内科护理学_06_第六章_血液系统疾病病人的护理

血液系统疾病病人的护理

血液系统疾病主要包括各类红细胞疾病、白细胞疾病，造血干细胞、出血及血栓性疾病。近年来，血液恶性肿瘤如急性白血病、慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，已成为危害人类健康的常见恶性肿瘤之一。随着基础医学研究的不断深入，血液病在发病机制的阐明、诊断的确立、治疗方案的选择与制订、药物疗效的观察与评价、病情监测与预后判断等方面均得到了进一步的更新。其中，血液恶性肿瘤在治疗手段上已从单纯化疗进展到联合诱导分化、靶基因治疗、造血干细胞移植以及细胞免疫治疗等，使治疗效果有了明显的改善，如儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)和成人早幼粒细胞白血病(APL)分别获得 $75\%$ 与 $90\%$ 以上治愈的临床疗效，病人的生活质量也得到了较大的提高。在配合新技术、新疗法的实施过程中，血液病的专科护理也得到了相应的发展，包括症状护理（特别是预防和控制感染及出血的护理）、各种化疗及特殊治疗药物的配制与应用、成分输血的护理，特殊治疗导管与设备（如PICC和输液港）的放置和/或植入、应用与维护等。

第一节 概述

【血液系统的结构、功能与疾病的关系】

血液系统由血液和造血组织所组成。

（一）造血组织、造血功能与造血调控

1. 造血组织 包括骨髓、胸腺、肝、脾、淋巴结、胚胎及胎儿的造血组织，见图6-1。在人体生长发

育不同时期，造血组织所在的场所也不同。如胚胎期为中胚叶造血期，胎儿期为肝脾造血期，出生后则为骨髓造血期。卵黄囊是胚胎期最早出现的造血场所，卵黄囊退化后，由肝、脾代替其造血功能。胎儿第4~5个月起，肝、脾造血功能逐渐减退，骨髓、胸腺及淋巴结开始出现造血活动，出生后仍保持造血功能。青春期后胸腺逐渐萎缩，淋巴结生成淋巴细胞与浆细胞。骨髓成为出生后的主要造血组织，当骨髓没有储备又需要造血时，可由骨髓以外的造血组织（如肝、脾）参与造血，发生髓外造血(extramedullary hematopoiesis)。
2. 造血干细胞(hemopoietic stem cell, HSC)HSC是各种血细胞的起始细胞，具有不断自我更新、多向分化与增殖的能力，又称多能或全能干细胞。在一定条件和某些因素的调节下，HSC能增殖、分化为各类血细胞的祖细胞，即造血祖细胞。祖细胞已失去多向分化的能力，只能向一个或几个血细胞系定向增殖与

图6-1 造血组织结构示意图

分化,如红细胞系、粒细胞系和巨核细胞系,故又称为定向干细胞。造血干细胞最早起源于胚胎期第3周初的卵黄囊中的血岛,后经血流迁移到胚胎的肝、脾和骨髓。作为胎儿外周血组成部分的脐带血与胎盘血中也含有较多的HSC。出生后,HSC主要存在于红骨髓,外周血中含量明显减少。HSC在体内形成HSC池,在细胞因子的调控下,其自我更新与多向分化之间保持动态平衡,以维持HSC数量的稳定。HSC更新与分化是决定骨髓和外周血中各细胞系比例的关键所在。HSC的分化及增殖见图6-2。
3. 造血微环境(hematopoietic microenvironment)是造血干细胞定居、存活、增殖、分化和成熟的场所，主要由微血管系统、进入骨髓的神经、基质及其他结缔组织组成。造血微环境可直接与造血细胞接触或释放某些因子，影响或诱导造血细胞的生成。包括正调控因子，如促红细胞生成素(erythropoietin, EPO)、集落刺激因子(colony-stimulating factor, CSF)及白介素3(IL-3)等。同时也有负调控因子，如肿瘤坏死因子- $\alpha$ (TNF- $\alpha$ )及干扰素- $\gamma$ (IFN- $\gamma$ )等，两者互相制约，维持体内造血功能的平衡。

(二) 血液组成及血细胞的生理功能

血液由血液中的细胞成分和血浆组成。其中血浆约占血液容积的 $55\%$ ，为一种淡黄色的透明液体；细胞成分约占血液容积的 $45\%$ ，包括红细胞、白细胞和血小板。

1. 红细胞(red blood cell, RBC)及网织红细胞(reticulocyte, RET) 成熟红细胞呈双凹

图6-2 造血干细胞分化及增殖示意图

圆盘形, 具有较大的表面积, 有利于气体交换。成熟红细胞内无细胞核和细胞器, 胞质内充满具有结合与输送 $\mathrm{O}_2$ 和 $\mathrm{CO}_2$ 功能的血红蛋白 (hemoglobin, HB)。此外, 红细胞还具有可塑变形性、渗透脆性与悬浮稳定性等生理特性。通过测定这些生理特性有无改变, 有助于相关疾病的诊断。若红细胞数目明显减少, 可导致机体重要器官和组织缺氧, 并引起功能障碍。网织红细胞是一种存在于外周血液中的尚未完全成熟的红细胞, 其细胞质内有残留的核糖体, 尚存一些合成血红蛋白的功能。网织红细胞计数是反映骨髓造血功能的重要指标, 对贫血等血液病的诊断和预后估计有一定的临床意义。

2. 白细胞（white blood cell，WBC）白细胞种类多、形态和功能各异，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞。白细胞具有变形、趋化、游走与吞噬等生理特性，是机体防御系统的重要组成部分。其中，中性粒细胞的含量最多，其功能为吞噬异物尤其细菌，是机体抵御入侵细菌的第一道防线。单核细胞的功能为清除死亡或不健康的细胞、微生物及其产物等，是机体抵御入侵细菌的第二道防线。嗜酸性粒细胞具有抗过敏和抗寄生虫作用。嗜碱性粒细胞可释放组胺及肝素。淋巴细胞包括T淋巴细胞与B淋巴细胞。T淋巴细胞约占淋巴细胞的 $75\%$ ，参与细胞免疫(如排斥异体移植物、抗肿瘤等)，并具有调节免疫的功能；B淋巴细胞又称抗体形成细胞，受抗原刺激后增殖分化为浆细胞，产生抗体，参与体液免疫。当白细胞数目减少，尤其是粒细胞减少，易诱发各种感染。
3. 血小板（platelet，PLT）主要参与机体的止血与凝血过程，其黏附、释放、聚集、收缩与吸附的生理特性，与其生理功能正常发挥密切相关，若血小板减少或血小板功能障碍均可导致出血。

【血液病的分类】

血液系统疾病一般分为以下几类：

1. 红细胞疾病 如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、溶血性贫血、真性红细胞增多症等。

2. 粒细胞疾病 如粒细胞缺乏症、类白血病反应等。

3. 单核细胞和吞噬细胞疾病 如单核细胞增多症、组织细胞增多症等。

4. 淋巴细胞和浆细胞疾病 如各类淋巴瘤，急、慢性淋巴细胞白血病，浆细胞病、多发性骨髓瘤等。

5. 造血干细胞疾病 如再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)、骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)、急性髓系白血病、慢性髓系白血病等。

6. 脾功能亢进。

7. 出血性及血栓性疾病 如血管性紫癜、原发免疫性血小板减少症、原发性血小板增多症、凝血功能障碍性疾病、弥散性血管内凝血以及易栓塞症和血栓性疾病等。

【护理评估】

在全面收集病人的主观和客观资料的基础上，血液系统疾病病人的护理评估重点内容归纳如下：

（一）病史

1. 患病情况及治疗经过 了解病人的患病情况及治疗经过，有助于作出相关疾病及其病情轻重和预后的初步判断。首先要了解病人的起病方式，发病时间，有无明确的病因与诱因，主要的症状、体征及其特点。如急性白血病多为急性起病，主要表现为持续发热、出血、进行性贫血与骨关节痛，可有相关毒物（甲醛等）或放射性物质接触史；慢性白血病多隐匿起病，主要表现为程度不等的贫血、乏力与腹部不适等；牙龈出血、皮下出血、瘀斑、血肿，提示止血、凝血功能障碍性疾病，如原发免疫性血小板减少症、急性白血病、再生障碍性贫血等，其出血的范围、程度，是否伴有内脏出血，多与病情轻重有关；深部肌肉与关节腔内出血是血友病病人的特征表现之一，外伤、小手术（如拔牙）、注射和肢体碰撞等人为性损伤是血友病病人出血的常见诱因。颈部和/或腋下淋巴结进行性、无痛性肿大是淋巴瘤最常见的临床表现，且常可伴有发热、盗汗与消瘦等。某些药物的应用（如氯霉素、化疗药等）或化学物质苯及其衍生物（如油漆、天那水、甲醛等）的接触史，与再生障碍性贫血、白血病的发病有关。其次是要了解相关辅助检查及其结果，特别是血象和骨髓检查。此外，还需了解治疗的主要方法、疗效及药物的不良反应、病人对治疗与护理的依从性（尤其是化疗等特殊治疗），患病后病人的体重、食欲、睡眠、排便习惯等的变化及其营养支持状况等。
2. 既往病史、家族史及个人史 主要了解与血液病相关的疾病史以及可能影响病人康复和治疗效果的相关疾病史，如肝脏疾病、系统性红斑狼疮、慢性肾脏病与胃肠道疾病等，继发性血液系统的异常改变均为其特殊表现之一。同时还需了解家族中有无类似疾病或相关疾病史，如血友病有明显的家族遗传倾向。个人史方面，重点了解病人的工作与居住环境、工作性质等，有无长期特殊药（毒）物和/或放射性物质接触史；了解病人的饮食习惯，是否有挑食、偏食或素食习惯。不良的饮食习惯是导致各类营养性贫血的主要原因之一，特别是缺铁性贫血与巨幼红细胞性贫血。女性病人的月经史和妊娠分娩史对于贫血原因的诊断也有帮助。
3. 心理-社会状况 多数血液病，尤其是恶性血液病，治疗周期长，病情易复发，常需反复多次住院治疗，且不少病人治疗效果欠佳，加上化疗等药物所带来的不良反应，病人及家属易产生各种负性情绪，如焦虑、抑郁，甚至绝望。了解病人的心理与社会支持状况，有助于提供针对性的护理措施，以增强病人及家属战胜疾病的信心，积极、主动地配合治疗。
   （1）心理状况：了解病人的性格特征，对疾病治疗与康复的态度及其行为表现倾向。了解病人工作或学习情况以及患病对病人日常工作与生活的影响，是否存在角色适应不良和应对无效。
   （2）社会支持系统：了解病人的家庭成员组成、经济状况、相互关系，家庭成员对病人所患疾病的认识程度以及对病人的关心和支持程度。此外，还需了解病人的工作单位或现有条件所能提供的帮助和支持，有无基本的医疗保障；了解病人出院后继续就医的条件，居住地的初级卫生保健或社区保健设施等资源。

（二）身体评估

1. 全身状态

（1）生命体征：观察病人有无发热、发热的程度和热型的特点。再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤等病人，常因继发感染或肿瘤细胞本身所产生的内源性致热因子(致热原)的作用，可出现反复或持续性发热。中度以上贫血的病人可出现脉搏加快与呼吸加速。出血量较大的病人，也可出现脉搏和血压的变化。

（2）意识状态：重症病人，特别是大量出血或颅内出血的病人，均会出现不同程度的意识障碍。
（3）面容与外貌：如贫血面容，地中海贫血病人特殊的面容变化；药物不良反应所引起的脱发、满月脸、女性病人男性化等。
（4）营养状态：包括身高与体重或体重指数(BMI)、皮下脂肪厚度等。较严重的缺铁性贫血或营养性贫血病人多伴有消瘦、发育迟缓等营养不良的表现；恶性血液病的病人可出现恶病质。
（5）体位：重症贫血的病人，可因并发贫血性心脏病、心力衰竭而被迫采取半坐卧位；慢性粒细胞白血病病人因脾大或出现脾栓塞而被迫采取半坐卧位、屈膝仰卧位或左侧卧位。

2. 皮肤、黏膜 注意有无苍白、黄染、瘀点、紫癜或瘀斑、血肿、疥疮或皮下结节、局部发红或溃烂、水肿等，对于判断贫血和/或出血病人的原因、病情轻重、发现肿瘤细胞局部浸润和皮肤感染灶等极为重要。
3. 浅表淋巴结 浅表淋巴结肿大是多种恶性血液病的常见体征。应注意检查其出现的部位、数目、大小、表面情况、质地、活动度及有无压痛等。
4. 头颈部 睑结膜有无苍白，球结膜有无充血或出血；双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射情况；颅内出血和中枢神经系统白血病引起颅内高压，可出现瞳孔变形、不等大、对光反射迟钝等；鼻腔有无出血；口腔黏膜有无溃疡、白斑、出血点或血疱形成，牙龈有无出血、渗血、溢脓或增生；咽后壁有无充血，双侧扁桃体有无肿大及其表面有无脓性分泌物。口腔是血液病病人继发感染最常见的部位。
5. 胸部 胸骨中下段的压痛及叩击痛，是急性白血病的重要体征之一；肺部出现局限性湿啰音常提示继发感染；双肺底有无湿啰音、心尖搏动的位置及范围、心率快慢、心律是否规则、有无心脏杂音等的评估，均有助于贫血性心脏病或心力衰竭的临床判断。
6. 腹部 应特别关注腹部外形的变化、有无包块、肝脾大小等。腹部包块常见于淋巴瘤；白血病、慢性溶血与出血等可有不同程度的肝、脾大；巨脾则是慢性粒细胞白血病的特征。
7. 其他 如有无局部肌肉、骨及关节的压痛或触痛，肢体或关节有无变形或活动障碍等。神经系统有无感觉异常、神经反射异常及脑膜刺激征等表现。

（三）实验室及其他检查

1. 血象检查 是临床血液病诊断和病情观察最基本的实验室检查方法。主要包括血细胞计数、血红蛋白测定、网织红细胞计数以及血涂片进行血细胞的形态学检查。外周血细胞的质和量的改变常可反映骨髓造血的病理变化。

（1）红细胞计数、血红蛋白与红细胞比容(hematocrit，HCT)测定：主要用于评估病人有无贫血及其严重程度。正常成人红细胞计数，男性为 $(4.0\sim 5.5)\times 10^{12} / \mathrm{L}$ ，女性为 $(3.5\sim 5.0)\times 10^{12} / \mathrm{L}$ ；血红蛋白男性为 $120\sim 160\mathrm{g / L}$ ，女性为 $110\sim 150\mathrm{g / L}$ ；红细胞比容，男性为 $40\% \sim 50\%$ ，女性 $37\% \sim 48\%$ 。详见本章第三节“贫血”。
（2）白细胞计数及分类：主要用于病人有无感染及其原因的判断，也有助于某些血液病的初步诊断。正常成人白细胞计数为 $(4\sim 10)\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，白细胞计数 $>10\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 称白细胞增多，常见于急性感染、白血病等。白细胞计数 $< 4\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 称白细胞减少，其中以中性粒细胞减少为主。当中性粒细胞绝对值 $< 1.5\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 称粒细胞减少症， $< 0.5\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 时称粒细胞缺乏症，常见于病毒感染、再生障碍性贫血等。正常白细胞分类中不应出现或偶尔可见少许幼稚细胞，若出现大量幼稚细胞，则应警惕白血病或类白血病，应做进一步检查以明确诊断。

（3）网织红细胞计数：正常成人的网织红细胞在外周血中占 $0.5\% \sim 1.5\%$ ，绝对值为 $(24\sim 84)\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。网织红细胞增多，表示骨髓红细胞增生旺盛，可见于溶血性贫血、急性失血性贫血或贫血的有效治疗后；网织红细胞减少，表示骨髓造血功能低下，常见于再生障碍性贫血。
（4）血小板计数：是出血性疾病首选的筛查项目之一。正常值 $(100\sim 300)\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，血小板计数 $< 100\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 称血小板减少，通常在 $< 50\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 时病人即有出血症状，见于再生障碍性贫血、急性白血病、原发免疫性血小板减少症等；血小板计数 $>400\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 为血小板增多，可见于原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病早期等。
2. 骨髓细胞学检查 主要用于了解骨髓造血细胞生成的质与量的变化，对多数血液病的临床诊断和鉴别诊断起着决定性作用。
（1）骨髓涂片与骨髓活检(骨髓象)检查：①骨髓的增生程度，按骨髓中有核细胞数量，分为增生极度活跃、明显活跃、活跃、减低和明显减低5个等级；②骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例，有助于对各系列细胞增生程度的判断，粒红比例(G/E)为最常用的评价指标。
（2）血细胞化学染色检查：通过对血细胞的各种生化成分、代谢产物的测定，了解血细胞的类型，对某些血液病的诊断和疗效评价有重大意义。如过氧化物酶染色、苏丹黑B染色和中性粒细胞碱性磷酸酶染色，均可用于白血病与类白血病反应的鉴别诊断。其中过氧化物酶染色对粒细胞白血病与淋巴细胞白血病的鉴别诊断最具价值。铁染色则主要用于缺铁性贫血的诊断及指导铁剂治疗。
3. 免疫学、细胞遗传学及分子生物学检查 主要用于恶性血液病的临床诊断与分型等。含相关单克隆抗体、染色体检查及基因诊断等。
4. 其他血液病相关实验室检查主要包括：①止血、凝血功能检查，以了解机体凝血、纤溶及抗凝系统功能状况；②溶血试验及血红蛋白电泳检测，以利于各种溶血性贫血的诊断；③血清铁蛋白及血清铁检测，以了解体内贮存铁和铁代谢情况；④其他，如病理活检及组织学检查等。
5. 影像学检查 主要包括B超、CT、MRI、PET、放射性核素等。通过针对肝、脾、淋巴系统和骨骼系统的各种显像扫描，以利于不同血液病的临床诊断与鉴别诊断和病情判断。

（周薇）

第二节 血液系统疾病病人常见症状体征的护理

一、出血或出血倾向

出血(bleeding, haemorrhage)或出血倾向，是血液病和/或累及血液系统疾病最常见的体征之一。主要与机体血小板数目减少及其功能异常、毛细血管脆性或通透性增加、血浆中凝血因子缺乏以及循环血液中抗凝血物质增加有关。病人多表现为自发性出血或轻度受伤后出血不止。出血部位可遍及全身，以皮肤、牙龈及鼻腔出血最为多见。此外，还可发生关节腔、肌肉和眼底出血。内脏出血多为重症，可表现为消化道出血（呕血、便血）、泌尿道出血（血尿）及女性生殖道出血（月经过多）等，严重者可发生颅内出血而导致死亡。常见于：①血液系统疾病，如原发免疫性血小板减少症、急性白血病、再生障碍性贫血、过敏性紫癜与血友病等；②非血液系统疾病或某些急性传染病，如重症肝病、尿毒症、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病、登革热及肾综合征出血热等；③其他，如毒蛇咬伤、水蛭咬伤、抗凝血药或溶栓药过量等。其中血管脆性增加及血小板异常所致的出血多表现为皮肤、黏膜瘀点、紫癜和/或瘀斑，如过敏性紫癜、原发免疫性血小板减少症；凝血因子缺乏引起的出血常以关节腔出血或软组织血肿为特征，如血友病。

【护理评估】

1. 病史 注意询问病人出血的主要表现形式，发生的急缓、主要部位与范围；有无明确的原因或

诱因；有无内脏出血及其严重程度；女性病人的月经情况，有无经量过多或淋漓不尽；有无诱发颅内出血的危险因素(情绪激动、睡眠欠佳、高热、便秘及高血压等)及颅内出血的早期表现(如突发头痛)；出血的主要伴随症状与体征；个人或家族中有无相关病史或类似病史；出血后病人的心理反应等。

2. 身体评估 重点评估有无与出血相关的体征及特点。包括有无皮肤、黏膜瘀点、紫癜或瘀斑，其数目、大小及分布情况；有无鼻腔黏膜与牙龈出血；有无局部黏膜血疱形成（局部黏膜血疱形成是严重出血倾向的征兆之一）；有无伤口渗血；关节有无肿胀、压痛、畸形及其功能障碍等。对于同时或突发主诉有头痛的病人，要注意检查瞳孔的形状、大小、对光反射是否存在，有无脑膜刺激征及其生命体征与意识状态的变化。
3. 实验室及其他检查 有无血小板计数减少、凝血时间延长、束臂试验阳性、凝血因子缺乏等异常变化。

【常用护理诊断/问题】

1. 有出血的危险 与血小板数量减少及其功能异常、凝血因子缺乏有关。
2. 恐惧 与出血量大或反复出血有关。

【目标】

1. 病人不发生出血或出血能被及时发现，并得到有效的处理。
2. 恐惧程度减轻或消除。

【护理措施及依据】

1. 有出血的危险

（1）病情观察：注意观察病人出血的发生部位、主要表现形式、发展或消退情况；及时发现新的出血、重症出血及其先兆，并应结合病人的基础疾病及相关实验室或其他辅助检查结果，作出正确的临床判断，以利于及时护理与抢救配合。如急性早幼粒细胞白血病 $(\mathbf{M}_3)$ 是出血倾向最明显的一种白血病，当血小板计数低于 $20\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，可发生严重的自发性出血，特别是内脏出血，甚至是致命性的颅内出血。此外，高热、失眠、情绪波动等均可增加病人出血，甚至颅内出血的风险。
(2)一般护理：为了避免增加出血的危险或加重出血，应做好病人的休息与饮食指导，保持大小便通畅。若出血仅局限于皮肤、黏膜，无须太多限制；若血小板计数 $< 50 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数 $< 20 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理。鼓励病人进食高蛋白、高维生素、适量纤维、易消化的软食或半流质，禁食过硬、粗糙的食物。便秘者可酌情使用开塞露或缓泻药，以免排便时过于用力、腹压骤增而诱发内脏出血，尤其颅内出血。
（3）皮肤出血的预防与护理：重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血。保持床单平整，衣着轻软、宽松；避免肢体的碰撞或外伤。沐浴或清洗时，避免水温过高和过于用力擦洗皮肤；勤剪指甲，以免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精或温水拭浴降温。各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射次数；静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉擦局部，结扎压脉带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎。此外，注射或穿刺部位应交替使用，以防局部血肿形成。
（4）鼻出血的预防与护理：①防止鼻黏膜干燥而出血。保持室内相对湿度在 $50\% \sim 60\%$ ，秋冬季节可局部使用液状石蜡或抗生素眼膏。②避免人为诱发出血。指导病人勿用力擤鼻，以防止鼻腔内压力增大而导致毛细血管破裂出血或渗血；避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。③少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用 $0.1\%$ 肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。出血严重时，尤其是后鼻腔出血，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞术，术后定时用无菌液状石蜡滴入，以保持黏膜湿润，3天后可轻轻取出油纱条，若仍出血，需更换油纱条再予以重复填塞。由于行后鼻腔填塞术后，病

人常被迫张口呼吸，应加强口腔护理，保持口腔湿润，增加病人舒适感，并可避免局部感染。

（5）口腔、牙龈出血的预防与护理：为防止牙龈和口腔黏膜损伤而导致或加重局部出血，应指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；尽量避免食用煎炸、带刺或含坚硬骨头的食物、带硬壳的坚果类食品以及质硬的水果(如甘蔗)等；进食时要细嚼慢咽，避免口腔黏膜的损伤。牙龈渗血时，可用凝血酶或 $0.1\%$ 肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血，并及时用生理盐水或 $1\%$ 过氧化氢清除口腔内陈旧血块，以免引起口臭而影响病人的食欲和情绪及可能继发的细菌感染。
(6) 关节腔出血或深部组织血肿的预防与护理: 详见本章第四节“出血性疾病”的护理。
（7）内脏出血的护理：消化道出血的护理详见第四章第十四节“上消化道出血”。月经量过多者，可遵医嘱给予三合激素(苯甲酸雌二醇、黄体酮和丙酸睾酮)治疗。
（8）眼底及颅内出血的预防与护理：保证充足睡眠，避免情绪激动、剧烈咳嗽和屏气用力等；伴高热病人需及时而有效地降温；伴有高血压者需监测血压。若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽量让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛，以免加重出血。若病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔变形不等大、对光反射迟钝，则提示有颅内出血。颅内出血是血液病病人死亡的主要原因之一，一旦发生，应及时告知医生，并积极配合抢救：①立即去枕平卧，头偏向一侧；②随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅；③吸氧；④迅速建立2条静脉通道，遵医嘱快速静滴或静注 $20\%$ 甘露醇、 $50\%$ 葡萄糖注射液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，必要时进行输血或成分输血；⑤留置尿管；⑥观察并记录病人的生命体征、意识状态以及瞳孔、尿量的变化，做好重病交接班。
（9）成分输血或输注血浆制品的护理：出血明显者，遵医嘱输注浓缩血小板悬液、新鲜血浆或抗血友病球蛋白浓缩剂等。输注前必须认真核对；血小板取回后，应尽快输入；新鲜血浆最好于采集后6小时内输完；抗血友病球蛋白浓缩剂用生理盐水稀释时，应沿瓶壁缓缓注入生理盐水，勿剧烈冲击或振荡，以免泡沫形成而影响注射。输注过程要注意观察病人有无输血反应，如溶血反应、过敏反应等。

2. 恐惧

（1）心理支持：加强沟通，耐心解释与疏导。要善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通，及时了解病人及家属的需求与忧虑，并能给予必要的解释与疏导。如扼要解释出血的成因、如何减轻或避免加重出血、目前治疗与护理的主要措施及其配合要求等，特别要强调紧张与恐惧不利于控制病情。还可通过介绍治疗效果较好的成功例子，增强病人战胜疾病的信心，减轻恐惧感。
（2）增加安全感：在关心和同情病人的同时，注意营造良好的住院环境；建立良好、互信的护患关系，促进病友与家属间的相互支持与帮助；尽可能避免不良刺激的影响。当病人出血突然加重时，护士应保持镇静，迅速通知医生并配合做好止血等救治工作，及时清除血迹，以免对病人产生不良刺激。

【评价】

1. 病人能明确出血的原因，避免各种出血诱因。
2. 各部位的出血能被及时发现并得到处理，出血逐渐得到控制。
3. 能认识自己的恐惧感，自述恐惧程度减轻或消除。

二、发热

发热是血液病病人的常见症状之一，具有持续时间长、热型不一、一般抗生素治疗效果不理想的特点。常见于再生障碍性贫血、白血病和淋巴瘤等。感染好发于呼吸道、泌尿道、口腔黏膜及肛周皮肤，可导致败血症而危及病人生命。其主要原因是白细胞减少和/或功能缺陷、免疫抑制剂的应用以及贫血或营养不良等，导致机体抵抗力下降，从而继发各种感染。此外，肿瘤细胞所产生的内源性致

热因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)和白细胞介素-6(IL-6)也是血液恶性肿瘤病人持续发热的原因之一。

【护理评估】

1. 病史 了解病人发热出现的急缓、热度及其热型特点。有无感染的诱因，如过度疲劳、受凉、与感染性疾病病人的接触史（如感冒等），皮肤、黏膜损伤，排便困难及引发的肛裂，各种治疗与护理导管的留置（如导尿管、留置针或PICC）等；有无常见感染灶相关的临床表现，如咽部不适或咽痛、牙痛、咳嗽、咳痰及痰液的性质、胸痛、呼吸困难、尿路刺激征、腹痛、腹泻、肛周疼痛、局部皮肤红肿与疼痛、女性病人外阴瘙痒及异常分泌物等。
2. 身体评估 观察病人的生命体征，尤其是体温；皮肤有无红肿、破损或溃烂，局部有无脓性分泌物；口腔黏膜有无溃疡，牙龈有无出血、溢脓；咽和扁桃体有无充血、肿大及其脓性分泌物；肺部有无啰音；腹部及输尿管行程压痛点有无压痛，肾区有无叩痛；肛周皮肤有无红肿、触痛，局部有无波动感；女性病人注意观察外阴情况等。
3. 实验室及其他检查 血常规、尿常规及胸部X线检查有无异常；血培养加药物敏感试验的结果；不同感染部位分泌物、渗出物或排泄物的细菌涂片或培养加药敏试验的结果等。

【常用护理诊断/问题】

体温过高 与感染、肿瘤细胞释放内源性致热因子有关。

【目标】

病人体温能得到有效控制，逐渐降至正常范围。

【护理措施及依据】

体温过高

（1）休息：病人应卧床休息，采取舒适的体位，减少机体的消耗，必要时可吸氧。维持室温在 $20\sim 24^{\circ}C$ 、湿度 $55\% \sim 60\%$ ，并经常通风换气。病人宜穿透气、棉质衣服，若有寒战应给予有效保暖。
（2）补充营养及水分：鼓励病人进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质饮食或软食，以补充机体基本需要和因发热所造成的额外消耗。指导病人摄取足够的水分以防止脱水，每天至少 $2000\mathrm{ml}$ 以上，必要时可遵医嘱静脉补液，维持水和电解质平衡。若为重症贫血、并发慢性心力衰竭的病人，则需限制液体摄入量并严格控制输液速度，以免诱发急性左心衰。
(3) 降温: 高热病人可先给予物理降温, 如冰敷前额及大血管经过的部位 (如颈部、腋窝和腹股沟); 有出血倾向者禁用酒精或温水拭浴, 以防局部血管扩张而进一步加重出血。必要时, 遵医嘱给予药物降温。降温过程中, 要密切监测病人体温与脉搏的变化及出汗情况, 及时更换衣物, 保持皮肤清洁、干燥, 防受凉, 并观察病人降温后的反应, 避免发生虚脱。
（4）病情观察与诊治配合：定时监测体温并记录；注意观察感染灶的症状、体征及其变化情况；做好各种检验标本的采集及送检工作；遵医嘱正确配制和输注抗生素等药物，并注意其疗效与不良反应的观察和预防。

【评价】

病人体温逐渐降至正常范围。

三、骨、关节疼痛

常见于恶性血液病，如白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等。主要与肿瘤细胞的过度增生或局部浸

润，导致骨髓腔压力增高、局部瘤块形成及压迫、骨质疏松或溶骨性破坏、病理性骨折等有关。可表现为局部或全身骨、关节疼痛以及压痛或叩击痛；发生骨折者，局部还可出现畸形等临床表现。多发性骨髓瘤的病人多以骨痛为首发症状。

四、贫血

贫血(anemia)是血液病最常见的症状之一。常见于缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血及各种恶性血液病等。详见本章第三节“贫血”。

（周薇）

第三节 贫血

导入案例与思考

徐某，女，32岁，职员。因“头晕乏力3月余，加重2周”入院。身体评估：体温 $36.7^{\circ} \mathrm{C}$ ，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压 $124 / 71 \mathrm{mmHg}$ 。神志清楚，精神尚可，眼睑及面色苍白。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音和湿啰音。心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。实验室检查：血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞计数 $3.02 \times 10^{12} / \mathrm{L}$ ，血红蛋白 $59 \mathrm{~g} / \mathrm{L}$ ，平均红细胞血红蛋白量 $16.20 \mathrm{pg}$ ，平均红细胞容积 $63.20 \mathrm{fl}$ ，白细胞计数 $3.87 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。

请思考：

1. 判断该病人的贫血程度。
2. 该病人最可能患有哪种贫血？
3. 为进一步明确诊断，还需要做哪些检查？

一、概述

贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够氧至组织而产生的综合征。贫血不是一种独立的疾病，各系统疾病均可引起不同程度的贫血。在贫血的诊断及其严重程度的判断中，由于某些病理因素可引起红细胞的形态和体积异常，导致红细胞数目的减少与血红蛋白浓度下降不成比例，因此以血红蛋白浓度降低作为贫血的诊断及其严重程度判断的依据更为可靠。但血容量的变化，特别是血浆容量的变化如脱水、妊娠中后期血容量的增加等，可影响血红蛋白浓度，临床判断中应予以注意。我国海平面地区，以成年男性 $\mathrm{Hb} < 120\mathrm{g / L}$ ，成年女性 $\mathrm{Hb} < 110\mathrm{g / L}$ ，孕妇 $\mathrm{Hb} < 100\mathrm{g / L}$ 作为贫血的诊断标准。WHO制定的诊断标准是在海平面地区，成年男性 $\mathrm{Hb} < 130\mathrm{g / L}$ ，成年女性 $\mathrm{Hb} < 120\mathrm{g / L}$ ，孕妇 $\mathrm{Hb} < 110\mathrm{g / L}$ 为贫血。

【分类】

贫血有多种分类方法，各有优点和缺点。综合了解与使用贫血分类方法，既有助于对病因、病情及预后的估计，也有助于指导临床治疗、预防与护理。

1. 按贫血的病因与发病机制分类 可将贫血分为红细胞生成减少性贫血、红细胞破坏过多性贫血和失血性贫血三大类。
   （1）红细胞生成减少性贫血：红细胞生成主要取决于造血细胞、造血调节、造血原料。任一因素发生异常，均可导致红细胞生成减少而发生贫血。
   1）造血干/祖细胞异常所致贫血：任何原因导致造血干/祖细胞受损、功能缺陷，或质的异常均可导致贫血。如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病及先天性红细胞生成异常性贫血（con-

genital dyserythropoietic anemia, CDA) 等。

2）造血调节异常所致贫血：各种感染或非感染性骨髓炎等，均可因骨髓基质细胞及造血微环境的其他组成部分受损而影响血细胞生成。此外，各种造血调节因子水平异常也可导致贫血，如各种慢性病性贫血(anemia of chronic disease, ACD)，包括慢性肾衰竭、重症肝病及垂体或甲状腺功能低下等，因促红细胞生成素(EPO)生成不足而致的贫血；某些病毒感染或肿瘤性疾病会诱导机体产生较多的造血负调控因子如IFN、TNF及炎性因子等而诱发贫血。
3）造血原料不足或利用障碍所致贫血：造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢所必需的物质，如蛋白质、脂类、微量元素、维生素等。任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成减少。如缺铁和铁利用障碍引起的缺铁性贫血，叶酸、维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏或利用障碍所致的巨幼细胞贫血。
（2）红细胞破坏过多性贫血：可见于各种原因引起的溶血。主要是由于红细胞本身的缺陷（包括细胞膜、红细胞能量代谢有关酶和血红蛋白分子异常），导致红细胞寿命缩短，如遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase, G-6-PD)缺乏、地中海贫血；也可由于免疫、化学、物理及生物等外在因素导致红细胞大量破坏，超过骨髓的代偿功能而发生，如自身免疫性溶血、人工瓣膜术后(特别是金属瓣)、脾功能亢进等。详见本节“溶血性贫血”。
（3）失血性贫血：常见于各种原因引起的急性和慢性失血。根据失血原因可分为：①出血性疾病，如原发免疫性血小板减少症、血友病等；②非出血性疾病，如外伤、肿瘤、结核、消化道出血、痔疮出血、功能失调性子宫出血及黏膜下子宫肌瘤等。慢性失血性贫血常合并缺铁性贫血。
2. 按血红蛋白的浓度分类 根据血红蛋白降低的严重程度将贫血划分为四个等级(表6-1)。

表 6-1 贫血严重度的划分标准

贫血的严重度	血红蛋白浓度/(g·L-1)	临床表现
轻度	>90	症状轻微
中度	60~90	活动后感心悸、气促
重度	30~59	静息状态下仍感心悸、气促
极重度	<30	常并发贫血性心脏病

3. 按红细胞形态特点分类 根据平均红细胞容积(mean corpuscular volume, MCV)、平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)，可将贫血分成三类(表6-2)。

表 6-2 贫血细胞形态学分类

类型	MCV/fI	MCHC/%	临床类型
大细胞性贫血	>100	32~35	巨幼细胞贫血、伴网织红细胞大量增生的溶血性贫 血、骨髓增生异常综合征、肝疾病
正常细胞性贫血	80~100	32~35	再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、急性失 血性贫血、溶血性贫血、骨髓病性贫血
小细胞低色素性贫血	<80	<32	缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性 贫血

4. 按骨髓红系增生情况分类 可将贫血分为增生性贫血（如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、溶血性贫血等）和增生低下性贫血（如再生障碍性贫血）。

【临床表现】

血红蛋白含量减少，血液携氧能力下降，引起全身各组织和器官缺氧与功能障碍，是导致贫血病

人一系列临床表现的病理生理基础。贫血的临床表现与贫血的病因、严重程度、发生发展的速度、个体的代偿能力及其对缺氧的耐受性(如发病年龄、有无肺及心脑血管疾病等)有关。尽管贫血的病因及其机制各不相同，但都有着共同的临床表现，主要包括以下几个方面：

