外科护理学_14_第十四章_颅内和椎管内血管性疾病病人的护理

颅内和椎管内血管性疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握脑卒中、颅内动脉瘤的处理原则和护理措施。
2. 熟悉脑卒中、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、自发性蛛网膜下隙出血的临床表现和辅助检查。
3. 了解脑卒中、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、自发性蛛网膜下隙出血的概念。

能力目标：

能运用护理程序对脑血管性疾病病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心脑卒中病人心理和积极帮助病人康复的态度和行为。

脑血管性疾病是各种颅内和椎管内血管病变引起脑功能障碍的一组疾病的总称。其发病率和死亡率都很高，与心血管疾病和恶性肿瘤共同构成严重威胁人类健康的3类疾病。部分脑血管疾病，如脑卒中、颅内动脉瘤、血管畸形等需要外科手术治疗。加强病情动态的评估与监测，提供完善的护理，有助于预防术后并发症的发生，促进病人康复。常见脑血管性疾病病人的处理原则以及术前、术后护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

李女士,61岁,病人于2h前用力排便时突然出现头痛,持续性胀痛,伴喷射状呕吐,呕吐物为胃内容物,左侧肢体无力、意识不清、小便失禁。既往有高血压病史8年,收缩压最高达 $175\mathrm{mmHg}$ ,未规律服药控制,无其他病史。

体格检查：浅昏迷，BP $180 / 100\mathrm{mmHg}$ ，双侧瞳孔等大等圆，直径 $3\mathrm{mm}$ ，对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅。颈软，无抵抗。左侧肢体疼痛刺激无自主运动，右侧肢体疼痛刺激可屈曲。左侧肢体肌张力减低。左侧肱二、三头肌肌腱、膝腱反射未引出，左侧病理反射阳性。

辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区局灶性高密度影。

请思考：

（1）评估该病人时，应重点关注哪些内容？
(2) 该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
(3) 针对病人的护理诊断/问题, 应采取哪些相应的护理措施?

第一节 脑卒中

脑卒中(stroke)是各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞及非外伤性的脑实质性出血，并出现相应临床症状及体征。脑卒中包括缺血性脑卒中及出血性脑卒中，前者发病率高于后者。部分脑卒中病人需要外科治疗。脑卒中是全世界范围内致死的第二常见原因，致残的第三常见原因。中国是世界上脑卒中疾病负担最重的国家之一。

【病因及分类】

1. 缺血性脑卒中 发病率占脑卒中的 $60\% \sim 80\%$ ，多见于40岁以上者。严重者可致病人死亡，颈内动脉和椎动脉均可发生。主要原因是在动脉粥样硬化基础上发生脑血管痉挛或血栓形成，导致脑的供应动脉狭窄或闭塞。
2. 出血性脑卒中 多发生于50岁以上的高血压动脉硬化病人，男性多见，是高血压病死亡的主要原因。常因剧烈活动或情绪激动使血压突然升高而诱发粟粒状微动脉瘤破裂导致出血。

【病理生理】

1. 缺血性脑卒中 缺血原因可能为血栓形成、栓塞和全身性灌注不足。脑动脉闭塞后，该动脉供血区的脑组织可发生缺血性坏死，同时出现相应的神经功能障碍及意识改变。闭塞部位以颈内动脉和大脑中动脉为多见，基底动脉和椎动脉次之。脑梗死的范围和程度与血管闭塞的部位、快慢及侧支循环能提供代偿的程度有关。
2. 出血性脑卒中 出血多位于基底核壳部，可向内扩展至内囊部。大出血可形成血肿，压迫脑组织，造成颅内压增高甚至脑疝；血肿也可沿其周围神经纤维束扩散，导致神经功能障碍，早期清除血肿后可恢复。脑干内出血或血肿如破入相邻脑室，则后果严重。

【临床表现】

1. 缺血性脑卒中

（1）暂时缺血性发作(transient ischemic attack, TIA)：神经功能障碍持续时间不超过 $24\mathrm{h}$ ，表现为突发的单侧肢体无力、感觉麻木、一过性黑朦及失语等大脑半球供血不足表现；椎-基底动脉供血不足表现以眩晕、步态不稳、复视、耳鸣及猝倒为特征。症状反复发作，可自行缓解，大多数TIA持续时间小于 $1\mathrm{h}$ ，但即使相对短暂的缺血也有导致永久性脑损伤(即脑梗死)的风险。
（2）可逆缺血性神经功能缺陷(reversible ischemic neurological deficit，RIND)：发病似暂时缺血性发作，但神经功能障碍持续时间超过 $24\mathrm{h}$ ，可达数日，也可完全恢复。
(3) 进展性脑卒中 (progressive stroke, PS): 急性缺血性卒中发病几日内出现的神经功能的恶化, 临床中约 $1/3$ 的病人经历卒中进展, 是脑卒中预后不良的重要原因。
(4) 完全性脑卒中 (complete stroke, CS): 症状较上述 3 种类型严重, 常伴意识障碍, 神经功能障碍长期不能恢复。

