新编护理学基础_23_第二十三章_医疗和护理文件记录

医疗和护理文件记录

23章 数字内容

教学目标

识记：

1. 能正确叙述医疗和护理文件的记录和管理要求。
2. 能准确说出医嘱处理的基本原则。
3. 能准确描述出入液量记录的内容及要求。
4. 能准确陈述病室交班报告的书写内容。

理解：

1. 举例说明医疗护理文件记录的意义。
2. 比较长期医嘱、临时医嘱与备用医嘱，正确说出各自的不同点。
3. 能举例说明 CIS 医嘱处理的主要环节。
4. 举例说明病室交班报告和特别护理记录单的书写要求。

运用：

1. 能完整、准确地绘制体温单。
2. 能准确完成患者出入液量记录。
3. 能初步正确地处理各种医嘱和书写病室交班报告。

医疗和护理文件(medical and nursing documents)是医院和患者的重要档案资料，记录了患者疾病的发生、诊断、治疗、护理、发展及转归的全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士共同完成。医疗和护理文件不仅为医疗、护理、教学、科研提供基础资料，同时也是结算收费的依据和处理医疗纠纷的法律证据。因此，必须书写规范，妥善保管，以保证其正确性、完整性和原始性。虽然目前全国各医院医疗和护理文件记录的方式不尽相同，但遵循的原则是一致的。

第一节 医疗和护理文件记录概述

病历是医疗护理文件的主要组成部分，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，病历归档以后形成病案。随着信息技术和网络技术在医疗领域的大量应用，病历也可根据记录形式不同分为纸质病历和电子病历。电子病历和电子病历系统将成为医院病历现代化管理的趋势。

一、记录的意义

1. 沟通信息 医疗和护理文件是有关患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归过程的客观、全面、及时、动态的记录，是有关患者信息的资源库。医生之间、医生与护士之间、护士之间通过使用这些信息，能够有效沟通、及时调整治疗护理方案，以保证诊疗及护理工作的完整性、连贯性和有效性。
2. 为诊疗及护理计划的制订提供客观依据 医护人员可利用记录的资料为患者制订诊疗和护理计划，同时护士可根据记录中患者病情基线资料和病情演变资料评价护理计划的有效性和护理的效果。
3. 提供质量评价依据 完整的医疗、护理记录资料可以较全面地反映医院的医疗护理质量水平。因此，它是衡量医院医疗护理管理水平的关键指标之一，也可作为医院等级评定、医护人员考核评定的参考资料。
4. 提供教学与科研资料 完整而客观的医疗和护理文件记录能反映患者疾病治疗的全过程和影响疾病转归的因素，可为护理教学提供病例讨论和个案分析的素材。同时，医疗和护理记录也是开展科研工作有价值的资料来源，特别是在回顾性研究、流行病学调查等方面具有重要的参考价值。
5. 提供法律依据 医疗和护理文件记录是法律认可的证据性文件，可作为医疗纠纷、人身伤害事故、保险索赔、遗嘱和伤情查验的证明。因此，及时、准确、完整的医疗和护理记录不仅可以有效地维护护士自身的合法权益，也可为患者及其家属提供处理以上相关事件的证明。

二、记录要求

为充分发挥医疗护理文件的作用，记录者在记录过程中必须坚持以下标准要求：

1. 及时 记录医疗护理事件一般按事件发生的时间顺序记录，必须及时，不得拖延、提早或漏记。可按照所在医疗机构对医疗护理文件记录的时间间隔要求进行记录。一般来讲，对患者进行评估和实施措施之后应立刻记录，要求记录到年月日时。通常，患者的病情越危重，越需要及时、详尽的记录。急诊病历、危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等须记录到分钟。因抢救急危患者，未能及时记录的，医护人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
2. 准确即要求记录的内容和时间必须真实、准确、实事求是。医疗护理记录应是医护人员所观察和测量到的描述性客观信息，而不是主观看法和解释。记录患者的主观资料时，应准确地记录患者原始自诉内容，并括在引号内。同时，应补充相应的客观资料，例如：患者自诉：“我很紧张，没法控制自己”，测量其血压为 $150 / 90\mathrm{mmHg}$ ，心率为100次/min。
3. 完整 医疗护理记录应包括所有有关患者的健康问题和医疗护理情况。必须按照格式要求逐页填全各栏项目。增加新的一页时，眉栏必须逐项填写完整。除特别规定外，应逐行记录，不可留

有空行或空白，以防添加。每项记录都需要处理者签署全名，以示对该记录负责。

4. 简要 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。
5. 规范 应使用医疗机构所规定颜色的钢笔书写，使用医学术语、通用的中文和外文缩写、符号及计量单位；文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，不得写非正式简体字或自造字；不可中英文夹杂叙述；有书写错误时，应在错字上划双线删除并在上面签署姓名及时间，不得涂改、刮擦、剪贴或使用修正液等方法掩盖或去除原来的字迹。如为电子记录，则按统一要求打印后由相关医务人员手写签名。

三、医疗与护理文件的管理

(一) 管理要求

医疗护理文件是医护人员临床实践的原始记录，在医疗护理工作中具有重要作用。医疗机构必须建立严格的管理制度，各级护理人员均应认真遵守管理要求。

1. 各种医疗护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。
2. 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失。
3. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、复制医疗护理文件。
4. 除涉及对患者实施医疗护理活动的专业人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
5. 因教学、科研需要查阅医疗护理文件，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还，不得泄露患者的隐私。
6. 患者及其代理人有权要求借阅、复印或复制病历，但必须按规定履行申请手续，批准后按医疗护理文件复印（复制）规程办理。
7. 因医疗活动或复印、复制需要将住院病历带离病区时，应当由病区指定专人负责携带与保管。
8. 医疗护理文件应妥善保存。体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存，一般不少于30年。病室报告本由病区保存1年，以备查阅。
9. 电子病历在医患双方共同确认后，储存于独立可靠的储存介质，由医院信息部门负责管理工作。储存系统可以读取，不可修改，操作痕迹可查询、可追溯。

（二）病历排列顺序

病历排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、交流以及医疗质量检查和医疗评价工作。

1. 住院期间病历排列顺序

(1) 体温单（按时间逆序排列）。
(2)医嘱单：包括长期医嘱单、临时医嘱单（按时间逆序排列）。
(3) 人院记录。
(4) 病程记录: 包括查房记录、病情记录 (按时间顺序排列)。
(5) 手术记录：一次手术排在一起，顺序为术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等。
(6) 病重（病危）患者护理记录。
(7) 知情同意书: 顺序为输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书。
(8) 会诊记录（按会诊日期先后排列）。
(9) 病危（病重）通知书。
(10) 病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料等 (归类后按时间先后顺序)。