1. 皮肤、黏膜苍白 是贫血最突出的体征，常为病人就诊的主要原因。其产生机制主要是在贫血状态下，机体为保证重要器官（如脑、心）的供血、供氧，通过神经-体液因素的调节，促使血液重新再分配，皮肤、黏膜供血相对减少。睑结膜、口唇与口腔黏膜、舌质、甲床及手掌等部位的皮肤、黏膜颜色检查结果较可靠，但应注意环境温度、人种肤色及人为因素（如化妆）等的影响。
2. 骨骼肌肉系统 疲乏、无力为贫血最常见和最早出现的症状，与骨骼肌氧的供应不足有关，但对贫血的诊断缺乏特异性。
3. 神经系统 可出现困倦、头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠、多梦、记忆力下降及注意力不集中等症状。这是由于脑组织的缺血、缺氧，无氧代谢增强，能量合成减少导致。严重贫血者可出现晕厥，老年病人可出现神志模糊及精神异常的表现，儿童病人会出现智力发育低下。
4. 循环系统 心悸、气促，活动后明显加重，是贫血病人心血管系统的主要表现。这是缺氧状态下机体交感神经活性增强，促使心率加快、心搏出量增加、血流加速的结果。其症状的轻重与贫血的严重程度和个体的活动量有关。轻度贫血多无明显表现，仅活动后出现心悸、气促。贫血越重，活动量越大，症状越明显。长期严重贫血，心脏超负荷工作且供氧不足，会导致贫血性心脏病，此时不仅有心率变化，还可有心律失常、心脏扩大，甚至出现全心衰竭，平静状态也可出现心悸、气促甚至端坐呼吸等。
5. 呼吸系统 多见于中度以上贫血的病人。主要表现为呼吸加快及不同程度的呼吸困难。初期症状主要与机体对缺氧的代偿反应有关。后期若并发心衰导致肺淤血，病人呼吸困难会进一步加重并可出现咳嗽、咳痰等。
6. 消化系统 凡能引起贫血的消化系统疾病，在贫血前或贫血后同时可有原发病的表现。贫血本身可影响消化系统，使消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，进而导致消化功能减低、消化不良，出现腹胀、食欲缺乏和便秘等。
7. 泌尿生殖系统 慢性重症贫血者可出现夜尿增多、低比重尿和轻度蛋白尿。急性重症贫血，尤其是失血性贫血可因有效循环血容量不足所致肾血流量减少而出现少尿、无尿。由于长期的贫血影响睾酮的分泌，可减弱男性特征；因性激素的合成与分泌减少，可导致女性出现月经量增多或继发性闭经；男女均有性欲减退。
8. 内分泌系统 长期贫血，尤其是中度以上贫血还可致机体各内分泌腺体如甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能减退及激素分泌异常。
9. 免疫系统 贫血本身也会引起免疫系统的改变，如红细胞减少可降低红细胞在抵御病原微生物感染过程中的调理作用。同时，红细胞膜上血清补体C3的减少会影响机体的非特异性免疫功能。
10. 其他 严重贫血者，还可出现低热，伤口愈合较慢及容易并发各种感染。

此外，不同原因所致贫血的临床表现尚有各自的特点，详见本节相关内容。

【实验室及其他检查】

1. 血液检查 血红蛋白及红细胞计数是确定病人有无贫血及其严重程度的基本检查项目（表6-1）；MCV、MCHC有助于贫血的形态学分类及其病因诊断(表6-2)；网织红细胞计数有助于贫血的鉴别诊断及疗效的观察与评价；外周血涂片检查可通过观察红细胞、白细胞及血小板的数量与形态的改变以及有无异常细胞及原虫等，为贫血的病因诊断提供线索。
2. 骨髓检查 骨髓检查是贫血病因诊断的必查项目之一，可反映骨髓细胞的增生程度、造血组织的结构、细胞成分、形态变化等。包括骨髓细胞涂片分类和骨髓活检等。需要注意的是，凭骨髓检查评价病人造血功能，应注意骨髓取样的局限性，一个部位骨髓增生、减低或与血常规结果矛盾时，应

做多部位的骨髓检查。

3. 与贫血的发病机制相关的检查 包括缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查；失血性贫血的原发病检查；巨幼细胞贫血的血清叶酸和维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 水平测定及导致此类造血原料缺乏的原发病检查；溶血性贫血的红细胞膜、酶、珠蛋白、自身抗体、同种抗体、造血细胞质异常有关的染色体、细胞调控检查，以及造血系统肿瘤性疾病和其他继发性贫血的原发病检查。详见本节相关内容。

【诊断要点】

应详细询问病史，结合体格检查、实验室及其他检查，首先确定病人是否存在贫血，在此基础上进一步明确贫血的程度、类型及其病因。其中查明贫血的病因是诊断贫血的重点和难点，也是有效治疗及估计预后的前提和基础。

【治疗要点】

1. 对因治疗 积极寻找和去除病因是根治贫血的关键环节。如缺铁性贫血补铁及导致贫血的原发病治疗（如功能失调性子宫出血、消化性溃疡出血等）；溶血性贫血采用糖皮质激素治疗或脾切除术；巨幼细胞贫血补充叶酸或维生素 $\mathbf{B}_{12}$ ；造血干细胞异常和造血微环境异常所致的贫血，可采用造血干细胞移植术。只有针对病因治疗才能达到纠正贫血并彻底治愈的目的。然而，由于某些贫血原发病的病因不明或机制不清，治疗效果差或易于复发，常使贫血难以得到有效纠正。
2. 对症及支持治疗 目的是短期内改善贫血、恢复有效循环血量，缓解重要器官的缺氧状态及恢复其功能，为对因治疗赢得时间或奠定基础。主要方法是输血，适用于急性大量失血、重症贫血的病人。由于长期多次输血可产生不良反应及较多的并发症，故必须严格掌握输血的指征，并根据所在医院的条件及病人的具体情况输注全血或选择红细胞成分输血。主要适应证有：①急性贫血 $\mathrm{Hb} < 80\mathrm{g / L}$ ；②慢性贫血常规治疗效果欠佳， $\mathrm{Hb} < 60\mathrm{g / L}$ 伴缺氧症状；③老年或合并心肺功能不全的贫血病人。因多次输血并发血色病者应予去铁治疗。此外，对贫血合并的出血、感染、脏器功能不全还应予以相应的对症治疗。

【护理评估】

1. 病史

（1）患病及治疗经过：询问与本病相关的病因、诱因；有无饮食结构不合理导致的各种造血原料摄入不足；有无特殊药物使用史或理化物质接触史；有无吸收不良或丢失过多(特别是铁、叶酸与维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 等)的原因等。询问主要症状与体征，包括贫血的一般表现及其伴随症状与体征，如头晕、头痛、脸色苍白，心悸、气促、呼吸困难，有无神经精神症状、出血与感染的表现、尿量与尿液颜色的改变等。查询有关检查结果（尤其是血象及骨髓检查）、治疗用药及其疗效等，以帮助对贫血的发生时间、进展速度、严重程度与原因的判断。

（2）既往病史、家族史和个人史：了解病人的既往病史、家族史和个人史有助于贫血原因的判断。详见本章第一节“概述”。
（3）目前状况：了解患病后病人的体重、食欲、睡眠、排便习惯等的变化及其营养支持、生活自理能力与活动耐力状况等。
（4）心理-社会状况：了解病人及家属的心理反应、对贫血的认识与理解程度以及治疗与护理上的配合度等。

2. 身体评估 重点评估与贫血严重程度相关的体征，如皮肤、黏膜的苍白程度、心率与心律的变化、有无杂音及心力衰竭的表现等。还应注意有无各类型贫血的特殊体征和原发病的体征，如缺铁性贫血的反甲、巨幼红细胞贫血的末梢神经炎、溶血性贫血的黄疸、再生障碍性贫血的出血与感染，恶性血液病的肝、脾、淋巴结肿大等。

3. 实验室及其他检查

（1）血象检查：有无红细胞和血红蛋白下降、下降的程度，是否伴有白细胞、网织红细胞、血小板数目的改变，有无幼稚细胞及其比例。
（2）尿液分析：有无蛋白尿以及尿胆原和尿胆素升高。
（3）粪便检查：有无隐血试验阳性；有无寄生虫卵。
（4）肝肾功能检查：有无肝功能异常，有无血清胆红素、血清肌酐水平升高等。
（5）骨髓检查：骨髓增生状况及相关细胞学或化学检查的结果。
（6）其他：X线胃肠钡餐造影、钡剂灌肠造影、消化道内镜检查包括胃镜和肠镜检查有无胃肠道慢性疾病或肿瘤；妇科B超检查有无子宫肌瘤等。重症病人必要时还需进行心电图及超声心动图等相关检查。

【常用护理诊断/问题】

1. 活动耐力下降 与贫血导致机体组织缺氧有关。
2. 营养失调：低于机体需要量 与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。

【目标】

1. 病人的缺氧症状得以减轻或消失，活动耐力恢复正常。
2. 造血营养素的缺乏得到纠正。

【护理措施及依据】

1. 活动耐力下降

（1）休息与活动：指导病人合理休息与活动，减少机体的耗氧量。应根据贫血的程度、发生发展的速度及原发疾病等，与病人一起制订休息与活动计划，逐步提高病人的活动耐力水平。轻度贫血者，无须太多限制，但要注意休息，避免过度疲劳。中度贫血者，增加卧床休息时间，若病情允许，应鼓励病人生活自理，活动量应以不加重症状为度；指导病人于活动中进行自我监控，若活动中自测脉搏 $\geqslant 100$ 次/min或出现明显心悸、气促时，应停止活动；必要时，在病人活动时给予协助，防止跌倒。重度贫血者多伴有贫血性心脏病，缺氧症状明显，应给予舒适体位(如半坐卧位)卧床休息，以达到减少回心血量、增加肺泡通气量的目的，从而缓解病人的呼吸困难或缺氧症状。待病情好转后可逐渐增加活动量。
（2）氧疗护理：严重贫血病人应予常规氧气吸入，以改善组织缺氧。

2. 营养失调：低于机体需要量

（1）饮食护理：一般给予高蛋白、高维生素、易消化食物，多食富含所缺营养素的食品。详见本节中对各种贫血病人的饮食护理。
(2) 输血或成分输血的护理: 遵医嘱输血或浓缩红细胞以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输注前必须认真做好查对工作; 输血时应注意控制输注速度, 严重贫血者输入速度应低于 $1 \mathrm{ml} /(\mathrm{kg} \cdot \mathrm{h})$ , 以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭, 同时应密切观察病人的病情变化, 及时发现和处理输血反应。
（3）预防感染：重症病人，尤其是伴有白细胞减少者，应注意预防感染。

【评价】

1. 病人的活动耐力逐渐恢复正常。
2. 造血营养素的缺乏得到纠正。

二、缺铁性贫血

缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)是指当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽(iron depletion,ID)，继之红细胞内铁缺乏(irondeficiency erythropoiesis,IDE)，血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。机体铁的缺乏可分为三个阶段：贮存铁耗尽、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血。缺铁性贫血是机体铁缺乏症的最终表现，也是各类贫血中最常见的一种。机体缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，故有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血。IDA是最常见的贫血。其发病率在发展中国家、经济不发达地区、婴幼儿、育龄妇女、孕妇明显增高。

【铁的代谢】

1. 铁的分布 铁在体内分布广泛，大致可分为功能状态铁（包括血红蛋白、肌红蛋白、转铁蛋白、乳铁蛋白及酶和辅因子结合的铁）和贮存铁（包括铁蛋白和含铁血黄素）两大部分。正常成人含铁总量，男性为 $50 \sim 55\mathrm{mg / kg}$ ，女性为 $35 \sim 40\mathrm{mg / kg}$ 。其中，血红蛋白铁约占 $67\%$ ，贮存铁 $29\%$ ，余下的 $4\%$ 为组织铁，存在于肌红蛋白、转铁蛋白及细胞内某些酶类中。
2. 铁的来源和吸收 正常成人每天用于造血的需铁量为 $20 \sim 25 \mathrm{mg}$ , 主要来自衰老红细胞破坏后释放的铁, 但食物中的铁也是重要来源。为维持体内铁平衡, 成年人每天需从食物中摄取铁为 $1 \sim 1.5 \mathrm{~g}$ 。目前普遍认为食物中的三价铁需转化为二价铁后才易被机体所吸收。十二指肠及空肠上段是铁的主要吸收部位。胃肠功能(如胃酸水平等)、体内铁贮存量、骨髓造血功能及某些药物(如维生素C)等是影响铁吸收的主要因素。
3. 铁的转运、贮存、利用与排泄 吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮入细胞内，再与转铁蛋白分离并还原成二价铁，参与形成血红蛋白。多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核吞噬细胞系统。正常成年男性的贮存铁约为 $1000\mathrm{mg}$ ，女性仅为 $300\sim 400\mathrm{mg}$ 。当体内需铁量增加时，铁蛋白可解离后为机体所利用。正常情况下，人体每天排铁不超过 $1\mathrm{mg}$ ，主要通过肠黏膜脱落细胞随粪便排出，少量通过尿液、汗液、哺乳妇女乳汁排出。铁代谢基本过程见图6-3。

图6-3 铁代谢示意图

【病因与发病机制】

1.病因

（1）铁需求量增加而摄入不足：多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期和月经量多的女性。婴幼儿需铁量较大，若不及时补充含铁量较高的辅食，易造成缺铁；妊娠后期的女性，需铁量高达 $3\sim 7\mathrm{mg}/$ d,哺乳期的女性每天需额外增加 $0.5\sim 1\mathrm{mg}$ ，补充不足均会导致铁的负平衡；青少年的挑食或偏食，均可发生缺铁性贫血。
(2) 铁吸收障碍: 主要见于胃大部切除后, 胃酸分泌不足且食物快速进入空肠, 绕过铁吸收的部

位十二指肠，使铁吸收减少。此外，胃肠功能紊乱或某些药物作用，导致胃酸缺乏而影响铁的吸收，如长期原因不明的腹泻、慢性肠炎（如溃疡性结肠炎、克罗恩病等）、服用制酸药以及 $\mathrm{H}_{2}$ 受体拮抗药等。转运障碍（无转铁蛋白血症、肝病）也是引起IDA的少见病因。

（3）铁丢失过多：慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。反复多次或持续少量的失血，如消化性溃疡、肠息肉、消化道肿瘤、痔疮出血、月经过多（宫内放置节育环、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血）、钩虫病等，可增加铁的丢失，若没有得到及时和适量的补充，可使体内贮存铁逐渐耗竭而发生贫血。此外，反复发作的阵发性睡眠性血红蛋白尿亦可因大量血红蛋白经尿中排出而致缺铁。其他如短期反复多次献血、血液透析等。

2. 发病机制

（1）铁代谢异常：当体内贮存铁的逐渐减少至不足以补偿功能状态的铁时，则可出现铁代谢指标的异常，包括贮铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）、血清铁和转铁蛋白饱和度减低；总铁结合力、未结合铁的转铁蛋白升高；组织缺铁、红细胞内缺铁。
(2) 血红蛋白生成减少: 红细胞内缺铁, 血红素合成障碍, 大量原卟啉不能与铁结合成为血红素, 多以游离原卟啉(free protoporphyrin, FEP)的形式积累在红细胞内或与锌原子结合成为锌原卟啉(zinc protoporphyrin, ZPP), 血红蛋白生成减少, 从而发生红细胞胞质少、体积小的小细胞、低色素性贫血; 严重时粒细胞、血小板的生成也受影响。
（3）组织细胞代谢障碍：缺铁可导致黏膜组织病变和外胚叶组织的营养障碍，从而引起缺铁性贫血的一些特殊的临床表现。此外，缺铁可致组织细胞内含铁酶及铁依赖酶的活性降低，进而影响病人的神经精神、行为、体力、免疫功能、生长发育及其智力等。

【临床表现】

本病多呈慢性经过，其临床表现包括原发病和贫血两个方面。

1. 缺铁原发病的表现 如消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、痔疮出血、功能失调性子宫出血、黏膜下子宫肌瘤、结核病、恶性肿瘤等疾病相应的临床表现。主要包括腹痛或腹部不适、黑便或便血、持续腹泻、呕血或咯血、女性月经量增加、不明原因消瘦等。
2. 一般贫血共有的表现 如乏力、易疲倦、头晕、头痛、心悸、气促、眼花、耳鸣、食欲减退及面色苍白、心率增快等。

3. 缺铁性贫血的特殊表现

（1）组织缺铁表现：如皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽，毛发干枯易脱落，指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指(趾)甲扁平，甚至凹下呈勺状(匙状甲，也称为反甲)；黏膜损害多表现为口角炎、舌炎、口角皲裂、舌乳头萎缩，可有食欲下降，严重者可发生吞咽困难。
（2）精神、神经系统异常：儿童较明显，如过度兴奋、易激惹、好动、难以集中注意力、发育迟缓、体力下降等。少数病人可有异食癖，如喜吃生米、冰块、泥土、石子等。约1/3病人可发生末梢神经炎或神经痛，严重者可出现智能发育障碍等。

【实验室及其他检查】

1. 血象检查 典型血象呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于 $32\%$ ，平均红细胞容积(MCV)低于80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)小于 $27\mathrm{pg}$ 。血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。白细胞和血小板计数正常或减低。网织红细胞计数正常或轻度增高。
2. 骨髓象检查 增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，尤以中幼红细胞、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、细胞质少偏蓝色、边缘不整齐，血红蛋白形成不良，呈“核老浆幼”现象。粒系、巨核系无明显异常。
3. 铁代谢检查 血清铁(serum iron,ST)低于 $8.95\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ ；总铁结合力(total iron binding capaci-

ty,TIBC)升高，大于 $64.44\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ 。血清铁蛋白(serum ferritin, SF)低于 $14\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}$ ，是早期诊断贮存铁缺乏的一个常用指标；转铁蛋白饱和度(transferrin saturation, TS)降低，小于 $15\%$ ；骨髓涂片用亚铁氰化钾染色(普鲁士蓝反应)后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒，幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼红细胞少于 $15\%$ 。骨髓铁染色反映单核-吞噬细胞系统中的贮存铁，因此可作为诊断缺铁的金指标。

4. 红细胞内卟啉代谢检测 游离原卟啉(FEP) $>$ 幼红细胞 $0.9\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ (全血), 锌原卟啉(ZPP) $> 0.96\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ (全血), $\mathrm{FEP} / \mathrm{Hb} > 4.5\mu \mathrm{g} / \mathrm{gHb}$ 。
5. 血清转铁蛋白受体测定 血清可溶性转铁蛋白受体(soluble transferrin receptor, sTfR)是至今反映缺铁性红细胞生成的最佳指标。一般 sTfR 浓度 $>26.5 \mathrm{nmol} / \mathrm{L}$ ( $>2.25 \mu \mathrm{g} / \mathrm{ml}$ ) 可诊断为缺铁。
6. 其他 主要是缺铁性贫血的原因或原发病诊断的相关检查。

【诊断要点】

IDA的国内诊断标准（符合以下第1条和第2~9条中任2条或以上，可诊断IDA）：①小细胞低色素性贫血，男性 $\mathrm{Hb} < 120\mathrm{g / L}$ ，女性 $\mathrm{Hb} < 110\mathrm{g / L}$ ，红细胞形态呈低色素性表现；②有明确的缺铁病因和临床表现；③血清铁蛋白 $(\mathrm{SF}) < 14\mu \mathrm{g / L}$ ；④血清铁 $< 8.95\mu \mathrm{mol / L}$ ，总铁结合力 $>64.44\mu \mathrm{mol / L}$ ；⑤转铁蛋白饱和度 $(\mathrm{TS}) < 15\%$ ；⑥骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞 $< 15\%$ ；⑦红细胞游离原卟啉(FEP) $>0.9\mu \mathrm{mol / L}$ （全血），血液锌原卟啉(ZPP) $>0.96\mu \mathrm{mol / L}$ （全血），或FEP/Hb $>4.5\mu \mathrm{g / gHb}$ ；⑧血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)浓度 $>26.5\mathrm{nmol / L}(2.25\mathrm{mg / L})$ ；⑨铁治疗有效。

【治疗要点】

1. 病因治疗 是根治缺铁性贫血的关键所在。积极治疗原发病，如慢性胃炎、消化性溃疡、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等；青少年、育龄期妇女、妊娠妇女和哺乳期妇女等摄入不足引起的IDA，应改善饮食，补充含铁食物；育龄期女性可以预防性补充铁剂，补充铁元素 $60\mathrm{mg / d}$ ；月经过多引起的IDA应调理月经，寻找月经增多的原因；寄生虫感染者应驱虫治疗。
2. 补铁治疗 治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁的不良反应较为明显，以硫酸亚铁为代表；有机铁则包括右旋糖酐铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物等。有口服及注射两种剂型。①口服铁剂：一般情况下首选，治疗剂量应以铁剂口服片中的元素铁含量进行计算，成人每天口服元素铁 $150\sim 200\mathrm{mg}$ 。常用药物有琥珀酸亚铁 $（0.1\sim 0.2\mathrm{g}$ ，每天3次）、硫酸亚铁 $（0.3\mathrm{g}$ ，每天3次）、富马酸亚铁 $（0.2\sim 0.4\mathrm{g}$ ，每天3次）等。铁剂治疗有效者于用药后1周左右网织红细胞数开始上升，10天左右渐达高峰；2周左右血红蛋白浓度上升，12个月恢复至正常。为进一步补足体内贮存铁，在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服用铁剂36个月，待血清铁蛋白 $>50\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}$ 后停药。②注射铁剂：对于口服铁剂后胃肠道反应严重而无法耐受、消化道疾病导致铁吸收障碍、病情要求迅速纠正贫血（如妊娠后期、急性大出血）的病人，可选用注射剂型。常用注射铁剂有右旋糖酐铁、蔗糖铁及葡萄糖酸亚铁等。注射铁剂前，必须计算应补铁剂总量，计算公式为：注射铁总量 $(\mathrm{mg}) = [\text{需达到的血红蛋白浓度}(\mathrm{g} / \mathrm{L})-$ 病人血红蛋白浓度 $(\mathrm{g} / \mathrm{L})]\times$ 体重 $(\mathrm{kg})\times 0.33$ 。因注射右旋糖酐铁有导致过敏性休克的可能，首次应用必须做过敏试验。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。

(1) 饮食护理

1）纠正不良的饮食习惯：食物是机体内铁的重要来源。不良的饮食习惯，如偏食或挑食，是导致铁摄入量不足的主要原因。无规律、无节制、刺激性过强的饮食容易造成胃肠黏膜的损害，也不利于食物铁的吸收。因此，应指导病人保持均衡饮食，避免偏食或挑食；养成良好的进食习惯，定时、定量，

细嚼慢咽，必要时可少量多餐；尽可能减少刺激性过强食物的摄取。

2）增加含铁丰富食物的摄取：食物中的铁有血红素铁和非血红素铁，其中血红素铁来源于红肉等动物性食物，其吸收率可达 $15\% \sim 35\%$ 。植物性食物中的铁为非血红素铁，其吸收率低，通常在 $10\%$ 以下，因此应鼓励病人多吃含铁丰富且吸收率较高的食物(如动物肉类、肝脏、血、蛋黄、海带与黑木耳等)或铁强化食物。

（2）铁剂治疗的配合与护理：合理使用铁剂，密切观察并预防其不良反应。

1）口服铁剂的应用与指导：应向病人说明服用铁剂的目的，并给予必要的指导。①铁剂不良反应及其预防：口服铁剂常见的不良反应有恶心、呕吐、胃部不适等胃肠道反应，严重者可致病人难以耐受而被迫停药。因此，为预防或减轻胃肠道反应，可建议病人饭后或餐中服用，反应过于强烈者宜减少剂量或从小剂量开始。②应避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服，为促进铁的吸收，还应避免同时服用抗酸药（碳酸钙和硫酸镁）以及 $\mathrm{H}_{2}$ 受体拮抗药，可服用维生素C、乳酸或稀盐酸等酸性药物。③口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙染黑。④服铁剂期间，粪便会变成黑色，此为铁与肠内硫化氢作用而生成黑色的硫化铁所致，应做好解释，以消除病人顾虑。⑤强调要按剂量、按疗程服药，定期复查相关实验室检查，以保证有效治疗、补足贮存铁。
2）注射铁剂的护理：注射用铁剂的不良反应主要有注射局部肿痛或硬结形成、皮肤发黑和过敏反应。铁剂过敏反应常表现为脸色潮红、头痛、肌肉关节痛和荨麻疹，严重者可出现过敏性休克。为减少或避免局部疼痛与硬结形成，注射铁剂应采用深部肌内注射法，并经常更换注射部位。首次用药须用 $0.5\mathrm{ml}$ 的试验剂量进行深部肌内注射，同时备用肾上腺素，做好急救的准备。若1小时后无过敏反应即可遵医嘱给予常规剂量治疗。为了避免药液溢出引起皮肤染色，可采取以下措施：①不在皮肤暴露部位注射；②抽取药液后，更换注射针头；③采用Z形注射法或留空气注射法。
（3）原发病的治疗配合与护理：原发病的治疗是有效根治缺铁性贫血的前提和基础，详见各有关疾病的治疗与护理。
（4）病情观察：了解病人治疗的依从性，观察治疗效果及药物的不良反应，要关注病人的自觉症状，特别是原发病及贫血的症状和体征；饮食疗法与药物应用的状况；红细胞计数及血红蛋白浓度、网织红细胞计数；铁代谢的有关实验指标的变化等。

2. 活动耐力下降 与贫血引起全身组织缺氧有关。

护理措施详见本节“概述”。

【其他护理诊断/问题】

1. 口腔黏膜完整性受损 与贫血引起口腔炎、舌炎有关。
2. 有感染的危险 与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关。
3. 潜在并发症：贫血性心脏病。

【健康指导】

1. 疾病预防指导

（1）饮食指导：提倡均衡饮食，荤素结合，以保证足够热量、蛋白质、维生素及相关营养素（尤其铁）的摄入。为增加食物铁的吸收，可同时服用维生素C，避免与抑制铁吸收的食物、饮料或药物同服。家庭烹饪建议使用铁制器皿，可得到一定量的无机铁。
（2）易患人群食物铁或口服铁剂的预防性补充：如婴幼儿要及时添加辅食，包括蛋黄、肝泥、肉末和菜泥等；生长发育期的青少年要注意补充含铁丰富的食物，避免挑食或偏食；妊娠与哺乳期的女性应增加食物铁的补充，必要时可考虑预防性补充铁剂。
（3）相关疾病的预防和治疗：慢性胃炎、消化性溃疡、肠道寄生虫感染、长期腹泻、痔疮出血或月经过多等疾病的预防和治疗，不仅是治疗缺铁性贫血的关键，也是预防缺铁性贫血的重点。

2. 疾病知识指导 提高病人及家属对疾病的认识，如缺铁性贫血的病因、临床表现、治疗、护理等相关知识，让病人及家属能主动参与疾病的治疗与康复。
3. 病情监测指导 监测内容主要包括自觉症状，如原发病的症状、贫血的一般症状及缺铁性贫血的特殊表现等。一旦出现自觉症状加重，静息状态下呼吸、心率加快，不能平卧、下肢水肿或尿量减少，多提示病情加重、重症贫血或并发贫血性心脏病，应及时就医。

【预后】

缺铁性贫血的预后主要取决于其病因能否被去除或原发病能否得到彻底治疗。若能去除病因、根治原发病，通过饮食调理和补充铁剂，病人多能完全康复。

三、巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia,MA)指由于叶酸、维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏或某些影响核苷酸代谢药物的作用，导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的贫血。其中 $90\%$ 为叶酸、维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏引起的营养性巨幼细胞贫血。在我国巨幼细胞贫血以叶酸缺乏为多，在欧美国家则以维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏及体内产生内因子抗体所致的恶性贫血多见。本病的特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。

【叶酸和维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 的代谢】

1. 叶酸的代谢 叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸及L-谷氨酸所组成，又称蝶酰谷氨酸，属水溶性B族维生素。人体不能合成叶酸，所需叶酸必须由食物供给，需要量约为 $200\mu \mathrm{g} / \mathrm{d}$ ，新鲜蔬菜、水果及肉类食品中叶酸含量较高，但较长时间的烹煮或腌制可使其损失率高达 $50\% \sim 90\%$ 。叶酸的吸收部位主要在十二指肠及近端空肠。食物中多聚谷氨酸型叶酸经肠黏膜细胞产生的解聚酶作用，转变为单谷氨酸或双单谷氨酸型叶酸后进入小肠黏膜上皮细胞，被叶酸还原酶催化及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸嘌呤(NADPH)作用还原为二氢叶酸( $\mathrm{FH}_2$ )和四氢叶酸( $\mathrm{FH}_4$ )，后者再转化为具有生理活性的 $\mathbf{N}^5-$ 甲基四氢叶酸( $\mathrm{N}^5-\mathrm{FH}_4$ )，经门静脉入肝。其中一部分 $\mathrm{N}^5-\mathrm{FH}_4$ 经胆汁排泄到小肠重新吸收，即叶酸肝肠循环。血浆 $\mathrm{N}^5-\mathrm{FH}_4$ 与白蛋白结合后转运到组织细胞。在细胞内，经维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 依赖性甲硫氨基合成酶的作用， $\mathrm{N}^5-\mathrm{FH}_4$ 转变为四氢叶酸，一方面为DNA合成提供-碳基团如甲基( $-\mathrm{CH}_3$ )、甲烯( $-\mathrm{CH}_2-$ )和甲酰基(-CHO-)等。另一方面， $\mathrm{FH}_4$ 经多聚谷氨酸合成酶的作用再转变成多聚谷氨酸型叶酸，并成为细胞内辅酶。人体内叶酸的贮存量约为 $5\sim 20\mathrm{mg}$ ，近 $50\%$ 在肝脏。叶酸主要经尿和粪便排出体外，每天排出 $2\sim 5\mu \mathrm{g}$ 。
2. 维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 的代谢及生理作用 维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 在人体内以甲基钴胺素形式存在于血浆，以5-脱氧腺苷钴胺素形式存在于其他组织。水溶性B族维生素，是机体细胞生物合成及能量代谢中不可缺少的重要物质。正常人每天需维生素 $\mathrm{B}_{12}1\mu \mathrm{g}$ ，主要来源于动物肝、肾、肉，鱼、蛋及乳品类食品。食物中的维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 需与蛋白结合，经胃酸和胃蛋白酶消化，与蛋白分离，再与胃黏膜壁细胞分泌合成的R蛋白结合成R-Vit $\mathbf{B}_{12}$ 复合物(R-B)。R-B进入十二指肠经胰蛋白酶作用，R蛋白被降解。两分子维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 又与同样来自胃黏膜上皮细胞的内因子(intrinsic factor,IF)形成IF- $\mathbf{B}_{12}$ 复合物。IF可保护维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 不被胃肠道分泌液破坏，到达回肠末端与该处肠黏膜上皮细胞刷状缘IF- $\mathbf{B}_{12}$ 受体结合并进入肠上皮细胞，继而经门静脉入肝。人体内的维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 储存量为 $2\sim 5\mathrm{mg}$ ，其中 $50\% \sim 90\%$ 在肝，主要经粪便、尿排出体外。

【病因与发病机制】

1. 病因 临床上叶酸缺乏的主要原因是需要量增加或摄入不足，而维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏几乎均与胃肠功能紊乱所致的吸收障碍有关。

（1）叶酸缺乏的病因

1）摄入减少：主要原因主要与食物加工方法不当有关，如腌制食物、烹煮时间过长或温度过高均可致食物中的叶酸大量被破坏。其次是偏食，如食物中缺少新鲜蔬菜与肉蛋制品。
2）需要量增加：婴幼儿、妊娠及哺乳期妇女，以及恶性肿瘤、溶血性贫血、慢性炎症或感染、甲状腺功能亢进症、白血病等消耗性疾病的病人，均可使叶酸的需要量增加，其中婴幼儿、妊娠及哺乳期女性叶酸的需要量可为正常的3~10倍，若未能及时补足则会导致叶酸缺乏。
3）吸收障碍：小肠（尤其是空肠）的炎症、肿瘤及手术切除后，长期腹泻以及某些药物（抗癫痫药物、柳氮磺胺、异烟肼、苯妥英钠）、乙醇等，均可影响叶酸的吸收。
4）利用障碍：抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、氨苯蝶啶等均可干扰叶酸的利用。
5）排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出。

（2）维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏的病因

1）摄入减少：常见于长期严格素食、偏食者。由于维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 每天需要量极少且可由肠肝循环再吸收，由此所造成的维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏常需较长时间后才出现。
2）吸收障碍：为维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏最常见的原因。包括先天性或后天性因素使内因子分泌减少或体内产生内因子抗体，导致内因子缺乏而使维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 吸收减少，如胃大部切除术后、慢性萎缩性胃炎、胃体部糜烂性胃炎、胃体癌肿破坏壁细胞。此外，回肠疾病、外科手术后的盲袢综合征等均可影响维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 的吸收。肠道寄生虫或细菌大量繁殖会消耗维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 。
3）利用障碍及其他：先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏引起维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 输送障碍。麻醉药氧化亚氮可将钴胺氧化而抑制甲硫氨酸合成酶。

2. 发病机制 人体内叶酸的活性形式——四氢叶酸和维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 是细胞合成 DNA 过程中的重要辅酶, 而维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 还可促进叶酸进入细胞并产生各种生化反应。当叶酸和维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 缺乏达到一定程度时, 细胞核中的 DNA 合成速度减慢, 细胞的分裂和增殖时间延长, 而细胞质内的 RNA 仍继续成熟, 细胞内 RNA/DNA 比值增大, 造成细胞体积变大, 胞核发育滞后于细胞质, 形成巨幼变。这种巨幼变也可发生在粒细胞和巨核细胞。巨幼变的细胞大部分在骨髓内未成熟就被破坏, 又称无效造血。由于红细胞的生成速度变慢, 进入血流中的成熟红细胞寿命缩短, 故可引起贫血, 严重者尚可造成全血细胞减少。DNA 合成障碍也累及黏膜上皮组织, 造成局部组织萎缩, 从而影响口腔和胃肠道功能。此外, 维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 缺乏还可导致相关依赖酶 (主要是 L-甲基丙二酰-CoA 变位酶和甲硫氨酸合成酶) 的催化反应发生障碍, 神经髓鞘合成受阻及神经细胞甲基化反应受损, 从而引起一系列的神经精神异常。药物干扰核苷酸合成也可引起巨幼细胞贫血。

【临床表现】

1. 血液系统表现 起病多缓慢，除贫血的一般表现以外，严重者可因全血细胞减少而出现反复感染和/或出血，少数病人可出现轻度黄疸。
2. 消化系统表现 早期胃肠道黏膜受累可引起食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻或便秘。部分病人可发生口角炎、舌炎而出现局部溃烂、疼痛，舌乳头萎缩而令舌面呈“牛肉样舌”。
3. 神经系统表现和精神症状 可有对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、共济失调等，主要与脊髓后索、侧索和周围神经受损有关。典型表现为四肢乏力，对称性远端肢体麻木，触、痛觉迟钝或缺失；少数病人还可出现肌张力增加、腱反射亢进和锥体束征阳性等。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、幻觉、谵妄、妄想甚至精神错乱、人格变态等。

【实验室及其他检查】

1. 血象检查 典型血象呈大细胞性贫血。红细胞与血红蛋白的减少不成比例（红细胞减少较血红蛋白减少更显著），就诊时多数病人血红蛋白 $< 60\mathrm{g / L}$ ，呈中、重度贫血；红细胞平均体积增高，平均

红细胞血红蛋白浓度正常；网织红细胞正常或略升高；重症者白细胞及血小板减少。血涂片中红细胞大小不等，以大卵圆形红细胞为主，可见点彩红细胞，中性粒细胞核分叶过多（核右移），也可见巨型杆状核。

2. 骨髓象检查 骨髓增生活跃，以红系增生为主，可见各阶段巨幼红细胞。贫血越严重，红系细胞与巨幼红细胞的比例越高。细胞核发育晚于细胞质（胞浆），称“核幼浆老”现象。粒系可见巨中幼粒细胞、巨晚幼粒细胞，巨杆状核粒细胞，成熟粒细胞分叶过多；巨核细胞体积增大，分叶过多。骨髓铁染色常增多。
3. 血清叶酸和维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 浓度测定为诊断叶酸及维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 缺乏的重要指标。血清叶酸<6.8nmol/L(3ng/ml)、红细胞叶酸<227nmol/L(100ng/L)和血清维生素 $\mathrm{B}_{12}<74\mathrm{pmol/L}(100\mathrm{mg/L})$ 均有诊断意义。
4. 其他 胃液分析、胃壁细胞抗体及内因子抗体检测、维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 吸收试验（Schilling试验），均有助于恶性贫血的临床诊断。

