外科护理学_17_第十七章_乳房疾病病人的护理

乳房疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握急性乳腺炎和乳腺癌的病因、临床表现、处理原则及护理措施。
2. 熟悉乳腺囊性增生病、乳腺纤维腺瘤和乳管内乳头状瘤的临床特点、处理原则和护理措施。
3. 了解急性乳腺炎和乳腺癌的病理生理特点和辅助检查。

能力目标：

能运用护理程序对乳腺疾病病人实施整体护理。

素质目标：

具有理解乳腺癌病人心理变化的态度和行为。

乳房疾病是女性的常见疾病，包括乳房组织结构异常、感染和肿瘤等。由于乳房是女性的第二性征器官，因此当乳房发生疾病，尤其是需要外科治疗时，不仅会影响到女性的生理健康，也会对其心理及社会功能产生较大影响。常见乳房疾病，如急性乳腺炎、乳腺癌病人的临床表现、处理原则以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

王女士,48岁,因洗澡时无意中发现左乳无痛性肿块1周入院,通过组织活检进行病理检查后诊断为浸润性导管癌,拟于明日行左乳腺癌改良根治术。该病人目前情绪低落,对手术、化疗及今后的生活存在诸多担忧。

请思考：

（1）护士应该从哪几个方面评估该病人？
（2）该病人围术期主要的护理诊断/问题有哪些？
(3) 如何针对该病人的护理诊断/问题采取相应的护理措施？

第一节 急性乳腺炎

急性乳腺炎(acute mastitis)是乳腺的急性化脓性感染，多见于产后哺乳期女性，尤以初产妇多见，往往发生在产后3~4周。

【病因】

除产后抵抗力下降外，还与以下因素有关：

1. 乳汁淤积 乳汁过多、婴儿吸乳过少致乳汁不能排空；产妇乳头发育不良，如乳头过小或发生内陷，妨碍哺乳；乳管不通畅，影响乳汁排出。以上原因均可造成乳汁淤积。淤积后乳汁的分解产物是细菌理想的培养基，有利于入侵细菌的生长繁殖。
2. 细菌入侵 乳头破损或皱裂使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。婴儿口腔感染或含乳头睡眠，细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染。金黄色葡萄球菌是主要的致病菌。

【临床表现】

患侧乳房胀痛，局部红、肿、发热，有压痛性肿块。一般在数日后可形成单房或多房性脓肿。表浅脓肿可向外破溃或破入乳管自乳头流出；深部脓肿可缓慢向外破溃，也可向深部穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿(retromammary abscess)（图17-1）。病人常有患侧腋窝淋巴结肿大和触痛。因乳房血管丰富，病人早期可有寒战、高热和脉搏加快等脓毒血症表现。

【辅助检查】

1. 实验室检查 血常规可见白细胞计数及中性粒细胞比值升高, 或 C 反应蛋白 (C-reactive protein, CRP) 升高。
2. 诊断性穿刺 在乳房肿块压痛最明显的区域或在超声定位下穿刺，若抽出脓液可确定脓肿形成，脓液应做细菌培养及药物敏感试验。

图17-1 乳房脓肿的不同部位

(1)表浅脓肿；（2）乳晕下脓肿；
(3)深部脓肿；(4)乳房后脓肿。

【处理原则】

消除感染，排空乳汁。脓肿形成前应以抗生素治疗为主，脓肿形成后则需及时行脓肿切开

引流。

1. 非手术治疗

（1）局部处理：局部外敷金黄散或鱼石脂软膏可促进炎症消退。皮肤水肿明显者可用 $25\%$ 硫酸镁湿热敷，但禁用于皮肤破损处。有效的乳房按摩可以排出淤积的乳汁、刺激泌乳反射、保持乳管通畅和减轻乳房肿胀，但在乳房严重水肿时应避免局部直接按摩，应在该乳腺导管走行的其他无肿胀区域进行适当力度的按摩。
（2）应用抗生素：在取得药物敏感试验结果前，推荐使用青霉素治疗，或用耐青霉素酶的苯唑西林钠（新青霉素Ⅱ），或头孢一代抗生素，如头孢拉定。在青霉素或头孢菌素过敏时，建议使用大环内脂类，如红霉素、阿奇霉素等，随后可根据细菌培养结果和药物敏感试验选择相应抗生素。抗生素应足量、足疗程使用，推荐使用疗程为 $10\sim 14\mathrm{d}$ 。
（3）终止乳汁分泌：一般不停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿喂养，还可导致乳汁淤积。但病侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应终止哺乳，可服用炒麦芽、溴隐亭或己烯雌酚等促进回乳。
（4）中药治疗：可服用蒲公英、野菊花等清热解毒类中药。

