外科护理学_16_第十六章_颈部疾病病人的护理

颈部疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握甲状腺癌、甲状腺功能亢进的临床表现、处理原则以及围术期护理。
2. 熟悉甲状腺切除术后并发症的常见原因及发生机制。
3. 了解甲状腺癌、甲状腺功能亢进的分类及辅助检查。

能力目标：

能运用护理程序对甲状腺癌病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心甲状腺癌病人心理和理解甲状腺功能亢进病人情绪变化的态度和行为。

颈部外科疾病，包括甲状腺疾病和颈部肿块，如甲状腺癌、甲状腺功能亢进、颈部淋巴结结核等。随着肿块不同程度的增大，可影响病人的呼吸、吞咽功能，并带来音调的改变及疼痛、烦躁、多汗、腹泻等一系列内分泌及代谢紊乱。手术切除是其主要治疗方式。术前加强体位和呼吸训练，做好相关药物准备，有助于术后呼吸和引流通畅，有效减少术后并发症。甲状腺癌、甲状腺功能亢进病人的临床表现、处理原则以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

杨女士，48岁，10d前体检时发现颈部有一约 $3\mathrm{cm}\times 3\mathrm{cm}$ 肿物，局部皮肤稍隆起，边界模糊不清，无明显压痛，活动度差。病人平日无自觉症状，颈部超声检查示甲状腺右侧叶实质性肿物收入院。入院后在全麻下行甲状腺癌根治术，术后病人出现咳嗽、痰液难以咳出，主诉咽喉部疼痛、手足发麻。体格检查：T $36.7^{\circ}C$ ,HR91次/min,R19次/min,BP $115 / 73\mathrm{mmHg}$ 。

请思考：

（1）该病人护理评估的重点内容有哪些？
(2)病人围术期主要的护理诊断/问题有哪些？
(3) 针对病人的护理诊断/问题,护士应如何制订围术期的护理计划?

第一节 甲状腺疾病

一、甲状腺癌

甲状腺癌(thyroidcarcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占全球癌症发病率的 $3.1\%$ ，是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一，在女性中的发病率是男性的2~3倍。除髓样癌外，大多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。

【病理】

1. 乳头状癌 是成人甲状腺癌的最主要类型，儿童甲状腺癌几乎全部为乳头状癌。多见于 $30\sim$ 45岁的中青年女性，低度恶性，生长缓慢，较早出现颈部淋巴结转移，预后较好。
2. 滤泡状癌 占 $15\%$ 。多见于50岁左右妇女，中度恶性，发展较快，有侵犯血管倾向， $33\%$ 可经血运转移至肺、肝、骨及中枢神经系统，预后不如乳头状癌。
3. 未分化癌 占 $5\% \sim 10\%$ 。多见于70岁左右的老年人，高度恶性，发展迅速，约 $50\%$ 早期便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向肺、骨等远处转移，预后较差。
4. 髓样癌 仅占 $7\%$ ，常有家族史。来源于滤泡旁降钙素(calcitonin)分泌细胞(C细胞)，可分泌大量降钙素。恶性程度中等，可经淋巴结转移和血运转移，预后不如乳头状癌及滤泡状癌，但较未分化癌预后好。

其中，乳头状癌和滤泡状癌均属于分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)。

【临床表现】

1. 甲状腺肿大或结节 乳头状癌和滤泡状癌初期多无明显症状，前者有时可因颈部淋巴结肿大而就诊。淋巴结肿大最常见于颈深上、中、下淋巴结，体表可触及。随着病程进展，肿块逐渐增大、质硬、可随吞咽上下移动，吞咽时肿块移动度变小。髓样癌除有颈部肿块表现外，因其能产生激素样活性物质(5-羟色胺、降钙素和前列腺素等)，还可导致病人出现腹泻、心悸、颜面潮红、多汗和血钙降低等类癌综合征。合并家族史者，可能存在内分泌失调表现。
   2.压迫症状随着病情进展，肿块迅速增大，压迫周围组织，可产生一系列症状。特别是未分化癌，上述症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期癌肿增大压迫气管，使气管移位，可产生不同程度的呼吸障碍；癌肿侵犯气管可导致呼吸困难或咯血；癌肿压迫或浸润食管，可引起吞咽困难；癌肿侵犯喉返

神经可出现声音嘶哑；颈交感神经受压会引起同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等，称为颈交感神经综合征(cervicosympathetic syndrome)，又称霍纳综合征(Horner syndrome)；颈丛浅支受侵犯时，病人可有耳、枕、肩等处疼痛。

3. 远处转移症状 乳头状癌颈部淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。滤泡状癌易发生远处转移，以血行转移为主，常转移至肺和骨。颈部淋巴结转移在未分化癌发生较早，可出现颈部淋巴结肿大，有少部分病人甲状腺肿块不明显，而因转移灶就医时，应考虑甲状腺癌的可能；远处转移部位多见于扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。

【辅助检查】

1. 影像学检查 ① 超声检查：是分化型甲状腺癌的首选评估手段，对于确定结节的性质有很大帮助，实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血流，则可能为恶性结节。② X 线检查：胸部及骨骼摄片可了解有无肺、纵隔及骨转移；颈部摄片可了解有无气管受压、移位及肿瘤内钙化灶。若甲状腺部位出现细小的絮状钙化影，可能为癌。③ CT/MRI：适用于有压迫症状的肿物、巨大结节或胸骨后甲状腺结节者，能清楚界定病变范围及淋巴结转移灶。④ 其他检查：甲状腺癌手术前应进行喉部检查以评估声带功能。如怀疑病变累及气管或食管，还需行气管镜、食管镜等检查。
2. 实验室检查 ① 细针穿刺细胞学检查：对于甲状腺结节直径超过 $1\mathrm{cm}$ 或较小但临床可疑的结节（既往头颈部放疗、甲状腺癌家族史、可疑触诊特征和/或颈部淋巴结），均推荐行细针穿刺细胞学检查。该检查是术前诊断甲状腺癌最有效和最实用的方法，细胞学阳性结果一般表示甲状腺恶性病变，而细胞学阴性结果则 $90\%$ 为良性。② 血清降钙素测定：有助于诊断髓样癌。
3. 放射性核素扫描 直径 $>1\mathrm{cm}$ 且伴有血清促甲状腺素(TSH)降低的甲状腺结节，应行甲状腺 ${}^{131}\mathrm{I}$ 或 ${}^{99\mathrm{m}}\mathrm{Tc}$ 核素显像，以判断结节是否有自主摄取功能。甲状腺癌 ${}^{131}\mathrm{I}$ 或 ${}^{99\mathrm{m}}\mathrm{Tc}$ 扫描多提示为冷结节，边缘一般较模糊。

