外科护理学_24_第二十四章_腹外疝病人的护理

腹外疝病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握腹股沟斜疝和直疝的概念、临床特点、处理原则、护理要点。
2. 熟悉腹外疝的4种临床类型。
3. 了解腹外症常见种类、发生的主要原因。

能力目标：

能运用护理程序对腹外疝围术期病人实施整体护理。

素质目标：

具有关注腹外疝病人心理感受和尊重腹外疝病人隐私的态度和行为。

疝和腹壁外科在近20年迅速发展，国际共识已把“疝”称为“疝病(herniology)”，腹外疝是其中的常见病、多发病，相较于其他外科疾病，具有高龄病人比重大、住院天数短等特点。识别腹外疝临床类型、防止病程进展是术前观察的重点，理解常见病因、预防并发症和复发是术后宣教的关键。常见的腹外疝有腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等，腹股沟疝分为斜疝与直疝2种。腹股沟疝的临床特点和围术期护理是本章的学习重点。

导入情境与思考

肖先生，76岁，因发现右侧腹股沟可复性肿块15年，不能回纳伴腹痛、呕吐24h，经当地医院给予抗感染，补液治疗无效，现急诊收治入院。病人既往身体健康，但大便不规律，便秘20余年，用力咳嗽或排便时右侧腹股沟肿块反复出现，休息后肿块可消失。体格检查：T36.6℃，P120次/min，R22次/min，BP70/40mmHg，神志尚清，急性病容，强迫体位。四肢厥冷，呼吸急促，烦躁不安。心肺无异常，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱。右侧阴囊处可见一巨大包块，椭圆形，大小约 $20\mathrm{cm}\times 10\mathrm{cm}\times 8\mathrm{cm}$ ，触痛明显，无波动感，透光试验(-)，阴囊皮肤呈紫黑色。辅助检查：血常规：Hb157g/L，WBC15.7×10^9/L，中性粒细胞比值83%。

请思考：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？如何护理？
(2) 该病人病情变化可能是怎样？应重点关注什么？

第一节 概述

体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝(hernia)。疝多发生于腹部，以腹外疝(abdominal external hernia)多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而形成。腹内疝(abdominal internal hernia)是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。

【病因】

腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的2个主要原因。

1. 腹壁强度降低 常见因素有：①某些组织穿过腹壁的部位是先天形成的腹壁薄弱点，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、脐血管穿过脐环、股动静脉穿过股管等处；②腹白线发育不全；③手术切口愈合不良、腹壁神经损伤、外伤、感染、年老、久病、肥胖等所致肌肉萎缩；④胶原代谢紊乱、成纤维细胞增生异常、血浆中促弹性组织离解活性增高等异常改变都会影响筋膜、韧带和肌腱的韧性和弹性。
2. 腹内压力增高 常见原因有慢性咳嗽、长期便秘、排尿困难（如良性前列腺增生、膀胱结石）、腹水、妊娠、搬运重物、婴儿经常啼哭等。正常人虽时有腹内压增高的情况，但如腹壁强度正常，则不会发生疝。

【病理解剖】

典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝囊是壁腹膜憩室样突出部，由疝囊颈、疝囊体组成。疝囊颈又称疝门，是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的位置，也是疝突向体表的门户，是腹壁薄弱区或缺损所在。临床上各类疝通常以疝门部位作为命名依据，如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之。盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。疝外被盖指疝囊以外的各层组织，通常由筋膜、皮下组织和皮肤等组成。

