内科护理学_07_第七章_内分泌与代谢性疾病病人的护理

内分泌与代谢性疾病病人的护理

内分泌与代谢性疾病主要包括内分泌系统疾病、代谢性疾病以及营养性疾病。内分泌系统疾病包括下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺等疾病，其他系统疾病或激素药物的不规范使用等也可能引起内分泌系统疾病。代谢性疾病指机体新陈代谢过程中某一环节障碍引起的疾病，如糖尿病等。营养性疾病则是营养物质不足、过剩或比例失调引起的，如肥胖症。长期营养和代谢障碍影响个体的生长、发育、衰老过程，甚至影响下一代。内分泌与代谢性疾病种类繁多，很多为常见病和多发病，包括甲状腺功能亢进症、糖尿病、痛风及肥胖症等。近年来，随着社会和医学科学的发展，不仅提出了代谢综合征等新的疾病概念及预防措施，同时甲状腺功能亢进症、肾上腺疾病、糖尿病、骨质疏松症等疾病出现了多学科联合治疗的趋势，内分泌与代谢性疾病治疗有了更多的研究和进展。

第一节 概述

【内分泌系统疾病】

人体为适应不断改变的内外界环境，保持机体内环境的相对稳定，必须依赖神经、内分泌和免疫系统的相互配合和调控，共同完成机体的代谢、生长、发育、生殖、运动和衰老等生命活动。

(一) 内分泌系统的结构与功能

内分泌系统是由内分泌腺和分布于人体各组织的激素分泌细胞（或细胞团）以及它们所分泌的激素组成。

1. 激素(hormone)是由细胞分泌的有机化学物质，通过各种方式到达靶器官或组织，实现相应的信息传递或功能调控。根据其化学特性可分为4类：肽类激素（如胰岛素）、氨基酸类激素（如甲状腺素）、胺类激素（如肾上腺素）、类固醇类激素（如糖皮质激素）。

（1）激素分泌方式
1）内分泌(endocrine)：激素分泌后进入血液循环，运输至人体的各种靶组织而发挥作用。
2）旁分泌(paracrine)：激素分泌后不进入血液，仅(或主要)通过细胞外液扩散而作用于邻近细胞。
3）自分泌(autocrine)：激素直接反馈作用于自身细胞，是细胞自我调节的重要方式之一。
4）胞内分泌(intracrine)：在细胞质合成的激素直接运送至细胞核而影响靶基因的表达。
5）神经分泌(neurocrine)：激素由神经细胞分泌，沿神经轴突运送至所支配的组织，调节靶细胞激素的合成和分泌。
(2) 激素的降解与转化: 激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥作用, 并经肝、肾和靶细胞代谢降解而灭活。激素水平是否能够保持动态平衡, 决定于激素的分泌、在血液中与蛋白的

图7-1 细胞膜受体激素的作用机制

结合及最终降解，而其中最主要决定因素是激素的生成和分泌。

（3）激素的作用机制：激素要发挥作用，首先必须转变为具有活性的激素，如甲状腺素 $(\mathbf{T}_4)$ 转变为三碘甲状腺原氨酸 $(\mathrm{T}_{3})$ ，以便与其特异性受体结合。根据激素受体所在部位不同，有两种不同的作用机制：
1）作用于细胞膜受体：主要为肽类激素、胺类激素、细胞因子、前列腺素等。其作用机制比较复杂，大致可分为4种(图7-1)，分别通过磷酸化和非磷酸化途径介导各种生物反应。
2）作用于细胞核内受体：主要为类固醇激素、甲状腺激素、活性维生素D、维生素A等。其通过各种方式与特异性受体结合后，致受体变构，并与靶基因DNA结合部位结合，致基因活化（或抑制），合成特定蛋白质和酶，改变细胞的生物作用。
2. 内分泌腺和激素分泌细胞 人体的内分泌腺主要包括：①下丘脑和神经垂体；②松果体；③腺垂体；④甲状腺；⑤甲状旁腺；⑥胰岛和胰岛外的激素分泌细胞；⑦肾上腺；⑧性腺。激素分泌细胞主要分布在心血管、胃肠、肾上腺髓质、脂肪组织、脑等部位，它们分泌的激素辅助神经系统将信息物质传递到全身各靶器官，发挥其对细胞的生物作用。人体主要内分泌腺（组织）、激素及靶器官见表7-1。

表 7-1 人体主要内分泌腺(组织)、激素、靶器官(组织)及生理作用

内分泌腺(组织)	激素	靶器官(组织)	生理作用
下丘脑	促甲状腺激素释放激素(TRH)	垂体	促进促甲状腺激素的释放
	促性腺激素释放激素(GnRH)	垂体	刺激促性腺激素(黄体生成 素、卵泡刺激素)的分泌
	促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)	垂体	刺激促肾上腺皮质激素合成与 释放
	生长激素释放激素	垂体	刺激生长激素分泌
	生长抑素	多种内分泌腺 及人体组织	抑制生长激素、促甲状腺激素、 促肾上腺皮质激素和催乳素等 的释放;抑制胰岛素、胰高血糖 素、肾素、甲状旁腺激素以及降 钙素等的分泌;抑制胃肠道运 动和激素的分泌
	催乳素释放因子	垂体	促进垂体释放催乳素
	催乳素抑制因子	垂体	抑制垂体释放催乳素
	血管升压素(ADH)	肾脏	提高远曲小管和集合管对水的 通透性,促进水的吸收,是尿液 浓缩和稀释的关键性调节激素
	催产素	子宫	间接刺激子宫平滑肌收缩,模 拟正常分娩的子宫收缩作用, 导致子宫颈扩张;刺激乳腺的 平滑肌收缩,有助于乳汁自乳 房排出,但并不增加乳腺的乳 汁分泌量
	促黑激素释放因子	垂体	促进促黑激素释放
	促黑激素释放抑制因子	垂体	抑制促黑激素释放
垂体	促甲状腺激素(TSH)	甲状腺	促进甲状腺的生长和甲状腺激 素的合成与释放
垂体	促肾上腺皮质激素(ACTH)	肾上腺皮质束 状带	促进肾上腺皮质组织增生和糖 皮质激素的合成与释放
	黄体生成激素(LH)	成熟卵泡	引起排卵并生成黄体
	卵泡刺激素(FSH)	卵泡	促进卵泡发育成熟,促进雌激 素分泌
	生长激素(GH)	人体各组织	促进除神经组织以外的所有其 他组织生长,促进机体蛋白质 合成代谢,刺激骨关节软骨和 骨骺软骨生长等
	催乳素(PRL)	乳腺、卵泡等	促进乳腺发育生长,刺激并维 持泌乳,刺激黄体生成素合成
	促黑激素(MSH)	黑色素细胞	促进黑色素合成
甲状腺	甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)	人体各组织	促进机体能量、物质代谢和生 长发育
	降钙素	人体各组织	降低血钙、血磷的水平
甲状旁腺	甲状旁腺素(PTH)	人体各组织	调节体内钙磷代谢,维持血钙 平衡
肾上腺	皮质醇	人体各组织	抑制蛋白质合成,促进其分解 及脂肪重新分布,抑制免疫功 能,抗炎、抗过敏、抗病毒、抗休 克等
	醛固酮(ALD)	肾脏	促进远曲小管和集合管重吸收 水钠,排出钾
	肾上腺素(AD,E)	人体各组织α 和β受体	使皮肤、黏膜、肾脏的血管收 缩,骨骼肌动脉、冠状动脉扩 张,改善心肌供血,提高心肌兴 奋性,扩张支气管平滑肌
	去甲肾上腺素(NA,E)	人体各组织α 受体	收缩血管,正性肌力,升高血压
性腺	雄激素	生殖器官	刺激男性性器官的发育和第二 性征出现,促进蛋白质合成、骨 骼生长、红细胞生成,促进精子 生成
	雌激素	生殖器官	刺激女性性器官的发育和第二 性征出现
	孕激素	生殖器官	抑制排卵,促使子宫内膜增生, 抗醛固酮作用等
胰岛	胰岛素	人体各组织	促进葡萄糖利用和蛋白质合 成,抑制脂肪、糖原及蛋白质 分解
	胰高血糖素	人体各组织	促进肝糖原分解和糖异生,拮 抗胰岛素

（二）内分泌系统的调节

1. 神经系统与内分泌系统的相互调节 下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽，与垂体之间构成一个下丘脑-垂体-靶腺轴。内分泌系统直接由下丘脑调控周围内分泌腺和靶组织；而下丘脑、垂体与靶腺之间又存在反馈调节，如垂体激素可反馈抑制相应的下丘脑激素分泌以保持激素分泌在正常范围内。反馈控制是内分泌系统的主要调节机制，使相距较远的腺体之间相互联系、彼此配合，保持机体内环境的稳定，维持正常的生理状态。
2. 免疫系统和神经-内分泌系统的相互影响 免疫和神经、内分泌3个系统之间可通过相同的肽类激素和共有的受体相互作用，形成一个完整的调节环路。一方面，淋巴细胞膜表面有多种神经递质及激素的受体，神经-内分泌系统通过其递质或激素与淋巴细胞膜表面受体结合，介导免疫系统的调节；另一方面，神经-内分泌系统细胞膜上有免疫反应产物的受体，免疫系统可通过细胞因子对其功能产生影响。许多内分泌疾病的病因都与自身免疫有关，如桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、1型糖尿病、肾上腺皮质功能减退症等，其中大部分疾病使用肾上腺糖皮质激素治疗有效，也说明内分泌激素与自身免疫疾病有关。

(三) 内分泌系统疾病

内分泌系统疾病是指各种原因引起的内分泌系统病理或病理生理改变，出现功能亢进、功能减退或功能异常。根据病变发生部位，可分为原发性(靶腺病变)和继发性(下丘脑或垂体病变)。此外，内分泌腺或靶组织对激素的敏感性或应答反应降低，非内分泌组织恶性肿瘤异常产生过多激素，以及激素和某些药物治疗均可导致内分泌系统疾病。

1. 功能亢进 常见原因包括：①内分泌腺肿瘤，如垂体肿瘤、甲状腺腺瘤、甲状旁腺腺瘤、胰岛β细胞瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤等；②多内分泌腺肿瘤病，多个内分泌腺肿瘤或者增生，可分为良性或者恶性；③异位激素内分泌综合征，指起源于非内分泌腺或组织的肿瘤过多产生某种激素，或起源于内分泌腺的肿瘤除产生正常分泌的激素外还释放其他激素，从而导致相应激素过多临床表现的一组综合征；④激素代谢异常，如严重肝病病人血中雌激素水平增加，雄烯二酮在周围组织转变为雌二醇增多；⑤外源性激素过量摄入，如过量糖皮质激素摄入所致的医源性库欣综合征，过量甲状腺素摄入所致的甲状腺毒症等；⑥基因异常，导致激素合成和释放调节的异常；⑦自身抗体产生，如甲状腺刺激性抗体(TSAb)刺激甲状腺细胞表面的TSH受体，引起甲状腺功能亢进。
2. 功能减退 常见原因包括：①内分泌腺破坏，因自身免疫疾病、肿瘤压迫、出血、梗死、炎症、坏死、放射损伤、手术切除等引起；②内分泌腺激素合成缺陷，如内分泌腺基因突变、细胞受体突变等；③激素缺乏，发生在激素、激素受体、转录因子、酶及离子通路的基因突变；④内分泌腺以外的疾病，如肾实质破坏性疾病。
3. 激素在靶组织抵抗激素受体突变或者受体后信号转导系统障碍，使激素在靶组织不能发挥正常作用。临床上大多表现为功能减退或正常，但血中激素水平异常升高，如2型糖尿病的胰岛素抵抗。

【营养、代谢性疾病】

营养物质不足、过多或比例不当都能引起营养性疾病，而营养物质进入人体后在体内合成和分解代谢过程中的某一环节出现障碍，则可引起代谢性疾病。营养性疾病和代谢性疾病关系密切，往往并存，彼此影响。

（一）营养和代谢的生理

1. 营养物质的供应和摄取 人类通过摄取食物来维持生存和健康，保证生长发育和各种活动。这些来自外界并主要以食物形式摄入的物质就是营养素，主要包括：①能量与宏量营养素，如蛋白质、碳水化合物、脂肪；②维生素；③矿物质；④其他膳食成分，如水、膳食纤维等。人体所需要的营养物质主要来自食物，部分可在体内合成。每天所需能量为基础能量消耗、特殊功能活动和体力活动等所消

耗能量的总和。基础能量消耗主要由性别、年龄、身高和体重决定。特殊功能活动指消化、吸收所消耗的能量，可因生长、发育、妊娠、哺乳等特殊生理需要而增加。体力活动所需能量因活动强度而异，轻、中、重体力活动所需能量分别为基础能量的 $30\%$ 、 $50\%$ 、 $100\%$ 或以上。每天所需总能量主要由碳水化合物、蛋白质和脂肪来供应。

2. 营养物质的消化、吸收、代谢和排泄营养物质进入机体后，通过一系列化学反应合成较大分子并转化为自身物质，并以糖原、蛋白质、脂肪及其化合物的形式在体内储存的过程被称为合成代谢。体内的糖原、蛋白质、脂肪等大分子物质也随时被分解为小分子物质，伴随能量的生成与释放，这被称为分解代谢。营养物质在体内合成和分解代谢过程中的一系列化学反应被称为中间代谢，它受基因控制，以及酶、激素、神经内分泌系统的调节，同时也受代谢底物的质和量、辅助因子、体液组成、离子浓度等反应环境以及中间和最终产物的质和量等因素的调节。中间代谢所产生的物质，除被机体储存或重新利用外，最后以水、二氧化碳、含氮物质或其他代谢产物的形式，经肺、肾、肠、皮肤、黏膜等排出体外。

（二）营养性疾病和代谢性疾病

1. 营养性疾病 机体对各种营养物质均有一定的需要量、允许量和耐受量。因一种或多种营养物质不足、过多或比例不当而引起的疾病称为营养性疾病。根据发病的原因可分为原发性和继发性两大类：

（1）原发性营养失调：是由于摄取营养物质不足、过多或比例不当引起。如摄取蛋白质不足可引起蛋白质缺乏症；摄取能量超过机体消耗可引起单纯性肥胖症。
（2）继发性营养失调：是由于器质性或功能性疾病所致的营养失调。常见原因有进食障碍、消化吸收障碍、物质合成障碍、机体对营养需求的改变、排泄异常等。

2. 代谢性疾病 指中间代谢某个环节障碍所致的疾病。按发病机制可分为遗传性代谢病（先天性代谢缺陷）和获得性代谢病两大类。

（1）遗传性代谢病：基因突变引起蛋白质结构和功能紊乱，特异酶催化反应消失、降低或升高，导致细胞和器官功能异常。
（2）获得性代谢病：因环境因素或遗传因素与环境因素相互作用所致。不合适的食物、药物、理化因素、创伤、感染、器官疾病、精神疾病等是常见原因。肥胖症和糖尿病即是遗传因素与环境因素共同作用的结果。此外，有些遗传性代谢病以环境因素为其发病诱因，如苯丙酮尿症。

【护理评估】

在全面收集病人主、客观资料的基础上，内分泌与代谢性疾病病人的护理评估重点如下：

（一）病史

1. 患病及治疗经过

（1）患病经过：详细了解病人患病的起始时间、有无诱因、发病的缓急、主要症状及其特点。评估病人有无进食或营养异常，有无排泄功能异常和体力减退等。如糖尿病病人多有烦渴多饮、多尿、易饥多食、便秘或腹泻、体力减退等；甲状腺功能亢进症病人可出现食欲亢进、体重减轻、怕热多汗、排便次数增多等；腰背部疼痛多见于骨质疏松症病人；关节红肿热痛见于痛风急性期病人。此外，还要评估病人有无失眠、嗜睡、记忆力下降、注意力不集中、畏寒、手足抽搐、四肢感觉异常或麻痹等。
（2）既往检查、治疗经过及效果：评估病人是否遵从医嘱治疗，用药及治疗效果，目前使用药物的种类、剂量、用法、疗程，有无冠心病、高血压等相关疾病。

2. 生活史及家族史

（1）生活史：了解病人的出生地及生活环境，如单纯性甲状腺肿常与居住地缺碘有关。评估婚姻状况及生育情况，了解病人是否有性功能异常等问题。日常生活是否规律，有无烟酒嗜好、特殊的饮食喜好或禁忌，每天进食情况。
（2）家族史：许多内分泌与代谢性疾病有家族倾向性，如甲状腺疾病、糖尿病、肥胖症等，应询问

病人家族中有无类似疾病的发生。

3. 心理-社会状况 糖尿病和甲状腺功能亢进症本身常伴有精神兴奋、情绪不稳定、易激怒或情绪淡漠、抑郁、失眠等，而慢性病程和长期治疗又常引起焦虑、性格改变、应对能力下降、社交障碍、体象紊乱等心理社会功能失调。护士应注意评估病人患病后的精神、心理变化，患病对日常生活、学习或工作、家庭的影响，是否适应病人角色转变。病人对疾病的性质、发展过程、预后及防治知识的认知程度。社会支持系统，如家庭成员、经济状况、文化和教育情况，对疾病的认识和对病人的照顾情况，病人的医疗费用来源和支付方式，社区卫生保健系统是否健全，能否满足病人出院后的医疗护理需求等，以便有针对性地给予心理疏导和支持。

（二）身体评估

病人的典型临床表现和病理性特征对于诊断内分泌与代谢性疾病有重要参考价值。

1. 全身状态 甲状腺功能亢进症病人常有烦躁、易激动、脉搏增快；而甲状腺功能减退症病人常有精神淡漠、脉搏减慢。血压增高见于库欣综合征、糖尿病、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤；血压降低见于肾上腺皮质功能减退、垂体危象等。糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征和低血糖常有意识改变。巨人症患儿身高明显高于同龄儿童，伴有面部粗糙、手脚增厚增大；肢端肥大症有明显外貌变化，可表现为鼻唇肥厚、眉弓及颧骨高突等。库欣综合征病人可出现向心性肥胖。生长激素缺乏性矮小症病人不能随年龄增加而正常长高。
   2.皮肤、黏膜肾上腺疾病病人可表现为皮肤、黏膜色素沉着。腺垂体功能减退症病人可出现皮肤干燥粗糙、毛发脱落，重者出现黏液性水肿。肢端肥大症病人可出现皮肤及软组织增生肥大，皮肤变厚变粗。库欣综合征病人可出现痤疮、多毛、腹部皮肤紫纹。
2. 头颈部 肢端肥大症表现为头颅、耳鼻增大，眉弓隆起。甲状腺功能亢进症可有突眼、眼球运动障碍、甲状腺肿大。垂体瘤可出现头痛伴视力减退或视野缺损等。
3. 四肢、脊柱、骨关节 骨质疏松症可导致脊柱、骨关节变形，甚至驼背。
4. 生殖器 腺垂体疾病可导致外生殖器发育异常。垂体瘤病人常有闭经、溢乳。

（三）实验室及其他检查

1. 实验室检查 主要用于内分泌腺的功能诊断和定位诊断。

（1）血液和尿生化测定：某些激素与血清中某些电解质之间有相互调节作用（如血清钠、钾与醛固酮和糖皮质激素，钙、镁、磷与甲状旁腺激素，血糖与胰岛素和胰高血糖素等），测定基础状态下血糖、血脂、血电解质等，可间接了解相关激素的分泌功能。
（2）激素测定：血液中的激素浓度是诊断内分泌腺功能的直接证据。一般采用空腹静脉血液标本来测定。部分激素呈脉冲性分泌，需要限定特殊的采血时间，如测定血浆皮质醇生理波动需采集当天清晨8时、下午4时及午夜12时的血液标本。尿液中的激素代谢产物也可以反映激素的水平，如测定24小时尿17-羟皮质类固醇可间接反映全天肾上腺分泌皮质醇的情况。

激素水平的测定对某些内分泌疾病的定位诊断也有帮助。如血浆ACTH和皮质醇均升高则提示病变在垂体或异位ACTH综合征；如ACTH降低，皮质醇升高则病变在肾上腺皮质。同样，如血TSH和 $\mathrm{T}_{3},\mathrm{T}_{4}$ 均升高，则可能为垂体TSH瘤或TSH不敏感综合征；如TSH明显降低，而 $\mathrm{T}_{3},\mathrm{T}_{4}$ 升高则为甲状腺病变所致的甲状腺功能亢进症。如血清FSH和LH均升高，提示病变在性腺；减低则提示病变在垂体或下丘脑。
（3）激素分泌动态试验：此类试验可进一步探讨内分泌腺功能状态及病变的性质。①兴奋试验：多适用于分泌功能减退的情况，可估计激素的贮备功能。如TRH刺激试验、胰岛素低血糖兴奋试验、精氨酸兴奋试验等。②抑制试验：多适用于分泌功能亢进的情况，观察其正常反馈调节是否消失，有无自主性激素分泌过多，是否有肿瘤存在等，如地塞米松抑制试验。

判断激素水平时，应考虑年龄、性别、营养状态、有无用药或是否处于应激状态以及取血时间等，并应结合临床状况。常用内分泌与代谢性疾病实验室检查及注意事项见表7-2。

表 7-2 常用内分泌与代谢性疾病实验室检查及注意事项

名称	检查目的	方法及注意事项
TRH 兴奋试验	原发性与中枢性甲状腺功能减退的鉴别	试验前先抽取静脉血2ml置于血清管中,测得TSH为基础值。然后将TRH 200~500μg溶于生理盐水2~4ml中快速静注,于注射后15min、30min、60min、120min各抽血2ml置于血清管中送检。本试验不需空腹,试验前停用甲状腺激素、抗甲状腺激素、雌激素、糖皮质激素、左旋多巴等药物。注射TRH可引起暂时性心悸、头昏、恶心、面部潮红及尿意感,一般不需处理,10~15min后可缓解
血清甲状腺激素测定	判断甲状腺功能	清晨空腹抽取静脉血2ml置于血清管中,测定血清甲状腺激素水平。试验前3d停用避孕药、雌激素、糖皮质激素、苯妥英钠等药物
甲状腺摄131I率	评价甲状腺功能的传统方法,目前用于甲状腺毒症病因的鉴别	试验前10h开始禁食。试验当天空腹口服74MBq的Na131I,在服药后第2h、4h和24h分别作甲状腺部位放射性计数。做本试验前3个月不做碘油X线造影,2个月内不用含碘药物及食物,1个月内停用抗结核药、激素类及抗甲状腺药物,心脏病病人、妊娠、哺乳妇女不宜做本试验
血浆ACTH测定	垂体-肾上腺疾病鉴别诊断	抽取静脉血2ml置于4℃冰槽或冰水中即刻送检。观察ACTH分泌节律,可于当天清晨8时、下午4时及午夜12时准时抽血
尿17-羟皮质类固醇测定	测定肾上腺皮质功能	留24h尿液,容器中加浓盐酸5ml防腐,混匀后计尿总量,取30ml送检。试验前3d停用肾上腺糖皮质激素,嘱病人禁食咖啡、浓茶、青菜及中药等有色食物,禁用B族维生素、氯丙嗪、利血平、奎宁、磺胺类、解热镇痛类等药物
口服地塞米松抑制试验	诊断库欣综合征和病因鉴别	小剂量法:试验当天晨8时抽血测血浆皮质醇,午夜12时准时予病人口服地塞米松1mg,次晨8时再抽血测血浆皮质醇大剂量法:小剂量不能抑制,进一步行大剂量法。方法是每6h口服地塞米松2mg,连服2d,于服药第2d留24h尿查尿游离皮质醇,服药第3d晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇
尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA测定	诊断嗜铬细胞瘤	棕色瓶留24d尿,容器中加浓盐酸5ml防腐,混匀后计尿总量,取30ml送检。嘱病人试验前3d禁食咖啡、浓茶、柠檬汁、巧克力及茄子、番茄、香蕉,停用水杨酸、核黄素、胰岛素等药物,降压药应停1周以上
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)	糖尿病可疑者明确诊断	试验当天晨,抽取静脉血送检空腹血糖,然后将75g无水葡萄糖(儿童为1.75g/kg,总量不超过75g)溶于300ml水中,协助病人于5min内服下,从服糖第一口开始计时,于服糖后2h抽取静脉血测血糖。嘱病人试验前禁食8~10h。试验过程中禁止吸烟、饮水和进食,不做剧烈运动。试验前3~7d停服利尿药、避孕药等药物,且试验前3d每天饮食需含碳水化合物至少150g,试验当天晨禁止注射胰岛素

2. 定位诊断 包括病变性质和病变部位的确定。

（1）影像学检查：X线、CT、MRI、B超、骨密度检查等可鉴定下丘脑-垂体、甲状腺、性腺疾病，肾上腺、胰岛肿瘤，骨质疏松等。PET可以发现原位肿瘤及全身转移情况。
(2) 放射性核素检查: 内分泌肿瘤细胞摄取放射性核素标记的特定物质, 定位肿瘤的存在。例

如甲状腺核素扫描可以发现甲状腺肿瘤和甲状腺转移癌(肺转移、骨转移等)。

（3）细胞学检查：细针穿刺获得肿瘤或结节的组织标本，评价其良恶性性质。例如甲状腺细针穿刺细胞病理活检可判断甲状腺包块性质。
（4）内分泌腺静脉导管采血：静脉导管插入内分泌腺静脉采血，测定激素浓度，明确该腺体是否有过量激素产生。如岩下窦静脉采血(IPSS)测定垂体激素以诊断库欣病；双侧肾上腺采血(AVS)明确是否是醛固酮瘤等。
（5）选择性动脉造影：对于病灶直径较小，不能用CT和MRI等方法做出定位时，可采用此方法。

3.病因诊断

（1）自身抗体检测：抗体测定有助于明确内分泌系统疾病的性质以及自身免疫疾病的发病机制，甚至可作为早期诊断和长期随访的依据。例如检测促甲状腺激素受体抗体明确甲状腺毒症的病因；胰岛细胞抗体、胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体有利于糖尿病分型。
（2）染色体检查：主要诊断性分化异常疾病。例如Turner综合征的染色体核型是45,XO。
(3)基因检查：人类白细胞相关抗原(HLA)基因鉴定、基因突变位点筛查等。

（胡细玲）

第二节 内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征的护理

一、身体外形的改变

身体外形的改变多与垂体、甲状腺、肾上腺疾病或部分代谢性疾病有关。常见身体外形改变如下：

1. 身材过高或矮小 身材过高见于肢端肥大症、巨人症病人；身材矮小见于生长激素缺乏性矮小症。

2. 肥胖与体重过低

（1）肥胖：指体重指数(body mass index, BMI) $\geqslant 28\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ 。分为单纯性肥胖和继发性肥胖。前者常与遗传、环境、不良生活方式、脂肪代谢等有关，后者多见于下丘脑疾病、库欣综合征、2型糖尿病、甲状腺功能减退症、代谢综合征等。
（2）体重过低：指体重指数 $< 18.5\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ 。常见于甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症、内分泌腺的恶性肿瘤、1型糖尿病与2型糖尿病等。

3. 毛发改变 全身性多毛见于先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征等，而睾丸功能减退、肾上腺皮质和卵巢功能减退、甲状腺功能减退症等均可引起毛发脱落。
4. 面容变化 甲状腺功能亢进症病人可表现为眼球突出、颈部增粗。库欣综合征病人常有满月脸和多血质貌。肢端肥大症病人鼻唇肥厚、眉弓及颧骨高突、齿间隙增宽伴咬合困难等。

5. 皮肤、黏膜变化

（1）皮肤、黏膜色素沉着：多见于肾上腺皮质疾病病人，尤以摩擦处、掌纹、乳晕、瘢痕处明显。伴全身性色素沉着的内分泌疾病有原发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症。
（2）皮肤紫纹和痤疮：紫纹是库欣综合征的特征之一。病理性痤疮见于库欣综合征等。

【护理评估】

1. 病史 评估引起病人身体外形改变的原因，发生改变的时间，有无焦虑、自卑、抑郁等心理变化，是否影响人际交往和社交活动，是否用药治疗等。

2. 身体评估 包括体型,毛发,有无满月脸、皮肤紫纹、痤疮和色素沉着,有无突眼,甲状腺是否肿大等。

3. 实验室及其他检查 包括垂体功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能和肾上腺皮质功能有无异常，胰岛素水平是否变化等。

【常用护理诊断/问题】

体象紊乱 与疾病引起身体外形改变等有关。

【目标】

1. 病人能建立有效的调适机制和良好的人际关系。
2. 身体外形改变逐渐减轻或恢复正常。

【护理措施及依据】

体象紊乱

（1）心理支持：多与病人接触和交流，鼓励病人表达其感受，耐心倾听。讲解疾病有关知识，给病人提供有关疾病的资料，向病人说明身体外形的改变是疾病发生、发展过程的表现，只要积极配合检查和治疗，部分改变可恢复正常，消除紧张情绪，树立自信心。也可安排患有相同疾病并已治疗成功的病友进行交流。注意病人的心理状态和行为，预防自杀。必要时还可安排心理医生给予心理疏导。
（2）恰当修饰：指导病人改善自身形象。如甲状腺功能亢进症突眼的病人外出可戴深色眼镜；肥胖、身材矮小和巨人症病人可指导其选择合身的衣服；毛发稀疏的病人外出可戴帽子等。恰当的修饰可以增加心理舒适和美感。
（3）建立良好的家庭互动关系：鼓励家属主动与病人沟通并参与对病人的护理，促进病人与家人之间的互动关系，以减轻病人内心的抑郁感。
（4）促进病人社会交往：鼓励病人加入社区中的各种社交活动；教育周围人群勿歧视病人，避免伤害其自尊。

【评价】

1. 病人能接受身体外形改变的事实，积极配合治疗。
2. 身体外形变化得到改善。

二、生殖发育及性功能异常

生殖发育及性功能异常包括生殖器官发育迟缓或过早，性欲亢进、减退或丧失，女性月经紊乱、溢乳、闭经或不孕，男性勃起功能障碍或乳房发育。如下丘脑综合征病人可出现性欲减退或亢进、女性月经失调、男性阳痿不育。自儿童期起的腺垂体GH缺乏或性激素分泌不足可导致病人青春期性器官仍不发育，第二性征缺如；青春期前开始的性激素或促性腺激素分泌过早、过多则为性早熟。

【护理评估】

提供一个隐蔽舒适的环境和恰当的时间，鼓励病人描述目前的生殖发育、性功能与性生活型态，使病人以开放的态度讨论问题。

1. 病史 评估病人生殖发育及性功能异常的发生原因，主要症状，性欲改变情况，女性病人的月经、生育史，男性病人有无勃起功能障碍，有无焦虑、抑郁、自卑等。
2. 身体评估 有无皮肤、毛发改变，有无女性闭经、溢乳，男性乳房发育，外生殖器的发育是否正常。
3. 实验室及其他检查 测定性激素水平有无异常。

【常用护理诊断/问题】

性功能障碍 与生长激素、性激素分泌异常有关。

【目标】

1. 病人对生殖发育及性功能异常问题有正确的认识。
2. 达到病人希望的生殖发育和性功能状态。

【护理措施及依据】

性功能障碍

（1）询问病人有关生殖发育及性功能方面的问题，接受病人讨论生殖发育及性功能问题时所呈现的焦虑，对病人表示尊重、支持。
（2）给病人讲解所患疾病相关知识及用药治疗，使病人积极配合，坚持用药。
（3）提供可能的信息咨询服务，如专业医生、心理咨询师、性咨询门诊等。

【评价】

1. 病人知晓其生殖发育及性功能异常与疾病的关系，能正确对待生殖发育及性功能异常问题。
2. 病人的生殖发育和性功能状态得到改善。

三、进食或营养异常

多种内分泌与代谢性疾病病人可有进食或营养异常，表现为食欲亢进或减退、营养不良、消瘦或肥胖。如糖尿病病人烦渴多饮，易饥多食，多数新发病人体重减轻；甲状腺功能亢进症病人食欲亢进，体重减轻；神经性厌食的病人对进食有恐惧感，之后出现食欲减退、饱胀感，最后导致极低体重。

四、高血压

高血压为内分泌与代谢性疾病常见伴随症状，多见于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征及部分糖尿病病人等。可通过询问病人有无出现高血压相关症状，并结合病人心血管系统检查来评估病人的病情。

五、疲乏

疲乏是内分泌与代谢性疾病常见伴随症状，多见于甲状腺功能亢进症和减退症、库欣综合征、肥胖症等。可通过询问病人从事日常活动的能力有无改变、是否感觉疲乏无力或睡眠时间延长等来评估病人的体力水平。

六、排泄功能异常

内分泌系统功能改变常可影响排泄型态。如多尿是糖尿病的典型症状之一；多汗、排便次数增多、排稀软便可见于甲状腺功能亢进症；便秘则多见于甲状腺功能减退症病人。

七、骨痛与自发性骨折

骨痛为骨质疏松症的常见症状，严重者常发生自发性骨折，或轻微外伤即引起骨折。糖尿病、甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进症和催乳素瘤常伴有骨质疏松症。

第三节 腺垂体功能减退症

腺垂体功能减退症(anterior pituitary hypofunction)是指多种病因引起的下丘脑、下丘脑-垂体通路、垂体受损，导致一种或多种垂体激素分泌不足或绝对缺乏所致的临床综合征。因垂体分泌细胞受下丘脑各种激素的直接影响，其功能减退可原发于垂体病变，也可继发于下丘脑病变或下丘脑-垂体通路受损。因病因不同，累及激素的种类和数量不同，故临床表现复杂多变，但经补充所缺乏的激素后，症状可迅速缓解。

成人腺垂体功能减退症又称为西蒙病(Simmond disease)。生育期妇女因产后腺垂体缺血性坏死所致腺垂体功能减退者称为希恩综合征(Sheehan syndrome)。儿童期发生腺垂体功能减退可因生长发育障碍而导致垂体性矮小症。

【病因与发病机制】

由垂体本身病变引起的称为原发性腺垂体功能减退症，由下丘脑或其他中枢神经系统病变或垂体门脉系统障碍引起的称为继发性腺垂体功能减退症。常见病因如下：

1. 遗传因素 由于基因缺陷或基因突变导致腺垂体激素合成障碍或无生物活性激素产生，如垂体先天发育缺陷、漏斗部缺失，HESX1 基因、Prop-1 基因突变等。常伴有垂体生长激素(GH)、催乳素(PRL)、促甲状腺激素(TSH)和促性腺激素(Gn)缺乏。
2. 肿瘤 垂体瘤是成人获得性腺垂体功能减退症最常见的原因，常压迫正常腺垂体组织。若垂体瘤突然出血、增大，压迫正常垂体组织和邻近神经组织，呈现急症危象，称为垂体卒中。此外，颅咽管瘤、脑膜瘤、错构瘤、松果体瘤等也可压迫垂体。
3. 垂体缺血性坏死 常发生于围生期大出血（前置胎盘、胎盘滞留等所致）、产褥感染、羊水栓塞或感染性休克等。因妊娠期间腺垂体生理性增生肥大，代谢旺盛，对缺血、缺氧极为敏感，在急性缺血时极易受损。糖尿病血管病变使垂体供血障碍也可导致垂体缺血性坏死。
4. 手术、创伤或放射性损伤 垂体瘤摘除、放疗或鼻咽癌等颅底及颈部放疗后均可引起本症。颅底骨折、垂体柄挫伤也可导致腺垂体功能减退。
5. 垂体感染和炎症 各种病毒性、结核性、化脓性脑膜炎、脑膜脑炎、流行性出血热、梅毒等均可引起下丘脑-垂体损伤而导致功能减退。
6. 下丘脑病变 肿瘤、炎症、浸润性病变（如淋巴瘤、白血病）、肉芽肿（如结节病）等，可直接破坏下丘脑神经内分泌细胞，使释放激素分泌减少，从而减少腺垂体分泌各种促靶腺激素、生长激素和催乳素等。
7. 其他 动脉硬化、空泡蝶鞍可引起垂体梗死，颞动脉炎、海绵窦血栓常导致垂体缺血。长期使用大剂量糖皮质激素也可抑制相应垂体激素的分泌，突然停药可出现单一性垂体激素分泌不足的表现。自身免疫性垂体炎也可导致单一腺垂体激素缺乏或部分、全部腺垂体激素缺乏。

