新编护理学基础_20_第二十章_静脉输液和输血

静脉输液和输血

教学目标

识记：

1. 能正确描述静脉输液的目的、常用的静脉输液类型、常用溶液的种类及其作用。
2. 能正确陈述静脉输血的目的和适应证。
3. 能准确说出输血前评估与准备的内容。

理解：

1. 能正确解释下列概念：

静脉输液 经外周置入中心静脉置管输液术

输液微粒

ABO血型

Rh阳性

交叉配血试验 成分输血 自体输血

2. 能正确解释临床补液与输血原则。
3. 比较一般静脉输液法与静脉留置针输液法，说明它们的不同点。
4. 能举例说明输液微粒污染及其防护措施。
5. 比较不同血液制品的特点和适应证。
6. 能举例说明成分输血的护理要点。
7. 能正确解释自体输血的方法、适应证和禁忌证。

运用：

1. 能独立完成密闭式周围静脉输液术的操作，做到态度认真、关爱患者、动作连贯、操作规范、过程完整、效果确实。
   2.能在指导下正确实施间接静脉输血术的操作，做到严格查对、方法正确、步骤完整。
2. 能正确判断和处理输液中的常见故障。
3. 能运用公式计算输液速度和时间。
4. 能正确区分输液泵的种类，在指导下使用输液泵进行输液治疗。
5. 能正确鉴别和处理常见的输液和输血反应。

正常情况下，人体内水、电解质、酸碱度均保持在一定的范围内，以维持机体内环境的相对平衡状态，保证机体正常生理功能。但在疾病和创伤时，体液平衡易发生紊乱，破坏内环境稳态。静脉输液和输血是临床治疗和抢救的重要措施，可以迅速、有效地补充机体丧失的体液和电解质，增加血容量，恢复内环境稳态，还可通过静脉输注药物，达到治疗疾病的目的。因此，护士必须熟练掌握静脉输液与输血的知识和技术，以保证患者的治疗、抢救安全有效。

第一节 静脉输液

静脉输液(intravenous infusion)是利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理，将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉的治疗方法。

一、输液目的及常用溶液

(一) 输液目的

1. 补充水和电解质，预防和纠正水、电解质和酸碱平衡失调。常用于各种原因引起的脱水、酸碱平衡失调者，如禁食、腹泻、剧烈呕吐、大手术患者。
2. 增加血容量，改善微循环，维持血压。常用于治疗严重烧伤、大出血、休克等患者。
3. 输注药物, 达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾病的目的。常用于中毒、各种感染、脑及各种组织水肿以及各种需经静脉输入药物的治疗。
4. 补充营养物质，促进组织修复，维持正氮平衡。常用于慢性消耗性疾病、胃肠道吸收障碍及不能经口进食（如昏迷、口腔疾病）的患者。

（二）常用溶液

1. 晶体溶液(crysalloid solutions) 由结晶物质(如葡萄糖和氯化钠)溶于水而形成的溶液。由于晶体的分子小,其溶液在血管内存留时间短,对维持细胞内外水分的相对平衡有重要作用,可有效纠正体内的水、电解质失调。常用晶体溶液包括:

(1) 葡萄糖溶液: 用于补充水分和热量, 减少组织分解, 防止酮体产生, 减少蛋白消耗及促进钾离子进入细胞内。常用的溶液有 $5\%$ 葡萄糖溶液和 $10\%$ 葡萄糖溶液, 进入人体后迅速分解, 一般不产生提高血浆渗透压作用和利尿作用, 常用作静脉给药的载体和稀释剂。
(2) 等渗溶液: 溶液渗透压与血浆渗透压相同, 不引起细胞内外液体交换。用于补充水分和电解质, 维持体液和渗透压平衡。常用的溶液有 $0.9\%$ 氯化钠溶液、复方氯化钠溶液(林格等渗溶液)及 $5\%$ 葡萄糖氯化钠溶液。
(3) 碱性溶液：用于纠正酸中毒、维持酸碱平衡。常用碳酸氢钠溶液和乳酸钠溶液。

1）碳酸氢钠溶液：碳酸氢钠进入人体后，解离成钠离子和碳酸氢根离子，碳酸氢根离子可以和体液中过剩的氢离子结合生成碳酸；碳酸氢钠还可直接提高血中二氧化碳结合力。其优点为补碱迅速，且不易加重乳酸血症，但碳酸氢钠在中和酸以后生成的碳酸，须以二氧化碳形式经肺呼出，因此对呼吸功能不全的患者，此溶液不宜使用。临床常用 $5\%$ 和 $1.4\%$ 碳酸氢钠溶液。
2）乳酸钠溶液：乳酸钠进入人体后，可解离为钠离子和乳酸根离子，钠离子在血液中与碳酸氢根离子结合形成碳酸氢钠，乳酸根离子可与氢离子结合生成乳酸。休克、肝功能不全、缺氧、右心衰竭的患者或新生儿，由于对乳酸的利用能力差，易加重乳酸血症，故不宜使用。临床常用 $11.2\%$ 和 $1.84\%$ 乳酸钠溶液。
(4) 高渗溶液: 溶液渗透压高于血浆渗透压, 可在短时间内提高血浆渗透压, 回收组织水分进入血管内, 可用于消除水肿, 降低颅内压, 改善中枢神经系统的功能。常用的溶液有 $20\%$ 甘露醇、 $25\%$ 山梨醇及 $25\% \sim 50\%$ 葡萄糖溶液。
2. 胶体溶液(colloid solutions) 指一定大小的固体颗粒药物或高分子化合物分散在溶媒中

所形成的溶液。由于其分子量大，在血管内存留时间长，能有效维持血浆胶体渗透压，增加血容量，改善微循环，提高血压。常用的溶液有：

(1) 右旋糖酐: 为水溶性多糖类高分子聚合物, 常用的溶液有中分子右旋糖酐 (平均相对分子量为 7.5 万左右) 和低分子右旋糖酐 (平均相对分子量为 4 万左右)。中分子右旋糖酐能提高血浆胶体渗透压, 扩充血容量; 低分子右旋糖酐能降低血液黏稠度, 减少红细胞凝聚, 改善微循环, 防止血栓形成。
(2) 代血浆: 为化学合成的多糖类聚合物, 化学结构与低分子右旋糖酐基本相同, 扩容作用良好, 输入后使循环血量和心输出量增加, 在体内停留时间较右旋糖酐长, 且过敏反应少, 急性大出血时可与全血共用。临床常用羟乙基淀粉(706代血浆)、氧化聚明胶、聚维酮等。
(3)血液制品：能提高胶体渗透压，增加循环血容量 $(1\mathrm{g}$ 蛋白吸收 $20\sim 25\mathrm{ml}$ 的水)，补充蛋白质和抗体，有助于组织修复和增强机体免疫力。常用的有 $5\%$ 清蛋白和血浆蛋白等。
3. 静脉高营养溶液(parenteral nutrition solutions)凡不能经消化道供给营养或营养摄入不足者均可通过静脉输注静脉高营养溶液的方法来维持营养的供给。高营养溶液能供给热量，补充蛋白质，维持正氮平衡，且能补充各种维生素和矿物质。其成分主要由氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质、高浓度葡萄糖或右旋糖酐以及水分组成。常用的溶液有复方氨基酸、脂肪乳剂等。

二、临床补液原则

输入溶液的种类和量应根据患者体内水、电解质及酸碱平衡紊乱的程度来确定，一般遵循以下原则：

1. 先晶后胶、先盐后糖 补充血容量通常先采用晶体溶液(平衡溶液)。但晶体溶液扩容作用短暂(1h左右)，而胶体溶液分子量大，不易透过血管壁，扩容作用持久，所以在查明患者情况后应尽快补充胶体溶液。糖溶液经体内代谢后成为低渗液，扩容作用相对减小。
2. 先快后慢 早期输液速度应快，以初步纠正体液失衡，待病情基本稳定后逐步减慢。一般在开始的 $4\sim 8\mathrm{h}$ 内输入补液总量的 $1/3\sim 1/2$ ，余量 $24\sim 48\mathrm{h}$ 内补足。根据药物的性质、患者的病情、年龄以及心肺肾功能调节输液速度。
3. 宁少勿多 一般先初步纠正失液，然后 $1\sim 2\mathrm{d}$ 内继续补液直至完全纠正。监测每小时尿量和尿比重，估计补液量是否足够。当每小时尿量为 $30\sim 40\mathrm{ml}$ ，比重为1.018时，说明补液量恰当。
4. 补钾四不宜 静脉补钾时应注意：不宜过早，见尿补钾；不宜过浓，浓度不超过 $0.3\%$ ；不宜过快，成人 $30\sim 40$ 滴 $/ \mathrm{min}$ ；不宜过多，成人每天总量不超过 $5\mathrm{g}$ ，小儿每天不超过 $0.1\sim 0.3\mathrm{g / kg}$ 。

三、输液部位

静脉输液时，应根据患者的病情缓急、所输药物的性质和量、疗程长短、患者的年龄、神志、体位、血管状况、即将进行的手术部位及合作程度等情况选择适宜的静脉输液途径。常用的输液途径与部位有：

（一）周围浅静脉输液

周围浅静脉是指分布于皮下的肢体末端的静脉，容易暴露，操作方便，是最常用的输液途径。

1. 上肢浅静脉 常用输液部位有手背静脉网、肘正中静脉、头静脉和贵要静脉，其中，手背静脉网是成人输液的首选部位。
2. 下肢浅静脉 常用的输液部位有足背静脉网、大隐静脉和小隐静脉。因下肢静脉有静脉瓣，容易形成血栓，故下肢浅静脉不作为静脉输液时的首选部位。
3. 小儿头皮静脉 分布多，表浅易见，且不易滑动，便于固定，因此常用于新生儿和幼儿输液。常用的输液部位有颞浅静脉、额静脉、耳后静脉及枕静脉。

对于需要较长时间周围静脉输液的患者，应有计划地使用静脉穿刺部位，先从四肢远心端静脉开始穿刺，逐渐向近心端移动。

（二）中心静脉置管输液

对于长期输液者、危重患者等可将输液导管尖端置入中心静脉，如上腔静脉进行输液，常用以下两种途径：

1. 经外周置入中心静脉导管输液术(peripherally inserted central catheter,PICC)是将

输液导管由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）插入，将导管尖端置于上腔静脉的深静脉置管输液技术(图20-1)。因血管选择的范围较大，不需要手术放置，可在床旁由PICC专科护士操作，穿刺成功率高，临床应用较多。PICC主要适用于：①需要中长期静脉输液治疗；②输注高渗、刺激性药液，如静脉营养液、化疗药物等；③外周静脉输液受限者。
2. 深静脉置管输液 对于危重患者、需要短时间内输入大量液体而缺乏周围静脉输液条件的患者，可建立中心静脉置管用于血流动力学检测和药物输注。通常经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管至上腔或下腔静脉，首选锁骨下静脉。这些静

图20-1 经外周置入中心静脉导管

脉较粗大，血流丰富，当输入大量高渗溶液或刺激性较强的药物时，注入的药物迅速被稀释，对血管壁的刺激性较小。然而由于容易引起感染并发症，留置时间不宜过长，一般为2~4周。深静脉置管需由有资质的医生完成操作。