2. 出血性脑卒中 突然出现意识障碍和偏瘫；重症者可出现昏迷、完全性瘫痪、去皮质强直、生命体征紊乱。

【辅助检查】

主要为影像学检查。对于缺血性脑卒中，脑卒中后 $24\sim 48\mathrm{h}$ ，CT可显示脑梗死区；脑血管造影可发现病变的部位、性质、范围及程度；CT血管造影检查(computed tomography angiography,CTA)只需数秒就可获得从主动脉弓到颈内/颈外血管及周围软组织高分辨率的图像，还可发现不稳定斑块；MRI比CT敏感；磁共振血管造影术(magnetic resonance angiography,MRA)可显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲；颈动脉超声检查和经颅多普勒超声探测，有助于诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞。有些病人无症状，经超声检查发现颈内动脉狭窄或动脉粥样硬化，是早期干预缺血性脑卒中发作的有效手段。对于急性脑出血首选CT检查。尽快完成必要的血常规、凝血功能和生化检查，并在静脉溶栓前进行血糖测定。其他检查，如心电图评估、心肌酶谱、肌钙蛋白测定等可以在溶栓的同时进行。

【处理原则】

1. 缺血性脑卒中一般先行非手术治疗，包括卧床休息、扩血管、抗凝、血液稀释疗法及扩容治疗等。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)病人可使用再灌注治疗，发病 $3 \sim 4.5\mathrm{h}$ 内病人进行静脉溶栓治疗；发病 $6\mathrm{h}$ 内病人进行静脉溶栓治疗桥接血管内治疗安全、有效；对于发病 $>6\mathrm{h}$ 、经严格的影像学评估、条件适宜的急性缺血性卒中病人，推荐血管内治疗。颈动脉内膜切除术通过切开颈内动脉壁，可直接取出动脉硬化斑块，重塑动脉，适用于颅外端颈内动脉狭窄 $>50\%$ 者，颈内动脉完全闭塞 $24\mathrm{h}$ 内亦可考虑手术，闭塞超过 $24 \sim 48\mathrm{h}$ ，已发生脑软化者不宜手术。对于 $>80$ 岁的急性缺血性卒中病人，发病 $3 \sim 4.5\mathrm{h}$ 时间窗内静脉溶栓治疗可能仍然有效。缺血性脑卒中症状发作的时间（病人最后一次表现正常或处于基线神经功能状态的时间）是病人是否适合静脉溶栓治疗和血管内取栓术的主要决定因素。未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的病人，手术前保持血压 $\leqslant 180 / 100\mathrm{mmHg}$ 。
2. 出血性脑卒中 对于收缩压超过 $150\mathrm{mmHg}$ 、无急性降压治疗禁忌证的脑出血病人，可将收缩压降至 $140\mathrm{mmHg}$ 。当病人收缩压 $>220\mathrm{mmHg}$ 时，应在持续血压监测下积极降压。经绝对卧床休息、控制血压、止血、脱水降颅压等非手术治疗，病情仍继续加重时应考虑微创手术及开颅血肿清除术，或锥颅穿刺血肿抽吸加尿激酶溶解引流术等手术治疗。对出血破入脑室病人，手术效果欠佳，若病情过重如深昏迷、双瞳孔散大或年龄过大、伴重要脏器功能不全者，不宜手术治疗。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：评估病人的年龄、性别和职业，本次发病的特点和经过。
(2)既往史：评估病人有无高血压、颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、动脉粥样硬化、创伤等病史。
(3) 家族史: 评估有无高血压、脑血管性疾病家族史。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肌力及肌张力、感觉功能、深浅反射及病理反射等。评估病人有无进行性颅内压增高及脑疝症状；有无神经系统功能障碍，是否影响病人自理能力，有无发生意外伤害的危险；是否有水、电解质及酸碱平衡失调；有无营养状况及重要脏器功能改变。
（2）辅助检查：了解脑血管造影、CT、MRI等检查的结果。

