外科护理学_19_第十九章_胸壁、胸膜疾病病人的护理

胸壁、胸膜疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握急、慢性脓胸病人的临床表现及处理原则。
2. 熟悉脓胸的病因及分类；漏斗胸、胸膜肿瘤和胸壁肿瘤的临床表现。
3. 了解漏斗胸、脓胸、胸膜肿瘤、胸壁肿瘤的概念。

能力目标：

能运用护理程序对脓胸病人实施整体护理。

素质目标：

在护理胸壁和胸膜疾病病人中尊重病人的价值观、文化习俗、个人信仰和权利，保护病人隐私，珍视生命。

胸壁和胸膜疾病是由于损伤、感染、肿瘤或发育异常引起的病理改变，胸壁和胸膜疾病不仅影响病人呼吸功能，还可引起胸部畸形改变，对病人的身心造成伤害，严重影响其生活质量。本章主要介绍漏斗胸、脓胸和胸壁、胸膜肿瘤，其中脓胸病人的临床表现、处理原则和护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

张女士, 62 岁, 因发热、咳嗽、咳黄色脓痰 2 周入院。体格检查: T $38.2^{\circ} \mathrm{C}$ , P 75 次/min, R 22 次/min, BP $145 / 95 \mathrm{mmHg}$ , 急性面容, 胸廓无畸形, 气管居中, 右侧呼吸运动减弱, 肋间隙饱满, 语颤音减弱, 叩诊呈浊音, 听诊右侧呼吸音减弱, 可闻及少量湿啰音。辅助检查: 血常规示 Hb $120 \mathrm{~g} / \mathrm{L}$ , WBC $14.5 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ , 中性粒细胞比值 0.81; 胸部 X 线示右胸大片浓密阴影。

请思考：

（1）护士应从哪几个方面评估该病人？
(2)该病人目前最主要的护理诊断/问题有哪些？
(3) 如何针对病人的护理诊断/问题, 采取相应的护理措施?

第一节 漏斗胸

漏斗胸(funnel chest)是最常见的先天性胸壁畸形，是指胸骨连同肋骨向内、向后凹陷呈舟状或漏斗状的胸壁畸形，常以胸骨体剑突根部凹陷最深。漏斗胸的发病率男性高于女性。

【病因】

发病机制尚不明确。部分病人有家族遗传倾向或同时伴有先天性心脏病，可能与基因改变有关。

【临床表现】

1. 症状 病人在婴儿期多无明显症状。部分病人常体型瘦弱，不好动，易患上呼吸道感染，活动能力受限。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。畸形严重者，凹陷部压迫心、肺，影响心肺功能。青少年或成年病人的肺功能检查常表现为用力呼气量和最大通气量明显降低。
2. 体征 除胸廓凹陷畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。

【辅助检查】

1. 心电图 常提示心脏顺时针方向旋转。
   2.胸部×线 可见下段胸骨向后凹陷，与脊柱间的距离缩短。
   3.胸部CT显示凹陷更为确切清晰，可用于畸形严重程度评估和手术治疗依据。

【处理原则】

轻度畸形不需要特殊处理，多可随年龄增长自行矫正。畸形严重者，影响生长发育和呼吸、循环功能，并造成病人心理负担，应早期手术治疗，一般不早于3岁。3~12岁为最佳手术时机。微创漏斗胸矫正术(Nuss手术)为当今首选术式，传统手术方式如胸骨抬举术、胸骨翻转术、带蒂胸骨翻转术等，因创伤较大，现已基本被取代。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 漏斗胸病人因胸壁畸形常有胆怯感和羞愧感，自我价值感缺失、自卑和抑郁；同时病人因对手术和麻醉，以及术后手术矫形的效果不确定而焦虑和恐惧，因此护士应及时了解病人及家

