外科护理学_27_第二十七章_小肠疾病病人的护理

小肠疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握肠梗阻和肠瘘的概念、临床表现和处理原则。
2. 熟悉肠梗阻和肠瘘的分类、病理生理、辅助检查。
3. 了解肠梗阻和肠瘘的病因。

能力目标：

能运用护理程序对肠梗阻和肠瘘病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心并尊重肠梗阻和肠瘘病人的态度和行为。

小肠是人体消化和吸收食物的主要器官。肠梗阻和肠瘘不仅可引起肠道形态和功能的改变，还可导致腹膜炎，水电解质、酸碱平衡失调和营养不良等变化。对于肠梗阻病人，应加强病情观察，纠正因梗阻引起的全身生理紊乱，解除梗阻，做好术后并发症的预防与处理。对于肠瘘病人，应积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，给予营养支持，并做好冲洗和引流护理。肠梗阻和肠瘘病人的临床表现及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

王先生，28岁，5d前开始出现阵发性腹痛，近2d腹痛持续性加剧，进行性腹胀，肛门停止排气、排便，伴呕吐。体格检查：T38.7℃，P108次/min，R23次/min，BP90/62mmHg，表情淡漠，皮肤苍白。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失，移动性浊音阳性。

请思考：

（1）对该病人的评估应包括哪些内容？
(2)该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（3）应给予该病人哪些护理措施？

第一节 肠梗阻

肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻(intestinal obstruction)，是常见的外科急腹症之一。肠梗阻不但可引起肠管本身形态和功能的改变，还可导致全身性生理紊乱，临床表现复杂多变。

【病因与分类】

1. 按肠梗阻发生的基本原因分类

（1）机械性肠梗阻(mechanical intestinal obstruction)：最常见。是各种原因导致的肠腔缩窄、肠内容物通过障碍。主要原因包括：①肠腔内堵塞：如结石、粪块、寄生虫、异物等；②肠管外受压：如肠扭转、腹腔内肿瘤压迫、粘连引起肠管扭曲（图27-1）、嵌顿疝等；③肠壁病变：如肿瘤、肠套叠（图27-2）、先天性肠道闭锁等。

图27-1 粘连带压迫肠管

图27-2 回盲部肠套叠

（2）动力性肠梗阻(dynamic intestinal obstruction)：是神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动消失或肠管痉挛，以致肠内容物无法正常通行，而本身无器质性肠腔狭窄。可分为麻痹性肠梗阻(paralytic ileus)及痉挛性肠梗阻(spastic ileus)两类。前者常见于急性弥漫性腹膜炎、低钾

血症、细菌感染及某些腹部手术后等；后者较少见，可继发于尿毒症、慢性铅中毒和肠功能紊乱等。

（3）血运性肠梗阻(vascular intestinal obstruction)：是肠系膜血栓形成、栓塞或血管受压等使肠管血运障碍，导致肠失去蠕动能力，肠内容物停止运行。可纳入动力性肠梗阻中，但是可迅速继发肠坏死，在处理上与其截然不同。随着人口老龄化、动脉硬化等疾病增多，发生率也有所增加。

2. 按肠壁有无血运障碍分类

（1）单纯性肠梗阻(simple intestinal obstruction)：只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。
(2)绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction)：伴有肠管血运障碍。

3. 其他分类 肠梗阻还可根据梗阻部位分为高位(空肠)和低位肠梗阻(如回肠与结肠); 根据梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻; 根据梗阻的发展快慢分为急性和慢性肠梗阻。当发生肠扭转、结肠肿瘤等时, 病变肠袢两端完全阻塞, 称为闭袢性肠梗阻。

上述肠梗阻的类型并不是固定不变的，随着病情的发展，某些类型的肠梗阻在一定条件下可以相互转换。

【病理生理】

肠梗阻的病理生理可分为局部变化及全身变化。

1. 局部变化 单纯性机械性肠梗阻早期，梗阻以上肠管肠蠕动增加，以克服肠内容物通过障碍；肠腔内因液体和气体的积贮而膨胀。肠梗阻部位越低，时间越长，肠腔积气、积液引起肠膨胀愈明显。肠腔内压力不断增加，可使肠壁静脉回流受阻，毛细血管及淋巴管淤积，肠壁充血、水肿、增厚，呈暗红色。由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随着血运障碍的发展，继而出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。由于肠壁变薄、缺血和通透性增加，腹腔内出现带有粪臭的渗出液，可引起腹膜炎。最后，肠管可缺血坏死而溃破穿孔。