3. 心理-社会状况 了解病人及家属有无焦虑、恐惧不安等情绪。评估病人及家属对手术治疗有无思想准备，对手术治疗方法、目的和预后有无充分了解。

（二）术后评估

评估手术方式、麻醉方式及术中情况；了解引流管放置的位置、目的及引流情况；观察有无并发症的迹象。

【常见护理诊断/问题】

1. 躯体移动障碍 与脑组织缺血或脑出血有关。
   2.急性疼痛 与开颅手术、血性脑脊液对脑膜的刺激以及颅内压增高有关。
2. 潜在并发症：脑脊液漏、颅内压增高及脑疝、颅内出血、感染、中枢性高热、癫痫发作等。

【护理目标】

1. 病人肢体活动能力逐渐恢复。
2. 病人自述疼痛减轻，舒适感增强。
3. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。

【护理措施】

（一）术前护理

除常规护理外，遵医嘱采取控制血压、减轻脑水肿、降低颅内压、促进脑功能恢复的措施。对于适合静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中的高血压病人，在溶栓治疗前，推荐控制血压 $\leqslant 185 / 110\mathrm{mmHg}$ ；溶栓治疗后，应稳定血压并维持血压 $\leqslant 180 / 105\mathrm{mmHg}$ 至少 $24\mathrm{h}$ 。对于未采用溶栓治疗的缺血性脑卒中病人，当血压 $>220 / 120\mathrm{mmHg}$ 时，或者病人有活动性缺血性冠状动脉疾病、心力衰竭、主动脉夹层、高血压性脑病或子痫前期/子痫的情况，则需在急性期（脑卒中发作后最初 $24\mathrm{h}$ 内）谨慎降压约 $15\%$ 。静脉用拉贝洛尔、尼卡地平和氯维地平为一线降压药物。缺氧病人应接受氧疗使血氧饱和度维持在 $94\%$ 以上，不缺氧的急性缺血性脑卒中病人不常规用氧。在溶栓、抗凝治疗期间，注意观察药物效果及不良反应。

（二）术后护理

1. 一般护理 ①体位：对于能耐受平卧且不缺氧的病人，推荐采取仰卧位。伴有气道阻塞或误吸风险以及怀疑颅内压增高的病人，应将床头抬高 $30^{\circ}$ ；②饮食：鼓励病人进食，有吞咽障碍者应鼻饲流质，防止进食时误吸，导致窒息或肺部感染；③防止意外损伤：肢体无力或偏瘫者，防止坠床、跌倒或碰伤；④促进沟通：对语言、视力、听力障碍者，采取不同的沟通方法，及时了解病人需求，给予满足；⑤促进肢体功能恢复：病人卧床休息期间，定时翻身，保持肢体处于功能位，并在病情稳定后及早进行

肢体被动或主动功能锻炼。

2. 缓解疼痛 了解术后病人头痛的性质和程度，分析其原因，对症治疗和护理。

（1）镇痛：切口疼痛多发生于术后 $24\mathrm{h}$ 内，给予一般镇痛药物可缓解。但不论何种原因引起的头痛，均不可使用吗啡或哌替啶，因为此类药物可抑制呼吸，影响气体交换，还有使瞳孔缩小的不良反应，影响病情观察。
(2)降低颅内压：颅内压增高所引起的头痛，多发生在术后 $2\sim 4\mathrm{d}$ 脑水肿高峰期，常为搏动性头痛，严重时有烦躁不安、呕吐，伴有意识、生命体征改变、进行性瘫痪等。注意鉴别术后切口疼痛与颅内压增高引起的头痛，后者需依赖脱水剂、激素治疗，头痛方能缓解。
（3）腰椎穿刺：若系术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛，应早期行腰椎穿刺引流出血性脑脊液，既可以减轻脑膜刺激症状，还可降低颅内压。但颅内压增高显著者禁忌使用。

3.并发症的护理

（1）切口脑脊液漏：注意观察切口敷料及引流情况。一旦发现切口处有脑脊液漏，及时通知医师妥善处理。病人取半卧位、抬高头部以减少漏液；为防止颅内感染，使用无菌绷带包扎头部，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无浸湿，并在敷料上标记浸湿范围，以估计脑脊液漏出量。
(2) 颅内压增高、脑疝: 术后均有脑水肿反应, 应适当控制输液量和输液速度; 遵医嘱按时使用脱水剂和激素; 维持水、电解质的平衡; 观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况; 监测颅内压变化; 及时处理咳嗽、便秘、躁动等使颅内压升高的因素, 避免诱发脑疝。
(3) 颅内出血: 是术后最危险的并发症, 多发生在术后 $24 \sim 48 \mathrm{~h}$ 。