2. 手术治疗脓肿形成后，及时在超声引导下穿刺抽吸脓液，必要时可切开引流。乳腺的每一个腺叶都有其单独的乳管，腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。为避免损伤乳管形成乳瘘，应做放射状切口。乳晕部脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口。乳房深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 一般护理 保证充分休息，避免过度紧张和劳累。摄入充足的食物、液体和维生素C。对发热者给予物理或药物降温。
2. 排空乳汁 ① 鼓励哺乳者继续用健侧乳房哺乳。若婴儿无法顺利吸出乳汁或医嘱建议暂停哺乳，则用手挤出或用吸奶器吸出乳汁；② 在哺乳前热敷乳房，但在局部明显红肿的情况下不推荐局部热敷；③ 在婴儿吸吮间期，用手指从阻塞部位腺管上方向乳头方向轻柔按摩，以帮助解除阻塞；④ 变换不同的哺乳姿势或托起一侧乳房哺乳，以促进乳汁排出。
3. 配合治疗 遵医嘱局部用药，口服抗生素或中药以控制感染，必要时终止哺乳。因某些药物可从乳汁分泌，用药后应遵医嘱决定是否暂停哺乳。
4. 缓解疼痛 ①局部托起：用宽松胸罩托起患乳，以减轻疼痛和肿胀；②热敷、药物外敷或理疗：以促进局部血液循环和炎症消散；③使用药物：遵医嘱服用对乙酰氨基酚或布洛芬镇痛。

（二）术后护理

脓肿切开引流后保持引流通畅，密切观察引流液颜色、性状、量及气味的变化，定时更换伤口敷料。

（三）健康教育

1. 保持婴儿口腔卫生，及时治疗口腔炎症。
2. 保持乳头清洁 每日清水擦洗乳房1~2次，避免过多清洗和用肥皂清洗。
3. 养成良好哺乳习惯 产后尽早开始哺乳，按需哺乳。哺乳时避免手指压住腺管，以免影响乳汁排出，每次哺乳时将乳汁吸净。
4. 纠正乳头内陷 乳头内陷者在妊娠期和哺乳期每日挤捏、提拉乳头，矫正内陷。

5. 预防和处理乳头破损

（1）预防：让婴儿用正确姿势含接乳头和乳晕，防止乳头皸裂；不让婴儿含着乳头睡觉；哺乳后涂抹乳汁或天然羊毛脂乳头修护霜以保护乳头皮肤，哺乳前不需擦掉，让婴儿直接吸吮；使用亲密接触型乳头护罩贴覆盖乳头后再行哺乳，避免乳头反复受损。

（2）处理：适当缩短每次哺乳的时间，增加哺乳频率；戴乳头保护罩，以减少衣物摩擦影响创面愈合；乳头、乳晕破损或皲裂者，暂停哺乳，改用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂抗生素软膏，待愈合后再哺乳；症状严重时应及时诊治。

第二节 乳腺囊性增生病

乳腺囊性增生病(breast cystic hyperplasia)，简称乳腺病(mastopathy)，是女性多发病，常见于 $30\sim$ 50岁女性。本病是乳腺组织的良性增生，可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；也可发生于腺管内，表现为不同程度的乳头状增生伴乳管囊性扩张；也有发生在小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。本病的临床表现有时与乳腺癌相混淆。

【病因】

本病与内分泌失调有关：①体内雌、孕激素比例失调，黄体素分泌减少、雌激素量增多，使乳腺实质增生过度和复旧不全；②部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐；③催乳素升高，影响乳腺生长、发育和泌乳功能，同时影响下丘脑-垂体-性腺轴功能。

【临床表现】

1. 症状 主要的表现是一侧或双侧乳房胀痛，部分病人具有周期性。疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，严重者整个月经周期都有疼痛。
2. 体征一侧或双侧乳腺有大小不一、质韧而不硬的单个或多个结节，可有触痛，与周围乳腺组织分界不明显，与皮肤无粘连，也可为弥漫性增厚。

本病病程较长，发展缓慢。少数病人可有乳头溢液，呈黄绿色或血性，偶为无色浆液。

【辅助检查】

钼靶X线和超声检查均有助于本病的诊断。当局限性肿块增生明显时，要与乳腺癌相鉴别。

【处理原则】

1. 非手术治疗 主要是定期观察和药物对症治疗。可用中药调理，如口服中药逍遥散 $3\sim 9\mathrm{g}$ ，每日3次。症状严重者可选用雌激素受体拮抗剂（他莫昔芬、托瑞米芬等），该药治疗效果较好，但因对子宫内膜和卵巢有影响而不宜长期服用。若肿块变软、缩小或消退，则可予以观察并继续中药治疗；若肿块无明显消退，或观察过程中对局部病灶有恶变可疑者，应切除并作快速病理检查。
2. 手术治疗 病理检查证实有不典型上皮增生，则可结合其他因素，如年龄、乳腺癌病史及家族史等决定手术。

【护理措施】

1.减轻疼痛 ①心理护理：解释疼痛发生的原因，消除病人的顾虑，保持心情舒畅；②局部托起：用乳罩托起乳房，但不宜过紧；③用药护理：遵医嘱服用中药或其他对症治疗药物。
2. 定期检查 由于本病的临床表现易与乳腺癌混淆，且可能与其并存，应嘱病人经常进行乳房自我检查。局限性增生者在月经后 $7\sim 10\mathrm{d}$ 内复查，每隔 $2\sim 3$ 个月到医院复诊，有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史者密切随访，以便及时发现恶变。

第三节 乳房肿瘤

其次为乳管内乳头状瘤(intraductal papilloma)，约占良性肿瘤的1/5。恶性肿瘤的绝大多数(98%)是乳腺癌(breast cancer)，乳房肉瘤(breast sarcoma)很少见(2%)。男性患乳房肿瘤者极少。

