外科护理学_13_第十三章_颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握头皮损伤、颅骨骨折病人的临床表现和处理原则。
2. 熟悉颅脑损伤的分类。
3. 了解颅骨骨折、脑损伤的病因和损伤机制。

能力目标：

能够运用护理程序对颅脑损伤病人实施整体护理。
素质目标：

具有正确护理急性颅脑损伤病人和主动学习钻研新业务的态度和行为。

颅脑损伤(craniocerebral injury)是常见的外科急症，可分为头皮损伤(scalp injury)、颅骨骨折(skull fracture)和脑损伤(brain injury)，三者可单独或合并存在。颅脑损伤发生率在全身各部位损伤中居第2位，仅次于四肢损伤，其死亡率和致残率高居身体各部位损伤之首。多因外界暴力作用于头部而引起，平时常因坠落、交通事故、跌倒、锐器或钝器打击头部致伤，火器伤多见于战时。严重颅脑损伤往往伴有神经系统功能受损，甚至致残或死亡，正确的急救处理和完善的护理措施可降低此类病人的死亡率和致残率。脑损伤的临床表现、处理原则及其护理措施是本章学习的重点。

导入情境与思考

郭先生，47岁，因高处坠落导致头部外伤、呼之不应 $4\mathrm{h}$ ，被急诊送入院。受伤时枕部着地，当即昏迷，呼之不应。伤后无呕吐、无抽搐、无大小便失禁。体格检查：T $37.0^{\circ}\mathrm{C}$ ，P95次/min，R22次/min，BP $168 / 98\mathrm{mmHg}$ ；针刺肢体病人不睁眼、肢体回缩，不能回答问题；左侧瞳孔直径 $5\mathrm{mm}$ ，对光反射消失，右瞳孔直径 $3\mathrm{mm}$ ，对光反射迟钝。右下肢巴宾斯基征阳性。入院后急诊疗开颅探查血肿清除术+颅内压监测探头置入术。

请思考：

（1）该病人最主要的护理诊断/问题是什么？
（2）该病人术后首要的护理措施是什么？

第一节 头皮损伤

头皮损伤均由直接外力造成，包括头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤。损伤类型与致伤物种类密切相关。钝器常造成头皮挫伤、不规则裂伤或血肿；锐器大多造成整齐的裂伤；发辫卷入机器则可引起撕脱伤。单纯头皮损伤一般不会引起严重后果，但头皮血供丰富，伤后极易失血，部分病人尤其是小儿可因此导致休克；此外，虽然头皮抗感染和愈合能力较强，但如果处理不当引起感染，则有向深部蔓延引起颅骨骨髓炎和颅内感染的可能。

一、头皮血肿

头皮血肿(scalp hematoma)多由钝器伤所致，按血肿出现于头皮的不同层次分为皮下血肿(subcutaneous hematoma)、帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)和骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)。

【临床表现】

1. 皮下血肿 常见于产伤或撞击伤；血肿比较局限，无波动。周边较中心区更硬，易误诊为凹陷性骨折。
2. 帽状腱膜下血肿 位于帽状腱膜与骨膜之间，是由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间的血管所致；出血弥散在帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。
3. 骨膜下血肿 常由于颅骨骨折或产伤所致。范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感。

【辅助检查】

头颅X线可判断有无颅骨骨折。

【处理原则】

1. 皮下血肿 可观察或伤后立即冰敷，数日后可自行吸收。

2. 帽状腱膜下血肿 血肿较小者可加压包扎，待其自行吸收；若血肿较大，则应在严格皮肤准备和消毒下穿刺抽吸，然后再加压包扎。经反复穿刺加压包扎血肿仍不能缩小者，需注意是否有凝血功能障碍或其他原因。对已有感染的血肿，需切开引流。

3. 骨膜下血肿 处理原则与帽状腱膜下血肿相仿，但对伴有颅骨骨折者不宜强力加压包扎，以防血液经骨折缝流入颅内，引起硬脑膜外血肿。

【护理措施】

1.减轻疼痛 早期冷敷以减少出血和疼痛， $24\sim 48\mathrm{h}$ 后改用热敷，以促进血肿吸收。
2. 并发症的护理 血肿加压包扎，嘱病人勿揉搓，以免增加出血。注意观察病人意识状态、生命体征、瞳孔以及有无颅内压增高等表现，警惕是否合并颅骨骨折及脑损伤。
3. 健康教育 对于损伤较轻者,勿剧烈活动。血肿较大或存在联合伤、病情较重者,应卧床休息。遵医嘱继续服用抗生素、止血药、镇痛药物。如原有症状加重、头痛剧烈、频繁呕吐,及时就诊。

二、头皮裂伤

头皮裂伤(scalp laceration)是常见的开放性损伤,多为锐器或钝器打击所致。

【临床表现】

头皮裂伤出血较多，不易自行停止，严重时发生失血性休克。因锐器所致的头皮裂伤较平直，创缘整齐，除少数锐器可进入颅内造成开放性脑损伤外，大多数裂伤仅限于头皮，虽可深达骨膜，但颅骨常完整。因钝器或头部碰撞造成的头皮裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹，常伴颅骨骨折或脑损伤。若帽状腱膜未破，伤口呈线状；若帽状腱膜已破，头皮伤口可全部裂开。

【辅助检查】

头颅X线可判断有无颅骨骨折。

【处理原则】

局部压迫止血，争取24h内清创缝合。头皮血运丰富，即使受伤已超过24h，只要无明显感染征象，仍可彻底清创一期缝合。明显坏死污染的头皮应切除，但不可切除过多，以免缝合时产生张力。常规应用抗生素和破伤风抗毒素(TAT)。

【护理措施】

1. 伤口护理 注意创面有无渗血和感染，保持敷料清洁干燥。
2. 病情观察 注意观察有无合并颅骨和脑损伤。
3. 预防感染 严格无菌操作，观察有无全身和局部感染的表现，遵医嘱应用抗生素。
4. 其他护理 急救护理、维持有效循环血量和并发症的护理等，参见第九章第一节中创伤的护理。

三、头皮撕脱伤

头皮撕脱伤(scalp avulsion)是最严重的头皮损伤，多因长发被卷入转动的机器所致。由于皮肤、皮下组织和帽状腱膜3层紧密相连，在强烈的牵扯下，使头皮自帽状腱膜下被撕脱，有时还连同部分骨膜，严重者整个头皮甚至连前部的额肌一起撕脱。