1）原因：主要是术中止血不彻底或电凝止血痂脱落；此外，病人呼吸道不通畅、二氧化碳潴留、躁动不安、用力挣扎等引起颅内压骤然增高也可造成术后出血。
2）表现：病人往往先有意识改变，表现为意识清楚后又逐渐嗜睡、昏睡甚至昏迷。大脑半球手术后出血常有幕上血肿表现，或出现颞叶钩回疝征象；颅后窝手术后出血具有幕下血肿特点，常有呼吸抑制甚至枕骨大孔疝表现；脑室内出血可有高热、抽搐、昏迷及生命体征紊乱。
3）护理：术后应严密观察，避免颅内压增高的因素。一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医师，并做好再次手术止血的准备。
（4）感染：常见的感染有切口感染、肺部感染及脑膜脑炎。严重的切口感染可波及骨膜，甚至发生颅骨骨髓炎和脑膜脑炎。
1）原因：肺部感染可因高热及呼吸功能障碍加重脑水肿；脑膜脑炎常继发于开放性颅脑损伤后，或因切口感染伴脑脊液外漏而致颅内感染。
2）表现：术后3~4d外科热消退之后再次出现高热，或术后体温持续升高，伴头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现谵妄和抽搐，脑膜刺激征阳性。腰椎穿刺见脑脊液混浊、脓性、白细胞计数升高。
3）护理：重在预防，如严格无菌操作、加强营养及基础护理。
（5）中枢性高热：下丘脑、脑干及上颈髓病变和损害可使体温调节中枢功能紊乱，以高热多见，偶有体温过低。中枢性高热多出现于术后 $12\sim 48\mathrm{h}$ ，体温达 $40^{\circ}\mathrm{C}$ 以上，发热可加重急性脑卒中病人的脑损伤，常导致意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快速、呼吸急促等自主神经功能紊乱症状。一般物理降温效果差，需及时采用亚低温治疗，对于缺血性脑卒中病人目前不推荐诱导低温。
（6）癫痫发作：多发生在术后 $2\sim 4\mathrm{d}$ 脑水肿高峰期，系术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。当脑水肿消退、脑循环改善后，癫痫常可自愈。对拟做皮层运动区及其附近区域手术者，术前常规给予抗癫痫药物预防。癫痫发作时，应及时给予抗癫痫药物控制；病人卧床休息，给氧，保证睡眠，避免情绪激动；注意保护病人，避免意外受伤，观察发作时的表现并详细记录。

（三）健康教育

1. 加强功能锻炼 术后 $24\mathrm{h}$ 内不宜进行活动， $24\mathrm{h}$ 后病情稳定的病人进行活动，可以降低脑卒中后发生长期卧床相关并发症的可能，例如肺部感染、深静脉血栓形成、肺栓塞和压力性损伤。康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动及主动运动、语言能力及记忆力；教会病人自我护理方法，如翻身、起坐、穿衣、行走及上下轮椅等，尽早、最大限度恢复其生活自理及工作能力，早日回归社会。

2. 避免再出血 出血性脑卒中病人避免再出血的诱发因素。高血压病人应特别注意气候变化，规律服药，保持情绪稳定，将血压控制在适当水平，切忌血压忽高忽低。一旦发现异常应及时就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①肢体活动能力逐渐恢复；②自述疼痛减轻，舒适感增强；③并发症得到有效预防，病情变化能被及时发现及处理。

知识拓展

脑血管疾病一站式手术

脑血管疾病一站式手术是指将诊断性血管造影、介入和/或手术治疗、治疗后复查血管造影在脑血管外科多功能复合手术室中一次性完成。一站式手术治疗脑血管疾病可以避免病人多次往返手术室与放射治疗室之间，治疗后立即复查DSA，发现问题及时弥补，提高了复杂脑血管病手术的安全性，改善了治疗效果，缩短了治疗时间，简化了治疗过程，降低了传统手术治疗的风险。同时，一站式手术使得以往被认为无法治疗的复杂脑血管病有了治愈的可能，扩大了治疗适应证，被认为是脑血管外科发展的最新理念、最有前途的治疗方案和未来发展的重要方向之一。

第二节 颅内动脉瘤

颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)是颅内动脉局限性异常扩大造成动脉壁的囊性膨出，占蛛网膜下隙出血的 $75\% \sim 80\%$ 。本病好发于 $40\sim 60$ 岁中老年人。