一、乳腺纤维腺瘤

乳腺纤维腺瘤是由于结缔组织和上皮组织增生而形成的一种良性肿瘤，常见于青年女性，好发年龄为 $20\sim 25$ 岁。

【病因】

本病的原因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质出现异常有关。

【临床表现】

主要表现为乳房肿块,好发于乳房外上象限,约 $75\%$ 为单发,少数多发。肿块增大缓慢,质似硬橡皮球的弹性感,表面光滑,易推动。月经周期对肿块的大小无影响。病人常无明显自觉症状,多为偶然扪及。

【辅助检查】

乳腺超声可示腺瘤多为圆形、卵圆形均匀低回声肿块，其内可有钙化。乳腺X线检查可示肿块与正常腺体比较，呈同等或稍高密度影，周围可有低密度环。若影像学检查不足以支持纤维腺瘤的诊断，而根据病史、症状高度怀疑本病者，可做乳腺病灶活检，并进行病理学检查，以明确诊断。

【处理原则】

乳腺纤维腺瘤发生癌变的可能性很小，但有肉瘤变可能，手术切除是唯一有效的治疗方法。手术方式有开放性局部切开或微创旋切术，可以根据肿块大小、病人意愿等进行选择。妊娠可使纤维腺瘤增大，所以在妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除，肿块常规做病理检查。

【护理措施】

1. 伤口护理 行肿瘤切除术后，保持伤口敷料清洁、干燥。行微创旋切术后的病人术后1周应加压包扎，不能随意松解绷带，以免引起伤口局部血肿；加压包扎解除后穿紧身内衣，术后1月内避免剧烈的上臂运动或引起乳房震颤的运动，如开车、甩臂、打羽毛球等，以免引起血肿。
2. 疾病指导 告知病人乳腺纤维腺瘤的病因和治疗方法。
3. 就诊指导 暂不手术者应密切观察肿块变化，明显增大者应及时到医院诊治。

二、乳管内乳头状瘤

乳管内乳头状瘤是由乳管上皮和血管结缔组织增生所形成的病变，多见于经产妇，40~50岁多见。75%的乳管内乳头状瘤发生于大乳管近乳头的壶腹部。乳管内乳头状瘤的瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。

【临床表现】

一般无自觉症状，乳头溢液为主要表现。溢液多为血性，也可为暗棕色或黄色液体。因肿瘤小，常不能触及。大乳管乳头状瘤可在乳晕区扪及圆形、质软、可推动的小肿块，轻压此肿块常可见乳头溢出血性液体。

【辅助检查】

乳头溢液未扪及肿块者可行乳管内镜检查，也可进行乳头溢液涂片细胞学检查。

【处理原则】

本病恶变率为 $6\% \sim 8\%$ ，诊断明确者以手术治疗为主。单发的乳管内乳头状瘤病人应切除病变的乳管系统，常规行病理检查；如有恶变应施行乳腺癌根治术；对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术。

【护理措施】

1. 心理护理 告诉病人乳头溢液的病因、手术治疗的必要性，解除其思想顾虑。
2. 伤口护理 术后保持伤口敷料清洁干燥，按时换药。

三、乳腺癌

2020年，全球有68.5万人死于乳腺癌，有226万例新发乳腺癌，乳腺癌首次成为世界上最常见的癌症。其中，中国死于乳腺癌的人数为11.7万，乳腺癌新发病例数为42万。乳腺癌常居我国女性恶性肿瘤发病首位，且发病率呈逐年上升趋势，尤其是在东部沿海地区和经济发达的大城市，其发病率增加尤其显著。

【病因与发病机制】

乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为与下列因素有关：①激素作用：乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮、雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系；②家族史：一级女性亲属中有乳腺癌病史者的发病危险性是普通人群的2~3倍；③月经婚育史：月经初潮年龄早、绝经年龄晚、未育、初次足月产年龄较大及未进行母乳喂养者发病率增加；④乳腺良性疾病：与乳腺癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生可能与本病发生有关；⑤饮食与营养：营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会；⑥环境和生活方式：如北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居到高发地区后，第二、三代移民的发病率逐渐升高。

【病理生理】

1.病理分型 乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型：

（1）非浸润性癌：此型属早期，预后较好。①导管内癌：癌细胞未突破导管壁基底膜；②小叶原位癌：癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜；③乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者除外）。
(2)浸润性特殊癌：此型一般分化较高，预后尚好，包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。
（3）浸润性非特殊癌：约 $80\%$ 的乳腺癌为此类型。此型一般分化低，预后较差，但判断预后需结合疾病分期等因素。此型包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。
（4）其他罕见癌：如炎性乳腺癌(inflammatory breast carcinoma)。

2. 转移途径

（1）局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及 Cooper 韧带和皮肤。
(2)淋巴转移：乳房的淋巴网非常丰富，淋巴液输出有4个途径： $①$ 乳房大部分淋巴液流至腋窝淋巴结，部分乳房上部淋巴液可直接流向锁骨下淋巴结； $②$ 部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流