【临床表现】

常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克，较少合并颅骨骨折和脑损伤。

【辅助检查】

头颅X线可判断有无颅骨骨折。

【处理原则】

急救过程中，立即加压包扎止血、强镇痛剂镇痛，注射破伤风抗毒素。在无菌、无水和低温密封下保护撕脱头皮，随病人一起送至医院。①头皮不完全撕脱且时间较短者，彻底清创、消毒后直接缝回原处。②头皮完全撕脱在6h内、皮瓣完整未污染、血管断端整齐，可清创后行头皮血管吻合，再全层缝合头皮。③撕脱的皮瓣已不能利用，可取自体中厚皮片，做游离植皮。④撕脱时间长，创面感染或经上述处理失败者，可先行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织生长后再植皮。如颅骨裸露，还需作多处钻孔至板障层，待钻孔处长出肉芽后植皮。

【护理措施】

1. 伤口和皮瓣护理 注意创面有无渗血，皮瓣有无坏死和感染。为保证植皮存活，植皮区避免受压。
2. 抗休克护理 密切监测生命体征，及早发现休克征象。如发生休克，遵医嘱做好开放静脉通路、补液等抗休克治疗。治疗期间，监测出入量、尿量、脉搏、呼吸、血压、CVP变化等。
3. 心理护理 病人伤后对容貌影响较大，直接影响到其家庭生活及社会交往。特别是女性，易出现焦虑、抑郁、悲观等情绪。护理中要做好心理安抚、正面疏导。耐心解释病人的疑问，指导病人装饰自己，保持较好的自我形象等。
4. 其他护理 病情观察和预防感染等措施参见本节头皮裂伤的护理。

第二节 颠骨骨折

颅骨骨折(skull fracture)指颅骨受暴力作用致颅骨结构的改变。其严重性并不在于骨折本身，而在于可能同时存在颅内血肿和脑、神经、血管损伤而危及生命。

【分类】

颅骨骨折按其部位分为颅盖骨折(fracture of skull vault)与颅底骨折(fracture of skull base)；按骨折形态分为线形骨折(linear fracture)、凹陷骨折(depressed fracture)、粉碎骨折、洞形骨折；依骨折部位是否与外界相通分为闭合性骨折(closed fracture)和开放性骨折(open fracture)。

【发病机制】

颅骨遭受外力时是否造成骨折，主要取决于外力大小、作用方向和致伤物与颅骨接触的面积以及颅骨的解剖结构特点。外力作用于头部瞬间，颅骨产生弯曲变形；外力作用消失后，颅骨又立即弹回。如外力较大，使颅骨的变形超过其弹性限度，即发生骨折。

颅骨骨折的性质和范围主要取决于致伤物的大小和速度：①致伤物质地硬、体积大、速度慢，多引起线形骨折；②致伤物体积大、速度快，易造成凹陷骨折；③致伤物体积小、速度快，则可导致圆锥样凹陷骨折或穿入性骨折。外力作用于头部的方向与骨折的性质和部位也有很大关系：①垂直打击于颅盖部的外力常引起着力点处的凹陷或粉碎骨折；②斜向外力打击于颅盖部，常引起线形骨折（图13-1）。

一、颅盖骨折

颅盖骨折分为线形骨折和凹陷骨折2种。

图13-1 颅骨局部变形

(1)颅腔近似球体，骨质有一定弹性；(2)球体受压时，其直径发生变化，如垂直径变短，而横径加大；(3)颅骨穹窿局部受暴力打击，如暴力较小，或未持续作用，则局部颅骨变形可自动恢复；(4)颅骨的抗牵张强度小于抗压缩强度时，颅骨发生折裂，常从内板开始，而外板仍可保持完整；(5)暴力强大并持续作用于颅骨时，即形成内外板同时折裂，而呈圆锥形内陷。

【临床表现】

线形骨折局部压痛、肿胀，病人可能伴有局部骨膜下血肿；凹陷骨折好发于额、顶部，多为全层凹陷，范围较大者，多可触及下陷区。若骨折片陷入颅内，使局部脑组织受压或产生挫裂伤，临床上可出现相应的病灶症状和局限性癫痫。如并发颅内血肿，可产生颅内压增高症状。凹陷骨折刺破静脉窦可引起致命的大出血。

【辅助检查】

颅盖骨折依靠头颅正侧位X线检查确诊。

【处理原则】

颅盖线形骨折本身不需要处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕发生硬脑膜外血肿的可能。对凹陷骨折是否需要手术，目前一般认为：①凹陷深度 $>1\mathrm{cm}$ ；②位于重要功能区；③骨折片刺入脑内；④骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者，应手术治疗，将陷入的骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后作颅骨成形。非功能区的轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，可暂不手术。

【护理措施】

1. 病情观察 出现头痛、呕吐、生命体征异常、意识障碍等颅内压增高症状常提示骨折线越过脑膜中动脉沟或静脉窦，引起硬脑膜外血肿。偏瘫、失语、视野缺损等局灶症状和体征，常提示凹陷性骨折压迫脑组织。

2. 并发症的护理

（1）骨膜下血肿：线形骨折常伴有骨膜下血肿，注意观察出血量和血肿范围，遵医嘱给予止血、镇痛药。
（2）癫痫：凹陷骨折病人可因脑组织受损而出现癫痫。为避免癫痫进一步加重颅脑损伤，应及时遵医嘱使用抗癫痫药物，注意观察病情和药物作用。
（3）颅内压增高和脑疝：颅盖骨折病人可合并脑挫伤、颅内出血，继发脑水肿导致颅内压增高。因此，应严密观察病人病情，及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。一旦出现相应表现，立即给予脱水、降颅内压等治疗，预防脑疝发生。
3. 健康教育 颅骨缺损者应避免局部碰撞，以免损伤脑组织，嘱咐病人在伤后半年左右做颅骨成形术。

二、颅底骨折

颅底骨折大多由颅盖骨折延伸而来，少数可因头部挤压伤或着力部位于颅底水平的外伤所造成。颅底骨折绝大多数为线形骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性脑损伤。

【临床表现】

依骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，主要临床表现为皮下或黏膜下瘀斑、脑脊液外漏和脑神经损伤3个方面(表13-1)。

表 13-1 颅底骨折的临床表现

骨折部位	瘀斑部位	脑脊液漏	脑神经损伤
颅前窝	眼睑、球结膜下(熊猫眼或眼镜征)	鼻漏	嗅神经
颅中窝	无	耳漏	颞骨岩部骨折损伤面神经、听神经;骨折位于中线位,则累及第II~VI对脑神经
颅后窝	乳突区和枕下部(Battle征)、咽后壁黏膜下	无	第IX~XII对脑神经

