外科护理学_25_第二十五章_腹部损伤病人的护理

腹部损伤病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握腹部损伤及常见腹腔脏器损伤的临床表现、处理原则与护理措施。
2. 熟悉腹部损伤及常见腹腔脏器损伤的病理生理过程与辅助检查。
3. 了解腹部损伤的致伤因素和分类。

能力目标：

能运用护理程序对腹部损伤病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心和尊重腹部损伤病人的态度和行为。

腹部损伤占人体各种损伤的 $0.4\% \sim 1.8\%$ ，常伴有内脏损伤，对生命构成威胁，一旦发生应尽快明确诊断，及时处理，恢复腹腔内脏器功能，尽可能减少并发症和死亡率。正确判断腹腔内重要脏器的损伤情况和实施整体护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

张先生，47岁，因车祸腹部受撞击致左上腹疼痛3h，加重伴头晕、心慌、恶心1h急诊入院。病人脉速、脉搏细弱，面色苍白，四肢湿冷。腹部膨隆，全腹压痛明显，左上腹局部出现反跳痛、肌紧张，腹部移动性浊音 $(+)$ 。体格检查：T $36.5^{\circ}C$ ，P110次/min，R30次/min，BP80/50mmHg；血常规示Hb $90\mathrm{g / L}$ ,WBC $11\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，腹部X线示膈下未见明显游离气体。

请思考：

（1）该病人现在最危急的问题是什么？
（2）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
(3) 针对该病人目前的情况, 应提供哪些护理措施?

第一节 概述

腹部损伤(abdominal injury)是指各种物理、化学和生物的外源性致伤因素作用于机体,导致腹壁和/或腹腔内部组织器官结构完整性受损,同时或相继出现一系列功能障碍。腹部脏器较多,受伤后伤情复杂,及时、准确地判断腹部损伤类型及定位受损脏器,给予恰当的治疗和护理,是降低腹部损伤死亡率的关键。

【分类】

按照腹部损伤是否穿透腹壁、腹腔是否与外界相通分为：

1. 开放性损伤 腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏损伤); 无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏损伤), 其中投射物有入口和出口者为贯通伤, 有入口无出口者为非贯通伤。
2. 闭合性损伤 体表无伤口，损伤可仅局限于腹壁，也可伴有内脏损伤。由于体表无伤口，为判断有无内脏损伤带来困难。

【病因与发病机制】

1. 外力作用 腹部损伤的类型、严重程度、是否涉及腹腔内脏器、涉及哪些脏器等情况，取决于暴力的强度、速度、着力部位、力的作用方向及作用方式等因素。
   （1）开放性损伤：多由刀刃、枪弹、弹片等锐器导致。常见受损腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等。
   （2）闭合性损伤：常由高处坠落、碰撞、冲击、挤压、拳击、踢伤等钝性暴力所致。常见受损腹腔脏器依次为脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等。
2. 腹腔内脏器自身解剖与生理特点 ①腹腔脏器损伤最多见的是脾、肾和小肠，其次是肠系膜、肝、胃和结肠，十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低；②肝、脾、肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，比其他脏器更容易破裂；③胃窦、十二指肠水平部或胰腺在上腹受到碰撞、挤压时，可被压在脊柱上而断裂；④肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损；⑤空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂。

【临床表现】

腹部损伤的临床表现差异很大。轻者可无明显症状和体征；重者可出现腹腔内大出血和/或腹膜

炎，导致休克甚至处于濒死状态。闭合性损伤体表无伤口，且损伤部位和脏器不一定都是暴力的作用点，而可能是发生在作用力传导过程中或终点部位，常给诊断带来困难，容易发生漏诊或误诊。

(一) 单纯腹壁损伤

1. 腹壁挫伤 腹壁皮肤肿胀，皮下淤血，血肿形成，组织张力增高；局部压痛或胀痛，经过休息和对症治疗后可逐渐缓解。
2. 腹直肌血肿或断裂 伤后即刻出现局部疼痛、呕吐，腹直肌僵直、压痛，局部出现痛性包块，随腹肌收缩而疼痛加剧。
3. 腹壁裂伤 腹壁出血、疼痛、局部肿胀、腹式呼吸减弱；应注意对腹壁破损处进行伤道探查，以判断是否为穿透伤、是否合并腹腔内脏器损伤。
4. 腹壁缺损 广泛的腹壁缺损可形成不规则伤口、出血，甚至腹腔内脏器外露；病人感到剧烈疼痛、呼吸急促、脉速、血压下降，甚至休克。

（二）腹腔内脏器损伤

腹腔内脏器挫伤，无明显症状或伴有腹痛，脏器破裂后可引发腹腔内出血或腹膜炎。

1. 实质性脏器损伤 肝、脾、胰、肾等实质性脏器或大血管损伤时，以腹腔内（或腹膜后）出血为主要临床表现。

（1）症状

1）失血性表现：病人表现为面色苍白，脉率加快，严重时脉搏微弱、血压不稳、尿量减少，甚至出现休克。
2）腹痛：多呈持续性，一般不剧烈，肩部放射痛常提示肝(右)或脾(左)损伤，在头低位数分钟后尤为明显。

