外科护理学_15_第十五章_颅内和椎管内肿瘤病人的护理

颅内和椎管内肿瘤病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握椎管内肿瘤的临床表现、辅助检查、处理原则。
2. 熟悉颅内肿瘤的病因、分类与特点、临床表现、辅助检查。
3. 了解颅内肿瘤、椎管内肿瘤的概念。

能力目标：

能运用护理程序对颅内和椎管内肿瘤病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心颅内和椎管内肿瘤病人心理和积极帮助病人康复的态度和行为。

原发中枢神经系统肿瘤年发病率为16.5/10万，其中近半数是恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的 $1.5\%$ 。颅内肿瘤多引起病人颅内压增高及神经系统功能障碍的症状，椎管内肿瘤进行性压迫和损害脊髓和神经根，严重者可引起截瘫。颅内和椎管内肿瘤病人围术期病情变化快，术后可能出现严重的并发症。加强病情观察、早期判断病情变化、做好手术前后护理、适时进行康复训练，有助于改善病人生存质量。常见颅内及椎管内肿瘤病人的处理原则以及手术前后的护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

马先生，58岁，因间断头痛、头晕5年，加重伴恶心呕吐7d，抽搐发作1次入院。病人5年前无明显诱因出现额部钝痛，以发热咳嗽时为重。7d前因生气后头痛加重，出现恶心呕吐，未处理，3d前抽搐发作1次，发作时意识丧失，小便失禁，眼球上翻，持续约2min后自行缓解。CT显示于右额部占位性病变，考虑为“神经胶质瘤”。拟择期实施肿瘤切除手术。

请思考：

（1）护士该从哪几个方面评估病人？
(2)病人手术前主要的护理诊断/问题有哪些？
(3) 如何针对病人的护理诊断/问题, 采取相应的护理措施?

第一节 颅内肿瘤

颅内肿瘤(intracranial tumors)又称脑瘤，原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等；继发性颅内肿瘤是身体其他部位恶性肿瘤转移到颅内的肿瘤。在青少年和年轻成人中，原发性脑肿瘤比转移瘤更常见，而原发性脑肿瘤以低级别胶质瘤为主。30岁以上的成人中，转移性脑肿瘤越来越多见，占所有颅内肿瘤的一半以上。

【病因与病理】

颅内肿瘤的病因至今尚不明确。电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病和病毒感染等为颅内肿瘤发生的潜在危险因素。胚胎发育中一些残留细胞或组织也可分化生长成肿瘤，如颅咽管瘤、脊索瘤和畸胎瘤等。颅内肿瘤发病部位以大脑半球最多，其次为蝶鞍、鞍区周围、小脑脑桥角、小脑、脑室及脑干。一般不向颅外转移，但可在颅内直接向邻近正常脑组织浸润扩散，也可随脑脊液的循环通道转移。脑瘤的预后与病理类型、病程及生长部位有密切关系。良性肿瘤单纯外科治疗有可能治愈；交界性肿瘤单纯外科治疗后易复发；恶性肿瘤一旦确诊，需要外科治疗辅助放射治疗和/或化学治疗。

【分类】

2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类打破了完全基于组织形态学分类的百年诊断原则，参照血液/淋巴系统诊断体系，革新性地将肿瘤分子遗传学特征纳入病理学分类，建立了组织学病理诊断+基因特征的“综合诊断”新模式。按照《2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类》分为17类，本章节重点介绍以下5类：

(一) 弥漫性胶质瘤

2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类将星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤统称为弥漫性胶质瘤(diffusegliomas)。其年发病率为 $(5\sim 8) / 10$ 万，是所有脑肿瘤中发病率最高、治疗最为复杂和难以治愈的类型。临床上习惯将WHOⅡ级胶质瘤称为低级别胶质瘤，将WHOⅢ/IV级胶质瘤称为高级别胶质瘤。

1. 低级别星形细胞瘤（WHOⅡ级）主要发生于中青年，发病高峰是 $25\sim 45$ 岁。多位于大脑半球，以额叶、颞叶多见。星形细胞瘤生长缓慢，平均病史2~3年，超 $50\%$ 星形细胞瘤以癫痫为首发