【诊断要点】

根据病人存在导致叶酸、维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏的病史等原因，有一般贫血及巨幼红细胞贫血特殊的表现及典型的血象、骨髓象特点，可作出初步的临床诊断。血清叶酸、维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 浓度降低，则有助于进一步明确是否为单纯性叶酸缺乏或维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏。

【治疗要点】

1. 病因治疗 为巨幼细胞贫血得以有效治疗或根治的关键。应针对不同原因采取相应的措施，如改变不合理的饮食结构或烹调方式、彻底治疗原发病。药物引起者酌情停药。

2. 补充性药物治疗

（1）叶酸：叶酸缺乏者给予叶酸 $5\sim 10\mathrm{mg}$ ，每天3次口服，用至贫血表现完全消失。若无原发病，不需维持治疗。若伴有维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏，单用叶酸治疗可加重神经系统症状，必须同时注射维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 。
（2）维生素 $\mathbf{B}_{12}$ ：对维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏者，可给予维生素 $\mathrm{B}_{12}500\mu \mathrm{g}$ 肌注，每周2次。若无吸收障碍者，可口服维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 片剂 $500\mu \mathrm{g}$ ，每天1次，直至血象恢复正常。若有神经系统表现者，还需维持性治疗半年到1年。恶性贫血病人则需终身维持治疗。

3. 其他 若病人同时存在缺铁或治疗过程中出现缺铁的表现，应及时补充铁剂。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

营养失调：低于机体需要量 与叶酸、维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 摄入不足、吸收不良以及需要量增加有关。

（1）饮食护理

1）改变不良的饮食习惯：进食富含叶酸和维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 的食品。如叶酸缺乏者应多吃绿叶蔬菜、水果、谷类和动物肉类等；维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏者要多吃动物肉类、肝、肾，禽蛋以及海产品；婴幼儿应及时添加辅食。青少年和妊娠妇女需多补充新鲜蔬菜。对于长期素食、偏食、挑食和酗酒者，应向病人及家属解释这些不良的饮食习惯与疾病的关系，从而劝导其纠正。
2）减少食物中叶酸的破坏：烹调时不宜温度过高或时间过长，且烹煮后不宜久置。提倡凉拌或加工成蔬菜沙拉后直接食用。
3）改善食欲：对于胃肠道症状明显或吸收不良的病人，如出现食欲降低、腹胀，可建议其少量多餐、细嚼慢咽，进食温凉、清淡的软食。出现口腔炎或舌炎的病人，应注意保持口腔清洁，饭前、饭后用复方硼砂含漱液（朵贝液）或生理盐水漱口，以减少感染的机会并增进食欲。
(2)用药护理：遵医嘱正确用药，并应注意药物疗效及不良反应的观察与预防。肌注维生素 $\mathbf{B}_{12}$

偶有过敏反应，甚至休克，要密切观察并及时处理。另在治疗过程中，由于大量血细胞生成，可使细胞外钾离子内移，从而导致血钾含量突然降低，特别是老年人、患心血管疾病、进食量过少者，需监测电解质，遵医嘱预防性补钾和加强观察。此外，还应注意观察用药后病人的自觉症状、血象的变化，以了解药物治疗的效果。一般情况下，有效治疗后12天，病人食欲开始好转，24天后网织红细胞增加，1周左右达高峰并开始出现血红蛋白上升，2周内白细胞和血小板可恢复正常，4~6周后血红蛋白恢复正常，半年到1年后，病人的神经系统症状得到改善。

【其他护理诊断/问题】

1. 口腔黏膜完整性受损 与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关。
2. 有受伤的危险 与深感觉障碍、共济失调有关。
3. 有感染的危险 与白细胞减少致免疫力下降有关。
4. 活动耐力下降 与贫血引起组织缺氧有关。

【健康指导】

1. 疾病预防指导 采取科学合理的烹调方式，纠正不良饮食习惯，高危人群或服用抗核苷酸合成药物病人应预防性补充叶酸、维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 。
2. 疾病知识指导 使病人及家属了解导致叶酸、维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏的病因，介绍疾病的临床表现、治疗等相关方面的知识，使病人主动配合治疗和护理。告知病人合理饮食的重要性，加强个人卫生，注意保暖，预防感染与损伤。
3. 用药指导 向病人说明巨幼细胞贫血坚持正规用药的重要性，指导病人遵医嘱用药，定期门诊复查血象。

【预后】

营养性巨幼细胞贫血预后良好，补充治疗或改善营养后，均可恢复。维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏并发神经系统症状者通常难以完全恢复。恶性贫血需终身治疗。

四、再生障碍性贫血

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。临床主要表现为骨髓造血功能低下，可见进行性贫血、感染、出血和全血细胞减少。

再障的分类方法较多。根据病因不同可分为遗传性再障(先天性)与获得性再障(后天性)。获得性再障还可根据有无明确诱因分为原发性再障与继发性再障。临床较常用的是根据病人的病情、血象、骨髓象及预后，分为重型再障(severe aplastic anemia, SAA)和非重型再障(non-severe aplastic anemia, NSAA)。其中有学者从重型再障里分出极重型再障(very severe aplastic anemia, VSAA)。

【病因与发病机制】

1. 病因 据统计，目前有 $50\%$ 以上的再障病人无法找到明确的发病原因，但大量临床观察与调查结果发现，再障的发生与下列因素有关：

（1）药物及化学物质：为再障最常见的致病因素。已知具有高度危险性的药物有抗癌药、抗癫痫药、氯霉素、磺胺类药、保泰松、苯巴比妥、阿司匹林、吲哚美辛、甲巯咪唑、卡比马唑、异烟肼等。化学物质以苯及其衍生物最为常见，如油漆、塑料、染料、杀虫药及皮革制品粘合剂等。氯霉素、磺胺类药及接触杀虫药是否引起再障与个体的敏感性有关，而其他药物与化学物质对骨髓的抑制与剂量有关。
(2) 病毒感染: 各型肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、登革热病毒、微小病毒 B19 等均可引起再

障。其中以病毒性肝炎与再障的关系较明确，主要与丙型肝炎有关，其次是乙型肝炎，临床上又称为病毒性肝炎相关性再障，预后较差。

(3) 电离辐射: 长期接触各种电离辐射如 X 射线、 $\gamma$ 射线及其他放射性物质, 可阻碍 DNA 的复制而抑制细胞的有丝分裂, 使造血干细胞的数量减少, 对骨髓微循环和基质也有损害。

2. 发病机制 近年来，多数学者认为再障的主要发病机制是免疫异常。造血微环境与造血干/祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致的结果。

（1）造血干/祖细胞缺陷：包括质与量的异常。相关研究表明，再障病人骨髓中 $\mathrm{CD34^{+}}$ 细胞较正常人明显减少，其中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞”也明显减少，且减少程度与病情相关。再障造血干/祖细胞集落形成能力显著降低，体外对造血生长因子反应差，免疫抑制治疗后恢复造血不完整。部分再障病人有单克隆造血证据，且可向阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征甚至白血病转化。
（2）造血微环境异常：再障病人骨髓活检除发现造血细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”，静脉窦壁水肿、出血，毛细血管坏死。部分再障病人骨髓基质细胞体外培养生长不良，分泌的各类造血调控因子明显不同于正常人。骨髓基质细胞受损的再障病人造血干细胞移植不易成功。
(3)免疫异常：再障病人外周血及骨髓淋巴细胞比例增高，T细胞亚群失衡。T细胞分泌的造血负调控因子(IFN-γ、TNF)明显增多，髓系细胞凋亡亢进。多数病人采用免疫抑制治疗有效。

【临床表现】

再障的临床表现与全血细胞减少有关，主要为进行性贫血、出血、感染，但多无肝、脾、淋巴结肿大。重型再障和非重型再障的鉴别见表6-3。

表 6-3 重型再障与非重型再障的鉴别

判断指标	重型再障(SAA)	非重型再障(NSAA)
首发症状	感染、出血	贫血为主,偶有出血
起病与病情进展	起病急,进展快,病情重	起病缓,进展慢,病情较轻
血象变化及标准*
中性粒细胞绝对值	<0.5×10^9/L	>0.5×10^9/L
血小板计数	<20×10^9/L	>20×10^9/L
网织红细胞绝对值	<15×10^9/L	>15×10^9/L
骨髓	多部位增生极度低下	增生减低或活跃,可有增生灶
预后	不良,多于6~12个月内死亡	较好,经治疗多数可长期存活,少数死亡

注：*3项血象指标需有2项达标；中性粒细胞绝对值 $< 0.2\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，称为极重型再障(VSAA)。

1.重型再障(SAA) 起病急，进展快，病情重。少数可由非重型再障进展而来。

（1）贫血：苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状进行性加重。
(2)出血：皮肤可出现瘀点、紫癜或大片瘀斑，口腔黏膜有血疱，并可出现球结膜出血、鼻出血、牙龈出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血，后者常危及病人的生命。
(3) 感染: 多数病人有发热, 体温在 $39^{\circ} \mathrm{C}$ 以上, 个别病人自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见, 其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、黏膜感染等。感染菌种以革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主, 常合并败血症。

2. 非重型再障(NSAA)起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻，也较易控制。

【实验室及其他检查】

1. 血象检查 全血细胞减少, 但三系细胞减少的程度不同, 少数病例可呈双系或单系细胞减少; 淋巴细胞比例相对性增高; 网织红细胞绝对值低于正常。其中, SAA 呈重度全血细胞减少, 重度正细胞正色素性贫血, 网织红细胞百分数多在 0.005 以下且绝对值 $< 15 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ , 多有中性粒细胞 $< 0.5 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ , 血小板计数 $< 20 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。其中, VSAA 的中性粒细胞绝对值 $< 0.2 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。NSAA 也呈全血细胞减少, 但达不到 SAA 的程度。
2. 骨髓象检查 为确诊再障的主要依据。骨髓涂片肉眼观察有较多脂肪滴。SAA: 骨髓增生低下或极度低下, 粒、红细胞均明显减少, 常无巨核细胞; 淋巴细胞及非造血细胞比例明显增多。NSAA: 骨髓增生减低或呈灶性增生; 三系细胞均有不同程度减少; 淋巴细胞相对性增多。骨髓活检显示造血组织均匀减少, 脂肪组织增加。
3. 发病机制相关性检查 外周血和骨髓细胞生物学及免疫学相关检查, 有助于再障发病机制的临床判断、指导选择治疗方案及对预后的估计。相关结果主要包括: $\mathrm{CD4^{+}}$ 细胞: $\mathrm{CD8^{+}}$ 细胞比值减低; $\mathrm{CD8^{+}T}$ 抑制细胞和 $\gamma \delta \mathrm{TCR^{+}T}$ 细胞比例增高。Th1: Th2型细胞比值增高; 血清IL-2、IFN- $\gamma$ 、TNF的水平增高; 骨髓细胞染色体核型正常, 骨髓铁染色示贮存铁增多。溶血检查阴性。其中, 细胞免疫表型 $\mathrm{CD8^{+}T}$ 细胞内 $\mathrm{INF}-\gamma$ 的水平变化与免疫抑制疗法的疗效显著相关, 并为再障复发的可靠预测指标之一。

【诊断要点】

通过询问病史，详细了解病人有无特殊药物服用史，放射线或化学物品接触史等，以明确有无相关病因与诱因，并依据以下临床特征作出判断：进行性贫血、出血和感染，无肝、脾和淋巴结肿大；全血细胞减少，网织红细胞百分数 $< 0.01$ ，淋巴细胞比例增高；骨髓多部位增生低下或极度低下，三系细胞减少，淋巴细胞及非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，有条件者做骨髓活检，可见造血组织均匀减少；一般抗贫血治疗无效；排除引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、范科尼(Fanconi)贫血。

【治疗要点】

1. 支持疗法

（1）加强保护措施：注意饮食及环境卫生，SAA需要保护性隔离；避免诱发或加重出血；避免接触导致骨髓损伤或抑制的因素，如放射性物质、苯及其衍生物，停用或禁用有骨髓抑制作用的药物。

(2）对症治疗

1）控制感染：对于感染性高热的病人，应反复多次进行血液、分泌物和排泄物的细菌培养及药物敏感试验，并根据结果选择敏感的抗生素。必要时可先采用经验性广谱抗生素治疗，再根据细菌培养结果选择敏感的抗生素。对于重症病人，为控制病情，防止感染扩散，多主张早期、足量、联合用药。长期应用广谱抗生素易继发二重感染或导致肠道菌群失调。若发生真菌感染还需同时进行抗真菌治疗。必要时可输注白细胞混悬液。
2）控制出血：用促凝血药（止血药），如酚磺乙胺等。合并血浆纤溶酶活性增高者可用抗纤溶药物，如氨基己酸（但泌尿系统出血病人禁用，因氨基己酸从肾脏排泄，抑制尿激酶，可引起血凝块，堵塞尿路）。子宫出血可肌注丙酸睾酮。对于出血严重，如内脏出血（包括消化道出血、颅内出血等）或有内脏出血倾向者(如血小板计数 $< 20\times 10^{9} / \mathrm{L}$ )，可输注同血型浓缩血小板、新鲜冷冻血浆，效果不佳者可改输HLA配型相配的血小板。
3）纠正贫血：血红蛋白低于 $60\mathrm{g / L}$ 伴明显缺氧症状者，可输注浓缩红细胞。但多次输血会影响其日后造血干细胞移植的效果，因为输注HLA不匹配的血制品可能引起同种免疫，增加移植排斥的

概率，因此要严格掌握输血指征，尽量减少输血的次数。有条件行异基因HSCT的再障病人要及早进行HLA配型。

2.针对不同发病机制的治疗

（1）免疫抑制疗法(immunosuppressive therapy,IST)：主要包括合理应用抗胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin,ATG)、抗淋巴细胞球蛋白(antilymphocyte globulin,ALG)和环孢素。其中ATG/ALG联合环孢素的治疗方案已成为目前再障治疗的标准疗法之一。
1）ATG和ALG：具有抑制T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应的作用，主要用于SAA治疗。一般ATG(兔) $3\sim 5\mathrm{mg / (kg\cdot d)}$ ，ALG（马） $10\sim 15\mathrm{mg / (kg\cdot d)}$ ，ALG(猪) $20\sim 30\mathrm{mg / (kg\cdot d)}$ ，连用5天，每天静脉输注 $12\sim 18$ 小时。
2）环孢素：适用于各种类型的再障，与ATG或ALG合用可提高疗效，被认为是重型再障非移植治疗的一线方案。口服用药，常用剂量 $3\sim 5\mathrm{mg / (kg\cdot d)}$ ，治疗期间成人血药浓度维持在 $100\sim 200\mu \mathrm{g}/$ L,疗程1年以上。用药期间应参照下述情况随时调整用药剂量和疗程：①病人造血功能及T淋巴免疫恢复情况；②药物不良反应，如肝肾功能损害、牙龈增生及消化道症状等；③血药浓度等。
3）其他：可使用CD3单克隆抗体、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等治疗重型再障。

(2）促进造血

1）雄激素：适用于各种类型的再障，并为NSAA的首选治疗。其作用机制是刺激肾脏产生促红细胞生成素，并直接作用于骨髓，促进红细胞生成。长期应用还可促进粒细胞系统和巨核细胞系统细胞的增生。常用药物有：①司坦唑醇 $2\mathrm{mg}$ ，每天3次口服；②达那唑 $0.2\mathrm{g}$ ，每天3次口服；③十一酸睾酮 $40\sim 80\mathrm{mg}$ ，每天3次口服；④丙酸睾酮 $100\mathrm{mg / d}$ ，肌注。用药期间也应根据药物的疗效和不良反应（男性化、肝功能损害等）调整剂量及疗程，定期复查肝功能。
2）造血生长因子：适用于各种类型的再障，尤其是重型再障(SAA)。单用无效，多作为辅助性药物，在免疫抑制治疗时或之后应用，有促进骨髓恢复的作用。常用药物主要有：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)或粒系集落刺激因子(G-CSF)，剂量为 $5\mu \mathrm{g} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{d})$ ；重组人促红细胞生成素(EPO)，常用 $50\sim 100\mathrm{U} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{d})$ 。疗程以3个月以上为宜。艾曲波帕(eltrombopag)是血小板生成素受体激动药，临床已用于难治性SAA的治疗。重组人血小板生成素(thrombopoietin，TPO)及白细胞介素11(IL-11)也可与免疫抑制治疗联合有效治疗再障。
(3) 造血干细胞移植 (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT): 主要用于 SAA。详见本章第八节中的“造血干细胞移植的护理”。

一般情况下，免疫抑制治疗有效的SAA多在1个月以后才表现出血液学反应，绝大多数发生在前4个月。对于NSAA常使用环孢素联合雄激素进行治疗，疗程至少 $4\sim 6$ 个月。药物治疗有效的表现是：1个月左右网织红细胞开始上升，随之血红蛋白升高，经3个月后红细胞开始上升，而血小板上升则需要较长时间。因此，治疗期间应定期复查血象，了解血红蛋白、白细胞计数及网织红细胞计数的变化。

【常用护理诊断/问题、措施与依据】

1. 有感染的危险 与粒细胞减少有关。

（1）病情监测：密切观察病人体温。一旦出现发热，提示有感染存在时，应寻找常见感染灶的症状或体征，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等，并做好实验室检查的标本采集工作，特别是血液、尿液、粪便与痰液的细菌培养及药敏试验。

(2）预防感染

1）呼吸道感染的预防：保持病室内空气清新，物品清洁，定期使用消毒液擦拭室内家具、地面，病房内使用空气消毒机，每天2次，每次至少30分钟。秋冬季节要注意保暖，防止受凉。限制探视人数及次数，避免到人群聚集的地方或与上呼吸道感染的病人接触。严格执行各项无菌操作。粒细胞绝

对值 $\leqslant 0.5\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 者，应给予保护性隔离，并向病人及家属解释其必要性，使其自觉配合。

2）口腔感染的预防：由于口腔黏膜和牙龈的出血、高热状态下唾液分泌减少以及长期应用广谱抗生素等原因，使细菌易在口腔内滋生、繁殖而继发感染。因此，必须加强口腔护理。督促病人餐前、餐后、睡前、晨起用生理盐水等含漱。口腔溃疡的护理见本章第五节“白血病”。
3）皮肤感染的预防：保持皮肤清洁、干燥，勤沐浴、更衣和更换床上用品；勤剪指甲；蚊虫蜇咬时应避免抓伤皮肤。女病人尤其要注意会阴部的清洁卫生，适当增加对局部皮肤的清洗。
4）肛周感染的预防：睡前、便后用 $1:5000$ 高锰酸钾溶液坐浴，每次 $15\sim 20$ 分钟。保持大便通畅，避免用力排便诱发肛裂，增加局部感染的概率。
5）血源性感染的预防：肌内、静脉内等各种穿刺时，要严格无菌操作。中心静脉置管应严格按照置管流程，并做好维护。见本章第八节“血液系统常用诊疗技术及护理”。
(3)营养支持：鼓励病人多进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，必要时遵医嘱静脉补充营养素，以满足机体需要，提高病人的抗病能力。对已有感染或发热的病人，若病情允许，应鼓励其多饮水，补充机体丢失的水分，有助于增加细菌毒素的排出。
（4）治疗配合与护理：遵医嘱输注浓缩粒细胞悬液，增强机体抗感染能力。遵医嘱正确应用抗生素，注意药物疗效及不良反应的观察。

2. 潜在并发症：药物不良反应。

（1）ATG和ALG：均为异种蛋白，治疗过程中可出现超敏反应（寒战、发热、多型性皮疹、高血压或低血压）、血清病（如猩红热样皮疹、发热、关节痛、肌肉痛）、出血加重以及继发感染等。用药前应做皮肤过敏试验；用药期间应遵医嘱联合应用小剂量糖皮质激素；加强病情观察，做好保护性隔离，预防出血和感染。
（2）环孢素：用药期间，需配合医生监测病人的血药浓度、骨髓象、血象、T细胞免疫学改变及药物不良反应(包括肝肾功能、牙龈增生及消化道反应)等，以利于指导用药剂量及疗程的调整。
(3) 雄激素: 丙酸睾酮为油剂, 不易吸收, 局部注射常可形成硬块, 甚至发生无菌性坏死, 故需采取深部、缓慢、分层肌注, 注意注射部位的轮换, 经常检查局部有无硬结, 一旦发现须及时处理, 如局部理疗等。长期应用雄激素类药物可对肝脏造成损害, 用药期间应定期检查肝功能。

3. 活动耐力下降 与贫血所致机体组织的缺氧有关。

护理措施详见本节“概述”。

4. 有出血的危险：与血小板减少有关。

护理措施详见本章第二节中“出血或出血倾向”的护理。

5. 体象紊乱 与雄激素的不良反应有关。

做好心理护理：①首先与病人及家属建立相互信任的良好关系；②注意观察病人的情绪反应及行为表现，鼓励病人讲出自己所关注的问题并及时给予有效的心理疏导；③向病人及家属解释雄激素类药物应用的目的、主要不良反应，如面部痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、乳房缩小、性欲增加等，说明待病情缓解后，随着药物剂量的减少，不良反应会逐渐消失；④鼓励病人与亲人、病友多交谈，争取社会支持系统的帮助，减少孤独感，增强康复的信心，积极配合治疗。

【其他护理诊断/问题】

1. 悲伤 与治疗效果差、反复住院有关。
2. 知识缺乏：缺乏有关再障治疗、预防感染和出血的知识。

【健康指导】

1. 疾病预防指导 尽可能避免或减少与再障发病相关的药物和理化物质的接触。针对危险品的职业性接触者，如油漆工、喷漆工，从事橡胶与制鞋、传统印刷与彩印、室内装修的工人等，除了要加

强生产车间或工厂的室内通风之外，必须严格遵守操作规程，做好个人防护，定期体检，检查血象。使用绿色环保装修材料，新近进行室内装修的家居，要监测室内的甲醛水平，不宜立即入住或使用。使用农药或杀虫药时，做好个人防护。加强锻炼，增强体质，预防病毒感染。

2. 疾病知识指导 简介疾病的可能原因、临床表现及目前的主要诊疗方法，增强病人及家属的信心，以积极配合治疗和护理。饮食方面注意加强营养，增进食欲，避免对消化道黏膜有刺激性的食物，避免病从口入。避免服用对造血系统有害的药物，如氯霉素、磺胺、保泰松、安乃近、阿司匹林等。避免感染和加重出血。
3. 休息与活动指导 充足的睡眠与休息可减少机体的耗氧量；适当的活动可调节身心状况，提高病人的活动耐力，但过度运动会增加机体耗氧量，甚至诱发心衰。睡眠不足、情绪激动则易于诱发颅内出血。因此，必须指导病人根据病情做好休息与活动的自我调节。
4. 用药指导 主要包括免疫抑制剂、雄激素类药物与抗生素的使用。为保证药物疗效的正常发挥，减少药物不良反应，需向病人及家属详细介绍药物的名称、用量、用法、疗程及不良反应，应叮嘱其必须在医生指导下按时、按量、按疗程用药，不可自行更改或停用药物，定期复查血象。
5. 心理指导 再障病人常可出现焦虑、抑郁，甚至绝望等负性情绪，这些负性情绪可影响病人康复的信心以及配合诊疗与护理的态度和行为，从而影响疾病康复、治疗效果和预后。因此，必须使病人及家属认识到负性情绪的危害，指导病人学会自我调整，学会倾诉。家属要善于理解和支持病人，学会倾听。必要时应寻求专业人士的帮助，避免发生意外。
6. 病情监测指导 主要是贫血、出血、感染的症状、体征和药物不良反应的自我监测。具体包括头晕、头痛、心悸、气促等症状，生命体征（特别是体温与脉搏），皮肤、黏膜（苍白与出血），常见感染灶的症状（咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等），内脏出血的表现（黑便与便血、血尿、阴道出血等）。若有上述症状或体征出现或加重，提示有病情恶化的可能，应及时向医护人员汇报或及时就医。

【预后】

再障的预后取决于病人的年龄、临床分型、治疗是否及时有效。若治疗得当，非重型再障病人多数可缓解甚至治愈，仅少数进展为重型再障。重型再障以往病死率极高(>90%)，近年来随着治疗方法的改进，预后明显改善，但仍约1/3的病人死于重症感染和颅内出血。其中中性粒细胞减少的严重程度和持续时间与病人预后密切相关。

五、溶血性贫血

溶血性贫血(hemolytic anemia, HA)指红细胞遭到破坏、寿命缩短，超过骨髓造血代偿能力时发生的一组贫血。临床主要表现为贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增高及骨髓红系造血细胞代偿性增生。骨髓具有正常造血能力6~8倍的代偿潜力。当红细胞破坏增加而骨髓造血能力足以代偿时，可以不出现贫血，称为溶血状态。我国溶血性贫血占全部贫血的 $5\%$ 左右，个别类型的溶血性贫血具有较强的民族或区域性分布的特点。

【临床分类】

溶血性贫血按红细胞被破坏的原因可分为遗传性和获得性两大类；按溶血发生的场所可分为血管外溶血和血管内溶血；按发病机制可分为红细胞内结构异常或缺陷的溶血与红细胞外环境异常所致的溶血，前者主要与遗传因素有关，后者多由获得性因素引起，此分类体系在临床上较常用。此外，按临床表现还可分为急性溶血和慢性溶血。

【病因与发病机制】

1.病因 正常红细胞的平均寿命为120天。特殊的双凹圆盘形态及结构特点使其具有可塑变

形性、悬浮稳定性与渗透脆性的生理特征，能够抵御一定的外力作用、低渗环境的影响或在通过狭小的微循环管道时不受破坏。导致红细胞形态与内在结构或成分异常的各种原因，均有可能影响其生理特性与功能，使红细胞寿命缩短、易于被破坏或直接遭受破坏而发生溶血。引起溶血性贫血的主要病因见表6-4。

表 6-4 溶血性贫血(HA)的分类和主要病因

分类	主要病因
1.红细胞内结构异常或缺陷所致的HA	(1)红细胞膜异常
	1)遗传性红细胞膜缺陷:如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性棘红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症
	2)获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂锚连膜蛋白异常:如阵发性睡眠性血红蛋白尿
	(2)遗传性红细胞酶缺陷
	1)磷酸戊糖途径酶缺陷:如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症等
	2)无氧糖酵解途径酶缺陷:如丙酮酸激酶缺乏症等
	3)核苷代谢酶系、氧化还原酶系等缺陷也可导致HA
	(3)遗传性珠蛋白生成障碍
	1)珠蛋白肽链结构异常:如不稳定血红蛋白病,血红蛋白病S、D、E等
	2)珠蛋白肽链数量异常:如地中海贫血等
	(4)血红素异常
	1)先天性红细胞卟啉代谢异常:如红细胞生成性血卟啉病
	2)铅中毒:影响血红素合成可发生HA
2.红细胞外环境异常所致的HA	(1)免疫性HA
	1)自身免疫性HA:温抗体型HA和冷抗体型HA(冷凝集素型、D-L抗体型);原发性HA和继发性HA(系统性红斑狼疮、病毒或药物等)
	2)同种免疫性HA:如新生儿HA、血型不合输血反应
	(2)生物因素:蛇毒、毒蕈中毒、疟疾、黑热病、细菌、病毒等
	(3)理化因素:大面积烧伤、人血浆渗透压改变和化学因素如苯、磺胺、砷化物、亚硝酸盐等中毒,可引起获得性高铁血红蛋白症而溶血
	(4)微血管病性:如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征及败血症等

2. 发病机制 不同病因导致的HA其红细胞破坏的机制不同，但红细胞被破坏的部位为血管外或血管内，并产生相应的临床表现和实验室改变。

（1）血管外溶血：指红细胞在单核-吞噬细胞系统内（主要是脾脏内）被破坏而发生的溶血。以慢性溶血为主。见于遗传性球形红细胞增多症、温抗体自身免疫性溶血性贫血等。血管外溶血时，红细胞破坏后释出的血红蛋白可分解为珠蛋白、血红素（铁和卟啉）。珠蛋白和铁可进一步分解或为机体再利用，卟啉则降解为游离胆红素，为肝细胞摄取后生成结合胆红素，之后随胆汁排入肠道。经肠道细菌作用后，结合胆红素还原成尿胆原，大部分氧化为尿胆素随粪便排出，使粪便颜色加深；小部分通过“胆红素的肠肝循环”重新入血，其中部分经肾小球滤过，以尿胆原的形式随尿排出。若骨髓内的幼红细胞在释入血液循环前已在骨髓内被破坏，称为原位溶血或无效性红细胞生成(ineffective erythropoiesis)，其本质也是一种血管外溶血，常见于巨幼细胞贫血、骨髓异常增生综合征等。

（2）血管内溶血：指红细胞在血液循环中于血管内被破坏，血红蛋白释出后即形成血红蛋白血症，以急性溶血为主。见于血型不合输血后溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、输注低渗溶液以及感染等所致的溶血。血管内溶血所释出的血红蛋白可经肾小球滤过而形成血红蛋白尿。反复发生血管内溶血时，未能及时输送或被重新利用的铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积于上皮细胞内。若随着肾小管上皮细胞脱落经尿排出，则形成含铁血黄素尿。此外，急性溶血的产物可阻塞肾小管，引起肾小管上皮细胞坏死而导致急性肾损伤。

（3）机体造血器官或组织的造血功能代偿性增强：随着溶血导致循环血液中红细胞数目的减少，机体造血器官或组织造血功能代偿性增强，外周血中网织红细胞比例明显增加，可达 $0.05 \sim 0.20$ 甚至出现有核红细胞。骨髓红系造血代偿性增生，红细胞生成可为正常的10倍以上。慢性溶血的重症病人还会出现长骨骨骺端黄骨髓重新转换为红骨髓参与造血，骨髓腔可随之扩大，骨皮质变薄，骨骼变形。儿童病人则可出现髓外造血，表现为肝大、脾大等。

【临床表现】

虽然溶血性贫血的病种繁多，但其具有某些共同特征。临床表现主要与溶血过程持续的时间和溶血的严重程度有关。

1.急性溶血多为血管内溶血。起病急骤，突发寒战，随后出现高热、腰背与四肢酸痛、头痛、呕吐、酱油色尿和黄疸等。这是由于短期内大量血管内溶血，其分解代谢产物对机体的毒性作用所致。严重者还可发生周围循环衰竭、急性肾损伤。可见于输血错误、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症等所致的溶血。

2. 慢性溶血 多为血管外溶血。起病缓慢, 症状较轻, 以贫血、黄疸、脾大为特征。重症病人可因骨骼变形而出现特殊面容, 如严重的地中海贫血。由于长期高胆红素血症, 可并发胆石症和肝损害。少数病人可出现慢性、复发性及难愈性的双小腿中下部及外踝的皮肤溃疡。在慢性溶血过程中, 可因某些诱因, 如感染(尤其是微小病毒B19感染)等导致急性骨髓造血功能衰竭, 主要表现为短期内贫血急剧加重, 网织红细胞由明显增高转变为极度减少或缺如, 并伴有不同程度的白细胞及血小板减少, 骨髓增生低下, 称为一过性再生障碍危象(transient aplastic crisis,TAC)。本病预后良好, 多数病人可于1~2周内自行恢复。

溶血性黄疸主要与血中游离胆红素浓度增高有关，皮肤多呈柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒。有无黄疸及其严重程度取决于溶血的速度、严重程度以及肝脏摄取、转换游离胆红素的能力。

【实验室及其他检查】

1. 一般实验室检查 可确定是否为溶血。

（1）血象检查：红细胞计数和血红蛋白浓度有不同程度下降；网织红细胞比例明显增加，甚至可见有核红细胞。

（2）尿液检查：

1）一般性状检查：急性溶血的尿液颜色加深，可呈浓茶样或酱油样色。
2）尿胆原与尿胆素测定：尿胆原呈强阳性而尿胆素呈阴性，为溶血性黄疸的特殊表现，与体内单纯游离胆红素水平增高有关。
3）隐血试验：血管内溶血的隐血试验可为阳性，甚至强阳性，但镜下红细胞呈阴性。
(3) 血清胆红素测定: 总胆红素水平增高; 游离胆红素含量增高, 结合胆红素/总胆红素 $< 20\%$ 。
（4）骨髓象检查：骨髓增生活跃或极度活跃，以红系增生为主，可见大量幼稚红细胞，以中幼和晚幼细胞为主，形态多正常。

2. 溶血性贫血的筛查检测

（1）血浆游离血红蛋白检测：有助于血管内与血管外溶血的鉴别。前者血浆游离血红蛋白含量

明显增高或轻度增高，后者多正常。

（2）含铁血黄素尿试验：阳性多见于慢性血管内溶血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，但在溶血初期可呈阴性。若为急性血管内溶血，需经几天后测定才呈阳性，并可持续一段时间。
（3）血清结合珠蛋白检测：血清结合珠蛋白是血液中的一组糖蛋白，在肝脏中产生，是反映溶血较敏感的指标。血管内溶血时，结合珠蛋白与游离血红蛋白结合，使血清中结合珠蛋白降低，严重血管内溶血时可测不出血清结合珠蛋白。
（4）红细胞寿命测定：用放射性核素 ${ }^{51} \mathrm{Cr}$ 标记红细胞来检测其半衰期，是诊断溶血的最可靠指标。可用于：一般检查未能确定的早期轻症病人；溶血严重程度的估计；溶血原因的鉴别，如红细胞内缺陷、细胞外缺陷或两者均有之。正常值为 $25 \sim 32$ 天，溶血性贫血病人常 $< 15$ 天。

3. 红细胞内在缺陷的检测 有助于贫血原因及类型的判断。

（1）红细胞脆性试验：是检测红细胞膜缺陷的常用指标。红细胞脆性与红细胞面积/体积的比值呈负相关。遗传性球形红细胞增多症的红细胞脆性增加，地中海贫血的脆性降低。
(2)抗人球蛋白试验(Coombs试验)：阳性可考虑为自身免疫性溶血性贫血。
(3) 酸溶血试验(Ham试验): 有血红蛋白尿者均应作此项检查, 阳性主要见于阵发性睡眠性血红蛋白尿。
（4）血红蛋白电泳：是珠蛋白生成异常的主要检测指标。常用于地中海贫血的诊断与鉴别诊断。
(5)高铁血红蛋白还原试验：主要用于红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症的筛查或普查。G-6-PD缺乏者的高铁血红蛋白还原值可低于正常的 $75\%$ 以上，但有假阳性。
(6)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)活性测定：是G-6-PD缺乏症最为可靠的诊断指标。

【诊断要点】

根据贫血、黄疸、脾大或血红蛋白尿等溶血的临床表现，实验室检查提示有红细胞破坏，骨髓中幼红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短的证据，可作出初步诊断。询问病史有无引起溶血的病因，红细胞内在缺陷的检测，可进一步明确溶血性贫血的原因和类型。

【治疗要点】

1. 病因治疗 尽快去除诱因与病因，积极治疗原发病。如为异型输血所致，应立即停止输血；若为药物引起者，停药后病情可能很快缓解；感染所致溶血性贫血在控制感染后，溶血即可终止。
2. 糖皮质激素及免疫抑制剂主要用于免疫性溶血性贫血，糖皮质激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋白尿。常用的糖皮质激素有泼尼松、氢化可的松；免疫抑制剂有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素等。因这类药物作用局限，不良反应多，应严格掌握适应证，避免滥用。
3. 脾切除适用于血管外溶血。对遗传性球形红细胞增多症效果较好，贫血可能永久改善。对需要大剂量激素维持的自身免疫性溶血性贫血、丙酮酸激酶缺乏症及部分地中海贫血，也可考虑使用。
4. 成分输血 输血可暂时改善病人的一般情况，是起效最快的缓解症状的治疗方法。但对自身免疫性溶血性贫血或PNH病人可加重溶血，故应严格掌握输血的指征，必要时选择洗涤红细胞。重症地中海贫血的病人需长期依赖输血，但多次输血可导致血色病。因此，宜输注浓缩红细胞，并可使用铁螯合剂，以促进铁的排泄。
5. 其他 适当增加各种造血物质的补充，以满足机体造血功能代偿性增强的需求，如铁、叶酸、蛋白质等。对PNH病人，补铁有加重溶血的可能，要慎重。
6. 中药治疗 包括中药复方制剂、中药单味药、中药单体成分等，临床用药可采取化学药物结合中药的治疗方法，以降低化学药物的毒副作用，发挥中药协同增效的作用，有利于病人的康复。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 活动耐力下降 与贫血引起全身组织缺氧有关。

