外科护理学_06_第六章_麻醉病人的护理

麻醉病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握麻醉、全身麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、蛛网膜下隙阻滞、硬脊膜外阻滞、复合麻醉的概念；各类麻醉的主要并发症及常见原因；不同麻醉方式的特点。
2. 熟悉麻醉前常用药物的种类及使用目的；麻醉期间和麻醉恢复期的主要监测指标及临床意义。
3. 了解麻醉药物的作用特点；各类麻醉的实施程序；临床麻醉深度的判断。

能力目标：

1. 能运用相关知识，为麻醉前病人提供护理。
2. 能识别麻醉病人出现的并发症，并协助医师处理。
3. 能运用相关知识，实施麻醉期间及麻醉恢复期监护。

素质目标：

具有关心麻醉病人心理和尊重其病人隐私的态度和行为，以及麻醉过程中的风险防护意识。

麻醉(anesthesia)是指应用药物或其他方法使病人的整体或局部暂时失去感觉,以达到无痛的目的,为手术治疗或其他诊疗提供条件的一门学科。麻醉药物对机体的生理功能会产生不同程度的干扰,甚至危及生命。麻醉前应全面评估病人,明确其对麻醉及手术的耐受情况,认真做好麻醉前准备;麻醉过程中应严密监测呼吸、循环、神经等重要系统脏器的功能,维持和调控病人的生理功能,及时发现并处理麻醉并发症;麻醉后应关注病人的复苏状况,确保病人安全度过麻醉恢复期。

导入情境与思考

张女士，47岁，因无意中发现右侧乳房外上方肿块1个月就诊。体格检查：右侧乳房局部皮肤凹陷，于外上象限扪及一约 $2\mathrm{cm}\times 2.5\mathrm{cm}\times 2\mathrm{cm}$ 肿块，质地较硬，与周围组织边界不清。右侧腋窝扪及2个约蚕豆大小淋巴结，可推动。初步诊断为“右侧乳腺癌”。拟行手术治疗。

请思考：

（1）此类手术通常采用何种麻醉方式？
（2）麻醉前需要做哪些准备？
(3) 麻醉过程中可能出现哪些并发症？如何预防和处理？

第一节 概述

一、麻醉学的工作范畴和内容

麻醉学(anesthesiology)是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人的手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科。现代麻醉学主要包括临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏和重症治疗4个部分，其中临床麻醉是其主要部分。随着外科技术和麻醉学的不断发展，麻醉技术和理论，包括术前对病人的评估、人工气道的建立、器官功能的监测、心肺复苏和疼痛治疗，不仅应用于手术中，在其他领域的应用也日益增多，其工作范围也从单纯的手术室扩展到病房、门诊、急诊等更多场所。

知识拓展

麻醉发展简史

据《三国志·华佗列传》载，公元2世纪，我国名医华佗发明了“麻沸散”，“以酒服麻沸散”进行了腹部手术。公元652年孙思邈的《备急千金药方》及1596年李时珍的《本草纲目》中，介绍了曼陀罗花的麻醉作用。1743年，赵学敏的《串雅内编》也介绍了由草乌、川乌、天南星、蟾酥、番木鳖等组成的手术用药方。此外，自古以来针灸就用于治病和镇痛。

1772年，英国化学家Priestley与Black制成了氧化亚氮（笑气）。1844年，牙医Wells将笑气用于拔牙手术。1842年，美国医师Long首次使用乙醚麻醉，但未被世人注意。1846年，Morton在美国麻省总医院公开实施乙醚麻醉，标志着现代麻醉学的开始。

临床麻醉是麻醉医师最主要的日常工作。具体工作内容包括：① 麻醉前工作：对病情进行评估，制订最适宜的麻醉方案，预计麻醉手术过程中可能出现的问题，做好应对准备。② 麻醉期间工作：实施麻醉，使病人在无痛、安静、无记忆、无不良反应的情况下完成手术；为手术创造良好条件，尽可能满足某些手术的特殊要求（如肌肉松弛、低温、低血压等）；做好手术麻醉过程的监测和记录；根据麻醉过程的变化，做出有效处理。③ 麻醉后工作：将病人送回病房（或麻醉复苏室），做好交接班；做好麻

醉后随访和记录。

二、麻醉的分类

根据麻醉作用部位和所用药物的不同，临床麻醉分类如下：

1. 全身麻醉(general anesthesia)简称全麻，指麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入体内，产生中枢神经系统抑制，病人表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。它包括吸入麻醉(inhalation anesthesia)和静脉麻醉(intravenous anesthesia)。
2. 局部麻醉(local anesthesia)简称局麻，指用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，病人局部无痛而意识清醒。它包括表面麻醉(surface anesthesia)、局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia)、区域阻滞(field block)、神经或神经丛阻滞(nerve or nerve plexus block)。广义的局麻还包括椎管内麻醉，但由于后者有其特殊性，故习惯于将它作为单独的麻醉方法。
3. 椎管内麻醉(intrathecal anesthesia)是将局麻药物注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。它包括蛛网膜下隙阻滞(subarachnoid block)、硬脊膜外隙阻滞(epidural block)、蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞。其中硬脊膜外隙阻滞包括骶管阻滞(caudal block)。
4. 复合麻醉(combined anesthesia)是合并或配合使用不同药物和/或方法施行麻醉的方法。它包括静吸复合麻醉、全麻与非全麻复合麻醉等。

第二节 麻醉前准备和麻醉前用药

任何麻醉都可能给病人带来不同程度的损害和风险。为了保障病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受力，避免麻醉意外，减少麻醉后并发症，应认真做好麻醉前评估和准备工作。

一、麻醉前评估

麻醉医师在麻醉前访视病人，了解病人的病情，解答病人对麻醉的疑问，使病人对麻醉过程有较全面的了解，消除其对麻醉和手术的恐惧。良好的麻醉前评估可减少住院日和不必要的检查，降低手术取消率。

麻醉医师根据病人的诊断、病史记录及与麻醉有关的检查结果分析具体病例特点。在病史采集中，对可能增加麻醉风险的因素应仔细询问，采取措施防止并发症。在体格检查中，应进行充分的气道评估，对合并内科疾病的病人，应进行针对性的相关系统体格检查，尽可能充分了解病人的全身状况。同时与手术医师沟通，了解手术的方式、范围、危险性、可能的出血量、是否需要特殊的麻醉处理等，以制订最佳麻醉方案。

综合分析麻醉前访视所得信息，可对病人全身情况和麻醉耐受力作出较全面的评估。目前临床常用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)颁布的病人全身健康状况分级来判断病人对手术和麻醉的耐受力(表6-1)。

一般认为，I、Ⅱ级病人麻醉和手术耐受力良好，风险较小；Ⅲ级病人麻醉和手术耐受力减弱，风险较大，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防；Ⅳ级病人麻醉风险极大，即使术前准备充分，围术期死亡率仍很高；V级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。对于存在心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统或内分泌系统等合并症的病人，麻醉前应根据手术风险的大小进行充分评估，及时纠正可逆因素，使病人以最佳状态应对手术。

表 6-1 ASA 病情分级

病情分级	标准
I	体格健康,发育营养良好,各器官功能正常
II	除外科疾病外,有轻度并存疾病,功能代偿健全
III	并存疾病较严重,体力活动受限,但尚能应付日常活动
IV	并存疾病严重,丧失日常活动能力,经常面临生命威胁
V	无论手术与否,生命难以维持24h的濒死病人
VI	确诊为脑死亡,其器官拟用于器官移植手术

