外科护理学_18_第十八章_胸部损伤病人的护理

胸部损伤病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、胸壁反常呼吸运动（连枷胸）、纵隔扑动、心脏压塞征等概念；掌握各种胸部损伤病人的临床表现及处理原则。
2. 熟悉闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸的临床特点。
3. 了解胸腔闭式引流的原理、适应证和方法。

能力目标：

1. 能运用所学知识，配合胸部损伤病人的抢救，给予胸腔闭式引流的护理。
2. 能运用护理程序对胸部损伤病人实施整体护理。

素质目标：

具有细致观察、反应敏捷、有条不紊的工作作风；慎独修养、严谨求实的工作态度；珍视生命、关爱健康和人道主义精神。

胸部损伤(chest trauma or thoracic trauma)主要包括各种类型的胸壁挫伤、裂伤、肋骨及胸骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、气管及主支气管损伤、心脏损伤、膈肌损伤、创伤性窒息等，平时或战时均可发生。因胸部面积占人体体表面积比例较大，可因车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤等各种外力因素导致损伤，约占全身创伤的1/4，严重的胸部损伤可能造成胸腔内重要脏器损伤而危及生命。胸部损伤病人的病情评估和紧急救护是本章学习的重点。

导入情境与思考

刘女士，32岁，2h前被汽车撞伤右胸部，受伤后出现胸痛、气促、呼吸困难等症状。家属送病人来医院急诊，病人躺在床上，烦躁不安，口唇发绀。体格检查：右侧胸壁塌陷软化，吸气时向内凹陷，呼气时向外突出，气管偏向左侧，右胸叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱。

请思考：

（1）护士该从哪几个方面来评估病人？
（2）该病人目前最主要的护理诊断/问题有哪些？
(3) 如何针对病人的护理诊断/问题采取相应的护理措施？

第一节概述

根据损伤暴力性质不同，损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，胸部损伤可分为钝性伤(blunt injury)和穿透伤(penetrating injury)。胸部损伤同时发生膈肌破裂可造成胸腔和腹腔同时损伤，称为胸腹联合伤(thoracic-abdominal injury)。

【病因】

1. 钝性胸部损伤 钝性胸部损伤多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤。
2. 穿透性胸部损伤 多由火器、刃器或锐器致伤，损伤机制较清楚。器官组织裂伤所致的进行性出血伤情进展快，是病人死亡的主要原因。

【病理生理】

1. 钝性胸部损伤 损伤机制较复杂，早期容易误诊或漏诊。轻者仅有胸壁软组织挫伤和/或单纯肋骨骨折，重者可损伤胸腔内脏器或血管。器官组织损伤以钝挫伤与挫裂伤多见，心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性肺损伤、心力衰竭和心律失常。若暴力挤压胸部的同时向静脉传导，可使静脉压骤升，导致头、颈、肩和胸部毛细血管破裂，引起创伤性窒息(traumatic asphyxia)。

知识拓展

创伤性窒息

创伤性室息是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑，甚至出血。还可出现视网膜或视神经出血，鼓膜破裂致外耳道出血。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。

少数伤员在压力移除后可发生心跳、呼吸停止，应做好充分抢救准备。一般病人在严密观察下对症处理，出血点及瘀斑可于2~3周后自行吸收消退；有合并伤者应针对具体伤情给予积极处理。

2. 穿透性胸部损伤 损伤范围与伤道有关，早期诊断较容易。重者可伤及胸腔内器官或血管，导致气胸、血胸，严重者导致呼吸和循环功能衰竭而死亡。

【临床表现】

1. 症状

（1）胸痛：是胸部损伤的主要症状，多位于受伤部位，且呼吸时加重。
（2）呼吸困难：受伤部位疼痛使胸廓活动受限，分泌物或血液堵塞呼吸道，肺水肿或气胸、血胸导致的肺膨胀不全等，均可引起呼吸困难。若存在多根多处肋骨骨折，呼吸困难加重。
（3）咯血：肺或支气管损伤可引起痰中带血或咯血；严重胸部损伤时可出现休克症状。

2. 体征损伤区域触痛、压痛；发生肋骨骨折时可触及骨擦感；发生气胸和血胸时，听诊患侧呼吸音减弱或消失。

【辅助检查】

1. 实验室检查 出血量多者，血常规可示血红蛋白和血细胞比容下降；若继发感染，血白细胞计数增高。
2. 影像学检查 胸部X线可确定有无肋骨骨折及骨折部位和性质，有无气胸、血胸或肺萎陷等病变。
3. 诊断性穿刺 行胸腔或心包腔诊断性穿刺，可判断有无气胸、血胸或心包腔积血。

【处理原则】

处理胸部损伤，以抢救生命为首要原则，其次是修复损伤的组织器官和恢复生理功能。

1. 院前急救

（1）基本生命支持：维持呼吸道通畅、给氧，伤口止血包扎，建立静脉通路、补充血容量，镇痛，固定长骨骨折、保护脊柱，并迅速转运。
（2）致命性胸部损伤的急救：张力性气胸需行胸腔穿刺排气，并放置外接单向活瓣装置的胸腔穿刺针或行胸腔闭式引流术；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部伤口；对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，应予以正压人工辅助呼吸，并进行有效的镇痛治疗。