属心理状况，建立信任和双向沟通，向他们介绍手术的适应证、方法、优点等，并耐心回答他们提出的问题，消除病人及家属的焦虑恐惧心理。

2. 营养支持 因胸骨压迫心、肺、食管，进食后导致食物反流，术前漏斗胸病人要加强营养。向病人及家属讲解营养支持的重要性及必要性，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如肉、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜。必要时静脉营养支持。
3. 术前准备 指导病人术前适应性训练，包括练习有效咳嗽和腹式呼吸，练习床上大小便。协助医师测量两侧腋中线的距离，选择手术钢板。

（二）术后护理

1. 监测生命体征 心电监护 $12\sim 24\mathrm{h}$ ，持续低流量吸氧，密切观察血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度变化并做好记录。
2. 保持呼吸道通畅 全麻术后病人回病房后去枕平卧，头部偏向一侧，予鼻导管给氧。及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。出现躁动者，遵医嘱应用镇静剂。密切观察病人的面色、呼吸情况，如有异常及时通知医师。术后1d可借助呼吸训练器进行深呼吸锻炼。
3. 胸腔闭式引流护理 妥善固定管道，保持有效引流，定时挤压、防止堵管，避免打折。密切观察其引流液的颜色、性状和量，并准确记录。正常情况下术后1~2d拔管。
4. 体位及运动 术后需保持平卧于硬板床，勿使用海绵等软垫；盖被轻薄，避免胸部负重。严禁翻身侧卧，以防胸廓受压变形，造成胸骨、肋软骨缝合处及克氏针移位。术后1d即可下床活动。扶病人坐起时平托其后背，保持胸背部挺直，避免牵拉上肢。术后第 $4\sim 5\mathrm{d}$ 可进行日常活动，术后早期减少大幅度躯干扭转运动可减少钢板移位的风险。
5. 饮食护理 术后麻醉清醒 $4 \sim 6 \mathrm{~h}$ , 无腹胀、恶心、呕吐症状即可进食, 一般先进食流质、半流质饮食, 并逐渐过渡到正常饮食。术后加强营养, 进食含蛋白质营养丰富的食物以及新鲜水果和蔬菜。
6. 并发症的护理 ①气胸：为漏斗胸术后主要并发症。术后密切观察病人的呼吸型态、频率和节律，定时听诊双肺呼吸音是否清晰、一致，有无鼻翼扇动、口唇发绀等缺氧症状；避免翻身拍背和背部叩击，防止钢板移位损伤肺脏；出现气胸时，报告医师；少量气胸可行胸腔穿刺，大量气胸则须放置胸腔闭式引流。②感染：严密监测病人的体温，注意观察有无伤口感染或呼吸道感染。

（三）健康教育

1. 活动指导 指导病人进行康复训练、体态训练和呼吸锻炼，有助于畸形的矫正和心肺功能的康复，可减少脊柱侧弯的发生。一般病人术后2~3周即可上学，出院后第1个月内应保持良好的姿势，限制活动；术后6周可逐渐进行非竞技性有氧运动，术后3个月以上，可逐渐进行部分竞技性运动，但不包括对抗性运动（如篮球、足球运动）。取出钢板2周后，可进行所有运动，同时仍需继续进行深呼吸锻炼及有氧运动。
2. 疾病康复指导 术后1、2、3个月应行X线检查，了解钢板的位置，如有移位及时处理。钢板取出前，禁止做胸部和上腹的MRI检查。若出现钢板戳出、胸闷、胸痛等情况，应及时就诊。10岁以下病人，术后2年取出矫形钢板；12岁以上病人，术后3年取出矫形钢板。

第二节 胀胸

脓胸(empyema)是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。

【病因与分类】

按致病菌分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按感染波及的范围分为局限性脓胸和全脓胸（图19-1）；按病理发展过程，分为急性脓胸和慢性脓胸。

1.急性脓胸(acute empyema)多为继发性感染，致病菌以肺炎链球菌多见，随着抗生素的广泛应用，耐药性金黄色葡萄球菌所致脓胸大大增多，特别以小儿多见，且感染不易控制。脓胸最主

