外科护理学_04_第四章_外科营养支持病人的护理

外科营养支持病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握营养风险、肠内营养和肠外营养的概念、营养支持病人的护理措施。
2. 熟悉营养诊疗的基本流程、营养筛查、营养评定的基本概念与方法、营养支持的制剂、输注途径与方式。
3. 了解外科病人的代谢变化特征、营养物质需要量。

能力目标：

能运用护理程序对肠内营养和/或肠外营养支持病人实施整体护理。

素质目标：

具有关注外科病人营养需求和关心营养支持病人主观感受的态度和行为。

机体良好的营养状态和正常代谢是维持生命活动的基本条件。从20世纪60年代开始，营养支持的基础理论、营养制剂及应用技术不断发展，并广泛用于临床各个专科。营养支持(nutrition support)已成为围术期处理的重要组成部分，包括肠内营养(enteral nutrition, EN)和肠外营养(parenteral nutrition, PN)2种方式。护士在营养筛查、营养评定、营养液的配制与输注、营养管道维护及并发症防治与效果监测等方面发挥着重要作用，有效保证着营养支持得以规范、安全实施。

导入情境与思考

姚女士，42岁，因进行性吞咽困难2个月，加重1周，纤维食管镜检查提示“食管癌”入院。自诉近半年消瘦明显、乏力，时感头晕，无发热、黄疸；平时生活尚规律，喜食热汤、热粥，不吸烟，不饮酒。体格检查：T37.2℃,P92次/min,R20次/min,BP90/60mmHg,身高158cm,体重45kg。神志清晰，面色苍白，消瘦，发育正常，心肺腹检查无异常。辅助检查：血常规示Hb83g/L,WBC $6.1\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ；血生化示TP60g/L,ALB $32\mathrm{g / L}_{\circ}$

请思考：

（1）该病人有无营养风险？护士应如何进行入院病人的营养筛查？
(2)该病人围术期是否需要营养支持？何时进行？为什么？
(3) 如果需要营养支持,应选择何种营养支持方式? 如何护理?

第一节 概述

正常情况下机体将食物中所含的营养物质转化成生命活动所需的能量或能量储存形式，以维持机体正常新陈代谢和生理功能；疾病状态下机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。

一、外科病人的代谢变化

手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使机体处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。

外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是：①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗(insulin resistance)；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加；⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。

二、营养物质需要量

实施营养支持时，首先要明确人体的正常营养需要量。可选择以下方法估算病人能量需要量：①基础能量消耗(basal energy expenditure, BEE)：健康成年人按Harris-Benedict公式(H-B公式)计算(表4-1)，因病人能量代谢不同于健康人，故应用H-B公式时应作相应校正；②静息能量消耗(resting energy expenditure, REE)：用间接能量测定仪测得；③实际能量消耗(actual energy expenditure, AEE)： $\mathrm{AEE} = \mathrm{BEE} \times \mathrm{AF} \times \mathrm{IF} \times \mathrm{TF}$ ，其中AF为活动因素(完全卧床1.1；卧床加活动1.2；正常活动1.3)，IF为手术、损伤因素（中等手术1.1；脓毒血症1.3；腹膜炎1.4），TF为发热因素(正常体温1.0；每升高 $1^{\circ}\mathrm{C}$ ，系数增加0.1)；④简易估算：根据病人性别、体重、应激情况估算(表4-2)。目前认为，对于非肥胖病人 $25 \sim 30\mathrm{kcal} / (\mathrm{kg} \cdot \mathrm{d})$ 能满足大多数住院病人的能量需求，而 $\mathrm{BMI} \geqslant 30\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ 的肥胖病人，推荐的能量摄入为正常目标量的 $70\% \sim 80\%$ 。应用中仍需要根据病情和个体特点给予调整，并监测代谢和器官功能以保证治疗效果及安全性。

营养素中的能源物质是蛋白质、脂肪与碳水化合物，其供能各占总能量的一定比例。正常状态下，碳水化合物 $(60\%)$ 与脂肪 $(25\%)$ 提供主要热量，蛋白质 $(15\%)$ 作为人体合成代谢原料，仅提供少量热量，

表 4-1 Harris-Benedict 公式

性别	H-B公式
男性	BEE(kcal) = 66.5 + 13.7 × W + 5.0 × H - 6.8 × A
女性	BEE(kcal) = 655.1 + 9.56 × W + 1.85 × H - 4.68 × A

注：W：体重 $(\mathrm{kg})$ ；H：身高(cm)；A：年龄（岁）。

表 4-2 按病人体重及应激估计每日基本能量需要

机体状态	非应激状态	应激状态
男性	25~30kcal/kg	30~35kcal/kg
女性	20~25kcal/kg	25~30kcal/kg

热氮比为 $(125\sim 150)\mathrm{kcal}:1\mathrm{g}$ 。应激状态下，应适当增加蛋白质的供给，蛋白质 $(25\%)$ 和脂肪 $(30\%)$ 供能占比增加，适当降低碳水化合物 $(45\%)$ 供能比，以降低血糖负荷，适应机体在应激状态下的代谢改变。

