外科护理学_26_第二十六章_胃十二指肠疾病病人的护理

胃十二指肠疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握胃十二指肠溃疡并发症及胃癌的临床表现和处理原则。
2. 熟悉胃十二指肠溃疡并发症及胃癌的病理生理和辅助检查。
3. 了解胃十二指肠溃疡并发症及胃癌的概念和病因。

能力目标：

能运用护理程序对胃十二指肠疾病病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心和尊重胃十二指肠疾病病人的态度和行为。

外科常见的胃十二指肠疾病包括胃十二指肠溃疡的并发症和胃癌。这些疾病不仅影响胃肠道功能，还会导致酸碱平衡失调、休克、感染、消瘦等全身功能紊乱。手术在治疗相应疾病的同时会导致胃肠道本身功能的改变和机体内环境紊乱，可发生多种并发症。重视病人全身状况的评估，给予合理的支持治疗，加强并发症的预防、观察和护理是病人康复的关键。胃十二指肠溃疡各种并发症、胃癌的临床表现以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

王先生，45岁，因反复上腹部烧灼痛8年，再发并加重6h入院。该病人主诉8年来常有空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛减轻，近来自觉症状加重。6h前于晚餐后突发上腹剧痛，迅速波及全腹，伴恶心、呕吐。体格检查：T37.8℃，P80次/min，R19次/min，BP95/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚。腹式呼吸消失，全腹有肌紧张、压痛和反跳痛，以上腹明显。叩诊肝浊音界消失，移动性浊音 $(+)$ ，听诊肠鸣音消失。经检查诊断为十二指肠溃疡穿孔。

请思考：

（1）对该病人的评估应包括哪些内容？
（2）该病人目前存在哪些护理诊断/问题？
(3) 针对该病人目前存在的护理诊断/问题, 应采取哪些护理措施?

第一节 胃十二指肠溃疡

胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer)是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关,故又称为消化性溃疡(peptic ulcer)。大部分溃疡病病人经内科治疗可以痊愈,外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻、药物治疗无效的溃疡病人以及恶变等情况。胃十二指肠溃疡急性穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcer)是胃十二指肠溃疡的严重并发症,起病急、变化快,病情严重,需紧急处理,若诊治不当可危及生命。胃十二指肠溃疡大出血是上消化道大出血最常见的原因,约占 $50\%$ 以上,其中 $5\% \sim 10\%$ 需要外科手术治疗。胃十二指肠溃疡病人可因幽门管或幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄,合并幽门痉挛水肿而造成幽门梗阻(pyloric obstruction)。

【病因】

胃十二指肠溃疡病因较复杂，是多因素综合作用的结果，主要原因包括幽门螺杆菌感染、胃酸分泌异常和黏膜防御机制的破坏。

1.幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）感染我国胃十二指肠溃疡病人HP检出率分别为 $70\%$ 和 $90\%$ 。HP属于革兰氏阴性杆菌，可产生多种酶，约1/2的HP菌株还可产生毒素，作用于胃黏膜，引起黏液降解，改变胃黏膜细胞的通透性，导致局部组织损伤，破坏黏膜层的保护作用。胃窦部HP感染还可以刺激局部胃泌素的释放，进一步加重胃黏膜的损害。
2. 胃酸分泌异常 溃疡只发生在经常与胃酸接触的黏膜处。胃酸过多时，激活胃蛋白酶，使胃十二指肠黏膜发生“自身消化”。十二指肠溃疡可能与迷走神经张力及兴奋性过度增高、壁细胞数增多以及壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激的敏感性增高有关。
3. 胃黏膜屏障破坏 非甾体类抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drug, NSAID)、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精、咖啡因等均可破坏胃黏膜屏障，引起胃黏膜水肿、出血、糜烂，甚至溃疡。长期使用非甾体类抗炎药物者胃溃疡的发生率显著增高。
4. 其他因素 包括遗传、吸烟和心理压力等。

【病理生理】

(一) 胃十二指肠溃疡

本病属于慢性溃疡，多为单发。胃溃疡多发生于胃小弯，以胃角多见，胃窦部与胃体也可见，胃大弯、胃底少见。十二指肠溃疡主要发生在球部，球部以下的溃疡称为球后溃疡。典型的胃十二指肠溃疡呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层。若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔。幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门梗阻。

根据发生的部位和胃酸的分泌量，胃溃疡可分为4型：I型最为常见，占 $50\% \sim 60\%$ ，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近；Ⅱ型，约占 $20\%$ ，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；Ⅲ型，约占 $20\%$ ，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前；IV型，约占 $5\%$ ，低胃酸，溃疡位于胃上部1/3、胃小弯高位接近贲门处，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔。

