外科护理学_12_第十二章_颅内压增高及脑疝病人的护理

颅内压增高及脑疝病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握颅内压增高、脑疝的概念、临床表现和护理。
2. 熟悉解释颅内压增高和脑疝的病理生理及处理原则。
3. 了解颅内压增高的病因和辅助检查。

能力目标：

能运用护理程序对颅内压增高及脑疝病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心颅内压增高病人心理和积极帮助病人康复的态度和行为。

颅内压增高(increased intracranial pressure)是神经外科常见的临床综合征。颅脑损伤、肿瘤、血管疾病、脑积水或炎症等多种病理损害发展至一定阶段，都可使颅内压持续超过正常上限，从而引起相应的临床表现，甚至导致脑疝的发生，危及病人生命。及时处理引起颅内压增高的病因，并采取措施有效降低颅内压是治疗和护理的关键。颅内压增高和脑疝的发生机制、临床表现、急救与护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

刘先生,58岁,因车祸致头部损伤3h、伴意识不清2h入院。受伤当时右颞顶部着地,当即不省人事,呼之不应,约18min后自行苏醒,醒后诉头痛伴恶心呕吐,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,量约170ml,经过30min后再次昏迷。体格检查:意识浅昏迷,T37.5℃,P86次/min,R21次/min,BP146/73mmHg;腰椎穿刺显示压力为320mmH₂O。

请思考：

（1）该病人的评估内容应重点关注什么？
(2)该病人目前存在哪些护理诊断/问题？
(3) 针对病人目前的问题, 应采取哪些护理措施?

第一节 颅内压增高

颅内压(intracranial pressure, ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔是由颅骨形成的半封闭腔，成人的颅腔容积固定不变，为 $1400 \sim 1500 \mathrm{ml}$ 。颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持稳定的压力。一般以脑脊液静水压代表颅内压，可通过腰椎穿刺或直接穿刺脑室测定。成人卧位正常颅内压为 $70 \sim 200 \mathrm{mmH}_{2} \mathrm{O}$ ，儿童正常颅内压为 $50 \sim 100 \mathrm{mmH}_{2} \mathrm{O}$ 。

受血压和呼吸的影响，颅内压可有小范围的波动。心脏收缩期略增高，舒张期稍下降；呼气时压力略增高，吸气时压力稍下降。当颅内压增高时，构成颅内压力的各部分对颅内压的调节作用和调节能力是不同的。脑组织短时间内很难被压缩，脑血流是保持脑灌注的前提条件，因此，颅内压增高的调节主要是通过脑脊液的分布和分泌变化来实现。当颅内压增高时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，以代偿增加的颅内压；当颅内压下降时，脑脊液的分泌增加而吸收减少，以维持正常颅内压。颅内容积增加的临界值约为 $5\%$ ，颅腔容量缩减的临界范围为 $8\% \sim 10\%$ 超过此范围，颅内压开始增高（图12-1），颅内压持续高于 $200\mathrm{mmH_2O}$ 时，称为颅内压增高。

图12-1 颅内体积/压力关系曲线

【病因】

1.颅腔内容物增多 ①脑水肿(brain edema,BE)：为颅内压增高的最常见因素；②颅内占位性病变：如脑肿瘤、颅内血肿、脑脓肿等在颅腔内占据一定体积，使空间相对变小；③脑脊液增多：如脑脊液分泌过多、吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水；④脑血流量增加：如颅内静脉回流受阻、过度灌注等。
2.颅腔体积减少如小脑扁桃体下疝畸形、颅底凹陷症、狭颅症等，是颅内压增高的少见原因。

【病理生理】

1. 影响颅内压增高的因素

（1）年龄：婴幼儿及小儿的颅缝未闭合，颅内压增高可使颅缝裂开而相应地增加颅腔容积。老年人由于脑萎缩使颅内的代偿空间增多，故此两类病人颅内压增高病程较长。
（2）病变扩张速度：颅内病变体积扩增与颅内压上升呈现指数曲线。病程初期，病变缓慢增长仅引起颅内压轻微变化，一旦颅内压代偿功能失调，则病情将迅速发展，在短期内即出现颅内高压危象或脑疝。
（3）病变部位：颅脑中线或颅后窝的占位性病变容易阻塞脑脊液循环通路而发生梗阻性脑积水，故颅内压增高症状突出。静脉窦受累的病变，可引起颅内静脉血液回流障碍或脑脊液吸收障碍，颅内压增高症状亦可早期出现。
（4）伴发脑水肿程度：脑转移性肿瘤、脑肿瘤放射治疗后、炎症性反应等均可伴有较明显的脑水肿，故早期即可出现颅内压增高症状。
（5）全身系统性疾病：电解质及酸碱平衡失调、尿毒症、肝性脑病、毒血症、肺部感染等都可引起继发性脑水肿而致颅内压增高。高热往往会加重颅内压增高的程度。