三、营养诊疗的基本流程

外科手术病人营养不良(malnutrition)患病率为 $20\% \sim 80\%$ ，其中年龄 $>65$ 岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症及病理性肥胖病人营养不良风险更高。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险、术后并发症发生率以及病死率，从而影响病人的临床结局及生活质量。围术期合理的营养支持能减轻病人的分解状态和瘦组织丢失，促进合成代谢，增强机体免疫功能，加速康复。营养支持不仅补充营养素不足，还能治疗营养不良、调节代谢、调节免疫等时，称为营养治疗。

营养治疗(nutrition therapy)即指通过营养诊断，对病人进行针对性营养教育/咨询，和/或以口服、管饲或静脉给予营养素，以预防和治疗营养不良和某些疾病的个体化医疗过程。由一系列相互关联的步骤组成了营养诊疗流程(nutrition care process)。近10年来，美国、欧洲和中国肠外肠内营养学分会对于规范化营养诊疗的基本步骤认知一致，即营养筛查-营养评定-营养干预（包括干预后监测）3个基本步骤。其中，营养筛查是第一步，判断个体是否存在营养相关风险的过程，以决定是否需要进行详细的营养评定。营养筛查和评定是干预的前提，营养干预是根据营养筛查和必要评定结果，对具有营养风险或营养不足的目标人群制订营养支持计划并实施的过程，具体包括营养咨询、膳食指导、肠内营养和肠外营养等多种形式。营养监测包含了对于营养支持效果及并发症的监测。

知识拓展

NRS 2002 阳性时营养干预流程图

注：ONS：口服营养补充；EN：肠内营养(管饲)；PN：肠外营养。

第二节 营养筛查

营养筛查(nutritional screening)是应用营养筛查工具判断病人营养相关风险的过程。营养筛查包括营养风险筛查和营养不良筛查两类，后者是发现个体有无营养不良或营养不良风险。

（一）营养风险

营养风险(nutritional risk)是指因营养有关因素对病人临床结局产生不利影响的风险。可从两个方面理解：①有营养风险的病人由于营养因素导致不良临床结局的可能性更大；②有营养风险的病人从营养支持中受益的机会更多。值得注意的是营养风险的概念内涵与临床结局紧密相关，强调因营养因素出现临床并发症的风险，而并非是出现营养不良的风险。

（二）营养筛查工具

临床上使用的多种营养筛查工具(nutritional screening tool)分为营养风险筛查工具和营养不良筛查工具两类, 各种方法均有其特点和不足。在临床营养筛查时, 应根据被筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。

1. 营养风险筛查工具（nutritional risk screening tool 2002，NRS 2002）适用于成年住院病人（18~90岁）的营养风险筛查。由欧洲肠外肠内营养学会(European society for parenteral and enteral nutrition, ESPEN)推出，从疾病评分、营养状态和年龄3方面进行评分(表4-3)。入院 $24\sim$ 48h内进行，总评分 $\geqslant 3$ 分时有营养风险，有进一步制订营养支持计划或进行营养评定的指征。对总评分<3分者，每周复评1次。2006年中华医学会肠外肠内营养学会(Chinese society for parenteral and enteral nutrition, CSPEN)即推荐采用其进行营养风险筛查，并已经在中国取得前瞻性临床有效性验证。

表 4-3 NRS 2002 营养风险筛查工具

疾病评分	1.评分1分:☐ 髓骨骨折 ☐ 慢性疾病急性发作或有并发症者 ☐ COPD ☐ 血液透析 ☐ 肝硬化 ☐ 一般恶性肿瘤病人 ☐ 糖尿病
	2.评分2分:☐ 腹部大手术 ☐ 脑卒中 ☐ 重度肺炎 ☐ 血液恶性肿瘤
	3.评分3分:☐ 颅脑损伤 ☐ 骨髓移植 ☐ APACHE II评分>10分的ICU病人
营养状态	1. BMI(kg/m²) ☐ 小于18.5(3分)
	2.体重下降>5%是在 ☐3个月内(1分) ☐2个月内(2分) ☐1个月内(3分)
	3.一周内进食量较从前减少 ☐25%~50%(1分) ☐51%~75%(2分) ☐76%~100%(3分)
年龄	年龄≥70岁(1分)
	年龄<70岁(0分)

对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。
1分：慢性疾病病人因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。
2分：病人需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。
3分：病人在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。

2. 营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool, MUST)适用于社区人群的营养不良风险筛查，主要通过体重指数(body mass index, BMI)、体重改变及急性疾病影响3部分来筛查。
3. 微型营养评定简表(mini-nutritional assessment short-form, MNA-SF)主要用于社区老年病人的营养不良风险筛查。