（二）胃十二指肠溃疡并发症

1. 胃十二指肠溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。 $90\%$ 的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁偏小弯侧，而 $60\%$ 的胃溃疡穿孔发生在近幽门的胃前壁，多偏胃小弯。急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出， $6\sim 8\mathrm{h}$ 后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。病情严重者，由于剧烈的腹痛、强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素的作用，可出现休克。
2. 胃十二指肠溃疡大出血 病人多有溃疡病史，近期可有服用非甾体类抗炎药物、疲劳、饮食不规律等诱因。系因溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂的结果。胃溃疡大出血多发生在胃小弯，出血常源自胃左、右动脉及其分支或肝胃韧带内较大的血管；十二指肠溃疡大出血通常位于球部后壁，出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支。大出血后，因血容量减少、血压降低、血流变缓、血管破裂处血凝块形成等原因而暂时止血。由于胃酸、胃肠蠕动和胃十二指肠内容物与溃疡病灶的接触，部分病例可发生再次出血。
3. 瘢痕性幽门梗阻 常见于十二指肠球部溃疡和Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡。溃疡引起幽门梗阻的机制有幽门痉挛、炎性水肿和瘢痕3种，前2种情况是暂时性的和可逆的，无须外科手术。而瘢痕性幽门梗阻属永久性，需要手术方能解除。梗阻初期，为克服幽门狭窄，胃蠕动增强，胃壁肌层代偿性增厚。后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩张，蠕动减弱甚至消失。由于胃内容物潴留引起呕吐而致水电解质的丢失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。长期慢性不完全性幽门梗阻者因摄入减少、消化吸收不良而出现贫血和营养障碍。

【临床表现】

（一）胃十二指肠溃疡

1. 胃溃疡 腹痛多于进餐后 $0.5 \sim 1 \mathrm{~h}$ 开始, 持续 $1 \sim 2 \mathrm{~h}$ 后消失。进食后疼痛不能缓解, 有时反而加重, 服用抗酸药物疗效不明显。腹痛的节律性不如十二指肠溃疡明显。压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左。胃溃疡经抗酸治疗后常容易复发。除易发生大出血、急性穿孔等严重并发症外, 约有 $5 \%$ 胃溃疡可发生恶变。
2. 十二指肠溃疡 临床表现为上腹部或剑突下烧灼痛或钝痛，主要为餐后延迟痛（餐后 $3\sim 4\mathrm{h}$ ）、饥饿痛或夜间痛，进食后腹痛可暂时缓解，服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或停止。脐部偏右上方可有压痛。腹痛具有周期性发作的特点，秋冬季或冬春季好发。

（二）胃十二指肠溃疡并发症

1. 胃十二指肠溃疡急性穿孔

（1）症状：穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现。常伴恶心、呕吐。有时伴有肩部或肩胛部牵扯痛。若消化液沿右结肠旁沟流入右下腹，可引

起右下腹疼痛。当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重。

（2）体征：病人呈急性面容，表情痛苦，取屈曲体位，不敢移动；腹部呈舟状；腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部最为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。

2. 胃十二指肠溃疡大出血

（1）症状：呕血和黑便是主要症状。多数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则表现为大量呕血与排紫黑色血便。呕血前病人常有恶心，便血前多突然有便意。呕血或便血前后常有心悸、眩晕、无力甚至昏厥。短期内失血量超过 $400\mathrm{ml}$ 时，病人可出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常或略偏高的循环系统代偿征象。当失血量超过 $800\mathrm{ml}$ 时，病人可出现烦躁不安、出冷汗、脉搏细速、呼吸急促、血压下降、四肢湿冷等休克表现。

（2）体征：腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。

3. 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

（1）症状：进食后上腹饱胀不适并出现阵发性胃痉挛性疼痛，伴嗳气、恶心、呕吐。呕吐反复发作是最突出的症状，特点是呕吐量大，一次 $1000\sim 2000\mathrm{ml}$ ；呕吐物含大量宿食，带腐败酸臭味，不含胆汁；呕吐后病人自觉胃部舒适，故病人常自行诱发呕吐以缓解症状。长期呕吐导致营养不良，病人可有脸色苍白、消瘦、皮肤干燥、弹性消失等表现。
（2）体征：上腹部可见胃型和胃蠕动波，用手轻拍上腹部可闻及振水音。

【辅助检查】

1. 实验室检查 胃十二指肠溃疡急性穿孔病人可出现血白细胞计数及中性粒细胞比值升高。胃十二指肠溃疡大出血病人早期由于血液浓缩，血常规变化不大，之后红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。

2. 影像学检查

（1）X线检查：约 $80\%$ 胃十二指肠溃疡急性穿孔的病人立位腹部X线可见膈下新月状游离气体影。X线钡餐检查可发现胃十二指肠溃疡部位有一周围光滑、整齐的龛影或十二指肠球部变形；幽门梗阻者可见胃扩大，24h后仍有钡剂存留。已明确为幽门梗阻者避免做此检查。
(2)CT检查：CT对游离气体的检测具有较高的敏感性，能确定穿孔部位、大小以及排除其他可能原因，因此在穿孔的诊断中占据主要地位。
(3)血管造影：对胃十二指肠溃疡大出血病人行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可明确病因与出血部位，并可采取栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等介入性止血措施。

3. 内镜检查 胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位，并可在直视下取活组织作幽门螺杆菌检测及病理学检查。对胃十二指肠溃疡大出血病人，行急诊胃镜检查可明确出血的原因和部位，同时可通过电凝、喷洒止血粉或应用血管夹等措施止血。幽门梗阻者可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。
4. 诊断性腹腔穿刺 针对胃十二指肠溃疡急性穿孔临床表现不典型的病例，必要时可行腹腔诊断性穿刺检查以帮助诊断，穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣。

