外科护理学_20_第二十章_肺部疾病病人的护理

肺部疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握肺癌、肺结核、支气管扩张的临床表现和处理原则。
2. 熟悉肺癌、肺结核、支气管扩张的病因、病理生理、辅助检查。
3. 了解肺癌、肺结核、支气管扩张的概念。

能力目标：

能运用护理程序对肺部疾病病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心肺癌病人心理和尊重肺结核病人隐私的态度和行为。

肺部疾病，包括肺部组织结构异常、感染和肿瘤等，可不同程度影响病人的通气和换气功能，甚至导致酸碱平衡失调。肺脏手术，特别是全肺切除术后，气体弥散面积和通气量减少，对呼吸功能影响较大。但若病人术前肺脏病变广泛或已丧失弥散功能，术后缺氧状况可得到一定程度的改善。术前加强呼吸道准备、改善肺功能，术后维持呼吸道通畅是预防术后并发症、促进快速康复的关键。常见肺部疾病（肺癌、肺结核、支气管扩张）病人的临床表现、处理原则以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

马先生，52岁，因咳嗽2个月，加重伴咯血1周入院，经检查诊断为左上肺周围型肺癌。该病人在全麻下行左上肺叶切除加淋巴结清扫术。术后麻醉清醒，拔除气管插管后返回病房。病人主诉伤口疼痛、胸闷、咳嗽，痰液难以咳出，且呼吸费力。体格检查：T37.2℃，P98次/min，R26次/min，BP120/80mmHg，痛苦面容，口唇发绀，双肺均可闻及痰鸣音。

请思考：

（1）病人目前存在哪些护理诊断/问题？
(2) 针对病人目前的问题, 应采取哪些护理措施?

第一节 肺癌

肺癌(lung cancer)是指源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤，也称支气管肺癌(bronchopulmonary carcinoma)。近年来居全世界和我国恶性肿瘤发病率和死亡率前列，且发病率和死亡率上升迅速。肺癌发病年龄大多在40岁以上，以男性多见，但女性的发病率逐年增加更明显。

【病因】

病因至今尚不明确。吸烟是肺癌的重要风险因素，烟草内含有苯并芘等致癌物质，开始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长，肺癌患病风险越高。其他风险因素包括环境污染、职业接触（石棉、砷、镉、铬、镍、煤烟焦油、电离辐射等）、饮食因素、既往慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺纤维化等）、家族肿瘤疾病史、遗传易感性和基因（如 $p53, nm23-H_{I}, EGFR, Ras$ 等）突变等。

【病理生理与分类】

肺癌起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮，局限于基底膜内者称为原位癌。癌肿可以向支气管腔内或邻近的肺组织生长，并可以通过淋巴、血行转移或直接向支气管转移扩散。

肺癌的分布右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门者称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下，分布在肺的周围部分者称为周围型肺癌。

(一) 分类

目前肺癌病理学分类采用的是2015年世界卫生组织(WHO)修订的病理分型标准。临床将肺癌分为两类：非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)和小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)。

1.非小细胞肺癌 主要包括下列3种组织类型：

（1）腺癌：发病率上升明显，已成为最常见的类型，多为周围型，生长速度较慢，局部浸润和血行转移早期即可发生，淋巴转移相对较晚。细支气管肺泡癌是腺癌的特殊类型，影像学呈特征性的磨玻璃样影(ground-glass opacity, GGO)，显微镜下可见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯肺间质。
(2)鳞状细胞癌(鳞癌)：多见于老年男性，与吸烟关系密切，中央型多见。倾向于管腔内生长，早期可引起支气管狭窄或阻塞性肺炎；晚期可发生变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。生长速度较

为缓慢，病程较长，转移时间较晚，通常先经淋巴转移，血行转移较晚。

（3）大细胞癌：老年男性、周围型多见。肿块多较大，常见中心坏死，显微镜下为多边形大细胞，胞质丰富，排列松散，核大。分化程度低，预后不良。
2. 小细胞肺癌多与吸烟关系密切。老年男性、中央型多见。癌细胞胞质内含有神经内分泌颗粒，恶性程度高，侵袭力强，远处转移早，较早出现淋巴和血行转移，预后较差。

此外，少数肺癌病人同时存在不同组织类型的肺癌，如腺癌和鳞癌混合，非小细胞肺癌与小细胞肺癌并存。

(二) 转移

1. 直接扩散 癌肿沿支气管壁向支气管管腔内生长，可造成支气管管腔部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶；随着癌肿不断长大，还可侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。
2. 淋巴转移是常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即交叉转移。肺癌侵犯胸壁或膈肌后，可以向腋下淋巴结或上腹部的主动脉旁淋巴结转移。肺癌也可以在肺内、肺门淋巴结无转移情况下发生纵隔淋巴结转移，称为跳跃转移。
3. 血行转移 多发生于肺癌晚期，小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随体循环血流转移到全身各处器官和组织，常见有骨、脑、肝、肾上腺等。

【临床表现】

早期肺癌特别是周围型肺癌往往无明显症状，多在行胸部X线或CT检查时发现。随着肿瘤的进展，可出现不同的症状，其临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官及有无转移等密切相关。

1. 原发肿瘤表现

（1）咳嗽、咳痰：最常见。早期为刺激性干咳或少量黏液痰，抗炎治疗无效。当肿瘤增大阻塞支气管时，痰液引流受影响，可继发肺部感染，痰量增多可有脓性痰。
（2）咯血：多为痰中带血点、血丝或间断少量咯血；癌肿侵犯大血管可引起大咯血，但较少见。
（3）喘鸣、胸闷、气促：呼吸气流通过受压或部分阻塞形成的气管狭窄处可引起喘鸣。对不明原因反复出现局部喘鸣者尤应警惕。肿瘤进展可导致阻塞性肺炎、肺不张、胸腔积液，胸闷气促不断加重。
（4）胸痛：肿瘤侵犯胸膜、胸壁、神经肌肉或骨组织时，胸部可出现不规则隐痛或钝痛，可随呼吸、咳嗽加重。
（5）体重下降、乏力、发热：肿瘤可引起消耗、食欲减退等，引起乏力伴体重下降。发热以间断中、低热多见，合并感染时可有高热。