向胸骨旁淋巴结；③两侧乳房间皮下有交通淋巴管；④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。其中以第一条途径最多见，这也是乳腺癌病人淋巴结转移最常见于腋窝的原因(图17-2)。

图17-2 乳房淋巴输出途径

（3）血行转移：癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为骨、肺、肝。有些早期乳腺癌已有血行转移。

【临床表现】

(一) 常见乳腺癌

1.乳房肿块

（1）早期：表现为患侧乳房出现无痛性、单发小肿块，病人常在无意中发现。肿块多位于乳房外上象限，质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。
（2）晚期：①肿块固定：癌肿侵入胸筋膜和胸肌时，固定于胸壁不易推动。②卫星结节、铠甲胸：癌细胞侵犯大片乳房皮肤时，可出现多个坚硬小结节或条索，呈卫星样围绕原发病灶。若结节彼此融合，弥漫成片，可延伸至背部和对侧胸壁，致胸壁紧缩呈铠甲状状，病人呼吸受限。③皮肤破溃：癌肿处皮肤可溃破而形成溃疡，常有恶臭，易出血。

2. 乳房外形改变 随着肿瘤生长，可引起乳房外形改变。①酒窝征：若肿瘤累及 Cooper 韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，出现“酒窝征”；②乳头内陷：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可将乳头牵向癌肿一侧，进而使乳头扁平、回缩、凹陷；③橘皮征：如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，可出现真皮水肿，乳房皮肤呈“橘皮样”改变。
3. 转移征象 ①淋巴转移：最初多见于患侧腋窝，肿大的淋巴结少数散在，质硬、无痛且可被推动，继而逐渐增多并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连；②血行转移：乳腺癌转移至骨、肺、肝时，可出现相应症状，如骨转移可出现局部疼痛，肺转移可出现胸痛、气促，肝转移可出现肝大或黄疸等。

(二) 特殊类型乳腺癌

1. 炎性乳腺癌 发病率低，年轻女性多见。表现为患侧乳房皮肤呈炎症样改变，包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高等，无明显肿块。病变开始比较局限，短期内即扩展到乳房大部分皮肤，常可累及对侧乳房。本病恶性程度高，发展迅速，早期即转移，预后极差。
2. 乳头湿疹样乳腺癌(Paget's carcinoma of the breast)少见。乳头有瘙痒、烧灼感，之后出现乳头和乳晕皮肤发红、糜烂，如湿疹样，进而形成溃疡；有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤

较硬。部分病人于乳晕区可扪及肿块。本病恶性程度低，发展慢，腋窝淋巴结转移较晚。

【辅助检查】

1. 影像学检查

（1）钼靶X线：是早期发现乳腺癌的有效方法，表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶。

知识拓展

乳腺钼靶X线检查

钼靶X线检查是目前我国乳腺癌筛查最基本的检查方法，主要是通过钼靶摄影装置对局部乳房进行平扫和夹板摄片形成图像。该图像可以反映肿块在乳房里面的占位性病变、钙化灶或受侵犯组织，一般建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(craniocaudal, CC)位和内外侧斜(mediolateral oblique,MLO)位。如果钼靶发现病人的病灶达到BI-RADS3级、BI-RADS4级或更高级，应建议病人进一步进行病理检查，以获得最准确的诊断结果。

钼靶X线检查对致密型乳腺、近胸壁肿块的显示不佳，且有放射性损害，故不作为年轻女性的首选检查方法，因此不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的女性首先进行乳腺钼靶X线检查。

（2）超声检查：能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地，主要用来鉴别囊性或实性病灶。结合彩色多普勒检查观察血液供应情况，可提高判断的敏感性，为肿瘤的定性诊断提供依据。
(3) MRI: 对软组织分辨率高, 敏感性高于钼靶 X 线检查。该检查能三维立体观察病变, 不仅能够提供病灶形态学特征, 而且运用动态增强还能提供病灶的血流动力学情况。

2. 活组织病理检查 常用的活检方法有空芯针穿刺活检术(core needle biopsy, CNB)，麦默通旋切术活检和细针针吸细胞学检查(fine needle aspiration cytology, FNAC)。前两者病理诊断的准确率可达 $90\% \sim 97\%$ ，细针针吸细胞学检查的确诊率为 $70\% \sim 90\%$ 。疑为乳腺癌者，若这些方法无法确诊，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，做冰冻活检或快速病理检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可做乳头糜烂部刮片细胞学检查。

【临床分期】

美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)第8版肿瘤TNM分期系统于2018年1月1日在全球正式启动执行。建议的T(原发癌肿)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法内容如下：