【临床类型】

按疝内容物进入疝囊的状况，腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性4种临床类型。

1. 易复性疝(reducible hernia)最常见，腹外疝在站立或活动等腹内压增高时突出，于平卧、休息或用手向腹腔推送时很容易将疝内容物回纳入腹腔。
2. 难复性疝(irreducible hernia)疝内容物不能或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状。原因有：①疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，产生粘连，导致内容物不能回纳，是较常见的原因，此类疝的内容物多数是大网膜；②病程长、腹壁缺损大的巨大疝，因内容物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用，也常难以回纳；③少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，称为滑动性疝(sliding hernia)，也属难复性疝。难复性疝同易复性疝一样，疝内容物并无血运障碍，未发生器质性病理改变，故无严重的临床症状。
3. 嵌顿性疝(incarcerated hernia)疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性回缩而将内容物卡住，使其不能回纳。疝发生嵌顿后，如其内容物为肠管，肠壁及其系膜在疝囊颈处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜逐渐增厚，颜色由正常的淡红色逐渐转为深红色；疝囊内可有淡黄色渗液积聚，使肠管受压加重，更难以回纳。此时肠系膜内动脉的搏动可扪及，嵌顿若能及时解除，病变肠管可恢复正常。
4. 绞窄性疝(strangulated hernia)肠管嵌顿如不能及时解除，疝内容物出现了血运障碍，肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力，最终坏死变黑。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色，如继发感染则为脓性渗液；感染严重时，可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎。积脓的疝囊可自行穿破或误被切开引流而发生肠瘘。若不及时处理可发生严重并发症，可因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。

嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的2个阶段，临床上很难截然区分。儿童发生疝嵌顿后，因疝环组织比较柔软，很少发生绞窄。

当肠管嵌顿或绞窄时，常同时伴有急性机械性肠梗阻。但肠管壁疝（Richter 疝）因嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。有时嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈 W 形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，称逆行性嵌顿疝，一旦发生绞窄，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死，所以手术处理嵌顿或绞窄性疝时应特别警惕。

第二节 腹股沟疝

腹股沟疝(inguinal hernia)是指发生在腹股沟区域的腹外疝，男性多见，男女发病率之比约为 $15:1$ ，右侧较左侧多见。通常将腹股沟疝分为斜疝和直疝2种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，称为腹股沟直疝(direct inguinal hernia)。腹股沟斜疝是最常见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的 $75\% \sim 90\%$ ，占腹股沟疝的 $85\% \sim 95\%$ ，多见于儿童及成年人；腹股沟直疝多见于老年人。

【病因与发病机制】

腹股沟区是位于前外下腹壁的三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线。由于腹外斜肌在腹股沟区移行为较薄的腱膜；腹内斜肌在腹股沟韧带的外侧1/2，腹横肌在腹股沟韧带的外侧1/3，两者不附着于腹股沟韧带而成为游离缘，在腹股沟内侧1/2形成一空隙，无肌覆盖；精索和子宫圆韧带通过腹股沟管时形成潜在性裂隙，使腹股沟区成为腹前壁的薄弱区域，当腹腔压力增高时，此处易发生腹股沟疝。

产生腹股沟疝的病因尚未完全清楚，但与病人性别、年龄、家族史有关。总体上，腹股沟疝的发生

包括先天性和后天性因素。

1.先天性解剖异常 婴儿出生后，若鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性腹股沟斜疝的疝囊，当啼哭、排便等致腹内压力增加时，肠管、大网膜等即可进入未闭锁或闭锁不全的鞘突形成疝（图24-1）。胚胎发育中右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。
2. 后天性腹壁薄弱或缺损 任何腹外疝都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。此外，腹横肌和腹内斜肌发育不全或萎缩对发病也起重要作用(图24-2)。腹内斜肌弓状下缘发育不全或者位置偏高者，易发生腹股沟疝（特别是直疝）。

图24-1 先天性腹股沟斜疝

图24-2 后天性腹股沟斜疝

【临床表现】

1. 腹股沟斜疝 腹股沟斜疝的基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。

（1）易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。用手按住肿块同时嘱病人咳嗽，可有冲击感。若病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸入浅环，可感觉浅环扩大、腹壁软弱；此时嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，疝块并不出现；一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下突出。疝内容物若为肠袢，肿块触之柔软、光滑，叩之呈鼓音，回纳疝块时有阻力，一旦回纳，疝块即消失，并常在肠袢回纳入腹腔时发出咕噜声；若疝内容物为大网膜，则肿块坚韧，叩诊呈浊音，回纳缓慢。
(2)难复性斜疝：除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，还有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左、右发病率之比约为 $1:6$ 。
（3）嵌顿性斜疝：多发生在强体力劳动或用力排便等腹内压骤增时。表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微；如为肠袢，不仅局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的表现。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少，多数病人症状逐步加重，如不及时处理，将发展为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定会有肠梗阻的表现，容易被忽略。
（4）绞窄性斜疝：临床症状多较严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时缓解，故疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症；严重者可发生急性腹膜炎及脓毒症而危及生命。