2. 肿瘤压迫或侵犯邻近组织器官表现

（1）压迫或侵犯膈神经：引起同侧膈肌麻痹。
（2）压迫或侵犯喉返神经：引起声带麻痹、声音嘶哑。
（3）压迫上腔静脉：引起上腔静脉压迫综合征，表现为上腔静脉回流受阻，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高，可出现头痛、头昏或晕厥。
（4）侵犯胸膜及胸壁：可引起持续的剧烈胸痛和胸腔积液。胸腔积液常为血性，大量积液可引起气促。若侵犯胸膜则为胸部尖锐刺痛，呼吸及咳嗽时加重；若压迫肋间神经，疼痛可累及其神经分布区；若侵犯肋骨或胸椎，相应部位出现压痛。

（5）侵入纵隔、压迫食管：可引起吞咽困难和支气管-食管瘘。
（6）肺上沟瘤(superior sulcus tumors of lung)：亦称Pancoast肿瘤，可侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间或锁骨下动静脉、臂丛神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍等；若压迫颈交感神经则会引起Horner综合征。

3. 肿瘤远处转移表现

（1）脑：头痛最为常见，出现呕吐、视觉障碍、性格改变、眩晕、颅内压增高、脑疝等。
（2）骨：局部压痛较常见，转移至椎骨等承重部位可引起骨折、瘫痪。
（3）肝：肝区疼痛最为常见，出现黄疸、腹水、食欲缺乏等。
（4）肾上腺：可呈现艾迪生病(Addison病)症状，出现食欲缺乏、腹泻、皮肤色素增加和腋毛脱落等症状。
（5）淋巴结：引起转移处淋巴结肿大，多质地较硬，可融合成团，多不伴有压痛。
(6) 其他: 转移至全身多个部位导致不同表现, 如皮下结节、皮肤溃疡和腹痛等。

4. 非转移性全身症状 少数病人可出现非转移性全身症状，如杵状指、骨关节痛、骨膜增生等骨关节病综合征、Cushing 综合征、重症肌无力、男性乳房发育、多发性肌肉神经痛等，称为副癌综合征，可能与肿瘤产生的内分泌物质有关，手术切除癌肿后症状可消失。

【辅助检查】

1. 影像学检查

（1）胸部X线和CT：可了解癌肿大小及其与肺叶、肺段、支气管的关系。CT尤其是低剂量CT(low-dose computed tomography, LDCT)可发现X线检查隐藏区的早期肺癌病变，是目前肺癌筛查、诊断、分期、疗效评价和治疗后随诊中最重要和最常用的影像学检查手段。肺部可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺；若有支气管梗阻，可见肺不张；若肿瘤坏死液化可见空洞；如有转移可见相应转移灶。
（2）PET-CT：能对病灶进行精准定位和分期，可提高诊断的准确性。
(3) MRI: 头部 MRI 用于确定是否有脑转移。胸部 MRI 不常用, 但可为肺上沟瘤提供胸壁侵犯及锁骨下血管和臂丛神经受累的准确信息。
（4）超声检查：常用于检查腹部重要器官有无转移，也可用于锁骨上窝及腋下等浅表部位淋巴结的检查。
（5）全身骨扫描：主要用于骨转移筛查。

2. 肿瘤标记物 包括常规肿瘤标记物和新型标记物。血液中常规肿瘤标记物胃泌素释放肽前体/神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原和细胞角蛋白19片段/鳞状细胞癌抗原可分别用于小细胞肺癌、肺腺癌和肺鳞癌的诊断、疗效监测和预后判断。新型标记物如肿瘤相关抗原自身抗体、CTC、ctDNA等对肺癌的早期诊断、疗效监测和预后判断亦有一定价值。

3. 有助于明确病理的检查

（1）痰细胞学检查：肺癌脱落的癌细胞可随痰液咳出，痰细胞学检查找到癌细胞，可以明确诊断。
（2）支气管镜检查：临床怀疑的肺癌病理应常规进行支气管镜检查，其诊断中央型肺癌的阳性率较高，可直接观察到肿瘤大小、部位及范围，并可钳取或穿刺病变组织做病理学检查，亦可用支气管刷取肿瘤表面组织检查或取支气管内分泌物行细胞学检查。
（3）其他：支气管内超声引导下针吸活检术，胸腔镜、纵隔镜、经胸壁穿刺活组织检查，转移病灶活组织检查、胸腔积液检查、开胸探查等均可以帮助明确病理诊断。

电磁导航支气管镜检查

电磁导航支气管镜检查(electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB)是将现代电磁导航、虚拟支气管镜和CT三维成像技术相结合，指引支气管镜探知工作导管的位置，并显示与目标病变的距离、前进路线，快速、准确到达常规支气管镜难以达到的可疑肺深部及外周病变并穿刺获取组织学诊断，为临床提供了微侵入式诊断肺部病变的优选方案。结合经支气管抽吸的快速现场细胞学评估，克服了常用技术手段（如支气管镜检查、EBUS-TBNA、EUS、CT引导下细针穿刺、胸腔镜下切除活检等）存在定位困难、活检困难导致诊断率不高或操作创伤大等缺点，安全并有效地提高了诊断效率。在活检的同时还可以对病变进行精准染色定位，引导医师在胸腔镜下对病变进行精准切除，在肺癌的精准治疗上也有着广阔的应用前景。

【临床分期】

肺癌的TNM分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。国际抗癌联盟按照原发肿瘤(T)、淋巴结转移(N)和远处转移(M)情况将肺癌进行TNM分期(表20-1)，目前使用的是第8版国际肺癌TNM分期(表20-2)，该分期适用于非小细胞肺癌和小细胞肺癌。

表 20-1 肺癌国际 TNM 分期标准 (第 8 版)