原发肿瘤(T)：

$\mathrm{T}_{\mathrm{X}}$ ：原发肿瘤无法评估。

$\mathbf{T}_0$ ：无原发肿瘤证据。

Tis: 原位癌（导管原位癌及不伴肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。

$\mathrm{T}_{1}$ ：肿瘤最大直径 $\leqslant 20\mathrm{mm}$ 。

$\mathrm{T}_{2}$ ：肿瘤最大直径 $>20\mathrm{mm}$ 而 $\leqslant 50\mathrm{mm}$

$\mathrm{T}_{3}$ : 肿瘤最大直径 $>50 \mathrm{~mm}$ 。

$\mathrm{T}_{4}$ : 不论肿瘤大小, 直接侵犯胸壁或皮肤。

区域淋巴结临床分类(N)：

Nx：区域淋巴结无法评估（已切除或未切除）。

$\mathrm{N}_0$ ：无区域淋巴结转移。

$\mathrm{N1}_{\mathrm{mi}}$ ：存在微转移，单个淋巴结单张组织切片中肿瘤细胞数量超过200个，最大直径 $>0.2\mathrm{mm}$ 而 $\leqslant 2.0\mathrm{mm}$ 。
$\mathrm{N}_{1}$ ：同侧I、Ⅱ级脓窝淋巴结转移，可推动。
$\mathrm{N}_2$ ：同侧I、Ⅱ级脓窝淋巴结转移，固定或融合；或有同侧内乳淋巴结转移临床征象，而没有I、Ⅱ级脓窝淋巴结转移临床征象。
$\mathbf{N}_3$ ：同侧锁骨下淋巴结(Ⅲ级腋窝淋巴结)转移，伴或不伴I、Ⅱ级腋窝淋巴结转移；或有同侧内乳淋巴结转移临床征象，并有I、Ⅱ级腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移。

远处转移(M)：

$\mathbf{M}_0$ ：临床及影像学检查未见远处转移。

$\mathbf{M}_1$ ：临床及影像学检查发现远处转移，或组织学发现 $>2.0\mathrm{mm}$ 的转移灶。

根据上述情况组合，可把乳腺癌分为5个分期。

0 期： $\mathrm{TisN_0M_0}$

I期： $\mathrm{T_1N_0M_0}$ ， $\mathrm{T_0N1_{mi}M_0}$ ， $\mathrm{T_1N1_{mi}M_0}$

Ⅱ期： $\mathrm{T_{0 - 1}N_1M_0,T_2N_{0 - 1}M_0,T_3N_0M_0}$

Ⅲ期： $\mathrm{T_{0 - 2}N_2M_0,T_3N_{1 - 2}M_0,T_4N_{0 - 2}M_0}$ ，任何 $\mathrm{TN}_3\mathrm{M}_0$

IV期：包括 $\mathbf{M}_1$ 的任何 $\mathrm{T},\mathrm{N}_{\circ}$

注：有临床征象是指临床检查或影像学检查发现的淋巴结转移(不包括淋巴闪烁造影术)。

以上分期以临床检查为依据，还应结合术后病理检查结果进行校正。

AJCC第8版乳腺癌分期系统首次在TNM分期基础上将雌激素受体(estrogen receptor, ER)、孕激素受体(progesterone receptor, PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)等指标整合到了预后分期中，作为预后评价的依据。

【处理原则】

乳腺癌的治疗采用手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌、放射、生物治疗等的综合治疗措施。

知识拓展

乳腺癌的外科治疗

1894年，Halsted提出的乳腺癌根治术一直是治疗乳腺癌的标准术式。该术式认为乳腺癌转移是按照解剖位置，由原发灶转移至区域淋巴结，再发生血运转移。但后来发现随着手术范围的扩大，术后生存率并无明显改善。这一事实促使不少学者采取缩小手术范围来治疗乳腺癌。改良根治术于20世纪60年代开始出现，目前已成为乳腺癌最常用的手术方式。80年代，Fisher对乳腺癌的生物学行为做了大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病，因此以保乳手术为主的综合治疗应运而生。90年代，乳腺癌术后乳房重建及前哨淋巴结活检的应用，乳腺癌的外科治疗向器官重塑、恢复身体外形、减少并发症和重建生活信心的方向迈进。

1. 非手术治疗

（1）化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化学治疗最有效的肿瘤之一。化疗在整个治疗中占有重要地位，术后残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。乳腺癌术后辅助化疗的指征为：①浸润性肿瘤直径大于 $2\mathrm{cm}$ ；②淋巴结转移阳性；③激素受体阴性；④HER-2阳性；⑤组织学分级为3级。术前化学

治疗又称新辅助化学治疗，治疗的目的主要包括将不可手术乳腺癌降期为可手术乳腺癌；将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；探测肿瘤对药物的敏感性。化学治疗常选择联合化疗方案，应注意药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明使用，注意药物配伍禁忌。