注：如系急症手术病人，在每级数字后标“急”或“E”(emergency)，表示风险较择期手术增加。

二、麻醉前准备

（一）病人准备

1. 心理准备 对于麻醉和手术，病人常感到紧张、焦虑甚至恐惧。这些心理反应对其生理功能有不同程度的干扰，并可能对整个围术期产生不良影响。术前应有针对性地消除其思想顾虑和焦虑情绪，耐心听取并解答其疑问。过度紧张者，可给予药物辅助治疗；有心理障碍者，应请心理医师协助处理。
2. 身体准备 麻醉前应尽量改善病人营养不良状况，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，治疗合并的内科疾病尤其是冠心病、糖尿病和高血压等，使病人各脏器功能处于较好状态。常规做好胃肠道准备，以免手术过程中发生胃内容物反流、呕吐或误吸以及由此导致的窒息或吸入性肺炎。一般择期手术病人，无论选择何种麻醉方法，术前对于易消化固体食物或非母乳至少要求禁食 $6\mathrm{h}$ ，而对于油炸食物、富含脂肪或肉类食物至少要求禁食 $8\mathrm{h}$ 。如果摄入量过多，胃排空时间可延长，应适当延长禁食时间。新生儿、婴幼儿禁食（奶）至少 $4\mathrm{h}$ ，易消化固体食物、非母乳或婴儿配方奶至少 $6\mathrm{h}$ 。所有病人术前 $2\mathrm{h}$ 可饮少量清水，包括饮用水、果汁（无果肉）、苏打饮料、清茶或纯咖啡，但不包括酒精饮料。急症手术病人也应充分考虑胃排空问题。饱食而又需立即手术者，无论选择何种麻醉，都有发生呕吐和误吸的危险。

（二）麻醉设备、用具和药品的准备

为使麻醉和手术安全顺利进行，防止意外事件发生，麻醉前必须充分准备好麻醉机、麻醉用品、急救设备和药品、监测设备。

（三）知情同意

在手术前，应向病人和/或家属说明麻醉方式、围术期可能发生的意外情况和并发症、手术前后的注意事项等，并签署麻醉知情同意书。

（四） 麻醉前用药

1. 目的 ①消除病人紧张、焦虑及恐惧情绪，减少麻醉药物的副作用；②缓解或消除麻醉操作可能引起的疼痛和不适，增强麻醉效果；③抑制呼吸道腺体分泌，减少唾液分泌，防止发生误吸；④消除因手术或麻醉引起的不良反射，如牵拉内脏引起的迷走神经反射，抑制交感神经兴奋以维持血流动力学的稳定。
2. 药物选择 应根据麻醉方法和病情选择用药的种类、剂量、给药途径和时间。①种类：一般全麻病人以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛者加用镇痛药；蛛网膜下隙阻滞病人以镇静药为主，硬脊膜外隙麻醉者酌情给予镇痛药。②剂量：冠心病及高血压病人的镇静药剂量可适当增加；而心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静及镇痛药的剂量应酌减。一般状况差、年老体弱、恶病质及甲状腺功能低下者用药量应减少，而年轻体壮及甲亢病人用药量应酌情增加。③给药途径和时间：一般在麻醉前 $30\sim 60\mathrm{min}$ 肌内注射。精神紧张者手术日前1d晚上可以口服催眠药或安定镇静药以缓解其紧张情绪。

3. 常用药物

（1）镇静药和催眠药：具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的预防作用。
1）安定镇静药：主要使用苯二氮草类药物，如地西泮（安定），成人口服或静脉注射剂量为 $5\sim 10\mathrm{mg}$ ；咪达唑仑(咪唑安定)，成人口服剂量为 $7.5\mathrm{mg}$ ，肌内注射剂量为 $5\sim 10\mathrm{mg}$ 。
2）催眠药：主要使用巴比妥类药物，如苯巴比妥（鲁米那），成人肌内注射剂量为 $0.1\sim 0.2\mathrm{g}$ ；司可巴比妥（速可眠），肌内注射剂量为 $0.1\sim 0.2\mathrm{g}$ 。
(2)镇痛药：具有镇静及镇痛作用，与全身麻醉药有协同作用，可减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，以减轻内脏牵拉反应。常用药物：吗啡，肌内注射剂量为 $10\mathrm{mg}$ ；哌替啶，肌内注射剂量为 $25\sim 50\mathrm{mg}$ 。
（3）抗胆碱能药：能阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛及迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。常用药物：阿托品，肌内注射剂量为 $0.5\mathrm{mg}$ ；东莨菪碱，肌内注射剂量为 $0.3\mathrm{mg}$ 。
（4）抗组胺药：可以拮抗或阻滞组胺释放。 $\mathrm{H}_{1}$ 受体阻滞剂作用于平滑肌和血管，解除其痉挛。常用药物有异丙嗪，肌内注射剂量为 $12.5\sim 25\mathrm{mg}$ 。

第三节 局部麻醉

局部麻醉，简称局麻，是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术，但也可干扰重要器官的功能。实施局麻应熟悉周围神经解剖，掌握正确的操作技术，熟悉局麻药的药理特性，以避免毒性反应的发生。

【常用局麻药物】

（一）局麻药物分类

局麻药依据其分子结构中间链的不同分为酯类和酰胺类两类。

1.酯类包括普鲁卡因、丁卡因等。酯类药在血浆内被胆碱酯酶分解，胆碱酯酶的量在肝硬化、严重贫血、恶病质和晚期妊娠等情况下可减少，所以使用该类药物时须谨慎。
2.酰胺类包括利多卡因、布比卡因等。酰胺类局麻药在肝内被肝微粒体酶系水解，肝功能不全者应慎用。

（二）理化性质与药物作用特点

局麻药物的理化性质主要包括离解常数、脂溶性及血浆蛋白结合率，这些因素决定了局麻药的起效时间、麻醉效能、阻滞作用持续时间及毒性作用的大小(表6-2)。

表 6-2 常用局麻药比较

	普鲁卡因	丁卡因	利多卡因	布比卡因	罗哌卡因
理化性质
pKa	8.9	8.4	7.8	8.1	8.1
脂溶性	低	高	中等	低	高
血浆蛋白结合率/%	5.8	76	64	95	94
麻醉效能
相对效能	弱	强	中等	强	强
弥散性能	弱	弱	强	中等	中等
毒性	弱	强	中等	中等	中等
起效时间
表面麻醉	-	慢	中等	-	-
局部浸润	快	-	快	快	快
神经阻滞	慢	慢	快	中等	中等
作用时间/h	0.75~1	2~3	1~2	5~6	4~6
一次限量*/mg	1000	40(表面麻醉)	100(表面麻醉)	150	150
		80(神经阻滞)	400(神经阻滞)

*系成人剂量，使用时还应根据具体病人、具体部位决定。

1. 离解常数(pKa)局麻药水溶液中含有未解离的碱基和已解离的阳离子两部分，其离解程度取决于溶液的 $\mathrm{pH}$ 。局麻药 $\mathfrak{p}\mathrm{Ka}$ 越大，非离子部分越小，因非离子部分有亲脂性，易于透过组织，故 $\mathbf{p}\mathbf{K}\mathbf{a}$ 越大，起效时间越长、弥散性能越差。
2. 脂溶性 脂溶性越高，麻醉效能越强。
3. 血浆蛋白结合率 麻醉药与血浆蛋白结合后，会暂时失去药理活性。蛋白结合率越大，阻滞作用持续时间越长。血浆蛋白结合率除与亲和力有关外，还受药物浓度和血浆蛋白含量的影响。血液中游离的麻醉药物越多，则毒性越强。