分期	定义
原发肿瘤(T)
Tx	未发现原发肿瘤,或通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞,但影像学及支气管镜无法发现
T0	无原发肿瘤的证据
Tis	原位癌
T1	肿瘤最大径≤3cm,周围包绕肺组织及脏层胸膜,支气管镜见肿瘤侵及叶支气管,未侵及主支气管;不常见的表浅扩散型肿瘤,不论体积大小,侵犯限于支气管壁时,虽可能侵犯主支气管,仍为T1 T1a:肿瘤最大径≤1cm;T1b:肿瘤最大径>1cm且≤2cm;T1c:肿瘤最大径>2cm且≤3cm
T2	肿瘤最大径>3cm且≤5cm;或侵犯主支气管,但未侵及隆突;或侵及脏胸膜;或有阻塞性肺炎或者部分肺不张 T2a:肿瘤最大径>3cm且≤4cm;T2b:肿瘤最大径>4cm且≤5cm
T3	肿瘤最大径>5cm且≤7cm;直接侵犯以下任何一个器官:胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包;或全肺肺不张、肺炎;或同一肺叶出现孤立性癌结节
T4	肿瘤最大径>7cm;无论大小,侵及以下任何一个器官:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌;或同侧不同肺叶内孤立癌结节
区域淋巴结(N)
Nx	区域淋巴结无法评估
N0	无区域淋巴结转移
N1	同侧支气管周围及/或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移,包括直接侵犯而累及的
N2	同侧纵隔内及/或隆突下淋巴结转移
N3	对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移
远处转移(M)
MX	远处转移不能被判定
M0	没有远处转移
M1	远处转移
	M1a:局限于胸腔内,包括胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节;
	M1b:远处器官单发转移灶;M1c:多个或单个器官多处转移

表 20-2 肺癌国际 TNM 分期 (第 8 版)

分期	N0	N1	N2	N3	M1a	M1b	M1c
T1a	I A1	II B	III A	III B	IVA	IVA	IVB
T1b	I A2	II B	III A	III B	IVA	IVA	IVB
T1c	I A3	II B	III A	III B	IVA	IVA	IVB
T2a	I B	II B	III A	III B	IVA	IVA	IVB
T2b	II A	II B	III A	III B	IVA	IVA	IVB
T3	II B	III A	III B	III C	IVA	IVA	IVB
T4	III A	III A	III B	III C	IVA	IVA	IVB

【处理原则】

临床上常根据病人的机体状况、肿瘤的病理组织学类型、分子类型、侵及范围和发展趋势采取个体化多学科综合治疗，从而最大限度控制肿瘤进展、延长生存期、提高生存率和改善生活质量。非小细胞肺癌以手术治疗为主，辅以化学治疗、放射治疗或靶向和免疫治疗，I期、Ⅱ期、部分ⅢA期 $(\mathrm{T}_3\mathrm{N}_1,\mathrm{T}_4\mathrm{N}_{0 - 1})$ 和少部分ⅢB期 $(\mathrm{T}_3\mathrm{N}_2,\mathrm{N}_2$ 为单一淋巴结转移且直径 $< 3\mathrm{cm}$ )都是手术适应证，已明确纵隔淋巴结转移 $(\mathbf{N}_2)$ 者可考虑放射治疗、化学治疗或新辅助治疗后再实施手术；小细胞肺癌除早期 $(\mathrm{T}_{1 - 2}\mathrm{N}_0\mathrm{M}_0)$ 病人适合手术治疗，其他以非手术治疗为主。

1. 非手术治疗

（1）放射治疗：是从局部消除肺癌病灶的一种手段，主要用于处理手术后残留病灶、局部晚期病例或配合化学治疗。姑息性放射治疗可减轻晚期或肿瘤复发病人的症状。小细胞肺癌对放射治疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差。
（2）化学治疗：包括新辅助化学治疗(术前化学治疗)、辅助化学治疗(术后化学治疗)和系统性化学治疗。辅助化学治疗一般由铂类药(顺铂或卡铂)联合另一药物(紫杉醇、多西他赛、培美曲赛、吉西他滨或长春瑞滨等)治疗4~6个周期。分化程度低的肺癌，尤其是小细胞肺癌对化学治疗特别敏感，鳞癌次之，腺癌最差。
（3）靶向治疗：针对肿瘤特有的基因异常进行治疗。目前在肺癌领域得到应用的靶点有表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子(VEGF)和间变淋巴瘤激酶(ALK)等。对于携带EGFR基因突变者，EGFR抑制剂(如吉非替尼、厄洛替尼)的治疗有效率和疾病控制率远高于传统化学治疗。
（4）免疫治疗：包括2种。

1）特异性免疫疗法：针对抑制T细胞的程序性细胞死亡分子(PD-1)及其受体(PD-L1)通路的单克隆抗体药物可纠正PD-L1抑制的免疫反应；也有用经过处理的自体肺癌细胞或加用佐剂后，作皮

下接种治疗。

2）非特异性免疫疗法：用卡介苗、干扰素、胸腺素等药物激发和增强人体免疫功能，以抑制肿瘤生长，增强机体对化学治疗药物的耐受性。
(5) 中医中药治疗: 按病人临床症状、脉象、舌苔等辨证论治, 部分病人的症状可得到改善; 亦可用于减轻放射治疗或化学治疗的副作用, 提高机体的抵抗力, 增强疗效并延长生存期。

2. 手术治疗 目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，尽可能保留正常的肺组织。完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性以及延长生存期的关键。开胸和微创手术具备同样的肿瘤学治疗效果，在技术可行且不牺牲肿瘤学原则的前提下，推荐胸腔镜手术。

手术方式首选解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术。但根据病变的部位和大小以及病人的耐受程度，又有扩大切除和局部切除。扩大切除不局限于一个肺叶，包括双肺叶切除、支气管袖状肺叶切除术、肺动脉袖状肺叶切除术和全肺切除术等，风险高于标准肺叶切除，筛选宜谨慎；局部切除的切除范围小于一个肺叶，包括肺段切除术和楔形切除术，用于非常早期肺癌和耐受不良的老年病人。