第三节 营养评定

营养评定(nutritional assessment)又称“营养不良评定”或“营养不足评定”，是对有营养风险的住院病人进一步了解其营养状况的过程。目的在于开具营养用药处方、评定（诊断）营养不良及实施后监测。由营养支持小组(nutrition support team, NST)成员独立或合作完成。营养评定包括血液生化检查、人体测量和人体组成测定、复合型营养评定工具等多个内容，使用时需要根据评定目的和病人特点选择。

（一）临床检查

通过病史和膳食调查，了解有无慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等应激状态，注意摄食量、体重变化，评估是否有呕吐、腹泻等消化道症状；通过体格检查及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿等营养素缺乏的体征；通过实验室血液生化检查了解病人脏器功能中的肝肾功能、血糖、血脂、血清电解质及酸碱平衡指标等。

（二）人体测量和人体组成测定

1. 体重 综合反映蛋白质或能量的摄入、利用和储备情况。短期内出现的体重变化可受水钠潴留或脱水影响，故应根据患病前3~6个月的体重变化来判断。无主观意识控制体重情况下，体重丢失 $>10\%$ （无时间限定）或3个月内体重丢失 $>5\%$ ，即存在营养不良。
2. 体重指数(BMI)是评定营养不良重要指标之一。 $\mathrm{BMI} =$ 体重 $(\mathrm{kg}) / \text{身高}^2 (\mathrm{m}^2)$ 。中国肥胖问题工作组提出中国成人BMI正常参考值为 $18.5\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2\leqslant \mathrm{BMI} < 24\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2, < 18.5\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ 为低体重， $\geqslant$ $24\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ 为超重。用于营养不良评定(诊断)标准是 $\mathrm{BMI} < 18.5\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2$ ，合并一般情况差。
3. 握力测定 反映肌肉功能的有效指标，与机体营养状况及手术后恢复程度相关，可在整个病程中重复测定、随访其变化。正常男性握力 $\geqslant 35\mathrm{kg}$ ，女性握力 $\geqslant 23\mathrm{kg}$ 。
4. 人体组成测定 可准确地测定体脂、瘦组织群和体细胞群等各组成含量，了解疾病状况下机体各种成分的改变情况和营养状况。临床上常采用生物电阻抗分析法进行人体成分分析。

（三）复合型营养评定工具

营养评定的量表化评定工具在实践中应用比较广泛，通过量化的方法，综合评价病人的营养状态。如果以评定(诊断)营养不良为目标，按2018年9月全球领导人发起的营养不良(global leadership initiative on malnutrition, GLIM)评定标准共识进行评定（诊断）。

1. 主观全面评定（subjective global assessment，SGA）通用营养状况评定工具，广泛适用于门诊及住院、不同疾病及不同年龄病人。通过近期内体重变化、饮食改变、胃肠道症状、活动能力改变、应激反应、肌肉消耗、三头肌皮褶厚度和踝部水肿来评估营养不良的严重程度。
2. 病人参与的主观全面评定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是在SGA基础上发展起来的，有病人自我评定和医务人员评定2部分。适用于住院病人，是肿瘤病人优选的营养评定工具。
3. 微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）适合于65岁以上老人，主要用于社区居民，也适用于住院病人及家庭照护病人。

知识拓展

营养不良诊断和严重程度分级

2018年全球(营养)领导人发起的营养不良评定(诊断)标准共识确定了营养不良诊断两步法。第1步使用经过临床有效性验证的筛查工具进行营养筛查，明确病人是否有营养风险或营养

不良风险；第2步即在筛查阳性基础上，需至少符合表现型指标(非自主性体重降低、低BMI、肌肉量减少)之一和病因型指标(食物摄入或吸收降低、炎症或疾病负担)之一，即可诊断营养不良；第3步为营养不良分级，在共识第2步基础上，表现型指标有2个符合，即分出中度和重度营养不良。鉴于目前临床实践中对于“肌肉量”测量和计算尚未普及，某些情况下，共识对诊断营养不良严重程度可能有一定偏倚。因此，共识一定程度上统一了营养不良评定(诊断)标准，但还需前瞻性临床有效性验证和与临床结局的关联性研究。

第四节 营养支持

一、肠内营养

肠内营养是通过胃肠道途径为人体提供代谢所需营养素的营养支持方法，其优点是：①营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用，符合生理过程；②维持肠黏膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能；③严重代谢并发症少，安全、经济。因此，凡具有肠道功能者应首选肠内营养。

【肠内营养的条件与时机】

临床上，肠内营养的可行性取决于病人胃肠道是否具有吸收各种营养素的能力及是否耐受肠内营养制剂，只要具备上述2个条件，在病人因原发疾病或治疗需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养；在胃肠功能严重障碍时，肠外营养是营养支持的主要途径，有时兼用这2种方式，达到互补作用，此时肠内营养所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用。