【局麻方法】

1. 表面麻醉 将穿透力强的局麻药用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉作用的方法，称为表面麻醉。多用于眼、鼻腔、口腔、咽喉、气管及支气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。常用药物为 $1\% \sim 2\%$ 丁卡因或 $2\% \sim 4\%$ 利多卡因。根据手术部位不同，选择不同给药方法。如眼科手术采用滴入法；鼻腔、口腔手术采用棉片贴敷法或喷雾法；尿道和膀胱手术采用注入法等。因眼结合膜和角膜组织柔嫩，故滴眼液用 $0.5\% \sim 1\%$ 丁卡因。气管和尿道黏膜吸收较快，应减少剂量。
2. 局部浸润麻醉 沿手术切口线分层注入局麻药，阻滞神经末梢，称为局部浸润麻醉。常用药物为 $0.5\%$ 普鲁卡因或 $0.25\% \sim 0.5\%$ 利多卡因。施行浸润麻醉时，穿刺针沿切口线一端刺入行皮内注射，形成橘皮样皮丘，然后穿刺针经皮丘刺入，分层注药。若需浸润远方组织，穿刺针应从先前已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。注意事项：①每次注药前回抽，以防注入血管；②注射完毕后等待 $4\sim 5\mathrm{min}$ ，使其作用完全；③局麻药中加入适量肾上腺素（1:20万~1:40万）可减缓药物吸收，延长作用时间；④感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。
3. 区域阻滞 围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞支配手术区的神经干和末梢的方法称为区域阻滞。用药同局部浸润麻醉。其优点在于避免刺入肿瘤组织，手术区的局部解剖不会因注药而难于辨别。适用于局部肿块切除，如乳腺良性肿瘤切除术。
4. 神经及神经丛阻滞 将局麻药注入神经干、丛、节的周围，暂时阻滞相应区域的神经冲动传导并产生麻醉作用，称神经阻滞或神经丛阻滞。其操作较简单，注射一处即可获得较大区域的阻滞麻醉。临床常用臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、肋间神经阻滞和指/趾神经阻滞等。

【常见护理诊断/问题】

潜在并发症：毒性反应、过敏反应。

【护理措施】

1. 毒性反应的护理

（1）原因：①一次用量超过病人的耐受量；②药物意外注入血管内；③注射部位血液供应丰富吸收增快，或局麻药中未加入血管收缩药；④病人全身情况差，对局麻药耐受能力降低等。用少量局麻药即出现毒性反应症状者，称为高敏反应(hyper susceptibility)。
（2）表现：①中枢毒性表现：舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉抽搐、意识不清、惊厥、昏迷，甚至呼吸停止。②心血管毒性表现：传导阻滞、血管平滑肌和心肌抑制，出现心律失常、心肌收缩力减弱、心排血量减少、血压下降甚至心搏骤停。
（3）预防：①一次用药量不超过限量；②注药前回抽，无回血者方可注射；③根据病人具体情况及用药部位酌减剂量；④如无禁忌，局麻药内加入适量肾上腺素；⑤麻醉前给予巴比妥类或苯二氮草类药物，以提高毒性阈值。
(4) 处理: 一旦发生, 立即停药, 尽早给氧, 加强通气。轻度毒性反应者可静脉注射地西泮 $0.1\mathrm{mg / kg}$ 或咪哒唑仑 $3\sim 5\mathrm{mg}$ , 预防和控制抽搐。如出现抽搐或惊厥, 常常静脉注射硫喷妥钠 $1\sim 2\mathrm{mg / kg}$ , 必要时行气管插管。如出现低血压, 可用麻黄碱或间羟胺等维持血压, 心率缓慢者则静脉注射阿托品。一旦呼吸心跳停止, 应立即进行心肺复苏。

2. 过敏反应的护理 酰胺类罕见，酯类发生机会较多。

（1）表现：在使用少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等，严重时可危及生命。
(2)预防：因局麻药皮肤试验的假阳性率高达 $40\%$ ，故不必常规行局麻药皮试，若病人有过敏史，可选用酰胺类局麻药。
（3）处理：一旦发生，立即停药，保持呼吸道通畅，给氧；遵医嘱注射肾上腺素，同时给予糖皮质激素和抗组胺药；维持循环稳定，适量补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药。

3. 麻醉后护理 局麻对机体影响小，若术中无异常，一般不需特殊护理。门诊手术病人应在手术室外休息，无异常反应后方可离开，并告知病人若有不适，随时就诊。

第四节 椎管内麻醉

一、蛛网膜下隙阻滞

蛛网膜下隙阻滞，又称腰麻，是将局麻药注入蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域痛觉暂时消失的麻醉方法。

【适应证和禁忌证】

1. 适应证适用于 $2\sim 3\mathrm{h}$ 以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部手术。
2. 禁忌证 ①中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内高压者；②脓毒症、穿刺部位或附近皮肤感染者；③休克、脊椎外伤或结核及脊椎严重畸形者；④凝血功能障碍者；⑤急性心力衰竭或冠心病发作；⑥精神疾病及不合作者等。

【腰麻常用药】

常用的麻醉药有丁卡因、普鲁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等，加入 $10\%$ 葡萄糖溶液可配制成重比重液；加入注射用水可配制成轻比重液。最常用的丁卡因重比重溶液俗称为 $1:1:1$ 液，即 $1 \%$ 丁卡因、 $3 \%$ 麻黄碱及 $10 \%$ 葡萄糖溶液各 $1\mathrm{ml}$ 混合成 $3\mathrm{ml}$ 溶液；将丁卡因 $10\mathrm{mg}$ 溶于 $10\mathrm{ml}$ 注射用水

内，即配成 $0.1\%$ 轻比重液。

【麻醉方法】

1. 腰椎穿刺术 病人侧卧在手术台上，取低头、弓腰、抱膝姿势。一般选择第34或45腰椎棘突间隙为穿刺点(图6-1)。消毒穿刺点及周围 $15\mathrm{cm}$ 范围皮肤，铺无菌孔巾。穿刺点确定后，在局麻下用腰椎穿刺针垂直依次刺入皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜。穿刺过程中应仔细体会进针时的阻力变化，在穿破黄韧带时，常有明显落空感，再进针突破硬脊膜时，出现第2次落空感。拔出针芯见有脑脊液滴出，即说明穿刺成功。随后将一定浓度和剂量的局麻药物经腰椎穿刺针注入蛛网膜下腔。

图6-1 腰椎间隙定位

2. 麻醉平面的调节 局麻药注入蛛网膜下隙后，应设法在短时间内调节和控制麻醉平面，否则一旦超过药液与神经组织结合所需时间，就不容易调节平面。麻醉平面是指皮肤感觉消失的界限。临床上常用针刺皮肤试痛或用浸过冷盐水的棉棒试冷温觉测知麻醉平面。麻醉平面调节是蛛网膜下隙阻滞中最重要的环节，平面过低可致麻醉失败，平面过高对生理影响较大，甚至危及生命。影响麻醉平面的因素有很多，如局麻药药液的比重、剂量、容积、病人身高、脊柱生理弯曲度和腹腔内压力等，其中药物剂量是主要因素，剂量越大，平面越高。此外，穿刺间隙、病人体位和注药速度也是调节平面的重要因素。

【常见护理诊断/问题】

潜在并发症：血压下降、心率减慢、呼吸抑制、恶心、呕吐（术中并发症）；腰麻后头痛、尿潴留（术后并发症）。

【护理措施】

（一）麻醉期间监护

1. 常规监测及护理 严密监测病情变化，着重观察生命体征、手术情况、术中出血量等，常规监测皮肤和黏膜色泽、血氧饱和度，听诊肺部呼吸音等。建立静脉通路，遵医嘱补液，保证足够的循环血量。