【病因与病理】

病因尚不十分清楚，主要有动脉壁先天性缺陷和后天性退变2种学说。前者认为颅内动脉环（Willis动脉环）的分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏；后者主要指动脉粥样硬化和高血压破坏动脉内弹力板，动脉壁逐渐膨出形成囊性动脉瘤。另外，体内感染病灶脱落的栓子，侵蚀脑动脉壁可形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。遗传也可能与动脉瘤形成相关。

动脉瘤多为囊性，呈球形或浆果状，紫红色，瘤壁极薄，瘤顶部最薄弱多为出血点。巨大动脉瘤内常有血栓甚至钙化，血栓呈“洋葱”状分层。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，破口处与周围组织多有粘连。动脉瘤 $90\%$ 发生于颈内动脉系统， $10\%$ 发生于椎-基底动脉系统，通常位于脑血管分叉处。

【临床表现】

1. 局灶症状 取决于动脉瘤部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。小的动脉瘤可无症状。较大的动脉瘤可压迫邻近结构出现相应的局灶症状，如动眼神经麻痹，表现为病侧眼睑下垂、瞳孔散大、眼球内收和上、下视不能，直接和间接对光反射消失。大脑中动脉瘤出血形成血肿压迫，病人可出现偏瘫和/或失语。巨型动脉瘤压迫视路，病人有视力、视野障碍。
2. 动脉瘤破裂出血症状 多突然发生，病人可有劳累、情绪激动、用力排便等诱因，也可无明显诱因或在睡眠中发生。一旦破裂出血，血液流至蛛网膜下隙，病人可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大孔疝，导致呼吸骤停。多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。如未及时治疗，随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能于2周内再次破溃出血。
3. 脑血管痉挛 蛛网膜下隙内的血液可诱发脑血管痉挛，多发生在出血后 $3 \sim 15 \mathrm{~d}$ 。局部血管痉

挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显；广泛脑血管痉挛可致脑梗死，病人出现意识障碍、偏瘫、失语甚至死亡。

【辅助检查】

1. 数字减影血管造影(DSA)是确诊颅内动脉瘤的检查方法，可判断动脉瘤的位置、数目、形态、内径、有无血管痉挛。
2. CT及MRI出血急性期头部CT确诊动脉瘤破裂出血，阳性率极高，根据出血部位初步判断破裂动脉瘤位置。出血1周后CT不易诊断。MRI扫描优于CT，磁共振血管造影(MRA)可提示动脉瘤部位，用于颅内动脉瘤筛选。

【处理原则】

一般建议治疗大多数直径 $>7\sim 10\mathrm{mm}$ 的非海绵窦内颅内动脉瘤，而对更小的动脉瘤则建议观察和监测。

1. 非手术治疗 主要是防止出血或再出血，控制脑血管痉挛。适当镇静，卧床休息，维持正常血压，可试用钙离子拮抗剂改善微循环，采用抗纤维蛋白的溶解剂，但肾功能障碍者慎用，因有可能形成血栓。
2. 手术治疗 动脉瘤颈夹闭术可彻底消除动脉瘤，保持动脉瘤的载瘤动脉通畅，适用于动脉瘤未破裂病人和SAH病人。高龄、病情危重或不接受手术者，可采用血管内介入治疗。复杂性动脉瘤可在多功能手术室实施一站式手术治疗。术后均应复查脑血管造影证实动脉瘤是否闭塞。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 预防出血或再次出血

（1）卧床休息：抬高床头 $30^{\circ}$ 以利于颅内静脉回流，减少不必要的活动。保持病房安静，尽量减少外界不良因素的刺激，稳定病人情绪，保证充足睡眠，预防再出血。
（2）控制颅内压：颅内压波动可诱发再出血。①预防颅内压骤降：颅内压骤降会加大颅内血管壁内外压力差，诱发动脉瘤破裂，应维持颅内压在 $100\mathrm{mmH}_2\mathrm{O}$ 左右；应用脱水剂时，控制输注速度，不能加压输入；行脑脊液引流者，引流速度要慢；脑室引流者，引流瓶(袋)位置不能过低；②避免颅内压增高的诱因：避免便秘、咳嗽、癫痫发作等。
（3）控制血压：动脉瘤破裂可因血压波动引起，应避免引发血压骤升骤降的因素。由于动脉瘤出血后多伴有动脉痉挛，如血压下降过多可能引起脑供血不足，通常使血压下降 $10\%$ 即可。密切观察病情，注意血压的变化，避免血压偏低造成脑缺血。
（4）抗凝治疗：若病人有抗凝的确切适应证且动脉瘤破裂的预估风险较低，则适合给予抗凝药物且不修复动脉瘤。动脉瘤破裂风险较高的病人以及抗凝治疗绝对益处较小的病人，决定是否使用抗凝时必须个体化。一般推荐使用阿司匹林。
2. 术前准备 除按术前常规准备外，介入栓塞治疗者还应双侧腹股沟区备皮。动脉瘤位于Willis环前部的病人，应在术前进行颈动脉压迫试验及练习，以建立侧支循环。实施颈动脉压迫试验，可用特制的颈动脉压迫装置或手指按压患侧颈总动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失。开始每次压迫5min，以后逐渐延长压迫时间，直至持续压迫 $20\sim 30\mathrm{min}$ 病人仍能耐受，不出现头昏、眼花、对侧肢体无力和发麻等表现时，方可实施手术。