【处理原则】

手术切除是各型甲状腺癌(除未分化癌外)的基本治疗方法。根据病人情况再辅以放射性核素治疗、TSH抑制治疗及放射外照射等疗法。

1. 非手术治疗

（1）放射性核素治疗： ${}^{131}\mathrm{I}$ 已成为分化型甲状腺癌术后治疗的主要手段之一，利用 ${}^{131}\mathrm{I}$ 发射出的β射线的电离辐射生物效应可破坏甲状腺组织和癌细胞，从而达到治疗目的。适用于45岁以上高危乳头状癌、滤泡状癌接受甲状腺全切术后者。
（2）TSH抑制治疗：甲状腺癌作全/近全切除者及 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后均应及时、长期、足量地服用甲状腺素制剂进行TSH抑制治疗，预防甲状腺功能减退及抑制TSH。甲状腺素制剂包括甲状腺素片和左甲状腺素 $(\mathrm{L - T_4})$ ，首选 $\mathrm{L - T_4}$ 口服制剂。

知识拓展

左甲状腺素（L- $\mathsf{T}_4$ ）的服用注意事项

早餐前空腹顿服 $\mathrm{L - T_4}$ ，最利于维持稳定的TSH水平。部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整 $\mathrm{L - T_4}$ 。用量冬增夏减。应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：与维生素、滋补品间隔1h；与含铁、钙食物或药物间隔2h；与奶、豆类食品间隔4h；与降脂药物间隔 $12\mathrm{h}$ 。此外， $\mathrm{L - T_4}$ 有降血糖的作用，糖尿病病人使用时应注意定期监测血糖或调整糖尿病药物的剂量； $\mathrm{L - T_4}$ 与抗凝药联合使用时有增强凝血功能的作用，应定期监测凝血指标或调整抗凝药的剂量； $\mathrm{L - T_4}$ 会增加心房颤动、其他心脏异常或骨密度降低的风险。如果存在心脏病或骨密度降低，则可以使用较小剂量的 $\mathrm{L - T_4}$ ，使TSH降至正常范围内。长期接受TSH抑制治疗病人应服用钙剂和维生素D。

（3）放射外照射治疗：是一种采用高能量的射线来杀死颈部或者癌灶转移部位的癌细胞的疗法。主要用于未分化型甲状腺癌。
（4）射频消融治疗：是通过电磁能量的聚集对组织诱导产生热损失，即通过高频电流交替刺激提升组织温度，从而对肿瘤组织进行精准原位灭活。该治疗方法目前主要应用于甲状腺良性结节病人，在甲状腺癌中主要用于甲状腺癌复发及术后淋巴结转移，拒绝二次手术或手术风险高不能耐受手术的病人。
（5）其他治疗：对于合并远处转移的甲状腺未分化癌，建议行化学治疗，同时可行基因检测选择靶向治疗。对于碘难治性或其他治疗失败的甲状腺癌也可选择行靶向治疗。
2. 手术治疗 包括甲状腺切除及颈部淋巴结清扫。甲状腺切除主要有甲状腺全/近全切除术和甲状腺腺叶加峡部切除术等方式。目前，分化型甲状腺癌甲状腺的切除范围虽有分歧，但最小范围为腺叶切除已达成共识。而对肿瘤直径 $1\sim 4\mathrm{cm}$ 者，既可行甲状腺腺叶加峡部切除术，也可做甲状腺全/近全切除术。甲状腺癌手术类型除了开放性手术外，还有腔镜手术。手术方式和类型的选择，需结合术前评估、复发危险度和病人意愿综合考虑。其疗效与肿瘤的病理类型有关，并应根据病情及病理类型决定是否加行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗等。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、文化程度、吸烟饮酒史等。
（2）既往史：了解有无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾病史；有无童年放射线接触史；有无其他部位的肿块和手术治疗史；有无其他伴随症状：如糖尿病、高血压、心脏病史等。
（3）家族史：了解家族中有无甲状腺相关疾病患病史。

2. 身体状况

（1）症状与体征：①局部：评估肿块与吞咽运动的关系；肿块的大小、性状、质地和活动度；肿块的生长速度；肿块为单发或多发；颈部有无肿大淋巴结；②全身：评估有无侵犯周围组织，产生压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、Horner综合征等；有无颈部淋巴结转移和远处转移；有无腹泻、心悸、颜面潮红、多汗和血钙降低等类癌综合征；有无内分泌失调表现。
（2）辅助检查：了解有无颈部超声、X线、CT、喉镜、甲状腺摄 ${}^{131}\mathrm{I}$ 率或 ${}^{99\mathrm{m}}\mathrm{Tc}$ 扫描、细针穿刺细胞学检查及血清降钙素测定等的异常发现。

3. 心理-社会状况 了解病人及家属对疾病及手术的认知及接受程度；采取心理学专业评估量表对病人进行心理状态的科学评估，了解病人是否存在因害怕手术、担心预后而产生焦虑、恐惧等心理情绪变化；了解朋友及家属对病人的关心、支持程度、家庭经济状况及承受能力；了解病人及家属对术后康复知识的了解程度。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解麻醉方式与效果、手术种类及病灶处理情况、术中出血与补液、输血情况。

2. 身体状况

（1）一般情况：评估病人呼吸道是否通畅，呼吸的节律、频率，发音状况，生命体征是否平稳，神志是否清楚，以及是否存在疼痛情况等。
（2）伤口与引流管情况：病人伤口敷料是否干燥，伤口引流管是否通畅，是否固定牢固，注意观察引流液的颜色、性状和量。
（3）并发症发生情况：了解病人是否出现术后常见并发症，如呼吸困难和窒息、吞咽困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、乳糜漏和皮下气肿等。

