新编护理学基础_22_第二十二章_临终关怀

临终关怀

教学目标

$\bullet$ 识记：

1. 能正确陈述临终关怀的意义和基本原则。
2. 能正确陈述尸体护理的目的。

理解：

1. 能用自己的语言正确解释下列概念：

临终 临终关怀 姑息照护 死亡 脑死亡 尸冷 尸斑 尸僵

2. 能举例描述临终患者的生理变化及护理要点。
3. 能举例描述临终患者家属的心理反应分期和护理要点。
4. 能举例描述丧亲者的心理反应分期和护理要点。
5. 能正确比较分析死亡过程的三个阶段及其特征性表现。

$\bullet$ 运用：

1. 能运用本章所学知识，科学评价死亡的标准。
2. 能根据临终患者的情绪、行为，判断其心理反应分期，并提供有效的护理措施。
3. 能根据所提供的病例，拟定一份临终期患者及家属的临终关怀计划。
4. 在模拟人身上正确完成尸体护理，做到步骤正确、连贯、态度严肃、认真，体现人文关怀。

生、老、病、死是人生的自然发展过程，死亡是生命活动的最后阶段，是构成完整生命历程不可回避的重要组成部分。帮助临终患者坦然、平静地面对死亡，并尽可能地减轻临终前的生理和心理反应，使他们能有尊严而无憾地、安详地度过人生旅程的最后阶段，是护士应尽的职责。这就要求护士必须建立正确的死亡观，学习、掌握临终关怀及其相关的知识与技术，才能为生命即将结束的患者及其家属提供全面的身心照顾与支持。

第一节 临终关怀的概述

一、相关概念

1. 临终(dying)又称濒死，一般指由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，各种迹象显示生命活动即将终结的状态。
   临终阶段是生命的最后阶段，具体时间各国尚无统一标准，如英国以预期生存期不超过一年为临终期；美国以预期生存期不超过6个月且不再接受延长生命的治疗为临终期；日本以只有2~6个月存活期的患者为临终患者；我国则认为临终患者死亡前3个月左右的时间为临终期。
2. 临终关怀(hospice care)也可称“善终服务”“安宁疗护”等。是指一种专业的支持性卫生保健服务，是对临终患者及其家属所提供的一种全面整体的照护，包括医疗、护理、心理、精神和社会等各个方面，其目标使临终患者的生命质量得到提高，能够少痛苦、甚至无痛苦地走完人生的最后旅程，并使其家属的身心健康得到维护和增强。
3. 姑息照护(palliative care)是在临终关怀的基础上发展起来的一种新的医疗照护模式，2002年WHO将其定义为，对那些患有无法治愈性疾病的患者提供积极的整体照护，从疾病诊断一开始主要通过预防、评估和有效控制疼痛及治疗其他躯体痛苦症状，处理心理、社会、精神和宗教方面的一系列问题，最大可能地提高患者及其家属的生活质量，直至患者死亡。姑息照护是一个动态的治疗护理过程，随着患者病情的变化而变化。
4. 死亡(death)是生命活动不可逆的终止，是人的本质特征的永久消失，是机体完整性的破坏和新陈代谢的停止。

二、临终关怀的发展和意义

（一）临终关怀的发展

临终关怀的历史，在西方可追溯到中世纪的西欧，当时修道院等宗教团体在其机构附近设置场所为长途跋涉的朝圣者和旅游者无偿提供中途休息和食物等服务，并精心照顾病患者，替死者祈祷和安葬。20世纪初，一些“收容所”“济贫院”等机构在英国、法国等建立，专门为晚期患者、生活贫困的患者提供护理服务。这些机构的产生和发展为现代临终关怀运动的兴起奠定了基础。

现代意义上的临终关怀运动始于1967年英国桑得斯博士(Saunders C)在伦敦创办的世界上第一所现代临终关怀院—“圣克里斯多福临终关怀医院”，被誉为“点燃了临终关怀运动的灯塔”。在其影响和带动下，临终关怀服务首先在英国得到了快速发展。随后，美国、法国、加拿大、澳大利亚、新西兰、芬兰、德国、日本等国相继开展临终关怀服务。目前，世界上已有130多个国家开展了此项服务，并进行了相关理论和实践研究。我国于1988年7月，在美籍华人黄天中博士的支持和原天津医学院崔以泰教授等专家学者的努力下，原天津医学院成立了我国第一个临终关怀研究中心，并于1990年建立了临终关怀病房。之后，中国心理卫生协会临终关怀委员会和临终关怀基金也相继成立，1988年上海创建了我国首家临终关怀院——上海南汇护理院。1992年北京松堂关怀医院、北京朝阳门医院临终关怀病区等机构相继建立。2006年4月中国生命关怀协会在首都人民大会堂宣告成立，旨在协助政府有关部门开展临终关怀立法和政策研究，实施行业规范化管理，推进临终关怀学的标准化、

规范化、科学化、系统化的发展。协会的成立标志着中国临终关怀事业迈出了历史性一步，是我国临终关怀事业的里程碑。2010年9月，中国内地首个社区临终关怀科室在上海闸北临汾路街道社区卫生服务中心成立。2012年上海率全国之先在18个试点单位开设舒缓疗护服务，2013年年底，上海市18个市级试点工作全面顺利完成。迄今，我国大陆已有100多家临终关怀服务或研究机构。

信息平台

安宁疾病苦痛，疗护生命尊严

2016年4月21日，全国政协在北京召开主题为“推进安宁疗护工作”的双周协商座谈会。在明确安宁疗护的观念认知的同时，与会委员认为，政府需要加强安宁疗护工作的服务供给。在分级诊疗基础上做好场所建设，以基层社区医院为重点，建立大医院、社区医院和家庭医生的分工负责和联系协作机制，并改进筹资方式，解决社保对安宁疗护作为特殊病种的支付方式。加强对安宁疗护医生和护士的培养和培训，建立科学合理的安宁疗护的规范、标准、路径和流程，同时建立跨部门的协调机制，明确牵头单位，注意发挥专业协会的作用。目前，我国的安宁疗护还处于起步阶段，伴随着我国老龄化进程的加速，安宁疗护的民生需求必将不断增长。这次关于安宁疗护的全国政协会议，是一次推动国家和社会完善相关制度政策发展的促进会。随着社会认知的深入，以及制度和服务的完善，中国在安宁护理这条道路上的前进步伐会越来越坚定，越来越从容。