症状。肿瘤呈实质性者与周围组织分界不清，常不能彻底切除。早期手术是低级别星形细胞瘤的主要治疗措施，对于肿瘤未能完整切除或年龄大于40岁病人，术后应辅助放射治疗。

2. 高级别星形细胞瘤（WHO III/IV级）包括间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤，好发于中老年，其中胶质母细胞瘤是恶性程度最高的星形细胞瘤。高级别胶质瘤生长迅速，病程进展快，颅内高压症状明显，癫痫发生率较低。对放射治疗、化学治疗均不敏感，复发率高，生存时间短。治疗上首选在保留神经功能的同时最大限度地手术切除，术后辅以放射治疗和化学治疗的综合治疗。
3. 少突胶质细胞肿瘤（WHO II/III级）发病高峰在 $30\sim 40$ 岁，男性多于女性，为 $3:2$ 。肿瘤生长较缓慢，与正常脑组织分界较清楚，常以癫痫为首发症状，易误诊为原发性癫痫。少突胶质细胞肿瘤对化疗敏感，因此推荐的治疗方案是手术切除加化学治疗的联合治疗。

（二）脑膜瘤

脑膜瘤(meningioma)是一种常见的原发性中枢神经系统肿瘤，约占所有原发性脑肿瘤的 $14.4\% \sim 19.0\%$ 。平均发病年龄为45岁，儿童中罕见脑(脊)膜瘤。良性居多，生长缓慢，病程长，呈膨胀性生长，多位于大脑半球矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨和鞍结节。邻近的颅骨有增生或被侵蚀的迹象。脑膜瘤有完整的包膜，采取手术彻底切除可预防复发。

（三）蝶鞍区肿瘤

1. 垂体腺瘤(pituitary adenoma)来源于腺垂体的良性肿瘤。占颅内肿瘤 $10\% \sim 15\%$ ，好发年龄为青壮年，女性多于男性，对病人生长、发育、劳动能力、生育功能有严重损害。根据腺瘤内分泌功能分类，主要有：①泌乳素腺瘤(PRL瘤)，为最常见类型，常出现女性停经泌乳综合征，男性阳痿及无生育功能；②生长激素腺瘤(GH瘤)，在青春期前发病者表现为巨人症，成年后发病表现为肢端肥大症；③促肾上腺皮质激素腺瘤(ACTH瘤)，临床表现为库欣病，可引起全身脂肪、蛋白质代谢和电解质紊乱；④其他类型，如促甲状腺瘤(TSH瘤)、混合性激素分泌瘤等。手术摘除是首选的治疗方法。生长激素腺瘤对放射线较敏感，立体放射治疗适用于垂体微腺瘤。相比溴隐亭，卡麦角林是目前针对泌乳素腺瘤最有效且最易耐受的药物。
2. 颅咽管瘤(craniopharyngioma)为胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤，多位于蝶鞍膈上，占颅内肿瘤的 $2.5\% \sim 4\%$ 。发病年龄高峰为 $5\sim 10$ 岁的儿童，另一个高峰为 $50\sim 75$ 岁的成人。主要表现为肿瘤压迫视交叉、视神经引起的视力障碍；肿瘤影响垂体腺及下丘脑功能导致的性发育迟缓、性功能减退、尿崩症、侏儒症、肥胖及间脑综合征；肿瘤侵犯其他脑组织引起的神经、精神症状。首选手术治疗，术后多需激素补充和替代治疗，放射治疗目前仍存在争议。

（四）前庭神经施万细胞瘤

前庭神经施万细胞瘤(vestibuleschwannoma)源于前庭神经的Schwann细胞，发生在内听道段，临床习惯称为听神经瘤(acousticneuroma)，为良性肿瘤，占颅内肿瘤的 $8\% \sim 10\%$ 。多以单侧高频耳鸣隐匿性起病，逐渐丧失听力。大多数肿瘤早期表现为同侧神经性听力下降、耳鸣和平衡障碍三联征。治疗以手术切除为主，肿瘤 $< 3\mathrm{cm}$ 者可行立体放射治疗。

（五）转移性肿瘤

脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，在颅内肿瘤中的占比远超 $50\%$ 。在非中枢神经恶性肿瘤病人中， $10\% \sim 30\%$ 的成人和 $6\% \sim 10\%$ 的儿童会出现脑转移瘤。最常引起成人脑转移瘤的原发性肿瘤是上皮细胞癌，包括肺癌、乳腺癌、肾癌、结直肠癌和黑素瘤。儿童最常见的脑转移瘤来源是肉瘤、神经母细胞瘤和生殖细胞肿瘤。部分病人以颅内转移灶为首发症状，诊断为转移瘤后才在其他部位找出原发病灶。确定为脑转移瘤后要寻找原发病灶。伴颅内压增高单发转移瘤尽早手术，术后辅以放射治疗和化学治疗。