图19-1 胀胸分类示意图

要的原发病灶是肺部感染,少数是胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位感染病灶。致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途径有以下3种:

（1）直接侵入：由化脓性病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂。或由外伤、异物存留、手术污染、食管胸膜瘘、支气管胸膜瘘或血肿引起继发感染。
（2）淋巴途径：如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。
(3) 血源性播散: 在败血症或脓毒血症时,致病菌可经血液循环进入胸膜腔。

2. 慢性脓胸(chronic empyema)急性脓胸的病程如果超过3个月，即进入慢性脓胸期，但是急性脓胸和慢性脓胸并没有截然的分界线。形成慢性脓胸的主要原因为：①排脓不畅，急性脓胸未及时治疗或处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细、引流位置不当等导致。②异物存留，如弹片、死骨、引流管残段等，使感染难以控制。③合并支气管或食管瘘而未及时处理。④与胸膜腔毗邻的慢性病灶引起，如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等反复侵入。⑤特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症，导致纤维层增厚形成致密的纤维板、肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。

【病理】

1.急性脓胸

(1) 1期(肺炎旁积液期): 感染侵犯胸膜后, 引起大量炎性胸水渗出。早期渗出液稀薄, 呈浆液性。在此期内若能排出渗液, 肺易复张。
(2) 2期(脓性纤维蛋白期): 随着病程进展, 脓细胞及纤维蛋白增多, 渗出液逐渐由浆液性转为脓性, 病变局限者称局限性脓胸; 病变广泛, 脓液布满全胸膜腔时称全脓胸。纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。若及时清除脓液及纤维蛋白后, 肺仍可再膨胀。以上两期变化属于急性脓胸。

2. 慢性脓胸 在急性脓胸的病理基础上发展形成第3期（慢性机化期）。随着纤维素层的不断增厚，在脏、壁胸膜上形成韧厚致密的纤维板，束缚肺的活动，损害肺功能，如不进行纤维板剥脱术，肺就无法膨胀。

【临床表现】

1.急性脓胸

（1）症状：常有高热、脉速、食欲减退、呼吸急促、胸痛及全身不适。积脓较多者有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。
（2）体征：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；触诊语音震颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱或消失。

2. 慢性脓胸

（1）症状：常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状；有时可伴有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。
（2）体征：可见胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄；支气管及纵隔偏向患侧；听诊呼吸音减弱

或消失；可有杵状指/趾；严重者有脊柱侧凸。

【辅助检查】

1. 实验室检查 急性脓胸时血白细胞计数和中性粒细胞比值升高；慢性脓胸时红细胞计数、血细胞比容和血清蛋白水平降低。
2. 胸部超声检查是目前最常用的辅助检查方法，能快速、安全地明确脓胸范围和定位，为胸腔积液穿刺定位和实时干预治疗提供依据。

3.胸部×线

（1）急性脓胸：少量积液显示肋膈角变钝；中等量以上积液则显示内低外高的弧形致密影，呈典型的S形(Ellis线)；大量积液患侧呈大片致密阴影；如伴有支气管瘘、食管瘘，可出现气液平面；局限性脓胸于相应部位呈包裹阴影。
(2)慢性脓胸：X线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄及大片密度增强模糊阴影，膈肌升高，纵隔移向患侧。脓腔造影或瘘管造影可明确脓腔范围和部位，但支气管胸膜瘘者慎用或禁用。

4. 胸膜腔穿刺 抽得脓液即可确诊。脓液细菌培养和药敏试验，可为细菌定性和选用有效抗生素提供依据。

【处理原则】

1.急性脓胸

（1）消除病因：如食管气管瘘、支气管残端瘘等。
（2）控制感染：根据致病微生物对药物的敏感性，选用有效、足量的抗生素，控制全身和胸膜腔内感染。
（3）尽早排净积脓：方法有胸腔穿刺、胸腔闭式引流、早期脓胸廓清术等，目的是彻底排净脓液，使肺组织尽快复张。
(4) 全身支持治疗: 如补充营养素, 维持水、电解质酸碱平衡, 纠正贫血等。

