新编护理学基础_18_第十八章_排泄

排泄

教学目标

识记：

1. 能准确说出粪便、尿液观察的主要内容。
2. 能准确列举影响排尿、排便的因素。
3. 能正确说出粪便标本和尿标本采集的注意要点。
4. 能说出留置 $24\mathrm{h}$ 尿标本常用防腐剂的名称、作用及用法。

理解：

1. 能用自己的语言正确解释下列概念：

便秘 粪便嵌塞 腹泻 排便失禁 肠胀气 排便改道 灌肠术 多尿 少尿 无尿 尿潴留 尿失禁 导尿术

2. 比较不同的灌肠术，说出它们各自的特点、所用溶液及操作方法方面的不同点。
3. 正确解释肛管排气术、简易通便术以及口服全肠道清洁术的操作过程和注意要点。
4. 比较男女尿道的解剖特点，正确说明男、女患者导尿术的异同点。

运用：

1. 根据所学知识，能识别异常排便、排尿活动和异常粪便、尿液状况。
2. 能正确进行排便和排尿活动的评估。
3. 能正确分析引起便秘、粪便嵌塞、腹泻、排便失禁、肠胀气、排便改道、尿潴留、尿失禁的原因，并为患者制订有针对性的护理计划。
4. 能针对患者情况，制订有关排尿、排便的健康教育计划。
5. 能正确指导患者进行排便功能训练。
6. 能运用所学知识, 实施不保留灌肠术, 做到态度认真、方法正确、解释合理、动作连贯、过程完整有序, 体现对患者的人文关怀。
7. 能为模拟患者实施导尿术，做到态度认真、严格执行无菌操作、方法正确、解释合理、动作连贯、过程完整有序，体现对患者的人文关怀。
8. 能为留置导尿管的患者制订预防尿路逆行感染的护理计划。

排泄是机体将新陈代谢产生的废物排出体外的生理活动，是人体的基本生理需要之一。排泄的主要活动方式是排便和排尿。正常的排便、排尿活动对维持机体内环境相对稳定、保证机体正常生命活动起着很大作用，但许多健康问题会直接或间接地影响人体的排便、排尿功能，粪便和尿液的质与量也相应发生异常变化。因此，护士应仔细观察患者排便、排尿情况，为诊断、治疗和护理提供资料。护士还应理解正常排泄及其促进因素、阻碍因素，导致排泄改变的原因等，以便更好地处理患者的排泄问题，指导和帮助患者维持正常的排泄活动，并熟练运用有关护理技术，满足患者排泄的需要。

第一节 排便的护理

一、与排便有关的解剖和生理

1. 大肠的解剖 人体参与排便活动的主要器官是大肠。大肠全长 $1.5 \sim 1.8 \mathrm{~m}$ , 分为盲肠、结肠、直肠和肛管四部分, 其中结肠又分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四个部分, 从右髂窝至左髂窝呈“M”形排列。直肠全长 $12 \sim 15 \mathrm{~cm}$ , 从矢状面上看, 有 2 个弯曲: 髓曲和会阴曲。骶曲是直肠在骶尾骨前面下降形成凸向后方的弯曲, 会阴曲是直肠绕过尾骨尖形成凸向前方的弯曲。肛管上续直肠, 下止于肛门, 长约 $4 \mathrm{~cm}$ , 为肛门内外括约肌所包绕, 肛门内括约肌为平滑肌, 有协助排便作用, 对控制排便作用不大; 肛门外括约肌为横纹肌, 是控制排便的重要肌束。
2. 排便的生理 当食物由口进入胃和小肠进行消化吸收后，其残渣贮存于大肠内，除一部分水分被大肠吸收外，其余均经细菌发酵和腐败作用后形成粪便。粪便中还包括脱落的大量肠上皮细胞、细菌以及机体代谢后的废物，如胆色素衍生物和钙、镁、汞等盐类。粪便在大肠内停留时间越长，水分被吸收越多。

正常人的直肠腔除排便前和排便时通常无粪便。当肠蠕动将粪便推入直肠时，刺激直肠壁内的感受器发出冲动，经盆神经和腹下神经传至脊髓腰骶段的初级排便中枢，同时上传到大脑皮层，引起便意和排便反射。如果环境、条件许可，皮层发出下行冲动到脊髓初级排便中枢，通过盆神经传出冲动，使降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门内括约肌扩张；同时，阴部神经冲动减少，肛提肌收缩，肛门外括约肌舒张。此外，由于支配腹肌和膈肌的神经兴奋，腹肌、膈肌收缩，腹内压增加，使粪便排出体外。排便活动受大脑皮层的控制，如果个体经常有意识地抑制便意，就会使直肠渐渐失去对粪便压力刺激的敏感性，加之粪便在大肠内停留过久，水分吸收过多而干结，就会造成排便困难，这是产生便秘的最常见原因。

二、排便的评估

排便活动受诸多因素影响，护士应了解这些因素并对其进行分析，以明确患者排便方面的健康问题。

(一) 影响排便的因素

1. 年龄 人的成长过程可影响肠道的排泄功能。3岁以下的婴幼儿由于神经肌肉系统发育不全，常不能控制排便。老年人随着年龄增加，腹壁肌肉张力下降，胃肠蠕动减慢，盆底肌和肛门括约肌松弛，导致肠道排泄控制力减弱而出现排便功能异常。
2. 饮食 每天均衡的饮食和足量的水分是维持正常排便的重要因素。富含纤维的食物可保证必要的粪便容积，刺激肠蠕动，加速食糜通过肠道，减少水分在大肠的再吸收，使粪便柔软而易排出。如果摄食量过少、食物中缺乏纤维或摄入液体量不足等均会引起排便困难或便秘。
3. 活动 活动能维持肌肉的张力，刺激肠蠕动，有助于维持正常的排便活动。各种原因所致长期卧床、缺乏活动的人，可因腹部或盆底肌肉张力减退而导致排便困难。
4. 心理因素 心理因素是影响排便的重要因素。精神抑郁可导致身体活动减少，自主神经系统

冲动减慢，肠蠕动减少，从而引起便秘。情绪焦虑、紧张、恐惧和愤怒，可导致迷走神经兴奋，肠蠕动增加，消化吸收不良而致腹泻。

5. 个人习惯 生活中, 许多人都有自己习惯的排便姿势, 固定的排便时间, 使用某种固定的便具, 排便时从事某种活动, 如阅读等。当这些习惯由于环境的改变而无法维持时, 正常排便就受到影响。
6. 社会文化因素 社会文化因素影响个体的排便观念。大多数的社会文化都接受排便是个人隐私的观念。当个体因健康问题需要他人协助排便因而丧失隐私时，就可能压抑排便的需要而造成便秘等问题。
7. 疾病因素 消化系统本身的疾病（如胰腺癌、肠癌、结肠炎等）以及其他系统的疾病（如脊髓损伤、脑卒中等）都会影响正常排便。
8. 药物 有些药物可直接影响肠活动，如缓泻剂和导泻剂可软化粪便，刺激肠蠕动，促使排便。但过量使用泻药可使肠道水分吸收减少，肠蠕动加剧，导致肠道激惹，引起严重的腹泻。长期使用缓泻剂可降低肠道感受器的敏感性，导致慢性便秘。长时间服用抗生素，可干扰肠道正常菌群而导致腹泻。镇静剂可减慢肠蠕动，减弱肠活动而导致便秘。
9. 治疗和检查 某些治疗和检查可影响个体的排便活动。例如，腹部、肛门部手术会因肠壁肌肉的暂时麻痹或伤口疼痛而造成排便困难。胃肠道的诊断性检查常需灌肠或服用钡剂，这些都可影响正常排便。

（二）排便活动的评估

正常情况下，人的排便活动受意识控制，自然，无痛苦，无障碍。一般成人每天排便1~3次，量为 $100\sim 300g$ ，腹部无胀气。但许多因素会影响肠的活动，进而导致排便、排气活动异常。

1. 便秘(constipation)指正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过于干硬的粪便，且排便不畅、困难。

(1) 原因: ①排便习惯不良, 常抑制便意; ②饮食结构不合理, 以低纤维、高动物脂肪饮食为主; ③饮水量不足; ④长期卧床或缺乏规律性锻炼; ⑤滥用缓泻剂、栓剂、灌肠导致正常排泄反射消失; ⑥某些药物不合理的使用; ⑦某些器质性和功能性疾病, 如肠道疾病、甲状腺功能减退、低血钙和低血钾等; 神经系统功能障碍导致神经冲动传导受阻; ⑧各类直肠、肛门手术; ⑨精神抑郁、情绪消沉。
(2) 症状和体征：腹痛、腹胀、消化不良、乏力、食欲不佳、舌苔变厚、头痛等。粪便干硬，触诊腹部较硬实且紧张，有时可触及包块。

医药史话

粪菌移植的前世今生

追溯源远流长的中国医学史，有关粪菌移植的最早记录是在公元300年至400年间东晋时期，葛洪在《肘后备急方》中记载，用人粪清治疗食物中毒、腹泻、发热并濒临死亡的患者。述“饮粪汁一升，可活”，可见有奇效。

现代医学史上最早的粪菌移植报道于1958年，美国外科医生Eisenan等用粪菌移植成功治愈了4例伪膜性肠炎。近年来，粪菌移植治疗的应用逐渐增加。2013年，粪菌移植治疗方案被列入美国治疗复发性难辨梭状芽孢杆菌感染的临床指南。目前粪菌移植已可用来治疗顽固性便秘或腹泻、克罗恩病、溃疡性结肠炎、严重菌群失调、难治性肠道过敏、急慢性艰难梭菌感染、消化道感染性疾病、肠易激综合征等，甚至对肥胖、糖尿病(合并肠道疾病)、代谢综合征等肠道菌群相关性疾病也能发挥作用。

2. 腹泻(diarrhea)指正常的排便形态改变，频繁排出稀薄、不成形的粪便甚至水样便，是消化道消化、吸收和分泌功能紊乱的表现。任何原因引起的肠蠕动增加，肠内容物迅速通过肠道，水分和营养物质不能及时在肠道内被吸收；同时，由于肠道激惹，肠液分泌增加，均可使粪便变得稀薄。暂时性腹泻是一种保护性反应，有助于机体排出肠道内刺激性和有害物质。但持续严重的腹泻，可造成体内大量水分和消化液丧失，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。严重腹泻还可使机体无法吸收营养物质，导致营养不良。

(1) 原因: ①肠道感染或疾患; ②饮食不当或食物过敏; ③泻剂使用过量; ④消化系统发育不成熟; ⑤某些内分泌疾病如甲亢等; ⑥情绪紧张、焦虑。

(2) 症状和体征：腹痛、肠痉挛、疲乏、恶心、呕吐，肠鸣音活跃、亢进，有急于排便的需要和难以控制的感觉，粪便不成形或呈水样便。

3. 排便失禁(fecal incontinence)指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。

(1) 原因: 生理方面多见于神经肌肉系统的病变或损伤, 如瘫痪、消化道疾患; 心理方面多见于情绪失调、精神障碍等。
(2) 症状和体征：患者不自主地排出粪便。

4. 粪便嵌塞(fecal impaction)指粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。常见于难以缓解的慢性便秘者。