【临床表现】

颅内肿瘤的临床表现取决于病变部位及肿瘤的组织生物学特性,主要以颅内压增高和神经功能

定位症状为共同特点。

1.颅内压增高约 $90\%$ 以上的病人可出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高症状和体征，主要由于肿瘤占位效应、瘤周脑水肿和脑脊液循环受阻出现脑积水所致。通常呈慢性、进行性加重过程。若未得到及时治疗，病人视力减退、视野向心性缩小，最终可失明。瘤内出血可表现为急性颅压增高，甚至发生脑疝。老年人由于脑萎缩，颅内空间相对增大，发生颅脑肿瘤时颅内压增高不明显易误诊。儿童颅内肿瘤伴颅内压增高时常掩盖肿瘤定位体征，易误诊为胃肠道疾病。
2. 定位症状与体征颅内肿瘤可直接刺激、压迫和破坏邻近的脑组织及脑神经，出现神经系统定位症状和体征。如癫痫发作、进行性运动或感觉障碍、精神障碍、视力或视野障碍、语言障碍及共济运动失调等。症状和体征因肿瘤所在部位而异。
3. 癫痫颅内肿瘤病人的癫痫(瘤性癫痫)发病率高达 $30\% \sim 50\%$ ，瘤性癫痫的发生及发作类型与肿瘤部位有关，例如运动功能区胶质瘤癫痫发生率高达 $90\%$ ，多为局灶性发作。长程视频脑电图监测到癫痫发作期的棘波、棘尖波具有诊断价值。

【辅助检查】

CT或MRI是诊断颅内肿瘤的首选方法。结合两者的检查结果，不仅能明确诊断，而且能确定肿瘤的位置、大小及瘤周组织情况。CT或MRI发现垂体腺瘤，需做血清内分泌激素测定以确诊。PET-CT可早期发现肿瘤，判断脑肿瘤恶性程度，尤其可诊断脑转移瘤并提示原发灶，鉴别原发中枢神经系统淋巴瘤与体部淋巴瘤脑转移。立体定向或神经导航技术获取标本，行组织学检查，可确定肿瘤性质，选择治疗方法。

【处理原则】

1. 非手术治疗

（1）降低颅内压：以缓解症状，为手术治疗争取时间。常用治疗方法有脱水、激素治疗、亚低温治疗和脑脊液外引流等。
（2）放射治疗：适用于恶性颅内肿瘤部分切除后辅助治疗及对放射治疗较敏感的颅内肿瘤。包括常规放射、立体定向放射及放射性核素内放射治疗等。

知识拓展

立体定向放射外科的临床应用

立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery, SRS)属新兴的边缘学科, 是现代神经外科学的一个重要分支, 最早由瑞典著名神经外科专家Leksell于1951年提出, 这种方法主要是通过高能射线定向照射, 达到外科手术损毁或去除病灶组织的目的。SRS要求在治疗过程中准确定位病灶和摆放病人体位。SRS与常规治疗方式相比具有精准度高、单次照射剂量大、对周围组织损伤低等优势, 已逐渐成为脑转移瘤病人治疗的首选方案。SRS治疗难治性脑转移瘤具有较好的效果, 可有效抑制肿瘤增殖, 提高病人的生活质量。目前所采用的设备主要有 $\gamma$ -刀、X-刀、粒子束射线和射波刀。与传统神经外科相比, 它有以下优点: 治疗无创伤, 没有切口、出血, 也没有感染等手术常见的并发症, 治疗时间短。

（3）化学治疗：逐渐成为重要的综合治疗手段之一。但在化学治疗过程中需预防颅内压升高、肿瘤坏死出血及抑制骨髓造血功能等不良反应。
（4）其他治疗：如免疫、基因、光疗及中药等治疗方法，均在进一步探索中。