【临床表现】

腺垂体功能减退症的主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退，取决于原发疾病、腺垂体破坏程度、各种垂体激素减退的速度及相应靶腺萎缩的程度。腺垂体组织破坏 $50\%$ 以上才出现症状，破坏 $75\%$ 以上症状明显，破坏 $95\%$ 以上症状常较严重。最早表现为GH、FSH、LH缺乏，TSH缺乏次之，随后可伴有ACTH缺乏，单纯PRL缺乏极为罕见。垂体及鞍旁肿瘤所致本病者还伴有占位性病变的症状和体征，如头痛、视力减退、视野缺损甚至失明等。希恩综合征多表现为全垂体功能减退，但无占位性病变表现。

1. FSH、LH分泌不足 导致性腺(卵巢、睾丸)功能减退,为腺垂体功能减退症最常见的表现。

女性多有产后大出血、休克、昏迷病史，乳腺萎缩、长期闭经与不孕为本症的特征。男性胡须稀少，性欲减退、阳痿等。男女均易发生骨质疏松，毛发脱落，尤以腋毛、阴毛明显，眉毛稀少或脱落。

2. GH不足综合征GH分泌减少在腺垂体功能减退症中易出现，儿童期表现为生长停滞，成人期表现为肌肉质量减少和力量减弱、耐力下降、向心性肥胖、注意力和记忆力受损、血脂异常、早发动脉粥样硬化和骨质疏松。因症状无特异性常常被忽视。
3. TSH分泌不足 导致中枢性甲状腺功能减退，其表现与原发性甲状腺功能减退症相似，但程度较轻，病人常诉畏寒、皮肤干燥且粗糙等，通常无甲状腺肿大。
4. ACTH缺乏可致继发性肾上腺皮质功能减退，与原发性慢性肾上腺皮质功能减退症表现相似。病人常有乏力、厌食、恶心、呕吐、体重减轻、血压低，重症者出现低血糖等。但由于本症黑色素细胞刺激素(MSH)减少，故出现皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅淡，而原发性慢性肾上腺皮质功能减退症则有皮肤色素加深的表现。
5. 垂体功能减退性危象 简称垂体危象(pituitary crisis)。在全垂体功能减退症基础上，各种应激（如感染、腹泻、呕吐、脱水、饥饿、受寒、中暑、手术、外伤、酗酒等）、麻醉及各种镇静安眠药、降糖药等均可诱发垂体危象。临床表现不一，可为高热（体温 $>40^{\circ}\mathrm{C}$ ）或低温（体温 $<30^{\circ}\mathrm{C}$ ）、低血糖、循环衰竭、水中毒等，可伴有精神异常、谵妄、恶心、呕吐、昏迷等症状。

【实验室及其他检查】

1. 性腺功能测定 女性有血雌二醇水平降低，没有排卵及基础体温改变，阴道涂片未见雌激素作用的周期性改变；男性有血睾酮水平降低或正常低值，精液检查示精子数量少，形态改变，活动度差，精液量少。
2. 甲状腺功能测定 $\mathrm{TT}_4, \mathrm{FT}_4$ 降低，而 $\mathrm{TT}_3, \mathrm{FT}_3$ 可正常或降低。
3. 肾上腺皮质功能测定 24 小时尿 17-羟皮质类固醇、游离皮质醇及血皮质醇均低于正常，血ACTH可降低。促皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验有助于确定病变部位。葡萄糖耐量试验示血糖呈低平曲线改变。
4. 腺垂体激素测定 如 FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH 等水平均有不同程度降低。
5. 垂体储备功能测定 可作促性腺激素释放激素(GnRH)、促甲状腺激素释放激素(TRH)、CRH等兴奋试验，药物刺激后相应垂体激素不升高提示垂体病变，延迟升高则提示病变在下丘脑。
6. 其他 对于下丘脑、垂体病变，MRI是首选方法。颅咽管瘤可有特征性CT表现。蝶鞍的头颅X线可提示是否存在肿瘤。

【诊断要点】

根据病史、症状、体征，结合实验室检查，如靶腺激素水平降低而垂体促激素水平正常或降低可确诊为腺垂体功能减退症，对轻症病人可行腺垂体功能试验协助诊断。CT和MRI可协助确定病因。

【治疗要点】

1. 病因治疗 本病可由多种病因引起，应针对病因治疗。肿瘤病人可通过手术、化疗或放疗等措施治疗。对于出血、休克而引起的缺血性垂体坏死，关键在于预防，加强产妇围生期的监护，及时纠正产科病理状态。病人宜选择高蛋白、高热量和富含维生素的膳食，维持水、电解质平衡，不宜过度饮水，以免加重低钠血症。预防感染，避免劳累和应激刺激。
2. 激素替代治疗 采用相应靶腺激素替代治疗，需要长期甚至终身维持治疗。所有替代治疗宜口服给药，对同时有ACTH和TSH缺乏的病人，治疗过程中应先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素，以防发生肾上腺危象。
   (1) 糖皮质激素: 最为重要, 首选氢化可的松, 剂量应个体化, 最大不超过 $30\mathrm{mg / d}$ 。也可使用泼

尼松，不超过 $7.5\mathrm{mg / d}$ 。糖皮质激素服用方法模仿生理分泌，每天清晨8时服全天剂量的2/3，下午4时前服1/3。随病情调节剂量，如有感染等应激时应适当增加用量。疗效的判定主要根据临床表现评估。

(2)甲状腺激素：生理剂量为左甲状腺素 $50\sim 200\mu \mathrm{g / d}$ 或甲状腺干片 $40\sim 120\mathrm{mg / d}$ 。从小剂量开始，缓慢递增。对于老年、心脏功能欠佳者，应避免甲状腺激素过量诱发心绞痛。定期通过监测血清 $\mathrm{FT}_3$ 、 $\mathrm{FT}_4$ 水平来调整用药剂量，因其长期的超生理水平会导致骨质疏松，增加骨折和心房颤动的发生概率。
(3)性激素：育龄期妇女、病情较轻者采用人工周期性月经治疗，可维持第二性征及性功能，必要时可用人绝经期促性腺激素(HMG)和人绒毛膜促性腺激素(HCG)以促进生育。男性病人用丙酸睾酮治疗，可促进第二性征发育，改善性功能；亦可联合应用HMG和HCG以促进生育。
(4)生长激素：补充生长激素可改善病人肌无力、血脂异常、抵抗力减弱、低血糖等。但生长激素价格昂贵，长期替代治疗增加肿瘤发生和复发的疑虑尚未解除，应用价值有待进一步评价。

3. 垂体危象的处理

(1) 补液: 立即静脉注射 $50\%$ 葡萄糖溶液 $40 \sim 80 \mathrm{ml}$ 纠正低血糖, 继而给予 $5\%$ 葡萄糖氯化钠溶液持续静脉滴注。
(2)激素补充：补液中加入氢化可的松静滴， $200\sim 300\mathrm{mg / d}$ ，以解除急性肾上腺功能减退危象。水中毒者可口服泼尼松或可的松或氢化可的松。
(3) 纠正周围循环衰竭及抗感染: 有循环衰竭者按休克原则治疗; 感染致败血症者应积极抗感染治疗。
(4)低温或高热：低温与甲状腺功能减退有关，可使用电热毯等使病人体温逐渐回升至 $35\%$ 以上，并在使用肾上腺皮质激素后开始用小剂量甲状腺激素治疗。高热者应予物理和化学降温。
(5) 禁用或慎用吗啡等麻醉药、巴比妥等安眠药、镇静药、氯丙嗪等中枢性抑制药及各种降血糖药物, 以防诱发昏迷。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 性功能障碍 与促性腺激素分泌不足致性腺功能减退有关。

护理措施详见本章第二节“内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征的护理”。

2. 潜在并发症：垂体危象。

（1）避免诱因：避免感染、呕吐、腹泻、手术、饥饿、寒冷、外伤及使用各种镇静药、安眠药等应激状况。
(2)病情监测：密切观察病人意识状态和生命体征的变化，注意有无低血糖、低血压和低体温等情况。评估病人神经系统体征以及瞳孔大小、对光反射等变化。
(3) 紧急处理配合: 一旦发生垂体危象, 立即报告医生并协助抢救。主要措施有: ①迅速建立两条静脉通路, 补充适当的水分, 保证激素类药物及时准确的使用。准确记录出入量, 根据病人的各项指标, 正确调节补液量。给水肿病人行静脉穿刺时, 注意保护静脉。②保持呼吸道通畅, 给予氧气吸入。③低温者应保暖, 高热病人给予降温处理。④做好口腔和皮肤护理, 保持排尿通畅, 防止尿路感染。

【其他护理诊断/问题】

1. 体象紊乱 与腺垂体功能减退所致身体外观改变有关。
2. 活动耐力下降 与肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下有关。
3. 便秘 与继发性甲状腺功能减退有关。
4. 体温过低 与继发性甲状腺功能减退有关。

【健康指导】

1. 疾病知识指导避免诱因。指导病人保持情绪稳定、生活规律，避免过度劳累。冬天注意保暖和皮肤清洁，预防外伤和感染的发生。变换体位时动作应缓慢。病人外出时应随身携带识别卡，表明其特殊身份（激素缺乏病人），还应备有糖皮质激素口服制剂，以便意外发生时使用。
2. 饮食指导 指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐；进食粗纤维食物，预防便秘。由于肾上腺皮质功能减退使体内潴钠排钾能力下降，应指导病人保证充分的钠盐摄入。
3. 用药指导与病情监测 指导激素替代治疗者定期随访，以了解替代剂量是否合适，调整至合适剂量后每6~12个月复诊。教会病人认识所服药物的名称、剂量、用法及不良反应，如糖皮质激素过量易致欣快感、失眠；学会监测体重指数、腰围、血压、血糖、血电解质及血脂水平；服甲状腺激素应注意心率、心律、体温、体重变化以及是否有心绞痛发作等。让病人知道不能随意停药，严格遵医嘱按时按量服用药物，不随意增减药物剂量。指导病人识别垂体危象的征兆，若出现感染、发热、外伤、腹泻、呕吐、头痛等情况，应立即就医。

【预后】

本病预后因病因不同而异。垂体及附近肿瘤所致者，预后较差；产后大出血所致者，如能及时给予适当的激素替代治疗，其工作和生活能力可望接近正常，未能及时诊断和治疗者常丧失劳动能力，且可因多种原因诱发危象。轻症病人经适当治疗后生活质量可如常人。

（侯云英）

第四节 甲状腺疾病

一、非毒性甲状腺肿

非毒性甲状腺肿是指由非炎症和非肿瘤原因导致的甲状腺弥漫性或结节性肿大，且无临床甲状腺功能异常表现。又分为弥漫性非毒性甲状腺肿和非毒性多结节性甲状腺肿。

弥漫性非毒性甲状腺肿

弥漫性非毒性甲状腺肿(diffuse nontoxic goiter)也称为单纯性甲状腺肿(simple goiter)，是指甲状腺弥漫性肿大，不伴有结节及甲状腺功能异常。单纯性甲状腺肿以散发为主，约占人群的 $5\%$ ，随年龄增加患病率增加，女性是男性的3~5倍。如果一地区儿童单纯性甲状腺肿的患病率超过 $5\%$ ，称之为地方性甲状腺肿(endemic goiter)。

【病因与发病机制】

1. 地方性甲状腺肿 环境因素是导致地方性甲状腺肿的主要原因，碘缺乏是其最常见的原因，多见于山区和远离海洋的地区。碘是甲状腺合成甲状腺激素(TH)的重要原料之一，碘缺乏时TH合成减少，促甲状腺激素(TSH)分泌反馈性增加，刺激甲状腺增生肥大。甲状腺肿的患病率和甲状腺体积随着碘缺乏程度的加重而增加，补充碘剂后，甲状腺肿的患病率显著下降。地方性甲状腺肿也可见于非缺碘地区甚至高碘地区，严重碘缺乏地区也可不发生甲状腺肿，提示甲状腺对TSH敏感性增加或其他因素也参与了甲状腺肿的发生。在机体碘需要量增加的情况下也可出现代偿性甲状腺肿，如妊娠期、哺乳期和青春期等。
2. 散发性甲状腺肿 发散性甲状腺肿原因复杂。①外源性因素：食物中的碘化物、致甲状腺肿的物质和药物等。②内源性因素：遗传缺陷或基因突变引起甲状腺内的碘转运障碍、过氧化物酶

(TPO)活性缺乏等甲状腺激素合成缺陷，造成甲状腺激素合成减少，TSH分泌反馈性增加，导致甲状腺肿，严重者可以出现甲状腺功能减退症。嗜烟酒、胰岛素抵抗等也可能与甲状腺肿发生有关。

【临床表现】

单纯性甲状腺肿可无症状，或仅因甲状腺肿大影响外观，严重时可出现压迫症状。甲状腺常呈轻、中度弥漫性肿大，表面光滑、质地较软、无压痛。甲状腺肿严重压迫周围组织时可表现出相应的症状和体征：气管受压可出现咳嗽、气促、吸气性喘鸣，气管偏移；食管受压出现吞咽困难；喉返神经受压表现为声音嘶哑；胸骨后甲状腺肿可使得头部、颈部和上肢静脉回流受阻，出现晕厥等表现。在地方性甲状腺肿流行地区，如严重缺碘，可出现地方性呆小病。

【实验室及其他检查】

1. 甲状腺功能检查 血清促甲状腺激素(TSH)、总甲状腺素 $(\mathrm{TT}_4)$ 、总三碘甲腺原氨酸 $(\mathrm{TT}_3)$ 基本正常。缺碘病人 $\mathrm{TT}_4$ 可轻度下降， $\mathrm{TT}_3 / \mathrm{TT}_4$ 比值增高。
2. 血清甲状腺球蛋白(Tg)测定 Tg水平正常或增高，增高的程度与甲状腺肿的体积成正相关。
3. 甲状腺摄 $^{131}\mathrm{I}$ 率及 $\mathsf{T}_3$ 抑制试验 摄 $^{131}\mathrm{I}$ 率增高但无高峰前移，可被 $\mathbf{T}_3$ 所抑制。
4. 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)滴度测定 有助于排除自身免疫性甲状腺炎。
5. 尿碘检测 尿碘中位数(MUI) $100 \sim 200 \mu \mathrm{g} / \mathrm{L}$ 表明碘营养状态适当， $\mathrm{MUI} < 100 \mu \mathrm{g} / \mathrm{L}$ 为碘缺乏， $\mathrm{MUI} 200 \sim 299 \mu \mathrm{g} / \mathrm{L}$ 为碘超足量， $\mathrm{MUI} > 300 \mu \mathrm{g} / \mathrm{L}$ 为碘过量。
6. 影像学检查 B 超是确定甲状腺肿的最主要检查方法。可显示甲状腺的大小、形态、内部结构及血流状况。核素扫描主要通过甲状腺摄取核素的能力评估甲状腺形态和功能。CT 或 MRI 主要用于明确甲状腺肿与邻近组织的关系及向胸骨后延伸的情况。

【诊断要点】

诊断主要依据病人有弥漫性甲状腺肿而甲状腺功能基本正常。地方性甲状腺肿地区的流行病学史有助于本病的诊断。甲状腺肿分三度：①看不到但能触及者为I度；②既能看到又能触及，但是肿大没有超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅱ度；③超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。

【治疗要点】

弥漫性非毒性甲状腺肿一般无须治疗，主要是改善碘营养状态。有明确病因者应针对病因治疗。具体措施如下：

1. 碘剂治疗 由碘缺乏所致者，应补充碘剂。在地方性甲状腺肿流行地区可采用碘化食盐防治。我国现行国家食用盐加碘标准规定食用盐碘含量为 $20\sim 30\mathrm{mg / kg}$ ，各地区再根据当地人群实际碘营养水平，选择适合本地的食用盐碘含量。防治碘缺乏病的重点人群是妊娠期和哺乳期妇女，除保证正常饮食的碘摄入量之外，每天需要额外补碘 $150\mu \mathrm{g}$ 。因摄入致甲状腺肿物质所致者，停用后甲状腺肿一般可自行消失。
2. 甲状腺制剂治疗 无明显原因的弥漫性非毒性甲状腺肿病人，可采用甲状腺制剂治疗，以补充内源性TH的不足，抑制TSH的分泌。一般采用左甲状腺素 $(\mathrm{L - T_4})$ 或干甲状腺片口服，疗程3~6个月。
3. 手术治疗 对甲状腺肿明显、有压迫症状或增长过快者应采取手术治疗，术后需长期用TH替代治疗。

【预后】

本病经治疗后甲状腺肿可缩小或消失，症状和体征达到改善或缓解，预后较好。

非毒性多结节性甲状腺肿

非毒性多结节性甲状腺肿(nontoxic multinodular goiter, nontoxic MNG)是指甲状腺结节性肿大，不

伴甲状腺功能异常。成人患病率为 $12\%$ ，女性、老年人、缺碘地区更为常见。

【病因与发病机制】

可能与遗传、自身免疫和环境等多因素相关。非毒性MNG内的结节多为克隆起源，提示甲状腺结节的形成是对局部产生的生长因子和细胞因子的过度增生反应所致。TSH在非毒性MNG的发生发展中也起一定作用。另外，基因突变可使甲状腺祖细胞出现异常生长而形成单克隆起源的结节性甲状腺肿。

【临床表现】

大部分病人无自觉症状。甲状腺显著肿大或纤维化明显时可致食管、气管受压或胸廓入口阻塞，出现吞咽、呼吸困难或面部充血、颈静脉怒张等。颈前区突发疼痛常因结节内出血所致，声嘶提示喉返神经受累，需警惕恶变可能。

【实验室及其他检查】

1. 甲状腺功能检查 $\mathrm{TSH},\mathrm{FT}_4,\mathrm{FT}_3,\mathrm{TT}_4,\mathrm{TT}_3$ 正常。
2. 肺功能检查 带流速-容量环的肺功能测定有助于明确气管是否受压，通常气管狭窄超过 $70\%$ 时才会产生压迫症状。
3. 影像学检查 B 超是评估结节恶性风险的首选方法。CT 和 MRI 可评估甲状腺解剖、向胸骨后延伸情况及气管狭窄程度。吞钡检查可明确食管受压程度。
4. 活组织检查 必要时行细针穿刺细胞学检查明确结节恶性风险。

【诊断要点】

根据甲状腺形态，体检和B超发现多个大小不一的结节，结合甲状腺功能正常可作出诊断。

【治疗要点】

大多数非毒性MNG病人仅需定期随访。不建议使用甲状腺激素治疗，因抑制TSH水平仅对少数病人有效。如需使用，应从小剂量 $(50\mu \mathrm{g} / \mathrm{d})$ 开始，注意监测TSH水平以免过度抑制。当非毒性MNG引起局部压迫或影响外观时，可行手术治疗，不能耐受手术者可行放射性碘治疗。

【预后】

经治疗甲状腺肿可缩小或消失，预后较好。病史较长者，尤其是50岁以上的病人，若摄入大量碘，可演变为毒性甲状腺肿。

非毒性甲状腺肿病人的护理

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

体象紊乱 与甲状腺肿大致颈部增粗有关。

（1）病情观察：观察病人甲状腺肿大的程度、质地以及进展情况，有无结节、压痛及压迫症状，有无颈部淋巴结肿大、疼痛情况，如结节在短期内迅速增大，应警惕恶变。
（2）用药护理：观察甲状腺药物的疗效及不良反应。观察补充碘剂、甲状腺激素后甲状腺肿是否缩小，甲状腺内是否出现结节；是否出现心悸、手震颤、怕热多汗等甲状腺功能亢进症状，一旦出现上述症状，应及时向医生汇报并给予相应处理。
(3)其他护理措施：详见本章第二节“内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征的护理”。

【其他护理诊断/问题】

1. 潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难。
2. 知识缺乏：缺乏药物及饮食等方面的知识。

【健康指导】

1. 疾病预防指导 我国是碘缺乏病较严重的国家之一。1994 年起, 我国实施全民食盐碘化 (universal salt iodization, USI) 防治碘缺乏病, 使该病得到了有效控制。食盐加碘应当根据地区的自然碘环境有区别地推行, 并要定期监测居民的尿碘水平, 碘充足和碘过量地区应使用无碘食盐, 具有甲状腺疾病遗传背景或潜在甲状腺疾病的个体不宜食用碘盐。此外, 妊娠期和哺乳期妇女, 应增加碘的摄入, 以预防非毒性甲状腺肿的发生。

知识拓展

人体碘摄入量与碘营养状态的评价指标

甲状腺合成人体生理所需的甲状腺激素, 每天对碘的基础需要量是 $60\mu \mathrm{g}$ 。要消除碘缺乏病的症状, 每天需要补充碘 $100\mu \mathrm{g}$ 。WHO 提出的碘推荐摄入量为: 6 岁以下儿童 $90\mu \mathrm{g} / \mathrm{d}, 6 \sim 12$ 岁 $120\mu \mathrm{g} / \mathrm{d}, 12$ 岁以上及成人 $150\mu \mathrm{g} / \mathrm{d}$ , 妊娠及哺乳期妇女增加到 $250\mu \mathrm{g} / \mathrm{d}$ 。由中国营养学会等起草、国家卫生和计划生育委员会 2017 年发布的《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐碘摄入量为: $1 \sim 10$ 岁 $90\mu \mathrm{g} / \mathrm{d}, 11 \sim 13$ 岁 $110\mu \mathrm{g} / \mathrm{d}, 14$ 岁以上 $120\mu \mathrm{g} / \mathrm{d}$ , 孕妇及乳母分别为 $230\mu \mathrm{g} / \mathrm{d}$ 和 $240\mu \mathrm{g} / \mathrm{d}$ 。

判断碘营养状态有4个指标，即尿碘中位数(MUI)、甲状腺肿患病率、血清甲状腺球蛋白(Tg)水平和新生儿全血 $\mathrm{TSH} > 5\mathrm{mU / L}$ 的比例。鉴于尿碘的排泄与碘摄入量密切相关，故MUI是反映碘摄入量和评价碘营养状态的最佳指标。

2. 饮食指导 指导碘缺乏地区病人多进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等海产品，食用碘盐，以预防缺碘所致的地方性甲状腺肿。一些食物如卷心菜、木薯、白菜、花椰菜、甘蓝等，因含硫氰酸盐等致甲状腺肿物质，影响甲状腺对碘的利用，使甲状腺激素合成减少，引起甲状腺代偿性肿大，应避免食用。含氟或钙过多的饮水因含硫脲类物质，使甲状腺激素合成减少，应避免饮用。
3. 用药指导与病情监测 嘱病人按医嘱服药，不可擅自停药，以免复发。学会观察药物疗效及不良反应，如出现心动过速、呼吸急促、食欲亢进、怕热多汗、腹泻等甲状腺功能亢进症表现，应及时就诊。避免服用硫脲类、硫氰酸盐、锂盐及高氯酸盐等阻碍TH合成或释放的药物。

二、甲状腺功能亢进症

导入案例与思考

刘某，女，28岁，因心悸、怕热多汗、食欲亢进、烦躁易怒6月余，体重下降 $5\mathrm{kg}$ 来院就诊。身体评估：体温 $37.1^{\circ}C$ ，脉搏99次 $/ \mathrm{min}$ ，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺弥漫性对称性肿大。实验室检查： $\mathrm{TT}_3$ 、 $\mathrm{TT}_4$ 水平升高，甲状腺 ${ }^{131} \mathrm{I}$ 摄取率增加，摄取高峰前移。

请思考：

1. 病人可能的疾病诊断是什么？为明确诊断，还需做何检查？
2. 病人目前主要的护理诊断/问题是什么？相应的护理措施有哪些？
3. 病人特别关心此病与备孕、妊娠和产后哺乳的关系，如何对其进行相关生育指导？

甲状腺毒症(thyrotoxicosis)指血液循环中甲状腺激素(TH)过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。引起甲状腺毒症的病因包括甲状腺功能亢进致合成分泌甲状腺激素增多和甲状腺破坏致甲状腺激素释放入血两种情况。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分为甲状腺功能亢进症和非甲状腺功能亢进类型，常见原因见表7-3。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是甲状腺本身产生过多TH所致的甲状腺毒症，病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(diffuse toxic goiter)、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease)等。弥漫性毒性甲状腺肿又称Graves病(Graves disease,GD)。非甲状腺功能亢进类型是指服用外源性TH或炎症破坏甲状腺滤泡致滤泡内储存的TH过量进入血液循环而引起的甲状腺毒症，甲状腺的功能并不亢进。根据甲状腺功能亢进的程度，还可以分为临床甲亢和亚临床甲亢。我国临床甲亢的患病率为 $0.8\%$ ，其中 $80\%$ 以上是由Graves病引起的。本节重点阐述Graves病。

表 7-3 甲状腺毒症的常见原因

甲状腺功能亢进症	非甲状腺功能亢进类型
1.弥漫性毒性甲状腺肿	1.亚急性甲状腺炎
2.多结节性毒性甲状腺肿	2.无痛性甲状腺炎(silent thyroiditis)
3.甲状腺自主高功能腺瘤	3.桥本甲状腺炎
4.碘致甲状腺功能亢进症(碘甲亢,IIH)	4.产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis,PPT)
5.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)	5.外源甲状腺激素替代
6.新生儿甲状腺功能亢进症	6.异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿等)
7.垂体 TSH 腺瘤

Graves病又称弥漫性毒性甲状腺肿或Parry病或Basedow病。本病于1825年由Parry首次报告，1835年和1840年分别由RobertGraves和vonBasedow详细报告而命名。女性高发，男女比例为 $1:(4\sim 6)$ ，高发年龄为 $20\sim 50$ 岁。

【病因与发病机制】

Graves病的发病机制未明，目前公认是遗传因素和环境因素共同作用的自身免疫性甲状腺疾病。

1. 遗传因素 Graves 病有显著的遗传倾向, 部分病人有家族史。发病一致率单卵孪生子是 $30\% \sim 35\%$ , 双卵孪生子是 $2\% \sim 5\%$ . Graves 病还是一个复杂的多基因疾病, 目前发现与 HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、FCRL3、Tg 和 TSHR 等基因多态性有关。
2. 免疫因素 本病以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等因素作用下诱发体内免疫功能紊乱。主要特征是病人血清中存在甲状腺细胞 TSH 受体的特异性自身抗体，称为 TSH 受体抗体(thyrotropin receptor antibody, TRAb)。TRAb 又分为甲状腺刺激性抗体(thyroid stimulating antibody, TSAb)和甲状腺刺激阻断性抗体(thyroid stimulation-blocking antibody, TSBAb)，它们都可与 TSH 受体结合，但却产生相反的效应：① TSAb 与 TSH 竞争性地结合于 TSH 受体，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺滤泡上皮细胞增生，产生过量的甲状腺激素；母体的 TSAb 也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。② TSAb 阻断 TSH 与 TSH 受体的结合，引起甲状腺功能减退症。Graves 病两个抗体的滴度可以相互变化，占优势的抗体决定其甲状腺功能。Graves 病可以自发性发展为甲减，TSBAb 的产生占优势是原因之一。此外， $50\% \sim 90\%$ 的 Graves 病病人还存在过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体等甲状腺的其他自身抗体。
3. 环境因素 感染、碘摄入量、环境毒素、应激和精神因素等，都对本病的发生和发展有影响。Graves眼(眶)病(Graves ophthalmopathy, GO)的发病危险因素还包括吸烟、药物（如干扰素、锂剂）、 $^{131}\mathrm{I}$ 和局部创伤等。

因此, Graves 病是在遗传易感性的基础上, 在感染、应激、药物等因素作用下, 引起体内的免疫功

能紊乱，最后导致甲状腺功能异常。

【临床表现】

多数起病缓慢，少数在感染或精神创伤等应激后急性起病。典型表现有TH分泌过多所致的高代谢综合征等甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。老年和小儿病人表现多不典型。

1. 甲状腺毒症表现

（1）高代谢综合征：由于TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，病人常有疲乏无力、多汗、怕热、低热(危象时可有高热)，糖耐量异常或糖尿病加重，负氮平衡，体重下降，尿钙、磷等排出量增高等。
（2）神经精神症状：多言好动、紧张失眠、焦虑烦躁、易激动、易怒、注意力不集中、记忆力减退、腱反射活跃等，伸舌或双手向前平举时有细微震颤。
（3）心血管系统：心悸、持续性心动过速，睡眠和休息时有所降低但仍高于正常。甲状腺毒症可增强心脏对儿茶酚胺的敏感性，直接作用于心肌收缩蛋白增强心肌的正性肌力作用，导致外周血管扩张，使心排血量代偿性增加等，引起甲状腺毒症心脏病(thyrotoxic heart disease)，亦称为甲亢性心脏病，主要表现为心房颤动等室上性心律失常、心脏增大、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死。其心力衰竭分为两种类型：一类是由心动过速和心排血量增加导致的心力衰竭，又称为“高排血量型心力衰竭”，多见于年轻病人，常随着甲亢的控制，心力衰竭得以恢复；另一类是诱发和加重已有或潜在的缺血性心脏病而发生的心力衰竭，属于心脏泵衰竭，多见于老年病人。收缩压增高、舒张压下降和脉压增大也为甲亢的特征性表现。
（4）消化系统：多出现食欲亢进，肠蠕动加快，腹泻，排便次数增多。可出现肝大，肝功能异常，转氨酶升高，偶伴黄疸。
（5）肌肉与骨骼系统：主要表现为甲状腺毒症性周期性瘫痪(thyrotoxic periodic paralysis, TPP)，多见于亚洲青年男性，发病诱因包括运动、高糖饮食、饱餐、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，常伴有低钾血症。慢性肌病者主要累及近端肌群的肩、髋部肌群，肌无力为进行性，伴肌萎缩，尿肌酸排泄量增高，称甲亢性肌病。少部分病人可伴发重症肌无力。甲亢也可影响骨骼脱钙而发生骨质疏松。
(6)生殖系统：女性常有月经稀少，周期延长，甚至闭经。男性可出现阳痿，偶见乳腺发育。
（7）造血系统：外周血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，白细胞总数减少。血小板寿命缩短，可伴发血小板减少症。
（8）皮肤、毛发及肢端表现：皮肤温暖湿润，颜面潮红。部分病人色素减退，出现毛发脱落、白癜风或斑秃。少数伴杵状指、软组织肿胀，指(趾)甲和甲床分离。胫前黏液性水肿(pretibial myxedema)为Graves病的特异性皮肤损害，与浸润性突眼同属自身免疫性病变，约见于 $5\%$ 的病人，白种人多见。水肿常见于胫骨前下1/3处，也可见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部。皮损多为对称性，初起时呈暗紫红色，继而出现皮肤粗厚，呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，下肢粗大似象皮腿。
(9) 甲状腺危象(thyroid crisis): 也称甲亢危象, 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征, 发生原因可能与短时间内大量甲状腺激素释放入血有关。本病多发生于甲亢较重而未予治疗或治疗不充分的病人。
1）常见诱因：①应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗、精神刺激、过度劳累、急性创伤等；②严重躯体疾病，如心力衰竭、低血糖症、败血症、脑卒中、急腹症等；③口服过量TH制剂；④甲状腺手术准备不充分或术中过度挤压甲状腺等。
2）典型临床表现：原有甲亢症状加重、高热（常在 $39^{\circ}\mathrm{C}$ 以上）、大汗、心动过速（140次/min以上）、恶心、呕吐、腹痛腹泻、烦躁不安、谵妄，严重病人可有心衰、休克及昏迷等。死亡率在 $20\%$ 以上，死亡原因多为高热虚脱，心力衰竭，肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱等。诊断主要靠临床表现综合判

断。临床上高度怀疑本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。

2. 甲状腺肿多数病人有不同程度的甲状腺肿大，常为弥漫性、对称性肿大，质地中等、无压痛，随吞咽上下移动。肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系。甲状腺血流增多，可触及震颤、闻及血管杂音，为Graves病的特异性体征。

3.眼部表现 Graves病的眼部表现分为两类。

一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高以及TH的β肾上腺能样作用致眼外肌、提上睑肌张力增高有关。单纯性突眼表现为：①轻度突眼，突眼度在 $18\mathrm{mm}$ 以内；②瞬目减少或凝视（Stellwag征），眼神炯炯发亮；③上眼睑挛缩，眼裂增宽（Dalrymple征）；④上眼睑移动滞缓（von Graefe征），双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜；⑤Joffroy征，向上看时，前额皮肤不能皱起；⑥两眼内聚减退或不能（Mobius征），两眼看近物时，眼球辐臻不良。

另一类为浸润性突眼，即Graves眼(眶)病(GO)，亦称甲状腺相关性眼(眶)病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)，与发生于眶组织的自身免疫炎症反应有关。男性多见，单眼受累的病人占 $10\% \sim 20\%$ 。由于累及的部位和程度不同，表现为眼内异物感、畏光、流泪、复视、视力下降、眼部静息或运动后疼痛等。检查可见眼球突出常不对称，突眼度超过参考值 $3\mathrm{mm}$ 以上（中国人群突眼度参考值女性 $16\mathrm{mm}$ ，男性 $18.6\mathrm{mm}$ ），眼睑肿胀、不能闭合，结膜充血水肿，眼球活动受限；严重者眼球固定，视野缩小，角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

美国甲状腺学会(ATA)/美国内分泌医师学会(AACE)提出了GO严重度的NOSPECS分级标准（表7-4）。取每一种临床表现的第一个英文字母组成：N指无症状或体征(no signs or symptoms)；O指有体征无症状(only signs, no symptoms)，眼睑挛缩；S指有软组织受累(soft tissue involvement)，眼部肿胀、充血等；P指突眼(proptosis)；E指眼外肌受累(eextraocular muscle involvement)，以致眼球转动受限、复视；C指角膜受累(corneal involvement)，出现角膜损伤或溃疡；S指视力丧失(sight loss)，主要与视神经受到肿大的眼球外肌压迫有关。临床活动性评分(clinical activity score，CAS)是判断GO活动性的简便方法，本次就诊时出现球后疼痛 $>4$ 周、眼运动时疼痛 $>4$ 周、眼睑充血、结膜充血、眼睑肿胀、复视(球结膜水肿)、泪阜肿胀各评1分，与上次就诊时相比突眼度增加 $>2\mathrm{mm}$ 任一方向眼球运动减少 $5^{\circ}$ 视力表视力下降 $\geqslant 1$ 行各评1分。CAS积分 $\geqslant 3$ 分提示GO处于活动期，积分越多，活动度越高。

表 7-4 Graves 眼病病情分级标准 (ATA/AACE, 2011)

分级	眼睑挛缩	软组织受累	突眼*	复视	角膜暴露	视神经
轻度	<2mm	轻度	<3mm	无或一过性	无	正常
中度	≥2mm	中度	≥3mm	非持续性	轻度	正常
重度	≥2mm	重度	≥3mm	持续性	轻度	正常
威胁视力	≥2mm	重度	≥3mm	持续性	严重	压迫