2.颅内压增高的病理生理改变 颅内压增高可引起一系列中枢神经系统功能紊乱和病理变化。

（1）脑血流量减少：脑血流量 $=$ 脑灌注压/脑血管阻力，其中脑灌注压 $=$ 平均动脉压-颅内压，正常的脑灌注压为 $70\sim 90\mathrm{mmHg}(9.3\sim 12\mathrm{kPa})$ ，脑血管阻力为 $1.2\sim 2.5\mathrm{mmHg}(0.16\sim 0.33\mathrm{kPa})$ 。
颅内压增高时，脑灌注压下降，机体通过脑血管扩张来降低脑血管阻力，维持脑血流量稳定。但当颅内压急剧增高，脑灌注压低于 $40\mathrm{mmHg}(5.3\mathrm{kPa})$ 时，脑血管的自动调节功能丧失，脑血流量急剧下降，造成脑缺血；当颅内压增高接近平均动脉压时，颅内血流几乎完全停止，脑组织处于严重缺血缺氧状态，最终可导致脑死亡。
（2）脑水肿：颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量导致脑水肿，使脑的体积增大，进而加重颅内压增高；严重的颅内高压导致脑缺血与缺氧而加重脑水肿，脑水肿加重又使颅内压进一步增高，两者相互影响，互为因果。
（3）脑移位和脑疝：参见本章第二节脑疝。
（4）库欣反应：颅内压急剧增高时，病人出现心率变慢、呼吸减慢、血压升高（又称“两慢一高”），称为库欣反应。这种危象多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显。
（5）胃肠功能紊乱及消化道出血：部分颅内压增高病人因下丘脑自主神经中枢缺血而致功能紊乱可出现胃肠道功能紊乱，呕吐、胃及十二指肠出血及溃疡和穿孔等。
（6）神经源性肺水肿：部分急性颅内压增高病人因下丘脑、延髓受压导致 $\alpha$ -肾上腺素能神经活性增强、血压反应性增高、左心室负荷过重、左心房及肺静脉压增高、肺毛细血管压力增高、液体外渗，引起肺水肿，出现呼吸急促、痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。

【分类】

1. 根据颅内压增高的范围分类 分为弥漫性颅内压增高和局灶性颅内压增高。

（1）弥漫性颅内压增高：由于颅腔狭小或脑实质体积增大所致，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位。见于弥漫性脑水肿、交通性脑积水、静脉窦血栓等。
（2）局灶性颅内压增高：因颅内有局限的扩张性病变（如颅内血肿、肿瘤等），病变部位压力增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，导致脑室、脑干及中线结构移位，更易形成脑疝。

2. 根据病变进展速度分类 分为急性颅内压增高、亚急性颅内压增高和慢性颅内压增高。

（1）急性颅内压增高：病情发展快，颅内压增高所引起的症状和体征严重，生命体征变化剧烈，见于急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等。
(2)亚急性颅内压增高：病情发展较快，颅内压增高的反应较轻，多见于颅内恶性肿瘤、转移瘤

及各种颅内炎症等。

（3）慢性颅内压增高：病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。

【临床表现】

头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称为颅内压增高“三主征”。但三大主征与颅内压增高的程度并非完全一致。

1. 头痛颅内压增高的最常见症状之一，早晨或晚间较重，多位于额部及颞部。头痛多为阵发性跳痛，随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时头痛加重。
   2.呕吐常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系，呕吐后头痛可有所缓解。
2. 视神经乳头水肿 是颅内压增高的重要客观体征之一，一般于颅内压增高后2d出现。因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心性缩小，称为视神经继发性萎缩。如不能及时解除颅内压增高，严重者可致失明。
3. 意识障碍及生命体征变化 急性颅内压增高时常有明显的进行性意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐发展成昏迷。慢性颅内压增高时表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。严重病例可伴有瞳孔散大、对光反射消失、发生脑疝和去大脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡（图12-2）。