2. 手术治疗是最直接、有效的方法。若肿瘤不能完全切除，可行内减压术、外减压术和脑脊液分流术等，以降低颅内压，延长生命。

神经导航的临床应用

神经导航(neuronavigation,NN),又称无框架立体定向导航技术或影像导向外科,是将神经影像学、立体定向原理、手术显微镜和高性能电子计算机结合起来的一种新技术,能准确显示神经系统解剖结构及病灶的三维空间位置与毗邻关系。利用神经导航,神经外科医师可精确的设计小皮肤切口和骨窗,用保留功能结构和对脑组织损伤最小的技术切除肿瘤,肿瘤切除的程度由外科医师主观判断提高到影像学客观评价。神经导航辅助显微外科使手术更加精确、手术并发症显著减少、疗效明显提高,病人住院时间和费用缩减。目前神经导航主要应用在颅底外科、脑深部脑干病变、多发小肿瘤、胶质瘤、癫痫外科和脑功能区手术等。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：评估病人的年龄、性别、职业、生活状态、营养状态、康复功能状况、生活自理状况等情况。了解本次发病的特点和经过。
（2）既往史：评估既往有无其他系统肿瘤、过敏性疾病、头部外伤、电磁辐射、接触神经系统致癌物和病毒感染等病史。
(3) 家族史: 评估家族中有无颅内和椎管内肿瘤病史。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肌力及肌张力、运动感觉功能等。询问起病方式，注意有无进行性颅内压增高及脑疝症状，有无神经系统定位症状和体征，如精神症状、癫痫发作、运动障碍、感觉障碍、失语、视野改变、视觉障碍、内分泌功能紊乱、小脑症状、各种脑神经功能障碍等，是否影响病人的自理能力及容易发生意外伤害。
（2）辅助检查：了解CT、MRI检查结果，以及血清内分泌激素的检测结果。

3. 心理-社会状况 了解病人及家属对疾病的认识和期望值，对手术治疗方法、目的和预后的认知程度，家属对病人的关心、支持程度，家庭对手术的经济承受能力。

（二）术后评估

评估病人手术方式、麻醉方式及术中情况；了解引流管放置位置是否正确，引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量等；观察有无并发症迹象；评估病人的心理-社会状况。

【常见护理诊断/问题】

1. 自理缺陷 与肿瘤压迫导致肢体瘫痪及开颅手术有关。
2. 潜在并发症：颅内出血、颅内压增高及脑疝、颅内积液和假性囊肿、中枢性高热、脑脊液漏、癫痫发作、尿崩症等。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 常规护理 卧床休息，抬高床头 $30^{\circ}$ ，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。改善全身营养状况，给予营养丰富、易消化食物，对于不能进食或有呛咳者，应鼻饲流质饮食，必要时输液补充营养。避免剧烈咳嗽、用力排便，防止颅内压增高。便秘时可使用缓泻剂，禁止灌肠。经口鼻蝶窦入路手术者，术

前需剃胡须、剪鼻毛。

2. 病情观察 严密观察有无生命体征改变、意识状态改变、有无颅内压增高及神经功能障碍等症状。注意有无脑疝的前驱症状和癫痫发作。
3. 安全护理 肢体无力或偏瘫者，防止跌倒或坠床；对于存在意识障碍、躁动、癫痫发作等症状者，应采取相应措施，预防意外损伤；对于语言、视觉、听觉障碍、面瘫者，采取不同的沟通方法，及时了解病人需求，给予满足。

（二）术后护理

1. 一般护理

（1）保持口腔清洁：经口鼻蝶窦入路手术者，术后应加强口腔护理。
（2）体位：幕上开颅术后病人应卧向健侧，幕下开颅术后早期宜取去枕侧卧或侧俯卧位，避免切口受压。经口鼻蝶窦入路术后取半卧位，以利伤口引流。后组脑神经受损、吞咽功能障碍者只能取侧卧位，以免口咽部分泌物误入气管。体积较大的肿瘤切除后，因颅腔留有较大空隙， $24\sim 48\mathrm{h}$ 内手术区应保持高位，以免突然翻动时脑和脑干移位，引起大脑上静脉撕裂、硬脑膜下出血或脑干功能衰竭。搬动病人或为其翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。
（3）饮食：术后次日起可酌情给予流食，以后逐渐过渡到半流食、普食。颅后窝手术或听神经瘤手术后，因舌咽、迷走神经功能障碍而发生吞咽困难、饮水呛咳者，应严格禁食禁饮，采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。