护理措施详见本节“概述”。

2. 潜在并发症：急性肾损伤。

（1）病情监测：密切观察病人的生命体征、意识、自觉症状的变化，注意贫血、黄疸有无加重，尿量、尿色有无改变，记录24小时出入量。及时了解实验室检查结果，如血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血清胆红素浓度等。一旦出现少尿甚至无尿，要及时通知医生，并做好相应的救治准备与配合。
（2）饮食护理：避免进食一切可能加重溶血的食物或药物，鼓励病人多喝水，勤排尿，促进溶血后所产生的毒性物质排泄，同时也有助于减轻药物引起的不良反应，如环磷酰胺引起的出血性膀胱炎。
（3）用药护理：遵医嘱正确用药，并注意药物不良反应的观察与预防，如应用糖皮质激素者应注意预防感染；应用环孢素者则应定期检查肝、肾功能等。
（4）输液和输血的护理：遵医嘱静脉输液，以稀释血液中因溶血而产生的毒物，增加尿量，促使毒物迅速排出体外。若需输血，血液取回后应立即输注，不宜久置或加温输入，因血液温度超过 $37^{\circ} \mathrm{C}$ 会造成红细胞变形、破坏而致溶血。输血前，应认真核对配血单床号、姓名、疾病、血型、Rh因子、血量与血液成分，以及其他输血前的普查项目如血常规等。输血时必须严格执行操作规程，严密观察病情，及时发现各种不良反应，并协助医生处理。

【其他护理诊断/问题】

1. 疼痛 与急性溶血及慢性溶血引起肝大、脾大不适有关。
   2.知识缺乏：缺乏疾病预防的相关知识。
2. 潜在并发症：休克。

【健康指导】

1. 疾病预防指导 对相关疾病的高发区或好发人群、有相关遗传性疾病家族史者，应加强宣传相关知识，做好疾病预防。如在我国G-6-PD缺乏症多见于广西、海南、云南傣族和广东的客家人，高危人群应禁食蚕豆及其制品和氧化性药物，如伯氨喹、奎宁、磺胺、呋喃类、氯霉素、维生素K等。如已明确为化学毒物或药物引起的溶血，应避免再次接触或服用。阵发性睡眠性血红蛋白尿病人忌食酸性食物，如肉类、禽类、鱼类、蛋类、谷物等，避免服用酸性药物，如维生素C、阿司匹林、苯巴比妥、磺胺等，还应避免精神紧张、感染、过劳、妊娠、输血及外科手术等诱发因素。有遗传性溶血性贫血或发病倾向者在婚前、婚后应进行与遗传学相关的婚育咨询，以避免或减少死胎及溶血性疾病患儿的出生。
2. 疾病知识指导 简介疾病的有关知识，如病因、主要表现、治疗与预防的方法等。告知病人及家属，许多溶血性贫血病因未明或发病机制不清，尚无根治的方法，故预防发病很重要，使病人增强预防意识，减少或避免加重溶血的发生。适宜的体育锻炼有助于增强体质和抗病能力，但活动量以不感觉疲劳为度，保证充足的休息和睡眠。溶血发作期间应减少活动或卧床休息，注意保暖，避免受凉，多饮水、勤排尿。对伴有脾功能亢进和白细胞减少者，应注意个人卫生，预防各种感染。
3. 病情监测指导 主要是贫血、溶血及其相关症状或体征和药物不良反应的自我监测等，包括头晕、头痛、心悸、气促等症状、生命体征，皮肤、黏膜有无苍白与黄染，有无尿量减少、浓茶样或酱油样尿。上述症状或体征的出现或加重，均提示有溶血发生或加重的可能，要留取尿液标本送检，及时就诊。

【预后】

由于许多溶血性贫血的病因未明或发病机制不清，目前尚无根治的方法。其预后取决于溶

血发生的速度及其严重程度、救治是否及时有效、有无并发症、疾病类型以及能否做到有效预防等。

（谢伦芳）

第四节 出血性疾病

导入案例与思考

周某，女，38岁。因“反复皮肤紫癜伴月经量明显增多8个月，加重1周”收住入院。身体评估：体温 $36.7\%$ ，脉搏104次/min，呼吸24次/min，血压 $100 / 60\mathrm{mmHg}$ ；神志清楚，贫血貌；全身皮肤可见散在、大小不一的紫癜、瘀斑，以四肢为甚。全身浅表淋巴结未及，胸骨无压痛，肝脾肋下未及。血象：红细胞 $2.9\times 10^{12} / \mathrm{L}$ ，血红蛋白 $82\mathrm{g / L}$ ，白细胞 $6.4\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，血小板计数 $13\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。

请思考：

1. 该病人上述临床表现最符合哪种出血性疾病？为确诊应进行哪些实验室检查？
2. 病人目前治疗的首选药物是什么？请说明作用机制。
3. 病人目前最主要的护理诊断/问题是什么？应采取哪些护理措施？

一、概述

出血性疾病指由于多种因素导致止血机制缺陷或异常，而引起机体自发性出血或轻微损伤后过度出血为特征的一组疾病。

【正常止血、凝血、抗凝与纤维蛋白溶解机制】

1. 止血机制 正常机体局部小血管受损后引起出血，可在几分钟内自然停止的现象，称为生理性止血(hemostasis)。生理性止血是机体重要的保护机制，其过程包括血管收缩、血小板血栓形成、血液凝固三个环节（图6-4），其中血管收缩是人体对出血最早的生理性反应。上述三个环节相继发生、相互重叠又相互促进，关系密切，任何一个环节出现异常，均可能导致出血时间延长。

图6-4 生理性止血过程示意图

2. 凝血机制 血液由流动的液体状态转变成不能流动的凝胶状态的过程，称为血液凝固。血液凝固是一系列具有明显放大效应的复杂酶促反应过程，由各种无活性的凝血因子（酶原）按一定顺序

相继被激活而生成凝血酶，最终使血浆中可溶性纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白。血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，统称为凝血因子(coagulation factor)。目前已知的凝血因子有14种，其相应的名称及特性见表6-5。

表 6-5 凝血因子的名称及特性

凝血因子	同义名	合成部位	血浆中浓度/(mg·L-1)	储存稳定性	半衰期/h
I	纤维蛋白原(fibrinogen)	肝、巨核细胞	2000~4000	稳定	72~120
II	凝血酶原(prothrombin)	肝细胞(维生素K依赖)	100~150	稳定	60~70
III	组织因子(tissuefactor)	内皮细胞及其他细胞	0	-	-
IV	钙离子(Ca2+)	-	90~110	稳定	稳定
V	易变因子(labilefactor)	肝细胞	5~10	不稳定	12
VII	稳定因子(stablefactor)	肝细胞(维生素K依赖)	0.5	不稳定	3~6
VIII	抗血友病球蛋白	肝、脾、巨核细胞	0.1~0.2	不稳定(冷冻稳定)	8~12
IX	血浆凝血活酶成分	肝细胞(Vit K依赖)	4~5	稳定	18~24
X	Stuart-Prower因子	肝细胞(Vit K依赖)	8~10	尚稳定	30~40
XI	血浆凝血活酶前质	肝细胞	5	稳定	52
XII	接触因子或Hageman因子	肝细胞	30	稳定	60
XIII	纤维蛋白稳定因子	肝细胞和巨核细胞	10~22	稳定	240
HMWK	高分子量激肽原(high molecularweight kininogen)	肝细胞	70	稳定	150
PK	前激肽释放酶(prealkiliren)	肝细胞	50	稳定	35

机体的生理性凝血过程大体上可分为凝血活酶（凝血酶原酶复合物）生成、凝血酶原激活和纤维蛋白生成3个阶段。

（1）凝血活酶生成：凝血活酶可通过内源性和外源性两条途径生成。两者启动方式和参与的凝血因子有所不同，但密切相关，并不完全独立。
1）外源性凝血途径(extrinsic pathway)：血管损伤时，内皮细胞表达组织因子并释放入血而启动的凝血过程。参与该凝血途径的凝血因子主要包括：Ⅲ、VII、X。
2）内源性凝血途径(intrinsic pathway)：血管损伤时，内皮下胶原暴露，凝血因子X与胶原接触而启动的凝血过程。参与该凝血途径的凝血因子主要包括：X、XI、IX、VIII。

上述两种途径激活凝血因子X后，凝血过程进入共同途径。活化的凝血因子X与凝血因子V在 $\mathrm{Ca}^{2+}$ 存在的条件下，与磷脂形成的复合物，即为凝血活酶。

（2）凝血酶激活：凝血酶原在凝血活酶的作用下激活成为凝血酶。凝血酶的生成是凝血连锁反应中的关键，它除参与凝血反应外，还有明显加速凝血酶原向凝血酶转化、诱导血小板的不可逆性聚集并加速其活化，激活凝血因子XII、激活凝血因子XIII、激活纤溶酶原等多种作用。

（3）纤维蛋白生成：在凝血酶作用下，纤维蛋白原转化成不稳定性纤维蛋白单体，再经活化的因子的作用，形成稳定性交联纤维蛋白，从而完成整个凝血过程(图6-5)。

图6-5 血液凝固过程模式图

A. 传统的瀑布式凝血反应模式图；B. 现代的瀑布式凝血反应模式图。

3. 抗凝与纤维蛋白溶解机制 正常情况下，人体凝血系统与抗凝、纤维蛋白形成与溶解系统维持动态平衡，以保持血流的通畅。

（1）抗凝系统：体内凝血启动和凝血因子活化的同时，引起抗凝血抑制物的干预。体内抗凝系统大致可分为细胞抗凝和体液抗凝两个方面。细胞抗凝主要是单核-吞噬细胞系统对激活的凝血因

子、凝血活酶和纤维蛋白单体的吞噬作用。体液抗凝的抗凝物质主要有：①抗凝血酶（antithrombin，AT），由肝脏及血管内皮细胞生成，为人体内最重要的抗凝物质，主要功能是灭活FXa和凝血酶，对内源性途径所产生的FIXa、FXIa、FXIIa等亦有一定的灭活作用。若与肝素结合，其灭活作用将显著加强，故肝素缺乏时，AT的抗凝作用明显减弱。②蛋白C系统，主要包括蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白。蛋白C在肝内合成，合成时需要维生素K参与，以酶原形式存在于血浆中。蛋白C被激活后，可水解灭活FVa和FVIIa；蛋白S及血栓调节蛋白是活化蛋白C的辅因子，可显著增强蛋白C活化速度和对FVa和FVIIa灭活作用。③组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor,TFPI)，是由血管内皮细胞产生的外源性凝血途径的特异性抑制剂，可先后与FXa和FVIIa结合而抑制其活性。注射肝素可使血浆中TFPI的浓度升高。④肝素，主要由肥大细胞与嗜碱性粒细胞产生，可使FXa和凝血酶灭活，抗凝作用主要是通过增强AT的活性而发挥，故其在体内抗凝作用强于在体外的作用。近年研究发现，低分子量肝素的抗FVa作用明显强于肝素钠。

（2）纤维蛋白溶解系统：简称纤溶系统。主要由纤溶酶原（plasminogen，PLG）、组织型纤溶酶原激活剂(tissuetype Plasminogen Activator, t-PA)、尿激酶型纤溶酶原激活剂和纤溶酶相关抑制物组成。纤溶可分为纤溶酶原激活和纤维蛋白（或纤维蛋白原）降解两个过程。随着生理性凝血过程中各种凝血因子的激活及止血栓形成后，纤溶酶原在各种活化素的作用下，转化为纤溶酶。纤溶酶是血浆中活性最强的蛋白酶，可将纤维蛋白或纤维蛋白原分解为纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product, FDP)，还可降解V、VIII、X等多种凝血因子。降解后的FDP不再发生凝固，其中部分小肽还具有抗凝血作用。当纤溶亢进时，可因大量的凝血因子分解和FDP的抗凝作用而产生出血倾向。

【出血性疾病分类】

出血性疾病主要有遗传性和获得性两种情况，按病因和发病机制，可分为以下几种主要类型：

1. 血管壁异常 由血管壁结构及周围支撑组织受损或功能异常所致。遗传性因素临床少见，如遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜、先天性结缔组织病等。获得性因素包括感染性紫癜（败血症细菌栓塞性紫癜）、免疫性紫癜（过敏性紫癜）、营养性紫癜（维生素C及PP缺乏症）、内分泌代谢性紫癜（糖尿病、库欣病）、化学及药物性紫癜（药物性紫癜）及机械性紫癜等。

2. 血小板异常

（1）血小板数量减少：①生成减少，如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后和骨髓抑制等；②破坏过多，如原发免疫性血小板减少症；③消耗过多，如血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、抗磷脂抗体综合征。
(2)血小板数量增多：常伴有血小板功能下降，如原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合征等。
（3）血小板功能异常：①先天性或遗传性，如血小板无力症、巨大血小板综合征、血小板颗粒性疾病；②获得性，如抗血小板药物作用、尿毒症、重症感染、异常球蛋白血症等，临床较多见。

3.凝血异常

（1）先天性或遗传性：血友病A、血友病B、遗传性凝血酶原缺乏症、遗传性纤维蛋白原缺乏症等。
(2)获得性：重症肝病（肝病性凝血障碍）、尿毒症（尿毒症性凝血异常）、维生素K缺乏症及抗因子V、IX抗体的形成等。

4. 抗凝及纤维蛋白溶解异常 主要为获得性疾病，如纤溶酶原激活剂释放入血致纤溶亢进（甲状腺、前列腺、胰腺手术过度挤压）、肝素及香豆素类药物过量、敌鼠钠中毒、蛇或水蛭咬伤、溶栓药物过量等。

5. 复合性止血机制异常

（1）遗传性：如血管性血友病。
（2）获得性：如弥散性血管内凝血、重症肝病性出血等。

【临床表现】

出血性疾病的临床表现可因病因和发病机制的不同而有所不同。常见出血性疾病的临床特征见表6-6。

表 6-6 不同类型出血性疾病的临床特征

项目	血管性疾病	血小板性疾病	凝血障碍性疾病
性别	多见于女性	多见于女性	80%以上为男性
阳性家族史	较少见	罕见	多见
出生后脐带出血	罕见	罕见	常见
出血的部位	皮肤、黏膜为主	皮肤、黏膜为主	深部组织及内脏出血为主
出血的表现
皮肤、黏膜	皮肤瘀点、紫癜	牙龈出血、皮肤瘀点、紫癜,大片瘀斑多见	罕有瘀点、紫癜,可见大片瘀斑
血肿	罕见	可见	常见
关节腔出血	罕见	罕见	多见
内脏出血	偶见	重症常见	常见
眼底出血	罕见	常见	少见
月经过多	少见	多见	少见
手术或外伤后出血不止	少见	可见	多见
病程与预后	短暂,预后较好	迁延,预后一般	常为终身性,预后不定

【实验室及其他检查】

实验室检查是出血性疾病诊断与鉴别诊断的重要手段与依据，检查应按筛选、确诊及特殊试验的顺序进行。

1. 筛选试验 简单易行，可初步判断出血性疾病的病因与发病机制。

（1）血管、血小板异常：束臂试验、出血时间(bleeding time, BT)、血小板计数等。
（2）凝血异常：凝血时间(clotting time, CT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplas-tin time, APTT)、血浆凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、凝血酶时间(thrombin time, TT)等。

2. 确诊试验 在筛选试验异常且临床上怀疑有出血性疾病时，应进行骨髓病理检查，并进一步选择特殊的实验检查以确定诊断。

（1）血管异常：包括血栓调节蛋白、内皮素、血管性血友病因子的测定等。
（2）血小板异常：包括血小板形态、血小板黏附试验、血小板聚集试验，血小板第3因子有效性测定，血小板相关抗体测定等。
（3）凝血障碍：包括凝血活酶时间纠正试验及凝血酶原时间纠正试验，有条件时直接测定凝血因子的含量及活性，以检出缺乏的凝血因子。
（4）抗凝异常：包括AT-Ⅲ抗原及活性、凝血酶-抗凝血酶复合物测定和蛋白C测定等。
（5）纤溶异常：包括鱼精蛋白副凝试验，FDP、D-二聚体测定，纤溶酶原、t-PA和纤溶酶原激活物抑制剂的测定等。
(6)其他：对一些特殊的、少见的出血性疾病和遗传性疾病，应进一步行特殊检查，如蛋白质结

构分析、基因分析、氨基酸测序等才能确诊。近年来，基因检测已成为遗传性出血性疾病的重要诊断手段，其中血友病基因携带者的检查已用于产前诊断和遗传咨询。

【诊断要点】

根据病人的病史、出血的临床特征和筛选试验检查，可初步诊断出血性疾病，再根据归类诊断的检查结果，明确具体的诊断。

【治疗要点】

1.病因防治 主要针对获得性出血性疾病病人。

（1）防治基础疾病：如积极治疗严重肝病、尿毒症，抑制异常免疫反应，控制重症感染等。对于单基因遗传性出血性疾病，关键在于预防，主要包括进行必要的婚前咨询、禁止近亲结婚以及针对可能的女性疾病基因携带者做好产前诊断及处理等。
（2）避免接触和使用加重出血的物质及药物：如阿司匹林类、吲哚美辛、噻氯匹定等抗血小板药物应避免用于血管性血友病、血小板功能缺陷症等病人；华法林、肝素等抗凝血药慎用于血友病病人。过敏性紫癜病人应避免再次接触致敏物质。

2. 止血治疗

（1）补充凝血因子或血小板：因凝血因子缺乏而引起的遗传性出血性疾病病人可补充相应的凝血因子，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子Ⅷ等。输注新鲜血浆或新鲜冷冻血浆是紧急情况下一种可靠的补充治疗，因为其含有除Ⅲ、Ⅳ以外的其他12种凝血因子。此外，也可根据病情需要输注血小板悬液等。

（2）止血药物：目前临床上常用的止血药有以下几类：

1）促进血管收缩、改善血管通透性的药物：如维生素C、卡巴克络、曲克芦丁、酚磺乙胺、垂体后叶素及糖皮质激素等，常用于血管性疾病。
2）维生素K：促进需要维生素K的凝血因子的合成，常用于重症肝病所致出血。
3）重组活化因子VII(rFVIIa)：为一种新的凝血制剂。可直接或与组织因子组成复合物，促使FX的活化和凝血酶的形成。
4）其他：包括促进止血因子释放的药物，如去氨加压素；促进血小板生成的药物，如促血小板生成素、白介素-11；局部止血药，如主要有凝血酶、巴曲酶及明胶海绵；抑制纤溶亢进的药物，如氨甲苯酸、氨基己酸等。
（3）局部处理：包括局部的加压包扎、肢体制动及手术结扎出血血管等。

3. 其他治疗 如免疫因素相关的出血性疾病可用免疫治疗，如ITP可用抗CD20单抗治疗；血浆置换可去除抗体或相关的致病因素；手术治疗包括脾切除、关节成形术与置换术等；中医中药治疗，如柿子叶粉、蒲黄等用于止血；基因治疗，为遗传性出血性疾病病人带来希望。

二、原发免疫性血小板减少症

原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia)又称为特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)，是一种复杂的、多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病，为临床最常见的血小板减少性疾病。主要是由于病人对自身血小板抗原的免疫失耐受，导致血小板受到免疫性的破坏和生成抑制，以致出现程度不等的血小板减少。临床以自发性的皮肤、黏膜及内脏出血，血小板计数减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍等为特征。发病率为 $(2\sim 10) / 10$ 万，育龄期女性发病率高于同年龄男性，60岁以上男女发病率趋于一致，为60岁以下人群的2倍，且随年龄增加出血风险增加。

【病因与发病机制】

病因未明，发病机制则与自身免疫功能紊乱有关。半数以上的ITP病人体内出现了特异性自身抗体，自身抗体致敏的血小板被单核-巨噬细胞系统过度破坏，导致血小板减少；自身抗体损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，导致血小板生成不足，而出现一系列临床表现。

【临床表现】

1. 起病方式 成人ITP多起病隐匿。
2. 出血的表现 多数病人出血较轻且局限，但易反复发生。主要表现为皮肤、黏膜的出血，如瘀点、紫癜、瘀斑、外伤后不易止血、牙龈出血、鼻出血等。女性病人常出现月经量过多，且可为部分病人唯一的临床症状。尽管严重的内脏出血较少见，但部分病人可因感染等致病情突然加重而出现广泛且严重的皮肤、黏膜出血，甚至内脏出血，也可因高热、情绪激动、高血压等诱发致命性的颅内出血。少数病人可无出血症状。
3. 乏力 部分ITP病人可出现明显的乏力表现。
4. 其他 ITP 病人一般无肝、脾、淋巴结肿大。长期月经量过多，可出现不同程度的贫血；出血量过多可引起血压降低或失血性休克；部分病人有血栓形成倾向。

【实验室及其他检查】

1. 血象检查 血小板计数减少、血小板平均体积偏大。反复出血或短期内失血过多者，红细胞和血红蛋白可出现不同程度的下降。白细胞多正常。
2. 骨髓象检查 巨核细胞数量增加或正常，但巨核细胞体积变小，胞质内颗粒减少，幼稚巨核细胞增多，有血小板形成的巨核细胞显著减少(<30%)。
3. 其他 束臂试验阳性、出血时间延长，血块收缩不良，抗血小板自身抗体阳性等。

【诊断要点】

至少2次检查血小板计数减少，但血细胞形态正常；脾无增大；骨髓巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍；排除其他继发性血小板减少症。

根据病人病程的长短和血小板减少的严重程度等可将ITP分为5种类型。①新诊断ITP：确诊后3个月内的ITP病人；②持续性ITP：为确诊后 $3\sim 12$ 个月血小板持续减少的ITP病人；③慢性ITP：为血小板减少持续超过12个月的ITP病人；④重症ITP：为血小板计数 $< 10\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，且就诊时存在需要治疗的出血或常规治疗中有新发且较为严重的出血表现者；⑤难治性ITP：病人已确诊为ITP且同时具备以下条件，脾切除后无效或复发；仍需治疗以降低出血危险；排除其他引起血小板减少症的原因。

【治疗要点】

对血小板计数 $\geqslant 30\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 无明显出血倾向ITP病人，无症状或皮肤、黏膜仅有少量出血的成人病人，以临床观察和随访为主，一般无需治疗。血小板计数 $< 30\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 者可采取以下治疗。

1. 一般治疗 血小板计数明显减少 $(<20\times 10^{9} / \mathrm{L})$ 、出血严重者应卧床休息，防止外伤。避免应用易致血小板数量降低、血小板功能抑制及引起出血或出血加重的药物。
2. 糖皮质激素 一般为首选药物，近期有效率约 $80\%$ 。其作用机制为：①减少血小板自身抗体生成及减轻抗原抗体反应；②抑制单核-吞噬细胞破坏血小板；③降低毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及促进血小板向外周的释放。一般为泼尼松 $1.0\mathrm{mg} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{d})$ ，分次或顿服，血小板升至正常或接近正常后，1个月内尽快减至最小维持量( $\leqslant 15\mathrm{mg / d})$ 。治疗4周无血小板升高者，应迅速减量至停用。
3. 二线治疗 对病程 $3 \sim 12$ 个月的糖皮质激素依赖或无效的成人ITP病人，可选择二线治疗，方

法有药物治疗和脾切除。目前临床多采用非肽类口服血小板生成素受体激动药(TPO-RA)或利妥昔单抗治疗。当药物治疗失败时，根据病人年龄和全身情况，考虑脾切除治疗。

4.急症处理适用于消化系统、泌尿生殖系统、神经系统或其他部位有活动性出血，需要急诊手术的重症ITP病人。主要的治疗措施有输注血小板、静脉输注丙种球蛋白和大剂量甲泼尼龙。

【护理评估】

1. 病史 评估病人起病情况、首发表现、目前主要的症状。既往相关的检查和治疗情况，注意疾病确诊时间、治疗药物及治疗效果等。目前一般状况，包括患病后病人的日常作息、活动量及耐受性、饮食睡眠等情况。心理与社会状况，了解病人及家属对本病的了解程度及心理反应、以往治疗的经验、病人及家庭成员在治疗与护理上的配合等。
2. 身体评估 重点评估与出血部位及严重程度相关的体征，包括皮肤出血情况，瘀点、紫癜、瘀斑的部位和数量；黏膜出血情况，牙龈、鼻出血的发生时间、次数、出血量和止血情况；女性病人月经情况，月经量和持续时间等；内脏出血情况，大、小便的颜色和性状的变化，有无生命体征变化，有无头痛、恶心、呕吐，有无脾大等。
3. 实验室及其他检查 外周血中血小板计数、血红蛋白、红细胞计数是否下降及下降程度；骨髓象巨核细胞有无变化，产板型巨核细胞减少程度；血清中有无血小板自身抗体阳性等。

【常用护理诊断/问题】

1. 有出血的危险 与血小板减少有关。
2. 有感染的危险 与糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有关。

【目标】

1. 病人能积极配合，采取正确、有效的预防措施，减轻或避免出血。
2. 能说出预防感染的重要性，积极配合，避免感染的发生。

【护理措施及依据】

1. 有出血的危险

（1）出血情况的监测：应注意观察病人出血的部位、范围和出血量，监测病人的自觉症状、情绪反应、生命体征、意识及血小板计数的变化等，及时发现新发的皮肤、黏膜出血或内脏出血。一旦发现病人的血小板计数 $< 20 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 时，应严格卧床休息，避免外伤。对疑有严重而广泛的内脏出血或已发生颅内出血者，要迅速通知医生，配合救治。

（2）预防或避免加重出血：护理措施详见本章第二节“出血或出血倾向”的护理。
（3）成分输血的护理：对血小板计数 $< 10 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 的重症ITP病人，遵医嘱输注浓缩血小板悬液，有关护理措施详见本章第二节“出血或出血倾向”的护理。

2. 有感染的危险

（1）预防感染：长期使用糖皮质激素的病人，服药期间注意避免与感染病人接触，加强口腔、皮肤、肛门及外阴的清洁卫生；衣着宽松舒适，避免皮肤破损；注意观察有无感染征象。
（2）预防感染其他护理措施详见本章第二节“发热”的护理。

【评价】

1. 病人能描述引起或加重出血的危险因素，采取有效措施，避免或减少出血。
2. 能说出预防感染的有效措施，未发生感染。

【其他护理诊断/问题】

1. 恐惧 与血小板过低，随时有出血的危险有关。
2. 潜在并发症：颅内出血。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 做好解释工作，让病人及家属了解疾病的发病机制、主要表现及治疗方法，以主动配合治疗与护理。指导病人避免人为损伤而诱发或加重出血；避免服用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物，特别是非甾体抗炎药，如阿司匹林等。指导病人及家属学会压迫止血的方法。保持充足的睡眠、情绪稳定和大便通畅，有效控制高血压等均是避免颅内出血的有效措施，必要时可予以药物治疗，如镇静药、安眠药或缓泻药等。
2. 用药指导 服用糖皮质激素者，应告知必须遵医嘱、按时、按剂量、按疗程用药，不可自行减量或停药，以免加重病情。为减轻药物的不良反应，应饭后服药，必要时可加用胃黏膜保护药或制酸药；注意预防各种感染。定期复查血象，以了解血小板数目的变化，指导疗效的判断和治疗方案的调整。
3. 病情监测指导 指导病人及家属能识别出血征象，及时发现有无皮肤、黏膜出血的情况，如瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血等；有无内脏出血的表现，如月经量明显增多、呕血或便血、咯血、血尿、头痛、视力改变等。一旦发现皮肤、黏膜出血加重或内脏出血的表现，应及时就医。

【预后】

大多数病人预后良好，但易复发，缓解期长短不一。各种感染可加重血小板减少。严重血小板减少者，可因脑或其他重要脏器出血而死亡。难治性ITP及老年ITP病人预后差。

三、过敏性紫癜

过敏性紫癜(allergic purpura)是一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些物质过敏而产生变态反应，导致毛细血管脆性和通透性增加，引起血液外渗，病人出现皮肤瘀点、紫癜和某些脏器出血，同时有血管神经性水肿和荨麻疹等过敏表现。本病多见于儿童及青少年，男性略多于女性，以春秋季发病居多，多为自限性，少数病人可迁延不愈。

【病因与发病机制】

1.病因 本病可由下列多种因素引起：

（1）感染：为最常见的病因和引起疾病复发的原因，包括细菌感染，主要是乙型溶血性链球菌，可有上呼吸道感染和急性扁桃体炎；病毒感染，多见于发疹性病毒，如麻疹、水痘、风疹病毒等；寄生虫感染，以蛔虫感染为多。
(2)食物：主要是机体对某些动物性食物蛋白过敏所致，如鱼、虾、蟹、蛋、鸡及乳类等。
（3）药物：包括抗生素类（如青霉素、链霉素、红霉素、氯霉素以及头孢菌素类）、解热镇痛类（如水杨酸类、保泰松、吲哚美辛及奎宁类等）和其他类（如磺胺类、异烟肼、阿托品、噻嗪类利尿药等）药物。
（4）其他：寒冷刺激、尘埃、花粉、昆虫咬伤、疫苗接种等。

2. 发病机制 目前认为是免疫介导的一种全身性小血管炎。因各种致敏原作为抗原或半抗原（与体内蛋白质结合构成抗原），刺激机体产生大量抗体（主要为 $\mathrm{IgA}$ 、 $\mathrm{IgE}$ ）和TNF- $\alpha$ 等炎症因子，结合后形成免疫复合物，沉积于血管内膜，引起一系列变态反应而发生血管炎症反应，除累及皮肤、黏膜小动脉和血管外，还可累及肠道、肾及关节腔的小血管。

【临床表现】

多为急性起病，病前1~3周常有低热、全身不适、乏力或上呼吸道感染的表现，继之出现典型的临床表现。根据受累部位及临床表现的不同，可分为下列5种类型：

1. 单纯型（紫癜型）为临床最常见的类型。主要表现为皮肤瘀点、紫癜，多局限于四肢及臀部，且以下肢伸侧面最多见，呈对称性，常成批、反复发生。其形状大小不等，可融合成片形成瘀斑。颜色为深红色，压之不褪色，数日内渐变成紫色，而后转淡，1~2周逐渐消退。紫癜同时可伴有皮肤水肿、荨麻疹等过敏表现。躯干及其他部位极少累及。
2. 腹型（Henoch型）为最具潜在危险和最易误诊的临床类型。主要与消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累有关。除皮肤瘀点和/或紫癜外，还可出现一系列消化道的症状与体征。最常见的表现是腹痛，多位于脐周、下腹或全腹，呈阵发性绞痛，可伴恶心、呕吐、腹泻、便血。发作时可因腹肌紧张、明显压痛及肠鸣音亢进而易误诊为外科急腹症，尤其是部分病人的消化道症状发作在出现皮肤紫癜前。幼儿可因肠壁水肿、蠕动增强等而致肠套叠。
3. 关节型 因关节部位局部血管受累，除皮肤紫癜外，出现膝、踝、肘及腕关节等大关节肿胀、疼痛、压痛和功能障碍，呈游走性、反复发作，数日而愈且不留关节畸形。
4. 肾型 为本病最严重的临床类型，因肾小球毛细血管袢炎症反应所致。多在皮肤紫癜发生1周后出现血尿、蛋白尿、管型尿，可伴有水肿、高血压和肾功能不全的表现。多数病人在3~4周内恢复，少数病人反复发作而发展为慢性肾炎或肾病综合征。
5. 混合型 具有两种以上类型的临床表现。
6. 其他 因病变累及眼部、脑及脑膜血管，少数病人可出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿、中枢神经系统受累的表现。

【实验室及其他检查】

本病缺乏特异性实验室检查。出凝血功能的相关检查除出血时间(BT)可能延长外，其余均为正常。血清IgA、IgE多增高。肾型或混合型过敏性紫癜可有血尿、蛋白尿、管型尿；肾功能受损时可出现血尿素氮升高、内生肌酐清除率下降等。消化道出血者粪便隐血试验阳性。

【诊断要点】

根据病人发病前1~3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；典型的四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿；血小板计数、血小板功能正常，凝血相关检查正常；排除其他原因引起的紫癜或血管炎即可作出诊断。

【治疗要点】

1. 病因防治 寻找并去除各种致病因素，如消除感染病灶，驱除肠道寄生虫，避免接触可能的致敏药物、食物等。

2. 药物治疗

（1）一般药物治疗：应用异丙嗪、阿司咪唑、氯苯那敏等抗组胺类药物；应用维生素C、曲克芦丁、卡巴克络等改善血管通透性的药物。
（2）糖皮质激素：常用泼尼松 $30\mathrm{mg / d}$ ，顿服或分次口服，重者可用甲泼尼龙或地塞米松静滴，症状减轻后改为口服。疗程一般不超过30天，肾型病人可酌情延长。糖皮质激素可抑制抗原抗体反应、降低毛细血管通透性和减轻炎症渗出。
（3）免疫抑制剂：上述治疗效果不佳或反复发作者可酌情使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤和环孢素等。

（4）对症治疗：腹痛较重的腹型病人可口服或皮下注射解痉药，如阿托品或山莨菪碱等；关节痛的病人可酌情使用止痛药；肾型病人可使用肝素抗凝；消化道出血的病人可用质子泵抑制剂等治疗。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 有出血的危险 与血管壁的通透性和脆性增加有关。

（1）避免诱因：避免服用或摄入与本病发病有关的药物或食物，详见本病病因部分。
（2）休息：无论何种类型的病人，卧床均有助于症状的缓解，加快症状的消失，而行走等活动则可使症状加重或复发。因此发作期病人均应增加卧床休息，避免过早或过多起床活动。
（3）饮食护理：发作期可根据病情选择清淡、少刺激、易消化的普食、软食或半流饮食。若有消化道出血，按消化道出血的饮食要求给予指导。避免摄取可能引起机体产生过敏性反应的食物。
（4）治疗配合与护理：给药前，做好相应的解释工作，以取得病人的充分理解，配合遵医嘱规律用药。使用糖皮质激素时，应向病人及家属说明可能出现的不良反应，应加强护理，预防感染；用环磷酰胺时，嘱病人多饮水，注意观察尿量及尿色改变；出血严重或禁食者，建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，做好配血与输血的各项护理。
（5）病情观察：密切观察病人紫癜的形状、数量、分布及消退的情况；有无新发出血、肾损害、关节活动障碍等表现；有无水肿以及尿量、尿色的变化；有无粪便性质与颜色的变化等。

2. 疼痛：腹痛、关节痛 与局部过敏性血管炎性病变有关。

（1）病情监测：对于腹痛的病人，注意评估疼痛的部位、性质、严重程度及其持续时间；有无伴随恶心、呕吐、腹泻、便血等症状。注意检查腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、局部包块和肠鸣音的变化等，如肠鸣音活跃或亢进，常提示肠道内渗出增加或有出血；出现局部包块者，特别是幼儿，要注意肠套叠。对于关节痛的病人，应评估受累关节的数目、部位、局部有无红肿、压痛与功能障碍等。
（2）对症护理：协助病人采取舒适体位，如腹痛者宜取屈膝平卧位等；关节肿痛者，局部关节要制动，可给予湿冷敷止痛，禁止热敷肿胀的关节。必要时可遵医嘱使用消炎止痛药；紫癜部位的皮肤避免抓挠、刺激。

【其他护理诊断/问题】

1. 潜在并发症：慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭。
2. 知识缺乏：缺乏有关病因预防的知识。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 向病人介绍本病的病因、临床表现及主要治疗方法。说明本病为过敏性疾病，避免接触与发病有关的药物或食物，是预防过敏性紫癜的重要措施。养成良好的个人卫生习惯，饭前便后要洗手，避免食用不洁食物，以预防寄生虫感染。注意休息、营养与运动，增强体质，预防上呼吸道感染。
2. 病情监测指导 教会病人对出血情况及伴随症状或体征的自我监测。一旦新发大量瘀点或紫癜、明显腹痛或便血、关节肿痛、血尿、水肿、泡沫尿，甚至少尿者，多提示病情复发或加重，应及时就诊。

【预后】

本病多数预后良好。一般病程2周左右。少数肾型病人可转为慢性肾炎或肾病综合征，预后相对较差。

四、血友病

血友病(hemophilia)是一组遗传性凝血因子缺乏而引起的出血性疾病。主要包括血友病A和血

友病B,其中血友病A是临床最常见的遗传性出血性疾病，占血友病的 $85\%$ 。血友病以阳性家族史、幼年发病、自发或轻微外伤后出血不止、血肿形成、关节腔出血为临床特征。血友病发病率为(5～10)/10万。