3. 心理-社会状况 了解病人有无紧张；功能锻炼和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是

否清楚。

【常见护理诊断/问题】

1.急性疼痛主要为咽喉痛，与手术创伤、术中气管插管、术中头颈过伸位和术后咳嗽有关。
2. 清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。
3. 恐惧 与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关。
4. 潜在并发症：呼吸困难和室息、吞咽困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、乳糜漏和皮下气肿等。

【护理目标】

1. 病人主诉疼痛减轻或缓解。
2. 病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
3. 病人主诉恐惧减轻，舒适感增加，积极配合治疗。
4. 病人术后未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 加强沟通，采用多元化、个性化的方式告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性、手术的方法、术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐惧；了解其对疾病的感受、认知和对拟行治疗方案的理解，提供心理支持。
2. 饮食指导 给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，加强营养支持，保证术前营养。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动而导致腹泻。无胃肠动力障碍或肠梗阻的病人术前可缩短禁食禁饮时间。禁食、禁饮期间，应关注病人的生命体征、血糖等指标，如有异常及时进行处理。
3. 术前适应性训练 术前指导病人进行颈部放松运动和头颈过伸位训练，以适应术中体位变化。每日数次，训练时长以病人最大可耐受限度为宜，每次训练完给予颈部按摩以缓解不适。指导病人学会深呼吸、有效咳嗽的方法，以保持呼吸道通畅。
4. 术前准备 为更好地配合手术，建议病人术前停止吸烟、饮酒2周以上。常规情况下，病人只需进行皮肤清洁，对于术区毛发浓密者可进行相应剪毛或脱毛。必要时，为病人剃除耳后毛发，以便行颈部淋巴结清扫术。经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术病人术前须进行严格口腔准备，应使用具有杀菌或抑菌功能的漱口液漱口。术前晚遵医嘱予以镇静安眠类药物，使其身心处于接受手术的最佳状态。

（二）术后护理

1. 体位和引流 术后取平卧位，待全麻清醒生命体征平稳后逐步取半卧位，以利于呼吸和引流。指导病人在床上变换体位，病情允许时，鼓励病人早期下床活动。伤口处酌情放置引流管，做好固定，并注意观察引流液的颜色、性状和量，保持引流通畅，及时更换伤口处敷料，评估并记录出血情况。病情允许时，尽早拔除引流管。

2. 饮食与营养

（1）原则：术后尽早经口进食，有利于促进身体恢复。甲状腺手术对胃肠道功能影响很小，只是在吞咽时感觉疼痛不适，应鼓励病人少量多餐，加强营养，促进康复。必要时遵医嘱静脉补充营养和水电解质。
（2）预防和处理恶心、呕吐：由于甲状腺手术的特殊体位，在术中颈部过度后仰，造成脑部血流供应失调，可产生中枢性恶心呕吐。频繁的术后恶心、呕吐会增加血管压力，引起伤口出血。因此，术

后应根据情况使用止吐药物，预防和处理恶心、呕吐的发生，既避免血管压力升高导致出血，又促进病人术后尽早进食。
（3）进食顺序：术后病人清醒后，若无恶心呕吐，可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，以免食物过热引起手术部位血管扩张，加重伤口渗血。再逐步过渡到半流质和软食。
3. 保持呼吸道通畅 ① 注意避免引流管阻塞导致颈部出血形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅。 ② 指导病人进行深呼吸和有效咳嗽，先进行深而慢的腹式呼吸56次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气35s，继而缩唇，缓慢地经口将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气35s，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽的同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。 ③ 必要时进行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。
4. 疼痛护理 ① 观察病人疼痛的时间、部位、性质和规律，鼓励病人表达疼痛的感受。② 根据评估结果，对病人实施个性化的镇痛方案。③ 指导病人正确使用非药物镇痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如分散注意力等。④ 保持室内适宜的温湿度，避免刺激气味引起病人打喷嚏或咳嗽，多饮水，按需雾化吸入，以缓解咽痛、咳嗽症状等。⑤ 指导病人咳嗽时用手固定颈部以减少震动导致的伤口处疼痛，因伤口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药，如非甾体类药物，尽量减少阿片类药物的使用。
5. 并发症的护理 密切监测呼吸、体温、脉搏和血压的变化，观察病人发音和吞咽情况，及早发现术后并发症，并通知医师，配合抢救。
（1）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后48h内。
1）原因：①出血及血肿压迫气管：多因手术时止血（特别是腺体断面止血）不完善，偶尔为血管结扎线滑脱所引起；②喉头水肿：主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起；③气管塌陷：是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果；④声带麻痹：由双侧喉返神经损伤导致。
2）表现：病人出现呼吸频率增快，呼吸费力，出现三凹征，甚至窒息死亡。
3）护理：①对于引流通畅、出血速度慢、颈部肿胀较轻且无明显不适者，可暂时给予局部加压等保守治疗，并密切关注病人呼吸情况、颈前区肿胀程度等。对于血肿压迫所致呼吸困难，若出现颈部疼痛、肿胀，甚至颈部皮肤出现瘀斑者，应立即返回手术室，在无菌条件下拆开伤口。如病人呼吸困难严重，已不允许搬动，则应在床边拆开缝线，消除血肿，严密止血，必要时行气管切开。②轻度喉头水肿者无须治疗，中度者应嘱其不说话，可采用皮质激素作雾化吸入，静脉滴注氢化可的松 $300\mathrm{mg / d}$ ；严重者应紧急作环甲膜穿刺或气管切开。气管软化者一般不宜行气管切开。
（2）喉返神经损伤：发生率约为 $0.5\%$
1）原因：多数系手术直接损伤，如神经被切断、扎住、挤压或牵拉等，少数为术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉所致。
2）表现：一侧喉返神经损伤可由健侧向患侧过度内收而代偿，但不能恢复原音色；双侧喉返神经损伤可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息。
3）护理：①钳夹、牵拉或血肿压迫所致损伤多为暂时性，在术后2周至2个月内宜进行声音评估，声音异常者宜行喉镜检查，经理疗等及时处理后，一般在 $3\sim 6$ 个月内可逐渐恢复；②严重呼吸困难时应立即行气管切开。
（3）喉上神经损伤
1）原因：多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支(感觉)或外支(运动)所致。
2）表现：若损伤外支，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低、无力；损伤内支，则使咽喉黏膜感觉丧失，病人进食特别是进水时，丧失喉部的反射性咳嗽，易引起误咽或呛咳。
3）护理：对于声音嘶哑的病人，视情况可行声音治疗。对于存在误咽或呛咳风险的病人，可行吞