2. 腹股沟直疝 常见于年老体弱者，其临床特点有别于腹股沟斜疝(表24-1)。主要表现为病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。由于直疝

疝囊颈宽大，疝内容物又直接由后向前突出，故平卧后疝块多能自行回纳腹腔而消失，直疝很少进入阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物常为小肠或大网膜。

表 24-1 斜疝和直疝的临床特点

	斜疝	直疝
发病年龄	多见于儿童及青壮年	多见于老年人
突出途径	经腹股沟管突出,可进入阴囊	由直疝三角突出,很少进入阴囊
疝块外形	椭圆或梨形,上部呈蒂柄状	半球形,基底较宽
回纳疝块后压住深环	疝块不再突出	疝块仍可突出
精索与疝囊的关系	精索在疝囊后方	精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系	疝囊颈在腹壁下动脉外侧	疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会	较多	极少

【辅助检查】

1. 透光试验 因疝块不透光, 故腹股沟斜疝透光试验呈阴性; 而鞘膜积液多为透光, 呈阳性, 可以此鉴别。但因幼儿的疝块组织菲薄, 常能透光, 勿与鞘膜积液混淆。
2. 实验室检查 疵内容物继发感染时，血常规示白细胞计数增多和中性粒细胞比值升高；大便常规显示隐血试验阳性或可见白细胞。
3. 影像学检查 疤嵌顿或绞窄时，腹部X线可见肠梗阻征象。

【处理原则】

成人腹股沟疝一旦形成无自行愈合的可能，手术仍是目前唯一的治愈手段和方法。腹股沟疝早期手术效果好、复发率低；若不及时处理，疝块逐渐增大，终将加重腹壁的损坏而影响劳动力，术后复发率增高；斜疝常可发生嵌顿或绞窄而威胁病人的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝一经确诊，应择期手术治疗。如有慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水等腹内压力增高情况，或合并糖尿病，手术前应先予处理，以避免和减少术后早期复发及其他并发症的发生。

伴有慢性疾病的老年病人，应在手术前对其危险性加以评估，尤其对于合并呼吸和循环系统疾病病人，应治疗和处理这些疾病后再行手术。

1. 非手术治疗

（1）棉线束带法或绷带压深环法：适用于1岁以下婴儿。因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。
（2）医用疝带的使用：适用于年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者。白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫顶住疝环，阻止疝块突出。但长期使用疝带可使疝囊颈经常受摩擦而增厚，增加嵌顿疝的发病率，并可促使疝囊与疝内容物粘连，增加难复性疝的发病率。
（3）手法复位：嵌顿性疝在下列情况下可先试行手法复位：① 嵌顿时间在 $3\sim 4\mathrm{h}$ 内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；② 年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。复位手法应轻柔，切忌粗暴，复位后还需严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现。由于嵌顿性疝复位后，疝并未得到根治，大部分病人迟早仍需手术修补。

2. 手术治疗 腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补，可分为开放手术和腹腔镜手术两类。嵌顿性疝原则上视病情行紧急手术，以防疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需紧急手术。在手术处理嵌顿或绞窄性疝时，关键在于准确判断肠管活力；若嵌顿的肠袢较多，应警惕有无逆行性嵌顿。

（1）传统的疝修补术：基本原则是高位结扎疝囊、加强或修补腹股沟管管壁。

1）疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合，然后切除疝囊。单纯性疝囊高位结扎适用于婴幼儿或儿童，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部严重感染者。
2）加强或修补腹股沟管管壁：成年腹股沟疝病人都存在不同程度的腹股沟管前壁或后壁的薄弱或缺损，在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，才能彻底治疗，预防复发。
(2)无张力疝修补术(tension-free hernioplasty)：使用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。传统的疝修补术存在缝合张力大、局部有牵拉感、疼痛及修补的组织愈合差、易复发等缺点。现代疝手术强调在无张力情况下，利用人工高分子材料网片进行修补，具有创伤小、术后疼痛轻、康复快、复发率低等优点。无张力疝修补术不破坏腹股沟区的正常解剖层次，仅在腹股沟管的后壁或腹膜前间隙放置补片，加强了薄弱的腹横筋膜和腹股沟管后壁。但嵌顿性疝行急诊手术者以及腹股沟管未发育完全的儿童不提倡使用人工补片技术。
（3）经腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal herniorrhaphy, LIHR)：其基本原理是从腹腔内部用网片加强腹壁缺损或用钉(缝线)使内环缩小。LIHR手术创伤小、恢复快，可同时检查双侧腹股沟疝和股疝，有助于发现亚临床的对侧疝并同时予以修补，尤其是多次复发或隐匿性疝，经腹腔镜疝修补更具优势。目前LIHR手术得到越来越多临床应用肯定，病人能够更快地恢复正常生活和工作。