（二）术后护理

1. 体位 待意识清醒后抬高床头 $30^{\circ}$ ，以利于颅内静脉回流。避免压迫手术伤口。介入栓塞治疗术后穿刺点加压包扎，病人卧床休息 $24\mathrm{h}$ ，术侧髋关节制动 $6\mathrm{h}$ 。搬动病人或为其翻身时，应扶持头部，使头颈部成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。

2. 病情观察 密切监测生命体征，其中血压的监测尤为重要。注意观察病人的意识状况、神经功能状态、肢体活动、伤口及引流液等的变化，观察有无颅内压增高或再出血迹象。介入手术病人应观察穿刺部位有无血肿，触摸穿刺侧足背动脉搏动及皮温是否正常。

3. 一般护理 ①保持呼吸道通畅，给氧；②术后当日禁食，次日给予流质或半流质饮食，昏迷病人经鼻饲提供营养；③遵医嘱使用抗癫痫药物、根据术中情况适当脱水，可给予激素、扩血管药物等；④保持大便通畅，必要时给予缓泻剂；⑤加强皮肤护理，定时翻身，避免发生压力性损伤。

4.并发症的护理

（1）脑血管痉挛

1）原因：动脉瘤栓塞治疗或手术刺激脑血管，易诱发脑血管痉挛。
2）表现：一过性神经功能障碍，如头痛、短暂的意识障碍、肢体瘫痪和麻木、失语症等。
3）护理：早期发现及时处理，可避免脑缺血缺氧造成不可逆的神经功能障碍；使用尼莫地平可以改善微循环，给药期间观察有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢等不良反应。

(2）脑梗死

1）原因：由术后血栓形成或血栓栓塞引起。
2）表现：病人出现一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至意识障碍等。
3）护理：嘱病人绝对卧床休息，保持平卧姿势，遵医嘱予扩血管、扩容、溶栓治疗。若术后病人处于高凝状态，常应用肝素预防脑梗死。
（3）穿刺点局部血肿：常发生于介入栓塞治疗术后6h内。
1）原因：可能因动脉硬化、血管弹性差，或术中肝素过量、凝血机制障碍，或术后穿刺侧肢体活动频繁、局部压迫力度不够所致。
2）护理：介入栓塞治疗术后穿刺点加压包扎，病人卧床休息 $24\mathrm{h}$ ，术侧髋关节制动 $6\mathrm{h}$ 。

（三）健康教育

1. 疾病预防 ①指导病人注意休息，避免情绪激动和剧烈运动；②合理饮食，多食蔬菜、水果，保持大便通畅；③遵医嘱按时、按量服用降压药物、抗癫痫药物，不可随意减量或停药；④注意安全，不要单独外出或锁门洗澡，以免发生意外时影响抢救。
2. 疾病相关知识 动脉瘤栓塞术后，定期复查脑血管造影；出现动脉瘤破裂出血表现，如头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫时，及时诊治。

第三节 颅内动静脉畸形

颅内动静脉畸形(arteriovenous malformations,AVM)是由一支或几支发育异常供血动脉、引流静脉形成的病理脑血管团，是先天性中枢神经系统血管发育异常所致畸形中最常见的一种类型。畸形血管团周围脑组织因缺血而萎缩，呈胶质增生。由于其内部动脉与静脉之间缺乏毛细血管结构，动脉血直接流入静脉，产生血流动力学改变，出现相应的临床症状和体征。AVM可发生于脑的任何部位，一般为单发病变，幕上病变最多见，约占 $90\%$ ，其余位于颅后窝。

