外科护理学_21_第二十一章_食管疾病病人的护理

食管疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握食管癌的概念、临床表现、处理原则、护理。
2. 熟悉食管癌的病因、辅助检查。
3. 了解食管癌的病理与分型、临床分期。

能力目标：

能指导食管癌病人进行术前准备，分析不同食管癌病人术后病情，制订针对性护理措施并实施整体护理。

素质目标：

具有尊重食管癌病人心理和隐私的态度和行为。

食管疾病主要包括食管癌和食管良性肿瘤。手术是食管肿瘤主要的治疗方法，食管手术后病人易发生吻合口瘘、乳糜胸、出血、感染等并发症。术前加强呼吸道、消化道准备，术后加强饮食护理、消化道护理等是预防术后并发症，促进病人快速康复的关键。本章主要介绍食管癌的发病原因、临床表现、诊断治疗原则及护理，其中围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

陈先生，50岁，因进行性吞咽哽噎感2个月入院，2个月前自觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且间断出现，故未做治疗。后症状较前明显加重，进普食即发噎，伴胸骨后烧灼感，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗。辅助检查：食管镜检查示食管中下段 $4\mathrm{cm}$ 长的局限性管壁僵硬，黏膜中断；食管镜活检报告鳞癌Ⅱ期。临床诊断为食管癌，拟择期行手术治疗。病人得知疾病情况，焦虑不安。

请思考：

（1）病人目前存在哪些护理诊断/问题？
(2) 针对病人目前的问题, 应采取哪些护理措施?

第一节 食管癌

食管癌(esophageal carcinoma 或 carcinoma of the esophagus)是指从下咽到食管胃结合部(esophagogastric junction,EGJ)之间食管上皮来源的癌,是一种常见的上消化道恶性肿瘤,目前被列为全球第八大癌症。

全世界每年新发食管癌病例180万例，因食管癌死亡约46万例，鳞癌是最常见的食管癌类型，占全球食管癌的 $80\%$ 。食管癌的发病率和死亡率各国差异很大，欧、美等国发病率很低，为 $(2\sim 5) / 10$ 万，病理类型以腺癌为主。亚洲国家的发病率为(1.2~32)/10万。我国每年新发病例约70万例，占全球新发病例的 $39\%$ ，死亡病例高达27万例，占全球的 $58\%$ ，无论是新发病例还是死亡病例均居世界之首。以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地区的发病率最高，可达32/10万。山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区，男性发病率高于女性，男女比例约 $1.3:1\sim 2.7:1$ 。发病年龄多在40岁以上，以 $60\sim 64$ 岁年龄组发病率最高。

【病因】

病因至今尚未明确，可能与下列因素有关：

1. 亚硝胺及真菌 亚硝胺是公认的化学致癌物,在高发区的粮食和饮水中,其含量较高,且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。各种霉变食物能产生致癌物质,一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐,促进二级胺的形成,使二级胺比发霉前增高50~100倍。少数真菌还能合成亚硝胺。
2. 营养不良及微量元素缺乏 饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、维生素 $\mathbf{B}_1$ 、维生素 $\mathbf{B}_2$ 以及维生素C的缺乏，是食管癌的危险因素。食物、饮水和土壤内的微量元素，如钼、铜、锰、铁、锌含量较低，亦与食管癌的发生相关。
3. 饮食习惯 吸烟、长期饮烈性酒已证明是食管鳞癌的重要致病原因。进食粗糙食物，进食过热、过快等因素易致食管上皮损伤，增加对致癌物的敏感性。研究显示，吸烟者食管癌的发生率增加 $3 \sim 8$ 倍，而饮酒者增加 $7 \sim 50$ 倍。
4. 遗传因素和基因 食管癌的发病常呈家族聚集现象，河南林县食管癌有阳性家族史者占 $60\%$ 。在食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。
5. 其他因素 食管慢性炎症、黏膜损伤及慢性刺激亦与食管癌发病有关，如食管腐蚀伤、食管慢