2. 院内急诊

（1）非手术治疗

1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物。根据损伤部位、范围和性质给予相应处理，如封闭伤口、胸腔穿刺或胸腔闭式引流等，以改善呼吸和循环功能。
2）维持有效血容量：建立静脉通路，根据病情及时输血输液，防治休克。
3）镇痛和预防感染：对疼痛剧烈影响呼吸、咳嗽和活动者，可使用镇痛药物；开放性损伤者，给予伤口换药。
（2）手术治疗：行开胸探查，并根据损伤部位及程度给予相应处理。急诊开胸探查的手术指征包括：①心脏或大血管损伤；②严重的气管、支气管损伤或肺裂伤；③胸腔内进行性出血；④食管破裂；⑤胸腹联合伤；⑥大面积胸壁缺损；⑦胸内存留较大异物。

胸部损伤的急诊处理流程

第二节 肋骨骨折

肋骨骨折(rib fracture)是最常见的胸部损伤，指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断。第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折，但是致伤暴力巨大时，也可发生骨折，而且常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第47肋骨长而薄，最易折断。第810肋骨前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，而第1112肋前端游离，弹性较大，均不易发生骨折，若发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。

【病因】

1. 外来暴力多数肋骨骨折常因外来暴力所致。外来暴力又分为直接暴力和间接暴力。直接暴力指打击力直接作用于骨折部位，使受力处肋骨向内弯曲折断；间接暴力则是胸部前后受挤压，使肋骨体段向外弯曲折断。
2. 病理因素 老年人肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。恶性肿瘤发生肋骨转移或严重骨质疏松者，可因咳嗽、打喷嚏或肋骨病灶处轻度受力而发生骨折。

【分类】

根据骨折断端是否与外界相通，分为开放性肋骨骨折和闭合性肋骨骨折。根据损伤程度，肋骨骨折又分为单根单处肋骨骨折、单根多处肋骨骨折、多根单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折。

【病理生理】

1. 单根或多根肋骨单处骨折 骨折断端上、下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸功能影响不大；但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁层胸膜和肺组织时，可产生气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；若刺破肋间血管，尤其是动脉，可引起大量出血，导致病情迅速恶化。
2. 多根多处肋骨骨折是指两根及以上相邻肋骨各自发生两处或以上骨折。局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，可出现反常呼吸运动(paradoxical respiration motion)（图18-1），即吸气时软化区胸

壁内陷, 呼气时外突, 空气在两肺之间流动, 出现低通气状态, 称连枷胸(flail chest)。若软化区范围较大, 呼吸时双侧胸腔内压力差发生变化, 使纵隔扑动, 影响肺通气和静脉血回流, 导致体内缺氧和二氧化碳滞留, 严重者可发生呼吸和循环衰竭。

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图18-1 胸壁软化区的反常呼吸运动

(1) 吸气时软化区胸壁内陷；(2) 呼气时软化区胸壁外突。

【临床表现】

1. 症状 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，当深呼吸、咳嗽或改变体位时疼痛加剧；胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。部分病人可因肋骨折断向内刺破肺组织而出现咯血；根据肋骨骨折损伤程度不同，可出现不同程度的呼吸困难、发绀或休克等。
2. 体征 受伤胸壁可见肿胀、畸形，局部明显压痛；间接挤压胸部，骨折处疼痛加重，甚至产生骨擦音；多根多处肋骨骨折者，伤处可见胸壁反常呼吸运动；部分病人可出现皮下气肿。

【辅助检查】

1. 实验室检查 出血量大者，血常规示血红蛋白和血细胞比容下降。连枷胸病人可出现低氧血症。
2. 影像学检查 胸部X线和CT检查可显示肋骨骨折的断端错位、断裂线及血气胸等，但不能显示前胸肋软骨折断征象；肋骨三维重建CT可以更好地显示肋骨骨折情况。

【处理原则】

肋骨骨折的处理原则为有效镇痛、处理肋骨骨折、肺部物理治疗和早期活动。

1. 有效镇痛 有效镇痛能增加连枷胸病人的肺活量、潮气量、功能残气量、肺顺应性和血氧分压，降低气道阻力和软化胸壁的反常运动。

2. 处理肋骨骨折

（1）闭合性单处肋骨骨折：采用多头胸带或弹性胸带固定，也可用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折但胸壁软化范围小、反常呼吸运动不严重者。
（2）闭合性多根多处肋骨骨折：可在患侧胸壁放置牵引支架，行牵引固定，或用厚棉垫加压包扎。近年来也有经电视胸腔镜直视下导入钢丝的方法固定连枷胸。
（3）开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，用不锈钢钢丝对肋骨断端行内固定术。肋骨骨折致胸膜穿破者，需做胸腔闭式引流术。

3. 肺部物理治疗 可保持气道清洁，预防肺不张、肺部感染，加速肺功能康复。

4. 早期活动 在做好有效镇痛和物理治疗的基础上，指导病人床上肢体功能锻炼，并促进病人早日下床活动。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 维持有效气体交换

（1）现场急救：闭合性单处肋骨骨折两断端因有相邻完整的肋骨和肋间肌支撑，较少有肋骨断端错位、活动和重叠。采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓，能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。这种方法也适用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折、胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人。对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病人，应协助医师紧急采取急救措施，以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。
（2）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰；对气管插管或切开、应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，主要包括湿化气道、吸痰及保持管道通畅等；对咳嗽无力、呼吸道分泌物潴留者，应施行纤支镜吸痰。
2. 肺部物理治疗 特别是对有闭合性多根多处肋骨骨折、咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，在充分固定胸壁的基础上，采取缩唇呼吸、有效咳嗽、振动排痰等技术，可有效改善通气/血流比例，提高病人的呼吸效能；施行正压通气还可对软化胸壁起到“内固定”作用。
3.减轻疼痛 ① 妥善固定胸部。② 遵医嘱使用镇痛药物；根据病人情况可口服或肌内注射镇痛药，也可用病人自控镇痛装置和 $1\%$ 普鲁卡因封闭骨折部位或行肋间神经阻滞，甚至可硬膜外置管镇痛。③ 病人咳嗽、咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。
4. 病情观察 ① 密切观察生命体征、神志、胸腹部活动度等情况，若有异常，及时处理；② 观察病人有无皮下气肿，记录皮下气肿范围。
5. 术前准备 做好血型及交叉配血试验、手术区域备皮等术前准备。