2. 全身变化

（1）水、电解质和酸碱失衡：肠梗阻时，可在短时间内丧失大量的液体，引起严重的水、电解质和酸碱失衡。高位肠梗阻时由于早期频繁呕吐、不能进食，更易出现脱水；加之酸性胃液及大量氯离子丢失产生代谢性碱中毒。低位肠梗阻时病人呕吐发生迟，其体液的丢失主要是由于肠管活力丧失，无法正常吸收胃肠道分泌的大量液体，丢失的体液多为碱性或中性，丢失的钠、钾离子多于氯离子；加之毛细血管通透性增加，导致血浆渗出，积存在肠腔、腹腔内，即丢失于第三间隙；同时组织灌注不足导致酸性代谢产物增加，尿量减少等均极易引起严重的代谢性酸中毒；大量的钾离子丢失还可引起肠壁肌张力减退，加重肠腔膨胀，并可引起肌无力及心律失常。
（2）感染和中毒：低位肠梗阻表现显著。梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌繁殖产生大量毒素。由于肠壁血运障碍，通透性增加，细菌和毒素可以透过肠壁引起腹腔内感染，并经腹膜吸收引起全身性感染。
（3）休克及多器官功能障碍：体液大量丧失、血液浓缩、电解质紊乱、酸碱失衡以及细菌大量繁殖、毒素的释放等均可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可引起严重的低血容量性休克和中毒性休克。肠腔大量积气、积液引起腹内压增高，膈肌上抬，影响肺的通气及换气功能；同时腹内压增高阻碍了下腔静脉回流，从而导致呼吸、循环功能障碍。最后可因多器官功能障碍乃至衰竭而死亡。

【临床表现】

不同类型肠梗阻的临床表现有其自身的特点，但存在腹痛、呕吐、腹胀及停止排便排气等共同表现。

1. 症状

（1）腹痛：单纯性机械性肠梗阻由于梗阻部位以上肠管剧烈蠕动，病人表现为阵发性腹部绞痛。疼痛发作时，病人自觉腹内有“气块”窜动，并受阻于某一部位，即梗阻部位。绞窄性肠梗阻者表现为腹痛间歇期不断缩短，呈持续性剧烈腹痛。麻痹性肠梗阻者腹痛为全腹持续性胀痛或不适。肠扭转

所致闭袢性肠梗阻者多表现为突发腹部持续性绞痛并阵发性加剧。肠蛔虫堵塞多为不完全性肠梗阻，以阵发性脐周腹痛为主。

（2）呕吐：与肠梗阻发生的类型有关。高位肠梗阻呕吐发生较早且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物等；低位肠梗阻呕吐出现较晚，呕吐物初期为胃内容物，后期可呈粪样，若吐出蛔虫，多为蛔虫团引起的肠梗阻；麻痹性肠梗阻时呕吐呈溢出性；绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体。
(3) 腹胀: 发生时间较腹痛晚, 程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻由于呕吐频繁, 腹胀较轻; 低位肠梗阻腹胀明显。闭袢性肠梗阻病人腹胀多不对称; 麻痹性肠梗阻则表现为均匀性全腹胀。肠扭转时腹胀多不对称。
（4）停止排便排气：完全性肠梗阻，多不再排便排气；但在高位肠梗阻早期，由于梗阻以下肠腔内仍残存粪便及气体，可在灌肠后或自行排出，故不应因此而排除肠梗阻或误认为是不完全性肠梗阻。不完全性肠梗阻可有多次少量排便排气；绞窄性肠梗阻可排血性黏液样便。

2. 体征

（1）腹部

1）视诊：机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波。肠扭转可出现不对称腹胀；麻痹性肠梗阻腹胀均匀。
2）触诊：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征；蛔虫性肠梗阻，常在腹中部触及条索状团块；肠套叠时可扪及腊肠样肿块。
3）叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。
4）听诊：机械性肠梗阻时有肠鸣音亢进，气过水音；麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。
（2）全身：肠梗阻初期，病人全身情况可无明显变化。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人可出现唇干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性消失、尿少或无尿等明显脱水体征，还可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发冷等全身中毒和休克征象。