性炎症、贲门失弛缓症及胃食管长期反流引起的 Barrett 食管（食管末端黏膜上皮柱状细胞化）等均有癌变的危险。另外，肥胖、病毒感染、心理社会因素、经济状况等也与食管癌的发病有关。

【病理与分型】

我国食管癌绝大多数为鳞状上皮癌，占 $80\%$ 以上；美国和欧洲食管腺癌占 $70\%$ 以上。以中胸段食管癌最多，其次为下胸段，上胸段少见。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。

1. 分型 按病理形态，中晚期食管癌可分为4型：

（1）髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分，恶性程度高。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。
（2）蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。
（3）溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。
（4）缩窄型：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。

2. 转移途径 主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。

（1）直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿透疏松的外膜侵入邻近器官。
（2）淋巴转移：是食管癌的主要转移途径。首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴管。上段食管癌常转移至锁骨上淋巴结及颈淋巴结，中、下段则多转移至气管旁淋巴结、贲门淋巴结及胃左动脉旁淋巴结。但各段均可向上端或下端转移。
（3）血行转移：较少见，主要向肺、肝、肾、肋骨、脊柱等转移。

【临床表现】

1. 症状

（1）早期常无明显症状，吞咽粗硬食物时可能偶有不适，包括哽噎感、胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢或停滞感、异物感。哽噎、停滞感常通过饮水而缓解或消失。上述症状时轻时重，进展缓慢。
（2）中晚期进行性吞咽困难、吐黏液样痰为其典型症状，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、脱水和无力。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情的好转。随着肿瘤发展，食管癌可侵犯邻近器官或向远处转移，出现相应的晚期症状。持续的胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织；癌肿侵犯气管、支气管可形成食管-气管瘘或食管-支气管瘘，吞咽水或食物时出现剧烈呛咳，可因食管梗阻致内容物反流入呼吸道而引起呼吸系统感染，也可形成食管纵隔瘘，引起发热等；侵犯喉返神经可出现声音嘶哑、饮水呛咳；压迫颈交感神经节可产生Horner综合征；穿透大血管可出现致死性大呕血；由于长期不能正常进食最终呈现恶病质状态；若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。

2. 体征 大多数食管癌病人体检时无明显阳性体征。应特别注意颈部或锁骨上肿大淋巴结、肝包块、胸腹腔积液等远处转移体征。

【临床分期】

对食管癌进行临床分期，可以了解病情，设计治疗方案及比较治疗效果。目前采用美国癌症联合会和国际抗癌联盟(AJCC/UICC)公布的2017年第8版食管癌国际分期标准见表21-1、表21-2。

分期定义
原发肿瘤(T)
Tx	原发肿瘤不能确定
T0	无原发肿瘤证据
Tis	重度异型增生/高级别上皮内瘤变(癌细胞未突破基底膜)
T1	肿瘤只侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层:T1a:肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜肌层,T1b:肿瘤侵及黏膜下层
T2	肿瘤侵及食管肌层
T3	肿瘤侵及食管纤维膜
T4	肿瘤侵及邻近器官:T4a:肿瘤侵及胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜;T4b:肿瘤侵及其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等
区域淋巴结(N)
Nx	区域淋巴结不能确定
N0	无区域淋巴结转移
N1	1~2枚区域淋巴结转移
N2	3~6枚区域淋巴结转移
N3	≥7枚区域淋巴结转移
注:至少需清扫15枚淋巴结;必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。
远处转移(M)
M0	无远处转移
M1	有远处转移
腺癌分化程度分期(G)
Gx	分化程度不能确定
G1	高分化癌,>95%为分化较好的腺体组织
G2	中分化癌,50%~95%为分化较好的腺体组织
G3	低分化癌,癌细胞成巢状或片状,<50%有腺体形成
鳞癌分化程度分期(G)
Gx	分化程度不能确定
G1	高分化癌,角质化为主,伴颗粒层形成和少量非角质化基底样细胞成分,肿瘤细胞排列成片状、有丝分裂少
G2	中分化癌,组织学特征多变,从角化不全到低度角化,通常无颗粒形成
G3*	低分化癌,通常伴中心坏死,形成大小不一、巢样分布的基底样细胞。巢主要由肿瘤细胞片状或路面样分布组成,偶可见角化不全或角质化细胞

