外科护理学_23_第二十三章_急性化脓性腹膜炎病人的护理

急性化脓性腹膜炎病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握急性化脓性腹膜炎的临床表现、处理原则与护理要点。
2. 熟悉急性化脓性腹膜炎和腹腔脓肿的病因、类型、病理生理过程、辅助检查与转归。
3. 了解急性化脓性腹膜炎和腹腔脓肿的概念。

能力目标：

能运用护理程序对急性化脓性腹膜炎围术期病人实施整体护理。

素质目标：

具有为急性化脓性腹膜炎及腹腔脓肿病人提供人文关怀的态度和行为。

腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分，壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙是腹膜腔。腹膜具有润滑、吸收、渗出、防御、修复的功能。急性化脓性腹膜炎(acute pyogenic peritonitis)是由细菌感染、化学性刺激或物理性损伤等因素引起的腹膜和腹膜腔炎症，是外科较为常见的急腹症之一。多数发病急、病情复杂、凶险，严重者可引起感染性休克，并可引起肠梗阻及腹腔脓肿等并发症。因此应密切观察病情、正确做出判断、及时给予适当的治疗与护理。急性化脓性腹膜炎的围术期护理为本章学习的重点。

导入情境与思考

李先生,45岁,因突发右上腹痛2h急诊入院。既往有胃溃疡病史,近期胃痛频繁发作,中午聚餐后突发右上腹剧烈疼痛,并迅速蔓延至全腹,呕吐2次,为胃内容物。体格检查:T38.5℃,P110次/min,R28次/min,BP80/50mmHg,急性面容,仰卧屈膝被动体位,心肺正常,腹部平坦,腹式呼吸消失,腹肌紧张,有明显压痛及反跳痛,移动性浊音(+),肝浊音界缩小。辅助检查:腹部X线检查膈下可见游离气体。

请思考：

（1）护士对该病人进行病情观察的重点有哪些？
(2)该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
(3) 针对该病人的护理诊断/问题,护士应采取哪些护理措施?

第一节 急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎按病因可分为细菌性和非细菌性，按发病机制可分为原发性与继发性，按累及范围可分为弥漫性与局限性两类，急性化脓性腹膜炎常累及整个腹腔，称为急性弥漫性腹膜炎。

【病因与分类】

1. 原发性腹膜炎(primary peritonitis)又称自发性腹膜炎，即腹腔内或邻近组织没有原发病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌。细菌进入腹膜腔的途径常有：① 血行播散：致病菌从呼吸道或泌尿系统的感染灶血行播散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属此类；② 上行性感染：来自女性生殖道的致病菌通过输卵管直接向上扩散至腹膜腔，如淋病性腹膜炎；③ 直接扩散：腹腔内及邻近器官细菌通过腹膜层直接扩散至腹膜腔，如泌尿系统感染时，细菌通过腹膜层引起腹膜炎；④ 透壁性感染：正常境况下，细菌不能通过肠壁；但在某些情况下，如营养不良、肝硬化并发腹水、肾病或猩红热等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌有可能通过肠壁直接进入腹膜腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大，与脓液的性质及细菌种类有关。
2. 继发性腹膜炎(secondaryperitonitis)是急性化脓性腹膜炎最常见的类型，主要致病菌是胃肠道内的常驻菌群，以大肠埃希菌最多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，多为混合性感染，故毒性较强。引起继发性腹膜炎常见的原因如下(图23-1)：
   （1）腹内脏器穿孔或破裂：腹腔内空腔脏器穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。如胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流入腹腔产生化学性刺激，诱发化学性腹膜炎，继发感染后导致化脓性腹膜炎。
   （2）腹内脏器炎症扩散：是引起继发性腹膜炎的常见原因。如急性阑尾炎，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。女性的腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与体外相通，因此女性生殖系统上行性感染、急性输卵管炎、子宫积脓、产后感染等，可经输卵管向上蔓延至腹腔，引起急性腹膜炎。
   （3）腹内脏器缺血：因肠套叠、肠扭转、嵌顿性疝等引起器官缺血、缺氧，最终器官坏死，内容物漏入腹腔，导致化脓性腹膜炎。
   （4）其他：如腹腔内出血、腹腔内脓肿破裂、腹壁严重感染、医源性感染等。