(2)体征

1）腹膜刺激征：不严重，但当肝、脾受损导致胆管、胰管断裂，胆汁或胰液漏入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。

2）移动性浊音阳性：是腹腔内出血的晚期体征。
3）腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时，腹部触诊可扪及腹部肿块。
4）血尿：肾脏损伤时可出现血尿。

2. 空腔脏器损伤 胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂以腹膜炎为主要临床表现。

(1)症状

1）弥漫性腹膜炎：表现为持续性剧烈腹痛。空腔器官破裂早期，尤其是下消化道器官破裂，有时因肠壁的破裂很小、黏膜外翻或肠内容残渣堵塞暂时封闭了破口，在 $48\mathrm{h}$ 或 $72\mathrm{h}$ 后才出现腹膜炎症状。
2）胃肠道症状：恶心、呕吐、呕血、便血、腹胀等。
3）全身感染症状：可出现体温升高、脉率增快、呼吸急促等全身感染症状，严重者可发生感染性休克。
4）失血性表现：空腔脏器损伤出血量一般不大，除非合并损伤邻近的大血管。

(2)体征

1）腹膜刺激征：程度因空腔脏器内容物的不同而异，胃液、胆汁或胰液对腹膜的刺激最强，肠液次之，血液最轻。
2）气腹征：出现腹腔内游离气体，常致肝浊音界缩小或消失。
3）腹胀：可因肠麻痹出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。

【辅助检查】

1. 实验室检查 腹腔内实质性脏器破裂大量出血时，可出现血红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容等数值下降，白细胞计数略有增高；空腔脏器破裂时可出现白细胞计数和中性粒细胞比值明显上升；胰腺或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶多升高；泌尿系统损伤时，尿常规检查可见血尿。

2. 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊断阳性率可达 $90\%$ 以上，对判断有无腹腔脏器损伤和脏器损伤的类型有重要的意义。

（1）诊断性腹腔穿刺术

1）穿刺点选择：通常选择脐和左髂前上棘连线的中外1/3交点处或脐水平线与腋前线交点处(图25-1)。
2）穿刺要点：①术前病人排空膀胱；②行局部麻醉；③穿刺中感到针尖抵抗感突然消失时，表明针尖已经穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹腔积液，可将有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处进行抽吸；④腹腔积液不断流出时，应逐步收紧绑在腹部的多头带，以防腹内压骤然降低导致休克；⑤放液结束后拔除穿刺针，常规消毒后，盖上消毒纱布，用多头带将腹部包扎。

图25-1 诊断性腹腔穿刺的进针点A.A'经脐水平线与腋前线交点；B.B'髂前上棘与脐连线中、外1/3交点。

3）穿刺抽得液体的观察和分析：仔细观察液体性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），必要时可作涂片检查。①不凝血：提示为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，因腹膜的去纤维作用使血液不凝固；②血液迅速凝固：多为误入血管所致；③穿刺液中淀粉酶含量增高：提示为胰腺或胃十二指肠损伤。
（2）诊断性腹腔灌洗术：对于腹内少量出血者，此技术比诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。

1）穿刺点选择：与诊断性腹腔穿刺术相同，穿刺后置入细塑料管。
2）灌洗要点：通过置入的塑料管向腹腔内缓慢注入 $500\sim 1000\mathrm{ml}$ 无菌生理盐水，借虹吸作用使腹腔内灌洗液流回输液瓶。
3）腹腔灌洗液的观察与分析：符合以下任何1项即为阳性结果：①肉眼见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；②显微镜下，红细胞计数超过 $100 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 或白细胞计数超过 $0.5 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ；③淀粉酶超过 $100\mathrm{U} / \mathrm{dl}$ （Somogyi法）；④灌洗液中发现细菌。

3. 影像学检查

（1）X线检查：常见腹腔内脏器损伤的X线检查结果及提示问题见表25-1。

表 25-1 常见腹腔内脏器损伤的 X 线检查结果及提示问题

X线检查结果	腹部损伤相关问题
腹腔游离气体,立位腹部平片表现为膈下新月形阴影	胃肠道(主要是胃、十二指肠和结肠,少见于小肠)破裂
腹膜后积气(可有典型的花斑状阴影)	腹膜后十二指肠或结直肠穿孔
小肠浮动到腹部中央(仰卧位),肠间隙增大,充气的左右结肠可与腹膜脂肪线分离	腹腔内大量积血
腰大肌影消失	腹膜后血肿
右膈升高,肝正常轮廓消失及右下胸肋骨骨折	肝破裂的可能性大
胃右移、横结肠下移,胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿)	脾破裂的可能性大

