外科护理学_05_第五章_手术室管理和工作

手术室管理和工作

学习目标

知识目标：

1. 掌握手术病人的准备、技术人员的准备、手术室无菌技术原则。
2. 熟悉手术室安全管理、手术室物品消毒灭菌。
3. 了解手术室布局与环境、手术人员职责。

能力目标：

1. 能执行外科手消毒、穿无菌手术衣及戴无菌手套、脱无菌手套。
   2.能在手术过程中执行无菌操作原则。
2. 能为不同手术病人安置手术体位。
3. 能识别与传递常用手术器械。
4. 能为手术室不同类别物品选择合适的消毒灭菌方法。

素质目标：

具有主动保护病人安全、关爱病人的能力，团队合作意识以及手术室护理专业化发展的意识。

手术室是现代医学技术与工程技术结合的产物，是医院外科最核心的部分，体现了现代化医院的设施水平、医疗水平和管理水平。现代化手术室将洁净化、数字化和人性化三者融为一体，不断提升对安全、效率和质量的最大化要求。手术室护理是重要的专科护理领域之一，内容包括病人围术期护理、手术配合、感染管理、物资设备管理等。目前，手术室护士更趋于专业化，手术室专科护士的培养是我国手术室护理实践发展的策略和方向。手术病人的准备、技术人员的准备、手术室无菌技术原则是本章的学习重点。

导入情境与思考

李先生，65岁，因上腹部隐痛半年，加重伴恶心、呕吐1个月入院。给予对症治疗，效果不佳。胃镜检查示胃窦部溃疡型乳头状管状腺癌。拟行手术治疗。

请思考：

（1）应安排该病人于何种级别手术室进行手术？
(2)如何保障该病人手术中安全？
（3）假如你是该台手术的器械护士，你应该做哪些准备？

第一节 概述

一、布局与环境

（一）手术室的设置和布局

1. 位置 手术室应选择在大气含尘浓度较低, 自然环境较好的地方, 并尽可能远离污染源以保持空气清洁。低层建筑一般选择在中上层或顶层, 高层建筑则尽可能避免设在首层或顶层。手术室要与手术科室、检验科、血库、病理科、消毒供应中心、复苏室、监护室等相邻, 最好有直接的通道和通信联系设备。

2. 布局 手术室设计强调平面布局和人流、物流的合理及顺畅，以充分发挥手术室的功能，提高手术室应用效率，尽可能降低交叉感染的风险，以达到全过程控制感染的目的。手术室设有病人出入口、工作人员出入口、无菌物品出入口及污物出口。手术室通常为双走廊设计，分洁净走廊（内走廊）和清洁走廊（外走廊）。洁净走廊供医护人员、病人和无菌物品供应使用，手术间、洗手间和无菌物品间等设置在洁净走廊的周围；清洁走廊供术后手术器械、敷料等污物的运送。手术室按照洁净程度分3区。
   （1）洁净区：包括手术间、洗手间、手术间洁净走廊、无菌物品间、药品室、麻醉准备室等。洁净区设在内侧，要求严格，非技术人员或非在岗人员禁止入内，此区内的一切人员及其活动都必须严格遵守无菌原则。
   （2）准洁净区：包括器械室、敷料室、消毒室、手术间清洁走廊、恢复室、石膏室等。该区是非洁净区进入洁净区的过渡区域，设在中间；进入者不得大声喧哗，凡已行外科手消毒或已穿无菌手术衣者，不可进入此区。
   （3）非洁净区：包括办公室、会议室、实验室、标本室、污物室、资料室、电视教学室、值班室、更衣室、更鞋室、医护人员休息室、手术病人家属等候室等，设在最外侧。交接病人处应保持安静，病人在此换乘手术室平车进入手术间。

3. 建筑要求 手术间按照不同用途设计大小，中小手术间面积 $20 \sim 40\mathrm{m}^2$ ，一般大手术间面积 $40 \sim 50\mathrm{m}^2$ 。心脏手术、器官移植手术等需要的辅助仪器多则需要大手术间，面积 $60\mathrm{m}^2$ 。手术室内净高 $2.8 \sim 3.0\mathrm{m}$ ，走廊宽 $2.2 \sim 2.5\mathrm{m}$ 。门窗结构应考虑紧密性能，一般为封闭式无窗手术间，以防止尘埃或

飞虫进入。门净宽不宜小于 $1.4\mathrm{m}$ ，便于平车进出，最好采用感应自动开启门。天花板、墙壁、地面应选用坚实、光滑无孔隙、耐湿、防火、不着色、易清洁、不易受化学消毒剂侵蚀的材料制成。墙面最好用整体或装配式壁板，Ⅱ级以下洁净用房可采用大块瓷砖或涂料，不宜有凹凸。地面有微小倾斜度，可采用水磨石材料，不应设地漏。墙面、地面、天花板交界处呈弧形，不易蓄积尘埃。手术间应有隔音、空气过滤净化装置，以防手术间相互干扰，保持空气清洁。

（二）工作间的设施

1. 手术间的装备与设施 手术间的数量与手术科室床位比一般为 $1:(20\sim 25)$ 。手术间内只允许放置必需的器具和物品，各种物品应有固定的放置地点。手术间的基本配备包括多功能手术床、大小器械桌、升降台、麻醉机、无影灯、器械药品柜、观片灯、脚踏凳、各种扶托及固定病人的用品。常规配置中心供氧、中心负压吸引和中心压缩空气等设施，配备心电监护仪、X线摄影、显微外科设备及多功能控制面板（包括空调、无影灯、手术台电源、照明、观片灯、呼叫系统、计时器、温湿度显示器及调节开关等），还配备观摩设施供教学和参观使用。
2. 其他工作间的设置和要求 麻醉准备间是供病人进入手术间前进行麻醉诱导用。麻醉复苏室供全身麻醉病人术后苏醒用，均应备有必要的仪器设备和急救药品。物品准备用房包括器械清洗间、器械准备间、敷料间、无菌间等，应符合洁污流程，以防止物品污染。手术室应有单独的快速灭菌装置，以便进行紧急物品灭菌；同时设有无菌物品贮藏室以存放无菌敷料、器械等；还配有一定空间存放必要的药品、器材和仪器。洗手间设备包括感应式或脚踏式水龙头、无菌刷子、外科消毒洗手液、无菌擦手巾及计时钟等。