图12-2颅内压增高时意识、瞳孔、生命体征典型变化

I. 正常；Ⅱ. 代偿期（脉搏缓慢，洪大有力，呼吸深长）；Ⅲ. 失代偿期（脉搏稍不规则，逐渐增快，不规则呼吸，转为潮式呼吸）；Ⅳ. 衰竭期（呼吸先停）。

5. 其他症状和体征 婴幼儿可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起，头颅叩诊时呈破罐音。

【辅助检查】

1. 影像学检查

（1）CT和MRI：可见脑沟变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变形等，通常能显示病变的位置、大小和

形态，对绝大多数病变可做出定位诊断，也有助于定性诊断。CT快速、精确、无创伤，是诊断颅内病变的首选检查。MRI检查需要时间较长，对颅骨骨质显像差。

（2）数字减影血管造影(DSA)：用于诊断脑血管性疾病和血运丰富的颅脑肿瘤。
(3) X 线检查: 慢性颅内压增高病人, 可见脑回压迹增多、加深, 蜕网膜颗粒压迹增大、加深, 蝶鞍扩大, 颅骨的局部破坏或增生等; 小儿可见颅缝分离。
2. 腰椎穿刺 可直接测量颅内压力，同时取脑脊液检查。但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。
3.颅内压监测临床需要监测颅内压者，可置入颅内压力传感器，进行持续监测，指导药物治疗和手术时机选择。

【处理原则】

颅内压增高的处理原则为积极治疗原发病，降低颅内压。

1. 非手术治疗

（1）一般处理：①凡有颅内压增高的病人，应留院观察；②密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化；③符合颅内压监测指征者，宜通过监测指导治疗；④频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入性肺炎；⑤补液应量出为人，补液过多可促使颅内压增高恶化，补液不足可引发血液浓缩；⑥用轻泻剂来疏通大便，避免用力排便，禁止高位灌肠，以免颅内压骤然增高；⑦对昏迷的病人及咳嗽困难者要考虑行气管切开术，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高；⑧给予氧气吸入，有助于降低颅内压。
（2）脱水治疗：适用于颅内压增高原因不明，或虽已查明原因但仍需非手术治疗者，或作为手术前准备。使用高渗性脱水剂(如 $20\%$ 甘露醇、高渗性盐水)，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血液循环再由肾脏排出，达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。
（3）激素治疗：应用肾上腺皮质激素可稳定血-脑脊液屏障，预防和缓解脑水肿，并能减少脑脊液生成，降低颅内压。但对于严重颅脑外伤、脑卒中病人，颅内压改善作用不明显。
（4）亚低温治疗：其原理是利用具有中枢神经系统抑制作用的药物，使病人进入睡眠状态，再配合物理降温减少脑耗氧量和能量代谢，从而降低颅脑损伤病人的颅内压。
（5）脑脊液体外引流：经脑室缓慢放出过多的脑脊液，可有效降低颅内压。
（6）巴比妥治疗：大剂量注射巴比妥可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。
（7）过度通气：目的是使体内 $\mathrm{CO}_{2}$ 排出。 $\mathrm{PaCO}_{2}$ 每下降 $1\mathrm{mmHg}$ ，可使脑血流量递减 $2\%$ ，从而使颅内压相应下降。
（8）对症治疗：头痛者可给予镇痛剂，但忌用吗啡和哌替啶等药物，以防止呼吸中枢抑制。有抽搐发作者，给予抗癫痫药物治疗。病人烦躁时，在排除颅内压增高持续进展、气道梗阻、排便困难等前提下，给予镇静剂。

知识拓展

颅内压监测指征

颅内压监测与管理是神经重症病人临床救治的核心内容。根据目前临床病例研究，推荐进行颅内压监测的情况如下：

（1）创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury, TBI)：可挽救生命的TBI病人（GCS3~8分）；TBI中存在颅脑CT影像学异常（颅内血肿、挫伤、肿胀、脑疝、环池受压）的病人；CT正常且具有入院时年龄>40岁、收缩期血压<90mmHg、单侧或双侧肢体运动障碍三者其中2个或2个以上特征的重型TBI病人。

(2) 脑出血: 大量出血 $(>30\mathrm{ml})$ 的脑出血病人, 尤其是幕上脑出血破入脑室的病人, 可以进行颅内压监测下的引流。

(3) 中枢神经系统特殊感染及细菌感染: 尤其是 $\mathrm{GCS} \leqslant 8$ 分, 病情进行性加重, 必要时可以进行颅内压监测。

(4) 自发性蛛网膜下腔出血: 尤其是合并占位效应的脑血肿、脑水肿、脑梗死、急性脑积水时。

（5）其他需要进行持续颅内压监测的神经重症病人。

2. 手术治疗 手术去除病因是最根本和最有效的治疗方法。如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折等；有脑积水者行脑脊液分流术，将脑室内的液体通过特殊导管引入蛛网膜下腔、腹腔或心房；大量脑出血者、脑疝形成者，可采用去骨瓣减压术。