2. 术中并发症的护理

（1）血压下降或心率减慢：①原因：常发生在高平面腰麻，因脊神经被阻滞后，麻醉区域的血管扩张，回心血量减少，心排血量降低所致。若麻醉平面超过 $\mathrm{T}_{4}$ ，心交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进，可引起心率过缓。②处理：血压下降者，可先快速输液 $200\sim 300\mathrm{ml}$ ，以扩充血容量；必要时静脉注射麻黄碱，以收缩血管、维持血压。心率过缓者可静脉注射阿托品。
（2）呼吸抑制：①原因：常见于胸段脊神经阻滞。②表现：出现肋间肌麻痹、胸式呼吸减弱、胸闷、气促、说话费力、咳嗽无力、发绀等。当全部脊神经被阻滞时可发生全脊椎麻醉，病人可出现呼吸停止、血压下降甚至心搏骤停。③处理：呼吸功能不全时应给氧、借助面罩辅助呼吸。一旦呼吸停止立即行气管插管、人工呼吸。
（3）恶心、呕吐：①原因：麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而使呕吐中枢兴奋；迷走神经功能亢进，胃肠道蠕动增强；术中牵拉腹腔内脏；对术中辅助用药较敏感等。②预防与处理：术前可用阿托品预防，一旦发生应针对原因进行处理，如给氧，升高血压，暂停手术牵拉以减少迷走刺激，必要时用氟哌利多、昂丹司琼等药物预防和治疗。

（二）麻醉后监护

1. 常规监测和护理 密切监测生命体征，防止麻醉后并发症的出现，尤其应关注病人呼吸及循环功能。麻醉后早期每 $15\sim 30\mathrm{min}$ 测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，并做好记录，病情稳定后可延长监测的间隔时间。同时还要观察尿量、体温、肢体感觉和运动情况及各种引流液的颜色、性状和量。如有异常应及时报告医师。

2. 术后并发症的护理

（1）腰麻后头痛：发生率为 $3\% \sim 30\%$ ，常出现在术后 $2\sim 7\mathrm{d}$ 。
1）原因：主要因腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张刺激所致。
2）表现：疼痛位于枕部、顶部或颞部，呈搏动性，抬头或坐立位时头痛加重，平卧时减轻或消失。
3）预防：①采用细穿刺针，提高穿刺技术，避免反复穿刺，缩小针刺裂孔；②保证围术期输入足量液体，防止脱水；③术后应常规去枕平卧 $6\sim 8\mathrm{h}$ 。
4）处理：①平卧休息，每日补液或饮水 $2500\sim 4000\mathrm{ml}$ ；②遵医嘱给予镇痛或安定类药物；③用腹带捆绑腹部；④严重者于硬脊膜外隙注入生理盐水或 $5\%$ 葡萄糖或右旋糖酐 $15\sim 30\mathrm{ml}$ ，必要时采用硬膜外自体血充填疗法。

(2）尿潴留

1）原因：因支配膀胱的副交感神经恢复较迟，下腹部、肛门或会阴部手术后切口疼痛，手术刺激膀胱及病人不习惯床上排尿所致。
2）表现：膀胱内充满尿液不能排出，或排尿不畅、尿频，常有尿不尽感，伴有下腹部疼痛。
3）预防：术前指导，解释术后易出现尿潴留的原因，指导病人练习床上排尿，嘱术后一旦有尿意，及时排尿。
4）处理：①促进排尿：可经针刺足三里、三阴交等穴位，或热敷、按摩下腹部、膀胱区；②遵医嘱肌内注射副交感神经兴奋药卡巴胆碱；③必要时留置导尿管。

二、硬脊膜外隙阻滞

硬脊膜外隙阻滞，又称硬膜外麻醉或硬膜外阻滞，是将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使其支配区域的感觉和/或运动功能消失的麻醉方法。与腰麻不同，硬脊膜外隙阻滞可采用连续给药法，或根据病情、手术范围和时间分次给药，使麻醉时间按手术需要延长。临床上常用连续给药法。

【适应证与禁忌证】

1. 适应证 最常用于横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制；颈部、上肢和胸壁手术也可应用，但在管理上较复杂。
   2.禁忌证与腰麻相似，严重贫血、高血压及心功能代偿功能不良者慎用；低血容量、进针部位感染、菌血症、凝血功能障碍或处于抗凝治疗期间者禁用。

【分类】

根据硬膜外阻滞部位的不同，可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。

1. 高位阻滞 穿刺部位在 $\mathrm{C}_5\sim \mathrm{T}_6$ ，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术。
2. 中位阻滞 穿刺部位在 $\mathrm{T}_{6} \sim \mathrm{T}_{12}$ ，适用于腹部手术。
3. 低位阻滞 穿刺部位在腰部各棘突间隙，适用于下肢及盆腔手术。
4. 鳞管阻滞 经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，适用于直肠、肛门和会阴部手术。

【硬膜外麻醉常用药】

常用药物有利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因。利多卡因常用浓度为 $1.5\% \sim 2\%$ ， $5\sim 8\mathrm{min}$ 起效，维持1h左右，反复用药后易出现快速耐药性。丁卡因常用浓度为 $0.25\% \sim 0.33\%$ ， $10\sim 20\mathrm{min}$ 起效，维持 $1.5\sim 3\mathrm{h}_{\circ}$ 布比卡因常用浓度为 $0.5\% \sim 0.75\%$ ， $7\sim 10\mathrm{min}$ 起效，维持 $2\sim 3\mathrm{h}_{\circ}$ 罗哌卡因常用浓度为 $0.75\%$ 。

【麻醉方法】

1. 硬膜外穿刺术 病人的准备及体位和腰麻相同。穿刺针较粗，如需留置导管则用勺形头穿刺针。在局麻下，针头依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，穿过黄韧带时有突然落空感，测试有负压现象，回抽无脑脊液流出，证明确在硬脊膜外腔隙内，即可将麻醉药注入。如因手术时间长需要持续给药时，可将导管从穿刺针头内插入，待导管超出勺状针头 $3\sim 4\mathrm{cm}$ 时，将针头拔出，而将导管置在硬脊膜外腔隙，外面用胶布妥善固定。一般给药时先给试探剂量，观察 $5\sim 10\mathrm{min}$ ，若无下肢发热、麻木或活动障碍等腰麻现象，血压、脉搏平稳，即可按手术需要正式给药，否则停止给药。
2. 麻醉平面的调节 硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，呈节段性。影响麻醉平面的主要因素如下：
   （1）穿刺间隙：麻醉平面高低主要取决于穿刺间隙的高低。如果穿刺间隙选择不当，可使麻醉平面与手术部位不符而致麻醉失败，或因麻醉平面过高致呼吸循环功能抑制。
   (2)局麻药容积：注入局麻药容积越大、注射速度越快、扩散范围越广，阻滞平面也越宽。
   （3）导管位置和方向：导管方向影响药物的扩散方向。导管向头端插入时，药液易向胸、颈段扩散；向尾端插入时，则易向腰、骶段扩散。导管口偏向一侧，可出现单侧麻醉。
   （4）其他：如药液浓度、注药方式、注药速度、病人情况和体位等对麻醉平面也有影响。

【常见护理诊断/问题】

潜在并发症：全脊椎麻醉、局麻药毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心、呕吐（术中并发症）；神经损伤、硬膜外血肿、导管拔除困难或折断（术后并发症）。

【护理措施】

（一） 麻醉期间监护

1. 常规监测和护理 ①严密监测生命体征、手术情况、术中出血量等；②常规监测皮肤和黏膜色泽、血氧饱和度，听诊肺部呼吸音等；③建立静脉通路，遵医嘱补液，保证足够的循环血量；④密切观察阻滞部位感觉和运动的恢复情况。