咽功能评估，根据评估结果选择合适性状的食物，并采取合适的吞咽姿势进行吞咽功能训练。一般经康复治疗后可逐渐恢复。

（4）甲状旁腺功能减退(hypoparathyroidism)

1）原因：多系手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累，导致甲状旁腺功能低下、血钙浓度下降、神经肌肉应激性显著提高，引起手足抽搐。
2）表现：多数病人临床表现不典型，起初仅有面部、唇部或手足部的针刺感、麻木感或强直感，症状轻且短暂，经过23周，未损伤的甲状旁腺增生、代偿后症状可消失。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每日多次发作，每次持续 $10\sim 20\mathrm{min}$ 或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息而死亡。
3）护理：①预防的关键在于切除甲状腺时注意保留腺体背面的甲状旁腺；②一旦发生应适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高，影响钙的吸收；③症状轻者可口服钙剂或静脉注射钙剂，并同时服用维生素 $\mathrm{D}_2$ 或维生素 $\mathrm{D}_3$ ，5万10万U/d；严重低血钙、手足抽搐时，立即遵医嘱予以 $10\%$ 葡萄糖酸钙或氯化钙 $10\sim 20\mathrm{ml}$ 缓慢静脉推注，必要时 $4\sim 6\mathrm{h}$ 后重复注射。葡萄糖酸钙注射液浓度较高，需稀释后再使用，且应控制速度，不宜过快，否则易发生恶心、呕吐、心律失常甚至心搏骤停。使用时应选择安全的静脉，避免局部渗漏，如出现外渗，应立即停止用药，并进行相应处理，避免局部组织坏死的发生。补钙期间需定期监测血清钙浓度，以调节钙剂的用量。

(5）乳糜漏

1）原因：乳糜漏是甲状腺癌手术中较少见但严重的并发症之一。多系颈侧区淋巴结清扫术时损伤胸导管、淋巴导管或其分支所致。
2）表现：术后引流管引出粉红色或乳白色液体，进食高脂食物会引起引流量增多，引流液做乳糜试验检查呈阳性反应。乳糜漏可导致低蛋白血症、水电解质紊乱等，严重者可出现乳糜胸。
3）护理：发生乳糜漏时宜先行局部加压包扎（中央区乳糜漏加压包扎往往无效），并给予持续负压引流、低脂饮食等保守治疗，必要时可禁食、给予静脉营养支持。乳糜漏经保守治疗多能自愈，对于保守治疗无效的乳糜漏可考虑手术治疗。

(6）皮下气肿

1）原因：腔镜手术中，需要采取 $\mathrm{CO}_{2}$ 灌注建立操作空间获得满意的手术视野，当充气压力掌握不当时会出现皮下气肿。
2）表现：病人颈胸部会出现肿胀，按压可有握雪感和捻发音，部分病人会出现不同程度的胸闷、呼吸困难和心动过速等。
3）护理：①密切关注病人皮下气肿情况，病人有无呼吸困难等症状；②症状较轻者无须处理，气肿可自行吸收；若出现广泛皮下气肿、严重的呼吸困难等，应立即进行急救，给予吸氧或建立人工气道等。

（三）健康教育

1. 功能锻炼 卧床期间鼓励病人床上活动，促进血液循环和伤口愈合。根据病人情况，术后早期逐步开展个体化颈部功能锻炼计划，以避免伤口愈合纤维组织与周围组织的粘连以及组织挛缩，促进颈部功能尽早恢复。颈部淋巴结清扫术者，斜方肌存在不同程度受损，故伤口愈合后还应开始肩关节的功能锻炼，随时注意保持患侧高于健侧，以防肩下垂。功能锻炼应至少持续至出院后3个月。
2. 饮食指导 甲状腺癌病人可以正常进食含碘饮食。如果手术后行 ${ }^{131} \mathrm{I}$ 治疗，治疗前需要低碘饮食。
3. 心理调适 不同病理类型的甲状腺癌预后有明显差异，指导病人调整心态，积极配合后续治疗。
4. 后续治疗 指导甲状腺全/近全切除者遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，定期检测甲状腺功能，预防肿瘤复发。指导病人按时、按量、连续服药，不可随意增减药量，告知病人药物的不良反应及注意

事项。术后遵医嘱按时行放射治疗等。

5. 定期复诊 教会病人自行检查颈部，若发现结节、肿块等异常及时就诊。出院后定期复诊，检查颈部、肺部及甲状腺功能等。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①术后疼痛感减轻，舒适度提高；②术后能有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；③能正确认识疾病和手术，恐惧减轻；④并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

二、甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常过多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病。

【分类】

1. 原发性甲亢 最常见，占 $85\% \sim 90\%$ ，以20~40岁女性多见。病人在出现甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状，表现为腺体弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿(exophthalmic goiter)”。可伴胫前黏液性水肿。
2. 继发性甲亢 较少见，年龄多在40岁以上。如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后逐渐出现功能亢进症状。腺体呈结节性肿大，两侧不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。
3. 高功能腺瘤少见，甲状腺内有单个或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。放射性碘扫描显示结节的聚碘量增加，呈现“热结节”。

【病因与病理】

目前认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，其淋巴细胞产生的两类G类免疫球蛋白，即“长效甲状腺素(long acting thyroid stimulator, LATS)”和“甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroid stimulating immunoglobulin, TSI)”，能抑制垂体前叶分泌TSH，并与甲状腺滤泡壁细胞膜上的TSH受体结合，导致甲状腺分泌大量甲状腺素。继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因还未完全明确，病人血中长效甲状腺刺激激素等的浓度不高，可能与结节本身自主性分泌紊乱有关。

