外科护理学_28_第二十八章_阑尾炎病人的护理

阑尾炎病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握急性阑尾炎、特殊类型阑尾炎和慢性阑尾炎的临床表现。
2. 熟悉急、慢性阑尾炎的病因病理和急性阑尾炎的处理原则。
3. 了解急、慢性阑尾炎的概念。

能力目标：

能运用护理程序对急性阑尾炎病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心阑尾炎病人心理和尊重阑尾炎病人隐私的态度和行为。

急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，发病期间可引起剧烈腹痛，导致酸碱平衡失调，如未及时处理可转化为慢性阑尾炎，甚至导致腹腔脓肿和急性腹膜炎等。在正确诊断疾病的基础上，采取适当的术前准备、做好术后并发症的预防、观察、处理是促进病人快速康复的关键。急性阑尾炎病人的临床表现、处理原则以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

朱女士，23岁，1d前进食后出现上腹部疼痛，呈阵发性并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；发热，体温 $37.6\sim 38.8^{\circ}C$ ；腹泻5次，为稀便，无脓血。腹泻、呕吐后腹痛无缓解。2h前腹痛加重，由上腹部转移至右下腹。体格检查：T $38.5^{\circ}\mathrm{C}$ ，P98次/min，R20次/min，BP $130 / 82\mathrm{mmHg}$ ，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，肠鸣音 $10\sim 15$ 次 $/\mathrm{min}$ 。辅助检查：血常规示血红蛋白 $162\mathrm{g / L}$ ，白细胞计数 $24.5\times$ $10^{9} / \mathrm{L}$ ，中性粒细胞比值 $86\%$ ；腹部X线可见盲肠及回肠末端扩张和气液平面。

请思考：

（1）评估该病人时应重点关注哪些内容？
(2)该病人目前的护理问题有哪些？
(3) 针对病人目前情况, 可采用哪些护理措施?

第一节 急性阑尾炎

急性阑尾炎(acute appendicitis)可在各个年龄段、不同人群中发病，多发生于青壮年，以 $20\sim 30$ 岁多见，男性发病率高于女性。

【病因】

1. 阈尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔细，开口狭小，系膜短，使阑尾卷曲，造成阑尾管腔易于阻塞。导致阻塞的原因包括：①淋巴滤泡明显增生：约占 $60\%$ ，多见于年轻人；②肠石阻塞：约占 $35\%$ ；③异物、食物残渣、炎性狭窄、蛔虫、肿瘤等：较少见。
2. 细菌入侵 阈尾管腔阻塞后，细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮，形成溃疡，细菌经溃疡面进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，影响动脉血流，造成阑尾缺血，甚至梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。

【病理生理与分类】

急性阑尾炎的组织学改变是局部黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润等急性炎症表现。炎症可向深部发展，或继之因血管内血栓形成，导致组织坏死，肠壁感染、穿孔。

(一) 分类

根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为4种类型。

1.急性单纯性阑尾炎(acute simple appendicitis)病变多局限于黏膜和黏膜下层，属于轻型阑尾炎或病变早期。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面有少量纤维性渗出物。镜下见阑尾各层水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。
2. 急性化脓性阑尾炎(acute purulent appendicitis)常因急性单纯性阑尾炎发展而来。阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面覆有脓性渗出物，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎。镜下见阑尾黏膜溃疡面增大并深达肌层和浆膜层，各层均有小脓肿，腔内有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。
3. 坏疽性(gangrenous appendicitis)及穿孔性阑尾炎(perforated appendicitis)是一种重型阑尾炎。阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支，属无侧支的终末动脉，当阑尾病变进

一步加重引起血运障碍，阑尾管壁易坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。因管腔梗阻或积脓，压力升高，加重管壁血运障碍，严重者发生穿孔，穿孔多发生于阑尾根部和近端的系膜缘对侧；若穿孔后未能被包裹，感染扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎。

4. 阈尾周围脓肿(periappendiceal abscess)急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔后，大网膜和邻近的肠管将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。

（二）转归

1. 炎症消退 部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后，炎症消退，大部分将转为慢性阑尾炎。由于遗留阑尾管腔狭窄、管壁增厚、阑尾粘连扭曲，炎症易复发。
   2.炎症局限部分化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜和邻近肠管包裹粘连后，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。常需大量抗生素或中药治疗，炎症可逐渐被吸收，但过程缓慢。
2. 炎症扩散 阈尾炎症较重，发展快，未及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，可致炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎。阑尾静脉与动脉伴行，血液最终回流入门静脉。当细菌栓子脱落时可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿，甚至感染性休克等。