【辅助检查】

1. 实验室检查 若肠梗阻病人出现脱水、血液浓缩时可引起血红蛋白、血细胞比容、尿比重均升高。而绞窄性肠梗阻多有白细胞计数和中性粒细胞比值显著升高。血气分析、血清电解质、血尿素氮及肌酐检查出现异常结果，则表示存在水电解质及酸碱平衡失调或肾功能障碍。呕吐物和大便检查有大量红细胞或潜血试验阳性，提示肠管有血运障碍。
   2.影像学检查一般在梗阻 $4\sim 6h$ 后，腹部X线(图27-3)可见多个气液平面及胀气肠袢；空肠

(1)

(2)
图27-3 肠梗阻的X线表现

(1)气液平面；(2)胀气肠袢。

梗阻时, 空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状改变。回肠扩张的肠袢多, 可见阶梯状的液平面。蛔虫堵塞者可见肠腔内成团的蛔虫成虫体阴影。肠扭转时可见孤立、突出的胀大肠袢。麻痹性肠梗阻时, 胃泡影增大, 小肠、结肠全部胀气。当怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时, 可行钡剂灌肠或CT检查, 以明确梗阻的部位和性质。CT检查可以明确肠梗阻发生的部位、性质、狭窄情况, 有无缺血, 与周围组织有无粘连等。近年来, 超声检查和MRI检查在肠梗阻的诊断中也有一定的应用。

【处理原则】

处理原则是纠正肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。

1. 基础治疗 主要措施包括禁食、胃肠减压，营养支持，纠正水、电解质及酸碱失衡，防治感染和中毒，给予生长抑素(somatostatin)减少胃肠液的分泌量以减轻胃肠道膨胀，镇痛药的应用应遵循急腹症治疗的原则，酌情应用解痉、镇痛、镇静药物等。

知识拓展

非创伤性急腹症早期镇痛的概念及观念演变

非创伤性急腹症(non-traumatic acute abdomen, NTAA)是指腹腔内、腹壁、胸部或全身性疾病引起的急性腹痛，发病时间短于1周，可能需要手术等紧急干预。NTAA早期镇痛是指有毒麻药品处方资质的医师对NTAA病人进行初步问诊、体格检查后，在病因尚未明确前给予镇痛剂的处理。传统的观点认为，急腹症明确诊断前不能给予镇痛药物。循证医学证据表明，不会因使用镇痛剂掩盖腹部体征或者引起病死率或致残率升高。另外，剧烈疼痛时病人常难以配合体格检查或辅助检查。因此，目前NTAA病人不宜早期镇痛的观点被扭转，有资格的医师在经过询问病史和系统的体格检查后可以使用镇痛剂。

2. 解除梗阻

（1）非手术治疗：适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻等。方法包括中医中药治疗、口服或胃肠道灌注植物油、针刺疗法等。
（2）手术治疗：对于绞窄性肠梗阻、由肿瘤或先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效者，可选择手术治疗。手术大体分为以下4种：
1）单纯解除梗阻：如粘连松解术、小肠折叠排列、肠切开取异物、肠套叠复位、肠扭转复位术等。
2）肠段切除术：如肠肿瘤、炎症性狭窄或局部肠袢已坏死，则应作肠切除肠吻合术。
3）肠短路吻合术：当梗阻部位切除有困难，如晚期肿瘤已浸润固定，或肠粘连成团与周围组织粘连广泛者，可将梗阻近端与远端肠袢行短路吻合术。
4）肠造口或肠外置术：一般情况极差或局部病变不能切除的低位梗阻病人，可行肠造口术，暂时解除梗阻。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别，发病前有无体位不当、饮食不当、饱餐后剧烈活动等诱因。
（2）既往史：了解既往有无腹部手术及外伤史、各种急慢性肠道疾病史及个人卫生情况等。
（3）家族史：了解家族中有无各种急慢性肠道疾病病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状的程度，有无进行性加重；有无腹膜刺激征及其范围；呕吐物、排泄物、胃肠减压抽出液的量及性状；生命体征的变化情况；有无眼窝凹陷、皮肤弹性降低等明显的脱水体征；有无出现水、电解质、酸碱失衡或休克的征象。
（2）辅助检查：了解实验室检查是否提示有水、电解质及酸碱平衡失调及其类型，腹部X线有无异常发现。
3. 心理-社会状况 评估病人的心理情况，有无过度焦虑或恐惧；了解病人的家庭、社会支持情况。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人采取的麻醉、手术方式及术中输血、输液情况。
2. 身体状况 评估病人的生命体征及意识状态；评估切口情况；评估腹腔引流管是否通畅有效，引流液的颜色、性状和量；评估病人术后有无发生肠粘连、腹腔内感染或肠瘘等并发症。
3. 心理-社会状况 评估病人的心理情况；是否了解术后康复的相关知识；了解病人的家庭、社会支持情况。