2. 出院病历归档后形成病案，排序如下：

(1) 住院病案首页。
(2) 人院记录。
(3) 病程记录。
(4) 手术有关记录。
(5) 出院/死亡记录。
(6) 知情同意书：输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书。
(7) 会诊记录。
(8) 病危（病重）通知书。
(9)病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料等。
(10) 医嘱单 (按时间先后顺排)。
(11) 体温单（按时间先后顺排）。
(12) 病重 (病危) 患者护理记录。

第二节 医疗护理文件书写

医疗护理文件的书写包括基于纸张的手工记录和基于计算机与网络的电子记录两种方法。随着医院信息系统的应用推广，人们越来越认识到医院信息系统的优势，如操作简单便捷、节约时间和费用等，医疗文件将从手工记录逐步过渡到电子记录。

一、体温单

体温单(附23-1)记录了患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及其他重要情况，如：①患者入院、手术、转科、分娩、出院、死亡等情况；②患者摄入液量、各种排出量、各种引流量、血压、体重等情况。由于体温单可以反映出患者的概况，因此，在患者住院期间，将体温单排列为病历的首项，以便于查阅。

（一）眉栏和一般项目栏填写

使用蓝色、蓝黑色或黑色墨水笔填写患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院日数、住院病历号等项目。

1. 日期 每页第1d应填写年、月、日，中间以短线或点连接，如“2021-1-20”“2021.1.20”，其余6d只填日。如在6d中遇有新的月份或年度开始时，则填写月、日或年、月、日。
   2.住院日数自入院当日开始计数，直至出院日。用阿拉伯数字“1、2、3……”表示。
2. 手术(分娩)后日数 自手术(分娩)次日开始计数，用阿拉伯数字“1、2、3……”，连续书写至14d止。若在14d内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母、第2次手术日数作为分子填写。

（二）体温脉搏描记栏

1. $40 \sim 42^{\circ} \mathrm{C}$ 之间的记录

(1) 根据患者的具体情况，用红色墨水笔在相应日期和相近的时间栏内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间。除手术不写具体时间外，其余均按24h制，精确到分钟。
(2) 填写方法与格式: 纵行写: “入院——九时三十分”“分娩——十时”。如果时间与体温单上的整点时间不相等时, 填写时靠近侧时间栏内, 如“入院——十一时”, 则填写在“10”栏内; 下午“十三时”手术, 则填写在“14”栏内。

2. 体温曲线的绘制 体温从 $35\sim 42^{\circ}C$ ，每1大格为 $1^{\circ}C$ ，每1小格为 $0.2^{\circ}C$ ，在 $37^{\circ}C$ 处以红横线明显标出，以便辨识。体温一律以实际测量所得数值标记，不得将腋温加上 $0.5^{\circ}C$ 或将肛温减去 $0.5^{\circ}C$ 折算记录。每次测得的体温数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。

(1) 标记符号: 口温以蓝 “●” 表示, 腋温以蓝 “×” 表示, 肛温以蓝 “○” 表示。相邻两次体温用直线相连。
(2) 物理降温 $30\mathrm{min}$ 后测量的体温以红圈“○”表示，画在物理降温前体温的同一纵格内，以红虚线与降温前体温相连。下次测得体温仍与降温前体温相连。
(3) 需密切观察体温的患者, 如医嘱为“每 $2 \mathrm{~h}$ 测体温一次”, 其中体温单上规定时间的照常填写,其他时间测得的体温则记录在护理记录单上。
(4) 体温不升时, 可将“不升”二字写在 $35^{\circ} \mathrm{C}$ 线以下, 并且相邻两次体温不连线。
(5) 若患者拒绝测量体温, 或因外出进行诊疗活动等未能测量体温, 则在 $41 \sim 42^{\circ} \mathrm{C}$ 之间相应时间栏内纵向填写“拒测”“外出”等, 并且相邻两次体温不连线。

3. 脉搏曲线绘制 脉率从20~180次/min，每1大格为20次/min，每1小格为4次/min，在80次/min处与 $37^{\circ}\mathrm{C}$ 重叠以红横线明显标出。每次测得的脉率数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。

(1) 标记符号: 脉率以红“●”表示, 心率用红“○”表示, 相邻的脉率或心率以红直线相连。
(2) 脉搏与体温绘制点重叠时, 则先绘制体温, 再绘制脉搏。具体方法: ①口腔温度在蓝点外画一红圈表示脉搏; ②腋下温度在蓝叉外画一红圈; ③直肠温度在蓝圈内画一红点。
(3) 脉搏短绌时，在脉率与心率两曲线之间用红笔画直线填满。
(4) 如患者因故未测或需多次测量，处理方法同体温。

4. 呼吸记录

(1) 用蓝（黑）墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
(2) 如每日记录呼吸 2 次以上, 应在相应的栏目内上下交错记录, 第一次呼吸记录在上方。
(3) 使用呼吸机患者的呼吸以 $\mathbb{R}$ 表示，在体温单相应时间纵列内上下错开用黑笔画 $\mathbb{R}$ 。

5. 疼痛

(1) 标记符号: 以红 “▲” 表示疼痛评估结果, 相邻结果用直线相连。
(2) 入院或转入时, 责任护士当班完成对患者疼痛的评估, 评估患者无痛时, 在体温单疼痛评分栏内记录为“0分”后, 可不再进行疼痛常规评估。
(3) 住院期间, 根据患者疼痛程度、对疼痛的反应, 所接受的镇痛方式及病情, 确定疼痛评估频次, 进行评估并记录于体温单。

（三）特殊项目栏

内容包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等，均采用蓝(黑)色墨水笔填写，一律免写计量单位。

1. 血压 新入院患者当天应当测量并记录血压，以分数形式(收缩压/舒张压)记录，单位为 $\mathrm{mmHg}$ 。如为下肢血压应当标注“下”。血压每周至少测量一次，手术当日术前常规测量血压一次，并记录于体温单相应栏内。
2. 入量 每日在规定时间总结 $24\mathrm{h}$ 摄入量，每隔 $24\mathrm{h}$ 填写1次，系前一日摄入总量，记录在前一日该项目栏内，单位为 $\mathrm{ml}$ 。
3. 出量 每日在规定时间总结 $24\mathrm{h}$ 排出量，每隔 $24\mathrm{h}$ 填写1次，系前一日排出总量，记录在前一日该项目栏内，单位为 $\mathrm{ml}$ 。
4. 大便 每日在规定时间询问 $24\mathrm{h}$ 大便次数，每隔 $24\mathrm{h}$ 填写1次，系前一日大便次数，应记录在前一日该项目栏内。如患者未排便，则记录为“0”；“※”表示大便失禁；“☆”表示人工肛门；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例如，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便， $1^{1}/\mathrm{E}$ 表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。
5. 体重 以千克数计算填入。新入院患者当天应当测量体重并记录在相应时间栏内。住院期间，每周测量一次并记录。因病情重或特殊原因不能测量者，此格内记录“卧床”。每页体温单应有一次