（二）临终关怀的意义

1. 符合人类追求生命质量的客观要求 随着社会文明的进步，人们对生命的生存质量和死亡质量提出了更高的要求，认为在生命最后的日子里，生存的质量比生存的数量更重要。临终关怀从优化生命终端质量出发，帮助临终患者解决各种生理需要和心理需求，使临终患者在充满人性温情的氛围中，安详、宁静、无痛苦、舒适且有尊严地离开人世，达到更理性，更平静地接受死亡。
2. 体现社会文明和进步 现代临终关怀理念认为，临终患者的生命与其他人的生命没有任何本质上的区别，不仅不应该被忽视，还应该备受尊重。社会应当努力为临终患者创造一种环境，使他们在这种环境氛围中，生命的权利和尊严都能得到充分的尊重和享受。维护临终患者的生命质量，应当成为现代文明社会的基本伦理道德规范。临终关怀正是一项为让临终患者尊严舒适地到达人生彼岸而开展的社会公共事业，是社会文明的标志，也是历史进步的必然。通过临终关怀使临终者体验到人与人之间的温情，感受到人道主义的光辉。

专家观点

社会沃母（womb）理论

世界各国医学专家一般将临终期定为6个月。北京松堂关怀医院经过对10713个临终病历的研究分析发现，人的平均临终期为280d，接近胚胎在母体子宫内孕育的时间。院长李伟据此提出著名的社会“沃母”（womb子宫）理论：人的生命有两极——出生和死亡。在人诞生前，需要在母亲温暖舒适的子宫内经过10个月围产期的母体呵护；当生命即将终结的时候，同样需要社会为其提供一个类似子宫般温暖、舒适的支持环境，由社会为其提供全部的爱与呵护，让其在社会子宫内享受10个月围终期的社会关怀。

3. 推动我国卫生保健体系的完善 随着我国社会老龄化进程的不断加速，恶性肿瘤、慢性疾病患者的日益增多，许多晚期患者、老年临终患者都需要照护，而传统的卫生保健服务以及有限的医疗

卫生资源已不能满足这类群体的需求。因此，社会对临终关怀服务的需求越来越强烈。临终关怀不仅是解决濒危患者家庭照料困难的一个重要途径，也是一个节省费用的有效照护方法。2014年，WHO倡议各成员国将临终关怀服务作为自己国家卫生系统中的一项重要工作。我国《医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》也明确指出要发展和加强康复、老年、长期护理、慢性病管理、临终关怀等接续性医疗机构。目前上海舒缓疗护(临终关怀)项目已将临终关怀纳入区域健康卫生政策中，使之真正成为上海市社区卫生资源优先配置的重要组成部分。虽然我国近十几年来一直在积极探索符合中国国情的各种临终关怀服务形式，但仍存在供需不平衡的问题，需在政策扶持、制度保障、人员配备与培训等方面进行不断完善，让临终患者走好生命最后一程。

三、临终关怀的基本原则

临终关怀是从生理、心理、社会等方面对临终患者进行综合的全方位的关怀服务，帮助其走完人生旅途的最后历程，并对患者家属给予安慰和关怀，因此具有有别于一般医护服务的基本原则。

1. 护理为主的原则 临终关怀的服务对象主要是晚期患者，疾病治愈无望，生命即将结束，因此对此类患者，应采用对症为主的照护(care)，而非以康复为目的的治疗(cure)。通过全人、全程的身心护理，减轻患者的病痛、增进其舒适，以此提高临终患者终末阶段的生命质量，维护患者死亡的尊严。
2. 适度治疗的原则 临终关怀不主张以延长晚期患者的生命过程为目的，而使用昂贵的药物以及各种积极的治疗方法，给患者带来许多躯体和心理痛苦，并给家属增加巨大的医疗费用负担。而是主张以控制症状、减轻或解除患者痛苦为目标的支持性、综合性姑息服务，更符合人道主义精神的医疗护理救助行为。
3. 注重心理的原则 临终患者由于疾病的折磨，对生的依恋、对死的恐惧以及对亲人的牵挂等，使其临终心理状态和行为反应极其复杂多变。因此，注重心理护理是临终关怀的重要特点和基本原则之一。通过心理治疗，使患者接受即将到来的死亡的现实，从而缓解或消除患者的焦虑和痛苦，使临终者能安详、平静、达观地等待死亡的来临。
4. 伦理关怀的原则 由于生物医学技术的进展, 现代医学可以运用各种仪器维持临终者的生理生命, 甚至可以使其长久处于植物性生存状态, 但生命质量已经退化, 生命已经失去了本质的意义。这未必是临终者本人的意愿, 甚至是违背其意愿的。临终患者应该得到的是符合生命伦理原则的关怀与照顾。护士应将生理“关怀”和心理“关怀”结合起来, 尊重患者的人格, 尊重患者选择死亡的权利并维护其死亡的尊严。
5. 社会化原则 临终关怀是一关怀个社会化的系统工程，需要全社会的共同参与。坚持社会化的原则，首先，必须大力开展临终关怀知识普及、宣传教育，使人们以科学的态度正确地对待死亡，让全社会了解、支持临终关怀事业。其次，必须在立足临终关怀专业人员和专门机构的基础上，动员其他社会组织共同关心、参与和建设临终关怀事业。

四、临终关怀的对象与内容

1. 临终关怀的对象 临终关怀的服务对象既包括临终患者，也包括临终患者家属。对于临终患者，临终关怀不仅可以为其提供内容充实的姑息照护，有效地控制和缓解患者疼痛等各种不适症状，同时可以为他们提供临终生活护理、心理护理等全面的、整体性照护，提高患者的生活质量。临终关怀不仅是关怀临终患者，同样也关怀临终患者家属，帮助他们经历和适应“丧亲”现实，缩短悲痛的过程，维护身心健康。
2. 临终关怀的内容 临终关怀由临终服务团队为临终患者及家属提供包括姑息治疗、临终护理、心理咨询辅导、死亡教育、精神和社会支持、居丧照护等多学科、多方面的综合性服务。通常，医护人员根据临终患者及其家属的实际需求，和团队成员讨论制订临终关怀计划，并负责实施。此外，社会工作者、志愿者等帮助患者及家属提供社会资源，帮助他们建立社会支持系统，并积极寻求社会支