【护理评估】

（一）术前评估

1.健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、职业等。应特别注意病人的年龄，婴幼儿及小儿的颅缝未闭合或融合尚未牢固，老年人脑萎缩，均可使颅腔代偿能力增加，延缓病情进展。了解有无致颅内压急骤升高的相关因素存在，如便秘、剧烈咳嗽、呼吸道梗阻、癫痫发作、高热等。
（2）既往史：了解有无引起颅内压增高的相关病史，如头部外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压及脑动脉硬化等；有无其他全身性严重疾病，如尿毒症、肝昏迷、菌血症、酸碱平衡失调等。
（3）家族史：了解家族中有无颅内肿瘤、高血压等疾病的病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估：①头痛的部位、性质、程度、持续时间及变化，有无诱因及加重因素，是否影响病人休息和睡眠；②有无意识障碍、复视（展神经麻痹）、一过性黑蒙或视力障碍等；③是否因呕吐影响进食，有无水、电解质紊乱及营养不良的表现；④是否因肢体功能障碍而影响自理能力；⑤有无生命体征的改变，是否出现库欣反应，即呼吸、脉搏减慢，血压升高。
（2）辅助检查：了解实验室检查是否显示水、电解质紊乱；CT或MRI等检查是否证实颅脑损伤或占位性病变等。如行颅内压监测，还应了解监测结果及其变化。

3. 心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度；了解病人是否因头痛、呕吐等不适导致烦躁不安、焦虑等心理反应。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人的手术、麻醉方式与效果，血肿清除、肿瘤切除、骨折碎片摘除等情况，术中出血、补液、输血情况和术后诊断。
2. 身体状况 评估生命体征是否平稳，了解意识、瞳孔及神经系统症状和体征，了解颅内压的变化情况；评估伤口是否干燥，有无渗液、渗血；各引流管是否通畅，引流液的颜色、性状与量等。
3. 心理-社会状况 了解病人有无紧张；康复训练和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否清楚。

【常见护理诊断/问题】

1.急性/慢性疼痛：头痛 与颅内压增高有关。
2. 有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高、脑疝有关。
3. 有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。
4. 潜在并发症：脑疝、心搏骤停。

【护理目标】

1. 病人自述头痛减轻，舒适感增强。
2. 病人脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损害。
3. 病人体液恢复平衡，生命体征平稳，无脱水症状和体征。
4. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）一般护理

1. 休息 保持病室安静、舒适；抬高床头 $30^{\circ}$ ，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；注意保持头部置于正中位，避免扭曲和压迫其颈部，以免影响颈静脉回流；昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。
2. 给氧 保持呼吸道通畅，持续或间断吸氧，根据情况使用过度通气，降低 $\mathrm{PaCO}_2$ ，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。过度通气有引起脑缺血的危险，以短暂过度通气为宜，持续时间不宜超过 $60\mathrm{min}$ ，使用期间监测脑血流和血气分析，维持病人 $\mathrm{PaO}_2$ 于 $90\sim 100\mathrm{mmHg}(12\sim 13.33\mathrm{kPa})$ 、 $\mathrm{PaCO}_2$ 于 $30\sim 35\mathrm{mmHg}(4.0\sim 4.67\mathrm{kPa})$ 水平。
3. 饮食与补液 成人每日静脉输液量在 $1500 \sim 2000 \mathrm{ml}$ , 其中等渗盐水不超过 $500 \mathrm{ml}$ , 保持每日尿量不少于 $600 \mathrm{ml}$ , 应控制输液速度, 防止短时间内输入大量液体, 加重脑水肿。对于不能经口进食者可鼻饲。神志清醒者给予普食, 但要限制钠盐摄入量。频繁呕吐者应暂时禁食, 以防吸入性肺炎。
4. 避免意外损伤 加强生活护理，适当保护病人，躁动不安者忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高。
5. 维持正常体温和防治感染 遵医嘱应用抗生素预防和控制感染。高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧，对高热病人应及时给予有效的降温措施。