（二）术后护理

1. 病情观察 密切观察呼吸、血压、脉搏及神志的变化，观察胸部活动情况。及时发现有无呼吸困难或反常呼吸。
2. 防治感染 ① 监测体温变化，若体温超过 $38.5^{\circ} \mathrm{C}$ 且持续不退，及时处理；② 鼓励并协助病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症；③ 及时更换创面敷料，保持敷料清洁干燥和引流管通畅。

（三）健康教育

1. 合理饮食 进食清淡且富含营养的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通畅；忌食辛辣刺激、生冷、油腻食物，以防助湿生痰；多饮水。
2. 休息与活动 保证充足睡眠，下肢有损伤者，应进行床上肢体功能锻炼，无下肢功能障碍者应尽早下床活动。
3. 用药指导 遵医嘱按时服用药物，服药时防止剧烈呛咳呕吐，影响伤处愈合。
4. 复诊指导 定期复查，如有不适及时随诊。

第三节 气胸

胸膜腔内积气称为气胸(pneumothorax)。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。

【病因与分类】

根据胸腔的压力情况，气胸分为3类。

1. 闭合性气胸(closed pneumothorax)多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔。伤后伤道自然闭合，呼吸时空气不再进入胸膜腔。
2. 开放性气胸(open pneumothorax) 多并发于刀刃、锐器或弹片火器等导致的胸部穿透

伤。空气随呼吸自由进出胸膜腔。

3. 张力性气胸(tension pneumothorax)主要是由于较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂所致。损伤处形成活瓣，气体随吸气持续进入胸膜腔，呼气时不能排出。

【病理生理】

胸部损伤造成肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气进入胸腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，外界空气进入胸腔造成气胸。

1. 闭合性气胸 胸腔内负压被部分抵消，但胸腔内压仍低于大气压，使患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，肺的通气和换气功能受损。
2. 开放性气胸 损伤后胸壁伤口或软组织缺损持续存在，胸腔与外界大气相通，胸膜腔内压力几乎等于大气压。

（1）呼吸功能障碍：胸壁伤口大小决定了空气的进出量，当胸壁伤口直径 $>3\mathrm{cm}$ 时，患侧胸腔内负压可被完全抵消，患侧肺将完全萎陷，失去气体交换功能；双侧胸腔内压力失衡，患侧胸腔内压明显高于健侧，使纵隔向健侧移位，导致健侧肺的扩张受限。
（2）纵隔扑动(mediastinal flutter)：病人呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔位置出现左右摆动。表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气时又移回患侧(图18-2)。纵隔扑动可影响腔静脉回心血流，导致循环功能障碍。

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图18-2 开放性气胸的纵隔扑动

(1) 吸气；(2) 呼气。

（3）低氧气体重复交换：吸气时健侧肺扩张，不仅吸入从气管进入的空气，而且也吸入由患侧肺排出的含氧量低的气体；而呼气时健侧肺气体不仅排出体外，同时亦排至患侧支气管和肺内，使低氧气体在双侧肺内重复交换而致病人严重缺氧。

3. 张力性气胸损伤后气管、支气管或肺损伤裂口与胸腔相通，且形成活瓣，胸膜腔内积气不断增多，压力逐步升高，导致胸腔内压力高于大气压，又称为高压性气胸(high pressure pneumothorax)。

（1）呼吸循环功能障碍：胸腔压力升高使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺组织受压，腔静脉回流受阻，导致呼吸、循环功能严重障碍。
（2）气肿形成：胸腔内压高于大气压，使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂口处进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿(mediastinal emphysema)或扩散至颈、面、胸部等处形成皮下气肿(subcutaneous emphysema)（图18-3）。

图18-3 张力性气胸和纵隔、皮下气肿

【临床表现】

1. 闭合性气胸

（1）症状：主要与胸腔积气量和肺萎陷程度有关，轻者可无症状，或出现胸闷、胸痛、气促，重者可出现明显的呼吸困难。肺萎陷在 $30\%$ 以下者为小量气胸，病人无明显呼吸和循环功能紊乱的症状；肺萎陷在 $30\% \sim 50\%$ 者为中量气胸；肺萎陷在 $50\%$ 以上者为大量气胸。后两者均可表现为明显的低氧血症。
（2）体征：患侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊患侧呼吸音减弱甚至消失。

2. 开放性气胸

（1）症状：明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。
（2）体征：患侧可见胸壁伤道，颈静脉怒张，心脏、气管向健侧移位；呼吸时可闻及气体进出胸腔伤口发出吸吮样“嘶嘶”声，称为胸部吸吮性伤口(thoracic sucking wound)；患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

3. 张力性气胸

（1）症状：严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓、昏迷、休克甚至窒息。
（2）体征：气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿；患侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音；呼吸活动度降低，听诊呼吸音消失。