表 21-2 食管癌国际 TNM 临床分期 (cTNM) (第 8 版)

分期	鳞癌						腺癌
		N0	N1	N2	N3	M1		N0	N1	N2	N3
Tis	0						0
T1		I	I	III	IV A	IV B		I	II A	IV A	IV A
T2		II	II	III	IV A	IV B		II B	III	IV A	IV A
T3		II	III	III	IV A	IV B		III	III	IV A	IV A
T4a		IV A	IV A	IV A	IV A	IV B		III	III	IV A	IV A
T4b		IV A	IV A	IV A	IV A	IV B		IV A	IV A	IV A	IV A

【辅助检查】

1. 食管吞钡双重对比造影 早期可见：①食管皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；②小的充盈缺损；③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，病变段管壁僵硬。严重狭窄者近端食管扩张。
2. 内镜及超声内镜检查 食管纤维内镜检查可直视肿块部位、形态，并可钳取活组织作病理学检查用以确诊。早期病变在内镜下肉眼难以区别时，可采用 $0.5\% \sim 2\%$ 甲苯胺蓝或 $3\% \sim 5\%$ Lugol碘液行食管黏膜染色。甲苯胺蓝使正常组织不染色而肿瘤组织着蓝色；而Lugol碘液使正常食管黏膜染成黑色或棕绿色，肿瘤组织不被碘染色而呈现黄色，这是上皮细胞糖原与碘的反应，肿瘤细胞内糖原被耗尽之故。超声内镜检查可用于判断肿瘤侵犯深度、食管周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。
3. 放射性核素检查 利用某些亲肿瘤的核素, 如 $^{32}$ 磷、 $^{131}$ 碘、 $^{67}$ 镓、 $^{99m}$ 锝等检查, 对早期食管癌病变的发现有帮助。
4. 气管镜检查 肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查，同时应注意腹腔脏器及淋巴结有无肿瘤转移。
5. 胸、腹部CT能显示食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，辅助判断能否手术切除。

知识拓展

人工智能技术在食管病变诊断中的价值

人工智能(artificial intelligence, AI)指计算机执行与智能生物相关任务的能力，包括可能模仿人类思维的认知功能，进行自主学习的能力。Ebigbo等研发出了一种计算机辅助诊断系统，可识别Barrett食管瘤变中的早期食管腺癌。Ohmori等使用9591张非放大和7844张放大表浅食管鳞癌图像作为训练集，训练基于卷积神经网络的AI系统，结果显示其与有经验的内镜医师测试无明显差异，众多研究表明AI对早期食管癌及其癌前病变的内镜下诊断具有良好的辅助价值，对于一些新标准、新技术的应用，亦具有较好的指导学习的作用。

【处理原则】

以手术为主，辅以放射治疗、化学治疗等多学科综合治疗。

1. 内镜治疗 早期食管癌及癌前病变可采用内镜下治疗，包括射频消融、冷冻治疗、光动力疗

法、内镜黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术治疗，但应严格掌握手术适应证。

2. 手术治疗 手术是治疗食管癌首选方法。术前进行准确的TNM分期。手术方式是肿瘤完全性切除（切除的长度应在距离瘤上、下缘 $5\sim 8\mathrm{cm}$ ）、消化道重建和胸、腹两野或颈、胸、腹三野淋巴结清扫。手术入路包括单纯左胸切口、右胸和腹部两切口、颈-胸-腹三切口、胸腹联合切口，以及不开胸经食管裂孔钝性食管拔脱术等不同术式。目前临床常采用右胸的两切口或三切口入路，多采用胸（腹）腔镜为代表的微创技术，食管癌切除后常用胃或结肠重建食管，以胃最为常用。