(1) 原因: 便秘未能及时解除, 粪便滞留在直肠内, 水分被持续吸收, 粪便变得坚硬, 而从乙状结肠排下来的粪便又不断加入, 最终粪块变得又大又硬不能排出。
(2) 症状和体征：典型体征是少量粪水从肛门渗出，尽管患者反复有排便冲动，但却不能排出粪便。常伴有食欲差，腹部胀痛，直肠肛门疼痛，十分痛苦。直肠指检可触及粪块。
5. 肠胀气(flatulence)指肠道内有过量气体积聚，不能排出，肠壁牵张膨胀。正常情况下，胃肠道内的气体约有 $150\mathrm{ml}$ ，胃内的气体可通过口腔隔出，肠道内的气体部分在小肠被吸收，其余通过肛门排出。

(1) 原因：食入过多的产气性食物、吞入大量空气、肠蠕动减少、肠道梗阻及肠道手术等。
(2) 症状和体征: 腹部胀满、膨隆、痉挛性疼痛、膈逆。腹部叩诊呈鼓音。当肠胀气压迫膈肌和胸腔时, 可导致呼吸困难。
6. 排便改道(bowel diversions)指因为疾病治疗的需要，将肠道的一部分外置于腹部表面，在腹壁建立暂时性或永久性的人工肠造口，以排泄粪便，也称人造肛门。排便改道分暂时性和永久性两种：暂时性肠造口是指原有肛门被保存，建立暂时性的人工造口，使末端的肠道得以恢复，然后安全地施行肠道重接手术，恢复原来肛门的排便功能。永久性肠造口是指原有肛门不可能被保留或已失去功能，建立一个永久性的人工肛门来取代它，陪伴患者终身。

最常见的肠造口有回肠造口和结肠造口，造口的位置决定了粪便的性质。回肠造口的粪便呈液态，并持续地从造口排泄出来，而结肠造口的粪便呈固态成形。根据不同的造口手术，有的患者能控制造口的粪便，有的则不能。

对排便改道的患者，要重点评估造口处粪便流出的频率、粪便的特性、造口处有无红肿和炎症、使用器具的类型和控制造口功能的方式等。

(三) 粪便的评估

通常情况下，粪便的性质与性状可以反映整个消化系统的功能状况。因此，护士必须观察和记录有关患者粪便的评估资料，报告和记录任何异常情况(表18-1)。

三、排便异常患者的护理

(一) 便秘患者的护理

首先应确定患者的便秘是非器质性的，在此基础上可采取以下护理措施：

表 18-1 粪便的特性

特性	正常情况	异常情况	原因
次数	因人而异	成人:>3次/d	肠道活动性增强或减弱,如消化不良、急性肠炎等
	成人:1~3次/d	或<3次/周
	婴幼儿:	婴幼儿:>6次/d
	4~6次/d(母乳喂养)	或<1次/1~2d
	1~3次/d(人工喂养)
量	排便量的多少与膳食种类、数量,摄入液体量、大便次数及消化器官的功能有关,成人排便量约100~300g/d
形状	成形,类似直肠的直径	粪便常呈扁条形或带状	肠道部分梗阻或直肠狭窄,快速肠蠕动
硬度	软便	粪便坚硬、呈栗子样	便秘
		稀便或水样便	腹泻;急性肠炎;消化吸收不良
颜色	婴儿:粪便呈黄色	白陶土色	胆道梗阻
	成人:粪便呈黄褐色或棕黄色	黑色	摄入动物血或铁制剂
		柏油样便	上消化道出血
		暗红色血便	下消化道出血
		粪便表面粘有鲜红色	痔疮出血或肛裂
		果酱样便	肠套叠、阿米巴痢疾
		白色“米泔水”样便	霍乱
		暗绿色	食用大量绿叶蔬菜
内容物	食物残渣、死菌、脂肪、胆色素、细胞膜、肠黏膜和水	粪便中混入或粪便表面附有血液、脓液或肉眼可见的黏液	消化道有感染或出血、肠癌等
		粪便中检出寄生虫	肠道寄生虫疾病
气味	粪便气味因膳食种类而异	恶臭	严重腹泻
		酸臭味	消化吸收不良
		腐臭味	下消化道出血或恶性肿瘤
		腥臭味	上消化道出血

1. 健康教育 帮助患者及家属认识到维持正常排便习惯及获得有关排便知识的重要性。
2. 帮助患者重建正常的排便习惯 指导患者选择适合自身的排便时间，理想的排便时间是晨起或餐后 $2\mathrm{h}$ 内（早餐后最佳），每天固定在此时间排便，不随意使用缓泻剂及灌肠等方法。
3. 合理安排饮食 多食富含纤维素的食物，如蔬菜、水果、豆类和谷类制品，每日摄入膳食纤维 $20\sim 35\mathrm{g}$ 。养成多饮水的习惯，若病情许可，液体摄入量不少于 $1.5\sim 2\mathrm{L / d}$ ，以促进肠蠕动，刺激排便。
4. 鼓励患者适当运动 除了运动受限外，根据身体状况拟订规律的运动计划并协助患者进行运动，如散步、太极拳等。便秘患者运动项目的频次和程度无严格限制，一般推荐运动量为 $30\sim 60\mathrm{min / d}$ ，至少2次/周。适当增加运动量可能对日常运动较少或老年便秘患者更有效。指导患者进行增强腹肌和会阴部肌肉的锻炼：患者取仰卧位，向内收紧腹部肌肉，并保持10s，然后放松，反复5~10次，根据患者的健康状况，每天进行这样的肌肉运动4次，有助于增强肠蠕动和肌张力，促进排便。
5. 提供适当的排便环境 当患者有便意时，应为患者提供私密的环境和充足的时间。患者排便时，应避免干扰。若患者必须在病室内使用便器，则应围起隔帘以遮挡，请探视者暂时离开，打开窗户和收音机(或电视机)，并喷洒芳香剂除臭，以消除患者紧张，保持精神松弛。对于虚弱的患者，护士应

守护在患者身边，以提供必要的帮助，因为虚弱患者用力排便时，其心血管系统可能无法维持脑部适当的血供，有发生晕厥的危险。

6. 选择适当的排便姿势 蹲姿可有助于腹肌收缩，增加腹内压，促进排便。大多数人使用厕所便器时，身体向前倾斜。若患者较矮，应在便器前放置脚凳让患者踩着以增加髋部屈曲。若患者使用床上便器排便，病情允许时，可取坐位或抬高床头，以借重力的作用增加腹内压，促进排便。对需绝对卧床或某些术前患者，应有计划地训练其在床上使用便器。
7. 腹部环形按摩 患者在排便时，应进行环形按摩，沿结肠解剖位置由右向左再向下环形按摩，可促使降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。
8. 其他方法 遵医嘱可用生物反馈、口服缓泻剂、针刺疗法、服用中药、灌肠、肛门用栓剂等方法。儿童应选择作用温和的泻剂，慢性便秘的患者可遵医嘱选用容积性、渗透性、刺激性泻药或促动力药等。但应注意，长期使用缓泻剂或灌肠，可导致肠道失去正常排便功能，造成慢性便秘。

（二）腹泻患者的护理

1. 去除病因 如为肠道感染引起的腹泻，遵医嘱给予抗生素治疗。
2. 心理护理 腹泻是令人窘迫的问题，护士应意识到患者需要情感支持，及时应答患者的呼叫。腹泻患者往往难以控制便急，必要时置便器于患者易取处。及时更换被粪便污染的衣裤、床单和被套，以维持患者自尊；开窗通风，保持室内空气清新，使患者感到舒适。
   3.卧床休息 注意腹部保暖，以减少肠蠕动。
3. 饮食护理 鼓励患者饮水，酌情给予清淡的流质或半流质食物，以助于吸收，严重腹泻时可暂禁食。
4. 防治水和电解质的紊乱 必要时按医嘱给予止泻剂、口服补盐液或静脉输液。
5. 维持皮肤完整性 特别是肛周的皮肤，保持清洁和干燥，每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，必要时在肛周涂润肤霜、油膏和爽身粉，保护局部皮肤。
6. 密切观察病情 记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。
7. 健康教育 向患者及家属讲解有关腹泻的知识，指导注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯。

（三）排便失禁患者的护理

1. 心理护理 排便失禁的患者心情紧张而窘迫，感到自卑和自尊丧失。护士应给予心理疏导和情感支持。开窗通风，去除异味，使患者感觉安适。

2. 维持皮肤完整性 床上铺不透水尿垫，及时更换被粪便污湿的衣裤、床单和被套；每次便后用温水洗净肛周和臀部皮肤，保持皮肤清洁干燥。密切观察骶尾部皮肤变化，预防压力性损伤的发生。

3. 帮助患者重建正常排便控制能力 了解患者排便规律，定时给予便器，如没有发现规律，可定时（如每隔数小时）送便器促使患者按时自己排便。与医生协调定时应用导泻栓剂或灌肠，以刺激定时排便；教会患者进行肛门括约肌及盆底部肌肉收缩锻炼等（见本章第二节）。

4. 健康教育 指导患者实施排便功能训练计划。

（四）粪便嵌塞患者的护理

1. 早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。
2. 必要时，先行油类保留灌肠， $2\sim 3\mathrm{h}$ 后再做清洁灌肠。
3. 灌肠无效者可进行人工取便。由于人工取便易刺激迷走神经，心脏病、脊椎受损者应慎用，若患者出现心悸、头昏，应立刻停止操作。
4. 健康教育 向患者及家属讲解有关排便的知识，形成合理的饮食结构。协助患者建立并维持正常的排便习惯，防止便秘的发生。

（五）肠胀气患者的护理

1. 指导患者养成细嚼慢咽的良好饮食习惯。

2. 去除引起肠胀气的原因，如勿食产气食物和饮料，积极治疗肠道疾患。

3. 鼓励患者适当活动，卧床患者可做床上活动或变换体位。病情允许时，可协助患者下床活动。活动可刺激肠蠕动，排出积气，促进肠毛细血管对气体的再吸收。

4. 轻微胀气时，可行腹部热敷或腹部按摩、针刺疗法。严重胀气时，遵医嘱给予药物治疗或行肛管排气。

（六）排便改道患者的护理

1. 造口及皮肤护理 来自造口的粪便常含有消化酶，会刺激造口周围皮肤。因此，每次更换结肠袋时，应洗净排泄物，并指导患者用清水或中性肥皂清洗造口周围皮肤，保持造口处引流彻底、周围皮肤清洁和干燥。
2. 适时更换造口袋 回肠造口往往不能控制排便,会不时有液态粪便流出,造口袋必须经常排空、冲洗和更换。结肠造口粪便是成形的,通常每天排便12次,无须时常更换造口袋。一次性的造口袋一般可使用57d,以舒适、无异味和保护好周围皮肤为准,但有流出物漏至周围皮肤时,需立即更换(图18-1)。
3. 心理护理 肠造口可造成患者严重的体像改变，粪便的渗出和难以控制的排便以及难闻的气味都可使患者自尊下降。因此，护士应注重给患者情感支持和心理疏导。