【辅助检查】

1. 影像学检查 主要为胸部X线检查。

（1）闭合性气胸：可见不同程度的肺萎陷和胸腔积气，但其显示的胸腔积气征象往往比实际气胸量程度轻。有时可见少量胸腔积液。
（2）开放性气胸：可见患侧胸腔大量积气、肺萎陷，纵隔向健侧移位。
（3）张力性气胸：可见胸腔积气严重、肺完全萎陷，纵隔向健侧移位。

2. 诊断性穿刺 胸腔穿刺既能帮助明确气胸的诊断，也可抽出气体降低胸腔内压，缓解症状。张力性气胸者穿刺时可有高压气体向外冲出，外推针筒芯，抽气后症状缓解，但很快又可加剧。

【处理原则】

以抢救生命为首要原则。处理措施包括封闭胸壁开放性伤口，通过胸腔穿刺抽吸或胸腔闭式引流排除胸腔内的积气、积液，防治感染。

(一) 不同类型气胸的处理

1. 闭合性气胸

（1）小量气胸：无须特殊处理，积气一般在 $1\sim 2$ 周内自行吸收，但应密切观察病人病情变化。
（2）中量或大量气胸：可行胸膜腔穿刺抽尽积气以减轻肺萎陷，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促使肺尽早复张。

2. 开放性气胸

（1）紧急封闭伤口：是首要的急救措施，立即用不透气的敷料封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，为抢救生命赢得时间。
（2）安全转运：在运送医院途中如病人呼吸困难加重或有张力性气胸表现时，应在病人呼气时暂时开放密闭敷料，排除胸腔内高压气体后再封闭伤口。
（3）急诊处理：病人送达医院后，吸氧，以缓解病人缺氧的状况；补充血容量，纠正休克；应用抗生素预防感染；及时清创、缝合胸壁伤口，并行胸腔闭式引流。

（4）手术治疗：对疑有胸腔内器官损伤或进行性出血者行开胸探查术，止血、修复损伤或清除异物。

3. 张力性气胸 可迅速危及生命，需紧急抢救。

（1）迅速排气减压：是张力性气胸致呼吸困难病人的首要处理措施。急救时应迅速在患侧锁骨中线第2肋间，用粗针头穿刺胸腔排气减压，并外接单向活瓣装置。紧急时可在针柄部外接剪开小口的外科手套、柔软塑料袋、气球等，使胸腔内高压气体易于排出，阻止外界气体进入胸腔。
（2）安置胸腔闭式引流：可用三瓶水封闭式引流装置，将负压控制瓶连接负压进行持续负压吸引，加快气体排出，促使肺复张。
（3）手术探查：若胸腔引流管内持续不断逸出大量气体，呼吸困难未改善，肺膨胀困难，提示可能有肺和支气管的严重损伤，应考虑开胸探查手术或电视胸腔镜手术探查并修补伤口。

（二）胸腔闭式引流术

目的是引流胸腔内积气、血液和渗液；重建胸腔内负压，保持纵隔的位置正常；促进肺复张。

1. 适应证 ①中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；②经胸腔穿刺术治疗，肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发；⑤剖胸手术。
2. 置管方法和置管位置 通常在手术室置管，紧急情况下可在急诊室或病人床旁置管。可根据临床诊断和胸部X线检查结果决定置管位置(图18-4)。

（1）气胸：由于积气多向上聚集，一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙进行引流。
（2）血胸：在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙置管引流。

3. 胸腔闭式引流装置 传统的胸腔闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶3种(图18-5)。目前临床上广泛应用的是各种一次性使用的胸腔闭式引流装置。

图18-4 胸腔闭式引流术

图18-5 双瓶或三瓶胸腔闭式引流装置

（1）单瓶水封闭式引流：水封瓶内装生理盐水，瓶口橡胶塞上有两个孔，分别插入长、短管。长管通过胸腔引流管与病人相连接、下口浸没液面下；短管下口远离液面，使瓶内空气与外界大气相通。
（2）双瓶水封闭式引流：在上述的水封瓶前面连接一个集液瓶，用于收集胸腔引流液，水封瓶内的密闭系统不会受到引流量的影响。

（3）三瓶水封闭式引流：在双瓶式基础上增加了一个控制抽吸力的负压控制瓶。通常传导到引流瓶内的抽吸力的大小取决于通气管没入液面的深度。当抽吸力超过没入液面的通气管的高度所产生的压力时，就会有外界空气吸入此引流系统中。若通气管没入液面下 $15\sim 20\mathrm{cm}$ ，则对该引流装置所施加的负压抽吸力不会大于 $15\sim 20\mathrm{cmH_2O}(1.47\sim 1.96\mathrm{kPa})$ ，可防止抽吸力过大引起胸膜损伤。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：了解病人的年龄、性别、职业、经济状况、社会文化背景等。
（2）外伤史：了解病人受伤时间与经过，暴力大小，受伤部位，有无恶心、呕吐，伤后意识状况，接受的处理情况。
（3）既往史：了解有无胸部手术史、服药史和过敏史等。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估生命体征是否平稳，是否有呼吸困难或发绀，有无休克或意识障碍；是否有咳嗽、咳痰，痰量和性质；有无咯血，咯血次数和量等。评估受伤部位及性质；有无开放性伤口，有无活动性出血，伤口是否肿胀；是否有肋骨骨折、反常呼吸运动或呼吸时空气进出伤口的吸吮样音；气管位置有无偏移；有无颈静脉怒张或皮下气肿；肢体活动情况。
（2）辅助检查：根据胸部X线等检查结果，评估气胸的程度、性质及有无胸腔内器官损伤等。