（1）手术适应证：①I、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌 $(\mathrm{T}_3\mathrm{N}_1\mathrm{M}_0$ 和 $\mathrm{T_4N_1M_0})$ ；②放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者；③全身情况良好，有较好的心肺功能储备；④对估计切除可能性小的较大鳞癌而全身情况良好者，术前可先做放射治疗和化学治疗，待瘤体缩小后再手术。
（2）手术禁忌证：①IV期及部分Ⅲ期食管癌(侵及主动脉及气管的 $\mathrm{T}_{4}$ 病变)；②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。

对晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术，如胃或空肠造瘘术、食管腔内置管术、食管分流术等，以达到改善营养、延长生命的目的。

3. 非手术治疗

（1）放射治疗

1）与手术治疗综合应用：术前放射治疗后，间隔23周再做手术；对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后36周开始术后放射治疗。三维适形放疗是目前较先进的放射治疗技术。
2）单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌证而尚可耐受放射治疗者。放射治疗最常见的并发症是放射性食管炎、肺炎和心脏损伤，脊髓损伤由于精确放疗的开展而极少发生。
（2）化学治疗：化学治疗方案强调规范化和个体化，食管癌化学治疗分为姑息性化学治疗、新辅助化学治疗(术前)、辅助化学治疗(术后)。食管癌对化学治疗药物敏感性差，可与其他方法联合应用，有时可提高疗效，缓解相关症状，延长存活期。
(3) 中医中药治疗: 中医药对放射治疗和化学治疗后组织损伤有独到疗效, 以健脾益肾、益气养血等治疗为主。吞咽困难、呃逆、呕吐黏液等症状也可参照中医证型进行辨证论治。
（4）其他：靶向治疗、免疫治疗等亦有一定疗效。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻和职业、有无吸烟和被动吸烟史、居住地和饮食习惯等。
（2）既往史：了解有无其他部位的肿瘤和手术治疗史；有无传染病史，如肺结核等；有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、慢性支气管炎等。
（3）家族史：了解家庭中有无食管癌和其他食管疾病、其他肿瘤病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估有无吞咽困难、呕吐等；有无疼痛，疼痛的部位和性质，是否因疼痛而影响睡眠；有无消瘦、贫血、脱水或衰弱；了解病人有无锁骨上淋巴结和肝肿块；有无腹水、胸水等。
（2）辅助检查：了解食管吞钡造影、内镜及超声内镜检查、CT等结果，以判断肿瘤的位置、有无扩散或转移。

3. 心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑和思想负担；了解朋友及家属对病人的关心、支持程度，家庭对手术的经济承受能力。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解手术方式、麻醉方式与病变组织切除情况，术中出血、补液、输血情况及术后诊断等。
2. 身体状况 了解病人麻醉是否清醒，生命体征是否平稳，气管插管位置是否改变，呼吸型态如何，有无呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等，血氧饱和度是否正常。了解病人伤口敷料是否干燥，有无渗液、渗血，胸腔闭式引流及胃肠减压引流是否通畅，引流液的颜色、性状和量等。
3. 心理-社会状况 评估病人有无焦虑、紧张、恐惧等不良心理，能否配合治疗护理工作，能否安静入睡；能否配合康复训练；有无家庭功能失调及对病人支持无力等。

【常见护理诊断/问题】

1. 营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。
2. 体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。
   3.焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。
3. 潜在并发症：肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘、乳糜胸等。

【护理目标】

1. 病人营养状况改善。
2. 病人水、电解质维持平衡。
3. 病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定。
4. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和控制。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 食管癌病人往往对进行性加重的吞咽困难、日渐减轻的体重焦虑不安；对所患疾病有部分认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食；但对手术的效果及疾病预后等表现出紧张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。护士应加强与病人及家属之间的沟通，了解病人的心理状况，耐心实施心理疏导。营造安静舒适的环境，保证病人充分休息；为病人讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法与注意事项等，尽可能减轻其不良心理反应。
2. 营养支持和维持水、电解质平衡 大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而出现摄入不足，营养不良，水、电解质紊乱，使机体对手术的耐受力下降。故术前应保证营养素的摄入，根据病人的进食情况，提供充足营养。能进食者，鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富的维生素、易消化的流质或半流质饮食；若进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的食物，摄入能量不足的部分，由肠内营养制剂补充。肠内营养首选口服营养补充，不能满足目标营养需要量时，建议行管饲。长期不能进食或一般情况差者，可遵医嘱补充水、电解质或提供肠内、肠外营养。