知识拓展

中国肺癌外科治疗发展简史

外科手术是肺癌治疗的重要手段。1933年世界首例肺癌切除术获得成功。1937年王大同完成我国首例肺叶切除术。1941年张纪正完成我国首例肺癌全肺切除术。新中国成立后，肺癌外科进入快速发展阶段。20世纪80年代，《肺癌伴上腔静脉综合征的外科治疗》《肺癌侵犯胸主动脉的外科治疗》等论文反映了当时理论和操作上的进展，术式也由单一的全肺切除术发展到根据临床分期和身体状况选择不同术式。我国肺癌外科在20世纪90年代已接近或达到国际水平，部分领域处于国际领先水平。1992年，王俊完成了我国首例电视胸腔镜胸部外科手术。之后肺癌外科治疗进入腔镜外科阶段，生物胶定位、磁导航等技术也逐步开始使用在肺癌的精准外科治疗中。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻和职业、有无吸烟和被动吸烟史、吸烟的时间和数量等。
（2）既往史：了解有无其他部位的肿瘤和手术治疗史；有无传染病史，如肺结核等；有无其他伴随疾病，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等。
（3）家族史：了解家庭中有无肺癌和其他肺部疾病、其他肿瘤病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估有无咳嗽，咳嗽的性质、频率；有无咳痰，痰量及性状；有无痰中带血或咯血，咯血的量、次数；有无疼痛，疼痛的部位和性质；有无发热、呼吸困难、发绀、杵状指/趾；有无贫血、低蛋白血症等。
（2）辅助检查：了解有无痰液细胞学或细菌学检查、胸部X线、胸部CT、各种内镜及其他有关手术耐受性检查(心电图、肺功能检查)等的异常发现。

3. 心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑和思想负担；了解家属及朋友对病人的关心、支持程度，家庭对手术治疗的经济承受能力。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人手术、麻醉方式与效果、病变组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。
2. 身体状况 评估生命体征是否平稳，病人是否清醒，末梢循环、呼吸状态如何；有无胸闷、胸痛、呼吸浅快、发绀及肺部痰鸣音等；评估伤口是否干燥，有无渗液、渗血；观察各引流管是否通畅，引流量、颜色与性状是否正常；评估疼痛情况，疼痛部位、性质及程度等。
3. 心理-社会状况 了解病人有无紧张、焦虑；康复训练和早期活动是否配合；对术后的继续治疗是否清楚等。

【常见护理诊断/问题】

1. 气体交换受损 与肺组织病变、手术、麻醉、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关。
2. 营养失调：低于机体需要量 与疾病引起机体代谢增加、手术创伤等有关。
   3.焦虑 与担心手术效果、疾病的预后、疼痛等因素有关。
3. 潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、肺栓塞、心肌梗死、成人呼吸窘迫综合征。

【护理目标】

1. 病人恢复正常的气体交换功能。
2. 病人营养状况改善。
3. 病人自述焦虑减轻或消失。
4. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 呼吸道准备 改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染。

（1）戒烟：指导病人术前戒烟2周以上。吸烟会刺激肺泡、气管及支气管，使分泌物增加，支气管上皮纤毛活动减少或丧失活力，妨碍纤毛的清洁功能，影响痰液咳出，引起肺部感染。
（2）维持呼吸道通畅：注意观察痰液的量、颜色、黏稠度及气味；遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况；大量咯血者，应绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。
（3）预防和控制感染：注意口腔卫生，如发现病人有龋齿等口腔疾病时，及时报告医师。如合并有肺部感染、慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病，及时采集痰液及咽部分泌物做细菌培养，遵医嘱给予抗生素治疗及雾化吸入以控制感染。
（4）指导训练：指导病人练习腹式深呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽、咳痰和翻身，学会使用深呼吸训练器和吹气球等，进行有效的呼吸功能锻炼，以促进术后肺复张，预防肺部并发症的发生。
（5）机械通气治疗：呼吸功能异常者，根据需要应用机械通气治疗。

2. 营养支持 建立愉快的进食环境、提供色香味齐全的均衡饮食。注意口腔清洁，若有咯血，在咯血后用生理盐水漱口，以除去血腥味，促进食欲。术前伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养，改善其营养状况，增强机体抵抗力。
3. 深静脉血栓（venous thrombus embolism，VTE）预防 应用Caprini风险评估量表进行VTE风险筛查。对病人进行VTE的风险教育；建议适度饮水、戒烟酒，控制血糖或血脂等；鼓励进行腿部运动锻炼，指导早期下床活动。对高危病人，遵医嘱尽早进行药物预防和机械预防。
4. 心理护理 主动向病人介绍病房环境、负责主管医师及责任护士，对病人的担心表示理解并

予以安慰，对其提问认真耐心地回答，指导其正确认识和接受疾病，以减轻其焦虑或恐惧。协助其完成各项术前检查，说明各种治疗护理和手术的意义、方法、大致过程、配合要点与注意事项，并介绍手术成功的实例，以增强病人的信心。主动关心、体贴病人，并动员家属给病人以心理和经济方面的全力支持。

（二）术后护理

1. 病情观察 一般心电监护 $24\sim 48\mathrm{h}$ ，病情需要时延长监护时间。定时观察呼吸并呼唤病人，防止因麻醉副作用引起呼吸暂停和 $\mathrm{CO}_{2}$ 潴留。注意观察有无呼吸窘迫，若有异常，立即通知医师。术后 $24\sim 36\mathrm{h}$ 内，病人血压常有波动，应严密观察肢端温度，甲床、口唇及皮肤色泽，周围静脉充盈情况等。若血压持续下降，应考虑是否存在心功能不全、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足等情况。