【常见护理诊断/问题】

1.急性疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。
2. 体液不足 与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关。
3. 潜在并发症：术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘。

【护理目标】

1. 病人腹痛程度减轻。
2. 病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量。
3. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 缓解疼痛与腹胀

（1）胃肠减压：有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的。现多采用鼻胃管(Levin管)减压，先将胃内容物抽空，再行持续低负压吸引。对于低位肠梗阻，可使用较长的小肠减压管。胃肠减压期间保持管道通畅和减压装置有效的负压，注意引流液的颜色、性状和量，并正确记录。如发现血性液体，应考虑肠绞窄的可能。可向减压管内注入生植物油或中药等，以润滑肠管、刺激肠蠕动恢复。注入药物后，须夹管 $1\sim 2\mathrm{h}$ 再松开。中药应浓煎，每次 $100\mathrm{ml}$ 左右，防止量过多引起病人呕吐、误吸。
（2）安置体位：取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于病人的呼吸。
（3）遵医嘱用药：给予生长抑素减少胃肠液的分泌量以减轻胃肠道膨胀。在确定无肠绞窄后，可应用阿托品、654-2等抗胆碱类药物，以解除胃肠道平滑肌的痉挛，抑制胃肠道腺体的分泌。遵循急腹症治疗的原则给予镇痛镇静剂。
（4）按摩或针刺疗法：若为不完全性、痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用针刺疗法，缓解疼痛。

2. 维持体液与营养平衡

（1）补充液体：严密监测呕吐次数、呕吐物的量和性状以及皮肤弹性、尿量、尿比重、血液浓缩程度、血清电解质、血气分析结果等，根据病情遵医嘱补液。

(2) 饮食与营养支持: 肠梗阻时需禁食, 应给予肠外营养支持。若梗阻解除, 病人开始排气、排便, 腹痛、腹胀消失 $12 \mathrm{~h}$ 后, 可进流质饮食, 忌食用易产气的甜食和牛奶等; 如无不适, $24 \mathrm{~h}$ 后进半流质饮食; 3d 后进软食。

3.呕吐护理呕吐时坐起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息。呕吐后给予漱口，保持口腔清洁。观察和记录呕吐物颜色、性状和量。

4. 病情观察 定时监测体温、脉搏、呼吸和血压，以及腹痛、腹胀和呕吐等变化，及时了解病人各项实验室指标。若出现以下情况应警惕绞窄性肠梗阻发生的可能：①腹痛发作急骤，发病开始即可表现为持续性剧痛或持续性疼痛伴阵发性加重，有时出现腰背痛；②呕吐出现早、剧烈而频繁；③腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触痛性肿块；④呕吐物、胃肠减压液或肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；⑤出现腹膜刺激征，肠鸣音可不亢进或由亢逆转为减弱甚至消失；⑥体温升高、脉率增快、血白细胞计数升高；⑦病情进展迅速，早期出现休克，抗休克治疗无效；⑧经积极非手术治疗而症状体征未见明显改善；⑨腹部X线可见孤立、突出胀大的肠袢，位置固定不变，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示腹腔积液。此类病人病情危重，应在抗休克、抗感染的同时，积极做好术前准备。