（2）超声检查：主要用于诊断实质性脏器的损伤，且可动态观察病情。近年来，扩展的创伤重点超声评估(extended focused assessment with sonography for trauma, E-FAST)被认为是判断腹腔积液快速、有效的检查方法，为及时实施救治争取了时间。

知识拓展

扩展的创伤重点超声评估

20世纪70年代，欧洲首次提出使用超声检测腹腔积液。1995年Rozycki等人提出创伤重点超声评估(focused assessment with sonography for trauma, FAST)的概念，即通过对剑突下、肝周、脾周、盆腔4个区域进行快速扫查（通常 $2\sim 5\mathrm{min}$ ），排查是否存在游离液体(通常是积血)，从而快速判断有无脏器损伤出血。此后逐步建立起FAST的诊治规范。目前已有 $96\%$ 以上的一级创伤中心将FAST检查整合到高级创伤生命支持。2004年Kirkpatrick等提出了扩展的创伤重点超声评估的概念，即通过快速扫查剑突下、肝周、脾周、盆腔及双肺，快速评估创伤病人是否存在内脏出血及气胸。2020年，我国建立了E-FAST规范，为创伤病人救治提供重要信息，辅助临床决策。

（3）CT检查：CT对实质性脏器损伤和腹膜后血肿有重要的诊断意义。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动性出血及其部位。
（4）其他影像学检查：①选择性血管造影：适用于经上述方法未能证实，但仍怀疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤者；②MRI：适应于血管损伤和某些特殊部位的血肿，如十二指肠壁间血肿；③磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)：适用于胆道损伤的诊断。

4. 诊断性腹腔镜检查 腹腔镜可直接窥视而确诊损伤，可明确受伤的部位和程度，有些损伤可在腹腔镜下进行治疗。

知识拓展

腹部创伤腔镜诊疗术的适应证与禁忌证

《中国腹部创伤腔镜诊疗规范专家共识》中对腹部创伤腔镜诊疗术的适应证和禁忌证进行了界定。

适应证：适用于生命体征稳定需行剖腹探查术的成年病人。生命体征稳定指收缩压 $>90\mathrm{mmHg}$ 、输液量 $< 2\mathrm{L}$ 和格拉斯哥昏迷评分 $(\mathrm{GCS}) > 12$ 分；需进行剖腹探查指临床、辅助检查等明确或高度怀疑腹腔内脏损伤。

禁忌证：①绝对禁忌证：严重失血性休克；颅脑创伤；严重胸部创伤；腹壁缺损；心肺功能无法耐受气腹；合并腹腔高压症或腹腔间隔室综合征病人；②相对禁忌证：严重腹膜炎；考虑腹膜后损伤者；存在腹部手术史者；腹部枪伤；严重凝血功能障碍者；中晚期妊娠等。

【处理原则】

救治过程应遵循损伤控制性外科(damage control surgery, DCS)理念，将病人的存活率放在首位，为病人设计包括手术在内的最佳治疗方案。

1. 急救处理 首先处理对生命威胁最大的损伤，积极进行心肺复苏，其次要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，迅速恢复循环血量，控制休克和进展迅速的颅脑损伤。如无上述情况，则立即处理腹部创伤。

2. 非手术治疗

（1）防治休克：是治疗的重要环节。力争将收缩压维持在 $90\mathrm{mmHg}$ 以上，为手术做好准备。若经积极的抗休克治疗仍无改善，提示腹腔内有进行性大出血，应在抗休克同时尽快剖腹探查并止血。
（2）抗感染：应用广谱抗生素，空腔脏器破裂者应当使用足量抗生素。开放性腹部损伤病人应

注射破伤风抗毒素1500U。

(3) 禁饮、禁食与胃肠减压: 疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时立即行胃肠减压, 并禁饮、禁食。
（4）镇静、镇痛：未诊断明确者禁用或慎用镇痛药，以免掩盖病情；诊断明确者可给予镇静或镇痛药。
3. 手术治疗 对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者，应做好紧急手术的准备，力争早期手术。
（1）适应证：①病情恶化：出现口渴、烦躁、脉率加快、体温升高、白细胞计数增加、红细胞计数减少或出现无法纠正的休克；②腹膜炎症状与体征加重；③腹腔内有积液、积气征象或腹部有移动性浊音；④诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术阳性。
（2）方法与程序：①有腹腔内出血：开腹后应立即吸出积血、清除凝血块，迅速查明来源，进行处理，包括受损脏器的修补术和切除术等；②无腹腔内大出血：应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，再探查空腔脏器；按照轻重缓急逐一处理，原则上先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。手术完成时，彻底清除腹腔内残留的液体和异物，根据需要使用乳胶管引流、烟卷引流，或双套管进行负压吸引。