甲亢病人甲状腺病理学改变主要表现为甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，并形成乳头状突起伸入滤泡腔内，腔内胶质减少。

【临床表现】

轻重不一，典型表现有甲状腺素分泌过多综合征、甲状腺肿大及眼征。

1. 甲状腺素分泌过多综合征 由于甲状腺素分泌过多和交感神经兴奋，病人可出现高代谢综合征和各系统功能受累，表现为性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿；食欲亢进却体重减轻，肠蠕动亢进和腹泻；月经失调和阳痿；心悸、脉快有力（脉率常在100次/min以上，休息与睡眠时仍快）脉压增大。其中脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。合并甲状腺功能亢进性心脏病时，出现心律失常、心脏肥大和心力衰竭。少数病人伴有胫前黏液性水肿。
2. 甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性，质地不等，无压痛，多无局部压迫症状。甲状腺扪诊可触及震颤，听诊时可闻及血管杂音。
3. 眼征可分为单纯性突眼（与甲亢时交感神经兴奋性增高有关）和浸润性突眼（与眶后组织的自身免疫炎症有关）。眼部可有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等症状，典型者双侧眼球突

出、睑裂增宽。严重者上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜；瞬目减少；眼睛向下看时上眼睑不能随眼球下闭；上视时无额纹出现；两眼内聚能力差；甚至伴眼睑肿胀、结膜充血水肿等。

【辅助检查】

1. 基础代谢率测定 用基础代谢率测定器测定，较可靠。临床上常根据脉压和脉率计算，计算公式为：基础代谢率 $(\%) =$ （脉率 $+$ 脉压）-111。正常值为 $\pm 10\%$ ， $+20\% \sim +30\%$ 为轻度甲亢， $+30\% \sim +60\%$ 为中度甲亢， $+60\%$ 以上为重度甲亢。须在清晨、空腹和静卧时测定。
2. 实验室检查 ① 血清 TSH 测定：国际上公认的诊断甲亢的首选指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。一般甲亢病人 $\mathrm{TSH} < 0.1\mathrm{mIU/L}$ 。但垂体性甲亢 TSH 不降低或升高；② 血清 $\mathrm{T}_{3}, \mathrm{T}_{4}$ 含量测定：甲亢时 $\mathrm{T}_{3}$ 上升较早而快，约高于正常值的 4 倍； $\mathrm{T}_{4}$ 上升则较迟缓，仅高于正常的 2.5 倍，故测定 $\mathrm{T}_{3}$ 对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
3. 甲状腺摄 $^{131}\mathrm{I}$ 率测定 正常甲状腺 $24\mathrm{h}$ 内摄取的 $^{131}\mathrm{I}$ 量为总入量的 $30\% \sim 40\%$ ，若 $2\mathrm{h}$ 内甲状腺摄 $^{131}\mathrm{I}$ 超过 $25\%$ ，或 $24\mathrm{h}$ 内超过 $50\%$ ，且吸收 $^{131}\mathrm{I}$ 高峰提前出现，都表示有甲亢，但不反映甲亢的严重程度。
4. 甲状腺核素静态显像 对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤诊断意义较大。

【处理原则】

1. 非手术治疗主要包括放射性 $^{131}$ I治疗和抗甲状腺药物治疗。与其他治疗方法相比，放射性 $^{131}$ I治疗整体有效率和价格效益比较高。目前，由于 $^{131}$ I治疗病例增加，手术治疗病例在逐渐减少。
2. 手术治疗 手术是治疗甲亢的有效疗法，痊愈率达 $90\% \sim 95\%$ ，手术死亡率低于 $1\%$ 。手术治疗的主要缺点是有一定的并发症和 $4\% \sim 5\%$ 的病人术后复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。手术方式主要为双侧甲状腺次全切除术，手术可选择常规或腔镜方式。切除腺体量应根据腺体大小或甲亢程度决定。

（1）适应证：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；④抗甲状腺药物或 $^{131}\mathrm{I}$ 治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，应考虑手术治疗。
（2）禁忌证：①青少年病人；②症状较轻者；③老年病人或具有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。

知识拓展

131 治疗甲亢的临床效果

${ }^{131} \mathrm{I}$ 治疗甲亢的目标是有效地控制病人的甲亢状态，即恢复正常的甲状腺功能或经治疗发生甲减后通过补充甲状腺激素达到并维持正常甲状腺功能状态。 ${ }^{131} \mathrm{I}$ 治疗甲亢的主要特点和优势是迅速有效地控制甲亢。 ${ }^{131} \mathrm{I}$ 治疗甲亢一次性治疗缓解率为 $50 \% \sim 80 \%$ ，总有效率达 $95 \%$ 以上。治疗后复发率为 $1 \% \sim 4 \%$ ，无效率 $2 \% \sim 4 \%$ ，在许多国家已成为治疗甲亢的首选方法之一。

口服 $^{131}$ I后，一般要23周才逐渐出现疗效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。随后症状逐渐消失，甲状腺明显缩小。临床可见部分病例 $^{131}$ I的治疗作用持续到半年以上。治疗36个月后确定为无明显疗效或加重者，可进行再次 $^{131}$ I治疗。再次治疗时，对无效或加重的病人应适当增加 $^{131}$ I活度，少数病人需经2次及2次以上 $^{131}$ I治疗后才获完全缓解。此时应评估多次 $^{131}$ I治疗的利弊，例如权衡多次 $^{131}$ I治疗可能会造成甲亢的“迁延不愈”与手术迅速缓解病情的“有创性”间的风险与获益等。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 休息 保持病房安静，指导病人减少活动，适当卧床以减少体力消耗。
2. 用药护理 通过药物降低基础代谢率是甲亢病人手术准备的重要环节，通常有4种方法。