援。在国外，宗教服务人员也是临终关怀服务团队中比较活跃的成员，他们与其他成员一起为临终患者及家属提供精神和心理的支持。

五、临终关怀的组织形式

临终关怀组织形式经历了一个不断适应各自国家和地区社会发展需求的多元化发展过程，目前主要由多学科的临终关怀团队成员为临终患者和家属提供两种形式的临终关怀服务。

1. 机构型临终关怀服务是指临终患者在专业的临终关怀服务机构（包括独立的临终关怀医院和附设的临终关怀机构）内接受临终关怀服务。临终关怀医院是指不隶属于任何医疗、护理或其他医疗保健服务机构的临终关怀服务机构，可承担多种形式的临终关怀服务项目，包括“住院临终关怀服务”和“日间临终关怀服务”等。附设的临终关怀机构是指在医院、护理院、养老院、社区卫生中心等机构内设置的“临终关怀病区”“临终关怀病房”“临终关怀科”或“临终关怀单元”等，是最常见的一种临终服务机构类型。
   2.居家型临终关怀服务也可称社区家庭型临终关怀服务，是以社区为基础，以家庭为单位，开展临终关怀服务，一般由临终患者家属为临终患者在家中提供基本的日常照护；由临终关怀机构的人员（如社区全科团队成员）常规、定期地到患者家中为临终患者及家属提供所需要的各种临终关怀服务。开展居家型临终关怀服务应是我国推动临终关怀服务的最佳途径，具有广阔的发展前景。

第二节 临终患者及家属的护理

对临终患者及家属的护理应体现出护理的关怀和照顾，用护士的责任心、爱心、细心、耐心、同情心，以尊重生命、尊重患者的尊严和权利为宗旨，了解患者和家属的需求，并给予满足，营造安详和谐的环境，使临终患者及家属获得帮助和支持。

一、临终患者的生理变化及护理

（一）临终患者的生理变化

1. 循环系统的变化 由于循环系统功能减退，心肌收缩无力，出现循环衰竭的表现。常见心搏出量减少，心音低弱，脉搏由快到微弱而不规则，血压下降，周围血管从下肢开始收缩，皮肤苍白、湿冷，口唇、指甲呈灰白或青紫色，四肢发硬，出现向中央发展的淤血斑点。
2. 呼吸系统的变化 由于呼吸中枢麻痹，呼吸肌收缩作用减弱，分泌物在支气管中潴留等原因，出现呼吸困难，带鼾声、痰鸣或鼻翼扇动，呼吸由快变慢，由深变浅，出现潮式呼吸、点头样呼吸等。
3. 消化与泌尿系统变化 患者胃肠蠕动逐渐减弱，气体积聚于胃肠，出现呃逆、恶心、呕吐、腹胀，还可发生大小便失禁或便秘、尿潴留、粪便嵌塞等症状。
4. 肌肉运动系统改变 临终患者肌肉失去张力,全身肌肉软瘫,可出现仰卧时全身和床褥伏贴,下颌下垂,嘴微张,眼球内陷,上眼睑下垂,吞咽困难等。由于肛门及膀胱括约肌松弛,患者可出现大、小便失禁。
5. 面容、感知觉及语言改变 临终患者常见希氏面容，表现为面肌消瘦，面色呈铅灰色，鼻翼扇动，双眼半睁呆滞，瞳孔固定，对光反射迟钝。临终前患者语言逐渐困难，混乱，但听力往往存在，视觉逐渐减退，开始只能视近物，以后只存光感，最后什么也看不见。
6. 神经系统改变 若疾病未侵犯神经系统，患者可以始终处于神志清醒状态。病变侵及或影响中枢则可以出现意识模糊，最终瞳孔对光反射、吞咽反射完全消失。一般临终前意识状态可以分为三期：①昏睡；对周围事物无反应，强刺激可暂时苏醒，随即又转入睡眠状态；②木僵：是一种可唤醒的无意识状态，对周围事物无反应；③昏迷：意识完全丧失，呼唤和其他刺激均不能使患者醒转。

（二）临终患者生理反应的护理

了解和协助患者解决各种生理需要，控制症状，尽可能使其处于舒适状态，提高临终生活质量是临终护理工作从生理学角度上应达到的目标。

1. 疼痛控制 疼痛是临终患者尤其是癌症临终患者临终前最严重的症状，疼痛不仅影响患者睡眠、饮食、活动和情绪、还可使患者和家属感到沮丧、失望，因此临终患者的疼痛控制是症状处理和缓解的重要方面。护理人员应正确观察评估患者的疼痛状况，掌握疼痛控制的原则和方法，有效地缓解临终患者的疼痛，改善其生活质量。
   (1) 疼痛评估: 疼痛产生的原因多种多样, 大多是患者体内器质性病变所致, 也有些与化疗、放疗反应及情绪变化有关。同时, 疼痛也是一种主观感觉, 不同人的痛阈不同, 对疼痛的反应亦不同, 因此, 医护人员需认真倾听患者的主诉, 仔细观察和评估患者疼痛发生的时间、部位、程度、性质变化、治疗效果及转归、疼痛对其生活质量影响情况等, 并做好详细的记录。对认知障碍的患者, 护士可通过对患者的步态变化、呻吟、哭泣、食欲或睡眠改变等非语言疼痛行为观察, 来评估患者的疼痛状况 (详见第十二章第四节)。
   (2) 药物控制: 目前对于临终患者, 疼痛的药物控制一般遵循两大原则: 一是 WHO 提出的三阶梯止痛法 (参见第十二章第四节); 二是按照“时钟”给药, 而不是按“必要时”给药。在用药过程中, 护士应注意观察病情, 把握好用药的阶段, 密切观察药物的不良反应和临终患者对药物副作用的耐受力, 根据患者的病情发展和个体差异, 确定给药的方法和剂量, 防止用药过量。总之, 对临终患者要控制疼痛, 达到使患者无痛的目标。
   (3) 非药物控制：可采用松弛术、音乐疗法、催眠意象疗法、针灸疗法、神经阻滞治疗、健康教育、心理咨询与治疗等综合方法（参见第十二章第四节）来缓解患者的疼痛，解决疼痛给患者心理、情绪等方面带来的问题。在此过程中，对临终患者及家属的疼痛教育是很重要的，其内容包括教会他们一些简易的疼痛自评工具的使用方法，帮助他们了解疼痛控制的方法、效果和副作用等，解除其担心止痛药物耐药性和成瘾等顾虑，并鼓励患者主动向护士诉说疼痛的感受，为制订止痛方案提供信息资料。