知识拓展

腹壁疝手术改进与修复材料学发展对疝外科的挑战

疝修补手术通过修复腹壁缺损和恢复腹壁功能，消除可能发生相关并发症的隐患，最终提高病人的生命质量。20世纪80年代美国著名外科医师Lichtenstein提出腹股沟疝手术“无张力修补”概念，使疝外科进入了里程碑式时代。修复材料学在现代疝和腹壁外科领域非常重要，常见的修复材料包括合成材料和生物材料两类。理想的疝修补合成补片植入人体应满足以下要求：①物理性质稳定；②化学惰性；③无炎症和异物反应；④无致癌性；⑤无致敏性；⑥存在一定拉伸强度；⑦可剪裁；⑧可消毒灭菌。目前，还没有一种修补材料能够符合“理想补片”的要求。需要根据病人腹壁缺损情况、修复材料特性、修复材料的可获得性进行个体化选择并进行修补手术。从技术层面已经达到近乎完美的程度，而更多的问题集中在减少并发症（如补片感染、与补片相关的慢性疼痛和异物感等）和提高病人生命质量方面。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史 ①一般情况：了解病人的年龄、性别、职业，女性病人生育史；②腹股沟疝发生情况：了解腹股沟疝发生的状况、病情进展及对日常生活的影响；③相关因素：了解营养、发育等状况，是否吸烟，有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水等腹内压增高的情况，有无腹部手术、外伤、切口感染等病史，有无糖尿病及血糖控制情况，有无其他慢性疾病，有无阿司匹林、华法林等药物服用史。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估疝块的部位、大小、质地、有无压痛、能否回纳，用手压住深环观察疝块能否突出；有无腹部绞痛、恶心、呕吐、肛门停止排便排气等肠梗阻症状及其诱因；有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征；有无发热、脉搏细速、血压下降等感染征象；有无水、电解质平衡紊乱的征象。
（2）辅助检查：了解血常规检查有无白细胞计数及中性粒细胞比值升高、大便隐血试验是否阳性等，腹部X线检查有无肠梗阻；了解阴囊透光试验结果；对老年病人还需了解其心、肺、肾功能和血糖水平等。

3. 心理-社会状况 评估病人有无因疝块长期反复突出影响工作和生活而感到焦虑不安，对手术治疗有无思想顾虑。了解病人及家属对预防腹内压增高等相关知识的掌握程度。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人麻醉方式、手术方式、术中情况。
2. 身体状况 观察局部切口的愈合情况、有无发生切口感染；有无发生阴囊水肿；有无腹内压增高因素存在。

【常见护理诊断/问题】

1.急性疼痛 与疝块嵌顿或绞窄、手术创伤有关。
2. 知识缺乏：缺乏腹外疝成因、预防腹内压增高及促进术后康复的有关知识。
3. 潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。