对于术后肠内营养的开始时机，强调尽早开始，早期肠内营养能降低应激性高代谢，提高免疫功能，改善内脏血液循环，在水电解质平衡、循环和呼吸功能稳定状态下，一般在术后 $24\sim 48\mathrm{h}$ 开始肠内营养支持较稳妥。近年来在加速康复外科理念倡导下，早期肠内营养、早期进食得以进一步推广应用。

【肠内营养制剂】

根据其组成，肠内营养制剂分为非要素型和要素型两类，有粉剂及溶液2种。选择时应考虑病人的年龄、疾病种类、消化吸收功能、喂养途径及耐受力等，必要时调整配方。

1. 非要素型制剂 以整蛋白为主, 溶液的渗透压接近等渗 (约 $320\mathrm{mmol / L}$ ), 口感较好, 口服或管饲均可, 适用于胃肠道功能较好的病人。某些配方还含有谷氨酰胺、膳食纤维等以维持肠道黏膜正常结构和功能。
2. 要素型制剂 以蛋白水解产物（或氨基酸）为主，溶液的渗透压较高( $470\sim 850\mathrm{mmol / L}$ )，不含乳糖和膳食纤维，不需要消化即可直接或接近直接吸收，但其口感较差，适用于胃肠道消化、吸收功能部分受损者。

此外，以某种或某类营养素为主，对完全型肠内营养制剂进行补充或强化称为组件型制剂，如蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等，以适应病人的特殊需要。或根据不同疾病特征设计特殊治疗用制剂，如糖尿病、肝病、肾病、肿瘤、创伤病人等疾病专用制剂，以满足个性化营养支持的需要。

【肠内营养液的输注】

（一）输注途径

肠内营养支持方式包括口服营养补充(oral nutritional supplements, ONS)和管饲2种。ONS是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制

剂加入饮品和食物中经口使用。一般情况下，消化道功能正常或具有部分消化道功能病人如果普通饮食无法满足热量需求时应优先选择ONS；对于病人因经口摄入受限或不足应采用管饲，有经鼻置管和造瘘管2种输注途径。具体途径的选择取决于病人疾病情况、喂养时间长短和胃肠道功能等。

1. 鼻胃管或鼻肠管 经鼻置喂养管进行肠内营养简单易行，是临床上使用最多的方法，适用于短期（<2~3周）营养支持的病人。
2. 胃及空肠造瘘管 经造瘘途径进行肠内营养适用于需要较长时间营养支持的病人，可采用手术或经皮内镜辅助放置胃/空肠造瘘管。

经胃喂养的优点是容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全型制剂配方。若病人存在胃功能不良、排空障碍或其他病因，会增加反流、误吸风险，宜选择经肠途径的喂养。

（二）输注方式

1. 按时分次给予适用于喂养管尖端位于胃内和胃肠功能良好者。将配好的肠内营养液用注射器分次缓慢注入，每次 $200\mathrm{ml}$ 左右，在 $10\sim 20\mathrm{min}$ 内完成，每次间隔 $2\sim 3\mathrm{h}$ ，每日6~8次。常用于需长期家庭肠内营养的胃造瘘病人，但易引起胃肠道反应如腹胀、腹泻、恶心等。
2. 间隙重力滴注 将营养液置于吊瓶或专用营养液输注袋中，经输注管与喂养管相连，借助重力缓慢滴注。每次 $250\sim 500\mathrm{ml}$ ，在 $2\sim 3\mathrm{h}$ 内完成，两次间隔 $2\sim 3\mathrm{h}$ ，每日4~6次，此方式病人有较多自由活动时间。多数病人可耐受。
3. 持续经泵输注 在间隙重力滴注基础上，使用肠内营养泵持续 $12\sim 24\mathrm{h}$ 输注。可保持预设置的速度，便于监控管理，尤其适用于病情危重、胃肠道功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造瘘管管饲的病人。

【护理评估】

1. 健康史

（1）疾病和相关因素：了解年龄、意识，近期饮食情况，如饮食习惯和食欲有无改变，有无厌食，饮食种类和进食量；是否因检查或治疗而需禁食，禁食天数。有无额外体液丢失；是否存在消化道梗阻、出血、严重腹泻或因腹部手术等而不能经胃肠道摄食的疾病或因素。
（2）既往史：了解近期或既往有无消化系统手术史、较大的创伤、灼伤、严重感染或慢性消耗性疾病，如结核、癌症等。

2. 身体状况

（1）症状与体征：①局部：评估有无腹部胀痛、恶心、呕吐、腹泻，有无压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜炎体征，了解肠鸣音、胃肠蠕动等胃肠道功能情况；②全身：评估生命体征是否平稳，有无呛咳、呼吸急促，有无休克、脱水或水肿征象。
（2）辅助检查：了解体重、血浆白蛋白、细胞免疫功能等检查结果，以评估病人的营养状况及对营养支持的耐受性。