（1）单用碘剂：①常用的碘剂与用法：复方碘化钾溶液口服，3次/d，从3滴/次开始，逐日每次增加1滴，至16滴/次为止，然后维持此剂量。服药23周后甲亢症状得到基本控制，表现为病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次/min以下，脉压恢复正常，基础代谢率 $+20\%$ 以下，便可进行手术。②碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，有助于避免术后甲状腺危象的发生。但由于碘剂不能抑制甲状腺素的合成，一旦停服，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，将使甲亢症状重新出现甚至加重。因此，不准备施行手术治疗的甲亢病人不宜服用碘剂。
（2）硫脲类药物加用碘剂：先用硫脲类药物，一般用药 $2\sim 4$ 个月，待甲亢症状控制后停药，再用碘剂2周左右后手术。由于硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，增加手术困难和危险；而碘剂能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小变硬，因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂。此法安全可靠，但准备时间较长。
（3）碘剂加用硫脲类药物后再加用碘剂：少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后再继续单独服用碘剂12周后手术。在此期间应严密观察用药效果与不良反应。
（4）普萘洛尔：能控制甲亢症状，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，缩短术前准备时间，但病人体内甲状腺素并不降低。一般认为可用于甲亢症状不严重、腺体体积不太大、不存在心律失常者，以及经上述方法处理后心率减慢不显著者，或硫脲类药物应用后副作用大者。用法：剂量从 $60\mathrm{mg / d}$ 开始，6h一次，剂量逐日增加，随心率而调节，一般至 $160\mathrm{mg / d}$ ，服药47d后待心率降至正常，方可手术。由于普萘洛尔在体内半衰期不到8h，故于手术前12h必须再口服一次。术后继续服用 $4\sim 7\mathrm{d}_{\circ}$ 术前不用阿托品，以免引起心动过速。哮喘病人及心动过缓者禁用。
3. 突眼护理 突眼者注意保护眼睛，经常滴眼药水，防止干燥、外伤和感染。外出戴墨镜或眼罩以免强光、风沙及灰尘刺激。睡前用抗生素眼膏敷眼，戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。减少食盐摄入量，使用利尿剂减轻眶周水肿等。
4. 其他护理 饮食护理、心理护理、术前适应性训练和术前准备等，参见本章第一节中甲状腺癌病人术前护理。

（二）术后护理

1. 体位和引流 术后取平卧位；待全麻清醒生命体征平稳后逐步取半卧位，以利呼吸和引流。
2. 活动 术后清醒即可适量床上活动，无特殊不适鼓励病人尽早下床活动，逐步开展个体化颈部功能锻炼。
3. 保持呼吸道通畅，及时排出痰液，预防呼吸道阻塞及肺部并发症。
4. 用药护理 甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液,3次/d,10滴/次,共1周左右;或由3次/d,16滴/次开始,逐日每次减少1滴,直至病情平稳。遵医嘱术后口服甲状腺素,每日 $30\sim 60\mathrm{mg}$ ,连服6~12个月,以抑制促甲状腺素的分泌和预防复发。

5. 并发症的护理

（1）甲状腺危象

1）原因：甲状腺危象多与术前准备不足、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。
2）表现：起病急、发展快，以多系统受累为特点。术后 $12\sim 36\mathrm{h}$ 内出现高热 $(>39^{\circ}C)$ 、心率增快（ $>120\sim 140$ 次 $/\mathrm{min}）$ ，可出现烦躁不安、谵妄，也可表现为神志淡漠、嗜睡、大汗、呕吐、腹泻，以及全身

红斑及低血压。若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率为 $20\% \sim 30\%$ 。

3）护理：预防的关键在于术前应准备充分、完善，使血清甲状腺素水平及基础代谢率降至正常范围后再手术。术后早期加强巡视和病情观察，一旦发现病人出现甲状腺危象，立即通知医师予以处理；①碘剂：口服复方碘化钾溶液 $3\sim 5\mathrm{ml}$ ，紧急时将 $10\%$ 的碘化钠 $5\sim 10\mathrm{ml}$ 加入 $10\%$ 葡萄糖 $500\mathrm{ml}$ 中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平。②氢化可的松：每日 $200\sim 400\mathrm{mg}$ ，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。③肾上腺素能阻滞药：利血平 $1\sim 2\mathrm{mg}$ ，肌内注射；或胍乙啶 $10\sim 20\mathrm{mg}$ ，口服。前者用药 $4\sim 8\mathrm{h}$ 后危象可有所减轻，后者在 $12\mathrm{h}$ 后起效。还可用普萘洛尔 $5\mathrm{mg}$ ，加入葡萄糖溶液 $100\mathrm{ml}$ 中静脉滴注，以降低周围组织对甲状腺素的反应。④镇静剂：常用苯巴比妥钠 $100\mathrm{mg}$ ，或冬眠合剂Ⅱ号半量肌内注射，每 $6\sim 8\mathrm{h}$ 1次。⑤降温：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，保持体温在 $37^{\circ}C$ 左右，但要注意避免使用水杨酸类解热药，以免增加游离三碘甲状腺原氨酸( $\mathrm{FT}_3$ )、游离甲状腺素( $\mathrm{FT}_4$ )和机体代谢率。⑥每日补充液体 $3000\sim 6000\mathrm{ml}$ ，保证足够热量、葡萄糖和水分的补充，并迅速纠正电解质及酸碱平衡失调；⑦氧气吸入：减轻组织缺氧；⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂及利尿剂等。

（2）其他：与甲状腺癌相似，见本章第一节中甲状腺癌病人术后的并发症护理。

（三）健康教育

1. 康复指导 指导病人正确面对疾病，自我控制情绪，保持心情愉快。合理安排休息与饮食，维持机体代谢需求。鼓励病人学会自我护理方法，促进康复。
2. 用药指导 告知甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会病人正确服用碘剂的方法，不可将碘剂与口腔黏膜直接接触，因其口味不佳，碘剂可与食物或饮料混合服用，可指导病人于饭后用冷开水稀释后服用，或在用餐时将碘剂滴在饼干、馒头等食物上一同服用，以保证剂量正确，减轻胃肠道不良反应。
3. 饮食指导 甲亢病人应该限制碘的摄入，尽可能忌用富碘食物和药物。如果应用放射性碘治疗甲亢，含碘多的食物，例如：海带、紫菜等海藻类应该禁用至少7d。
4. 复诊指导 指导病人定期至门诊复查，了解甲状腺功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等症状及时就诊。

三、单纯性甲状腺肿

单纯性甲状腺肿(simple goiter)又称地方性甲状腺肿(endemic goiter)，是由于机体缺碘、存在致甲状腺肿物质或甲状腺素合成酶缺陷所致的代偿性甲状腺肿大，不伴有明显的甲状腺功能亢进或减退。