4. 健康教育

(1) 指导患者选择和使用合适型号的造口袋。合适有效的造口袋能保护局部皮肤、储存粪便、避免臭味，使患者感觉舒适而不显眼。
(2) 教会患者肠造口的自我护理, 指导患者以灌洗造口 (图 18-2) 来建立肠道排泄规律。

图18-1 肠造口袋

图18-2 肠造口灌洗

(3) 给予饮食指导, 帮助患者保持适当的饮食习惯和在规定的时间进食, 从而控制排便的适当时间。

四、与排便有关的护理技术

(一) 粪便标本采集术

粪便标本的检验结果有助于评估患者的排泄功能及准确诊断疾病。粪便标本的采集(fecal specimens collection)方法根据不同的检验目的各有不同，且与检验结果关系密切。护士应学会正确留取及运送各类粪便标本。

1. 目的

(1) 常规标本: 检查粪便的性状、颜色、细胞等。
(2) 培养标本: 检查粪便中的致病菌。

(3) 隐血标本: 检查粪便内肉眼不能察觉的微量血液。
(4) 寄生虫标本: 检查粪便中的寄生虫、幼虫以及虫卵计数。

2. 用物

常规标本 标本容器(蜡纸盒、小瓶、塑料盒) 1个

• 检便匙或竹签 1 支
• 清洁便器 1个
• 无菌蜡纸盒……1个
• 无菌检便匙或竹签
• 消毒便器 1个
• 蜡纸盒
• 检便匙或竹签 1 支
  带盖容器或便器 1个
• 检便匙或竹签 1 支
  $\bullet$ 透明胶带，载玻片

3. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.查对医嘱、检验单、标签(或条形码);洗手,戴口罩;根据检验目的,准备符合检验要求的标本容器,贴检验单标签(或条形码)于标本容器上,携用物至床旁	●注意查对,防止发生差错
2.核对患者床号、姓名、腕带,向其解释采集标本的目的和方法	●确认患者,得到患者的理解和合作
3.隔帘遮挡,让患者在排便前排尿	●避免粪便标本中混有尿液
4.收集粪便标本
◆常规标本
嘱患者排便在清洁便器内,用检便匙取粪便中央部分或黏液脓血部分5g,或水样便15~30ml放入标本容器	●5g左右粪便约蚕豆大小
◆培养标本	●保证检验结果为非污染菌
(1)嘱患者排便于消毒便器内
(2)用无菌的检便匙取中央部分粪便或脓血部分的粪便2~5g,置于无菌标本容器内
(3)患者无便意时,用无菌长棉签蘸无菌生理盐水,插入肛门6~7cm,轻轻旋转后退出,将棉签置于无菌培养管内
◆寄生虫及虫卵标本
(1)检查寄生虫卵在粪便不同部位取带血或黏液部分5~10g送检	●做血吸虫孵化检查或服用驱虫药后,应留全部粪便
(2)检查蛲虫
1)在患者睡前或清晨患者刚清醒,排便前,将透明胶带贴在肛门周围处	●蛲虫常在午夜或清晨时爬到肛门处产卵
2)取下并将粘有虫卵的透明胶带面粘贴在载玻片上
3)立即送检
(3)检查阿米巴原虫
1)将便器加温至接近人的体温	●保持阿米巴原虫的活动状态
2)排便后,将标本在30min内连同便器送检	●防止阿米巴原虫死亡
	●在收集标本前几天,不应给患者服钡剂、油质或含金属的泻剂,以免金属制剂影响阿米巴虫卵或胞囊的显露
◆隐血标本按常规标本留取	●饮食注意事项见第十四章第二节
5.消毒、清洁便器、洗手	·防止病原微生物传播
6.记录相关资料

（二）灌肠术

灌肠术(enema)指将一定量的溶液通过肛管由肛门经直肠灌入结肠的技术，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物，达到确定诊断和治疗的目的。灌肠可分为保留灌肠和不保留灌肠。不保留灌肠分为大量不保留灌肠、小量不保留灌肠和清洁灌肠。

1. 大量不保留灌肠(large volume non-retention enema)

(1) 目的

1. 软化和清除粪便,驱除肠内积气。

2）清洁肠道，为手术、诊断性检查或分娩做准备。

3）稀释或清除肠道内的有害物质，减轻中毒。

4. 灌入低温液体, 为高热患者降温。

(2)禁忌证：妊娠、急腹症、消化道出血、严重心血管疾病。

(3) 常用灌肠溶液

1. $0.1\% \sim 0.2\%$ 的肥皂液：降低水的表面张力，使水迅速渗入粪便，从而稀释、软化粪便，并刺激肠蠕动，使粪便易于排出。但肥皂液不宜过浓，以免刺激损伤肠黏膜。肝性脑病患者禁用肥皂液灌肠。

2)生理盐水：充血性心力衰竭、水钠潴留患者禁用。

(4) 常用溶液量和温度

1）溶液量：成人 $500\sim 1000\mathrm{ml}/$ 次；小儿 $200\sim 500\mathrm{ml}/$ 次；1岁以下小儿 $50\sim 100\mathrm{ml}/$ 次。

2）溶液温度：以 $39\sim 41\%$ 为宜，降温时用 $28\sim 32\%$ ；中暑时用 $4\%$ 。

(5) 用物

$①$ 一次性灌肠器包

包内有：

• 灌肠袋、引流管、肛管(图18-3)……1套
• 垫巾 1块
  -卫生纸 数张
  -手套· 1副
  $②$ 量杯盛灌肠溶液按医嘱配制
  $④$ 棉签 1包
  $⑥$ 弯盘 1个
  ⑧水温计 1支

(6) 实施

• 血管钳(或调节夹) 1 把(或 1 个)
• 洞巾……1块
• 肥皂冻

$③$ 便器及便巾· 1套
⑤输液架 1个
$⑦$ 润滑剂 适量

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者的年龄、病情、临床诊断、意识、心理状况、排便情况、理解配合能力	选择合适的灌肠溶液、量、灌肠方式
2.洗手,戴口罩;备齐用物携至患者床旁,核对患者床号、姓名、腕带,向患者解释操作目的和方法	确认患者,避免差错消除紧张、恐惧心理,取得合作
3.关闭门窗,隔帘遮挡患者	保护患者隐私,使之精神放松
4.协助取患者左侧卧位,双腿屈曲,褪裤子至膝部,臀部移至床沿,打开一次性灌肠包,取出垫巾铺在患者臀下,洞巾铺在患者臀部,暴露肛门,弯盘放在患者臀部旁边,不能自我控制排便的患者可取	该姿势使乙状结肠、降结肠处于下方,利用重力作用使灌肠液顺利流入乙状结肠和降结肠保持床单清洁防止患者受凉,维护患者自尊
5.关闭灌肠袋导管上的止水阀,将灌肠液倒入灌肠袋内,将灌肠袋挂于输液架上,袋内液面高于肛门40~60cm	●保持一定灌注压力和速度。灌肠袋越高,压力越大,液体流入速度也越快,溶液不易保留,且易造成肠道损伤●伤寒患者灌肠时袋内液面不得高于肛门30cm,液体量不得超过500ml
6.戴手套,在肛管前端涂润滑剂,打开引流管上的止水阀,排尽管内气体,见液体流出后,关闭止水阀	●使肛管易于插入,避免引起直肠的疼痛和损伤●排气后插管防止气体进入直肠
7.用左手垫卫生纸分开臀部,暴露肛门口,嘱患者张口深慢呼吸,用右手将肛管轻轻插入直肠(成人7~10cm,小儿4~7cm),固定肛管,打开止水阀,开放引流管,使液体缓缓流入(图18-4)	●深呼吸可促使肛门外括约肌放松,转移注意力,便于插入肛管●插管时应顺应直肠生理弯曲,勿用强力,以防损伤肠黏膜,如插入受阻,可退出少许,旋转肛管再插
8.观察袋内液面下降和患者的反应,若液体流入受阻,可前后旋移动动肛管或挤捏肛管;如患者感到腹胀或有便意,可告知患者是正常感觉,嘱患者张口深慢呼吸,放松腹肌并适当降低灌肠筒的高度,减慢流速或关闭开关,暂停灌肠30s,再缓慢进行灌肠	●使阻塞肛管孔的粪块脱落●使患者放松,减轻腹压●缓慢灌肠和暂时停止灌肠可降低肠痉挛,防止溶液过早被排出●如患者出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急、脉速,应立即停止灌肠。与医生联系给予处理
9.待灌肠液即将流尽时,关闭止水阀,左手持卫生纸抵住肛门,右手轻轻拔出肛管,用纸巾包裹肛管放入弯盘内	●避免空气进入肠道,灌肠液和粪便随管流出
10.擦净肛门,嘱其平卧,保留5~10min后再排便,不能下床者,给予便器,将卫生纸、呼叫器置于易取处	●以利粪便充分软化,容易排出●降温灌肠,液体应保留30min,排便30min后,测量体温并记录
11.排便后及时取出便器,清洁肛门,协助患者穿裤,整理床单位,开窗通风	●保持病房的整齐,去除异味
12.观察大便性状,必要时留取标本送检
13.消毒、清理用物	●防止病原微生物传播
14.洗手,记录灌肠的情况,包括溶液种类、保留时间,以及排出粪便的量、颜色和性状、腹胀的解除情况等	●记录方法见第二十三章第二节

2. 小量不保留灌肠(small volume non-retention enema)

(1）目的

1. 软化粪便,解除便秘。
   2)排出肠道内的气体，减轻腹胀。
   (2) 适应证: 由于灌入溶液量小, 对肠道刺激性小, 常用于腹部或盆腔手术后患者、危重患者、年老体弱者、小儿、孕妇等。

(3) 常用溶液

1)“1.2.3”溶液： $50\%$ 硫酸镁 $30\mathrm{ml}$ 、甘油 $60\mathrm{ml}$ 、温开水 $90\mathrm{ml}$ 。
2）甘油 $50\mathrm{ml}$ 加等量温开水。

(4）用物

① 治疗盘 1个 内备：

• 消毒注洗器(图18-5)或小容量灌肠袋
• 消毒肛管(22~24号)………1根
• 灌肠溶液……按医嘱备
• 棉签…… 1包
• 水温计……1支
• 温开水……5~10ml

$②$ 一次性中单… 1块

(5) 实施

• 血管钳(或调节夹)血管钳(或调节夹)……… 1把(或1个)
• 弯盘……1个
• 润滑剂…… 适量
• 手套……1副
• 卫生纸…… 适量
• 量杯……1个

$③$ 便器及便巾… 1套

操作步骤	注意点与说明
1.准备工作同大量不保留灌肠1~4	•同大量不保留灌肠 •保持溶液温度为38℃
2.戴手套,将弯盘置于患者臀边,用注洗器抽吸灌肠溶 液,连接肛管,润滑肛管前端,排气夹管	•减少插管时的阻力和对肠黏膜的刺激
3.一手分开肛门,暴露肛门口,嘱患者深呼吸,另一手将 肛管轻轻插入直肠7~10cm(图18-6A)
4.固定肛管,松开血管钳,缓缓注入溶液,注毕夹管,取 下注洗器再吸取溶液,松夹后再行灌注,如此反复直 至溶液注完	•注入速度不得过快过猛,以免刺激肠黏膜,引起 排便反射,造成溶液难以保留 •更换注洗器时,要防止空气进入肠道 •如用小容量灌肠筒,液面距肛门低于30cm(图 18-6B)
5.注入温开水5~10ml,抬高肛管尾端,使管内溶液全部 灌入,夹管或反折肛管,按大量不保留灌肠术拔管,擦 净肛门	•防止空气进入肠道,引起腹胀
6.嘱患者平卧,尽量保留溶液10~20min再行排便	•灌肠液有足够的作用时间,以软化粪便
7.余步骤同大量不保留灌肠11~14	•同大量不保留灌肠