5. 肠道准备 慢性不完全性肠梗阻需做肠切除手术者，除常规术前准备外，还应按要求作肠道准备。

（二）术后护理

1. 体位 全麻木后未清醒时予以平卧位，头偏向一侧；麻醉清醒且血压平稳后给予半卧位。

2. 饮食 术后暂禁食，禁食期间给予静脉补液。术后早期经口进食，开始可进少量流质；进食后若无不适，逐步过渡至半流质。

3.并发症的护理

（1）肠梗阻：可由广泛性肠粘连未能分离完全，或手术后胃肠道处于暂时麻痹状态，加上腹腔炎症、重新引起粘连而导致。鼓励病人术后早期活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止肠粘连。一旦出现腹部阵发性腹痛、腹胀、呕吐等，应采取禁食、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱失衡、防治感染，一般多可缓解。

（2）腹腔内感染及肠瘘：如病人有引流管，应妥善固定并保持通畅，观察记录引流液的颜色、性状和量。更换引流管时注意无菌操作。监测生命体征变化及切口情况，若术后 $3\sim 5\mathrm{d}$ 出现体温升高、切口红肿及剧痛时应怀疑切口感染；若出现局部或弥漫性腹膜炎表现，腹腔引流管周围流出液体带粪臭味时，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能。遵医嘱进行积极的全身营养支持和抗感染治疗，局部双套管负压引流。引流不畅或感染不能局限者需再次手术处理。

（三）健康教育

1. 调整饮食 少食辛辣刺激性食物，宜进高蛋白、高维生素、易消化吸收的食物。避免暴饮暴食，饭后忌剧烈运动。

2. 保持排便通畅 老年便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当给予缓泻剂，避免用力排便。

3. 自我监测 指导病人自我监测病情，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①腹痛程度减轻；②水、电解质、酸碱平衡得以维持；③术后并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

第二节 肠 瘫

肠瘘(intestinal fistula)是指肠管与其他脏器、体腔或体表之间存在病理性通道，肠内容物经此通

道进入其他脏器、体腔或至体外，引起严重感染、体液失衡、营养不良等改变。肠瘘分为内瘘和外瘘，肠内瘘是指肠腔通过瘘管与腹内其他脏器或肠管的其他部位相通，其病理生理改变、症状与治疗方法随所在器官而异。肠外瘘(enterocutaneous fistula)较多见，指肠腔与体表相通的瘘。本节主要介绍肠外瘘。

【病因】

1.先天性畸形 与胚胎发育异常有关，如卵黄管未闭所致脐肠瘘。
2. 腹部损伤 受损的肠管若未经及时处理可发展为肠瘘。手术损伤如手术误伤肠壁或吻合口愈合不良是绝大多数肠瘘的病因。
3. 腹腔或肠道感染 如憩室炎、腹腔脓肿、克罗恩病(Crohn's disease)、溃疡性结肠炎、肠结核、肠系膜缺血性疾病。
4. 腹腔内脏器或肠道的恶性病变 如肠道恶性肿瘤。
5. 腹腔敞开治疗 由于肠袢裸露在敞开的腹腔中，致使肠袢浆膜面干燥、损伤成瘘。

【病理生理】

肠瘘形成后的病理生理改变与瘘管的部位、大小、数目等相关。按瘘管所在的部位可分为高位瘘和低位瘘。高位瘘包括胃、十二指肠、位于Treitz韧带 $100\mathrm{cm}$ 范围内空肠上段的瘘。低位瘘指距离Treitz韧带 $100\mathrm{cm}$ 以上的空肠下段、回肠与结肠的瘘。一般而言，高位肠瘘以水、电解质紊乱及营养丢失较为严重；而低位肠瘘则以继发性感染更为明显。