知识拓展

损伤控制外科理念在腹部损伤中的应用

腹部损伤的病理生理特征是低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍三联征，三者之间形成恶性循环，最终导致机体耗竭，难以耐受手术创伤的二次打击。因此对那些生理潜能临近或达到极限的病人需采取损伤控制性外科(DCS)处理。DCS的治疗程序通常由3个阶段组成。

第一阶段：简短的剖腹手术。解决危及生命的损伤，如控制出血、充分引流、通过肠造口解除梗阻等，以抢救生命为最高目标。

第二阶段：ICU综合治疗。对危重病人行生命支持、重症监护、安全转运以及其他急症抢救，最大限度纠正病人内环境紊乱。

第三阶段：确定性手术。病人生命体征稳定、内环境稳定、营养状况良好，可考虑施行确定性手术，如清除填塞物、消化道重建、恢复胃肠道的连续性等。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻、职业、饮食情况；女性病人有无不规则阴道流血。
（2）外伤史：了解受伤时间、地点、致伤条件、受伤部位、伤情，致伤源的性质、暴力的方向和强度；受伤至就诊之间的病情变化；就诊前的急救措施及其效果。
（3）既往史：了解有无结核病、糖尿病、高血压等病史，既往治疗情况，有无腹部手术史及药物过敏史，有无酗酒和吸毒史等。
（4）家族史：了解有无家族遗传病，如血友病等。

2. 身体状况

（1）症状与体征

1）全身情况：①生命体征；②早期休克征象；③感染表现：体温升高、脉搏增快等全身中毒症状；④是否合并其他损伤：排除身体其他部位的合并伤，如颅脑损伤、胸部损伤、肋骨骨折、脊柱骨折、四肢骨折等。
2）腹部情况：①腹痛情况：是否发生腹痛及腹痛的特点、部位、持续时间、伴随症状、有无放射痛

和进行性加重；有无腹部压痛、反跳痛和肌紧张及其程度和范围；②腹壁伤口情况：腹壁有无伤口及其部位、大小，自腹壁伤口有无脏器脱出；③腹腔内脏器损伤情况：腹部有无移动性浊音，肝浊音界是否缩小或消失，肠蠕动是否减弱或消失，直肠指检有无阳性结果发现。

(2)辅助检查：①实验室检查：了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数及中性粒细胞比值等变化；②影像学检查：了解X线、超声、CT、MRI等影像学检查有无异常；③诊断性腹腔穿刺与腹腔灌洗结果。
3. 心理-社会状况 评估病人及家属对突发的腹部损伤以及伤口、出血、内脏脱出等视觉刺激的心理承受能力，对预后的担心程度以及对本次损伤相关知识的了解程度；评估病人的经济能力和社会背景等。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解麻醉方式、手术类型、手术过程以及术中是否出现突发状况等。
2. 身体状况 监测生命体征；评估腹部症状和体征的变化；观察体腔引流管的留置、引流液情况以及伤口、手术切口的愈合情况；评估红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血清电解质和肌酐等有无异常等。
3. 心理-社会状况 评估病人及家属对手术的心理应对情况，病人及家属对术后护理与康复的认知程度。

【常见护理诊断/问题】

1.急性疼痛 与腹部损伤、手术有关。
2. 体液不足 与损伤致腹腔内出血、液体渗出、呕吐、禁食等有关。
3. 营养失调：低于机体需要量 与禁食、胃肠减压、高分解代谢状态有关。
4. 潜在并发症：电解质紊乱、休克、受损器官再出血、腹腔感染、腹腔间隔室综合征、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等。
5. 恐惧 与急性创伤、大出血、内脏脱出等视觉刺激有关。

【护理目标】

1. 病人腹痛缓解。
2. 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。
3. 病人营养状况得以改善。
4. 病人未出现并发症，或并发症得到及时发现和处理。
5. 病人恐惧程度减轻，情绪稳定。

【护理措施】

（一）急救护理

做好急救的护理配合，在整个急救过程中密切观察病人病情变化。根据具体情况，可行以下措施：①心肺复苏：持续的胸外心脏按压和保持呼吸道通畅是关键；②处理开放性及张力性气胸：配合医师封闭胸壁伤口及行胸腔穿刺排气；③止血：查明出血来源，迅速进行止血；④补液：迅速建立2条以上静脉输液通路，遵医嘱及时输液，必要时输血；⑤腹部伤口处理：有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹腔内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿强行回纳。

（二）非手术治疗的护理/术前护理

1. 病情观察 ① 生命体征：每 $15 \sim 30 \mathrm{~min}$ 测定1次生命体征；② 皮肤黏膜、意识情况；③ 腹部症状与体征：每 $30 \mathrm{~min}$ 进行1次腹部评估，注意腹痛、腹膜刺激征的程度和范围变化；④ $24 \mathrm{~h}$ 出入量：观察和记录呕吐量，胃肠减压引流液的颜色、性状和量，每小时尿量；⑤ 实验室检查：每 $30 \sim 60 \mathrm{~min}$ 采集1次静