【病因】

1. 甲状腺素原料（碘）缺乏 环境缺碘是主要因素。高原、山区土壤中的碘盐被冲洗流失，以致饮水和食物中含碘量不足。碘的摄入不足导致无法合成足够的甲状腺素，从而反馈性地引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。
2. 甲状腺素需要量增高 青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，对甲状腺素的需要量暂时性升高所致，是一种生理现象，常在成年或妊娠结束后自行缩小。
3. 甲状腺合成和分泌障碍。

【临床表现】

1. 甲状腺肿大或颈部肿块 女性多见，一般无全身症状。甲状腺不同程度肿大，随吞咽上下活动。早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软。随后，在肿大腺体的一侧或两侧可

扪及多个(或单个)结节，常年存在，增长缓慢。囊肿样变的结节并发囊内出血时，结节可迅速增大。结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可发生恶变。

2.压迫症状甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病的主要临床表现。常见的为压迫气管、食管和喉返神经，出现气管弯曲、移位和呼吸道狭窄影响呼吸。开始只在剧烈活动时感觉气促，发展严重时甚至休息睡觉也有呼吸困难。受压过久还可使气管软骨变形、软化。少数喉返神经或食管受压者可出现声音嘶哑或吞咽困难。

病程久、体积巨大的甲状腺肿，可下垂至颈下胸骨前方。甲状腺肿向胸骨后延伸生长形成胸骨后甲状腺肿，易压迫气管和食管，还可压迫颈深部大静脉，引起头颈部静脉回流障碍，出现面部青紫、肿胀及颈胸部表浅静脉怒张。

【辅助检查】

1. 影像学检查 超声检查为首选检查方法，可确定有无结节和检测到 $1\mathrm{cm}$ 以下的小结节；X线检查有助于发现不规则的胸骨后甲状腺肿及钙化的结节，还可确定有无气管受压、移位、软化及狭窄的程度；CT对于胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。
2. 甲状腺摄 $^{131}$ 率测定 缺碘性甲状腺肿可出现摄碘量增高，但吸碘高峰一般正常。
3. 细针穿刺细胞学检查 是术前评价甲状腺结节良恶性最有效的方法。

【处理原则】

1. 非手术治疗 生理性甲状腺肿的病人，可不予药物治疗，宜多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。对于20岁以前的弥漫性单纯甲状腺肿病人，不宜手术治疗，可给予小量甲状腺素或左甲状腺素片，以通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。
2. 手术治疗 手术方式多采用甲状腺次全切除术。有以下情况时，应及时行手术治疗：①压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。

【护理措施】

（一）非手术治疗病人的护理

1. 一般护理 嘱病人注意劳逸结合，适当休息。多食海带、紫菜等海产品及含碘丰富的食物，避免过多食用卷心菜、萝卜、菠菜、花生等抑制甲状腺激素合成的食物。
2. 病情观察 观察病人甲状腺肿大的程度、质地、有无结节及压痛，颈部增粗的进展情况及有无局部压迫表现等。
3. 用药护理 碘缺乏者，嘱病人遵医嘱准确、长期补充碘剂，并注意观察药效及不良反应。因使用致甲状腺肿物质引起疾病者，停用后甲状腺肿大一般可自行消失。生理性甲状腺肿大多可自行消退。
4. 心理护理 及时向病人解释及宣教病因及防治知识，告知病人补碘等治疗后甲状腺肿可逐渐缩小或消失，通过心理支持帮助病人缓解精神压力，树立信心。

（二）术前/术后护理

术前护理如术前准备、饮食指导及术前适应性训练等，术后护理如体位、引流、饮食、呼吸道护理和并发症的护理等，参见本章第一节中甲状腺癌病人的护理。

（三）健康教育

1. 饮食指导 应在甲状腺肿流行地区推广加碘食盐；鼓励病人多进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。

2. 防治指导 妊娠期、哺乳期、生长发育期应增加碘的摄入。

四、甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)是最常见的甲状腺良性肿瘤。多见于40岁以下的妇女。可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤2种病理类型，其中前者多见，周围有完整的包膜；后者少见，且不易与乳头状腺癌区分。

【临床表现】

腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内，表面光滑，稍硬，无压痛，边界清楚，随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢，多数病人无不适症状。当乳头状囊性腺瘤发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。

【辅助检查】

1. 超声检查 可发现甲状腺肿块；伴囊内出血时，提示囊性变。
2. 放射性 $^{131}$ 或 $^{99\mathrm{m}}\mathrm{Tc}$ 扫描 多呈温结节，伴囊内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰。

【处理原则】

甲状腺腺瘤有诱发甲亢(约 $20\%$ )和恶变(约 $10\%$ )的可能，原则上应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除。切除标本必须立即行冷冻切片检查，以判定有无恶变。

【护理措施】

术前护理如术前准备、饮食指导及术前适应性训练等，术后护理如体位、引流、饮食、呼吸道护理和并发症的护理等，参见本章第一节中甲状腺癌病人的护理。

第二节 颈部常见肿块

颈部肿块可以是颈部或非颈部疾病的共同表现。据统计，恶性肿瘤、甲状腺疾病及炎症性病变、先天性疾病和良性肿瘤各占颈部肿块的1/3。

【病因】

1. 颈部淋巴结结核 结核分枝杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入，约 $5\%$ 继发于肺和支气管结核病变，并在人体抵抗力低下时发病。近年来，发病有增加趋势。
   2.炎症急、慢性淋巴结炎，涎腺炎，软组织化脓性感染等。
2. 肿瘤 ① 原发性肿瘤：良性肿瘤有甲状腺腺瘤、舌下囊肿、血管瘤等；恶性肿瘤有甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺瘤、恶性神经源性肿瘤等；② 转移性肿瘤：原发病灶多在口腔、鼻咽部、喉、甲状腺、食管、肺、纵隔、乳房、消化道、女性生殖系统等处。
   4.先天性畸形 甲状腺舌管囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤(囊状水瘤)、颏下皮样囊肿等。