（三）洁净手术室

洁净手术室(clean operating department)是指采用空气净化技术，将手术环境空气中的微生物粒子及微粒总量降到允许水平的手术室。手术室内温度应保持在 $21\sim 25^{\circ}\mathrm{C}$ ，相对湿度为 $30\% \sim 60\%$ 。手术间内应设有净化空调系统，通过控制室内的温、湿度和尘埃含量，实现理想的手术环境。

1. 空气净化技术是指选用不同的气流方式和换气次数，过滤进入手术室的空气以控制尘埃含量，使空气达到净化的一定级别。
   （1）空气过滤器：空气在进入手术室之前要经过初、中、高效3级过滤器。初效过滤器对空气中 $\geqslant 5\mu \mathrm{m}$ 微粒的滤除率在 $50\%$ 以上；中效过滤器对空气中 $1\sim 10\mu \mathrm{m}$ 微粒的滤除率在 $50\% \sim 90\%$ ；高效过滤器对空气中 $\geqslant 0.5\mu \mathrm{m}$ 微粒的滤除率在 $95\%$ 以上。由于细菌多附着在 $1\mu \mathrm{m}$ 左右的尘埃上，高效过滤器过滤细菌的有效率可达 $99.95\%$ 以上。

(2）净化空气的气流方式

1）乱流式气流：气流不平行、方向不单一、流速不均匀，且有交叉回旋的气流。此方式除尘率较低，适用于7级(原万级)以下的手术室，如污染手术间和急诊手术间。
2）垂直层流：将高效过滤器装在手术室顶棚内，垂直向下送风，两侧墙下部回风。
3）水平层流：在一个送风面上布满过滤器，空气经高效过滤，水平流经室内。

采用后两者层流方式的洁净手术室又称为单向流洁净室，其气流分布均匀，不产生涡流，除尘率高，适用于5级至7级（原百级至万级）的手术室。

2. 洁净手术室净化标准及适用范围 根据空气的清洁度和细菌浓度可将手术间分为4个级别（表5-1）。

（四）手术室的环境管理

1. 清洁和消毒 每日手术前 $1\mathrm{h}$ 开启净化空调系统持续净化运行，当日手术结束后净化空调系统继续运行直至恢复该手术间的洁净级别。禁止物品遮挡各手术间回风口，以免影响空气回流。每日清洁处理回风口，每周清洗1次过滤网、至少1次彻底大扫除。每月做1次空气洁净度和生物微粒监测。每日手术结束后应及时对手术间进行清洁及消毒，遵循湿式清洁，先清洁后消毒的原则，有可见污染物时先去除再清洁和消毒。地面消毒用 $500\sim 1000\mathrm{mg / L}$ 有效氯消毒液擦拭，作用 $10\mathrm{min}$ ；设备

及物体表面消毒方法同地面或采用 $1000\sim 2000\mathrm{mg / L}$ 季铵盐类消毒液擦拭。特殊感染如肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒阳性病人，手术时使用一次性物品，手术后用 $2000\mathrm{mg / L}$ 有效氯消毒液擦拭地面及设备及物体表面进行消毒后，再清洁。

表 5-1 洁净手术室用房的分级标准

等级	手术室名称	空气洁净度(级)		细菌最大平均浓度*		参考手术
		手术区	周边区	手术区	周边区
I	特别洁净手术室	5	6	0.2/5	0.4/10	假体植入,某些大型器官移植、手术部位感染可直接危及生命及生活质量等手术
II	标准洁净手术室	6	7	0.7/25	1.5/50	涉及深部组织及生命主要器官的大型手术
III	一般洁净手术室	7	8	2/75	4/150	其他外科手术
IV	准洁净手术室	8.5		5/175		感染和重度污染手术

注：* 沉降法 (cfu/30min·Φ90Ⅲ)/浮游法 (5cfu/m³)。

2. 人员管理 手术间内的人数应根据手术间的大小决定，限制人员数量。除手术室人员和当日手术者外，其他人员不得擅自进入；患有急性感染性疾病，尤其是上呼吸道感染者不得进入手术室。工作人员进入洁净区必须更换手术室的清洁鞋帽、衣裤、口罩，中途离开需穿外出服、换外出鞋。手术开始后，应尽量减少开门次数、减少走动和不必要的活动，不可在无菌区中间穿行，或在无菌区内大声叫喊、咳嗽。无菌手术与有菌手术严格分开，若在同一手术间内接台，应先安排无菌手术，后安排污染或感染手术。

知识拓展

复合手术室

复合手术室 (hybrid operating room) 是现代影像诊断技术和外科诊疗技术迅速发展融合的产物, 1996 年由英国学者 Angelini 提出, 当时主要用于治疗冠心病。近几年随着数字化技术发展, 数字化复合手术室 (digital integrated hybrid operation room) 应运而生, 应用场景也扩展到血管外科、心外科、神经外科等治疗领域。2007 年阜外医院建成我国第一间复合手术室, 国内各大医院都相继建立了不同形式的复合手术室。目前常见复合手术室类型有配腔镜数字化复合手术室、配术中磁共振复合手术室、配术中 CT 和腔镜数字化复合手术室、配术中 CT 和 DSA 复合手术室、配血管机和术中导航复合手术室、配术中 CT 腔镜数字化和 DSA 术中导航复合手术室、配手术机器人和 DSA 的复合手术室等。