知识拓展

急性脓胸的胸腔闭式引流术

急性脓胸的胸腔闭式引流术的方法有2种，一种是经肋间插管法；另一种是经肋床插管法。后者是在脓腔相应部位切开皮肤肌肉，切除长 $3\sim 4\mathrm{cm}$ 一段肋骨，将肋间神经血管前后端予以结扎。然后经肋床切开胸膜，并剪取一条胸膜做病理检查。继而以手指探查脓腔，如有多房应予穿通，以利引流。吸净脓液后置入粗大有侧孔的引流管，并以缝线将引流管妥善固定，其外端连接水封瓶闭式引流。亦可在脓腔顶部加一经肋间插管作灌注抗生素冲洗用。脓液排出后，肺逐渐膨胀，两层胸膜靠拢，空腔逐渐闭合。若空腔闭合缓慢或不够满意，可尽早行胸腔扩清及纤维膜剥除术。如脓腔长期不能闭合，则成为慢性脓胸。

2. 慢性脓胸 慢性脓胸多需手术治疗，目的是消除致病原因，清除异物，消灭脓腔，尽可能保存肺功能。常用的手术方法有：①胸膜纤维板剥除术；②胸廓成形术；③胸膜全肺切除术。

【护理评估】

（一）术前评估

1.健康史

（1）一般情况：包括病人的年龄、性别、婚姻和职业等；成年女性病人月经史、生育史等。

(2)既往史：了解有无肺炎久治不愈或其他反复发作的感染性疾病史、发病经过及诊治过程。
（3）家族史：了解家庭成员有无胸壁、胸膜疾病或肺部感染、肿瘤病人。

2. 身体状况

（1）症状：评估病人有无发热、全身乏力、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状；有无胸痛、呼吸急促、发绀；有无咳嗽、咳痰，痰量、颜色及性状。
（2）体征：胸部有无塌陷、畸形；肋间隙是饱满还是变窄；气管位置是否居中；纵隔有无移位；呼吸音是否减弱或消失；患侧胸部叩诊有无浊音；是否有杵状指/趾等。
（3）辅助检查：评估有无白细胞计数升高、中性粒细胞比值增高、红细胞计数或血细胞比容降低情况；有无低蛋白血症；脓液细菌培养结果；胸部B超和X线检查结果有无异常等。

3. 心理-社会状况 评估病人和家属对本病的认知、心理承受程度、有无异常情绪及心理反应等。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解手术、麻醉方式，术中有无出血、输血输液情况。
2. 身体状况 评估麻醉是否清醒，生命体征是否平稳，术后脓液引流情况等。
3. 心理-社会状况 评估病人及家属是否存在焦虑、抑郁、自卑、无助等心理；对疾病、治疗方案、手术风险、术前配合、术后康复和预后知识的了解程度和接受情况；评估其个人和家庭的经济承受程度和社会支持情况。

【常见护理诊断/问题】

1. 气体交换障碍 与脓液压迫肺组织、胸壁运动受到限制有关。
   2.急性疼痛 与炎症刺激有关。
2. 体温过高 与感染有关。
3. 营养失调：低于机体需要量 与营养素摄入不足、代谢增加、消耗增加有关。

【护理目标】

1. 病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。
2. 病人疼痛减轻或消失。
3. 病人体温恢复正常。
4. 病人营养状况逐步恢复正常。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 加强营养 改善病人全身情况，消除中毒症状和纠正营养不良。多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。根据病人的口味与需要制订食谱，合理调配饮食，保证营养供给。对贫血和低蛋白血症者，可少量多次输入新鲜血液或血浆。