2. 体位安置

（1）一般情况：病人未清醒前取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。清醒且血压稳定者，可改为半坐卧位，以利于呼吸和引流。避免采用头低足高仰卧位，以防横膈肌上抬而妨碍通气。
（2）特殊情况：①肺段切除术或楔形切除术者，尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。②一侧肺叶切除者，如呼吸功能尚可，可取健侧卧位，以利于手术侧残余肺组织的膨胀与扩张；如呼吸功能较差，则取半卧位，避免健侧肺受压而限制肺的通气功能。③全肺切除术者，避免过度侧卧，可取1/4患侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而致呼吸循环功能障碍。④咯血或支气管瘘者，取患侧卧位。

3. 维持呼吸道通畅

（1）给氧：由于肺通气量和弥散面积减少、麻醉不良反应、伤口疼痛及肺膨胀不全等，肺脏切除术后病人会存在不同程度的缺氧。常规给予鼻导管吸氧 $2\sim 4\mathrm{L / min}$ ，根据血气分析结果调整给氧浓度。
（2）观察：观察呼吸频率、幅度、节律及血氧饱和度情况，听诊双肺呼吸音，观察有无气促、发绀等缺氧征象，若有异常及时通知医师。术后带气管插管返回病房者，严密观察气管插管的位置和深度，防止其滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。
（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即鼓励并协助其作深呼吸和咳嗽，每 $1\sim 2\mathrm{h}1$ 次。咳嗽前先给病人由下向上，由外向内叩背或体外振动，使肺叶、肺段处的分泌物松动并移至支气管。而后嘱病人作 $3\sim$ 5次深呼吸，深吸气后屏气 $3\sim 5s$ ，再用力咳嗽将痰咳出。病人咳嗽时，可固定胸部伤口（图20-1），以减轻震动引起的疼痛。

图20-1 胸部伤口固定的方法

(1)护士站在病人术侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一手置于伤口下协助支托胸部；(2)护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口。

（4）氧气雾化：呼吸道分泌物黏稠者，可用灭菌用水、祛痰剂、支气管扩张剂等药物行氧气雾化或超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。
（5）吸痰护理：对咳痰无力、呼吸道分泌物滞留者给予吸痰护理。保留气管插管者，随时吸净呼吸道分泌物；全肺切除术后，因其支气管残端缝合处在隆突下方，吸痰管插入长度不宜超过气管的1/2；支气管袖式切除术后，支气管上皮纤毛功能暂时丧失以及气管或支气管吻合口反应性充血、水肿易造成呼吸道分泌物潴留，如病人不能自行咳出痰液，尽早行支气管纤维镜下吸痰。

4. 胸腔闭式引流管的护理

（1）一般护理：重点注意引流管内水柱波动，保持引流管通畅，防止堵塞。观察引流液颜色、性状和量，一般术后 $24\mathrm{h}$ 内引流量约 $500\mathrm{ml}$ ，为手术创伤引起的渗血、渗液及术中冲洗胸腔残余的液体。病人病情平稳，暗红色血性引流液逐渐变淡，每日量 $< 300\mathrm{ml}$ （非乳糜性、血性或脓性），无气体逸出，胸部X线显示肺复张良好，可拔除胸腔引流管。
（2）持续负压吸引的护理：肺切除术后不常规进行负压吸引，但术后肺创面及缝针处出现漏气，胸腔引流管可见气体逸出，可在胸腔引流瓶的短管处接低负压吸引器（压力： $-0.5\sim -1.5\mathrm{kPa}$ ），如有2根胸腔引流管，多接上侧引流管，促进排气排液，有利于早期肺复张。负压吸引开始应设置在低负压水平，根据病人情况缓慢微调，不要随意调整或中断负压吸引，防止复张的肺泡再次发生萎陷。负压吸引时应密切观察病人有无胸闷、气短、发绀、血性引流液增多等情况，判断气管是否居中，听诊双肺呼吸音是否对称。负压吸引一般应在术后 $24\mathrm{h}$ 以后开始使用，防止过早使用而出现胸腔内渗血。当不再需要负压吸引时，应及时将负压与引流装置断开。
（3）全肺切除术后胸腔引流管的护理：胸腔引流管一般全钳闭或半钳闭，保证术后患侧胸膜腔内有一定的胸液，维持双侧胸腔内压力平衡，防止纵隔过度摆动。全钳闭时，可根据气管位置调整引流管开放的时间及次数。如气管明显向健侧移位，在排除肺不张后酌情放出适量的气体或引流液。每次放液量不宜超过 $100\mathrm{ml}$ ，速度宜慢，以免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心搏骤停。半钳闭时注意保持引流管内水柱随呼吸波动的幅度为 $4\sim 6\mathrm{cm}$ 。
5. 伤口护理 检查伤口敷料是否干燥、有无渗血、渗液，发现异常及时通知医师。一般胸部伤口 $7\sim 9\mathrm{d}$ 可拆除缝线。

6. 维持体液平衡和补充营养

（1）控制输液量和速度：目的是防止心脏前负荷过重导致急性肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24h补液量控制在 $2000\mathrm{ml}$ 内，速度宜慢，以 $20\sim 30$ 滴/min为宜。记录出入量，维持液体平衡。
（2）补充营养：当病人意识恢复且无恶心现象，拔除气管插管后即可开始饮水。肠蠕动恢复后，可开始进食清淡流质、半流质饮食；若病人进食后无任何不适可改为普食。饮食宜高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。

7. 活动与休息

（1）早期下床活动：目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。根据病人的耐受程度，鼓励术后早期活动。麻醉清醒后，鼓励病人床上活动，如四肢主动活动、抬臀及间歇翻身等。如生命体征平稳，鼓励及协助病人床上坐起，坐在床边双腿下垂或床旁站立移步；如病人无不适，可扶持病人围绕病床在室内行走 $3\sim 5\mathrm{min}$ ，以后根据病人情况逐渐增加活动量。活动期间，应妥善安置引流管，严密观察病人病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，立即停止活动。
（2）手臂和肩关节的运动：目的是预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节僵直及失用性萎缩。病人清醒后，可协助其进行术侧肩关节及手臂的抬举运动，并指导其逐步开始作肩、臂的主动运动，如术侧手臂上举、爬墙及肩关节旋前旋后运动，使肩关节活动范围逐渐恢复至术前水平，防止肩下垂。全肺切除术后者，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势，防止脊椎侧弯畸形。