拓展视野

血管可视化技术

血管可视化技术是借助一种医疗器械，让人体皮下血管清晰可见，使护理人员在疑难静脉穿刺前选择血管由传统的依靠触觉转变为更直观的视觉，对血管走向一目了然，以提高穿刺成功率，减轻病人痛苦。目前在浅静脉穿刺中常用的血管可视化技术包括血管成像仪、荧光静脉留置针、手背浅静脉显示仪、LED静脉观察仪等；在深静脉穿刺中常用的血管可视化技术包括超声技术和X线技术。血管可视化技术具有显影清晰度高、使用方便，对人体损害小等特点，能显著提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，减少穿刺并发症，并能动态观察针头、置管位置，提高诊治效率和水平，在临床逐渐得到推广应用。

四、常用静脉输液术

（一）周围静脉输液术(peripheral superficial vein intubation)

1. 用物

• 注射盘……… 1 套

• 止血带……1根

• 注射器 1 支

• 弯盘 1只

• 输液贴或胶布……适量

• 输液器 1 副

• 秒表……1块

• 输液溶液及药物……按医嘱备

• 输液巡视卡……1张

• 小夹板及绷带 视需要备

• 速干手消毒剂 1瓶

• 输液架及网套 1 套

• 锐器盒……1个

• 小垫枕（按需备） 1个

• 无菌手套(按需备) 1 副

• 输液瓶贴 1 张

• 笔……1支

• 污物桶………2个

2. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患者并向患者解释输液目的及过程,嘱患者排尿	●尤其注意静脉情况和合作程度评估●消除患者顾虑,取得患者配合,并避免输液后如厕不便
2.准备
(1)洗手、戴口罩
(2)根据医嘱,核对输液卡,准备药物及用物,将核对好的输液瓶贴倒贴于输液袋(瓶)上	●静脉输液需按医嘱执行,医嘱应包括药液名称、剂量、浓度、给药途径及时间●严格执行查对制度,防止差错●注意输液卡勿覆盖输液瓶原有的标签
(3)检查药液、输液器及注射器的质量	●检查名称、剂量、有效期、瓶口有无松动,瓶身有无裂缝,包装有无破损,药液有无变质,将瓶上下摇动几次,对光检查药液有无混浊、沉淀、絮状物等;核查输液器、注射器是否在有效期内,包装有无破损
(4)按无菌技术操作要求配制药液,瓶装液体须开启铝盖中心部分,常规消毒瓶塞后按医嘱加入药物,加药毕检查、签全名	●根据医嘱、治疗原则、病情缓急及药物半衰期,合理分配用药,安排液体输入顺序,并注意药物间的配伍禁忌
(5)取出输液器,将输液导管和通气管针头同时插入瓶塞至针头根部,关闭调节器	●将粗针头全部插入,保持无菌。●操作前查对,杜绝差错
(6)备齐用物,携至患者床前,核对患者姓名、床号、腕带及所用药液
3.排气
(1)消毒手,备输液贴或胶布,将输液袋(瓶)倒挂于输液架上
(2)一手将茂菲滴管倒置,提高滴管下端输液管,另一手打开调节器,使溶液流入茂菲滴管内,当达到1/3~1/2满时,迅速转正滴管,使液体缓慢下降。待液体流入头皮针内,输液管下段无气泡时关闭调节器(图20-2)	●排除输液器及针头内空气,防止发生空气栓塞
(3)检查确认输液管内无气泡,妥善放置输液管末端	●注意保持导管接头的无菌状态
4.选择静脉并消毒
(1)协助患者取舒适卧位,选择静脉,手指探明静脉走向及深浅	●根据病情、药物性质和患者的合作情况选择合适的静脉,避开关节和静脉瓣处静脉●注意保护和合理使用静脉,一般从远端小静脉开始穿刺
(2)将小垫枕置于输液肢体下方,在穿刺点上方6~10cm处扎止血带,止血带的尾端向上	●使静脉充盈便于穿刺●松紧度以能阻断静脉血流而不阻断动脉血流为宜●连续扎止血带时间不宜过长,以免引起肢体末端血液循环障碍●保证穿刺点及周围皮肤无菌,预防感染
(3)以穿刺点为中心常规消毒皮肤2遍,消毒范围直径在5cm以上
5.静脉穿刺
(1)再次核对	●操作中查对,确保安全给药
(2)取下护针帽,打开调节器,再次排气后关闭调节器	●排液于弯盘内,确认输液导管内无气泡
(3)嘱患者握拳,左手绷紧皮肤,右手持针,以15°~30°角沿静脉走向进针,见回血后将针头平行送入血管少许	●可以从静脉上方直接进针,也可从静脉旁先刺入皮下,再刺入血管●使针头斜面全部进入血管
(4)固定好针柄,松开止血带和调节器,嘱患者松拳
(5)待液体滴入通畅、患者无不适后,用输液贴或胶布固定针柄、针眼处和头皮针软管(图20-3)	●注意不要干扰观察局部输液状况●必要时夹板固定输液肢体●一般成人40~60g滴/min,儿童20~40滴/min●对心、肺、肾功能不良者,年老体弱、婴幼儿及输注刺激性较强的药物、含钾药物、高渗性药物或血管活性药物等,应减慢滴速●对严重脱水、血容量不足,心肺功能良好者输液速度可适当加快
(6)根据患者病情、年龄、药物性质及心肺肾功能调节输液滴速
6.操作后整理与指导
(1)再次核对	●操作后查对,确保无误
(2)取出止血带和小垫枕,协助患者取舒适体位,整理床单位
(3)向患者及家属交代输液中的注意事项,将呼叫器置于患者易取处	●不可随意调节滴速,注意保护输液部位,不要按压、扭曲输液导管;如有输液部位肿胀、疼痛或全身不适及时报告
(4)清理用物,洗手,在输液巡视卡(图20-4)上记录患者姓名、床号、药名、输液的时间、滴速、患者全身及局部情况,签全名	●用物严格按消毒隔离原则处理●以便各班护士巡视查对
(5)输液过程中加强巡视,倾听患者主诉,观察输液反应和输液部位情况,及时处理输液故障,并填写输液巡视卡	●观察滴速、余液量,防止液体滴尽,及时更换输液瓶●保持输液通畅,防止针头堵塞及滑出●密切观察有无输液反应,如有心悸、畏寒、持续咳嗽等情况,应立即减慢滴速或停止输液,并通知医生,及时处理
7.更换液体	●对24h持续输液者,每天更换输液器
(1)如为多袋连续输入,则在前一袋液体输尽前准备下一袋液体	●药物现用现配●及时换瓶,以防滴管下端进入空气,形成空气栓塞
(2)换液体前核对液体,确保无误
(3)先常规消毒输液袋插针口(瓶塞),将前一袋中的输液粗针头拔出,插入下一液体袋插针口	●更换时注意无菌操作,以防污染
(4)检查滴管液面高度是否合适、输液管中有无气泡,观察输液通畅后方可离开	●避免第二瓶中有负压对输液产生影响
8.停止输液	●输液结束后应及时拔针,以保证空气进入导致空气栓塞
(1)确认全部药液输完毕后,关闭调节器,轻揭胶布,用输液贴或无菌干棉签轻压穿刺点上方,迅速拔针,按压1~2min(至无出血)	●拔针时按压用力不可过大,以免引起疼痛和损伤血管●按压部位稍靠皮肤穿刺点以压迫静脉进针点,防止皮下出血

(2)协助患者取舒适卧位，整理床单位
(3) 清理用物, 洗手, 记录

• 针头应该放在防渗漏的防护容器中
  $\bullet$ 严格按消毒隔离原则处理，防止病原微生物传播

A. 倒置茂菲滴管
B. 转正茂菲滴管
图20-2 静脉输液排气法

图20-4 静脉输液巡视卡

C

图20-3 静脉输液固定法

静脉输液巡视卡

时间	药名	剂量	滴速	余液量	患者情况	签名

(二) 静脉留置针输液术

静脉留置针(venous retention needles)又称套管针，因质地柔软，对血管内膜机械刺激小，在血管内留置时间长，一般可保留35d，避免了反复的血管穿刺给患者造成的痛苦，在临床广泛使用。型号有1424G，需根据患者的年龄、静脉情况，在满足治疗需求的情况下，选择较短、较细的导管，通常成人用 $18\sim 22\mathrm{G}$ ，小儿用 $22\mathrm{G},24\mathrm{G}_{\circ}$

1. 留置针结构 分为开放式留置针(图20-5A)和密闭式留置针两类，密闭型留置针又分为直型留置针和Y形留置针(图20-5B)，后者可连接两条输液通路。密闭式留置针的主要结构包括：

图20-5 静脉留置针

A. 开放式留置针（直型）；B. 密闭式留置针（Y形）。

(1) 针头部: 为软硅胶导管后接硬塑回血室, 内有不锈钢针芯, 针芯尖端突出于软硅胶导管的针头部。穿刺时将其一同刺入血管中, 抽出针芯, 将外套软管留在血管中进行输液。
(2) 隔离塞：当撤出针芯后可自动密封，避免外渗和回血。
(3) 肝素帽：前端是硬塑活塞，后端有橡胶帽封闭，帽内有腔和中空管道，可容纳肝素。
(4) 止水夹：用于留置针封管。

2. 用物

(1) 同周围静脉输液术。
(2)另备

• 静脉留置针 1 套

• 封管液 适量

• 无菌透明敷贴……1贴

3. 实施

操作步骤

1.同周围静脉输液术步骤 $1\sim 3$
2. 连接留置针与输液器

（1）检查静脉留置针质量
(2)取出静脉留置针，消毒留置针胶塞，将输液器上的头皮针插入肝素帽内至针头根部

3. 选择静脉：协助患者取舒适卧位，选择穿刺静脉，肢体下方垫小枕
4. 静脉穿刺

(1) 再次核对，打开无菌透明敷贴外包装
(2) 在穿刺点上方 $10\mathrm{cm}$ 处扎止血带并常规消毒穿刺部位皮肤
(3) 取下针套, 旋转松动外套管 (图20-6), 调整针头斜面, 并排尽留置针内的空气
(4) 嘱患者握拳,左手绷紧皮肤,右手持留置针,针尖斜面向上,与皮肤呈 $15^{\circ} \sim 30^{\circ}$ 角进针,见回血调整穿刺角度为 $10^{\circ}$ 左右,顺静脉走向将留置针推进 $0.5 \sim 1 \mathrm{~cm}$
(5) 固定留置针, 撇针芯 $0.5 \mathrm{~cm}$ 后, 将外套管全部送入静脉内
(6) 左手固定Y形接口处，右手迅速将针芯抽出，松开止血带和调节器，嘱患者松拳

注意点与说明

• 检查产品的有效期、包装是否完好与型号
  $\bullet$ 或使用正压接头进行无针连接
  $\bullet$ 选择粗、直、弹性好、走向清晰、避开关节处静脉，便于置管

• 操作中查对,安全给药

• 静脉充盈，便于穿刺

• 消毒范围直径 $8\mathrm{cm}$ 以上

• 消除套管与针芯的粘连，检查针尖斜面及套管边缘，斜面无倒钩、边缘无毛刺方可使用
  $\bullet$ 固定静脉，便于穿刺
  $\bullet$ 确保外套管在静脉内