3. 术前准备

（1）呼吸道准备：对吸烟者，术前严格戒烟4周。指导病人进行有效咳嗽、咳痰和腹式深呼吸训练，以减少术后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的发生。
（2）胃肠道准备：①饮食：对饮酒者，术前4周戒酒。无胃肠道动力障碍者，术前禁食6h，禁饮2h，有吞咽困难或梗阻的病人应延长禁食禁饮时间，避免因进食导致麻醉中误吸等意外发生；②食管癌出现梗阻和炎症者：术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗生素(如链霉素)溶液，可起到局部抗感染作用；③进食后有滞留或反流者：术前1d晚上遵医嘱予以生理盐水 $100\mathrm{ml}$ 加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口瘘；④拟行结肠代食管手术者：术前3~5d口服肠道不吸收的抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2d进食无渣流质饮食；术前晚行清洁

灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食；⑤术日晨常规留置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。

（二）术后护理

1. 病情观察 术后 $2 \sim 3 \mathrm{~h}$ 内，严密监测病人的心率、血压以及呼吸频率、节律等生命体征的变化；待生命体征平稳后改为每 $30 \mathrm{~min}$ 至 $1 \mathrm{~h}$ 测量1次，维持生命体征平稳。
2. 饮食护理 ① 能经口进食、病情稳定的病人于术后第1d开始口服营养，不能经口进食的病人，通过管饲尽早给予肠内营养。循序渐进，于术后36d达到营养需求目标；② 严重营养不良、术前行全量放射治疗、新辅助放射治疗及化学治疗、严重糖尿病等发生吻合口瘘风险较高的病人，采用常规护理，需禁饮禁食34d，持续胃肠减压，遵医嘱予以肠内和肠外营养支持，避免术后吻合口瘘的发生；③ 避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等），以防后期吻合口瘘；④ 经食管癌、贲门癌切除术，或由于早期进食，可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人进食后2h内勿平卧，睡眠时将床头抬高；⑤ 食管胃吻合术后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议病人少食多餐，1~2个月后，症状多可缓解。
3. 呼吸道护理 食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧, 并发肺不张、肺炎, 甚至呼吸衰竭, 主要与下列因素有关: 年老的食管癌病人常伴有慢性支气管炎、肺气肿, 肺功能低下等; 开胸手术破坏了胸廓的完整性; 肋间肌和膈肌的切开, 使肺的通气泵作用严重受损; 术中对肺较长时间的挤压牵拉造成一定的损伤; 术后迷走神经功能亢进, 引起气管、支气管黏膜腺体分泌增多; 食管-胃吻合术后, 胃拉入胸腔, 使肺受压, 肺扩张受限; 术后切口疼痛、虚弱致咳痰无力, 尤其是颈-胸-腹三切口病人。对此类病人的护理措施包括: ① 密切观察呼吸型态、频率和节律, 听诊双肺呼吸音是否清晰, 有无缺氧征兆; ② 气管插管者, 及时吸痰, 保持气道通畅; ③ 术后1d每1~2h鼓励病人深呼吸、吹气球、使用深呼吸训练器锻炼, 促使肺膨胀; ④ 痰多、咳痰无力者若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时, 应立即行鼻导管深部吸痰, 必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。