1. 水、电解质及酸碱平衡失调 正常成人每日所分泌的约 $8000\mathrm{ml}$ 消化液绝大部分由肠道回吸收，仅有 $150\mathrm{ml}$ 液体随粪便排出体外。发生肠外瘘时，消化液可经瘘管排至体外、其他器官或间隙，或因消化道短路过早进入低位消化道，重吸收率大大降低，导致消化液大量丢失，严重时导致循环衰竭和肾衰竭。根据肠瘘的日排出量可分为两类：①高流量瘘指每日消化液排出量在 $500\mathrm{ml}$ 以上；②低流量瘘是指每日排出的消化液在 $500\mathrm{ml}$ 以内。伴随消化液的流失，还可出现相应电解质的丧失；如以胃液丢失为主，丧失的电解质主要为 $\mathrm{H}^{+}, \mathrm{Cl}^{-}, \mathrm{K}^{+}$ ，病人可出现低氯低钾性碱中毒；而伴随肠液丢失的电解质主要为 $\mathrm{Na}^{+}, \mathrm{K}^{+}$ 及 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ ，病人表现为代谢性酸中毒及低钠、低钾血症。
2. 营养不良 消化液大量流失影响消化道的消化吸收功能，加之消化液中大量消化酶和蛋白质的丧失，以及炎症、创伤的额外消耗，均可导致蛋白质的分解代谢增加，引起负氮平衡以及多种维生素的缺乏。病人表现为体重骤减，并发贫血、低蛋白血症，若未及时处理，可因恶病质而死亡。
3. 消化液腐蚀及感染 排出的消化液中含有大量消化酶，可消化腐蚀瘘管周围的组织及皮肤，引起局部糜烂、出血并继发感染。消化液若流入腹膜腔或其他器官内，还可引起弥漫性腹膜炎、腹腔内器官感染、腹腔脓肿等。

【临床表现】

1. 症状 由于肠内容物外漏，对周围组织器官产生强烈刺激，可有腹痛、腹胀、恶心呕吐或由于麻痹性肠梗阻而停止排便、排气。腹壁的瘘口可有肠液、胆汁、气体、食物或粪便排出。
2. 体征 腹壁可有1个或多个瘘口。肠壁瘘口与腹壁外口之间存在瘘管为管状瘘；在瘘口处有外翻成唇状的肠黏膜为唇状瘘；敞开的腹腔出现破裂的肠管，不与腹部皮肤愈着则为空气肠瘘。高流量的高位小肠瘘漏出的肠液中往往含有大量胆汁、胰液等，多呈蛋花样、刺激性强，腹膜刺激征明显；而低位肠瘘，若瘘口小，其漏出液排出量小，也可形成局限性腹膜炎。漏出液内含有粪渣，有臭气。肠液有较强腐蚀性，导致瘘口周围皮肤糜烂、红肿、疼痛。继发感染者体温升高，达 $38^{\circ}\mathrm{C}$ 以上。病人可出现严重水、电解质及酸碱失衡，严重脱水者可出现低血容量性休克。若未得到及时、有效处理，则有可能并发脓毒症、多器官功能障碍综合征，甚至死亡。

【辅助检查】

1. 实验室检查 血常规示血红蛋白、红细胞计数下降；严重感染时白细胞计数及中性粒细胞比值升高。血生化检查示血清 $\mathrm{Na}^{+}$ 、 $\mathrm{K}^{+}$ 浓度降低；血清白蛋白、转铁蛋白和总淋巴细胞计数下降，肝酶谱（GPT、GOT、AKP、r-GT等）及胆红素值升高。
2. 口服染料或药用炭是最简便实用的检查手段。适用于肠外瘘形成初期。可初步判断瘘的部位和瘘口大小。

3. 影像学检查

（1）CT检查：早期诊断首选该检查，能够明确腹腔脓肿位置，腹腔感染情况，肠瘘可能位置，肠瘘所致的肠壁炎性水肿情况，若窦道形成还有利于明确窦道走向，窦道周围情况等。
（2）B超检查：有利于明确脓肿位置，利于穿刺引流。
(3)瘘管造影：适用于瘘道已形成者。有助于明确瘘的部位、长度、走向、大小、脓腔范围等情况。

【处理原则】

1. 非手术治疗

（1）补液及营养支持：纠正水、电解质及酸碱失衡和营养失调。肠外瘘的营养可采用肠外营养和肠内营养。肠内营养方面，在高位瘘可采用长鼻肠管，将导管尖端置于肠瘘以下的肠管部分，或是在肠瘘口以下肠管行置管或造口进行喂养；在低位瘘口，可收集近端瘘口的肠液或肠液加营养液，再从远端灌入。
（2）应用抗生素：根据肠瘘的部位及其常见菌群或药物敏感性试验结果选择抗生素。
（3）应用生长抑素和生长激素：生长抑素制剂如奥曲肽等，能显著降低胃肠分泌量，从而降低瘘口肠液的排出量，以减少液体丢失。当肠液明显减少时，改用生长激素，可促进蛋白质合成，加速组织修复。
（4）瘘口局部处理：①局部引流：常用双套管负压引流，及时将溢出的肠液引流到体外，部分病人经有效引流后可以愈合；如感染得到控制成局限病灶，亦可采用负压引流；对于空气肠瘘合并切口开放等病人，持续负压密封吸引引流可以达到良好效果。②封堵处理：对于瘘道比较直的单个瘘，可用硅胶片封堵瘘口。近年来，有从管状瘘的外口注入黏合剂或纤维蛋白胶，或者以自体纤维蛋白胶促进管状瘘愈合的方法。
（5）腹腔开放：如肠瘘多发或感染范围广泛，可将腹腔敞开，避免腹腔高压的发生，并在负压引流的基础上，达到更有效引流、控制感染的目的。