2. 改善呼吸功能

（1）体位：取半坐卧位，以利于呼吸和引流。有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧引起窒息。
（2）吸氧：根据病人呼吸情况给氧，氧流量 $2\sim 4\mathrm{L / min}$
（3）保持呼吸道通畅：痰液较多者，协助病人排痰或体位引流，并遵医嘱合理使用抗生素控制感染。
（4）引流脓液：急性脓胸者应控制感染及改善呼吸，可采用以下方法引流脓液：①胸腔穿刺：局灶性脓胸或胸腔积液较少的脓胸可采用胸腔穿刺抽脓。抽脓后，可向胸腔内注射抗生素。穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。②胸腔闭式引流：脓液稠厚不易抽出，或经治疗脓液不见

减少、病人症状不见明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行胸腔闭式引流术。③胸腔插管开放引流：已行脓腔闭式引流者，若脓腔大、脓液黏稠、引流通畅性差、胸腔粘连、纵隔固定，可改为胸腔插管开放引流。原有脓腔引流不畅或引流部位不当者，应重新调整引流，以排出胸腔积脓。待脓腔容积测定少于 $10\mathrm{ml}$ 时，可拔出引流管，瘘管自然愈合。

3.减轻疼痛指导病人作腹式深呼吸，减少胸廓运动、减轻疼痛；必要时予以镇静、镇痛处理。
4. 降低体温 高热者给予冰敷、温水擦浴等物理降温措施，鼓励病人多饮水，必要时给予药物降温。
5. 皮肤护理 协助病人定时翻身、活动肢体；及时更换汗湿的衣被，保持床单平整干净，预防压力性损伤发生。
6. 心理护理 与病人交谈，关心体贴病人，鼓励其树立战胜疾病的信心，使之能积极配合治疗，早日康复。

（二）术后护理

1. 病情观察 严密监测病人心率、血压、呼吸及神志变化；注意观察病人的呼吸频率、幅度，有无呼吸困难、发绀等征象，发现异常及时处理。

2. 维持有效呼吸

（1）控制反常呼吸：慢性脓胸行胸廓成形术后病人，应让其取患侧卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎，并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或用 $1\sim 3\mathrm{kg}$ 沙袋压迫，以控制反常呼吸。包扎松紧适宜，经常检查，随时调整。
(2)呼吸功能训练：鼓励病人有效咳嗽、咳痰、吹气球、使用呼吸功能训练器，促使肺膨胀，增加通气量。

3. 保持有效的胸腔闭式引流

（1）急性脓胸：保持引流管通畅，如病人能及时彻底排除脓液，使肺逐渐膨胀，脓腔闭合，一般可治愈。
（2）慢性脓胸：①引流管不能过细，引流位置适当，勿插入太深，以免影响脓液排出；②若脓腔明显缩小，脓液不多，纵隔已固定，可将闭式引流改为开放式引流；③开放式引流者，保持局部清洁，及时更换敷料，妥善固定引流管，防止其滑脱；④引流口周围皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎；⑤行胸膜纤维板剥脱术病人术后易发生大量渗血，严密观察生命体征及引流液的性状和量。若病人血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安且呈贫血貌或胸腔闭式引流术后连续 $2\sim 3\mathrm{h}$ 引流量 $>100\mathrm{ml / h}$ 且呈鲜红色时，立即报告医师，遵医嘱快速输注新鲜血，给予止血药，必要时做好再次开胸止血的准备。

4. 康复训练 胸廓成形术后病人，由于手术需要切断某些肌群，特别是肋间肌，易引起脊柱侧弯及术侧肩关节的运动障碍，故病人需采取直立姿势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动。术后第1d即开始上肢运动，如上肢屈伸、抬高上举、旋转等，使之尽可能恢复到术前的活动水平。