【护理目标】

1. 病人疼痛程度减轻或缓解。
2. 病人知晓腹股沟疝的成因，知晓预防腹内压增高和促进术后康复的相关知识。
3. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1.卧床休息 疝块较大、年老体弱或伴有其他严重疾病暂不能手术者，减少活动，多卧床休息；建议病人离床活动时佩戴医用疝带，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。
2. 消除引起腹内压增高的因素 有慢性咳嗽、腹水、便秘、排尿困难、妊娠等可引起腹内压增高的因素而暂不行手术者，积极治疗原发病，控制症状。指导病人注意保暖，预防呼吸道感染；指导病人戒烟；养成良好的排便习惯，多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，保持排便通畅；妊娠期间在活动时可使用疝带压住疝环口。
3. 棉线束带或绷带压深环法的护理 1岁以内婴儿若疝较小或未发生嵌顿或绞窄，一般暂不手术。在使用棉线束带法或绷带压深环法时，应注意局部皮肤的血运情况，睡觉时可不用；避免长时间的哭闹，防止嵌顿疝的形成。
4. 嵌顿性/绞窄性疝的护理 ① 观察病人疼痛程度及病情变化，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大、发硬且触痛明显、不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，立即报告医师，并配合处理。 ② 若发生疝的嵌顿、绞窄，引起肠梗阻等情况，应予禁食、胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调、抗感染，必要时备血，做好急诊手术准备。 ③ 行手法复位的病人，若疼痛剧烈，可遵医嘱注射吗啡或哌替啶，以镇痛、镇静并松弛腹肌。手法复位后24h内严密观察病人生命体征，尤其是脉搏、血压的变化，注意观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现。如有这些表现，配合医师做好紧急手术探查的准备。
5. 完善术前准备 ①对年老体弱、腹壁肌肉薄弱或复发症的病人，术前应加强腹壁肌肉锻炼，并练习卧床排便和使用便器等；②术前2周戒烟；③服用阿司匹林者术前7d停药，抗凝治疗者术前遵医嘱停药，或选用合适的拮抗药；④便秘者，术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难；⑤术前完成阴囊及会阴部的皮肤准备，若发现有毛囊炎等炎症表现，必要时应暂停手术；⑥病人进手术室前，嘱其排尿，以防术中误伤膀胱；⑦高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发症、化学药物治疗或放射治疗后和其他免疫功能低下者，遵医嘱预防性使用抗生素，在切开皮肤前30min至1h开始静脉给药。

（二）术后护理

1. 休息与活动 传统疝修补术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以降低腹股沟区切口张力和减少腹腔内压力，有利于切口愈合和减轻切口疼痛。次日改为半卧位。术后卧床期间鼓励床上翻身及活动肢体，术后3~5d病人可离床活动。采用无张力疝修补术者一般术后当日或次日即可下床活动，年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝等病人可适当推迟下床活动的时间。
2. 饮食护理 根据麻醉方式及病人情况给予饮食指导。若无恶心、呕吐, 在局部麻醉下行无张力疝修补术者术后即可进软食或普食; 经腹腔镜疝修补术者术后 $6 \sim 12 \mathrm{~h}$ , 少量饮水或进流质, 之后逐渐恢复到软食或普食。行肠切除吻合术者术后应禁食, 待肠功能恢复后方可进食。
3. 预防腹内压增高 注意保暖，防止受凉引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压以保护切口和减轻震动，以防引起的切口疼痛；保持排便通畅，便秘者给予通便药物，避免用力排便；因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌内注射卡巴胆碱或针灸，促进膀胱平滑肌的收缩，必要时导尿。
4. 预防阴囊水肿 因阴囊比较松弛、位置低，渗血、渗液易积聚于此。为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况。
5. 预防切口感染 切口感染是引起疝复发的主要原因之一，一旦发现切口感染征象，应尽早处理。预防切口感染的措施包括：①病情观察：注意体温和脉搏的变化；观察切口有无红、肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿。②切口护理：术后切口一般不需加沙袋压迫，但有切口血肿时应予适当加压；保持切口敷料清洁干燥，不被粪尿污染；若敷料脱落或被污染，及时更换。③抗生素使用：绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易发生切口感染，术后须合理应用抗生素。

知识拓展

重视老年病人腹股沟疝修补术后并发症预防与治疗

老年病人在成年腹股沟疝病人中所占比例最高，我国基于58家医院的一项调查数据显示，在全部住院手术治疗的成人腹股沟疝病人中，年龄 $>60$ 岁的老年病人占 $60.8\%$ 。因此，重视老年腹股沟疝病人围术期的管理，减少术后并发症的发生，对于提高腹股沟疝的临床诊治水平意义重大。老年病人由于并存基础疾病和衰弱，术后并发症的防治方案与其他人群有所不同。一项样本量为29033例的临床研究表明，老年腹股沟疝病人术后静脉血栓栓塞症、尿潴留、谵妄、尿路感染、肺炎、心肌梗死等并发症的发生率明显高于中青年病人（ $4.2\%$ vs. $2.7\%$ ， $P = 0.001$ ）。有效评估衰弱程度及手术风险、严格遵守手术准入标准、选择合理的麻醉及修补方式、标准化手术操作、及时发现并治疗并发症，是保障手术安全的有效手段。