图18-5 注洗器

A

B
图18-6 小量不保留灌肠

3. 保留灌肠(retention enema)

(1) 目的: 灌入药液, 保留在直肠或结肠内, 通过肠黏膜吸收达到治疗的目的, 常用于镇静、催眠、治疗肠道感染。
(2) 常用溶液：根据治疗目的不同有多种。

1）镇静催眠： $10\%$ 水合氯醛等。
2）肠道抗感染： $2\%$ 小檗碱液、 $0.5\% \sim 1\%$ 新霉素液或其他抗生素溶液。

(3)用物

1）同小量不保留灌肠，选择较细肛管(20号以下)。
2）灌肠溶液（按医嘱备） 200ml以下
(4)实施

操作步骤	注意点与说明
1.准备工作同大量不保留灌肠	•同大量不保留灌肠 •肠道疾病以晚间睡眠前进行为宜,此时活动减少,药液易于保留吸收
2.嘱患者先排便排尿	•以减轻腹压,清洁肠道,利于药物保留 •排便后休息30~60min,再行灌肠
3.根据病情为患者安置不同的卧位,臀部抬高10cm	•慢性细菌性痢疾病变部位多在直肠或乙状结肠,取左侧卧位;阿米巴痢疾病变多在回盲部,取右侧卧位 •抬高臀部可防止药液溢出,利于药物保留,提高疗效
4.嘱患者深慢呼吸,同样手法轻轻插入肛管15~20cm,按小量不保留灌肠操作方法注入药液和5~10ml温开水	•为保留药液,减少刺激,应做到肛管细、插入深、注入药液速度慢、量少,液面距肛门不超过30cm
5.药液注入完毕,拔出肛管,用卫生纸在肛门处轻轻按揉片刻,嘱患者卧床休息,尽量忍耐,保留药液在1h以上	•使药液充分被吸收
6.整理床单位,清理用物,观察患者反应和治疗效果,并做好记录

4. 清洁灌肠(cleaning enema)

(1) 目的
1）彻底清除滞留在结肠中的粪便，为直肠、结肠检查和手术做肠道准备。

2）协助排除体内毒素。
(2) 常用溶液：生理盐水、 $0.1\% \sim 0.2\%$ 肥皂液。
(3) 用物: 同大量不保留灌肠。
(4)实施
1）反复多次使用大量不保留灌肠，首次用肥皂水，以后用生理盐水，直至排出液澄清，无粪质为止。
2）注意每次灌肠的溶液量约 $500\mathrm{ml}$ ，液面距肛门高度不超过 $40\mathrm{cm}$ 。

（三）口服全肠道清洁术

口服全肠道清洁术(oralbowel cleansing)是通过口服等渗或高渗性等溶液，以有效增加肠道内体液成分，从而软化粪便，刺激肠蠕动，加速排便，达到清洁肠道的技术。此法操作方便，易于被患者接受。

1. 常用溶液 复方聚乙二醇电解质散、甘露醇、硫酸镁、蓖麻油、番泻叶液等。
2. 适应证 直肠、结肠检查和手术前肠道准备。
3. 方法 患者术前1d进流质饮食配合口服全营养素制剂或静脉营养。

(1) 复方聚乙二醇电解质散: 目前临床上运用较广, 患者术前 $12 \sim 24 \mathrm{~h}$ 口服复方聚乙二醇电解质散约 $2000 \sim 3000 \mathrm{ml}$ , 首次服用约 $500 \mathrm{ml}$ , 以后每隔 $10 \sim 15 \mathrm{~min}$ 服用 1 次, 一次约 $250 \mathrm{ml}$ , 一般服后 $1 \mathrm{~h}$ , 即可反复自行排便直至排出水样清便。
(2)甘露醇：患者术前1d下午24时口服甘露醇 $1500\mathrm{ml}$ (20%甘露醇 $500\mathrm{ml} + 5\%$ 葡萄糖盐水 $1000\mathrm{ml})$ 。一般服后 $15\sim 20\mathrm{min}$ ，即可反复自行排便。
(3) 硫酸镁: 患者术前 3d 每晚口服 $50\%$ 硫酸镁 $10 \sim 30 \mathrm{ml}$ , 术前 1d 下午 24 时口服 $25\%$ 硫酸镁 $200 \mathrm{ml}(50\%$ 硫酸镁 $100 \mathrm{ml} + 5\%$ 葡萄糖盐水 $100 \mathrm{ml})$ , 然后再口服温开水 $1000 \sim 1500 \mathrm{ml}$ 。一般服后 $15 \sim 30 \mathrm{~min}$ , 即可反复自行排便, $2 \sim 3 \mathrm{~h}$ 内可排便 $2 \sim 5$ 次。

护士应观察患者的一般情况，注意排便次数及粪便性质，确定是否达到清洁肠道的目的，并记录。

（四）简易通便术

简易通便术(defecation with cathartic suppositories)是一种采用通便剂协助患者排便的简单易行、经济有效的技术。经过护士指导，患者及其家属也可自行完成。常用于老年、小儿、体弱患者。

1. 常用通便剂 由高渗液和润滑剂制成，具有吸收水分、软化粪便、润滑肠壁、刺激肠蠕动的作用。

(1) 开塞露：用甘油或少量山梨醇制成，装于塑料胶壳内。
(2) 甘油栓: 由甘油和硬脂酸制成, 为无色透明或半透明栓剂, 呈圆锥形, 密封塑料袋内冷藏。
(3) 肥皂栓: 将普通肥皂削成圆锥形 (底部直径 $1\mathrm{cm}$ , 长 $3 \sim 4\mathrm{cm}$ )。

2. 用物

$①$ 治疗盘

内备：

• 通便剂……按医嘱备
  $\bullet$ 剪刀（用开塞露时） 1把

• 卫生纸……适量

• 温开水（用肥皂栓时）……适量

• 手套 1 副

• 弯盘……1个

• 纱布……1块

$②$ 便器及便巾· 1套

3. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.洗手,戴口罩;准备物品,携至患者床旁,核对患者床号、姓名、腕带,向患者说明操作目的、方法,遮挡患者	●认真执行三查八对制度●确认患者,取得合作,维护患者自尊
3.患者取左侧卧位,褪下裤子至膝部,暴露肛门
4.戴手套,置入通便剂◆开塞露(1)取下塑料囊顶端帽盖,先挤出少许药液润滑开口处(2)捏住塑料囊膨大部位,将胶囊颈部轻轻全部插入肛门,将药液全部挤入(图18-7B)(3)取出塑料囊,包于卫生纸内,嘱患者保留5~10min后排便◆甘油栓嘱患者张口呼吸,操作者捏住栓剂底部轻轻插入肛门至直肠,用示指推入6~7cm(图18-8),并用纱布抵住,轻轻按揉,嘱患者尽量保留栓剂◆肥皂栓将削好的肥皂栓蘸热水后插入肛门,其余同甘油栓通便法	●如开塞露为无盖密封型,用剪刀剪去塑料囊顶端(图18-7A),剪开处应尽量光滑,无锐角,避免损伤肛门、直肠黏膜●药液量:成人20ml,小儿10ml●必须插至肛门内括约肌以上,并确定栓剂靠在直肠黏膜上;若插入粪块,则不起作用●有肛门黏膜溃疡、肛裂及肛门剧烈疼痛者,不宜用肥皂栓通便
5.协助患者穿裤,取舒适卧位,整理床单位;不能下床者,将便器、卫生纸、呼叫器放于易取处
6.整理用物,观察通便效果,洗手并记录

图18-7 开塞露简易通便术

A.将顶端圆弧形剪去；B.把药液全部挤入直肠。

（五）按摩通便术(abdominal massage for constipation)

1. 目的 通过按摩腹部，刺激肠蠕动，促进排便。
2. 方法 用右手示、中、无名指稍用力按压腹部，自右下腹盲肠部开始，依结肠蠕动方向，经升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠做环形按摩，或在乙

图18-8 甘油栓简易通便术

状结肠部由近心端向远心端做环形按摩，每次 $10\sim 15\mathrm{min}$ ，2次/d。可由护士操作或指导患者自己进行。

(六) 人工取便术

人工取便术(digital removal of fecal impaction)是指用手指插入直肠，破碎并取出嵌顿粪便的方法。常用于粪便嵌塞的患者采用灌肠等通便术无效时，以解除患者痛苦。

1. 用物

$①$ 治疗盘 1个

内备：

• 手套 1 副
• 润滑剂……适量
• 弯盘 1个
• $2\%$ 利多卡因
• 卫生纸……适量

$②$ 一次性中单
$③$ 便器及便巾… 1套

2. 实施

图18-9 人工取便

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	●确保安全
2.洗手,戴口罩;备齐用物携至床旁,核对患者床号、姓名、腕带,解释操作目的和合作方法	●确认患者,避免差错的发生●消除紧张、恐惧心理,取得合作
3.关闭门窗,隔帘遮挡患者	●保暖,维护患者自尊,使之精神松弛
4.帮助患者取左侧卧位,双腿屈曲,背向护士	●便于护士操作●人工取便使患者疲惫,因此患者需躺在床上
5.盖好盖被,只暴露肛门	●保暖,维护患者自尊
6.患者臀下铺一次性中单,便器放置在床旁	●保持床单清洁
7.戴手套,在右手示指端倒1~2ml的2%利多卡因,插入肛门停留5min	●人工取便可引起疼痛,利多卡因对肛管和直肠起麻醉作用,减少刺激
8.右手示指指套上涂以润滑油	●勿使用器械掏取粪便,以免损伤肠黏膜
9.嘱患者张口呼吸,轻轻插入肛门,沿着直肠壁进入直肠	●避免直肠黏膜的损伤,使刺激降至最小
10.手指轻轻摩擦,碾松粪块,取出粪块,放入便器,反复进行(图18-9)	●动作轻柔,避免损伤肠黏膜或引起肛周水肿
11.取便过程中注意观察患者的生命体征和反应,如发现面色苍白、出汗、疲惫等表现,应暂停,休息片刻	●若患者心率明显下降或节律改变,应立即停止操作
12.取便毕,清洗且擦干臀部和肛门,病情允许可行热水坐浴	●促进局部血液循环,减轻疼痛
13.整理消毒用物,洗手并做记录	●防止病原微生物传播