(2)内分泌治疗(endocrinotherapy)：肿瘤细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，对内分泌治疗有效。ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，对内分泌治疗效果差。因此，对手术切除标本除作病理检查外，还应测定ER和PR。ER和/或PR阳性者优先应用内分泌治疗，均为阴性者优先应用化学治疗。
1）他莫昔芬(tamoxifen)：又叫三苯氧胺。他莫昔芬的结构式与雌激素相似，可以在靶器官内与雌二醇争夺ER。该药和ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。他莫昔芬可降低乳腺癌术后复发及转移，减少对侧乳腺癌的发生率，对ER和PR阳性的妇女效果尤为明显。其治疗时间为5~10年，主要用于绝经前女性病人。该药安全有效，副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多等。他莫昔芬治疗与化学治疗同时应用可能会降低疗效，一般在化疗之后使用。
2）芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor, AI)：如阿那曲唑、来曲唑和依西美坦等。该药能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。对于ER受体阳性的绝经后妇女，治疗时间一般为5年，其治疗效果优于他莫昔芬。长期服用该药可引起骨质疏松、关节疼痛、潮热和阴道干燥等不良反应，需积极预防和处理，提高病人的药物耐受性。
(3)放射治疗：在保留乳房的乳腺癌手术后，应给予较高剂量的放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄和疾病分期、分类等情况决定是否放射治疗。在乳腺癌根治术后的放射治疗，多数人认为对I期病例无益，对Ⅱ期以后者可降低局部复发率。
（4）生物治疗：又称分子靶向治疗。HER-2基因是与乳腺癌预后密切相关的癌基因，当HER-2过度表达时，细胞会因过度刺激而引起不正常的快速生长，最终导致乳腺癌的发生。近年临床上已推广使用的曲妥珠单抗注射液，是通过转基因技术制备，选择性地作用于HER-2，对HER-2有过度表达的乳腺癌病人起到降低其复发风险和死亡风险的效果。
2. 手术治疗 对病灶仍局限于局部及区域淋巴结病人，手术治疗是首选。手术适应证为TNM分期的0、I、II和部分Ⅲ期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者为手术禁忌。
（1）保留乳房的乳腺癌切除术(breast-conserving surgery)：完整切除肿块及其周围 $1\sim 2\mathrm{cm}$ 的组织。适合于I期、Ⅱ期病人，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。临床Ⅲ期病人（炎性乳腺癌除外）经术前治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。原则上接受保留乳房手术的病人均需要接受放射治疗。近年来随着医疗技术的发展和人们对形象要求的提高，保乳手术在我国的开展逐年增加。
（2）乳腺癌改良根治术(modified radical mastectomy)：有2种术式。①Patey手术：保留胸大肌，切除胸小肌，并进行腋窝淋巴结清扫；②Auchincloss手术：保留胸大、小肌、清扫除腋上组淋巴结以外的各组淋巴结。改良根治术保留了胸肌，术后外观效果较好，适用于I、Ⅱ期乳腺癌病人，与乳腺癌根治术的术后生存率无明显差异，目前已成为常用的手术方式。
(3)乳腺癌根治术(radical mastectomy)和乳腺癌扩大根治术(extensive radical mastectomy)：前者切除整个乳房，以及胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。后者在此基础上再切除胸廓内动脉、静脉及其周围淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。这两种术式现已少用。
（4）全乳房切除术(total mastectomy)：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。
(5) 前哨淋巴结活检术 (sentinel lymph node biopsy, SLNB) 和腋淋巴结清扫术 (axillary lymph node dissection, ALND): 对临床腋淋巴结阳性的乳腺癌病人常规行腋淋巴结清扫术, 阴性者应先行前哨淋

巴结活检术。前哨淋巴结指乳腺癌淋巴引流的第一枚(站)淋巴结，可用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果可预测腋淋巴结是否有肿瘤转移。前哨淋巴结阴性者可不做腋淋巴结清扫术。

(6) 乳腺癌根治术后乳房重建术 (radical mastectomy and breast reconstruction): 根据重建的时机, 乳房重建可以分为即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3类。根据重建的材料, 乳房重建可以分为自体组织(皮瓣)重建、植入物重建及联合两种材料(如背阔肌联合植入物)的重建。

手术方式的选择应结合病人的意愿，根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件综合确定。对病灶可切除者，手术应最大程度清除局部及区域淋巴结，以提高生存率，其次再考虑外观及功能。对I、Ⅱ期乳腺癌可采用改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻、职业、肥胖、饮食习惯和生活环境等。
（2）既往史：评估病人的月经史、婚育史、哺乳史以及既往是否患乳房良性肿瘤等。
（3）家族史：了解家庭中有无乳腺癌或其他肿瘤病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估有无乳房肿块，肿块的部位、质地、活动度和疼痛等情况；有无局部破溃、酒窝征、乳头内陷和橘皮征等乳房外形改变；腋窝等部位有无淋巴转移；有无胸痛、气急、骨痛、肝大和黄疸等转移表现。
（2）辅助检查：了解有无钼靶X线、超声、病理检查及其他有关手术耐受性检查（心电图、肺功能检查）等的异常发现。

3. 心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑和思想负担；了解朋友及家属，尤其是配偶，对病人的关心和支持程度；了解家庭对手术的经济承受能力。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人手术、麻醉方式与效果、病变组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。
2. 身体状况 评估生命体征是否平稳，病人是否清醒，胸部弹力绷带是否包扎过紧，有无呼吸困难等；评估有无皮瓣下积液，患肢有无水肿，肢端血液循环情况；各引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量等。
3. 心理-社会状况 了解病人有无紧张、焦虑、抑郁、恐惧等；患肢康复训练和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否清楚。

【常见护理诊断/问题】

1. 体象紊乱 与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关。
2. 有组织完整性受损的危险 与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。
3. 知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。