2. 各系统症状护理

(1) 循环系统护理
1）密切观察患者生命体征、末梢循环及尿量的变化，并及时做好记录。
2）注意保持患者体温，加强保暖，必要时应用热水袋或加温毯。
3）做好抢救药品和器材的准备。
(2)呼吸系统护理
1）保持病室内空气新鲜，及时通风换气。
2）病情允许时可适当半卧位或抬高头与肩，以改善呼吸困难。
3）保持呼吸道通畅：痰液堵塞、呼吸困难是临终患者常见的常见症状，应床旁备好吸引器，及时吸出痰液和口腔分泌液。意识不清者应采取仰卧位，头偏向一侧或侧卧位，防止呼吸道分泌物误吸入气管引起窒息或肺部并发症。
4）给氧：视呼吸困难程度，及时给予吸氧。

(3)消化系统护理

1）加强口腔护理：协助患者做好口腔清洁，口唇干裂者可涂石蜡油，也可用湿棉签湿润口唇，有口腔溃疡或真菌感染者酌情局部用药。
2）营养支持：临终患者缺乏食欲，为保证其营养，应充分了解患者饮食习惯，尽量满足患者的饮食要求。如患者感觉恶心，进餐前可给予止吐药，助消化药。给予流食或半流食，必要时采用人工方法，如肠外营养等，以补充足够热量的均衡营养物及水分。
(4) 泌尿系统护理: 尿潴留者可留置导尿管, 便秘者可给予灌肠或其他通便措施, 大小便失禁者妥

善使用保护器具，做好会阴部皮肤清洁护理，以减轻患者躯体及精神上的痛苦。

(5) 皮肤护理：临终患者肌肉无张力，加之体质衰竭和长期卧床，或因躯体疼痛而长期采取某一种卧位，极易导致压疮发生，护士应帮助患者维持舒适的姿势，勤翻身，经常按摩受压和骨隆突处。

(6) 感官的护理

1）提供舒适、安静、整洁的病室环境，光线照明要适当，避免临终患者因视觉模糊而产生恐惧心理。
2）及时用湿纱布拭去患者眼部的分泌物，如患者眼睑不能闭合，可涂金霉素、红霉素眼膏或用凡士林纱布覆盖双眼，以保护角膜，防止角膜因干燥而发生溃疡或结膜炎。
3）听觉是临终患者最后消失的感觉，因此，护理人员在与患者交谈时语调应柔和，语言要清晰，也可采用触摸患者的非语言交谈方式，让临终患者感受陪伴和温暖。

二、临终患者的心理反应及护理

(一)临终患者的心理反应及其分期

临终患者面对不治之症与死亡心理反应非常复杂。护士应及时评估临终患者的心理需要，关爱患者，满足临终患者的心理需求。美国精神病学专家伊丽莎白·库伯·罗斯博士(Dr. Elisabeth Kuble Ross)在1969年出版的著作《论死亡和濒死》(On Death and Dying)一书中提出临终患者五个心理阶段——否认期、愤怒期、协议期、忧郁期和接受期。

1. 否认期(denial)当患者得知自己的疾病已进入晚期即将离开人世时，最初的反应会是震惊、恐惧和否认，易产生猜疑或侥幸心理，并伴有强烈的求生欲望。他们往往四处求医，希望是误诊，同时还没有准备好去接受疾病严重性的事实，无法处理疾病相关的问题或做出决定。这个阶段为期短暂，可能持续数小时或几天。但也有少数患者会直至死亡临近仍处于否认期阶段。罗斯博士认为，否认是患者应对突然降临的不幸的一种正常心理防御机制。
2. 愤怒期(anger)当病情趋于加重，否认难以维持，患者常会产生焦躁、烦恼和愤怒的情绪反应，产生“为什么是我，老天太不公平”的心理，处于此期的患者常常表现出暴躁易怒，事事处处不合心意，甚至将怒气转移到医护人员和家属身上，拒绝配合治疗。
3. 协议期(bargaining)愤怒的心理消失后，患者开始接受自己患绝症的现实，不再怨天尤人，而是请求医护人员想尽办法治疗疾病并期望奇迹出现。为延长生命，许多患者会做出各种承诺以换取生命的延续，如“我一定会听医生护士的话，请让我好起来”；有些患者认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，有些患者则对过去所做的错事表示忏悔。此期患者变得很和善，愿意努力配合治疗。
4. 忧郁期(depression)随着病情的日趋恶化，患者清楚地意识到失去所爱的一切与生命本身不可避免，任何努力都无济于事，会产生强烈的失落感，因而表现出明显的忧郁和深深的悲哀，可能有哭泣等悲伤反应。此时患者很关心家人和自己的身后事宜，并急于做出安排。想见亲人或自己思念的人，愿意所爱的人守候在身边来表达对世间的留恋。部分患者在此期存在强烈的孤独感，沉闷压抑，沉默不语，甚至对周围的一切采取冷漠的态度，不愿与人交流。
5. 接受期(acceptance)经历了强烈的心理痛苦和挣扎后，此时的临终患者已作好接受死亡降临的准备，情绪显得平和、安静，已看不出恐惧、焦虑和悲哀，精神和肉体均极度疲劳、衰弱，常处于嗜睡状态，情感减退，对外界反应淡漠。

由于临终患者心理发展的个体差异性较大，并非所有的临终患者会出现上述5个心理阶段，且表现顺序并非绝对前后相继，它们可能重合，可能提前或推后，亦可能停留在某一阶段，所以，在实际工作中，护士应该根据个体的实际情况进行具体的分析与处理。