（七）肛管排气术

肛管排气术 (flatulence decreasing through the rectal tube) 是将肛管从肛门插入直肠以排除肠腔内积气的技术。

1. 目的 排出肠腔积气，减轻腹胀。
2. 用物

$①$ 治疗盘 1个

内备：

• 肛管(26号) 1 根
• 橡胶管……1根
• 玻璃接头……1个
• 棉签……若干
  胶布· 1卷
• 润滑油…… 适量
• 弯盘 1个
• 别针……1枚
• 卫生纸……适量
• 瓶口系带……1条
  ② 玻璃瓶（内盛水3/4满）……1个

3. 实施

图18-10 肛管排气

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者	·确保安全
2.洗手,戴口罩;备齐用物,携至患者床旁,核对患者床号、姓名、腕带,解释操作目的和过程	·确认患者,避免差错的发生 ·消除紧张、恐惧心理,取得合作
3.关闭门窗,隔帘遮挡患者	·保暖,维护患者自尊,使之精神松弛
4.协助患者取侧卧位或平卧位,盖好盖被,只暴露肛门
5.将玻璃瓶系于床边,橡胶管一端与肛管相连,另一端插入玻璃瓶液面下	·防止空气进入直肠内,加重腹胀
6.润滑肛管前端,嘱患者张口呼吸,将肛管轻轻插入直肠15~18cm	·减少肛管对直肠黏膜的刺激,使肛门括约肌松弛
7.用胶布将肛管固定于臀部,橡胶管留出足够长度用别针固定在床单上(图18-10)	·便于患者活动
8.观察排气情况,如排气不畅可协助患者更换体位或按摩腹部	·气体排出时,可见瓶内液面下有气泡逸出以助气体排出
9.保留肛管不超过20min	·长时间留置肛管,会降低肛门括约肌的反应,甚至导致肛门括约肌永久性松弛
10.拔出肛管,清洁肛门
11.协助患者取舒适的体位,询问患者腹胀是否缓解,整理床单位	·必要时2~3h后,再行肛管排气
12.消毒、清理用物	·防止病原微生物传播
13.洗手,记录

第二节 排尿的护理

一、与排尿有关的解剖和生理

(一)与排尿有关的解剖

泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱及尿道组成。

1.肾脏 肾脏是成对的实质性器官，位于脊柱两侧，贴于腹后壁，右肾略低于左肾。肾脏的实质由170万~240万个肾单位组成，每个肾单位包括肾小球和肾小管两部分。血液通过肾小球的滤过作

用生成原尿，再通过肾小管的重吸收和分泌作用生成终尿，经肾盂排向输尿管。

2. 输尿管 输尿管为细长的肌性管道, 左右各一, 是连接肾脏与膀胱之间的尿液通道。成人全长 $25 \sim 30 \mathrm{~cm}$ , 有 3 个狭窄, 即起始部、跨入骨盆入口缘和穿膀胱壁处, 输尿管结石常嵌顿在这些部位。输尿管通过平滑肌的蠕动和尿液的重力作用, 将尿液不断输送到膀胱, 此时尿液是无菌的。
3. 膀胱 膀胱位于小骨盆内、耻骨联合的后方。空虚时，其顶部不超过耻骨联合上缘。

膀胱为储存尿液的囊状肌性器官，其形状、大小、位置均随尿液充盈的程度而变化。膀胱的肌层由3层纵横交错的平滑肌组成，称为膀胱逼尿肌。一般膀胱内储存的尿液在 $300\sim 500\mathrm{ml}$ 时，才会产生尿意。

4. 尿道 尿道是尿液排出体外的通道，由膀胱的尿道内口开始，末端直接开口于体表。

尿道内口周围有平滑肌环绕，形成膀胱括约肌(内括约肌)；尿道穿过尿生殖膈处有横纹肌环绕，形成尿道括约肌(外括约肌)。临床上将尿道穿过尿生殖膈的部分称为前尿道，未穿过的部分称为后尿道。男、女性尿道有很大不同。男性尿道长 $18\sim 20\mathrm{cm}$ ，有3个狭窄，即尿道内口、膜部和尿道外口；2个弯曲，即耻骨下弯和耻骨前弯。耻骨下弯固定无变化，而耻骨前弯则随阴茎位置不同而变化，如将阴茎向上提起，耻骨前弯即可消失。女性尿道长 $4\sim 5\mathrm{cm}$ ，较男性尿道短而直，富于扩张性，尿道外口位于阴蒂下方，呈矢状裂，与阴道口、肛门相邻。由于尿道解剖结构的特点，女性比男性更容易发生尿道感染。

（二）排尿的生理

肾脏生成尿液是一个连续不断的过程，而膀胱的排尿则是间歇进行的。只有当尿液在膀胱内储存并达到一定量时，才能引起排尿反射，若条件许可，发生排尿动作，使尿液经尿道排出体外。

膀胱受副交感神经紧张性冲动的影响处于轻度收缩状态，其内压经常保持在 $10\mathrm{cmH_2O}$ 。由于膀胱平滑肌具有较大的伸展性，故在尿量开始增加时，膀胱内压并无明显升高。当膀胱充盈时（成人尿量增加至 $400\sim 500\mathrm{ml}$ 、儿童 $50\sim 200\mathrm{ml}$ 时），膀胱内压才超过 $10\mathrm{cmH_2O}$ 而明显升高，并出现尿意。如果尿量增加至 $700\mathrm{ml}$ ，膀胱内压随之升高至 $35\mathrm{cmH_2O}$ 时，膀胱逼尿肌便出现节律性收缩，但此时还可有意识地控制排尿。当膀胱内压达到 $70\mathrm{cmH_2O}$ 以上时，便出现明显的痛感，以致不得不排尿。

排尿活动是一种反射活动。当膀胱内尿量充盈超过 $500\mathrm{ml}$ 时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，冲动沿盆神经传入至骶髓的排尿反射初级中枢；同时，冲动也到达脑干和大脑皮层的排尿反射高级中枢，产生排尿欲。排尿反射进行时，冲动沿盆神经传出，引起逼尿肌收缩，内括约肌松弛，尿液进入后尿道。此时，尿液刺激尿道感受器，使冲动再次沿盆神经传至骶髓排尿反射初级中枢，以加强排尿并反射性抑制阴部神经，使尿道括约肌开放，于是尿液被强大的膀胱内压驱出。在排尿时，腹肌、膈肌、尿道海绵体肌的收缩均有助于尿液的排出。

排尿受到大脑皮层的控制，如果环境不适宜，排尿反射将受到抑制。但小儿大脑发育不完善，对初级排尿中枢的抑制能力较弱，所以小儿排尿次数多，且易发生夜间遗尿现象。

二、排尿的评估

（一）影响排尿的因素

正常情况下，排尿受意识控制，无痛苦，无障碍，可自主随意进行。但诸多因素可以影响排尿活动。

1. 心理因素 心理因素对排尿的影响很大。例如, 当无排尿的合适环境和机会时, 排尿反射活动就会受到大脑皮层的抑制; 当处于焦虑或紧张的应激情境中, 可能出现尿频、尿急, 也可能出现尿潴留; 另外, 排尿也会受到暗示的影响, 任何听、视或躯体感觉的刺激, 均能引起排尿反射的增强或抑制, 如有的人听见流水声就想排尿。
2. 个人习惯 个体习惯性的排尿姿势有助于排尿反射活动的完成。当姿势改变后，排尿有可能受阻。大多数人在潜意识里会建立一些排尿时间习惯，如早晨起床第一件事是排尿，晚上就寝前也排

空膀胱。儿童时期的排尿训练对成年后的排尿型态也有影响。

3. 社会文化因素 社会文化的影响会形成人的一定行为规范。例如,排尿最基本的行为规则是需要隐蔽的环境。当个体在缺乏隐蔽的环境中,就会产生许多压力,影响正常排尿。
4. 液体和饮食的摄入 液体的摄入量直接影响到尿量，摄入得多，尿量就多，尿量同时又影响了排尿的频率。摄入液体的种类也影响排尿，如咖啡、茶、酒类饮料，有利尿作用，使尿量增多，排尿次数也增多。有些食物的摄入也会影响排尿，如含水量多的水果、蔬菜等可增加液体摄入量，使尿量增多。摄入含盐较高的饮料或食物则会造成水钠潴留在体内，使尿量减少。
5. 气候因素 夏季炎热，身体出汗量大，血浆晶体渗透压升高，可引起抗利尿激素分泌增多，促进肾脏的重吸收功能，导致尿液浓缩和尿量减少；冬季寒冷，身体外周血管收缩，循环血量增加，反射性地抑制抗利尿激素的分泌，而使尿量增加。
6. 治疗和检查 外科手术、外伤均可导致失血、失液，若补液不足，机体处于缺水状态，尿量减少。术中使用麻醉剂可干扰排尿反射的进行，有些患者会出现尿潴留。某些诊断性检查前要求患者禁食禁水，因而体液减少影响尿量。有些检查可能造成尿道损伤、水肿与不适，导致排尿型态改变。某些药物直接影响排尿，如利尿剂增加尿量，止痛剂、镇静剂影响神经传导而干扰排尿。
7. 疾病因素 神经系统的损伤和病变，使排尿反射的神经传导和排尿的意识控制障碍，出现尿失禁；肾脏的病变使尿液生成障碍，出现少尿或无尿；泌尿系统的肿瘤、结石或狭窄等都可导致排尿障碍，出现尿潴留；老年男性前列腺肥大压迫尿道，可出现排尿困难。
8. 其他因素 妇女在妊娠时，可因子宫增大压迫膀胱致使排尿次数增多；老年人因膀胱肌肉张力减弱，出现尿频；婴儿因大脑发育不完善，其排尿不受意识控制，2~3岁后才能自我控制。

（二）排尿活动的评估

成人排尿每天35次，夜间01次，每次尿量 $200\sim 400\mathrm{ml},24\mathrm{h}$ 尿量 $1000\sim 2000\mathrm{ml}$ 。异常排尿活动常见以下几种：

1. 多尿 24h 尿量经常超过 $2500\mathrm{ml}$ 者为多尿(polyuria)。常见原因：①正常情况下大量饮水；②妊娠；③疾病：如糖尿病患者，血糖浓度超过肾糖阈，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透压升高而致多尿；又如尿崩症患者，由于脑神经垂体抗利尿激素分泌不足，使肾小管重吸收发生障碍，也表现为多尿。
2. 少尿和无尿 成人尿量少于 $400\mathrm{ml} / 24\mathrm{h}$ 或 $17\mathrm{ml} / \mathrm{h}$ 者为少尿(oliguria);24h尿量少于 $100\mathrm{ml}$ 或 $12\mathrm{h}$ 内无尿者为无尿(anuria)或尿闭(urodialysis)。少尿多见于心脏、肾脏、肝衰竭和休克患者，无尿多见于严重休克和急性肾衰竭患者。
3. 尿潴留 尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出称尿潴留(urinary retention)。当尿潴留时，膀胱容积可增至 $3000\sim 4000\mathrm{ml}$ ，膀胱高度膨胀，可至脐部。患者主诉下腹胀痛、排尿困难。体检可见耻骨上膨隆，扪及囊样包块，叩诊呈实音，有压痛。引起尿潴留的原因见于：