脉血，测定红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容，以判断腹腔内有无活动性出血；⑥及时获取穿刺液或灌洗液的检验结果。非手术观察期间，如病人出现休克、腹部症状与体征加重、气腹征、腹部移动性浊音、呕血、便血、尿血、直肠指检阳性等情况之一时，应考虑有腹腔内脏器损伤，立即报告医师。

2. 休息与体位 绝对卧床休息，不随意搬动病人，以免加重伤情，病情稳定者取半卧位。
3. 禁食禁饮、禁灌肠、胃肠减压 诊断未明确之前应绝对禁食、禁饮和禁灌肠，对怀疑有空腔脏器损伤者，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减轻腹痛。
4. 维持体液平衡 补充足量的平衡盐溶液、电解质等，维持有效的循环血量，使收缩压升至 $90\mathrm{mmHg}$ 以上。必要时持续监测中心静脉压变化以评估体液不足的程度。
5. 预防感染 遵医嘱合理使用抗生素。
6. 镇静镇痛 诊断未明确之前，禁用或慎用镇痛药，可通过分散病人注意力、改变体位、控制环境因素等来缓解疼痛；诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药。
7. 协助医师行诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术 操作过程中，密切观察病人表现，如发生头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、脸色苍白应立即停止操作，平卧休息，给予补充血容量等急救措施。
8. 术前准备 一旦决定手术，应做好术前准备。
9. 心理护理 向病人解释可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。告知相关检查、治疗和护理的目的、注意事项及手术治疗的必要性，使病人能积极配合。

（三）术后护理

1. 病情观察 ①严密监测意识状态、生命体征以及 $24\mathrm{h}$ 出入量；②观察腹部伤口和手术切口情况，注意腹部症状与体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症；③危重病人加强呼吸、循环和肝、肾功能的监测。
2. 体位与活动 待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧 $6\mathrm{h}$ 后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流、减轻腹痛、改善呼吸循环功能。术后多翻身，鼓励病人早期下床活动，以预防肠粘连。
3. 禁食、胃肠减压 术后待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压，若无腹胀不适可拔除胃管，根据病情从流质饮食开始，逐渐过渡到普食。必要时给予完全肠外营养。
4. 维持呼吸功能 持续给氧，监测血氧饱和度。做好口腔护理，加强呼吸训练，协助病人排痰，防止坠积性肺炎的发生。
5. 静脉补液 遵医嘱给予静脉补液，在输注平衡盐溶液的基础上，适当补充血浆、白蛋白等胶体液体，必要时输注全血。
6. 抗感染 遵医嘱给予抗生素，控制腹腔内感染。
7. 腹腔引流护理 见第二十三章急性化脓性腹膜炎病人的护理。
   8.并发症的护理

（1）受损器官再出血

1）表现：①病人腹痛缓解后又突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下降、呼吸及脉搏增快，血压不稳或下降等表现；②腹腔引流管间断或持续引流出鲜红血液；③血红蛋白和血细胞比容降低。
2）护理：一旦出现以上情况，立即通知医师，并协助处理：①取平卧位，禁止随意搬动病人；②建立静脉通路，以备快速补液、输血之用；③密切观察病情变化，包括生命体征、面色、神志、末梢循环、腹痛情况和辅助检查结果等；④做好紧急手术准备。

(2）腹腔脓肿

1）表现：术后数日，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，辅助检查示血白细胞计数和中性粒细胞比值明显升高；伴有腹腔感染者，腹腔引流管引流出较多混浊或有异味液体。

2）护理：①遵医嘱给予抗生素；②做好脓肿切开引流或物理疗法的护理配合；③给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养支持。
9. 心理护理 给予病人及家属安慰、解释和帮助，消除不良心理因素，树立战胜疾病的信心。

（四）健康教育

1. 疾病知识 宣教腹部损伤相关的知识，争取其配合治疗。向病人解释术后注意事项，出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。
2. 急救知识 普及各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。
3. 安全知识 加强宣传安全生产、户外活动安全、安全行车的知识，避免意外损伤的发生。
4. 复诊指导 指导病人遵医嘱定期复查，若出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时就医。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①腹痛缓解或减轻；②体液平衡得以维持，生命体征稳定；③病人营养状况良好；④休克、腹腔感染、受损器官再出血、腹腔脓肿或粘连性肠梗阻等并发症得以预防，或得到及时发现和处理；⑤病人恐惧情绪减轻，情绪稳定。

第二节 常见的脏器损伤

一、脾损伤

脾脏是腹腔脏器中容易受损的器官之一，脾损伤(splenic injury)在腹部损伤中可高达 $40\% \sim 50\%$ 。其中，脾破裂(splenic rupture)的发生率在腹部闭合性损伤中占 $20\% \sim 40\%$ ，在腹部开放性损伤中约占 $10\%$ 。有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂。