（三）健康教育

1. 预防感染 注意保暖，避免受凉，防止肺部感染。及时发现感染症状并积极治疗。
2. 疾病指导 遵医嘱按时服药。定期复查肺功能，如有不适，随时复诊。
3. 康复指导 嘱病人加强营养；保证充足睡眠，避免劳累；指导病人进行呼吸功能锻炼及有氧运动，如深呼吸、吹气球、太极拳、散步等，以增加肺活量，改善肺功能，增强机体抵抗力。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①呼吸功能改善，气促、发绀、胸闷等症状改善或消失；②疼痛减轻；③体温恢复正常；④营养状况改善，体重增加，贫血改善。

第三节 胸壁、胸膜肿瘤

一、胸壁肿瘤

胸壁肿瘤(tumor of the chest wall)是指发生在胸壁深层组织的肿瘤，如骨骼、骨膜、肌肉、血管及神经等组织，不包括皮肤、皮下组织和乳腺肿瘤。

【病因与分类】

胸壁肿瘤分为原发性和继发性两类。

1. 原发性胸壁肿瘤较少见，仅占胸壁肿瘤的 $5\%$ 。分为良性和恶性2种，常见的良性胸壁肿瘤有纤维瘤、神经类肿瘤、骨纤维瘤、软骨瘤、骨软骨瘤及骨囊肿等；恶性胸壁肿瘤则多为各种肉瘤及巨骨细胞瘤等。
2. 继发性胸壁肿瘤 占胸壁肿瘤的 $95\%$ ，多由其他部位的恶性肿瘤转移而来，以转移至肋骨最为多见；也可由邻近器官肿瘤直接侵犯形成，如肺癌、乳腺癌等。

【临床表现】

临床表现取决于肿瘤部位、大小、生长速度以及对邻近器官的压迫程度，最常见的症状是胸壁包块和局部疼痛。良性肿瘤的肿块大多边缘清楚、增长缓慢，无症状。恶性肿瘤往往表现为肿块生长迅速、边缘不清、表面有扩张血管、疼痛，局部破坏或病理性骨折等。

【辅助检查】

胸部X线有助于诊断及鉴别诊断。必要时可作肿瘤的针刺活检或切取活检以明确诊断。

【处理原则】

诊断明确的良性原发性胸壁肿瘤，如肿瘤较小，且症状不明显，可暂时不处理。无法确定性质的胸壁肿瘤，无论是良性还是恶性，均应及早手术切除治疗。

【护理措施】

1. 术前护理 遵医嘱给予有效的抗生素治疗，控制局部感染，特别是并发慢性支气管炎者。做好术前放射治疗或化学治疗期间的对症护理；做好胸壁重建的术前准备。
2. 术后护理 加强呼吸道护理，鼓励病人深呼吸、有效排痰，必要时行气管切开和呼吸机辅助呼吸；手术部位适当加压包扎，防止积液及感染；遵医嘱合理应用抗生素。

二、胸膜肿瘤

【病因与分类】

胸膜肿瘤包括原发性胸膜肿瘤和继发性胸膜肿瘤两类。

1. 原发性胸膜肿瘤较少见，其中以恶性胸膜间皮瘤和胸膜纤维瘤为多见。胸膜间皮瘤是一种来源于中胚层的罕见肿瘤，其恶性程度高，病变广泛，早期诊断比较困难，部分病人进展极快，预后差。其病因与长期吸入石棉粉尘有密切关系。临床分为弥漫性及局限性两类。弥漫性可发生于任何年龄，常见于 $40\sim 70$ 岁。男性多于女性。局限性生长缓慢，比弥漫性多见，绝大多数呈良性表现。
2. 继发性胸膜肿瘤 约占胸膜肿瘤的 $95\%$ ，常继发于肺癌和乳腺癌。