二、手术人员职责

每台手术的人员配备包括手术医师、麻醉医师、护士及其他工勤人员等。手术人员必须有明确的分工和职责，同时也需要相互协作和配合。

（一）手术医师

1. 手术者 负责并主持手术操作的全过程。除按术前计划执行手术方案和操作步骤外，还应根据术中情况做出处置决定。
   2.助手包括第一、第二助手，必要时还有第三助手。主要职责是完成手术野皮肤的消毒和铺

巾，协助手术者进行止血、结扎、拭血、暴露手术野、拉钩、剪线等操作，维持手术区整洁。

（二）麻醉医师

负责手术病人的麻醉、给药、监测及处理；协助巡回护士做好输液和输血工作；观察、记录病人整个手术过程中的病情变化，出现异常及时通知手术者，组织抢救处理。

（三）护士

1. 器械护士(scrub nurse)又称洗手护士。其工作范围局限于无菌区内，主要职责是负责手术全过程所需器械、物品和敷料的供给，配合医师完成手术。其他工作还包括术前访视和术前准备等。
   （1）术前访视：术前1d访视病人，了解病人的病情、手术方式、麻醉方式及病人相关信息（过敏史、生化检查等）。根据手术种类和范围准备手术器械和敷料。
   (2)术前准备：术前 $15\sim 20\mathrm{min}$ 洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套；准备好无菌器械台，检查并摆放好各种器械、敷料；协助医师进行手术区皮肤消毒和铺无菌手术单，连接并固定电刀、吸引器等。
   (3) 清点、核对物品: 分别于手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后及缝合皮肤后, 与巡回护士共同按顺序逐项清点各种器械、敷料、缝针等数目及完整性, 核对后即刻登记。术中追加物品时, 与巡回护士一起即刻清点, 无误后使用。
   （4）正确传递用物：手术过程中，按手术步骤向术者传递器械、敷料、缝针等手术用物，做到主动、准确、敏捷、心中有数。传递手术刀时，采用弯盘进行无接触式传递，水平传递给术者；传递剪刀时，右手握住剪刀中部，利用手腕部运动适力将柄环部拍打在术者掌心上；传递止血钳时，右手握住止血钳前1/3处，弯侧向掌心，利用手腕部运动适力将柄环部拍打在术者掌心上；缝针应以持针器开口处的前1/3夹住缝针的后1/3，缝线卡入持针器的前1/3，右手捏住持针器的中部，针尖端向掌心，针弧朝手背，缝线搭在手背上或握在手心中利用手腕部运动适力将柄环部拍打在术者掌心上。
   (5) 保持器械和用物整洁: 保持手术野、器械托盘、器械桌、器械及用物的干燥、整洁、无菌。器械分类摆放整齐, 用后及时取回擦净, 做到“快递、快收”, 暂时不用的器械可放于器械台一角。若器械接触过污染部位如阴道、肠道、肿瘤组织、内膜异位组织、感染组织等, 应分开放置, 以防污染扩散。
   (6) 配合抢救: 密切关注手术进展, 若出现大出血、心搏骤停等紧急情况, 应保持沉着、冷静, 备好抢救用品, 积极配合医师抢救。
   （7）标本管理：妥善保管术中切下的组织或标本，按要求及时送检。
   （8）包扎和整理：术后协助医师消毒处理切口，包扎切口并固定好引流物。
   （9）整理用物：按要求分类处理各种用物、敷料等，做好器械整理，及时与消毒供应人员交接。

2. 巡回护士(circulating nurse)又称辅助护士，其工作范围是在无菌区外。主要任务是在台下负责手术全过程中器械、布类、物品和敷料的准备和供给，主动配合手术和麻醉，根据手术需要协助完成输液、输血及手术台上特殊物品、药品的供给，对病人实施整体护理。

（1）术前准备：术前认真检查手术间内各种药物、物品是否齐全，电源、吸引装置和供氧系统等固定设备是否安全有效。调试好术中需用的特殊仪器如电钻、电凝器等。调节好手术间内光线和温度，创造最佳手术环境及条件。
（2）核对病人：核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药，并采用2种以上的核对方式，如腕带法、反问式核对法。检查病人全身皮肤完整性、肢体活动情况及手术区皮肤的准备情况。了解病情，检查术前皮试结果并询问病人有无过敏史。建立静脉通路并输液；核对病人血型、交叉配血试验结果，做好输血准备。注意保暖和保护病人隐私。
(3)安置体位：协助麻醉医师安置病人体位并监护，必要时用约束带防坠床。麻醉后，再按照手

术要求协助安置体位，充分暴露手术区，固定牢固，确保病人安全舒适。若使用高频电刀，则需将负极板与病人肌肉丰富处全面接触，以防灼伤。病人意识清醒者，予以解释，取得其合作。

（4）清点、核对物品：分别于手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后及缝合皮肤后，与洗手护士共同清点、核对后登记，术中及时清点并登记添加物品的数量。严格执行手术物品清点制度，避免异物遗留于体内。
（5）术中配合：随时观察手术进展情况，随时调整灯光，及时供应、补充手术台上所需物品。密切观察病人病情变化，保持输液、输血通畅，保证病人术中安全，主动配合抢救工作。认真填写手术护理记录单，严格执行术中用药制度；执行并监督技术人员的无菌操作技术、消毒隔离技术、垃圾分类等各项规定的落实；协助洗手护士或手术医师核对病理标本及病理检查申请单的各项内容，确认标本来源和数量，妥善管理手术标本，督促及时送检，并签字记录。
(6) 术后整理: 术后协助医师清洁病人皮肤、包扎伤口、保护病人隐私并注意保暖; 妥善固定引流管, 保持通畅, 标识清楚。整理病人物品及护理文件, 护送病人回病房, 将病人的术中情况及物品与病区护士交班。整理手术间, 补充手术间内的各种备用药品及物品, 进行日常清扫及空气消毒。