3. 心理-社会状况 了解病人有无恐惧或焦虑，程度如何。病人及家属对损伤及预后的认知、心理承受能力及对本次损伤相关知识的了解程度。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解手术、麻醉方式和效果、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。
2. 身体状况 评估麻醉是否清醒，生命体征是否平稳；评估末梢循环、引流情况；有无出血、感染等并发症。
3. 心理-社会状况 评估有无不良情绪，能否配合进行术后早期活动和康复锻炼，是否了解出院后继续治疗的相关知识。

【常见护理诊断/问题】

1. 气体交换受损 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关。
   2.急性疼痛 与组织损伤有关。
2. 潜在并发症：胸腔或肺部感染。

【护理目标】

1. 病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。
2. 病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻。
3. 病人未发生胸腔或肺部感染，或得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 现场急救 病人若出现危及生命的征象，护士应协同医师施以急救。

（1）开放性气胸：立即封闭伤口。可使用无菌敷料如凡士林纱布、棉垫或因地制宜利用身边清洁器材如衣物、塑料袋等不透气压迫物，在病人深呼气末封盖伤口，阻止气体继续进入胸腔，加压包扎

固定后迅速转送至医院。

（2）闭合性或张力性气胸：积气量多者，行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。

2. 保持呼吸道通畅

（1）吸氧：呼吸困难和发绀者，及时给予吸氧。
（2）有效咳嗽、排痰：及时清理口腔、呼吸道内的呕吐物、分泌物、血液及痰液等，保持呼吸道通畅，预防室息。痰液黏稠不易咳出者，应用祛痰药物、超声雾化吸入，以稀释痰液利于排出，必要时给予吸痰。
（3）建立人工气道：不能有效排痰或呼吸衰竭者，实施气管插管或气管切开给氧、吸痰或呼吸机辅助呼吸。
（4）体位：病情稳定者取半坐卧位，使膈肌下降，有利呼吸。

3. 缓解疼痛 病人因疼痛不敢咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生疼痛；必要时遵医嘱给予镇痛药。
4. 病情观察 动态观察病人生命体征和意识等变化。重点观察病人呼吸的频率、节律和幅度；有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；有无气管移位或皮下气肿的情况；是否发生低血容量性休克等。
5. 预防感染 有开放性伤口者，遵医嘱使用破伤风抗毒素及抗生素。

6. 术前护理

（1）输液管理：病情危重，有胸腔内器官、血管损伤出血或呼吸困难未能缓解者除做好术前准备外，还应遵医嘱及时输血、补液并记录液体出入量，避免因输液过快、过量而发生肺水肿。
（2）术前准备：急诊手术病人，做好定血型、交叉配血及药物过敏试验，手术区域备皮；择期手术者，鼓励其摄入营养丰富、易消化食物，术前晚禁食禁饮。

（二）术后护理

1. 病情观察 病人术后返回病房，密切观察其生命体征的变化，给予心电监测，并详细记录。妥善安放、固定各种管路并保持通畅。
2. 基础护理 由于伤口疼痛及留置有各种管道, 病人自理能力下降, 根据病人病情做好基础护理和生活护理, 如口腔护理、皮肤护理、会阴护理等; 鼓励并协助病人早期下床活动, 促进疾病康复。

3. 呼吸道管理

（1）协助病人咳嗽咳痰：卧床期间，定时协助病人翻身、坐起、叩背、咳嗽；鼓励并指导病人做深呼吸运动，促使肺扩张，预防肺不张或肺部感染等并发症的发生。
（2）人工气道的护理：实施气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸者，做好呼吸道护理，主要包括气道湿化、吸痰及保持管道通畅等，以维持有效气体交换。

4. 胸腔闭式引流的护理

（1）保持管道密闭：①用凡士林纱布严密覆盖胸壁引流管周围；②水封瓶始终保持直立，长管没入水中 $3\sim 4\mathrm{cm}$ ；③更换引流瓶或搬动病人时，先用止血钳双向夹闭引流管，防止空气进入；④放松止血钳时，先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置；⑤随时检查引流装置是否密闭，防止引流管脱落。
(2)严格无菌操作：①保持引流装置无菌，并严格遵守无菌技术操作原则定期更换引流装置；②保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿，及时更换；③引流瓶位置低于胸壁引流口平面 $60\sim$ $100\mathrm{cm}$ ，依靠重力引流，以防瓶内液体逆流入胸腔，造成逆行感染。
（3）保持引流通畅：定时挤压引流管，防止引流管受压、扭曲和阻塞。病人取半坐卧位，经常改变体位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利于胸腔内液体和气体的排出，促进肺复张。
(4) 观察记录引流: ① 密切观察并准确记录引流液的颜色、性状和量; ② 密切注意水封瓶长管中

水柱波动的情况，以判断引流管是否通畅。水柱波动的幅度能反映无效腔的大小及胸腔内负压的情况，一般水柱上下波动的范围为 $4\sim 6\mathrm{cm}$ 。若水柱波动幅度过大，提示可能存在肺不张；若水柱无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全复张；若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，应通过捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其恢复通畅，必要时做进一步处理。