(1) 机械性梗阻：膀胱颈部或尿道有梗阻性病变，如前列腺肥大或肿瘤压迫尿道，造成排尿受阻。
(2)动力性梗阻：由于排尿功能障碍引起，而膀胱、尿道并无器质性梗阻病变，如外伤、疾病或使用麻醉剂所致控制排尿的中枢或周围神经受损，导致膀胱逼尿肌无力或尿道括约肌痉挛等。
(3)其他：各种原因引起的不能用力排尿或不习惯卧床排尿，包括某些心理因素，如焦虑、窘迫使得排尿不能及时进行。由于尿液存留过多，膀胱过度充盈，致使膀胱收缩无力，造成尿潴留。

4. 尿失禁(urinary incontinence)是指尿液从尿道口不自主流出的一种排尿失常状况。尿失禁可分为：

(1) 压力性尿失禁：指当腹内压突然增高（如咳嗽、喷嚏、大笑、举重或运动等）时，使膀胱内压超过尿道阻力，少量尿液不自主地由尿道流出。原因有：尿道括约肌张力减低、盆底肌肉及韧带松弛、肥胖，多见于中老年女性，这类尿失禁多在直立体位时发生，对其身心健康及社会人际交往有较大的影响。

(2)急迫性尿失禁：指尿急或突然出现无法控制的强烈尿意时尿液的不自主流出。通常继发于膀胱炎、神经源性膀胱等，这类尿失禁可能由膀胱的不随意收缩引起。
(3) 混合性尿失禁：指同时具有压力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状，症状间具有相互影响相互加重的倾向，是膀胱和尿道功能失调的综合结果。混合性尿失禁是初诊患者中最常见的尿失禁之一。
(4) 持续性尿失禁: 指尿液持续地从膀胱或尿道瘘中流出, 几乎没有正常的排尿, 膀胱呈空虚状态。常见的原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤。多见于妇科手术、产伤所造成的膀胱阴道瘘。也可见于前列腺手术引起的尿道外括约肌损伤, 先天性异位输尿管开口于尿道、阴道或外阴前庭等。
(5) 充溢性尿失禁：指膀胱功能完全失代偿，膀胱呈慢性扩张，当膀胱充盈达到一定压力时，即可不自主地溢出少量尿液。当膀胱内压力降低时，流尿活动即行停止，但膀胱仍呈胀满状态而不能排空。常见原因有：①神经系统病变，如脊髓损伤早期的脊髓休克阶段、脊髓肿瘤等导致的脊髓瘫痪；②下尿路梗阻，如前列腺增生、膀胱颈梗阻或尿道狭窄等。
5. 膀胱刺激征 主要表现为尿频、尿急、尿痛，三者同时出现。单位时间内排尿次数增多，成人排尿次数昼夜 $\geqslant 8$ 次，夜间 $\geqslant 2$ 次，平均每次尿量 $< 200\mathrm{ml}$ 时考虑为尿频(frequent micturition)，是由膀胱炎症或机械性刺激引起，严重时几分钟排尿一次，每次排尿仅几毫升；患者突然有强烈尿意，不能控制需立即排尿称尿急(urgent micturition)，起因于膀胱三角或后尿道的刺激，造成排尿反射活动特别强烈。排尿时膀胱区及尿道疼痛称尿痛(dysuria)，为病损区域受刺激所致。有膀胱刺激征时常伴有血尿。

（三）尿液的评估

1. 尿量和次数 尿量是反映肾脏功能的重要指标。尿量和排尿次数受多方面因素的影响而有所变动。
2. 颜色 正常新鲜尿液呈淡黄色，是由尿胆原和尿色素所致。尿色可受某些食物或药物的影响，如进食大量胡萝卜或服用维生素 $\mathrm{B}_2$ ，尿液的颜色呈深黄色。在病理情况时，尿色可有以下变化：

(1) 血尿: 血尿颜色的深浅, 与尿液中所含红细胞量多少有关, 尿液中含红细胞量多时呈洗肉水色。见于急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系统肿瘤、结核及感染。
(2) 血红蛋白尿: 大量红细胞在血管内破坏, 形成血红蛋白尿, 呈红葡萄酒色或酱油色。见于血型不合的输血、恶性疟疾和阵发性睡眠性血红蛋白尿。
(3) 胆红素尿: 尿液呈深黄色或黄褐色, 振荡尿液后泡沫亦呈黄色。见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。
(4) 乳糜尿：因尿液中含有淋巴液，尿液呈乳白色。见于丝虫病。

3. 透明度 正常新鲜尿液透明，放置后可出现微量絮状沉淀物，系黏蛋白、核蛋白、盐类与上皮细胞凝结而成。蛋白尿不影响尿液的透明度，但振荡时可产生较多且不易消失的泡沫。新鲜尿液发生混浊可见于以下情况：

(1) 尿盐析出: 尿盐含量高时, 尿液冷却后, 可发生尿液混浊, 但加热、加酸或加碱后, 尿盐溶解, 尿液澄清。
(2) 脓尿: 尿中含有大量脓细胞、细菌或炎性渗出物时, 排出的新鲜尿液即呈白色絮状混浊, 此种尿液在加热、加酸或加碱后, 其混浊度不变。
4. 酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，一般尿液 $\mathrm{pH}$ 为 $4.5\sim 8.0$ ，平均为6.5。不同种类的膳食可影响尿液的 $\mathrm{pH}$ ，如进食大量蔬菜，尿液可呈碱性；进食大量肉类，尿液可呈酸性。酸中毒患者的尿可呈强酸性，严重呕吐患者的尿液可呈强碱性。
5. 比重 成人正常情况下，尿比重波动于 $1.015 \sim 1.025$ ，一般尿比重与尿量成反比。尿比重的高低主要取决于肾脏的浓缩功能。若尿比重经常固定于1.010左右的低水平，提示肾功能严重障碍。

6. 气味 正常尿液气味来自尿液中的挥发性酸。尿液久置后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味。若新鲜尿液有氨臭味，应考虑是否有泌尿道感染。糖尿病酮症酸中毒时，因尿中含有丙酮，故有烂苹果味。

以上是对尿液的一般性评估，为获得更全面、更准确的资料数据以判断排尿功能，常须留取尿标本，进行实验室检查。

三、排尿异常患者的护理

(一) 尿潴留患者的护理

应了解和分析尿潴留的原因，如属机械梗阻，须在治疗原发疾病的基础上，给予对症处理；如属其他原因，可采用以下护理措施：

1. 心理护理 安慰患者，消除焦虑和紧张情绪，排尿时应给予患者足够的时间放松自己，以减轻其心理压力。
2. 提供隐蔽的排尿环境 为患者创造一个有利于排尿的环境，关闭门窗，隔帘遮挡，请无关人员回避，适当调整治疗和护理时间，使患者有足够的时间，不受他人影响，安心排尿。
3. 调整体位和姿势 协助患者取适当体位，如扶患者坐起或抬高上身，尽可能使患者以习惯姿势排尿。对需绝对卧床的手术患者，应事先有计划地训练床上排尿，以免因不适应排尿姿势的改变而导致尿潴留。
4. 利用条件反射诱导排尿 如听流水声或用温水冲洗会阴；亦可采用针刺中极、曲骨、三阴交穴或艾灸关元、中极穴等方法，刺激排尿。
5. 热敷和按摩放松肌肉，促进排尿 若患者病情允许，可用手按压膀胱协助排尿，即用手掌自患者膀胱底部向尿道方向推移按压，直至耻骨联合。按压时，用力均匀，逐渐加力，一次按压到底。若未排尿，可重复操作，直至排尿为止。切记不可强力按压，以防膀胱破裂。
6. 药物治疗 必要时根据医嘱肌内注射氯化卡巴胆碱等。
7. 导尿 经上述处理均不能解除尿潴留时，可采用导尿术。
8. 健康教育 帮助患者和家属了解维持正常排尿的重要性，取得主动合作。指导患者养成定时排尿的习惯，学会正确的自我放松方法。对需手术患者，可术前训练患者床上排尿，以避免术后因不适应卧床排尿的姿势而导致尿潴留。

医药史话

中国古代导尿术的起源

晋朝葛洪在《肘后方》中曰：“小便不通，土瓜根捣汁，入少水解之，简吹入下部。”这是最早的导尿术的中医文献。然而，早期文献中数孙思邈的记载最精细。相传，一次，孙思邈在路上被人拦住，告知其家人排不出尿，肚子胀痛难忍。孙思邈诊视后断定服药排尿已晚，正苦思治法时，见一小儿拿着葱管吹着玩，遂受启发，立即找来一根葱管，切去一角，小心插进患者的尿道，然后用嘴对着葱管吹气，尿液随即顺着葱管流出。孙思邈在《千金要方》中，对此法做了具体的描述：“津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀津液大通，便愈。”由此可见，晋至唐时期是中医导尿术的开创期，此期的导尿术以口吹式为标志，导尿工具以葱管为主。

（二）尿失禁患者的护理

无论是哪一种原因引起的尿失禁，都会给患者造成很大的心理压力，如精神苦闷、丧失自尊，也给生活带来不便。所以，对于尿失禁患者，除应进行内外科的治疗加以矫正外，还应做好以下护理工作：

1. 心理护理 尊重患者人格，给予安慰和鼓励，使其树立信心，积极配合治疗和护理。

2. 外部引流 必要时应用接尿装置引流尿液。女患者可用女式尿壶紧贴外阴部接取尿液；男患者可用尿壶接尿，也可用阴茎套连接集尿袋，接取尿液，但此法不宜长时间使用，每天要定时取下阴茎套和尿壶，清洗会阴部和阴茎，并暴露于空气中，评估局部有无红肿、破损。

3. 皮肤护理 注意保持皮肤清洁干燥，经常清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、衬垫等。

4. 重建正常的排尿功能

(1) 摄入适当的液体: 由于患者的饮水量或进食量会直接影响其排尿的次数及容量, 甚至影响肾功能, 如无禁忌, 嘱患者每天摄入液体量 $2000 \mathrm{ml}$ 。膀胱训练期间制订正确的饮水计划至关重要, 于 $6:00 \sim 20:00$ 平均分配饮水量, 每次不超过 $400 \mathrm{ml}$ , 入睡前 $3 \mathrm{~h}$ 尽量避免饮水, 以减少夜间尿量。
(2) 持续膀胱功能训练：向患者和家属说明膀胱功能训练的目的，说明训练的方法和所需时间，以取得患者和家属的配合。安排排尿时间，定时开放留置尿管、间歇导尿或定时使用便器，建立规则的排尿习惯，促进排尿功能的恢复。初始白天每隔 $1 \sim 2\mathrm{h}$ 放尿或使用便器一次，夜间每隔 $4\mathrm{h}$ 一次。以后逐渐延长间隔时间，以促进排尿功能恢复。使用便器时，用手按压膀胱，协助排尿。
(3) 锻炼肌肉力量: 指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼, 以增强控制排尿的能力。具体方法: 患者取立位、坐位或卧位, 收缩骨盆底肌肉 5s (即让患者做收缩肛门、同时收缩尿道的动作), 开始可只收缩 $2 \sim 3 \mathrm{~s}$ , 逐渐延长时间至 $10 \mathrm{~s}$ 。放松盆底肌肉 $10 \mathrm{~s}$ (放松肛门、尿道), 休息 $10 \mathrm{~s}$ , 即完成 1 次盆底肌训练。连续做 $15 \sim 30 \mathrm{~min}$ , 每天重复 3 组或每天做 $150 \sim 200$ 次。以不觉疲乏为宜, 最短为期 3 个月。同时, 训练间断排尿, 即在排尿过程中暂停排尿 $3 \sim 5 \mathrm{~s}$ 后再继续将尿液排出以及在任何“尿失禁诱发动作”（如咳嗽、弯腰等）之前收缩盆底肌, 从而达到抑制不稳定的膀胱收缩, 减轻排尿紧迫感程度、频率和溢尿量。病情许可, 鼓励患者做抬腿运动或下床走动, 以增强腹部肌肉张力。