三、手术室安全管理

手术安全是手术室工作的核心内容之一。手术室应建立健全各项安全管理制度，与各临床科室加强联系，密切合作，以病人为中心，保证病人围术期各项工作顺利进行。

1. 手术安全核查制度 手术安全核查由手术医师、麻醉医师和手术室护士3方共同完成，分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，对病人身份和手术部位等内容进行核查工作，确保手术病人、部位、手术方式和用物正确。

知识拓展

手术安全核查内容及流程

1. 麻醉实施前 核对病人身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、病人过敏史、抗生素皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2. 手术开始前核查病人身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3. 病人离开手术室前核查病人身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认病人去向等内容。

4. 手术物品清点制度 巡回护士与器械护士共同做好物品清点工作，预防手术用物遗留病人体内，保证病人安全。

5. 手术标本管理制度 规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。

6. 手术病人体位安全管理 为手术病人安置合适的手术体位，防止因体位不当造成手术病人的皮肤、神经、肢体等损伤。

7. 手术中安全用药制度 术中用药、输血应由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。

8. 手术分级管理制度 根据手术技术难度、复杂程度和风险水平,将手术进行分级,并根据手术

分级安排相应手术人员及手术辅助人员，确保手术病人安全。

7. 易燃、易爆物品管理制度 妥善保管与安全使用易燃易爆设备、设施及气体，加强消防安全管理，消除安全隐患，有效预防病人在手术过程中的意外灼伤。
8. 突发事件应对制度 制订并完善突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力。

第二节 手术室物品消毒灭菌

手术过程中使用的所有器械和物品都必须经过严格灭菌处理，以防伤口感染。灭菌的方法很多，最常用的是高压蒸汽灭菌法，多用于耐高温、耐湿的物品。其他方法有环氧乙烷灭菌法、过氧化氢低温等离子灭菌法、低温甲醛蒸汽灭菌法、干热灭菌法等。

一、布单类

布单类包括手术衣和各种手术单，颜色以深绿色或深蓝色为宜。高密度聚酯纤维织物具有一定的疏水性和抗静电性能，阻菌率较高，耐水洗，不易脱絮，即使经过多次重复洗涤，仍能维持性能相对稳定，是目前制作手术衣和手术单较好的选择。

1. 手术衣 分大、中、小号，用于遮盖手术人员未经消毒的衣着和手臂。穿上后应能遮至膝下；手术衣前襟至腰部处应双层，以防手术时被血水浸透；袖口制成松紧口，便于手套腕部盖于袖口上。折叠时衣面向里，领子在最外侧，避免取用时污染无菌面。
2. 手术单 有大单、中单、无菌巾、各部位手术孔单及各种包布等，均有各自的规格尺寸和一定的折叠方法。各种布单也可根据不同的手术需要，包成各种手术包，以提高工作效率。

布单类均采用高压蒸汽灭菌，保存时间在夏季为7d、冬季为 $10\sim 14\mathrm{d}$ ，过期应重新灭菌。经环氧乙烷低温灭菌的密封包装纸及塑料袋，灭菌后的有效期可保持半年到1年。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。如HBeAg阳性病人使用过的布单类，需先放入专用污物池，用 $1000\sim 2000\mathrm{mg / L}$ 有效氯溶液浸泡 $30\mathrm{min}$ 后，再洗涤、灭菌。一次性无纺布的手术衣帽和布单类可直接使用，免去了清洗、折叠、包装及再消毒所需的人力、物力和时间，但不能完全替代纺织品类布单。

二、敷料类

敷料类包括吸水性强的脱脂纱布和脱脂棉花。前者包括不同大小、尺寸的纱布垫、纱布块、纱布球及纱布条；后者包括棉垫、带线棉片、棉球及棉签。用于术中止血、拭血及压迫、包扎等。

各种敷料制作后包成小包，经高压蒸汽灭菌或根据临床需要制作成小包后用纸塑双层包装，采用射线灭菌。特殊敷料，如消毒止血用的碘仿纱条，因碘仿遇高温易升华而失效，故严禁高压灭菌，必须在无菌的条件下制作，保存在消毒、密闭容器内或由厂家使用射线灭菌后一次性包装。使用过的敷料按医疗垃圾处理。感染性手术用过的敷料用大塑料袋集中包好，袋外注明“特异性感染”，及时送室外指定处焚烧。

三、器械类

手术器械是外科手术操作的必备物品，包括基础外科器械、亚专科器械和特殊器械。基础外科器械分为刀、剪、钳、镊、针、钩等。亚专科器械包括眼科器械、神经外科器械、心血管外科器械等，其中大部分亚专科器械是在基础外科器械上面演变而来以适用于各亚专科，也有部分器械为该亚专科独有器械，如耳鼻咽喉科的口腔开口器、骨科的骨凿等。特殊器械包括腔镜类、吻合器类及其他精密仪器，如高频电刀、电钻、激光刀等。

手术器械多用不锈钢制成，术后须及时去除器械上的血渍、油垢，送往消毒供应中心清洗消毒灭

菌。不锈钢材质的手术器械常规使用多酶溶液浸泡刷洗，用流水冲净再消毒、干燥。对有关节、齿槽和缝隙的器械，应尽量张开或拆卸后进行彻底洗刷。有条件的医院可采取超声清洗、压力清洗方法。洗净后的器械干燥后，用水溶性润滑剂保护，分类打包后高压蒸汽灭菌。特殊器械可根据制作材料选用不同的灭菌方法，其中低温等离子灭菌是手术腔镜器械灭菌的主要方案。

对朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的特殊感染手术器械，在医院感染管理部门指导进行处理后，再按普通器械处理方法处理。①朊毒体污染的器械先浸泡于 $1\mathrm{mol} / \mathrm{L}$ 氢氯化钠溶液内 $60\mathrm{min}$ ，再按普通器械处理流程处理，压力蒸汽灭菌应选用 $134\sim 138^{\circ}\mathrm{C},18\mathrm{min}$ ，或 $132^{\circ}\mathrm{C},30\mathrm{min}$ ，或 $121^{\circ}\mathrm{C},60\mathrm{min}$ 。②气性坏疽污染的器械，先用 $3\%$ 过氧化氢或 $0.2\%$ 过氧乙酸或 $2000\sim 5000\mathrm{mg / L}$ 的含氯消毒液浸泡 $30\sim 60\mathrm{min}$ ，再按普通器械处理流程处理。③突发原因不明的传染病病原体污染的器械处理应符合国家届时发布的规定要求。在传染途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒液的浓度和剂量（可按杀芽孢的剂量确定），消毒完成后再按普通器械处理流程处理。

四、缝线和缝针

手术室用的缝线和缝针多在出厂时已分别包装并灭菌，可在术中直接使用。

1. 缝线 用于术中结扎血管或缝合各类组织和脏器, 促进手术伤口愈合。缝线的粗细以号码标明, 常用有 1~10 号线, 号码越大线越粗。细线则以 0 标明, 0 数越多线越细。缝线分为不可吸收和可吸收两类。前者指不能被组织酶消化的缝线, 如丝线、金属线、尼龙线等, 其中黑色丝线是手术中最常用的缝线。后者包括天然和合成 2 种, 天然缝线有肠线和胶原线。肠线常用于胃肠、胆管、膀胱等黏膜和肌层的吻合; 合成缝线有聚乳酸羟基乙酸线、聚二氧杂环己酮线等, 合成缝线比肠线更易吸收, 组织反应更轻, 但价格较高。
2. 缝针 常用的有三角针和圆针两类。前者用于缝合皮肤或韧带等坚韧组织；后者对组织的损伤较小，用于缝合血管、神经、脏器、肌肉等软组织。两类针都有直针和弯针2种，弧度、长短、粗细各异，可根据缝合的组织选择适当的种类。

五、引流物

外科引流是指将人体组织间或体腔中积聚的脓、血或其他液体通过引流物导流至体外。引流物有乳胶片引流条、纱布引流条、烟卷式引流条、引流管等。可根据手术部位、创腔深浅、引流液量和性质等选择合适的引流物。目前使用最多的是各型号的橡胶、硅胶和塑料类引流管，如普通引流管、双腔(或三腔)引流套管、T形引流管、蕈状引流管等，可按橡胶类物品灭菌或高压蒸汽灭菌。

第三节 手术病人的准备

一、一般准备

护士在术前应对手术病人进行访视，了解病人的一般情况，回答病人及家属有关手术的问题。病人应在手术前提前送入手术室，护士按照手术安排表仔细核对病人，确保手术部位正确，携带药品和各项物品无误，做好麻醉和手术前的各项准备工作。同时，加强心理护理，减轻病人焦虑与恐惧。

二、手术体位准备

巡回护士根据病人的手术部位，调整手术床或利用体位垫、体位架、固定带等物品安置合适的手术体位。其要求是：①最大限度保证病人的舒适与安全；②充分暴露手术野，避免不必要的裸露；③不

影响呼吸、循环功能，不影响麻醉医师观察和监测；④妥善固定，避免血管及神经受压、肌肉扭伤、压力性损伤等并发症。常用的手术体位有以下4种(图5-1)：

（1）水平仰卧位

（2）乳房手术平卧位

（6）俯卧位

（3）颈仰卧位

（7）腰椎手术俯卧位

（4）胸部手术侧卧位

（8）膀胱截石位
图5-1 常见的手术体位

1. 仰卧位 病人仰卧于手术床、头部置于枕上，双上肢置于身体两侧或自然伸开，双下肢自然伸直的一种体位。根据手术部位及方式不同，在标准仰卧位基础上演变有其他特殊仰卧位，包括：头（颈）后仰卧位、头高脚低仰卧位、头低脚高仰卧位、人字分腿仰卧位等。

（1）水平仰卧位：适用于胸腹部、下肢等手术。
（2）头（颈）后仰卧位：适用于口腔、颈前入路等手术。
（3）头高脚低仰卧位：适用于上腹部手术。
（4）头低脚高仰卧位：适用于下腹部手术。

2. 侧卧位 将病人向一侧自然侧卧，头部向健侧方向，双下肢自然弯曲，前后分开放置。双臂自然向前伸展，病人脊柱处于水平线上，保持生理弯曲的一种手术体位。在此基础上，根据手术部位及手术方式的不同，安置各种特殊侧卧位。

（1）一般侧卧位：适用于颞部、肺、食管、侧胸壁、侧腰部（肾及输尿管中上段）等手术。

（2）脑科侧卧位：适用于颞部、颅后窝、枕大孔区等手术。

3. 俯卧位 病人俯卧于床面、面部朝下、背部朝上、保证胸腹部最大范围不受压、双下肢自然屈曲的手术体位。多用于头颈部、背部、脊柱后路、盆腔后路、四肢背侧等部位手术。
4. 膀胱截石位 病人仰卧时，双腿放置于腿架上，臀部移至床边，最大限度地暴露会阴部，多用于肛肠手术和妇科手术。