2.并发症的护理

（1）颅内出血：颅内出血是颅内肿瘤手术后最危险的并发症，多发生于术后 $24\sim 48\mathrm{h}$ 内，病人表现为意识清醒后又逐渐嗜睡、昏睡甚至昏迷。术后应密切观察，一旦发现有颅内出血征象，及时报告医师，并做好再次手术止血的准备。
（2）颅内压增高：主要原因是周围脑组织损伤、肿瘤切除后局部血流改变、术中牵拉所致脑水肿。术后密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体功能和颅内压的变化，抬高床头 $30^{\circ}$ ，遵医嘱给予甘露醇和地塞米松等，以降低颅内压。
（3）颅内积液或假性囊肿：颅内肿瘤术后，在残留的创腔内放置引流管，以引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐步闭合，减少局部积液或形成假性囊肿。护理时注意：①妥善放置引流瓶；术后早期，创腔引流瓶(袋)置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。另外，创腔内暂时积聚的液体可稀释渗血、防止渗血形成血肿。当创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。术后48h内，不可随意放低引流瓶(袋)，以免腔内液体被引流出致脑组织迅速移位，撕破大脑上静脉，引起颅内血肿。若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶(袋)。48h后，可将引流瓶(袋)略放低，以较快引流出腔内液体，减少局部残腔。②拔管：引流管放置3~4d，一旦血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏。
（4）脑脊液漏：注意伤口、鼻、耳等处有无脑脊液漏。经鼻蝶窦入路术后多见脑脊液鼻漏，应保持鼻腔清洁，严禁堵塞鼻腔，禁止冲洗，避免剧烈咳嗽，禁止从鼻腔吸痰或插胃管。若出现脑脊液漏，及时通知医师，并做好相应护理。
（5）尿崩症：主要发生于鞍上手术后，如垂体腺瘤、颅咽管瘤等手术涉及下丘脑影响血管升压素分泌所致。病人出现多尿、多饮、口渴，每日尿量大于 $4000\mathrm{ml}$ ，尿比重低于1.005。遵医嘱给予神经垂体素治疗时，准确记录出入量，根据尿量的增减和血清电解质的水平调节用药剂量。尿量增多期间，须注意补钾，每 $1000\mathrm{ml}$ 尿量补充 $1\mathrm{g}$ 氯化钾。
(6) 其他并发症: 如癫痫发作、术后感染、中枢性高热等并发症的护理参见第十四章第一节中脑卒中病人的护理。

3.康复训练术后早期开展康复训练，可减轻病人功能障碍的程度，提高生活质量。在生命体征稳定 $48\mathrm{h}$ 后，在医师、护士或康复师的指导下病人可逐步进行防止关节挛缩的训练、足下垂的预防、

吞咽功能训练、膀胱功能训练等。

（三）健康教育

1. 疾病预防 ①休息与活动：适当休息，坚持锻炼（如散步、太极拳等），劳逸结合；②心理指导：鼓励病人保持积极、乐观的心态，积极自理个人生活；③合理饮食：多食高热量、高蛋白、富含纤维素、低脂肪、低胆固醇饮食，少食动物脂肪、腌制品；限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。
2. 疾病康复 神经功能缺损或肢体活动障碍者，可进行辅助治疗（高压氧、针灸、理疗、按摩等），加强肢体功能锻炼与看护，避免意外伤害。如：①肢体瘫痪：保持功能位，防止足下垂，瘫痪肢体各关节被动运动，练习行走，防止肌肉萎缩；②感觉障碍：禁用热水袋以防烫伤；③癫痫：不宜单独外出、登高、游泳、驾驶车辆及高空作业，随身带疾病卡；④听力障碍：尽量不单独外出，以免发生意外，必要时可配备助听器，或随身携带纸笔；⑤视力障碍：注意防止烫伤、摔伤等；⑥步态不稳：继续进行平衡功能训练，外出需有人陪同，以防摔伤；⑦面瘫、声音嘶哑：注意口腔卫生，避免食用过硬、不易咬碎或易致误吸的食物，不要用吸管进食或饮水，以免误入气管引起呛咳、窒息；⑧眼睑闭合不全者：遵医嘱按时滴眼药水，外出时需戴墨镜或眼罩保护，以防阳光和异物伤害，夜间睡觉时可用干净湿手帕覆盖或涂眼膏，以免眼睛干燥。
3. 疾病知识 ①用药指导：遵医嘱按时、按量服药，不可突然停药、改药及增减药量，尤其是抗癫痫、抗感染、脱水剂、激素治疗，以免加重病情；②及时就诊：原有症状如头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、不明原因持续高热、肢体乏力、麻木、视力下降等加重时应及时就医；③按时复诊：术后3~6个月后门诊复查CT或MRI。