【病因和分类】

根据病理解剖，脾破裂分为3类。

1. 中央型破裂 破裂处位于脾实质深部。
2. 被膜下破裂 破裂处在脾实质周边部。
3. 真性破裂 破损累及被膜，临床上约 $85\%$ 为真性破裂。

【临床表现】

1. 血肿形成 中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，出血量受到限制，临床上无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而被吸收。少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿。
2. 失血性表现 真性破裂出血量较大, 可迅速发展为失血性休克, 脾被膜下破裂形成的较大血肿, 或少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿, 可因轻微外力作用, 导致被膜或包裹组织胀破而发生大出血, 常发生在腹部外伤后 1~2 周, 称延迟性脾破裂 (delayed splenic rupture)。
3. 腹痛 持续性腹痛，同侧肩部牵涉痛，疼痛程度不严重，腹膜刺激征不剧烈。

【辅助检查】

1. 实验室检查 红细胞计数、血红蛋白以及血细胞比容常呈进行性下降；因急性出血，白细胞可增高。
2. 影像学检查 E-FAST、普通超声检查可显示脾周围血肿、脾破裂征象以及腹腔内积血，快速查看腹腔内出血情况；CT检查可明确脾破裂分型，更为精确；还可进行MRI、放射性核素扫描、电子计

算机数字减影血管造影(DSA)等检查。

3.其他 腹腔镜检查、诊断性腹腔穿刺术等。

【处理原则】

脾破裂的处理原则是“抢救生命第一，保留脾第二”。

1. 非手术治疗

（1）适应证：无休克或容易纠正的一过性休克，超声检查或CT证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者。
（2）主要措施：①绝对卧床休息至少1周；②禁食、禁饮，胃肠减压；③补液或输血；④给予止血药和抗生素等。

2. 手术治疗

（1）适应证：不符合非手术治疗条件者，或治疗观察期间发现继续出血或发现有其他脏器损伤。
（2）手术方法：①保留脾脏手术：符合保脾条件者，采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾动脉结扎及部分脾切除术等。②脾切除术：不符合保脾条件者，立即实施全脾切除术。

【护理措施】

1. 病情观察 密切监测病人病情变化，及时发现腹腔内出血迹象。脾切除术后病人对感染的抵抗力减弱（尤其是婴幼儿），甚至可发生以肺炎链球菌为主要致病菌的脾切除后凶险性感染(overwhelming postsplenectomy infection, OPSI)，应密切观察病人的感染情况。
2. 活动与休息 非手术治疗期间应将活动量减少到最低，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，减少增加腹内压的各种诱因，以防延迟性脾破裂，根据复查血肿吸收情况，遵医嘱逐渐增加活动量。此外，出血是脾切除术后早期常见的并发症，应根据病人病情以及恢复情况确定术后下床活动的时机。
3. 降温护理 部分脾切除的病人术后会持续发热 $2 \sim 3$ 周，体温 $38 \sim 40^{\circ} \mathrm{C}$ ，称为“脾热”，应及时给予物理降温，补充水与电解质。
4. 其他护理 术前准备、镇静镇痛、维持体液平衡、心理护理以及健康教育等其他措施参见本章第一节概述。

二、肝损伤

肝损伤(liver injury)在腹部损伤中占 $20\% \sim 30\%$ ，右肝损伤较左肝多见。肝损伤的主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染。

【分类】

1. 肝破裂 肝被膜和实质均裂伤，为真性破裂。
2. 被膜下血肿 实质裂伤但被膜完整，可能转为肝破裂而导致腹腔内出血。
3. 中央型肝破裂 肝深部实质裂伤, 伴或不伴有被膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能, 且易发展为继发性肝脓肿。

【临床表现】

1. 失血性表现 有活动性出血以及较深的全层破裂或碎裂可出现失血性休克。肝破裂后的血液可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。
2. 腹痛 呈持续性，有同侧肩部牵涉痛，一般不严重，如有胆汁溢入腹腔，则腹痛和腹膜刺激征较脾破裂明显。
3. 继发性脓肿 肝内或被膜下血肿的继发性感染可形成肝脓肿，出现全身感染征象。

【辅助检查】

1. 影像学检查 E-FAST、超声检查可作为快速检查手段；CT检查可明确肝破裂的程度，常作为首选检查。
2. 实验室检查 血红细胞计数、血红蛋白以及血细胞比容不同程度下降。

【处理原则】

1. 非手术治疗 病情稳定者可在严密观察下进行非手术治疗。绝对卧床2周以上，止血，抗休克，抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调等；还可进行肝动脉造影栓塞治疗、经皮微波固化治疗、经皮冷循环多极射频凝固止血等。
2. 手术治疗 确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流。根据伤情可选择清创缝合术、肝动脉结扎、肝切除术、纱布填塞法等术式。术后在创面或肝周应留置多孔硅胶双套管行负压吸引以引流出渗出的血液和胆汁。