体重记录。

6. 身高 以厘米数计算填入。患者新入院当天应当测量身高并记录。
7. 空格栏 作为机动，根据患者病情需要填写，如记录痰量、引流液量、腹围等。

（四）电子体温单的生成

护士凭个人账号和密码登录临床信息系统(clinical information system, CIS)中的护士工作站系统，进入生命体征录入界面，将患者生命体征分项目录入后保存，则系统自动生成体温单。医生和护士可以分别从CIS系统中的医生工作站系统和护士工作站系统查阅患者体温单，也可以根据需要打印体温单。符号标志同手工绘制法，对打印体温单的颜色不做要求。

二、医嘱单

医嘱(physician's order)是医生根据患者病情的需要，为其拟订的具体诊疗措施的书面嘱咐。医生按规定要求将这些措施书写在医嘱单上，包括医嘱内容及起始、停止时间。医嘱单必须由经治医师亲自填写，如实习医生填写须带教老师审查签名后方为有效。

(一) 医嘱的内容

医嘱的内容包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备以及医生、护士的签名等。

(二) 医嘱的种类

1. 长期医嘱(standing order) 指有效时间在 $24\mathrm{h}$ 以上, 至医生开具停止医嘱, 注明停止时间后失效的医嘱。主要包括: 护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食种类、体位、给药医嘱 (药物名称、剂量和用法), 如一级护理、半流饮食、 $0.9\% \mathrm{NaCl}100\mathrm{ml}+$ 氨苄西林 $3.0\mathrm{g}$ ivdrip bid。
2. 临时医嘱(stat order)指有效时间在 $24\mathrm{h}$ 以内，应在短期内执行，一般只执行一次的医嘱。有的需要立即执行，如阿托品 $0.5\mathrm{mgH}$ st；有的需要在限定时间内执行，如14时X线摄片。主要包括：手术、术前准备、药物过敏试验、各种辅助检查、会诊、出院、转科、死亡等。
3. 备用医嘱(standby order)指根据患者病情需要执行的医嘱，又可分为：

(1) 长期备用医嘱(prn order): 指有效时间在 $24\mathrm{h}$ 以上, 在病情需要时才执行, 医生开具停止医嘱时间后失效的医嘱, 如: 氧气吸入 $2\mathrm{L} / \mathrm{min}$ prn。有的长期备用医嘱必须说明用药的间隔时间, 如: 呼替啶 $50\mathrm{mg}$ im q6h prn。
(2) 临时备用医嘱(sos order): 指有效时间在 $12\mathrm{h}$ 以内, 病情需要时才执行, 只执行一次, 过期尚未执行则自动失效的医嘱, 如: 呼替啶 $50\mathrm{mg}$ im sos。需一天内连续应用数次者也可按临时医嘱处理, 如: 测血压、脉搏 $\mathrm{q}2\mathrm{h} \times 4$ 。

(三)与医嘱相关的表格

1. 医嘱单 用于医生开具医嘱，包括长期医嘱单(附23-2)和临时医嘱单(附23-3)，是护士执行治疗措施的重要依据，也是护士执行医嘱前后的核查依据。医嘱单存于病历中，不仅是整个诊疗过程的记录，同时也是患者与医院经费结算的依据。
2. 执行单 护士将医嘱转抄或打印到各种执行单上，以方便治疗和护理的实施，主要包括：长期医嘱执行单、临时医嘱执行单、输液单等。

（四）纸质医嘱处理

1. 新开医嘱的处理

(1) 长期医嘱: 长期医嘱一般宜在上午 10 时前开出, 由医生写在长期医嘱单上, 注明日期和时间, 在“医生”栏内签全名。护士先将长期医嘱分别转抄或转录至各种执行单上, 如口服给药单、注射单、饮食单、治疗单、护理单, 并注明具体执行时间, 然后在医嘱单护士签名栏签全名。某些有期限规定的长期医嘱, 如: 测血压 1 次 / 日 × 3, 按长期医嘱处理, 但需同时将其停止日期、时间转抄于长期医嘱执行单上, 以防遗忘, 长期医嘱处理后须经第二人核对并在执行单上签名。

(2) 临时医嘱：医生将医嘱写在临时医嘱单上，护士将临时医嘱转抄或转录在临时医嘱执行单上，与执行护士(责任护士)一起核对后交给其执行，护士执行后在医嘱单执行护士栏内签名，并注明执行时间。

(3) 备用医嘱

1. 长期备用医嘱：按长期医嘱处理，但在执行单上须注明“prn”字样，无须注明执行的具体时间。每当必要时执行后，在临时医嘱记录单内记录1次，注明执行时间并签全名，供下一班参考。
2. 临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红墨水笔写“未用”二字，并在执行护士栏内签全名。凡需下一班执行的临时医嘱应交班。

2. 停止医嘱的处理 当医生在长期医嘱“停止”栏下注明日期、时间及签名后，护士执行医嘱时应先在相应的执行卡上将此项目注销，并在长期医嘱单“停止”栏下“护士”栏签名。
3. 重整医嘱 医嘱调整项目较多或长期医嘱超过3页时应重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面画一红色横线(红线上下均不得有空行)，在红线下正中用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下栏内。
4. 手术、分娩、转科医嘱的处理 医生将相关医嘱写在临时医嘱栏内，护士在医嘱（包括长期和临时医嘱）最后一项下面，用红墨水笔画一横线，表示此前的医嘱全部自动停止，并在红线下栏内用红笔写“术后医嘱”“分娩后医嘱”“转入医嘱”等，同时按停止医嘱处理相应执行单。医生在医嘱单上开具手术后医嘱或转入医嘱后，护士按新开医嘱处理方法处理。
5. 出院、转院医嘱处理 医生在临时医嘱单上开具医嘱，护士按停止医嘱方法处理相应执行单，通知膳食科停止供膳。