注：*指超过相同种群和性别参考值的突度。中国人群眼球突出度参考值：女性16.0mm；男性18.6mm。

4. 特殊类型 Graves 病

（1） $\mathrm{T}_{3}$ 型甲状腺毒症( $\mathrm{T}_{3}$ thyrotoxicosis)：多见于碘缺乏地区和老年人，是由于甲状腺功能亢进时， $\mathrm{T}_{3}$ 和 $\mathrm{T}_{4}$ 比例失调， $\mathrm{T}_{3}$ 显著多于 $\mathrm{T}_{4}$ 所致。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生 $\mathrm{T}_{3}$ 型甲亢。实验室检查血清总甲状腺素( $\mathrm{TT}_{4}$ )、游离甲状腺素( $\mathrm{FT}_{4}$ )正常，血清总三碘甲状腺原氨酸( $\mathrm{TT}_{3}$ )与游离三碘甲状腺原氨酸( $\mathrm{FT}_{3}$ )增高，TSH水平降低，甲状腺 $^{131}\mathrm{I}$ 摄取率增加。
(2)淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)：多见于老年人，发病隐匿，高代谢综合征不典型，眼征和甲状腺肿均不明显。全身症状较重，明显消瘦、心悸、乏力、腹泻、厌食、抑郁淡漠，有时神志模糊，甚至昏迷，可伴有心房颤动、肌肉震颤和肌病等体征。 $70\%$ 的病人无甲状腺肿大。

(3)亚临床型甲亢(subclinical hyperthyroidism)：其特点是血清 $\mathrm{T}_{3},\mathrm{T}_{4}$ 正常，TSH降低，不伴或伴有轻微的甲亢症状，主要依赖实验室检查结果诊断。本病可能发生于Graves病早期、Graves病经手术或放射性碘治疗后、各种甲状腺炎恢复期，少数可进展为临床甲亢。

（4）妊娠期甲状腺功能亢进症：简称妊娠甲亢。主要有以下几种特殊情况：①妊娠合并甲亢，如孕妇体重不随妊娠月份而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/min以上应怀疑甲亢。由于妊娠引起甲状腺激素结合球蛋白增高，使血清 $\mathrm{TT}_4$ 和 $\mathrm{TT}_3$ 增高，所以妊娠甲亢的诊断应依赖血清 $\mathrm{FT}_4$ 、 $\mathrm{FT}_3$ 和TSH。②妊娠一过性甲状腺毒症，人绒毛膜促性腺激素(HCG)与TSH具有相同的亚基单位，大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢表现，主要发生在妊娠早期，病情较轻，病程自限。③新生儿甲状腺功能亢进症，母体的TRAb通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起新生儿甲亢。④产后Graves病，为避免对胎儿造成损伤，妊娠期母体免疫系统常呈抑制状态，产后由于免疫抑制解除，容易发生Graves病。

【实验室及其他检查】

1. 促甲状腺激素(TSH)测定 血清 TSH 浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。目前敏感 TSH 即 sTSH 测定成为筛查甲亢的第一线指标，甲亢时 sTSH 通常 $<0.1 \mathrm{mU} / \mathrm{L}$ 。sTSH 使得诊断亚临床甲亢成为可能。

2. 血清甲状腺激素测定

（1）血清总甲状腺素 $(\mathrm{TT}_4)$ ：该指标稳定、重复性好，是诊断甲亢的主要指标之一。 $\mathrm{TT}_4$ 测定的是结合于蛋白的激素，受甲状腺结合球蛋白(TBG)等结合蛋白量和结合力变化的影响。
（2）血清总三碘甲状腺原氨酸 $(\mathrm{TT}_3)$ ：血清中 $20\% \mathrm{T}_{3}$ 由甲状腺产生， $80\%$ 在外周组织由 $\mathrm{T}_{4}$ 转换而来，大多数甲亢时血清 $\mathrm{TT}_3$ 和 $\mathrm{TT}_4$ 同时升高。 $\mathrm{TT}_3$ 增高可以先于 $\mathrm{TT}_4$ 出现。 $\mathrm{T}_{3}$ 型甲状腺毒症时仅有 $\mathrm{TT}_3$ 增高，常见于老年病人。
（3）血清游离甲状腺激素：包括游离甲状腺素 $(\mathrm{FT}_4)$ 与游离三碘甲状腺原氨酸 $(\mathrm{FT}_3)$ 。 $\mathrm{FT}_3$ 、 $\mathrm{FT}_4$ 不受血中TBG影响，是实现甲状腺激素生物效应的主要部分，是诊断临床甲亢的主要指标。但血中 $\mathrm{FT}_3$ 、 $\mathrm{FT}_4$ 含量甚微，测定的稳定性不如 $\mathrm{TT}_4$ 、 $\mathrm{TT}_3$ 。
3. 甲状腺 $^{131}$ I摄取率为诊断甲亢的传统方法，但不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，目前已被激素测定技术所替代。甲亢时 $^{131}$ I摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移。本方法现主要用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲状腺功能亢进症所致甲状腺毒症血清甲状腺激素水平增高，同时 $^{131}$ I摄取率也增高；甲状腺炎症所致甲状腺毒症血清甲状腺激素水平虽增高（炎症破坏甲状腺滤泡所致），但因甲状腺细胞被炎症损伤，摄碘能力下降， $^{131}$ I摄取率减低。
4. TSH 受体抗体(TRAb)检测是鉴别甲亢病因、诊断 Graves 病的重要指标之一。新诊断的 Graves 病病人血中 TRAb 阳性检出率可达 $98\%$ ，有早期诊断意义，可判断病情活动、复发，还可作为治疗停药的重要指标。但其仅能反映有 TSH 受体自身抗体的存在，不能反映这种抗体的功能是刺激性的或阻断性的。
5. 甲状腺刺激抗体（thyroid stimulating antibody，TSAb）检测是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的重要指标之一，未经治疗的Graves病病人血中TSAb阳性检出率可达 $85\% \sim 100\%$ 。与TRAb相比，TSAb不仅反映了这种抗体与TSH受体结合，而且还反映了这种抗体对甲状腺细胞的刺激功能。
6. 彩色多普勒甲状腺血流的半定量测定 甲亢引起的甲状腺毒症血流信号增强呈片状分布，可区别于甲状腺炎症破坏引起的甲状腺毒症的影像。
7.眼部CT和MRI检查可排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累情况。
8. 甲状腺放射性核素扫描主要用于甲亢的鉴别诊断，如甲状腺自主高功能腺瘤肿瘤区汇聚大量核素，肿瘤区外的甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。

【诊断要点】

根据高代谢综合征、甲状腺肿大的表现，结合血清甲状腺激素水平增高，TSH减低，即可诊断为甲亢。而甲亢诊断的成立以及弥漫性甲状腺肿大则是诊断Graves病的必备条件。早期轻症、小儿及老年人的不典型甲亢，则有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查方可确诊，还要排除其他原因所致的甲亢。

【治疗要点】

目前尚无法针对 Graves 病进行病因治疗。主要采用的治疗方法有抗甲状腺药物(antithyroid drugs, ATD)、放射碘及手术治疗 3 种方法，各有优缺点。

1. 甲亢的治疗

（1）抗甲状腺药物

1）适应证：①轻、中度病情病人；②甲状腺轻、中度肿大；③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者；④手术前或 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗前的准备；⑤手术后复发且不宜行 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗者；⑥中至重度活动的GO病人。
2）常用药物：常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil, MTU)及丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)等；咪唑类有甲巯咪唑(methimazole,MMI)和卡比马唑(carbimazole,CMZ)等。我国普遍使用PTU和MMI。其抗甲状腺的作用机制相同，通过抑制甲状腺内过氧化物酶及碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制TH的合成。两药相比，倾向优先选择MMI，因PTU的肝毒性明显。但PTU具有在外周组织抑制 $\mathrm{T}_{4}$ 转变为 $\mathbf{T}_3$ 的功能，疗效快，故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。ATD均可穿过胎盘抑制胎儿甲状腺素的产生，但PTU致畸危险小于MMI，所以妊娠早期(13个月)甲亢优先选择PTU。
3）治疗方案与疗程：治疗方案分初治期、减量期及维持期。以MMI为例：①初治期，MMI $10\sim 30\mathrm{mg / d}$ ，每天1次口服，每4周复查甲状腺激素水平，至症状缓解或血TH恢复正常时减量；②减量期，每24周减量1次，每次减量 $5\sim 10\mathrm{mg}$ ，每4周复查甲状腺功能，待TSH正常后再减至最小维持量；③维持期， $5\sim 10\mathrm{mg / d}$ 或更少，维持12~18个月，每2个月复查血TH。必要时还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，疗程不能少于1年。

ATD治疗是甲亢的基础治疗，单纯ATD治疗的治愈率仅有 $40\%$ 左右，复发率在 $50\% \sim 60\%$ ， $75\%$ 在停药后3个月内复发，3年后复发率明显减少。复发可以选择13I或手术治疗。

(2）其他药物治疗

1）复方碘口服溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。
2） $\beta$ 受体拮抗药：可作为ATD初治期的辅助治疗，能较快控制甲亢的临床症状。可用于 ${ }^{131} \mathrm{I}$ 治疗前后及甲状腺危象时，也可与碘剂合用于术前准备。
(3) ${ }^{131} \mathrm{I}$ 治疗: 甲状腺摄取 ${ }^{131} \mathrm{I}$ 后释放 $\beta$ 射线, 破坏甲状腺滤泡上皮而减少 TH 的分泌。因 $\beta$ 射线在组织内的射程仅有 $2 \mathrm{~mm}$ , 所以电离辐射仅局限于甲状腺局部, 不会累及邻近组织。此法简单、经济, 治疗有效率达 $95\%$ , 临床治愈率达 $85\%$ 以上, 复发率小于 $1\%$ , 现已是欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法。
1）适应证：①甲状腺肿大Ⅱ度以上；②对ATD过敏；③ATD治疗或手术治疗后复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；⑦拒绝手术或有手术禁忌证；⑧浸润性突眼。
2）禁忌证：妊娠和哺乳期禁止放射碘治疗。
3）并发症：①甲状腺功能减退，是 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗甲亢后的主要并发症，同时也是难以避免的结果，甲减发生原因与电离辐射损伤和继发自身免疫损伤有关，需用TH替代治疗；②放射性甲状腺炎，发生

在 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后7~10天；③甲状腺危象，主要发生于未控制的甲亢重症病人；④浸润性突眼恶化， $^{131}\mathrm{I}$ 治疗前1个月开始应用糖皮质激素有一定预防作用。

（4）手术治疗：甲状腺次全切除术的治愈率可达 $70\%$ 以上，复发率为 $8\%$ 。术后可引起多种并发症，主要为甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，发生率为 $2\% \sim 10\%$ 。
2. 甲状腺危象的防治 避免和去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和做好充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。
（1）抑制TH合成：首选PTU，首次剂量 $500\sim 1000\mathrm{mg}$ ，口服或胃管注入；以后每4小时给予PTU $250\mathrm{mg}$ ，待症状缓解后改用一般治疗剂量。
（2）抑制TH释放：服PTU1小时后再加用复方碘口服溶液5滴(0.25ml或者 $250\mathrm{mg}$ )，每6小时1次，或碘化钠 $0.5\sim 1.0\mathrm{g}$ 加入 $5\%$ 葡萄糖盐水中静脉滴注 $12\sim 24$ 小时，以后视病情逐渐减量，一般使用3~7天停药。
(3) $\beta$ 受体拮抗药: 普萘洛尔 $60 \sim 80 \mathrm{mg} / \mathrm{d}$ , 每 4 小时口服 1 次, 或 $1 \mathrm{mg}$ 经稀释后缓慢静脉注射。普萘洛尔有阻断甲状腺素对心脏的刺激和抑制外周组织 $\mathrm{T}_{4}$ 转换为 $\mathrm{T}_{3}$ 的作用。
（4）糖皮质激素：氢化可的松 $300\mathrm{mg}$ 首次静滴，以后每次 $100\mathrm{mg}$ ，每8小时1次，防止和纠正肾上腺皮质功能减退。
（5）降低和清除血浆TH：上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施，迅速降低血浆TH浓度。
(6) 支持治疗: 监测心、脑、肾功能; 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱; 降温、给氧、防治感染; 积极治疗各种并发症。

3. Graves 眼病(GO)的治疗治疗方法视病情程度而异，有效控制甲亢是治疗 GO 的关键。

（1）轻度活动性GO：病程一般呈自限性，以控制甲亢和一般治疗为主。控制甲亢是基础性治疗，可选择ATD、 ${}^{131}\mathrm{I}$ 和手术任何一种方法；一般治疗措施包括：戒烟，低盐饮食，眼部保护如戴有色眼镜、人工泪液、睡眠时使用盐水纱布或眼罩，高枕卧位等。
(2) 中度和重度活动性 GO: 治疗甲亢时可选择 MMI 或手术治疗。其他特殊治疗主要包括: ① 糖皮质激素。泼尼松 $40 \sim 80 \mathrm{mg} / \mathrm{d}$ , 分次口服, 持续 24 周, 随后每 24 周减量至 $2.5 \sim 10 \mathrm{mg} / \mathrm{d}$ , 持续治疗 312 个月。② 眶放射治疗。对近期的软组织炎症和眼肌功能障碍效果较好, 与糖皮质激素联合使用可以增加疗效, 有效率达 $60 \%$ , 一般不单独使用。③ 眶减压手术。糖皮质激素和球后外照射无效, 角膜感染或溃疡、压迫导致的视网膜和视神经改变可能导致失明时, 需行眶减压手术, 目的是切除球后纤维脂肪组织, 增加眶容积, 可引起术后复视或加重术前复视。GO 稳定期可以做眼科矫正手术。
4. 妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗 ①ATD治疗：如果可能，怀孕和妊娠早期（13个月）不要服用ATD，如妊娠早期确需服用ATD治疗，优先选择PTU。初治剂量 $200\sim 300\mathrm{mg / d}$ ，维持剂量 $50\sim 100\mathrm{mg / d}$ 。妊娠中期(46个月)和晚期(710个月)选择MMI。②手术治疗：ATD治疗无效或过敏的病人，可选择在妊娠4~6个月做甲状腺次全切除术。③哺乳期的ATD治疗：MMI和PTU均可经乳汁分泌，推荐 $\mathrm{MMI}20\mathrm{mg / d}$ ，不会影响后代的甲状腺功能。④禁用 ${}^{131}\mathrm{I}$ 治疗。
5. 甲状腺毒症心脏病的治疗 ①ATD 治疗：立即给予足量 ATD，控制甲状腺功能至正常。② $^{131}\mathrm{I}$ 治疗：经 ATD 治疗控制甲状腺毒症症状后，尽早行 ${ }^{131} \mathrm{I}$ 治疗。③β受体拮抗药：普萘洛尔有减慢心率、缩小脉压、减少心排血量的作用，可用于心房颤动和心动过速导致的心力衰竭。为克服普萘洛尔引起心肌收缩力降低等不良反应，可同时使用洋地黄制剂，强心苷的用量宜低。

【护理评估】

1.病史

（1）患病及治疗经过：详细询问病人患病的起始时间、主要症状及其特点，如有无疲乏无力、怕热、多汗、低热、多食、消瘦、急躁易怒、排便次数增多，有无心悸、胸闷、气短等。询问有无甲亢危象征

兆，如高热、大汗、心动过速、烦躁不安、谵妄、呼吸急促、恶心、呕吐、腹泻等。询问有无感染、口服过量TH制剂、严重精神创伤等诱发因素。询问患病后检查和治疗经过，目前用药情况和病情控制情况等。对育龄妇女要询问病人的月经、生育情况。

（2）心理-社会状况：评估病人患病后对日常生活的影响，是否有睡眠、活动量及活动耐力的改变。甲亢病人因神经过敏、急躁易怒、身体外形改变等，易与家人或同事发生争执，导致人际关系紧张。因此，应注意评估病人有无焦虑、多疑等心理变化。注意病人及家属对疾病知识的了解程度，病人所在社区的医疗保健服务情况等。

2. 身体评估

（1）全身状态：①生命体征，如观察有无体温升高、脉搏加快、脉压增大等表现；②意识、精神状态，如观察病人有无兴奋易怒、失眠不安等表现或神志淡漠、嗜睡、反应迟钝等；③营养状态，如评估病人有无消瘦、体重下降、贫血等营养状态改变。
（2）皮肤、黏膜：评估皮肤是否湿润、多汗，有无皮肤紫癜，胫骨前皮肤有无增厚、变粗及大小不等的红色斑块和结节。
（3）眼部：观察和测量突眼度。评估有无眼球突出、眼裂增宽，有无视力疲劳、畏光、复视、视力减退、角膜溃疡等。
（4）甲状腺：了解甲状腺肿大程度，是否呈弥漫性、对称性，有无震颤和血管杂音。
（5）心脏、血管：有无心悸、心尖部收缩期杂音、心律失常等。有无周围血管征。
（6）消化系统：有无食欲亢进、稀便、排便次数增加等。
（7）骨骼肌肉：有无肌无力、肌萎缩等。

3. 实验室及其他检查

（1）血清TH水平有无升高，TSH有无降低。
（2）甲状腺摄 ${ }^{131} \mathrm{I}$ 率是否增高。
（3）血中TRAb、TSAb是否阳性。
（4）彩色多普勒、眼部CT和MRI、甲状腺放射性核素扫描结果有无异常。

【常用护理诊断/问题】

1. 营养失调：低于机体需要量 与基础代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。
2. 活动耐力下降 与蛋白质分解增加、甲状腺毒症性心脏病、肌无力等有关。
3. 应对无效 与性格及情绪改变有关。
4. 组织完整性受损 与浸润性突眼有关。
5. 潜在并发症：甲状腺危象。

【目标】

1. 病人能恢复并保持正常体重。
2. 能逐步增加活动量，活动时无明显不适。
3. 能恢复并保持足够的应对能力。
4. 能切实执行保护眼睛的措施，无感染发生，角膜无损伤。
5. 能积极避免可诱发甲状腺危象的因素，发生甲状腺危象能得到及时救治。

【护理措施及依据】

1. 营养失调：低于机体需要量

（1）监测体重：经常测量体重，根据病人体重变化调整饮食计划。
(2)饮食护理：因病人处于高代谢状况，能量消耗大，应给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质

丰富的饮食。主食应足量，可以增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，多摄取新鲜蔬菜和水果。鼓励病人多饮水，每天饮水 $2000\sim 3000\mathrm{ml}$ 以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分，但对并发心脏疾病者应避免大量饮水，以防止因血容量增加而加重心力衰竭和水肿。禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。避免进食含碘丰富的食物，应食用无碘盐，忌食海带、海鱼、紫菜等，慎食卷心菜、甘蓝等易致甲状腺肿的食物。

（3）用药护理：护士应指导病人正确用药，不可自行减量或停药，并密切观察药物的不良反应，及时处理。抗甲状腺药物的常见不良反应及处理措施有：①粒细胞减少，多发生在用药后2~3个月内，严重者可致粒细胞缺乏症，因此病人必须定期复查血象。如病人出现发热、咽痛等症状，外周血白细胞低于 $3\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 或中性粒细胞低于 $1.5\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，应停药，并遵医嘱给予促进白细胞生成的药物。②药疹，较常见，可用抗组胺药控制或换用另一种ATD。如出现皮肤瘙痒、团块状严重皮疹等则应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。③其他，若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，应立即停药。哮喘或喘息型支气管炎病人禁用β受体拮抗药。

2. 活动耐力下降

（1）休息与活动：根据病人目前的活动量及日常生活习惯，与病人及家属共同制订个体化活动计划，活动不宜疲劳。适当增加休息时间，维持充足睡眠，防止病情加重。有严重心力衰竭或感染者应卧床休息。
(2)环境：保持环境安静，避免噪声和强光刺激，相对集中时间进行治疗、护理。甲亢病人因怕热多汗，应安排通风良好的环境，室温维持在 $20^{\circ}\mathrm{C}$ 左右。
（3）生活护理：指导和协助病人完成日常的生活自理，如洗漱、进餐、如厕等。对大量出汗的病人应加强皮肤护理，及时更换衣服及床单。

3. 应对无效

（1）心理护理：护士应向病人及家属解释病情，提高他们对疾病的认知水平，让病人及其亲属了解其情绪、性格的改变是暂时的，可因治疗而得到改善。鼓励病人表达内心感受，理解和同情病人，建立互信关系。与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助病人正确处理生活中的突发事件。
（2）社会支持：为病人提供有利于改善情绪的环境。如保持居室安静和轻松的气氛；避免提供兴奋、刺激的消息，以减轻病人激动、易怒的精神症状。鼓励病人参加团体活动，以免因社交障碍产生焦虑。病人病情稳定转入社区后，社区护士继续给予心理指导，以保证甲亢病人情绪护理的延续性，促进病人康复。
（3）病情观察：观察病人精神状态和手指震颤情况，注意有无焦虑、烦躁、心悸等甲亢加重的表现，必要时使用镇静药。

4. 组织完整性受损

（1）眼部护理：预防眼睛受到刺激和伤害。外出戴深色眼镜，减少光线、灰尘和异物的侵害。以眼药水湿润眼睛，避免干燥；睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼。指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛，可用 $1\%$ 甲基纤维素或 $0.5\%$ 氢化可的松溶液滴眼，以减轻症状。睡眠或休息时抬高头部，以减轻球后水肿和眼睛胀痛。
（2）用药护理：限制钠盐摄入，遵医嘱适量使用利尿药，以减轻组织充血、水肿。
（3）病情观察：定期至眼科行角膜检查以防角膜溃疡造成失明，如有畏光、流泪、疼痛、视力改变等角膜炎、角膜溃疡先兆，应立即复诊。

5. 潜在并发症：甲状腺危象

（1）避免诱因：避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。
(2)病情监测：观察生命体征和意识变化。若原有甲亢症状加重，并出现发热（体温 $>39\%$ ）、严

重乏力、烦躁、多汗、心悸、心率 $>140$ 次/min、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等，应警惕甲状腺危象发生，立即报告医生并协助处理。

(3）紧急处理配合

1）立即吸氧：绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给予吸氧。
2）及时准确给药：迅速建立静脉通路。遵医嘱使用PTU、复方碘溶液、 $\beta$ 受体拮抗药、氢化可的松等药物。严格掌握碘剂的剂量，并观察中毒或过敏反应。准备好抢救药物，如镇静药、血管活性药物、强心药等。
3）密切观察病情变化：定时测量生命体征，准确记录24小时出入量，观察意识状态的变化。
（4）对症护理：体温过高者给予冰敷或酒精擦浴降温。躁动不安者使用床挡保护病人安全。昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压力性损伤、肺炎的发生。腹泻严重者应注意肛周护理，预防肛周感染。

【评价】

1. 病人体重恢复至正常范围并保持稳定。
2. 能耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加。
3. 能解释情绪和行为改变的原因，能正确处理生活突发事件。
4. 能采取各项保护眼睛的措施，无结膜炎、角膜炎等并发症出现。
5. 未发生甲状腺危象或发生甲状腺危象时能及时发现和处理。

【其他护理诊断/问题】

1.知识缺乏：缺乏药物治疗及自我护理相关知识。
2. 体液不足 与多汗、呕吐、腹泻有关。
3. 体象紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关。
4. 潜在并发症：甲状腺毒症心脏病。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 告知病人有关甲亢的知识和保护眼睛的方法，教会其自我护理。指导病人注意加强自我保护，上衣领宜宽松，避免压迫甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免TH分泌过多加重病情。鼓励病人保持身心愉快，避免精神刺激或过度劳累，建立和谐的人际关系和良好的社会支持系统。
2. 用药指导与病情监测 护士应指导病人坚持遵医嘱、按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药。应指导病人注意观察药物的不良反应。服用抗甲状腺药物的最初3个月，每周查血象1次，每隔1~2个月做甲状腺功能测定，每天清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。若出现高热、恶心、呕吐、不明原因腹泻、突眼加重等，警惕甲状腺危象的可能，应及时就诊。
3. 生育指导 对有生育需要的女性病人，应告知其妊娠可加重甲亢，宜治愈后再妊娠。对妊娠期甲亢病人，应指导其避免各种可能对母亲及胎儿造成影响的因素，宜选用抗甲状腺药物治疗，禁用 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗，慎用普萘洛尔，加强胎儿监测。产后如需继续服药，应在哺乳后服用，服药后3小时再行哺乳。
4. 社区-家庭支持 指导病人出院后到所属社区卫生服务中心建档，充分利用社区卫生资源，接受社区延续性护理服务。社区护士应对甲亢病人定期进行家访，给予相应的健康指导。评估内容包括病人的日常生活方式、病情、服药依从性、情绪状态、人际关系等，鼓励家属主动关心病人并理解病人的情绪变化，促进病人与家属之间的良性互动，以促进病人的康复。

【预后】

本病病程较长，经积极治疗后预后较好，少数病人可自行缓解。ATD治疗的病人缓解率差异很大，为 $20\% \sim 60\%$ 。13I和手术治疗的缓解率高于ATD，且复发率低于ATD，但是永久性甲减的发生率高于ATD，部分甲减者需TH终身替代治疗。 $66\%$ 的GO病人可自行减轻， $20\%$ 无变化， $14\%$ 继续恶化。

三、甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减，指各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿(myxedema)。在引起甲减的病因中，原发性甲减占 $95\%$ 以上。起病于胎儿或新生儿的甲减称为呆小病(cretinism)，又称克汀病，常伴有智力障碍和发育迟缓。起病于成人者称成年型甲减。国外报告临床甲减患病率为 $0.8\% \sim 1.0\%$ ，发病率为3.5/1000；我国学者报告的临床甲减患病率为 $1.0\%$ ，发病率为2.9/1000。成年型甲减女性较男性多见。本节主要介绍成年型甲减。

【分类】

1. 根据病变发生的部位分类 ①原发性甲减最常见，由甲状腺腺体本身病变引起，如自身免疫、甲状腺手术和甲亢 $^{131}$ I治疗；②中枢性甲减少见，常因下丘脑和垂体肿瘤、手术、放疗、产后垂体出血坏死引起；③甲状腺激素抵抗综合征，由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征，属于常染色体显性或隐性遗传病。
2. 根据病变的原因分类 自身免疫性甲减、药物性甲减、甲状腺手术后甲减、 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
3. 根据甲状腺功能减退的程度分类 临床甲减和亚临床甲减。

【病因与发病机制】

甲减的病因复杂，以原发性多见，自身免疫损伤是最常见的原因，其次为甲状腺破坏，包括手术、 $^{131}$ I治疗；继发性甲减少见。甲减发病机制因病因不同而异。

1. 自身免疫损伤 最常见的是自身免疫性甲状腺炎引起的TH合成和分泌减少，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等。
2. 甲状腺破坏 包括甲状腺次全切除、 ${}^{131}\mathrm{I}$ 治疗等导致甲状腺功能减退。
   3.下丘脑和垂体病变 垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)和TSH产生和分泌减少所致。
3. 碘过量 碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮诱发甲减的发生率是 $5\% \sim 22\%$ 。
4. 抗甲状腺药物的使用 如锂盐、硫脲类、咪唑类等可抑制TH合成。

【临床表现】

成年型甲减常隐匿发病，早期症状多变且缺乏特异性，进展缓慢，典型症状常在几个月甚至几年后才显现出来。

1. 低代谢综合征 主要表现为易疲劳、畏寒、体重增加、行动迟缓。因血液循环差和热能生成减少，体温可低于正常。
2. 神经精神症状 轻者有记忆力、注意力、理解力、计算力减退。嗜睡症状突出，反应迟钝。重者可表现为痴呆、智力低下、抑郁、幻想、昏睡或惊厥。
   3.皮肤改变 皮肤黏液性水肿为非凹陷性，常见于眼周、手和脚的背部以及锁骨上窝。典型者

可见黏液性水肿面容：表情淡漠、呆板，颜面水肿。鼻、唇增厚，舌厚大、发音不清，言语缓慢，音调低哑。皮肤干燥发凉、粗糙脱屑。毛发干燥稀疏，眉毛外1/3脱落。由于高胡萝卜素血症，手(脚)掌皮肤可呈姜黄色。

4. 肌肉与关节 肌肉乏力，可有肌萎缩。部分病人可伴有关节病变，偶有关节腔积液。
5. 心血管系统 心肌黏液性水肿导致心肌收缩力减弱、心动过缓、心排血量下降，组织供血减少，严重者由于心肌间质水肿、心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大，称之为甲减性心脏病。久病者由于血胆固醇增高易并发冠心病。 $10\%$ 的病人伴有血压增高。
6. 血液系统 主要表现为贫血。导致贫血的原因主要包括：①需氧量减少以及促红细胞生成素不足，红细胞数量减少，发生正色素性贫血；②吸收不良或摄入不足所致叶酸、维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏引起大细胞性贫血， $12\%$ 的甲减病人伴有恶性贫血；③月经量过多及胃酸缺乏导致铁吸收不足可引起小细胞性贫血；④凝血因子浓度下降、毛细血管脆性增加以及血小板黏附功能下降，均易导致出血倾向。
7. 消化系统 常有食欲缺乏、腹胀、便秘等，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。
8. 内分泌生殖系统 长期甲减可引起高催乳素血症和溢乳。儿童甲减可致生长发育迟缓。成年女性重度甲减可伴性欲减退、排卵障碍、月经周期紊乱和经血增多。男性病人可有性欲减退、阳痿和精子减少。
9. 黏液性水肿昏迷 多见于老年人或长期未获治疗者，于寒冷时发病。常见诱因有寒冷、感染、手术、严重躯体疾病、中断甲状腺激素治疗和使用麻醉、镇静药物等。临床表现为嗜睡，低体温（体温<35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、肾衰竭而危及病人生命。

【实验室及其他检查】

1. 血常规及生化检查 血红蛋白及红细胞减少，多为轻、中度正细胞正色素性贫血。血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇常增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。血胡萝卜素增高。
2. 甲状腺功能检查 原发性甲减血 TSH 升高, $\mathrm{TT}_4$ 、 $\mathrm{FT}_4$ 降低, 血 TSH 升高先于 $\mathrm{T}_4$ 的降低, 故血清 TSH 是评估原发性甲状腺功能异常最敏感和最早期的一线指标。中枢性甲减时不能以 TSH 作为诊断依据。血清 $\mathrm{TT}_3$ 、 $\mathrm{FT}_3$ 早期正常, 晚期降低。亚临床甲减仅有血清 TSH 升高, 血清 $\mathrm{TT}_4$ 、 $\mathrm{FT}_4$ 正常, 甲状腺摄 $^{131}\mathrm{I}$ 率降低。临床甲减血清 TSH 升高, 血清 $\mathrm{TT}_4$ 、 $\mathrm{FT}_4$ 降低, 严重时 $\mathrm{TT}_3$ 和 $\mathrm{FT}_3$ 降低。
3. 病变定位检查 TRH 兴奋试验主要用于原发性甲减与中枢性甲减的鉴别。静脉注射 TRH 后, 血清 TSH 不增高者提示垂体性甲减; 延迟升高者为下丘脑性甲减; 血清 TSH 在增高的基值上进一步增高, 提示原发性甲减。影像学检查有助于异位甲状腺、下丘脑-垂体病变的确定。
4. 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)检测 甲状腺抗体是确定原发性甲减病因的主要指标。存在自身免疫性甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）时TPOAb和 $\mathrm{TgAb}$ 升高，一般认为TPOAb的意义较肯定。如TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已发生损伤。
5. 心功能检查 心电图示低电压、窦性心动过缓等。心肌收缩力下降，射血分数减少等。

【诊断要点】

根据临床表现、实验室检查如血清TSH增高， $\mathrm{FT}_4$ 降低，原发性甲减即可成立。如果血清TSH降低或者正常， $\mathrm{TT}_4$ 、 $\mathrm{FT}_4$ 降低，考虑中枢性甲减，可通过TRH兴奋试验证实。早期轻型甲减多不典型，需与贫血、垂体瘤、特发性水肿、肾病综合征、肾炎及冠心病等鉴别。

【治疗要点】

1. 替代治疗 治疗的目标是用最小剂量药物纠正甲减而不产生明显不良反应，使血 TSH 和 TH

水平恒定在正常范围内。甲减一般不能治愈，要用TH终身替代治疗。首选左甲状腺素 $(\mathrm{L - T_4})$ 单药口服。 $\mathrm{L - T_4}$ 治疗剂量取决于甲减的程度、病因、年龄、性别、体重和个体差异。起始剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据病人年龄、心脏状态、特定状况确定。

2. 对症治疗 有贫血者补充铁剂、维生素 $\mathrm{B}_{12}$ 、叶酸等。胃酸低者补充稀盐酸，与 $\mathrm{L - T_4}$ 合用才能取得疗效。
3. 亚临床甲减的处理 亚临床甲减引起的血脂异常可促使动脉粥样硬化发生，部分亚临床甲减可发展为临床甲减。目前认为只要病人有高胆固醇血症、血清 $\mathrm{TSH} > 10\mathrm{mU / L}$ ，就需要给予 $\mathrm{L - T_4}$ 治疗。
4. 黏液性水肿昏迷的治疗 ① 补充甲状腺激素, $\mathrm{L - T}_{4}$ 首次静脉注射 $300\sim 500\mu \mathrm{g}$ , 以后每天 $50\sim 100\mu \mathrm{g}$ , 至病人清醒后改为口服; ② 24 小时无改善可给予 $\mathrm{T}_{3}$ (liothyronine) $10\mu \mathrm{g}$ , 每 4 小时一次, 或 $25\mu \mathrm{g}$ , 每 8 小时一次; ③ 保暖, 吸氧, 保持呼吸道通畅, 必要时行气管切开、机械通气等; ④ 氢化可的松 $200\sim 300\mathrm{mg / d}$ 持续静脉滴注, 待病人清醒及血压稳定后减量; ⑤ 根据需要补液, 补液量不宜过多, 监测心肺功能, 水、电解质、酸碱平衡及尿量等; ⑥ 控制感染, 治疗原发病。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 便秘 与代谢率降低及体力活动减少引起的肠蠕动减慢有关。

（1）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽，少量多餐。进食富含纤维素的食物，如蔬菜、水果或全麦制品，促进胃肠蠕动。桥本甲状腺炎所致甲状腺功能减退症者应避免摄取含碘食物和药物，以免诱发严重黏液性水肿。
(2) 建立正常的排便型态: 指导病人每天定时排便, 养成规律排便的习惯, 并为卧床病人创造良好的排便环境。教会病人促进便意的技巧, 如适当按摩腹部、肛周按摩。鼓励病人每天进行适度的运动, 如散步、快走等。
（3）用药护理： $\mathrm{L - T_4}$ 每天服药1次，早餐前 $30\sim 60$ 分钟服用，不应与干扰 $\mathrm{L - T_4}$ 吸收的食物或药物同时服用。必要时根据医嘱给予轻泻药，并观察大便的次数、性质和量，观察有无腹胀、腹痛等麻痹性肠梗阻的表现。

2. 体温过低 与机体基础代谢率降低有关。

（1）加强保暖：调节室温在 $22\sim 23^{\circ}C$ ，注意告知病人保暖防寒。
（2）病情观察：监测生命体征，观察病人有无寒战、皮肤苍白等体温过低表现及心动过缓等现象，并及时处理。

3. 潜在并发症：黏液性水肿昏迷。

（1）避免诱因：避免寒冷、感染、手术、使用麻醉镇静药等诱发因素。
（2）病情监测：观察生命体征、意识的变化及全身黏液性水肿情况，每天记录病人体重。病人若出现体温低于 $35\%$ 、呼吸浅慢、心动过缓、血压降低、嗜睡等表现，或出现口唇发绀、呼吸深长等症状，立即通知医生并配合抢救处理。
（3）黏液性水肿昏迷的护理：①建立静脉通道，遵医嘱给予急救药物；②保持呼吸道通畅，吸氧，必要时配合医生行气管插管或气管切开；③监测生命体征和动脉血气分析的变化，记录24小时出入量；④注意保暖。