【辅助检查】

CT检查有助于了解有无合并脑损伤。颅底骨折做X线检查的价值不大。

【处理原则】

颅底骨折本身无须特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在1~2周内愈合。脑脊液漏4周末自行愈合者，需作硬脑膜修补术。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在 $24\mathrm{h}$ 内行视神经探查减压术。出现脑脊液漏时即属开放性损伤，应使用TAT及抗生素预防感染。

【护理措施】

1. 病情观察 存在脑脊液漏者，观察并记录脑脊液外漏量、性质、颜色。注意有无颅内感染迹象。
2. 脑脊液漏的护理 重点是预防逆行性颅内感染。

（1）鉴别脑脊液漏：病人鼻腔、耳道流出淡红色液体，可怀疑为脑脊液漏。但需要鉴别血性脑脊液与血性渗液。可将红色液体滴在白色滤纸上，在血迹外有较宽的月晕样淡红色浸渍圈，则为脑脊液。有时颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜均已破裂但鼓膜尚完整时，脑脊液可经耳咽管流至咽部进而被病人咽下，故应观察并询问病人是否经常有腥味液体流至咽部，以便发现脑脊液漏。

知识拓展

脑脊液的鉴别方法

1. 根据脑脊液中含糖而鼻腔分泌物中不含糖的原理，收集漏出液做葡萄糖定量测定。但须注意：①漏液必须及时送检，否则将被细菌分解而影响结果；②鼻分泌物中含有泪液，而泪液中含有少量的葡萄糖，因此存在假阳性可能。
2. 外伤性迟发性、慢性或非外伤性脑脊液鼻漏，其鼻腔漏液为清水状，此时应与变态反应性鼻炎鉴别。①若该液滴于手帕上，待干燥后不发硬者为脑脊液。若为鼻分泌物，因其中含有黏液，干后发硬。此法简单易行，值得采用。②嘱病人俯卧，将头下垂于床边，并同时压迫两侧颈内静脉，若见鼻孔漏液增多，称低头试验阳性，表示有脑脊液漏存在。

（2）体位：取头高位并绝对卧床休息，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口，待脑脊液漏停止 $3\sim 5\mathrm{d}$ 后可改平卧位。
（3）维持局部清洁干燥：生理盐水棉球清洁鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流至颅内；在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球浸湿及时更换，并记录 $24\mathrm{h}$ 浸湿的棉球数，以此估计漏出液量。
（4）预防脑脊液反流：禁忌堵塞、冲洗、滴药入鼻腔和耳道。脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置管（胃管、吸痰管、鼻导管），防止外漏脑脊液引流受阻而反流。禁忌行腰椎穿刺，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，避免挖耳、抠鼻；避免屏气排便，以免引起气颅或颅内感染。
（5）用药护理：遵医嘱应用抗生素及TAT或破伤风类毒素。

3.颅内低压综合征的护理

（1）原因：颅内低压综合征为脑脊液外漏过多导致。
（2）表现：病人出现直立性头痛，多位于额、枕部。头痛与体位有明显关系，坐起或站立时，头痛剧烈，平卧位则很快消失或减轻。常合并恶心、呕吐、头昏或眩晕、厌食、短暂的晕厥等。
（3）护理：一旦发生，应嘱其卧床休息，头低足高位，遵医嘱多饮水或静脉滴注生理盐水以大量补充水分。嘱病人勿用力擤鼻、打喷嚏、用力咳嗽等，防止逆行造成颅内感染，同时预防脑脊液的漏出增加导致颅内压进一步降低。
4. 心理护理 向病人介绍病情、治疗方法及注意事项，取得配合，满足其心理、身体上的安全需要，消除紧张情绪。
5. 健康教育 指导门诊病人和家属若出现剧烈头痛、频繁呕吐、发热、意识模糊等，应及时就诊。对于脑脊液漏者，应向其讲解预防脑脊液逆流颅内的注意事项。

第三节 脑损伤

脑损伤是颅脑损伤中最为重要、最易导致病人出现神经功能障碍的损伤。

【分类】

1. 根据脑损伤发生的时间和机制分类分为原发性脑损伤(primary brain injury)和继发性脑损伤(secondary brain injury)。前者指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，如脑震荡(cerebral concussion)、脑挫裂伤(cerebral contusion)；后者指头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿(brain edema)和颅内血肿(intracranial hematoma)。

2. 按伤后脑组织与外界是否相通分类分为闭合性脑损伤(closed craniocerebral injury)和开放性脑损伤(open craniocerebral injury)。凡硬脑膜完整的脑损伤均属闭合性脑损伤，多为头部接触钝性物体或间接暴力所致；有硬脑膜破裂、脑组织与外界相通者为开放性脑损伤，多由锐器或火器直接造成，常伴有头皮裂伤和颅骨骨折。

3. 按照颅脑损伤严重程度分类 分级方案有多种，但最常用的是根据格拉斯哥昏迷评分分级，分为：①轻型：GCS 1315分，伤后昏迷时间<20min；②中型：GCS 912分，伤后昏迷时间为20min6h；③重型：GCS 38分，伤后昏迷>6h，或在伤后24h内意识障碍加深并昏迷6h以上。

【发病机制】

脑损伤的发生机制比较复杂，一般认为，造成脑损伤的基本因素有：①外力作用于头部，由于

颅骨内陷和迅速回弹或骨折引起脑损伤，常发生在着力部位；②头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间相对运动造成脑损伤，既可发生在着力部位，称为冲击伤；也可发生在着力部位的对侧，即对冲伤。这2种因素在加速性损伤和减速性损伤中所起的作用不尽相同。在加速性损伤中，主要是第一种因素起作用。在减速性损伤中，上述2种因素则均起作用（图13-2）。由于枕骨内面和小脑幕表面比较平滑，而颅前窝和颅中窝底凹凸不平，因此，在减速伤中，无论着力部位在枕部或额部，脑损伤均多见于额、颞叶前部和底面（图13-3）。

图13-2 头部做减速运动时的脑损伤机制

粗箭头表示头部运动方向，细箭头表示头部受到外界物体的阻止。

图13-3 闭合性脑损伤时脑挫裂伤的形成机制与好发部位

(1)前额受力所致的额颞叶伤灶；(2)受力所致的对侧颞叶伤灶；(3)枕部受力所致的额颞叶伤灶；(4)颞枕部受力所致的额颞叶伤灶；(5)顶盖部受力所致的颞枕叶内侧伤灶。