3. 心理-社会状况 了解病人及家属对营养支持重要性和必要性的认识程度，对营养支持的接受程度和对营养支持费用的承受能力。

【常见护理诊断/问题】

1. 有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管尖端位置、病人的意识和体位等有关。
2. 有胃肠动力失调的危险 与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关。
3. 有皮肤完整性受损的危险 与长期留置喂养管有关。
4. 潜在并发症：感染。

【护理目标】

1. 病人未发生误吸或发生误吸的危险性降低。

2. 病人接受肠内营养期间能维持正常的排便型态，未出现腹胀或腹泻。

3. 病人未发生黏膜、皮肤的损伤。

4. 病人未发生与肠内营养支持相关的感染，或得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）预防误吸

1. 管道护理 ① 选择管径适宜的喂养管：管径越粗，对食管下端括约肌的扩张作用越大，发生胃内容物反流的机会也越大；② 妥善固定喂养管：经鼻置管者妥善固定于鼻翼及面颊部，置造瘘管者采用缝线固定于腹壁；③ 输注前确定喂养管尖端位置是否恰当：首次借助X线检查确定管端位置；输注前观察管道在体外的标记有无变化，判断管道是否移位。
2. 安置合适体位 无特殊体位禁忌、进行肠内营养时，抬高床头 $30^{\circ} \sim 45^{\circ}$ 取半卧位有助于防止营养液反流和误吸，喂养结束后宜保持半卧位 $30 \sim 60\mathrm{min}$ 。
3. 评估胃残留量 经胃进行肠内营养时，分次推注或间歇重力滴注每次喂养前应检查胃残留量；重症病人持续经泵输注时，应每隔 $4\sim 6\mathrm{h}$ 检查胃残留量，若超过 $200\mathrm{ml}$ ，应减慢或暂停输注，适当调整喂养量，必要时遵医嘱使用促胃肠动力药物，或更换喂养途径，以防胃潴留引起反流和误吸。
4. 加强观察 若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液时，疑有误吸可能。鼓励和刺激病人咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。

（二）提高胃肠道耐受性

1. 输注环节的调控 输注时应循序渐进，开始时采用低浓度、低剂量、低速度，根据个体耐受情况逐渐增加。①经胃管给予：开始即可用全浓度，速度约 $50\mathrm{ml / h}$ ，每日给予 $500\sim 1000\mathrm{ml},3\sim 4\mathrm{d}$ 内逐渐增加速度至 $100\mathrm{ml / h}$ ，达到目标摄入量。②经肠管给予：先用 $1 / 4\sim 1 / 2$ 全浓度（即等渗液），速度宜慢 $(20\sim 50\mathrm{ml / h})$ ，从 $500\sim 1000\mathrm{ml / d}$ 开始，逐日增加速度、浓度， $5\sim 7\mathrm{d}$ 达到目标摄入量。用肠内营养专用输注泵控制输注速度为佳。输注时保持营养液温度接近体温，室温较低时可使用恒温加热器。
2. 防止营养液污染 营养液应现配现用，配制过程中应避免污染；配制的肠内营养制剂常温保存不宜超过 $4\mathrm{h}$ ，暂不用时置于 $4^{\circ}\mathrm{C}$ 冰箱保存， $24\mathrm{h}$ 内用完；每日更换输注管或专用泵管。
3. 加强观察 应每 $4 \sim 6 \mathrm{~h}$ 评估病人肠内营养耐受性情况，注意有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。若病人出现上述不适，应查明原因，针对性采取措施，如减慢速度、降低浓度或遵医嘱应用促胃肠动力药物。若对乳糖不耐受，应改用无乳糖配方营养制剂。
4. 支持治疗 伴有低蛋白血症者,遵医嘱输注白蛋白或血浆等,以减轻肠黏膜组织水肿导致的腹泻。

知识拓展

肠内营养耐受性评分表

项目	0分	1分	2分	5分
腹痛/腹胀	无	轻度	感觉明显,会自行缓解或腹内压15~20mmHg	严重腹胀/腹痛感,无法自行缓解或腹内压>20mmHg
恶心/呕吐	无	有轻微恶心,无呕吐	恶心呕吐,但不需要胃肠减压或胃残余量>250ml	呕吐,需要胃肠减压或残留量>500ml
腹泻	无	3~5次稀便/d,量<500ml	稀便>5次/d,且量500~1500ml	稀便5次/d,且量>1500ml

注：02分；继续肠内营养，维持原速度，对症治疗；
34分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估；
$\geq 5$ 分：暂停肠内营养，重新评估或更换输入途径。

(三)避免黏膜和皮肤损伤

经鼻置管常引起病人鼻咽部不适，可采用细软材质的喂养管，用油膏涂拭鼻腔黏膜起润滑作用，防止鼻咽部黏膜长期受压而产生溃疡；经肠造瘘者，保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，防止造瘘口周围皮肤损伤。