（二）临终患者心理护理的基本要求

1. 表情亲切 温柔自然的表情，常能起到使患者镇静的作用；紧张慌乱的神态，会使患者加剧惶

然不安感。

2. 眼神安详 眼可传神，护士镇定自若或忧郁惊恐都是以眼神为导体，给予患者不同刺激。眼神惊恐，会使患者慌乱；眼神凝注，会使患者感受到被重视、被关怀；眼神镇定，会使患者松懈对死亡的关注，增加面对死亡的勇气。
3. 语言恳切 语言是一门艺术，护理临终患者对语言有更高的要求。对不同疾患，不同心理状态、不同年龄、职业等层次的患者要使用不同语言，但语调应亲切柔和，词汇恳切真挚，语速稳健和缓。并配合非语言交流的方式，如抚摸等，使患者在生命最后一刻，处于被关怀、体贴、慰藉之中。濒死者进入死亡阶段视力模糊，语言困难，但听觉保留较长时间，护士在床边既不能窃窃私语，以免增加患者猜疑焦虑；也不能毫无顾忌讨论病情，防止患者受意外刺激。
4. 动作轻柔 对临终患者的实施护理措施时，动作要特别轻巧、敏捷、稳当、柔和、有序；操作准确，尽量降低人工呼吸机等各种抢救设备噪声，增加舒适度。

（三）临终患者不同心理阶段的护理

1. 否认期关怀 护士应与患者坦诚沟通，既不要揭穿患者的防卫心理，也不要对患者撒谎，要了解患者对自己病情的认知程度，理解患者心情，耐心倾听患者述说，维持他们的适度希望，缓解其心灵创痛，并因势利导，循循善诱，坦诚温和地回答解释患者的疑问，使其逐步面对现实。
   此期患者对医护人员持信任和依赖的态度，对医护人员的一句话，一个动作，一个眼神和表情都很敏感，希望医护人员重视其躯体上微小变化，认真给予诊治。医护人员要热情安慰，进行周到的治疗护理，充分发挥患者的潜在力量，充分发挥患者社会关系方面因素，如亲人关怀、同学好友照顾和陪伴，使其心情处于欣慰和轻松状态。
2. 愤怒期关怀 护士应把临终患者的愤怒心理看作是一种正常的适应性反应，对患者是有益的，而千万不能把患者的攻击看作是针对某个人并予以反击。对患者的不礼貌行为应忍让克制，同时也应做好患者家属的工作，共同给予患者关爱、宽容和理解，使他们能发泄自己的愤怒，宣泄他们的感情，并在必要时辅以药物稳定他们的情绪。尤护理上尽量做到仔细，动作轻柔，态度和蔼可亲，做好其安抚和疏导工作。
3. 协议期关怀 此期患者尽量用合作和友好的态度来试图推迟和扭转死亡的命运，因此，护士应抓住时机，主动关心患者，鼓励患者说出自己的内心感受和希望，尽量满足患者的要求，并引导患者积极配合治疗护理，减轻痛苦，控制症状。
4. 忧郁期关怀 忧郁和悲伤对临终患者而言是正常的，护士应允许临终患者用自己的方式表达悲哀，鼓励和支持他们，允许家属陪伴，让患者有更多的时间和亲人待在一起，并尽量帮助患者完成他们未竟的事宜。此期患者有强烈的因孤独产生的关怀需求，虽然患者有时会有独自静一静的想法，但不可误解为患者喜欢孤独，事实上是患者担心因为自己害怕孤独而造成家人情感上的负担与不舍。这种矛盾的心理反应是家人和护士在提供支持与关怀时应特别注意的地方。另外，也要注意患者的心理变化和安全，关注并预防患者自杀。
5. 接受期关怀 护士应尊重患者的信仰，让患者宁静、安详地告别人间，不应过多打搅患者，不要勉强与之交谈，但要保持适度的陪伴和支持，此期患者很少提出要求，似乎在默默等待死亡的到来，但内心是很矛盾的，口头上说不需要人帮助，而在非语言行为方面却希望得到安慰和支持，护士可通过一些非语言行为传递关怀、安抚的信息，如握握患者的手，递一个温暖的眼神，让患者感到心灵的慰藉。

三、临终患者家属的护理

（一）临终患者家属心理特征

作为临终患者的家属，他们既痛苦又辛苦。他们一方面要夜以继日地照顾患者，解决因为亲人生病、病重、病危带来的各种问题；另一方面，要克制自己悲哀无助的情绪，面对现实，给予患者以精神的

支持。这些使得临终者亲属们消耗了大量体力和精力，忍受了种种不良因素的精神刺激。因此，临终患者家属常常表现出相似的悲痛心理特征。

1. 震惊和否认 当家属得知亲人患绝症或病情无法医治后，会十分震惊，不知所措，难以接受既成的事实，不相信会是这样的结果，于是带着患者四处求医，试图否定医生的诊断和预测。
2. 悲痛欲绝 面对朝夕相处，相依为命的亲人因患上绝症而要离自己而去，回想起以往美满幸福的家庭即将支离破碎，内心痛不堪言，但又不能在患者面前流露出悲哀的情绪，还要强打精神安慰患者；特别是当亲人承受着剧烈的、持续的疼痛，以及进行治疗后的种种反应，而病情却每况愈下时，守护在其身旁的亲属更是痛不欲生。
3. 愤怒怨恨 看到患者病情每况愈下，家属会产生怨恨自己无能的情绪；看到生活周围那么多人，那么多家庭都能健康、平安地生活着，而自己的亲人老老实实，与人为善，却要遭受痛苦与不幸，往往产生愤怒与不平心理。
4. 委曲求全 长期遭受疾病折磨的患者，其心理状态亦常发生畸形的变化。有些患者常以我为中心，对亲属百般挑剔，无端指责，无故发怒。家属常深感委屈，但又担心辩解会导致患者情绪更坏，加速病情恶化，故只能默默承受。
5. 害怕与恐惧 一方面，由于缺乏知识，常同患者接触的亲属们害怕患者的疾病会传染或遗传，因此，他们心怀恐惧与担忧；另一方面，患者亲属常因想到即将到来的亲人生离死别，家庭不再团圆美满的可怕后果而产生恐惧不安的心理。
6. 忧虑与烦恼 当亲属患绝症后，赡养家庭的重担完全落在其一人身上；还要长期照护患者，解决各种生活问题，原本正常的生活秩序被打乱，加之亲人治愈无望，家属常会感到巨大的压力，忧心忡忡，无法排解。这种情况因不同的家庭经济状况、自身文化程度、社会修养的差异，表现程度不一。
7. 渴望和幻想 临终患者的亲属对患者的病情一般都很清楚，他们在理智上知道亲人无治愈希望，但在感情上还是渴望患者能够绝处逢生，常常到处寻求所谓的仙丹秘方，幻想能出现奇迹，结果往往适得其反，耗费了精力、财力，与患者无补，甚至加速了病情的恶化。
8. 对医护人员寄予厚望 希望医护人员能尽量多花时间与患者谈心，以解除患者恐惧、忧虑、悲观绝望等心理活动，使患者从绝望中看到一线光明，从而增强治疗的信心。同时更迫切地要求尽快地攻克医学难关，以拯救他们的亲人。