图23-1 继发性腹膜炎的常见原因

【病理生理】

(一) 急性化脓性腹膜炎的病理生理过程

1.炎症反应 腹膜受细菌或胃肠道内容物刺激后，立即发生充血、水肿，继而产生大量浆液性渗出液以稀释腹腔内的毒素，并出现大量吞噬细胞、中性粒细胞，加上坏死组织、细菌与凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。腹腔渗液中大量的细菌与毒素可经腹膜吸收、区域淋巴管进入血液循环，从而引起一系列全身反应。
2. 血流动力学改变 腹膜腔内大量渗出液以及肠麻痹导致的肠道内积液，引起水电解质紊乱，血浆蛋白减少，血容量锐减。
3. 腹部局部变化 由于炎症介质释放、自主神经受损、淋巴回流紊乱等因素，引起腹腔内器官进行性水肿、胃肠道蠕动障碍，加上过度液体复苏和器官内容物漏入腹腔，导致腹腔内压力非生理性、进行性、急剧升高而影响内脏血流及器官功能，当腹内压 $\geqslant 20\mathrm{mmHg}$ 且伴有与腹腔内高压有关的单个或多个器官功能衰竭时称为腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)。
4. 代谢紊乱 低血容量、气体交换受损和感染性休克可引起机体一系列代谢障碍。常见为代谢性酸中毒，还包括蛋白合成障碍和丢失过多引起的低蛋白血症、葡萄糖利用障碍引起的血糖升高、低钠血症、低钾血症等。

（二）腹膜炎的转归

腹膜炎的转归取决于两个方面，一方面是病人全身和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。

1.炎症趋于恶化 $①$ 细胞因子大量释放导致多器官衰竭和死亡：细菌及其产物（内毒素）刺激机体的细胞防御机制，激活多种炎性介质，如血中肿瘤坏死因子 $\alpha$ （TNF-α）、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)和弹性蛋白酶等可升高，具有器官损害作用，造成多器官衰竭和死亡。 $②$ 休克：腹膜严重充血、水肿、渗出，导致脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减少和贫血，发热、呕吐、肠管麻痹、肠腔内大量积液使血容量明显减少，导致低血容量性休克；另外，细菌入侵、毒素吸收，致感染性休克。如合并心肺功能受损，会加重休克，甚至导致死亡。
2.炎症局限和消散年轻体壮、抗病能力强者，可使病菌毒力下降。病变损害轻的能与邻近的肠管、其他脏器及大网膜粘连，将病灶包围，形成局限性腹膜炎。渗出物逐渐吸收、炎症消散或局限部位化脓，形成局限性脓肿。
3. 腹腔粘连、肠梗阻形成腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果，但是部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，导致粘连性肠梗阻。

腹腔感染不良结局高危风险因素的证据推荐

《中国腹腔感染诊治指南》(2019版)以循证医学证据为基础，对腹腔感染严重程度和预后评估进行了证据推荐。

（1）推荐以急性生理学和慢性健康评估Ⅱ评分(acute physiology and chronic health evaluation II, APACHE II)10分将腹腔感染分为轻中度或重度（低质量证据，强烈推荐）。
(2)合并脓毒症的腹腔感染为重度腹腔感染（低质量证据，强烈推荐）。
（3）合并急性胃肠功能损伤为Ⅲ、Ⅳ级的腹腔感染考虑为重度腹腔感染（极低质量证据，强烈推荐）。
（4）推荐使用APACHEⅡ评分、序贯性器官功能衰竭评估(sequentialorgan failure assessment,SOFA)评分推断腹腔感染病人预后（低质量证据，强烈推荐），曼海姆腹膜炎指数(Mannheim peritonitis index,MPI)评分也可用于评估预后（低质量证据，条件推荐）。