【其他护理诊断/问题】

1. 超重/肥胖 与代谢率降低致摄入大于需求有关。
2. 活动耐力下降 与甲状腺激素不足所致肌肉乏力、心功能减退、贫血有关。
3. 性功能障碍 与甲状腺激素不足所致内分泌和生殖系统功能低下有关。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 告知病人发病原因及注意事项，如碘过量或者药物引起甲减者应调整剂量或

停药。注意个人卫生，预防感染和创伤。冬季注意保暖。慎用催眠、镇静、止痛、麻醉等药物。

2. 用药指导 对需终身替代治疗者，向其解释终身坚持服药的必要性。不可随意停药或变更剂量，否则可能导致心血管等系统疾病。指导病人自我监测甲状腺激素服用过量的症状，如出现多食消瘦、脉搏 $>100$ 次/min、体重减轻、发热、大汗、情绪激动等情况时，及时报告医生。替代治疗效果最佳的指标为血TSH和甲状腺激素恒定在正常范围内，替代治疗初期每46周测定激素指标；治疗达标后，长期替代者宜每612个月复查1次。服用利尿药时，指导病人记录24小时出入量。
3. 病情监测指导 给病人讲解黏液性水肿昏迷发生的原因及表现，指导病人学会自我观察。若出现嗜睡、体温 $< 35^{\circ} \mathrm{C}$ 、呼吸减慢、低血压、心动过缓等，应及时就医。指导病人定期复查心、肝、肾功能，甲状腺功能和血常规等。

【预后】

甲减治疗效果较好，如能及时治疗，病情可得到显著改善，一般预后良好，但大多数病人需终身服药治疗。如不及时治疗，病人病情将逐渐加重，可因并发心脏病或黏液性水肿昏迷而死亡。黏液性水肿昏迷的预后差，死亡率高达 $70\%$ 。

（侯云英）

第五节 肾上腺皮质疾病

一、库欣综合征

皮质醇增多症是一组因下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴调控失常，分泌过多糖皮质激素而导致的以向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压和骨质疏松等症状为表现的临床综合征。为纪念HarveyCushing教授于1921年首次诊断垂体嗜碱性微小腺瘤所引起的皮质醇增多症，该病也称库欣综合征(Cushingsyndrome)，其中以垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进所引起的临床类型最为多见，称为库欣病(Cushingdisease)。库欣综合征多发于 $20\sim 45$ 岁，成人多于儿童，女性多于男性，男女之比为 $1:(3\sim 8)$ 。

【病因与发病机制】

1. ACTH依赖性库欣综合征 ①库欣病：最常见，占库欣综合征的 $65\% \sim 75\%$ ，由垂体ACTH分泌过多引起，伴肾上腺皮质增生。绝大多数为垂体微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未发现肿瘤者。②异位ACTH综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质醇而引起一系列症状，约占库欣综合征的 $15\%$ 。国外文献报道最多见的病因是肺癌（约占 $50\%$ ），其次是胸腺及胰腺肿瘤(各约占 $10\%$ )和甲状腺髓样癌等。③异位促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)综合征：肿瘤异位分泌CRH刺激垂体ACTH细胞增生，ACTH分泌增加。
2. ACTH非依赖性库欣综合征 ①肾上腺皮质腺瘤：约占库欣综合征的 $10\%$ ，多见于成人，男性相对更多。 ②肾上腺皮质癌：占库欣综合征的 $6\%$ ，病情重，进展快。 ③不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生：又称原发性色素性结节性肾上腺病。病人血中ACTH低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制。目前认为发病机制与蛋白激酶A的调节亚基I $\alpha$ 发生突变有关。 ④不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生：目前认为与ACTH以外的激素和神经受体在肾上腺皮质细胞上的异位表达有关，包括抑胃肽(GIP)、黄体生成素/绒毛膜促性腺激素(LH/HCG)等的受体。这些受体被激活后使肾上腺皮质产生过量的皮质醇。
3. 其他类型库欣综合征 医源性库欣综合征为长期服用较大剂量外源性糖皮质激素所致。其他如儿童库欣综合征、应激性库欣综合征和糖皮质激素受体病、糖皮质激素过度敏感综合征等。

【临床表现】

库欣综合征有多种表现：①典型病例，主要表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等，多见于垂体性库欣病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征中的缓进型。②早期病例，以高血压为主，肥胖，但是向心性不显著，尿游离皮质醇明显增高。③重型，主要特征为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒。因癌肿所致重症者，病情重，进展迅速。④以并发症为主的病例，如心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染等，库欣综合征容易被忽略。⑤周期性或间歇性，症状可反复发作，能自行缓解。机制不清，病因不明，一部分病例可能为垂体性或异位ACTH综合征。

典型病例具体表现如下：

1. 向心性肥胖、满月脸、多血质外貌 多为轻度到中度肥胖，渐呈向心性分布。典型的向心性肥胖是指头面部、颈背部、锁骨上窝及腹部脂肪沉积增多，但四肢(包括臀部)正常或消瘦。病人脸圆而呈暗红色，呈现特征性满月脸、水牛背、锁骨上窝脂肪垫和悬垂腹，而四肢相对瘦小。多血质外貌与皮肤菲薄、微血管易透见及皮质醇刺激骨髓造血使红细胞计数、血红蛋白增多有关。
   2.皮肤表现皮肤菲薄，皮下毛细血管清晰可见，血管脆性增加，轻微损伤可引起瘀斑。常见病人下腹部两侧、大腿外侧、臀部等处，可出现紫红色条纹（肥胖、皮肤薄、蛋白分解亢进等使得皮肤弹力纤维断裂，形成宽大、梭形的紫色裂纹）。手、脚、指(趾)甲、肛周常出现真菌感染。异位ACTH综合征及较重库欣病病人多有明显的皮肤色素沉着，具有一定的临床提示意义。
2. 代谢障碍 糖代谢异常，高皮质醇血症使糖异生作用增强，拮抗胰岛素降血糖作用，引起葡萄糖耐量降低，约 $20\%$ 的病人可出现继发性糖尿病，称类固醇性糖尿病。电解质及酸碱平衡紊乱一般少见，大量皮质醇有潴钠、排钾作用，明显的低血钾碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。低血钾使病人乏力加重，并引起肾浓缩功能障碍，部分病人因潴钠而出现轻度水肿。由于糖皮质激素抑制骨基质蛋白形成、增加胶原蛋白分解、抑制维生素D的作用、减少肠道钙吸收、增加尿钙排泄等，病程长者可出现骨质疏松，病人可有明显的骨痛、脊椎压缩畸形、身材变矮，有时呈佝偻、骨折。儿童生长发育受抑制。
3. 心血管表现 约 $80\%$ 的库欣综合征病人有高血压症状，因糖皮质激素潴钠排钾、激活肾素-血管紧张素系统、抑制血管舒张系统，使血压上升并有轻度水肿。同时，病人常伴有动脉硬化。长期高血压可并发左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。病人由于凝血功能异常、脂肪代谢紊乱，易发生动静脉血栓，导致心血管并发症发生率增加。
4. 对感染抵抗力减弱 大量的皮质醇分泌可抑制机体的免疫功能，中性粒细胞移行能力减弱，自然杀伤细胞数目减少，病人容易发生各种感染，其中以肺部感染多见。如有化脓性细菌感染则不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症。同时皮质醇增多可使机体防御反应被抑制，导致病人在感染后炎症反应往往不显著，发热不明显，易漏诊造成严重后果。
5. 性功能障碍 肾上腺雄激素产生过多以及皮质醇对垂体促性腺激素的抑制，可引起女性痤疮，多毛，月经稀少、不规则或闭经等。如出现明显男性化表现（乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大等），要警惕肾上腺皮质癌。男性可有阳痿、性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软等。
6. 全身及神经系统 四肢肌肉可有萎缩，常表现为肌无力，下蹲后起立困难。约半数库欣综合征可有精神状态的改变，轻者表现为失眠、情绪不稳定、注意力不集中，少数病人表现为抑郁与狂躁交替发生。

【实验室及其他检查】

1. 皮质醇测定 血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失，即病人清晨8时血浆皮质醇水平高于正常，而下午4时或午夜12时不明显低于清晨值。午夜血皮质醇若大于 $207\mathrm{nmol / L}(7.5\mu \mathrm{g / dl})$ ，诊断库欣综合征的敏感性和特异性大于 $96\%$ 。24小时尿17-羟皮质类固醇大多明显高于正常。

2. 地塞米松抑制试验 ① 小剂量地塞米松抑制试验：是库欣综合征的定性诊断试验。每6小时口服地塞米松 $0.5\mathrm{mg}$ 或每8小时服 $0.75\mathrm{mg}$ 连续2天，第2天测尿17-羟皮质类固醇不能降至对照值的 $50\%$ 以下，或尿游离皮质醇不能降至 $55\mathrm{nmol} / 24\mathrm{h}$ 以下者，表示不能被抑制；或先测定第1天尿皮质醇作为对照值，当天午夜12时口服地塞米松 $1\mathrm{mg}$ ，次日晨测定尿皮质醇，若不能降至对照值的 $50\%$ 以下，表示不能被抑制。各型库欣综合征都不能被小剂量地塞米松抑制。② 大剂量地塞米松抑制试验：每6小时口服地塞米松 $2\mathrm{mg}$ 连续2天，第2天测尿17-羟皮质类固醇或尿游离皮质类固醇能降到对照值的 $50\%$ 以下者，表示被抑制，则可诊断为垂体性库欣病，而肾上腺肿瘤、皮质癌或异位ACTH综合征多不能达到满意的抑制。

3. ACTH 兴奋试验 垂体性库欣病和异位 ACTH 综合征者常有反应, 原发性肾上腺皮质肿瘤者多数无反应。

4. 影像学检查 肾上腺B超检查可发现肾上腺增生或肿瘤。肾上腺部位病变CT检查较为敏感，垂体部位病变MRI检查为佳。

【诊断要点】

典型病例根据临床表现即可作出诊断。早期及不典型病例有赖于实验室及影像学检查。注意与单纯性肥胖、2型糖尿病进行鉴别。

【治疗要点】

库欣综合征治疗取决于其病因，在病因治疗前，对病情严重的病人，宜先对症治疗。

1. 库欣病 目前有手术、放疗和药物3种方法。首选经蝶窦行腺瘤切除术，其治愈率为 $50\% \sim 90\%$ 。病人术后可能出现垂体功能减退症。如经蝶窦手术未发现或未摘除垂体微腺瘤，或某种原因不宜做垂体手术，且病情严重者，宜做一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术，术后行激素替代治疗和垂体放疗。病情较轻或儿童病例，可行垂体放疗，在放疗奏效前使用药物治疗，以控制肾上腺皮质激素分泌过度。对于垂体大腺瘤病人需做开颅手术，尽可能切除肿瘤。为避免复发，可在术后辅以垂体放疗。此外，还可辅以赛庚啶、溴隐亭、γ-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠等药物治疗。
2. 肾上腺腺瘤 行患侧腺瘤手术摘除，可获根治，经腹腔镜切除更有利于术后的恢复。术后需较长时间使用氢化可的松或可的松作替代治疗，大多数病人于6个月至1年可逐渐停用替代治疗。肾上腺皮质癌应尽可能早期手术治疗，未能根治或已有转移者用肾上腺皮质激素合成阻滞药物治疗，以减少肾上腺皮质激素的分泌量。
3. 不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生 行双侧肾上腺切除术，术后行激素替代治疗。
4. 异位ACTH综合征切除原发肿瘤，必要时行双侧肾上腺切除以缓解症状。或使用肾上腺皮质激素合成阻滞药，如米托坦、美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑等。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 体象紊乱 与库欣综合征引起身体外观改变有关。

护理措施详见本章第二节“内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征的护理”。

2. 体液过多 与皮质醇增多引起水钠潴留有关。

（1）休息与体位：合理的休息可避免水肿加重。平卧时可适当抬高双下肢，有利于静脉回流。
（2）饮食护理：进食低钠、高钾、高蛋白、低碳水化合物的食物，预防和控制水肿。
（3）使用利尿药的护理：水肿严重时，遵医嘱给予利尿药，观察水肿消退情况及不良反应，如出现心律失常、恶心、呕吐、腹胀等低钾症状和体征时，及时处理。
(4) 病情监测: 监测病人水肿情况, 每天测量体重的变化, 记录 24 小时液体出入量, 监测血电解

质浓度和心电图变化。

3. 有感染的危险 与皮质醇增多导致机体免疫力下降有关。

（1）病情监测：密切观察体温变化，定期检查血常规是否出现淋巴细胞和自然杀伤细胞减少。注意有无感染征象，尤其是呼吸系统。
（2）预防感染：①保持病室环境清洁，室内温度、湿度适宜。②严格执行无菌操作，尽量减少侵人性治疗以降低感染及交叉感染的危险。③教导病人和家属预防感染的知识，如保暖、减少或避免到公共场所、预防上呼吸道感染。
（3）皮肤与口腔护理：协助病人做好个人卫生，避免皮肤擦伤和感染。长期卧床者应定期翻身，注意保护骨突处，预防压力性损伤发生。病重者做好口腔护理。

4. 潜在并发症：骨折。

（1）减少安全隐患：提供安全、舒适的环境，移除环境中不必要的家具或摆设，浴室应铺上防滑脚垫。避免剧烈运动，防止因跌倒或碰撞引起骨折。
(2)饮食护理：鼓励病人摄取富含钙及维生素D的食物，如牛奶、紫菜、虾皮、坚果等以预防骨质疏松。
(3) 病情观察: 观察病人有无关节痛或腰背痛等骨痛, 及时报告医生, 必要时使用助行器辅助行动。

【其他护理诊断/问题】

1. 活动耐力下降 与蛋白质代谢障碍引起肌肉萎缩有关。
2. 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤干燥、菲薄、水肿有关。
3. 潜在并发症：心力衰竭、脑卒中、类固醇性糖尿病。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 指导病人在日常生活中注意预防感染，保持皮肤清洁，防止外伤、骨折等各种可能导致病情加重或诱发并发症的因素，定期门诊复查。
2. 用药指导与病情监测 告知病人有关疾病的基本知识和治疗方法，指导病人正确用药并掌握对药物疗效和不良反应的观察，如胃肠道反应、皮肤潮红、嗜睡、头痛、乏力等。了解术后激素替代治疗的有关注意事项，尤其是识别激素过量或不足的症状和体征，并告诫病人随意停用激素会引起致命的肾上腺危象。如发生虚弱、头晕、发热、恶心、呕吐等应立即就诊。
3. 心理指导 鼓励病人说出身体外形改变的感受，对病人进行心理指导以减轻疾病带来的焦虑等不良情绪。教会病人自我护理措施，适当从事力所能及的活动，以增强病人的自信心和自尊感。指导病人家属为其提供有效的心理、情感支持。

【预后】

病人治疗后疗效不一。如治疗有效，病情在数月后可逐渐好转，向心性肥胖等症状减轻，尿糖消失，女性病人月经恢复，甚至可受孕。如病程已久，肾血管发生不可逆损害，则血压不易降至正常。肾上腺皮质腺瘤早期手术切除预后良好。皮质癌的疗效取决于是否能早期发现及能否完全切除，有转移者预后差。

二、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发性和继发性两类，原发性肾上腺皮质功能减退症(primary adrenocortical insufficiency)又称艾迪生病(Addison disease)，主要是由于肾上腺本身病变致肾上腺皮质激素分泌不足和反馈性血浆ACTH水平增高，而继发性肾上腺皮质功能减退症主要由于下丘脑和

垂体功能减退致肾上腺激素分泌不足伴血浆ACTH水平正常或降低。慢性肾上腺皮质功能减退症多见于中年人，而急性肾上腺皮质功能减退症多继发于垂体和下丘脑病变或慢性病人在应激、感染、创伤和手术等情况下诱发。本节仅叙述Addison病。

【病因与发病机制】

1. 感染 肾上腺结核为常见病因，约占 $20\%$ ，男性高于女性，因血行播散所致，故常同时伴胸腹腔、盆腔淋巴结或泌尿系统结核。常累及双侧，导致肾上腺发生上皮样肉芽肿或干酪样坏死，继而出现纤维化病变、钙化。此外，肾上腺真菌感染、巨细胞病毒感染及严重败血症、艾滋病后期也可引起肾上腺皮质功能减退。
2. 自身免疫性肾上腺炎 因自身免疫导致肾上腺皮质破坏所致，表现为双侧肾上腺皮质纤维化，髓质一般不被毁坏。近 $50\%$ 的病人伴其他器官特异性自身免疫病，称为自身免疫性多内分泌腺体综合征(autoimmune polyendocrine syndrome, APS)，多见于女性。单一性自身免疫性肾上腺炎多见于男性。
3. 其他病因 肾上腺转移癌。常合并肾上腺皮质功能减退症的肿瘤有乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌和淋巴肉瘤等。其他还有肾上腺淀粉样变性、放疗、肾上腺酶系抑制药（如美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑）或细胞毒药物(如米托坦)的长期应用、血管栓塞、肾上腺脑白质营养不良症等也可导致本病。

【临床表现】

发病隐匿，病情缓慢加重。常见临床表现包括全身皮肤色素加深，虚弱和疲乏，厌食、恶心、腹泻，直立性眩晕等。

1. 色素沉着 皮肤、黏膜色素沉着为最具特征性的临床表现，系垂体ACTH、促黑素细胞激素(MSH)分泌增多所致。皮肤色素沉着表现为全身皮肤色素加深，呈棕褐色且有光泽，不高出皮面，以暴露处及易摩擦部位更为显著，如脸、手、掌纹、乳晕、足背、瘢痕和束腰带等部位。黏膜色素沉着见于牙龈、舌表面、颊黏膜等处。
2. 低钠血症 由于肾脏排泄水负荷的能力减弱，大量饮水后可出现稀释性低钠血症。糖皮质激素缺乏及血容量不足时，抗利尿激素释放增多，也是造成低血钠的原因。
3. 消化系统 食欲减退、胃酸减少、消化不良。少数病人嗜咸食，可能与失钠有关。有恶心、呕吐、腹泻者，提示病情加重。
4. 神经精神症状 乏力、淡漠、疲劳，重者嗜睡、意识模糊，可出现精神失常。
5. 心血管系统 血压偏低及直立性低血压，心音低钝，可出现头晕、直立性晕厥。
6. 生殖系统 女性阴毛、腋毛脱落、稀疏，月经失调或闭经；男性性欲减退、阳痿等。
   7.代谢障碍 糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生低血糖。
7. 其他 由结核引起者常有低热、盗汗等症状，体质虚弱、消瘦更为严重。如与其他自身免疫疾病并存，则伴有相应疾病的临床表现，如甲减表现等。
8. 肾上腺危象 若本病急骤加重可出现肾上腺危象的表现。主要由于机体对各种应激的耐受性降低所致。当病人在感染、创伤、手术、过劳、分娩、大量出汗、呕吐、腹泻等应激状态下或突然中断肾上腺皮质激素替代治疗时，均可诱发危象。表现为高热、恶心、呕吐、腹痛或腹泻、脱水、血压降低、心动过速、虚脱、极度虚弱无力、反应淡漠或嗜睡，但也可表现为烦躁不安、谵妄、惊厥、精神失常，出现低血糖症、低钠血症、血钾可高可低。如不及时抢救，可发展至休克、昏迷，甚至死亡。

【实验室及其他检查】

1. 血常规检查 常有正细胞正色素性贫血，少数合并恶性贫血。白细胞分类计数示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。

2. 血液生化检查 血钠降低，血钾升高，空腹血糖降低，少数病人有轻度或中度血钙升高。

3. 肾上腺皮质功能检查

（1）血浆皮质醇：常为低下，晨间血皮质醇 $\leqslant 30\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}$ 可确诊为本病， $\geqslant 200\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}$ 可排除本病。
(2) ACTH 兴奋试验: 目前已成为筛查本病的标准方法, 不受饮食或药物的影响, 可应用于任何年龄病人, 结果可靠, 无明显副作用。ACTH 刺激肾上腺皮质分泌激素, 可反映肾上腺皮质储备功能, 用于鉴别原发性与继发性肾上腺皮质功能不全。
（3）血浆ACTH测定：对本病的诊断及鉴别诊断有重要意义。原发性肾上腺皮质功能减退者血浆基础ACTH值明显增高，超过 $55\mathrm{pmol / L}$ ，常介于 $88\sim 440\mathrm{pmol / L}$ （正常人低于 $18\mathrm{pmol / L}$ ）；但继发性肾上腺皮质功能减退者，ACTH水平明显降低或在正常低限。

4. 影像学检查 结核病病人肾上腺区X线摄片、CT或MRI检查可示肾上腺增大及钙化阴影。感染、出血、转移性病变在CT扫描时也示肾上腺增大，而自身免疫性疾病所致者肾上腺不增大。

【诊断要点】

病人有皮肤、黏膜色素沉着，乏力、虚弱、食欲减退、消瘦、体重减轻、血糖和血压偏低，结合皮质醇测定或ACTH兴奋试验可确诊。其中最具诊断价值者为ACTH兴奋试验，肾上腺皮质功能减退症病人显示储备功能低下，而非本病病人经ACTH兴奋后，血、尿皮质类固醇明显上升。同时需与一些慢性消耗性疾病鉴别。

【治疗要点】

1. 基础治疗

（1）糖皮质激素替代治疗：应尽早给予，一般需终身补充。根据病人身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等，确定合适的基础量。宜模拟激素昼夜节律给予，在清晨起床后服全天量的2/3，下午4时服余下1/3。依据症状改善程度、尿24小时皮质醇值、血压、工作量和活动量等情况做适当调整。如一般成人，开始时每天给予氢化可的松 $20\sim 30\mathrm{mg}$ （或可的松 $25\sim 37.5\mathrm{mg}$ ），以后可逐渐减量，至氢化可的松每天 $15\sim 20\mathrm{mg}$ 或相应量的可的松，但在增加工作量和活动量、感染、手术、创伤等应激时应适当加量。氢化可的松最符合生理性，但血药浓度波动大，醋酸可的松需经肝脏转化为氢化可的松，因而肝功能异常者需注意。
(2) 食盐及盐皮质激素: 食盐摄入量应充分, 每天至少 $8 \sim 10 \mathrm{~g}$ , 如有腹泻、大量出汗等情况时应酌情增加。如病人仍有头晕、乏力、血压偏低等, 必要时需加服盐皮质激素, 如 $9 \alpha$ -氟氢可的松 $0.05 \sim 0.1 \mathrm{mg} / \mathrm{d}$ , 每天口服 1 次。如有水肿、高血压、低血钾则减量。
2. 病因治疗 有活动性结核者在替代治疗的同时积极给予抗结核治疗。如病因为自身免疫者应检查是否伴有其他腺体功能减退，应同时治疗。
3. 肾上腺危象治疗 此危象为内科急症，应积极抢救。主要措施如下：

（1）补充液体：典型的危象病人液体损失量约达细胞外液的 $1 / 5$ ，故首日应迅速补充生理盐水 $2000\sim 3000\mathrm{ml}$ ，可按体重的 $6 \%$ 估计，纠正低血容量和电解质紊乱，次日再根据症状改善程度、年龄、心肾功能等情况酌情给予补充。对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者，补盐水量应适当减少，补充葡萄糖液以免发生低血糖。
(2) 糖皮质激素: 在补液的同时, 立即给氢化可的松或琥珀酸氢化可的松 $100\mathrm{mg}$ 静脉注射, 使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时 $100\mathrm{mg}$ 加入补液中静脉滴注, 第2~3天可减至每天 $300\mathrm{mg}$ , 分次静脉滴注。如病情好转, 渐减至每天 $100\sim 200\mathrm{mg}$ 。
（3）其他：防治诱因、积极治疗感染等。
4. 外科手术或其他应激时的治疗 正常人在发生较严重的应激状态时，每天皮质醇分泌量可达 $100 \sim 300\mathrm{mg}$ ，故病人在发生严重应激时，每天给予氢化可的松总量不应少于 $300\mathrm{mg}$ 。多数外科手术为

短暂应激, 可根据手术种类, 在数日内每天递减用量, 直到维持量。较轻的短暂应激, 每天给予氢化可的松 $100\mathrm{mg}$ , 以后酌情递减。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 体液不足 与醛固酮分泌减少引起水钠排泄增加，胃肠功能紊乱引起恶心、呕吐、腹泻有关。

（1）休息与活动：保证病人充分休息，活动后易疲劳的病人应减少活动量。指导病人在下床活动、改变体位时动作宜缓慢，防止发生直立性低血压。
(2)饮食护理：合理安排饮食以维持钠钾平衡，进食高碳水化合物、高蛋白、高钠饮食，注意避免进食含钾高的食物，以免加重高钾血症，诱发心律失常。病情许可时，鼓励病人每天摄取水分 $3000\mathrm{ml}$ 以上，并保证摄取足够的食盐。
(3)病情观察：①记录24小时液体出入量，观察病人皮肤的颜色、湿度及弹性，注意有无脱水表现。②监测有无低血钠、高血钾、高血钙、低血糖及血氯降低；监测心电图，注意有无心律失常。③观察病人有无恶心、呕吐、腹泻情况并记录。
（4）用药护理：使用盐皮质激素的病人要密切观察血压、水肿、血清电解质等的变化，为调整药量和电解质的摄入量提供依据。

2. 潜在并发症：肾上腺危象。

（1）避免诱因：积极控制感染，避免创伤、过度劳累和突然中断治疗。手术和分娩时应做好充分的准备。当病人出现恶心、呕吐、腹泻、大量出汗时应及时处理。
（2）病情监测：注意病人意识、生命体征的变化，定时监测血电解质及酸碱平衡情况，尤其是血钾、血钠及血糖情况，必要时记录24小时出入量。
(3) 抢救配合与护理: 迅速建立两条静脉通道并保持静脉输液通畅, 遵医嘱补充生理盐水、葡萄糖液和糖皮质激素, 注意观察用药疗效。保持呼吸道通畅并吸氧。危象缓解后, 遵医嘱予糖皮质激素和盐皮质激素口服。

【其他护理诊断/问题】

1. 营养失调：低于机体需要量 与糖皮质激素缺乏导致畏食、消化功能不良有关。
2. 活动耐力下降 与皮质醇缺乏导致肌肉无力、疲乏有关。
3. 体象紊乱 与垂体 ACTH、MSH 分泌增多导致皮肤色素沉着有关。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 指导病人避免感染、创伤、过度劳累等加重病情的因素。告知病人外出时避免阳光直晒，以免加重皮肤、黏膜色素沉着。随身携带识别卡，写明病情、姓名、地址、家属联系方式，以便发生紧急情况时能获得及时救治。
2. 用药指导与病情监测 教育病人及家属了解此病需终身治疗，应积极配合。指导病人服药，强调要按时定量服用，切勿自行增减药量或停药，以免发生危险。指导病人观察药物疗效明显的表现，如食欲改善、体重增加、乏力缓解、色素沉着变浅等。了解药物的不良反应，指导病人将药物与食物或制酸药一起服用，避免单独或空腹服用，以免损伤胃黏膜。定期到医院复查，调整药物剂量。如有情绪变化、消化不良、感染、失眠、高血压等症状出现时，应及时复诊。
3. 社区-家庭支持 社区护士应建立完善的随访制度，以了解病人的用药情况、心理状态等，给予针对性的健康指导。因需终身激素替代治疗，病人的心理压力较大，应鼓励其家属给予心理上的安慰与支持，使病人保持情绪稳定并增加信心，配合治疗。

【预后】

本病如坚持终身肾上腺皮质激素替代治疗，病人可维持正常生活。病因为恶性肿瘤转移、淋巴

瘤、白血病浸润、艾滋病者，预后较差。

第六节 嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。约 $10\%$ 为恶性。本病以 $20\sim 50$ 岁最多见，男女发病率无明显差异。

【病因与发病机制】

嗜铬细胞瘤病因不明。位于肾上腺者占 $80\% \sim 90\%$ ，多为一侧性，少数为双侧性或一侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存，多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性病人。肾上腺外嗜铬细胞瘤主要位于腹部，多在腹主动脉旁，其他少见部位为肾门、肾上极、肝门区、肝及下腔静脉之间等。腹外者甚少见，可位于胸内、颈部、颅内等。

肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主，极少数只分泌肾上腺素，家族性嗜铬细胞瘤以肾上腺素为主。肾上腺外的嗜铬细胞瘤除主动脉旁嗜铬体所致者外，只产生去甲肾上腺素，不能合成肾上腺素，因为将去甲肾上腺素转变为肾上腺素的苯乙醇胺N-甲基转移酶需要高浓度的皮质醇才能激活，只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具备此条件。

嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素如舒血管肠肽、P物质、阿片肽、生长抑素、血管活性肠肽、神经肽Y和肾上腺髓质素等，可引起面色潮红、便秘、腹泻、面色苍白、血管收缩及低血压或休克等不典型症状。

【临床表现】

以心血管症状为主，兼有其他系统的表现。

1. 心血管系统表现

（1）高血压：为最主要症状，有阵发性和持续性两型，持续性亦可有阵发性加剧。

1）阵发性高血压型：阵发性高血压发作是嗜铬细胞瘤病人的特征性表现。平时血压正常，而情绪激动、体位改变、吸烟、创伤、排便、灌肠、扪压肿瘤、腹膜后空气造影、麻醉诱导和药物等情况可诱发血压升高。发作时血压骤升，收缩压达 $200\sim 300\mathrm{mmHg}$ ，舒张压达 $130\sim 180\mathrm{mmHg}$ ，伴剧烈头痛，面色苍白，大汗淋漓，心动过速（以释放肾上腺素为主者更明显），心前区及上腹部紧迫感，可有心前区疼痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视力模糊、复视。特别严重者可并发急性左心衰竭或脑血管意外。发作终止后，病人可出现皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状，并可有尿量增多。发作时间一般为数分钟，长者可达1~2小时或更久。发作频繁者1天数次，少者数月1次。随着病情进展，发作渐频、时间渐长，一部分病人可发展为持续性高血压伴阵发性加剧。

2）持续性高血压型：对高血压病人有以下情况者应考虑嗜铬细胞瘤的可能性：①常用降压药效果不佳，但对 $\alpha$ 受体拮抗药、钙通道阻滞药有效。②伴交感神经过度兴奋（多汗、心动过速）、高代谢（低热、体重降低）、头痛、焦虑、烦躁，伴直立性低血压或血压波动大。如上述情况见于儿童或青年人，则更应考虑本病的可能性。发生直立性低血压的原因，可能为循环血容量不足，以及维持站立位血压的反射性血管张力下降所致。

部分儿童或少年病情发展迅速，呈急进型(恶性)高血压过程，表现为：舒张压高于 $130\mathrm{mmHg}$ ，眼底损害严重，短期内出现视神经萎缩，以至失明，可发生氮质血症、心力衰竭、高血压脑病。

（2）低血压、休克：本病可发生低血压，甚至休克，或高血压与低血压交替发生。低血压和休克的发生有以下原因：①肿瘤骤然发生出血、坏死，以致停止释放儿茶酚胺；②大量儿茶酚胺引起严重心

律失常或心力衰竭，致心排血量锐减；③肿瘤分泌肾上腺素，兴奋肾上腺素能 $\beta$ 受体，使周围血管扩张；④大量儿茶酚胺使血管强烈收缩、组织缺氧、微血管通透性增加，血浆外溢，血容量减少；⑤肿瘤分泌多种扩血管物质，如舒血管肠肽、肾上腺髓质素等。高血压与低血压交替发生的原因可能与肿瘤释放的缩血管物质（去甲肾上腺素、肾上腺素）和舒血管物质（肾上腺髓质素）比例变化有关。

（3）心脏表现：大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常。部分病人可发生心肌退行性变、坏死、炎性改变。病人可因心肌的损害发生心力衰竭或因持续性血压增高而发生心肌肥厚、心脏扩大、心力衰竭、非心源性肺水肿。心电图可出现穿壁性心肌梗死图形。

2. 代谢紊乱

（1）基础代谢增高：肾上腺素作用于中枢神经及交感神经系统控制下的代谢过程，使病人耗氧量增加。代谢亢进引起发热、消瘦。
（2）糖代谢紊乱：肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而肝糖异生加强，可引起血糖升高，糖耐量减低。
（3）脂代谢紊乱：脂肪分解加速、血游离脂肪酸增高。
（4）电解质紊乱：少数病人可出现低钾血症，可能与儿茶酚胺促使 $\mathbf{K}^{+}$ 进入细胞内及增加肾素、醛固酮分泌有关。也可出现高钙血症，可能与肿瘤分泌甲状旁腺激素相关蛋白有关。

3. 其他临床表现

（1）消化系统：肠蠕动及张力减弱，可引起便秘，甚至肠扩张。儿茶酚胺可使胃肠壁内血管发生增殖性和闭塞性动脉内膜炎，造成肠坏死、出血和穿孔。胆石症发生率较高，与儿茶酚胺使胆囊收缩减弱、Oddi括约肌张力增强所致的胆汁潴留有关。
（2）腹部肿块：少数病人可出现左或右侧中上腹肿块，扪及时要注意可能诱发高血压。恶性嗜铬细胞瘤可转移至肝，引起肝脏肿大。
（3）泌尿系统：病程长及病情重者可发生肾功能减退。膀胱内嗜铬细胞瘤病人排尿时常引起高血压发作，可出现膀胱扩张、无痛性肉眼血尿，膀胱镜检查有助于诊断。
（4）血液系统：在大量肾上腺素作用下，血容量减少，血细胞重新分布，外周血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。
（5）其他：可伴发一些基因突变所致的遗传性疾病，如2型多发性内分泌腺瘤病、1型多发性神经纤维瘤等。

【实验室及其他检查】

1. 血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定 持续性高血压型病人尿儿茶酚胺及其代谢物香草基杏仁酸(vanillylmandelicacid,VMA)及甲氧基肾上腺素(metanephrine,MN)和甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrine,NMN)的总和(TMN)皆升高，常是正常高限的两倍以上。阵发性者平时儿茶酚胺可不升高，发作后才升高。摄入咖啡、可乐类饮料及左旋多巴、拉贝洛尔、普萘洛尔、四环素等药物可导致假阳性结果。休克、低血糖、高颅内压可使内源性儿茶酚胺增高。本病需与中枢性交感神经兴奋性增高引起的高血压相鉴别，后者血、尿儿茶酚胺升高，需做可乐定抑制试验以鉴别儿茶酚胺是来自交感神经还是嗜铬细胞瘤。
2. 胰高血糖素激发试验 对于阵发性发作者, 如果一直等不到发作, 可考虑作胰高血糖素激发试验。给病人静脉注射胰高血糖素 $1\mathrm{mg}$ , 注射后 1~3 分钟, 观察血浆儿茶酚胺水平及血压。如为嗜铬细胞瘤病人, 血浆儿茶酚胺增加 3 倍以上或去甲肾上腺素升至 $2000\mathrm{pg/ml}$ , 血压上升。
3. 影像学检查 在应用 $\alpha$ 受体拮抗药控制高血压后进行。①B超作肾上腺及肾上腺外肿瘤定位检查，直径 $1\mathrm{cm}$ 以上者阳性率较高；②CT扫描， $90\%$ 以上的肿瘤可准确定位；③MRI有助于鉴别嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质肿瘤，可用于孕妇；④放射性核素标记定位和静脉导管术等，有助于定位诊断。