三、手术区皮肤消毒

病人体位摆好后，需对手术区域皮肤进行消毒，以杀灭手术切口及其周围皮肤上的病原微生物。消毒前先检查手术区域皮肤的清洁程度、有无破损及感染。

1. 消毒剂 目前国内普遍使用碘伏作为皮肤消毒剂。碘伏属中效消毒剂，可直接用于皮肤、黏膜和切口消毒。
2. 消毒方法 用碘伏涂擦病人手术区域至少2遍。对婴幼儿皮肤、面部皮肤、口鼻腔黏膜、会阴部手术消毒一般采用 $0.5\%$ 安尔碘。植皮时，供皮区用 $75\%$ 乙醇消毒3遍。
3. 消毒范围 包括手术切口周围 $15\sim 20\mathrm{cm}$ 的区域，如有延长切口的可能，应扩大消毒范围。
4. 消毒原则 ①以手术切口为中心向四周涂擦；②感染伤口或肛门会阴部皮肤消毒，应从外周向感染伤口或会阴肛门处涂擦；③已接触污染部位的药液纱球不能回擦。

第四节 手术人员的准备

一、一般准备

手术人员应保持身体清洁，进入手术室时，先要换穿手术衣裤和手术室专用鞋，自身衣服不得外露。戴好口罩、手术帽，头发、口鼻不外露。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手臂皮肤有破损或化脓性感染时，不能参加手术。

二、外科手消毒

皮肤表面的细菌可分为暂居菌和常居菌两类。暂居菌是指寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物，直接接触病人或被污染的物体表面时可获得，可通过手传播，与医院感染密切相关。常居菌是能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械摩擦清除，如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌属、丙酸菌属、不动杆菌属等。常居菌一般情况下不致病，在一定条件下能引起导管相关感染和手术部位感染等。故手臂清洗消毒后还要穿无菌手术衣、戴无菌手套，以防止细菌进入手术切口。

外科手消毒是指外科手术前医护人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒剂清除或者杀灭手部、前臂至上臂下1/3暂居菌和减少常居菌的过程。

外科手消毒的原则为：①先洗手后消毒；②不同病人手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。外科洗手采用“七步洗手法”，消毒常用方法为免刷手消毒方法。

1. 免刷手消毒方法 包括冲洗手消毒方法和免冲洗手消毒方法。

（1）冲洗手消毒方法：取适量的手消毒剂揉搓双手的每个部位、前臂和上臂下 $1/3$ ，并认真揉搓 $2\sim 6\mathrm{min}$ ，用流动水冲净双手、前臂和上臂下 $1/3$ ，无菌巾彻底擦干。流动水应达到国家规定标准，特殊情况水质不达标时，手术医师在戴手套前，应用醇类消毒剂消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法应遵循产品使用说明书。
(2)免冲洗手消毒法：取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法应遵循产品使用说明。

涂抹外科手消毒剂的步骤：①取适量的手消毒剂放置在左手掌上，将右手手指尖浸泡在手消毒剂中( $\geqslant 5s$ )，将手消毒剂涂抹在右手、前臂直至上臂下1/3，确保通过环形运动环绕前臂至上臂下1/3，将手消毒剂完全覆盖皮肤区域，持续揉搓 $10\sim 15s$ ，直至消毒剂干燥。②取适量的手消毒剂放置在右手掌上，左手重复上述过程。③取适量的手消毒剂放置在手掌上，揉搓双手直至手腕，揉搓方法按照“七步洗手法”（无须揉搓指尖）揉搓至手部干燥。④保持双手拱手姿势，自然干燥。此后双手不得下垂，不能接触未经消毒的物品。

若无菌性手术完毕，手套未破，需进行另一台手术时，先脱无菌手术衣，再脱手套，可不重新外科洗手，仅需取适量消毒剂涂抹双手和前臂，揉搓至干燥后再穿无菌手术衣、戴手套；若前一台为污染手术，行下一台手术前应重新洗手。

三、穿无菌手术衣

1. 传统对开式手术衣穿法 ①取手术衣，在较宽敞的地方双手持衣领打开手术衣。双手提住衣领两角，衣袖位向前；②向上轻抛手术衣，顺势将双手插入袖中，两臂平行前伸，手指不露出袖口，不可高举过肩；③巡回护士在穿衣者背后抓住衣领内面，协助拉袖口，并系住衣领后带；④穿好手术衣、戴好无菌手套者双手交叉，身体略向前倾，用手指夹住腰带递向后方，由巡回护士接住并系好；⑤穿好无菌手术衣后，双手应保持在腰以上、肩以下及两侧腋前线之间（图5-2）。

（1）手提衣领两端抖开全衣

（2）二手伸入衣袖中

（3）提起腰带，由他人系带
图5-2 传统对开式手术衣穿法

2. 遮背式手术衣穿法 ①取手术衣，在较宽敞的地方双手持衣领打开手术衣，双手提住衣领两角，衣袖位向前；②将手术衣向上轻轻抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸，双手不露出袖口，不可高举过肩，也不可向左右侧展开，以免碰触非无菌物品引起污染；③巡回护士在穿衣者背后抓住衣领内面，并系住衣领后带，同时系住左叶背部与右侧腋下的一对系带；④穿衣者戴好无菌手套；⑤解开腰间活结，将右侧腰带递给台上的手术人员或由巡回护士用无菌持物钳夹持腰带绕穿衣者一周后交穿衣者自行系于腰间（图5-3）。

四、戴无菌手套

戴无菌手套的程序为先穿手术衣后戴手套，方法分无接触式和开放式2种。

1. 无接触式戴手套

（1）自戴无菌手套方法：①穿无菌手术衣时双手不伸出袖口，在袖筒内将无菌手套包装打开平放于无菌台面上。②左手隔着衣服取左手手套置于左手的掌侧面，指端朝向前臂，反折边与袖口平