2. 术中并发症的护理

（1）全脊椎麻醉(total spinal anesthesia)：是硬膜外麻醉最危险的并发症。
1）原因：局麻药全部或部分注入蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞。
2）表现：病人在注药后迅速出现呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，甚至呼吸、心跳停止。
3）预防：①严格遵守操作规程；②注药前先回抽有无脑脊液；③注射时先用试验剂量，确定未入蛛网膜下隙后方可继续给药。
4）处理：①立即停药；②行面罩正压通气，必要时行气管插管维持呼吸；③加快输液速度，遵医嘱给予升压药，维持循环功能。
（2）局麻药毒性反应：多因导管误入血管内或局麻药吸收过快所致。因此注药前必须回抽，检查硬膜外导管内有无回血。此外，一次用药剂量超过限量也是发生毒性反应的常见原因。局麻药毒性反应的护理见本章第二节。
(3) 血压下降: 因交感神经被阻滞, 阻力血管和容量血管扩张所致。尤其是上腹部手术时, 因胸

腰段交感神经阻滞的范围较广，并可阻滞心交感神经引起心动过缓，更易发生低血压。一旦发生，应加快输液，必要时静脉注射麻黄碱以提升血压。

（4）呼吸抑制：与肋间肌及膈肌的运动抑制有关。为了减轻对呼吸的抑制，应采用小剂量、低浓度局麻药，以减轻运动神经阻滞。同时在麻醉期间，严密观察病人的呼吸，常规面罩给氧，并做好呼吸骤停急救准备。
（5）恶心、呕吐：原因、表现及护理方法参见腰麻病人的护理。

（二）麻醉后护理

1. 常规监测和护理

（1）病情观察：密切监测生命体征，麻醉后早期每 $15\sim 30\mathrm{min}$ 测血压、脉搏、呼吸一次，并做好记录，病情稳定后可延长监测的间隔时间。关注病人呼吸及循环功能，同时还要观察尿量、体温、肢体的感觉和运动情况，各种引流液的颜色、性状和量。如有异常应及时报告医师。
(2)体位：硬膜外麻醉后不会引起头痛，但因交感神经阻滞后，血压多受影响，所以平卧（可不去枕） $4\sim 6\mathrm{h}$ 。

2. 术后并发症的护理

（1）神经损伤

1）原因：因穿刺针或较硬的导管直接损伤脊神经根或脊髓引起。
2）表现：在穿刺或置管时，如病人有电击样异感并向肢体放射，说明已触及神经。病人出现局部感觉和/或运动障碍，并与神经分布相关。
3）处理：①立即停止进针，调整进针方向，以免加重损伤。②异感持续时间长者，可能损伤严重，应放弃阻滞麻醉。③脊神经根损伤者，予对症治疗，数周或数月即自愈。

(2）硬膜外血肿

1）原因：因硬膜外穿刺和置管时损伤血管所致，凝血功能障碍或应用抗凝药者容易发生。
2）表现：病人出现剧烈背痛，进行性脊髓压迫症状，伴肌无力、尿潴留、括约肌功能障碍，血肿压迫脊髓可并发截瘫。
3）处理：尽早行硬膜外穿刺抽出血液，必要时切开椎板，清除血肿。

(3）导管拔除困难或折断

1）原因：椎板、韧带及椎旁肌群强直或置管技术不当、导管质地不良、拔管用力不当等。
2）表现：导管难以拔出或者拔除过程中折断。
3）处理：①如遇到拔管困难，切忌使用暴力，可将病人置于原穿刺体位，热敷或在导管周围注射局麻药后再行拔出；②若导管折断，无感染或神经刺激症状者，可不取出，但应密切观察。

第五节 全身麻醉

全身麻醉是目前临床上最常用的麻醉方法。全身麻醉药对中枢神经系统的抑制程度与血液内的药物浓度有关，并且可以调控。这种抑制是可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志和各种反射逐渐恢复。它能满足全身各部位手术需要，较之局部和椎管阻滞麻醉更舒适、安全。

【全身麻醉的分类】

1. 吸入麻醉 系将挥发性麻醉药物或气体经呼吸道吸入肺内，再经肺泡毛细血管吸收进入血液循环，到达中枢神经系统，产生全身麻醉的方法。由于麻醉药经肺通气进入体内和排出，故麻醉深度的调节较其他方法更为容易。
2. 静脉麻醉 系将麻醉药物经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。其优点是诱导迅速，对呼吸道无刺激，不污染手术室，麻醉苏醒期也较平稳，术后恶

心、呕吐发生率低，使用时无须特殊设备；缺点为麻醉深度不易调节，容易产生快速耐药，无肌松作用，长时间用药后可致体内蓄积和苏醒延迟。

【全身麻醉常用药】

（一）吸入麻醉药

吸入麻醉药(inhalationanesthetics)指经呼吸道吸入进入体内产生全身麻醉作用的药物。一般用于全身麻醉的维持，有时也用于麻醉诱导。它的强度以“最低肺泡有效浓度(minimal alveolar concentration, MAC)”来衡量。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下和纯氧同时吸入时，能使 $50\%$ 病人对手术刺激不发生摇头、四肢运动等反应的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。常用的吸入麻醉药如下：

1. 氧化亚氮（nitrous oxide， $\mathrm{N}_2\mathrm{O}$ ）又称笑气，其麻醉作用甚弱，MAC为 $105\%$ 。由于对呼吸、循环影响较小，常与强效吸入全身麻醉药复合应用，以降低后者的用量，减少副作用，并可加快麻醉诱导和苏醒。因 $\mathrm{N}_2\mathrm{O}$ 可致弥散性缺氧，故需与氧同用，氧浓度控制在 $30\%$ 以上。此外， $\mathrm{N}_2\mathrm{O}$ 会使体内气体容积增大，故肠梗阻、气腹、气胸病人不宜使用。
2. 七氟烷(sevoflurane)又称七氟醚，其麻醉效能较强，MAC为 $2.0\%$ 。对中枢神经系统有抑制作用，对脑血管有舒张作用，可引起颅内压增高。对心肌有轻度抑制，可降低外周血管阻力。对呼吸道无刺激，对呼吸有较强抑制作用。用于麻醉诱导和维持，麻醉后苏醒迅速，苏醒过程平稳，恶心、呕吐发生率低。
3. 地氟烷(desflurane)又称地氟醚，其麻醉效能较弱，MAC为 $6.0\%$ 。可抑制大脑皮层的电活动，降低脑氧代谢率。对心肌有轻度抑制作用。对呼吸有轻度抑制作用，对呼吸道有轻度刺激。用于麻醉诱导和维持，麻醉诱导和苏醒都非常迅速。

（二）静脉麻醉药

1. 氯胺酮(ketamine)镇痛作用强，静脉注药后 $30 \sim 60\mathrm{s}$ 起效，维持 $10 \sim 15\mathrm{min}$ ，肌内注射后约 $5\mathrm{min}$ 起效，维持 $30\mathrm{min}$ 。可增加脑血流量、颅内压及脑代谢率。有兴奋交感神经作用，使心率增快、血压及肺动脉压升高。用量大或注射速度快，或与其他麻醉性镇痛药合用时，可引起呼吸抑制，甚至呼吸暂停。可使唾液和支气管分泌物增加，对支气管平滑肌有肌松作用。适用于体表小手术、清创、换药、全麻诱导和维持、小儿基础麻醉。主要副作用为：引起一过性呼吸暂停，幻觉、噩梦及精神症状，使眼压和颅内压增高。故癫痫、高眼压、颅内压增高及缺血性心脏病病人应慎用。
2. 依托咪酯(etomidate)又称乙咪酯，是短效催眠药，无镇痛作用。可降低脑血流量、颅内压及代谢率，对心率、血压及心排血量的影响均小，不增加心肌氧耗量。主要用于全麻诱导，适用于年老体弱和危重病人。主要副作用：注射后常发生肌阵挛；对静脉有刺激性，可引起注射部位局部疼痛；术后易发生恶心、呕吐；反复用药和持续静脉滴注后可能抑制肾上腺皮质功能。
3. 异丙酚(propofol)又称丙泊酚，具有镇静、催眠及轻微镇痛作用。起效快，维持时间仅 $3\sim 10\mathrm{min}$ ，停药后苏醒迅速而完全，醒后无明显后遗症。可降低脑血流量、颅内压和脑代谢率；对心血管系统有明显抑制作用及血管舒张作用，可致严重低血压；对呼吸有明显抑制作用。主要用于全麻的诱导与维持、门诊小手术和检查的麻醉。老年人及术前循环功能不全者应减量。
4. 咪达唑仑(midazolam)为苯二氮草类药物，具有短效麻醉镇痛作用，随剂量增加，可产生抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥和中枢性肌松弛等不同作用，无蓄积现象；心血管系统影响轻微，可有轻度心率增快，血压降低；抑制呼吸；降低颅内压，减少脑血流量和氧耗量。用于术前镇静、麻醉诱导和维持。
5. 右旋美托咪定(dexmedetomidine)具有镇静、抗焦虑和镇痛效应，用于术中镇静和全麻辅助用药。副作用为心动过缓、心脏传导抑制、低血压、恶心，过度镇静时可导致气道梗阻。

