
6.冰袋内冰块融化后,及时更换
7.随时观察用冷效果及反应	●一旦发现患者局部皮肤发紫、有麻木感,应立即停止使用冰袋,防止冻伤
8.用毕,撤掉冰袋,协助患者取舒适卧位,整理床单位
9.将冰袋内冰水倒空,倒挂晾干,吹入少量空气,夹紧袋口,存放阴凉处,布套洗净备用	●防止内层橡胶粘连
10.洗手,记录使用部位、时间、效果、反应;降温后的体温应记录在体温单上

图15-19 冰袋使用方法

2. 冰帽、冰槽的使用(the use of ice caps or ice trough)

(1)目的：头部降温，防治脑水肿，减轻脑细胞损害。
(2) 用物（以冰帽为例）

• 冰帽 1个
• 海绵 3块
• 冰块……适量
• 毛巾 1条
• 帆布袋 1个
• 小枕…… 1个
• 治疗巾 1 块
• 勺子 1个
• 一次性单(防水垫巾) 1条
• 水桶 1个
• 肛表 1 支
  $\bullet$ 木槌… 1把
• 脸盆(内盛适量冷水)……个

图15-20 冰帽、冰槽

(3) 实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.洗手,按冰袋法准备用物,携至患者处
3.核对并向患者和家属解释用冰帽的目的、方法及注意事项	●确认患者并取得合作
4.去枕,铺一次性单于患者头下;铺治疗巾于冰帽内	●保护床单不潮湿
5.将患者头部置于冰帽内,用海绵衬垫于患者的两耳郭处及后颈部;将小枕垫放于患者肩下,排水管置于水桶内(图15-20)	●以防冻伤耳郭与枕部●有利于保持呼吸道通畅
6.每30min测量1次体温,维持肛温33℃左右	●肛温不宜低于30℃,以防心室颤动等并发症发生
7.及时添加冰块	●确保降温效果
8.持续应用时间,依患者病情而定,将每次测量的体温记录在特别护理记录单上	●具体记录方法见第二十三章第二节特别护理记录单内容
9.用毕,撤掉冰帽、一次性单,协助患者取舒适卧位,整理床单位
10.清理用物,按冰袋法处理冰帽
11.洗手,记录时间、效果、患者反应

3. 冷湿敷术(cold compress)

(1) 目的：高热患者头部降温、止血、消炎、止痛。
(2) 用物

• 脸盆(内省冰块及水少许)……1个

• 敷钳 2 把

• 敷布（略大于患处面积） 2块

• 凡士林……1瓶

• 棉签……1包

• 纱布……1块

• 小橡胶单(防水垫巾) 1条
  $\bullet$ 治疗巾 1块

• 干毛巾……1条

(3) 实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.洗手,准备用物,携至患者处	●患处为开放性创口,使用的物品均应无菌
3.核对并向患者解释目的、方法及注意事项	●确认患者并取得合作
4.指导或协助患者取适当卧位,必要时用隔帘或屏风遮挡;暴露患处,铺橡胶单、治疗巾于受敷部位下方,用棉签在受敷部位涂上薄层凡士林后盖一层纱布	●以维护患者隐私●保护床单不潮湿●涂凡士林范围要大于冷敷面积,保护皮肤免受过冷刺激
5.将敷布置于冰水内浸透,再用敷钳将敷布拧至不滴水,抖开,敷于患处;高热患者降温敷于前额部	●敷布须浸透,方可使温度平均分散在敷布上
6.每3~5min更换一次敷布	●确保冷敷效果
7.持续冷敷15~20min;用于降温时,则于冷湿敷30min后测量体温,降至38℃以下,停用	●注意观察局部皮肤情况、全身反应
8.冷敷完毕,撤去纱布与敷布,轻轻擦去凡士林,用干毛巾擦干皮肤,撤去橡胶单与治疗巾
9.协助患者穿好衣服,取舒适卧位,整理床单位
10.清理用物,洗手,记录冷敷的部位、时间、效果、患者反应,降温后的体温记录在体温单上

4. 温水擦浴术(tepid watersponge bath)