【护理措施】

胆瘘是肝损伤术后的常见并发症，常发生于术后 $5\sim 10\mathrm{d}$ 。保持腹腔引流管通畅，密切观察引流情况，如腹腔引流管有胆汁样液体流出或引流管周围有少量胆汁外渗，立即报告医师，并做好护理配合。术前准备、镇静镇痛、维持体液平衡、体位管理、心理护理以及健康教育等其他护理措施参见本章第一节概述。

三、胰腺损伤

胰腺损伤(pancreatic injury)占腹部损伤的 $1\% \sim 2\%$ ，损伤多发生在胰腺颈、体部。 $50\% \sim 80\%$ 的胰腺损伤伴有其他器官损伤，且早期诊断困难，并发症多，故胰腺损伤者的病死率高达 $20\%$ 左右。

【临床表现】

胰腺损伤后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔，致弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛。漏出的胰液还可局限在网膜囊内，形成胰腺假性囊肿。

【辅助检查】

1. 影像学检查 E-FAST、超声检查可快速发现胰腺周围积血、积液；CT是诊断胰腺是否受损的主要手段；磁共振胰胆管造影(MRCP)及经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)也可用于胰腺损伤的诊断；MRI可提高诊断胰腺损伤的准确性。
2. 实验室检查 腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高对诊断有一定参考价值。

【处理原则】

高度怀疑或诊断为胰腺损伤者应立即手术治疗。手术原则是彻底止血、控制胰液外漏和充分引流，根据伤情选择不同的术式，包括胰腺缝合修补术、部分切除术、远端与空肠Roux-en-Y吻合术等。

【护理措施】

胰腺损伤术后常见并发症有腹腔积液、继发出血、感染和胰瘘，部分胰瘘可在受伤1周后才逐渐出现。通常术后在胰周放置2~4根较粗的引流管，保留10d左右，保持腹腔引流管通畅，监测腹腔引流液性质及引流液中淀粉酶的含量，密切观察病人的症状与体征变化，发现问题及时报告医师并配合

处理。术前准备、镇静镇痛、维持体液平衡、体位管理、心理护理以及健康教育等其他护理措施参见本章第一节概述。

四、胃、十二指肠和小肠损伤

胃损伤(gastric injury)仅占腹部损伤的 $3.16\%$ ，多发生在饱腹时，以开放性损伤为主。十二指肠损伤(duodenal injury)约占腹部损伤的 $1.16\%$ ，但一旦损伤，病情进展快，死亡率可高达 $25\%$ 。小肠占据中、下腹的大部分空间，故小肠损伤(small intestine injury)发生率较高。

【临床表现】

1. 腹痛 胃、十二指肠破裂者，腹痛多较剧烈，进行性加重；若十二指肠破裂发生在腹膜后，腰背部疼痛较剧烈，而腹部疼痛较轻；小肠破裂早期表现不明显，随着时间推移，可出现腹痛、腹胀。
2. 腹胀 胃破裂后，可立即出现肝浊音界消失，膈下有游离气体，早期出现气腹。小肠破裂后只有少数病人有气腹。
3. 腹膜刺激征 胃、十二指肠破裂后，消化液流入腹腔内，可立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征。部分小肠破裂病人因裂口不大或破裂后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的黏膜堵塞，可无弥漫性腹膜炎的表现。
4. 恶心、呕吐 多由腹腔内出血或消化液刺激腹膜的自主神经反射引起，合并腹膜炎时，恶心、呕吐明显加重，也可因肠麻痹而导致持续性呕吐。
5. 休克 多为感染性休克，如合并其他脏器损伤，早期可出现失血性休克。

【辅助检查】

1. 影像学检查 早期腹部X线检查发现腹腔内、膈下游离气体；超声检查可确定腹腔内积液的量；胃管内注入水溶性碘剂，同时注射造影剂行CT检查对十二指肠损伤的诊断也有帮助。
2. 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗 穿刺液或灌洗液为血性液体或含有消化道内容物、胆汁，淀粉酶高，提示消化道穿孔。
3. 实验室检查 多伴血白细胞计数持续增高；有血红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降提示有大量失血；血清淀粉酶增高对十二指肠损伤有一定诊断价值。
4. 腹腔镜探查 可清晰、准确地对腹腔内脏器进行探查，但不适用于血流动力学不稳定的病人。

【处理原则】

关键是全身抗休克和及时得当的手术处理。

1. 非手术治疗 主要包括：①抗休克；②抗感染；③禁食禁饮和胃肠减压。
2. 手术治疗 手术目的包括术中彻底探查、清理腹腔、根据具体伤情修复受损脏器。

（1）胃损伤：彻底探查胃的各个部位，以免遗漏小的破损。边缘整齐的裂口可直接缝合，若损伤广泛宜行部分切除术，必要时行全胃切除。
（2）十二指肠损伤：仔细探查，尤其不能遗漏十二指肠腹膜后的破裂。综合分析病情，选择适当的术式，包括单纯修补术、带蒂肠片修补术、十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术、十二指肠憩室化手术、浆膜切开血肿清除术、胰十二指肠切除术等。
（3）小肠损伤：对小肠和系膜进行系统细致的探查。术式以简单修补为主，但裂口较大、多处破裂、肠管大部分断裂或裂口边缘部肠壁组织损伤严重、肠壁内或系膜缘有大血肿、肠管血供障碍时，应采取部分小肠切除吻合术。