（四）感染性并发症的护理

1. 吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症，多见于幼儿、老年病人及意识障碍病人经胃内喂养途径行肠内营养发生误吸者。防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的重要措施。
   2.急性腹膜炎多见于经空肠造瘘置管进行肠内营养者，与导管移位有关。①观察：若病人突然出现腹痛、造瘘管周围渗出或腹腔引流管引流出类似营养液的液体，应怀疑喂养管移位致营养液进入游离腹腔。②处理：立即停止输注并报告医师，尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液。遵医嘱合理应用抗生素，避免继发性感染或腹腔脓肿。

（五）其他

1. 保持喂养管通畅 ① 病人翻身、床上活动时防止压迫、折叠、扭曲、拉扯喂养管；② 每次输注前后、连续输注过程中每间隔 $4\mathrm{h}$ 、特殊注药前后，均以温开水 $20 \sim 30\mathrm{ml}$ 脉冲式冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔；③ 喂养管通常只用于营养液的输注，如需注入药物，务必参考药物说明书，药物经研碎、溶解后再注入，避免与营养液混合而凝结成块附着在管壁或堵塞管腔；④ 一旦发生堵管，立即用温开水反复脉冲式冲管并回抽，必要时更换喂养管。
2. 代谢及效果监测 ① 注意监测血糖或尿糖，以及时发现高血糖和高渗性非酮性昏迷；② 记录液体出入量，监测电解质变化，防止水、电解质及糖代谢紊乱；③ 定期监测肝、肾功能，进行人体测量和氮平衡实验，动态评价肠内营养支持效果和安全性，必要时调整营养支持方案。

（六）健康教育

1. 提高依从性 告知病人肠内营养的重要性和必要性。
2. 饮食指导 告知病人术后恢复经口饮食是循序渐进的过程，指导病人和家属饮食护理的内容，保持均衡饮食。
3. 家庭肠内营养护理 指导携带喂养管出院的病人及家属掌握居家喂养和自我护理方法，包括营养液的输注技术、营养状况的自我监测、导管的护理、效果监测等。
4. 定期随访 多数病人出院后营养摄入量不足，应重视出院后的随访和营养监测。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①误吸得以预防，或得到及时发现和处理；②维持正常的排便型态，腹胀或腹泻得以预防，或得到及时发现和处理；③黏膜、皮肤的损伤得以预防；④与肠内营养支持相关的感染得以预防，或得到及时发现和处理。

二、肠外营养

肠外营养是通过胃肠外(静脉)途径为人体代谢需要提供基本营养素的营养支持疗法。病人需要的基本营养素均经静脉途径输入、不经胃肠道摄入的营养支持方法称为全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)。凡是需要营养支持但又不能或不宜接受肠内营养的病人均是肠外营养的适应证, 具体为: ①一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者; ②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。合理的肠内营养联合肠外营养是目前外科临床实践中营养支持的选择。

【肠外营养制剂】

1. 葡萄糖 是肠外营养的最主要能源物质，供给量 $3 \sim 3.5\mathrm{g} / (\mathrm{kg} \cdot \mathrm{d})$ ，供能约占总热量的 $50\%$ 。

临床应用时注意：①高浓度葡萄糖因渗透压高，对静脉壁刺激大，不宜从周围静脉输入；②人体利用葡萄糖的能力有限，应激状态下其利用率降低，过量或过快输入可导致糖代谢紊乱，甚至引起脂肪沉积，造成肝脂肪浸润，故强调糖和脂肪双能量来源；③葡萄糖代谢依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤致应激性高血糖的病人须补充外源性胰岛素，并按血糖监测结果调整使用剂量。

2. 脂肪乳剂是肠外营养的另一种重要能源物质，还可提供必需脂肪酸维持细胞膜结构，甘油三酯剂量为 $0.7 \sim 1.3\mathrm{g} / (\mathrm{kg} \cdot \mathrm{d})$ ，供给机体总热量的 $30\% \sim 40\%$ 。因其渗透压与血液相似，可经外周静脉输入，但输注速度不宜过快，应先从 $1\mathrm{ml} / \mathrm{min}$ 开始( $< 0.2\mathrm{g} / \mathrm{min}$ )。临床常用的脂肪乳剂有两类：①由长链甘油三酯(long chain triglyceride, LCT)构成；②由等量物理混合的长链及中链甘油三酯(medium chain triglyceride, MCT)构成。临床上危重病人、肝功能异常者常选用中/长链脂肪乳剂(MCT/LCT)。
3. 复方氨基酸是肠外营养的唯一氮源物质，供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。氨基酸摄入量为 $1.2 \sim 1.5\mathrm{g} / (\mathrm{kg} \cdot \mathrm{d})$ ，严重应激、创伤时可增至 $1.5 \sim 2.0\mathrm{g} / (\mathrm{kg} \cdot \mathrm{d})$ 。输注时应同时提供足量非蛋白热量以保证氨基酸能被机体有效利用。复方氨基酸溶液有两类：①平衡氨基酸溶液：含有8种必需氨基酸及8~12种非必需氨基酸，组成比例符合正常机体代谢需要，适用于大多数病人；②特殊氨基酸溶液：针对某一疾病的代谢特点设计配方，兼有营养和治疗双重作用。在严重感染、手术、创伤等应激状态下，人体对条件必需氨基酸谷氨酰胺(glutamine, Gln)的需求远远超过了内源性合成的能力，严重缺乏时可影响多脏器的代谢功能。目前已有谷氨酰胺双肽制剂用于肠外营养，适用于严重分解代谢状况。
4. 电解质 可补充钾、钠、氯、钙、镁及磷，以维持水电解质酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性。
5. 维生素 ①水溶性维生素：在体内无储备，肠外营养时应每日给予。②脂溶性维生素：在体内有一定储备，禁食时间超过2~3周才需补充。
6. 微量元素 复方微量元素静脉用制剂，含人体所需锌、铜、锰、铁、铬、钼、硒、氟、碘9种微量元素。短期禁食者可不予补充，全肠外营养超过2周时需给予补充。