5. 健康教育 通过对尿失禁患者及其家属进行有目的、有计划的健康教育，促进患者对疾病知识、治疗训练方法的了解，提高患者的自我管理能力，减少并发症，最大限度地恢复身心、社会功能，提高生活质量。

四、与排尿有关的护理技术

(一) 尿标本采集术

1. 目的 尿标本采集术(urine specimen collection) 的目的是采集尿液标本, 通过实验室检查, 以了解病情、协助诊断或观察疗效。

(1) 尿常规标本：检查尿液的颜色、透明度、有无细胞及管型，测定比重，并做尿蛋白及尿糖定性检测等。
(2) 尿培养标本: 收集未被污染的尿液作细菌学检查。
(3) $12\mathrm{h}$ 或 $24\mathrm{h}$ 尿标本：进行尿的各种定量检查，如钠、钾、氯、17-羟类固醇、肌酐、肌酸及尿糖定量或尿浓缩查结核分枝杆菌等。

2. 用物

(1) 尿常规标本

• 标本容器(50ml或100ml) 1个

(2) 尿培养标本

• 有盖培养试管……1支
• 无菌纱布……2块
• 无菌棉签……1包
• 导尿包(必要时) 1个
• 无菌手套……1副

(3) $12\mathrm{h}$ 或 $24\mathrm{h}$ 尿标本

• 有盖便器……1个

• 外阴消毒液 适量

• 消毒液棉球（置治疗碗内）……数个

• 试管夹

• 便器及便巾……1套

$\bullet$ 防腐剂（依检验项目而定） 适量

3. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.查对医嘱、检验单、标签(或条形码);根据检验目的,选择适当容器,检查标本容器有无破损,携用物至床旁	避免发生差错和损坏标本
2.洗手、戴口罩;将容器携至患者处,核对患者床号、姓名、腕带,向患者解释留取标本的目的及过程	确认患者,取得合作
3.收集尿标本
◆尿常规标本
(1)嘱患者将晨起第一次尿留于标本容器内;除测定尿比重需留尿100ml外,其余检验留尿30ml即可	晨尿浓度较高,未受饮食影响,所得检验结果较准确不可将粪便混于尿液中,女患者月经期不宜留取尿标本,以免影响检验结果的准确性
(2)对不能自理的患者应协助其留尿
(3)留取标本后贴上检验单标签(或条形码)
◆尿培养标本
(1)中段尿留取法
1)嘱患者晨起先用消毒液清洗外阴,男患者须将包皮翻开清洗,再用无菌纱布擦干外阴	防止外阴部杂菌污染尿培养标本应在晨间患者膀胱充盈时留尿
2)戴无菌手套,分开女性患者阴唇或持住男性患者阴茎,用消毒棉球消毒尿道口
3)用试管夹夹住试管管身	以防杂菌污染标本
4)嘱患者排尿,弃去前段尿,以试管接取中段尿5~10ml	患者应持续不停顿排尿,前段尿起到冲洗尿道的作用
5)随即盖紧试管,贴好检验单标签(或条形码)	标本不得倒置,以免受污染
6)清洁外阴,协助患者穿裤、整理床单位,清理用物
(2)导尿术留取法	适用于危重、昏迷患者等
通过插入导尿管的方法将尿液引出,留取标本,具体步骤见导尿术
◆12h或24h尿标本
(1)取有盖便器,贴上检验单标签(或条形码),注明起止日期、时间	留12h尿标本,时间为晚上7时至次晨7时留24h尿标本,时间为早晨7时至次晨7时不得将粪便混于尿液中盛尿容器加盖置阴凉处,并根据检验要求加入防腐剂(表18-2),避免尿液久放变质必须是全部的尿液,检验结果才可靠
(2)嘱患者于晨7时或晚7时排空膀胱,弃去尿液后开始留尿,至次晨7时留完最后一次尿,将24h或12h的全部尿液于容器中送检
(3)及时送验标本,并记录

表 18-2 常用防腐剂的作用及用法

名称	作用	用法	举例
甲醛	固定尿中有机成分,防腐	24h 尿液加 40% 甲醛 1~2ml	爱迪计数
浓盐酸	防止尿中激素被氧化,防腐	24h 尿液加 5~10ml	内分泌系统的检查,如 17-酮类固醇、17-羟类固醇等
甲苯	保持尿液的化学成分不变,防腐	每 100ml 尿液加 0.5%~1% 甲苯 2ml(甲苯应在第一次尿液倒入后再加,使形成薄膜覆盖于尿液表面,防止细菌污染)	尿蛋白定量、糖定量、钠、氯、肌酐、肌酸等

（二）导尿术

导尿术(catheterization)指在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的技术。

1. 目的

(1) 为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。

(2) 协助临床诊断, 如留取未受污染的尿标本作细菌培养, 测量膀胱容量、压力及残余尿, 进行尿道或膀胱造影等。
(3) 为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。

2. 用物

$①$ 治疗车 1辆
$②$ 一次性导尿包

（包括初步消毒、再次消毒和导尿用物）

内置初步消毒用物有：

• 小方盘 1个
  纱布 2块
• 消毒液棉球袋……1袋

再次消毒及导尿用物有：

• 弯盘 1个
• 内盛4个消毒液棉球袋……1袋
• 内盛无菌液体的 $10\mathrm{ml}$ 注射器……1具
• 标本瓶 1个
  纱布 2块
• 洞巾 1块

$③$ 手消毒液 1瓶
⑤一次性中单… 1块
$⑦$ 浴巾 1条

• 镜子……1把

• 手套……1只

• 气囊导尿管……1根
  -镊子 2把

• 润滑油棉球袋

• 集尿袋……1个

• 方盘……1个

• 手套……1副
  外包治疗巾 1块

$④$ 弯盘
⑥ 便器及便巾……1套

3. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者的年龄、病情、临床诊断、导尿目的、意识、心理状态、合作程度、会阴部皮肤黏膜及清洁程度等	选择合适的导尿方式,确保患者安全
2.洗手,戴口罩;准备物品,将用物置治疗车上层,便器置治疗车下层,推至患者处	仔细检查导尿包是否过期,有无破损、潮湿,确保无菌物品合格,预防尿路感染
3.核对患者床号、姓名、腕带,向患者解释导尿的目的和过程	确认患者;通过解释,消除患者紧张和窘迫的心理,以取得配合
4.关闭门窗,隔帘遮挡患者	保护患者的隐私
5.嘱咐或帮助患者清洗外阴部	保持外阴部清洁,减少尿路逆行感染的机会
6.根据男、女性尿道解剖特点行导尿术	严格执行无菌技术
◆女患者导尿术
(1)操作者站在患者右侧,帮助患者脱去对侧裤腿,盖在近侧腿部,并盖上浴巾,对侧腿用盖被遮盖;患者取仰卧屈膝位,两腿略外展,露出外阴	尽量少暴露患者,以减少患者的窘迫感,注意保暖
(2)将一次性中单铺于患者臀下,弯盘置于患者外阴旁,消毒双手,核对检查并打开导尿包,取出初步消毒用物,将消毒液棉球倒入小方盘内	保护床单免受污染,也可用防水垫巾弯盘内放置污物
(3)左手戴手套,右手持镊子夹取消毒液棉球由外向内,自上而下,依次初步消毒阴阜、大阴唇;接着以左手分开大阴唇,同样顺序消毒小阴唇和尿道口,消毒完毕,脱下手套置弯盘内,污物放至治疗车下层,将弯盘和小方盘移至床尾	每只棉球限用一次夹取棉球时应夹棉球中心部位,使棉球裹住镊尖,避免消毒时损伤组织
(4)用洗手消毒液消毒双手后,将导尿包放在患者两腿之间,按无菌技术操作原则打开治疗巾	●嘱患者勿移动肢体,保持原有体位,以免污染无菌区
(5)戴无菌手套,铺洞巾,使洞巾和治疗巾内层形成一无菌区,按操作顺序整理用物,取出导尿管,用润滑棉球润滑导尿管前端,根据需要将导尿管和集尿袋的引流管连接,取消毒液棉球放于弯盘内	●扩大无菌区域,便于操作,避免污染●润滑尿管,便于插入尿道,减少刺激和损伤
(6)用左手拇指、示指分开并固定小阴唇,右手持镊子夹取消毒棉球,由内向外,自上而下依次消毒尿道口、两侧小阴唇,最后在尿道口处加强消毒一次;污棉球、弯盘和消毒用的镊子放于床尾弯盘内	●每只棉球只用一次,确保消毒过的部位不受污染●消毒尿道口时停留片刻,使消毒液与尿道口黏膜接触,达到消毒目的
(7)左手继续固定小阴唇,右手将方盘置于洞巾口旁,嘱患者张口呼吸,用另一镊子夹持导尿管对准尿道口轻轻插入尿道4~6cm,见尿液后再插入1~2cm,松开左手,下移固定导尿管,将尿液引入集尿袋或弯盘内(图18-11)	●继续固定小阴唇,可避免尿道口受污染,又可充分暴露尿道口,便于插管●插管时,患者张口呼吸,减轻腹肌和尿道括约肌的紧张,有助于插管●插管动作要轻柔,避免损伤尿道黏膜●老年女性尿道口回缩,插管时应仔细辨认●如果导尿管误插入阴道,应更换重新插入
(8)若不连接集尿袋,弯盘内尿液盛满后,可用镊子夹住导尿管末端,将尿液倒入便器内,再打开导尿管继续放尿。注意询问患者的感觉,观察患者的反应	●若尿液引流不畅,可用手轻轻按压膀胱,以助膀胱排空●对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者,第一次放尿不应超过1000ml,因为大量放尿,使腹腔内压突然降低,血液大量滞留于腹腔血管内,可导致血压下降而虚脱;而膀胱内突然减压,会导致膀胱黏膜急剧充血而发生血尿
(9)如需作尿培养,用无菌试管接取尿液5~10ml,盖好瓶盖,放置合适处
(10)导尿毕,轻轻拔出导尿管,撤下洞巾,擦净外阴,脱去手套置弯盘内,撤出患者臀下的一次性中单,放在治疗车下层;协助患者穿裤,整理床单位
(11)清理用物,测量尿量,尿标本贴检验单标签(或条形码)后送检	●尿培养标本须及时送检
(12)洗手、记录导尿时间、尿量、尿液颜色及性质、患者反应等情况
◆男患者导尿术
(1)协助患者仰卧,脱下裤子退至腿部,露出外阴部,两腿平放略分开;上身及腿部分别用被子及浴巾盖好	●男性尿道长而弯曲,必须根据解剖特点,进行导尿,以免造成尿道的损伤和导尿失败
(2)将一次性中单铺于患者臀下,弯盘置患者右腿外侧,消毒双手,核对检查并打开导尿包,取出初步消毒包,将消毒液棉球倒入小方盘内
(3)左手戴手套,用纱布裹住阴茎略提起,将包皮向后推,暴露尿道外口,右手持镊子夹取消毒液棉球自尿道口向外向后旋转擦拭消毒尿道口、龟头及冠状沟数次。污棉球、纱布置弯盘内;消毒完毕后将弯盘及小方盘移至床尾	●包皮和冠状沟易留有污垢,应注意擦拭干净●每只棉球限用一次,确保消毒部位不受污染
(4)在患者腿间打开导尿包,按女患者导尿术操作步骤(4)(5)进行操作
(5)左手用纱布裹住阴茎并提起,使之与腹壁呈60°角(图18-12),将包皮向后推以露出尿道口,用消毒棉球如前法消毒尿道口及龟头;污棉球置弯盘内	•当阴茎上提时,尿道的耻骨前弯可被拉直,便于插管
(6)左手固定阴茎,右手将小方盘置洞巾口旁,嘱患者张口呼吸,用另一镊子夹持导尿管前端,对准尿道口轻轻插入20~22cm,见尿液流出后,再插入1~2cm,将尿液引入急尿袋或方盘内	•男性尿道较长,又有3个狭窄处,插管时会略有阻力。当插管受阻时,应稍停片刻嘱患者深呼吸,再徐徐插入导尿管;切忌用力过猛而损伤尿道
(7)其余步骤同女患者(8)~(12)