一、脑震荡

脑震荡是最轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。

【临床表现】

伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过 $30\mathrm{min}$ 。有的仅表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷。同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况不能回忆，而对往事记忆清楚，称为逆行性遗忘(retrograde amnesia)。病人多有头痛、头晕、疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退等症状，一般持续数日、数周，少数持续时间较长。

【辅助检查】

神经系统检查多无阳性体征；脑脊液检查示颅内压和脑脊液均在正常范围；CT检查颅内亦无异常发现。

【处理原则】

脑震荡一般无须特殊治疗。卧床休息 $5\sim 7\mathrm{d}$ ，适当使用镇静、镇痛药物，多数病人在2周内恢复正常，预后良好。

【护理措施】

1.镇静镇痛 遵医嘱对疼痛明显者给予镇静、镇痛药物。
2. 心理护理 病人因缺乏疾病知识特别是对预后情况未知，常伴有焦虑情绪。护士及时解答病人疑问，介绍相关知识，加强心理疏导，帮助其正确认识疾病，树立信心。
3. 病情观察 少数病人可合并严重颅脑损伤（如颅内血肿），故应密切观察其意识状态、生命体征、瞳孔和神经系统体征。
4. 健康教育 嘱病人保证充足的睡眠，避免过度用脑；适当增加体育锻炼，以舒缓运动为主，避免劳累；增加营养，补充健脑食品；结合病因，加强安全教育和指导。

二、脑挫裂伤

脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤，既可发生于着力部位，也可在对冲部位。脑挫裂伤包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下隙出血(traumatic subarachnoid hemorrhage)。两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。

【病理生理】

脑挫裂伤轻者仅见局部软脑膜下皮质散在点片状出血。较重者损伤范围较广泛，常有软脑膜撕裂，深部白质亦受累。严重者脑皮质及其深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成血肿。脑挫裂伤的继发性改变脑水肿和血肿形成具有更为重要的临床意义。

【临床表现】

脑挫裂伤病人的临床表现可因损伤部位、范围、程度不同而相差悬殊。轻者仅有轻微症状，重者深昏迷，甚至迅速死亡。

1. 意识障碍 是脑挫裂伤最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一，绝大多数超过半小时，常持续数小时、数日不等，甚至发生迁延性昏迷，与脑损伤程度轻重相关。

2. 头痛、恶心、呕吐是脑挫裂伤最常见的症状。疼痛可局限于某一部位（多为着力部位），亦可为全头性疼痛，间歇或持续性，在伤后1~2周内最明显，以后逐渐减轻，可能与蛛网膜下隙出血、颅内压增高或脑血管运动功能障碍有关。伤后早期的恶心、呕吐可由受伤时第四脑室底的呕吐中枢受到脑脊液冲击、蛛网膜下隙出血对脑膜的刺激或前庭系统受刺激引起，较晚发生的呕吐大多由于颅内压变化而造成。

3. 生命体征变化 轻度和中度脑挫裂伤病人的血压、脉搏、呼吸多无明显改变。严重脑挫裂伤，由于脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。伴有下丘脑损伤者，可出现持续高热。

4. 局灶症状与体征 脑皮质功能区受损时，伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现对侧瘫痪等。但额叶和颞叶前端损伤后，可无明显局灶症状或体征。

【辅助检查】

1. 影像学检查

（1）CT检查：能清楚地显示脑挫裂伤的部位、范围和程度，还可了解脑室受压、中线结构移位等情况，是目前最常应用最有价值的检查手段。其典型的表现为局部脑组织内有高、低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区。

（2）MRI检查：一般很少用于急性颅脑损伤的诊断，但对较轻的脑挫伤灶的显示优于CT。
(3) X 线检查: 虽然不能显示脑挫裂伤, 但可了解有无骨折, 对着力部位、致伤机制、伤情判断有一定意义。

2.腰椎穿刺腰椎穿刺检查脑脊液是否含血，可与脑震荡鉴别。同时可测定颅内压或引流血性脑脊液以减轻症状。但对颅内压明显增高者，禁用腰椎穿刺。

【处理原则】

1. 非手术治疗 包括防治脑水肿，保持呼吸道通畅，加强营养支持，处理高热、躁动和癫痫，做好脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。
2. 手术治疗 出现以下情况应考虑手术治疗：①经脱水治疗，颅内压持续升高；②伤区脑组织继续水肿或肿胀，中线移位明显；③进行性神经功能恶化，意识障碍加深；④病情恶化出现脑疝征象。常用手术方法包括脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、去骨瓣减压术或颞肌下减压术。

【护理评估】

1. 健康史

（1）一般情况：了解病人年龄、性别等。
（2）外伤史：详细了解受伤时间、致伤原因、受伤时情况；病人伤后有无昏迷和逆行性遗忘、昏迷时间长短，有无中间好转或清醒期；受伤当时有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液漏；有无呕吐及其次数，有无大小便失禁、肢体瘫痪等情况；了解受伤后病人接受过何种处理。
（3）既往史：了解病人既往健康状况。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估病人头部外伤情况，呼吸道是否通畅。评估病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统体征的变化，了解病人是否出现颅内压增高和脑疝症状。评估病人营养状态。
（2）辅助检查：了解影像学检查结果，判断脑损伤类型和严重程度。

3. 心理-社会状况 了解病人及家属的心理反应，意识清楚者伤后有无“情绪休克”，即对周围事物反应平淡，对周围环境不能清晰感知；“情绪休克”期过后，病人有无烦躁、焦虑；恢复期病人有无悲

观、自卑心理，能否顺利回归社会。评估家属对病人的支持能力，有无情绪紧张，是否为预后和经济负担而担忧。

【常见护理诊断/问题】

1.急性意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关。
2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关。
3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。
4. 躯体移动障碍 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。
5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝。

【护理目标】

1. 病人意识障碍无加重或意识清醒。
2. 病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。
3. 病人营养状况维持良好。
4. 病人未发生肢体挛缩畸形及功能障碍。
5. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

(一) 急救护理

颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅、吸氧，病人平卧头部抬高，注意保暖，禁用吗啡镇痛。严密监测病人生命体征，维持收缩压 $>90\mathrm{mmHg}$ 、动脉血氧分压 $(\mathrm{PaO}_2) > 60\mathrm{mmHg}$ 或氧饱和度 $>90\%$ 。记录受伤经过和检查发现的阳性体征、急救措施及使用的药物。