【处理原则】

无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般采取内科药物治疗，外科手术仅适用于胃十二指肠溃疡保守治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻或癌变者。

1. 非手术治疗

（1）一般治疗：包括养成规律的饮食作息习惯，劳逸结合，避免精神高度紧张等。
(2) 药物治疗: 使用根除 HP、抑制胃酸分泌及保护胃黏膜等的药物。必要时遵医嘱使用抗生

素，给予肠外营养支持。

(3) 禁食、胃肠减压: 胃十二指肠溃疡出现并发症者如不能立即手术应禁食、胃肠减压。

2. 手术治疗

（1）穿孔缝合术：对胃或十二指肠溃疡穿孔者，穿孔缝合术为主要术式。穿孔时间短，腹腔污染轻者可采用腹腔镜方式进行；部分合并出血或穿孔时间长、腹腔污染严重者需选用开放手术。
(2)出血部位的贯穿缝扎术：十二指肠球部后壁溃疡出血，可切开球部前壁后进行贯穿缝扎溃疡止血。对于高龄体弱、难以耐受长时间手术者，可采用此手术方式。
（3）胃大部切除术(subtotal gastrectomy)：是治疗胃十二指肠溃疡及其并发症的首选术式。胃大部切除术治疗溃疡的原理是：①切除胃窦部，减少G细胞分泌的胃泌素所引起的体液性胃酸分泌；②切除大部分胃体，减少分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞数量；③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。胃大部切除术的范围是胃远端 $2/3 \sim 3/4$ ，包括部分胃体、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。胃大部切除术后胃肠道重建的基本方式包括胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。胃大部切除术的消化道重建术式包括毕(Billroth)I式胃大部切除术、毕(Billroth)II式胃大部切除术和胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术。

毕(Billroth)I式胃大部切除术：即在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合(图26-1)，多适用于胃溃疡。其优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少；缺点是有时为避免残胃与十二指肠吻合口的张力过大致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会。

毕(Billroth)Ⅱ式胃大部切除术：即胃大部切除后残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭（图26-2）。适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡者。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。该术式的优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低；缺点是吻合方式改变了正常的解剖生理关系，胆汁、胰液流经胃肠吻合口，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕I式多。

胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y式吻合术：即胃大部切除后关闭十二指肠残端，在距Treitz韧带 $10\sim 15\mathrm{cm}$ 处切断空肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下 $45\sim 60\mathrm{cm}$ 处将空肠与空肠近侧断端吻合(图26-3)。此法临床使用较少，但有防止术后胆胰液进入残胃的优点。

图26-1 毕I式胃大部切除术

图26-2 毕Ⅱ式胃大部切除术

图26-3 胃空肠Roux-en-Y式吻合术

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 体位 取平卧位或半卧位。有呕血者，头偏向一侧。伴有休克者取休克体位，生命体征平稳后改为半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位，减少毒素的吸收，同时减轻腹壁张力和疼痛。
2. 饮食护理 出现并发症者暂禁食，出血停止或非完全性幽门梗阻者，可进流质或无渣半流质饮食。对无进食禁忌证者术前1d进流质饮食，术前12h禁食、禁饮。近年来，胃肠加速康复外科方案中建议病人可在术前6h口服固体食物、术前2h口服含碳水化合物饮品。
3. 胃肠减压 保持引流通畅和有效负压，减少胃内容物继续外漏，清除血凝块或减轻胃组织水肿，注意观察和记录引流液的颜色、性状和量。
4. 静脉补液 建立多条静脉通路，必要时行深静脉血管穿刺输液。根据医嘱和血清电解质检测结果，合理安排输液种类和速度，维持水、电解质和酸碱平衡。
5. 病情观察 严密观察病人的血压、脉搏、尿量、中心静脉压、周围循环情况及腹部情况如腹膜刺激征、肠鸣音等的变化；观察有无鲜红色血液持续从胃管引出，以判断有无活动性出血和止血效果。若病情不见好转反而加重者，应及时报告医师，并配合做好急诊手术的准备。
6. 术前准备 遵医嘱静脉补充肠外营养液、输血或其他血制品，以纠正营养不良、贫血和低蛋白血症。对穿孔病人遵医嘱合理使用抗生素以预防和控制感染；对急性大出血及血流动力学不稳定者，首先进行液体复苏，并遵医嘱应用止血药物或给予冰生理盐水洗胃，在胃镜检查前后给予质子泵抑制剂治疗；完全梗阻者持续胃肠减压排空胃内潴留物，并于术前3d，每晚用 $300\sim 500\mathrm{ml}$ 温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症、利于术后吻合口愈合。
7. 心理护理 了解病人认知水平与心理状态，理解和关心病人；告知疾病和治疗的有关知识及手术治疗的必要性，及时解答病人的各种疑问，使病人能积极配合疾病的治疗和护理。