【诊断要点】

本病的早期诊断甚为重要。对于儿童和青年人，呈阵发性或持续性发作高血压，应考虑本病的可能性。根据家族史、临床表现、实验室检查等作出诊断，并判断其类型、病情严重程度及有无并发症存在。同时要与其他继发性高血压及原发性高血压鉴别。

【治疗要点】

手术是首选的治疗方法。

1. 药物治疗 手术治疗前应使用 $\alpha$ 受体拮抗药使血压下降，减轻心脏负担，并使原来缩减的血管容量扩大。 $\alpha$ 受体拮抗药的应用一般不得少于2周。常用口服 $\alpha$ 受体拮抗药酚苄明和哌唑嗪，不良反应为直立性低血压。术前不常规使用 $\beta$ 受体拮抗药，仅在病人出现心律失常和心动过速时使用，但是使用之前必须使用 $\alpha$ 受体拮抗药使血压下降。
2. 手术治疗 大多数嗜铬细胞瘤通过手术切除可得到根治，但手术有一定危险性。在麻醉诱导期及手术过程中，尤其在接触肿瘤时，可出现血压骤升和/或心律失常。在血压骤升时可先静脉注射酚妥拉明，继以静脉滴注或用硝普钠静脉滴注控制血压。若出现心律失常、心力衰竭者应作相应处理。嗜铬细胞瘤切除后，血压一般降至 $90 / 60\mathrm{mmHg}$ 。若血压骤降，周围循环不良，表示血容量不足，应补充全血或血浆，必要时可静脉滴注适量去甲肾上腺素，但不可用缩血管药物来代替补充血容量。
3. 并发症的治疗 当病人发生高血压危象时，应立即予以抢救。主要措施有：①给氧。②立即静脉缓慢推注酚妥拉明 $1\sim 5\mathrm{mg}$ ，同时密切观察血压变化，当血压下降至 $160 / 100\mathrm{mmHg}$ 左右停止推注，继以酚妥拉明 $10\sim 15\mathrm{mg}$ 溶于 $5\%$ 葡萄糖生理盐水 $500\mathrm{ml}$ 中缓慢静滴；也可舌下含服钙通道阻滞药硝苯地平 $10\mathrm{mg}$ ，以降低血压。③有心律失常、心力衰竭者应做相应处理。
4. 恶性嗜铬细胞瘤的治疗 恶性嗜铬细胞瘤对化疗和放疗多不敏感，治疗较困难。如无广泛转移者应手术切除，若无法切除或完全切除，可用抗肾上腺素药物对症治疗。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 组织灌注无效 与血管过度收缩有关。

（1）休息：急性发作时应绝对卧床休息，环境安静、光线偏暗，护理操作宜集中进行，避免刺激，不宜探视。
(2) 饮食护理: 给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食, 鼓励病人多饮水, 避免饮含咖啡因的饮料或浓茶。
（3）病情监测：①密切观察血压变化，定时测量血压并做好记录。注意有无发生阵发性或持续性高血压，高血压和低血压交替出现，阵发性低血压，休克等病情变化。测量时应定血压计、定体位，并尽可能做到定人测量。②观察有无头痛及头痛的程度、持续时间，是否有其他伴随症状。③观察是否有诱发因素。④监测病人水、电解质变化，准确记录24小时出入量。
（4）用药护理：①使用 $\alpha$ 受体拮抗药者要密切观察血压变化及药物不良反应。如酚苄明不良反应为直立性低血压、鼻黏膜充血、心动过速等；哌唑嗪有直立性低血压、低钠倾向等。用药后应观察病人心率变化，指导病人预防跌倒，及时发现异常情况并处理。②剧烈头痛者遵医嘱给予镇静药。
（5）心理护理：因本病起病急，症状重，病人常常感到恐惧。护士要关心病人，主动介绍疾病有关知识、治疗方法及注意事项。病人症状发作时，护士及时到达床边处理并安抚，消除其恐惧和紧张心理。

2. 潜在并发症：高血压危象。

（1）避免诱因：应避免外伤、情绪激动、体位突然改变、便秘、屏气动作等。禁止灌肠、扪压肿瘤、腹膜后充气造影等操作。指导病人正确应用药物及戒烟等。

(2)病情监测：观察病人有无剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐、视力模糊、复视等高血压危象表现，有无出现心力衰竭、肾衰竭和高血压脑病的症状和体征。

(3) 急救配合与护理: ①吸氧, 抬高床头以减轻脑水肿, 卧床休息, 加用床挡以防病人坠床; ②按医嘱给予快速降压药物如酚妥拉明等; ③持续心电监护, 每15分钟监测血压1次并记录; ④专人护理, 及时安抚病人, 告知头痛及其他不适症状在治疗后会逐渐缓解, 避免情绪激动、焦虑加剧血压升高; ⑤若出现心律失常、心力衰竭、高血压脑病、脑卒中和肺部感染者, 积极协助医生处理并给予相应的护理。

【其他护理诊断/问题】

1. 疼痛：头痛 与血压升高有关。
2. 便秘 与儿茶酚胺增高使肠蠕动及张力减弱有关。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 告知病人和家属疾病相关知识及高血压危象发生征兆，利于其及时就诊。指导病人避免诱因，生活规律，注意休息，避免劳累，保持情绪稳定。指导病人外出时随身携带识别卡，写明病情、姓名、地址及家属联系方式等，以便发生紧急情况时能得到及时救助。
2. 用药指导 双侧肾上腺切除术后病人需终身应用激素替代治疗，应主动告知激素替代治疗药物的作用、服药时间、剂量、常见的不良反应。指导病人定期复诊，遵医嘱调整药物剂量，不得自行减量或停药。

【预后】

大多数嗜铬细胞瘤为良性，早期诊治，通过手术切除可得到根治。恶性嗜铬细胞瘤预后较差，已发生肿瘤转移者预后不一，重者在数月内死亡，少数可存活10年以上，5年生存率约为 $45\%$ 。

（朱小平）

第七节 糖尿病

导入案例与思考

刘某，男，48岁，职员。3个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，伴食欲减退、泡沫尿，未予重视。2天前因急性上呼吸道感染后出现恶心、呕吐，口渴、食欲减退加重，伴头痛、四肢乏力，呼吸加快，呼气有烂苹果味，皮肤干燥。随机血糖 $18.7\mathrm{mmol / L}$ ，BMI $26.7\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ 。既往体健。

请思考：

1. 该病人可能的疾病诊断是什么？需做哪些检查进一步确诊？
2. 病人动脉血气分析结果显示 $\mathrm{pH} 7.3, \mathrm{HCO}_{3}^{-} 14.8 \mathrm{mmol} / \mathrm{L}$ , 血钾 $3.1 \mathrm{mmol} / \mathrm{L}$ 。血 $\beta$ -羟丁酸 $1.8 \mathrm{mmol} / \mathrm{L}$ 。如何纠正电解质和酸碱平衡失调？治疗过程中应注意监测哪些指标？
3. 病人目前的主要护理诊断/问题及依据是什么？相应的护理措施有哪些？

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和/或作用缺陷导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。随着病程延长，可出现眼、肾、神经、心脏、血管等多系统损害。重症或应激时还可发生酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性代谢紊乱。

糖尿病是常见病、多发病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。根据国际糖尿病联盟(IDF)统计，2019年全球糖尿病患病人数已达4.63亿，估计到2045年患病人数将上升到7.00亿。近30多年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变化，肥胖率上升，我国糖尿病患病率显著增加。2017年调查中国18岁以上人群糖尿病的患病情况显示，根据WHO标准诊断的糖尿病患病率为 $11.2\%$ ，根据美国糖尿病协会(ADA)标准诊断的患病率为 $12.8\%$ ，糖尿病前期的比例高达 $35.2\%$ 。2019年我国成人糖尿病病人数量为1.16亿，居世界首位，因糖尿病而导致死亡的人数为82.4万，用于糖尿病相关医疗支出达1090亿美元。此外，儿童和青少年2型糖尿病的患病率也显著增加，目前已成为超重和肥胖儿童的关键健康问题。

【糖尿病分型】

采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型：

1. 1型糖尿病(T1DM)胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。又分为免疫介导性(1A)和特发性(1B,无自身免疫证据)。在亚洲较少见，我国占比小于 $5\%$ 。
   2.2型糖尿病(T2DM)从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。临床最多见，占 $90\% \sim 95\%$
2. 其他特殊类型糖尿病 病因学相对明确，包括胰岛 $\beta$ 细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致的糖尿病、感染、其他与糖尿病相关的遗传综合征等。
3. 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。不包括孕前已诊断糖尿病的病人（称为糖尿病合并妊娠）。

【病因与发病机制】

糖尿病的病因和发病机制极为复杂，至今尚未完全阐明。不同类型的糖尿病其病因不同，即使在同一类型中也存在差异性。概括而言，引起糖尿病的病因可归纳为遗传因素和环境因素两大类。胰岛 $\beta$ 细胞合成和分泌胰岛素，经血液循环到达体内靶细胞，与特异性受体结合并引发细胞内物质代谢效应，该过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。

1. 1型糖尿病绝大多数1型糖尿病是自身免疫性疾病，遗传和环境因素共同参与其发病过程。发病机制是某些外界因素（如病毒感染、化学毒物和饮食等）作用于有遗传易感性的个体，激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应，引起胰岛β细胞破坏和功能衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重，最终导致糖尿病。一般来说，T1DM的发生发展常经历以下几个阶段：

（1）遗传易感期：个体具有遗传易感性，临床无任何异常。T1DM的遗传因素涉及50多个基因，包括人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)基因和非HLA基因，现尚未被完全识别，而HLA基因为最主要的影响因素。其发病常依赖于多个易感基因的共同参与及环境因素的影响。
（2）启动自身免疫反应：在遗传易感性的基础上，某些触发事件引起少量 $\beta$ 细胞破坏并启动自身免疫过程，此过程呈持续性或间歇性，期间伴随 $\beta$ 细胞的再生。常见的触发因素包括：
1）病毒感染：是启动胰岛 $\beta$ 细胞自身免疫反应的最重要环境因素之一，它可以直接损伤 $\beta$ 细胞而暴露其抗原成分，诱发自身免疫反应。已知与T1DM发病有关的病毒包括柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒和脑心肌炎病毒等。
2）化学毒物和饮食因素：如四氧嘧啶、链脲佐菌素和灭鼠药吡甲硝苯脲等。但目前尚未识别出明确的致病因素。

(3）出现免疫异常

1）体液免疫：约 $90\%$ 新发病的T1DM病人血清中会出现一组针对 $\beta$ 细胞的抗体，如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)等。胰岛细胞自身抗体检测可预测T1DM

的发病及确定高危人群，并可协助糖尿病分型及指导治疗。

2）细胞免疫：一般认为发病经历三个阶段。①免疫系统被激活；②免疫细胞释放各种细胞因子；③胰岛β细胞受到激活的T淋巴细胞影响，也可在各种细胞因子或其他介质单独或协同作用下，导致胰岛炎，β细胞可坏死或凋亡。
（4） $\beta$ 细胞数目减少： $\beta$ 细胞数量减少，胰岛分泌功能下降，血糖逐渐升高，但仍能维持糖耐量正常。
（5）临床糖尿病： $\beta$ 细胞减少达到一定程度时（儿童青少年起病者只残存 $10\% \sim 20\%$ 的 $\beta$ 细胞，成年起病者可残存 $40\%$ ），胰岛素分泌不足，出现糖耐量降低或临床糖尿病，需用外源性胰岛素治疗。随着病情的发展， $\beta$ 细胞几乎完全消失，需依赖外源性胰岛素维持生命。

2. 2型糖尿病 2型糖尿病也是由遗传因素及环境因素共同作用而形成，目前病因和发病机制认识不足，是一组异质性疾病。常见的环境因素包括年龄增长、不良生活方式、营养过剩、体力活动不足、化学毒物、子宫内环境等。由遗传因素和环境因素共同作用下所引起的肥胖，尤其是向心性肥胖，与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关。2型糖尿病的自然病程包括以下几个阶段：

（1）胰岛素抵抗和 $\beta$ 细胞功能缺陷：外周组织的胰岛素抵抗和 $\beta$ 细胞功能缺陷导致的不同程度胰岛素缺乏是2型糖尿病发病的两个主要环节，并与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、向心性肥胖等有关，是代谢综合征(metabolic syndrome,MS)的重要表现之一。胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)是指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低，是T2DM的特性，也是多数T2DM发病的始发因素，发病机制至今尚未阐明。 $\beta$ 细胞功能缺陷包括胰岛素分泌量和质的缺陷，以及胰岛素分泌模式异常等，发病机制不明确，可能主要由基因决定。T2DM病人早期存在胰岛素抵抗，但 $\beta$ 细胞可代偿性增加胰岛素分泌，因此血糖可维持正常。

知识拓展

胰岛素分泌时相

静脉快速注射葡萄糖使血糖迅速升高，可激发胰岛素快速释放，使胰岛素水平急剧升高，持续57分钟(第一相)，此后因高血糖的持续存在，胰岛素持续分泌(第二相)。进餐也能诱发胰岛素的双相分泌，即早期相(030分钟)和第二相(正常1~2小时)，此双相分泌对维持餐时正常糖耐量非常重要。2型糖尿病病人早期因胰岛素分泌反应缺陷，表现为第一分泌相延迟或缺失。

（2）糖调节受损：当病情进一步发展， $\beta$ 细胞功能缺陷加重，对IR无法代偿时，则血糖不能恢复至正常水平，病人进展为空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG)和糖耐量降低(impaired glucose tolerance, IGT)。IFG是指空腹血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值；IGT是葡萄糖不耐受导致血糖升高的一种类型，此阶段葡萄糖稳态受损。IFG和IGT统称为糖调节受损(impaired glucose regulation, IGR)，也称糖尿病前期。IGR代表正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，是糖尿病的危险因素，也是发生心血管疾病的危险标志，但病人可通过生活方式干预使血糖得到控制。
（3）临床糖尿病： $\beta$ 细胞分泌胰岛素功能进行性下降，血糖增高达到糖尿病诊断标准。可无任何症状或逐渐出现代谢紊乱或糖尿病症状。胰岛 $\alpha$ 细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide 1, GLP-1) 分泌缺陷可能在 2 型糖尿病发病中也起重要作用。GLP-1 由肠道 L 细胞分泌，主要作用包括刺激 $\beta$ 细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌，抑制胰高血糖素分泌，促进 $\beta$ 细胞增殖和减少凋亡，延缓胃内容物排空，通过中枢抑制食欲来减少进食量，显著降低体重和改善甘油三酯、血压，改善血管内皮功能和保护心脏功能等。正常情况下，进餐后血糖升高刺激胰岛素第一时相分泌和 GLP-1 分泌，抑制 $\alpha$ 细胞分泌胰高血糖素，从而使肝糖输出减少，防止出现餐后高血糖。2 型糖尿病病人由于胰岛 $\beta$ 细胞数量明显减少， $\alpha/\beta$ 细胞比例显著增加，而 $\alpha$ 细胞对葡萄糖敏感性下降，从而导致胰高

血糖素水平升高，肝糖输出增加。同时，2型糖尿病病人糖负荷后GLP-1分泌和作用明显减弱。

【病理生理】

糖尿病时，葡萄糖在肝脏、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。而在糖尿病发生发展过程中出现的高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛β细胞功能，分别称为葡萄糖毒性(glucose toxicity)和脂毒性(lipotoxicity)。因脂代谢紊乱，脂蛋白脂酶活性降低，血液循环中游离脂肪酸(FFA)浓度过高及非脂肪细胞（主要是肌细胞、肝细胞、胰岛β细胞）内脂质含量过多，导致胰岛素抵抗的发生，以及引起胰岛β细胞的脂性凋亡和分泌胰岛素功能缺陷。

【临床表现】

1型糖尿病分为免疫介导性(1A型)和特发性(1B型)。1A型病人临床表现变化很大，可以是轻度非特异性症状、明显临床症状或昏迷，一般胰岛β细胞自身抗体检查阳性。多数青少年病人起病较急可出现糖尿病酮症酸中毒。多数病人起病初期都需要胰岛素治疗，但此后可能胰岛β细胞得到部分恢复或好转，一段时期需要的胰岛素剂量很小或无需胰岛素治疗，即所谓“蜜月期”。某些成年病人起病较缓，早期临床症状不明显，经历一段或长或短的不需要胰岛素治疗的阶段，称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults,LADA)。1B型病人通常急性起病，β细胞功能明显减退甚至衰竭，临床表现为糖尿病酮症甚至酸中毒，但病程中β细胞功能可以好转，一段时期无需继续胰岛素治疗，其临床表现的差异反映出病因和发病机制的异质性。1B型病人胰岛β细胞自身抗体检查阴性。
2型糖尿病可发生在任何年龄，多见于40岁以上成人和老年人，但近年来发病趋向低龄化，尤其在发展中国家儿童发病率上升。多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上病人可长期无任何症状，常在体检时发现高血糖，随着病程进展，出现各种急、慢性并发症。通常还有肥胖、血脂异常、高血压等代谢综合征表现及家族史。

（一）代谢紊乱症状群

1. 多尿、多饮、多食和体重减轻 由于血糖升高引起渗透性利尿导致尿量增多；多尿导致失水，病人口渴而多饮；由于机体不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪消耗增加，引起消瘦、疲乏、体重减轻；为补充糖分，维持机体活动，病人常易饥多食。故糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”（多尿、多饮、多食和体重减轻），常见于1型糖尿病病人。
   2.皮肤瘙痒由于高血糖及末梢神经病变导致皮肤干燥和感觉异常，病人常有皮肤瘙痒。女性病人可因尿糖刺激局部皮肤，出现外阴瘙痒。
   3.其他症状四肢酸痛、麻木，腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘、视力模糊等。

(二) 并发症

1. 糖尿病急性并发症

（1）糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)：是由于胰岛素不足和拮抗激素不适当升高的糖、脂肪和蛋白质严重代谢紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，脂肪酸在肝脏经 $\beta$ 氧化产生大量 $\beta$ -羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，三者统称为酮体。当血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，出现血酮体升高，称酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿症，临床上统称为酮症。而 $\beta$ -羟丁酸和乙酰乙酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。出现意识障碍时则称为糖尿病酮症酸中毒昏迷，为内科急症之一。
1）诱因：1型糖尿病病人有自发DKA倾向，2型糖尿病病人在一定诱因作用下也可发生DKA。常见的诱因有：感染（最常见）、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心

肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及某些药物（如糖皮质激素）等。另有 $2\% \sim 10\%$ 原因不明。

2）临床表现：早期主要表现为“三多一少”症状加重。随后失代偿阶段出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味(丙酮味)。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降、四肢厥冷。晚期各种反射迟钝甚至消失，病人出现昏迷。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易被误诊。虽然病人常有感染，但感染的临床表现可被DKA的表现所掩盖。血糖多为 $16.7\sim 33.3\mathrm{mmol / L}$ 。
(2) 高渗高血糖综合征 (hyperosmolar hyperglycemic syndrome, HHS): 临床以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点, 无明显酮症, 常有不同程度的意识障碍和昏迷。发生率低于 DKA, 但病死率高于 DKA。多见于老年 2 型糖尿病病人, 起病比较隐匿, 超过 2/3 的病人发病前无糖尿病病史或仅为轻症。
1）诱因：常见诱因包括急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿药、甘露醇等药物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养等。少数病人因病程早期误诊而输入大量葡萄糖液或因口渴大量饮用含糖饮料而诱发或使病情恶化。
2）临床表现：起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退。随病程进展逐渐出现严重脱水和神经精神症状，病人表现为反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡、定向力障碍、偏瘫等，易被误诊为中风。晚期逐渐陷入昏迷、抽搐、尿少甚至尿闭，无酸中毒样深大呼吸。与DKA相比，失水更为严重，神经精神症状更为突出。血糖一般为 $33.3\sim 66.8\mathrm{mmol / L}$ 。
2. 感染 糖尿病病人代谢紊乱，导致机体各种防御功能缺陷，对入侵微生物的反应能力减弱，因而极易感染，且常较严重。同时，血糖过高和血糖控制不佳，有利于致病菌的繁殖，尤其是呼吸道、泌尿道、皮肤和女性病人外阴部。糖尿病并发的感染常导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染，形成一个恶性循环。泌尿系统感染最常见，如肾盂肾炎和膀胱炎，尤其见于女性病人，常反复发作，可转变为慢性肾盂肾炎，严重者可发生肾及肾周脓肿、肾乳头坏死。真菌性阴道炎也常见于女性病人。糖尿病病人还是肺炎球菌感染的高风险人群，合并肺结核的发生率也显著增高。疗、痢等皮肤化脓性感染多见，可导致败血症或脓毒血症。足癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见。牙周炎的发生率也增加，易导致牙齿松动。
3. 糖尿病慢性并发症 糖尿病慢性并发症的发生与很多因素相关，包括遗传、年龄、性别、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危险因素等。常累及全身各重要器官，可单独或以不同组合同时或先后出现，也可在诊断糖尿病前就已存在，有些病人因并发症作为线索而发现糖尿病。与非糖尿病病人相比，糖尿病病人死亡率，心血管病、失明和下肢截肢风险均明显增高。
（1）糖尿病大血管病变：是糖尿病最严重和突出的并发症，患病率比非糖尿病人群高，发病年龄较轻，病情进展快。主要表现为动脉粥样硬化，侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、下肢动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、高血压、下肢血管病变等。糖尿病下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。病因主要是动脉粥样硬化，故糖尿病病人下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化病变(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD)，动脉炎和栓塞也是重要原因。LEAD 的患病率随年龄的增大而增加，糖尿病病人与非糖尿病病人相比，发生 LEAD 的危险性增加 2 倍。LEAD 对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，还导致心血管事件的风险性明显增加，死亡率也更高。临床上通常采用 Fontaine's 分期：I 期为临床无症状；II a 期为轻度间歇性跛行；II b 期为中到重度间歇性跛行；III 期为缺血性静息痛；IV 期为缺血性溃疡或坏疽。
(2)糖尿病微血管病变：微血管是指微小动脉和微小静脉之间，直径在 $100\mu \mathrm{m}$ 以下的毛细血管及微血管网，是糖尿病的特异性并发症。发病机制复杂，微循环障碍和微血管基膜增厚是其典型改变。主要危险因素包括糖尿病病程长、血糖控制不良、高血压、血脂异常、吸烟、胰岛素抵抗、遗传等。病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾脏。

1）糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)：糖尿病肾病是慢性肾脏病(CKD)的一种重要类型，常导致终末期肾衰竭，是1型糖尿病的主要死因，在2型糖尿病中的严重性仅次于心、脑血管疾病。常见于糖尿病病史超过10年者。其病理改变有3种类型：结节性肾小球硬化型，弥漫性肾小球硬化型（最常见，对肾功能影响最大），渗出性病变。
T1DM导致的肾损害的发生、发展可分为5期，T2DM所致的肾损害也参考该分期。①I期：为糖尿病初期，此期最突出的特征是肾小球高滤过，肾脏体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加，肾小球滤过率(GFR)明显升高；②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚及系膜基质轻度增宽，尿白蛋白排泄率(UAER)多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），GFR轻度增高；③Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变，以持续性微量蛋白尿为标志，UAER持续在 $20\sim 200\mu \mathrm{g / min}$ （正常 $< 10\mu \mathrm{g / min}）$ ，GFR仍高于正常或正常；④IV期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化，UAER>200μg/min,GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退，部分可表现为肾病综合征；⑤V期：肾衰竭期，出现明显的尿毒症症状，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐升高，血压升高。
2）糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy，DR)：糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症。多见于糖尿病病程超过10年者，是糖尿病病人失明的主要原因之一。按国际临床分级标准分为6期、2大类：①I期：微血管瘤和小出血点；②Ⅱ期：黄白色硬性渗出和出血斑；③Ⅲ期：白色棉絮状软性渗出和出血斑；④IV期：眼底出现新生血管或有玻璃体积血；⑤V期：眼底出现纤维血管增殖、玻璃体机化；⑥VI期：出现牵拉性视网膜脱离和失明。以上I～Ⅲ期为非增殖期视网膜病变(NPDR)，Ⅳ～VI期为增殖期视网膜病变(PDR)。除视网膜病变外，糖尿病还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、缺血性视神经病变等。糖尿病视网膜病变常与糖尿病肾病以及神经病变同时伴发。
3）糖尿病心肌病：糖尿病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛坏死等，称糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。
(3)糖尿病神经病变(diabetieneuropathy)：病变可累及神经系统任何一部分，以周围神经病变最常见。病因复杂，可能涉及大血管和微血管病变、免疫机制以及生长因子不足等。糖尿病周围神经病变(diabetieperipheralneuropathy，DPN)最常见的类型是远端对称性多发性神经病变，典型表现呈手套或袜套式对称分布，下肢较上肢严重。病人常先出现肢端感觉异常（麻木、烧灼、针刺感或踩棉花感），有时伴痛觉过敏；随后有肢体疼痛，呈隐痛、刺痛，夜间及寒冷季节加重；后期感觉丧失，累及运动神经，可有手足小肌群萎缩，出现感觉性共济失调及神经性关节病(Charcot关节)(文末彩图7-2)。腱反射早期亢进，后期减弱或消失，音叉震动感减弱或消失。糖尿病自主神经病变也较常见，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。临床表现为直立性低血压、晕厥、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死，吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻或便秘等胃肠功能紊乱，以及尿潴留、尿失禁，阳痿、月经紊乱、瞳孔改变等，还可出现体温调节和出汗异常，对低血糖不能正常感知等。
(4)糖尿病足(diabetic foot,DF)：是指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可导致截肢和死亡。我国50岁以上的糖尿病病人1年内新发足溃疡的发生率为 $8.1\%$ 。糖尿病足溃疡病人死亡率高达 $11\%$ ，而截肢病人死亡率更高达 $22\%$ 。DF的基本发病因素是神经病变、血管病变和感染。常见诱因有：因糖尿病周围神经病变所导致皮肤瘙痒而搔抓趾间或足部皮肤而致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、冻伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。轻者主要临床表现为足部畸形、胼胝、皮肤干燥和发凉、酸麻、疼痛等，重者可出现足部溃疡与坏疽(文末彩图7-3)。
临床通常采用Wagner分级法对DF的严重程度进行分级：0级为有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡；1级为足部表浅溃疡，无感染征象，突出变现为神经性溃疡；2级为较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿；3级为深部溃疡，有脓肿或骨髓炎；4级为局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变；5级为全足坏疽。

（三）低血糖症

对于非糖尿病病人来说，低血糖的诊断标准为血糖低于 $2.8\mathrm{mmol / L}$ ，而接受药物治疗的糖尿病病人只要血糖 $\leqslant 3.9\mathrm{mmol / L}$ 就属于低血糖范畴。出现低血糖的原因主要包括不适当的高胰岛素血症（空腹）或胰岛素反应性释放过多（餐后）。糖尿病病人常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加发生严重低血糖的风险，尤其是老年糖尿病病人；同时，低血糖也可能诱发或加重病人自主神经功能障碍，形成恶性循环。

1. 诱因 ① 使用外源性胰岛素或胰岛素促泌剂；② 未按时进食或进食过少；③ 运动量增加；④ 酒精摄入，尤其是空腹饮酒；⑤ 胰岛素瘤、胰岛增生等疾病；⑥ 胃肠外营养治疗；⑦ 胰岛素自身免疫性低血糖；⑧ 肝衰竭、肾衰竭、心力衰竭、脓毒血症、营养不足、分娩、镇静药物的使用等。
2. 临床表现 低血糖临床表现呈发作性，发作时间、频率随病因不同而异，与血糖水平以及血糖下降速度有关。具体可分为两类：①交感神经兴奋，如饥饿感、流汗、焦虑不安、感觉异常、心悸、震颤、面色苍白、心率加快、脉压增宽、腿软、周身乏力等。老年糖尿病病人由于常有自主神经功能紊乱而掩盖交感神经兴奋表现，导致症状不明显，特别应注意观察夜间低血糖症状的发生。②中枢神经症状，初期为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，后可有幻觉、躁动、易怒、性格改变、认知障碍，严重时发生抽搐、昏迷。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。持续6小时以上的严重低血糖常导致永久性脑损伤。

【实验室及其他检查】

1. 尿糖测定 尿糖阳性只提示血糖值超过肾糖阈（大约 $10\mathrm{mmol / L}$ ），尿糖阴性不能排除糖尿病可能。如并发肾脏疾病时，肾糖阈升高，虽然血糖升高，但尿糖阴性；而妊娠期肾糖阈降低，虽然血糖正常，尿糖可阳性。
2. 血糖测定 血糖测定的方法有静脉血浆葡萄糖测定、毛细血管血葡萄糖测定和24小时动态血糖测定3种。前者用于诊断糖尿病，后两种仅用于糖尿病的监测。24小时动态血糖测定是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平的监测技术，可以提供全面、连续、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所测得的高血糖和低血糖。
3. 葡萄糖耐量试验 当血糖值高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准或疑有糖尿病倾向者，需进行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)。具体见本章第一节中“常用内分泌与代谢性疾病实验室检查及注意事项(表7-2)”。
4. 糖化血红蛋白A1（glycosylated hemoglobin A1，GHbA1，HbA1）和糖化血浆白蛋白（glycated albumin，GA）测定HbA1是葡萄糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应的产物，是不可逆反应，其浓度与平均血糖成正相关。HbA1有a、b、c三种，以HbA1c最为主要，可反映取血前812周血糖的平均水平，以补充一般血糖测定只反映瞬时血糖值的不足，成为糖尿病病情控制的监测指标之一。正常人HbA1占血红蛋白总量的 $4\% \sim 6\%$ ，不同实验室之间其参考值有一定的差异，但其不能反映血糖波动情况，也不能确定是否发生过低血糖。血浆蛋白也可以与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应而形成果糖胺，其形成的量与血糖浓度和持续时间相关。糖化血浆白蛋白(GA)能反映糖尿病病人检测前23周的平均血糖水平，是评价短期糖代谢控制情况的良好指标，其正常参考值为 $11\% \sim 17\%$ 。
5. 胰岛 $\beta$ 细胞功能检查 主要包括胰岛素释放试验和 C 肽释放试验。主要用于评价基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。正常人空腹基础血浆胰岛素为 $35 \sim 145 \mathrm{pmol} / \mathrm{L}$ , 口服 $75 \mathrm{~g}$ 无水葡萄糖 (或 $100 \mathrm{~g}$ 标准面粉制作的馒头) 后, 血浆胰岛素在 $30 \sim 60$ 分钟上升至高峰, 峰值为基础值的 $5 \sim 10$ 倍。正常人空腹 C 肽基础值不小于 $400 \mathrm{pmol} / \mathrm{L}$ , 峰值为基础值的 $5 \sim 6$ 倍。其中 C 肽不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素影响。其他方法包括静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验和葡萄糖钳夹试验, 可了解胰岛素释放第一时相; 胰高血糖素-C 肽刺激试验和精氨酸刺激试验可了解非葡萄糖介导的胰岛素分

泌功能等。

6. 其他 ① 病情未控制的糖尿病病人，可有甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平下降。 ② 糖尿病酮症酸中毒(DKA)时，血酮体升高， $>1.0\mathrm{mmol/L}$ 为高血酮， $>3.0\mathrm{mmol/L}$ 提示可有酸中毒；血实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐降低， $\mathrm{CO}_{2}$ 结合力降低，血 $\mathrm{pH} < 7.35$ ；血钾正常或偏低，血钠、血氯降低；血尿素氮和肌酐常偏高；血清淀粉酶和白细胞数也可升高。 ③ 高渗高血糖综合征(HHS)时，有效血浆渗透压达到或超过 $320\mathrm{mOsm/L}$ ，血钠正常或增高，尿糖呈强阳性，而血酮体和尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒。 ④ 糖尿病足的X线检查可见足的畸形，下肢多普勒超声检查可见足背动脉搏动减弱或缺失。 ⑤ 谷氨酸脱羧酸抗体(GADA)、胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素抗体(IAA)等联合检测，胰岛素敏感性检测，基因分析等有关病因和发病机制的检查。

【诊断要点】

典型病例根据“三多一少”症状，各种急、慢性并发症，结合实验室检查结果可诊断。轻症及无症状者主要依据静脉血浆葡萄糖检测结果追溯本病。应注意单纯空腹血糖正常并不能排除患糖尿病的可能性，应加测餐后血糖或进行OGTT。诊断时应注意是否符合糖尿病诊断标准及分型，有无并发症及严重程度，有无加重糖尿病的因素存在。目前我国采用的是WHO(1999)提出的糖尿病诊断和分类标准（表7-5、表7-6）。

表 7-5 糖尿病诊断标准

诊断标准	静脉血浆葡萄糖水平/(mmol·L-1)
(1)典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)+随机血糖检测	≥11.1
或加上
(2)空腹血糖检测	≥7.0
或加上
(3)葡萄糖负荷后2h血糖检测	≥11.1
无糖尿病症状者,需改天重复检查

注：“空腹”的定义是至少 $8\mathrm{h}$ 没有热量的摄入；“随机血糖”是指一天当中任意时间的血糖而不考虑上次进餐的时间，不能用于诊断IFG或IGT。

表 7-6 糖代谢状态分类

糖代谢分类	静脉血浆葡萄糖水平/(mmol·L-1)
	空腹血糖(FPG)	糖负荷后2h血糖(2h PPG)
正常血糖(NGR)	<6.1	<7.8
空腹血糖受损(IFG)	≥6.1,<7.0	<7.8
糖耐量减低(IGT)	<7.0	≥7.8,<11.1
糖尿病(DM)	≥7.0	≥11.1

急性感染、创伤或其他应激情况下可出现血糖暂时升高，若没有明确的糖尿病病史，不能以此诊断糖尿病，应在应激消除后复查，对于复查结果未达到糖尿病诊断标准的，应注意随访。注意鉴别肾性尿糖，甲亢、胃空肠吻合术后及严重肝病出现的餐后 $1/2 \sim 1$ 小时血糖升高，以及使用激素后出现的一过性高血糖等。

儿童糖尿病诊断标准与成人相同。对具有高危因素的孕妇（妊娠糖尿病个人史、肥胖、尿糖阳性或有糖尿病家族史者等），孕期首次产前检查时，使用普通糖尿病诊断标准筛查孕前未诊断的T2DM，

如达到糖尿病诊断标准即可判断孕前就患有糖尿病。初次检查结果正常或其他非高危孕妇，均应在孕24~28周行 $75\mathrm{g}$ OGTT,筛查有无妊娠糖尿病。妊娠糖尿病(GDM)的诊断标准为空腹 $\geqslant 5.1\mathrm{mmol}/$ L,和/或OGTT试验后1小时血糖 $\geqslant 10.0\mathrm{mmol / L}$ ，和/或OGTT试验后2小时血糖 $\geqslant 8.5\mathrm{mmol / L}$ 。

由于HbA1c较OGTT试验简便,结果稳定,且不受进食时间及短期生活方式改变的影响,2010年美国糖尿病学会(ADA)已经将 $\mathrm{HbA1c} \geq 6.5\%$ 作为糖尿病诊断标准之一。2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一指标诊断糖尿病。但由于我国HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料尚不足,且缺乏HbA1c检测方法的标准化,故我国目前尚不推荐使用HbA1c诊断糖尿病。