【临床表现】

临床表现随病因不同而有所差异，如空腔脏器破裂或穿孔引起的腹膜炎，常骤然发生；由急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔等引起的腹膜炎，多先有原发病的临床表现，之后才逐渐出现腹膜炎的表现。

1. 腹痛是最主要的症状。一般呈持续性剧烈腹痛，常难以忍受。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。腹痛范围多自原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。

2. 恶心、呕吐 腹膜受到刺激引起反射性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时，呕吐物可含有黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪水样内容物。

3. 体温、脉搏变化 与炎症轻重有关。体温开始正常，后逐渐升高、脉搏逐渐加快；如原发病引起的炎症已经造成体温升高，则继发腹膜炎后体温将继续升高，但年老体弱者体温可不升高。多数病人的脉博会随体温升高而加快，如果脉搏快体温反而下降，是病情恶化的征象之一。

4. 感染中毒症状 病人可出现寒战、高热、脉速、呼吸浅快、大汗及口干。随病情进一步发展，可出现重度脱水、代谢性酸中毒及感染性休克等表现，如眼窝凹陷、皮肤干燥、舌干苔厚、面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、呼吸急促、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清等。

5. 腹腔间隔室综合征ACS是急性化脓性腹膜炎的严重并发症之一。发生ACS时，腹腔内压急剧升高，病人胸闷气短，呼吸困难，心率加快，腹部膨隆，张力高可伴有腹痛、肠鸣音减弱或消失等。

6. 腹部体征 ① 视：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要标志。② 触：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征，以原发病灶处最为明显。幼儿、老人或极度衰弱者腹肌紧张不明显，易被忽视。③ 叩：胃肠胀气时呈鼓音；胃十二指肠穿孔时，逸出的气体积聚于膈下，使肝浊音界缩小或消失；腹腔内积液较多时，移动性浊音阳性。④ 听：肠鸣音减弱或消失。⑤ 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

【辅助检查】

1. 实验室检查

（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比值增高。病情危重或机体反应能力低下者，白细胞计数可不升高，仅中性粒细胞比值增高，甚至有中毒颗粒出现。
（2）尿常规：尿液因失水而浓缩，可出现蛋白尿与管型尿，尿酮体可呈阳性。
（3）血生化：可提示酸中毒与电解质紊乱。

2. 影像学检查

（1）立位腹部平片：可见小肠普遍胀气并有多个小液平面；胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体。
（2）腹部超声：可显示腹腔内积液。
（3）腹部CT：腹部CT是腹腔感染影像学诊断的金标准，灵敏度和特异度高于超声。CT对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大，并有助于确定腹腔内液体量，诊断准确率可达 $95\%$ 。
3. 诊断性腹腔穿刺抽液术或腹腔灌洗术 根据叩诊或超声进行定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性穿刺抽液。依据抽出液的性状、气味、混浊度，涂片镜检，细菌培养以及淀粉酶测定等判断病因(表23-1)。

表 23-1 急性腹膜炎腹腔穿刺的阳性发现

穿刺液性状	可能疾病类型
黄色、混浊,含胆汁,无臭味;有时混有食物残渣	胃十二指肠急性穿孔
稀薄脓性,略有臭味	急性阑尾炎穿孔
色黄,混浊,含稀薄粪便,有臭味	小肠穿孔或破裂
色黄,混浊,含较多胆汁,无臭味	胆囊炎穿孔
血性、胰淀粉酶含量高	急性重症胰腺炎
血性、臭味重	绞窄性肠梗阻
草绿色透明黏性液、渗出液	结核性腹膜炎
鲜血,放置数分钟不凝固	腹腔内出血
鲜血,放置后数分钟发生凝固	误刺入血管

4. 穿刺检查 经肛门直肠前穿刺抽液有助诊断。已婚女性病人可作经后穹隆穿刺检查或阴道超声检查。
5. 腹腔镜检查 可直观观察腹腔内积液、腹腔炎症状态、准确定位损伤器官和部位，并进行腹腔镜下冲洗引流等治疗。