8.并发症的护理

（1）胸腔内出血

1）原因：手术时胸膜粘连紧密、止血不彻底或血管结扎线脱落，胸腔内大量毛细血管充血及胸腔内负压等因素均可导致胸腔内出血。
2）表现：当胸腔引流液量多 $(>100\mathrm{ml / h})$ 、呈鲜红色、有血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现时，应考虑有活动性出血。
3）护理：① 密切观察病人的生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，注意胸腔引流液的颜色、性状和量。② 一旦出现，立即通知医师，加快输血、补液速度，注意保温，遵医嘱给予止血药，保持胸腔引流管的通畅，确保胸腔内积血及时排出。必要时监测中心静脉压，做好开胸探查止血的准备。

(2）肺部感染和肺不张

1）原因：由于麻醉药副作用使膈肌活动受抑制、术后软弱无力、疼痛等，病人术后不能有效咳嗽排痰，导致分泌物堵塞支气管，引起肺部感染、肺不张。
2）表现：病人出现心动过速、体温升高、哮鸣、发绀、呼吸困难等症状，动脉血气分析显示为低氧、高碳酸血症。
3）护理：肺部感染及肺不张重在预防。鼓励病人咳嗽、咳痰，痰液黏稠者予以氧气雾化或超声雾化，必要时行鼻导管吸痰或协助医师行支气管纤维镜下吸痰，病情严重时可行气管插管或气管切开，确保呼吸道通畅。

（3）心律失常：多发生于术后4d内。

1）原因：与缺氧、出血、水电解质酸碱失衡有关。术前合并糖尿病、心血管疾病者术后更易发生心律失常。
2）护理：术后心电监护显示心律失常，应立即报告医师。遵医嘱应用抗心律失常药物，密切观察心率、心律，严格掌握药物剂量、浓度、给药方法和速度，观察药物的疗效及不良反应。

(4) 支气管胸膜瘘: 是肺切除术后严重的并发症之一, 多发生于术后 1 周。

1）原因：多由支气管缝合不严密、支气管残端血运不良或支气管缝合处感染、裂开等所致。
2）表现：术后 $3\sim 14\mathrm{d}$ 仍可从胸腔引流管持续引出大量气体，病人出现发热、刺激性咳嗽、痰中带血或咯血、呼吸困难、呼吸音减低等症状。可用亚甲蓝从胸腔引流管注入胸膜腔，若病人咳出蓝色痰液可确诊。支气管胸膜瘘可引起张力性气胸、皮下气肿、脓胸等，如从瘘孔吸入大量胸腔积液会引发窒息。
3）护理：一旦发生，立即报告医师；置病人于患侧卧位，以防漏液流向健侧；使用抗生素以预防感染；继续行胸腔闭式引流；小瘘口可自行愈合，但应延长胸腔闭式引流时间，必要时可再次开胸手术修补。

(5）肺水肿

1）原因：与原有心脏疾病、输血输液过多过快以及病肺切除或余肺膨胀不全使肺泡毛细血管床容积减少有关，以全肺切除病人更为明显。
2）表现：病人出现呼吸困难、发绀、心动过速、咳粉红色泡沫痰等。
3）护理：一旦发生，立即减慢输液速度，控制液体入量；给予高流量吸氧；注意保持呼吸道通畅；遵医嘱给予心电监护及强心、利尿、镇静和激素治疗，安抚病人的紧张情绪。
（6）肺栓塞：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍。

1）原因：与原有周围血管疾病、术后血液高凝、长期卧床以及术中肺血管壁的损伤等有关。
2）表现：病人突然发生不明原因的血氧饱和度下降、呼吸困难、咳嗽、咯血、虚脱、面色苍白、出冷汗等，并有脑缺氧症状。心电图、D-二聚体、动脉血气、放射性核素肺通气扫描、肺血管造影等可协助诊断。

3）护理：①预防：对存在高危因素的病人，指导病人床上踝泵运动或直腿抬高运动，早期下床活动，促进血液回流，增强血液循环，遵医嘱予以药物抗凝，预防血栓形成。②处理：一旦发生肺栓塞，应绝对卧床休息，高浓度吸氧；根据情况予监测中心静脉压，控制输液量及速度、镇静镇痛、抗休克治疗和护理；遵医嘱予抗凝治疗或溶栓治疗后维持抗凝治疗，注意监测凝血功能，观察胸腔闭式引流、皮肤黏膜是否有出血征象。

（7）心肌梗死

1）原因：与心血管病史、术后肺功能下降、呼吸道分泌物排出不畅等有关。
2）表现：病人出现血氧饱和度下降、胸痛、呼吸困难、心律失常、低血压、休克、心力衰竭等，心电图和心肌酶学检查可协助诊断。
3）护理：一旦发生，应予卧床休息、吸氧、心电监测及心理护理，遵医嘱予镇痛、扩冠、溶栓、抗心律失常、抗休克等处理。

（三）健康教育

1. 早期筛查40岁以上人群应定期进行胸部X线普查，尤其是反复呼吸道感染、久咳不愈或咳血痰者，应提高警惕，做进一步的检查。
2. 休息和营养 保持良好的营养状况，每日保持充分的休息与活动。出院后半年不宜从事重体力活动。
3. 康复锻炼 指导病人出院回家后数周内，坚持进行腹式深呼吸和有效咳嗽，以促进肺膨胀；指导其进行抬肩、抬臂、手达对侧肩部、举手过头或拉床带活动，以预防术侧肩关节僵直。
4. 预防感染 保持良好的口腔卫生，如有口腔疾病应及时治疗。注意环境空气新鲜，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触。避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。
5. 复诊指导 定期返院复查；若出现伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状或有进行性倦怠情形，应返院复诊；如术后需进行放射治疗、化学治疗或靶向治疗等，指导其坚持完成相应疗程以提高疗效，并告知注意事项。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①呼吸功能改善，气促、发绀等缺氧征象减轻或消失；②营养状况改善；③焦虑减轻；④并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