【临床表现】

1. 症状

（1）腹痛：典型表现为转移性右下腹痛，疼痛发作多始于上腹部，逐渐移向脐周，位置不固定，6~8h后疼痛转移并局限于右下腹。此过程时间长短取决于病变发展的程度和阑尾的位置， $70\% \sim 80\%$ 的病人表现出典型的转移性腹痛。部分病人也可在发病初即表现为右下腹痛。
1）不同位置的阑尾炎，疼痛部位不同：①盲肠后位阑尾炎表现为右侧腰部疼痛；②盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区；③肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；④极少数左下腹部阑尾炎表现为左下腹痛。
2）不同类型的阑尾炎，腹痛有差异：①单纯性阑尾炎仅有轻度上腹部或脐部隐痛；②化脓性阑尾炎可表现为阵发性胀痛，并逐渐加重；③坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；④穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛可持续加剧并范围扩大，甚至出现全腹剧痛。
（2）胃肠道症状：早期可出现轻度厌食、恶心或呕吐，呕吐多为反射性，程度较轻。晚期并发弥漫性腹膜炎时，可致麻痹性肠梗阻而出现持续性呕吐、腹胀和排气排便减少。部分病人可发生腹泻，如盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重等症状。
(3)全身表现：早期有乏力。炎症重时出现全身中毒症状，可表现心率增快，体温升高达 $38^{\circ}C$ 左

右。阑尾穿孔形成腹膜炎者，可出现寒战、体温达 $39\sim 40^{\circ}\mathrm{C}$ 、反应迟钝或烦躁不安。若发生门静脉炎则可出现寒战、高热及轻度黄疸。

2. 体征

（1）右下腹压痛：是急性阑尾炎的重要体征，发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便出现固定压痛。压痛点可随阑尾位置变化而改变，但始终固定在一个位置，通常位于麦氏点（图28-1）。其他常见的压痛部位有Lenz点（左右髂前上棘连线的右、中1/3交点上）、Morris点（右髂前上棘与脐连线和腹直肌外缘交汇点）。压痛程度与病变程度相关。当阑尾炎症波及周围组织时，压痛范围亦相应扩大，但仍以阑尾所在部位的压痛最明显。
（2）腹膜刺激征：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛(rebound tenderness)，其中反跳痛又称Blumberg征。这是壁腹膜受到炎症刺

图28-1 阈尾炎的压痛点

M: Morris 点; Mc: Mc-Burney 点; L: Lenz 点; 点线围成四边形为 Rapp 压痛区。

激的一种防御性反应，提示阑尾炎症加重，有渗出、化脓、坏疽或穿孔等病理改变。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征不明显。

(3) 右下腹包块: 阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿形成时, 右下腹可扪及压痛性包块, 边界不清, 固定。

3. 特殊体征

（1）结肠充气试验(rovsing征)：病人仰卧位，检查者一手压迫左下腹降结肠区，另一手按压近端结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。
(2)腰大肌试验(psoas征)：病人左侧卧位，右大腿向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性，常提示阑尾位于腰大肌前方，为盲肠后位或腹膜后位。
（3）闭孔内肌试验(obturator征)：病人仰卧位，右髋和右膝均屈曲 $90^{\circ}$ ，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位置靠近闭孔内肌。
（4）直肠指检：盆腔位阑尾炎常在直肠右前方有触痛。若阑尾穿孔，炎症波及盆腔时，直肠前壁有广泛触痛。若发生盆腔脓肿，可触及痛性肿块。

【辅助检查】

1. 实验室检查 多数急性阑尾炎病人血白细胞计数和中性粒细胞比值增高。白细胞计数可达 $(10\sim 20)\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，且发生核左移。部分单纯性阑尾炎或老年病人血白细胞计数和中性粒细胞比值可无明显升高。

2. 影像学检查

（1）腹部X线：可见盲肠和回肠末端扩张和气液平面，偶尔可见钙化的粪石和异物。
（2）B超检查：可发现肿大的阑尾或脓肿，推测病变的严重程度及病理类型。
(3) CT 检查: 可显示阑尾周围软组织及其与邻近组织的关系, 有助于阑尾周围脓肿的诊断。

3. 腹腔镜检查可以直接观察阑尾有无炎症，也能分辨与阑尾炎有相似症状的其他邻近脏器疾病，对明确诊断可起决定作用。诊断同时也可行阑尾切除术的治疗。

【处理原则】

一旦确诊，绝大多数急性阑尾炎应早期手术治疗。

1. 非手术治疗适用于不愿意手术的单纯性阑尾炎、急性阑尾炎诊断尚未确定、病程已超过72h、炎性肿块和/或阑尾周围脓肿已形成等有手术禁忌者。治疗措施主要为使用有效的抗生素和补液治疗等。
2. 手术治疗 根据急性阑尾炎的病理类型，选择不同手术方法。现临床上绝大多数采用经腹腔镜阑尾切除术。