【临床表现】

临床表现受病人年龄及AVM的病灶大小、位置和血管特征的影响，通常表现为：

1. 出血 最常见的首发症状，好发年龄 $20\sim 40$ 岁。多因畸形血管破裂引起脑内、脑室内和蛛网膜下隙出血。发病较突然，往往在病人进行体力活动或有情绪波动时发病，出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍等症状；少量出血时症状可不明显。单支动脉供血、体积小、部位深以及颅后窝的颅内动静脉畸形容易急性破裂出血。妇女妊娠期颅内动静脉畸形出血的危险高。
2. 抽搐 额、颞部颅内动静脉畸形的病人多以抽搐为首发症状。可在颅内出血时发生，也可单

独出现。与脑缺血、病变周围胶质增生及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮质有关。若长期癫痫发作，脑组织缺氧不断加重，可致病人智力减退。

3.头痛间断性局部或全头痛。可能与供血动脉、引流静脉及静脉窦扩张有关，或与小量出血、脑积水及颅内压增高有关。
4. 神经功能缺损及其他症状 因颅内动静脉畸形周围脑组织缺血萎缩、血肿压迫或合并脑积水所致，病人出现进行性神经功能缺损，运动、感觉、视野及语言功能障碍，个别病人有三叉神经痛或头部杂音。婴儿和儿童可因颅内血管短路出现心力衰竭。

【辅助检查】

DSA是确诊本病的必须手段，可了解畸形血管团大小、范围、供血动脉、引流静脉以及血流速度，对制订AVM治疗计划和治疗后随访至关重要。MRI及CT检查也有助于诊断。对出现颅内出血或不明原因癫痫发作、急性神经功能障碍或精神状态改变的病人进行评估时，通常采用CT或MRI和/或CT血管造影(CTA)或MRA进行无创性诊断。在没有急性出血的情况下，CT检测AVM和血管异常的敏感性不如MRI。

【处理原则】

手术治疗是最根本的治疗方法，可以去除病灶出血危险，恢复正常脑的血液供应。在多功能手术室实施一站式手术，清除血肿并切除AVM是急诊病人的最佳选择。对位于脑深部重要功能区的AVM，不适宜手术切除。直径小于 $3\mathrm{cm}$ 或手术后残存的AVM可采用立体定向放射治疗或血管内治疗，使畸形血管形成血栓而闭塞。

【护理措施】

1. 一般护理 保持病房安静，卧床休息，避免各种不良刺激，保持情绪稳定。
2. 预防出血及意外发生 密切观察血压及颅内压变化情况，遵医嘱控制血压和颅内压，预防颅内出血及再出血。AVM病人可出现或进展为癫痫发作。一般不推荐预防性使用抗癫痫药物来预防首次癫痫发作。如果出现癫痫发作，应遵医嘱应用抗癫痫药物，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤等意外发生。
3. 介入栓塞治疗护理 病人介入栓塞治疗术后卧床休息 $24\mathrm{h}$ ，术侧髋关节制动 $6\mathrm{h}$ ，观察足背动脉搏动、肢体温度、伤口敷料有无渗血等情况，如需肝素化，则严密观察有无出血情况。
4. 其他护理 病情观察、体位管理和并发症的护理等，参见本章第二节中颅内动脉瘤病人的护理。

第四节 自发性蛛网膜下隙出血

蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是由各种病因引起颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，分为自发性和外伤性两类。本节仅述自发性蛛网膜下隙出血，约占急性脑血管意外 $15\%$ 。

【病因】

最常见为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形破裂，约占自发性蛛网膜下隙出血的 $70\%$ ，其次为动脉硬化、烟雾病、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症等。动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。诱发因素有剧烈运动、情绪激动、咳嗽、用力排便、性生活等。

【临床表现】

1.突发剧烈头痛无论在重体力活动时或情绪激动状态下还是正常活动期间均可发病，伴恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗，眩晕、项背痛或下肢疼痛。出血后 $1\sim 2d$ 内出现脑膜刺激征及腰痛。 $30\%$ 病人的头痛为单侧性，主要发生在动脉瘤侧。
2. 出血症状 多有诱因。起病急骤，突然剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗，眩晕、项背痛或下肢疼痛。部分病人出现一过性意识障碍，严重者昏迷甚至死亡。动脉瘤破裂后，如病人未得到及时治疗，部分可能会在首次出血后1~2周再次出血，约1/3病人死于再出血。
3. 神经功能损害 颈内动脉-后交通动脉或大脑后动脉动脉瘤可造成同侧动眼神经麻痹。出血前后约 $20\%$ 出现偏瘫，由于病变或出血累及运动区皮质及传导束所致。
4. 癫痫 约 $3\%$ 病人出血急性期发生癫痫，不到 $10\%$ 的病人在最初 $24\mathrm{h}$ 内会发生癫痫发作， $5\%$ 病人手术后近期出现癫痫。5年内癫痫发生率约为 $10.5\%$ 。
5. 视力、视野障碍 蛛网膜下隙出血沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血。出血量过多时血液浸入玻璃体内，引起视力障碍。巨大动脉瘤压迫视神经或视放射时，病人出现双颞偏盲或同向偏盲。
6. 其他 部分蛛网膜下隙出血发病后数日可有低热。病人也可能表现为猝死。