（二）术后护理

1. 病情观察 术后每 $30\mathrm{min}$ 测量1次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳，如病情较重或有休克者，病情平稳后可延长测量间隔时间，仍需每 $1\sim 2\mathrm{h}$ 测量1次。同时观察病人神志、尿量、伤口渗血、渗液和引流液情况等。
2. 体位 术后全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。待病人麻醉清醒血压平稳后给予半卧位，以保持腹肌松弛，减轻腹部切口张力，缓解疼痛，利于呼吸和引流。
3. 饮食护理 留置胃管者拔除胃管前禁食，拔除胃管后当日可饮少量水或米汤；如无不适，第2d进半量流质饮食，每次 $50\sim 80\mathrm{ml}$ ；第3d进全量流质，每次 $100\sim 150\mathrm{ml}$ ；进食后无不适，第4d可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，忌生、冷、硬和刺激性食物，少量多餐。开始时每日5~6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。
4. 鼓励早期活动 除年老体弱或病情较重者,鼓励并协助病人术后尽可能早期活动,病人活动量根据个体差异而定。早期活动可促进肠蠕动恢复,预防术后肠粘连和下肢深静脉血栓等并发症的发生。
5. 引流管护理 胃十二指肠溃疡术后病人常留置有胃管、腹腔引流管、导尿管等。护理时需注意：①妥善固定并准确标记各引流管，避免脱出，一旦脱出后不可自行插回；②保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠等，经常挤捏各引流管以防堵塞；若堵塞，可在医师指导下用注射器抽取生理盐水试冲洗引流管；③观察并记录引流液的颜色、性状和量等。留置胃管可起到胃肠减压的作用，以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合。护理时还应注意：部分病人胃管需接负压吸引装置，维持适当的负压，避免负压过大损伤胃黏膜；术后24h内可由胃管引流出少量血性液体或咖啡样液体，若有较多鲜红色血性液体，应及时报告医师并配合处理；术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可

拔除胃管。

6. 输液护理 禁食期间应静脉补充液体。记录 $24\mathrm{h}$ 出入量，及时了解病人各项检查结果，为合理输液提供依据，避免水、电解质平衡失调；必要时给予血浆、全血或营养支持，改善病人营养状况或贫血，以利于吻合口及切口愈合。

7.并发症的护理

(1) 术后胃出血

1）原因：发生在术后 $24\mathrm{h}$ 以内的出血，多因术中止血不彻底；术后 $4\sim 6\mathrm{d}$ 发生的出血，常因吻合口黏膜坏死脱落所致；术后 $10\sim 20\mathrm{d}$ 发生的出血，多因吻合口缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。

2）表现：胃大部分切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般 $24\mathrm{h}$ 内不超过 $300\mathrm{ml}$ ，且逐渐减少、变淡至自行停止。若术后短期内从胃管不断引流出鲜红色血性液体，24h后仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则考虑术后出血。

3）护理：①术后严密观察病人的生命体征和神志的变化；②加强对胃肠减压引流液的颜色、性状和量的观察，若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血性液体，持续不止，需及时报告医师处理；③遵医嘱应用止血药物、用冰生理盐水洗胃或输新鲜血等；④若经非手术治疗不能有效止血或出血量 $>500\mathrm{ml / h}$ 时，应积极完善术前准备。

(2)十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后早期严重并发症。

1）原因：多为十二指肠残端处理不当，或者因空肠输入袢梗阻致十二指肠内张力过高所致。

2）表现：多发生在术后 $24\sim 48\mathrm{h}$ ，病人出现突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征；白细胞计数增加；腹腔穿刺可抽得胆汁样液体。

3）护理：如发生十二指肠残端破裂，立刻进行术前准备；术后持续负压吸引，积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，经静脉或空肠造瘘管提供营养支持，遵医嘱使用广谱抗生素抗感染，用氧化锌软膏保护引流管周围皮肤。

(3) 吻合口破裂或吻合口瘘: 是胃大部切除术后的早期严重并发症之一。

1）原因：与缝合不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关，贫血、低蛋白血症和组织水肿者易发生。

2）表现：多发生在术后1周内，病人出现高热、脉速等全身中毒症状，腹膜炎以及腹腔引流管引流出含肠内容物的混浊液体。如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘。

3）护理：①出现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂病人须立即手术，做好急诊手术的准备；②形成局部脓肿、外瘘或无弥漫性腹膜炎的病人，进行局部引流，注意及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥，局部涂以氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜加以保护，以免皮肤破损继发感染；③禁食、胃肠减压；④合理应用抗生素和给予肠外营养支持，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。经上述处理后多数病人吻合口瘘可在4~6周自愈；若经久不愈，须再次手术。

（4）胃排空障碍：也称胃瘫。

1）原因：精神因素、输出袢痉挛、吻合口水肿、低蛋白血症、饮食结构改变、长期应用抑制胃肠运动的药物、大网膜吻合口周围团块状粘连等均可导致胃肠动力障碍，胃排空延迟。
2）表现：常发生在术后 $4\sim 10\mathrm{d}$ ，病人出现上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐含胆汁胃内容物。消化道X线造影可见残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，造影剂通过胃肠吻合口不畅。
3）护理：一旦发生，应禁食、胃肠减压，给予肠外营养支持，纠正低蛋白血症，维持水、电解质和酸碱平衡，应用胃动力促进剂，也可用 $3\%$ 温盐水洗胃。一般经非手术治疗均能治愈。
（5）术后梗阻：根据梗阻部位可分为输入袢梗阻、输出袢梗阻和吻合口梗阻，前两者见于毕Ⅱ式胃大部切除术后。