避免针芯刺破血管

$\bullet$ 避免将外套管带出
$\bullet$ 使静脉恢复通畅，利于药液顺利流入血管内

操作步骤	注意点与说明
(7)用无菌透明敷贴密闭式固定留置针,并注明置管日期和时间(图20-7);用胶布固定留置针延长管、肝素帽内的头皮针头	避免穿刺点及周围被污染,且便于观察穿刺点的情况
	作为置管时间的依据
(8)根据患者年龄、病情及药物性质调节滴速,再次查对	操作后查对,确保无误
5.操作后整理与指导	同周围静脉输液术步骤6
(1)协助患者取舒适卧位,清理用物,将呼叫器置于患者易取处	按规定分类处理用物
(2)经常巡视观察穿刺部位,及时发现早期并发症	注意保护置有留置针的肢体,尽量避免肢体下垂,防止回血堵塞针头
6.暂停输液时封管
(1)关闭调节器,分离留置针与输液器	注意无菌操作
(2)将抽有封管液的注射器与输液针头相连,	常用封管液:①无菌生理盐水,5~10ml/次,每隔6~8h冲管一次。②稀释肝素溶液:10~100U/ml,2~5ml/次
(3)向静脉内缓慢推注封管液,边推注边退针,当封管液推剩至0.1~0.2ml时,用止水夹卡住延长管后拔出针尖	静脉内脉冲式推注封管液,边推注边退针
	确保正压封管
7.再次输液:常规消毒肝素帽的橡胶塞,确保管路通畅后,把排好气的静脉输液针插入肝素帽内进行输液	每次输液前后检查穿刺部位及静脉走向有无红、肿、热、痛及静脉硬化;询问患者有无不适,如有异常及时拔除导管
	检查透明敷贴,若有卷边、浸湿应给予更换,在新的敷贴上应标注原穿刺日期
8.拔除留置针
(1)停止输液时,关闭调节器,揭开无菌透明敷贴,将无菌干棉签置于穿刺点上方
(2)迅速拔出留置针,按压穿刺点至无出血为止
9.协助患者取舒适卧位,整理床单位
10.清理用物,洗手,记录	用物严格按消毒隔离原则处理

图20-6 旋转松动外套管

图20-7 静脉留置针固定法

(三) 头皮静脉输液术 (scalp vein intubation)

1. 用物

(1) 同周围静脉输液术。

(2) 另备 $4 \sim 5^{1} /_{2}$ 号头皮针。

2. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.评估患儿,并向患儿家属解释输液目的及过程,请家属协助患儿排尿	●尤其注意静脉情况和合作程度评估●消除顾虑,取得配合,并避免输液后如厕不便
2.准备 同周围静脉输液术步骤2
3.选择静脉并消毒
(1)协助患儿取仰卧或侧卧位,必要时剃去局部头发,选择静脉	●注意需与动脉相鉴别:静脉外观呈微蓝色,无搏动,管壁薄,易被压瘪,较易固定,不易滑动,血液多呈向心方向流动(见表19-4)
(2)用75%乙醇消毒局部皮肤2遍、待干	●限用75%乙醇,范围不小于5cm
4.静脉穿刺
(1)再次核对	●操作中查对,安全给药
(2)用5ml注射器抽取适量生理盐水,接上头皮针头,排尽空气	●备穿刺时用
(3)由助手固定患儿肢体及头部,操作者立于患儿头侧,用左手拇指、示指分别固定静脉两端,右手持头皮针沿静脉向心方向平行刺入	●避免穿破血管
(4)见回血后,缓慢推入少量生理盐水,如无异常,用输液贴固定针头,接上输液导管	●固定方法同周围静脉输液术
(5)根据病情、年龄及药物性质调节滴速	●一般不超过20滴/min
5.其余操作同周围静脉输液术

（四）经外周中心静脉置管输液术(peripherally inserted central venous catheters,PICC)

1. 用物

(1) 同周围静脉输液术。
(2)一次性PICC置管包 1个

内含：

• 无菌洞巾 ………………………………………… 1 块
• 无菌治疗巾……2块
• 镊子 1 把
• 肝素帽或无针正压接头 1个
• 手术剪……1把
• 大棉球……数个
• 大单 1条
• 一次性隔离衣……1件

(3) 无菌物品

• PICC导管及导入针 1套
• 注射器 $(10\sim 20\mathrm{ml})$ 3个

(4)液体和药物

• 100ml生理盐水……1袋

• $2\%$ 利多卡因 按需备
  (5) 皮尺 ………………………………………… 1 条

• 无菌无粉手套………2副

• 止血钳 1 把
  -纱布 适量

• $10\mathrm{cm} \times 12\mathrm{cm}$ 无菌透明敷贴……1张

• 止血带 ………………………………………… 1条
  $\bullet$ 治疗碗 1个

• 弯盘 1个

• 注射器(1ml) 1个

• 无菌棉签……1包

• 肝素盐水 $(0\sim 10\mathrm{U / ml})$ 适量

2. 实施

操作步骤	注意点与说明
1.患者准备
(1)评估患者:出凝血指标,血管情况、有无上腔静脉压迫、依从性等	●确保安全
(2)向患者及家属讲明置管意义、目的、注意事项、操作过程和并发症,与患者/家属签署知情同意书,协助患者进入治疗室	●消除患者顾虑,取得患者配合
	●履行知情同意原则
2.物品准备 同周围静脉输液术步骤2
3.操作者准备 洗手、戴口罩和帽子
4.置体位 协助患者取平卧位,手臂外展与躯干呈45°~90°角	●充分暴露注射部位
5.选择穿刺静脉 首选右侧贵要静脉	●该静脉直、短且静脉瓣少,其次为肘正中静脉、头静脉
6.选择穿刺点 常规首选肘横纹下两横指处或应用超声引导系统在上臂穿刺	●穿刺点不可过高或过低,过低因血管相对较细易导致回流受阻或导管与血管发生摩擦而出现并发症;过高易损伤淋巴系统或神经系统,且上臂静脉瓣较多
7.测量导管置入长度 用皮尺测量从颈穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间	●插入过深,导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤、心脏压塞等,过浅,易堵管或静脉血栓形成
8.测量臂围 于肘横纹上10cm处测量,左右臂均测并记录	●用于监测可能发生的并发症,如渗漏、栓塞等
9.建立无菌区 打开PICC穿刺包,戴无菌手套,助手抬起患者穿刺手臂,操作者铺治疗巾于患者手臂下	●注意患者的手臂外展90°度放置
10.穿刺点消毒 以穿刺点为中心环形消毒皮肤,上下径20cm,整段手臂;先用75%乙醇清洁脱脂3遍,待干后,再用2%葡萄糖酸氯己定醇或碘附消毒3遍	●消毒范围要大,避免感染
11.穿隔离衣,更换手套
12.铺巾 助手协助用大单遮盖患者,抬起患者穿刺手臂,操作者在手臂下铺无菌治疗巾,放止血带,将患者手臂放回原位,再铺无菌洞巾,暴露穿刺点	●扩大无菌区,建立最大无菌屏障
13.将置管物品按需准备,顺序放于无菌区
14.置管	●置管前检查导管的完整性
(1)预冲导管:用无菌生理盐水预冲导管并湿化导丝	●使导管内充满液体,防止空气进入血管内
	●浸润导管,减轻导管与血管的摩擦
(2)修剪导管:剥开导管护套,后撤导丝至比预计长度短0.5~1cm处,将PICC导管插入相应型号的切割孔中,按预计导管长度切去多余部分导管	●注意剪切导管时不可切到导丝,否则导丝将损坏导管,伤害患者
(3)扎止血带,使静脉充盈
(4)取下穿刺针上的保护套,活动套管,以15°~30°角进针,见回血后降低角度,再进针0.5~1cm后送导入鞘,确保导入鞘进入血管
(5)将针芯撤出,左手示指固定导入鞘,避免移位,中指压在导入鞘尖端所处的血管上,减少血液流出,嘱患者松拳,松开止血带
(6)用平镊夹住导管尖端,以轻柔、均速动作将导管逐渐送入静脉;注意观察送人长度,估计导管进入肩部时,嘱患者头偏向穿刺侧,下颌贴肩	镊子夹持导管不宜过紧,以免损坏导管 防止导管上行误入颈静脉
(7)撤出导入鞘:送管至预计长度后,在导入鞘末端处压迫止血并固定导管,撕开并拔出导入鞘,用10ml生理盐水注射器抽回血并注入无菌生理盐水冲管,确认通畅
(8)撤出导丝:将导管与导丝的金属柄分离,轻压穿刺点上方,以保持导管位置,轻柔、缓慢、分段撤出导丝,再次确定长度	注意禁止暴力抽去导丝
(9)抽回血确认成功后,用20ml生理盐水脉冲式冲管,导管末端连接无针输液接头并用肝素盐水2~3ml正压封管	如无回血可退导管2~4cm(置入过长) 先关闭封管夹,再分离注射器 不得采用10ml以下的注射器以免造成高压至导管破裂
15.固定导管确认导管通畅后,再次消毒穿刺点及周围皮肤,将体外导管放置呈“S”状或“L”形弯曲,用无菌小纱布及无菌透明敷贴覆盖固定穿刺点并妥善固定导管连接器部位和导管	保证穿刺点周围处于无菌状态,减少污染
16.标注导管在透明敷料上注明导管的种类、规格、置管深度,日期和时间、操作者姓名;根据患者情况选择使用弹力绷带加压包扎
17.脱手套、隔离衣,调节滴速,最后再次查对	根据患者年龄、病情及药物性质调节滴速 操作后查对,确保无误
18.清理用物,向患者交代注意事项,观察患者无不适反应后,送回病房休息	医疗垃圾分类处理,按消毒隔离原则处理 穿刺部位防水、防牵拉;置管手臂尽量少下垂姿势,不得过度用力或提重物,衣袖不可过紧,不可测血压和静脉穿刺
19.记录操作者姓名及PICC放置日期、导管的类型、型号、导管尖端位置、置入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况等
20.请医生开具X线检查以确认导管头端位置	导管头端应位于上腔静脉的中下1/3段为正确、位于右心房入口处为理想,解剖位置在第5~7胸椎水平
21.维护
(1)经常观察穿刺部位有无异常、患者有无不适	如穿刺口局部有渗血或穿刺侧肢体肿胀及患者感心慌不适时,应及时予以处理
(2)更换敷贴:置管后24h内更换1次,以后每周更换1~3次	如果穿刺点有红肿分泌物及敷料潮湿卷边时及时更换
1)由下至上揭开透明敷贴,观察穿刺点并记录导管体内外刻度	注意防止导管脱出
2)以穿刺点为中心用75%乙醇溶液和碘伏消毒皮肤及导管3遍,范围大于贴膜
3)无张力覆盖透明敷贴,并注明导管的种类、规格、置管深度、日期和时间、更换贴膜时间
(3)冲封管	输液毕要进行冲封管 短期内不输液者每周冲管1次,管内发现有回血时及时冲管
1)安尔碘或碘伏消毒肝素帽接口	·肝素帽或无针接头取下、污染、有血迹时必须更换
2)抽回血确认导管在血管内,并询问患者有无不适	·确保PICC导管没有移位
3)用2倍于导管和延长管容积的封管液正压封管	·输入黏稠性大的药物应选用无菌生理盐水10ml缓慢推注后再行封管
22.再次输液时,常规消毒肝素帽的橡胶塞,把排好气的输液针插入肝素帽内进行输液
23.拔管 停止输液时,关闭调节器,揭开无菌透明敷贴,消毒穿刺点,将无菌纱布置于穿刺点上方,沿静脉走向轻柔拔出导管,按压穿刺点,局部覆盖无菌透明敷料	·拔管后应对照穿刺记录以确定有无残留,防止导管残留静脉内引起栓塞 ·透明敷料覆盖72h至穿刺点愈合,防空气栓塞及局部感染
24.协助患者取舒适卧位,整理床单位
25.清理用物,洗手,记录