（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。
（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，若腹腔已有脓液，应冲洗腹腔，吸净溶液后关腹，并行切口一期缝合。
（3）穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口手术切除阑尾，术中注意保护切口，清除腹腔脓液或冲洗腹腔后，冲洗切口并一期缝合，根据情况放置腹腔引流管，有感染时及时引流。
（4）阑尾周围脓肿：脓肿尚未破溃穿孔时按急性化脓性阑尾炎处理；若已形成阑尾周围脓肿病情稳定者，应用抗生素治疗或同时联合中药治疗，以促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下置管引流或穿刺抽脓；如脓肿无局限趋势，可行超声检查确定切口部位后行切开引流手术，手术以引流为主，待3个月后再行阑尾切除术。如阑尾显露方便，应切除阑尾。如阑尾根部坏疽穿孔，应行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。

内镜下逆行阑尾炎治疗术

内镜下逆行阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy, ERAT)是一种新型的微创内镜治疗术，损伤较小，安全性较高，费用也低于一般的外科手术。它是通过头端带有透明帽的结肠镜经盲肠内阑尾开口入路，在X线的监视下，予以阑尾插管、造影以明确阑尾炎诊断，并在此基础上解除阑尾管腔梗阻，引流脓液，从而控制炎症。

成人急性阑尾炎的起因多为阑尾的管腔阻塞，ERAT可通过对阑尾管腔的冲洗、取出粪石、置管引流再结合抗生素治疗，相比于单纯抗生素治疗，其疗效更为显著。ERAT在小儿中的疗效也令人满意，其优势在于避免了因误诊而切除正常阑尾的风险及外科手术所带来的风险和创伤，减少患儿的痛苦，同时缓解患儿术后腹痛。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：了解病人年龄、性别，女性病人月经史、生育史；饮食习惯，有无不洁饮食史、有无经常进食高脂肪、高糖、低纤维食物等。
（2）现病史：询问病人有无腹痛及其伴随症状。评估腹痛的特点、部位、程度、性质、疼痛持续的时间以及腹痛的诱因、有无缓解和加重的因素等。
（3）既往史：了解病人有无急性阑尾炎发作、胃十二指肠溃疡穿孔、右肾与右输尿管结石、急性胆囊炎或妇科病史，有无手术治疗史。老年人需要注意有无心、肺、肾等重要脏器疾病和糖尿病等。

2. 身体状况

（1）症状与体征

1）症状：评估有无乏力、发热、恶心、呕吐等症状；有无腹泻、里急后重等。新生儿及小儿需评估有无脱水和/或呼吸困难的表现；妊娠中后期急性阑尾炎病人可出现流产或早产征兆，注意观察其腹痛的性质有无改变，有无阴道流血。
2）体征：评估腹部压痛的部位，麦氏点有无固定压痛，有无腹膜刺激征；腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验的结果；直肠指检有无直肠前壁触痛或触及肿块等。
（2）辅助检查：评估血白细胞计数和中性粒细胞比值；影像学检查有无异常。

3. 心理-社会状况 了解病人及其家属对急性腹痛和阑尾炎的认知、心理承受能力及对手术的认知。

（二）术后评估

评估病人麻醉、手术方式和术中情况，如阑尾有无化脓或穿孔，腹腔有无脓液及清除情况；有无放置引流管及其部位，引流是否通畅，评估引流液的颜色、性状及量；评估手术切口情况，伤口是否有渗出及渗出液的性质；是否发生并发症等。

【常见护理诊断/问题】

1.急性疼痛 与阑尾炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关。
2. 体温过高 与阑尾炎症有关。
3.焦虑 与起病急、担心手术有关。
4. 潜在并发症：腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染、阑尾残株炎及粘连性肠梗阻等。