1）输入袢梗阻：可分为两类。

急性完全性输入袢梗阻：①原因：系输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢，或输入袢过长穿入输出袢与横结肠系膜的间隙孔形成内疝所致（图26-4）。②表现：病人突起上腹部剧烈疼痛，频繁呕吐，量少，多不含胆汁，呕吐后症状不缓解，且上腹有压痛性肿块。病情进展快，不久即出现烦躁、脉速、血压下降等休克表现。③处理：属闭袢性肠梗阻，易发生肠绞窄，应紧急手术治疗。

慢性不完全性输入袢梗阻：①原因：多由于输入袢过长扭曲或输入袢过短在吻合口处形成锐角，使输入袢内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留（图26-5）。②表现：进食后出现上腹胀痛或绞痛，随即突

图26-4 输入袢过长、穿入输出段与横结肠系膜的间隙孔，造成内孔疝

然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解。由于消化液潴留在输入袢内，进食后消化液分泌明显增加，输入袢内压力增高，刺激肠管发生强烈的收缩，引起喷射样呕吐，也称“输入袢综合征”。③处理：包括禁食、胃肠减压、营养支持等，如症状在数周或数月内不能缓解，亦需手术治疗。

(1)

(2)
图26-5 慢性不完全性输入袢梗阻

2）输出袢梗阻：①原因：系胃大部切除术后胃肠吻合口下方输出袢因粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫所致的梗阻。②表现：病人上腹饱胀，严重时呕吐出食物和胆汁。③处理：若非手术治疗无效，应手术解除梗阻。
3）吻合口梗阻：①原因：一般因吻合口过小或吻合口的胃肠壁内翻过多所致，也可为术后吻合口炎症水肿所致的暂时性梗阻。②表现：病人进食后出现上腹饱胀感和溢出性呕吐；呕吐物含或不含胆汁。X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内。③处理：非手术治疗措施同胃排空障碍的处理措施。若经非手术治疗仍无改善，可手术解除梗阻。
(6) 倾倒综合征 (dumping syndrome): 由于胃大部切除术后, 失去幽门对胃排空的控制, 导致胃排空过快所产生的一系列综合征。根据进食后症状出现的时间可分为早期与晚期 2 种类型。
1）早期倾倒综合征：①原因：多因餐后大量高渗性食物快速进入十二指肠或空肠，导致肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质，如5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素和血管活性肠肽等，加上渗透压作用使细胞外液大量移入肠腔，从而引起一系列血管舒缩功能紊乱和胃肠道症状。②表现：多发生在进食后 $30\mathrm{min}$ 内，病人以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现。循环系统症状包括心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白和头晕等；胃肠道症状有腹部饱胀不适或绞痛、恶心

呕吐和腹泻等。③护理：指导病人调整饮食，即少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧 $20\mathrm{min}$ 。多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失，术后半年到1年内能逐渐自愈。极少数症状严重而持久的病人需手术治疗。

2）晚期倾倒综合征：①原因：多因进食后胃排空过快，含糖食物迅速进入空肠后被过快吸收使血糖急速升高，刺激胰岛素大量释放，而当血糖下降后，胰岛素并未相应减少，继而发生反应性低血糖，故晚期倾倒综合征又被称为低血糖综合征。②表现：餐后 $2\sim 4\mathrm{h}$ 病人出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等。③护理：饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生；出现症状时稍进饮食，尤其是糖类，即可缓解。

（三）健康教育

1. 生活方式 告知病人戒烟、戒酒，饮食宜少量多餐，进食高蛋白、低脂饮食，补充铁剂与足量维生素，少食盐腌和烟熏食品，避免过冷、过烫、过辣及煎、炸食物。注意劳逸结合，避免过度劳累。
2. 心理调节 强调保持乐观的重要性，指导病人学会自我调节情绪。
3. 用药指导 指导药物的服用时间、方式、剂量，说明药物作用及不良反应。避免服用对胃黏膜有损害性的药物，如阿司匹林、消炎痛、皮质类固醇等。
4. 复诊指导 定期门诊复查，若有不适及时就诊。

知识拓展

非静脉曲张性上消化道出血的二级预防

对于既往有溃疡性出血病史且采用单药或双药抗血小板治疗预防心血管疾病的病人，建议使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)治疗。对于合并幽门螺杆菌(helicobacter pylori, HP)感染的病人采用根除HP治疗即可降低出血风险，但额外的PPI治疗会带来更多益处。对于既往有溃疡性出血病史且需要继续用抗凝剂（维生素K拮抗剂及口服抗凝药）进行心血管疾病预防的病人，建议使用PPI治疗。尽管长期服用PPI存在一定不良反应，但对于需持续使用抗凝剂的高危病人，使用PPI进行二次预防的利大于弊。