【处理原则】

处理原则为在确诊腹腔感染24h内即实施感染源控制。

1. 非手术治疗 应在做好术前准备和严密病情观察下进行。

（1）适应证：①病情较轻或病程已超过24h，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。②伴有严重心、肺等脏器疾病不能耐受手术者。
（2）治疗措施：①体位：一般取半卧位，休克病人取平卧位或休克体位；②禁食和胃肠减压；③纠正水、电解质紊乱；④合理应用抗生素；⑤补充热量和营养支持：通过肠内、肠外营养充分补充热量与营养；⑥镇静、镇痛和吸氧等对症处理；⑦经皮穿刺引流腹腔积液：是创伤小且有效的降低腹内压的方法，可在超声或CT引导下多点穿刺，并置管持续引流。
2. 手术治疗绝大多数继发性腹膜炎病人需及时手术治疗。近年来，腹腔镜手术在弥漫性腹膜炎诊治方面的应用更加广泛，尤其是对原因不明的腹膜炎更显优势。
（1）适应证：①经非手术治疗 $6\sim 8\mathrm{h}$ 后（一般不超过 $12\mathrm{h}$ ），腹膜炎症状和体征不缓解或反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道、胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔脏器损伤破裂或胃肠道手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，尤其是有休克表现和发生腹腔间隔室综合征者；④腹膜炎病因不明且无局限趋势者。

（2）手术目的与方法

1）腹腔间隔室综合征的手术处理：腹内压持续 $>25\mathrm{mmHg}$ 且威胁生命时，应施行腹腔开放术。
2）处理原发病：经手术探查病因后决定处理方法。①胃十二指肠溃疡穿孔时间不超过 $12\mathrm{h}$ ，可做胃大部切除术；②若胃十二指肠穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况不好，只能行穿孔修补术；③化脓坏疽的阑尾及胆囊应切除，但若胆囊炎症状重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术，宜行胆囊造口术和腹腔引流；④坏死的肠管应切除，坏死的结肠如不能切除吻合，应行坏死肠段外置或结肠造口术。
3）彻底清洁腹腔：开腹后应立即将腹腔内的脓液、渗出液、食物残渣、粪便以及其他异物吸净或清除；脓液较多处可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至清洁。
4）充分引流：目的是将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流管排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。在严重的感染时，放置2根以上引流管，术后可作腹腔灌洗。
（3）术后处理：继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，防治并发症。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻、职业及日常生活情况。
（2）现病史：急性腹膜炎的发生情况，如发生时间、进展情况及治疗情况。
（3）既往史：评估有无结核病、糖尿病、高血压等病史，既往治疗情况，药物过敏史，有无酗酒和吸毒史等。询问有无相关既往病史：①胃十二指肠溃疡、慢性阑尾炎、胆囊炎、肝硬化以及其他腹腔内脏器疾病；②腹部外伤史和手术史；③近期呼吸系统、泌尿系统感染病史；④营养不良或其他导致抵抗力下降的情况。

2. 身体状况

（1）症状与体征

1）全身情况：①病人的意识状态、生命体征及尿量；②饮食、活动情况以及恶心、呕吐情况；③有无感染性中毒反应；④有无水、电解质及酸碱平衡失调的表现；⑤有无休克表现。
2）腹部情况：①腹痛：了解腹痛发生的时间、部位、性质、程度、范围及伴随症状等；②腹膜刺激征：有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张及其部位、程度和范围；③腹胀：有无腹胀及其程度；④有无肠鸣音减弱或消失；⑤有无腹部移动性浊音。
（2）辅助检查：了解实验室检查结果、立位腹部平片、超声检查、CT检查、直肠指检、诊断性腹腔穿刺术等辅助检查的结果。