【病因与遗传规律】

血友病A和B均为典型的性染色体(X染色体)连锁隐性遗传性疾病。其遗传规律见图6-6。血友病A又称遗传性FVIII缺乏症，血友病B又称遗传性FIX缺乏症。FVIII的基因位点在X染色体长臂末端(Xq28)，FIX的基因位点在X染色体长臂末端(Xq27)。当遗传或突变而出现缺陷时，机体不能合成足量的FVIII或FIX，造成内源性途径凝血障碍及出血倾向。

血友病A/B患者与正常女性结婚

正常男子与血友病A/B携带者结婚

血友病A/B患者与女性携带者结婚

血友病A/B男性患者与女性患者结婚
图6-6 血友病A、B遗传规律示意图

【临床表现】

血友病的临床表现取决于其类型及相应的凝血因子缺乏的严重程度，主要表现为出血和局部血肿形成所致的压迫症状与体征。

1. 出血 是血友病病人最主要的临床表现。出血多为自发性或轻度外伤、小手术（如拔牙、扁桃体摘除）后出血不止，其中血友病A出血较重，血友病B较轻。病人的出血具有以下特征：①与生俱来并伴随终身；②常表现为软组织或深部肌肉内血肿；③负重关节（如膝关节）反复出血，最终形成血友病性关节炎，表现为关节肿胀、僵硬、畸形，可伴有骨质疏松、关节骨化及相应的肌肉萎缩。
2. 血肿压迫的表现 血肿形成压迫周围神经，可出现局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；压迫血管可造成相应部位组织的瘀血、水肿或缺血、坏死；口腔底部、咽后壁、喉及颈部软组织出血及血肿形成，可压迫或阻塞气道，可引起呼吸困难甚至窒息；腹膜后出血可引起麻痹性肠梗阻；输尿管受压可引起排尿障碍。

【实验室及其他检查】

1. 筛查试验 血小板计数、血小板功能正常；出血时间、凝血酶原时间正常，活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，但无法鉴别血友病的类型。
2. 确诊试验 FVIII 活性测定 (FVIII : C) 辅以 FVIII 抗原 (FVIII : Ag) 测定和 FIX 活性测定 (FIX : C) 辅以 FIX 抗原 (FIX : Ag) 测定可分别确诊血友病 A 和血友病 B, 同时可根据结果对血友病进行临床分型。根据 FVIII : C 活性的高低可将血友病 A 分为 3 型: 重型为 FVIII : C 活性低于 $1\%$ ; 中型为 FVIII : C 活性在

$1\% \sim 5\%$ ；轻型为FVIII：C活性为 $6\% \sim 30\%$ 。测定血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）可与血管性血友病鉴别，血友病病人为正常。

3. 基因诊断试验 主要用于携带者和产前诊断。目前常用的方法有DNA印迹法、限制性内切酶片段长度多态性检测等。产前诊断的时间及项目分别为妊娠第10周左右做绒毛膜活检检查，妊娠第16周左右做羊水穿刺检查。

【诊断要点】

根据病人起病年龄（幼年）、性别特征（男性）、符合X性染色体隐性遗传家族史及出血的特点，结合相关实验室检查，如出血时间、凝血时间、血小板计数正常，APTT延长，FVIII活性或FIX活性减低或缺乏，可明确疾病和类型的诊断。

【治疗要点】

治疗原则是以替代治疗为主的综合治疗。

1. 一般治疗 包括加强自我防护，预防损伤性出血，及早有效地处理出血，避免并发症的发生，出血严重的病人提倡预防治疗。

2. 替代疗法 即补充缺失的凝血因子，为防治血友病病人出血最重要的措施。

（1）常用制剂：FVIII制剂主要有FVIII的浓缩剂或基因重组的纯化FVIII(rFVIII)、冷沉淀物(FVIII的含量高于血浆5~10倍)；FIX制剂主要有凝血酶原复合物(含FIX、X、VI和II)、FIX浓缩剂或基因重组的纯化FIX(rFIX)。
（2）常用剂量：每公斤体重输注1IU的FV能使体内 $\mathrm{FVIII:C}$ 提高 $2\%$ ；每公斤体重输注1IU的FIX能使体内 $\mathrm{FIX:C}$ 提高 $1\%$ 。凝血因子补充量的计算公式为：

$$\mathrm{FVIII}\text{剂量} (\mathrm{IU}) = \text{体重} (\mathrm{kg})\times \text{所需提高的活性} (\%) \div 2$$

$$\mathrm{FIX}\text{剂量} (\mathrm{IU}) = \text{体重} (\mathrm{kg})\times \text{所需提高的活性} (\%)$$

血友病病人能达到最低止血要求的凝血因子水平为 $\mathrm{FVII}: \mathrm{C}$ 或 $\mathrm{FIX}: \mathrm{C}$ 的活性在 $20\%$ 以上。如病人有中度以上出血如关节腔出血、颅内出血或需行中型以上手术者，应提高到 $40\%$ 以上。

（3）用法：由于FVIII、FIX的半衰期分别为812小时、1824小时，故补充FVIII需连续静滴或每天2次，补充FIX每天1次即可。

3. 其他药物治疗

（1）去氨加压素：为半合成的抗利尿激素，可促进内皮细胞释放储存的FVIII和vWF。可用于轻症血友病A病人，血友病B病人无效。用法为 $0.3\mu \mathrm{g / kg}, 30\sim 50\mathrm{ml}$ 生理盐水稀释后快速静滴，每12小时1次。
（2）抗纤溶药物：能保护已形成的血凝块不溶解而发挥止血作用。常用的药物有氨基己酸、氨甲环酸等。

4. 其他治疗 如家庭治疗、外科治疗、基因治疗等。血友病病人的家庭治疗在国外应用广泛，除传授注射技术外，还向病人和家属传授血液病学、矫形外科、物理治疗、精神心理治疗和血液传播疾病的知识等；对于关节强直、畸形的病人，可在补充足量相应凝血因子的基础上行关节成形术或置换术；基因治疗在实验研究中已取得成功，临床应用有待进一步研究。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 有出血的危险 与某些凝血因子缺乏有关。

（1）预防出血：限制病人的活动范围和程度，禁止从事危险作业及重体力活动；避免外伤，告知病人不要过度负重或进行剧烈的接触性运动（拳击、足球、篮球），不要穿硬底鞋或赤脚走路。使用

刀、剪、锯等工具时应小心操作，必要时戴防护性手套；避免或减少各种不必要的穿刺或注射，必须时，拔针后局部按压5分钟以上，直至出血停止；禁止使用静脉留置套管针，以免针刺点渗血难止；尽量避免手术治疗，必须手术时，术前应根据手术规模大小常规补充足够量的凝血因子；加强口腔卫生，防龋齿；遵医嘱用药，避免使用阿司匹林等抑制凝血作用的药物。其他详见本章第二节“出血或出血倾向”的护理。

（2）局部出血处理的配合：遵医嘱实施或配合止血处理，紧急情况下配合医生救治病人。①皮肤表面的出血，局部可采用压迫止血法。②鼻黏膜出血，可遵医嘱使用巴曲酶、凝血酶、止血海绵等药物加压或填塞止血。③拔牙后出血不止或出血较多的伤口，可用含相关凝血因子的粘贴物覆盖伤口或创面。④对局部深层组织血肿形成和关节腔出血病人，休息(制动)、局部压迫、冷敷及抬高患肢是最重要的非药物性治疗措施。可根据情况使用夹板、模具、拐杖或轮椅等，使病人出血的肌肉和关节处于休息位。局部予以冰敷或冷湿敷，每次20分钟，每4~6小时1次，直至局部肿胀或疼痛减轻。肌肉出血常为自限性，不主张进行血肿穿刺，以防感染。⑤咽喉部出血或血肿形成时，要避免血肿压迫呼吸道引起窒息，应协助病人取侧卧位或头偏向一侧，必要时用吸引器将血吸出，并做好气管插管或切开的准备。⑥一旦出现颅内出血，遵医嘱紧急输注凝血因子，配合做好其他抢救工作。详见本章第二节“出血或出血倾向”的护理。
（3）正确输注各种凝血因子制品：凝血因子取回后，应立即输注。输注冷冻血浆或冷沉淀物前，应将冷冻血浆或冷沉淀物置于 $37^{\circ}\mathrm{C}$ 温水(水浴箱)中解冻、融化，并快速输入（以病人可耐受的速度为度）。输注过程中密切观察有无输血反应。
（4）用药护理：快速静注去氨加压素可出现头痛、心率加快、颜面潮红、血压升高及少尿等不良反应，要注意观察，必要时遵医嘱对症处理。治疗前、后配合医生做好血浆FVIII水平检测的标本采集及送检工作，以预测该药的治疗效果。
（5）病情观察：监测病人出血情况的变化，及时发现急重症病人，为有效救治、挽救病人生命赢得时间。观察内容包括病人的自觉症状、各部位出血的量和临床表现等。

2. 有失用综合征的危险 与反复多次关节腔出血有关。

（1）评估关节腔出血与病变：定期评估关节外形、局部有无压痛、关节活动能力有无异常等，以判断关节病变是否处于急性出血期（局部可有红、肿、热、痛及功能障碍）、慢性炎症期（关节持续性肿胀及功能障碍），或病情进一步发展可导致关节纤维强直、畸形以致功能丧失。
（2）关节康复训练：针对病变关节进行科学合理的康复训练，是预防血友病病人发生关节失用的重要措施。康复训练应从出血停止、肿胀消退后开始。包括：①应向病人及家属解释康复训练的目的意义、主要方法、注意事项与配合要求等；②急性期应局部制动并保持肢体、关节处于功能位，以避免出血加重和促进关节腔内出血的吸收；③在肿胀未完全消退、肌肉力量未恢复之前，切勿使患肢负重，适当增加卧床时间，避免过早行走，预防反复的关节腔出血；④指导病人进行股四头肌收缩功能训练，以利局部肌力的恢复；⑤关节腔出血控制后，帮助病人循序渐进地进行受累关节的被动或主动活动，也可给予理疗以促进受累关节功能的康复。

【其他护理诊断/问题】

1.焦虑 与终身性出血倾向、担心丧失劳动能力有关。
2. 恐惧 与害怕出血不止，危及生命有关。
3. 疼痛 与深部组织血肿或关节腔出血有关。

【健康指导】

1. 疾病预防指导 本病目前尚无根治方法，因此预防更为重要。建立遗传咨询、严格婚前检查和加强产前诊断，是减少血友病发病率的重要措施。对于有家族史的病人，婚前应常规进行血友病的

遗传咨询；做好婚前检查，不仅可发现血友病病人，也可发现血友病基因的女性携带者；血友病病人及女性携带者不宜婚配，已婚者应避免生育，以减少本病的遗传；为了减少血友病患儿的出生，女性携带者均应进行产前诊断。一般于妊娠第16周左右进行羊水穿刺，确定胎儿性别及基因表型，从而明确胎儿是否为血友病患儿，决定是否终止妊娠。

2. 疾病知识指导 目的在于充分调动病人及家属的主观能动性，使其积极配合治疗和康复。向病人及家属介绍疾病的原因、遗传特点、主要表现、诊断与治疗的主要方法与预防等，说明本病为遗传性疾病，需终身治疗，并应预防出血的发生；指导病人及家属掌握预防出血的相应措施；提供有关血友病社会团体的信息，鼓励病人及家属参与相关的社团及咨询活动，通过与医护人员或病人间的信息交流，相互支持，共同应对这一慢性病给病人及家庭带来的困难与烦恼。
3. 病情监测指导 病人应学会自我监测出血症状与体征，如碰撞后出现关节腔出血表现，外伤后伤口的渗血情况等。一旦发生出血，常规处理效果不好或出现严重出血，如关节腔出血等，应及时就医。
4. 出血的应急处理指导 指导病人及家属掌握常见出血部位的止血方法。有条件者，可教会病人及家属注射凝血因子的方法，以便紧急情况下及时处理严重出血。告知病人外出或远行时，应携带血友病的病历卡，以备发生意外时可得到及时救助。

【预后】

随着血友病治疗方法的进展，血友病病人的生存期已与正常人群相近。进行性关节畸形而致残、治疗过程中产生针对凝血因子活性的抑制物，合并肝炎和肝硬化、艾滋病、颅内出血等，是影响病人生活质量与预后的重要因素。

五、弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)是在多种致病因素的作用下，以微血管体系损伤为病理基础，凝血和纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、微循环衰竭的临床综合征。本病多起病急骤、病情复杂、进展迅速、死亡率高，是临床急重症之一。早期诊断及有效治疗是挽救病人生命的重要前提和保障。

【病因与发病机制】

1.病因

(1) 严重感染: 是诱发DIC的主要病因之一。包括细菌感染, 如脑膜炎双球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性菌感染或金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌感染; 病毒感染, 如重症病毒性肝炎、肾综合征出血热等; 立克次体感染如斑疹伤寒、恙虫病等; 其他病原体的感染, 如钩端螺旋体病、组织胞浆菌病和脑型疟疾等。
(2)恶性肿瘤：也是DIC的主要病因之一，近年来呈上升趋势。常见于造血系统肿瘤如急性白血病（尤其是急性早幼粒性白血病）、慢性白血病、淋巴瘤和其他实体瘤如胰腺癌、前列腺癌、肝癌、肺癌等，广泛转移者更易发生DIC。
（3）手术及创伤：富含组织因子的器官如脑、胰腺、前列腺、子宫及胎盘等，可因手术及创伤等使大量组织因子释放而诱发DIC。大面积烧伤、骨折、严重挤压伤也易致DIC。
（4）病理产科：常见于羊水栓塞、感染性流产、前置胎盘、胎盘早剥、重症妊娠高血压综合征、死胎滞留和子宫破裂等。
（5）严重中毒或免疫反应：常见于输血反应、毒蛇咬伤和移植排斥等。
(6)其他：如恶性高血压、急性胰腺炎、溶血性贫血、巨大血管瘤、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、急进性肾炎、中暑等。

2. 发病机制

（1）组织损伤：上述各种因素导致组织因子或组织因子类似物质释放入血，激活外源性凝血系统。蛇毒、细菌毒素等还可直接激活FX及凝血酶原。
（2）血管内皮损伤：缺氧、感染、炎症及变态反应损伤血管内皮，导致组织因子释放入血而启动凝血系统。
（3）血小板活化：各种缺氧、炎症反应、药物等诱发血小板聚集和释放反应，通过多种途径激活凝血。
（4）纤溶系统激活：上述多种病因通过直接或间接方式同时激活纤溶系统，导致凝血-纤溶平衡进一步失调。

在DIC的发生过程中，各种细胞中组织因子的异常表达和释放，是DIC最重要的启动机制。凝血酶与纤溶酶的形成，是导致血管内微血栓形成、凝血因子减少及纤溶亢进等病理生理改变的两个关键机制。炎症因子加剧凝血异常，而凝血异常又加剧炎症反应，两者形成恶性循环。感染时的活化蛋白C水平降低，导致抗凝系统活性降低，加剧了DIC的发病过程。缺氧、休克、酸中毒、脱水、妊娠和大剂量糖皮质激素等可促进DIC的发生。

3. 病理生理 主要表现为微血栓形成、凝血功能异常和微循环障碍。微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化；凝血功能异常包括高凝血（DIC早期）、消耗性低凝血、继发性纤溶亢进（DIC后期）三个状态；微循环障碍表现为毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调等。具体表现见图6-7。

图6-7 DIC的发病机制和病理生理

【临床表现】

DIC临床表现可因原发病、DIC类型和病期不同而有较大差异。除原发病的表现外，DIC常表现为：

1. 出血倾向 具有自发性和多发性的特点。部位可遍及全身，多见于皮肤、黏膜和伤口等。其次为内脏出血，严重者可发生颅内出血。
2. 低血压、休克或微循环障碍 表现为一过性或持续性血压下降。早期即可出现肾、肺及大脑单个或多个重要器官功能不全，出现四肢皮肤湿冷、发绀、少尿或无尿、呼吸困难及不同程度的意识障碍等。休克的严重程度与出血量常不成比例，且常规处理效果不佳。顽固性休克是DIC病情严重及预后不良的先兆。
3. 微血管栓塞 临床上较常出现因深部器官微血管栓塞而导致器官衰竭的表现, 如顽固的休克、肾衰竭、呼吸衰竭、颅内高压等。也可发生在浅层的微血管栓塞, 如皮肤、消化道黏膜等, 但一般不

出现局部坏死和溃疡。

4. 微血管病性溶血 DIC 时微血管管腔变窄, 当红细胞通过腔内的纤维蛋白条索时, 可引起机械性损伤和碎裂, 而产生溶血。表现为进行性贫血, 贫血程度与出血量不成比例, 皮肤、巩膜黄染少见。

【实验室及其他检查】

见诊断要点的“实验室检查指标”。

【诊断要点】

中华医学会血液分会血栓与止血学组于2014年通过多中心、大样本的回顾性和前瞻性研究，建立了中国DIC诊断积分系统(China DIC Scoring System, CDSS)，进一步突出了基础疾病和临床表现的重要性，强化了动态监测原则，且简单易行，见表6-7。

表 6-7 中国 DIC 诊断积分系统 (CDSS)

积分项	分数
存在导致DIC的原发病	2
临床表现
不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向	1
不能用原发病解释的微循环障碍或休克	1
广泛性皮肤、黏膜栓塞,灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭	1
实验室检查指标
血小板计数
非恶性血液病
≥100×10^9/L	0
≥80×10^9/L,<100×10^9/L	1
<80×10^9/L	2
24h内下降≥50%	1
恶性血液病
<50×10^9/L	1
24h内下降≥50%	1
D-二聚体
<5mg/L	0
≥5mg/L,<9mg/L	2
≥9mg/L	3
PT及APTT延长
PT延长<3s且APTT延长<10s	0
PT延长≥3s且APTT延长≥10s	1
PT延长≥6s	2
纤维蛋白原
≥1.0g/L	0
<1.0g/L	1

注：非恶性血液病，每天计分1次， $\geqslant 7$ 分时可诊断为DIC。恶性血液病，临床表现第1项不参与评分，每天计分1次， $\geqslant 6$ 分时可诊断为DIC。

【治疗要点】

1. 去除诱因、治疗原发病 是终止DIC病理过程的最关键和根本的治疗措施。包括积极控制感染性疾病、产科及外伤处理、治疗肿瘤、防治休克，纠正缺血、缺氧和酸碱平衡的紊乱等。
2. 抗凝疗法 是终止DIC、减轻器官损伤、重建凝血-抗凝血功能平衡的重要措施。抗凝治疗应在有效治疗基础疾病的前提下，与补充凝血因子的治疗同时进行。

（1）方法：急性DIC常选用肝素钠 $10000\sim 30000\mathrm{U / d}$ ，一般为 $12500\mathrm{U / d}$ ，静滴，每6小时用量不超过 $5000\mathrm{U}$ ，可连用 $3\sim 5$ 天。低分子肝素常用剂量为 $75\sim 150\mathrm{IUAXa}$ （抗活化因子X国际单位）/ $(\mathrm{kg}\cdot \mathrm{d})$ ，1次或分2次皮下注射，连续用药 $3\sim 5$ 天。低分子肝素与肝素钠相比，抑制FXa作用更强，较少依赖AT，较少引起血小板减少及出血，且半衰期较长，生物利用度较高，用药方便。
（2）适应证：①DIC早期(高凝期)；②血小板及凝血因子急剧或进行性下降；③微血管栓塞表现明显；④消耗性低凝状态但基础病变短期内不能被去除者，在补充凝血因子的情况下使用。
（3）禁忌证：①DIC晚期，病人存在多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进；②蛇毒所致DIC（因蛇毒的促凝作用一般不能被普通肝素拮抗）；③手术后或损伤创面未经良好止血者；④近期有肺结核大咯血或消化性溃疡活动性大出血。
3. 替代疗法 适用于凝血因子及血小板明显减少，且已进行病因及抗凝治疗，但DIC仍未能有效控制，有明显出血表现的病人。
（1）血小板悬液：存在活动性出血且血小板计数 $< 50 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，或未出血而血小板计数 $< 20 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，应紧急输注血小板悬液。
（2）新鲜冷冻血浆等血液制品：每次 $10\sim 15\mathrm{ml / kg}$
（3）纤维蛋白原：首次 $2\sim 4\mathrm{g}$ 静滴，24小时内 $8\sim 12\mathrm{g}$ ，使血浆纤维蛋白原上升到 $1.0\mathrm{g / L}$ 。一般每3天用药1次。
4. 纤溶抑制药物 仅用于原发病及诱发因素已得到有效治疗，但有明显纤溶亢进的临床或实验室检查证据，继发性纤溶亢进成了迟发性出血的主要或唯一原因的病人。常用药有氨基己酸、氨甲苯酸等。
5. 其他 溶栓疗法原则上不使用。糖皮质激素不做常规应用，在基础疾病需糖皮质激素治疗、并发肾上腺皮质功能不全等病人可考虑使用。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 有出血的危险 与DIC所致的凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用等有关。

（1）病情观察：注意观察出血的部位、范围及严重度，以帮助病情轻重及治疗效果的判断。常见的出血有皮肤瘀点、紫癜、血肿，黏膜出血，消化道出血，泌尿道出血等。持续、多部位的出血或渗血，特别是手术伤口、穿刺点和注射部位的持续性渗血，是发生DIC的特征；出血加重，多提示病情进展或恶化；反之可视为病情有效控制的重要表现。
(2)实验室检查指标的监测：应及时、正确地采集和送检各类标本，动态监测血小板计数、D-二聚体、PT及APTT、纤维蛋白原等指标的变化，以了解疾病进展及变化。

（3）抢救配合与护理

1）迅速建立两条静脉通道：以保证液体补充和抢救药物的应用。注意维持静脉通路的通畅。
2）用药护理：熟悉救治DIC过程中各种常用药物的名称、给药方法、主要不良反应及其预防和处理的方法，遵医嘱正确配制和应用有关药物，尤其是肝素等抗凝血药的应用。普通肝素的主要不良反应是出血。在用药过程中，应注意观察病人的出血状况，监测相应实验室指标，其中APTT为肝素应用最常用的临床监测指标。普通肝素治疗时，APTT较正常参考值延长 $1.5\sim 2.0$ 倍为合适剂量，若过量而致出血，可用鱼精蛋白中和。鱼精蛋白 $1\mathrm{mg}$ 可中和肝素 $100\mathrm{U}$ 。低分子肝素常规剂量使用时，一般不发生出血，无须严格的血液学检测。

2. 潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞。

（1）一般护理：严格卧床休息，按病情采取合适的体位。休克病人应采取中凹位，呼吸困难严重的病人可取半坐卧位。注意保暖，但应避免局部用热；加强皮肤护理，预防压力性损伤的发生；协助排便，必要时采取留置导尿。遵医嘱进食清淡、易消化的流质或半流质食物，必要时禁食。给予吸氧，以改善重要脏器的缺氧状态。
（2）病情观察：严密观察病情变化，及时发现休克或重要器官功能衰竭的发生。应记录24小时出入量，定时监测病人的生命体征、意识和尿量变化；观察皮肤的颜色与温、湿度的变化；观察有无皮肤、黏膜及重要器官栓塞的症状和体征，如肾栓塞时病人可出现腰痛、血尿、少尿或无尿，甚至急性肾损伤；肺栓塞时表现为突然呼吸困难、胸痛和咯血；胃肠黏膜栓塞后坏死可出现消化道出血；皮肤栓塞可出现手指、足趾、鼻、颈、耳部苍白疼痛，甚至引起局部皮肤的干性坏死；脑栓塞时可出现头痛、抽搐、昏迷或神经系统的定位表现。此外，应同时加强对原发病的观察和监测，以及时终止DIC的病理过程。

【其他护理诊断/问题】

1. 气体交换受损 与肺栓塞致通气/血流比例失调有关。
2. 潜在并发症：急性肾损伤、呼吸衰竭、多器官功能衰竭。

【健康指导】

向病人及家属解释疾病发生的原因、主要表现、临床诊断和治疗配合、预后等。特别要解释反复实验室检查的重要性、必要性，以及特殊治疗的目的、意义和不良反应。指导家属支持和关怀病人，以缓解病人的不良情绪，提高战胜疾病的信心，主动配合治疗。保证病人充足的休息和睡眠；根据病人的饮食习惯，提供可口、易消化、易吸收、富含营养的食物，少量多餐；应循序渐进地增加运动量，促进身体的康复。

【预后】

DIC的病死率高达 $20\% \sim 40\%$ ，多器官功能衰竭为其最主要的死亡原因。病因、诱因无法消除，诊断不及时或治疗不恰当是影响DIC预后的主要因素。

(陈三妹)

第五节 白血病

导入案例与思考

孔某，女，20岁，1个月前无明显诱因出现面色苍白、头晕乏力，7天前出现畏冷、发热，体温最高达 $40\%$ ，伴咳嗽、咳黄色痰、咽痛，面色苍白、头晕乏力症状加重，并出现鼻出血，量中等，经压迫能止。身体评估：体温 $39\%$ ，神志清楚，贫血面容，体形消瘦。全身皮肤、黏膜可见散在的出血点和瘀斑，胸骨下段有明显压痛。双肺可闻及少量湿啰音。心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下 $3\mathrm{cm}$ 触及，质中，无触痛，边钝。脾未触及。血象：白细胞 $3\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，分类幼稚细胞 $30\%$ ，分叶核细胞 $30\%$ ，淋巴细胞 $35\%$ ，单核细胞 $5\%$ ，血红蛋白 $60\mathrm{g / L}$ ，血小板计数 $10\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。

请思考：

1. 请总结该病人的临床特点，并判断其病情最符合哪种疾病的特点？
2. 该病人还需哪些辅助检查以明确诊断？
3. 该病人目前最主要的护理诊断/问题是什么？有哪些相应的护理措施？

白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制，以外周血中出现形态各异、为数不等的幼稚细胞为特征。

我国白血病发病率约为5.68/10万，接近于其他亚洲国家，但低于欧美，以急性白血病多见，男性发病率略高于女性，各年龄组均可发病。2019年我国癌症中心的统计数据显示，白血病死亡率为3.62/10万，在恶性肿瘤所致的死亡率居第9位；但在儿童及35岁以下成人中则居第一位。

【分类】

1. 按病程和白血病细胞的成熟度分类

（1）急性白血病(acute leukemia, AL)：起病急，进展快，病程短，仅为数月。细胞分化停滞在较早阶段，骨髓和外周血中以原始和早期幼稚细胞为主。
(2)慢性白血病(chronic leukemia,CL)：起病缓，进展慢，病程长，可达数年。细胞分化停滞在较晚阶段，骨髓和外周血中多为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞。临床常见类型有慢性粒细胞白血病及慢性淋巴细胞白血病。

2. 按白细胞计数分类 多数病人白细胞计数增高，超过 $10 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，称为白细胞增多性白血病；若超过 $100 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，称为高白细胞性白血病；部分病人白细胞计数在正常水平或减少，称为白细胞不增多性白血病。

【病因与发病机制】

白血病的病因迄今尚未明确，据国内外研究报道，白血病的发病与下列因素有关：

1. 生物因素 主要包括病毒感染及自身免疫功能异常。目前已经证实, 成人 T 细胞白血病是由 C 型逆转录病毒人类 T 淋巴细胞病毒 I 型 (human T lymphotropic virus- I , HTLV- I) 引起的。相关研究中除可在这些病人的细胞培养株中分离出 HTLV- I 外, 在病人的血清中均可发现 HTLV- I 抗体。该病毒具有传染性, 可通过哺乳、性生活及输血而传播。该病毒在某些理化因素的诱发下可直接致病。此外, EB 病毒、HIV 与淋巴系统恶性肿瘤相关。某些自身免疫性疾病, 因其免疫功能异常而致白血病的危险度增加。
2. 化学因素 包括苯及其衍生物和某些药物。长期接触苯及含有苯的有机溶剂的人群白血病发生率高于一般人群。某些抗肿瘤的细胞毒药物如氮芥、环磷酰胺、丙卡巴肼、依托泊苷等，都公认有致白血病的作用。亚硝胺类物质、保泰松及其衍生物、氯霉素、亚乙胺类的衍生物乙双吗啉等可能诱发白血病。
3. 放射因素 包括X射线、 $\gamma$ 射线及电离辐射等。其致白血病与否主要取决于人体吸收辐射的剂量。其中全身或部分躯体受到中等或大剂量辐射后都可诱发白血病，小剂量的辐射能否引起白血病，仍不确定。日本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的17~30倍。
4. 遗传因素 家族性白血病约占白血病的 $7 / 1000$ 。当家庭中有一个成员发生白血病时，其近亲发生白血病的概率比一般人高4倍。单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为 $1 / 5 \sim 1 / 4$ ，比双卵孪生者高12倍。此外，唐氏综合征、布卢姆(Bloom)综合征(面部红斑侏儒综合征)、范科尼(Fancconi)贫血(先天性再生障碍性贫血)等病人白血病的患病率均较高，表明与遗传因素有关。
5. 其他 某些血液病如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，最终均可能发展为白血病。

白血病的发病机制较复杂。上述各种因素均可促发遗传基因的突变或染色体的畸变，而使白血病细胞株形成，联合人体免疫功能的缺陷，使已形成的肿瘤细胞不断增殖，最终导致白血病的发生。

一、急性白血病

急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器，抑制正常造血。临床上以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官的浸润等为主要表现，以骨髓和外周血中出现大量原始和/或早期幼稚细胞为特征。

【分类】

目前临床并行使用FAB分型(法、美、英白血病协作组,简称FAB)和WHO分型。FAB分型是基于对病人骨髓涂片细胞形态学和组织化学染色的观察和计数,已被国际普遍采用,但存在一定的局限性。因此,在此基础上医学界又提出了MICM分型,即WHO分型,整合了白血病细胞形态学(morphology)、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)及分子生物学(molecular biology)检查,可为病人治疗方案的选择及预后判断提供帮助。

FAB 分型将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia, ALL, 简称急淋) 和急性非淋巴细胞白血病 (acute nonlymphoblastic leukemia, ANLL, 简称急非淋) 或急性髓系白血病 (acute myelogenous leukemia, AML)。成人以AML多见，儿童以ALL多见。

1. ALL 又分为 3 个亚型 $\mathrm{L}_{1}$ 型, 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主 (直径 $\leqslant 12\mu \mathrm{m})$ ; $\mathrm{L}_{2}$ 型, 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 (直径 $>12\mu \mathrm{m})$ ; $\mathrm{L}_{3}$ 型, 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主, 大小较一致, 细胞内有明显空泡, 胞质嗜碱性, 染色深。
2. AML又分为8个亚型急性髓细胞白血病微分化型 $(\mathbf{M}_0)$ ；急性粒细胞白血病未分化型 $\left(\mathbf{M}_{1}\right)$ ；急性粒细胞白血病部分分化型 $\left(\mathbf{M}_{2}\right)$ ；急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL, $\mathbf{M}_3$ ）；急性粒-单核细胞白血病 $\left(\mathbf{M}_4\right)$ ；急性单核细胞白血病 $\left(\mathbf{M}_5\right)$ ；急性红白血病 $\left(\mathbf{M}_6\right)$ ；急性巨核细胞白血病 $\left(\mathbf{M}_7\right)$ 。

【临床表现】

急性白血病起病急缓不一，表现各异。急性起病者常表现为持续高热或严重出血，缓慢起病者则多表现为日趋明显的面色苍白、疲乏或轻度出血。部分病人因月经过多或拔牙后出血不止而就医被发现。

1.贫血常为首发症状，呈进行性加重，半数病人就诊时已为重度贫血。贫血的原因主要是由于骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。此外无效红细胞生成、溶血及出血也可导致贫血。
2. 发热 持续发热是急性白血病最常见的症状和就诊的主要原因之一， $50\%$ 以上的病人以发热起病。大多数发热由继发感染所致，但白血病本身也能引起发热，即肿瘤性发热。

（1）继发感染：是导致急性白血病病人死亡最常见的原因之一。主要表现为持续低热或高热，甚至超高热，可伴畏寒或寒战及出汗等。感染主要与下列因素有关：①正常粒细胞缺乏或功能缺陷；②化疗药物及激素的应用，促使机体的免疫功能进一步下降；③白血病细胞的浸润及化疗药物的应用，易造成消化道与呼吸道黏膜屏障受损；④各种穿刺或插管留置时间长。感染可以发生于机体的任何部位，但以口腔黏膜、牙龈、咽峡最常见，其次是呼吸道及肛周皮肤等。局部表现为炎症、溃疡、坏死或脓肿形成，严重者可致败血症或脓毒血症。最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌，如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌和产气杆菌等；近年来革兰氏阳性球菌感染的发生率有所上升，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪链球菌等；随着长期化疗、激素和广谱抗生素的应用，可出现真菌感染。部分病人还会发生病毒(如带状疱疹)及原虫(如肺孢子)等的感染。

(2) 肿瘤性发热: 与白血病细胞的高代谢状态及其内源性致热原类物质的产生等有关。主要表

现为持续低至中度发热，可有高热。常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降。

3. 出血几乎所有的病人在整个病程中都有不同程度的出血。明显的出血倾向也是导致病人就医的主要原因之一。最主要原因为血小板减少，此外，与血小板功能异常、凝血因子减少，以及白血病细胞的浸润和感染细菌毒素对血管的损伤等也有关系。出血可发生于全身任何部位，以皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，鼻出血、牙龈出血、女性病人月经过多或持续阴道出血较常见。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出血而导致死亡。急性早幼粒细胞白血病易并发DIC而出现全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血倾向最明显的一种。

4. 器官和组织浸润的表现

（1）肝、脾和淋巴结：急性白血病可有轻中度肝大、脾大，但并非普遍存在。主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。约 $50\%$ 病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结），多见于急淋。
（2）骨骼和关节：骨骼、关节疼痛是白血病常见的症状，胸骨中下段局部压痛对白血病诊断有一定价值。急性粒细胞白血病病人由于骨膜受累，还可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成粒细胞肉瘤（又名绿色瘤），其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。
（3）口腔和皮肤：可有牙龈增生、肿胀；皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等，多见于急非淋 $\mathbf{M}_4$ 和 $\mathbf{M}_5$ 。
（4）中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia，CNSL）：多数化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起CNSL，成为白血病髓外复发的主要根源。CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋 $\mathbf{M}_4$ 、 $\mathbf{M}_5$ 和 $\mathbf{M}_2$ 。轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视盘水肿、视力模糊、颈强直、抽搐、昏迷等。
（5）睾丸：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润；睾丸白血病多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL髓外复发的根源。
(6) 其他: 白血病还可浸润其他组织器官, 如肺、心、消化道、泌尿生殖系统等。

【实验室及其他检查】

1. 血象检查 白细胞多在 $(10\sim 50)\times 10^{9} / \mathrm{L}$ , 少部分低于 $4\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 或高于 $100\times 10^{9} / \mathrm{L}$ , 白细胞过高或过低者预后较差。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞, 但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞。病人常有不同程度的正细胞性贫血, 可见红细胞大小不等, 可找到幼红细胞。约 $50\%$ 的病人血小板计数低于 $60\times 10^{9} / \mathrm{L}$ , 晚期血小板极度减少。
2. 骨髓象检查 骨髓穿刺检查是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据，对临床分型、指导治疗和疗效判断、预后估计等意义重大。多数病人的骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞、幼稚细胞为主。此外，正常的巨核细胞和幼红细胞减少；少数病人的骨髓呈增生低下。
3. 细胞化学检查 主要用于急性白血病分型诊断与鉴别诊断。常用方法有过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定等。
4. 免疫学检查 通过针对白血病细胞表达的特异性抗原的检测，分析细胞所属系列、分化程度和功能状态，以区分急淋与急非淋，以及其各自的亚型。
5. 染色体和基因检查 急性白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变, 并与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后关系密切。如 $99\%$ 的APL有 $\mathrm{t}(15;17)(\mathrm{q}22;\mathrm{q}12)$ , 即15号染色体上的PML(早幼粒白血病基因)与17号染色体上的RARA(视黄酸受体基因)形成PML-RARA融合基因, 这正是APL发病及使用全反式维甲酸治疗有效的分子学基础。某些急性白血病有 $N$ -ras癌基因点突变、活化, 以及抑癌基因 $p53,Rb$ 失活。AML常见染色体和分子学异常见表6-8。