（二）保持呼吸道通畅

1. 及时清除呼吸道异物及时清除咽部的血块和呕吐物，如发生呕吐，确定病人无颈椎损伤时，及时将病人头转向一侧以免误吸。
2. 开放气道，维持呼吸功能 对 $\mathrm{GCS} < 8$ 分的病人，无法维持自主通气，尽早使用气管内插管或气管切开，以维持其气道通畅。呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧者，及早使用呼吸机辅助呼吸。
3. 加强呼吸道管理 保持室内适宜的温湿度。建立人工气道者，加强气道管理，维持气道通畅。痰液较多者，经评估后按需吸痰，注意吸痰时间和次数。严格执行无菌操作，避免因吸痰导致颅内压增高。必要时遵医嘱给予抗生素防治呼吸道感染。

（三）一般护理

1. 体位 意识清醒者抬高床头 $30^{\circ}$ ，以利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。
2. 营养支持 创伤后的应激反应使分解代谢增强，应及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。

（1）开始时机：入院后48h内、血流动力学稳定即可开始。
（2）营养途径：肠道功能允许的情况下，首选肠内营养。病人存在肠内营养禁忌证或肠内营养无法达到能量目标时，可补充肠外营养。意识好转出现吞咽反射时，逐步恢复经口进食。
（3）营养配方：能量供应一般为 $25\sim 30\mathrm{kcal / (kg\cdot d)}$ ，蛋白质 $1.5\sim 2.5\mathrm{g / (kg\cdot d)}$ 。
（4）肠内营养的护理：①要注意营养液温度、速度、浓度的控制。②监测营养达标情况以及不良反应如呕吐、腹泻、感染等。③体位和管道的管理：为减少误吸，在无禁忌证情况下，床头应抬高 $30^{\circ} \sim 45^{\circ}$ 。每 $4\mathrm{h}$ 检查胃管位置，抽吸胃液检查潴留情况，若胃残留 $>250\mathrm{ml}$ 应暂停喂养。营养输注管路应

每 $24\mathrm{h}$ 更换1次。

3. 降低体温 了解病人体温升高原因，及时处理。应采取降低室温、头部戴冰帽、使用冰毯等物理降温，物理降温无效或有寒战时，遵医嘱给予药物降温或亚低温疗法。
   4.躁动的护理查明原因及时排除，慎用镇静剂，以免影响病情观察。应特别警惕躁动可能为脑疝发生前的表现。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高，加床栏保护并让其戴手套，以防坠床和抓伤，必要时由专人护理。

（四）病情观察

根据病情，观察生命体征、意识状态、瞳孔、神经系统体征等情况，观察有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的症状。

1. 生命体征 为避免躁动对测量结果的影响，在测量时应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压、体温。
2. 意识状态 反映大脑皮质和脑干的功能状态。评估时，采用相同的语言和痛刺激，对病人的反应进行动态分析以判断有无意识障碍及其程度。目前通用格拉斯哥昏迷评分法对病人进行评分，用量化方法来反映意识障碍的程度。
3. 瞳孔变化 观察瞳孔大小和对光反射是判定脑疝以及脑干功能损害程度的主要指标之一。要注意伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如使用阿托品、麻黄碱使瞳孔散大，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。
4. 神经系统体征 密切观察肢体运动、感觉、反射等情况。如发现病人出现较为明确神经系统功能障碍，如单瘫、偏瘫等，或原有的神经功能障碍加重，都要考虑病情加重或发生继发性损害的可能。
5. 其他颅内压增高时，表现为剧烈头痛、频繁呕吐。脑疝形成时，常在躁动时无脉搏增快。注意CT和MRI检查结果以及颅内压监测情况。

（五）用药护理

1. 降低颅内压药物 使用脱水剂等减轻脑水肿、降低颅内压力。观察用药后的病情变化。护理措施详见第十二章第一节颅内压增高。
2. 保护脑组织和促进脑苏醒药物 巴比妥类(戊巴比妥或硫喷妥钠)有清除自由基、降低脑代谢率的作用，可改善脑缺血缺氧，有益于重型脑损伤的治疗。此类药物大剂量应用时，可引起严重的呼吸抑制和呼吸道引流不畅，使用中应严密监视病人的意识、脑电图、血药浓度及呼吸情况。神经节苷脂 $\left(\mathrm{GM}_{1}\right)$ 、胞磷胆碱、醋谷胺等药物，有助于病人苏醒和功能恢复。此类药物宜缓慢静脉滴注，使用中注意观察药物作用和不良反应。
3. 镇静镇痛药物 为避免加重病人的病情或影响后续治疗，需采取必要的镇静镇痛。用药后，定时对病人进行镇痛镇静效果的主、客观评价及记录。做好镇静期间的基础护理。

（六）并发症的护理

1. 应激性溃疡 常见于严重颅脑创伤、手术时间长、大剂量类固醇皮质激素使用、休克等病人。积极使用质子泵抑制剂和 $\mathrm{H}_{2}$ 受体抑制剂予以预防，用药时间至少 $3\sim 7\mathrm{d}$ 。早期肠内营养，可有效预防应激性溃疡的发生。一旦出现消化道出血，可加用止血药或行胃镜下止血。必要时行胃肠减压，并做好大量失血的各项抢救准备工作。护理中要做好：①病情观察：严密观察病人意识、瞳孔、生命体征的变化。②饮食护理：消化道出血急性期，意识清醒的病人应先禁食，待病情稳定后进食流质或半流质饮食；昏迷病人病情稳定后可采取早期肠内营养支持。③体位护理：出血期绝对卧床休息。昏迷病人呕吐时去枕平卧，头偏向一侧，防止误吸。病情稳定后抬高床头 $30^{\circ}$ 。
2. 外伤性癫痫 任何部位脑损伤都可能引起癫痫，早期癫痫发作的原因是颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下隙出血等；晚期癫痫发作主要是脑的瘢痕、脑萎缩、感染、异物等引起。可预防性使用苯妥英钠等抗癫痫药物。护理：①保证病人睡眠，避免情绪激动，预防意外受伤；②在发作前应注意观察发作

的征兆；③在发作时注意保持呼吸道通畅，并给予病人吸氧、纠正癫痫发作所致的脑缺氧情况，保护病人的安全；④在发作后准确记录癫痫发作症状、持续时间以及发作类型等，重点观察药物使用后可能出现的呼吸抑制。

3. 蛛网膜下隙出血 因脑裂伤所致，病人可有头痛、发热、颈项强直等“脑膜刺激”的表现。可遵医嘱给予解热镇痛药物对症处理。病情稳定，排除颅内血肿及颅内压增高、脑疝后，为解除头痛可行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。
4. 暴露性角膜炎 眼睑闭合不全者，角膜涂眼药膏保护；无须随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合术。
   5.颅内压增高和脑疝参见第十二章颅内压增高及脑疝病人的护理。
5. 压力性损伤、呼吸道感染、泌尿系统感染、便秘、深静脉血栓 护理措施详见第七章第三节手术后病人的护理。