【护理目标】

1. 病人表示能够积极面对自我形象的变化，并采取措施改善形象。
2. 手术创面愈合良好，患侧上肢肿胀减轻或消失。
3. 病人能复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 病人面对恶性肿瘤对生命的威胁、不确定的疾病预后、乳房缺失导致外形受损、各种复杂而痛苦的治疗（手术、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗等）及婚姻生活可能受到影响等问题容易产生焦虑、恐惧等心理反应。其主要护理措施包括：①关心病人，鼓励病人表达对疾病和手术的顾虑与担心，有针对性地进行心理护理；②向病人和家属解释手术的必要性和重要性，请曾接受过类似手术且已痊愈者现身说法，帮助病人度过心理调试期；③告诉病人行乳房重建的可能，鼓励其树立战胜疾病的信心；④对已婚病人，应同时对其丈夫进行心理辅导，使之逐渐接受妻子手术后身体形象的改变，鼓励夫妻双方坦诚相待，取得丈夫的理解、关心和支持。
2. 终止哺乳或妊娠 哺乳期及妊娠初期发生乳腺癌者应立即停止哺乳或妊娠，以减轻激素的作用。
3. 术前准备 做好术前常规检查和准备。对手术范围大、需要植皮者，除常规备皮外，同时做好供皮区（如腹部或同侧大腿区）的皮肤准备。乳房皮肤溃疡者，术前进行创面处理至创面好转。乳头凹陷者应清洁局部。

（二）术后护理

1. 体位 术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。
2. 病情观察 严密观察生命体征变化，观察伤口敷料渗血和渗液情况，并予以记录。乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜可能，病人若感到胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。

3. 伤口护理

（1）有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防止积液积气。包扎的松紧度以能容纳1手指，维持正常血运，且不影响呼吸为宜。包扎期间告知病人不能自行松解绷带，皮肤瘙痒时不能将手指伸入敷料下搔抓。若绷带松脱，应及时重新加压包扎。
（2）观察皮瓣血液循环：注意皮瓣的颜色及创面愈合情况，正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴；若皮瓣颜色暗红，提示血液循环欠佳，有坏死可能，应报告医师及时处理。
（3）观察患侧上肢远端血液循环：若手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，肢端血液循环受损，应及时调整绷带的松紧度。

4. 引流管护理 乳腺癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负压引流装置，如负压引流球或负压引流瓶。负压吸引可及时、有效地吸出残腔内的积液、积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合。

（1）有效吸引：负压引流球或引流瓶应保持压缩(即负压)状态。压力大小要适宜。对连接墙壁负压吸引者，若引流管外形无改变，但未闻及负压抽吸声，应观察管道连接是否紧密，压力是否适当。
（2）妥善固定：引流管的长度要适宜，病人卧床时将其固定于床旁，起床时固定于上衣。
（3）保持通畅：定时挤压引流管，避免管道堵塞。防止引流管受压和扭曲。若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，报告医师及时处理。
（4）注意观察：包括引流液的颜色、性状和量。术后 $1\sim 2\mathrm{d}$ ，每日引流血性液约 $50\sim 200\mathrm{ml}$ ，以后颜色逐渐变淡、减少。
(5) 拔管: 若引流液转为淡黄色、连续 3d 每日量少于 $10 \sim 15 \mathrm{ml}$ , 创面与皮肤紧贴, 手指按压伤口周围皮肤无空虚感, 即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液, 可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。

5. 患侧上肢肿胀的护理 患侧腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素可导致上肢淋巴回流不畅和静脉回流障碍，从而引起患侧上肢肿胀。

（1）避免损伤：避免患侧上肢测血压、抽血、注射或输液等。避免患肢过度活动、负重和外伤。

（2）抬高患肢：平卧时患肢下方垫枕抬高 $10^{\circ} \sim 15^{\circ}$ ，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘 $90^{\circ}$ 放于胸腹部；下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前，需要他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合；避免患肢下垂过久。
（3）促进肿胀消退：在专业人员指导下向心性按摩患侧上肢，或进行握拳、屈肘、伸肘和举重训练，举重要缓慢并逐渐增加负重，以促进淋巴回流；深呼吸运动可改变胸膜腔内压，并引起膈肌和肋间肌的运动，从而持续增加胸腹腔内的淋巴回流；肢体肿胀严重者，用弹力绷带包扎或戴弹力袖以促进淋巴回流；局部感染者，及时应用抗生素治疗。
6. 患侧上肢功能锻炼 由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，患侧肩关节活动明显受限制。功能锻炼对于恢复病人的肩关节功能和预防及减轻水肿至关重要。为减少和避免术后残疾，应鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。锻炼时应遵守循序渐进的原则，以免影响伤口的愈合。
（1）术后 $24\mathrm{h}$ 内：活动手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。
(2) 术后 $1 \sim 3 \mathrm{~d}$ : 进行上肢肌肉等长收缩, 利用肌肉泵作用促进血液和淋巴回流; 可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼, 逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动 (前屈小于 $30^{\circ}$ , 后伸小于 $15^{\circ}$ )。
（3）术后 $4\sim 7\mathrm{d}$ ：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。
（4）术后12周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始做肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10d左右皮瓣与胸壁黏附已较牢固，做抬高患侧上肢（将患侧肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平）、手指爬墙（每日标记高度，逐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵）等的锻炼。指导病人做患肢功能锻炼时应根据病人的实际情况而定，一般以每日34次、每次 $20\sim 30\mathrm{min}$ 为宜；循序渐进，逐渐增加功能锻炼的内容。值得注意的是，术后7d内限制肩关节外展，以防皮瓣移动而影响愈合。严重皮瓣坏死者，术后2周内避免大幅度运动。皮下积液或术后1周引流液超过 $50\mathrm{ml}$ 时应减少练习次数及肩关节活动幅度（限制外展）。植皮及行背阔肌皮瓣乳房重建术后要推迟肩关节运动。