（三）健康教育

1. 疾病知识宣教 向病人及家属进行科普教育，解释造成腹外疝的原因、诱发因素和手术治疗的必要性，了解病人的顾虑所在，尽可能地予以解除，使其安心配合治疗。对拟采用无张力疝修补术者，介绍补片材料的优点及费用等。
2. 出院指导 ①活动指导：病人出院后应逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物等；②饮食指导：调整饮食习惯，保持排便通畅；③防止复发：减少和消除引起腹外疝复发的因素，并注意避免增加腹内压的动作如剧烈咳嗽、用力排便等；④定期随访：若疝复发，应及早诊治。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①疼痛减轻或缓解；②知晓形成腹外疝的原因、预防腹内压增高及促进术后康复的有关知识；③阴囊水肿、切口感染得以预防，或得到及时发现和处理。

第三节 其他腹外疝

一、股疝

腹腔内脏器或组织通过股环、经股管向卵圆窝突出形成的疝，称为股疝(femoral hernia)。股疝的发病率占腹外疝的 $3\% \sim 5\%$ ，多见于40岁以上妇女。

【病因】

股管是一狭长的漏斗形间隙，上口称股环，下口为卵圆窝。女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，使股管上口宽大松弛而易发病。妊娠是腹内压增高的主要原因。

【病理生理】

在腹内压增高的情况下，朝向股管上口的腹膜被下坠的腹内脏器推向下方，经股环向股管突出而形成股疝。疝内容物常为大网膜或小肠。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本身较小，周围多为坚韧的韧带，因此股疝容易嵌顿。在腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达 $60\%$ 。一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。

【临床表现】

平时无症状，多偶然发现。疝块往往不大，表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形突起。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。一部分病人可在久站或咳嗽时感到患处胀痛，并有可复性肿块。因疝囊外常有很多脂肪堆积，故平卧回纳内容物后，疝块有时不能完全消失。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，常伴有较明显的急性机械性肠梗阻，严重者甚至可以掩盖股疝的局部症状。

【处理原则】

因股疝极易嵌顿、绞窄，确诊后，应尽早手术治疗。目的是关闭股环、封闭股管。对于嵌顿性或绞窄性股疝，应紧急手术。最常用的手术方式是McVay修补术，也可采用无张力疝修补术或经腹腔镜修补术。

【护理措施】

重点在于消除引起腹内压增高的因素，及时发现和处理嵌顿性/绞窄性疝。具体护理措施参见本章第二节中腹股沟疝病人的护理。

二、切口疝

腹腔内器官或组织自腹壁手术切口突出形成的疝，称为切口疝(incisional hernia)。临床上比较常见，其发生率约为腹外疝的第三位。腹部手术后切口一期愈合者，切口疝的发病率通常在 $1\%$ 以下；若切口发生感染，发病率可达 $10\%$ ；若切口裂开再缝合者，发病率可高达 $30\%$ 。

【病因】

1. 解剖因素 腹部切口疝多见于腹部纵向切口，最常发生于经腹直肌切口，其次为正中切口和旁正中切口。除腹直肌外，腹壁各层肌及筋膜、鞘膜等组织的纤维大都是横向走行，纵向切口必然切断上述纤维；缝合时，缝线容易在纤维间滑脱；已缝合的组织又经常受到肌肉的横向牵引力而易发生

切口裂开。此外，肋间神经被切断也可导致腹直肌强度降低。

2. 手术因素 手术操作不当是导致切口疝的重要原因。如留置引流物过久，切口过长导致切断肋间神经过多，腹壁切口缝合不严密，缝合时张力过大而致组织撕裂等情况均可导致切口疝的发生。
3. 切口愈合不良 切口愈合不良也是引起切口疝的一个重要因素。其中切口感染所致腹壁组织破坏所引起的腹部切口疝占 $50\%$ 左右；切口内血肿形成、肥胖、高龄、合并糖尿病、营养不良或使用皮质激素等，均可导致切口愈合不良。
4. 腹内压增高 手术后腹胀明显或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增，也可致切口内层哆裂。