五、输液速度调节

在输液过程中，应根据患者的年龄、病情以及治疗需要等调节适当的输液速度。

(一)调节输液速度的依据

1. 患者年龄 患者年龄不同对输液速度的耐受不同，一般成年人不超过 $5\mathrm{ml} / \mathrm{min}$ ，老年人、儿童适当减慢，新生儿则控制在 $1\mathrm{ml} / \mathrm{min}$ 以下。
2. 患者病情 对于中重度脱水患者，早期输液速度宜快；若心肺功能不良，则要严格控制输液速度，一般每小时不超过 $100\mathrm{ml}$ 。
3. 药物作用 某些药物发挥治疗作用对输液速度有特殊要求，如输注 $20\%$ 甘露醇用于脱水剂时通常以 $10\mathrm{ml} / \mathrm{min}$ 的速度输入，以达到渗透性利尿的作用；为避免血钾浓度升高带来的不良影响，输入氯化钾溶液时浓度要低于 $0.3\%$ ，且滴速宜慢，成年人滴速为 $2\mathrm{ml} / \mathrm{min}$ 左右。

(二)输液速度与时间计算

每毫升溶液的滴数(滴/min)称该输液器的点滴系数。常用静脉输液器的点滴系数有10、15、20三种型号，以生产厂家输液器袋上标明的点滴系数为准。静脉点滴的速度和时间可按下列公式计算：

1. 已知每分钟滴数与液体总量，计算输液所需的时间

$$\text {输 液 时 间 (h)} = \frac {\text {液 体 总 量 (m l)} \times \text {点 滴 系 数}}{\text {每 分 钟 滴 数} \times 6 0 (\min)}$$

例如：某患者需输入 $1000\mathrm{ml}$ 液体，每分钟滴数为50滴，所用输液器的滴系数为15，问需用多长时间输完？

$$\text {输 液 时 间 (h)} = \frac {1 0 0 0 \times 1 5}{5 0 \times 6 0} = 5 (\mathrm {h})$$

2. 已知输入液体总量与计划需用时间，计算每分钟的滴数

$$\text {每 分 钟 滴 数} = \frac {\text {液 体 总 量 (m l)} \times \text {点 滴 系 数}}{\text {输 液 时 间 (m i n)}}$$

例如：某患者需输液体 $1000\mathrm{ml}$ ，要求5h输完，点滴系数为15，问每分钟滴数？

$$\text {每 分 钟 滴 数} = \frac {1 0 0 0 \times 1 5}{5 \times 6 0} = 5 0 (\text {滴 / m i n})$$

六、输液故障及处理

输液过程中应及时巡视患者，及时发现输液故障，分析原因，并做出适当处理：

（一）液体输入不畅

1. 针头滑出血管外 表现为输液局部有肿胀、疼痛，多为针头滑出血管外，药物注入皮下组织。应拔出针头，更换针头另选血管重新穿刺。
2. 针头阻塞 轻轻挤压滴管下端靠近针头处的输液管，若感觉有阻力，松手无回血，则提示针头阻塞。应更换针头，另选血管重新穿刺。切忌强行挤压导管或用溶液冲注针头，以免凝血块进入静脉造成栓塞。
   3.压力过低可致液体输入不畅或不滴，可适当抬高输液瓶或放低患者肢体位置。
3. 针头斜面紧贴血管壁 可致液体输入不畅或不滴，可调整针头位置或适当变换肢体位置，直到滴注通畅为止。
4. 静脉痉挛 穿刺肢体在冷环境中暴露时间过长或输入液体温度过低引起静脉痉挛，致液体输入不畅，可在穿刺局部热敷、保暖，以缓解静脉痉挛。

（二）茂菲滴管内液面过高

1. 滴管侧壁有调节孔 夹住滴管上端的输液管，打开调节孔，待滴管内液体降至露出液面，见到点滴时，关闭调节孔，松开上端的输液管即可。
2. 滴管侧壁无调节孔 将输液瓶从输液架上取下,倾斜输液瓶,使瓶内的针头露出液面,但须保持输液管点滴通畅,必要时用手挤压输液导管上端,瓶内空气即进入输液导管内,待滴管内液面缓缓下降,直至滴管露出液面,再将输液瓶挂于输液架上继续输液。

（三）茂菲滴管内液面过低

1. 滴管侧壁有调节孔 夹住滴管下端的输液管，打开调节孔，待滴管内液面升高至适当水平时，关闭调节孔，松开滴管下端的输液管即可。
2. 滴管侧壁无调节孔夹住滴管下端的输液管，用手挤压滴管，待滴管内液面升高至适当水平时，停止挤压，松开滴管下端的输液管即可。

（四）茂菲滴管内液面自行下降

输液过程中，若滴管内液面自行下降，应检查滴管上端输液管和滴管的衔接是否松动、漏气或裂隙，必要时更换输液管。

七、输液反应及防治

(一) 发热反应 (febrile reaction)

1. 原因 因输入致热物质(致热原、死菌、游离的菌体蛋白、药物成分不纯等)引起。多由于用物清洁灭菌不彻底，输入的药液制剂不纯、灭菌保存不良、输液过程中未能严格执行无菌技术操作原则等所致。
2. 症状 多发生于输液后数分钟至 $1\mathrm{h}$ 。患者表现为发冷、寒战和发热。轻者体温在 $38^{\circ}C$ 左右，停止输液后数小时内体温可自行恢复正常；重者初起寒战，继之高热，体温可达 $40^{\circ}C$ 以上，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。

3. 护理措施

(1) 预防: ① 输液前认真检查药液质量, 输液用具的包装及灭菌有效性; ② 严格无菌技术操作。
(2) 处理: ① 反应轻者, 立即减慢输液速度或停止输液, 通知医生, 注意观察体温变化。② 反应重者, 应立即停止输液, 保留剩余药液和输液器具, 必要时送检验室做微生物培养, 查找原因。③ 对症处理: 寒战患者, 给予保温; 高热患者, 给予物理降温。④ 观察生命体征的变化。⑤ 遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。

（二）循环负荷过重（circulatory overload）

1. 原因 ① 因输液速度过快，在短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，致心脏负荷过重而引起。 ② 患者原有心肺功能不良，尤其是急性左心功能不全者。
2. 症状 患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可由口鼻涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。

3. 护理措施

(1) 预防: ①评估患者基本信息、输液计划和患者对输液治疗的理解及配合程度; ②输液过程中, 密切观察患者情况; ③老年人、婴幼儿及心肺功能不良者输液时, 应控制滴注速度不宜过快, 液量不可过多。
(2) 处理: ①立即停止输液并迅速通知医生, 进行紧急处理。如病情允许, 协助患者取端坐位, 双腿下垂, 以减少下肢静脉回流, 减轻心脏负荷。②给予高流量氧气吸入 (68L/min), 以提高肺泡内氧分压, 增加氧的弥散, 改善低氧血症。在湿化瓶内盛 $20\% \sim 30\%$ 乙醇溶液, 以减低肺泡内泡沫的表面张力, 使泡沫破裂、消散, 从而改善肺部气体交换, 减轻缺氧状态。③遵医嘱给予药物治疗, 包括镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物。以扩张周围血管, 加速液体排出, 减少回心血量, 减轻心脏负荷。④必要时进行四肢轮扎, 用止血带或血压计袖带适当加压四肢以阻断静脉血流, 而动脉血仍可通过为准, 每510min轮流放松一个肢体上的止血带, 减少回心血量。待症状缓解后, 逐渐解除止血带。⑤安慰患者, 以解除其紧张情绪。

(三) 静脉炎(phlebitis)

1. 原因 ①长期输入高浓度、刺激性较强及腐蚀性的药液。②静脉内放置刺激性较大的留置导管或置管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应。③输液过程中无菌操作不严，导致局部静脉感染。
2. 症状 输液速度变慢，穿刺部位出现发红、肿胀、灼热、疼痛，沿静脉走向出现条索状红线，可伴有畏寒、发热等全身症状。

3. 护理措施

(1) 预防: ①根据患者基本信息、治疗方案、输液工具和留置导管部位, 评估发生静脉炎的风险因素; ②严格执行无菌操作; ③有计划地更换输液部位, 以保护静脉; ④选择粗大的静脉输入高渗溶液; 对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用, 并减慢输液速度, 防止药液溢出血管外; ⑤能满足输液治疗的情况下, 用最短、最细的留置导管, 且留置时间不宜过久; ⑥密切观察穿刺部位, 根据静脉炎临床分级标准识别静脉炎征象。
(2) 处理: ① 停止在此部位输液, 抬高患肢并制动; ② 局部用 $95\%$ 乙醇溶液或 $50\%$ 硫酸镁溶液湿敷, 每天 2 次, 每次 $20\mathrm{min}$ ; ③ 超短波理疗, 每天 1 次, 每次 $15\sim 20\mathrm{min}$ ; ④ 中药外敷: 如意金黄散加醋调成糊状, 局部外敷, 每天 2 次, 达到收敛、消炎及止痛的作用; ⑤ 如合并感染, 则需根据医嘱应用抗生素。

（四）空气栓塞（air embolism）

1. 原因

(1) 输液导管内空气未排尽, 导管连接不紧密或有漏缝; 连续输液过程中, 更换溶液袋不及时导致气体进入下段输液导管, 未及时排尽空气。
(2) 加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。
(3) 拔除中心静脉留置导管时，穿刺点封闭不严密。

进入静脉的空气形成气栓，随血流首先进入右心房，然后进入右心室。如空气量少，则随着心脏的收缩被右心室压入肺动脉并分散到肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，对身体没有影响或损害较小；如空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动脉入口(图20-8)，使血液不能进入肺内，气体交换发生障碍，引起机体严重缺氧而导致患者死亡。

2. 症状 患者突然感到胸部异常不适或胸骨后疼痛，随即出现呼吸困难和严重发绀，有濒死感。心前区听诊可闻及响亮、持续的“水泡声”，心电图表现为心肌缺血和急性肺源性心脏病的改变。

3. 护理措施

(1) 预防: ① 输液前认真检查输液器的质量, 并排尽输液管内的空气; ② 输液过程中加强巡视, 及时更换输液瓶或添加药物, 尤其近胸腔中心静脉如锁骨下静脉输液者; 加压输液、输血时, 专人守护; ③ 输液完毕及时拔针; ④ 拔除较粗、近胸腔的深静脉导管时, 必须严密封闭穿刺点。
(2) 处理: ①立即采取措施阻止气体继续进入静脉内; ②立即置患者于左侧头低足高位, 此体位在吸气时可增加胸内压力, 减少空气进入静脉; 同时, 使肺动脉的位置处于右心室的下部, 利于气泡向上漂移至右心室, 避开了肺动脉入口 (图 20-9), 随着心脏的舒缩, 较大的气泡破碎成泡沫, 分次小量进入肺动脉内, 逐渐被吸收; ③给予高流量氧气吸入, 提高患者的血氧浓度, 纠正缺氧状态; ④有条件者, 可通过中心静脉导管抽出空气; ⑤严密观察患者病情变化, 发现异常及时处理。

图20-8 空气在右心室内阻塞肺动脉入口

图20-9 置患者于左侧头低足高位，使气泡避开肺动脉口

(五) 药物渗出 / 外渗 (infiltration/extravasation of drug)

1. 原因 穿刺时刺破血管或输液过程中针头或留置导管滑出血管外，使非腐蚀性/腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。常见的腐蚀性药物包括：化疗药物，如阿霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、顺铂等；血管活性药，如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等。
2. 症状 局部组织肿胀、苍白、疼痛，输液不畅，如药液有腐蚀性或强刺激性，可引起严重的组织坏死。