4. 胃肠道护理

（1）胃肠减压的护理：放置鼻胃管的目的是胃肠减压，以减轻胸胃扩张导致的切缘缺血、吻合口张力增加以及对肺的压迫，减轻各种瘘所致后果的严重程度。①发生吻合口瘘风险小者，考虑在食管切除术后第2d拔出鼻胃管；发生吻合口瘘风险较大者，术后34d内持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出。待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。②严密观察引流量、性状及颜色并准确记录。术后612h可从胃管内抽吸出少量血性或咖啡色液体，以后引流液颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液体，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。③经常挤压胃管，定期用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免管腔堵塞，胃液引流不畅使胃扩张，导致吻合口张力增加和胃液反流而并发吻合口瘘。④胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。
（2）结肠代食管(食管重建)术后护理：①保持置于结肠袢内的减压管通畅；②注意观察腹部体征，了解有无发生吻合口瘘、腹腔内出血或感染等，发现异常及时通知医师；③若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，需立即通知医师并配合抢救；④结肠代食管后，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生，一般此情况于半年后可逐步缓解。
（3）术后肠麻痹的护理：维持合理的液体输入量，避免液体输入过量以减轻可能出现的肠黏膜水肿。另外，实施微创手术、不插鼻饲管、咀嚼口香糖、早期进食和鼓励病人早期下床活动，均可预防术后肠麻痹，促进胃肠蠕动。
（4）肠内营养的护理：病人术后常规留置肠内营养管，如鼻十二指肠管、胃造瘘管或空肠造瘘管等，护理措施参见第四章第三节营养支持中肠内营养的相关内容。

5.胸腔闭式引流的护理 保持管道密闭，严格无菌操作，保持引流通畅，观察记录引流情况，预

防和处理意外事件，做好拔管前后的护理。

6. 并发症的护理

（1）出血：观察并记录引流液的性状、量。若引流量持续 $2\mathrm{h}$ 都超过 $4\mathrm{ml} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{h})$ ，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，应考虑有活动性出血，及时报告医师，并做好再次开胸的准备。
（2）吻合口瘘：吻合口瘘是术后较为严重的并发症之一，颈部吻合口瘘对病人生命不造成威胁，经引流多能愈合。胸内吻合口瘘死亡率较高，多发生在术后 $5\sim 10\mathrm{d}$ ，死亡率高达 $50\%$ 。

1）原因：主要与以下因素有关：①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；③吻合口张力太大；④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
2）表现：病人出现呼吸困难、胸痛、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、甚至休克等。
3）护理：积极预防感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等，保持胃肠减压管通畅，避免吻合口张力太大；术后应密切观察病人有无吻合口瘘的临床表现；一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理，包括：①嘱病人立即禁食；②协助行胸腔闭式引流并常规护理；③遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持；④严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；⑤需再次手术者，积极配合医师完善术前准备。

（3）乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症。

1）原因：多因术中伤及胸导管所致。
2）表现：多发生在术后 $2\sim 10\mathrm{d}$ ，少数病人可在 $2\sim 3$ 周后出现。病人出现胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。由于乳糜液中 $95\%$ 以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。
3）护理：应积极预防和及时处理，包括：①禁食，给予肠外营养支持；②若诊断明确，迅速协助放置胸腔闭式引流，必要时低负压持续吸引，以及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀；③需行胸导管结扎术者，积极配合医师完善术前准备。

（三）健康教育

1. 疾病预防 ①避免接触引起癌变的因素，如改良饮水（减少水中亚硝胺及其他有害物质）、防霉去毒；改变不良生活习惯，如避免过烫、过硬饮食等；②应用预防药物（维A酸类化合物及维生素等）；积极治疗食管上皮增生，处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等；③加大防癌宣传教育，在高发区人群中做普查和筛检。
2. 饮食指导 根据不同术式，向病人讲解术后进食时间，指导合理选择饮食，告知注意事项，预防并发症的发生。
3. 活动与锻炼 保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。由于开胸手术要切断胸部肌肉，术后应加强功能锻炼，防止肌肉粘连，预防术侧肩关节强直及肌肉失用性萎缩。
4. 复诊指导 定期复查，遵医嘱坚持后续治疗，如放射治疗或化学治疗等。若术后3~4周再次出现吞咽困难，可能为吻合口狭窄，应及时就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①营养状况改善，体重增加。②体液维持平衡。③焦虑减轻或缓解，睡眠充足，能配合治疗和护理。④并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