（二）临终患者家属的心理支持

上述临终患者家属的种种心理特征，必将影响他们的身体健康、工作、学习和生活。所以，作为医护人员对患者家属亦应给予同情、理解和帮助，同时应指导患者家属正确面对现实，克服种种心理障碍，促进其心理适应过程：

1. 适当为家属提供与患者单独相处的时间，营造安详和谐的环境让患者与家属倾诉衷肠，有助于临终患者家属的心理安慰。
2. 安排家属同患者的主管医生会谈，使他们正确了解患者的病情进展及预后。
3. 同家属共同讨论患者的身心状况变化和制订相应的护理计划，积极争取家属对护理活动的支持与参与。
4. 为家属提供有关护理知识与方法，使他们了解临终患者的身份变化特点，减少疑虑，并指导他们为患者进行适当的护理，使其在照料亲人的过程中获得心理慰藉。
5. 积极与家属沟通，鼓励和倾听家属诉说自己内心的种种感受，指导他们在患者面前控制悲伤的情绪。
6. 鼓励患者家属与亲友通过电话、信件、E-mail等方式联系，并调动患者的社会关系为家属分忧并解决他们的实际困难，维持家庭生活的完整性。
7. 关心体贴家属，帮助其安排好陪护期间的生活，尽量解决其实际困难。

第三节 死亡后护理

一、死亡的标准

将心跳和呼吸的停止作为判断死亡的标准已沿袭了几千年。但随着现代医学的进步，尤其是生物工程技术的发展和复苏术、器官移植的广泛应用，心跳、呼吸停止而大脑功能尚保持完整的患者仍可依靠机器来延长生命，甚至痊愈。而一旦大脑功能受到不可逆的破坏即脑死亡，即使呼吸、心跳仍可依赖于机器继续维持，也只是保留了植物性生命，失去了人的本质特征。

2012年3月，国家卫生和计划生育委员会成立脑损伤质控评价中心，该中心于2013年制定了《脑死亡判定标准与技术规范(成人质控版)》（见附22-1），这将推动我国脑死亡判定工作有序、规范地开展。

二、死亡过程的分期

死亡并不是骤然降临的，而是一个连续进展的、量变到质变的过程，一般分为三个阶段，包括：濒死期(agonal stage)、临床死亡期(clinical death stage)和生物学死亡期(biological death stage)。

(一)濒死期

是死亡过程的开始阶段，脑干以上神经中枢功能抑制或丧失，脑干以下功能尚存，表现为意识模糊或丧失，呼吸、循环衰竭，心跳微弱，血压下降，出现潮式呼吸或间断呼吸，各种反射迟钝，肌张力减退或消失。濒死期的持续时间可随患者机体状况和死亡原因而异，年轻患者、慢性病患者较年老体弱者和急性病患者濒死期长。某些猝死、严重颅脑损伤患者可不经过此期而直接进入临床死亡期。

（二）临床死亡期

此期延髓处于深度抑制状态，特征性表现为心跳和呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续 $4\mathrm{min}$ ，超过 $4\mathrm{min}$ ，大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下，此期可延长达 $1\mathrm{h}$ 或更久。

（三）生物学死亡期

是死亡过程的最后阶段，整个神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，机体出现不可逆的变化，已不可复活。随着此期的进展，出现尸体现象。

1. 尸冷(algor mortis) 是最先发生的尸体现象, 指死亡后由于产热停止, 散热继续, 尸体温度逐渐降低, 一般死亡后 $24\mathrm{h}$ 接近环境温度。
2. 尸斑(livormortis)指死亡后血液循环停止，由于地心引力的作用，导致坠积性充血而使尸体最低部位的皮肤出现暗红色斑块或条纹。一般死亡后 $2\sim 4\mathrm{h}$ 开始出现，12h后便发生永久性变色。
3. 尸僵(rigormortis)指由于ATP酶缺乏，肌肉僵硬，并使关节固定的现象。一般于死后 $1\sim 3h$ 出现在下颌部，46h扩延到全身，1216h达到高峰，24h后开始缓解，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解，3~7d后完全缓解。
   4.尸体腐败(postmortem decomposition)指死亡后构成机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解的过程。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。尸臭是肠道内有机物分解从口、鼻、肛门逸出的腐败气体。尸绿是尸体腐败时出现的色斑，一般在死后 $24\mathrm{h}$ 先从右下腹出现，逐渐扩展到全腹，最后蔓延至全身，天气炎热时可提前出现。

三、尸体护理

尸体护理(postmortem care)是对临终患者实施完整临终护理的最后步骤，是临终关怀和整体护理

的重要内容。做好尸体护理不仅是对死者的尊重，更是对死者家属心灵上的安慰，体现了人道主义精神和护理职业道德的高尚。患者经抢救无效，由医生下达死亡诊断书后方能进行尸体护理，而且尸体护理必须立即进行，防止尸僵的出现，同时避免对其他患者产生不良影响。在实施尸体护理时，护士应以唯物主义死亡观和严肃认真的态度做好每一步骤，尊重死者的遗愿，满足家属的合理要求，如宗教仪式和特殊的风俗习惯等。