【护理措施】

病人生命体征稳定应采取半卧位，禁食禁饮、胃肠减压，密切观察病情变化。术后遵医嘱给予抗

生素，并密切观察腹部体征、监测体温变化，保持胃肠减压管和腹腔引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性状和量，以及时发现并处理损伤处再破裂或腹腔脓肿等并发症。术前准备、镇静镇痛、维持体液平衡、心理护理以及健康教育等其他护理措施参见本章第一节概述。

五、结肠、直肠损伤

结肠损伤(colon injury)多由开放性损伤引起，发生率仅次于小肠。直肠损伤(rectal injury)往往伤情比较复杂，直肠内粪便含菌量高，损伤后极易引起周围组织间隙感染，且易伴骨盆骨折、泌尿系损伤，处理较为困难。

【临床表现】

1. 结肠损伤 主要表现为腹痛、恶心、呕吐和腹膜刺激征。因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，却较严重。
2. 直肠损伤 ①腹膜反折上的直肠损伤，其表现与结肠破裂基本相同；②腹膜反折下的直肠损伤，可引起严重的直肠周围间隙感染，无腹膜炎症状。腹膜外直肠损伤可出现血液从肛门排出，会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放性伤口有粪便溢出，尿液中有粪便或尿液从肛门排出。

【辅助检查】

1.影像学检查 腹部X线、超声检查、CT具有诊断价值。
2. 结肠镜检查 可及时发现结肠破裂或肠黏膜损伤。
3. 直肠指检 可发现直肠内有出血，有时可摸到直肠裂口，怀疑直肠损伤而直肠指检阴性者，可行直肠镜检查。
4. 其他检查 如腹腔穿刺、腹腔镜探查、实验室检查等。

【处理原则】

给予禁食禁饮、胃肠减压、补液、抗感染和止血等治疗措施，根据病情尽快采取手术治疗。

1. 结肠损伤 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者可考虑一期修补或一期结肠切除吻合；大部分病人需先采用肠造口术或肠外置术处理，3~4周后待病人情况好转，再关闭瘘口。
2. 直肠损伤 早期彻底清创，修补直肠破损，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流。直肠上端破裂，应剖腹进行修补，若直肠毁损严重，可切除后行端端吻合，同时行乙状结肠双腔造瘘术， $2\sim 3$ 个月后闭合造口。直肠下端破裂，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。

【护理措施】

结肠、直肠损伤病人术后应做好肠造口护理；密切观察病人排便情况，采取措施预防便秘。术前准备、镇静镇痛、维持体液平衡、体位管理、心理护理以及健康教育等其他护理措施参见本章第一节概述。

（赵博伦）

思考题

1. 王先生, 33 岁, 因腹部刀伤伴伤口出血 $2 \mathrm{~h}$ 入院。 $2 \mathrm{~h}$ 前, 病人因与他人发生冲突, 被对方用刀刺伤右上腹部, 伤口出血, 腹痛剧烈, 急诊入院。体格检查: T $36.9^{\circ} \mathrm{C}, \mathrm{P} 102$ 次/min, R 28 次/min, BP $100 / 70 \mathrm{mmHg}$ 。面色苍白, 烦躁, 呼吸急促。右上腹壁有长约 $6 \mathrm{~cm}$ 的裂口, 仍不断出血, 腹部拒按。辅

助检查：血常规示RBC $4.32\times 10^{12} / \mathrm{L}$ ,WBC $7.58\times 10^{9} / \mathrm{L},\mathrm{Hb}110\mathrm{g} / \mathrm{L}$ ，血细胞比容 $32.5\%$ 。

请问：

（1）目前该病人最可能受累的腹腔内脏器是什么？
（2）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
（3）针对该病人目前的情况，护士应提供哪些护理措施？

2. 张先生, 48 岁, 餐后 $1 \mathrm{~h}$ 被马踢伤中上腹部, 急诊入院, 病人主诉伤后突感上腹部剧烈疼痛, 呈持续性刀割样, 短时间内腹痛逐渐扩至全腹。体格检查: T $37.0^{\circ} \mathrm{C}, \mathrm{P} 98$ 次/min, R 26 次/min, BP 110/70mmHg; 左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张, X 线检查示膈下有游离气体。

请问：

（1）为了明确诊断，应选择哪些检查手段？
（2）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
（3）在进行手术治疗前，护士应为该病人提供哪些护理措施？