3. 心理-社会状况 了解病人的心理反应，有无焦虑、恐惧等表现。评估病人及其家属对本病的认知程度和心理承受能力、对医院环境的适应情况和治疗的合作情况。了解家属及亲友的态度、经济承受能力等。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解麻醉方式、术中探查情况和手术类型，术中出血、输血和输液的情况。
2. 身体状况 评估生命体征；腹部症状与体征变化；腹腔引流管的数量、作用、部位、引流通畅程度、引流液的颜色、性状和量等；观察有无腹腔脓肿、切口感染等并发症发生。
3. 心理-社会状况 评估病人及家属对手术的心理应对情况和对术后护理与康复的认知程度。

【常见护理诊断/问题】

1.急性疼痛 与壁腹膜受炎症刺激、手术创伤有关。
2. 体液不足 与腹膜腔内大量渗出、高热、体液丢失过多、禁食、胃肠减压、呕吐有关。

3. 体温过高 与腹膜炎毒素吸收有关。
4. 潜在并发症：休克、腹腔间隔室综合征、切口感染、腹腔脓肿等。
   5.焦虑 与担心术后康复、预后等有关。

【护理目标】

1. 病人腹痛程度减轻。
2. 病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱失衡。
3. 病人炎症得以控制，体温逐渐降至正常范围。
4. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。
5. 病人焦虑程度减轻，心情放松，配合治疗和护理。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 病情观察 ① 监测意识状态、生命体征、尿量；② 记录 $24\mathrm{h}$ 出入量，必要时监测中心静脉压、血细胞比容、血清电解质、肾功能、血气分析等；③ 观察腹部症状和体征的动态变化；④ 监测危重病人的循环、呼吸、肾功能。
2. 体位与活动一般取半卧位，以减少毒素吸收、有利于呼吸和循环、减轻腹肌紧张引起的腹胀等不适。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢分别抬高 $20^{\circ}$ 的体位，尽量减少搬动和按压腹部。
3. 禁食、胃肠减压 其目的有：①抽出胃肠道内容物和气体；②减少消化道内容物继续流入腹腔；③改善胃肠壁的血运，促进胃肠道蠕动的恢复。禁食、胃肠减压期间应给予肠外营养支持，加强口腔护理和鼻腔清洁，密切观察引流液及腹部情况。
4. 营养支持 急性腹膜炎的代谢率约为正常人的 $140\%$ ，热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，因此在给予葡萄糖供给一部分热量的同时应补充氨基酸、白蛋白等。长期不能进食者，应尽早实施肠外营养支持。
5. 维持体液平衡和有效循环血量 迅速建立静脉输液通道，遵医嘱补充液体和电解质等。补液时注意：①计算总补液量（晶体、胶体），安排好各类液体输注的顺序；②根据病人的临床表现和补液的监测指标及时调整输液的成分和速度，维持尿量 $30\sim 50\mathrm{ml / h}$ ；③必要时输血浆、白蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血；④感染中毒症状明显并有休克时，给予抗休克治疗；⑤如果输液、输血未能改善病人状况，遵医嘱使用激素以减轻中毒症状；⑥根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给予血管收缩剂或扩张剂，密切观察药物治疗的效果。
6. 控制感染 遵医嘱合理应用抗生素。继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌以大肠埃希菌最为常见，应优先选择窄谱抗菌药物，第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌而无耐药性。严格来说，应根据细菌培养及药物敏感试验结果选用抗生素以及确定联合用药方案。
7. 高热护理 高热期间每4h监测体温1次，遵医嘱给予物理降温或药物降温。
8. 镇静镇痛 遵医嘱给予镇静处理。已经确诊和治疗方案明确者，可用哌替啶类镇痛剂；对于诊断不明确或需要进行观察的病人，慎用镇痛剂，以免掩盖病情。
9. 心理护理 做好病人及其家属的沟通和解释，稳定病人情绪，减轻焦虑；向病人及其家属介绍疾病相关知识，提高其认识并配合治疗和护理；帮助其面对疾病带来的变化，尽快适应病人角色，增加战胜疾病的信心和勇气。
10. 其他护理 根据病人情况，给予吸氧、降温等，做好基础护理；有手术指征或已经决定手术者，做好术前准备。