表 6-8 AML 常见的染色体和分子学异常的预后意义

预后	染色体	分子学异常
良好	t(15;17)(q22;q12)	正常核型:
	t(8;21)(q22;q22)	伴有孤立的NPM1突变
	inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22)	伴孤立的CEBPA双等位基因突变
中等	正常核型	t(8;21)或inv(16)伴有C-KIT突变
	孤立的+8
	t(9;11)(p22;q23)
	其他异常
不良	复杂核型(≥3种异常),	正常核型:
	单体核型	伴FLT3-ITD
	del(5q)、-5、del(7q)、-7	伴TP53突变
	11q23异常,除外t(9;11)
	inv(3)(q21.3;q26.2),t(3;3)(q21;q26.2)
	t(6;9)(p23;q34)
	t(9;22)(q34;q11)

6. 其他 血清尿酸浓度增高, 主要与大量细胞被破坏有关, 尤其在化疗期间, 甚至可形成尿酸结晶而影响肾功能。并发DIC时可出现凝血异常。血清和尿溶菌酶活性增高是 $\mathbf{M}_4$ 和 $\mathbf{M}_5$ 的特殊表现之一。CNSL病人脑脊液压力升高, 脑脊液检查可见白细胞计数增加, 蛋白质增多, 而糖定量减少, 涂片可找到白血病细胞。

【诊断要点】

主要根据病人有持续性发热或反复感染、进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛，肝、脾和淋巴结肿大等临床特征；外周血中白细胞总数增加并出现原始或幼稚细胞；骨髓增生活跃。FAB分型将原始细胞占全部骨髓有核细胞的 $30\%$ 以上作为急性白血病的诊断标准，WHO分型则将这一标准下降至 $20\%$ 并提出原始细胞比例低于 $20\%$ 但伴有t(15;17)/PML-RARA，(8;21)/RUNX1-RUNX1T1,inv(16)或t(16;16)/CBFB-MYH11者亦应诊断为AML。但需进一步做形态学、细胞化学、免疫学、染色体及基因检查等，以确定急性白血病的类型。奥尔(Auer)小体仅见于急非淋，有独立诊断的意义。

【治疗要点】

根据病人的MICM分型结果及临床特点进行预后危险分层，综合病人的经济能力与意愿，选择并设计最佳治疗方案。

1. 对症支持治疗

（1）高白细胞血症的紧急处理：高白细胞血症 $(>100\times 10^{9} / \mathrm{L})$ 不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率。当循环血液中白细胞极度增高 $(>200\times 10^{9} / \mathrm{L})$ 时还可发生白细胞淤滞症(leukostasis)，表现为呼吸困难、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、颅内出血及阴茎异常勃起等。一旦出现可使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给予水化和化疗前短期预处理、碱化尿液等，并应有效预防大量白血病细胞溶解所诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症。
（2）防治感染：是保证急性白血病病人争取有效化疗或骨髓移植，降低死亡率的关键措施之一。病人如出现发热，应及时查明感染部位，做细菌培养和药敏试验，使用有效抗生素。酌情使用细胞因子如粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)可促进造血细胞增殖，可以减轻化疗所致粒细胞缺乏，缩短粒细胞恢复时间，提高病人对化疗的耐受性。

（3）改善贫血：严重贫血可吸氧，输注浓缩红细胞，维持 $\mathrm{Hb} > 80\mathrm{g / L}$ 。但出现白细胞淤滞症时则不宜立即输注红细胞，以免进一步加重血液黏稠度。
（4）防治出血：血小板低者可输单采血小板悬液，保持血小板计数 $>20\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。并发DIC时，则应作出相应处理。
（5）防治高尿酸性肾病(hyperuricemic nephropathy)：由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化疗期间，可使血清及尿液中尿酸水平明显升高，尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致少尿甚至急性肾损伤。因此，应嘱病人多饮水或给予24小时持续静脉补液，以保证足够每小时尿量在 $150\mathrm{ml} / \mathrm{m}^2$ 以上；充分碱化尿液；口服别嘌醇。
(6) 营养支持: 白血病是严重消耗性疾病, 尤其是化疗、放疗加重了消化道黏膜炎症及功能紊乱, 病人易出现营养不良, 严重者导致恶病质。应注意补充营养, 监测及维持水、电解质平衡, 给病人高蛋白、高热量、易消化食物, 必要时经静脉补充营养。

2. 抗白血病治疗

（1）诱导缓解治疗：是急性白血病治疗的第一阶段。主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解(complete remission, CR)，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值 $\geqslant 1.5 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，血小板计数 $\geqslant 100 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓三系造血恢复，原始细胞 $< 5\%$ ；无髓外白血病。理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均消失。常用抗白血病药物见表6-9，急性白血病常用诱导联合化疗方案见表6-10。

表 6-9 常用抗白血病药物

种类	药名	缩写	主要不良反应
抗代谢药	甲氨蝶呤	MTX	骨髓抑制,口腔及胃肠道黏膜炎症,肝损害
	6-巯基嘌呤	6-MP	骨髓抑制,消化道反应,肝损害
	阿糖胞苷	Ara-C	骨髓抑制,消化道反应,肝损害,巨幼变,高尿酸血症
	安西他滨	Cy	与阿糖胞苷相似但较轻
	氟达拉滨	FLU	骨髓抑制、神经毒性、自身免疫现象
	羟基脲	HU	骨髓抑制,消化道反应
烷化剂	环磷酰胺	CTX	骨髓抑制,消化道反应,出血性膀胱炎
	苯丁酸氮芥	CLB	骨髓抑制,免疫抑制
	白消安	BUS	骨髓抑制,皮肤色素沉着,精液缺乏,停经
植物碱类	长春新碱	VCR	末梢神经炎,共济失调
	高三尖杉酯碱	HHT	骨髓抑制,心脏损害,消化道反应,低血压
	依托泊苷	VP-16	骨髓抑制,消化道反应,脱发,过敏反应
	替尼泊苷	VM-26	骨髓抑制,消化道反应,肝损害
蒽环类抗生素	柔红霉素	DNR	骨髓抑制,心脏损害,消化道反应
	去甲氧柔红霉素	IDA	同上
	阿霉素	ADM	同上
	阿克拉霉素	ACLA	骨髓抑制,心脏损害,消化道反应
酶类	门冬酰胺酶	ASP	肝损害,过敏反应,高尿酸血症,高血糖,胰腺炎,凝血因子及白蛋白合成减少
	培门冬酶	PEG-Asp	同上
激素类	泼尼松	P	类库欣综合征,高血压,糖尿病
细胞分化诱导剂	维甲酸	ATRA	皮肤、黏膜干燥,口角破裂,消化道反应,头晕,关节痛,肝损害
	三氧化二砷	ATO	疲劳,肝脏转氨酶异常,可逆性高血糖
酪氨酸激酶抑制剂	伊马替尼	IM	骨髓抑制,消化道反应,肌痉挛,肌肉骨骼痛,水肿,头痛,头晕
	尼洛替尼		骨髓抑制,一过性间接胆红素升高症和皮疹
	达沙替尼		体液潴留(包括胸腔积液),消化道反应,头痛,皮疹,呼吸困难,出血,疲劳,肌肉骨骼疼痛,感染,咳嗽,腹痛和发热

表 6-10 急性白血病常用诱导联合化疗方案

类型	诱导联合化疗方案
ALL	DVLP 方案:柔红霉素、长春新碱、门冬酰胺酶、地塞米松
AML(非 APL)	DA/IA (“标准”方案):柔红霉素、阿糖胞苷或去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷HA 方案:高三尖杉酯碱、阿糖胞苷HAD 方案:高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、柔红霉素HAA 方案:高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、阿克拉霉素DAE 方案:柔红霉素、阿糖胞苷、依托泊苷
APL	双诱导方案:维甲酸、三氧化二砷维甲酸、三氧化二砷、蒽环类

（2）缓解后治疗：是CR后病人治疗的第二阶段，主要方法为化疗和造血干细胞移植（详见本章第八节中的“造血干细胞移植”）。由于急性白血病病人达到完全缓解后，体内尚有 $10^{8} \sim 10^{9}$ 左右的白血病细胞，这些残留的白血病细胞称为微小残留病灶(minimal residual disease, MRD)，是白血病复发的根源。必须进一步降低MRD，以防止复发、争取长期无病生存(disease free survival, DFS)，甚至治愈（DFS持续10年以上）。
1）ALL：目前化疗多数采用间歇重复原诱导方案，定期给予其他强化方案的治疗。强化治疗时化疗药物剂量宜大，不同种类的药物要交替轮换使用，以避免药物毒性的蓄积，如高剂量甲氨蝶呤(HD MTX)、Ara-C、6-巯基嘌呤(6-MP)、门冬酰胺酶(ASP)。对于ALL（除成熟B-ALL外），即使经过强烈诱导和巩固治疗，仍必须给予维持治疗。口服6-MP和MTX的同时间断给予VP方案的联合化疗，是目前普遍采用且有效的维持治疗方案。如未行异基因造血干细胞移植，ALL在缓解后的巩固维持治疗一般需持续2~3年，需定期检测MRD并根据ALL亚型决定巩固和维持治疗的强度和时间。另外， $\mathrm{Ph}^{+}$ ALL在化疗时可以联用酪氨酸激酶抑制剂(TKIs,如伊马替尼或达沙替尼)进行靶向治疗。
2）AML：年龄小于60岁的AML病人，临床依据相关染色体及分子学的检测结果对预后进行危险度分组及选择相应的缓解后治疗方案。APL病人在获得分子学缓解后可采用化疗、维甲酸以及砷剂等药物交替维持治疗2年。非APL缓解后治疗方案主要包括大剂量Ara-C为基础的化疗，异体或自体造血干细胞移植。因年龄、并发症等原因无法采用上述治疗者，也可用常规剂量的不同化疗方案轮换巩固维持，但长期生存率低。
(3) CNSL 的防治: ALL 病人需要预防 CNSL 的发生。目前防治措施多采用早期强化全身治疗和

鞘内注射化疗药（如MTX、Ara-C、糖皮质激素）和/或高剂量的全身化疗药（如HD MTX、Ara-C），CNSL发生时可进行颅脊椎照射。

（4）老年急性白血病的治疗：60岁以上的急性白血病病人常由骨髓增生异常综合征转化而来或继发于某些理化因素，合并症多，耐药、并发重要脏器功能不全、不良核型者较多见，更应强调个体化治疗。多数病人化疗需减量用药，以降低治疗相关死亡率，少数体质好又有较好支持条件的老年病人，可采用中年病人的化疗方案进行治疗。

【护理评估】

1. 病史 评估病人的起病急缓、首发表现、特点及目前的主要症状和体征。既往相关的辅助检查、用药和其他治疗情况，特别是血象及骨髓象的检查结果、治疗用药和化疗方案等。职业、生活、工作环境、家族史等。一般状况：病人的日常休息、活动量及活动耐受能力、饮食和睡眠等情况。心理-社会状况：病人对自己所患疾病的了解程度及其心理承受能力，以往的住院经验，所获得的心理支持；家庭成员及亲友对疾病的认识，对病人的态度；家庭应对能力，以及家庭经济情况，有无医疗保障等。

2. 身体评估

（1）全身状态：观察病人的生命体征，有无发热；评估病人的意识状态，若有头痛、呕吐伴意识改变多为颅内出血或CNSL表现；评估病人的营养状态。
（2）皮肤、黏膜：评估有无贫血、出血、感染及皮肤、黏膜浸润的体征。如口唇、甲床是否苍白；皮肤有无出血点、瘀点、紫癜或瘀斑，有无粒细胞肉瘤、蓝灰色斑丘疹、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等；有无口腔溃疡、牙龈增生肿胀、咽部充血、扁桃体肿大、肛周脓肿等。
（3）肝、脾、淋巴结：肝、脾触诊应注意肝脾大小、质地、表面是否光滑、有无触压痛。浅表淋巴结大小、部位、数量、有无触压痛等。如急淋病人可有轻、中度肝大、脾大，表面光滑，可有轻度触痛；淋巴结轻、中度肿大，无压痛。
（4）其他：胸骨、肋骨、躯干骨及四肢关节有无压痛。心肺有无异常。睾丸有无疼痛性肿大。

3. 实验室及其他检查 外周血中白细胞计数、血红蛋白、红细胞计数、血小板计数是否正常，白细胞分类有无大量幼稚细胞。骨髓象是否增生活跃，原始和幼稚细胞所占的比例等。了解生化检查及肝肾功能的变化。

【常用护理诊断/问题】

1. 有出血的危险 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。
2. 有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。
3. 潜在并发症：化疗药物的不良反应。
4. 悲伤 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。
5. 活动耐力下降 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。

【目标】

1. 病人能积极配合，采取正确、有效的预防措施，减少或避免出血。
2. 能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染的发生。
3. 能说出化疗可出现的不良反应，并能积极应对。
4. 能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除。
5. 能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，生活自理。

【护理措施及依据】

1. 有出血的危险 护理措施见本章第二节“出血或出血倾向”的护理。

2. 有感染的危险

（1）保护性隔离：对于粒细胞缺乏（成熟粒细胞绝对值 $\leqslant 0.5\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ）的病人，应采取保护性隔离，条件允许宜住无菌层流病房(laminar flow sterile ward)或消毒隔离病房。尽量减少探视以避免交叉感染。加强口腔、皮肤、肛门及外阴的清洁卫生。若病人出现感染征象，应协助医生做好血液、咽部、尿液、粪便或伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验，并遵医嘱应用抗生素。
（2）其他护理措施：见本章第三节中“再生障碍性贫血”。

3. 潜在并发症：化疗药物的不良反应

（1）化学性静脉炎及组织坏死的防护：化学性静脉炎(chemicalphlebitis)是由于长期大剂量输入化疗性药物或反复静脉穿刺等机械、物理、化学等因素造成的静脉血管壁纤维组织增生、内皮细胞破坏、血管壁不同程度的炎性改变，可分为 $0\sim 4$ 级。药物的 $\mathrm{pH}$ 、渗透压及药液本身理化特性等因素影响静脉炎的发生。腐蚀性药物尤其是发疱性化疗药物外渗后可引起局部组织坏死。化学性静脉炎及组织坏死的防护措施如下：
1）化疗时应注意：①合理使用静脉，首选中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入式静脉输液港。如果应用外周浅表静脉，尽量选择粗直的静脉。②输入刺激性药物前后，要用生理盐水冲管，以减轻药物对局部血管的刺激。③输入刺激性药物前，一定要证实针头在血管内（液体低置看回血）。④联合化疗时，先输注对血管刺激性小的药物，再输注刺激性大、发疱性药物。
2）发疱性化疗药物外渗的紧急处理：①停止。立即停止药物注入。②回抽。使用注射器回抽静脉通路中的残余药液后，拔除无损伤针。③X线。深部组织发生中心静脉化疗药物外渗时，应遵医嘱行X线检查确定导管尖端位置。④评估。评估肿胀范围及外渗液体量，确认外渗的边界并标记；观察外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉、关节活动和外渗远端组织的血运情况。⑤解毒。遵医嘱可使用相应的解毒药和治疗药物，常用解毒药有右丙亚胺、 $50\% \sim 100\%$ 二甲亚砜、 $1 / 6\mathrm{mmol}/$ L硫代硫酸钠、 $150\mathrm{U / ml}$ 透明质酸。⑥封闭。遵医嘱应用利多卡因等进行局部封闭。⑦冷敷或热敷。化疗药物外渗发生 $24\sim 48$ 小时内，宜给予干冷敷或冰敷，每次 $15\sim 20$ 分钟，每天 $\geqslant 4$ 次；但植物碱类化疗药物外渗可给予干热敷，成人温度不宜超过 $50\sim 60^{\circ}C$ ，患儿温度不宜超过 $42^{\circ}C$ 。⑧抬高。抬高患肢，避免局部受压，局部肿胀明显，可给予 $50\%$ 硫酸镁、如意金黄散等湿敷。⑨记录。记录症状和体征，外渗发生时间、部位、范围、局部皮肤情况、输液工具、外渗药物名称、浓度和剂量、处理措施。
3）化学性静脉炎的处理：发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射，患处勿受压，尽量避免患侧卧位。使用多磺酸黏多糖乳膏等药物外敷，鼓励病人多做肢体活动，或红外线仪理疗以促进血液循环。

知识拓展

发疱性化疗药物与解毒拮抗药

发疱性化疗药物指浸润到皮下可导致组织严重糜烂和坏死的化疗药物。一旦渗到血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂，如烷化剂（氮芥、苯达莫司汀等），抗生素类（柔红霉素、多柔比星、表柔比星、丝裂霉素、放线菌素D等），植物碱类（长春碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨等），紫杉烷类（多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇等）。化疗药物外渗解毒药/拮抗药的使用方法见表6-11。

表 6-11 化疗药物外渗解毒药/拮抗药使用方法

解毒药/拮抗药	用于外渗化疗药	给药方式	用量	配制
右丙亚胺	蒽环类药物	应避开外渗部位 静脉内输注,宜选 择对侧肢体大静 脉,维持超过1~ 2h,输注前15min 应移除冷敷	按病人体表面积计算: 第1d:1000mg/m²,在外渗 发生6h内使用,单次最高 剂量2000mg/m²; 第2d:1000mg/m²,单次最 高剂量1000mg/m²; 第3d:500mg/m²	每支500mg右丙亚胺用50ml特定稀释液混匀,再抽吸病人使用的剂量,加入1000ml生理盐水中
50%~100% 二甲亚砜	蒽环类药物和丝 裂霉素,不可与右 丙亚胺同时使用	二甲亚砜1~2ml 用棉签或纱布涂 抹于大于外渗面 积2倍的皮肤表 面,自然晾干,4~ 8h一次持续7~ 14d	-	-
1/6mol/L硫 代硫酸钠	氮芥、丝裂霉素、放 线菌素D和高浓度 顺铂(>0.5mg/ml) 发生大范围外渗(> 20ml)	在外渗部位皮下 注射	每外渗氮芥1ml使用2ml 硫代硫酸钠	①若用10%硫代硫 酸钠配制:4ml加 6ml注射用水;②若用25%硫代硫酸钠配制:1.6ml加8.4ml 注射用水
150U/ml 透 明质酸酶	非DNA结合的长 春碱类和紫杉醇 类化疗药物外渗, 建议外渗1h内开 始使用	平均分5次在外 渗部位顺时针方 向皮下注射	每外渗1ml药液使用1ml 透明质酸酶	-

摘自《中华护理学会团体标准》（2019年）

（2）骨髓抑制的防护：骨髓抑制是多种化疗药物共有的不良反应，主要表现为全血细胞的减少。对于急性白血病的治疗具有双重效应：首先是有助于彻底杀灭白血病细胞，但严重的骨髓抑制又可增加病人重症贫血、感染和出血的风险而危及生命。多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间为化疗后第714天，恢复时间多为之后的510天，但存在个体差异。因此，化疗期间要遵医嘱定期复查血象，初期为每周2次，若出现骨髓抑制者还需根据病情随时进行或增加检查的次数；每次疗程结束后还要复查骨髓象，以了解化疗效果和有无骨髓抑制及其严重程度。此外，化疗期间病人应避免应用其他抑制骨髓的药物。一旦出现骨髓抑制，需加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理，协助医生正确用药。
（3）胃肠道反应的防护：化疗相关的胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐、食欲减退等，其出现的时间及反应程度除与化疗药物的种类有关外，常有较大的个体差异。病人一般在第1次用药时反应较强烈，以后逐渐减轻；症状多出现在用药后的1~3小时，持续数小时到24小时不等，体弱者症状出现较早且较重。故化疗期间应注意：

1）良好的休息与进餐环境：为病人提供一个安静、舒适、通风良好的休息与进餐环境，避免不良刺激。
2）选择合适的进餐时间，减轻胃肠道反应：建议病人选择胃肠道症状最轻的时间进食，避免在治

疗前后2小时内进食；当病人出现恶心、呕吐时，应暂缓或停止进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。必要时，遵医嘱在治疗前12小时给予止吐药物，如5-羟色胺抑制剂格雷司琼、托烷司琼、盐酸甲氧氯普胺、阿瑞匹坦等，并根据药物作用的半衰期，每68小时重复给药1次，维持24小时的有效血药浓度，以达减轻胃肠道反应的最好效果，同时做好止吐药物不良反应的观察。

3）饮食指导：给予高热量、富含蛋白质与维生素、适量纤维素、清淡、易消化饮食，以半流质为主，少量多餐。避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣的食物，并尽可能满足病人的饮食习惯或对食物的要求，以增加食欲。进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位和半卧位，避免饭后立即平卧。

4）其他：如中医穴位按摩；减慢化疗药物的滴速；若胃肠道症状较严重，无法正常进食，应尽早遵医嘱给予静脉补充营养。此外心理行为技术如催眠疗法、转移注意力、放松训练、音乐疗法等可起到一定的缓解效果。

（4）口腔溃疡的护理：白血病细胞易浸润口腔黏膜，若应用甲氨蝶呤化疗病人更易出现口腔溃疡，应加强口腔护理，主要目的是减少溃疡面感染的概率，促进溃疡愈合。指导病人正确含漱漱口液及掌握局部溃疡用药的方法。

1）漱口液的选择与含漱方法：一般情况下可选用生理盐水、西吡氯铵含漱液漱口；若疑为厌氧菌感染可选用 $1\% \sim 3\%$ 过氧化氢溶液；口腔真菌感染预防与治疗可选用 $1\% \sim 4\%$ 的碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液（制霉菌素片剂250万单位研磨至细粉加入无菌蒸馏水 $250\mathrm{ml}$ ）。每次含漱时间为 $15\sim 20$ 分钟，至少每天3次，建议三餐前后以及睡前含漱；溃疡疼痛严重者可在漱口液内加入 $2\%$ 利多卡因止痛。

2）促进溃疡面愈合的用药：三餐后及睡前用漱口液含漱后，可选用外用重组人表皮生长因子喷在患处，或赛霉安散涂在患处。为保证药物疗效的正常发挥，涂药后 $2\sim 3$ 小时方可进食或饮水。此外，生理盐水 $500\mathrm{ml}$ 加注射用亚叶酸钙 $0.3\mathrm{g}$ 溶解后含漱，对大剂量甲氨蝶呤化疗引起的口腔溃疡效果显著。

（5）心脏毒性的预防与护理：柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用药前、中、后应监测病人心率、心律及血压；用药时缓慢静滴，<40滴/min；注意观察病人面色和心率。一旦出现胸闷、心悸、心动过速或心动过缓等表现，应立即报告医生并配合处理。

(6)肝功能损害的预防与护理：疏嘌呤、甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应注意观察病人有无黄疸，并定期监测肝功能。

（7）尿酸性肾病的预防与护理：见本节中“慢性粒细胞白血病”的护理。

（8）鞘内注射化疗药物的护理：协助病人采取头低抱膝侧卧位，协助医生做好穿刺点的定位和局部消毒与麻醉；推注药物速度宜慢；拔针后局部予消毒纱布覆盖、固定，嘱病人去枕平卧4~6小时，注意观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎(chemical meningitis)及其他神经系统的损害症状。

（9）脱发的护理

1）化疗前心理护理：向病人说明化疗的必要性及化疗可能导致脱发现象，但绝大多数病人在化疗结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备，坦然面对。
2）出现脱发后的心理护理：①评估病人对化疗所致落发、秃发的感受和认识，并鼓励其表达内心的感受如失落、挫折、愤怒；②指导病人使用假发或戴帽子，以降低病人因形象改变产生的心理困扰；③协助病人重视自身的能力和优点，并给予正向回馈；④鼓励亲友共同支持病人；⑤介绍有类似经验的病人共同分享经验；⑥鼓励病人参与正常的社交活动。
（10）其他不良反应的预防与护理：长春新碱可引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。门冬酰胺酶可引起过敏反应，用药前应皮试。急性早幼粒细胞白血病应用维甲酸治疗可引起维甲酸综合征等，治疗期间要密切观察病情，以便及时发现、有效处理。

维甲酸综合征

维甲酸综合征(retinoic acid syndrome, RAS), 又称分化综合征, 是采用维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病过程中最严重的不良反应, 好发于治疗前后白细胞总数较高或明显增高的病人。机制未明, 可能与维甲酸诱导大量白血病细胞分化或细胞因子的大量释放和黏附分子表达增加有关。多于首次治疗后 2~21 天发病, 中位发病时间为 7 天。主要临床表现有发热、体重增加、身体下垂部位皮肤水肿、间质性肺炎、胸腔积液、呼吸窘迫、肾功能损害, 偶见低血压、心包积液或心衰, 严重时需辅助机械通气。主要死因是弥漫性肺间质性炎症引起的呼吸衰竭。处理措施: ①及时应用大剂量糖皮质激素, 地塞米松 $10\mathrm{mg}$ 静注, 每天 2 次, 连用 3 天; ②暂时停服维甲酸, 症状消失后可继续使用, 一般不会再出现 RAS; ③对症或辅助治疗, 吸氧、利尿、白细胞单采清除和联合化疗等。

4. 悲伤

（1）评估病人的心理反应：白血病病人的心理反应过程与其他类型的恶性肿瘤病人大致相同，常经历震惊否认期、震怒期、磋商期、抑郁期和接受期。病人的心理反应程度随年龄、文化背景等不同而有较大差异。未确诊的病人主要表现为由怀疑而引起的焦虑；一旦确诊白血病，多数病人会产生强烈的恐惧、忧伤、悲观、失望等负性情绪，甚至企图轻生。随着治疗的进展，病情好转，尤其是急性白血病缓解时，病人恐惧感会逐渐消失，此时可较坦然地正视自己的疾病。当白血病复发时，病人的恐惧感会再度出现，表现为神情紧张、抑郁、易激惹，常感孤独、绝望等。护士应了解白血病病人不同时期的心理反应，并进行针对性的护理。
（2）心理支持：①护士应耐心倾听病人诉说，了解其苦恼，鼓励病人表达内心的悲伤情感。②向病人说明长期情绪低落、焦虑、抑郁等可造成内环境的失衡，并引起食欲下降、失眠、免疫功能低下而加重病情，从而帮助病人认识到不良的心理状态对身体的康复不利。③向病人介绍已缓解的典型病例，或请一些长期生存的病人进行现身说法。④组织病友之间进行养病经验的交流。⑤专项心理疗法如尊严疗法、人生回顾疗法等，均取得较好的临床效果。
（3）建立良好生活方式：帮助病人建立良好生活方式，化疗间歇期坚持每天适当活动、散步、打太极拳，饮食起居规律，保证充足的休息、睡眠和营养，根据体力做些有益的事情，使病人感受到生命的价值，提高生存的信心。
（4）社会支持：当病人确诊后，家属首先要能承受住这一打击，努力控制自己的情绪，同时关心、帮助病人，使病人感受到家人的爱与支持；护士尽力帮助病人寻求社会资源，建立社会支持网，增强战胜病魔的信心。

5. 活动耐力下降 护理措施见本章第三节“贫血”的护理。

【评价】

1. 病人能描述引起或加重出血的危险因素，积极采取预防措施，减少或避免了出血。
2. 能说出预防感染的重要性，积极配合治疗与护理，未发生感染。
3. 能列举化疗的不良反应，积极采取应对措施，主动配合治疗。
4. 能正确对待疾病，悲观情绪减轻并渐消除。
5. 能说出活动耐力下降的原因，合理安排休息和饮食。

【其他护理诊断/问题】

1. 体温过高 与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关。

2. 口腔黏膜受损 与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染等有关。

3. 营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加、高热、化疗致消化道反应及口腔炎无法进食等有关。

4. 疼痛：骨骼关节疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。

【健康指导】

1. 疾病预防指导 避免接触对造血系统有损害的各种理化因素, 如电离辐射, 亚硝胺类物质, 染发剂、油漆等含苯物质, 保泰松及其衍生物、氯霉素等药物。如应用某些细胞毒药物如氮芥、环磷酰胺、丙卡巴肼、依托泊苷等, 应定期检查血象及骨髓象。
2. 疾病知识指导 指导病人饮食宜富含高蛋白、高热量、高维生素，清淡、易消化少渣软食，避免辛辣刺激，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多食蔬菜、水果，以保持大便通畅。保证充足的休息和睡眠，适当加强健身活动，如散步、打太极拳等，以提高机体的抵抗力。避免损伤皮肤，沐浴时水温以 $37 \sim 40^{\circ} \mathrm{C}$ 为宜，以防水温过高引起血管扩张，加重皮肤出血。
3. 用药指导 向病人说明急性白血病缓解后仍应坚持定期巩固强化治疗，以延长疾病的缓解期和生存期。
4. 预防感染和出血指导 注意保暖，避免受凉；讲究个人卫生，少去人群拥挤的地方；经常检查口腔、咽部有无感染，学会自测体温。勿用牙签剔牙，刷牙用软毛刷；勿用手挖鼻孔，天气干燥可涂金霉素眼膏或用薄荷油滴鼻；避免创伤。定期门诊复查血象，一旦出现新发出血、发热及骨、关节疼痛应及时就医。
5. 心理指导 向病人及家属说明白血病是造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但近年来白血病治疗已取得较大进展，疗效明显提高，应树立信心。家属应为病人创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。化疗间歇期，病人可做力所能及的家务，以增强自信心。

【预后】

ALL年龄在1~9岁且白细胞 $< 50 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 的病人预后最好，完全缓解后经过巩固与维持治疗， $50\% \sim 70\%$ 的病人能够长期存活甚至治愈。女性急淋的预后好于男性。年龄较大与白细胞计数较高的急性白血病病人，预后不良。APL若能避免早期死亡则预后良好，多可治愈。

二、慢性白血病

慢性白血病按细胞类型分为慢性髓系白血病(chronic myelogenous leukemia, CML)、慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)及少见类型的白血病，如慢性单核细胞白血病及毛细胞白血病等。

慢性髓系白血病

慢性髓系白血病又称慢性粒细胞白血病，简称慢粒，其特点为病程发展缓慢，外周血粒细胞显著增多且不成熟，脾脏明显肿大。 $95\%$ 以上的病例出现Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因。自然病程可经历慢性期、加速期和急变期，多因急性变而死亡。本病各年龄组均可发病，以中年最多见。

【临床表现】

1. 慢性期 起病缓，早期常无自觉症状，随病情的发展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。巨脾为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。部分病人可有胸骨中下段压痛。半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结

多无肿大。慢性期可持续1~4年。

2. 加速期 起病后1~4年间， $70\%$ 慢粒病人进入加速期。主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速增大，骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。
3. 急变期 加速期从几个月到 $1 \sim 2$ 年即进入急变期。临床表现与急性白血病类似, 多数为急粒变, $20\% \sim 30\%$ 为急淋变。

【实验室及其他检查】

1. 慢性期

（1）血象检查：初诊时以外周血白细胞计数增高为主，常高于 $20 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，约一半病人超过 $100 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，可见各阶段幼稚粒细胞。嗜酸和嗜碱性粒细胞常增高。约 $50\%$ 的病人有血小板计数增高，在病程中血小板计数 $>1000 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 者并非少见。
(2)骨髓象检查：骨髓增生明显或极度活跃。以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼和杆状核细胞明显增多；原粒细胞 $< 10\%$ ；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多；红系细胞相对减少；巨核细胞正常或增多，晚期减少。
(3)染色体检查： $95\%$ 以上慢粒白血病病人血细胞中出现 $\mathrm{Ph}$ 染色体，t(9;22)(q34;q11)，即9号染色体长臂上C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(BCR)形成BCR-ABL融合基因。
（4）中性粒细胞碱性磷酸酶(neutrophilalkalinephosphatase，NAP)测定：活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。
（5）血液生化检查：血清及尿中尿酸浓度增高，与化疗后大量白细胞被破坏有关。此外，血清维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 浓度及维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 结合力显著增加，增高的幅度与白细胞增多程度成正比；原因为大量正常及异常粒细胞产生了过多运输维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 的转钴蛋白。
2. 加速期 常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，贫血、出血及脾大进行性加重，对原来治疗有效的酪氨酸抑制剂等药物无效；外周血或骨髓原粒细胞 $\geqslant 10\%$ ，外周血嗜碱性粒细胞 $>20\%$ ，不明原因的血小板进行性减少或增加，除Ph染色体以外又出现其他染色体异常。
3.急性变 外周血或骨髓中原始细胞 $>20\%$ 或出现髓外浸润。多数为急粒变、少数为急淋变或急单变。

【诊断要点】

凡有不明原因的、持续性白细胞总数增高、脾大，根据典型的血象和骨髓象改变、Ph染色体阳性即可作出诊断。

【治疗要点】

CML治疗应着重于慢性期早期，避免疾病转化，力争细胞遗传学和分子生物学水平的缓解，一旦进入加速期或急变期(统称进展期)则预后不良。

1. 靶向治疗酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TKI)已成为CML的首选治疗。2011年第一代TKI(代表药物伊马替尼)因能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖而获得批准用于CML，但随意停药容易产生BCR-ABL激酶区的突变，发生继发性耐药。第二代TKI如尼洛替尼或达沙替尼治疗CML能获得更快、更深的分子学反应，逐渐成为CML一线治疗方案可选药物。CML治疗反应定义见表6-12。治疗期间应定期检测血液学、细胞遗传学、分子生物学反应，据此调整治疗方案。服药的依从性及治疗期间的严密监测是获得此药最佳疗效的重要前提与保障。

表 6-12 CML 慢性期的治疗反应

疗效评价		评价标准
血液学缓解(HR)	完全血液学反应(CHR)	外周血计数和分类恢复正常,血小板计数<450×10^9/L,CML所有症状和体征(包括脾大在内)消失
	部分血液学反应(PHR)	类似于完全缓解,但仍然存在少数幼稚细胞(原始细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞),或仍然存在脾大,但较基线比,缩小50%以上,存在轻度血小板增多
细胞遗传学缓解(CyR)	完全细胞遗传学反应(CCyR)	至少检查20个有丝分裂中期相,见不到Ph染色体
	部分细胞遗传学反应(PCyR)	分裂相中Ph阳性细胞占1%~35%
	微小细胞遗传学反应(minor CyR)	分裂相中Ph阳性细胞占35%以上
分子学缓解(MR)	完全分子学反应(CMR)	无法检测到BCR-ABL转录本
	主要分子学反应(MMR)	BCR-ABL的mRNA转录本较基线下降3个数量级或以上

2. $\alpha$ -干扰素(IFN- $\alpha$ )不适合TKI和异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗的病人可选用IFN- $\alpha$ 。推荐联合应用小剂量阿糖胞苷，可提高生存率。
3. 化疗药物 羟基脲起效快，但持续时间短，用药后2~3天白细胞数下降，停药后很快回升。目前，独立服用羟基脲者仅限于高龄、具有并发症、TKI和IFN- $\alpha$ 均不耐受的病人以及用于高白细胞淤滞症病人的降白细胞处理。其他药物如白消安（马利兰）、高三尖杉酯碱、阿糖胞苷、巯嘌呤、环磷酰胺、砷剂及其他联合化疗亦有一定疗效。
4. 异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是目前CML的根治性标准治疗，但仅用于移植风险低且对TKI耐药、不耐受以及进展期的CML病人。
5. 其他 出现白细胞淤滞症者可于化疗前使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给予羟基脲化疗和水化、碱化尿液，保证足够尿量，并口服别嘌醇，以预防高尿酸性肾病。脾放射适用于脾大明显，有胀痛而化疗效果不佳时。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 疼痛：腹痛 与脾大、脾梗死及脾破裂有关。

（1）缓解脾胀痛：置病人于安静、舒适的环境中，减少活动，多卧床休息，并取左侧卧位，以减轻局部不适感；指导病人进食宜少量多餐以减轻腹胀；尽量避免弯腰和碰撞腹部，以免造成脾破裂。
（2）病情观察：每天测量病人脾脏的大小、质地并做好记录。注意脾区有无压痛，观察有无脾栓塞或脾破裂的表现。脾栓塞时，病人突感脾区疼痛，脾区拒按，有明显触痛，脾可进行性肿大，脾区可闻及摩擦音；脾破裂时可致血性腹膜炎，腹壁紧张，压痛、反跳痛，严重者出现出血性休克。

2. 潜在并发症：高尿酸性肾病。

（1）病情观察：化疗期间定期检查白细胞计数、血尿酸及尿液分析等。记录24小时出入量，注意观察有无少尿、血尿或腰痛发生。一旦出现上述症状，应及时通知医生，同时检查肾功能。
（2）预防与用药护理：①鼓励病人多饮水，化疗期间每天饮水量宜达 $3000\mathrm{ml}$ 以上，保证足够多的尿量以利于尿酸和化疗药降解产物的稀释和排泄，减少对泌尿系统的化学刺激。必要时予以静脉补充。②遵医嘱口服别嘌醇，以抑制尿酸的形成。③在化疗给药前后遵医嘱给予利尿药，及时稀释并排泄降解的药物。一般情况下于注射化疗药后，嘱病人尽可能每半小时排尿1次，持续5小时，就寝