【肠外营养液的输注】

（一）输注途径

可经周围静脉或中心静脉2种途径给予。临床上选择肠外营养途径时，须考虑营养液渗透压、预计输注时间的长短、既往静脉置管史、拟定穿刺部位的血管条件、病人疾病及凝血功能等因素。

1. 经周围静脉肠外营养支持（peripheral parenteral nutrition，PPN）指经浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉，技术操作较简单、应用方便、并发症较少，适用于肠外营养时间<2周、部分补充营养素的病人。
2. 经中心静脉肠外营养支持（central parenteral nutrition，CPN）包括经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管入上腔静脉途径，以及经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)途径，需有严格的技术与物质条件。适用于肠外营养时间 $>10\mathrm{d}$ 、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高(超过 $900\mathrm{mOsm / L}$ )的病人。

（二）输注方式

1. 全营养液混合（total nutrients admixture，TNA）输注 系将各种营养制剂配制混合于3L塑料袋中，又称全合一(all in one, AIO)营养液。其优点是：①多种营养成分搭配更合理，降低代谢并发症的发生率；②混合后降低了高浓度葡萄糖的渗透压和刺激性，可经周围静脉输注；③单位时间内脂肪乳剂输入量少于单瓶输注，可避免因脂肪乳剂输注过快引起的副作用；④使用过程中无须排气及更换输液瓶，简化了输注步骤；⑤全封闭的输注系统减少了污染和空气栓塞的机会。临床已有标准

化、工业化生产的多腔肠外营养袋, 这种营养袋中有分隔腔, 分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂, 有隔膜将各成分分开, 临用前用手加压即可撕开隔膜, 使各成分立即混合, 节省了配制所需的设备, 简化了步骤, 常温下可保存较长时间。

2. 单瓶输注 不具备全营养液混合输注条件时，可采用单瓶输注。但由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。

【护理措施】

（一）合理输注

合理安排输液顺序和控制输注速度：①对已有脱水者，先补充部分平衡盐溶液；已有电解质紊乱者，先予纠正；②输注速度不超过 $200\mathrm{ml / h}$ ，常连续匀速输注，不可突然大幅度改变输液速度；③根据病人 $24\mathrm{h}$ 出入量，合理补液，维持水电解质、酸碱平衡。

（二）定期监测和评价

最初3d每日监测血清电解质、血糖水平，3d后视情况每周测12次。每12周测定血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等营养指标及肝肾功能1次，每周称体重，有条件时进行氮平衡实验，以动态评价营养支持的效果和安全性。

（三）并发症的护理

1. 静脉导管相关并发症 分为非感染性并发症及感染性并发症两类。

（1）置管相关并发症：为非感染性并发症。
1）原因：与静脉穿刺或留置有关。
2）表现：病人出现气胸、血管损伤，胸导管损伤、空气栓塞、导管移位或堵塞等，其中以空气栓塞最为严重。
3）护理：置管并发症重在预防，因此，必须做好静脉导管护理：①掌握静脉导管留置技术，遵循静脉治疗临床实践指南规范；②妥善固定静脉导管，防止导管扭曲、移位，每班查看体外导管长度，确保输注装置、接头紧密连接；③在静脉穿刺置管、输液、更换输液瓶（袋）、冲管以及导管拔除过程中，应严格遵守操作流程，防止空气进入血液，引发空气栓塞；④在应用不相溶的药物或液体前、后采用脉冲式冲管，确保导管畅通。如果导管堵塞不能再通，不可强行推注通管，应拔除或更换导管；⑤停止输注时采用脉冲式正压封管技术，防止回血凝固导致管堵塞。