【分类】

颈部各区常见肿块详见表16-1。

表 16-1 颈部各区常见肿块

部位	单发性肿块	多发性肿块
颌下颏下区	颌下腺炎、颏下皮样囊肿	急、慢性淋巴结炎
颈前正中区	甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病	-
颈侧区	胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉 体瘤、血管瘤,神经鞘瘤	急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋 巴瘤
锁骨上窝	-	转移性肿瘤、淋巴结结核
颈后区	纤维瘤、脂肪瘤	急、慢性淋巴结炎
腮腺区	腮腺炎、腮腺多行性腺瘤或癌	-

【临床表现】

1.颈部淋巴结结核(tuberculous cervical lymphadenitis)多见于儿童和青年。表现为颈部一侧或双侧出现多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初发时肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病情继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。晚期，淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿，破溃后形成经久不愈的窦道或慢性溃疡。少数病人有低热、盗汗、食欲缺乏、消瘦等全身中毒症状，实验室检查示血红细胞沉降率加快，淋巴结穿刺或切片病理学检查有助于诊断。
2. 慢性淋巴结炎(chronic lymphnoditis)常继发于头、面、颈部和口腔的炎性病灶，肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下、颏下区，略硬、表面光滑、能活动，可有不同程度的红、肿、热、痛表现。应注意从肿大淋巴结的淋巴接纳区域寻找原发病灶，并与恶性病变鉴别，必要时切除肿大的淋巴结做病理检查。
3. 转移性肿瘤(metastatic tumor)约占颈部恶性肿瘤的 $3/4$ ，在颈部肿块发病率中仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。肿瘤来源最常见为鼻咽癌和甲状腺癌的转移，锁骨上窝转移性肿瘤的原发病灶大多位于胸腹部（肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等）；胃肠道、胰腺、妇科恶性肿瘤多经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。另有少数原发病灶隐匿的转移癌。肿瘤转移性淋巴结坚硬，初起常为单发、无痛，尚可被推动；以后迅速增大，肿块呈结节状、表面不平、固定，且伴局部或放射性疼痛；晚期肿块可发生坏死、破溃、感染和出血，分泌物带有恶臭。
4. 恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，是来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年。肿大淋巴结常先出现于颈侧、散在、质硬、固定、尚活动、表面不光滑、结节状、无压痛；继之淋巴结逐渐融合成团，伴腋窝、腹股沟等全身淋巴结肿大、肝脾大、发热；病情发展迅速。淋巴结病理检查可确诊。
5. 甲状腺舌管囊肿(thyroglossal cyst)是与甲状腺发育有关的先天性畸形。多见于15岁以下儿童，男性为女性的2倍。表现为颈前区中线、舌骨下方有直径 $1\sim 2\mathrm{cm}$ 的圆形肿块，边界清楚，表面光滑，有囊性感，无压痛，并随吞咽或伸、缩舌而上下移动，加压不能使之缩小。囊肿可多年无变化也无症状；若并发感染，可出现红、肿、热、痛及全身感染症状。感染性囊肿破溃后，可形成经久不愈的瘘管。

【辅助检查】

1. 实验室检查 血常规及肿瘤标志物测定有助于区别恶性肿瘤与炎性肿块。
2. 影像学检查 X线、超声、CT、动脉造影及MRI等检查有助于胸、腹腔肿瘤的诊断。
3. 内镜检查 纤维胃镜、结肠镜等不仅能发现胃肠道早期病变，还可同时取组织标本做病理学

检查。

4. 肿块穿刺或活组织检查 诊断不明的肿块亦可做细针穿刺或切取组织行病理学检查。

【处理原则】

颈部常见肿块的处理原则依其性质而定。

1. 结核

（1）非手术治疗：包括注意休息、加强营养和抗结核药物治疗等综合措施。
（2）手术治疗：①少数局限、较大、可推动的淋巴结可手术切除；②寒性脓肿尚未破溃可穿刺抽脓，再注入抗结核药物，每周2次；③无继发感染的窦道或溃疡行刮除术并开放引流；④寒性脓肿继发化脓性感染者，先行切开引流，待感染控制后，必要时再行刮除术。若病人全身情况良好，治疗及时有效，病变可停止发展并钙化。
2.炎症 慢性淋巴结炎本身不需要治疗，重点在于控制原发炎症病灶。
3. 肿瘤 除恶性淋巴瘤以放射治疗和化学治疗为首选治疗方法外，其他肿瘤的治疗仍以早期手术为原则；若疑为转移性肿瘤，在全面细致查找原发病灶的同时早期行病理学检查，以明确诊断和治疗。
4.先天性畸形 彻底切除囊肿及其残留的管状结构。合并急性感染者，需在控制感染后手术。

【护理措施】

1. 术前/术后护理 术前护理如术前准备、饮食指导及术前适应性训练等，术后护理如体位、引流、饮食、呼吸道护理和并发症的护理等，参见本章第一节中甲状腺癌病人的护理。
2. 健康教育 ① 自我检查：教会病人自查颈部的方法，注意观察肿块生长情况，包括大小、活动度、质地、是否伴有局部压痛等；注意肿块与全身症状的关系；② 定期随访：嘱颈部肿块的病人加强随访、尽早明确病因，对症治疗。

（汪晖）

思考题

1. 赵女士, 42 岁, 因甲状腺癌行甲状腺癌根治术, 术后 $12 \mathrm{~h}$ 病人出现烦躁不安、进行性呼吸困难、面部青紫、口唇发绀、颈部肿胀, 伤口处引流管引流出鲜红色浓稠液体 $200 \mathrm{ml}$ 。

请问：

（1）该病人出现了何种并发症，引起该并发症的可能原因是什么？
（2）作为该病人的责任护士，应如何急救处理？

2. 张女士，48岁，因原发性甲状腺功能亢进于全麻下行“甲状腺次全切除术”。术后 $24\mathrm{h}$ 病人出现恶心、呕吐、大汗、烦躁、腹泻，体格检查：T $39.6^{\circ}C$ ，P160次/min，R28次/min，BP $156 / 82\mathrm{mmHg}$ 。

请问：

（1）该病人出现了何种并发症，引起该并发症的可能原因是什么？
（2）作为该病人的责任护士应如何进行处理？