（五）CIS医嘱处理

目前，国内很多医院开始使用CIS对患者的诊疗和护理信息进行管理。其中医嘱系统是医院信息系统的核心部分。医生凭个人账号和密码登录医生工作站系统，将医嘱按照长期医嘱、临时医嘱、辅助检查、化验等分类录入系统，由护士登录护士工作站系统做进一步处理。主要包括：

1. 审核医嘱 审核医嘱是医嘱处理全过程中至关重要的环节，只有经过授权的护士才能登录护士站工作系统审核医嘱，重点审核医嘱录入的正确性、规范性，包括医嘱内容、分类及关联项目。医嘱审核无误确认后，方可进入执行医嘱环节。
2. 执行医嘱 护士凭个人账号和密码登录 CIS 中医嘱处理系统, 浏览审核通过的医嘱, 点击“医嘱执行”按钮, 完成医嘱的生成执行, 并向各相应科室发送出有关请求, 如中心药房、医技科室等。医嘱执行后可以生成各种相关的汇总表单和执行表单。常用的表单包括: 长期医嘱执行单、临时医嘱执行单、输液单等。

3. 打印执行单和医嘱单

(1) 护士可根据需要选择单个患者或按病区打印各种执行表单 (同上), 以指导护士执行。护士执行后, 在相应的表单上签署姓名和时间。
(2) 在需要时打印患者的长期医嘱和临时医嘱单，如患者手术前、转科前、出院前等。CIS具备续打印功能，当再次打印医嘱时可以续前页进行。打印出的医嘱自动带有执行护士的电子签名和医嘱处理时间。
(3) 已执行的医嘱自动转入“核对”栏内，每班护士必须核对上一班执行的医嘱并签名，复查当班医嘱。

使用CIS进行医嘱处理，不仅避免了传统纸质医嘱处理时存在的手工转抄各种执行单、查对转抄的准确性及填写各种医嘱报表等烦琐工作，更重要的是通过规范化的录入界面、格式化的数据形式以及系统内部的质量控制、设置错误提示警告，保证了医嘱录入，处理的正确性、完整性、及时性，有利于

提高医疗护理质量，防止医疗护理差错事故的发生。

（六）医嘱处理原则和注意事项

1. 先急后缓 ①先处理临时医嘱，再处理长期医嘱；②处理多项医嘱时，应首先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地安排执行顺序。
2. 医嘱必须经医生签名后生效 一般情况下，护士不执行医生的口头医嘱。抢救、手术过程中，医生需要向护士下达口头医嘱时，护士应将医嘱复述一遍，双方确认无误后方可执行。用后保留空安瓿，经两人核对无误方可弃去。抢救或手术结束，医生应立即记录和签署所有执行过的医嘱。
3. 护士在处理医嘱前有责任核查医嘱的正确性 每项医嘱只包含一个主题, 注明下达时间应当具体到分钟。医嘱不得涂改, 需要取消时, 医生应当使用红笔标注“取消”字样, 并用蓝笔签名。在执行医嘱过程中, 护士如果有疑问, 应及时与有关医生沟通, 确认医嘱无误后方可执行。
4. 凡需要下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，并在交班记录上注明。
5. 医嘱及执行治疗时间记录以 $24\mathrm{h}$ 计，午夜12时后则写第二天的时间，如0:15。
6. 医嘱执行者须在医嘱单上签署全名。
7. 严格执行查对制度 如能打印则直接从计算机医院信息系统(hospital information system, HIS)打印，必须转抄时一定要仔细核对转抄的正确性。每转抄1条医嘱前，要仔细查对执行单、医嘱单；转抄后再核对一遍。医嘱经转抄、整理后，须经另一人核对后方可执行。每一班都必须查对当天开出的所有医嘱，每天对所有长期医嘱进行总查对一次。每次查对后，参与查对者应签全名。

学科进展

移动护士工作站

移动护士工作站以 HIS(hospital information system) 为支撑平台、手持设备 (personal digital assistant, PDA) 为硬件平台、无线局域网为网络平台, 利用 HIS 的数据资源, 实现 HIS 由办公室向患者床旁的延伸。护士可随身携带 PDA, 通过其扫描患者腕带识别患者身份后, 对该患者进行信息查询、生命体征录入、护理记录、执行医嘱及异常报警等。PDA 具有携带方便, 信息传输便捷、准确的优势, 有效提高了护理服务质量, 降低护理差错几率, 提高患者的满意度。目前各大医院根据自己的特点开发建立适合的移动护理信息系统, 其移动终端还有 iPad、智能手机及移动护理车等多种形式, 并尝试与医院其他应用系统进行整合, 达到数组集成共享的目的。

三、出入液量记录单

正常人液体摄入量与排出量应保持动态平衡。当患者有心脏病、肾病、大面积烧伤、出血及大手术后，可能发生液体调节失衡，记录24h摄入和排出的液体量对于动态掌握患者病情变化、确定重建平衡的治疗方案非常重要。因此，护士要正确掌握出入液量记录(recording fluid intake and output)方法。

(一)记录内容

1. 摄入量 包括每天的饮水量、食物含水量、输入的液体量以及针剂药液量等。患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测定过容量的容器，以便准确记录。凡是固体的食物，除必须记录固体单位量外，还需要换算出食物的含水量(表23-1)，如馒头 $100\mathrm{g}$ 含水 $44\mathrm{ml}$ 。
2. 排出量 主要为尿量，必要时需单独记录；其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。为准确记录尿量，对昏迷患者或需要密切观察尿量的患者，最好留置导尿；婴幼儿记录尿量，可先测定干尿布重量，然后称湿尿布的重量，两者的差值为尿量；对难以收集的排出量，可根据规定量液体浸湿棉织物的状况进行估计。