前排尿1次。

【其他护理诊断/问题】

1. 活动耐力下降 与虚弱或贫血有关。
2. 营养失调：低于机体需要量 与机体代谢亢进有关。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 慢性期病人病情稳定后可工作和学习，适当锻炼，但不可过劳。生活要有规律，保证充足的休息和睡眠。由于病人体内白血病细胞数量多，基础代谢增加，应给病人提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的饮食。
2. 用药指导 伊马替尼应终身服用，随意减、停药物容易产生BCR-ABL激酶区的突变，发生继发性耐药。因此，嘱病人应坚持治疗，不要随意减、停药。同时要向病人说明伊马替尼的不良反应，包括白细胞、血小板减少和贫血的血液学毒性以及水肿、肌肉痉挛、腹泻、恶心、肌肉骨骼痛、皮疹、腹痛、肝酶升高、疲劳、关节痛和头痛等非血液学毒性；餐中服药可减少胃肠道的反应；补钙可减少肌肉痉挛的发生；应定期到医院复查血象及随访，及时调整治疗方案。长期应用 $\alpha$ -干扰素治疗可出现畏寒、发热、疲劳、恶心、头痛、肌肉及骨骼疼痛，肝、肾功能异常、骨髓抑制等，故应定期查肝肾功能及血象。
3. 病情监测指导 出现贫血加重、发热、腹部剧烈疼痛，尤其是腹部受撞击而疑为脾破裂时，应立即到医院检查。感染与出血的预防与监测见急性白血病。

【预后】

影响CML预后的因素包括：病人初诊时的Sokal预后积分风险评估，疾病治疗的方式及病情的演变。TKI应用以来，生存期显著延长。allo-HSCT治疗CML慢性期的病人生存率明显提高；治疗进展期病人疗效不如慢性期病人，但联合TKI后疗效提高。

慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)简称慢淋, 是一种进展缓慢的 B 淋巴细胞增殖性肿瘤, 以外周血、骨髓、脾脏和淋巴结等淋巴组织中出现大量克隆性 B 淋巴细胞为特征。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞, 但是一种免疫学不成熟的、功能异常的细胞。中位发病年龄在 65 岁左右, 起病缓慢隐袭。本病在我国较少见, 在欧美国家较常见。

【临床表现】

起病缓慢，多无自觉症状。早期可出现疲乏、无力，随后出现食欲减退、消瘦、低热和盗汗等，晚期免疫功能减退，易发生贫血、出血、感染，尤其是呼吸道感染。淋巴结肿大常为就诊的首发症状，以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。肿大的淋巴结无压痛、质中、可移动，随着病情的进展可逐渐增大或融合。偶有纵隔淋巴结及腹膜后、肠系膜淋巴结肿大而引起相应部位如气管、上腔静脉、胆道、输尿管受压的症状。 $50\% \sim 70\%$ 病人有肝、脾轻至中度肿大。由于免疫功能失调，常并发自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血、原发免疫性血小板减少症等。部分病人可转化为幼淋巴细胞白血病、Richter综合征等，或继发第二肿瘤。

【实验室及其他检查】

1. 血象检查 淋巴细胞持续性增多，白细胞计数中淋巴细胞占 $50\%$ 以上，晚期可达 $90\%$ ，以小淋巴细胞为主。晚期血红蛋白、血小板减少，发生溶血时贫血明显加重。
2. 骨髓象检查 骨髓有核细胞增生明显活跃。红系、粒系及巨核细胞均减少，淋巴细胞比例 $\geq$

40%，以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞，发生溶血时幼红细胞增多。

3. 免疫学检查 有助于临床诊断与分型。绝大多数病例的淋巴细胞源于B淋巴细胞，具有单克隆性及相应的免疫表型； $20\%$ 病人抗人球蛋白试验阳性，晚期T细胞功能障碍。
4. 细胞遗传学检查 检查有助于疗效及预后的临床判断。主要包括染色体及基因检查。 $50\% \sim 80\%$ 病人出现染色体异常。部分病人出现基因突变或缺失。

【临床分期】

分期的目的在于帮助选择治疗方案及估计预后。常用分期标准包括Rai和Binet分期(表6-13)。

表 6-13 CLL 的 Rai 和 Binet 分期及预后评估

危险分组	Rai 分期	Binet 分期	生存期/年
低危	0 期:仅有外周血和骨髓中淋巴 细胞增多	A 期:外周血和骨髓中淋巴细胞增多,<3 个区域淋巴结肿大	14~17
中危	I 期:0+淋巴结肿大	B 期:外周血和骨髓中淋巴细胞增多, ≥3 个区域淋巴结肿大	5~7
	II 期:I +肝和/或脾大
高危	III 期:II +贫血(Hb<110g/L)	C 期:除与 B 期相同外,尚有贫血(Hb<100g/L),或血小板减少(PLT<100×10^9/L)	2~3
	IV期:III +血小板减少

【诊断要点】

主要依据病人有全身淋巴结肿大而无压痛等临床表现，结合外周血中单克隆性淋巴细胞 $>5 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 至少持续3周以上，骨髓中淋巴细胞 $\geqslant 40\%$ ，即可作出诊断。

【治疗要点】

CLL早期(Rai $0\sim \mathrm{II}$ 期或BinetA期)病人无须治疗，定期复查即可。但出现下列情况之一提示疾病处于活动，应开始治疗：①6个月内无其他原因出现体重减少 $\geqslant 10\%$ 、极度疲劳、发热 $(38^{\circ}C) > 2$ 周、盗汗；②巨脾或进行性脾大及脾区疼痛；③淋巴结进行性肿大或直径 $>10\mathrm{cm}$ ；④进行性外周血淋巴细胞增多，2个月内增加 $>50\%$ ，或倍增时间 $< 6$ 个月；⑤出现自身免疫性血细胞减少，糖皮质激素治疗无效；⑥骨髓进行性衰竭，贫血和/或血小板减少进行性加重。

1. 化学治疗主要包括烷化剂(苯达莫司汀、苯丁酸氮芥和环磷酰胺)、嘌呤类似物（氟达拉滨、喷司他丁和克拉屈滨）、糖皮质激素。氟达拉滨CR率 $20\% \sim 30\%$ ，总反应率 $60\% \sim 80\%$ 。氟达拉滨联合环磷酰胺(FC方案)的疗效优于单用氟达拉滨。苯达莫司汀作为一种新型烷化剂，兼具有抗代谢及烷化剂的作用，无论是初治还是复发难治性病人，单药治疗均显示较高的CR率和治疗反应率。
2. 免疫治疗 利妥昔单抗是人鼠嵌合型抗 CD20 单克隆抗体, 对于表达 CD20 的 CLL 可联合氟达拉滨及环磷酰胺, 形成了 3 种药物的联合疗法——FCR 疗法, 这是目前初治 CLL 治疗反应最佳的方法。
3. 并发症治疗 积极抗感染治疗，反复感染者可注射免疫球蛋白；并发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少可用较大剂量糖皮质激素；疗效不佳且脾大明显时，可行脾切除或放疗。
4. 造血干细胞移植 预后较差的年轻病人可在缓解期行自体干细胞移植，效果优于传统化疗，但易复发；异基因造血干细胞移植可使部分病人长期存活甚至治愈。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 有感染的危险 与低免疫球蛋白血症、正常粒细胞缺乏有关。

护理措施见本章第二节中“发热”的护理。

2. 活动耐力下降 与贫血有关。

护理措施见本章第三节中“缺铁性贫血”的护理。

【其他护理诊断/问题】

1. 有出血的危险 与本病晚期血小板减少有关。
   2.营养失调：低于机体需要量 与食欲欠佳、发热及代谢亢进有关。
2. 知识缺乏：缺乏预防感染的知识。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 见本节“慢性髓系白血病”。
2. 用药指导与病情监测 向病人说明遵医嘱坚持治疗的重要性，定期复查血象，出现出血、发热或其他感染迹象应及时就诊。预防感染和出血措施见本节“急性白血病”。

【预后】

本病病程长短不一，长者存活10余年，平均3~4年。主要死亡原因为骨髓功能衰竭引起的严重感染、贫血和出血。

(胡荣)

第六节 淋巴瘤

淋巴瘤(lymphoma)为起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关。可发生于身体任何部位的淋巴结或结外的淋巴组织，且通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，其中以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓等部位最易受累。临床上以进行性、无痛性淋巴结肿大和/或局部肿块为特征，同时可有相应器官受压迫或浸润受损症状。组织病理学上将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)两大类，两者虽均发生于淋巴组织，但它们在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同。

我国淋巴瘤的类型构成与欧美不同，欧美以治疗效果较好、生存期较长的HL和低度恶性NHL为主；而我国则以治疗效果欠佳的中、高度恶性NHL为主，HL仅占淋巴瘤的 $8\% \sim 11\%$ 。2019年我国癌症中心的统计数据显示，淋巴瘤男性发病率为7.43/10万，女性相对较低；男女合计死亡率3.62/10万，居全国恶性肿瘤死亡原因第10位。

【病因与发病机制】

淋巴瘤的病因与发病机制尚不清楚。病毒学说颇受重视。

1. 病毒感染 常见病毒：①EB病毒（系DNA疱疹病毒）可能是Burkitt淋巴瘤的病因， $80\%$ 以上Burkitt淋巴瘤病人血中EB病毒抗体滴定度明显增高，而非Burkitt淋巴瘤者滴定度增高者仅 $14\%$ ，滴定度高者发生Burkitt淋巴瘤的概率也明显增多。②逆转录病毒人类T淋巴细胞病毒I型(HTLV-I)已被证明是成人T细胞白血病或淋巴瘤的病因，HTLV-Ⅱ近来也被认为与T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿）的发病有关。③Kaposi肉瘤病毒也被认为是原发于体腔的淋巴瘤的病因。边缘区淋巴瘤合并HCV感染，经干扰素和利巴韦林治疗HCVRNA转阴时，淋巴瘤可获得部分或完全缓解。
2. 免疫缺陷 免疫功能低下也与淋巴瘤的发病有关。动物实验证明，动物胸腺切除或接受抗淋巴血清、细胞毒药物、放射可使其免疫功能长期处于低下状态，肿瘤发生率高。近年来发现遗传性或

获得性免疫缺陷伴发淋巴瘤者较多，如干燥综合征病人发生淋巴瘤的概率比一般人群高。器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。

3. 其他因素 幽门螺杆菌抗原的存在与胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）发病有密切关系，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，幽门螺杆菌可能是该类淋巴瘤的病因。

【病理和分型】

淋巴瘤典型的淋巴结病理学特征为正常滤泡性结构、被膜周围组织、被膜及被膜下窦被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏。

1. 霍奇金淋巴瘤 显微镜下的特点是在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞，即R-S细胞及其变异型细胞。目前采用2016年WHO的淋巴造血系统肿瘤分类，分为结节性淋巴细胞为主型HL和经典HL两大类。结节性淋巴细胞为主型占HL的 $5\%$ ，经典HL占HL的 $95\%$ 。我国经典HL中混合细胞型最为常见，其次为结节硬化型、富于淋巴细胞型和淋巴细胞削减型。除结节硬化型较固定外，其他各型可以相互转化。绝大多数HL细胞来源于B细胞，仅极少数来源于T细胞。
2. 非霍奇金淋巴瘤 NHL 大部分为 B 细胞性, 是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤, 易发生早期远处扩散, 有的病例在临床确诊时已播散至全身。2008 年, WHO 新分类将每一种淋巴瘤类型确定为独立疾病, 提出了淋巴组织肿瘤分型新方案, 该方案既考虑了形态学特点, 也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定的新病种, 该方案包含了各种淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病。2016 年版分类中增加了一些新类型及部分命名更新。

NHL依据免疫学还分为惰性和侵袭性。惰性NHL：如源于B细胞的小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤及滤泡淋巴瘤和源于T细胞的蕈样肉芽肿/Sézary综合征。侵袭性NHL：如源于弥漫大B细胞淋巴瘤(NHL中最常见的一种类型)、B细胞的套细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等和源于T细胞的T-原淋巴细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤等。

【临床表现】

HL多见于青年，儿童少见。NHL可见于各年龄组，随年龄的增长而发病增多，男性多于女性。进行性、无痛性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现。临床表现因病理类型、分期及侵犯部位不同而错综复杂。

1. 淋巴结肿大 HL 多以进行性、无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发症状,其次是腋下、腹股沟等处的淋巴结肿大;肿大的淋巴结可以活动,也可相互粘连,融合团块,触诊有软骨样的感觉。NHL 淋巴结肿大常呈全身性、多样性,对器官的压迫与浸润较 HL 多见。
2. 发热 热型多不规则，可呈持续高热，也可间歇低热， $30\% \sim 40\%$ 的HL病人以原因不明的持续发热为首发症状，少数HL病人出现周期热。但NHL一般在病变较广泛时才发热，且多为高热。热退时大汗淋漓可为本病特征之一。
   3.皮肤瘙痒为HL较特异的表现，也可为HL唯一的全身症状。局灶性瘙痒发生于病变部淋巴引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的病人。多见于年轻病人，特别是女性。
3. 酒精疼痛 $17\% \sim 20\%$ HL 病人, 在饮酒后 20 分钟, 发生淋巴结疼痛即称为“酒精疼痛”。其症状可早于其他症状及 X 线表现, 具有一定的诊断意义。当病变缓解后, 酒精疼痛即行消失, 复发时又重现。酒精疼痛的机制不明。
4. 组织器官受累 为肿瘤远处扩散及结外侵犯的结果，常见于NHL。咽淋巴环病变可有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大；胸部以肺及纵隔受累最多，肺浸润或纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等；胃肠道损害以回肠居多，其次是胃，可出现食欲减退、腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻和出血。肝脏受累可引起肝大和肝区疼痛，少数可发生黄疸。肾损害表现为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，主要表现为局部骨痛、

压痛及脊髓压迫症等。口、鼻咽部等处受累可出现不同程度的吞咽困难及鼻塞；部位病人还会因肺实质浸润、胸腔积液等而出现相应的症状与体征。中枢神经系统病变多出现于疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。部分NHL病人晚期会发展为急性淋巴细胞白血病。

【实验室及其他检查】

1. 病理学检查 淋巴结活检做病理形态学、组织学检查、免疫组化是淋巴瘤确诊和分型的主要依据。
2. 血象及骨髓象检查 HL血象变化较早，常有轻或中度贫血，少数有白细胞计数轻度或明显增加，中性粒细胞增多，约 $20\%$ 病人嗜酸性粒细胞升高。骨髓浸润广泛或有脾功能亢进时，全血细胞减少。骨髓象多为非特异性，若能找到R-S细胞则是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率；NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对或相对增多。
3. 影像学检查 胸部X线和CT、腹部B超和CT、全身CT、MRI或PET-CT等有助于确定病变的部位及其范围，其中MRI和PET-CT现已作为评价淋巴瘤疗效的重要指标。
4. 其他 疾病活动期有血沉增快、血清乳酸脱氢酶活性增加，其中乳酸脱氢酶增加提示预后不良；骨骼受累时血清碱性磷酸酶活力或血钙增加。NHL可并发溶血性贫血，抗人球蛋白试验阳性。中枢神经系统受累时脑脊液中蛋白含量增加。

【诊断要点】

对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大，经淋巴结活检证实即可确诊。一般情况下，组织病理学检查应尽量采用免疫组化、细胞遗传学和分子生物学技术，按WHO(2016)的淋巴组织肿瘤分型标准进行分型。根据病变范围的不同，目前采用1971年霍奇金淋巴瘤工作组在美国Ann Arbor制订的临床分期方案。

I期：侵及1个淋巴结区(I)，或侵及1个单一的结外器官或部位( $\mathbf{I}_{\mathrm{E}}$ )。

Ⅱ期：在横膈的一侧，侵及2个或更多的淋巴结区（Ⅱ）或外加局限侵犯1个结外器官或部位 $\left(\mathrm{II}_{\mathrm{E}}\right)$ 。

Ⅲ期：受侵犯的淋巴结区在横膈的两侧（Ⅲ）或外加局限侵犯1个结外器官或部位( $\mathbf{III}_{\mathrm{E}}$ )或脾( $\mathbf{III}_{\mathrm{S}}$ )或两者( $\mathbf{III}_{\mathrm{ES}}$ )。

IV期：弥漫性或播散性侵犯一个或更多的结外器官，同时伴有或不伴有淋巴结侵犯。

各期又按有无全身症状分为两组：A组无全身症状；B组有以下症状之一：有发热（体温 $>38^{\circ}C$ ），或盗汗，或6个月内不明原因的体重下降 $>10\%$ 。

此外，累及的部位可采用下列记录符号：E，结外；X，直径 $10\mathrm{cm}$ 以上的巨块；M，骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。

【治疗要点】

以化疗为主、化疗与放疗相结合，联合应用相关生物制剂的综合治疗，是目前淋巴瘤治疗的基本策略。

1. 以化疗为主，联合放疗的综合治疗

（1）HL：常用联合化疗方案有MOPP/COPP和ABVD，其中以ABVD方案为首选。早期（I、Ⅱ期）HL的治疗给予适量全身化疗，预后良好组24疗程 $\mathrm{ABVD + }$ 受累野放疗 $30\sim 40\mathrm{Gy}$ ；预后差组46疗程 $\mathrm{ABVD + }$ 受累野放疗 $30\sim 40\mathrm{Gy}$ 。晚期（Ⅲ、Ⅳ期）HL的治疗6~8个疗程化疗，化疗前有大肿块或化疗后肿瘤残存做放疗。此外，结节性淋巴细胞为主型多为IA期，预后良好，可单纯行淋巴结切除后观察或受累野放疗 $20\sim 30\mathrm{Gy}$ 。
(2)NHL：惰性NHL发展缓慢，化疗及放疗均有效，但不易缓解；侵袭性NHL均应以化疗为主。

CHOP方案是治疗侵袭性NHL的标准方案，ESHAP方案用于复发性淋巴瘤。

常用联合化疗方案见表6-14。

表 6-14 淋巴瘤常用联合化疗方案

分类	方案	药物
HL	ABVD(首选)	阿霉素、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪
	MOPP	氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松
	COPP	环磷酰胺、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松
NHL	CHOP(标准)	环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松
	R-CHOP	利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松
	EPOCH	依托泊苷、阿霉素、长春新碱、泼尼松、环磷酰胺
	ESHAP	依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂

2. 生物治疗 凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤均可用CD20单抗(利妥昔单抗)治疗，CD20单抗联合CHOP组成R-CHOP方案治疗惰性和侵袭性B细胞淋巴瘤，可提高CR率和延长无病生存期；但合并严重活动性感染或免疫应答严重损害（如低免疫球蛋白血症，CD4或CD8细胞计数严重下降）、重心衰、类风湿关节炎的病人不应使用利妥昔单抗治疗。干扰素对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有抑制作用，可延长缓解期。胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失。CAR-T(chimericantigenreceptorT-Cell)细胞免疫治疗即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法治疗，对复发及难治性B细胞淋巴瘤有一定疗效。
3. 骨髓或造血干细胞移植 NHL 病人 55 岁以下、重要脏器功能正常的病人, 如缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤, 经过 4 个疗程 CHOP 方案使淋巴结缩小超过 3/4 者, 可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗后进行异基因或自体造血干细胞移植, 以期获得长期缓解和无病生存。
4. 手术治疗 包括剖腹探查及脾切除。有脾功能亢进者可行脾切除以提高血象，为化疗创造有利条件。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 体温过高 与淋巴瘤的症状或并发感染有关。

护理措施见本章第二节中“发热”的护理。

2. 有皮肤完整性受损的危险 与放疗引起局部皮肤损伤有关。

（1）病情观察：严密观察病人放疗后局部皮肤的反应，有无发红、瘙痒、灼热感以及渗液、水疱形成等放射性皮炎的表现。
（2）照射区的皮肤护理：照射区的皮肤在辐射作用下一般都有轻度损伤，对刺激的耐受性非常低，易发生二次皮肤损伤。故应避免局部皮肤受到强热或冷的刺激，尽量不用热水袋、冰袋，沐浴水温以 $37\sim 40^{\circ}\mathrm{C}$ 为宜；外出时避免阳光直接照射；不要用有刺激性的化学物品，如肥皂、乙醇、胶布等。放疗期间应穿着宽大、质软的纯棉或丝绸内衣，洗浴毛巾要柔软，擦洗照射区皮肤时动作轻柔，减少摩擦，并保持局部皮肤的清洁干燥，防止皮肤破损。
（3）放射性皮肤损伤的护理：I级干性反应有痒感时，不能挠抓或撕脱局部皮肤，可用温水软毛巾轻擦洗局部皮肤，清除脱落的毛发，可轻拍局部，分散其注意力；遵医嘱使用重组人表皮生长因子喷剂或比亚芬乳膏涂抹轻按摩。Ⅱ级皮肤损伤，创面清创后予中流量氧气(46L/min)治疗，每次510分钟，再用重组人表皮生长因子均匀喷涂在创面上。Ⅲ级皮肤损伤，清洗创面后用水胶体敷料密闭覆盖创面或涂抹透明质酸类凝胶后用纱布覆盖。Ⅳ级皮肤损伤，可改用亲水性纤维含银敷料或泡沫敷料密闭覆盖创面，有感染者需要抗感染治疗。

放射性皮肤损伤分级

按急性放射反应评分标准(RTOG)，皮肤反应分为以下5级：

0级：无变化。

I级（干性脱皮）：滤泡样暗色红斑、脱发、干性脱皮、出汗减少。

Ⅱ级（湿性脱皮）：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮、中度水肿。

Ⅲ级：融合性湿性皮炎、凹陷性水肿。

IV级：坏死、溃疡、出血。

3. 潜在并发症：化疗药物不良反应。

护理措施见本章第五节“急性白血病”的护理。

【其他护理诊断/问题】

1. 营养失调：低于机体需要量 与肿瘤对机体的消耗或放、化疗有关。
2. 悲伤 与治疗效果差或淋巴瘤复发有关。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 缓解期或全部疗程结束后，病人仍应保证充分休息、睡眠，适当参与室外锻炼，如散步、打太极拳、体操、慢跑等，以提高机体免疫力。食谱应多样化，加强营养，避免进食油腻、生冷和容易产气的食物。有口腔及咽喉部溃疡者可进牛奶、麦片粥及清淡食物。若唾液分泌减少造成口舌干燥，可饮用柠檬汁、乌梅汁等。注意个人卫生，皮肤瘙痒者避免抓搔，以免皮肤破溃。沐浴时避免水温过高，宜选用温和的沐浴液。
2. 心理指导 耐心与病人交谈，了解病人对本病的知识和对患病、未来生活的看法，给予适当的解释，鼓励病人积极接受和配合治疗。在长期治疗过程中，病人可能会出现抑郁、悲观等负性情绪，甚至放弃治疗。家属要充分理解病人的痛苦和心情，注意言行，不要推诿、埋怨，要营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅。
3. 用药指导与病情监测 向病人说明近年来由于治疗方法的改进，淋巴瘤缓解率已大大提高，应坚持定期巩固强化治疗，可延长淋巴瘤的缓解期和生存期。若有身体不适，如疲乏无力、发热、盗汗、消瘦、咳嗽、气促、腹痛、腹泻、皮肤瘙痒、口腔溃疡等，或发现肿块，应及时就诊。

【预后】

HLI期与Ⅱ期5年生存率为 $90\%$ 以上，儿童及老年人的预后一般较中青年差，女性预后较男性好，有全身症状者预后较差。

1993年Shipp等提出了NHL的国际预后指数(international prognostic index, IPI)评分，将NHL预后分为低危、低中危、高中危和高危4类。提示预后不良的5个IPI(计分时每个1分)为：①年龄大于60岁；②需要卧床或生活需要别人照顾；③血清LDH升高；④临床分期为Ⅲ期或Ⅳ期；⑤结外病变 $\geqslant 2$ 个。其中低危病人IPI为 $0\sim 1$ 分，完全缓解率达 $87\%$ ，5年生存率 $73\%$ ；低中危病人IPI为2分；高中危病人IPI为3分；高危病人IPI为4~5分，完全缓解率仅为 $44\%$ ，5年生存率 $26\%$ 。

第七节 多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中有大量的异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）克隆性增生，引起广泛溶骨性骨骼破坏、骨质疏松，血清中出现单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白(Bence Jones protein)，从而引起不同程度的相关脏器与组织的损伤。常见的临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高钙血症等。本病多见于中老年病人，以老年人较为多见，发病率随着年龄增加而增加，60~70岁达到发病高峰，40岁以下则少见，中位年龄约为65岁，男女比例约为 $3:2$ ，生存期从几个月到10年以上。其发病人数占恶性肿瘤的 $1\%$ ，占血液恶性肿瘤的 $10\% \sim 15\%$ ，已成为第二大常见的血液系统恶性肿瘤。近年来，随着人口的老龄化，MM的发病率呈逐年上升趋势。

【病因与发病机制】

迄今尚未明确。可能与病毒感染（人类8型疱疹病毒）、电离辐射、接触工业或农业毒物、慢性抗原刺激及遗传等众多因素有关。进展性骨髓瘤病人骨髓中细胞因子白介素-6(IL-6)异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调可引起骨髓瘤细胞增生。现认为IL-6作为MM细胞极为重要的生长因子，与骨髓瘤疾病的形成与恶化密切相关。

【临床表现】

多发性骨髓瘤起病缓慢，早期可数月至数年无症状，常见的症状可归纳为“CRAB”症状，即血钙增高(calcium elevation)、肾功能损害(renal insufficiency)、贫血(anemia)、骨病(bone disease)，以及继发性淀粉样变性等相关表现。

1. 骨骼损害 主要表现为骨痛、病理性骨折及高钙血症。这与骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生的同时，由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏有关。骨痛是最常见的早期症状，发生率为 $70\%$ 以上，随病情的发展而加重。疼痛部位多在腰骶部，其次是胸部和下肢。若活动或扭伤后出现剧烈疼痛，可能为病理性骨折，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎，可多处骨折同时存在。骨髓瘤细胞浸润骨骼时可引起局部肿块，发生率高达 $90\%$ ，好发于肋骨、锁骨、胸骨及颅骨，胸、肋、锁骨连接处出现串珠样结节者为本病的特征。少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。高钙血症可表现为疲乏、恶心、呕吐、多尿、脱水、头痛、嗜睡、意识模糊，严重者可致心律失常、昏迷等。

2. 肾损害 为本病的重要表现之一。主要表现为程度不等的蛋白尿、管型尿和急性肾损伤、慢性肾衰竭。与骨髓瘤细胞直接浸润、M蛋白轻链沉积于肾小管及继发性高钙血症、高尿酸血症等有关。其中肾衰竭是本病仅次于感染的致死原因。脱水、感染和静脉肾盂造影等则是并发急性肾损伤的常见诱因。
   3.感染是MM病人首位致死原因。主要与正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞的减少，免疫力下降，病人易继发各种感染。其中以细菌性肺炎及尿路感染较常见，严重者可发生败血症而导致病人死亡。亦可见真菌、病毒感染。病毒感染以带状疱疹多见。

3. 贫血 $90\%$ 以上病人会出现不同程度的贫血，并随着病情的进展而日趋严重。部分病人可以贫血为首发症状。贫血的发生主要与骨髓瘤细胞浸润，正常的造血功能受抑制及并发肾衰竭等有关。

4. 出血倾向 以不同程度的鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障碍，M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子VIII的活性；③血管壁因素，高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。

5. 高黏滞综合征发生率为 $2\% \sim 5\%$ 。主要表现为头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心衰、不同程度的意识障碍甚至昏迷。这与血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高、血流缓慢，从而致使机体组织出现不同程度的淤血和缺氧有关。其中以对视网膜、中枢神经和心血管系统的影响尤为显著。

6. 淀粉样变性和雷诺现象 少数病人,尤其是 $\mathrm{IgD}$ 型,可发生淀粉样变性。主要表现为舌、腮腺肿大,心脏扩大,腹泻或便秘,皮肤苔藓样变,外周神经病变以及肝、肾功能损害等。若M蛋白为冷球蛋白,则可引起雷诺现象。

7. 神经损害 因胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累，脑神经瘫痪较少。周围神经病变可能是过量M蛋白沉积所致，表现为双侧对称性远端皮肤感觉异常（如麻木、烧灼样疼痛、触觉过敏、针刺样疼痛、足冷）、运动障碍（肌肉无力）及自主神经失调（如口干、便秘）等。若同时有多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为POEMS综合征（骨硬化骨髓瘤）。

8. 其他 ①髓外浆细胞瘤：部分病人仅在软组织中出现孤立病变，如口腔及呼吸道等；②浆细胞白血病：系骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞超过 $2.0 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 时即可诊断，大多属IgA型，其症状和治疗同其他急性白血病；③肝、脾、淋巴结肿大：骨髓瘤细胞浸润所致，可见肝、脾轻中度肿大，颈部淋巴结肿大。

【实验室及其他检查】

1. 血象检查 多为正常细胞正色素性贫血，可伴有少数幼粒细胞、幼红细胞。晚期有全血细胞减少，血中出现大量骨髓瘤细胞。
2. 骨髓象检查 主要为浆细胞系异常增生，并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现。骨髓瘤细胞免疫表型 $\mathrm{CD38}^+$ 、 $\mathrm{CD56}^+$ 。
3. 血M蛋白鉴定 血清蛋白电泳出现M蛋白是本病的特点，正常免疫球蛋白减少。可进一步进行M蛋白免疫分型。

4. 血液生化检查

（1）血液总蛋白、白蛋白测定：绝大多数病人血液总蛋白超过正常，球蛋白增多，白蛋白减少。
（2）血钙、磷测定：骨质广泛破坏，出现高钙血症。晚期肾功能减退，血磷也增高。
（3）其他：活动性骨髓瘤血沉显著增快，C反应蛋白(CRP)可反映疾病的严重程度。血清 $\beta_{2}$ -微球蛋白 $(\beta_{2}$ -MG)与全身瘤细胞总数有显著相关性。血清乳酸脱氢酶(LDH)与肿瘤细胞活动有关，可反映肿瘤负荷。肾功能减退时血清尿素氮和肌酐可增高， $\beta_{2}$ -MG增高更明显。
5. 白介素-6(IL-6)检查 血清IL-6和血清可溶性IL-6抗体可反映疾病的严重程度。
6. 影像学检查 主要涉及骨骼的病理改变，可有3种X线表现：①早期为骨质疏松，以脊柱、肋骨和盆骨较为突出；②典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨和肱骨；③病理性骨折。99m锝-亚甲基二膦酸盐(99mTc-MDP)γ骨显像可较X线提前3~6个月发现骨病变。CT和MRI对本病的诊断也有一定的价值。
7. 尿液检查 尿常规可出现蛋白尿、管型尿、血尿。约半数病人尿中出现本周蛋白，即从病人肾脏排出的蛋白轻链。
8. 细胞遗传学检查染色体的异常通常为免疫球蛋白重链区基因的重排。染色体异常包括 del(13)、del(17p)、t(4;14)、t(14;16) 及 t(14;20)，常提示预后差。

【诊断标准】

1. 有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准 需满足以下第(1)条及第(2)条，加上第(3)条中任何1项。

（1）骨髓单克隆浆细胞比例 $\geqslant 10\%$ 和/或组织活检证明有浆细胞瘤。
（2）血清和/或尿出现单克隆M蛋白。
（3）骨髓瘤引起的相关表现

1）靶器官损害表现(CRAB)：①[C]校正血清钙 $>2.75\mathrm{mmol / L}$ ；②[R]肾功能损害（肌酐清除率<40ml/min或血清肌酐 $>177\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}）$ ；③[A]贫血（血红蛋白低于正常下限 $20\mathrm{g / L}$ 或低于 $100\mathrm{g / L}）$ ；④[B]溶骨性破坏，通过影像学检查(X线、CT或PET-CT)显示1处或多处溶骨性病变。
2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常(SLiM)：①[S]骨髓单克隆浆细胞比例 $\geq 60\%$ ；②[Li]受累/非受累血清游离轻链比 $\geq 100$ ；③[M]MRI检查出现 $>1$ 处 $5\mathrm{mm}$ 以上局灶性骨质破坏。

2. 无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准 需满足第(3)条+第(1)条/第(2)条。

（1）血清单克隆M蛋白 $\geqslant 30\mathrm{g / L}$ ，或24小时尿轻链 $\geqslant 0.5\mathrm{g}_{\circ}$
(2)骨髓单克隆浆细胞比例 $10\% \sim 60\%$
（3）无相关器官及组织的损害（无SLiM-CRAB等终末器官损害表现）。

【分型】

1. 一般分型 分为孤立型、多发型、弥漫型、髓外型、白血病型共5型。
2. 根据免疫球蛋白分型可分为 $\mathrm{IgG}$ 型（最常见）、 $\mathrm{IgA}$ 型、 $\mathrm{IgD}$ 型、 $\mathrm{IgM}$ 型、 $\mathrm{IgE}$ 型、轻链型、双克隆型及不分泌型，每一种依据轻链类型可分为 $\kappa$ 型和 $\lambda$ 型。

【分期】

采用国际分期系统(international staging system, ISS)及修订的国际分期系统(R-ISS)为指导治疗和判断预后提供依据，见表6-15。

表 6-15 国际分期系统 (ISS) 及修订的国际分期系统 (R-ISS)

分期	ISS 分期标准	R-ISS 分期标准
I	血清 β2-MG<3.5mg/L,白蛋白≥35g/L	ISS I 期和非细胞遗传学高危病人*同时 LDH 水平正常
II	介于 I 期和 III 期之间	介于 R-ISS I 期和 III 期之间
III	血清 β2-MG≥5.5mg/L	ISS III 期和细胞遗传学高危病人*或者 LDH 水平高于正常上限

注：*细胞遗传学高危病人指间期荧光原位杂交检出 del(17p), t(4;14), t(14;16)。

【治疗要点】

无症状或无进展的MM病人可以观察，每3个月复查1次。有症状的MM病人应积极治疗。

1. 对症支持治疗

（1）镇痛：二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月 $4\mathrm{mg}$ 静滴，可减少疼痛，部分病人出现骨质修复。应警惕唑来膦酸钠和帕米膦酸二钠可能引起下颌骨坏死，使用中避免口腔侵袭性操作，如需进行口腔侵袭性操作，需在操作前后停用双膦酸盐3个月，并加强抗感染治疗。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。
（2）高钙血症的治疗：应增加补液量，每天补液 $2000\sim 3000\mathrm{ml}$ ，使每天尿量 $>1500\mathrm{ml}$ ，促进钙排泄；应用二膦酸盐、糖皮质激素和/或降钙素。
（3）肾功能不全的治疗：①水化、碱化、利尿，减少尿酸形成和促进尿酸排泄，高尿酸血症者还需口服别嘌醇；②有肾衰竭者，尤其是急性肾损伤，应积极透析；③慎用非甾体抗炎药；④避免使用静脉

造影剂。

（4）控制感染：应用抗生素，对粒细胞减少的病人可给予G-CSF，反复感染或出现威胁生命的感染可考虑注射免疫球蛋白。若使用大剂量地塞米松方案，应考虑预防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染；使用蛋白酶体抑制剂，达雷妥尤单抗（CD38单抗）治疗的病人可使用阿昔洛韦或伐昔洛韦进行带状疱疹病毒的预防。

（5）纠正贫血：尤其伴肾衰竭者可应用促红细胞生成素。
(6) 凝血/血栓: 接受沙利度安或来那度胺为基础方案的病人, 建议预防使用抗凝治疗。
（7）高黏滞血症可采用血浆置换术。

2. 化学治疗 有症状 MM 的初治为诱导化疗, 常用的化疗方案见表 6-16。沙利度胺为第一代免疫调节剂, 具有抗血管新生作用; 硼替佐米为第一代蛋白酶体抑制剂, 还有卡非佐米、伊沙佐米 (目前唯一口服制剂), 通过降解受调控的促生长细胞周期蛋白来诱导肿瘤细胞的凋亡; 来那度胺是沙利度胺类似物, 为第二代免疫调节剂, 具有免疫调节和肿瘤杀伤双重作用, 口服用药, 不良反应少, 与地塞米松联合用于治疗复发或难治性 MM。对硼替佐米、来那度胺均耐药的病人, 可考虑使用含达雷妥尤单抗 (CD38 单抗) 的联合化疗。抗骨髓瘤化疗的疗效标准为: M 蛋白减少 $75\%$ 以上, 或尿中本周蛋白排出量减少 $90\%$ 以上 (24 小时尿本周蛋白排出量小于 $0.2\mathrm{g}$ ), 即可认为治疗显著有效。