（二）术后护理

1. 病情观察 ① 密切观察意识状态、监测生命体征变化，注意危重病人心、肺、肝、肾、脑等重要

脏器的功能；②观察并记录 $24\mathrm{h}$ 出入量，尤其是尿量变化；③注意腹部体征变化，观察有无膈下或盆腔脓肿等并发症的表现，观察肠蠕动恢复情况，发现异常，及时通知医师，配合处理；④观察引流及伤口愈合情况等。

2. 体位与活动 术后全麻清醒前，采取去枕平卧位，头偏向一侧，注意呕吐情况，保持呼吸道通畅。全麻清醒或硬膜外麻醉病人平卧6h后，待血压、脉搏平稳改为半卧位，鼓励病人早期活动。
3. 禁食、胃肠减压 术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后，拔除胃管，逐步恢复经口饮食。禁食期间做好口腔护理，每日2次。
4. 补液与营养支持 ①补液：遵医嘱合理补充水、电解质和维生素，必要时输全血、血浆；②营养支持：及时给予肠内、肠外营养支持，以防体内蛋白质被大量消耗而降低机体抵抗力和愈合能力。空肠造口者如空肠蠕动恢复，可给予肠内营养。
5. 腹腔引流护理 ① 引流管：妥善固定引流管，将引流袋固定于床边或病人衣服上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落，减少引流管牵拉引起疼痛；标识清楚；保持通畅，可经常用手由上向下挤压引流管，防止血块、坏死组织堵塞引流管；引流管不能高于腹腔引流出口，以免逆行性感染。 ② 引流袋：引流袋须低于腹部引流口，以防逆行性感染；普通引流袋每日更换，抗反流型引流袋可2~3d更换1次，更换时严格遵守无菌操作原则。 ③ 引流液：观察并记录引流液的颜色、性状和和量，若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀、发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱；对行负压引流者需根据引流液抽吸的情况及时调整负压，维持有效引流。 ④ 皮肤护理：保持引流管周围皮肤干燥清洁，有渗液时及时更换敷料； ⑤ 拔管指征：引流液清亮且量小于 $10\mathrm{ml} / \mathrm{d}$ 、无发热、无腹胀、白细胞计数恢复正常时，可考虑拔除腹腔引流管。
6. 预防并发症 预防腹腔脓肿和切口感染的发生。①合理使用抗生素：遵医嘱使用有效抗生素预防和控制感染；②充分引流：半卧位以利于体位引流，密切观察引流情况；③切口护理：观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时及时更换敷料，观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。

（三）健康教育

1. 疾病知识指导 提供疾病本身以及治疗、护理的相关知识，争取病人及其家属的理解与配合。
2. 饮食指导 解释腹部手术后肠功能恢复的规律，指导病人术后饮食从流质开始逐步过渡到半流食一软食一普食，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、热量和维生素的食物，促进机体恢复和切口愈合。
3. 运动指导 解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上翻身活动，视病情和病人体力早期下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连，促进术后康复。
4. 复诊指导 术后定期门诊复诊。若出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或原有消化系统症状加重等情况，应立即就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①腹痛减轻或缓解；②水、电解质、酸碱失衡平衡得以维持；③炎症得到控制，体温降至正常；④休克、腹腔间隔室综合征、腹腔脓肿或切口感染等并发症得以有效预防，或得到及时发现和处理；⑤病人焦虑程度减轻，心情放松，配合治疗和护理。

第二节 腹腔脓肿

腹腔脓肿(intra-abdominal abscess)指腹腔内某一间隙或部位的局限性脓液积聚，是膈肌以下、盆底以上躯干的腹腔内任何部位脓肿的总称。多继发于急性腹膜炎、腹内脏器穿孔、炎症，或腹腔内手术形成的脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔开而成。腹腔脓肿可为一个或数个，以脓肿发生部位命名，其中膈下脓肿、盆腔脓肿最多（图23-2）。

图23-2 腹腔脓肿的常见部位

一、膈下脓肿

脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通称为膈下脓肿(subphrenic abscess)。膈下脓肿可发生在1个或2个以上的间隙。