（一）目的

1. 维持良好的尸体外观，易于识别。
2. 安慰家属，减轻哀痛。

（二）用物

治疗盘内备：

• 衣裤 1套

• 尸体识别卡（图22-1） 3张

• 不脱脂棉花……适量

• 绷带 适量

• 敷料、胶布（有伤口者）……适量

• 隔离衣……按需备

• 屏风……按需备

• 尸单……1条

• 弯血管钳 1 把
  $\bullet$ 剪刀 1把

• 梳子……1把

• 擦洗用具 1 套

• 手套……按需备

• 消毒液……按需备

图22-1 尸体识别卡

（三）实施

操作步骤	注意点与说明
1.填写死亡通知单2张(分送医务处和患者家属)	●若家属不在,医院应尽快通知家属来院探视 遗体
2.填写尸体识别卡3张
3.洗手、戴口罩,备齐用物携至床旁,劝家属暂离病室,拉上 隔帘或用屏风遮挡,撤去治疗用物,将床放平,使尸体仰 卧,脱去衣裤,头下垫一枕,双臂放于身体两侧,用大单遮 盖尸体	●若死者为传染病患者,护士必须穿隔离衣, 戴手套,按隔离消毒原则进行尸体护理 ●头下垫枕,防止面部淤血变色 ●维护患者隐私权
4.洗净面颈部的污渍,协助闭上眼睑;不能闭合者,可用毛 巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花,使上眼睑下垂闭合;嘴 不能闭紧者,轻揉下颌,或用绷带托住;如有义齿代为装 上,为死者梳理头发	●尊重传统习俗,且死者遗容整洁,对家属也 是一种心理安慰
5.用血管钳夹取适量棉花分别填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等 自然孔道	●以免体液外溢,但棉花勿外露 ●如死者为传染病患者,应用浸有5000mg/L含 氯消毒剂或过氧乙酸溶液的棉花填塞孔道
6.依次擦净上肢、胸、腹、背、臀及下肢;如有胶布痕迹用松节油擦净;有伤口者更换敷料;有引流管者将管拔出后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎	传染病患者的尸体应用上述消毒剂清洁
7.穿上衣裤,系第一张尸体识别卡在死者右手腕部,撤去大单	以避免认错尸体
8.将尸单斜放平车上,移尸体于平车尸单上;先将尸单上、下两角遮盖头部和脚,再将左右两角将尸体整齐地包好,最后将尸单上端遮盖头部;在颈、腰及踝部用绷带固定,系第二张尸体识别卡在腰部的尸单上	传染病尸体应用浸泡过上述消毒液的布单严密包裹,装入塑料袋内密封,外面作传染标记
9.盖上大单,将尸体送太平间,置于停尸屉内,系第三张尸体识别卡于停尸屉外;取回大单,连死者其他被服一并消毒、清洗
10.清洁、消毒、处理床单位和用物	严格执行消毒隔离制度,如死者为传染病患者,应按传染病终末消毒处理。原则上传染病死者衣物一律焚烧
11.洗手后,填写死亡通知单,在当日体温单40~42℃之间用红墨水笔纵写死亡时间;停止一切医嘱,注销各种执行单(包括药物、治疗及饮食卡等);按出院手续办理结账
12.清点遗物交给家属,若家属不在时,应由两人共同清点,将贵重物品列出清单,交护士长保存

四、丧亲者护理

丧亲者(the bereaved)通常称为死者家属，主要指失去父母、配偶、子女者（直系亲属）。失去最亲近的亲人，是一个重大的生活事件，是最强的应激事件（参见第六章第三节），直接影响丧亲者的身心健康。

（一）丧亲者的心理反应

悲伤是丧亲者心理的必然反应，丧亲者因社会背景、宗教信仰、对丧亲事件的承受和适应能力等的不同而产生不同的悲伤反应。很多学者对悲伤心理进行了研究，认为悲伤是一个进行性的适应过程，并提出了相应的悲伤学说。了解悲伤的过程，识别悲伤通常的行为表现，有助于护士帮助丧亲者达到心理适应。通常可将分为如下阶段：

1. 震惊与怀疑最初的反应起始于死亡时，通常会持续到丧事后的几周里。丧亲者会有不真实的感觉，他们可能会表现出“安然地接受死亡”。但丧事办理后，这种不真实和麻木的感觉会转变成为痛苦和分离的感觉，可能会出现一些身体症状，如全身无力、发抖、喉咙部有紧迫感、出汗、厌食等。有的丧亲者还会表现出极端的行为，如长久坐着，很少做或不做任何事情。另外，丧亲者还会表现出“寻找行为”，如梦到死者生还和看到死者等，通常在这个阶段，丧亲者会拒绝所提供的安慰，因为这时他们的注意点在死者身上。
2. 怀念和不满 在几周内丧亲者都会处在怀念和拒绝的情感中。这段时间内，丧亲者会对死亡造成的与亲人分离，医护人员不能使他们的亲人“起死回生”而愤怒。他们可能会对那些依然可以与亲人在一起的人们产生嫉恨。这时，让他们与别人分享感情和思想是非常困难的。
3. 苦闷、混乱和绝望 丧亲者开始较多地关注自己，麻木和狂怒的情绪渐渐消退，开始承认现实。丧亲者可感到迷惘，没有目标，没有能力做决定，对任何事物失去动机和兴趣，失去自信。这时，他们会感到孤独、压抑和失去生活意义。记忆力下降和注意力难以集中是常见的和暂时的表现，但还是会增加他们苦闷的感觉。他们担心情绪失控而采取以自我为中心的防卫方式。亲人的离去使丧亲

者产生生命是脆弱的意识，可能表现出对自己受伤害的恐惧或担心家庭成员的幸福与安宁。同时，他们可能会发生一些对健康有危险的行为，如难以入睡、吸烟、应用镇静药物或酒精等。

4. 识别 丧亲者会效仿已故亲人的一些行为、受赞赏的品质和特殊习惯。有些人会出现他们所失去的亲人最后一次生病的某些症状。医护人员必须能够区分和识别这些症状是与生理疾病相关，还是与丧亲相关。与丧亲相关的症状可以随着悲伤的缓解而减轻。
5. 重组和恢复 悲哀的感受和症状不会突然地消失，而是逐渐消退。一般在丧亲后6个月至几年内。丧亲者开始从悲哀中解脱出来，重新对生活产生兴趣，开始新的生活。这个过程可能长些，也可能短些，但都在正常范围内。但尽管生活稳定了，失去亲人的痛楚可能伴随终身。在与已故者相关的、可强烈的唤起回忆的情境下，如已故者的生日、祭日或节日，悲伤反应可重新发生。