3. 护理措施

(1) 预防: ① 输注腐蚀性药液不用一次性静脉输液钢针; ② 牢固固定针头, 避免移动; ③ 减少输液肢体的活动; ④ 推注腐蚀性、刺激性药液时, 注意观察回血情况, 确保导管在静脉管腔内; ⑤ 加强巡视, 观察局部反应, 检查输液是否通畅。
(2) 处理: ①立即停止该部位输液, 更换肢体和针头重新穿刺; ②抬高患肢以促进静脉回流、减轻水肿; ③非腐蚀性药液渗出可以局部热敷, 促进渗出液的吸收, 减轻疼痛和水肿; ④蒽环类抗癌药物外渗后禁用热敷, 可遵医嘱采用相应拮抗剂, 从原静脉通路注入或在外渗局部皮肤皮下注射, 如碳酸氢钠可用于比生群类药物外渗; ⑤透明质酸酶可用于植物碱类药物(如长春新碱、紫杉醇、长春酰胺等)外渗。

八、输液泵的应用

输液泵 (infusion pump) 是机械或电子的输液控制装置 (图 20-10), 通过作用于输液导管达到控制

图20-10 输液泵

输液速度的目的。常用于需要均匀、精确、持续地控制输液速度和药量的情况，如危重患者、心血管疾病患者的抢救与治疗；应用升压药物、抗心律失常药物和静脉麻醉药物时。

(一) 输液泵的分类与特点

按输液泵的控制原理可将其分为活塞型注射泵和蠕动滚压型输液泵，后者又可分为容积控制型 $(\mathrm{ml / h})$ 和滴数控制型(滴/min)。

1. 活塞型注射泵又称微量注射泵，其特点是输注药液流速平稳、均衡、精确；调节幅度为 $0.1\mathrm{ml / h}$ 且体积小方便携带、充电系统好、便于急救中使用。

2.蠕动滚压型输液泵

(1) 容积控制型输液泵：它只测实际输入的液体量，不受溶液的浓度、黏度及导管内径的影响，输注剂量准确。速率调节幅度为 $1\mathrm{ml} / \mathrm{h}$ ，速度控制范围在 $1\sim 90\mathrm{ml} / \mathrm{h}$ 。实际工作中只需选择所需输液总量及每小时的速率，输液泵便自动按设定的方式工作，并能自动进行各参数的监控。
(2) 滴数控制型输液泵：是利用控制输液的滴数调整注入的输液量，可以准确计算滴数，但液滴的大小受输注溶液的黏度、导管内径的影响，故输入量不够精确。

（二）输液泵的应用方法

输液泵的种类虽多，但基本应用方法大致相同：

1. 将输液泵固定在输液架上或放置于床旁稳妥处。
2. 连接电源，检查机器性能。
3. 按密闭式输液法准备液体，选择与输液泵配套的输液管，并排净管内空气。
4. 打开输液泵门，将输液管安装在输液泵的管道槽中，关闭泵门。
5. 打开输液器调节器，打开电源开关，泵自动通过检测后进入初始状态。
6. 遵医嘱设定输液量、速度及所需其他参数。
7. 按输液法穿刺静脉成功后，确认输液泵设置无误，按压“开始/停止”键，启动输液。
8. 核对药物及输液速度，执行单签字。
9. 当输液量接近预先设定值时，输液量显示键闪烁，提示输液即将结束，再次按压“开始/停止”键，停止输液。
10. 按压“开关”键，关闭输液泵，打开泵门，取出输液管。
11. 输液泵清洁消毒，存放于固定地点备用。

（三）应用输液泵的注意事项

1. 了解输液泵的工作原理，熟练掌握其应用方法。
2. 应用输液泵过程中，应加强巡视，如输液泵出现报警，应查找可能的原因，如有空气、输液管堵塞或输液结束、电量不足、注射器或输液器安装不当等，并能做出相应的处理。
3. 对患者或家属进行正确指导

(1) 输液泵出现报警，应及时通知护士，以便及时处理出现的问题。
(2) 不随意搬动输液泵，防止输液泵电源线因牵拉而脱落。
(3) 输液肢体不得剧烈活动，防止输液管道因牵拉而脱出。
(4) 患者如需如厕，可请求护士协助，暂时拔掉电源线。

4. 应定期对输液泵的性能、流量、容量和堵塞压力进行测试。

九、输液微粒污染及防护

输液微粒(infusion particles)是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，其直径一般 $1\sim 15\mu \mathrm{m}$ ，少数大的可达 $50\sim 300\mu \mathrm{m}$ 。输液微粒污染是指在输液过程中，输液微粒随液体进入体内，对机体造成严重危害的过程。

(一) 输液微粒的来源

1. 药液生产制作工艺环节不完善，使微粒混入，如空气、水、原材料的污染等。
2. 盛装药液容器不洁净或液体存放时间过久，容器内壁和橡胶塞被药液浸泡时间过长，腐蚀剥脱而形成输液微粒。
3. 输液器具及输液环境不洁净，致输液微粒污染，如切割安瓿、开瓶塞未除尘除屑、反复穿刺溶液瓶塞等。

(二) 输液微粒污染的危害

输液微粒对人体的危害主要取决于微粒的大小、形状、化学性质、阻塞血管的部位、血流阻断的程度及人体对微粒的反应等因素。肺、脑、肝、肾等是最易受损的器官，其危害包括：

1. 直接堵塞血管，造成局部供血不足，组织缺血、缺氧甚至坏死。
2. 微粒随液体进入血管后，红细胞聚集在微粒上形成血栓，引起血管栓塞和静脉炎。
3. 微粒本身作为抗原，可引起过敏反应和血小板减少症。
4. 微粒进入肺毛细血管，可引起巨噬细胞增殖，包围微粒形成肺内肉芽肿。
5. 微粒刺激组织而产生炎症或形成肿块。

(三)输液微粒污染的防护措施

1. 制剂生产方面 ①严格药物制剂生产环境管理，如安装空气净化装置，防止空气中悬浮尘粒与细菌污染。②严格药物制剂生产过程管理，如工作人员穿工作服、工作鞋，戴口罩、帽子，必要时戴手套；选用优质溶剂与注射用水，采用先进生产工艺，提高检验技术，确保药液质量。

2. 输液操作方面

(1) 选用含终端滤过器的密闭式一次性医用塑料输液（血）器，可有效减少微粒污染。
(2) 输液前严格检查输入液体质量、透明度、溶液瓶有无裂痕、瓶盖有无松动和有效期等。输入药液现用现配，避免污染。
(3) 洁净输液环境：①净化治疗室空气，有条件者在超净工作台进行输液前配药准备。②净化病室空气，有条件医院可在病室内安装空气净化装置，减少病原微生物和尘埃的数量，使输液环境洁净。
(4) 严格无菌技术操作, 遵守操作规程, 正确切割玻璃安瓿, 割锯痕长应小于颈段的 1/4 周, 割痕越长, 碎屑越多; 在开启安瓿前, 用 $75\%$ 乙醇擦拭颈段减少微粒污染, 切忌用镊子等物品敲开安瓿, 以免局部产生玻璃碎屑进入药液。抽吸药液的空针不能反复多次使用, 因使用次数越多, 微粒的数量也越多。

拓展视野

静脉输液包装容器演变

为了提高治疗效果和给药安全性，静脉输液包装形式经历了三次重大演变：开放式、半开放式、全密闭式。20世纪 $20\sim 30$ 年代使用开放式广口玻璃瓶为主；20世纪 $30\sim 50$ 年代，演变为半开放式玻璃瓶和塑料瓶，需要通过进入空气排空液体。20世纪70年代后，密闭式静脉输液系统在全球范围内确立了临床地位。它采用可压缩的软袋，在输液过程中通过容器的自身收缩将液体输入人体内，可显著预防和降低血流感染，特别是国际主流的双管双阀的非PVC输液软袋，加药口和输注口分开，避免了交叉感染，提升了操作和使用的安全性。目前许多北美和欧洲国家制定的静脉输液治疗指南要求全密闭的输液系统。我国输液产品的生产技术、包装材料较发达国家尚存一定差距，临床输液治疗仍有不少使用半开放式输液系统，全密闭输液系统则在大中城市的三甲医院得到大量推广使用。密闭式静脉输液系统的药物稳定性、安全性、便捷性优势显而易见，将是我国静脉输液治疗的趋势。

第二节 静脉输血

静脉输血 (intravenous blood transfusion) 是将全血或血液成分通过静脉输入体内的方法, 是临床抢救和治疗疾病的重要措施。

一、输血目的和适应证

（一）目的

1. 补充血容量 增加有效循环血量，提高血压，增加心输出量。
2. 纠正贫血 增加红细胞、血红蛋白含量，提高红细胞携氧能力，改善组织器官的缺氧状况。
3. 补充抗体和补体 增加机体抵抗力，提高机体抗感染能力。
4. 补充凝血因子和血小板 改善凝血功能，有助于止血。
5. 补充血浆蛋白 增加蛋白质,改善营养状况,维持血浆胶体渗透压,减少组织渗出和水肿。

（二）适应证

1. 出血 手术、创伤及各种原因引起的急性出血。成人一次出血量在 $500\mathrm{ml}$ 以内不需输血，大量出血超过 $1000\mathrm{ml}$ 者，应及时输血，补充血容量，预防和治疗休克。
2. 贫血、低蛋白血症 血液系统疾病引起的严重贫血患者、某些慢性消耗性疾病患者以及严重烧伤引起低的蛋白血症患者。
3. 重症感染 全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者等。
4. 凝血功能障碍 各种出血性疾病导致的凝血异常，如血友病、血小板减少症等。可根据引起凝血异常的原因补充相关的血液成分。

二、血液制品的种类

(一) 全血

全血指采集后除加入适量抗凝剂外未做任何加工处理而保存备用的血液。分为新鲜血和库存血两类。

1. 新鲜血 指在 $4^{\circ} \mathrm{C}$ 环境下保存不超过 1 周的血液, 它基本保留了血液的所有成分, 多用于血液

病患者。

2.库存血在 $4^{\circ}\mathrm{C}$ 环境下保存2~3周的血液。通常为每袋 $200\mathrm{ml}$ ，保存液 $50\mathrm{ml}$ 。主要成分为红细胞和血浆蛋白，用于各种原因的大出血患者。库存血中的各种有效成分随保存时间的延长而发生变化，其中红细胞平均每天损坏率为 $1\%$ 左右；白细胞仅能存活3~5d;血小板易凝集破坏，24h后逐渐减少,3d后无治疗价值。由于红、白细胞逐渐破坏，细胞内钾离子外溢，使血浆中钾离子浓度升高。通常，含保存液的血液 $\mathsf{pH}$ 值为7.0~7.25，随着保存时间延长，葡萄糖分解，乳酸增高， $\mathsf{pH}$ 值逐渐下降，保存到21d时， $\mathsf{pH}$ 值约为6.8。因此，大量输库存血时，要警惕高钾血症和酸中毒的发生。

(二)血液成分制品

将血液中的成分进行分离提纯，制成较高浓度、较高纯度的制品，临床上可以根据患者病情需要，有针对性地为其输注相应血液成分。常用的血液成分制品包括血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。

1. 血细胞成分 包括红细胞、白细胞和血小板三类。除红细胞制品以每袋 $100\mathrm{ml}$ 为1个单位外，其余制品(如白细胞、血小板、凝血因子等)每袋规格均以 $25\mathrm{ml}$ 为1个单位。
   (1) 红细胞制品: 是从离心的全血分离血浆后的制品。红细胞制品的使用量是成分输血水平的重要标志。红细胞制品因浓度和加工方法不同可分为:

1. 浓缩红细胞: 是全血去除血浆后余下的部分, 仍含有少量血浆, 可直接输入, 也可加等渗盐水配成红细胞悬液使用。适用于急性失血、慢性贫血和心肺功能不全的患者。 $4^{\circ} \mathrm{C}$ 保存, 根据采集全血时保存液的不同, 有效期在 $21 \sim 35 \mathrm{~d}$ 。
2. 洗涤红细胞: 红细胞经生理盐水洗涤 3 次后, 再加入适量生理盐水制成, 含抗体物质少, 适用于对白细胞凝集素有发热反应以及肾功能不全不能耐受库存血之高血钾患者。 $4^{\circ} \mathrm{C}$ 保存, $24 \mathrm{~h}$ 内有效。
   3）冷冻红细胞：借助于冷冻保护剂于低温保存的红细胞。-65℃条件下在含甘油媒介中可保存3年，解冻后24h内输注。适应证同洗涤红细胞。
3. 红细胞悬液: 提取血浆后的红细胞加入等量的红细胞保养液制成。保存条件同浓缩红细胞, 适用于战地急救及中小手术的患者。
   (2) 白细胞浓缩悬液: 新鲜全血离心后取其白膜层的白细胞, 于 $4^{\circ} \mathrm{C}$ 环境保存, $48 \mathrm{~h}$ 内有效, 用于粒细胞缺乏伴严重感染的患者。但由于输注后并发症多, 现已较少应用。
   (3) 血小板浓缩悬液: 新鲜全血离心所得, $22^{\circ} \mathrm{C}$ 保存, $24 \mathrm{~h}$ 内有效。主要用于血小板减少或功能障碍的出血患者。

2. 血浆成分 是全血经分离后所得的液体部分，主要成分是血浆蛋白，不含血细胞和凝集原。输用时无需交叉配血试验，血型相容即可。用于补充血容量、蛋白质和凝血因子。常用的血浆制剂有以下三种：
   (1) 新鲜液体血浆: 是采血后立即分离的血浆, 含有全部凝血因子, $4^{\circ} \mathrm{C}$ 条件下保存 $24 \mathrm{~h}$ 。适用于凝血因子缺乏的患者。
   (2) 冷冻血浆: 根据制备方法不同可分 2 种: ① 新鲜冷冻血浆是将抗凝全血于采血后 $6 \sim 8 \mathrm{~h}$ 内在 $4^{\circ} \mathrm{C}$ 条件下离心分离出血浆, 并迅速在 $-30^{\circ} \mathrm{C}$ 以下冷冻而成。含有全部凝血因子, 特别是易变因子 (V 因子和 V 因子), 主要用于各种凝血因子缺乏症患者的补充治疗。要求 $-20^{\circ} \mathrm{C}$ 以下条件保存, 有效期 1 年。新鲜冷冻血浆是目前临床应用最多的血浆。② 普通冷冻血浆是全血在保存期以内或过期 5d 以内经自然沉降或离心后分出血浆, 立即放入 $-30^{\circ} \mathrm{C}$ 冰箱冷冻而成。含有全部稳定的凝血因子, 但缺乏不稳定的凝血因子 V 和 V, 主要用于除凝血因子 V 和 V 以外的因子缺乏症患者的治疗。要求 $-20^{\circ} \mathrm{C}$ 以下条件保存, 有效期 5 年。冷冻血浆使用前须在 $37^{\circ} \mathrm{C}$ 温水中融化, 并在 $6 \mathrm{~h}$ 内输入。
   (3)冷沉淀：是新鲜冷冻血浆在 $4\%$ 溶解时不溶的沉淀物。每袋 $25\mathrm{ml}$ 左右，于 $-20^{\circ}C$ 以下条件保存，有效期1年。冷沉淀主要含有5种主要成分：凝血因子VIII、XIII、纤维蛋白原、血管性假血友病因子(vW因子)和纤维结合蛋白，适用于特定凝血因子缺乏引起的疾病，如血友病、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症及XIII因子缺乏症等。

3. 血浆蛋白成分 包括白蛋白制剂、免疫球蛋白及浓缩凝血因子。

(1) 白蛋白制剂: 有 $5\%$ 、 $20\%$ 和 $25\%$ 三种浓度。常用 $20\%$ 的浓缩白蛋白液, 可在室温下保存。当稀释成 $5\%$ 溶液应用时, 不但可提高血浆蛋白水平, 还可补充血容量。用于治疗营养不良性水肿、肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症患者。
(2)浓缩凝血因子：包括抗血友病因子(AHF)、凝血酶原复合物（IX因子复合物）、浓缩VII、XI因子及XIII因子复合物、抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白原制剂等。用于治疗血友病及各种凝血因子缺乏症。
(3) 免疫球蛋白: 含多种抗体, 可增加机体免疫力。包括正常人免疫球蛋白 (肌内注射用)、静脉注射免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白 (抗乙肝、抗破伤风及抗牛痘等)。肌注免疫球蛋白多用于预防病毒性肝炎等传染病, 静脉注射丙种球蛋白用于低球蛋白血症引起的重症感染。

三、血型与输血原则

（一）血型

血型(blood types)是指红细胞膜上特异性抗原的类型。由于此类抗原能促成红细胞凝集, 又称为凝集原。根据红细胞所含凝集原的不同, 可将人的血型分为若干类型, 与临床关系最密切的是 ABO 血型系统和 Rh 血型系统。

1. ABO 血型 根据人的红细胞膜上所含 A、B 凝集原的不同, 人的血液分为 A、B、AB 和 O 型四型 (表 20-1)。A 型血的红细胞含有 A 凝集原, B 型血的红细胞含有 B 凝集原, AB 型血的红细胞含有 A 凝集原和 B 凝集原, O 型血的红细胞不含 A、B 凝集原。不同血型的血清中含有不同的抗体 (又称为凝集素), 但不会含有与自身红细胞抗原相对应的抗体。A 型血的血清中含有抗 B 凝集素, B 型血的血清中含有抗 A 凝集素, O 型血的血清中含有抗 A 和抗 B 凝集素, AB 型血的血清中不含抗 A 和抗 B 凝集素。

表 20-1 ABO 血型系统

血型	红细胞内抗原(凝集原)	血清中抗体(凝集素)
A	A	抗B
B	B	抗A
AB	A和B	-
O	-	抗A和抗B

2. Rh血型 人类红细胞除含有A、B抗原外，还有C、c、D、d、E、e六种抗原，称为Rh抗原。因D抗原的抗原性最强，医学上通常将红细胞膜上含有D抗原者称为Rh阳性，而红细胞膜上不含D抗原者称为Rh阴性。中国人 $99\%$ 为Rh阳性，Rh阴性者不足 $1\%$ 。Rh阴性者接受Rh阳性的血液后，体内会产生抗Rh抗原的免疫性抗体，通常于输血后2~4个月血清中抗Rh抗体达到高峰。因此，Rh阴性的受血者第一次接受Rh阳性的血液时，一般不会产生明显的溶血反应，但当再次输入Rh阳性血时会引起抗原-抗体的反应，输入的红细胞会被破坏而发生溶血。另外，Rh系统的抗体主要是IgG，因其分子量小，可以通过胎盘。因此，孕妇血清中如果含有抗Rh抗体，可以通过胎盘进入胎儿的血液，使胎儿的红细胞发生溶血，造成新生儿溶血性疾病。因此，若Rh阴性的母亲分娩出Rh阳性的婴儿，在分娩后72h内，必须注射抗Rh的 $\gamma$ 球蛋白，以免其对Rh抗原产生永久的活动性免疫反应。

（二）交叉配血试验

为了确保输血安全，输血前除做血型鉴定外，还必须做交叉配血试验(cross-matching test)，以检验其他次要抗原与其相应的抗体反应情况，包括直接交叉配血试验和间接交叉配血试验(表20-2)。

1. 直接交叉配血试验(direct cross-matching test)将受血者血清和供血者红细胞进行配合试验，检查受血者血清中有无对抗供血者红细胞的抗体。检查结果要求绝对不能有凝集或溶血现象。

表 20-2 交叉配血试验

	直接交叉配血试验	间接交叉配血试验
血清	受血者	供血者
红细胞悬液	供血者	受血者

2. 间接交叉配血试验(indirect cross-matching test) 再将供血者血清和受血者红细胞进行配合试验，检查供血者血清中有无对抗受血者红细胞的抗体。

直接交叉和间接交叉配血试验均没有凝集反应，称为交叉配血试验阴性，为配血相合，可以进行输血。

（三）输血原则

1. 合理应用血液输血是一项重要的治疗措施，但在起到治疗效果的同时，还会给患者带来一系列的副作用及风险，因此临床上应根据患者的治疗需要和预计的输血风险严格掌握输血的适应证。
2. 提倡成分输血 成分输血 (blood component transfusion) 是根据患者的病情需要输注所需血液成分的方法。成分输血能够有针对性的输给患者需要的血液成分，不仅可以一血多用，节约血源。同时鉴于成分血高浓度、高纯度的特点，还可减少输注体积，显著提高疗效，最大限度避免输血不良反应的发生。
3. 同型血输血 无论是输全血还是成分血，必须选用同型血输注。在准备输血时，首先必须保证供血者与受血者的ABO血型相合，因为这一系统的不相容输血常引起严重的反应。对于在生育年龄的妇女和需要反复输血的患者，还必须使供血者与受血者的Rh血型相合，以避免受血者在被致敏后产生抗Rh的抗体。
4. 交叉配血相合方可进行输注 ① 输注全血、红细胞制剂、浓缩白细胞以及手工分离浓缩血小板患者，要求交叉配血试验阴性方可输注。如果直接交叉配血试验有凝集反应，则为配血不合，不能输血；如果直接交叉配血试验无凝集反应，而间接交叉配血试验有凝集反应，只能在应急情况下少量输血，全血控制在 $400\mathrm{ml}$ 以内，红细胞制剂不超过2个单位，并密切观察，如发生输血反应，应立即停止输注。② 输注机器单采血小板时，无须交叉配血试验，要求ABO血型同型输注。

四、静脉输血技术

目前，临床上采用的静脉输血术，包括间接静脉输血术和直接静脉输血术。目前临床上均采用密闭式输血术，包括间接静脉输血术和直接静脉输血术。间接静脉输血术(indirect venous blood transfusion)是将血液通过输血器按静脉输液术输注给患者的方法，是临床上最常用的静脉输血方法。直接静脉输液术(direct venous blood transfusion)是将供血者血液抽出后，立即输给患者的方法，适用于无库存血而患者又急需输血时，也适用于婴幼儿的少量输血。

(一)输血的评估

1. 病史 评估患者的病情、治疗情况及既往输血史。主要包括评估患者的年龄、疾病诊断、需要输血的场所和原因、所需血或成分血的种类和数量、输血反应史以及输血所需的必备条件等。
   2生理方面输血前应测量患者的基础生命体征，并做好记录。还应评估穿刺部位皮肤和血管状况，根据病情、输血量、患者年龄选用静脉。一般采用四肢浅静脉，急需输血时采用肘部静脉，周围循环衰竭时采用颈外静脉和锁骨下静脉。若患者已进行输液，护士应评估静脉穿刺部位有无感染和渗出，检测输液针头和导管是否适合输血。
2. 心理方面 应评估患者的心理状态及接受能力，对输血有无恐惧。首次接受输血的患者缺乏相关知识因而感到紧张。曾经历过输血反应的患者会害怕再次输血。
   4.患者知情同意输血前，应确认患者理解并同意接受输血，已签署输血治疗同意书。