（二）病情观察

观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动变化，警惕颅高压危象的发生，有条件者可监测颅内压。

1. 意识状态 意识反映大脑皮质和脑干的功能状态，评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情进展的重要指标。

（1）按照觉醒状态可分为：嗜睡、昏睡、昏迷。①嗜睡：程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，当刺激停止后很快又入睡。②昏睡：为病理性的嗜睡状态。病人处于熟睡状态，不易唤醒。在强刺激下（如压迫框上神经等）可被唤醒，但很快再入睡。醒时答话含糊或答非所问。③昏迷：为最严重的意识障碍，按程度又分为轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷(表12-1)。

表 12-1 昏迷程度的鉴别

昏迷程度	疼痛刺激	角膜反射/腱反射/瞳孔对光反射	排泄功能	生命体征
轻度昏迷	有反应	存在	基本正常	无明显异常
中度昏迷	强刺激有反应	减弱/迟钝	存在功能障碍	轻度异常
重度昏迷	无反应	不存在	大小便失禁	明显异常

（2）格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale, GCS)：依据病人睁眼、语言及运动反应进行评分，三者得分相加表示意识障碍程度。最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重(表12-2)。

表 12-2 格拉斯哥昏迷评分

睁眼反应	计分	语言反应	计分	运动反应	计分
自动睁眼	4	回答正确	5	按吩咐动作	6
呼唤睁眼	3	回答错误	4	*刺痛能定位	5
刺痛睁眼	2	吐字不清	3	*刺痛时回缩	4
不能睁眼	1	有音无语	2	*刺痛时屈曲	3
		不能发音	1	*刺痛时过伸	2
				*无动作	1

注：*指痛刺激时肢体运动反应。

2. 生命体征 密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压的变化。急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“两慢一高”现象，即呼吸、脉搏减慢，血压升高。由于颅内压增高，导致下丘脑的体温调节中枢受到影响，病人可出现持续性高热，常达 $39^{\circ}\mathrm{C}$ 以上。
3. 瞳孔瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，要注意双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射是否正常。颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反射迟钝或消失，应警惕小脑幕切迹疝的发生。
4. 颅内压监护 有创颅内压监测探头放置位置有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外，脑室内和脑实质内放置最为常用。监护过程中，如无特殊医嘱，床头抬高 $30^{\circ}$ ，保持呼吸道通畅；躁动病人适当使用镇静药，避免外来因素干扰监护；防止管道阻塞、扭曲、打折及传感器脱出；严格无菌操作，预防感染，监护时间一般为 $7 \sim 14\mathrm{d}$ 。

（三）预防颅内压增高

1.卧床休息 保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。
2. 稳定情绪 避免病人情绪剧烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。
3. 保持呼吸道通畅 当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸，致胸腔内压力增高，由于颅内静脉无静脉瓣，胸腔内压力能直接逆行传导到颅内静脉，加重颅内压增高。同时，呼吸道梗阻使 $\mathrm{PaCO}_2$ 增高，致脑血管扩张，脑血容量增多，也加重颅内压增高。应预防呕吐物吸入气道，及时清除呼吸道分泌物；有舌后坠影响呼吸者，应及时安置口咽通气管；昏迷或排痰困难者，应配合医师及早行气管切开术。
4. 避免剧烈咳嗽和用力排便 剧烈咳嗽和用力排便可加重颅内压增高。应预防和及时治疗呼吸道感染，避免咳嗽；能进食者鼓励其多吃蔬菜和水果等粗纤维素类食物，预防因限制水分摄入及脱水治疗而出现大便干结、便秘；已发生便秘者嘱其勿用力屏气排便，可用轻泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠，必要时用手指掏出粪块。
5. 处理躁动和控制癫痫发作 躁动可使病人颅内压进一步增高，应及时妥善处理。了解引起躁动的原因并予以解除，适当使用镇静剂，避免强制约束导致病人剧烈挣扎而加重病情。做好安全护理，防止坠床等。癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿，应遵医嘱按时给予抗癫痫药物，并要注意观察有无癫痫发作。