【治疗要点】

强调早期、长期、综合、全面达标及治疗方法个体化的原则。综合治疗包括两个含义：糖尿病健康教育、医学营养治疗、运动治疗、病情监测、药物治疗和心理治疗等方面，以及降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯等措施。治疗目标是通过纠正病人不良的生活方式和代谢紊乱，防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，提高病人生活质量，降低病死率。近年来，糖尿病的控制已经从传统意义上的治疗转变为以病人为中心的团队式管理，团队主要成员包括临床医生、护士、糖尿病教育者、营养师、运动康复师、口腔医生、心理治疗师、足病师、病人及家属等，并建立定期随访和评估系统。

（一）健康教育

健康教育是重要的糖尿病基础管理措施。包括病人及其家属和民众的卫生保健教育，糖尿病防治专业人员的培训，医务人员的继续医学教育等。应在各级政府和卫生部门领导下，共同参与糖尿病的预防、治疗、教育、保健计划，以自身保健和社区支持为主要内容。每位糖尿病病人均应接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理技能。良好的健康教育能充分调动病人的主观能动性，使其积极配合治疗，有利于疾病控制达标，防止各种并发症的发生和发展，提高病人的生活质量。

（二）医学营养治疗

医学营养治疗(medical nutrition therapy, MNT)又称饮食治疗, 是所有糖尿病治疗的基础, 预防和控制糖尿病必不可少的措施, 也是年长者、肥胖型、少症状轻型病人的主要治疗措施, 对重症和 1 型糖尿病病人更应严格执行饮食计划并长期坚持。MNT 的目的是帮助病人制订营养计划和形成良好的饮食习惯, 维持理想体重, 保证未成年人的正常生长发育, 纠正已发生的代谢紊乱, 使血糖、血脂达到或接近正常水平, 减少动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的危险因素, 减缓 $\beta$ 细胞功能障碍的进展。详见本节“饮食护理”。

（三）运动治疗

运动治疗在糖尿病的管理中占重要地位，适当的运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性、改善血糖和脂代谢紊乱，还可减轻病人的压力和紧张情绪。运动治疗的原则是适量、持续性和个体化。应根据病人年龄、性别、体力、病情及有无并发症等安排适宜的活动，循序渐进，并长期坚持。详见本节“运动护理”。

（四）病情监测

病情监测包括血糖监测、其他CVD危险因素和并发症的监测。血糖监测包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c。指导病人应用便携式血糖仪进行自我血糖监测，指导治疗方案，也是日常管理重要和基础的手段。持续血糖监测(continuous glucose monitoring, CGM)可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖或低血糖，成为传统血糖监测方法的一种有效补充。HbA1c用于评价长期血糖控制情况，也是临床指导调整治疗方案的重要依据之一，病人初诊时都应常规检查，开始治疗时每3个月检查1次，血糖达标后每年也应至少监测2次。病人应定期测量血压，每年至少1次检查血脂以及心、肾、神经、眼底和足部等。

（五）药物治疗

1. 口服降糖药物 主要包括促胰岛素分泌剂[磺酰脲类、非磺酰脲类和二肽基肽酶-4抑制剂

(DPP-4 抑制剂)、增加胰岛素敏感性药物（双胍类和噻唑烷二酮类）、 $\alpha$ -葡萄糖苷酶抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白 2(SGLT-2) 抑制剂。

（1）促胰岛素分泌剂

1）磺酰脲类(sulfonylurea，SU)：刺激胰岛 $\beta$ 细胞分泌胰岛素，适用于机体尚保存一定数量有功能的 $\beta$ 细胞。SU可以使HbA1c下降 $1.0\% \sim 2.0\%$ 。治疗应从小剂量开始，根据血糖水平逐渐增加剂量。常用药物包括：格列本脲( $2.5\sim 15\mathrm{mg / d}$ ，分1~2次)，格列吡嗪( $2.5\sim 30\mathrm{mg / d}$ ，分1~2次)，格列齐特( $80\sim 320\mathrm{mg / d}$ ，分1~2次)，格列喹酮( $30\sim 180\mathrm{mg / d}$ ，分1~2次)，格列吡嗪控释片( $5\sim 20\mathrm{mg / d}$ ，每天1次)，格列齐特缓释片( $30\sim 120\mathrm{mg / d}$ ，每天1次)，格列美脲( $1\sim 8\mathrm{mg / d}$ ，每天1次)等。磺酰脲类作为单药治疗主要应用于新诊断的2型糖尿病非肥胖病人、用饮食和运动控制血糖不理想时。1型糖尿病，处于某些应激状态或有严重并发症、 $\beta$ 细胞功能很差的2型糖尿病，儿童糖尿病、孕妇及哺乳期妇女等不宜选择。不宜同时使用2种SU，也不宜与其他胰岛素促泌剂合用。最主要的不良反应是低血糖，常发生于老年病人、肝肾功能不全或营养不良者，作用时间长的药物（如格列本脲和格列美脲）较易发生，且持续时间长、停药后可反复发生，还可导致体重增加、皮疹、胃肠道反应，偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疸等。
2）非磺酰脲类：主要是格列奈类药物。作用机制也是直接刺激胰岛 $\beta$ 细胞分泌胰岛素，可改善胰岛素第一时相分泌，降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。可使HbA1c下降 $0.3\% \sim 1.5\%$ 。常用药物包括：瑞格列奈（ $0.5\sim 4\mathrm{mg}$ ，每天3次），那格列奈（ $60\sim 120\mathrm{mg}$ ，每天3次），米格列奈（ $10\sim 20\mathrm{mg}$ ，每天3次）。较适合于2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年病人。禁忌证同磺酰脲类。可单独使用或与其他降糖药联合应用（胰岛素促泌剂除外）。常见的不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较SU轻，肾功能不全的病人可以使用。
3）DPP-4抑制剂：内源性GLP-1迅速被DPP-4降解而失活，因此可通过抑制DPP-4活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平。可使HbA1c下降 $0.5\% \sim 1.0\%$ 。常用药物包括：西格列汀（ $100\mathrm{mg}$ ，每天1次），沙格列汀(5mg，每天1次)，利格列汀(5mg，每天1次)，阿格列汀(25mg，每天1次)，维格列汀(50mg，每天1~2次)。禁用于1型糖尿病或DKA病人以及对药物任一成分过敏者，慎用于孕妇、儿童和有胰腺炎病史的病人。肾功能不全的病人使用时，除了利格列汀，应注意按照药物说明书减量。常见不良反应为可能出现头痛、肝酶升高、上呼吸道感染等，多可耐受，整体心血管安全性良好。

（2）增加胰岛素敏感性药物

1）双胍类：通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，是2型糖尿病病人控制高血糖的一线药物和药物联合中的基本用药，并可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。可使HbA1c下降 $1.0\% \sim 2.0\%$ ，不增加体重。单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂合用时可增加低血糖发生的风险。目前临床上最常使用的双胍类药物是二甲双胍。通常剂量为 $500\sim$ $2000\mathrm{mg / d}$ ，分23次口服。常见不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻、皮肤过敏等。禁用于肝、肾功能不全，严重感染，缺氧，高热，外伤或接受大手术的病人；1型糖尿病也不宜单独使用；80岁以上病人慎用；酗酒者、慢性胃肠疾病和营养不良病人不宜使用。长期使用可能导致维生素 $\mathbf{B}_{12}$ 缺乏，应定期监测，必要时补充。准备做静脉注射碘造影剂检查的病人，使用造影剂前后应暂停服用。
2）噻唑烷二酮(thiazolidinedione，TZD)：主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。可使HbA1c下降 $1.0\% \sim 1.5\%$ 。常用药物包括：罗格列酮（每天 $4\sim 8\mathrm{mg}$ ，分12次口服），吡格列酮( $15\sim 30\mathrm{mg}$ ，每天1次)。可单独或与其他降糖药物合用治疗2型糖尿病病人，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。目前临床不作为2型糖尿病的一线用药。禁用于有心力衰竭、肝病、严重骨质疏松和骨折病史病人，1型糖尿病病人、孕妇、哺乳期妇女和儿童慎用。主要不良反应为水肿、体重增加等，在与胰岛素合用时更加明显。
(3) $\alpha$ -葡萄糖苷酶抑制剂 ( $\alpha$ -glucosidase inhibitor, AGI): 食物中淀粉、糊精和蔗糖等的吸收需要

小肠黏膜上皮细胞表面的 $\alpha$ -葡萄糖苷酶。 $\alpha$ -葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制这类酶从而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。可使HbA1c下降 $0.5\% \sim 0.8\%$ ，不增加体重。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的病人。可作为2型糖尿病的一线药物，尤其适用于空腹血糖正常（或偏高）而餐后血糖明显升高者。可单独或与SU、双胍类合用。1型糖尿病病人若使用的胰岛素剂量较大而餐后血糖控制不佳，也可联合使用。肝肾功能不全者慎用，不宜用于胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。从小剂量开始，逐渐加量可减少胃肠道不良反应。单独服用不发生低血糖。常用药物包括：阿卡波糖(50100mg,每天3次)，伏格列波糖(0.2mg,每天3次)，米格列醇(50100mg,每天3次)。AGI应在进食第一口食物后立即服用。服用后常有腹胀、排气增多等症状。
(4)SGLT-2抑制剂：通过抑制近端肾小管管腔侧细胞膜上的钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)的作用，抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血糖水平的作用。可使HbA1c下降 $0.5\% \sim 1.0\%$ ，还能减轻体重和降低血压。单独使用，或与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用治疗2型糖尿病。禁用于1型糖尿病病人。中度肾功能不全的病人应减量使用，重度肾功能不全慎用。常用药物包括：达格列净（ $5\sim 10\mathrm{mg}$ ，每天1次），坎格列净（ $100\sim 300\mathrm{mg}$ ，每天1次），恩格列净（ $10\sim 25\mathrm{mg}$ ，每天1次）。常见不良反应为低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤和肾功能损害、生殖泌尿道感染，与胰岛素和胰岛素促泌剂合用可引起低血糖。

2. 胰岛素

（1）适应证：①1型糖尿病；②各种严重的糖尿病伴急、慢性并发症或处于应激状态，如急性感染、创伤、手术前后、妊娠和分娩；③2型糖尿病经饮食、运动、口服降糖药物治疗后血糖控制不满意者，β细胞功能明显减退者，新诊断并伴有明显高血糖者，无明显诱因出现体重显著下降者；④新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病病人。
(2) 制剂类型: 胰岛素制剂一般为皮下或静脉注射。根据来源不同可分为动物胰岛素 (猪、牛)、人胰岛素和胰岛素类似物 3 种。人胰岛素 (如低精蛋白锌胰岛素) 比动物来源的胰岛素 (如普通猪胰岛素) 能更少地引起免疫反应。胰岛素类似物 (如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素) 比人胰岛素更符合生理胰岛素分泌及作用模式。

按作用快慢和维持时间长短，可分为超短效(速效)胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素5类。几类制剂的特点见表7-7。速效和短效胰岛素主要控制餐后高血糖；中效胰岛素主要控制两餐后高血糖，以第二餐为主；长效胰岛素主要提供基础水平胰岛素；预混胰岛素为速效或短效与中效胰岛素的混合制剂。

表 7-7 临床常用胰岛素和胰岛素类似物制剂的特点 (皮下注射)

胰岛素制剂	起效时间	峰值时间	作用持续时间
胰岛素
短效(RI)	15~60min	2~4h	5~8h
中效胰岛素(NPH)	2.5~3h	5~7h	13~16h
长效胰岛素(PZI)	3~4h	8~10h	长达20h
预混胰岛素(H 30R, HI 70/30)	0.5h	2~12h	14~24h
预混胰岛素(50R)	0.5h	2~3h	10~24h
胰岛素类似物
速效胰岛素类似物(门冬胰岛素)	10~15min	1~2h	4~6h
速效胰岛素类似物(赖脯胰岛素)	10~15min	1~1.5h	4~5h
速效胰岛素类似物(谷赖胰岛素)	10~15min	1~1.5h	3~5h
长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)	2~3h	无峰	长达30h
长效胰岛素类似物(地特胰岛素)	3~4h	3~14h	长达24h
长效胰岛素类似物(德谷胰岛素)	1h	无峰	长达42h
预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)	10~20min	1~4h	14~24h
预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素50)	10~20min	1~4h	14~24h
预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)	15min	30~70min	16~24h
预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50)	15min	30~70min	16~24h

注：因受胰岛素剂量、吸收、降解等多种因素影响，且个体差异大，作用时间仅供参考。

（3）使用原则和方法

1）使用原则：胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行。胰岛素剂量取决于血糖水平、 $\beta$ 细胞功能缺陷程度、胰岛素抵抗程度、饮食和运动状况等。一般从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整。应力求模拟生理性胰岛素分泌模式。
2）使用方法：①基础胰岛素治疗。继续原有口服降糖药治疗，不必停用胰岛素促泌剂，联合中效或长效胰岛素睡前注射。②强化治疗。对于 $\mathrm{HbA1c} \geqslant 9.0\%$ 或空腹血糖 $\geqslant 11.1\mathrm{mmol / L}$ 的新诊断2型糖尿病病人提倡早期使用胰岛素强化治疗，在短时间内把血糖控制在正常范围，这样可以改善高糖毒性，保护胰岛β细胞功能，但应注意低血糖反应。2岁以下幼儿、老年病人、已有严重并发症者不宜采用。常用的强化治疗方案有3种：①每天多次注射胰岛素，即基础+餐时胰岛素， $1\sim 3$ 次/d注射。②预混胰岛素，包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，可选择 $1\sim 3$ 次/d的注射方案。应停用胰岛素促泌剂。③持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion, CSII)，也称胰岛素泵，是一种更为完善的强化胰岛素治疗方式，以基础量和餐前追加量的形式，模拟生理胰岛素的分泌，保持体内胰岛素维持在一个基本水平，保证病人正常的生理需要。主要适用于1型糖尿病、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病病人、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病病人等。CSII治疗较其他强化治疗方案发生低血糖的风险减少，泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。
（4）注意事项：①部分1型糖尿病病人在胰岛素治疗后一段时间内胰岛β细胞功能得到部分恢复，胰岛素剂量可减少或完全停用，称为“蜜月期”，通常持续数周或数月，此期应密切关注血糖。②当从动物胰岛素改为人胰岛素或胰岛素类似物时，发生低血糖的危险性会增加，应密切观察。③胰岛素制剂类型、种类，注射技术和部位、病人反应差异性、胰岛素抗体形成等均可影响胰岛素起效时间、作用强度和维持时间。④采用强化治疗方案后，可能出现清晨空腹血糖高，其原因可能是“黎明现象”或“Somogyi反应”。“黎明现象”是指夜间血糖控制良好，仅黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素增多所致，出现黎明现象的病人应该增加睡前胰岛素的用量。“Somogyi反应”是指夜间低血糖未发现，导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，进而出现反跳性高血糖；出现Somogyi反应的病人应该减少睡前胰岛素的用量或改变剂型，睡前适量加餐。夜间多次(0、2、4、6、8时)血糖测定有助于鉴别清晨高血糖的原因。⑤采用强化治疗时，低血糖发生率增加，应注意避免诱因，及早识别和处理。
3. GLP-1受体激动药通过激动GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。可使HbA1c降低 $1.0\% \sim 1.5\%$ ，且有显著的降低体重作用。临床常用艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，给药方式为皮下注射。可单独使用或与其他口服降糖药合用，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，随治疗时间延长逐渐减轻。慎用于1型糖尿病

或DKA的治疗，有胰腺炎病史者禁用。

（六）减重手术治疗

2009年美国糖尿病学会正式将减重手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2016年，国际糖尿病组织将减重手术纳入2型糖尿病的临床治疗路径。我国规定的手术适应证包括：①年龄在18~60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病；②HbA1c>7.0%， $\mathrm{BMI} \geqslant 32.5\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ ，有或无合并症的2型糖尿病。手术禁忌证包括：①1型糖尿病；②胰岛β细胞功能明显衰竭的2型糖尿病；③ $\mathrm{BMI} < 25\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ 等。目前，手术治疗肥胖伴2型糖尿病在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。

(七) 胰腺和胰岛细胞移植

该治疗方法可解除机体对外源性胰岛素的依赖，改善生活质量。治疗对象主要为1型糖尿病病人。目前尚局限于伴终末期肾病的病人，或经胰岛素强化治疗仍难达到控制目标且反复发生严重代谢紊乱者。但供体的来源、免疫抑制剂的长期应用、移植后的效果等使该治疗方法受到限制，且移植后胰岛细胞的存活无法长期维持。近年来还发现采用造血干细胞移植等对治疗糖尿病具有潜在的应用价值，但处于临床前研究阶段。

（八）糖尿病急性并发症的治疗

1. 糖尿病酮症酸中毒的治疗 对于早期酮症病人，仅需给予足量短效胰岛素及口服液体，严密观察病情，定期复查血糖、血酮，调节胰岛素剂量。对于严重DKA应立即抢救，具体措施如下：
   （1）补液：输液是抢救DKA的首要和关键措施。只有在组织灌注得到改善后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。补液基本原则为“先快后慢，先盐后糖”。通常先使用生理盐水，补液量和速度视失水程度而定。如病人无心力衰竭，开始时补液速度应快，在 $1\sim 2$ 小时内输入生理盐水 $1000\sim 2000\mathrm{ml}$ ，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环、中心静脉压、有无发热呕吐等决定输液量和速度。24小时输液总量应包括已失水量和部分继续失水量。如治疗前已有低血压或休克，应输入胶体溶液并进行抗休克处理。鼓励病人喝水，昏迷病人可分次少量管喂温开水或生理盐水。
   （2）小剂量胰岛素治疗：即按 $0.1\mathrm{U} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{h})$ 的短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴入或泵入，以达到血糖快速、稳定下降而又不易发生低血糖的效果，同时还能抑制脂肪分解和酮体产生。每 $1\sim 2$ 小时复查血糖，根据血糖情况调节胰岛素剂量。当血糖降至 $13.9\mathrm{mmol / L}$ 时，改输 $5 \%$ 葡萄糖液(或葡萄糖生理盐水)并加入短效胰岛素（按每 $2\sim 4g$ 葡萄糖加1U胰岛素计算），此时仍需 $4\sim 6$ 小时复查血糖1次，调节液体中胰岛素比例。尿酮体消失后，根据病人尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每 $4\sim 6$ 小时皮下注射短效胰岛素1次，待病情稳定后再恢复常规治疗。
   （3）纠正电解质及酸碱平衡失调：①治疗前已有严重低钾血症应立即补钾，当血钾升至 $3.5\mathrm{mmol / L}$ 时再开始胰岛素治疗；在开始治疗后，病人每小时尿量在 $40\mathrm{ml}$ 以上，血钾低于 $5.2\mathrm{mmol / L}$ 即可静脉补钾。在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图、尿量调整补钾量和速度。病情恢复后，仍需继续口服补钾数天。②轻、中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无须补碱。 $\mathrm{pH} \leqslant 6.9$ 的严重酸中毒者应采用 $1.4\%$ 碳酸氢钠等渗溶液静脉输入，一般仅给 $1 \sim 2$ 次，且不宜过快，以避免诱发或加重脑水肿。同时，补碱后需监测动脉血气情况。
   （4）防治诱因和处理并发症：包括休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、急性胃扩张等。
2. 高渗高血糖综合征的治疗 治疗基本同DKA。严重失水时，24小时补液量可达到 $6000\sim 10000\mathrm{ml}$ 。治疗开始时用生理盐水，当血糖降至 $16.7\mathrm{mmol / L}$ 时，即可改用 $5\%$ 葡萄糖溶液加入短效胰岛素控制血糖。补钾要更及时，一般不补碱。根据病情可考虑同时给予胃肠道补液。休克病人应另予血浆或全血。密切观察病人意识状态，及早发现和处理脑水肿，积极消除诱因和治疗各种并发症。病情稳定后根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。

(九) 低血糖的治疗

反复发生低血糖或较长时间的低血糖昏迷可引起脑部损伤，一旦确定病人发生低血糖，应尽快补充糖分，解除脑细胞缺糖症状。具体处理方法见图7-4。

图7-4 低血糖诊治流程

(十) 糖尿病慢性并发症的治疗

1. 糖尿病足的治疗 需要在全身治疗的基础上，进行彻底清创、引流等创面处理。

（1）全身治疗：严格控制血糖、血压、血脂，改善全身营养状态和纠正水肿等。
（2）神经性溃疡的治疗：神经性溃疡常见于反复受压的部位，常伴有感觉缺失或异常。治疗的关键是制动减压，特别要注意病人的鞋袜是否合适。
（3）缺血性溃疡的治疗：缺血性溃疡局部感觉正常，但皮温低，足背动脉和/或胫后动脉搏动明显减弱或消失。治疗的关键是解决下肢动脉病变。对轻度、中度缺血或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗。有下肢动脉病变症状的病人，使用小剂量阿司匹林治疗，同时指导病人运动康复锻炼；出现间歇性跛行的病人，需使用血管扩张药物和改善血液循环的药物。如病人有严重的下肢血管病变，内科保守治疗无效时，应尽可能行血管重建手术。当病人出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散才考虑截肢。
（4）感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，必须早期切开排脓减压，彻底引流，切除坏死组织、不良肉芽、死骨等。彻底的糖尿病足溃疡清创，有利于溃疡的愈合。当清创到一定程度后，可选择溃疡局部负压吸引治疗，促进肉芽生长和足溃疡的愈合。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。同时，选择有效的抗生素治疗。

2. 其他糖尿病慢性并发症的治疗 定期进行各种慢性并发症的筛查，以便早期诊断处理。防治策略是全面控制危险因素，包括积极控制血糖、血压、血脂，抗血小板治疗，调整生活方式，控制体重和

戒烟等。

（1）糖尿病合并高血压、血脂紊乱和大血管病变：血压应控制在 $130 / 80\mathrm{mmHg}$ 以下。有明确心血管疾病的，低密度脂蛋白胆固醇应 $< 1.8\mathrm{mmol / L}$ ；无心血管疾病，低密度脂蛋白胆固醇应 $< 2.6\mathrm{mmol / L}$ 。首选他汀类药物并长期坚持使用。同时，常规使用小剂量阿司匹林作为心血管疾病的预防措施，对不适用者，可用氯吡格雷。
(2)糖尿病肾病：早期筛查微量蛋白尿及评估GFR。尽早应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)。临床肾病期病人以优质蛋白为主，必要时可补充复方 $\alpha$ -酮酸制剂。同时应尽早给予促红细胞生成素(EPO)纠正贫血。需要透析治疗者，应尽早治疗，以保存残余肾功能。
（3）糖尿病视网膜病变：定期检查，必要时使用激光光凝治疗和玻璃体切割手术等。还可使用抗血管内皮生长因子和非洛贝特等治疗。
（4）糖尿病神经病变：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病神经病变最重要的措施。可采用神经修复、抗氧化、改善微循环等对症治疗。常用药如甲钴胺、硫辛酸、前列腺素E1等。对于痛性神经病变还可使用抗惊厥药(普瑞巴林、卡马西平)、抗抑郁药物(度洛西汀、阿米替林)、阿片类药物(曲马多)等止痛治疗。

（十一）妊娠糖尿病的治疗

妊娠对糖尿病、糖尿病对孕妇和胎儿均有复杂的相互影响。如妊娠早期呕吐易导致低血糖；妊娠中晚期，胰岛素拮抗激素如催乳素分泌增多易导致DKA；分娩后，多种胰岛素拮抗因素消失易导致低血糖。胎儿则容易出现畸形、流产、巨大儿或生长迟缓、新生儿低血糖等。因此，妊娠糖尿病病情控制至关重要。

多数妊娠糖尿病病人经严格的饮食及运动治疗，可使血糖得到满意控制。孕期血糖控制空腹血糖 $\leqslant 5.3\mathrm{mmol / L}$ ，餐后1小时血糖 $\leqslant 7.8\mathrm{mmol / L}$ ，餐后2小时血糖 $\leqslant 6.7\mathrm{mmol / L}$ 。单纯饮食、运动控制不佳者，可采用胰岛素治疗，忌用口服降糖药物。饮食治疗原则同非妊娠者，尽可能选择低血糖指数碳水化合物，少量多餐。整个妊娠期间均应监测血糖、血压、肾功能和眼底情况、胎儿的生长发育及成熟情况。根据胎儿和母亲的具体情况，选择分娩时间和方式。产后要注意新生儿低血糖症的预防和处理，以及产妇胰岛素用量的调整。病人应在产后4～12周重新评估糖代谢情况，并终身随访。

（十二）糖尿病病人围术期管理

择期手术围术期空腹血糖水平应控制在 $7.8\mathrm{mmol / L}$ 以下，餐后血糖控制在 $10.0\mathrm{mmol / L}$ 以下。口服降糖药治疗的病人在小手术术前当晚及手术当天应停用口服降糖药；大中型手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。急诊手术应及时纠正酸碱、水、电解质平衡紊乱。术中、术后密切监测血糖。

【护理评估】

1. 病史

（1）患病及治疗经过：详细询问病人患病的相关因素，如有无糖尿病家族史、病毒感染史等，询问病人起病时间、主要症状及其特点。对糖尿病原有症状加重，伴食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、烦躁者，应警惕酮症酸中毒的发生，注意询问有无相关诱发因素。对病程长者要注意询问病人有无心悸、胸闷及心前区不适感，有无肢体发凉、麻木或疼痛和间歇性跛行，有无视物模糊，有无经常发生尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留及外阴瘙痒等情况。了解病人的生活方式、饮食习惯、摄食量，妊娠次数，新生儿出生体重、身高等。了解病人患病后的检查和治疗经过，目前用药情况和病情控制情况等。
（2）心理-社会状况：糖尿病为终身性疾病，漫长的病程、严格的饮食控制及多器官、多组织结构功能障碍易使病人产生焦虑、抑郁等心理反应，对治疗缺乏信心，不能有效地应对，治疗依从性较差。护士应详细评估病人对疾病知识的了解程度，患病后有无焦虑、恐惧等心理变化，家庭成员对本病的

认识程度和态度，以及病人所在社区的医疗保健服务情况等。

2. 身体评估

（1）全身状态：评估病人生命体征、精神和意识状态。酮症酸中毒昏迷及高渗性昏迷者，应注意观察病人瞳孔、体温、血压、心率及心律，以及呼吸节律、频率、气味等。评估病人的营养状态，有无消瘦或肥胖。
（2）皮肤、黏膜：有无皮肤湿度和温度的改变；有无足背动脉搏动减弱、足底胼胝形成；有无下肢痛觉、触觉、温觉的异常；有无局部皮肤发绀、缺血性溃疡、坏疽，或其他感染灶的表现；有无不易愈合的伤口，以及颜面、下肢的水肿等。
（3）眼部：有无白内障、视力减退、失明等。
（4）神经和肌肉系统：有无肌张力及肌力减弱、腱反射异常以及间歇性跛行等。

3. 实验室及其他检查 血糖是否正常或维持在较好的水平；有无HbA1c异常，甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，血肌酐、尿素氮升高，以及出现蛋白尿等；血钾、钠、氯、钙是否正常。

【常用护理诊断/问题】

1.营养失调：低于或高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷有关。
2. 有感染的危险 与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。
3. 潜在并发症：糖尿病足。
4. 潜在并发症：酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。
5. 潜在并发症：低血糖。

【目标】

1. 病人体重恢复正常并保持稳定，血糖、血脂正常或维持理想水平。
2. 未发生感染或发生时能被及时发现和处理。
3. 能采取有效措施预防糖尿病足的发生，未发生糖尿病足或发生糖尿病足时能得到有效处理。
4. 未发生糖尿病急性并发症和/或低血糖，或发生时能被及时发现和处理。

【护理措施及依据】

（一）营养失调：低于或高于机体需要量

1. 饮食护理总原则 控制总热量、平衡膳食、定时定量、合理餐次分配、限盐限酒，维持理想的体重。
   （1）制订总热量：首先根据病人性别、年龄、理想体重[理想体重 $(\mathrm{kg}) =$ 身高 $(\mathrm{cm}) - 105]$ 、工作性质、生活习惯计算每天所需总热量。成年人休息状态下每天每公斤理想体重给予热量 $105\sim 126\mathrm{kJ}$ (25~30kcal)，轻体力劳动 $126\sim 147\mathrm{kJ}(30\sim 35\mathrm{kcal})$ ，中度体力劳动 $147\sim 167\mathrm{kJ}(35\sim 40\mathrm{kcal})$ ，重体力劳动 $167\mathrm{kJ}(40\mathrm{kcal})$ 以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者每天每公斤体重酌情增加 $21\mathrm{kJ}(5\mathrm{kcal})$ ，肥胖者酌情减少 $21\mathrm{kJ}(5\mathrm{kcal})$ ，使体重逐渐恢复至理想体重的 $\pm 5\%$ 。

（2）食物的组成和分配

1）食物组成：①碳水化合物约占饮食总热量的 $50\% \sim 65\%$ ，成年病人每天主食摄入量为 $250\sim$ $400\mathrm{g}$ ，肥胖者酌情可控制在 $200\sim 250\mathrm{g}$ 。②脂肪占饮食总热量的 $20\% \sim 30\%$ ，饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的 $7\%$ ，单不饱和脂肪酸供能比宜达到 $10\% \sim 20\%$ ，且多不饱和脂肪酸不超过 $10\%$ ，适当增加富含 $\omega -3$ 脂肪酸的摄入比例。③肾功能正常的糖尿病病人蛋白质占 $15\% \sim 20\%$ ，其中优质蛋白比例超过 $1 / 3$ 。有显性蛋白尿的病人蛋白质摄入量应限制在每天每公斤理想体重 $0.8\mathrm{g}$ ，已开始透析病人蛋白摄入量可适当增加。④胆固醇摄入量应在每天 $300\mathrm{mg}$ 以下。⑤多食富含膳食纤维的食物，每

天饮食中膳食纤维含量 $2.4\sim 3.3\mathrm{g / kJ(10\sim 14g / kcal)}$ 为宜。

2）主食的分配：应定时定量，根据病人生活习惯、病情和配合药物治疗安排。按每克碳水化合物、蛋白质产热 $16.7\mathrm{kJ}(4\mathrm{kcal})$ ，每克脂肪产热 $37.7\mathrm{kJ}(9\mathrm{kcal})$ ，将热量换算为食品后制订食谱。对病情稳定的糖尿病病人可按每天3餐 $1/5, 2/5, 2/5$ ，或各 $1/3$ 分配；对注射胰岛素或口服降糖药且病情有波动的病人，可每天进食 $5 \sim 6$ 餐，从3次正餐中分出 $25 \sim 50\mathrm{g}$ 主食作为加餐。
(3)血糖指数和血糖负荷：血糖指数(glycemic index,GI)用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖的影响，定义为进食恒量的某种碳水化合物类食物后（通常为1份 $50\mathrm{g}$ 碳水化合物的食物），2~3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食某种标准食物(通常为葡萄糖)后的相应增幅。 $\mathrm{GI}\leqslant 55\%$ 为低GI食物， $56\% \sim 69\%$ 为中GI食物， $\mathrm{GI}\geqslant 70\%$ 为高GI食物。糖尿病病人提倡低GI食物，包括燕麦、大麦、大豆、小扁豆、裸大麦面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。血糖负荷(glycemic load,GL)是GI值乘以碳水化合物的量。低血糖指数食物有利于血糖控制，但应同时考虑碳水化合物的量，才能控制血糖负荷。
（4）其他注意事项：①超重者忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等高胆固醇食物。②戒烟限酒。女性每天的酒精量不超过 $15\mathrm{g}$ ，男性不超过 $25\mathrm{g}$ 。每周不超过2次。③每天食盐 $< 6\mathrm{g}$ 。④严格限制各种甜食，包括各种食用糖、糖果、甜点心、饼干及各种含糖饮料等。可适当摄入非营养性甜味剂，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。对于血糖控制接近正常范围者，可在两餐间或睡前加食水果，如苹果、橙子、梨等。⑤可根据营养评估结果适量补充维生素和微量营养素（铬、锌、硒、镁、铁、锰等）。⑥每周定期测量体重1次，如果体重增加 $>2\mathrm{kg}$ ，进一步减少饮食总热量；如消瘦病人体重有所恢复，也应适当调整饮食方案，避免体重继续增加。

2. 运动护理

（1）运动的方式：有氧运动为主，如快走、骑自行车、做广播操、练太极拳、打乒乓球等。最佳运动时间是餐后1小时(以进食开始计时)。如无禁忌证，每周最好进行2~3次抗阻运动。若有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，应按具体情况选择运动方式。
（2）运动量的选择：合适的运动强度为活动时病人的心率达到个体 $60\%$ 的最大耗氧量（心率 $= 170-$ 年龄）。活动时间为每周至少150分钟，每次 $30\sim 40$ 分钟，包括运动前准备活动和运动结束整理运动时间，可根据病人具体情况逐渐延长。肥胖病人可适当增加活动次数。用胰岛素或口服降糖药者最好每天定时活动。
（3）注意事项：①运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人年龄、病情及身体承受能力等决定运动方式、时间以及运动量。②运动中需注意补充水分。③在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止运动，并及时处理。④运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。⑤运动前后要加强血糖监测。运动不宜在空腹时进行，防止低血糖发生。⑥运动禁忌证：空腹血糖 $>16.7\mathrm{mmol / L}$ 、反复低血糖或血糖波动大、发生DKA等急性并发症、合并急性感染、增生型视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病等。待病情控制稳定后方可逐步恢复运动。
3. 心理护理 糖尿病管理团队成员应重视病人的心理健康状态，良好的心理状态有助于糖尿病的控制，提高病人的生活质量。在病情变化（如出现并发症）或存在不良心理社会因素影响时，应特别注意情绪评估。必要时由心理治疗师对病人进行心理评估，对存在抑郁、焦虑情绪的病人，提供必要的心理咨询和治疗服务。当病人诊断为抑郁症、焦虑症、人格障碍、药物成瘾、认知功能障碍时，应转介至精神科医生给予治疗。
4. 口服用药的护理 护士应了解各类降糖、降压、降脂药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。

（1）磺酰脲类药物的护理：普通片剂早餐前半小时服用，缓释片、控释片和格列美脲早餐前立即服用。严密观察药物有无引起低血糖反应。此外，还应注意水杨酸类、磺胺类、保泰松、利血平、 $\beta$ 受体拮抗药等可增强磺酰脲类降糖药作用；而噻嗪类利尿药、糖皮质激素等可降低磺酰脲类降血糖的

作用。

（2）非磺酰脲类药物的护理：瑞格列奈餐前15分钟服用，那格列奈餐前10分钟服用，米格列奈临餐前5分钟内服用，每天3次。
(3) 双胍类药物的护理：餐中或餐后服药、从小剂量开始，可减轻胃肠道不良反应。
（4）噻唑烷二酮类药物的护理：空腹或进餐时服用，密切观察有无水肿、体重增加、缺血性心血管疾病及骨折的风险等，一旦出现应立即停药。
(5) $\alpha$ -葡萄糖苷酶抑制剂类药物的护理: 应与第一口淀粉类食物同时嚼服。如与胰岛素促泌剂或胰岛素合用可能出现低血糖, 处理时应直接给予葡萄糖口服或静脉注射, 进食淀粉类食物或蔗糖无效。
(6) DPP-4 抑制剂和 SGLT-2 抑制剂: 服药时间不受进餐时间的影响。
（7）降脂和降压药的护理：详见本章第八节“血脂异常和脂蛋白异常血症”和第三章第八节“原发性高血压”。

5. 使用胰岛素的护理

（1）胰岛素的注射途径：包括静脉注射和皮下注射两种。注射工具主要有胰岛素专用注射器（文末彩图7-5）、胰岛素笔(文末彩图7-6)和胰岛素泵(文末彩图7-7)3种。胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。