知识拓展

乳腺癌的筛查

一般人群妇女乳腺癌筛查建议如下：

1. $20\sim 39$ 岁 不推荐对非高危人群进行乳腺癌筛查。
2. 40~49岁 ①适合机会性筛查；②每年1次乳腺X线检查；③推荐与临床体检联合；④对致密型乳腺推荐与超声检查联合。
3. 5069岁 ①适合机会性筛查和人群普查；②每12年1次乳腺X线检查；③其他同2。
4. 70岁或以上 每2年1次乳腺X线检查；其他同标题2。

乳腺癌高危人群的特征包括：①有明显的乳腺癌遗传倾向者；②既往有乳腺导管或小叶中、重度不典型增生或小叶原位癌病人；③既往行胸部放射治疗。对于高危人群，建议提前进行筛查（20~40岁），每年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体格检查、乳腺超声和X线检查之外，还可以应用MRI等影像学手段。

（三）健康教育

1. 饮食与活动 加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机体抵抗力。近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。
2. 保护患肢 保持患侧皮肤清洁；洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免

蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时要宽松；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高；避免强光照射等高温环境。

3. 恢复性生活、避免妊娠 健康及适度的性生活有利于病人的身心健康。术后5年内避孕，防止乳腺癌复发。避孕方法推荐物理屏障避孕法，避免使用激素类药物避孕法。
4. 坚持治疗 遵医嘱坚持化学治疗、放射治疗或内分泌治疗。化学治疗期间定期检查肝、肾功能，每次化学治疗前1d或当日查血白细胞计数，化学治疗后5~7d复查，若血白细胞计数 $< 3 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，需及时就诊。放射治疗、化学治疗期间因抵抗力差，应少到公共场所，以减少感染机会。放射治疗期间注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。内分泌治疗持续时间长，长期服药可导致胃肠道反应、月经失调、闭经、潮热、阴道干燥、骨质疏松和关节疼痛等不良反应。告诉病人坚持服药的重要性，并积极预防和处理不良反应，以提高服药依从性。
5. 乳房定期检查 定期的乳房自我检查(breast self-examination)有助于及早发现乳房的病变，因此20岁以上的妇女，特别是高危人群每月进行1次乳房自我检查。术后病人也应每月自查1次，以便早期发现复发征象。检查时间最好选在月经周期的第710d，或月经结束后23d，已经绝经的女性应选择每个月固定的一日检查。40岁以上女性或乳腺癌术后病人每年还应行钼靶X线检查。乳房自我检查方法如下：
   (1) 视诊:站在镜前取各种姿势(两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头后),观察双侧乳房的大小和外形是否对称;有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变;有无乳头回缩或抬高等。
   (2)触诊：病人平卧或侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下进行触诊。一侧手的示指、中指和无名指并拢，用指腹在对侧乳房上进行环形触摸，要有一定的压力。从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝有无肿块，乳头有无溢液。若发现肿块和乳头溢液，及时到医院做进一步检查。
6. 心理社会康复 可以在认知、决策、应对技能等方面提升病人的自我控制能力，合理地运用暗示、宣泄等应对技巧，以增加对于困境的忍耐力，尽快摆脱病人角色，积极面对生活。积极调动和利用社会网络的支持，如专业支持、家庭支持和同伴支持，通过接受帮助、鼓励和支持，最大限度地恢复病人的社会功能。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①焦虑、恐惧缓解，情绪稳定，能够接受手术所致的乳房外形改变，并采取措施改变形象；②创面愈合良好，患侧肢体肿胀减轻或消失；③掌握患肢功能锻炼的方法。

（高丽）

思考题

1. 刘女士, 28 岁, 产后 24d 出现右侧乳房胀痛, 伴有全身畏寒、发热。体格检查: T 39.1°C, P 88 次/min, R 21 次/min, BP 105/77mmHg, 右侧乳房皮肤红肿明显, 局部可扪及一压痛性肿块, 有波动感, 同侧腋窝淋巴结肿大。

请问：

（1）该病人目前的主要护理诊断/问题是什么？应采取哪些护理措施？
（2）如何指导该病人预防本病再次发生？

2. 张女士,52岁,因自查发现左乳肿物1个月余。入院后诊断为乳腺癌,遂行左乳腺癌改良根治术,术后病人皮瓣下留置一根负压引流管,胸部用弹力绷带加压包扎,在护士指导下开始进行左手握拳和屈腕练习。术后第3d开始,该病人左侧手臂逐渐出现肿胀且不易消退。术后第5d,病人一般情

况可，引流液呈淡红色，24h引流量 $15\mathrm{ml}$ ，给予拔管，准备出院。

请问：

（1）该病人发生上肢肿胀可能的原因是什么？
（2）消除该病人上肢肿胀的主要护理措施有哪些？
（3）护士应如何对该病人进行出院指导？