（四）用药护理

1. 脱水剂 最常用高渗性脱水剂, 如 $20\%$ 甘露醇和高渗盐水。甘露醇一般使用脉冲式给药, 初始剂量为 $0.25 \sim 1 \mathrm{~g} / \mathrm{kg}$ 在 $10 \sim 20 \mathrm{~min}$ 的时间内静脉输入, 其后每 $4 \sim 6 \mathrm{~h}$ 给予低剂量 $0.25 \sim 0.5 \mathrm{~g} / \mathrm{kg}$ 维持。对甘露醇治疗无效的病人使用高渗盐水可有效降低颅内压, 常使用 $3 \% \mathrm{NaCl}$ 溶液 $25 \sim 50 \mathrm{ml} / \mathrm{h}$ 静脉滴注。使用过程中应避免渗透压失衡和严重脱水, 维持血浆渗透压和脑血流动力学的稳定。脱水治疗期间, 应准确记录出入量, 并注意纠正电解质紊乱。使用高渗性液体后, 血容量突然增加, 可加重循环系统负担, 有导致心力衰竭或肺水肿的危险, 尤其是儿童、老人及心功能不全者, 应注意观察和及

时处理;必要时可先用呋塞米使尿量增加、血容量稍减少后再用甘露醇。停止使用脱水剂时,应逐渐减量或延长给药间隔时间,以防止颅内压反跳现象。

2. 类固醇皮质激素 常用地塞米松 $5 \sim 10 \mathrm{mg}$ 静脉注射，每日1~2次。在治疗中应注意防止发生高血糖、感染和应激性溃疡等并发症。
3. 巴比妥类 常用苯巴比妥，但此类药物应用剂量过大时可引起严重的呼吸抑制和呼吸道引流不畅，使用中应严密监测病人的意识、脑电图、血药浓度及呼吸情况。

（五）亚低温治疗的护理

亚低温治疗适用于心脏外科体外循环术中的脑保护、脑灌注压下降相关的颅脑损伤、心肺复苏后脑病、新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑损伤（创伤性颅脑损伤、广泛脑挫裂伤出血后脑水肿、颅脑损伤、急性癫痫持续状态等）、缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、各种高热状态（中枢性高热病、高热惊厥、脑炎）等。但儿童、年老体弱者、生命体征不平稳者慎用。

1. 环境和物品准备 将病人安置于单人病房，室温 $18\sim 20^{\circ}\mathrm{C}$ 。室内备冰袋或冰毯、冬眠药物、水温计、吸氧装置、吸痰装置、急救药物及器械和护理记录单等。
2. 实施降温 先进行药物降温。按医嘱静脉滴注冬眠药物（如氯丙嗪 $50\mathrm{mg}$ 、异丙嗪 $50\mathrm{mg}$ 、哌替啶 $50\sim 100\mathrm{mg}$ ），待自主神经被充分阻滞，病人御寒反应消失，进入昏睡状态后，方可加用物理降温措施。若未进入冬眠状态即开始降温，病人会出现寒战，使机体代谢率增高、耗氧量增加，反而增高颅内压。物理降温可使用冰帽、降温毯，若腋温 $>38^{\circ}\mathrm{C}$ 可在体表大动脉处（如股动脉、腋动脉等）放置冰袋。

降温速度以每小时下降 $1^{\circ}\mathrm{C}$ 为宜，体温降至肛温 $33\sim 35^{\circ}C$ 较为理想，体温过低易诱发心律不齐。降温过程中应使病人体温稳定在治疗要求的范围内，避免波动过大。亚低温疗法时间一般为 $3\sim 5\mathrm{d}$ 停止治疗时，先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，同时为病人加盖被毯；或使用变温水毯、提升室温等，让其缓慢复温。复温速度控制在每4h升高 $1^{\circ}\mathrm{C},12\mathrm{h}$ 后使肛温恢复到 $36\sim 37^{\circ}C$ 。

3. 病情观察 实施亚低温治疗前，应观察并记录病人生命体征、意识及瞳孔，以作为治疗后观察对比的基础。在亚低温维持期间持续监测生命体征（体温、血压、呼吸、心率、脉搏、血氧饱和度）、中心静脉压、直肠温度、血糖；监测心电图、血气分析、血常规、电解质、凝血、肝肾功能、尿量等；持续或间断监测脑电图。若脉搏超过100次/min，收缩压低于 $100\mathrm{mmHg}$ ，呼吸慢而不规则时，应及时通知医师停药。
4. 饮食护理 亚低温治疗期间机体代谢率降低，对能量及水分的需求减少，胃肠蠕动减弱，因此每日液体入量不宜超过 $1500\mathrm{ml}$ ；鼻饲液或肠内营养液温度应与当时体温相同；观察胃排空情况，每6h评估胃残留量，防止反流和误吸。
5. 并发症的护理 因冬眠药物作用, 病人肌肉松弛, 吞咽、咳嗽反射减弱, 护理中应注意加强呼吸道管理, 以防发生肺部并发症; 物理降温时, 加强局部皮肤的观察与护理, 防止压力性损伤和冻伤发生。