知识拓展

肠瘘内镜下治疗的应用

内镜技术的发展使通过非手术的介入性治疗手段修复肠瘘成为可能。这些疗法包括内镜下真空负压吸引、纤维蛋白胶封堵、支架、窦道栓、缝合和吻合夹等。各型介入手段可综合应用。内镜下真空负压吸引适用于肠瘘早期，可清除瘘周围炎性物质，为组织愈合创造良好的环境。支架跨过瘘，可帮助病人暂时恢复胃肠道的连续性。胶封堵适合管状瘘。窦道栓插入瘘口及窦道可封闭肠瘘。内镜下缝合用于治疗最大直径<1cm的瘘，成功率较高。吻合夹的适应范围广，适合大的缺损。

2. 手术治疗

（1）瘘口造口术：适用于瘘口大、腹腔污染严重、不能耐受一次性彻底手术者。待腹腔炎症完全

控制、粘连组织大部分吸收、病人全身情况改善后再行二次手术，切除瘘口，肠管行端端吻合。

（2）肠段部分切除吻合术：对经以上处理不能自愈的肠瘘均需进一步手术治疗。可切除瘘管附近肠袢后行肠段端端吻合，该方法最常用且效果最好。
（3）肠瘘局部楔形切除缝合术：较简单，适合于瘘口较小且瘘管较细的肠瘘。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 维持体液平衡 补充液体和电解质，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并根据病人生命体征、皮肤弹性、黏膜湿润情况、24h出入量、血电解质及血气分析检测结果，及时调整液体与电解质的种类与量。

2. 控制感染

（1）体位：取低半坐卧位，以利漏出液积聚于盆腔，减少毒素的吸收，同时有利于呼吸及引流。
（2）合理应用抗生素：遵医嘱合理应用抗生素。
（3）腹腔双套管引流的护理：腹腔双套管引流是最常用的引流方式。经手术切口或瘘管内放置双套管行腹腔灌洗并持续负压吸引，以充分稀释肠液，保持引流通畅，减少肠液的溢出。双套管引流应注意以下方面：①调节负压大小：一般情况下负压以 $10\sim 20\mathrm{kPa}(75\sim 150\mathrm{mmHg})$ 为宜，具体应根据肠液黏稠度及日排出量调整；注意避免负压过小致引流不充分，或负压太大造成肠黏膜吸附于管壁引起损伤、出血。当瘘管形成、漏出液少时，应降低压力。②保持引流管通畅：妥善固定引流管，保持各处连接紧密，避免扭曲、脱落；定时挤压引流管，并及时清除双腔套管内的血凝块、坏死组织等，避免堵塞；若出现管腔堵塞，可沿顺时针方向缓慢旋转松动外套管，若无效，应通知医师，另行更换引流管。③调节灌洗液的量及速度：灌洗液的量及速度取决于引流液的量及性状。一般每日灌洗量为 $2000\sim 4000\mathrm{ml}$ ，速度为 $40\sim 60$ 滴/min，若引流量多且黏稠，可适当加大灌洗的量及速度；而在瘘管形成，肠液溢出减少后，灌洗量可适当减少。灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔形成或腹腔内感染严重，灌洗液中可加入敏感抗生素。注意保持灌洗液的温度在 $30\sim 40^{\circ}\mathrm{C}$ ，避免过冷对病人造成不良刺激。④观察和记录：观察并记录引流液的量及性状。多发瘘者常多根引流管同时冲洗和引流，应分别标记冲液瓶和引流瓶，并分别观察、记录。通过灌洗量和引流量判断进出量是否平衡（每日肠液排出量=引流量-灌洗量）。若灌洗量大于引流量，常提示吸引不畅，须及时处理。灌洗过程中应观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦出现应立即停止灌洗，对症处理。
3. 营养支持 在肠瘘发病初期原则上应停止经口进食，可通过中心静脉置管行全胃肠外营养，达到既迅速补充所需热量又减少肠液分泌的目的。应注意中心静脉导管的护理，避免导管性感染。随着病情的好转，漏出液的减少和肠功能的恢复，逐渐恢复肠内营养。可通过胃管或空肠喂养管给予要素饮食，但应注意逐渐增加灌注的量及速度，避免引起渗透性腹泻。消化液回输被认为是一种有效、经济、简单的营养支持模式。在病人全身及局部炎症得到控制，引流出的消化液无脓性分泌物，肠蠕动恢复后进行消化液的收集后回输。导管应妥善固定，输注速度先慢后快，量由少到多。消化液应在收集后尽快回输，并避免污染。
4. 瘿口周围皮肤的护理 从瘘管渗出的肠液具有较强的腐蚀性，可造成周围皮肤糜烂，甚至溃疡、出血。因此须保持充分有效的腹腔引流，减少肠液漏出；及时清除漏出的肠液，保持皮肤清洁干燥，可选用 $0.9\%$ 氯化钠溶液或温开水清洗皮肤；局部清洁后涂抹复方氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜加以保护。若局部皮肤发生糜烂，可采取红外线或超短波等进行理疗。
5. 腹腔开放护理 病人咳嗽时可给予双手保护减轻腹部切口张力。创面尽量保持湿润，防止肠管干燥引发肠瘘的发生。创面下放置引流管者，保证引流通畅。真空负压密闭引流，需检查连接管有无漏气、接头有无血凝块堵塞、创面封闭等情况。开放创面上方用支撑架，以免棉被压迫创面，也便于引流和观察创面。