表 23-1 常用食物含水量

食品名称	重量	含水量/ml	食品名称	重量	含水量/ml
米饭	100g	70	小黄鱼	100g	79
稠稀饭	1碗约50g	200	鲳鱼	100g	75
稀饭	1碗约50g	300	青鱼	100g	78
面包	100g	33	草鱼	100g	77
油条	100g	23	白鲢鱼	100g	81
馒头	100g	44	鲫鱼	100g	79
花卷	100g	44	海蜇	100g	71
蒸饺	100g约12只	70	海蜇皮	100g	88
水饺	100g约12只	300	河虾	100g	81
包子	100g	70	牛奶	100g	87
烙饼	100g	30	淡牛奶罐头	100g	74
馄饨	100g约12只	300	奶粉	100g	5
汤面条	100g	300	带鱼	100g	77
捞面条	100g	70	鲤鱼	100g	76
面片	100g	300	甜炼乳	100g	28
甜大饼	100g	21	蜂蜜	100g	20
咸大饼	100g	22	红糖	100g	4
豆腐	100g	90	西瓜	100g	94
鸡蛋	40g=1只	30	荔枝	100g	85
咸鸭蛋	50g=1只	35	白葡萄	100g	89
松花蛋	100g	35	紫葡萄	100g	88
油饼	100g	31	柚(文旦)	100g	85
麻花	100g	5	汕头蜜橘	100g	89
豆汁	100g	96	黄岩蜜橘	100g	88
豆腐脑	100g	91	福建小红橘	100g	87
豆腐干	100g	70	橘汁(瓶)	100g	71
炒花生米	100g	2	鸭梨	100g	88
油炸花生米	100g	6	木梨	100g	89
酱油	100g	72	桃	100g	82
醋	100g	74	杏	100g	90
绵白糖	100g	3	青梅	100g	91
砂糖	100g	0	草莓	100g	91
鸭	100g	80	樱桃	100g	91
鸡	100g	74	柿	100g	82
瘦猪肉	100g	53	石榴	100g	79
肥猪肉	100g	6	鲜桂圆	100g	81
肥瘦猪肉	100g	29	干桂圆	100g	26
猪肝	100g	71	红枇杷	100g	90
猪心	100g	79	白枇杷	100g	83
猪舌	100g	70	香蕉	100g	82
猪腰	100g	78	菠萝	100g	89
猪肚	100g	82	甘蔗	100g	84
瘦牛肉	100g	57	广柑	100g	86
肥牛肉	100g	43	苹果	100g	87
肥瘦牛肉	100g	51

备注：①可食部每 $100\mathrm{g} = 2$ 两，指净重部分（去茎、皮等）；②含水量是为了计算方便以四舍五入而为整数的；③肉蛋等均为生食物中含水量，熟食后加水未算在内，需看当时加水多少确定含水量；④本表参照中国科学院食物成分表和上海食物成分表编制，仅供参考。

（二）记录方法

1. 用蓝(黑)墨水笔填写表格的眉栏项目及页码(附23-4)。
2. 记录数量均以毫升为单位，但免记计量单位。
3. 记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。
4. 日间(7时19时)用蓝墨水笔记录,夜间(19时次晨7时)用红墨水笔记录。
5. 出入量一般分别于 $12\mathrm{h}, 24\mathrm{h}$ 总结一次， $12\mathrm{h}$ 小结用蓝(黑)墨水笔书写，在19时记录的下面一栏上下各画一横线，将 $12\mathrm{h}$ 小结的液体出入量填入该行相应的格子内。 $24\mathrm{h}$ 总结用红墨水笔书写，在次晨7时记录的下面一栏上下各画一横线，将 $24\mathrm{h}$ 总结的液体出入量填入该行相应的格子内，并用蓝(黑)墨水笔将 $24\mathrm{h}$ 总出入量填写到体温单的相应栏内。
6. 不需继续记录出入液量后，记录单无须保存。但若出入液量是与病情变化同时记录在特别护理记录单上的部分，则应随病历存档保留。

四、特别护理记录单

特别护理记录(special nursing record)是指护士根据医嘱和病情对危重、大手术后或接受特殊治疗须严密观察病情的患者所做的客观记录，目的是及时了解患者病情变化，观察治疗或抢救后的效果(附23-5)。

1. 记录内容 包括患者基本的人口统计学资料，如姓名、年龄、病室、床号、住院号等一般情况及患者生命体征、意识水平、出入液量、病情动态变化、护理措施、用药情况、治疗护理效果等。危重患者的记录内容应根据相应专科的特点进行书写。

2. 记录方法及要求

(1) 用蓝（黑）墨水笔填写眉栏各项及页码。
(2) 日间 (7 时 ~19 时) 用蓝 (黑) 墨水笔记录, 夜间 (19 时 ~ 次晨 7 时) 用红墨水笔记录 (也有医疗机构采取全部蓝墨水笔记录的方式)。
(3) 记录应及时准确，以反映患者的病情变化，时间记录应具体到分钟。因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后 $6\mathrm{h}$ 内据实补记所有内容。
(4) 常规护理不作记录内容，如换床单、晨间护理等。
(5) 常规时间测量生命体征的数值除绘制在体温单上外，还应记录在特别护理记录单上。

(6) 不宜摘抄医生的记录，如“手术经过顺利，输血 $300\mathrm{ml}$ ”等。
(7) 书写清晰完整, 不宜用“患者病情同前”等词语。
(8) 每 $8\mathrm{h}$ 或 $12\mathrm{h}, 24\mathrm{h}$ 就患者的总入量、总出量、病情、治疗进行小结。在每班或19时记录的下面一栏上下各画一横线，将8或 $12\mathrm{h}$ 小结的内容用蓝(黑)墨水笔填入该行相应的格子内。在次晨7时记录的下面一栏上下各画一横线，将 $24\mathrm{h}$ 总结的内容用红墨水笔填入该行相应的格子内。

五、病室交班报告

病室交班报告(change-of-shift report)是由值班护士针对值班期间病室情况及患者病情动态变化等书写的报告。通过聆听或阅读交班报告，接班护士可了解病室全天工作动态、患者的身心状况，明确继续观察的问题和需要进一步实施的护理措施(附23-6)。

（一）病室交班报告内容

1. 出院、转出、死亡患者情况 出院患者说明离开时间，转出患者注明转往的医院、科室及转出时间，死亡患者注明抢救过程及死亡时间。
2. 新入院或转入的患者情况 应报告入院时间、患者主诉、主要症状、体征、既往史、过敏史、存在的护理问题、给予的治疗、护理措施及效果等。
3. 危重患者、有异常情况及做特殊检查治疗的患者情况 应报告患者的生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救及治疗护理、生活护理情况（如口腔护理）、压力性损伤预防护理及饮食护理等。
4. 手术后患者情况 应报告术中情况，如麻醉种类、手术名称及过程、麻醉清醒时间；回病室后的生命体征、切口敷料有无渗血、是否已排尿和排气、各种引流管是否通畅及引流液情况（包括颜色、量、性质等）、输液、输血及镇痛药的应用等有关情况。
5. 产妇情况 应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、会阴切口和恶露情况、何时自行排尿、新生儿性别及评分等。
6. 预手术、预检查和待行特殊治疗的患者情况 应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等。

病室交班报告中还应报告上述各类患者的心理状态和需要接班者重点观察项目及完成的工作事项。应根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。夜间记录应注明患者睡眠情况。