（七）手术前后的护理

除继续做好上述护理外，应做好紧急手术前常规准备。

1. 手术前 手术前 $2\mathrm{h}$ 内剃净头发，洗净头皮，待术中再次消毒。
2. 手术后 ①体位：小脑幕上开颅术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅术后，应取侧卧或侧俯卧位。 ②病情观察：严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体活动等情况，及时发现术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。 ③管道护理：包括尿管、血管内导管以及术区留置的引流管，应做到每日评估，加强护理，尽早拔除，以免增加术后感染的风险。实施脑脊液外引流术时，应严密监测病人的意识、瞳孔、神经功能障碍的程度。观察和记录引流液的颜色、性状和量。观察引流管的状况，避免发生堵管或脱管、过度引流等风险。在达到引流目的后，应尽早拔除。 ④搬运病人时动作轻稳，防止头部转动或受震荡，搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。

（八）康复护理

早期进行康复训练有助于改善脑功能，促进运动反射的重新建立及意识恢复，一般在神经功能稳定后 $24\mathrm{h}$ 即可开始康复治疗。对于意识障碍的病人，可采用促醒药物、高压氧和电刺激等方法早期促醒。对于肢体运动障碍的病人，可采取：①良肢位摆放，减少肌肉痉挛和异常模式的发生；②被动活动，维持关节活动度预防关节挛缩；③渐进式活动方式：床上（床头抬高 $30^{\circ} \sim 80^{\circ}$ ），坐（床边和床边座椅），床边站和步行训练，每一阶段能够完全耐受后再进入下一阶段。对存在吞咽障碍、失语症、构音障碍等问题的病人，也应及早采用相应的康复管理方案，以期最大限度的恢复其功能、减少并发症。

（九）心理护理

向病人或家属说明病情、治疗方法和护理措施，以稳定其情绪，配合治疗和护理。病情稳定后，神经系统功能恢复进展缓慢，需长时间进行精心的护理和康复训练，此时病人及家属易产生焦虑、烦躁情绪，医护人员要帮助病人树立康复的信心，鼓励坚持功能锻炼；指导家属务必让病人时刻感到被关怀、理解和支持，增强病人的自信心。

（十）健康教育

1. 康复训练 对病人耐心指导，制订合适目标，帮助病人努力完成，一旦康复有进步，病人会产生成功感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。
2. 控制癫痫 有外伤性癫痫者，应按时服药控制症状发作，在医师指导下逐渐减量直至停药，不可突然中断服药。癫痫病人不宜单独外出或做有危险的活动（如游泳等），以防发生意外。
3. 生活指导 重度残障者的各种后遗症应采取适当的治疗，鼓励病人树立正确的人生观，指导其部分生活自理；并指导家属生活护理方法及注意事项。去骨瓣减压者，外出时需戴安全帽，以防意外事故挤压减压窗。
4. 出院指导 出院后继续鼻饲者，要教会家属鼻饲饮食的方法和注意事项。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①意识障碍程度减轻或意识清醒；②呼吸道通畅，呼吸平稳，无误吸发生；③营养状况良好；④能配合功能锻炼，未发生肢体挛缩畸形；⑤并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

知识拓展

神经外科与中国脑科学计划

2017年我国“科技创新2030—重大项目”中的“脑科学与类脑研究”正式开启。该项目也称中国脑科学计划：以理解人脑认知原理的神经基础为核心、以发展重大脑疾病的诊疗手段和脑启发智能技术为应用导向，将跨越基础研究与临床应用的鸿沟，开启临床神经研究的新征程。在政策的支持和技术的推动下，脑科学研究迎来了前所未有的发展机遇，神经外科作为唯一能够接触和操作活体人脑的学科，应积极主动站位，从以下4个方面入手：①科学，围绕理解脑的工作原理和机制这一重大科学问题；②技术，脑科学相关新技术的研发及利用；③工程，脑机接口等智能设备的工程革新；④医学，对重大脑疾病发病机制的理解和诊治。充分发挥神经外科在“中国脑计划”的研究工作中的引领作用。

三、颅内血肿

颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最严重、可逆性的继发病变，发生率约占闭合性颅脑损伤的 $10\%$ 和重型颅脑损伤的 $40\% \sim 50\%$ 。由于血肿直接压迫脑组织，引起局部脑功能障碍及颅内压增高，如不能及时诊断处理，多因进行性颅内压增高形成脑疝而危及生命。

【分类】

1.颅内血肿按症状出现的时间分类分为急性血肿（3d内出现症状）、亚急性血肿（伤后 $3\mathrm{d}\sim 3$ 周出现症状）、慢性血肿（伤后3周以上才出现症状）。
2. 按血肿所在部位分类 分为硬脑膜外血肿(epidural hematoma, EDH)、硬脑膜下血肿(subdural hematoma, SDH)和脑内血肿(intracerebral hematoma, ICH)。

【病因与病理】

1. 硬脑膜外血肿 约占外伤性颅内血肿的 $30\%$ ，大多属于急性型。可发生于任何年龄，但小儿少见。硬脑膜外血肿与颅骨损伤有密切关系，可因骨折或颅骨的短暂变形撕裂位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血。少数病人并无骨折，其血肿可能与外力造成硬脑膜与颅骨分离，硬脑膜表面的小血管被撕裂有关。硬膜外血肿多见于外力着力点同侧，以颞部、额顶部和颞顶部多见。
2. 硬脑膜下血肿 约占外伤性颅内血肿的 $40\%$ ，多属急性或亚急性型。急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管，大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面；另一种较少见的血肿是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，范围较广。慢性硬脑膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于老年人，多有轻微头部外伤史。部分病人无外伤，可能与营养不良、维生素C缺乏、硬脑膜出血性或血管性疾病等相关。此类血肿常有厚薄不一的包膜。
3. 脑内血肿 比较少见，在闭合性颅脑损伤中，发生率为 $0.5\% \sim 1.0\%$ 。常与枕部着力时的额、

颞对冲性脑挫裂伤同时存在，少数位于着力部位。脑内血肿有2种类型：①浅部血肿多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致，常与硬脑膜下血肿同时存在，多伴有颅骨凹陷骨折，多位于额极、颞极及其底面；②深部血肿系脑深部血管破裂引起，脑表面无明显挫裂伤，很少见。