第二节 胃癌

胃癌(gastric carcinoma)是我国最常见恶性肿瘤之一,死亡率居恶性肿瘤第2位。好发年龄在50岁以上，男女比例约为 $2:1$ 。

【病因】

胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与以下因素有关：

1. 地域环境 胃癌发病有明显的地域差别，中国、日本、俄罗斯、南非、智利和北欧等国家和地区发病率较高，而北美、西欧、印度的发病率则较低。我国西北与东部沿海地区胃癌的发病率明显高于南方地区。

2. 饮食习惯 长期食腌制、熏、烤食品者胃癌的发病率高，可能与上述食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物的含量高有关。食物中缺乏新鲜蔬菜、水果也与发病有一定关系。
   3.幽门螺杆菌感染是引发胃癌的主要因素之一。HP感染率高的国家和地区，胃癌发病率也高。HP能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；HP感染引起胃黏膜慢性炎症并通过加速黏膜上皮细胞的过度增殖导致畸变致癌；HP的毒性产物如CagA、VacA可能具有促癌作用。

3. 癌前疾病和癌前病变 胃癌的癌前疾病(precancerous diseases)是指一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等。癌前病变(precancerous lesion)指容易发生癌变的病理组织学变化，但其本身尚不具备恶性改变。胃黏膜上皮细胞的不典型性增生属于癌前病变，可分为轻、中、重3度，重度不典型性增生易发展成胃癌。

4. 遗传和基因 胃癌有明显的家族聚集倾向，研究发现胃癌病人有血缘关系的亲属发病率较对照组高4倍。近年来有研究表明，在胃癌组织中人类表皮生长因子受体2(HER2)、血管内皮生长因子(VEGF)异常表达，为靶向治疗提供了理论基础。

【病理生理与分型】

胃癌好发部位以胃窦部为主，约占一半，其次为胃底贲门部，约占1/3，发生在胃体者较少。

1. 大体分型 根据胃癌发展所处的阶段可分为早期和进展期胃癌。

（1）早期胃癌：胃癌仅局限于黏膜和黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在 $5\mathrm{mm}$ 以下称微小胃癌； $10\mathrm{mm}$ 以下称小胃癌；癌灶更小仅在胃镜黏膜活检时诊断为胃癌、但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织，称“一点癌”。早期胃癌的形态可分为3型：①I型（隆起型），癌灶突向胃腔。②II型(浅表型)，癌灶比较平坦，无明显隆起与凹陷；Ⅱ型分3个亚型，即Ⅱa浅表隆起型、Ⅱb浅表平坦型和Ⅱc浅表凹陷型。③III型(凹陷型)，为较深的溃疡。此外，还有混合型（Ⅱa+Ⅱc、Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ等）。
(2)进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。国际多按传统的Borrmann分类法将其分为4型： $①$ I型：息肉(肿块)型，为边界清楚突入胃腔的块状癌灶； $②$ II型：无浸润溃疡型，为边界清楚、略隆起的溃疡状癌灶； $③$ III型：有浸润溃疡型，为边缘模糊不清的溃疡状癌灶； $④$ IV型：弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清。若全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状者称皮革胃，几乎都为低分化腺癌或印戒细胞癌，恶性程度极高。
2. 组织学分型 世界卫生组织(WHO)于2000年将胃癌分为：①腺癌（包括肠型和弥漫型）；②乳头状腺癌；③管状腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌；⑨未分化癌；⑩其他类型。胃癌绝大部分为腺癌。

3. 转移扩散途径

（1）直接浸润：贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。胃癌可由原发部位向纵深浸润发展，穿破浆膜后，易扩散至大网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。
(2)淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，早期胃癌可有淋巴转移，进展期胃癌的淋巴转移率高达 $70\%$ 左右。胃癌的淋巴结转移率与肿瘤浸润深度呈正相关。胃黏膜下淋巴管网非常丰富，胃壁各层中都分布着毛细淋巴管。胃周共有16组淋巴结，按淋巴的主要引流方向分为以下4群：①腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液；②幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液；③幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液；④胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。胃的淋巴液最终经胃周围淋巴结汇入腹腔淋巴结，可经乳糜池和胸导管进入左颈静脉。一般情况下胃癌的转移是按淋巴流向转移，但也可发生跳跃式淋巴转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上(Virchow)淋巴结转移，或经肝圆韧带淋巴管转移到脐周。
(3) 血行转移: 发生在晚期, 胃癌细胞经门静脉或体循环转移至肝、肺、胰、骨骼、肾、脑等, 以肝转移为多见。
（4）腹腔种植转移：当胃癌浸润穿透浆膜后，癌细胞可脱落种植于腹膜、大网膜和其他脏器表面形成转移结节。女性病人可发生卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。癌细胞广泛播散时，可出现大量癌性腹水。

【临床表现】

1. 症状 早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、进食后饱胀、恶心等消化道症状，无特异性。胃窦癌常出现类似十二指肠溃疡的症状，按慢性胃炎和十二指肠溃疡治疗，症状可暂时缓解，易被忽视。随着病情的发展，症状日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感；幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现；肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便。
2. 体征 胃癌早期无明显体征，可有上腹部深压不适或疼痛。晚期可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。