【病因】

膈下脓肿均为感染性液体积聚而形成，病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚此处。脓肿的位置与原发病有关，十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，其脓液常积聚在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。病因主要有以下三方面：

1.急性腹膜炎 约 $1 / 3$ 的急性腹膜炎病人经手术或药物治

疗后腹腔内的脓液不能被完全吸收而发生局限性脓肿。

2.邻近器官的化脓性感染胆囊及胆管化脓性疾病、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿等的炎症扩散可引起膈下脓肿。
3. 手术后并发症 如胆囊手术、胃肠道手术，特别是术后发生吻合口瘘，极易引起膈下脓肿。

【病理生理】

膈下区域血液淋巴循环丰富，膈肌运动活跃，容易使感染扩散。较大的脓肿可因长期感染使身体消耗而致衰竭，病死率较高。膈下感染可引起反应性胸腔积液，亦可穿入胸腔引起脓胸。个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流；或因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘。如病人的身体抵抗力低下，有可能发生脓毒血症。

【临床表现】

膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性病变经治疗原有病情好转或腹部手术数日后出现发热、腹痛或全身感染症状，应高度怀疑膈下脓肿。

1. 症状

（1）全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热，也可为中等程度的持续发热， $39\%$ 左右；脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、食欲缺乏、消瘦等全身表现。
（2）局部症状：局部症状多不典型，常见症状包括：①脓肿部位持续的钝痛，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸时加重，可有肩、颈部牵涉痛；②脓肿刺激膈肌可引起呃逆；③膈下感染可引起胸膜反应，出现胸水，重者可累及肺而发生肺不张，病人出现咳嗽、胸痛、气促等表现。
2. 体征 ① 季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高；② 右膈下脓肿可使肝浊音界扩大；③ 病侧胸部下方呼吸音减弱或消失。

【辅助检查】

1. 实验室检查 血常规示白细胞计数升高，中性粒细胞比值增高。
2. 影像学检查 胸部X线平片可见患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液，膈下可见占位阴影；有 $10\% \sim 25\%$ 脓肿腔内含有气体，可有液气平面。超声或CT对膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。
3. 脓肿穿刺 超声引导下可对较大脓肿进行穿刺抽脓，进行细菌培养和药物敏感试验。

知识拓展

超声造影在腹腔脓肿诊断上的优势

随着超声影像技术的发展应用，腹腔脓肿的传统治疗方式已逐渐被超声引导下介入穿刺所取代。超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)作为新兴的一项技术，具有显示病灶微循环灌注及脓肿液化程度的优点，对于脓肿内部结构的显示具有更高的对比度。研究表明，超声造影对腹腔脓腔的有无以及脓腔数量、大小的诊断准确率均高达 $100\%$ ，明显高于常规超声，且穿刺治疗成功率 $(94.7\%)$ 明显高于常规超声 $(85.5\%)$ ，并发症发生率 $(6.1\%)$ 也显著低于常规超声。可见，CEUS能准确判断腹腔脓肿中脓腔的形成以及数量、大小，并能提高脓肿穿刺治疗成功率、减少并发症发生率，具有较高的临床应用价值。

【处理原则】

小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收，较大脓肿需要外科治疗，同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和应用抗生素抗感染。具体措施如下：

1. 经皮穿刺置管引流术适用于与体壁贴近的、局限的单房脓肿。局部麻醉下，超声引导经皮穿刺插管引流，可同时抽尽脓液、冲洗脓腔、注入有效的抗生素进行治疗，约 $80\%$ 的膈下脓肿可以治愈。
2. 胀肿切开引流术 术前经超声和CT确定脓肿位置，选择适当切口，吸净脓液后，置入多孔引流管或双套管引流管，进行负压吸引或低压灌洗。目前此治疗方法已很少用。