（三）肌肉松弛药

肌肉松弛药(muscle relaxants)简称肌松药，能阻断神经-肌传导功能而使骨骼肌松弛，以便手术操

作,无镇静、镇痛作用,是全麻时重要的辅助用药,有助于避免深度麻醉的危害。根据干扰正常神经肌肉兴奋传递方式的不同,分为两类。

1. 去极化肌松药 以琥珀胆碱（司可林，suxamethonium，succinylcholine，scoline）为代表。琥珀胆碱的分子结构与乙酰胆碱相似，能与乙酰胆碱受体结合而引起突触后膜去极化和肌纤维成束收缩。但琥珀胆碱与受体的亲和力较强，在神经肌肉接头处不易被胆碱酯酶分解，故作用时间较长，使突触后膜不能复极化而处于持续去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱不再发生反应，结果产生肌肉松弛作用。琥珀胆碱起效快，肌肉松弛完全且短暂，临床主要用于全麻时气管插管。不良反应有眼内压升高、颅内压升高、胃内压升高、高血钾、心律失常、术后肌痛等。
2. 非去极化肌松药 以筒箭毒碱为代表。此类药能与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合，但不引起突触后膜的去极化，因此，当大部分突触后膜的乙酰胆碱受体被占据后，神经冲动虽可引起神经末梢乙酰胆碱的释放，但没有足够的受体与之结合，突触后膜不能去极化，从而阻断神经肌肉的传导。非去极化肌松药和乙酰胆碱与受体竞争性结合，具有明显的剂量依赖性，其作用可被胆碱酯酶抑制药所拮抗。常用药物有维库溴铵(万可罗宁, vecuronium)、罗库溴铵（爱可松, rocuronium）、顺式阿曲库铵 (cisatracurium) 等。临床用于全麻诱导插管和术中维持肌肉松弛。重症肌无力者禁用。

应用肌松药的注意事项：①应建立人工气道，并施行辅助或控制呼吸；②因其无镇静、镇痛作用，应与其他全麻药物联合应用；③低温可延长肌松药的作用时间，吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素和多黏菌素）及硫酸镁可增强非去极化肌松药作用；④某些肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。

（四）麻醉性镇痛药

1. 吗啡(morphine)作用于大脑边缘系统可消除紧张和焦虑，提高痛阈，解除疼痛。但有明显的抑制呼吸中枢作用，还有组胺释放作用而引起支气管痉挛，也可引起血压降低。常作为麻醉前用药和麻醉辅助药，也可与催眠药、肌松药合用行全静脉麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)。
2. 呼替啶(pethidine)具有镇静、催眠、解除平滑肌痉挛的作用。对心肌有抑制作用，对呼吸也有轻度抑制作用。常作为麻醉前用药和麻醉辅助药，或用于术后镇痛。
3. 芬太尼(fentanyl)是人工合成的强镇痛药。对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物相似。对呼吸有抑制作用，但对心血管系统的影响较轻。用于麻醉辅助用药或缓解插管时的心血管反应。
4. 瑞芬太尼(remifentanil)为超短效镇痛药。可使心率明显减慢；与其他全麻药合用时可引起血压下降和心率减慢。可用于麻醉诱导和术中维持镇痛作用，抑制气管插管时的反应。
5. 舒芬太尼(sufentanil)是芬太尼的衍生物，镇痛作用更强，持续时间更长。对呼吸有抑制作用，但对循环系统干扰更小。常用于术中和术后镇痛，缓解气管内插管时的心血管反应。

【全身麻醉的实施】

（一）全身麻醉的诱导（induction of general anesthesia）

病人接受全身麻醉药后，由清醒状态到意识丧失，并进入全麻状态后进行气管插管的阶段称为全麻诱导期。此期为麻醉过程中的危险阶段，机体各器官功能因麻醉药的作用可表现出亢进或抑制，引起一系列的并发症而威胁病人生命。因此，应尽快缩短诱导期，使病人平稳转入麻醉状态。实施麻醉诱导前，备好麻醉机、气管插管用具和吸引器，开放静脉和胃肠减压管，测定血压和心率的基础值，并监测心电图和血氧饱和度 $(\mathrm{SpO}_2)$ 。全麻诱导方法有2种。

1. 面罩吸入诱导法 将麻醉面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度，待病人意识消失并进入麻醉状态时，静脉注射肌松药后行气管插管。
2. 静脉诱导法 先以面罩吸入纯氧 $2 \sim 3 \mathrm{~min}$ , 以增加氧储备并排出肺及组织内的氮气。根据病情选择注入合适的静脉麻醉药, 并严密监测病人的意识、循环和呼吸变化。病人意识消失后再注入肌松药, 待全身骨骼肌及下颌逐渐松弛, 呼吸由浅至完全停止时, 应用麻醉面罩行人工呼吸, 然后进行气

管插管。插管成功后，立即与麻醉机连接并行人工呼吸或机械通气。与吸入诱导法相比，静脉诱导较迅速，病人也较舒适，无环境污染，但麻醉深度的分期不明显，对循环的干扰较大。

（二）全身麻醉的维持

主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术要求，保证循环和呼吸等生理功能稳定。

1. 吸入麻醉药维持 指经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。临床上常将 $\mathrm{N}_2\mathrm{O}$ 与挥发性麻醉药合用。需要时可加用肌松药。
2. 静脉麻醉药维持 指经静脉给药维持适当麻醉深度。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法3种。
3. 复合全身麻醉 指2种或2种以上的全身麻醉药和/或方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。根据给药的途径不同，复合麻醉可分为2种。

（1）全静脉麻醉：在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。为加强麻醉效果，往往将静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药结合在一起，既发挥各种药物的优点，又克服其不良作用。
（2）静吸复合麻醉：全静脉麻醉的深度缺乏明显的标志，给药时机较难掌握，有时麻醉可突然减浅。因此，常于麻醉变浅时间断吸入挥发性麻醉药，这样既可维持麻醉相对稳定，又可减少吸入麻醉药的用量，且有利于麻醉后迅速苏醒。

(三) 全身麻醉深度的判断

全身麻醉的深度一般是指全身麻醉药抑制伤害性刺激下中枢、循环、呼吸功能及应激反应的程度。目前，乙醚麻醉分期仍可作为临床麻醉中判断和掌握麻醉深度的参考。临床常将麻醉深度分为浅麻醉期、手术麻醉期和深麻醉期(表6-3)。