（5）处理意外事件：①若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭胸壁伤口处皮肤，消毒处理后，以凡士林纱布封闭伤口，并做进一步处理；②若引流瓶损坏或引流管从胸壁引流管与引流装置连接处脱落，立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。
（6）拔管护理：①拔管指征：留置引流管 $48\sim 72\mathrm{h}$ 后，如果引流瓶中无气体逸出且引流液颜色变浅， $24\mathrm{h}$ 引流液量 $< 300\mathrm{ml}$ ，脓液 $< 10\mathrm{ml}$ ，胸部X线显示肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难或气促，即可考虑拔管；②拔管方法：嘱病人先深吸一口气，在深吸气末屏气，迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，包扎固定；③拔管后护理：拔管后 $24\mathrm{h}$ 内，应注意观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，如发现异常及时处理。

5.并发症的护理

（1）切口感染：保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时更换，同时观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现，如有异常，及时采取抗感染措施。
（2）肺部感染和胸腔内感染：因开放性损伤易导致胸腔或肺部感染，应密切观察体温变化及痰液性状，如病人出现畏寒、高热或咳脓痰等感染征象，及时处理。

（三）健康教育

1. 呼吸功能锻炼 指导病人练习深呼吸和有效咳嗽、咳痰的方法。嘱病人出院后继续坚持腹式呼吸和有效咳嗽。
2. 肢体功能锻炼 告知病人恢复期胸部仍有轻微不适或疼痛，应尽早开展循序渐进的患侧肩关节功能锻炼，促进功能恢复。但在气胸痊愈1个月内，不宜参加剧烈的体育活动，如打球、跑步、抬举重物等。
3. 定期复诊 胸部损伤严重者，出院后须定期来院复诊，发现异常及时治疗。伴有肋骨骨折者术后3个月应复查胸部X线，以了解骨折愈合情况。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①呼吸功能恢复正常、疼痛减轻或消失；②并发症得到有效预防或及时处理。

第四节 血胸

血胸(hemothorax)是指胸膜腔积血。血胸与气胸可同时存在,称为血气胸(hemopneumothorax)。

【病因】

胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。多由胸部损伤，如肋骨骨折断端或利器损伤胸部引起。

【病理生理】

体循环动脉、心脏或肺门部大血管损伤可导致大量血胸。胸腔积血后，随着胸腔内血液积聚和压力增高，患侧肺受压萎陷，纵隔被推向健侧，致健侧肺也受压，阻碍腔静脉血液回流，严重影响病人呼吸和循环。肺组织裂伤出血时，因循环压力低，出血量少而缓慢，多可自行停止；胸廓内血管、肋间血

管或压力较高的动脉损伤时，出血量多且急，常不易自行停止，可造成有效循环血量减少致循环衰竭，病人可因失血性休克短期内死亡。

【分类】

按照病理生理特点，血胸分为4种类型。

1. 进行性血胸(progressive hemothorax)指大量持续出血所致的胸腔积血。
2. 凝固性血胸(coagulating hemothorax)由于肺、心包和膈肌运动引起的去纤维蛋白作用，胸腔内出血大多不凝固。胸腔内抽出不凝固血液，可作为血胸的诊断依据。但是当胸腔内出血积聚速度超过去纤维蛋白作用时，胸腔内积血可发生凝固，称为凝固性血胸。血凝块机化形成纤维板，限制肺及胸廓活动，进而损害呼吸功能。
3. 迟发性血胸(delayed hemothorax)受伤一段时间后，因活动致肋骨骨折断端刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血。
4. 感染性血胸(infective hemothorax)血液是良好的培养基，细菌经伤口或肺破裂口侵入后，会在血液中迅速滋生繁殖，形成感染性血胸，最终导致脓血胸(pyohemothorax)。

按照血胸量的多少分为3类：①少量血胸，血胸量 $< 500\mathrm{ml}$ ；②中量血胸，血胸量 $500\sim 1000\mathrm{ml}$ ；③大量血胸，血胸量 $>1000\mathrm{ml}$ 。

【临床表现】

1. 症状 血胸的症状与出血量相关。

（1）少量血胸：可无明显症状。
（2）中量血胸和大量血胸：病人可出现低血容量性休克，表现为面色苍白、脉搏细速、血压下降、四肢湿冷、末梢血管充盈不良等；同时伴有呼吸急促等胸腔积液的表现。血胸病人多并发感染，表现为高热、寒战、出汗和疲乏等全身表现。
2. 体征 患侧胸部肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失等。

【辅助检查】

1. 实验室检查 中大量血胸者，血常规示血红蛋白和血细胞比容下降。继发感染者，血白细胞计数和中性粒细胞比值增高，积血涂片和细菌培养可发现致病菌。
2. 影像学检查 ① 胸部 X 线：小量血胸者，仅显示肋膈角消失。大量血胸时，显示胸腔有大片阴影，纵隔移向健侧；合并气胸者可见液平面。② 胸部超声：可明确胸腔积液的位置和量。
3. 胸腔穿刺 抽得血性液体即可确诊。

【处理原则】

1. 非进行性血胸 ①少量积血必要时可行胸腔穿刺及时排除积血；②中、大量血胸早期行胸腔穿刺抽除积血，积极行胸腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸。
2. 进行性血胸 及时补充血容量，防治低血容量性休克；立即开胸探查、止血。
3. 凝固性血胸 为预防感染和血凝块机化，于出血停止后数日内需经手术清除积血和血凝块；对于已机化血块，待病情稳定后尽早行血块和胸膜表面纤维组织剥除术。
4. 感染性血胸 改善胸腔引流，排尽积血、积脓；若效果不佳或肺复张不良，尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。

目前电视胸腔镜技术以其创伤小、疗效好、住院时间短、费用低等优点，已广泛应用于凝固性血胸和感染性血胸的处理。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 现场急救 包括心肺复苏、保持呼吸道通畅、止血、包扎和固定等。胸部有较大异物者，不宜立即拔除，以免出血不止。