【辅助检查】

1. 影像学检查 CT 是目前诊断蛛网膜下隙出血的首选检查, 出血后 $48\mathrm{h}$ 内, 非强化高分辨率 CT 可发现 $95\%$ 以上的 $\mathrm{SAH}$ 。出血后 1 周内 CT 显示最清晰, $1 \sim 2$ 周后出血逐渐吸收。CTA 是诊断动脉瘤和血管畸形的首选无创检查, 对 SAH 的鉴别很有意义。SAH 发病 $24 \sim 48\mathrm{h}$ 内 MRI 不敏感, 出血 $4 \sim 7\mathrm{d}$ 后 MRI 敏感性增强, 磁共振 FLAIR 像是检查蛛网膜下腔出血最敏感的影像学检查。数字减影血管造影 (DSA) 对颅内动脉瘤的分辨率最高, 可以清楚显示其解剖学特点, 可确定动脉瘤尺寸、部位、单发或多发, 有无血管痉挛, 动静脉畸形的供应动脉和引流静脉, 以及侧支循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者应行脊髓动脉造影。
2. 腰椎穿刺检查 对于疑诊SAH但CT结果阴性的病人，需进一步行腰椎穿刺检查。无色透明的正常脑脊液可以帮助排除最近 $2\sim 3$ 周内发病的SAH；均匀血性的脑脊液可支持SAH的诊断，但需注意排除穿刺过程中损伤出血的可能；脑脊液黄变是红细胞裂解生成的氧合血红蛋白及胆红素所致，脑脊液黄变提示陈旧性SAH。CT检查已确诊的蛛网膜下隙出血病人不需再做腰椎穿刺，蛛网膜下隙出血伴有颅内压增高时慎用，可能诱发脑疝。

【处理原则】

出血急性期，绝对卧床休息，高血压病人应积极降压治疗，监测血糖，可用止血剂。头痛剧烈者给予镇痛、镇静，保持大便通畅等。伴颅内压增高者应用甘露醇脱水治疗。尽早病因治疗，如血管内治疗、开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。

【护理措施】

遵医嘱给予镇痛、镇静剂等。伴颅内压增高应用甘露醇脱水治疗。对癫痫发作者，遵医嘱按时服用抗癫痫药。嘱病人生活规律，避免剧烈运动、情绪激动、暴饮暴食、吸烟、酗酒，保持大便通畅，以防颅内出血。病情观察、体位管理和并发症的护理等其他护理措施参见本章第二节中颅内动脉瘤病人的护理。

1. 李先生,57岁,因突发头痛、呕吐2h,意识丧失30min入院。病人于2h前大便时突然出现剧烈头痛,伴频繁呕吐,呈喷射状,呕吐物为胃内容物。体格检查:BP 185/100mmHg,中度昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈项强直,四肢疼痛刺激可屈曲,不能定位。双侧肱二、三头肌肌腱和膝腱反射未引出,双侧病理反射阳性。辅助检查:CT示蛛网膜下隙高密度影,全脑DSA示基底动脉分叉处动脉瘤破裂,急诊全麻下行颅内动脉瘤血管内介入栓塞术。

请问：

（1）该病人术后病情观察有哪些要点？
（2）该病人术后可能发生哪些并发症？如何进行预防？

2. 马先生, 60 岁, 因用力咳嗽后出现剧烈头痛、频繁呕吐 $3 \mathrm{~h}$ 入院。体格检查: T $37^{\circ} \mathrm{C}, \mathrm{P} 80$ 次/min, R 20 次/min, BP $170 / 90 \mathrm{mmHg}$ ; 意识模糊, 右眼睑下垂, 瞳孔直径 $8 \mathrm{~mm}$ , 直接、间接对光反射消失, 左侧瞳孔直径 $4 \mathrm{~mm}$ , 对光反射灵敏; 颈项强直, 克氏征 (+)。辅助检查: CT 示蛛网膜下隙出血, 怀疑颅内动脉瘤破裂。

请问：

（1）该病人护理评估的内容还包括哪些？
（2）该病人存在哪些护理诊断/问题？
（3）目前主要的护理措施有哪些？