（二）病室交班报告的格式和要求

1.眉栏填写 用蓝(黑)墨水笔填写眉栏各项，包括病室、日期及页码。
2.基本情况填写包括患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡人数。
3. 按顺序书写报告 先写离开病室的患者(出院、转出、死亡), 再写进入病室的患者(入院、转入), 最后写本班重点患者(手术、分娩、危重及有异常情况的患者)。
4. 对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者作红色标记“※”或用红笔注明“危”。每个患者情况之间应留有适当空格。
5. 书写内容应全面、准确、简明扼要、重点突出、无遗漏。
6. 字迹清楚，不随意涂改，日间用蓝墨水笔书写，夜间用红墨水笔书写（也有医疗机构采取全部蓝墨水笔记录的方式）。
7. 应在经常巡视和了解患者病情的基础上于交班前 $1\mathrm{h}$ 书写，写完后签署全名。

六、护理病历

在临床实施整体护理过程中，有关患者的健康资料、护理评估、护理诊断、预期目标、护理措施、护理记录和效果评价均应有书面记录，这些记录构成护理病历。

（一）护理病历表格的设计和使用原则

1. 应能及时、准确地反映患者病情、心理状态，避免重复医疗记录。

2. 体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理效果评价的内容，能反映护理质量。

3. 操作简便、全面、准确，符合护理发展的需要，具有实用性和可操作性。

4. 有法律依据作用，有保存和研究价值。

（二）护理病历中的各种表格

各医院护理病历的组成和设计有所不同，一般包括以下几种：

1. 患者入院护理评估表 用于记录新入院患者在生理、心理、社会等方面的基本情况，为形成护理诊断和制订护理措施建立资料库。目前，国内常以戈登的功能性健康型态理论和马斯洛的人的基本需要理论为框架设计患者入院护理评估表(附23-7)。
   2.住院患者护理评估表为及时、全面掌握患者的情况，护士应对其分管的患者进行评估，可视病情确定每班、每天或数天评估一次，评估内容可根据病种、病情不同而有所不同(附23-8)。
2. 护理诊断项目表 通过对患者的评估，将确定的护理诊断按主次顺序列于项目表上，出现新问题及时记入。
3. 护理计划单 护理计划单是护士对患者实施护理的具体方案。内容包括护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价等。
4. 护理记录单 护理记录单是护士运用护理程序的方法，为患者解决问题的记录。内容包括患者的护理诊断、护士所采取的护理措施和执行措施后患者的反应。

6. 健康教育计划和出院指导

(1) 健康教育计划：内容可涉及与恢复和促进患者健康有关的各方面知识与技术。主要包括：①疾病的诱发因素、发生与发展过程；②可采取的治疗护理方案；③有关检查的目的及注意事项；④饮食与活动的注意事项；⑤疾病的预防及康复措施。
(2)出院指导：内容为对患者出院后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等方式。
7. 护理评价单 记录病人对护理计划合理性、基础护理落实情况、健康教育情况及满意度的评价，为护理工作改进提供依据。

（王克芳）

思考与练习

1. 护理文件记录有何意义？在书写与保管上有哪些要求？
2. 何谓体温单？为什么在患者住院期间要将体温单排列为病历的首项？如何在体温单上记录生命体征的值？
3. 举例说明医嘱的种类和它们之间的区别;在处理医嘱的过程中,如何防止发生差错?
   4.哪些患者须作出人液量记录及特别护理记录？应记录哪些内容？如何记录才能准确无误？
4. 患者孙某，男，69岁，慢性咳嗽咳痰14年，2d前淋雨受凉后，出现咳嗽、咳痰、气短、喘息、胸闷加重，咳白色浓痰，带血丝，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院。医嘱：二级护理、吸氧pm、青霉素皮试st、0.9%葡萄糖盐水 $200\mathrm{ml}+$ 青霉素400万单位ivdrip bid。

请问：

(1) 上述医嘱各属于哪些种类？各有何特点？
(2) 如何保证上述医嘱的正确执行？

体温单
姓名 李钢 性别 男 年龄 45岁 科别 普外科 床号 6 入院日期 2021/01/10 住院病历号 25631

日期		2021/01/10	11	12	13	14	15	16
住院日数		1	2	3	4	5	6	7
手术后日数				1	2	3	4	5
时间		2:6:10:14:18:22	2:6:10:14:18:22	2:6:10:14:18:22	2:6:10:14:18:22	2:6:10:14:18:22	2:6:10:14:18:22	2:6:10:14:18:22
脉搏次/分	体温°C
		39
		38
		37
		36
		35
		18:20	20:24	22:24:20	22:20:18:	18:20:18:	18:18:	18:20:
		18:	18:22:24	26:22:24	18:18:18	20:18:	16:20:	16:18:
疼痛评分	1086420	130/80	135/85	130/75	125/75	140/90	130/85	125/80
		2000	1900	2200	2600	2200	2200	2000
		1800	1700	1500	1800	1700	1900	1800
		1	0	0	1	0	1	1
		68	卧床
		175

姓名 林一飞

科别 内1

病室 2

床号 15

住院号 04152

长期医嘱单

开 始					停 止
日期	时间	医嘱	医生签名	护士签名	日期	时间	医师签名	护士签名
2021-1-6	9:10	内科护理常规	李欣	丁晶
1-6	9:10	二级护理	李欣	丁晶
1-6	9:10	普通饮食	李欣	丁晶
1-6	9:10	0.9%NaCl 100ml	李欣	丁晶
1-6	9:10	氨苄西林 3.0g ivdrip bid	李欣	丁晶	1-10	9:00	李欣	丁晶

临时医嘱单

日期	时间	医嘱	医师签名	执行护士签名	执行时间
2021-1-6	9:00	心电图	李欣	李欣	9:10
1-6	9:00	X胸片	李欣	李欣	9:10
1-6	9:00	血常规	李欣	李欣	9:10
1-6	9:00	青霉素皮试(-)st	李欣	丁晶	9:10
1-6	16:00	氧气吸入3L/min	李欣	王思璇	16:10