表 6-3 通用临床麻醉深度的判断标准

麻醉分期	呼吸	循环	眼征	其他
浅麻醉期	不规律,呛咳,气道阻力高,喉痉挛	血压升高,心率增快	瞬目反射(-),眼睑反射(+),眼球运动(+),流泪	吞咽反射(+),出汗(+),分泌物多,刺激时体动
手术麻醉期	规律,气道阻力小	血压稍低但稳定,手术刺激无改变	眼睑反射(-),眼球固定中央	刺激时无体动,黏膜分泌物消失
深麻醉期	膈肌呼吸,频率增快	血压下降	对光反射(-),瞳孔散大

【护理评估】

（一） 麻醉前和麻醉中评估

1. 健康史 ①一般情况：包括年龄、性别、职业等；②既往史：了解既往手术、麻醉史；近期有无呼吸道或肺部感染；有无影响完成气管插管的因素，如颌关节活动受限、下颏畸形或颈椎病等；有无呼吸、循环、中枢神经系统疾病等；③生活史：了解有无烟、酒等嗜好及药物成瘾史；④用药史：了解目前用药情况及不良反应，有无过敏史；⑤其他：包括婚育史、家族史等。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估意识和精神状态、生命体征；有无营养不良、发热、脱水及体重减轻；有无皮肤、黏膜出血及水肿等征象；评估有无牙齿缺少或松动、是否有义齿。
（2）辅助检查：了解血、尿、大便常规、血生化检查、血气分析、心电图及影像学检查结果；有无重要脏器功能不全、凝血机制障碍及贫血、低蛋白血症等异常。
3. 心理-社会状况 评估病人及家属对麻醉方式、麻醉前准备、麻醉中护理配合和麻醉后康复知

识的了解程度；是否存在焦虑或恐惧等不良情绪；其担心的问题，家庭和单位对病人的支持程度等。

（二）麻醉后评估

1. 术中情况 麻醉方式、麻醉药种类和用量；术中失血量、输血量和补液量；术中有无局麻药的全身中毒反应或呼吸心搏骤停等异常情况发生。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估病人的意识、血压、心率和体温；心电图及血氧饱和度是否正常；基本生理反射是否存在；感觉是否恢复；有无麻醉后并发症征象等。
（2）辅助检查：了解血、尿常规、血生化检查、血气分析、重要脏器功能等检查结果有无异常。

3. 心理-社会状况 了解病人对麻醉和术后不适（如恶心、呕吐、切口疼痛等）的认识，术后是否有不良情绪反应，其家庭和单位对病人的支持程度等。

【常见护理诊断/问题】

1. 潜在并发症：反流与误吸、呼吸道梗阻（上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻）、通气量不足、低氧血症、低血压或高血压、心律失常、高热、抽搐和惊厥。
2. 有受伤的危险 与麻醉未完全清醒或感觉未完全恢复有关。

【护理目标】

1. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。
2. 病人未发生意外伤害。

【护理措施】

（一） 麻醉期间的护理

1. 病情观察 麻醉期间，应连续监测病人呼吸和循环功能状况，必要时采取相应措施维持病人呼吸和循环功能正常。

（1）呼吸功能监护：麻醉期间最容易和最先受到影响的是呼吸功能。麻醉期间保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务，应维持动脉氧分压 $(\mathrm{PaO}_2)$ 、二氧化碳分压 $(\mathrm{PaCO}_2)$ 、血液 $\mathsf{pH}$ 在正常范围。主要监测指标为：①呼吸的频率、节律、幅度及呼吸运动的类型等；②皮肤、口唇、指/趾甲的颜色；③脉搏血氧饱和度 $(\mathrm{SpO}_2)$ ；④ $\mathrm{PaO}_2$ 、 $\mathrm{PaCO}_2$ 和 $\mathsf{pH}$ ；⑤潮气量、每分通气量；⑥呼吸末二氧化碳 $(\mathrm{P}_{\mathrm{ET}}\mathrm{CO}_2)$ ；必要时，检查动脉血气分析。
（2）循环功能监护：维持循环功能稳定非常重要，循环系统的变化将直接影响病人的安全和术后的恢复。主要监测指标为：①脉搏；②血压；③CVP；④肺毛细血管楔压(PCWP)；⑤心电图；⑥尿量；⑦失血量。
（3）其他：①全身情况：注意表情、神志的变化，严重低血压和缺氧可使病人表情淡漠和意识丧失；②体温监测：特别是小儿，体温过高可致代谢性酸中毒和高热惊厥。体温过低易发生麻醉过深而引起循环抑制，麻醉后苏醒时间延长。

2.并发症的护理

（1）反流与误吸：①原因：由于病人的意识、咽反射消失，一旦有反流物即可发生误吸，引起急性呼吸道梗阻，如不能及时有效进行抢救，可导致病人窒息甚至死亡。②危害：误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，导致肺水肿和肺不张。肺损伤程度与吸入的胃液量和 $\mathrm{pH}$ 有关。③预防与处理：减少胃内物滞留；降低胃液 $\mathrm{pH}$ ；降低胃内压；加强对呼吸道的保护。

(2）呼吸道梗阻

1）上呼吸道梗阻：指声门以上的呼吸道梗阻。①原因：机械性梗阻常见，如舌后坠、口腔分泌物阻塞、异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。②表现：不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声；完全梗阻时有鼻

翼扇动和三凹征。③处理：迅速将下颌托起，放入口咽或鼻咽通气管，清除咽喉部分泌物和异物。喉头水肿者，给予糖皮质激素，严重者行气管切开。喉痉挛者，应解除诱因、加压给氧，无效时静脉注射琥珀胆碱，经面罩给氧，维持通气，必要时气管插管。

2）下呼吸道梗阻：指声门以下的呼吸道梗阻。①原因：常为气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、分泌物或呕吐物误吸、支气管痉挛等所致；②表现：轻者出现肺部啰音，重者出现呼吸困难、潮气量减低、气道阻力增高、发绀、心率加快、血压下降；③处理：一旦发现，立即报告医师并协助处理。
（3）通气量不足：①原因：在麻醉期间或麻醉后，由麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药产生的中枢性或外周性呼吸抑制所致；②表现： $\mathrm{CO}_{2}$ 溶留和/或低氧血症，血气分析示 $\mathrm{PaCO}_{2} > 50\mathrm{mmHg}$ ， $\mathrm{pH} < 7.30$ ；③处理：给予机械通气维持呼吸直至呼吸功能完全恢复；必要时遵医嘱给予拮抗药物。
（4）低氧血症：①原因：吸入氧浓度过低、气道梗阻、弥散性缺氧、肺不张、肺水肿、误吸等；②表现：病人吸空气时， $\mathrm{SpO}_2 < 90\%$ ， $\mathrm{PaO}_2 < 60\mathrm{mmHg}$ 或吸纯氧时 $\mathrm{PaO}_2 < 90\mathrm{mmHg}$ ，呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、心律失常、血压升高等；③处理：及时给氧，必要时行机械通气。
（5）低血压：①原因：主要有麻醉过深、失血过多、过敏反应、肾上腺皮质功能低下、术中牵拉内脏等；②表现：麻醉期间收缩压下降超过基础值的 $30\%$ 或绝对值低于 $80\mathrm{mmHg}$ 。长时间严重低血压可致重要器官低灌注，并发代谢性酸中毒等；③处理：先减浅麻醉，补充血容量，彻底外科止血，必要时暂停手术操作，给予血管收缩药，待麻醉深度调整适宜、血压平稳后再继续手术。
(6)高血压：①原因：除原发性高血压者外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的应激反应有关；②表现：麻醉期间收缩压高于 $160\mathrm{mmHg}$ 或收缩压高于基础值的 $30\%$ ；③处理：有高血压病史者，应在全麻诱导前静脉注射芬太尼，以减轻气管插管引起的心血管反应。术中根据手术刺激程度调节麻醉深度，必要时行控制性降压。
（7）心律失常：①原因：因麻醉过浅、心肺疾病、麻醉药对心脏起搏系统的抑制、麻醉和手术造成的全身缺氧、心肌缺血而诱发；②表现：以窦性心动过速和房性期前收缩多见；③处理：保持麻醉深度适宜，维持血流动力学稳定，维持心肌氧供需平衡，处理相关诱因。
（8）高热、抽搐和惊厥：①原因：可能与全身麻醉药引起中枢性体温调节失调有关，或与脑组织细胞代谢紊乱、病人体质有关。婴幼儿由于体温调节中枢尚未完全发育成熟，体温易受环境温度的影响，若高热处理不及时，可引起抽搐甚至惊厥。②处理：一旦发现体温升高，应积极进行物理降温，特别是头部降温，以防脑水肿。