【临床表现】

1. 症状 多数病人无特殊不适。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物易与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有不完全性肠梗阻表现。
2. 体征 腹壁切口瘢痕处逐渐膨隆，有肿块出现。肿块通常在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失。肿块小者直径数厘米，大者可达 $10\sim 20\mathrm{cm}$ ，甚至更大。有时疝内容物可达皮下，若为肠管常可见到肠型和肠蠕动波。疝内容物回纳后，多数能扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘。若是腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝，虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明显疝环可扪及。切口疝疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。

【处理原则】

腹壁切口疝一经发生，不能自愈，需要手术修补。

1. 较小的切口疝 切除疝表面的原手术瘢痕，显露疝环并沿其边缘解剖出腹壁各层组织，回纳疝内容物后在无张力条件下拉拢疝环边缘，逐层缝合健康的腹壁组织，必要时重叠缝合。
2. 较大的切口疝 可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。近年来，腹腔镜切口疝修补术逐渐在临床上开展应用，其最大优势在于补片的放置更方便且有效。相较于传统开放手术，腹腔镜切口疝修补术后病人恢复改善显著，手术伤口并发症发生率、补片感染发生率和复发率均更低。

【护理措施】

不宜手术或暂不宜手术者，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的增大和发展；对于巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸窘迫和腹腔间隔室综合征，术前应进行相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练；术后适当延迟下床活动时间，加用腹带包扎3个月或更长时间以确保切口的完全愈合。其他护理措施参见本章第二节中腹股沟疝病人的护理。

三、脐疝

腹腔内脏器或组织通过脐环突出形成的疝,称为脐疝(umbilical hernia)。脐疝有小儿脐疝和成人脐疝之分,以前者多见。

【病因】

1.小儿脐疝为先天性，因脐环闭锁不全或脐部组织不够坚固，经常啼哭和便秘等致腹内压增高时发生，多属易复性。
2. 成人脐疝 为后天性, 多见于中年经产妇女, 也见于肝硬化腹水、肥胖等病人。脐环处有脐血管穿过, 是腹壁的薄弱点; 此外, 由于妊娠或腹水等原因腹内压长期增高, 引起腹壁结构发生病理性结构变化, 从而降低了腹壁强度, 同时, 腹内压也促使腹腔内器官或组织通过脐环形成疝。

【临床表现】

1.小儿脐疝表现为啼哭时出现脐部肿块，安静平卧时肿块消失。疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。
2. 成人脐疝 由于疝环狭小, 成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。孕妇或肝硬化腹水者, 如伴发脐疝, 有时会发生自发性或外伤性穿破。

【处理原则】

1.小儿脐疝 未闭锁的脐环至2岁时多能自行闭锁，除了脐疝嵌顿或穿破等紧急情况外，小儿2岁之前可采取非手术治疗。可在回纳疝块后，用一大于脐环、外包纱布的硬片抵住脐环，然后用胶布或绷带固定勿使之移动。6个月以内的婴儿采用此法治疗，疗效较好。满2岁后，如脐环直径仍大于 $1.5\mathrm{cm}$ ，则可手术治疗。原则上，5岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗。
2. 成人脐疝 首选手术治疗，原则是切除疝囊，缝合疝环。手术时应注意保留脐眼，以免对病人产生心理上的影响。

【护理措施】

重点在于消除引起腹内压增高的因素，具体护理措施参见本章第二节中腹股沟疝病人的护理。

(许勤)

思考题

1. 李先生, 70 岁, 因发现下腹部可复性包块 2 年余, 加重 1 个月入院, 诊断为腹股沟直疝, 拟行手术治疗。护士评估时发现其有慢性支气管炎病史, 吸烟史; 病人向护士询问发病的原因, 自述戒烟多次, 表示自己发病与吸烟无关。

请问：

（1）如何向该病人解释直疝发生的原因和机制？
（2）如何对该病人进行术前准备和健康指导？

2. 患儿，男，5岁，因发现右腹股沟区可复性肿块1年余，不可回纳7h就诊，患儿哭闹，疼痛明显、拒按，拟行急诊手术治疗。患儿家长担心患儿不配合，询问可否不手术。

请问：

（1）如何向患儿家属进行手术相关知识的健康教育？
（2）术后从哪些方面护理该患儿？