出入液量记录单

日期	时间	人量		出量		签名
		项目	量(ml)	项目	量(ml)
2021-1-20	7:00	牛奶	200	大便	200	赵梅
1-20	7:00	鸡蛋	30	尿	300	赵梅
1-20	10:00	西瓜汁	200	尿	300	赵梅
1-20	10:00	5%葡萄糖	250			赵梅
1-20	12:00	瑞能	200	呕吐	200	赵梅
1-20	14:00	菜粥	200	尿	300	赵梅
1-20	14:00	5%葡萄糖盐水	250			赵梅
1-20	17:00	牛奶	200	尿	200	赵梅
1-20	19:00	瑞能	200			刘丽
1-20	12h小结		1730		1500	刘丽
2021-1-20	21:00	瑞能	200	尿	300	高燕
1-20	22:00	水	100			高燕
1-20	2:00			尿	300	高燕
1-20	7:00	水	200	尿	250	高燕
2021-1-20	24h小结		2230		2350	高燕

特别护理记录单

化内科 姓名 计平 年龄 53 性别 女 床号 4 住院病历号 03678 人院日期 2020-7-10 诊断 消化道出血

时间

意识

体温

脉搏

呼吸

血压

血氧饱和度

吸氧

入量

出量

皮肤情况

管路护理

病情观察及措施

护士签名

℃

次/min

次/min

mmHg

%

L/min

名称

ml

名称

ml

1

10:00

36.5

108

24

80/50

鼻导管

10%GS

500

呕血

400

完整

患者诉心慌,头昏,呕吐一次,为暗

4

VitK1

2

红色,通知医生,抽血,作血型鉴定,

低分子右旋糖酐

250

胃管通畅

给予止血药物、胃肠减压,密切观察生命体征。

10:45

110

23

90/55

0.9%NS

10

胃管通畅

血压略有回升,洛塞克40mg IV。

洛塞克40mg

4

胃液

100

胃管通畅

抽出血性液体约100ml。

11:30

108

23

90/60

新鲜血

200

输血。

12:30

100

20

100/60

新鲜血

200

尿

100

继续输血。

14:00

36.8

90

20

110/64

平衡液

500

血压恢复正常,继续观察。

止血敏2g

4

16:00

88

20

112/64

0.9%NS

10

洛塞克40mg

4

尿

300

18:00

10%GS

500

胃液

200

胃管通畅

患者今呕血400ml,血压下降,给予胃肠减压,静脉应用止血剂、输血处理目前血压恢复正常,胃管内有少许咖啡样液体引出,维持输液,继续观察。

输入

2184

排出

1000

洪杏

19:00

36.6

82

18

110/76

0.9%NS

10

完整

胃管通畅

胃管内引流液转为淡黄色。

22:00

80

18

112/70

洛塞克40mg

4

输液完毕。

0:00

82

16

100/64

胃管通畅

患者无出血情况,安静入睡。

病室交班报告

第1

病区 06 2020年1月17日

	上午八时至下午五时 患者总数36人	下午五时至午夜十二时 患者总数36人	午夜十二时至上午八时 患者总数36人
患者 病情 总报告 床号姓名诊断	入院1 出院2 转出1	入院0 出院0 转出0	入院0 出院0 转出0
	转入1 手术0 分娩0	转入0 手术0 分娩0	转入0 手术0 分娩0
	出生0 病危1 死亡0	出生0 病危1 死亡0	出生0 病危1 死亡0
3床 王小兰	今日10:30出院。
7床 项红	今日14:30出院。
6床 陈芳	今日14:00转外科,继续治疗。
12床 王红 风心病、房颤 心功能3级 “新”	女性,45岁,“因反复咳喘伴胸闷3年,加重6d”于14:30收治入院。入院时轮椅推入,神志清楚,精神萎靡,呼吸26次/min,口唇微发绀,不能平卧。体温37.2℃,听诊心率96次/min,血压106/70mmHg。遵医嘱给予吸氧,强心、利尿及青霉素抗感染等治疗。现患者半卧位休息,持续低流量吸氧:2L/min,呼吸22次/min,主诉胸闷、气喘好转。输液通畅,请晚夜班加强病情观察。	患者晚间病情平稳,持续给氧2L/min持续,呼吸:20次/min,未诉不适,半卧位入睡好,6PM体温36.8℃,心率88次/min,请夜班加强观察。	患者夜间取半卧位休息,仍予持续低流量氧气吸入,呼吸平稳,20次/min,睡眠佳,晨起无不适。6:00AM体温:36.3℃,心率90次/min,血压112/74mmHg,呼吸18次/min。
21床 张威 急性前壁心肌梗死 “转入、危”	患者因“急性前壁心梗梗死”住监护室治疗,今日心梗后第九日,病情平稳。予以转出监护室。现患者精神好,无特殊不适主诉。血压112/76mmHg,心率80次/min。现输液未完,无反应。患者目前仍需卧床休息,请晚夜班加强病情观察。	患者晚间呼吸平稳,无不适主诉,无心前区压痛及胸闷现象。血压120/76mmHg,心率80次/min,律齐。9:30PM主诉入睡困难,予地西泮5mg口服,效果好,现安静入睡。请夜班再观察。	患者夜间睡眠较好,呼吸平稳,晨起未主诉不适。6:00AM体温:36.2℃,心率:80次/min,律齐,血压112/74mmHg。