（2）使用胰岛素的注意事项

1）准确用药：熟悉各种胰岛素的名称、剂型及作用特点。准确执行医嘱，按时注射。对于每毫升40U和100U两种规格的胰岛素，使用时应注意注射器与胰岛素浓度的匹配。使用胰岛素笔时要注意笔与笔芯相互匹配，每次注射前确认笔内是否有足够剂量，药液是否变质等。
2）胰岛素的保存：未开封的胰岛素放于冰箱 $2\sim 8\%$ 冷藏保存，正在使用的胰岛素在常温下（不超过 $25\sim 30^{\circ}\mathrm{C}$ ）可使用 $28\sim 30$ 天，无须放入冰箱，但应避免过冷、过热、太阳直晒、剧烈晃动等，否则可因蛋白质凝固变性而失效。
3）注射部位的选择与轮换：胰岛素采用皮下注射时，宜选择皮下脂肪丰富部位，如上臂外侧、臀部外上侧、大腿外侧、腹部等。腹部吸收胰岛素最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。如病人参加运动锻炼，不要选择在大腿、上臂等活动的部位注射胰岛素。注射部位要经常轮换，长期注射同一部位可能导致局部皮下脂肪萎缩或增生、局部硬结。尽量每天同一时间在同一部位注射，并进行腹部、上臂、大腿和臀部的“大轮换”，如餐时注射在腹部，晚上注射在上臂等；在同一部位注射时，也需要进行“小轮换”，即与每次注射点相距 $1\mathrm{cm}$ 以上，且选择无硬结、脂肪增生或萎缩的部位。
4）监测血糖：注射胰岛素的病人一般常规监测血糖每天2~4次，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生。
5）防止感染：注射胰岛素时应严格无菌操作，针头一次性使用。

（3）使用胰岛素泵的注意事项

1）准确用药：适用的胰岛素为速效胰岛素类似物或短效人胰岛素，常规使用每毫升100U规格。
2）植入部位的选择与轮换：胰岛素泵系统包括泵主体、一次性储药器、一次性输注管路以及相关配件。植入前，应评估植入部位，选择部位依次为腹部、上臂、大腿外侧、后腰、臀部，避开腹中线、瘢痕、皮下硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周 $5\mathrm{cm}$ 以内。新的植入部位至少离最近的一次植入部位 $2\sim 3\mathrm{cm}$ 以上。对于同时使用实时动态血糖监测的病人，管路植入部位距离 $7.5\mathrm{cm}$ 以上。使用胰岛素泵时应 $2\sim 3$ 天更换输注管路和注射部位以避免感染及针头堵塞。
3）常见问题处理：当胰岛素泵出现蜂鸣或震动的报警，应立即查找原因并处理。仪器报警主要包括电池相关问题、低剩余液量、无输注报警、静电等。胰岛素泵切勿暴露在强辐射和强磁场（X线、CT、MRI、伽马刀等）、高压环境和极端温度（气温 $>42\%$ 或 $\langle 1^{\circ}\mathrm{C}$ ）。
(4) 胰岛素不良反应的观察及处理: ①低血糖反应, 详见本节低血糖的治疗和护理。②过敏反

应,表现为注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹,严重过敏反应罕见。自人胰岛素广泛在临床应用后,过敏反应发生减少。处理措施包括更换胰岛素制剂、使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法等。严重者需停止或暂时中断胰岛素治疗。③注射部位皮下脂肪萎缩或增生,采用多点、多部位皮下注射和针头一次性使用可预防其发生。若发生则停止该部位注射后可缓慢自然恢复。④水肿,胰岛素治疗初期可因水钠潴留而发生轻度水肿,可自行缓解。⑤视力模糊,部分病人出现,多为晶状体屈光改变,常于数周内自然恢复。

6. 监控血糖、血脂、血压、体重 将血糖、血脂、血压、体重控制在理想范围，能显著减少糖尿病大血管病变和微血管病变发生的风险。2型糖尿病的具体控制标准见表7-8。

表 7-8 中国 2 型糖尿病的控制目标

指标	目标值
毛细血管血糖
空腹	4.4~7.0mmol/L
非空腹	<10.0mmol/L
糖化血红蛋白	<7.0%
血压	<130/80mmHg
总胆固醇	<4.5mmol/L
高密度脂蛋白胆固醇
男性	>1.0mmol/L
女性	>1.3mmol/L
甘油三酯	<1.7mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇
未合并动脉粥样硬化性心血管疾病	<2.6mmol/L
合并动脉粥样硬化性心血管疾病	<1.8mmol/L
体重指数	<24.0kg/m²

摘自：中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南（2020年版）

（二）有感染的危险

1. 病情监测 观察病人体温、脉搏等变化。
2. 预防上呼吸道感染 注意保暖，避免与肺炎、上呼吸道感染、肺结核等呼吸道感染者接触。
3. 预防尿路感染 勤用温水清洗外阴部并擦干，防止和减少瘙痒和湿疹的发生。因自主神经功能紊乱造成的尿潴留，可采用膀胱区热敷、按摩和人工诱导等方法排尿。导尿时应严格执行无菌技术。如无禁忌，每天饮水量 $\geqslant 2000\mathrm{ml}$ 。
4. 皮肤护理 保持皮肤的清洁，勤洗澡、勤换衣，洗澡时水温不可过热，香皂选用中性为宜，内衣以棉质、宽松、透气为好。洗衣服时内衣、袜子和其他衣物分开洗。皮肤瘙痒的病人嘱其不要搔抓皮肤。

(三) 潜在并发症: 糖尿病足

1. 评估病人有无足溃疡的危险因素 ①既往有足溃疡史或截肢史；②有神经病变的症状或体征（如下肢麻木，刺痛尤其是夜间的疼痛，触觉、痛觉减退或消失）和/或缺血性血管病变的体征（如间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动减弱或消失）；③足部皮肤暗红、发紫，温度明显降低，水肿，趾甲异常，胼胝，皮肤干燥，足趾间皮肤糜烂，严重的足、关节畸形；④其他危险因素，如视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，合并肾脏病变，鞋袜不合适，赤足行走等；⑤个人因素，如社会经济条件差、老年人或独居生活、

拒绝治疗和护理等。

2. 足部观察与检查 每天检查双足1次，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤有无颜色、温度改变及足部动脉搏动情况；注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣，是否发生红肿、青紫、水疱、溃疡、坏死等。定期做足部保护性感觉的测试，及时了解足部感觉功能。常用尼龙单丝测验(Semmes-Weinstein monofilament test)。必要时可行多普勒超声踝肱动脉比值检查（ABI值）、感觉阈值测定、经皮氧分压检查、血管造影等。

知识拓展

尼龙单丝测验方法

尼龙单丝测验又叫塞姆斯塞温斯坦单丝测验是最常用的压力觉测验方法。规格5.07的单丝垂直于受试点皮肤用力压1~2秒，力量刚好使尼龙丝弯曲，可产生一个 $10\mathrm{g}$ 的力量。尼龙单丝一头接触于病人的大足趾、足跟和前足底内外侧，用手按尼龙丝另一头轻轻施压，正好使尼龙丝弯曲，病人能感到足底尼龙丝则为正常。这是评价神经病变非常简单的一种方法，发现率达 $40\%$ 以上，并能发现早期病变。

3. 保持足部清洁 指导病人勤换鞋袜。每天清洗足部1次，不超过10分钟，水温低于 $37^{\circ}\mathrm{C}$ ，可用手肘或请家人代试水温，洗完后用柔软的浅色毛巾擦干，尤其是擦干脚趾间。皮肤干燥者必要时可涂油膏类护肤品，但不应涂抹在趾缝间。
4. 预防外伤 指导病人不要赤脚走路，外出时不可穿拖鞋。应选择轻巧柔软、透气性好、前端宽大、圆头、有带或鞋样的鞋子，鞋底要平、厚，最好是下午买鞋，需穿袜子试穿，新鞋第一次穿 $20\sim 30$ 分钟，之后再逐渐增加穿鞋时间。穿鞋前应检查鞋子，清除异物和保持里衬的平整。必要时可采用适合足部形状的治疗鞋或矫形器，适当减少足底压力。袜子选择以浅色、弹性好、吸汗、透气及散热性好的棉毛质地为佳，大小适中，不粗糙、无破洞，不穿过紧、有毛边的袜子或高过膝盖的袜子。应帮助视力不好的病人修剪趾甲，趾甲修剪与脚趾平齐，并锉圆边缘尖锐部分。避免自行修剪胼胝或用化学制剂进行处理，应及时寻求专业人员帮助。冬天不要使用热水袋、电热毯或烤灯保暖，谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。夏天注意避免蚊虫叮咬。
5. 促进肢体血液循环 指导和协助病人采用多种方法促进肢体血液循环，如步行和腿部运动。应避免盘腿坐或跷“二郎腿”。
6. 积极控制血糖，说服病人戒烟 发生足溃疡的危险性及足溃疡的发展均与血糖密切相关，足溃疡的预防教育应从早期指导病人控制和监测血糖开始。同时要说服病人戒烟，防止因吸烟导致局部血管收缩而进一步促进足溃疡的发生。

（四）潜在并发症：酮症酸中毒、高渗高血糖综合征

1. 预防措施 定期监测血糖，应激状况时每天监测。合理用药，不要随意减量或停用药物。保证充足的水分摄入，特别是发生呕吐、腹泻、严重感染时。
2. 病情监测 严密观察和记录病人的生命体征、意识、瞳孔、24小时出入量等。遵医嘱定时监测电解质、酮体和渗透压等的变化。
3. 急救配合与护理 ①立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入；②绝对卧床休息，注意保暖，给予持续低流量吸氧；③加强生活护理，特别注意皮肤、口腔护理，预防压力性损伤和继发性感染；④昏迷者按昏迷常规护理。

(五) 潜在并发症: 低血糖

1. 加强预防 护士应充分了解病人使用的降糖药物，并告知病人和家属不能随意更改降糖药物及其剂量。活动量增加时，要减少胰岛素的用量并及时加餐。容易在后半夜及清晨发生低血糖的病人，晚餐适当增加主食或含蛋白质较高的食物。速效或短效胰岛素注射后应及时进餐；病情较重者，

可先进餐再注射胰岛素。初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。

2. 症状观察和血糖监测 观察病人有无低血糖的临床表现，尤其是服用胰岛素促泌剂和注射胰岛素的病人。老年病人常有自主神经功能紊乱而导致低血糖症状不明显，除应加强血糖监测外，对病人血糖不宜控制过严。强化治疗应做好血糖监测及记录，以便及时调整胰岛素或降糖药用量。
3. 急救护理 一旦确定病人发生低血糖，应尽快按低血糖处理流程急救。同时了解低血糖发生的诱因，给予健康指导，以避免再次发生。

【评价】

1. 病人代谢紊乱症状得到控制，血糖控制理想或较好，体重恢复或接近正常。
2. 无感染发生或发生时得到及时发现和控制。
3. 足部无破损、感染等发生，局部血液循环良好。
4. 无糖尿病急性并发症或低血糖发生或发生时得到及时纠正和控制。

【其他护理诊断/问题】

1. 活动耐力下降 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。
2. 生活自理缺陷 与视力障碍有关。
3. 知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我管理知识。

【健康指导】

1. 疾病预防指导 开展糖尿病社区预防，关键在于筛查出糖尿病前期人群，并进行干预性健康指导，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式。18岁以上成人中糖尿病的危险因素包括：有糖调节受损史（IGT、IFG或两者同时存在），年龄 $\geqslant 40$ 岁，超重或肥胖和/或向心性肥胖，静坐生活方式，一级亲属中有T2DM家族史，有GDM史，高血压或正在接受降压治疗，血脂异常或正在接受调脂治疗，动脉粥样硬化性心血管疾病病人，有一过性类固醇糖尿病病史者，多囊卵巢综合征病人或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等），长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁症药物治疗和他汀类药物治疗的病人等。30~40岁以上人群健康体检或因各种疾病、手术住院时应常规排除糖尿病。
2. 疾病知识指导 采取多种健康教育方法，包括大课堂教育、小组教育、个体教育和远程教育等，让病人和家属了解糖尿病的病因、临床表现、诊断与治疗方法，提高病人对治疗的依从性。教导病人外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。
3. 病情监测指导 指导病人每 $3 \sim 6$ 个月复查HbA1c。血脂异常者每 $1 \sim 2$ 个月监测1次，如无异常每 $6 \sim 12$ 个月监测1次。每年全面体检 $1 \sim 2$ 次，以尽早防治慢性并发症。指导病人学习和掌握监测血糖、血压、体重指数的方法，了解糖尿病的控制目标。
4. 用药与自我护理指导 ①告知病人口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。使用胰岛素者，应教会病人或家属掌握正确的注射方法，开始治疗后还需进行随访。②指导病人掌握饮食、运动治疗具体实施及调整的原则和方法，生活应规律，戒烟酒，注意个人卫生。③指导病人及家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现、观察方法及处理措施。④掌握糖尿病足的预防和护理知识。⑤指导病人正确处理疾病所致的生活压力，保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。

【预后】

糖尿病为终身疾病，目前尚不能根治，并发大血管病变和微血管病变可致残、致死。如代谢控制良好，可减少或延迟并发症的发生和发展，提高生活质量。

第八节 血脂异常和脂蛋白异常血症

血脂异常(dyslipidemia)通常指血浆中胆固醇(CH)和/或甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。由于在血浆中脂质以脂蛋白的形式存在，血脂异常实为脂蛋白异常血症。近年来由于生活水平提高、生活方式改变等因素，我国成人血脂异常总体患病率高达 $40.4\%$ 。

【血脂、载脂蛋白和脂蛋白】

1. 血脂 是血浆中的中性脂肪（胆固醇、甘油三酯）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇等）的总称。
   （1）胆固醇(cholesterol,CH)：外源性胆固醇来自食物，主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇脂。内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成而来。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类胆固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化成类固醇随粪便排出。排入肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收，经肠肝循环到达肝脏再利用。
   (2)甘油三酯(triglyceride，TG)：外源性甘油三酯也来自食物，经消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性甘油三酯主要由小肠和肝合成，构成脂蛋白（主要是极低密度脂蛋白）后进入血浆。血浆中的甘油三酯是机体的恒定能量来源，它在脂蛋白脂肪酶(LPL)作用下分解为游离脂肪酸(FFA)供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为FFA和甘油，进入循环后供其他组织利用。
2. 载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）是脂蛋白中的蛋白质，与脂质结合后在血浆中转运脂类。已发现有20多种Apo，按组成分为ApoA、ApoB、ApoC、ApoD、ApoE型。
3. 脂蛋白是由蛋白质（载脂蛋白）、胆固醇、甘油三酯和磷脂等组成的球形大分子复合物，超速离心技术可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒(chylomicron, CM)、极低密度脂蛋白(very-low-density lipoprotein, VLDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)和高密度脂蛋白(high-density lipoprotein, HDL)。
   （1）乳糜微粒(CM)：主要功能是把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织。由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎。CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。
   （2）极低密度脂蛋白(VLDL)：主要功能是把内源性甘油三酯运送到肝外组织，也向外周组织间接或直接提供胆固醇。目前多认为VLDL水平升高是冠心病的危险因素。
   （3）低密度脂蛋白(LDL)：主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，是导致动脉粥样硬化的主要危险因素。由于小颗粒LDL容易进入动脉壁内，也容易被氧化修饰，所以具有更强的致动脉粥样硬化作用。
   （4）高密度脂蛋白(HDL)：主要功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，这一过程称为胆固醇的逆转运，可能是抗动脉粥样硬化的主要机制。
   (5) 脂蛋白(a)[Lp(a)]：是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的独立危险因素， $\mathrm{Lp(a)} > 300\mathrm{mg/L}$ 时，冠心病的风险显著升高。

【血脂异常的分类】

血脂异常的常用分类方法有表型分类、病因分类和临床分类，其中临床分类较为实用。

1. 表型分类 WHO 根据脂蛋白的种类和严重程度将血脂异常分为 5 型（I、II、III、IV、V 型），其中第 II 型又分为 II a 和 II b 2 个亚型。II a、II b 和 IV 型较常见。

2.病因分类 分为原发性和继发性血脂异常。
3. 临床分类 临床上将血脂异常分为高甘油三酯血症、高胆固醇血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。

【病因与发病机制】

脂蛋白代谢过程极为复杂，各种原因引起的脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等，均可导致血脂异常。

1. 原发性血脂异常 原发性血脂异常原因不明，是遗传与环境因素相互作用的结果。大部分原发性血脂异常存在单一或多个基因突变，环境因素包括不良饮食习惯、运动不足、肥胖、年龄、吸烟及酗酒等。家族性脂蛋白异常由基因缺陷所致。 $80\%$ 以上家族性高胆固醇血症是单一基因突变所致。LDL受体基因的功能缺失型突变是家族性高CH血症的最常见病因。家族性高甘油三酯血症由单一基因突变所致。

2. 继发性血脂异常

（1）全身系统性疾病：如糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等可引起血脂异常。
(2)药物：如噻嗪类利尿药、某些 $\beta$ 受体拮抗药等。长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解、血浆总胆固醇(total cholesterol,TC)和TG水平升高。

【临床表现】

血脂异常可见于不同年龄、性别的人群，明显血脂异常病人常有家族史。血脂水平随年龄增长而升高，50~60岁达高峰。血脂异常的临床表现如下：

1. 黄色瘤、早发性角膜环和眼底改变 由于脂质在局部沉积所致，其中以黄色瘤较为常见。黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹状，质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。角膜环见于40岁以下病人，位于角膜外缘呈灰白色或白色。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变。
2. 动脉粥样硬化 脂质在血管内皮下沉积引起动脉粥样硬化，导致心脑血管和周围血管病变。某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至心肌梗死。血脂异常作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时存在或先后发生。严重的高胆固醇血症有时可出现游走性多关节炎，严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。

【实验室及其他检查】

血脂异常通过实验室检查进行诊断及分型。测定空腹(禁食12~14小时)血浆或血清TC、TG、HDL-C、LDL-C。抽血前一天的晚餐忌食高脂食物，不饮酒。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中血脂水平分层标准列于表7-9。

表 7-9 血脂异常诊断及分层标准
单位：mmol/L

分层	TC	LDL-C	HDL-C	非-HDL-C	TG
理想水平		<2.60		<3.40
合适水平	<5.20	<3.40		<4.10	<1.70
边缘升高	5.20~6.19	3.40~4.09		4.10~4.89	1.70~2.29
升高	≥6.20	≥4.10		≥4.90	≥2.30
降低			<1.00

【诊断要点】

病人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、药物应用史和家族史，结合实验室检查，可作出诊断。

【治疗要点】

依据 ASCVD 发病风险采取不同强度的干预措施是防治血脂异常的核心策略。治疗措施应是综合性的, 包括生活方式干预、药物治疗, 必要时考虑脂蛋白血浆置换或手术治疗。继发性血脂异常应以治疗原发病为主, 如原发病经过治疗恢复正常一段时间后, 血脂异常仍然存在, 考虑同时有原发性血脂异常, 需给予相应治疗。

1. 生活方式干预 是首要的基本治疗措施，具体包括：

（1）饮食控制：是治疗血脂异常的基础，需长期坚持。改善饮食结构，根据病人血脂异常的程度、分型及性别、年龄和劳动强度等制订食谱。减少总能量摄入。在满足每天必需营养和总能量的基础上，限制CH摄入量。高胆固醇血症要求采用低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食，增加不饱和脂肪酸；外源性高甘油三酯血症要求严格的低脂肪饮食，脂肪摄入量<总热量的 $30\%$ ；内源性高甘油三酯血症要注意限制总热量及糖类，减轻体重，并增加多不饱和脂肪酸的摄入。
(2)增加运动：每天30分钟中等强度有氧运动，每周57天，保持合适的体重指数。
（3）其他：戒烟、限盐、限酒，禁烈性酒。
2. 药物治疗 根据病人血脂异常的分型、药物的作用机制及其他特点选择药物。常用调脂药物如下：
（1）羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)：竞争性抑制胆固醇合成过程的限速酶活性，从而阻断胆固醇的生成，上调细胞表面的LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。常用药物：洛伐他汀 $（10\sim 80\mathrm{mg}$ ，每天1次），辛伐他汀 $（5\sim 40\mathrm{mg}$ ，每天1次），普伐他汀 $（10\sim 40\mathrm{mg}$ ，每天1次），氟伐他汀 $（10\sim 40\mathrm{mg}$ ，每天1次），托伐他汀 $（10\sim 80\mathrm{mg}$ ，每天1次），瑞舒伐他汀 $（10\sim 20\mathrm{mg}$ ，每天1次）。
（2）依折麦布：肠道胆固醇吸收抑制剂，口服后迅速吸收，结合成依折麦布-葡萄糖醛酸苷，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。推荐剂量为 $10\mathrm{mg}$ ，每天1次。
（3）普罗布考：通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。适应证为高胆固醇血症。常用剂量为每次 $0.5\mathrm{g}$ ，每天2次口服。
（4）胆酸螯合剂：属碱性阴离子交换树脂，在肠道内与胆汁酸不可逆结合，阻断胆酸的肠肝循环，促使胆汁酸随粪便排出，减少CH的重吸收。适应证为高胆固醇血症和以TC升高为主的混合型高脂血症。常用药物及剂量：考来烯胺 $（4\sim 16\mathrm{g / d}$ ，分3次），考来替泊 $（5\sim 20\mathrm{g / d}$ ，分3次），考来维仑（1.8754.375g，每天1次）。
（5）贝特类：增强脂蛋白脂肪酶(LPL)的脂解活性，促进VLDL和TG分解以及胆固醇的逆向转运，主要降低血清TG、VLDL-C。适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。常用药物及剂量：非诺贝特(普通剂型每次0.1g，每天3次；微粒型 $0.2\mathrm{g}$ ，每天1次)；苯扎贝特（普通剂型每次0.2g，每天3次；缓释型 $0.4\mathrm{g}$ ，每晚1次）等。
(6) 烟酸类: 烟酸属 B 族维生素, 作用机制未明, 可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝脏中 VLDL 合成和分泌有关。常用药物及推荐剂量: 烟酸 $1 \sim 2 \mathrm{~g}$ , 每晚 1 次, 建议从小剂量 $(0.375 \sim 0.5 \mathrm{~g} / \mathrm{d})$ 开始, 4 周后增至推荐剂量; 阿昔莫司每次 $0.25 \mathrm{~g}$ , 每天 1~3 次, 餐后口服。
（7）高纯度鱼油制剂： $\omega-3$ 长链多不饱和脂肪酸是深海鱼油的主要成分，作用机制尚不清楚。适应证为高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。常用剂量为每次 $0.5 \sim 1 \mathrm{~g}$ ，每天3

次口服。

（8）中药：基本治疗原则是化痰、活血、理气。可选用的中成药有血脂康、脂必妥、蒲参胶囊等，可与其他调脂药物联用。
（9）调脂药物的联合应用：联合用药的优势在于提高血脂达标率和降低不良反应发生率。多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药物组成。
3. 脂蛋白血浆置换是纯合子型家族性高胆固醇血症（FH，尤其是HoFH）的重要辅助治疗措施，是有创治疗，也用于极个别对他汀类药物过敏或不耐受的严重难治性高胆固醇血症。
4. 手术治疗 对于非常严重的高胆固醇血症，如FH或对药物无法耐受的严重高胆固醇血症病人，可考虑手术治疗，包括部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术、肝移植术等。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

潜在并发症：冠心病、脑卒中。

（1）饮食与运动指导：对病人不良生活方式进行护理干预，达到均衡饮食及适量运动。
1）饮食护理：根据病人病情、性别、年龄、体重、劳动强度、文化背景、饮食习惯等制订个体化饮食计划。避免进食高脂、高胆固醇食物，如肥肉、禽肉皮、动物油脂、棕榈油、蛋黄、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼等。摄入低热量饮食，如淀粉、玉米、鱼类、豆类、奶类、蔬菜、瓜果等，可减少总热量摄入，减少胆固醇合成。摄入高纤维饮食，如粗粮、杂粮、干豆类、蔬菜、水果等，以增加食物纤维含量，满足病人饱腹感，有利于减少热能的摄入，并提高食物纤维与胆汁酸结合，增加胆盐在粪便中的排泄，降低血胆固醇浓度。戒烟限酒，禁用烈性酒，以减少引起动脉粥样硬化的危险因素。
2）运动指导：根据病人病情、生活习惯、体重等制订科学的运动计划。提倡中、低强度的有氧运动方式，如快走、慢跑、游泳、太极拳等，运动频率为每周5次以上，运动时间为每次30分钟，运动强度以微汗、不疲劳为宜，做到循序渐进、持之以恒，有利于减轻体重、降低TC和TG，升高HDL-C。
（2）用药护理：指导病人正确服用调节血脂药物，观察和处理药物不良反应。
1）他汀类药物：除阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可在任何时间服药外，其余制剂均为晚上服用。他汀类药物LDL-C降幅较好。少数病人可出现腹痛、便秘、肌肉疼痛、失眠、转氨酶升高，极少数严重者可引起横纹肌溶解而致急性肾损伤。他汀类与其他调节血脂药(如贝特类、烟酸等)合用时可增加药物不良反应，联合用药应慎重。他汀类不宜用于儿童、孕妇、哺乳期妇女及准备生育的妇女。
2）胆酸螯合剂：主要不良反应为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘，也可干扰其他药物的吸收，如叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、抗生素、甲状腺素、脂溶性维生素等，应在服用本类药物前1~4小时或4小时后服其他药物。
3）贝特类药物：主要不良反应为胃肠道反应，少数出现一过性血清转氨酶升高，如明显异常应及时停药；还可见皮疹、血白细胞减少。肝肾功能不全者、儿童、孕妇、哺乳期妇女忌用。此类药可加强抗凝血药作用，合用时抗凝血药剂量宜减少。
4）烟酸类药物：不良反应有面部潮红、瘙痒、高血糖、高尿酸及胃肠道症状，严重不良反应使消化性溃疡恶化，偶见肝功能损害，应在饭后服用。
5）其他药物：①依折麦布的常见不良反应为头痛和恶心，有可能引起转氨酶升高；②普罗布考的常见不良反应为恶心，偶见QT间期延长，是最严重的不良反应；③ω-3脂肪酸制剂的常见不良反应是恶心、腹部不适，有出血倾向者禁用。应在饭后服用上述药物。

【其他护理诊断/问题】

1. 知识缺乏：缺乏血脂异常饮食调节及药物治疗的有关知识。
2. 超重/肥胖 与能量摄入和消耗失衡等因素有关。

【健康指导】

1. 疾病预防指导 在健康人群中普及血脂异常的健康教育，提倡均衡饮食，增加体力活动及体育运动，预防肥胖，建立良好生活习惯。对于45岁以上及有高血压、高血脂家族史的高危人群应定期监测血脂，早发现、早治疗。
2. 疾病知识指导 告知病人血脂异常对健康的危害，血脂异常与糖尿病、肥胖症及心脑血管疾病的关系。指导病人改变不良生活方式，坚持饮食控制和适当运动，控制体重。进食低脂、低胆固醇的饮食，增加纤维素的摄入。戒烟限酒。
3. 用药指导与病情监测 告知病人服用药物的重要性及长期调脂治疗的意义，使血脂保持在适当水平，以减少高血脂对心脑血管的损害。药物治疗过程中，应监测血脂水平以指导治疗，监测不良反应，定期检查肌酶、肝功能、肾功能和血常规等。密切观察心脑血管疾病的临床征象，以利于早期治疗。

【预后】

血脂异常无并发症者，经积极的综合治疗，可减少心脑血管疾病的发生，预后良好。严重血脂异常、并发心脑血管疾病者，要积极治疗相应疾病，其预后与疾病的治疗效果有关。

(朱小平)

第九节 肥胖症

肥胖症(obesity)是一种以体内脂肪堆积过多和/或分布异常、体重超常为特征的慢性代谢性疾病，由遗传和环境等因素相互作用而引起。本病作为代谢综合征的主要组分之一，常与多种疾病如2型糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病、卒中、肿瘤等密切相关。肥胖症分单纯性肥胖症和继发性肥胖症两大类。临床上无明显内分泌及代谢性病因所致的肥胖症，称单纯性肥胖症。肥胖作为某些疾病的临床表现之一，称为继发性肥胖症，约占肥胖症的 $1\%$ 。

全球疾病负担研究显示，截至2015年，全球共有约6.037亿成人（ $\geqslant 20$ 岁）为肥胖，总体患病率为 $12.0\%$ 。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，中国成年居民超重及肥胖率超过 $50\%$ ，6岁至17岁的儿童青少年超重及肥胖率接近 $20\%$ ，6岁以下的儿童达到 $10\%$ 。中国18岁及以上居民男性和女性的平均体重分别为 $69.6\mathrm{kg}$ 和 $59\mathrm{kg}$ ，与2015年发布结果相比分别增加 $3.4\mathrm{kg}$ 和 $1.7\mathrm{kg}$ 。城乡各年龄组居民超重肥胖率继续上升。

【病因与发病机制】

肥胖症是一组异质性疾病，病因未明，是遗传因素、环境因素、内分泌调节异常等多种因素相互作用的结果。脂肪的积聚是由于摄入的能量超过消耗的能量，长期持续下去则可能使脂肪逐渐积聚而形成肥胖症。

1. 能量平衡和体重调节 能量平衡和体重调节受神经系统和内分泌系统双重调节。下丘脑弓状核分泌的神经肽Y和刺鼠相关蛋白可增加食欲，阿黑皮素原和可卡因-苯丙胺调节转录肽抑制食欲。影响下丘脑食欲中枢的信号包括传入神经信号、激素信号以及代谢产物等。上述信号经过整合后通过神经-体液途径传出信号到靶器官，调控胃酸分泌量、胃肠排空速率、产热等。

体内调节能量摄入的因子包括：①减少摄食的因子，如 $\beta$ 肾上腺素能受体、多巴胺、血清素、胰高血糖素样多肽-1和瘦素等；②增加摄食的因子，如 $\alpha$ -去甲肾上腺素能受体、神经肽Y、胃生长激素释放素、增食因子、甘丙肽、内源性大麻素等；③代谢产物，如血糖、脂肪酸等。

人体脂肪组织分为两种，白色脂肪组织的主要功能是贮存热量，而棕色脂肪组织的主要功能是能

量消耗。交感神经兴奋作用于棕色脂肪组织，通过 $\beta$ 肾上腺素能受体引起脂肪分解产生热量。

2. 遗传因素 肥胖症有家族聚集倾向，但遗传基础不明，不能排除共同饮食、生活习惯的影响。
3. 环境因素 主要是热量摄入增多和体力活动减少。除热量摄入增加外，饮食结构也有一定影响。喜甜食、快餐食品，进食多，烹调用油多等引起摄入热量增多；体育运动少、体力活动不足使热量消耗减少。此外，胎儿期母体营养不良、蛋白质缺乏，或出生时低体重婴儿，在成年期饮食结构发生变化时，也容易发生肥胖症。
4. 内分泌调节异常 下丘脑是机体能量平衡调节的关键部位，有各种食欲调节神经元。外周循环中参与能量代谢调节的重要激素包括：瘦素、脂联素、胰岛素、胃生长素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素、肾上腺素等。神经-内分泌调节中任何环节的异常，均可导致肥胖。
5. 其他因素 ①炎症：肥胖是一种低度炎症反应。肥胖症血清炎症因子升高，脂肪组织中炎症因子也升高。②肠道菌群：人体肠道细菌大致分为有益菌、有害菌和中性菌三类。肠道菌群对肠-脑轴有调节作用，肥胖病人常发生肠道菌群改变。其发病机制有待深入研究。

【临床表现】

可见于任何年龄，多有进食过多和/或运动不足史。常有肥胖家族史。

1. 肥胖本身症状 轻度肥胖症多无症状。中重度肥胖症可引起气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少、焦虑、忧郁等。临床上肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病常同时发生，即代谢综合征。此外，肥胖症可引起脂肪分布异常。按脂肪组织块的异常分布，分为中心型肥胖和外周型肥胖两种体型。中心型肥胖多见于男性，脂肪主要分布在腹腔和腰部，又称为苹果型、男性型。外周型肥胖多见于女性，脂肪主要分布在下腹部、臀部、大腿，又称为梨型、女性型。中心型肥胖者发生代谢综合征的危险性较大，而外周型肥胖者减肥更为困难。
2. 肥胖症并发症症状 肥胖症可并发阻塞性睡眠呼吸暂停、静脉血栓、胆囊疾病、高尿酸血症和痛风、骨关节病、生育功能受损（女性出现多囊卵巢综合征）及某些肿瘤（男性前列腺癌、结直肠癌，女性子宫内膜癌、乳腺癌等）发病率增高等，且增加麻醉和手术的并发症。与肥胖症密切相关的一些疾病如心血管病、高血压、糖尿病等患病率与病死率均随之增加。

【实验室及其他检查】

1. 体重指数(BMI)测量身体肥胖程度，是诊断肥胖症最重要的指标。 $\mathrm{BMI}(\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2) =$ 体重 $(\mathrm{kg})$ /身高的平方 $(\mathfrak{m}^2)$ 。BMI $18.5\sim 23.9\mathrm{kg} / \mathrm{m}^{2}$ 为正常， $24.0\sim 27.9\mathrm{kg} / \mathrm{m}^{2}$ 为超重， $\geqslant 28.0\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ 为肥胖。
2. 理想体重（ideal body weight，IBW）可测量身体肥胖程度，但主要用于计算饮食中热量和各种营养素供应量。IBW $(\mathrm{kg}) =$ 身高 $(\mathrm{cm}) - 105$ 或 $\mathrm{IBW}(\mathrm{kg}) = [\text{身高} (\mathrm{cm}) - 100] \times 0.9$ （男性）或0.85（女性）。 $\mathrm{IBW} \pm 10\%$ 为正常，超过IBW $10.0\% \sim 19.9\%$ 为超重，超过IBW $20\%$ 以上为肥胖。
   3.腰围（waist circumference，WC）是WHO推荐的用于评价向心性肥胖的首选指标。与CT测量的内脏脂肪含量有显著相关性。我国成年男性 $\mathrm{WC}\geqslant 85\mathrm{cm}$ 、女性 $\mathrm{WC}\geqslant 80\mathrm{cm}$ 为向心性肥胖。
3. 腰/臀比（waist/hip ratio，WHR）第12肋下缘至髂前上棘之间的中点的径线(腰围)与骨盆最突出点的径线(臀围)的比值。正常成人WHR男性<0.90,女性<0.85,超过此值为中心型肥胖。
4. CT或MRI扫描 以腹内脂肪面积 $\geqslant 100\mathrm{cm}^2$ 作为判断腹内脂肪增多的切点。
5. 其他 身体骨密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线吸收法测定体脂总量等。

【诊断要点】

根据病史，包括个人饮食、生活习惯、体力活动量、肥胖病程、肥胖家族史、引起肥胖的药物应用史等，结合临床表现和相关检查即可诊断。

【治疗要点】

治疗的主要环节是减少能量摄入及增加能量消耗。制订个性化减肥目标极为重要。减轻体重强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖应针对病因治疗。各种并发症及伴随疾病应给予相应处理。