【临床表现】

1. 原发性胸膜肿瘤

（1）弥漫性恶性胸膜间皮瘤(diffuse malignant pleural mesothelioma)：起病症状不明显，常见症状有呼吸困难、持续性剧烈胸痛、干咳等，常伴有大量血性胸腔积液。肿瘤侵犯肺或支气管，可继发少量咯血。偶尔可见同侧Horner综合征或上腔静脉综合征。晚期一般可有全身不适、厌食、消瘦、全身衰竭等。
（2）局限性胸膜间皮瘤(localized pleural mesothelioma)：绝大多数呈良性表现，咳嗽、胸痛和发热为常见表现，约 $50\%$ 无症状。

2. 继发性胸膜肿瘤 大多数胸膜转移瘤病人往往无症状，而在胸部X线检查时发现胸膜腔渗液。

【辅助检查】

1. 胸部×线 常显示胸膜致密，偶尔伴有胸膜腔渗液。
2. 胸部CT检查能显示病变的范围、程度和胸内脏器受累的情况，是决定外科手术可行性的辅助方法。
3. 细胞学检查 胸腔积液细胞学检查、胸膜针刺活检、经皮胸内肿块穿刺活检、胸腔镜活检、剖胸活检及锁骨上淋巴结活检等可确诊，其中胸腔镜活检是诊断恶性胸膜间皮瘤最好的手段。

【处理原则】

1. 原发性胸膜肿瘤 弥漫性胸膜间皮瘤的治疗较困难，早年的全胸膜肺切除术创伤大、并发症多、死亡率高，现已很少应用。近年来一些药物治疗取得了一定的效果。此病总体上恶性程度高，预后不良。局限性胸膜纤维间皮瘤常采用手术切除，预后较好。
2. 继发性胸膜肿瘤 其治疗应主要针对原发瘤，但也常需控制胸膜腔渗液。向胸腔内注射各种不同的化学药物，如氮芥、四环素，以防恶性胸腔积液复发。

【护理措施】

1. 心理护理 病人血性胸水较多，持续时间长，需长期胸腔闭式引流，很容易产生急躁、焦虑、恐惧心理。应针对病人具体情况给予心理疏导。
2. 疼痛护理 评估病人疼痛情况，采用非药物和药物管理减轻病人疼痛。
3. 胸腔闭式引流的护理 保持引流通畅，维持有效引流，防止感染。
4. 胸腔内化学治疗的护理 化疗前清淡易消化饮食，预防呕吐。注药前将胸水抽净，注药后每 $30\mathrm{min}$ 更换一次体位，使药物充分均匀分布于胸膜腔。协助病人作好生活护理，加强口腔护理和皮肤护理，预防感染。

(袁华)

思考题

1. 李女士, 36 岁, 曾患有肺结核, 因发热、咳嗽、咳黄色脓痰伴胸痛、呼吸困难进行性加重 1 周入院。发病以来, 食欲精神欠佳, 体重无下降。体格检查: T $38.2^{\circ} \mathrm{C}$ , P 75 次/min, R 22 次/min, BP 120/85mmHg, 右侧肋间隙饱满, 语音震颤减弱。辅助检查: 血常规示 WBC $17 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ , 中性粒细胞比值 0.85; 胸部 X 线示右侧胸腔平第 4 前肋有一外高内低弧形阴影, 行右侧胸膜腔穿刺, 抽出少许稀薄脓性液体。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）针对以上护理诊断/问题，应采取哪些护理措施？

2. 刘先生, 66岁, 吸烟30余年, 12支/d。曾因“大叶性肺炎”住院治疗1周后, 体温恢复正常后自行出院。出院后2周, 该病人因右侧胸痛、突起畏寒、发热, 体温 $38.9^{\circ}\mathrm{C}$ 、呼吸急促而再次入院。体格检查: 胸廓内陷, 呼吸运动减弱, 肋间隙变窄, 听诊呼吸音减弱, 支气管偏向左侧。辅助检查: 血常规示Hb $120\mathrm{g/L}$ , WBC $17.5\times10^{9}/\mathrm{L}$ , 中性粒细胞比值0.82; 胸部X线示右胸大片浓密阴影。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）针对以上护理诊断/问题，应采取哪些护理措施？