2. 病情观察

（1）监测生命体征：尤其注意呼吸型态、频率及呼吸音的变化，有无缺氧征象，如有异常，立即予以处理。
（2）发现进行性血胸的征象：观察胸腔引流液颜色、性状和量，若每小时引流量超过 $200\mathrm{ml}$ 并持续 $3\mathrm{h}$ 以上，引流出的血液很快凝固，持续脉搏加快、血压降低，经补充血容量后血压仍不稳定，血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容持续下降，胸部X线显示胸腔大片阴影，则提示有进行性血胸的可能，应积极做好术前准备。

3. 静脉补液 建立静脉通路，积极补充血容量和抗休克治疗；遵医嘱合理输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液的量与速度。

（二）术后护理

1. 病情观察 监测血压、脉搏、呼吸、体温及引流液变化，若发现有进行性血胸的征象，应立即报告医师并协助处理；病情危重者，可监测中心静脉压(CVP)。
2. 维持呼吸功能 ① 密切观察呼吸型态、频率及呼吸音变化；② 根据病情给予吸氧，观察血氧饱和度变化；③ 若生命体征平稳，可取半卧位，以利于呼吸；④ 协助病人叩背、咳痰，教会其深呼吸和有效咳嗽的方法，以清除呼吸道分泌物。
3. 胸腔闭式引流的护理 保持管道密闭，严格无菌操作，保持引流通畅，观察记录引流情况，预防和处理意外事件，做好拔管前后的护理。
4. 预防感染 ①遵医嘱使用抗生素；②密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化；③鼓励病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染的发生；④在进行胸腔闭式引流护理过程中，严格遵循无菌操作原则，保持引流通畅，以防胸腔继发感染。

（三）健康教育

1. 休息与营养 指导病人合理休息，加强营养，提高机体免疫力。
2. 呼吸功能锻炼 指导病人腹式呼吸及有效咳嗽的方法，教会其咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减少切口疼痛。
3. 定期复诊 出现呼吸困难、高热等不适时及时就诊。

第五节 心脏损伤

心脏损伤(cardiac injury)分为钝性心脏损伤(blunt cardiac injury)与穿透性心脏损伤(penetrating cardiac injury)。

一、钝性心脏损伤

钝性心脏损伤多由胸部撞击、减速、挤压、冲击等暴力所致。多发生于右心室，因其紧贴胸骨；心脏在等容收缩期遭受钝性暴力的后果最为严重。

【病因】

1. 直接暴力 多为重物撞击前胸部或背部引起。
2. 间接暴力 高处坠落, 心脏受到猛烈震荡; 腹部和下肢突然受挤压后大量血液涌入心脏, 使心

腔内压力骤增；突然加速或减速使心脏碰撞胸骨或脊柱。

【病理生理】

钝性心脏损伤的严重程度与暴力撞击的速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相以及心脏受力面积有关。

1. 心肌挫伤(myocardial contusion)是临床上最常见的钝性心脏损伤，轻者仅引起心外膜至心内膜下心肌出血，部分心肌纤维断裂；重者可发生心肌广泛挫伤及大面积心肌出血坏死，甚至导致瓣膜、腱索和室间隔等心内结构损伤。心肌挫伤修复后可能遗留瘢痕，增加以后发生室壁瘤的机会。严重心律失常或心力衰竭是严重心肌挫伤病人的主要致死原因。
2. 心脏破裂 钝性损伤导致的心脏破裂病人绝大多数死于事故现场。

【临床表现】

1. 症状 轻者无明显症状，中、重度挫伤可能出现胸痛，伴心悸、气促、呼吸困难，甚至心绞痛等症状。
2. 体征 偶可闻及心包摩擦音，部分病人有前胸壁软组织损伤和胸骨骨折。

【辅助检查】

1. 心电图检查 可见心动过速、ST段抬高、T波低平或倒置、房性或室性期前收缩等心律失常的表现。
2. 超声心动图 可显示心脏结构和功能的改变，如腱索断裂、室间隔穿破、瓣膜反流、室壁瘤形成等；食管超声心动图可提高心肌挫伤的检出率，同时减少病人胸部损伤时经胸探头检查的痛苦。
3. 实验室检查 传统监测方法为乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶和磷酸肌酸激酶(CK)及其同工酶活性测定。采用单克隆抗体微粒子化学发光或电化学法进行磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB-mass)的质量测定和心肌肌钙蛋白 Cardiac troponin, cTn)I 或 T(cTnI/cTnT)测定，检测结果的准确性和特异性更高。

【处理原则】

1. 非手术治疗 主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛、补充血容量等。针对心律失常和心力衰竭等严重的致命性并发症进行临床特殊治疗。
2. 手术治疗 根据病人心脏受损情况，在全麻体外循环下实施房、室间隔缺损修补术、瓣膜置换术、腱索或乳头肌修复术、冠状动脉旁路移植术或室壁瘤切除术等。

二、穿透性心脏损伤

穿透性心脏损伤多数由锐器伤及心脏所致，少数可由钝性暴力导致，好发的部位依次为右心室、左心室、右心房和左心房；此外，还可导致房间隔、室间隔和瓣膜损伤。

【病因】

1. 锐器或火器伤 如刀刃、子弹和弹片等穿透胸壁而致心脏损伤。火器伤多导致心脏贯通伤，这类病人多数死于受伤现场。刃器锐器致伤多为非贯通伤。
2. 医源性损伤 近年来，由于心脏介入诊断与治疗的普及，导丝尖端刺破心脏导致的医源性心脏穿透伤有所增多。其中，心导管所致的心脏损伤以冠状动脉和心房穿透伤多见。
3. 暴力损伤 撞击前胸、胸骨或肋骨断端移向心脏也可导致心脏损伤。