图18-11 女患者导尿术

图18-12 男患者导尿术

(三) 导尿管留置术(retention of catheterization)

1. 目的

(1) 抢救危重患者时准确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察病情变化。
(2) 在盆腔脏器手术中，保持膀胱空虚，避免术中误伤。
(3) 某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管, 便于引流和冲洗, 并可减轻手术切口的张力, 有利于愈合。
(4) 为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液,保持会阴部清洁干燥。
(5)为尿失禁患者行膀胱功能训练。

2. 用物 同导尿术。另备：

• 橡皮圈 1个

• 别针……1枚

3. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者;洗手、戴口罩;准备物品,置治疗车上、推至患者处
2.核对患者床号、姓名、腕带,向患者解释导尿及留置导尿管的目的和过程	●确认患者,消除患者紧张和窘迫的心理,以取得配合
3.关闭门窗,隔帘遮挡患者	●维护患者的隐私
4.嘱咐或帮助患者清洗外阴	●清洁外阴,减少逆行感染的机会
5.按男、女患者导尿术操作步骤(1)~(7)进行操作,见尿后再插入5~7cm	严格执行无菌技术
6.夹住导尿管末端,脱去手套
7.固定导尿管,连接注射器根据导尿管上注明的气囊容积注入等量的无菌生理盐水,轻拉导尿管有阻力感,证实导尿管已固定于膀胱内(图18-13)	●硅胶导尿管与组织有较好的相容性,留置期间可减轻对组织的刺激;并且双腔管的一个腔可注入空气或液体至前端的气囊内,使导尿管固定存留于膀胱内,不致滑出●膨胀的气囊不宜卡在膀胱下口(尿道内口),应向内推约2cm,以免气囊压迫造成损伤和不适
8.移开洞巾,将导尿管末端与集尿袋的引流管接头处相连,用橡皮圈和安全别针将集尿袋的引流管固定在床单上(图18-14)	●引流管应留出足够长度,以防止翻身时牵拉,使导尿管滑脱
9.将集尿袋置于低于膀胱高度的位置固定	●以防尿液回流引起尿路感染
10.撤除导尿用物,协助患者穿裤,取舒适卧位,整理床单位,清理用物
11.洗手,记录操作情况及患者反应

图18-13 双腔气囊导尿管固定法

图18-14 集尿袋的应用

4. 留置导尿管患者的护理

(1) 向患者及其家属解释留置导尿管的护理方法, 使其认识到预防泌尿道感染的重要性, 并主动参与护理。
(2) 鼓励患者每日摄入足够的液体，使尿量维持在 $2000 \mathrm{ml}$ 以上，达到自然冲洗尿路的目的，以减少尿路感染和结石的发生。
(3) 保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。
(4) 防止泌尿系统逆行感染: ①保持尿道口清洁; 女性患者用消毒棉球擦拭外阴及尿道口, 男性患者用消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮, $1 \sim 2$ 次/d; ②每周更换集尿袋 $1 \sim 2$ 次; 若有尿液性状、颜色改变, 需及时更换, 定时排空集尿袋, 并记录尿量; ③定期更换导尿管: 导尿管的更换频率通常根据导尿管的材质决定, 一般为 $1 \sim 4$ 周更换1次。
(5) 患者离床活动时, 应用胶布将导尿管远端固定在大腿上, 集尿袋不得超过膀胱高度, 防止尿液逆流。

(6) 采用间歇性夹管方式, 训练膀胱反射功能。夹闭导尿管, 每 $3 \sim 4 \mathrm{~h}$ 开放1次, 使膀胱定时充盈和排空, 促进膀胱功能的恢复。
(7) 倾听患者主诉，并观察尿液，若发现尿液混浊、沉淀、有结晶，应做膀胱冲洗，尿常规检查1次/周。

（四）膀胱冲洗术（bladderirrigation）

1. 目的

(1) 清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌等异物, 预防感染。
(2) 治疗某些膀胱疾病，如膀胱炎、膀胱肿瘤。
(3)对留置导尿管的患者，保持其尿液引流通畅。

2. 常用冲洗溶液 ①生理盐水；② $0.02\%$ 呋喃西林溶液；③ $3\%$ 硼酸液；④氯己定溶液；⑤ $0.1\%$ 新霉素溶液。
3. 用物 同导尿术和导尿管留置术（可选用三腔导尿管），另备：

① 无菌治疗盘内置无菌物品：

• 治疗碗 2个
• 消毒液棉球(置治疗碗内)……数个
• 镧子(置治疗碗内)………1把
  纱布 1块

$②$ 无菌膀胱冲洗装置… 1套
③ 冲洗液 按医嘱备
④ 输液架 1个
⑤ 开瓶器 1个
$⑥$ 便器及便巾… 1套

4. 实施

图18-15 膀胱冲洗术

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者,洗手,戴口罩;准备物品和冲洗溶液,仔细检查冲洗液有无混浊、沉淀或絮状物;备齐用物,携至患者床边	●遵医嘱准备冲洗液●除特殊需要外,冲洗液应加温至38~40℃,以防低温刺激膀胱
2.核对患者床号、姓名、腕带,向患者解释操作目的和过程	●确认患者,取得配合
3.按导尿术为患者插入三腔导尿管,按导尿管留置术固定导尿管	●严格执行无菌操作技术
4.排空膀胱	●降低膀胱内压,便于冲洗液顺利滴入膀胱●有利于药液与膀胱内壁充分接触,并保持有效浓度
5.准备冲洗膀胱
(1)启开冲洗液瓶盖中心部分,常规消毒瓶塞,打开膀胱冲洗装置,将冲洗导管针头插入瓶塞,将冲洗液瓶倒挂于输液架上,排气后关闭导管	●使用原装密闭瓶插入冲洗导管进行膀胱冲洗
(2)消毒导尿管冲洗腔口,将膀胱冲洗导管与三腔导尿管的冲洗腔连接,导尿管引流腔与集尿袋连接	●如用双腔导尿管时,分开导尿管与集尿袋引流管接头连接处,消毒导尿管口和引流管接头,将导尿管和引流管与“Y”形管的2个分管相连接,“Y”形管的主管连接冲洗导管,将引流管的接头用无菌纱布包裹
6.冲洗膀胱
(1)夹闭引流管,开放冲洗管,使溶液滴入膀胱,调节滴速;待患者有尿意或滴入溶液200~300ml后,关闭冲洗管,放开引流管,将冲洗液全部引流出来后,再关闭引流管(图18-15)	·瓶内液面距床面约60cm,以便产生一定的压力,使液体能够顺利滴入膀胱 ·滴速一般为60~80滴/min,滴速不宜过快,以免患者尿意强烈,膀胱收缩,迫使冲洗液从导尿管侧溢出尿道外 ·如滴入治疗用药,须在膀胱内保留30min后再引流出体外
(2)按需要量,如此反复冲洗,冲洗过程中,经常询问患者感受,观察患者反应及引流液性状	·若流出液量少于注入量,可能系导尿管内有脓块或血块阻塞,可增加冲洗次数或更换导尿管 ·若患者出现不适或有出血情况,应立即停止冲洗,并与医生联系
7.冲洗完毕,取下冲洗管,消毒导尿管口与引流管接头并连接
8.清洁外阴部,固定好导尿管,位置低于膀胱	·如系注入药物,可根据治疗需要拔除导尿管
9.协助患者取舒适卧位,整理床单位,清理物品
10.洗手,记录冲洗液名称、冲洗量、引流量、引流液性质,冲洗过程中患者的反应

（陈明霞）

思考与练习

1. 尿失禁有哪几种情况？各应如何护理？
2. 列出需要行导尿术和导尿管留置术的适应证，并说明理由。
3. 制订膀胱功能训练、排便功能训练计划各1份。
   4.哪些因素会影响排尿、排便？这对你评估患者排泄情况有何帮助？
4. 哪些因素会引起尿潴留和便秘？如何预防尿潴留和便秘的发生？
5. 请为下列患者选择适宜的通便技术，并说明在实施时需注意的问题。

(1) 明天行腹部平片检查。
(2) 门脉高压、食管静脉曲张破裂出血。
(3) 慢性细菌性痢疾。
(4) 右心衰竭伴便秘的患者。
(5) 高热 $40^{\circ} \mathrm{C}$ 的 4 岁幼儿。
(6) 子宫全切术后第 2d, 腹胀, 未排气排便。

7. 患者王某，男，65岁，因前列腺肥大、排尿困难行导尿术，并留置导尿管。第3d，发现引流出来的尿液混浊。

请问：

(1) 该患者发生了什么问题？
(2)应采取哪些有效的护理措施？

8. 患者张某，女，48岁，为明确诊断，需留取 $24\mathrm{h}$ 尿标本作蛋白定量测定，护士应如何正确留取标本？
9. 患者李某，男，65岁，主诉腹胀、腹痛，3d未排便，触诊腹部较硬实、紧张，可触及包块，肛检可

触及粪块。医嘱大量不保留灌肠1次。

请问：

(1) 为该患者灌肠的目的是什么？
(2) 灌肠筒内液面距肛门高度是多少？肛管插入直肠的深度是多少？
(3) 当液体灌入 $200 \mathrm{ml}$ 时患者感觉腹胀并有便意，正确的处理措施是什么？
(4) 灌肠中如患者出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急, 说明患者可能出现了什么情况? 正确的处理措施是什么?