（二）麻醉恢复期的护理

由于手术创伤、麻醉和疾病的共同影响，麻醉恢复期病人具有独特的病理生理特点和潜在的生命危险，需要有麻醉后监测治疗室(post-anesthesia care unit,PACU)和专业化训练的医务人员进行管理。某些危重病人则需直接送入重症监护室(ICU)恢复。麻醉后监测治疗主要是恢复病人的保护性反射，监护和治疗出现的生理功能紊乱，以保证病人生命体征的平稳，识别和及时处理麻醉和手术后并发症，降低病人的发病率和死亡率。

1. 病情观察 苏醒前有专人护理，常规持续监测心电图、血压、呼吸频率和 $\mathrm{SpO}_2$ ，同时注意病人皮肤、口唇色泽及周围毛细血管床的反应，直至病人完全清醒，呼吸循环功能稳定。
2. 维护呼吸功能 ① 常规给氧；② 保持呼吸道通畅，包括术前应禁食、禁饮，术后应去枕平卧、头偏向一侧，及时清除口咽部分泌物，对于痰液黏稠、量多者，应鼓励有效咳痰，并使用抗生素、氨茶碱、皮质醇及雾化吸入等，帮助排痰和预防感染；③ 手术结束后，除意识障碍病人需带气管插管回病房外，一般应待病人意识恢复、拔除导管后送回病房。

气管插管的拔管条件为：①意识及肌力恢复，根据指令可睁眼、开口、舌外伸、握手等，上肢可抬高10s以上。②自主呼吸恢复良好，无呼吸困难表现。潮气量 $>5\mathrm{ml} / \mathrm{kg}$ ；肺活量 $>15\mathrm{ml} / \mathrm{kg}$ ；呼吸频率15次/min左右；最大吸气负压为 $-25\mathrm{cmH_2O}$ ； $\mathrm{PaCO_2} < 45\mathrm{mmHg}(6\mathrm{kPa})$ ； $\mathrm{PaO_2} > 60\mathrm{mmHg}(8\mathrm{kPa})$ （吸空气时）； $\mathrm{PaO_2} > 300\mathrm{mmHg}(40\mathrm{kPa})$ （吸纯氧时）。③咽喉反射恢复。④鼻腔、口腔及气管内无分泌物。

3. 维持循环功能稳定 麻醉恢复期间血压容易波动，体位变化也可影响循环功能。低血压的主要原因包括低血容量、静脉回流障碍、血管张力降低等；高血压常见原因有术后疼痛、尿潴留、低氧血症、高碳酸血症、颅内压增高等。应严密监测血压变化，出现异常时查明原因，对症处理。
4. 防止意外伤害 病人苏醒过程中常出现躁动不安或幻觉，容易发生意外伤害。应注意适当防护，必要时加以约束，防止病人发生坠床、碰撞及不自觉地拔出输液或引流管等意外伤害。
5. 其他监护 注意保暖，提高室温。保持静脉输液及各引流管通畅，记录苏醒期用药及引流量。严密观察有无术后出血，协助做某些项目的监测并记录。
6. 确定转出PACU时机 根据麻醉恢复情况确定病人在PACU停留的时间，通常不应少于 $30\mathrm{min}$ ，除非有麻醉医师的特殊医嘱。转入普通病房的基本标准为：①意识完全清醒；②能维持气道通畅，气道保护性反射恢复，呼吸和氧合恢复至术前基础水平；③循环稳定，没有不明原因的心律不齐或严重的出血，心排血量能保证充分的外周灌注；④疼痛和术后恶心呕吐得到控制，并有转出PACU后的镇痛措施；⑤体温在正常范围内；⑥提出对术后氧疗和补液的建议；⑦已完善所有麻醉后苏醒与恢复早期的记录，包括从PACU转出的记录单，也可采用麻醉后评分法评定病人苏醒进展，确定病人是否能够转出PACU。

知识拓展

Steward 苏醒评分表

病人状况	0分	1分	2分
清醒程度	对刺激无反应	对刺激有反应	完全清醒
呼吸通畅程度	呼吸道需予以支持	可自主维持呼吸道通畅	可按医师吩咐咳嗽
肢体活动程度	肢体无活动	肢体无意识活动	肢体能做有意识的活动

上述三项总分为6分，当病人评分 $>4$ 分时，可考虑转出PACU。

Aldrete评分表

病人状况	0分	1分	2分
活动力	无法按指令移动肢体	按指令移动两个肢体	按指令移动四肢
呼吸	呼吸暂停	呼吸困难	能深呼吸和随意咳嗽
循环	全身血压波动幅度超过麻 醉前水平的50%	全身血压波动幅度超过麻 醉前水平的20%~49%	全身血压波动幅度超过 麻醉前水平的20%
意识	无反应	可唤醒	完全清醒
SpO2	即使辅助给氧仍<92%	辅助给氧下维持>92%	呼吸室内空气下>92%

上述三项总分为10分，当病人评分 $>9$ 分时，可考虑转出PACU。

麻醉后出院评分表（postanestheticdischarge scoring system，PADSS）

病人状况	0分	1分	2分
血压波动幅度	>基础值的40%	<基础值的20%~40%	<基础值的20%
活动能力	无法行走	需要帮助	步态稳定、无眩晕感与术前状态一致
术后恶心呕吐	重度,治疗无效	中度,治疗后控制	轻度,无须治疗
VAS疼痛评分	7~10	4~6	0~3
外科伤口出血情况	重度,敷料更换3次后仍然出血	中度,敷料更换2次后无继续出血	轻度,无须处理

上述五项总分为10分，当病人评分 $>9$ 分时，可考虑离开PACU出院。

7. 安全转运病人 在转运前应补足容量，轻柔、缓慢地搬动病人。转送过程中妥善固定各管道，防止脱出。有呕吐可能者，将其头偏向一侧；全麻未醒者，在人工辅助呼吸状态下转运；心脏及大手术、危重病人，在人工呼吸及监测循环、呼吸等生命体征状态下转运。

【护理评价】

通过治疗与护理, 病人是否: ①并发症得以预防, 或得到及时发现和处理。②意外受伤得以预防, 或得到及时发现和处理。

（路 潜）

思考题

1. 蒋女士,30岁,在局部浸润麻醉下行“前臂纤维瘤切除术”,局部注入利多卡因 $300\mathrm{mg}$ 。注药后约 $10\mathrm{min}$ ,病人出现眩晕、寒战、四肢抽搐、惊厥,继而出现呼吸困难、血压下降、心率减慢。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
(2)发生该护理诊断/问题的原因有哪些？如何进行护理？

2. 于先生,60岁,在全麻下行“甲状腺癌切除术”,术后清醒返回病房。约30min后出现呼吸急促,有鼾声,继之出现鼻翼扇动、三凹征。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
（2）发生该护理诊断/问题的原因有哪些？如何进行护理？