【临床表现】

1. 硬脑膜外血肿

（1）意识障碍：进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状，其变化过程与原发性脑损伤的轻重和血肿形成的速度密切相关。主要有3种类型：①原发脑损伤轻，伤后无原发昏迷，待血肿形成后开始出现意识障碍(清醒 $\rightarrow$ 昏迷)；②原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，经过一段时间因颅内血肿形成，颅内压增高使病人再度出现昏迷，并进行性加重（昏迷 $\rightarrow$ 中间清醒或好转 $\rightarrow$ 昏迷），即存在“中间清醒期”；③原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。因为硬脑膜外血肿病人的原发脑损伤一般较轻，所以大多表现为前两种情况。
（2）颅内压增高：病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，伴有血压升高，呼吸和脉搏变慢等生命体征改变。
（3）瞳孔改变：颅内血肿所致的颅内压增高达到一定程度，便可形成脑疝。幕上血肿大多先形成小脑幕切迹疝，除意识障碍外，出现瞳孔改变，早期因动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小，随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫进行性加重；若脑疝继续发展，脑干严重受压，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。幕上血肿者大多先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。
（4）神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征，多为原发脑损伤的表现。单纯硬脑膜外血肿，除非血肿压迫脑功能区，否则早期较少出现体征。但当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧锥体束征。脑疝发展，脑干受压严重时导致去大脑强直。

2. 硬脑膜下血肿

（1）急性或亚急性硬脑膜下血肿：因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。伤后立即出现偏瘫等征象是由挫裂伤导致；逐渐出现的神经系统体征，则是由血肿压迫功能区或脑疝的表现。
（2）慢性硬脑膜下血肿：病情进展缓慢，病程较长。临床表现差异很大，主要表现为3种类型：①慢性颅内压增高症状；②偏瘫、失语、局限性癫痫等局灶症状；③头昏、记忆力减退、精神失常等智力障碍和精神症状。
3. 脑内血肿 常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。表现以进行性加重的意识障碍为主。

【辅助检查】

CT检查有助于明确诊断。不同类型血肿各具特点。

1. 硬脑膜外血肿 表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影，CT检查还可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况，应及早应用于疑有颅内血肿病人的检查。
2. 硬脑膜下血肿 ①急性或亚急性硬脑膜下血肿：表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。②慢性硬脑膜下血肿：CT可见脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。
3. 脑内血肿 表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影，周围有低密度水肿区。

【处理原则】

1. 硬脑膜外血肿

（1）非手术治疗：凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT检查显示幕上血肿量 $< 30\mathrm{ml}$ ，幕下血肿量 $< 10\mathrm{ml}$ ，中线结构移位 $< 1.0\mathrm{cm}$ 者，可在密切观察病情的前提下，采用脱水降颅内压等非手术治疗。治疗期间一旦出现颅内压进行性升高、局灶性脑损害、脑疝早期症状，应紧急手术。
（2）手术治疗：有如下情况者，应尽早手术治疗：有明显颅内压增高症状和体征；CT检查提示明显脑受压的硬脑膜外血肿；小脑幕上血肿量 $>30\mathrm{ml}$ 、颞区血肿量 $>20\mathrm{ml}$ 、幕下血肿量 $>10\mathrm{ml}$ 及压迫大静脉窦而引起颅高压的血肿。手术方法可采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬脑膜探查。对少数病情危急，来不及做CT等检查者，应直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿。
2. 硬脑膜下血肿 急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。慢性硬脑膜下血肿若已经形成完整包膜且有明显症状者，可采用颅骨钻孔引流术，术后在包膜内放置引流管继续引流，利于脑组织膨出和消灭无效腔，必要时冲洗。
3. 脑内血肿 治疗与硬脑膜下血肿相同，多采用骨瓣或骨窗开颅，在清除脑内血肿的同时，清除硬脑膜下血肿和挫碎糜烂的脑组织。对少数脑深部血肿，如颅内压增高显著，病情进行性加重，也应考虑手术，根据具体情况选用开颅血肿清除或钻孔引流术。

【护理措施】

颅内血肿为继发性脑损伤，故在护理中首先要根据病情做好原发性脑损伤的相关护理措施。此外，根据颅内血肿的类型和特点做好以下护理工作。

1. 病情观察 颅内血肿病人多数可因血肿逐渐形成、增大而导致颅内压进行性增高。在护理中，应严密观察病人意识状态、生命体征、瞳孔变化、神经系统体征等，一旦发现颅内压增高迹象，立即采取降颅内压措施，同时做好术前准备。对于术后病人，重点观察血肿清除效果。
2. 引流管的护理 留置引流管者应加强引流管的护理。①病人取平卧位或头低足高患侧卧位，以利引流。②保持引流通畅，引流袋应低于创腔 $30\mathrm{cm}$ 。③保持无菌，预防逆行感染。④观察引流液的颜色、性状和量。⑤尽早拔管，术后3d左右行CT检查，血肿消失后可拔管。

四、开放性脑损伤

致伤物造成头皮(黏膜)、颅骨、硬脑膜同时破裂，脑脊液流出，脑组织与外界相通的创伤统称为开放性颅脑损伤。按照致伤物不同分为非火器性和火器性开放性脑损伤。以上两种损伤，严重者都可发生失血性休克、颅内感染。

【病因与病理】

1. 非火器性开放性脑损伤致伤物分为两类：① 锐器：如刀、斧、钉、锥、针等。锐器前端尖锐锋利，容易切过或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。形成的伤道较整齐光滑，损伤主要限于局部，对周围影响很小。② 钝器：如铁棍、石块、树枝等。钝器的致伤机制可因致伤物的种类而不同，铁棍、树枝等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤；而石块等击中头部造成的开放伤，其损伤机制则类似闭合性颅脑损伤中的加速伤。
2. 火器性开放性脑损伤 颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。根据损伤发生形式分为头皮软组织伤、颅脑非穿透伤（头皮损伤颅骨骨折，但硬脑膜保持完整）、颅脑穿透伤。其中，穿透伤又分为：①非贯通伤：致伤物由颅骨或颜面部射入，停留于颅腔内。一般在入口或伤道近端有许多碎骨片，致伤物位于伤道最远端。有时致伤物穿过颅腔，冲击对侧的颅骨内板后弹回，

折转一段距离，停留在脑内，称反跳伤。脑组织的损伤多较严重。②贯通伤：致伤物贯通颅腔，有入口和出口，入口脑组织内有许多碎骨片，出口骨缺损较大。由于伤道长，脑的重要结构和脑室常被累及，损伤严重。③切线伤：致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物。颅骨和脑组织呈沟槽状损伤，常有许多碎骨片散在浅部脑组织中。