护士签名：张伟

护士签名：孟昭

护士签名：孙元

入院护理评估单

姓名： 床号： 科别： 病室： 住院号：

一般资料

入院方式：步行□ 执行□ 轮椅□ 平车□

卫生处置：沐浴□ 更衣□ 剥胡须□ 剪指甲□ 未处理□

入院时间： 年 月 日 时 入院医疗诊断：

主管医生：

简要病情(过去病史及此次发病经过)：

过敏史：无□ 有□（药物 食物 其他

家族史：无□ 高血压病□ 心脏病□ 糖尿病□ 肿瘤□ 哮喘□

癫痫□ 精神病□ 传染病□ 遗传病□ 其他

用药史：无□ 降血压药□ 降血糖药□ 利尿剂□

抗忧郁药□ 抗癫痫药□ 心脏用药□ 其他

生活状况及自理程度

1.饮食基本膳食：普食□ 软饭□ 半流质□ 流质□ 禁食□ 低盐□ 低脂□

进食方式：正常□ 鼻饲□ 胃造□ 肠造□ TPN□ 其他

进食情况：正常□ 增加□ 吞噬困难□ 禁食(NOP)□ 其他

近期体重变化：无□ 增加/下降 kg/月（原因 ）其他

2. 休息/睡眠

休息后体力是否恢复：是□ 否□（原因

睡眠：正常□ 入睡困难□ 易醒□ 早醒□ 多梦□ 梦魇□ 失眠□

辅助睡眠：药物□ 其他方法

3. 排泄

排便：_次/d 性状：正常□ 便秘□ 腹泻□ 便失禁□ 人工肛门□ 其他

排尿：正常□ 尿频□ 尿急□ 尿痛□ 尿失禁□ 排尿困难□

尿潴留口 人工造瘘□ 导尿管□

排尿： 次/d 颜色：正常□ 茶色□ 混浊□ 血尿□

尿量：少尿□ 无尿□ 尿崩□ 其他

4. 烟酒嗜好

吸烟：无□ 偶尔吸烟□ 经常吸烟□ 年支/d已戒年

饮酒/酗酒：无□ 偶尔饮酒□ 经常饮酒□ 年 ml/d 已戒 年

吸毒: 无□ 有□（名称________量________已吸时间________）已戒________年

5. 活动

自理：正常□ 需帮助□（喂饭□ 沐浴□卫生□ 穿着□ 修饰□如厕□）完全依赖□

步态：稳口 不稳口（原因_）轮椅活动口 跌倒高危险因子评分 分

医疗/疾病限制：床上活动口 卧床不起□ 偏瘫□ 截瘫□（高位/低位）

石膏固定□ 牵引□其他

活动能力(ADL)：0级□ 1级□ 2级□ 3级□ 4级□

肌肉系统：强度手R/L 分脚R/L 分

体格检查

T ℃ P 次/min R 次/min BP mmHg (kPa) 身高 cm 体重 kg

1. 神经系统

意识状态：清醒□ 意识模糊□ 嗜睡□ 谨妄□ 昏迷□ 昏迷评分(GCS)

定向能力：准确□ 障碍口（自我定向、时间、地点、人物）

语言表达：清醒□ 含糊□ 语言困难□ 失语□

2.皮肤黏膜

皮肤颜色：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□

皮肤温度：温□ 热□ 凉□ 皮肤湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 多汗□

完整性：完整口 皮疹□ 出血点□ 其他 皮肤危险因子评估： 分

压疮：部位 级数 大小： $\times$

外伤：部位 大小： $\times$ $\times$ cm

口腔黏膜：正常 $\square$ 充血 $\square$ 出血点 $\square$ 麻烂溃疡 $\square$ 疱疹 $\square$ 白斑 $\square$ 其他

3. 呼吸系统

呼吸方式：自主呼吸□ 机械呼吸□

节律：规则□ 呼吸过速□ 呼吸过缓□ 不规则呼吸□

深浅度：正常□ 深□ 浅□

呼吸困难：无□ 轻度□ 中度□ 重度□

咳嗽：无□ 偶尔□ 经常□ 咳嗽能力：自咳□ 需协助□ 吸痰□

痰：无□容易咳出口不易咳出口痰（色□黏稠度量：少□中□多□）其他

4. 循环系统

心率：正常□ 过缓(<60次/min)□ 过速(<100次/min)□ 不规则□_次/min

一般性活动引起心悸：不会□ 轻度□ 严重□ 更严重（休息时就会）□

心绞痛：从未发生□剧烈活动时会□有压力、饭后、冷天气、走超过一层楼会□

走过一层楼会□ 轻微活动或休息时会□

水肿情形：用拇指加压显出凹陷 没有 $\square +1$ 很快恢复 $\square +2$ 需要 $10\sim 15s$ 钟恢复 $\square +3$

需要1min才恢复口 $+4$ 需要2min以上才能恢复□ 部位 其他

5. 消化系统

胃肠症状：恶心□呕吐□ 颜色 性质 次数 总量

嗳气□ 反酸□ 烧灼感腹痛□（部位/性质

腹部：软口 肌紧张口 压痛 反跳痛 可触及包快（部位/性质 ）腹水（腹围 cm）

6. 生殖系统

性生活：□正常 □障碍 生育史：孕次： 产次：

月经：正常□ 紊乱□ 痛经□ 绝经□ 经量：正常□ 一般□ 多□

持续时间： 其他

7. 认知 / 感受

疼痛：无□有口（部位/性质 ） 疼痛指数 (1-10)

视力：正常□ 模糊(左、右)近视（左、右） 老花（左、右）失明（左、右）弱视(左、右)

听力：正常口 耳鸣（左、右） 重听（左、右） 耳聋（左、右） 助听器（左、右）

触觉：正常□ 障碍□（部位 ）嗅觉：正常□ 减弱□缺失□

思维过程：正常□ 注意力分散□ 远/近期记忆力下降□/□ 思维混乱□ 其他

心理-社会方面

1. 情绪状态：镇静□ 易激动□ 焦虑□ 恐惧□ 悲哀□ 无反应□ 其他
   2.近期个人重大事件：无□有口（结婚口离婚口丧偶口其他
   3.就业状态：固定职业□ 丧失劳动力□ 失业□ 待业□
2. 沟通方式：语言□ 文字□ 手势□

与人交流：好□ 差□ 语言：普通话□ 方言□ 其他

5.医疗费用来源：医疗保险□ 自费□（能支付□ 有困难□）其他
6.住院顾虑：无□有口（经济方面□照顾方面□家庭方面□其他
7.对疾病认识：完全明白□ 一知半解□ 不知□
8.与亲友关系：和睦□冷淡□紧张□

家属的态度：关心□ 不关心□ 过于关心□ 无人照顾□

9.住院期间的主要照顾者：配偶□ 父母□ 子女□ 看护□ 其他
10. 患病重要关系（决策）人：称谓 _______ 姓名 _______ 联系电话 _______

入院介绍

入院介绍：已介绍□( )未介绍□

资料来源：患者□ 家属□ 其他

住院患者护理评估表

项目	日期
呼吸 A.咳嗽 B.气急 C.哮喘D.咳嗽困难 E.其他
循环 A.心悸 B.水肿 C.晕厥D.高血压 E.低血压
意识 A.正常 B.嗜睡 C.烦躁D.谵妄 E.昏迷 F.其他
皮肤 A.完整 B.感染 C.压疮D.其他
口腔 A.清洁 B.口臭 C.出血D.黏膜完整 E.黏膜破溃F.其他
排尿 A.正常 B.失禁 C.潴留D.困难 E.血尿 F.其他
排便 A.正常 B.未排便 C.便秘D.腹泻 E.失禁 F.其他
食欲 A.正常 B.差 C.其他
活动 A.自如 B.受限 C.其他
日常生活 A.自理 B.协助 C.其他
安全 A.易跌伤 B.易坠床C.易烫伤 D.其他
舒适 A.轻度疼痛 B.剧烈疼痛C.不适 D.其他
睡眠 A.正常 B.紊乱 C.其他
心理 A.稳定 B.焦虑 C.恐惧D.抑郁 E.其他
健康知识 A.了解 B.缺乏 C.其他
签名