第二节 椎管内肿瘤

椎管内肿瘤(intraspinal tumor)又称脊髓肿瘤，可发生在脊髓内或脊髓附近，包括髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤或硬膜外肿瘤3类。位置在神经轴内，可为原发性或转移性。原发性脊髓肿瘤占所有原发性中枢神经系统肿瘤的 $2\% \sim 4\%$ ，其中1/3位于髓内。可发生于任何年龄，以 $20\sim 50$ 岁多见；除脊膜瘤外，男性多于女性。

【临床表现】

随肿瘤增大，脊髓和神经根受到进行性压迫和损害，病程可分为根性痛期、脊髓半侧损害期、不全截瘫期和截瘫期四个期。临床表现与肿瘤所在脊髓节段，肿瘤位于髓内或髓外，以及肿瘤性质相关。

1. 根性痛 脊髓肿瘤早期最常见症状，主要表现为神经根痛，疼痛部位与肿瘤所在平面的神经分布一致，咳嗽、打喷嚏和用力排便时加重，部分病人可出现夜间痛和平卧痛。
2. 感觉障碍 感觉纤维受压时表现为感觉减退和感觉错乱，被破坏后则感觉丧失。
3. 肢体运动障碍及反射异常 肿瘤压迫神经前根或脊髓前角，出现支配区肌群下位运动神经元瘫痪。肿瘤压迫脊髓，使肿瘤平面以下的锥体束向下传导受阻，表现为上位运动神经元瘫痪。
4. 自主神经功能障碍 最常见膀胱和直肠功能障碍。肿瘤平面以下躯体少汗或无汗，腰骶节段的肿瘤使膀胱反射中枢受损产生尿潴留，但当膀胱过度充盈后出现尿失禁。骶节以上脊髓受压时产生便秘，骶节以下脊髓受压时肛门括约肌松弛，发生稀粪不能控制流出。
5. 其他髓外硬脊膜下肿瘤出血导致脊髓蛛网膜下隙出血。高颈段或腰骶段以下肿瘤，阻碍脑脊液循环和吸收，导致颅内压增高。

【辅助检查】

1. 实验室检查 脑脊液检查示蛋白质含量增加，在 $5\mathrm{g / L}$ 以上，但白细胞数正常，称蛋白细胞分离现象，是诊断椎管内肿瘤的重要依据。

2. 影像学检查 MRI 检查是目前最有价值的辅助检查方法。X 线、脊髓造影、CT 等检查也可协助诊断。

【处理原则】

椎管内肿瘤的有效治疗方法是手术切除。良性椎管内肿瘤经手术切除后一般预后良好；恶性椎管内肿瘤经手术切除大部分并做充分减压后辅以放射治疗，可使病情得到一定程度的缓解。

【护理措施】

1. 缓解疼痛 了解并避免加重病人疼痛的因素，如指导病人采取适当体位，减少神经根刺激，以减轻疼痛。遵医嘱适当应用镇痛药。
2. 病情观察 注意病人的肢体感觉、运动及括约肌功能状况。对于肢体功能障碍者应注意满足其日常生活需求。出现截瘫时做好相应护理，参见第三十九章第三节中脊髓损伤病人的护理。

(史 蕊)

思考题

1. 王女士, 30 岁, 因月经不规律 1 年, 头痛伴视物模糊 3d 入院。1 年前无明显诱因出现月经不规律, 乳腺有时见少量乳汁分泌, 3d 前病人突发头痛、视物模糊, 走路肩部易与他人及门框相撞, 口服药物无缓解。CT 示鞍区占位性病变 $2\mathrm{cm} \times 2\mathrm{cm}$ ; MRI 示鞍区肿瘤, 压迫视交叉神经, 正常垂体未见显示, 垂体 6 项检查提示泌乳素较正常增高 3 倍以上。考虑为“垂体腺瘤”。

请问：

（1）该病人的护理评估还包括哪些内容？
（2）该病人存在哪些护理诊断/问题？
（3）目前主要的护理措施有哪些？

2. 张先生, 45 岁, 头痛 3 个月, 用力时加重, 多见于清晨及晚间, 常伴有恶心, 无呕吐。CT 检查示左侧颞叶占位病变。入院后第 3d, 突然出现剧烈头痛、呕吐, 意识模糊, 左侧瞳孔散大, 对光反射消失, 右侧肢体瘫痪。P 56 次/min, R 16 次/min, BP 150/88mmHg。

请问：

（1）该病人出现了什么病情变化？
（2）目前该如何进行护理？