1. 医学营养治疗 营养治疗是肥胖的最基本治疗方法。核心原则是使病人能量代谢处于负平衡状态。控制总进食量，采用低热卡、低脂肪饮食。应注意平衡膳食原则，保证蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和膳食纤维等营养素的合理摄入。在平衡膳食中，蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比应分别占总能量的 $15\% \sim 20\%$ 、 $50\% \sim 55\%$ 和 $<30\%$ 。
2. 体力活动和体育运动 体力活动和体育运动与医学营养治疗相结合，并长期坚持，可以预防肥胖或使肥胖病人体重减轻。运动方式和运动量应结合病人具体情况，注意循序渐进，有心血管并发症和肺功能不好的病人必须更为慎重。根据实际情况制订个性化运动处方。
3. 药物治疗 药物治疗的适应证为：①食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；②合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；③合并负重关节疼痛；④肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；⑤ $\mathrm{BMI} \geqslant 24\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ 且有上述合并症情况，或 $\mathrm{BMI} \geqslant 28\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ 不论是否有合并症，经过 $3 \sim 6$ 个月单纯饮食控制和运动，仍不能减重 $5\%$ ，甚至体重仍有上升趋势。下列情况不宜应用减重药物：①儿童；②孕妇、哺乳期妇女；③对该类药物有不良反应者；④正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂。

常用药物奥利司他是胃肠道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制剂，通过减慢胃肠道中的食物脂肪水解过程，减少对脂肪的吸收，促进能量负平衡从而达到减重效果。该药推荐剂量为每次 $120\mathrm{mg}$ ，每天3次，餐时或餐后1小时内口服。

4. 手术治疗 有吸脂术、切脂术和减少食物吸收的手术（如空肠回肠分流术、胃囊术、小胃手术或垂直结扎等）。但手术可能并发吸收不良、贫血、消化道狭窄等，需严格把握适应证。仅用于重度肥胖、减重失败而又有严重并发症，这些并发症有可能通过减重而改善者。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 肥胖 与能量摄入及消耗失衡有关。

（1）饮食护理

1）制订饮食计划：根据病人体重、劳动强度、病情等制订个性化饮食计划，达到减少热量摄入、控制体重的目标。饮食均衡，摄入食物多样，谷类为主，避免高脂肪和高热量饮食，多吃蔬菜水果，食物烹饪方式应多采用清蒸、煮，避免油炸，同时注意进餐环境等，使病人在“少吃一些”的同时感觉良好。护士应检查计划执行情况，并指导病人自我监测方法和饮食日记的记录。
2）改变不良饮食习惯：指导病人改变不良饮食行为，建立良好饮食习惯。不进食油煎食品、快餐、零食、巧克力、甜食等高热量食物。在家中定时定量进食，使用小容量的餐具，养成细嚼慢咽的习惯。适量增加膳食纤维，每次进食前先喝汤或喝水以增加饱腹感，减少主食的摄入量。
3）定期观察：观察病人营养状态和体重的控制情况，观察实验室检查结果的动态变化。病人体重应持续、缓慢下降，以每周体重下降 $0.5\sim 1.0\mathrm{kg}$ 为宜。热量摄入过低可引起衰弱、脱发、抑郁，甚至心律失常，应严密观察并及时按医嘱处理。
（2）加强运动：肥胖症病人的体育锻炼应长期坚持，并根据病人的年龄、性别、肥胖程度及爱好选择适合的运动方式。提倡有氧运动，如快步走、太极拳、慢跑、游泳、跳舞、做广播体操、登山、球类活动等。以中等强度的体力活动为宜，运动心率一般应达到150-年龄(次/min)，不宜超过170-年龄(次/min)。运动应循序渐进，先由小运动量开始，再逐步增加。运动量宜每天累计达到 $8000\sim 10000$ 步，每周2~3次抗阻力肌肉锻炼，隔天进行，每次20分钟。指导病人充分利用一切增加活动的机会，

鼓励多步行，减少静坐时间等。运动过程中如出现头晕、胸闷或胸痛、呼吸困难、恶心等，应停止运动。

(3)用药护理：应指导病人正确服用减肥药，观察和处理药物不良反应。奥利司他主要不良反应为胃肠胀气、脂肪便、大便次数增多、大便失禁等，已有引起严重肝损害的报道，应引起警惕。应指导病人注意肛周皮肤护理，改善膳食结构，尤其是控制食物中脂肪含量，适当补充脂溶性维生素，并观察有无肝功能损害。

（4）精神心理调适：对因焦虑、抑郁等不良情绪导致摄食量增加的病人，应针对其精神心理因素给予相应的辅导，严重者应建议精神心理专科治疗。

(5) 社会支持: 良好的家庭社会支持可为病人提供心理支持。家人及朋友应鼓励和督促病人的体育锻炼及饮食控制行为, 如运动量的逐步增加、减少高热量食物的摄入等。强化有利于病人减肥的行为。

2. 体象紊乱 与肥胖对身体外形的影响有关。

护理措施详见本章第二节“内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征的护理”。

【其他护理诊断/问题】

1. 活动耐力下降 与肥胖导致体力下降有关。
2. 长期低自尊 与自卑及他人对肥胖的看法有关。

【健康指导】

1. 疾病预防指导 预防肥胖应从儿童期开始，针对学生及家长进行健康教育，使之对肥胖症及其危害性有正确认识，自觉采取健康的生活方式，控制饮食，合理运动，使体重维持在正常范围内。特别是有肥胖家族史的儿童，产后及绝经期妇女，中年男性或病后恢复期等高危人群，尤应注意早指导、早干预。
2. 疾病知识指导 向病人说明肥胖对健康的危害，使之了解肥胖症与心脑血管疾病、糖尿病等的密切关系。指导病人改变不良饮食习惯，均衡饮食，减少热量摄入和限制饮酒。告知坚持运动的意义，避免间断的运动。在制订运动量、运动强度和运动方式时，应满足个体化的特点和需要。
3. 病情监测指导 指导病人每天自我监督并记录饮食和运动情况，每周监测体重及腰围。

【预后】

肥胖症若坚持长期治疗，可减少心脑血管疾病、糖尿病等并发症的发生，预后较好。继发性肥胖症者预后与原发病的性质有关。

(朱小平)

第十节 高尿酸血症和痛风

导入案例与思考

张某，男，45岁，职员。近1个月来工作压力大，3天前饮酒后出现左侧第一跖趾关节红肿、疼痛并逐渐加重前来就诊。身体评估：体温 $37.5^{\circ}C$ ，双足第一跖趾关节红肿、压痛，左侧较明显，局部皮肤有脱屑和瘙痒现象，双侧耳郭触及大小不一的结节数个， $\mathrm{BMI}31.91\mathrm{kg / m}^2$ 。血白细胞 $9.5\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。既往有高血压病史。

请思考：

1. 病人可能的疾病诊断是什么？需做哪些检查以确诊？

2. 高尿酸血症是如何形成的？

3. 痛风的防治目的是什么？

4. 病人目前的主要护理诊断/问题及依据是什么？相应的护理措施有哪些？

高尿酸血症(hyperuricemia,HUA)是一种常见的生化异常，由尿酸盐生成过量和/或肾脏尿酸排泄减少，或两者共同存在而引起。临床上分为原发性和继发性两大类。少数病人可以发展为痛风(gout)。痛风是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，其临床特征为高尿酸血症、反复发作的痛风性关节炎、痛风石、间质性肾炎、关节畸形、尿酸性尿路结石。痛风可分为原发性和继发性两大类，临床以原发性痛风占绝大多数。

【病因与发病机制】

高尿酸血症病因和发病机制不清。原发性痛风属遗传性疾病，由先天性腺嘌呤代谢异常所致，大多数有阳性家族史，属多基因遗传缺陷，但其确切原因未明。继发性痛风可由肾病、血液病、药物及高嘌呤食物等多种原因引起。

1. 高尿酸血症的形成 尿酸是嘌呤代谢的最终产物, 主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。人体尿酸的 $80\%$ 来源于内源性嘌呤代谢, $20\%$ 来源于富含嘌呤或核酸蛋白食物。因此, 高尿酸血症的形成更多受内源性嘌呤代谢紊乱的影响。导致高尿酸血症的原因主要为: ① 尿酸生成过多, 在嘌呤代谢过程中, 各环节都有酶的参与调控, 当嘌呤核苷酸代谢酶缺陷、功能异常时, 则引起嘌呤合成增加而导致尿酸水平升高。② 肾对尿酸排泄减少, 包括肾小球尿酸滤过减少, 肾小管对尿酸的分泌下降、重吸收增加, 以及尿酸盐结晶在泌尿系统沉积。 $80\% \sim 90\%$ 的原发性痛风病人有尿酸排泄障碍, 其上述因素不同程度存在, 但以肾小管尿酸的分泌减少最为重要, 而尿酸生成大多正常。
2. 痛风的发生 仅有 $5\% \sim 15\%$ 高尿酸血症者发展为痛风。当血尿酸浓度过高或在酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在骨关节、肾脏和皮下组织等，造成组织病理学改变，导致痛风性关节炎、痛风石和痛风性肾病等。急性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积引起的急性炎症反应。长期尿酸盐结晶沉积形成的异物结节即痛风石。痛风性肾病也是痛风特征性病理变化之一。

【临床表现】

临床多见于40岁以上的男性，女性多在更年期后发病。近年发病有年轻化趋势。常有家族遗传史。

1. 无症状期仅有波动性或持续性高尿酸血症。从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄增长，痛风的患病率增加，并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。
   2.急性关节炎期及间歇期中青年男性多见。表现为突然发作的单个、偶尔双侧或多个关节红肿热痛、功能障碍，可有关节腔积液，伴发热、白细胞增多等全身反应。常在午夜或清晨突然发作，关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或咬噬样疼痛，数小时出现受累关节的红肿热痛和功能障碍。最易受累部位是第一跖趾关节，其后依次为趾、踝、膝、腕、指、肘等关节。初次发作常呈自限性，一般数天至2周内自行缓解，受累关节局部皮肤偶可出现脱屑和瘙痒。痛风急性发作时可伴高尿酸血症，但部分病人发作时血尿酸水平正常。饮酒、劳累、关节受伤、手术、感染、寒冷、摄入高蛋白高嘌呤食物等为常见的发病诱因。间歇期是指两次痛风发作之间的无症状期。
2. 痛风石及慢性关节炎期 痛风石(tophi)是痛风的一种特征性损害，由尿酸盐沉积所致。典型部位在耳郭，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋；初起质软，随着纤维增多逐渐变硬如石；严重时痛风石处皮肤发亮、菲薄，容

易经皮破溃排出白色豆渣样尿酸盐结晶(文末彩图7-8)，瘘管不易愈合，但很少感染。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形，关节功能障碍。

4. 肾脏病变期 主要表现在两方面：①痛风性肾病，起病隐匿，临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、白细胞尿等。晚期可发生高血压、水肿、氮质血症和肌酐升高等肾功能不全表现；少数病人表现为急性肾损伤，出现少尿或无尿，尿中可见大量尿酸晶体。②尿酸性肾石病， $10\% \sim 25\%$ 的痛风病人有尿酸性尿路结石，呈泥沙样，常无症状，较大者引起肾绞痛、血尿等。
5. 眼部病变 肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石。部分病人可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。

【实验室及其他检查】

1. 血尿酸测定 正常男性血尿酸为 $208 \sim 416 \mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ (3.57.0mg/dl); 正常女性为 $149 \sim 358 \mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ (2.56.0mg/dl), 绝经期后接近男性。血尿酸存在反复波动, 应反复监测。血尿酸浓度超过约 $420 \mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ (7.0mg/dl) 定义为高尿酸血症。
2. 尿尿酸测定 限制嘌呤饮食5天后，每天小便中尿酸排出量 $>3.57\mathrm{mmol}(600\mathrm{mg})$ ，则提示尿酸生成增多。
3. 滑囊液或痛风石检查 在偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶。
4. 其他 X 线检查、超声检查、CT 检查、关节镜等有助于发现骨、关节的相关病变或尿酸性尿路结石影。

【诊断要点】

男性或绝经后妇女血尿酸 $>420\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}(7.0\mathrm{mg} / \mathrm{dl})$ ，绝经前女性 $>350\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}(5.8\mathrm{mg} / \mathrm{dl})$ 则可确定为高尿酸血症。中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风，关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可作出诊断。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。

【治疗要点】

原发性高尿酸血症和痛风的防治目的：①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；②迅速控制急性关节炎发作，防止复发；③防止尿酸结石形成和肾功能损害。

1. 一般治疗 控制饮食总热量；限制高嘌呤食物摄入，严禁饮酒；适当运动，保持理想体重，防止超重和肥胖；每天饮水 $2000\mathrm{ml}$ 以上以增加尿酸的排泄；避免使用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药；避免各种诱发因素并积极治疗相关疾病等。
2. 高尿酸血症的治疗 治疗目的是使血尿酸维持在正常水平。①排尿酸药：抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，适合肾功能良好者。常用药物有苯溴马隆。②抑制尿酸生成药物：通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。常用药物是别嘌醇。非布司他为新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，因其主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植病人中具有较高的安全性。③碱性药物：可碱化尿液，使尿酸不易在酸性的尿液中积聚形成结晶。常用药物是碳酸氢钠。④新型降尿酸药物：尿酸氧化酶将尿酸分解为可溶性产物排出，包括拉布立酶和普瑞凯希。
   3.急性痛风性关节炎期的治疗秋水仙碱、NSAID和糖皮质激素是急性痛风性关节炎治疗的一线药物，应尽早使用。急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。①秋水仙碱：小剂量秋水仙碱(1.5mg/d)有效，且不良反应少，在48小时内使用效果更好。②NSAID：可有效缓解急性痛风性关节炎症状。常用药物：吲哚美

辛、双氯芬酸、依托考昔等。③糖皮质激素：用于秋水仙碱、NSAID治疗无效或禁忌、肾功能不全者。

4. 发作间歇期和慢性期的处理 治疗目标是使血尿酸 $< 360\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}(6\mathrm{mg} / \mathrm{dl})$ ，以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。使用降尿酸药物的指征是：急性痛风复发、多关节受累、出现痛风石、慢性痛风石性关节炎、受累关节出现影像学改变以及并发尿酸性肾石病等。常用降尿酸药物有排尿酸药和抑制尿酸生成药物，均应在急性发作缓解2周后从小剂量开始，逐渐加量，根据血尿酸的目标水平调整至最小有效剂量并长期维持。在开始使用降尿酸药物时，可服用NSAID2~4周，以预防急性关节炎复发。

5. 继发性痛风的治疗 除治疗原发病外，对痛风的治疗原则同前。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

疼痛：关节痛 与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关。

（1）休息与活动：急性关节炎期，病人关节出现红肿热痛和功能障碍，还伴有发热，应卧床休息，在病床上安放支架支托盖被，抬高患肢，避免受累关节负重，也可减少患部受压。待关节肿痛缓解72小时后，方可下床活动。
（2）局部护理：手、腕或肘关节受累时，可用夹板固定制动，也可给予冰敷或 $25\%$ 硫酸镁湿敷受累关节，减轻关节肿痛。痛风石严重时，可能导致局部皮肤溃疡发生，应做好皮肤护理，避免发生感染。
(3) 饮食护理: 每天进食总热量应限制在 $5040 \sim 6300 \mathrm{~kJ} (1200 \sim 1500 \mathrm{~kcal})$ 。蛋白质控制在 $1 \mathrm{~g} /(\mathrm{kg} \cdot \mathrm{d})$ 。避免进食高嘌呤食物, 如动物内脏、鱼虾类、蛤、蟹、肉类、菠菜、蘑菇、豌豆、浓茶等。饮食宜清淡、易消化, 忌辛辣和刺激性食物, 严禁饮酒, 尤其是啤酒和白酒。多进食碱性食物, 如牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果, 使尿液的 $\mathrm{pH}$ 在 7.0 或以上, 减少尿酸盐结晶的沉积。
（4）病情观察：①观察疼痛的部位、性质、间隔时间，有无午夜因剧痛而醒等；②受累关节有无红肿和功能障碍；③有无过度疲劳、寒冷、潮湿、紧张、饮酒、饱餐、脚扭伤等诱发因素；④有无痛风石的体征，了解结石的部位及有无症状；⑤观察病人的体温变化，有无发热等；⑥监测尿酸的变化。
（5）心理护理：病人由于疼痛影响进食和睡眠，疾病反复发作导致关节畸形和肾功能损害，思想负担重，常表现出情绪低落、忧虑，护士应向其讲解痛风的有关知识、饮食与疾病的关系，并给予精神上的安慰和鼓励。
（6）用药护理：指导病人正确用药，观察药物疗效，及时处理不良反应。①苯溴马隆等可有皮疹、发热、胃肠道反应等不良反应。使用期间，嘱病人多饮水、口服碳酸氢钠等碱性药。②使用别嘌醇者除有皮疹、发热、胃肠道反应外，还有肝损害、骨髓抑制等不良反应；肾功能不全者，宜减半量应用。③秋水仙碱一般口服，但常有胃肠道反应。若病人一开始口服即出现恶心、呕吐、水样腹泻等严重胃肠道反应，应立即停药。④应用NSAID时，注意观察有无活动性消化性溃疡或消化道出血发生。⑤使用糖皮质激素时，应观察其疗效，密切注意有无症状的“反跳”现象。

【其他护理诊断/问题】

1. 躯体移动障碍 与关节受累、关节畸形有关。
2. 知识缺乏：缺乏与高尿酸血症和痛风有关的饮食知识。

【健康指导】

1. 疾病知识指导 给病人和家属讲解高尿酸血症和痛风是终身性疾病，但经积极有效治疗，病人可正常生活和工作。应保持心情愉快，避免情绪紧张；生活要有规律；肥胖者应减轻体重；防止受凉、劳累、感染、外伤等诱发因素。指导病人严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘌呤的食物，禁饮酒，每天饮水 $2000\mathrm{ml}$ 以上，在服用排尿酸药时更应注意多饮水，有助于尿酸随尿液排出。
2. 保护关节指导 指导痛风病人日常生活中应注意：①尽量使用大肌群，如能用肩部负重者不用手提，能用手臂者不要用手指；②避免长时间持续进行重体力劳动；③经常改变姿势，保持受累关节

舒适；④若有关节局部温热和肿胀，尽可能避免其活动；⑤如运动后疼痛超过1~2小时，应暂时停止此项运动。

3. 病情监测指导 平时用手触摸耳轮及手足关节处，检查是否产生痛风石。定期复查血尿酸，门诊随访。

【预后】

高尿酸血症和痛风是终身性疾病。痛风无肾功能损害及关节畸形者，经有效治疗可正常生活和工作。急性关节炎和关节畸形会严重影响病人生活质量，伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，肾功能不全的风险增加，可危及生命。

(朱小平)

第十一节 骨质疏松症

骨质疏松症(osteoporosis, OP)是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征, 导致骨骼脆性增加和易于发生骨折的代谢性疾病。本病各年龄段均可发病, 但常见于老年人, 尤其是绝经后的女性, 其发病率居所有代谢性骨病的首位。按病因可分为原发性和继发性两类。①原发性OP: 又分为两种亚型, 即I型(绝经后骨质疏松症)和Ⅱ型(老年性骨质疏松症); ②继发性OP: 病因明确, 常由内分泌代谢性疾病(性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、1型糖尿病)或全身性疾病引起。

【病因与发病机制】

正常成熟骨的代谢主要以骨重建(bone remodeling)形式进行。原发性OP的病因和发病机制仍未阐明。凡可引起骨的净吸收增加和/或骨形成减少的因素都会导致骨丢失和骨质量下降,脆性增加,直至发生骨折。更年期后,男性的骨密度下降速度一般慢于女性,因为后者除增龄外,还有雌激素缺乏因素的参与。

1. 骨吸收因素

（1）性激素缺乏：雌激素减少使破骨细胞功能增强，加速骨的丢失，这是绝经后骨质疏松症的主要病因。而雄激素缺乏在老年性OP发病中起了重要作用。
(2)活性维生素D缺乏和甲状旁腺素(PTH)增高：由于高龄和肾功能减退等原因致肠钙吸收和 $1,25(\mathrm{OH})_2\mathrm{D}_3$ 生成减少，PTH代偿性分泌增多，导致骨转换率加速和骨丢失。
（3）细胞因子表达紊乱：骨组织的IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)等分泌增加而护骨素减少，导致破骨细胞活性增加和骨吸收增加。

2. 骨形成因素

（1）峰值骨量降低：青春发育期是人体骨量增加最快的时期，约在30岁左右达到峰值骨量(peak bone mass, PBM)。PBM主要由遗传因素决定，并与种族、骨折家族史、瘦高身材等临床表象以及发育、营养和生活方式等相关联。
(2)骨重建功能衰退：成骨细胞的功能与活性缺陷导致骨形成不足和骨丢失。可能是老年性OP的重要发病原因。

3. 骨质量下降 骨质量主要与遗传因素有关，包括骨的几何形态、矿化程度、微损伤累积、骨矿物质与骨基质的理化与生物学特性等。骨质量下降导致骨脆性和骨折风险增高。
4. 不良的生活方式和生活环境 高龄、吸烟、长期卧床、体力活动过少、酗酒、蛋白质摄入不足、维生素D摄入量不足、光照少、长期服用糖皮质激素等为骨质疏松症的危险因素。

【临床表现】

1. 骨痛和肌无力 轻者无症状,仅在X线摄片或骨密度测量时被发现。较重者常诉腰背疼痛、

乏力或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区（点）。仰卧或坐位时疼痛减轻，直立后伸或久立、久坐时疼痛加剧；日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时疼痛加重。乏力常于劳累或活动后加重。负重能力下降或不能负重。

2.骨折 常因轻微活动、创伤、弯腰、负重、挤压或摔倒发生骨折。脊柱压缩性骨折多见于绝经后OP，可引起驼背和身高变矮，多在突发性腰背疼痛后出现。髋部骨折多在股骨颈部，以老年性OP多见。
3. 并发症 骆背和胸廓畸形者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现；肺活量、肺最大换气量和心排血量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。髋部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡；幸存者生活自理能力下降或丧失，长期卧床加重骨丢失，使骨折极难愈合。

【实验室及其他检查】

1. 骨量的测定 骨矿含量（bone mineral content，BMC）和骨矿密度（bone mineral density，BMD）测量是判断低骨量、确定骨质疏松的重要手段，是评价骨丢失率和疗效的重要客观指标。包括单光子吸收测定法、双能X线吸收测定法、定量CT和超声检查。
2. 骨转换的生化测定 多数情况下，绝经后OP早期(5年)为高转换型，而老年性OP多为低转换型。

（1）与骨吸收有关的生化指标：空腹尿钙或24小时尿钙排量是反映骨吸收状态最简易的方法，但受钙摄入量、肾功能等多种因素的影响。尿羟脯氨酸和羟赖氨酸、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶在一定程度上也可反映骨的转换吸收状况。
(2)与骨形成有关的生化指标：包括血清碱性磷酸酶(ALP)、血清I型胶原羧基前肽和血骨钙素。
3. 骨形态计量和微损伤分析 结合骨组织学及生理学，用定性定量方法计算出骨组织参数，以评价、分析骨结构及骨转换。目前主要用于探讨OP的早期形态与功能变化。
4. X线检查 一种简单而较易普及的检查OP的方法。

【诊断要点】

详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但确诊有赖于X线检查或BMD测定并确定是低骨量[低于同性别PBM的1个标准差(SD)以上但小于2.5个SD]、OP（低于PBM的2.5个SD以上）或严重OP(OP伴一处或多处骨折)。OP性骨折的诊断主要根据年龄、外伤骨折史、临床表现以及影像学检查确立。正、侧位X线摄片(必要时可加特殊位置片)确定骨折的部位、类型、移位方向和程度；CT和MRI对椎体骨折和微细骨折有较大诊断价值；CT三维成像能清晰显示关节内或关节周围骨折；MRI对鉴别新鲜和陈旧性椎体骨折有较大意义。

知识拓展

特发性青少年型骨质疏松症

特发性青少年型骨质疏松症指发生在青春期性发育前健康儿童的全身骨量降低，无佝偻病与骨过度吸收(即纤维囊性骨炎)的存在。组织形态学显示骨塑建和骨重建功能均有障碍，成骨细胞功能障碍，骨基质形成降低，骨形成和吸收偶联异常。起病时多见下腰部、髋部和足部疼痛，行路困难，以后膝、踝部渐加重甚至伴有骨折。生化检查无异常，X线和骨量检查呈骨质疏松改变。大多数儿童在青春发育期后自发痊愈，而少数病人则遗留肢残畸形。

【治疗要点】

1. 一般治疗

（1）合理膳食：补充足够的蛋白质有助于OP的治疗。多进食富含异黄酮类食物，如大豆等对保持骨量也有一定作用。老年人还应适当增加含钙丰富食物的摄入，如乳制品、海产品等。增加富含维生素D、维生素A、维生素C及含铁的食物，以利于钙的吸收。少饮酒、咖啡和浓茶。宜选择低钠、高钾、高钙和高不饱和脂肪酸饮食。
（2）补充钙剂和维生素D：不论何种类型的OP均应补充适量钙剂，使每天元素钙摄入量达 $800\sim 1200\mathrm{mg}$ 。除增加饮食钙含量外，可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。同时服用维生素D $400\sim 600\mathrm{IU / d}$ ，促进钙吸收。
（3）加强运动：多从事户外运动，加强负重锻炼，增强应变能力，减少骨折的发生。运动类型、方式和量根据病人具体情况而定。避免肢体制动，加强个人防护。
（4）纠正不良生活习惯和行为偏差：戒烟忌酒等。
（5）避免使用致OP药物：如抗癫痫药、苯妥英钠、苯巴比妥、加巴喷丁、扑米酮等。

2. 对症治疗 有疼痛者给予适量非甾体抗炎药，如阿司匹林或吲哚美辛；发生骨折或遇顽固性疼痛时，可应用降钙素制剂，有镇痛作用，还能抑制骨吸收，促进钙在骨基质中的沉着。骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。有骨折时应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应尽早辅以物理和康复治疗，尽早恢复运动功能。

3. 特殊治疗

（1）性激素补充治疗：按病人的个体情况选择性激素的种类、剂量和给药方式。雌激素补充治疗主要用于女性绝经后OP，如无禁忌证可应用雌激素替代治疗5年。雄激素则可用于男性老年病人。
（2）二膦酸盐：抑制破骨细胞生成和骨吸收，主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病（如变形性骨炎、多发性骨髓瘤）、绝经后OP病人等。老年性OP不宜长期使用，必要时应与PTH等促进骨形成类药物合用。常用制剂有依替膦酸二钠、帕米膦酸钠和阿仑膦酸钠。用药期间需补充钙剂。有血栓疾病和肾功能不全者禁用。
（3）降钙素：降钙素为骨吸收的抑制剂。主要适用于：①高转换型OP；②OP伴或不伴骨折；③变形性骨炎；④急性高钙血症或高钙血症危象。主要制剂有：鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素、降钙素鼻喷剂等。孕妇和过敏反应者禁用。应用降钙素制剂前需补充数日钙剂和维生素D。
(4) PTH: 小剂量 PTH 可促进骨形成, 增加骨量。对老年性 OP、绝经后 OP、雌激素缺乏的年轻妇女和糖皮质激素所致的 OP 均有治疗作用。PTH 可单用或与雌激素、降钙素、二膦酸盐或活性维生素 D 联合应用。
（5）其他药物：包括小剂量氟化钠、GH和IGF-1等。

4. 继发性OP的治疗 应针对病因进行治疗。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1. 有受伤的危险 与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关。

（1）预防跌倒：保持病房灯光明暗适宜和地面干燥，相关设施齐全，如楼梯有扶手，梯级有防滑边缘，病床有床挡。尽量将常用的私人物品放置在固定位置，保持走道通畅。离床活动时应有人陪同，选择合适的裤子并穿防滑鞋。行动不便者，在他人的陪同下使用助行器或轮椅。睡觉时将床挡拉起，加强巡视。在洗漱及用餐时段，应加强对意外的预防。当病人使用利尿药或镇静药时，严密防范其因频繁如厕以及精神恍惚所产生的意外。
(2)心理护理：骨质疏松症病人由于疼痛、害怕骨折、发生骨折后限制活动等，容易出现焦虑等

不良心理反应。护士要协助病人及家属适应其角色与责任，尽量减少对病人康复治疗不利的心理因素。

（3）用药护理：①钙剂宜空腹服用，多饮水，以增加尿量，减少泌尿系结石形成的机会。同时服用维生素D时，不可与绿叶蔬菜一起服用，以免形成钙螯合物而减少钙的吸收。②性激素必须在医生的指导下使用，剂量要准确，与钙剂、维生素D同时使用。服用雌激素应定期进行妇科和乳腺检查，阴道出血应减少用量，甚至停药。使用雄激素应定期监测肝功能。③服用二膦酸盐应晨起空腹服用，同时饮清水 $200\sim 300\mathrm{ml}$ ，服药后半小时内不能进食或喝饮料，也不能平卧，应采取立位或坐位，以减轻对食管的刺激。不能咀嚼或吮吸药片，以防发生口咽部溃疡。如出现咽下困难、吞咽痛或胸骨后疼痛，应警惕可能发生食管炎、食管溃疡和食管糜烂等情况，应立即停止用药。④服用降钙素应注意观察不良反应，如食欲减退、恶心、颜面潮红等。

2. 疼痛：骨痛 与骨质疏松有关。

（1）休息：硬板床卧床休息1周，可缓解疼痛。
（2）对症护理：①使用骨科辅助物。必要时使用背架、紧身衣等，以限制脊椎的活动度和给予脊椎支持，从而减轻疼痛。②物理疗法。对疼痛部位给予湿热敷、按摩，超短波、低频及中频电疗法等，可缓解疼痛。
（3）用药护理：正确评估疼痛的程度，按医嘱使用镇痛药。吲哚美辛、阿司匹林等应餐后服用，以减轻胃肠道反应。

3. 潜在并发症：骨质疏松性骨折。

（1）救治原则：骨折先固定，后搬动；如休克，应先抢救休克后处理骨折。
（2）搬运：动作要稳、准、轻，防止扭转躯干和肢体，以免加重损伤。
（3）体位：脊柱损伤、骨盆骨折等病人需绝对卧床；四肢骨折病人应保持患肢功能位，抬高患肢，局部制动。
（4）病情观察：观察病人生命体征、患肢末梢血运及感觉、运动等情况。
（5）预防并发症：包括深静脉血栓、压力性损伤等。
（6）手术治疗者，按骨科手术前后护理常规执行。

【其他护理诊断/问题】

1. 活动耐力下降 与日常体力活动不足有关。
2. 躯体移动障碍 与骨骼变化引起活动范围受限有关。
3. 营养失调：低于机体需要量 与饮食中钙、蛋白质、维生素D的摄入不足有关。

【健康指导】

1. 疾病预防指导 随着年龄的增长，均有不同程度的骨量丢失，在达到峰值骨量前就应开始预防骨质疏松症。青少年时期应建立良好生活方式和饮食习惯，如加强户外运动及保证充足的钙摄入。成年后尽量延缓骨量丢失的速度和程度，除生活方式和运动指导外，对绝经后OP病人还应在医生的指导下正确补充雌激素等。
2. 疾病知识指导 指导病人摄入高钙、高蛋白、高维生素饮食，动物蛋白不宜过多。少饮碳酸饮料，少吃糖及食盐，戒烟酒，避免咖啡因的摄入。多进行户外运动，如步行、游泳、慢跑、骑自行车等，避免剧烈、有危险的运动。运动要循序渐进，持之以恒。
3. 预防跌倒指导 加强预防跌倒的宣传教育和保护措施，如家庭、公共场所防滑、防绊、防碰撞措施。指导病人维持良好姿势，改变姿势时动作应缓慢。必要时可建议病人使用手杖或助行器，以增加其活动时的稳定性。选择合身的衣裤和鞋，大小适中，且有利于活动。
4. 用药指导 指导病人按时正确服用各种药物，学会自我监测药物不良反应。应用激素治疗的

病人应定期检查，以早期发现可能出现的不良反应。

【预后】

绝经后OP雌激素替代治疗有良好效果，预后较佳。老年性OP的治疗较困难。继发性OP的预后取决于原发病的性质和治疗效果。

（朱小平）

思考题

1. 王某,女,35岁,中学文化。因畏寒、嗜睡、倦怠、食欲缺乏、便秘5个月入院,曾在外院诊断为“甲状腺功能减退症”。育有一子,配偶为工人,家庭关系融洽,经济状况一般,病人及家属对甲状腺功能减退症了解不多,病人经常忘记服药。身体评估:体温 $35.6^{\circ} \mathrm{C}$ ,脉搏60次/min,呼吸16次/min,血压 $90 / 65 \mathrm{mmHg}$ 。病人表情淡漠,颜面水肿,眉毛稀疏,皮肤干燥发凉,手足皮肤呈姜黄色,腹胀。实验室检查: $\mathrm{TT}_{4} 18 \mathrm{nmol} / \mathrm{L}, \mathrm{FT}_{4} 5.6 \mathrm{pmol} / \mathrm{L}, \mathrm{TSH} 100 \mathrm{mIU} / \mathrm{L}$ 。

问题：

（1）该病人目前的主要护理诊断/问题有哪些？应采取哪些护理措施？
（2）该病人可能发生的潜在并发症是什么？
（3）如何对该病人进行用药指导和病情监测指导？

2. 李某, 女, 55 岁, 因“口渴多饮 8 年余, 加重伴乏力 9 天, 昏迷 1 天”入院。病人 8 年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿, 体重无明显下降, 于当地医院就诊后发现血糖 $16.4\mathrm{mmol/L}$ , 诊断为糖尿病, 后一直使用口服药物控制血糖, 未监测血糖变化, 未使用胰岛素。9 天前因受凉后自觉口渴多饮伴头晕乏力症状加重, 出现中上腹疼痛, 伴恶心、呕吐, 肛门停止排气排便, 于当地医院治疗后无明显好转, 1 天前突发昏迷, 呼之不应, 无抽搐、呕吐、大小便失禁等, 急诊入院。身体评估: 体温 $36.8^{\circ} \mathrm{C}$ , 脉搏 88 次/min, 呼吸 20 次/min, 血压 $126/72\mathrm{mmHg}$ , 昏迷, 急性病容。实验室检查: 静脉血糖 $48.8\mathrm{mmol/L}$ ; 血 $\beta$ -羟丁酸 $6.8\mathrm{mmol/L}$ ; 尿糖 $(++++)$ , 尿酮 $(+++)$ , 尿蛋白 $(+)$ , RBC $4/HP$ ; 血常规中性粒细胞 $93.6\%$ ; 动脉血气分析 $\mathrm{pH}7.1$ , $[\mathrm{HCO}_{3}^{-}]11.8\mathrm{mmol/L}, \mathrm{PCO}_{2}29.9\mathrm{mmol/L}, \mathrm{PO}_{2}65\mathrm{mmHg}, \mathrm{SpO}_{2}91\%$ ; 血电解质, 血钾 $3.2\mathrm{mmol/L}$ , 血钠 $146.9\mathrm{mmol/L}$ , 血氯 $124.9\mathrm{mmol/L}$ 。

问题：

（1）该病人目前最可能的医疗诊断是什么？
（2）如何对该病人进行紧急处理？
（3）该病人目前存在哪些护理诊断/问题？

3.张某，男，45岁，因“双膝关节红肿疼痛3小时”，以“痛风急性发作”收入院。自述发病前晚因聚餐，有饮酒、进食大量肉类。身体评估：急性痛苦病容，疼痛评分8分。体温 $38.7\%$ ，脉搏102次/min，呼吸24次/min，血压 $140 / 80\mathrm{mmHg}$ 。双膝关节红肿、皮温升高、活动障碍，病人诉疼痛难忍。实验室检查：血白细胞 $12\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，血尿酸 $520\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$

问题：

（1）该病人主要的护理诊断/问题是什么？
（2）对该病人的饮食指导内容是什么？