(二) 输血前准备

1. 备血 主治医生根据患者治疗的需要，开具输血申请单和输血医嘱。护士根据医嘱抽取患者血标本 $2\mathrm{ml}$ ，与输血申请单和配血单一起送血库，作血型鉴定和交叉配血试验。
2. 取血 护士根据输血医嘱，凭提血单到血库取血，与发血者共同进行“三查八对”。三查包括：血液有效期、血液质量、输血装置是否完好。血液质量检查应注意确认：①血袋完整无破漏和裂缝；②库存血一般可分两层，上层为淡黄色的血浆，下层为暗红色的红细胞，两者边界清楚，无红细胞溶解；③血液无变色、混浊，无血凝块、气泡和其他异常物质。八对包括：患者姓名、床号、病区、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血的种类和血量。经过上述核对无误后，护士在配血单上签名后方可取血。
3. 取血后 血液取出后，勿剧烈震荡，以免红细胞大量破坏造成溶血。如为库存血，可在室温下放置 $15\sim 20\mathrm{min}$ 后再输入。切勿加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起反应。从血库取回的血液应尽快输注，不得自行贮存。
4. 核对 输血前须由2人再次核对确定无误。

5. 备物

（1）间接静脉输血

• 静脉输液用物（含9号或以上针头） 1套

• 一次性输血器……1套

• 血液或血制品 按医嘱备

• 生理盐水 适量

(2) 直接静脉输血

• 静脉注射用物 1 套

• $3.8\%$ 枸橼酸钠溶液 适量

• 50ml注射器(含9号或以上针头) 数副
  $\bullet$ 血压计袖带 1副

一次性输血器装置与密闭式输液器基本相同，只是用滤血器替代茂菲氏滴管，滤血器的网孔，可去除大的细胞碎屑和纤维蛋白微粒，而血细胞、血浆等均能通过滤网。

（三）实施

操作步骤	注意点与说明
◆间接静脉输血术
1.评估患者	●确保安全
2.准备
(1)护士洗手,戴口罩,按照医嘱与另一位护士进行输血“三查八对”,确认无误后输血袋上注明姓名、床号。备齐用物携至患者床旁	●遵循无菌原则,减少微生物的交叉感染●防止差错发生
(2)核对患者床号、姓名,向患者解释输血的目的、过程和注意事项	●以取得患者合作
3.建立静脉输液通路采用一次性输血器、9号以上粗针头,按周围静脉输液技术进行操作,穿刺成功后,先输入少量生理盐水	●选用9号以上粗针头,有利于红细胞的通过,避免红细胞破坏而引起溶血●生理盐水可避免溶血产生,是唯一适用于血液制品使用的溶液
4.输血
(1)再次按照医嘱由2位护士进行三查八对	●防止差错发生
(2)以手腕旋转动作将血袋内血液轻轻摇匀	●避免剧烈振荡
(3)常规消毒血袋开口处胶塞(管),将输血器粗针头插入胶管内,将血袋倒挂于输液架上
(4)打开调节器,开始输血	●输血时茂菲氏滴管的液面要保持在1/3~1/2,若液面过低,血液成分冲击输血器滤网,破坏血细胞;而液面过高,则不便于观察滴速
(5)开始输血15min内输血速度宜慢,观察患者情况,如无不良反应,根据病情调节滴速	●不超过20滴/min●比较严重的输血反应多发生于开始输血15min内,这段时间减慢速度可以减轻输血反应●一般成人输血40~60滴/min,儿童酌减;年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎,速度宜慢
(6)再次查对:输血三查八对	●防止差错发生
(7)向患者及家属进行输血知识的健康教育,说明有关注意事项,将呼叫器置于患者易取处,告知患者如有不适及时反映	●以便发生输血反应时能得到及时处理,减轻不良反应程度
(8)如果需要输入两袋以上的血液,前一袋血输尽时用生理盐水冲洗输血器后,再接下一袋血继续输注	●避免两袋血之间接触发生反应
5.输血毕处理
(1)输血完毕,再继续滴入少量生理盐水,直到输血器内的血液全部输入体内,再拔针	●使输血器内的血液全部输入患者体内,保证输血量准确●输血针头较粗,拔针后穿刺部位按压时间应长些
(2)整理床单位,正确处理用物,洗手	●防止病原微生物传播●用物严格按消毒隔离原则处理
(3)在执行单上签字,记录输血的时间、种类、量、血型、血袋号、滴速、生命体征和输血过程有无输血反应
◆直接静脉输血术
1.准备工作同间接静脉输血术1~2
2.向供血者和患者解释目的和过程	●解除患者顾虑以取得合作
3.认真核对受血者和供血者姓名、血型、交叉配血试验结果	●防止差错发生
4.请供血者和患者分别卧在床上,露出一侧手臂	●方便操作
5.在注射器内加入抗凝剂	●每50ml血中加入3.8%枸橼酸钠溶液5ml
6.将血压计袖带缠于供血者上臂并充气	●压力维持在100mmHg左右,使静脉充盈
7.选择粗大静脉,常规消毒皮肤,用加有抗凝剂的注射器抽取供血者的血液,立即静脉注射给受血者。抽血和推注血液时速度不可过快,并注意观察供血者和受血者反应,询问有无不适	●抽取供血者血液时不可过快过急,并注意观察其面色,询问有无不适●给受血者输入血液时不可过快,并注意观察患者有无不适和病情变化●连续抽血时,可更换注射器而不需拔出针头,同时放松袖带,用手压迫穿刺部位,减少出血
8.三人协作一人采血,一人传递,另一人输注
9.输血完毕,拔出针头,用小纱布按压穿刺点至无出血,以纱布覆盖穿刺点,胶布固定
10.其余操作同密闭式输血术5

五、成分输血和自体输血

(一) 成分输血

血液采集后制成的各类血浆成分制剂，根据不同疾病选择不同血液成分，更合理地利用血液资源，减轻患者和家庭的经济负担和社会压力，并避免不必要的输血反应，降低输血传播疾病的风险。

1. 成分输血的护理

(1) 输注冷冻血浆的护理: ① 血库工作人员在 $37^{\circ} \mathrm{C}$ 的水浴条件下融化冷冻血浆; ② 融化后的冷冻

血浆应尽快输注，如不能及时输注，应保存在 $4\%$ 的冰箱中，保存时间不超过 $24\mathrm{h}$ ；③成人输注速度为 $4\sim 10\mathrm{ml / min}$ ，儿童输注速度为 $10\sim 20\mathrm{ml} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{h})$ ；④密切观察是否出现输血不良反应。

(2) 输注红细胞的护理: ①输注1单位的悬浮红细胞应在 $90 \sim 120 \mathrm{~min}$ 内完成, 严禁超过4h; ②洗涤红细胞最好在2h内输注完成, 不能及时输注时, 应保存在 $4^{\circ} \mathrm{C}$ 环境中不超过 $24 \mathrm{~h}$ ; ③成年人的输注速度为 $2 \sim 3 \mathrm{ml} / \mathrm{min}$ , 年老体弱、严重贫血和心功能不全的患者, 一般 $0.5 \sim 1 \mathrm{ml} / \mathrm{min}$ 。
(3) 输注血小板的护理: ①输注前观察血小板制剂外观, 有无肉眼可见的聚集现象; ②血小板制剂领取后, 应尽快输注, 如不能及时输注, 应存放于血小板恒温震荡保存箱中; ③成人以患者能耐受的最快速度输注, 一般 $4 \sim 10 \mathrm{ml} / \mathrm{min}$ , 新生儿、婴儿和儿童输注速度控制在 $10 \sim 20 \mathrm{ml} / (\mathrm{kg} \cdot \mathrm{h})$ 。
(4) 输注冷沉淀的护理: ① 血库融化冷沉淀后, 应在 $4 \mathrm{~h}$ 内输注完成; ② 一般采用 $10 \sim 20 \mathrm{ml} /(\mathrm{kg} \cdot \mathrm{h})$ 的速度进行输注; ③ 严密观察冷沉淀的止血效果及不良反应, 避免大量输注引起肺水肿。

2. 成分输血的注意事项

(1) 输注红细胞制剂和血小板制剂前需要做血型鉴定和交叉配血试验。
(2) 成分输血时, 一次输入多个供血者的成分血, 需在输血前服用抗过敏药物, 减少过敏反应的发生。
(3) 成分输血时间较快, 护士需全程守护患者, 严密监护, 避免危险。
(4) 成分血和全血同时输注时, 应先输成分血, 后输全血, 以保证成分血发挥最好的效果。

(二)自体输血

自体输血(autologous blood transfusion)是指采集患者体内血液或手术中收集自体失血，经过洗涤、加工，再回输给患者的方法，即回输自体血。自体输血是最安全的输血方法，无须做血型鉴定和交叉配血试验，不会产生任何过敏反应，避免了因输血而引起的疾病传播。

1. 自体输血的方法 目前常用以下三种方法：

(1) 预存式自体输血: 指在预定输血期 (如手术) 前的数周内分次采集患者自身血液或血液成分, 并妥善保存, 待需要时再回输给患者的方法。适用于择期手术估计术中出血量较大需要输血者。在术前 1 个月开始采集自体血, 每 3~4d 一次, 每次 $300 \sim 400 \mathrm{ml}$ , 直至手术前 3d 为止, 存储采得的血液以备手术之需。术前自体血预存者应每日补充铁剂、维生素 C、叶酸和给予营养支持。
(2) 稀释式自体输血: 指手术日手术开始前从患者一侧静脉采血, 同时从另一侧静脉输入与采血量等量或多于采血量的晶体或胶体溶液, 维持患者血容量不变, 降低血中血细胞比容, 使血液处于稀释状态, 减少了术中红细胞的损失。采血量取决于患者状况和术中可能的失血量, 每次可采 $800 \sim 1000 \mathrm{ml}$ , 一般以血细胞比容不低于 $25\%$ 、清蛋白 $30 \mathrm{~g} / \mathrm{L}$ 以上、血红蛋白 $100 \mathrm{~g} / \mathrm{L}$ 左右为限。采血速度约 $40 \mathrm{ml} / \mathrm{min}$ , 采得的血液备术中回输用。待手术中失血量超过 $300 \mathrm{ml}$ 即可开始回输自体血。一般应先输最后采的血, 因为最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多, 宜在最后输入。
(3) 回收式自体输血: 指将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血, 经抗凝、过滤后再回输给患者的方式。适用于外伤性脾破裂、异位妊娠输卵管破裂等造成的腹腔内出血; 大血管、心内直视手术及门脉高压症手术时的失血回输等。目前多采用血液回收机收集失血, 经自动处理去除血浆和有害物质后, 得到浓缩红细胞, 然后再回输。回收式自体输血除了可以避免异体输血的大量并发症, 回收的洗涤红细胞的变形能力和携氧能力也要远强于库血, 回输后可以立刻起到氧传递的生理作用。

2. 适应证与禁忌证

(1) 适应证: ①预计术中出血量在 $1000\mathrm{ml}$ 以上的择期手术患者; ②突然发生的体腔内大量出血者, 如大动脉瘤破裂、脾破裂、异位妊娠患者等; ③稀有血型患者, 难以找到供血者时。
(2)禁忌证：①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液污染；②血液可能受肿瘤细胞污染；③合并心脏病、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全及贫血者；④有脓毒血症和菌血症患者；⑤凝血因子缺乏者；⑥胸腹腔开放性损伤达4h以上者。