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图5-3 遮背式手术衣穿法

齐，手套的大拇指与袖筒内的左手大拇指对正，左手隔衣袖抓住手套边缘，右手隔着衣袖将手套边反翻向左手背包裹手及袖口。右手隔着衣袖向近心端拉左手衣袖，袖口拉到拇指关节即可。同法戴右手手套(图5-4)。

（2）协助戴无菌手套方法：协助者用双手撑开一手套，被戴者手直接插入手套中(图5-5)。

2. 开放式戴手套 ①从手套袋内取出滑石粉袋，轻轻擦于手背、手掌及指间，使之光滑（一次性手套已涂滑石粉，可省略此步骤）；②掀开手套袋，捏住手套口向外翻折部分（即手套内面），取出手套，分清左、右侧；③左手捏住并显露右侧手套口，将右手插入手套内，戴好手套，注意未戴手套的手不可接触手套外面（无菌面）；④用已戴好手套的右手指插入左手手套口翻折部的内面（即手套的外面），帮助左手插入手套并戴好；⑤分别将左、右手套的翻折部翻回，并盖住手术衣的袖口，注意已戴手套的手只能接触手套的外面（无菌面）；⑥用无菌生理盐水冲洗手套上的滑石粉（图5-6）。

五、脱手术衣及手套

1. 脱手术衣 ①他人帮助脱手术衣法：手术人员双手抱肘，由巡回护士将手术衣肩部向肘部翻转，再向手的方向拉扯脱下手术衣，手套的腕部亦随之翻转于手上；②自行脱手术衣法：左手抓住手术衣右肩并拉下，使衣袖翻向外，同法拉下手术衣左肩，脱下手术衣，使衣里外翻，保护手臂及洗手衣裤不被手术衣外面污染。
2. 脱手套 用戴手套的手抓取另一手的手套外面，翻转脱下；用已脱手套的拇指伸入另一手套的里面，翻转脱下。注意双手不能接触手套外面。

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图5-4 无接触式戴无菌手套法
图5-5 协助戴无菌手套法

（1）先将右手插入手套内

（2）已戴好手套的右手指插入左手套的翻折部，帮助左手插入手套内

（3）将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口
图5-6 开放式戴无菌手套法

第五节 手术室无菌操作技术

手术中的无菌操作是预防切口感染、保证病人安全的关键，是影响手术成功的重要因素。所有参加手术的人员都要充分认识其重要性，严格遵守无菌原则，并贯穿手术的全过程。

一、手术中的无菌操作原则

1. 明确无菌范围 手术人员外科手消毒后，手臂不可接触未经消毒的物品。穿好手术衣后，手术衣的无菌范围为肩以下、腰以上、两侧腋前线以内的区域。技术人员手臂应保持在腰水平以上，肘部内收，靠近身体，既不能高举过肩，也不能下垂过腰或交叉于腋下。不可接触手术床边缘及无菌桌桌缘以下的布单。凡下坠超过手术床边缘以下的器械、敷料及缝线等一概不可再取回使用。无菌桌仅桌缘平面以上属无菌，参加技术人员不得扶持无菌桌的边缘。
2. 保持无菌物品的无菌状态 无菌区内所有物品均应严格灭菌。手套、手术衣及手术用物（如无菌巾、布单）如疑有污染、破损、潮湿，应立即更换。一份无菌物品只能用于一个病人，打开到手术台后即使未用，也不能留给其他病人使用，需重新包装、灭菌后才能使用。
3. 保护皮肤切口 在切开皮肤前，可先粘贴无菌手术薄膜，再经薄膜切开皮肤，以保护切口。切开皮肤及皮下脂肪层后，切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用缝线及巾钳固定，或进入体腔后使用切口保护器保护切口，仅显露手术野。凡与皮肤接触的刀片和器械不应再用，若需延长切口或缝合前，需用 $75\%$ 乙醇溶液再消毒皮肤1次。手术因故暂停时，切口应用无菌巾覆盖。
4. 正确传递物品和调换位置 手术时不可在手术人员背后或头顶方向传递器械及手术用品，应由器械护士从器械升降台侧正面方向递给。手术人员应面向无菌区，在规定区域内活动。同侧技术人员如需交换位置，一人应先退后一步，背对背转身到达另一位置，以防接触对方背部非无菌区。对侧技术人员如需交换位置，需经器械台侧交换。
5. 减少空气污染 手术进行时不应开窗通风或用风扇，室内空调机风口也不能吹向手术台，尽量减少人员走动，以免扬起尘埃，污染手术室内空气。手术过程中保持安静，不高声说话嬉笑，尽量避免咳嗽、打喷嚏，不得已时须将头转离无菌区。请他人擦汗时，头应转向一侧。口罩若潮湿，应更换。每个手术间参观人数不超过2人，参观技术人员不可过于靠近技术人员或站得太高，也不可在室内频繁走动。

二、无菌器械桌的准备

无菌器械桌用于术中放置器械，由巡回护士和器械护士共同准备。

1. 巡回护士 将手术包、敷料包放于桌上，用手打开第1层包布（双层），注意只能接触包布的外面，由里向外展开，手臂不可跨越无菌区。用无菌持物钳打开第2层包布，先对侧后近侧。
2. 洗手护士 穿好无菌手术衣和戴好无菌手套后，用手或无菌持物钳打开第2层包布。铺在台面上的无菌巾共4~6层，无菌单应下垂至少 $30\mathrm{cm}$ 。将器械按使用先后分类，并有序地摆于器械桌上（图5-7）。放置在无菌桌内的物品不能伸至桌缘外。若无菌桌单被水或血浸湿，则失去无菌隔离作用，应加盖干的无菌巾或更换。若为备用无菌桌(连台手术)，应用双层无菌巾盖好，有效期 $4\mathrm{h}$ 。