第二节 食管良性肿瘤

食管良性肿瘤(benign tumors of the esophagus)少见，在食管肿瘤中仅占 $1\%$ ，因症状较轻或无症状，常被忽视。

【病因】

病因未明，可能与遗传、疾病（食管炎、食管黏膜损伤等）等因素有关。

【病理生理】

食管良性肿瘤按其组织发生来源可分为腔内型、黏膜下型及壁间型。后者约占食管良性肿瘤的3/4。其中腔内型主要为息肉及乳头状瘤，息肉大多有蒂，乳头状瘤以食管下段多见，表面为鳞状上皮覆盖，可有糜烂和出血；黏膜下型主要为血管瘤及颗粒细胞瘤，食管血管瘤较少见，常位于黏膜下，呈深紫红色团，偶成息肉样瘤；显微镜下可见毛细血管瘤、海绵状血管瘤或混合型血管瘤。颗粒细胞瘤位于黏膜下呈结节状，与肌肉不能分开；壁间型主要为食管平滑肌瘤，临床最为常见，约占食管良性肿瘤的 $70\%$ 。年龄多在20~50岁， $90\%$ 位于食管中下段。肿瘤多为单发，多发仅占 $2\% \sim 3\%$ 。因发生于肌层，多有完整包膜，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形，质坚硬，呈灰白色。

【临床表现】

食管良性肿瘤病人的症状和体征主要取决于肿瘤的部位和大小。较大的肿瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出现吞咽困难、呕吐和消瘦等症状。很多病人有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感。血管瘤病人可发生出血。

【辅助检查】

1. 食管X线吞钡检查 可见平滑的半球形或新月形充盈缺损，管壁柔软，肿瘤处黏膜皱襞可以增宽或消失，但无中断。
2. 纤维食管镜检查 可见黏膜外肿瘤突向食管腔内，黏膜正常，内镜顶端轻触肿瘤部，黏膜外有肿物感。因系黏膜外肿瘤，禁行活检，以免因黏膜损伤给手术摘除肿瘤带来困难。

【处理原则】

一般而言，食管良性肿瘤都需进行外科手术切除病变。对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。对壁内型和黏膜下型肿瘤，一般需经剖胸或胸腔镜切除。术中小心保护食管黏膜防止破损。对巨大平滑肌瘤或合并有溃疡时，可行平滑肌瘤及食管切除，用胃重建食管。

【护理措施】

1. 心理护理 食管良性肿瘤病人的心理压力可能会比食管癌病人轻，但因其有恶变倾向，病人可能存在一定的心理负担。因此应注意观察病人情绪，帮助其增强战胜疾病的信心，树立起积极乐观的生活态度。
2. 营养支持和维持水、电解质平衡较大肿瘤的病人可能存在营养不良，水、电解质紊乱，应加强营养素的摄入，提高手术应对能力，促进术后快速康复。
3. 其他护理 术前准备及术后病情观察、呼吸道护理、胸腔闭式引流和并发症的护理等，参见本章第一节中食管癌病人的护理。

马先生,63 岁,因进行性吞咽困难 4 个月入院,近 1 周出现声音嘶哑。辅助检查:食管吞钡 X 线示食管中段 $3\mathrm{cm}$ 长的环状狭窄,黏膜中断,食管镜活检报告鳞癌Ⅱ期。临床诊断为食管癌,遂行手术治疗。术后 6d,进食后突感呼吸困难、胸痛、寒战、出冷汗,同时胸腔引流量持续 $2\mathrm{h}$ 都超过 $4\mathrm{ml}/(\mathrm{kg} \cdot \mathrm{h})$ ;体格检查: T $38^{\circ}\mathrm{C},$ P 120 次/min, R 30 次/min, BP 90/60mmHg,痛苦面容。

请问：

（1）该病人发生了哪种并发症？应采取哪些相应的护理措施？
（2）除以上并发症外，该病人还可能发生哪些并发症？应采取哪些护理措施来进行预防？