【辅助检查】

1. 胃镜检查 是诊断胃癌的最有效方法。可直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可直接取病变组织作病理学检查。通过使用色素内镜和放大内镜，可显著提高小胃癌和微小胃癌的检出率。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，获取胃壁各层次和胃周围邻近脏器超声图像，可了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无转移，有助于确定胃癌的术前临床分期，以决定病变是否适合在内镜下切除。
2. X线钡餐目前多采用X线气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断，优点是痛苦小，易被病人接受；缺点是不如胃镜直观且不能取活检进行组织学检查。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常。进展期肿块型胃癌表现为突向腔内的充盈缺损；溃疡型胃癌主要显示胃壁内龛影，黏膜集中、中断、紊乱和局部蠕动波不能通过；浸润型胃癌可见胃壁僵硬、蠕动波消失。
3. 螺旋CT可判断胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移情况，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。
4. 正电子发射成像技术(PET)是利用胃癌组织对 $\left[{ }^{18} \mathrm{~F}\right]$ 氟-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG)的亲和性, 对胃癌进行诊断, 还可判断淋巴结和远处转移病灶的情况。
5. 实验室检查 大便隐血试验常呈持续阳性。部分病人肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、CA19-9和CA125可升高，但无助于胃癌的诊断，目前仅作为判断肿瘤预后和治疗效果的指标。

【处理原则】

早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。对中晚期胃癌，积极辅以化学治疗、放射治疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效。

1. 非手术治疗

（1）化学治疗：是最主要的辅助治疗方法，对于无远处转移的进展期胃癌，进行术前的新辅助化学治疗，可降低根治术后的复发率；术后应用化疗可杀灭残留的亚临床癌灶或术中脱落的癌细胞，提高综合治疗效果。常用的胃癌化学治疗给药途径有口服、静脉、腹膜腔、动脉插管区域灌注给药等。多种细胞毒性药物，包括铂类化合物、氟嘧啶类、紫杉类、蒽环类和伊立替康对胃癌的治疗均有疗效。胃癌的化疗方案有多种。目前被推荐为胃癌化疗一线方案的是新型口服氟尿嘧啶类抗肿瘤药物S-1单用或S-1联合顺铂的使用。
（2）其他治疗：胃癌细胞对放射治疗敏感性不高，因此在胃癌综合治疗中较少采用；胃癌的免疫治疗尚处于探索阶段，包括非特异生物反应调节剂和细胞因子等；靶向治疗目前有成效的主要包括曲妥珠单抗(抗HER2抗体)和贝伐珠单抗(抗VEGFR抗体)等。

2. 手术治疗

（1）根治性手术：原则为整块切除包括癌肿，可能受浸润胃壁在内的胃的全部或大部，大、小网膜和局域淋巴结，并重建消化道。切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘 $5\mathrm{cm}$ 以上，远侧部癌应切除十

二指肠第一部 $3\sim 4\mathrm{cm}$ ，近侧部癌应切除食管下端 $3\sim 4\mathrm{cm}_{\circ}$

早期胃癌由于病变局限，较少淋巴结转移，可行内镜下胃黏膜切除术、腹腔镜或开腹胃部分切除术。

扩大胃癌根治术(extended radical resection of gastric carcinoma)适用胃癌侵及邻近组织或脏器,包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除(total gastrectomy);有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。

（2）姑息性切除术：用于癌肿广泛浸润并转移、不能完全切除者。通过手术可以解除症状，延长生存期，包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术等。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻、职业、饮食、生活习惯、药物使用情况等。
（2）既往史：了解有无其他部位手术治疗史；有无传染病史；有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠心病、高血压等；有无药物过敏史。
（3）家族史：了解家族中有无胃癌病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征

1）腹部情况：了解有无腹痛及其发生的时间、部位、性质、程度、范围；有无腹胀、呕血和黑便；有无腹部压痛等。
2）全身情况：了解病人精神状态、生命体征；有无消瘦和贫血等全身表现。
(2) 辅助检查: 了解各项辅助检查结果, 如胃镜及 X 线钡餐检查的结果等, 判断病人各脏器功能状态。
3. 心理-社会状况 ①了解病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑，有何思想负担。②亲属对病人的关心程度、支持力度，家庭对手术的经济承受能力。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解麻醉和手术方式、术中出血、补液、输血情况。
2. 身体状况 评估病人术后生命体征；胃肠减压引流液颜色、性状和量，伤口愈合情况；病人是否发生术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、胃排空障碍、术后梗阻、倾倒综合征等并发症。
3. 心理-社会状况 了解病人对疾病康复的认知程度和情绪状态；了解病人的社会支持情况。

【常见护理诊断/问题】

1.焦虑 与担心手术和疾病预后有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退、消化吸收不良及消耗增加有关。
3. 潜在并发症：出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、胃排空障碍、术后梗阻、倾倒综合征等。

【护理目标】

1. 病人自述焦虑减轻或消失。
2. 病人营养状况改善。
3. 病人术后未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 病人对癌症及预后有很大顾虑，常有消极悲观情绪，鼓励病人表达自身感受，根据