（2）中心静脉导管相关感染

1）原因：与输入液污染、置管处皮肤感染或其他部位感染的病原菌经血行种植于留置的中心静脉导管有关。
2）表现：病人发热、寒战，局部穿刺部位红肿、渗出等。
3）护理：①管道维护：穿刺 $24\mathrm{h}$ 后消毒置管口皮肤，更换透明敷贴并注明时间，以后每周至少更换1次，局部有异常时及时消毒和更换敷贴。每日更换输液管道，遵守无菌操作原则。②规范配制和使用全肠外营养混合液：配制过程由专人负责，在层流环境、按无菌操作技术要求进行；配制过程符合规定的程序，按医嘱将各种营养素均匀混合，添加电解质、微量元素等时注意配伍禁忌，保证混合液中营养素的理化性质保持在正常状态；营养液现配现用，不得加入抗生素、激素、升压药等；全肠外营养混合液在 $24\mathrm{h}$ 内输完，暂时不用者保存于 $4^{\circ}\mathrm{C}$ 冰箱内，输注前 $0.5\sim 1\mathrm{h}$ 取出置室温下复温后再输。③处理：怀疑出现导管性脓毒症者，应做营养液的细菌培养及病人的血培养；更换输液袋及输液管；观察8h后仍不退热者，拔除静脉导管，导管尖端送培养；24h后仍不退热者，遵医嘱用抗生素。
（3）血栓性静脉炎：多发生于经周围静脉肠外营养支持。
1）原因：①化学性损伤：静脉管径细小时，血流缓慢，输入的高渗营养液不能得到有效稀释，导致血管内皮受损；②机械性损伤：静脉穿刺针或留置的导管对血管壁的摩擦刺激引起损伤。

2）表现：局部红肿、疼痛，可触及痛性条索状硬条或串珠样结节等。
3）护理：一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂经皮吸收的抗凝消炎软膏后可逐渐消退。

2. 代谢性并发症 如糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微元素缺乏症等。

（1）高血糖和高渗性非酮性昏迷：较常见。当血糖浓度超过 $40\mathrm{mmol / L}$ 可致高渗性非酮性昏迷。
1）原因：与外科应激病人对葡萄糖的耐受力及利用率降低、输入葡萄糖浓度过高、速度过快有关。
2）表现：病人出现血糖异常升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱和神志改变等。
3）护理：①预防：葡萄糖的输注速度应小于 $5\mathrm{mg / (kg\cdot min)}$ 。②处理：一旦血糖异常升高，立即报告医师，停止输注葡萄糖液或含大量糖的营养液；静脉输注低渗或等渗盐水以纠正高渗环境，内加适量胰岛素以降低血糖，但应避免血浆渗透压下降过快引发急性脑水肿。
(2)低血糖：因很少单独输注高浓度葡萄糖溶液，此类并发症已少见。
1）原因：外源性胰岛素用量过大，或高浓度葡萄糖输入促使机体持续释放胰岛素，若突然停止输注葡萄糖后可出现低血糖。
2）表现：病人出现脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克。
3）护理：一旦发生应协助医师处理，推注或输注葡萄糖溶液。

3. 脏器功能损害

（1）肝功能异常

1）原因：主要是葡萄糖超负荷引起肝脂肪变性，其他相关因素包括必需脂肪酸缺乏、长期全肠外营养时肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗，以及肠黏膜屏障功能降低、内毒素移位等。
2）表现：病人出现转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、高胆红素血症等。
3）护理：肠内营养是预防和治疗肝脏损伤最有效的措施，一旦出现肝功能异常和淤胆，应设法改用肠内营养。
(2) 肠源性感染: 与长期全肠外营养时肠道缺少食物刺激而影响胃肠激素分泌、体内谷氨酰胺缺乏等引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能减退、肠内细菌和内毒素移位有关。因此, 当病人胃肠功能恢复, 应尽早开始肠内营养。

4. 代谢性骨病 部分长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛甚至出现骨折等表现，称之为代谢性骨病。

（四）健康教育

1. 相关知识 告知病人及家属合理输注营养液及控制输注速度的重要性，不能自行调节速度；告知保护静脉导管的方法，避免翻身、活动、更衣时将导管脱出。
2. 尽早经口摄食或肠内营养 当病人胃肠功能恢复或允许摄食情况下，鼓励病人经口摄食或行肠内营养，以降低和防治肠外营养相关并发症。
3. 出院指导 制订饮食计划，指导均衡营养，定期到医院复诊。

（许勤）

思考题

1. 李先生, 65 岁, 因“胃占位性病变”行胃大部切除术。术后第 2d, 经鼻肠管滴注肠内营养液 $750 \mathrm{ml}$ 后, 病人诉腹胀明显, 要求停用该营养制剂, 并询问能否拔除营养管。

请问：

（1）引起该病人腹胀的可能原因有哪些？

（2）如何处理该病人目前的情况？

2. 王女士,58岁,因胰腺肿瘤行胰十二指肠切除术。术后经预置的空肠造瘘管行肠内营养支持。护士巡视病房时发现肠内营养输注泵报警,显示“堵塞”。

请问：

（1）引起输注泵报警“堵塞”可能的原因有哪些？
（2）如何处理和排除故障？