第二节 肺结核

肺结核(pulmonary tuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的、有较强传染性的慢性肺部疾病。20世纪中期应用有效的抗结核药物(如链霉素、异烟肼等)后，大多数肺结核病人经内科治疗可痊愈，仅少数经内科治疗无效者才需外科手术治疗。

【病理生理】

肺结核的基本病理改变包括渗出性改变、增生性病变和干酪样坏死。肺内结核病灶可发展形成3种肺部病变：①病灶干酪样坏死，形成空洞；②支气管结核引起张力空洞、支气管狭窄、扩张或肉芽肿；③肺毁损，导致呼吸功能改变，造成限制性阻塞性通气功能障碍、弥散功能障碍、或肺内静脉分流以及引起肺源性心脏病。

【临床表现】

1. 症状 多表现为午后或傍晚低热、盗汗、疲倦乏力、食欲减退、体重下降、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。少数病人可无症状。部分病人可并发自发性气胸、脓气胸、肺源性心脏病、支气管扩张等

疾病，或继发肺外结核。

2. 体征 可无阳性体征或仅在锁骨上下、肩胛区闻及湿啰音。

【辅助检查】

1. 实验室检查 红细胞沉降率加速，结核菌素试验阳性，痰结核菌检查阳性。
2. 影像学检查 胸部X线可早期发现肺结核，对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果做出判断。胸部CT可发现微小或隐蔽性病变。
3. 支气管镜检查 经纤维支气管镜对支气管或肺内病灶进行活检。

【处理原则】

1. 非手术治疗

（1）支持治疗：加强营养，改善全身情况。
(2) 抗结核治疗: 给予正规的抗结核治疗。术前给予 68 个月的抗结核治疗后, 大部分病变可被吸收, 为手术的最佳时机; 术后继续抗结核治疗 612 个月, 以防结核复发。

2. 手术治疗 手术治疗的原则是尽可能切除病灶，保留正常肺组织。

（1）适应证：①肺结核空洞：经内科治疗无效，痰结核菌阳性者。特别是张力性空洞、厚壁空洞、巨大空洞及下叶空洞。②结核球：直径 $>2\mathrm{cm}$ ，难以与肺癌鉴别者。③纤维干酪性肺结核：病人痰结核菌检查阳性，经胸部X线或CT检查见较大的干酪样病灶，内科治疗难以奏效者。④毁损肺：一侧肺全部或绝大部分由于病变失去功能，并有痰结核菌检查阳性、咯血或继发感染等症状，而对侧肺基本正常。⑤并发结核性支气管扩张、支气管狭窄及肺不张：病人痰结核菌检查阳性，并经常反复咯血或脓痰。
（2）禁忌证：①肺结核正在扩展或处于活动期；②一般情况和心肺功能差，肺切除后将严重影响病人的呼吸功能；③合并肺外其他脏器结核病，经过系统抗结核治疗，病情仍在进展或恶化。

（3）常见手术类型

1）肺切除术：根据病变范围和程度实施肺段、肺叶或全肺切除术。
2）胸廓成形术：自上而下切除肋骨，每次切除不超过3~4根，每次手术间隔3周，术后加压包扎胸部，避免胸廓反常呼吸运动。由于疗效有限，术后易并发脊柱畸形，效果不如肺切除术，胸廓成形术近30年很少采用。

【护理措施】

术前护理如呼吸道准备、营养支持及深静脉血栓的预防等，术后护理如病情观察、体位管理、维持呼吸道通畅及胸腔闭式引流管的护理等，参见本章第一节中肺癌病人的护理。

1. 维持正常体温 ①降温：体温超过 $38.5\%$ 者，采用物理降温或遵医嘱给予降温药物；低热或盗汗者，予温水擦浴，勤更衣，保持舒适；②补液：遵医嘱给予输液，补充水分；③抗结核治疗：遵医嘱给予抗结核药物，直至病情稳定。

2.并发症的护理

（1）肺部或胸腔继发性感染：协助医师治疗，遵守无菌操作和呼吸道隔离的原则；保持病人清洁卫生和室内空气流通、清新；遵医嘱使用抗结核、抗感染药物；病人出院后彻底消毒灭菌。
（2）支气管胸膜瘘：由于支气管残端或胸膜腔有结核感染、残端处理不当导致愈合不良、炎性水肿或残端裂开。注意观察病人是否有发热、刺激性咳嗽且健侧卧位时加剧、咳血性痰，胸腔闭式引流管持续性大量漏气，如发生，则立即告知医师处理，同时加强呼吸道的护理。

3. 健康教育

（1）疾病预防：痰结核菌检查阳性时，指导病人及家属保持室内良好通风；痰液咳入带盖的痰杯

内, 用 $2\%$ 含氯石灰澄清液(含有效氯 $5000 \mathrm{mg} / \mathrm{L}$ ) 浸泡 $1 \mathrm{~h}$ 后弃去; 接触痰液后用流动水清洗双手; 接触未接受抗结核治疗或治疗不足 $2 \sim 3$ 周的病人时, 戴口罩。

（2）疾病知识：向病人及家属讲解本病的病因、常见临床表现、传染途径及预防传播方法等知识，提高其自我护理能力，解除其恐惧心理。
（3）疾病康复：指导病人服药的有关知识与方法，做到遵医嘱服药，维持足够的用药剂量和时间，指导病人观察药物的不良反应，出现异常征象，及时就医；避免再接触外来结核菌而使病情复发；规律生活，充分休息，避免劳累，摄取含有充分营养素的均衡饮食以增强抵抗力；定期返院复查。

第三节 支气管扩张

支气管扩张(bronchiectasis)是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成的1根或多根支气管异常性、永久性扩张的慢性呼吸道疾病。

【病因】

支气管扩张多因支气管及其远端阻塞（支气管内稠厚分泌物、脓块、异物及支气管旁肿大的淋巴结、肿瘤）并发感染所致，两者互为因果，形成恶性循环。婴幼儿时期的感染如百日咳、支气管肺炎、肺结核等易诱发支气管扩张。有先天性支气管壁软骨和支持组织发育缺陷者，更易发生支气管扩张，但较少见。