（六）脑室引流的护理

1. 引流管安置 无菌操作下接引流瓶(袋), 妥善固定, 使引流瓶(袋)高于侧脑室平面 $10 \sim 15 \mathrm{~cm}$ , 以维持正常颅内压。搬动病人时, 应夹闭引流管, 防止脑脊液反流引起颅内感染。
2. 控制引流速度和量 术后早期应抬高引流袋，缓慢引流，每日引流量以不超过 $500\mathrm{ml}$ 为宜，使颅内压平稳降低，避免放液过快导致脑室内出血、硬膜外血肿或硬膜下血肿，诱发小脑幕上疝等。但在抢救脑疝等危急情况下，可先快速引流脑脊液，再接引流袋缓慢引流。颅内感染病人脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以免水电解质紊乱。
3. 观察记录引流液情况 正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后 $1 \sim 2 \mathrm{~d}$ 为血性后逐渐转清。若脑脊液中有大量血液或颜色逐渐加深，提示脑室持续出血，应及时报告医师进行处理；若脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，提示有颅内感染，应及时引流脑脊液并送检。
4. 严格无菌，防止感染 保持穿刺部位敷料干燥，穿刺点敷料和引流袋每日更换，如有污染则

随时更换；更换引流袋时夹闭引流管，防止逆行感染。

5. 保持引流通畅 防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞，尤其在搬运病人或翻身时，防止引流管牵拉、滑脱。若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，可能的原因有：①颅内压低于 $120\sim 150\mathrm{mmH_2O}$ ，可降低引流袋高度，观察是否有脑脊液流出；②引流管在脑室内盘曲成角，可请医师对照X线片，将过长的引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，再重新固定；③管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁；④引流管被小凝血块或破碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免将管内阻塞物冲至脑室系统，引起脑脊液循环受阻。经上述处理后若仍无脑脊液流出，按需更换引流管。
6. 及时拔管 持续引流时间通常不超过1周，时间过长易发生颅内感染。拔管前行CT检查，并先试行夹闭引流管 $24\mathrm{h}$ ，观察病人有无头痛、呕吐等颅内压升高的症状。如出现上述症状，立即开放引流；如未出现上述症状，病人脑脊液循环通畅，即可拔管。拔管时先夹闭引流管，防止逆行感染。拔管后加压包扎，嘱病人卧床休息和减少头部活动，观察穿刺点有无渗血、渗液，严密观察病人意识、瞳孔、肢体活动变化，发现异常及时通知医师给予处理。

知识拓展

降颅压治疗流程

2019年，由著名颅脑创伤专家Randall M Chesnut等发起，全球42名颅脑创伤领域专家共同参与完成的严重创伤性脑损伤并颅内压增高病人颅内压管理共识发表。“共识”将颅内压管理流程分为0~3级。结合我国专家建议的“简便易行、快速有效、从易到难、多种方法叠加”原则，降颅压治疗流程可总结如下：各类治疗需结合病人的实际情况分级使用。

降颅压治疗流程

治疗步骤	措施
1.原发疾病治疗	消除导致颅内压增高的原因
2.基本管理	床头抬高30°；基础镇痛镇静；体温管理
3.药物治疗	渗透性利尿剂(甘露醇、高渗盐)；镇静、镇痛药物；肌肉松弛剂等
4.过度通气治疗	短暂(<60min)过度通气(PaCO₂目标:30mmHg)
5.亚低温治疗	目标温度33~35℃,缓慢复温,防止ICP反跳
6.手术治疗	颅内占位病变清除术,侧脑室穿刺脑脊液引流术,或腰大池穿刺脑脊液引流术;部分颅骨切除减压术,必要时切除部分脑组织

（七）心理护理

鼓励病人和家属说出其心理感受，帮助接受疾病带来的改变。介绍疾病有关的知识和治疗方法，消除疑虑和误解，指导学习康复知识和技能。

（八）健康教育

1. 生活指导 指导颅内压增高的病人要避免剧烈咳嗽、用力排便、提重物等，防止颅内压骤然升高而诱发脑疝。
   2.康复训练对有神经系统后遗症者，要调动他们心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、膀胱功能训练等，最大限度地恢复其生活自理能力。