（二）影响丧亲者心理反应的因素

许多因素可联合起来影响丧亲者心理应激的程度。

1. 与死者的关系类型 死者在家庭、社会和朋友关系网络中越是被重视、被信赖和被倚靠，对丧亲者的今后的生活方式带来的冲击就越大，在情感上造成的失落感越强烈，心理调适也就越困难，通常以配偶、子女的死亡对丧亲者的心理最具破坏性。
2. 死亡的性质 死亡的性质和死后的情形与丧亲者所认为的“好的死亡”的状态越接近，他们就会较能感到慰藉。
3. 死者的年龄 死者的年龄越轻，丧亲者越易产生痛惜不舍的情绪，增加内疚感和罪恶感。
4. 病程的长短 急性死亡病例，由于家属对突发事件毫无思想准备，易产生自责、内疚的心理；慢性死亡的病例，家属也有预期的心理准备，则较能调适。
5. 支持系统 丧亲者拥有有效的支持系统，如亲朋好友、单位组织、宗教信仰等，且能提供有效的支持，则较易调适心理反应。
6. 个体特征 丧亲者个体的特征，如年龄、个性特征、生理和精神方面的健康状态，以及所经历悲哀和危机的次数和性质都会影响到丧亲后的心理反应。相关的高危因素包括：①社会经济地位的丧失；②丧亲前健康状态不佳；③在丧亲之前一直处于极度依附状态；④既往无丧亲经历者；⑤年龄：14岁以下，65岁以上；⑥全神贯注于对死者的想象；⑦强烈的愤怒、抑郁、自责反应；⑧受到亲朋言论、社会及传统风俗习惯等压力者；⑨患有心、脑血管疾病者；⑩既往有精神健康问题者。

（三）丧亲者的护理

护士应认识到丧亲者的痛苦开始于亲人死去之前，其过程比死去的亲人所经历的心理历程要更为漫长和痛苦。死亡是患者痛苦的结束，但同时又是丧亲者悲哀的高峰，长期的思想抑郁和痛苦，必将影响到丧亲者的身体健康和生活质量，医护人员应对丧亲者予以同情、理解和帮助，进行情绪上的支持和心理的疏导，以缓解他们身心痛苦。

1. 正确分析评估丧亲者的心理应激反应程度 通过分析影响丧亲者的悲伤症状和相关影响因素，对其应激水平和适应能力给予全面、准确的评估，并按悲伤的不同阶段制订相应护理措施。

2. 给予减轻悲伤的心理支持

(1) 鼓励丧亲者尽情宣泄他们悲伤的情绪, 认真倾听他们的诉说, 运用眼神、握手等非语言行为, 表达对患者情感的理解和心理的支持。
(2) 讲解有关知识及如何处理死亡事件, 帮助他们以积极的方式面对现实, 接受现实, 帮助他们疏导悲痛, 使之认识自己继续生存的社会价值, 重建生活的信心。
(3) 根据丧亲者的具体情况给予生活的指导、建议，如经济问题、家庭组合，使丧亲者能深切地感受到人世间的情谊。

3. 加强支持系统

(1) 调动丧亲者的重要社会关系和朋友作为支持性资源, 并指导他们给予丧亲者有效的帮助。
(2) 鼓励丧亲者与有共同兴趣和目标的社会团体和个人建立联系，使丧亲者在有助于社会、他人

的活动中获得慰藉，淡化个人的丧失。如由失去孩子的父母于2003年7月在自发组成的“星星港”是我国第一家以提供精神支持为主的哀伤辅导机构，通过自助、互助及社会公益活动，安抚、帮助更多有同样命运的父母尽快走出失去子女的悲痛阴影。

信息窗

星星港——温暖的家

有一个古老的传说，人间每失去一个孩子，天上就多一颗星星。星星港一个美丽的名字，一个特殊的群体，它是由10户痛失子女的家庭自发组成的哀伤自救民间组织。自2003年“星星港”成立以来，秉承“跨越苦难，助人自助”的宗旨，致力于开展一系列自助、互助及社会公益活动，安抚、帮助了很多有着同样遭遇的父母走出失去子女的悲痛阴影，恢复正常生活，并把对子女的爱向社会延续、扩展和升华，提升生命的价值。星星港的活动引起了社会的极大关注，2005年，“上海星星港关爱服务中心”正式注册成立；2006年，上海市慈善基金会旗下的“星星港慈善关爱专项基金”正式启动。“星星港”发展成为国内第一家以提供精神支持为主的哀伤辅导机构。“星星港”的团队日益壮大，已有成百上千个丧亲家庭加入其中。

(3) 建立丧亲者随访制度。目前在国外，患者死后两周、两个月、半年，甚至一年内，临终关怀机构一直通过信件、电话、访视与家属保持联系，从而体现临终关怀工作的价值。

附22-1 脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）

国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心脑死亡判定标准

一、判定的先决条件

1.昏迷原因明确。
2. 排除了各种原因的可逆性昏迷。

二、临床判定

1. 深昏迷。
2. 脑干反射消失。
3. 无自主呼吸 靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。以上3项临床判定必须全部具备。

三、确认试验

1. 短潜伏期体感诱发电位(short latency somatosensory evoked potential, SLSEP)正中神经 SLSEP 显示双侧 N9 和/或 N13 存在，P14, N18 和 N20 消失。
2. 脑电图 脑电图显示电静息。
3. 经颅多普勒超声(transcranial Doppler, TCD)TCD 显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。

以上3项确认试验至少具备2项。

四、判定时间

临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12小时后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。

1. 你如何理解临终关怀的基本原则？
2. 临终关怀与姑息照护有何区别与联系？
3. 你如何看待死亡是生命的组成部分这一观点？
4. 某患者，男，56岁，公司高管，肝癌晚期肺转移，肝区疼痛剧烈，腹水，呼吸困难，难以平躺入睡，患者感到极度痛苦，情绪低落，不愿和人说话。
   请问：该患者在生理和心理方面需要护士提供哪些临终护理？
5. 某患者，女，49岁，离异，子宫癌晚期全身转移，医疗费用由亲戚、朋友资助，但治疗效果不佳，患者要求放弃治疗，转入临终关怀科病房。其儿子为某重点中学高三学生，因照顾患病母亲，学习成绩有较大下滑，且情绪低落。患者常哀求医生“让我死吧，我不想再让唯一的儿子为照顾我而影响学业，他马上要考大学了。”儿子害怕听到妈妈说这样的话，家里人也极力反对。
   请问：医护人员该如何对患者及其家属提供支持和帮助？
6. 尸体护理操作中应注意的问题有哪些？
7. 讨论如何在我国形成对丧亲者的社会支持系统？