【病理生理】

支气管扩张多发生在第3、4级支气管分支，双肺下叶、舌叶和中叶多见。分为柱状、囊状和混合型扩张3种，管壁破坏柱状轻，囊状重。炎症先破坏支气管壁的纤毛柱状上皮，继而弹力纤维、平滑肌、软骨等组织，后代之以纤维组织，使支气管壁失去弹性，支气管呈柱状或囊状扩张，成为感染分泌物淤积的管柱或囊袋。扩张支气管周围可见新生血管、毛细血管扩张形成血管瘤，致病人咯血。支气管还可因炎症导致的瘢痕、纤维化收缩而闭塞不张或形成肺内多发性小囊肿。抗感染治疗虽可使支气管和肺部炎症改善，但不能逆转支气管扩张的病理改变。

【临床表现】

1. 症状 主要为慢性咳嗽、咳痰、咯血，反复发作的呼吸道和肺部感染。病人痰量较多，呈黄绿色脓性黏液，甚至有恶臭。体位改变，尤其是清晨起床时可诱发剧烈咳嗽伴咳大量痰，可能是扩张支气管内积存的脓液引流入近端气道，引起刺激所致。咯血可反复发生，痰中带血或大量咯血，咯血量与病情严重程度不一致。病程久者可有贫血、营养不良或杵状指/趾等。
2. 体征 肺部听诊可闻及局限的湿啰音和呼气性啰音。

【辅助检查】

影像学检查可明确诊断支气管扩张的部位、范围和程度。胸部X线显示轻度支气管扩张无明显异常，随着病情进展可出现肺纹理增多、紊乱或网络、蜂窝状改变。胸部CT表现为局限性炎症浸润，肺容积减小，支气管远端柱状或囊状扩张。高分辨薄层CT对支气管扩张诊断的敏感性和特异性均很高，三维重建可精确显示病变范围与程度，是目前最重要的检查手段。

【处理原则】

治疗措施包括内科治疗、外科治疗和支气管动脉栓塞治疗。手术是治疗的主要手段，目的是切除

病变组织、消除肺部感染和出血病灶。

1. 手术适应证 ①一般情况好，心肺肾等重要器官功能可耐受手术；②规范内科治疗6个月以上症状无减轻；③病变相对局限；④症状明显，如持续咳嗽、大量脓痰、反复或大量咯血。
2. 手术禁忌证 ①一般情况差，心肺肾功能不全，不能耐受手术者；②双肺弥漫性病变；③合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。
3. 手术方法 一般行肺叶或肺段切除，少数病人需行全肺切除，肺移植是重度支气管扩张可供选择的治疗手段之一。

【护理措施】

术前护理如呼吸道准备、营养支持及深静脉血栓的预防等，术后护理如病情观察、体位管理、维持呼吸道通畅及胸腔闭式引流管的护理等，参见本章第一节中肺癌病人的护理。

1. 改善营养状况 给予高维生素、高蛋白、高热量饮食，纠正营养不良和贫血。
   2.并发症的护理

(1) 窑息

1）原因：多为咯血或痰液堵塞呼吸道所致。
2）表现：病人出现呼吸极度困难，口唇、颜面青紫，心跳加快而微弱，甚至出现昏迷和呼吸、心搏骤停。
3）护理：①保持病人身心安静：充分休息，避免因咯血致紧张而加重出血，必要时遵医嘱使用镇静剂，剧烈咳嗽者适当镇咳，忌用吗啡；②术中吸痰：采取双腔气管插管，加强吸痰，防止支气管扩张囊腔中的痰液流入健侧肺，造成窒息或健侧肺感染；③加强呼吸道护理，维持呼吸道通畅；④咯血护理：若咯血，保持静脉输液管路通畅，及时配血、输血，遵医嘱应用各类止血药物，不宜体位引流。
（2）肺部及胸腔感染：使用雾化吸入、体位引流、呼吸训练等治疗，控制感染和减少痰量，争取每日排痰量在 $50\mathrm{ml}$ 以下；加强呼吸道护理；协助做好药物敏感试验；遵医嘱使用抗生素。

3. 健康教育

（1）疾病知识：告知本病的病因、常见临床表现。支气管扩张手术疗效多较满意。出院后一旦症状加重，应及时就诊。
（2）疾病康复：指导病人出院后加强体育锻炼，生活起居规律，劳逸结合，以增强机体抵抗力；注意保暖和口腔卫生，忌烟酒及辛辣食物，避免烟雾、灰尘及不良情绪的刺激；坚持进行有效深呼吸锻炼，预防呼吸道感染，防止支气管扩张复发。

（李乐之 叶曼）

思考题

1. 龙先生, 68 岁, 因患支气管扩张 10 余年, 咳嗽、咳痰、痰中带血 4 个月, 加重 3d 入院。病人入院后第 3d 在全麻下行右侧肺叶切除术, 留置胸腔引流管, 术后安返病房。术后第 2d, 连续 $3 \mathrm{~h}$ 内胸腔引流管引流出的血性液体 $>200 \mathrm{ml} / \mathrm{h}$ , 颜色鲜红。病人神志淡漠。体格检查: T 36.8°C, P 108 次/min, R 22 次/min, BP 80/50mmHg。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
（2）针对以上护理诊断/问题，该如何进行护理？

2. 张先生, 55 岁, 因胸闷、咳嗽、痰中带血、低热 3 个月入院。胸部 CT 示右肺门旁 $3.4\mathrm{cm} \times 3.5\mathrm{cm}$ 块状阴影, 同侧肺门淋巴结肿大, 支气管纤维镜检查确诊为右侧中央型肺癌, 该病人在全麻下行右全

肺叶切除术加淋巴结清扫术。术后第1d，病人出现频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰、呼吸困难。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
（2）该病人出现该问题的可能原因有哪些？
（3）针对以上护理诊断/问题，该如何进行护理？