表 6-16 骨髓瘤常用联合治疗方案

适合干细胞移植病人的诱导治疗方案

硼替佐米、地塞米松(VD)

来那度胺、地塞米松(RD)

来那度胺、硼替佐米、地塞米松(RVD)

硼替佐米、阿霉素、地塞米松(PAD)

硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松(VCD)

硼替佐米、沙利度胺、地塞米松(VTD)

沙利度胺、地塞米松(TD)

沙利度胺、环磷酰胺、地塞米松(TCD)

沙利度胺、阿霉素、地塞米松(TAD)

来那度胺、环磷酰胺、地塞米松(RCD)

不适合干细胞移植病人的诱导治疗，除以上方案外尚可选用以下方案

硼替佐米、美法仑、醋酸泼尼松(VMP)

美法仑、醋酸泼尼松、沙利度胺(MPT)

美法仑、醋酸泼尼松、来那度胺(MPR)

来那度胺、低剂量地塞米松(Rd)

3. 自体造血干细胞移植 可提高缓解率，改善病人总生存期和无事件生存率。疗效与年龄、性别无关，与常规化疗敏感性、肿瘤负荷大小和血清 $\beta_{2}$ -MG水平有关。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 疼痛：骨骼疼痛 与肿瘤细胞浸润骨骼和骨髓及发生病理性骨折有关。

（1）疼痛评估：从病人的主观描述及客观表现中评估疼痛的程度、性质及病人对疼痛的体验与反应。
（2）心理与社会支持：关心、体贴、安慰病人，对病人提出的疑虑给予耐心解答。鼓励病人与家

属、同事和病友沟通交流，使病人获得情感支持和配合治疗的经验。护士和家属还可与病人就疼痛时的感受和需求交换意见，使病人得到理解和支持。

（3）缓解疼痛：协助病人采取舒适的体位，可适当按摩病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适，但避免用力过度，以防病理性骨折。指导病人采用放松、臆想疗法、音乐疗法等，转移对疼痛的注意力；指导病人遵医嘱用止痛药，并密切观察止痛效果。

2. 躯体移动障碍 与骨痛、病理性骨折或胸、腰椎破坏压缩，压迫脊髓导致瘫痪等有关。

（1）活动与生活护理：睡硬垫床，保持床铺干燥平整；协助病人定时变换体位；保持适度的床上活动，避免长久卧床而致加重骨骼脱钙。截瘫病人应保持肢体于功能位，定时按摩肢体，防止下肢萎缩。鼓励病人咳嗽和深呼吸。协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等，每天用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁干燥。严密观察皮肤情况，受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗，预防压力性损伤发生。
(2)饮食护理：进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食品，增强机体的抵抗力。每天应饮水 $2000\sim 3000\mathrm{ml}$ ，多摄取粗纤维食物，保持排便通畅，预防便秘。

3. 潜在并发症：化疗药物不良反应。

护理措施详见本章第五节中“急性白血病”的护理。

【其他护理诊断/问题】

1. 有感染的危险 与正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少等有关。
   2.营养失调：低于机体需要量 与肿瘤对机体的消耗或化疗等有关。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 由于病人极易发生病理性骨折, 故应注意卧床休息, 使用硬板床或硬床垫; 适度活动可促进肢体血液循环和血钙在骨骼的沉积, 减轻骨骼的脱钙。注意劳逸结合, 尤其是中老年病人, 应避免过度劳累、做剧烈运动和快速转体等动作。
2. 用药指导 遵医嘱用药，有肾损害者避免应用可损伤肾功能的药物；沙利度胺有抑制新生血管生长的作用，但可致畸胎，妊娠妇女禁用。硼替佐米的主要毒性反应有周围神经病变、骨髓抑制（血小板减少、贫血、中性粒细胞减少）、胃肠道反应及带状疱疹，应注意观察。
3. 病情监测 病情缓解后仍需定期复查与治疗。若活动后出现剧烈疼痛，可能为病理性骨折，应立即就医。注意预防各种感染，一旦出现发热等症状，应及时就医。

【预后】

未经治疗的多发性骨髓瘤病人中位生存期为6个月，化疗后的中位生存期为34年，经综合治疗后中位生存期可达到510年，甚至更长。影响预后的因素有：年龄、C反应蛋白(CRP)水平、骨髓浆细胞浸润程度及ISS、R-ISS分期等。

(胡荣)

第八节 血液系统常用诊疗技术及护理

一、骨髓穿刺术

骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是一种常用诊疗技术，检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面，以协助诊断血液病、传染病和寄生虫病；可了解骨髓造血情况，作为化疗和应用免疫抑制剂的参考。骨髓移植时经骨髓穿刺采集骨髓液。

【适应证】

协助诊断各种贫血、造血系统肿瘤、血小板或粒细胞减少症、疟疾或黑热病等。

【禁忌证】

血友病及有严重凝血功能障碍者。

【方法】

1. 选择穿刺部位 髓前上棘穿刺点、髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点、腰椎棘突穿刺点。以髂后上棘穿刺点最为常用。
2. 消毒麻醉 常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用 $2\%$ 利多卡因行局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
3. 穿刺抽吸 将骨髓穿刺针固定器固定在一定长度, 右手持针向骨面垂直刺入, 当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转, 缓缓钻刺骨质, 穿刺针进入骨髓腔后, 拔出针芯, 接上干燥的 $5 \mathrm{ml}$ 或 $10 \mathrm{ml}$ 注射器, 用适当力量抽吸骨髓液 $0.1 \sim 0.2 \mathrm{ml}$ 滴于载玻片上, 迅速送检做有核细胞计数、形态学及细胞化学染色检查; 如需作骨髓液细菌检查, 再抽取 $2 \sim 3 \mathrm{ml}$ 注人培养液中, 迅速送检。
4. 拔针 抽吸完毕，重新插入针芯，用无菌纱布置于针孔处，拔出穿刺针，按压1~2分钟后，胶布固定纱布。

【护理】

1. 术前护理

（1）解释：向病人解释本检查的目的、意义及操作过程，取得病人的配合。
（2）查阅报告单：注意血小板计数及出凝血时间。
（3）用物准备：治疗盘、骨髓穿刺包、棉签、 $2\%$ 利多卡因、无菌手套、玻片、胶布，需做骨髓培养时另备培养基、酒精灯等。
（4）病人体位准备：根据穿刺部位协助病人采取适宜的体位，若于髂前上棘做穿刺者取仰卧位；若于髂后上棘穿刺者取侧卧位或俯卧位；棘突穿刺点则取坐位，尽量弯腰，头俯屈于胸前使棘突暴露。

2. 术后护理

（1）解释：向病人说明术后穿刺处疼痛是暂时的，不会对身体有影响。
(2) 观察: 注意观察穿刺处有无渗血, 如果有渗血, 应立即更换无菌纱块, 压迫伤口直至无渗血为止。
（3）保护穿刺处：指导病人 $48\sim 72$ 小时内保持穿刺处皮肤干燥，避免淋浴或盆浴。多卧床休息，避免剧烈活动，防止伤口感染。

二、外周穿刺中心静脉导管技术

外周穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)是经上肢的贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢的大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。可用于输注各种药物、营养支持治疗以及输血等，也可用于血液样本采集。PICC留置时间可长达1年，能为病人提供中长期的静脉输液治疗，减少频繁静脉穿刺给病人带来的痛苦，且避免了刺激性药物对外周血管的损伤及化疗药物外渗引起的局部组织坏死，解决了外周血管条件差的病人输液的难题。

【适应证】

1. 需长期静脉输液治疗超过7天或需要长期间歇静脉输液治疗。

2.需反复静脉输注刺激性强的药物，如肿瘤化疗药物、高渗溶液、pH过低或过高的药物等。
3. 缺乏外周静脉通路。
4. 危重病人或低出生体重早产儿。

【禁忌证】

1. 绝对禁忌证

（1）上腔静脉压迫综合征（上腔静脉完全阻塞）者。
（2）确诊或疑似导管相关性血流感染、菌血症或脓毒血症者。
（3）感染性心内膜炎者。
（4）确诊或疑似导管材质过敏者。

2. 相对禁忌证

（1）上腔静脉压迫综合征（上腔静脉部分压迫）者。
（2）严重的凝血功能异常者。
（3）乳腺癌根治术后患侧手臂。
（4）预置管部位拟行放疗或有放疗史、血管外科手术史。
（5）血栓性静脉炎、上腔静脉置管血液透析、安装起搏器、置入式心律转复除颤器者。

【留置PICC的维护及护理】

1. 定期更换导管接头 一般应每7天更换1次导管接头，减少血源性感染的机会。若肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，均应立即更换。

2. 正确进行PICC的冲管与封管

（1）冲管方法及注意事项
1）冲管注射器的选择：冲管和封管应使用 $10\mathrm{ml}$ 及以上注射器或一次性专用冲洗装置。
2）冲管液及量：常规采用生理盐水冲管，成人 $20\mathrm{ml}$ 、儿童 $6\mathrm{ml}$ 。
3）冲管时机及要求：治疗期间输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。治疗间歇期每7天需到医院冲管1次。
4）冲管方法：采用脉冲式方法，即冲一停一冲一停，有节律地推动注射器活塞，使盐水产生湍流以冲净管壁。如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。
（2）封管方法及注意事项：封管液为生理盐水或 $1\sim 10\mathrm{U / ml}$ 肝素盐水，封管液量应两倍于导管+辅助延长管的容积，并以正压式方法封管。
（3）注药、冲管与封管应严格遵循S—A—S—H的顺序，即生理盐水(S)、药物注射(A)、生理盐水(S)、肝素盐水(H)。
3.敷料的更换应每天观察穿刺点周围皮肤的完整性。无菌透明敷料应至少每7天更换1次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次。若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染时则应立即更换。

4. 常见并发症的观察及护理

（1）穿刺部位渗血：多发生在穿刺后24小时内。常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。因此，置管后应嘱病人可行前臂内旋和外旋活动，但应避免上肢用力过猛、进行肘关节的伸屈活动。
（2）导管堵塞：为非正常拔管的主要原因之一，主要表现为输液速度变慢、冲管时阻力大、回抽无回血或者回血不畅。一旦出现上述征象，首先应分析堵塞的可能原因，不宜强行推注生理盐水，并应遵医嘱及时处理和做好相关的记录。导管堵塞的常见原因有：

1）血栓性堵塞：最常见。常因封管方法不正确、冲管不及时或不彻底、病人血液黏滞性高（如老

年人、糖尿病等)、穿刺侧肢体活动过度或冲管压力过大，造成局部血管内膜损伤等，导致管腔内形成血凝块或血栓。因此在两疗程之间的停药期间，应定期、规范冲洗导管，以防导管内血栓形成。对于血栓性堵塞，若能及时使用尿激酶(5000U/ml)等溶栓药，可取得较好的复通效果。

2）非血栓性堵塞：主要原因为导管打折、扭曲，药物结晶沉积或异物颗粒堵塞等。如为药物性堵管，可与药剂师、临床医生根据药物性质共同制订适当的干预措施。
（3）静脉炎：也是非正常拔管的主要原因之一，表现为局部疼痛/触痛、红斑、发热、肿胀、硬化、化脓或可触及静脉条索。常见有化学性静脉炎、机械性静脉炎及细菌性静脉炎。化学性静脉炎可能与输注 $\mathrm{pH}$ 过高或过低的溶液、高渗溶液有关；机械性静脉炎与静脉壁刺激有关，如导管过大、导管移位、导管置入时造成的损伤等；细菌性静脉炎与穿刺部位感染有关。发生静脉炎时，应确定静脉炎的原因；将患肢抬高、制动，避免受压；局部可采用湿热敷，酌情外用银离子藻酸盐敷料、水胶体透明贴、液体敷料等；必要时应停止使用该静脉导管。若按静脉炎常规处理2~3天后症状不缓解或加重，尤其疑为细菌性静脉炎者，应立即拔管。
（4）静脉血栓形成：在静脉炎病理基础上易形成静脉血栓，病人若出现插管侧手臂、肩、颈肿胀及疼痛，应提高警惕，指导病人抬高患肢并制动，禁止热敷、按摩、压迫，并立即通知医生。此外应做好对症处理，记录置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。一旦彩超确诊应在溶栓治疗后拔除导管，以防血栓脱落形成栓塞。
（5）导管异位：以导管位于颈内静脉最常见。主要与插管时病人体位不当、经头静脉穿刺、血管变异等有关。为减少导管异位的发生，头静脉穿刺置管时，应注意当导管到达肩部时，嘱病人头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。
（6）导管相关血流感染：病人出现全身感染症状，而无其他明显感染来源，外周血培养及导管半定量、定量培养分离出相同的病原体时，可诊断为导管相关血流感染，应及时拔除导管，并遵医嘱酌情应用抗生素。
（7）导管脱出：与下列因素有关：①病人缺乏导管的自我护理知识；②穿脱衣物时将导管拉出；③输液管道太短，以致病人体位改变时牵拉脱出；④导管固定不良；⑤更换贴膜敷料时操作失误带出导管。若导管不慎脱出，严禁将脱出体外部分再行插入。要明确导管所在位置，以决定导管留置时间及是否拔管。若脱出部分超过 $5\mathrm{cm}$ ，使用时间应<2周，并考虑拔管。
5. 指导病人自我保护导管 适度抬高置管侧肢体；穿刺部位保持干燥，尤其是沐浴时应保护好穿刺部位。可淋浴，避免盆浴；避免置管侧肢体提重物，过度外展、屈伸、旋转运动而增加对血管内壁的机械性刺激；避免压迫置管侧肢体，否则易导致血流缓慢；当置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适时，应及时到医院就诊。若发生导管折断，应立即按住血管内导管残端，尽快到就近医院急诊处理。
6. 其他 行 CT 或 MRI 检查时, 禁止使用高压注射泵推注造影剂, 因其可产生较大压力, 如遇导管阻塞可导致导管破裂。

三、静脉输液港技术

植入式静脉输液港(implantable venous access port)又称植入式中心静脉导管系统(central venous port access system, CVPAS), 是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统, 包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。输液港的注射座经手术安置于皮下, 只需使用无损伤针穿刺输液港的注射座, 即可建立起输液通道, 减少反复静脉穿刺的痛苦和难度, 同时, 输液港可将各种药物通过导管直接输送到中心静脉, 依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀释和输送药物, 防止刺激性药物对静脉的损伤。因此, 输液港可长期留置, 术后不影响病人的日常生活, 且并发症较PICC少。

【适应证】

同“外周穿刺中心静脉导管技术”。

【禁忌证】

1. 预定的植入部位近期有感染。
2. 已知或怀疑有菌血症或败血症。
3. 对输液港材料过敏。
4. 病人体形不适宜任意规格植入式输液港的尺寸。
5. 预定的植入部位曾经放射治疗或行外科手术。
6. 患有严重肺部阻塞性疾病。
7. 有严重出血倾向。

【输液港的应用与维护】

1. 输液港植入术后的护理

（1）了解术中病人情况，遵医嘱常规应用抗生素3天。
（2）加强病情观察：病人自觉症状、生命体征、伤口局部情况等。
（3）伤口护理：术后第3天更换伤口敷料，如有伤口渗血、渗液多或有感染，应及时更换敷料。7~10天拆线。一般在术后3天，待伤口基本愈合后，可开始使用。

2. 输液港的穿刺操作 ①暴露穿刺部位，评估及清洁皮肤，操作者洗手。②打开护理包，戴无菌手套，两个注射器分别抽吸生理盐水 $10\sim 20\mathrm{ml}$ （必要时抽肝素盐水备用），连接、冲洗蝶翼针和肝素帽。③消毒皮肤，以输液港港体为中心先用 $75\%$ 酒精再用碘伏由内向外消毒皮肤3次，消毒范围 $10\mathrm{cm}\times 12\mathrm{cm}$ 以上（大于敷料范围）。④更换无菌手套，铺洞巾。⑤定位，左手（非主力手）触诊，找到输液港注射座，确认注射座边缘；拇指、示指、中指固定注射座，将注射座拱起。⑥穿刺，右手持蝶翼针，垂直刺入穿刺隔，经皮肤和硅胶隔膜，直达储液槽基座底部。⑦抽回血，用 $10\sim 20\mathrm{ml}$ 生理盐水脉冲式冲管。⑧固定，可在无损伤针下方垫适宜厚度的小方纱，用 $10\mathrm{cm}\times 12\mathrm{cm}$ 的无菌透明敷料固定好穿刺针，用胶布固定好延长管。
3. 输液港冲洗及封管 ① 冲管时机：抽血或输注高黏滞性液体（输血、成分血、TPN、脂肪乳剂等）后，应立即冲管，再接其他输液；输注两种有配伍禁忌的液体之间需冲管；输液期间每6~8小时用20ml生理盐水常规冲管1次。治疗间歇期每4周需冲管1次。② 封管：脉冲式冲管后，用生理盐水或肝素盐水正压封管。
4. 输液港敷料的更换输液期间，敷料每7天更换一次，如果纱布覆盖蝶翼针，需要每3天更换一次，蝶翼针每7天更换一次。①去除敷料， $75\%$ 酒精、 $0.5\%$ 碘伏各消毒皮肤3次； $75\%$ 酒精擦拭露出皮肤的针头、延长管；②洗手、戴无菌手套；③无菌透明敷料覆盖，胶布妥善固定延长管及静脉输液管道；④注明敷料更换日期、时间，操作者姓名。
5. 输液港无损伤针头的更换 输液期间每7天更换1次输液港无损伤针头（蝶翼针）。①去除敷料，消毒皮肤，移去静脉输液管道；②用酒精擦拭接口后，用 $20\mathrm{ml}$ 生理盐水冲管，正压封管；③用无菌纱布按压穿刺部位同时拔出针头，检查针头完整性；④止血后消毒皮肤，覆盖无菌敷料，用胶布固定24小时。

6. 病人及家属的指导

（1）日常活动：待伤口痊愈，病人可洗澡，日常生活可如常；避免撞击穿刺部位；避免术侧肢体过度外展、上举或负重，如引体向上、托举哑铃、打球、游泳等活动度较大的体育锻炼。
（2）定期冲管及复查：出院后每月到医院接受肝素稀释液冲洗导管1次，避免导管堵塞。每36个月复查胸片1次。
（3）自我监测：放置输液港部位可能会出现瘀斑，12周后会自行消失。若输液港处皮肤出现红、肿、热、痛，则表明皮下有感染或渗漏；肩部、颈部及同侧上肢出现水肿、疼痛时，可能为栓塞表现，

应立即回医院就诊。

四、造血干细胞移植的护理

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给病人，使其重建正常的造血和免疫功能。造血细胞包括造血干细胞和祖细胞。造血干细胞具有增殖、多向分化及自我更新能力，维持终身持续造血。

【造血干细胞移植的分类】

1. 按造血干细胞取自健康供体还是病人本身, HSCT 可分为异体 HSCT 和自体 HSCT (auto-HSCT)。异体 HSCT 又分为异基因移植 (allo-HSCT) 和同基因移植。后者指遗传基因完全相同的同卵孪生间的移植, 供受者间不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病 (graft-versus-host disease, GVHD) 等免疫学问题。
2. 按造血干细胞采集部位的不同可分为骨髓移植(bone marrow transplantation, BMT)、外周血干细胞移植(peripheral blood stem cell transplantation, PBSCT)和脐血移植(cord blood transplantation, CBT)。其中PBSCT以采集造血干细胞较简便、供体无须住院且痛苦少，受者造血干细胞植入率高、造血重建快、住院时间短等特点，为目前临床上最常用的方法之一，逐步取代了骨髓移植。
3. 其他 按供受者有无血缘关系而分为有血缘移植和无血缘移植；按人白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)配型相合的程度，分为 HLA 相合、部分相合和单倍型相合移植。

【适应证】

病人具体移植时机和类型的选择需参照治疗指南和实际病情权衡。

1. 恶性疾病 血液系统恶性肿瘤如急性髓系白血病(AML)、急性淋巴细胞白血病(ALL)、骨髓增生异常综合征、慢性粒细胞白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤等。
2. 非恶性疾病 重型再生障碍性贫血宜首选自体HSCT，阵发性睡眠性血红蛋白尿症、范科尼(Fanconi)贫血、镰形细胞贫血、重型海洋性贫血、重型联合免疫缺陷病等，对自身免疫性疾病及乳腺癌等实体瘤也有一定疗效。

【方法】

1. 供体的选择

(1) auto-HSCT: 供体是病人自己, 应能承受大剂量放化疗, 能动员采集到不被肿瘤细胞污染的足量的造血干细胞。
(2) allo-HSCT: 供体选择是 allo-HSCT 的首要步骤。其原则是以健康供者与受者（病人）的人白细胞抗原(HLA)配型相合为前提，首选具有血缘关系的同胞或兄弟姐妹，无血缘关系的供者（可从骨髓库中获取）为候选。如有多个HLA相合者，宜选择年轻、男性、ABO血型相合和巨细胞病毒阴性者。脐血移植除了配型，还应确定新生儿无遗传性疾病。

2. 供者的准备

（1）身体评估：供者需在捐献造血干细胞移植前1个月内完成身体全面评估，是否有血液系统、心脏、肝脏、肺脏和肾脏等方面的疾病，是否可以耐受麻醉、干细胞采集、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员。孕妇及哺乳期女性不宜捐献干细胞。女性育龄期供者在捐献干细胞前，需做妊娠检查，确认没有妊娠。
（2）身体准备：根据造血干细胞采集方法及其需要量的不同，可安排供者短期留观或住院，无血缘关系供者采集过程需住院7天。若需采集外周血造血干细胞者，为扩增外周血中造血干细胞的数

量，常需给予造血生长因子，如粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或其他动员剂。

（3）心理准备：①心理反应。多数供者担心大量采集骨髓或提取外周血造血干细胞时可能带来的痛苦和出现危险，以及其后对身体健康的影响，主要心理反应有紧张、恐惧和矛盾等。②心理疏导。首先要崇尚捐献造血干细胞以拯救他人生命的人道主义行为；结合既往异体供者的健康实例和成功救治的病例，向供者说明造血干细胞捐献过程安全，无严重不良事件报告，不会降低供者的抵抗力，不影响供者健康；不仅要介绍造血干细胞的采集过程，还需针对每个步骤的操作方法、目的意义、注意事项与配合要求、可能出现的并发症及其预防和处理的方法等给予必要的解释和指导；可介绍医院现有的医疗设备和安全措施、医务人员的素质水平等，以提高异体供者的安全感和信任感，减轻顾虑，让供者完全自愿地签署知情同意书。

3. 造血细胞的采集

（1）骨髓的采集：在无菌条件下，先予供者行硬膜外麻醉或全身麻醉，以双侧髂后上棘区域为抽吸点。采集量以受者的体重为依据，骨髓采集一次性完成。
（2）外周血造血干细胞的采集：外周血造血干细胞是通过血细胞分离机多次采集而获得。采集过程中要注意低血压、枸橼酸盐反应、低钙综合征等并发症的预防、观察与处理。对于自体移植者，采集的外周血造血干细胞需低温或冷冻保存，最常用冷冻保护剂为二甲基亚砜；而异基因造血干细胞移植则在采集完后立即回输。
（3）脐带血造血干细胞的采集：脐带血干细胞由特定的脐血库负责采集和保存。采集前需确定新生儿无遗传性疾病，应进行血型、HLA配型、有核细胞和 $\mathrm{CD34^{+}}$ 细胞计数，及各类病原体监测等检查，以确保脐血质量。

4. 病人预处理 预处理的目的是最大限度地清除基础疾病及抑制受体的免疫功能，以避免排斥移植物。方法主要包括全身照射、应用细胞毒药物和免疫抑制剂。根据预处理的强度，造血干细胞移植可分为传统的清髓性方案、非清髓性方案及减低强度的方案（即介于前两者之间）。
5. 造血干细胞输注 经静脉将造血干细胞输注入病人体内。具体操作及注意事项见护理部分内容。

【护理】

需对HSCT病人进行全环境保护，即居住在100级无菌层流病房、进无菌饮食、肠道消毒及皮肤消毒。

1. 病人入无菌层流病房前的护理

（1）心理准备：接受造血干细胞移植的病人需单独居住于无菌层流病房内半个月至1个月时间。不但与外界隔离，而且多有较严重的治疗反应，病人极易产生各种负性情绪，如焦虑、恐惧、孤独、失望甚至绝望等。因此，需要帮助病人充分做好治疗前的心理准备。①评估：了解病人、家属对造血干细胞移植的目的、过程、可能的不良反应的了解程度；是否有充分的思想准备；病人的经济状况如何等。②帮助病人提前熟悉环境：让病人提前熟悉医护小组成员，了解无菌层流病房的基本环境、规章制度，有条件可在消毒灭菌前带病人进室观看，或对入室后的生活情景进行模拟训练，以解除其恐惧、陌生和神秘感。③对自体造血干细胞移植的病人，应详细介绍骨髓或外周血干细胞采集的方法、过程、对身体的影响等方面的知识，以消除病人的疑虑。
（2）身体准备：①相关检查。如心、肝、肾功能及人类巨细胞病毒检查，异体移植病人还需做组织配型、ABO血型配型等。②清除潜在感染灶。请口腔科、眼科、耳鼻喉科和外科（肛肠专科）会诊，彻底治疗或清除已有的感染灶，如龋齿、疗肿、痔疮等；行胸片检查排除肺部感染、结核。③肠道及皮肤准备。入室前3天开始服用肠道不易吸收的抗生素；入室前1天剪指(趾)甲、剃毛发、洁脐；入室当天沐浴后用 $0.05\%$ 醋酸氯己定药浴 $30\sim 40$ 分钟，再给予眼、外耳道、口腔和脐部的清洁，换穿无菌衣裤后进入层流室，对病人皮肤进行多个部位(尤其是皱褶处)的细菌培养样本采集，以做移植前对照。

2. 病人入无菌层流病房后的护理 病人经预处理后，全血细胞明显减少，免疫功能也受到抑制，极易发生严重感染、出血，而层流室是通过高效过滤器，使空气净化，但无灭菌功能，必须加强全环境的保护及消毒隔离措施，最大限度减少外源性感染。除了加强无菌环境的保持及物品的常规消毒外，要做好病人细致全面的护理，如食物消毒、病人全身消毒等生活护理，成分输血的护理，中心静脉导管的维护，用药护理及其疗效与不良反应的观察，以及心理护理。

3. 造血干细胞输注的护理

（1）骨髓输注的护理：在病人进行预处理后再采集供者或自体骨髓。采集后如果供受者ABO血型相合时，即可输入；如果ABO血型不合，要待处理后(如清除骨髓中的红细胞)方可输注。输注前悬挂30分钟；应用抗过敏药物。建立两条静脉通路，一路输骨髓血，最后的少量(约5ml)骨髓弃去，以防发生脂肪栓塞；经另一静脉通道同步输入生理盐水及适量鱼精蛋白，以中和骨髓液内的肝素。在输注骨髓过程中，应做好持续心电监护，密切观察病人的生命体征和各种反应，并记录。
（2）外周血造血干细胞输注的护理：异体外周血造血干细胞采集当天立即回输。自体外周血造血干细胞的回输要准备超净台，电热恒温水箱，并做好消毒，输注前备好氧气装置。输注过程中密切观察是否出现干细胞冷冻保护剂的毒副作用，如恶心、呕吐、头痛、血压急剧升高、心率缓慢、呼吸困难等。

4. 移植后并发症的观察与护理

（1）感染：感染是HSCT最常见的并发症之一，也是移植成败的关键。感染可发生于任何部位，病原体可包括各种细菌、真菌与病毒。一般情况下，移植早期(移植后第1个月)，多以单纯疱疹病毒、细菌(包括革兰氏阴性菌与阳性菌)和真菌感染较常见；移植中期(移植后23个月)，巨细胞病毒和卡氏肺囊虫为多；移植后期(移植3个月后)，则要注意带状疱疹、水痘等病毒感染及移植后肝炎等。感染的主要原因有：①移植前预处理中使用大剂量化疗，造成了皮肤、黏膜和器官等正常组织损害，使机体的天然保护屏障破坏；②大剂量化疗和放疗破坏了机体的免疫细胞，此时中性粒细胞可降至零，机体免疫力极度低下；③移植中使用免疫抑制剂降低了移植物抗宿主反应的强度，但也进一步抑制了免疫系统对入侵微生物的识别和杀伤的功能；④留置中心静脉导管；⑤GVHD。移植期间应对病人进行全环境保护。
(2)出血：预处理后血小板极度减少是导致病人出血的主要原因，且移植后血小板的恢复较慢。因此要每天监测血小板计数，观察有无出血倾向，必要时遵医嘱输注经 $25\mathrm{Gy}$ 照射后或白细胞过滤器过滤后的单采血小板。详见本章第二节“出血或出血倾向”的护理。此外移植后出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis, HC)发生率较高，可能由预处理药物及其代谢物对移行上皮直接损害所致，也可能由病毒感染累及泌尿道所致，后者为迟发性膀胱炎，出现较晚，一般发生在移植30天后，常见的病毒为多瘤病毒、腺病毒或巨细胞病毒(CMV)等。根据血尿程度，出血性膀胱炎临床分级如下：I度为镜下血尿；Ⅱ度为肉眼血尿；Ⅲ度为肉眼血尿伴血块；IV度为血块梗阻尿道，需采取措施清除血块或需外科干预。应加强病情观察：评估排尿的量、次数、颜色和性状；了解排尿的时间间隔；评估出入量是否平衡；评估每天饮水量和输液量；嘱病人多饮水 $2000\sim 3000\mathrm{ml / d}$ ，以加强代谢物或毒素的排出，并遵医嘱给予碱化尿液，保护膀胱黏膜。
（3）移植物抗宿主病(GVHD)：GVHD是异基因HSCT后最严重的并发症，由供者T淋巴细胞攻击受者同种异型抗原所致。急性GVHD发生在移植后100天内，尤其是移植后的第12周，又称超急性GVHD。主要表现为突发广泛性斑丘疹(最早出现在手掌、足掌、耳后、面部与颈部)、持续性厌食、腹泻(每天数次甚至数十次的水样便，严重者可出现血水样便)、发热、皮肤脱屑、水肿、黄疸与肝功能异常等。100天后出现的则为慢性GVHD，临床表现类似自身免疫性表现，如局限性或全身性硬皮病、皮肌炎、面部皮疹、干燥综合征、关节炎、闭塞性支气管炎、胆管变性和胆汁淤积等。发生GVHD后治疗常较困难，死亡率甚高。单独或联合应用免疫抑制剂(MTX、CSA、免疫球蛋白、ALG等)和清除T淋巴细胞是目前预防GVHD最常用的两种方法。依GVHD发生的严重程度不同可采取局部用药或

大剂量甲泼尼龙冲击治疗。护理配合中要注意：①遵医嘱正确应用各种治疗药物，如环孢素、甲氨蝶呤、糖皮质激素等，并要注意对各种药物不良反应的观察；②输注各种血液制品时，必须在常规照射等处理后执行；③密切观察病情变化，如自觉症状、生命体征、皮肤、黏膜、大小便性状及其排泄情况，及早发现GVHD并配合做好各种救治工作；④严格执行无菌操作。

（4）肝静脉闭塞病：亦称肝窦阻塞综合征。主要因预处理中大剂量的化疗及放疗，肝血管和窦状隙内皮的细胞毒损伤并在局部呈现高凝状态所致。高强度预处理、移植时肝功能异常、接受了HBV或HCV阳性供体的干细胞是本并发症的危险因素。一般在移植后1个月内发病，高峰发病时间为移植后2周，多以高胆红素血症为首发表现，伴有肝脏增大、右上腹压痛、腹水、体重增加等。因此，移植后应注意观察病人有无黄疸等上述表现，并协助医生进行有关检查，如肝功能和凝血功能的检查。临床治疗以支持为主，包括限制钠盐摄入，改善微循环和利尿治疗，轻、中型可自行缓解且无后遗症，重型病人预后差，多因进行性急性肝衰竭、肝肾综合征和多器官功能衰竭而死亡。
（5）神经系统并发症：HSCT后中枢神经系统并发症及周围神经系统并发症均较常见。前者包括中枢神经系统感染、脑血管病、癫痫发作、代谢性脑病及药物介导的中枢神经系统不良反应等。周围神经系统并发症最常见吉兰-巴雷综合征。应密切观察病人的意识状态，有无意识障碍、头痛、抽搐等表现。
(6)化疗药不良反应的预防与护理：详见本章第五节“白血病”。

【预后】

HSCT的成功开展使很多病人长期存活，部分病人移植后复发，自体HSCT的复发率相对较高，多发生在移植后3年内，复发者治疗较困难，预后也较差。大多数存活者身心健康状况良好，能恢复正常的工作、学习和生活。有 $10\% \sim 15\%$ 的存活者存在不同程度的心理社会问题，慢性GVHD是影响生存质量的主要因素。

(胡荣)

思考题

1. 江某，男，40岁，从事室内装修工作20年。因“牙龈出血3月余，头晕、乏力2月余”入院。病人3个月前无明显诱因出现牙龈出血，伴头疼，2个多月前出现头晕、乏力，伴眩晕、恶心。

身体评估：体温 $36.6^{\circ}\mathrm{C}$ ，脉搏95次/min，呼吸20次/min，血压 $90 / 70\mathrm{mmHg}$ ；中度贫血貌，全身皮肤苍白，双下肢散在出血点。全身浅表淋巴结无肿大；巩膜无黄染；胸骨无压痛；双肺呼吸音清；心尖搏动位置正常，心率95次/min，律整；肝脾未触及；双下肢无凹陷性水肿。

实验室及其他检查：血象示，红细胞 $1.5 \times 10^{12} / \mathrm{L}$ ，血红蛋白 $54\mathrm{g} / \mathrm{L}$ ，网织红细胞 $0.1\%$ ；白细胞 $1.0 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，分类显示中性粒细胞 $0.2 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，淋巴细胞比例增高；血小板计数 $10.0 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。骨髓象示，骨髓增生低下，红细胞、粒细胞增生低下，淋巴细胞比值增高，未见巨核细胞；骨髓活检显示，造血组织 $6\%$ ，脂肪组织 $94\%$ 。

问题：

（1）该病人最可能的诊断是什么？
（2）请列出该病人目前存在的主要护理诊断/问题？
(3) 针对该病人, 护士可采取哪些护理措施?

2. 余某，女，32岁。因“阵发性腹痛、黑便2天”拟诊为“过敏性紫癜”收入院。病人10天前无明显诱因感觉低热、乏力和全身酸痛，自认为是感冒，服用感冒药后，症状明显减轻，未予进一步检查。2天前出现恶心、阵发性脐周部疼痛，无呕吐、腹泻，连续2天大便发黑，来院就诊。

身体评估：体温 $37.2^{\circ}\mathrm{C}$ ，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压 $106 / 72\mathrm{mmHg}$ ；神志清楚，全身浅表

淋巴结未及，胸骨无压痛；双下肢可见散在、大小不一的紫癜，以伸侧面为多，双膝关节肿胀，活动轻度受限；腹部平软，肝脾肋下未及，脐周部有轻压痛。

实验室检查：血象示，红细胞 $3.92 \times 10^{12} / \mathrm{L}$ ，血红蛋白 $112\mathrm{g} / \mathrm{L}$ ，白细胞 $9.4 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，血小板计数 $120 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。

问题：

（1）请简述ITP与过敏性紫癜的区别。
(2)该病人为过敏性紫癜的哪一种类型？病人需进行哪项实验室检查以明确诊断？
（3）请写出该病人目前主要的护理措施。

3. 李某,女,48岁,以“反复高热7天”为主诉收入院。血象及骨髓检查报告示急性单核细胞白血病。化疗开始后第10天病人突然出现大量鼻出血,牙龈出血,随后诉头痛,喷射状呕吐,视物模糊,烦躁。

身体评估：体温 $37.0^{\circ}\mathrm{C}$ ，脉搏102次/min，呼吸24次/min，血压 $155 / 85\mathrm{mmHg}$ ；全身皮肤见大片瘀斑，球结膜出血。

实验室检查：血象示，白细胞 $0.8 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，血红蛋白 $61\mathrm{g} / \mathrm{L}$ ，血小板计数 $15 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。

问题：

（1）目前该病人最可能发生了什么并发症？
（2）为进一步明确病情，该病人还需要做哪些辅助检查？
(3) 写出该病人的主要护理措施。