【临床表现】

1. 头部伤口 非火器性开放性脑损伤，伤口往往掺杂大量异物如头发、布片、泥沙和碎骨片等，有脑脊液和脑组织从伤口溢出，或脑组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出。火器性开放性脑损伤可见弹片或弹头所形成的伤道。
2. 意识障碍 与闭合性脑损伤相似，病人伤后可出现意识障碍。但程度与致伤原因相关。如锐器所致的非火器性开放性脑损伤以及低速致伤物造成的火器性开放性脑损伤造成的损伤较局限，故伤后多无或较少发生意识障碍。钝器所致的非火器性开放性脑损伤以及高速致伤物导致的火器性开放性脑损伤，容易造成脑的弥散性损害，所以多数病人伤后立即出现意识障碍。
3. 生命体征变化 损伤若伤及脑干或下丘脑等重要结构时，生命体征可有明显改变，甚至迅速出现中枢性呼吸、循环衰竭。若伤后出现呼吸深慢，脉缓有力，血压升高，是颅内压增高的表现，提示有颅内血肿或严重脑水肿。另外，头部开放性损伤较大时，可能出现休克征象。
4. 瞳孔变化及局灶症状 伤后发生脑疝，可出现瞳孔改变；若伤及皮质功能区或其邻近部位时，局灶症状和体征明显，如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等。外伤性癫痫发生率较高。
   5.颅内感染症状致伤物穿入颅腔，往往将头皮、头发、布片和颅骨等碎片带入脑组织内，如清创延迟或清创不彻底，容易发生化脓性脑膜炎、脑炎或脑脓肿。表现为头痛、恶心、呕吐、体温升高、心率快、颈项强直、血象升高等。

【辅助检查】

1. X线检查 一般行颅骨正位和侧位X线，必要时加做切线位。可以了解颅骨骨折的类型和范围，颅内是否有骨碎片。如有致伤物嵌于颅腔内，可根据其进入的深度和位置，推测可能损伤的结构。
2. CT检查 确定脑损伤的部位和范围及是否继发颅内血肿、脑水肿或脑肿胀，对存留的骨折片或异物做出精确的定位。

【处理原则】

1. 现场急救 积极抢救，保证病人生命安全：①保持呼吸道通畅；②积极抗休克，维持循环稳定；③妥善保护伤口或膨出的脑组织。
2. 尽早清创 开放性颅脑损伤应争取在 $6 \sim 8\mathrm{h}$ 内行清创术，在无明显污染并应用抗生素的前提下，早期清创的时限可延长至 $72\mathrm{h}$ 。术前应认真分析颅骨X线和CT检查结果，仔细检查伤口，彻底清除头发、碎骨片等异物，吸出血肿和破碎的脑组织，彻底止血。硬脑膜应严密缝合，如有困难，可取自体帽状腱膜或颞肌筋膜修补。
3. 预防感染 术后应用抗生素及TAT预防感染。

【护理措施】

（一）急救护理

1. 现场急救 首先抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情。有明显大出血者应补充血容量，无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤，如合并腹腔内脏破裂等。
2. 保持呼吸道通畅 及时清除口、鼻、气管内的血液、呕吐物或分泌物，必要时行气管插管，以确

保呼吸道通畅。禁用吗啡镇痛，以防抑制呼吸。

3. 保护伤口 有脑组织从伤口膨出时，外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压。对插入颅腔的致伤物不可贸然晃动或拔出，以免引起颅内大出血。遵医嘱使用抗生素和TAT。

（二）病情观察

密切观察生命体征、意识状态以及瞳孔变化，及时发现和处理并发症。如病人意识障碍进行性加重，出现喷射性呕吐、瞳孔散大，应警惕脑疝可能。

（三）手术前后护理

1. 术前护理 ①止血及补充血容量：创伤部位出血过多易造成失血性休克，应迅速控制出血，补充血容量；②病情观察：严密观察病人意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症等，结合其他临床表现评估颅内血肿或脑水肿的进展情况；③完善术前准备：除按闭合性脑挫裂伤病人护理外，还应做好紧急手术准备。
2. 术后护理 ①术后送ICU病房严密监护；②保持呼吸道通畅；③继续实施降低颅内压的措施；④做好创口和引流管的护理，注意有无颅内再出血和感染迹象；⑤加强基础护理。

（四）健康教育

1. 饮食与康复指导 加强营养，进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素的饮食，发热时多饮水。神经功能缺损者应继续坚持功能锻炼，进行辅助治疗（如高压氧、针灸、理疗、按摩、中医药和助听器等）。避免搔抓伤口，可用 $75\%$ 乙醇或络合碘消毒伤口周围，待伤口痊愈后方可洗头。
2. 复诊指导 3~6个月门诊复查，如出现原有症状加重、头痛、呕吐、抽搐、不明原因发热、手术部位发红、积液、渗液等应及时就诊。一般术后半年可行颅骨修补。

(秦颖)

思考题

1.吕先生，42岁，因高空作业时不慎从5米多高处坠落，当即昏迷，约 $20\mathrm{min}$ 后清醒主诉头痛、恶心呕吐2次，右侧外耳道有血性液体流出，双侧瞳孔等大，对光反应存在，除右上肢因骨折制动外肢体活动尚可。约 $2\mathrm{h}$ 后头痛、恶心、呕吐加重，进而昏迷，右侧瞳孔散大，对光反应差，左侧肢体瘫痪、腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。

请问：

（1）该病人存在哪些护理诊断/问题？
(2)针对上述问题，护士应采取哪些护理措施？

2. 马女士, 29 岁, $3\mathrm{h}$ 前被汽车撞倒, 头部受伤, 当即昏迷约 $15\mathrm{min}$ , 醒后诉头痛, 在转送过程中再次昏迷并呕吐 3 次, 为胃内容物。体格检查: $\mathrm{T}37^{\circ}\mathrm{C}, \mathrm{P}65$ 次/min, $\mathrm{R}13$ 次/min, $\mathrm{BP}130/70\mathrm{mmHg}$ 。意识模糊, 大声呼唤能睁眼, 回答问题含混不清, 针刺肢体有屈曲动作。右耳后乳突区有瘀斑, 右耳道流出血性液体。瞳孔直径左: 右 $=2\mathrm{mm}:3.5\mathrm{mm}$ , 对光反射左侧正常, 右侧迟钝。左侧肢体瘫痪、肌张力稍增高、腱反射亢进, 病理反射阳性。

请问：

（1）在事故现场应如何进行急救处理？
（2）该病人来到医院后，意识障碍按GCS评分为多少分？
（3）该病人手术前应做好哪些护理？