病人个体情况提供指导，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，帮助病人消除负性情绪，增强对治疗的信心。此外，还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。

2. 改善营养状况伴有梗阻和出血者，术前常由于食欲减退、摄入不足、消耗增加以及恶心、呕吐等导致营养状况欠佳。根据病人的饮食和生活习惯，制订合理食谱，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，提高其对手术的耐受性。
3. 胃肠道准备 对有幽门梗阻者，在禁食的基础上，术前3d起每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜的水肿；对怀疑侵犯横结肠拟行联合脏器切除者，可行清洁肠道准备；对有慢性便秘者，术前给予生理盐水灌肠，以免术后出现排便困难。

（二）术后护理

1. 观察病情 密切观察生命体征、神志、尿量、伤口渗血、渗液和引流液情况。
2. 体位 全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后若血压稳定则取半卧位。
3. 胃肠减压 若术前有幽门梗阻、术中胃壁水肿或吻合口存在瘘及出血风险者，可留置鼻胃管。

4. 营养支持

（1）肠外营养支持：术后胃肠减压期间及时输液以补充病人所需的水、电解质和营养素，必要时输血清白蛋白或全血，以改善病人的营养状况，促进切口愈合。详细记录 $24\mathrm{h}$ 出入量，为合理输液提供依据。
(2) 肠内营养支持: 对术中放置空肠喂养管的胃癌根治术病人, 术后早期经喂养管输注肠内营养液, 以改善病人的全身营养状况、维护肠道屏障结构和功能、促进肠功能早期恢复、增加机体的免疫功能以及促进伤口和肠吻合口的愈合等。根据病人的个体状况, 合理制订营养支持方案。护理时注意: ① 妥善固定喂养管; ② 保持喂养管的通畅; ③ 控制营养液的温度、浓度和速度; ④ 观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生。
(3)饮食护理：早期经口进食，逐渐恢复至正常饮食。全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次饮食后需观察病人有无腹部不适。

知识拓展

胃癌病人围术期的能量和蛋白质目标需要量

胃癌病人围术期的能量摄入应尽量接近实际消耗，保持能量平衡。推荐采用间接测热法对病人静息能量消耗进行测定；或体重公式进行估算，按照 $25\sim 30\mathrm{kcal / (kg\cdot d)}$ 来计算能量的目标需要量，但需要根据病人的年龄、活动量等情况进行校正和调整，理想的实际补充量应达到目标需要量的 $80\%$ 左右。病人术后早期可相对低热量供能 $[15\sim 25\mathrm{kcal / (kg\cdot d)}]$ ；胃癌病人围术期蛋白质供应推荐按照 $1.2\sim 1.5\mathrm{g / (kg\cdot d)}$ 计算蛋白质需要量；接受大型手术的病人或处于重度应激反应的病人按照 $1.5\sim 2.0\mathrm{g / (kg\cdot d)}$ 补充蛋白质。

5. 镇痛 胃部手术是腹上区手术，术后术区疼痛对病人呼吸、早期活动均产生较大影响。有效的镇痛可以缓解病人紧张和焦虑、提高早期进食、早期活动等依从性。因此，应评估病人的疼痛程度，根据医嘱给予镇痛药物，可采用多模式镇痛，减少阿片类药物用量。
6. 早期活动 根据病人耐受程度，鼓励病人早期活动，术后第1d开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。
7. 并发症的护理 术后胃出血、吻合口破裂或吻合口瘘、胃排空障碍和术后梗阻等的护理参见本章第一节中胃十二指肠溃疡术后并发症的护理。

（三）健康教育

1. 胃癌的预防 积极治疗HP感染和胃癌的癌前疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃息肉及胃溃疡；少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒。高危人群定期检查，如大便潜血试验、X线钡餐检查、内镜检查等。
2. 适当活动 参加适当的活动或锻炼，注意劳逸结合，避免过度劳累。
3. 复诊指导 胃癌病人须定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后3年内每36个月复查1次，35年每半年复查1次，5年后每年1次。内镜检查每年1次。若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①焦虑程度减轻；②营养状况改善；③并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

（卢惠娟）

思考题

1. 王先生, 43 岁, 因中上腹胀痛、呕吐 12d 入院。病人既往有十二指肠溃疡。12d 前开始出现中上腹胀痛不适, 进食加重, 出现恶心呕吐, 呕吐物为宿食, 有酸臭味, 常发生在下午和晚上。入院第 1d, 经胃镜检查被确诊为幽门梗阻。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
（2）护士应为该病人提供哪些护理措施？
2. 杨先生,50 岁,因上腹疼痛不适 2 个月入院。病人 2 个月前开始出现上腹不适、疼痛、食欲减退,有反酸、嗳气,服抗酸药无明显好转,2 个月来体重下降 $3\mathrm{kg}$ 。病人长期食用腌制食品,有吸烟史 20 年。胃镜检查确诊为胃癌。该病人在全麻下行毕 II 式胃大部切除加淋巴结清扫术。术后第 5d,突发右上腹剧痛,伴有腹膜刺激征。

请问：

（1）该病人可能存在的护理诊断/问题有哪些？
（2）护士应为该病人提供哪些护理措施？