【病理生理】

穿透性心脏损伤的病理生理取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况。当心包无裂口或裂口较小、流出道不太通畅时，出血不易排出而积聚于心包腔内；由于心包缺乏弹性，只要心包腔内有急性少量积血就可使心包腔内压力急剧升高并压迫心脏，阻碍心室舒张，导致心脏压塞(cardiac tamponade)。随着回心血量和心排血量的降低，静脉压增高、动脉压下降，可发生急性循环衰竭。致伤物和致伤动能较大时，心包和心脏裂口较大，心包裂口持续开放且流出道通畅时，出血外溢，可从胸壁伤口涌出或流入胸腔，病人迅速发生低血容量性休克。

【临床表现】

1. 症状 开放性胸部损伤导致心脏破裂者，可见胸壁伤口不断涌出鲜血；病人面色苍白、皮肤湿冷、呼吸浅快，很快出现低血容量性休克，甚至死亡。

2. 体征

（1）心脏压塞征：致伤物和致伤动能较小时，心包与心脏裂口小，心包裂口易被血凝块阻塞而引流不畅，导致心脏压塞，表现为Beck三联征，即：①静脉压增高 $(>15\mathrm{cmH}_2\mathrm{O})$ ，颈静脉怒张；②心音遥远、心搏微弱；③脉压小，动脉压降低，甚至难以测出。
（2）心脏杂音：若有室间隔损伤，则可闻及收缩期杂音；若有瓣膜损伤，可闻及收缩期或舒张期杂音。

【辅助检查】

1.影像学检查胸部X线有助于诊断，超声心动图可明确有无心包积血并测量积血量。
2. 心包穿刺 抽得血液可确诊。
3. 手术探查 因穿透性心脏损伤的病情进展迅速，依赖胸部X线、心电图、超声心动图，甚至心包穿刺术明确诊断都比较耗时，因此一旦不能排除心脏损伤者，应立即送入具备全身麻醉手术条件的手术室，在局麻下扩探伤道以明确诊断，避免延误抢救的最佳时机。

【处理原则】

已有心脏压塞或失血性休克表现者，应实行开胸手术、切开心包，控制出血，迅速补充血容量。情况稳定后，缝合修补心脏裂口。在有条件的医院，可建立体外循环，完成心脏裂口修补。医源性心脏损伤，应立即终止操作、拔除导丝，给予鱼精蛋白，进行心包穿刺抽吸。经上述处理，心包有持续出血，甚至有心脏压塞表现者，应积极开胸手术修复。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 急救护理 对怀疑有心脏压塞者，立即配合医师行心包腔穿刺术，并尽快作好开胸探查术前准备。

2. 补充血容量 迅速建立至少 2 条以上静脉通路, 在监测中心静脉压的前提下输血和补液, 维持有效血容量和水、电解质及酸碱平衡。经急救和抗休克处理后, 若病情无明显改善且出现胸腔内活动性出血者, 立即做好开胸探查止血的准备。

3. 病情观察 密切观察生命体征、神志、瞳孔、中心静脉压、末梢血氧饱和度、尿量及有无心脏压塞等表现。心肌挫伤后是否发生严重并发症常难以预测，如果病人出现血流动力学不稳定、心电图异常或心肌标志物异常，应尽早转入ICU监护治疗。

4. 缓解疼痛 遵医嘱给予麻醉镇痛药；积极处理、包扎胸部伤口。

5. 预防感染 遵医嘱合理、足量、有效应用抗生素。

（二）术后护理

呼吸道的护理、胸腔闭式引流的护理和并发症的护理等，参见本章第三节中气胸病人的护理。

（三）健康教育

重点对患者进行呼吸功能锻炼、肢体功能锻炼和定期复诊的健康教育。

(秦颖)

思考题

1. 刘先生，45岁，因从建筑工地脚手架坠落，钢筋刺入右胸部 $2\mathrm{h}$ 由救护车送入院，病人诉胸痛、胸闷、呼吸困难、呼吸受限。体格检查：P105次/min，R26次/min，BP $90 / 62\mathrm{mmHg}$ 。有一直径约 $3\mathrm{cm}$ 钢筋刺入右胸壁，未闻及空气出入的声音，右胸部压痛明显。胸部X线：右侧第4、5、6肋多发肋骨骨折，右肺萎陷 $40\%$ ，右侧胸腔积气，气管、纵隔略向左侧移位，右胸壁异物。初步诊断为开放性胸外伤，开放性气胸，多根多处肋骨骨折。

请问：

（1）针对以上情况，现场应采取哪些急救措施？
（2）该病人主要的护理诊断/问题有哪些？
（3）主要的护理措施有哪些？

2. 李女士，52岁，因车祸撞击胸部后出现呼吸困难、胸痛 $3\mathrm{h}$ 急诊入院。病人意识不清、呼吸浅快、口唇发绀、脉细数、四肢湿冷。体格检查：P124次/min，R30次/min，BP60/40mmHg。听诊心音低钝、心音遥远。超声心动图提示心包积液。此病人初步诊断为闭合性胸外伤，急性心脏压塞，心脏损伤。

请问：

（1）该病人主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）护士对该病人应采取哪些护理措施？