案例采撷

输自己的血，最安全、最温暖

患者袁晓以“急性主动脉夹层”诊断而急诊入院，根据病情，必须立即进行外科手术才能挽救生命，可是血库没有患者需要的血液。如此大的主动脉手术不输血，实在是一项几乎不可能的事情。然而，医院当即为患者进行了手术，手术持续6h，患者没有接受1滴异体输血，而其血色素却一直保持在 $92\mathrm{g / L}$ 。奇迹的创造得益于患者自己的血液，手术中使用血液回收装置回收了患者的出血，进行分离、洗涤、净化后再次回输给了患者。袁晓顺利康复后感慨地说“原来我自己的血还能救我的命！”由于异体输血常伴有各种风险，加上血源供需的矛盾，自体输血已上升到重要的位置。在欧美等发达国家择期手术中使用非常广泛，约 $60\%$ 的择期手术患者采用自体输血，尤其是稀有血型患者择期手术，自体输血几乎是备血唯一方式。

六、输血的管理

当医生下达输血治疗医嘱后，须由护士实施具体输血治疗，因此，如何将血液制品正确安全的输入患者体内对患者的治疗效果具有重要的意义。

1. 血液制品必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在 $4^{\circ}\mathrm{C}$ 。保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染。血液自血库取出后应在 $30\mathrm{min}$ 内输入，若输血延迟，必须将血液归还血库保存。
2. 严格遵守无菌操作原则和技术规程。
3. 严格执行查对制度。
4. 根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的过程，要求患者及时报告不良反应。
5. 输注2个以上供血者的血液时，应间隔输入少量等渗盐水，避免产生免疫反应。
6. 输入血液中不可加入其他药品和高渗性或低渗性溶液，以防血液凝集或溶血。
7. 输血过程中密切观察输血部位有无异常，保持输血的通畅，1个单位的全血或成分血应在4h内输完。
8. 输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始的前 $15\mathrm{min}$ ，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，输入生理盐水，余血和输血器送血库分析原因，并通知医生。

七、输血反应及护理

(一) 发热反应

发热反应(febrile reaction)是最常见的早期输血并发症之一，发生率为 $2\% \sim 10\%$ ，多见于输血开始后 $15\mathrm{min}\sim 2\mathrm{h}$ 。

1. 原因 ①免疫反应：常见于经产妇或多次接受输血者，体内产生了白细胞或血小板抗体，当再次输血时可与输入的白细胞或血小板发生抗原抗体反应而引起发热。②细菌污染和溶血：输血时无菌操作不严格，造成污染，早期或轻症细菌污染和溶血可仅表现为发热。③致热原：致热原污染血液、保养液、血袋或输血器，随血输入体内后引起发热反应，目前此类反应已少见。
2. 临床表现 主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至 $39\sim 41^{\circ}C$ ，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。轻者症状持续 $1\sim 2h$ 后逐渐缓解。

3. 护理措施

(1) 预防: ①严格管理血液保养液和输血用具, 有效预防致热原, 严格执行无菌操作。②对于多次接受输血患者或经产妇应输注不含白细胞和血小板的成分血 (如洗涤红细胞)。

(2) 处理：① 发热反应出现后，应首先分析可能的病因。② 对反应轻者减慢输血速度，症状可自行缓解；反应严重者立即停止输血，密切观察患者生命体征变化，通知医生并给予对症处理。③ 畏寒与寒战时应注意保暖，高热时给予物理降温，必要时遵医嘱给予解热镇痛药物和抗过敏药物。④ 将输血装置、剩余血连同贮血袋送血库检验。

（二）过敏反应

过敏反应(anaphylactic transfusion reactions)多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率约为 $3\%$ 。

1. 原因 ① 患者为过敏体质, 输入血中的异体蛋白质, 与患者机体的蛋白质结合形成完全抗原而致敏; ② 输入血中含致敏物质; ③ 患者接受多次输血后, 血浆中产生过敏性抗体, 当再次输血时, 抗原抗体相互作用发生过敏反应; ④ 供血者的变态反应性抗体输入患者体内, 一旦与相应的抗原作用就发生过敏反应。

2. 临床表现

(1) 轻度反应: 出现皮肤瘙痒、荨麻疹; 轻度血管神经性水肿, 多见于颜面部, 表现为眼睑水肿、口唇水肿。
(2) 中度反应: 可发生喉头水肿而致呼吸困难、支气管痉挛、胸痛, 肺部听诊哮鸣音。
(3) 重度反应: 过敏性休克乃至昏迷、死亡。

3. 护理措施

(1) 预防: ①正确管理血液和血制品; ②选用无过敏史的供血者; ③对有过敏史者, 输血前根据医嘱给予抗过敏药物。
(2) 处理: 按反应轻重给予处理: ① 对于轻度过敏者, 仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时, 可酌情减慢输血速度, 给予抗过敏药物, 继续观察。② 对于中、重度以上过敏者, 立即停止输血, 保持静脉通路。通知医生, 根据医嘱给予药物治疗, 如皮下注射 $1:1000$ 肾上腺素 $0.5 \sim 1 \mathrm{ml}$ 和/或静脉滴注糖皮质激素; 合并呼吸困难者应作气管插管或切开, 以防窒息。循环衰竭者应进行抗休克治疗, 必要时进行心肺复苏。监测生命体征变化。

（三）溶血反应

溶血反应(hemolytic reaction)是受血者的红细胞或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解而引起的一系列不良反应，是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。按发病急缓可分为急性溶血反应和迟发性溶血反应。

1. 急性溶血反应

(1) 原因: 急性溶血反应主要是血管内溶血, 主要原因为: ① 输入异型血: 大多数严重的急性溶血反应由 ABO 血型不相容引起, 是输血反应中最严重的一种, 输入 $10 \sim 15 \mathrm{ml}$ 即可出现症状; ② 输入变质血: 输入前红细胞已被破坏溶解, 如血液贮存过久、保存温度过高、血液被剧烈震荡、血液受细菌污染、血中加入高渗或低渗性溶液和影响血液 $\mathrm{pH}$ 值的药物等, 使红细胞大量破坏。
(2)临床表现：急性溶血反应发生迅速，临床表现可分3个阶段：

第一阶段：受血者血浆中凝集素和输入血中红细胞凝集原发生凝集反应，使红细胞凝集成团，阻塞部分小血管。患者出现头部胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等。

第二阶段：凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白释放入血浆，出现血红蛋白尿、黄疸、寒战、发热、呼吸困难、发绀和血压下降等。

第三阶段：大量血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，阻塞肾小管；又由于抗原、抗体的相互作用，引起肾小管内皮缺血、坏死，进一步加重肾小管阻塞，导致少尿或无尿、急性肾衰竭或死亡。

(3）护理措施

1）预防：护士从血液标本采集开始到血液成分的输入，都应仔细确认患者的身份，并做好血型鉴

定和交叉配血试验。

2）处理：①当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，报告医生；②核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取患者抗凝血和不抗凝血标本各1份，连同剩余血送血库进行检验，以查明溶血原因；③维持静脉输液通道，遵医嘱给予升压药和其他药物治疗；④碱化尿液：可给予 $5\%$ 碳酸氢钠 $250\mathrm{ml}$ ，静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞；⑤双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾血管痉挛；⑥严密观察生命体征和尿量，对尿少、尿闭者按急性肾功能衰竭处理；⑦若出现休克，根据医嘱进行抗休克治疗。

2. 迟发性溶血反应

(1) 原因: 迟发性溶血反应主要为血管外溶血, 多由 Rh 因子所致溶血。Rh 阴性患者在几个月前或几年前输血时被免疫的基础上, 在本次输血抗原的刺激下产生继发性或回忆性反应, 同种抗体 (如抗 D 抗体、抗 E 抗体、抗 C 抗体) 大量、迅速增加, 破坏输入的不相容红细胞而引起溶血反应。
(2) 临床表现：一般在输血后一周或更长时间出现，表现为原因不明的发热、黄疸、血红蛋白下降以及血胆红素升高。多数情况下症状轻微，但严重者也可致命。
(3)护理措施

1. 预防: ① 坚持每次输血前做严格的免疫学检查, 进行RhD抗原鉴定; ② 对有输血史的患者, 除用盐水交叉配血外, 须用免疫法配血。
2. 处理: 轻者对症处理, 重者按急性溶血反应处理。

(四)与大量输血有关的反应

大量输血一般是指 $24\mathrm{h}$ 内输入相当于或大于患者循环血容量的血液。

1. 循环负荷过重

(1) 原因: 对于身体衰弱的患者、老年人、心脏病患者以及严重贫血患者, 快速大量的输血可引起循环负荷过重。
(2) 症状：患者表现为咳嗽、呼吸困难、发绀、咳大量泡沫痰、颈静脉怒张、听诊肺部湿啰音、心动过速。
(3)护理措施

1）预防：根据患者临床状况调整输血制剂、输血量和输血速度，严密观察并做好记录。
2) 处理: ①通知医生, 减慢输血速度或停止输血; ②监测生命体征; ③双下肢下垂; ④根据医嘱给予吸氧、利尿剂和镇静剂等药物。

2. 出血倾向

(1) 原因: ①库血中的血小板、凝血因子破坏较多; ②输入过多的枸橼酸钠, 引起凝血障碍。
(2) 症状：患者表现为伤口渗血、皮肤瘀斑、牙龈出血、静脉穿刺点出血，严重者出现血尿。
(3) 护理措施: ① 密切观察患者有无出血现象; ② 在输入几个单位库存血时, 应间隔输入1个单位的新鲜血液; ③ 根据凝血因子缺乏情况补充有关成分。

3. 枸橼酸钠中毒

(1) 原因: 大量输血可造成枸橼酸钠积聚, 与血中游离钙结合, 降低血钙。
(2) 症状：患者出现手足抽搐、颜面部麻木和血压下降。心电图Q-T间期延长、T波低平，严重者会出现心室纤颤、心搏骤停。
(3) 护理措施: 在输入库存血 $1000 \mathrm{ml}$ 时, 须静脉注射 $10 \%$ 葡萄糖酸钙 $10 \mathrm{ml}$ , 预防发生低血钙。

（五）疾病传播

病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。包括人类疱疹病毒（EB病毒）、巨细胞病毒、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类T细胞白血病病毒(HTLV)I、Ⅱ型等；细菌性疾病如布氏杆菌病等；其他还有梅毒、疟疾等。其中以输血后肝炎和疟疾多见。

预防措施有：①严格掌握输血适应证；②严格进行献血员体检；③在血制品生产过程中采用有效

思考与练习

1. 举例说明临床上哪些情况需要静脉输液？
2. 给食管癌患者输入高营养溶液，取哪种输液途径及方法为宜？为什么？
3. 进行PICC穿刺插管时，如何确定穿刺部位？
4. 输液中遇到液体不滴或滴液不畅时，常由哪些原因引起？如何处理？
5. 输液中若发生空气栓塞，应协助患者取什么卧位？为什么？
6. 如何做到安全输血？
7. 临床常见的血液制品有哪些？
8. 如何进行血型鉴定和交叉配血试验？
9. 患者赵某，男，73岁。绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后第一天，按医嘱给予输液、抗感染治疗，欲输液 $1500\mathrm{ml}$ ，计划 $7\mathrm{h}$ 输完，所用输液器点滴系数为15。

请问：

（1）该患者输液每分钟滴数应为多少？
(2) 输液 30min 后, 患者突然出现寒战, 继之高热, 体温 $41^{\circ} \mathrm{C}$ , 并伴有头痛、恶心、呕吐。此患者可能出现了什么情况?
(3) 如何护理该患者？
10. 患者孙某，男，47岁，诊断为再生障碍性贫血。近一周来连续进行输血治疗。今早患者继续输血，输入速度约为100滴/min。在输血过程中，患者感到心慌、气促，并出现手足抽搐。检查：心率45次/min，血压 $70 / 50\mathrm{mmHg}$ ，心电图示Q-T间期延长。

请问：

(1) 此患者可能出现了哪种输血反应？
(2) 为防止上述输血反应发生，应采取什么措施？