2. 复诊指导 头痛进行性加重，经一般治疗无效，并伴呕吐，应及时到医院做检查以明确诊断。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①头痛减轻，舒适感增强；②颅内压增高症状得到缓解，脑组织灌注恢复正常，意识状态改善；③体液平衡，生命体征平稳；④脑疝等并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

第二节 脑 疝

当颅内压增高到一定程度时，尤其是局部占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状，称为脑疝(brain hernia)。脑疝是颅内压增高的严重后果，移位的脑组织压迫脑的重要结构或生命中枢，如不及时救治常危及病人生命。

【病因】

颅内任何部位占位性病变发展到严重程度均可引起脑疝。常见病因有：①外伤所致各种颅内血肿；②各类型脑出血、大面积脑梗死；③颅内肿瘤；④颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变；⑤医源性因素，对已有颅内压增高者，处理措施不当如行腰椎穿刺或放出脑脊液过多过快，使各分腔间的压力差增大，亦可促使脑疝形成。

【分类】

根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为以下常见的3类：①颞叶钩回疝

或小脑幕切迹疝，为颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；②枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；③大脑镰下疝或扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧（图12-3）。

【临床表现】

不同类型的脑疝临床表现各有不同，临床以小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝最多见。

（一）小脑幕切迹疝

常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起（如硬脑膜外血肿），因疝入的脑组织压迫中脑的大脑脚，引起锥体束征和瞳孔变化。

图12-3 大脑镰下疝（上）、小脑幕切迹疝（中）和枕骨大孔疝（下）的示意图

1.颅内压增高症状 剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安、频繁的喷射性呕吐。
2.瞳孔改变 早期由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失（图12-4）。
3. 运动障碍 表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去大脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。

图12-4 一侧小脑幕切迹疝引起的典型瞳孔变化

4. 意识改变 由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、昏睡至不同程度的昏迷。
5. 生命体征紊乱 由于脑干受压，生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达 $41\%$ 以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止、血压下降、心搏骤停。

（二）枕骨大孔疝

枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，常因幕下占位性病变，或行腰椎穿刺放出脑脊液过快过多引起。临床上缺乏特异性表现，容易被误诊，病人常剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直，生命体征改变出现较早，常迅速发生呼吸和循环障碍，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，病人可突然呼吸停止而死亡。

【处理原则】

脑疝是由于颅内压急剧增高造成的，一旦出现典型症状，应按颅内压增高处理原则，快速静脉输注高渗性降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可行姑息性手术，以降低颅内压和抢救脑疝。

【护理措施】

一旦确诊，立即紧急降低颅内压。遵医嘱立即使用 $20\%$ 甘露醇 $200\sim 500\mathrm{ml}$ ，并快速静脉滴注地塞米松 $10\mathrm{mg}$ ，静脉推注呋塞米 $40\mathrm{mg}$ ，以暂时降低颅内压，同时做好手术前准备。保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，枕骨大孔疝发生呼吸骤停者，立即进行气管插管和辅助呼吸。密切观察意识、生命体征、瞳孔变化和肢体活动。用药护理、亚低温治疗的护理和脑室引流的护理等其他措施参见本章第一节颅内压增高。

(秦颖)

思考题

1. 高先生, 43 岁, 头痛 7 个月, 用力时加重, 多见于清晨及晚间, 常伴有恶心、呕吐。经 CT 检查诊断为颅内占位性病变。入院后第 3d, 因便秘、用力排便, 突然出现头痛、呕吐, 左侧肢体瘫痪, 随即意识丧失。体格检查: T $36.5^{\circ} \mathrm{C}$ , P 51 次/min, R 14 次/min, BP $170 / 90 \mathrm{mmHg}$ ; 右侧瞳孔散大, 对光反射消失。

请问：

（1）该病人目前最主要的护理诊断/问题是什么？
（2）急救护理措施包括哪些？

(3)经抢救，病人病情稳定后，护士应如何指导病人及家属避免再次出现上述情况？

2. 王女士, 36 岁, 因车祸伤及头部 $3 \mathrm{~h}$ 、呕吐 2 次、昏迷 $10 \mathrm{~min}$ 就诊。现病人述头痛剧烈伴恶心, 体格检查: BP $125 / 50 \mathrm{mmHg}, \mathrm{P} 50$ 次/min, R 12 次/min, 双侧视乳头水肿。头颅 CT 显示右颞部高密度新月影像。

请问：

（1）目前该病人存在哪些护理诊断/问题？
（2）护士应采取哪些护理措施？
（3）若该病人留置脑室引流管，该如何护理？