三、手术区铺单法

手术区皮肤消毒后，铺无菌单。目的是建立无菌安全区，显露手术切口所必需的最小皮肤区域，其余部位予以遮盖，以避免和减少术中污染。铺单原则是除手术区外，手术区周围要有4~6层无菌布单覆盖，外周最少2层。以腹部手术为例，一般铺以下三种巾/单(图5-8)。

1. 铺无菌巾 又称切口巾，即用4块无菌巾遮盖切口周围。①器械护士持无菌巾折边的 $1/3$ ，第

图5-7 无菌桌无菌物品的摆放

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图5-8 腹部手术铺单法

1、2、3块无菌巾的折边朝向第一助手，第4块的折边朝向器械护士自己，按顺序传递给第一助手。②第一助手接过折边的无菌巾，分别铺于切口下方、上方及对侧，最后铺自身侧。每块巾的内侧缘距切口线 $3\mathrm{cm}$ 以内。已铺好的无菌巾不可随意移动，如需移动只能向切口外移。③手术巾的4个交角处分别用布巾钳夹住或是贴上无菌手术薄膜。铺巾完成后，第一助手应再次消毒手和手臂并穿无菌手术衣，戴无菌手套后再铺其他层的无菌单。

2. 铺手术中单 将 2 块无菌中单分别铺于切口的上、下方。铺巾者需注意避免自己的手触及未消毒物品。
3. 铺手术洞单 将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部、长端向下肢，先向上方再向下方，分别展开。展开时手卷在剖腹单里面，以免污染。要求短端盖住麻醉架，长端盖住器械托盘，两侧和足端应垂下超过手术台边缘 $30\mathrm{cm}$ 。已铺下的无菌单只能由手术区向外移动，不可向内移动。

第六节 手术隔离技术

手术隔离技术是指在无菌操作原则的基础上，外科手术过程中采取的一系列隔离措施，将肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源等与正常组织隔离，以防止或减少肿瘤细胞、可种植的其他组织细胞（如子宫内膜）、污染源、感染源的脱落、种植和播散的技术。其目的是防止或减少手术部位的病原微生物的感染、播散以及肿瘤的转移和种植，为病人提供更加安全、可靠的手术保障。

1. 适用范围 ①所有消化道、呼吸道、泌尿生殖等空腔脏器手术的全过程；②可种植组织的器官、恶性或可疑恶性肿瘤的穿刺、活检、部分或全切除手术的全过程。

2. 恶性肿瘤手术隔离技术的基本原则

（1）肿瘤的不可挤压原则：给病人术前检查动作应轻柔，检查次数尽可能减少；术前需要皮肤准备时，应动作轻巧，减少局部摩擦，防止将癌细胞挤入淋巴管和血管；术中应尽量避免对瘤体的压迫和挤压。
(2)锐性解剖原则：尽量使用电刀、超声刀、能量平台等进行分离，不仅可以减少出血，同时可以封闭小血管和淋巴管，还可以高温杀灭切口边缘癌细胞，减少局部种植和血性转移的可能性。
（3）隔离肿瘤原则：肿瘤切除手术时，执行无接触隔离技术应和外科医师执行无菌技术原则一样严格，为了减少癌细胞的转移，尽量远离肿瘤，严格执行无接触隔离技术的措施。
（4）整块切除原则：恶性肿瘤根治术或联合根治术，应先切除周围部分，并应力求将原发癌、区域淋巴结及邻近组织做整块切除。
（5）减少术中扩散机会原则：在肿瘤的检查和手术操作中应注意手法的轻巧，减少肿瘤扩散的机会；处理肿瘤区大血管上，一般先结扎输出静脉，再结扎动脉，减少血性扩散。
(6) 减少癌细胞污染原则: 创面及切缘处用纱布垫及切口保护套保护, 也可用无菌手术薄膜将切口皮肤严密覆盖, 以防止术中血液、渗液污染切口, 减少手术切口局部种植。
3. 隔离开始的时机 明确进行可种植组织及肿瘤组织切开时；胃肠道、呼吸道、宫腔、阴道、食管、肝胆胰、泌尿道等手术穿透空腔脏器时以及组织修复、器官移植手术开始时。
4. 手术隔离技术的术中配合要求 ①被污染的器械、敷料应放在隔离区域，注意避免污染其他物品，禁止再用于正常组织；②切除部位断端应用纱布垫保护，避免污染周围；③术中吸引应保持通畅，随时吸除外流内容物，吸引器头不可污染其他部位，根据需要及时更换吸引器头；④擦拭器械的湿纱布只能用于擦拭隔离器械；⑤洗手护士的手不能直接接触污染隔离“源”（隔离器械、隔离区域、隔离组织）；⑥预防切口种植或污染的措施即取出标本建议用取物袋，防止标本与切口接触，取下的标本放入专用容器；⑦标本取出后立即撤下隔离区域物品，包括擦拭器械的湿纱布；⑧用未被污染的容器盛装冲洗液彻底冲洗手术野；⑨更换被污染的手套、器械、敷料等，切口周围加盖无菌单重置无菌区域。

（王国蓉）

1. 郝先生,46岁,因十二指肠溃疡穿孔拟行急症手术。该病人HBsAg及HBeAg均为阳性。请问：

（1）应将该病人安排于何种类型的手术间？
（2）术后该病人使用过的物品应如何处理？

2. 张女士,40岁,因直肠-乙状结肠交界区肿物拟行择期手术,小马为此台手术的巡回护士。请问:

（1）小马的主要职责有哪些？
（2）在为该病人摆体位的过程中，小马应该注意哪些问题？