【护理措施】

1. 体位 取半卧位，并经常变换体位，以利于引流和呼吸。
2. 抗感染 遵医嘱给予有效抗生素；鼓励多饮水和高营养饮食，以改善全身中毒症状。
3. 维持正常体温 体温超过 $38.5\%$ 者采取物理降温或遵医嘱给予药物降温。
4. 脓肿引流的护理 鼓励病人深呼吸，以促进脓液的排出和脓腔的闭合。待临床症状消失，超声检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每日 $10\mathrm{ml}$ 以内，即可拔管。脓肿引流管的其他护理措施同腹腔引流管的护理。
5. 其他护理措施 参见本章第一节中急性化脓性腹膜炎病人的护理

二、盆腔脓肿

【病因与病理】

盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内炎性渗出物或脓液易积聚于此而形成盆腔脓肿(pelvic abscess)。因盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，故盆腔脓肿时全身中毒症状较轻。

【临床表现】

1. 症状 急性腹膜炎治疗过程中，出现体温下降后又升高，常有典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、黏液便或伴有尿频、排尿困难等。
2. 体征 腹部检查多无阳性体征。直肠指检多有阳性发现，可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁饱满、有触痛，有时可触及波动感。

【辅助检查】

1. 影像学检查 下腹部超声检查、经直肠或阴道超声检查可明确脓肿的位置及大小。必要时可行CT检查，进一步明确诊断。
2. 其他 直肠指检；已婚女性还可经阴道检查，经阴道后穹隆穿刺抽脓有助于诊断。

【处理原则】

1. 非手术治疗 盆腔脓肿较小或尚未形成时，采用非手术治疗。应用抗生素，辅以腹部热敷、温水坐浴、温热盐水灌肠及物理透热等疗法。部分病例经过上述治疗，脓液可自行完全吸收。
2. 手术治疗 脓肿较大者须手术切开引流，可经肛门在直肠前壁波动处穿刺，抽出脓液后，切开脓腔，排出脓液，然后放橡皮管引流 $3\sim 4\mathrm{d}$ 。已婚女病人可经阴道后穹隆穿刺后切开引流。

【护理措施】

取半卧位，有利于脓肿局限。遵医嘱做好腹部热敷、温水坐浴等物理治疗，并密切观察病情变化，及时了解盆腔脓肿的消退情况。对盆腔脓肿所引起的大小便异常，积极采取措施，缓解病人症状。其他护理措施参见本章第二节中膈下脓肿的护理措施。

（赵博伦）

思考题

1. 赵先生, 35 岁, 因下腹部被车撞击后满腹疼痛 $1 \mathrm{~h}$ 急诊入院, 期间呕吐 1 次, 为胃内容物。体格检查: T $36.5^{\circ} \mathrm{C}, \mathrm{P} 90$ 次/min, R 20 次/min, BP $90 / 60 \mathrm{mmHg}$ , 全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张, 以下腹部为主, 肠鸣音消失, 肝浊音界消失。目前暂采取非手术治疗。

请问：

（1）非手术治疗期间护士应如何对该病人进行病情观察？
（2）如该病人因疼痛剧烈要求镇痛时，护士应如何处理？
(3) 病情观察中, 病人发生胸闷气短、呼吸困难、心率加快、腹部膨隆且张力高, 腹痛加剧, 提示病情如何变化? 护士应采取哪些护理措施?
2. 王女士, 40 岁, 1 周前因急性化脓性胆囊炎行胆囊切除术, 今晨体温升高至 $38.5^{\circ} \mathrm{C}$ , 伴寒战, 有呃逆及右上腹痛。体格检查: T $38.5^{\circ} \mathrm{C}, \mathrm{P} 105$ 次/min, R 26 次/min, BP $110 / 70 \mathrm{mmHg}$ , 腹部压痛, 右肺底呼吸音弱, 胸部平片示右肺活动受限, 肋膈角少量积液。血常规: 白细胞 $20 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 。

请问：

（1）根据该病人目前的情况，最可能发生了什么问题？应采取哪些手段明确诊断？
（2）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
(3) 针对该病人的情况, 护士应采取哪些护理措施?