6. 心理护理 由于肠瘘病情较严重，治疗时间长，病人容易产生悲观、失望情绪。向病人及其家属解释肠瘘的相关知识，消除心理顾虑，增强对疾病治疗的信心，以积极配合各项治疗和护理。

7.术前准备 除胃肠道手术前的常规护理外，还应加强以下护理措施：

（1）皮肤准备：术前认真清除瘘口周围皮肤的污垢及油膏，保持局部清洁。
（2）口腔护理：由于病人长期未经口进食，易发生口腔溃疡等，应加强口腔护理。

（二）术后护理

除肠道手术后常规护理，还应注意以下几点：

1.营养支持 术后早期禁食，禁食期间给予全胃肠外营养支持，并做好相应护理。
2. 引流管护理 肠瘘术后留置的引流管较多，包括腹腔负压引流管、胃肠减压管、导尿管等。应妥善固定并标识；保持各管道引流通畅；严格无菌技术操作；观察并记录各引流液的颜色、性状和量；根据引流情况及时调整引流管负压大小。
3. 并发症的护理 术后再发肠梗阻、腹腔内感染和肠瘘的护理参见本章第一节中肠梗阻病人术后并发症的护理。

(卢惠娟)

思考题

1. 王女士, 60 岁, 因阵发性腹痛、腹胀、肛门无排气排便 4d 住院。8 年前因十二指肠球部溃疡穿孔手术。T $38.5^{\circ} \mathrm{C}, \mathrm{P} 112$ 次/min, R 22 次/min, BP $100 / 70 \mathrm{mmHg}$ ; 腹膨隆, 不对称, 可见肠型蠕动波, 腹部压痛及反跳痛, 腹水征阴性, 肠鸣音亢进, 有气过水声及金属音; 腹部 X 线示中下腹处见小肠有数个液平面, 盲肠胀气。诊断为急性低位性完全性机械性肠梗阻。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）如何对该病人实施护理？
2. 李女士，28岁，7d前因“胃十二指肠破裂、弥漫性腹膜炎”行剖腹探查术，术中行胃十二指肠修补，空肠造瘘置营养管、放置腹腔引流管。目前病人诉腹痛，腹胀，T39.2℃，上腹部出现压痛、反跳痛、肌紧张，切口缝线处可见少量蛋花样液体溢出，小网膜孔附近引流管引流出含胆汁样液体，量约1500ml。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）如何对该病人实施护理？