(1) 目的: 全身用冷, 为高热患者降温。
(2) 用物

$\bullet$ 治疗盘 1个

• 小毛巾 2块

• 浴巾 1条
  ·衣裤· 1套
  $\bullet$ 便盆、便巾（按需备） 1套

• 脸盆(内盛2/3满的 $32 \sim 34^{\circ} \mathrm{C}$ 温水)……1个

• 热水袋级布套 各1个

• 冰袋及布套……各1个

• 屏风(按需备)……1架

(3) 实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.洗手,准备用物,携至患者处
3.核对并向患者解释目的、方法及注意事项	●确认患者并取得合作
4.用隔帘遮挡患者	●温水擦浴系全身用冷,须暴露患者,应尊重患者的自尊,维护患者隐私
5.揭开盖被,协助患者排空大小便
6.置冰袋于患者头顶部,置热水袋于足底部	●头部放冰袋,以助降温并防止头部充血而致头痛;足底放热水袋,使患者感觉舒适,促进下肢血管扩张,利于散热
7.全身擦浴顺序
(1)协助患者脱去上衣,将浴巾垫于擦拭部位的下面,将小毛巾浸入温水内,再拧至半干,缠于手上呈手套状,以离心方向边擦边按摩;从近侧颈部开始,沿手臂外侧擦至手背,再从腋下沿手臂内侧擦至手心,重复数次;擦拭毕,用浴巾擦干皮肤;更换小毛巾,以同法擦拭对侧	●保护床单不受潮●用毛巾套擦拭有舒适感●利用传导散热,达到散热降温的目的●腋窝和肘窝等有大血管经过的浅表处,应多擦拭片刻,以促进散热
(2)协助患者侧卧,露出背部,下垫浴巾;更换小毛巾,用同样手法从颈部向下擦拭全背;再用浴巾擦干皮肤,更换上衣,协助患者仰卧
(3)协助患者脱去近侧裤腿,露出下肢,下垫浴巾;更换小毛巾,自其髂骨处沿腿外侧擦至足背,再自腹股沟沿腿内侧擦至内踝,再自股下经腘窝擦至足跟;重复数次,擦拭毕,用浴巾擦干皮肤;更换小毛巾,以同法擦拭对侧;全部擦拭完毕,更换裤子	●腹股沟和腘窝处多擦拭片刻●擦浴全程应控制在20min内
8.擦拭过程中,应注意观察患者病情变化	●由于全身用冷,血管的收缩和扩张反应较强烈,容易发生病情变化;一旦患者出现寒战、面色苍白、脉搏和呼吸异常等情况,应立即停止擦浴,与医生联系,给予相应处理●禁擦胸前区、腹部及足底,这些部位对冷的刺激较敏感,可引起不良反应
9.擦浴毕,取下热水袋,协助患者取舒适卧位,整理床单位
10.清理用物,洗手,记录擦浴时间、患者反应	●清洁消毒后备用
11.擦浴后30min,测量体温并记录于体温单上;如果体温降至39℃以下,应取下头部冰袋

5. 乙醇擦浴( alcohol sponge bath) 乙醇一种挥发性的液体, 擦浴时在皮肤上迅速蒸发, 吸收和带走机体大量的热, 而且乙醇又具有刺激皮肤血管扩张的作用, 因而散热能力较强。适用于高热患者降温。

乙醇擦浴的浓度为 $25\% \sim 35\%$ ，其余用物同温水擦浴。操作步骤参见温水擦浴。

6. 化学制冷袋的使用 化学制冷袋(chemical cooling bag)可代替冰袋,具有方便、实用的特点。有两种类型:一种是一次性的,为特制密封的聚乙烯塑料袋,用隔离夹分为两个独立的部分,分别装入十水碳酸钠和硝酸铵。当两种物质混合时发生化学反应,温度迅速下降至 $0^{\circ} \mathrm{C}$ 左右,可持续使用

3060min。使用前,取出袋中间的隔离夹,将两种物质充分混匀, $3\mathrm{min}$ 后温度降至 $0^{\circ}\mathrm{C}$ ,用两层布包裹,置于需冷敷的部位。有不同的形状和大小,以满足身体不同部位治疗的需要。使用中,每1015min更换一次冷敷部位,以免发生冻伤。应用时须随时观察塑料袋有无漏液现象,一旦嗅到氨味,应立即更换。如果药液外渗,使皮肤受到刺激,可酌情给予食醋外敷或外科换药处理。另一种可反复使用,又称超级冷袋,内装凝胶或其他冰冻介质,将其放入冰箱内4h,其内容物由凝胶状态变为固态,使用时取出,在常温下吸热,又由固态变为凝胶状态(可逆过程)。使用后,冷袋外壁用消毒液擦拭,置冰箱内,可再次使用。

7. 冰毯机的使用 医用冰毯全身降温仪, 简称冰毯机 (hypothermia blankets) 是利用半导体制冷原理, 将水箱内蒸馏水冷却后通过主机工作与冰毯内的水进行循环交换, 促使毯面接触皮肤进行散热, 以达到降温目的。冰毯机上连有肛温传感器, 可设定肛温的上下限, 根据肛温的变化自动切换“制冷”开关, 将肛温控制在设定的范围内。使用时, 在毯面上覆盖中单, 协助患者脱去上衣, 将冰毯置于患者整个背部。在使用过程中, 应密切观察患者的病情变化。冰毯机应用有单纯降温法和亚低温治疗方法两种, 前者适用于高热及其他降温效果不佳的患者, 后者适用于重型颅脑损伤患者。

（李春卉）

思考与练习

1. 当人体分别处于 $0^{\circ} \mathrm{C}, 20^{\circ} \mathrm{C}, 38^{\circ} \mathrm{C}$ 的环境中时，产热和散热的方式有什么不同？

2. 讨论各种影响体温的因素，以及如何在体温测量的过程中排除这些因素的影响。

3. 归纳发热过程中各阶段的临床表现及护理要点。

4. 常见的热型有哪几种？各自特点是什么？常见于什么疾病？

5. 测量体温的方法有哪几种？各适用于哪些患者？

6. 患儿,男,8岁。测口温时不慎将体温计咬碎,护士应怎样处理?

7. 患者, 男, 33 岁。3d 前突然发热, 自测体温 $40.1^{\circ} \mathrm{C}$ , 未做处理, 于数小时后恢复正常。1d 后体温又升至 $39.8^{\circ} \mathrm{C}$ , 如此反复发作, 就诊后以“发热待查”收入院。体格检查: T $39.7^{\circ} \mathrm{C}, \mathrm{P} 124$ 次 /min, R 28 次 /min, BP $130 / 80 \mathrm{mmHg}$ 。

请问：

(1) 患者属于何种发热热型？
(2) 判断其发热程度。
(3) 为该患者应提供哪些护理措施？

8. 身体对用冷用热会产生什么样的反应？冷热应用时间过长会产生什么影响？为什么？

9. 用冷用热术均可以减轻疼痛，请分析各自的作用机制。

10. 患者,男,23岁。在操场踢足球时不慎扭伤膝关节,2h后,膝关节肿胀,疼痛难忍,其同学拿湿热毛巾给予热敷。

请问：

(1) 这种做法对吗？为什么？
(2) 正确的处理方法是什么？