【护理目标】

1. 病人疼痛减轻或缓解。
2. 病人体温接近正常，舒适感增加。
3. 病人的情绪平稳，焦虑减轻。
4. 病人未发生并发症或并发症得到及时发现与处理。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 病情观察 严密观察病人的生命体征、腹痛及腹部体征的情况。如体温升高, 脉搏、呼吸增快, 提示炎症较重, 或炎症已有扩散; 如腹痛加剧, 范围扩大, 腹膜刺激征更明显, 提示病情加重。在非手术治疗期间, 出现右下腹痛加剧、发热, 血白细胞计数和中性粒细胞比值上升, 应做好急诊手术的准备。
2. 避免肠内压增高 非手术治疗期间禁食，必要时行胃肠减压，同时给予肠外营养；禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快，增高肠内压力，导致阑尾穿孔或炎症扩散。
3. 控制感染 遵医嘱及时应用有效的抗生素；脓肿形成者可配合医师行脓肿穿刺抽液。高热病人给予物理降温。
4. 缓解疼痛 协助病人取舒适体位，如半卧位，可放松腹肌，减轻腹部张力，缓解疼痛。对诊断明确或已决定手术者疼痛剧烈时，遵医嘱给予镇痛或镇静、解痉药。
5. 心理护理 了解病人及家属的心理反应，适时给其讲解有关知识，减轻病人对手术的焦虑与恐惧，使其能够积极配合治疗及护理。

6. 并发症的护理

（1）腹腔脓肿：是阑尾炎未经有效治疗的结果，可在盆腔、膈下及肠间隙等处形成脓肿，其中以阑尾周围脓肿最常见。典型表现为压痛性肿块，麻痹性肠梗阻所致腹胀，也可出现直肠、膀胱刺激症状和全身中毒症状等。超声和CT检查可协助定位。可采取超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时做好急诊手术的准备。
(2)门静脉炎：较少见。急性阑尾炎时，细菌栓子脱落进入阑尾静脉中，沿肠系膜上静脉至门静脉，可导致门静脉炎。主要表现为寒战、高热、剑突下压痛、肝大、轻度黄疸等。如病情加重会发生感染性休克或脓毒症，治疗不及时可发展为细菌性肝脓肿。一经发现，应立即做好急诊手术的准备，并遵医嘱大剂量应用抗生素治疗。

7. 术前准备 拟急诊手术者应紧急作好备皮、配血、输液等术前准备。

（二）术后护理

1. 病情观察 监测生命体征并准确记录；加强巡视，注意倾听病人的主诉，观察病人腹部体征的变化，发现异常及时通知医师并配合处理。

2. 体位与活动 全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧 $6\mathrm{h}$ 后，生命体征平稳者可取半卧位。鼓励病人术后早期在床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后即下床活动，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连的发生。

3. 饮食 术后 $1 \sim 2 \mathrm{~d}$ 可根据情况尽快恢复经口进食。

4. 腹腔引流管的护理 阈尾切除术后一般不留置引流管，只在局部有脓肿、阑尾包埋不满意和处理困难或有肠瘘形成时采用，用于引流脓液和肠内容物。一般1周左右拔除。引流管应妥善固定，保持通畅，注意无菌，注意观察引流液的颜色、性状及量，如有异常，及时通知医师并配合处理。

5.并发症的护理

(1) 出血: 多因阑尾系膜的结扎线松脱, 引起系膜血管出血。主要表现为腹痛、腹胀、失血性休

克等；一旦发生，应立即遵医嘱输血、补液，并做好紧急手术止血的准备。

（2）切口感染：阑尾切除术后最常见的并发症，多见于化脓性或穿孔性阑尾炎。表现为术后3d左右体温升高，切口局部胀痛或跳痛、红肿、压痛，形成脓肿时，局部可出现波动感。应遵医嘱予以抗生素预防，若出现感染，先行试穿抽出伤口脓液，或在波动处拆除缝线敞开引流，排出脓液，定期换药，保持敷料清洁、干燥。
（3）粘连性肠梗阻：多与局部炎性渗出、手术损伤、切口异物和术后长期卧床等因素有关。术后应鼓励病人早期下床活动；不完全性肠梗阻者行胃肠减压，完全性肠梗阻者，应协助医师进行术前准备。
（4）阑尾残株炎：阑尾切除时若残端保留过长超过 $1\mathrm{cm}$ ，术后残株易复发炎症，症状表现同阑尾炎，X线钡剂检查可明确诊断。症状较重者再行手术切除阑尾残株。
（5）肠瘘/粪瘘：较少见。多因残端结扎线脱落，盲肠原有结核、癌肿等病变，术中因盲肠组织水肿脆弱而损伤等所致。临床表现与阑尾周围脓肿类似，术后数日内可见肠内容物经切口或瘘口溢出。阑尾炎所致的粪瘘一般位置较低，对机体影响较小，通过保持引流通畅、创面清洁、加强营养支持等非手术治疗后，多可自行闭合，仅少数需手术治疗。

（三）健康教育

1. 预防指导 指导健康人群改变不良的生活习惯，如改变高脂肪、高糖、低膳食纤维的饮食，注意饮食卫生。积极治疗或控制消化性溃疡、慢性结肠炎等。
2. 知识指导 向病人介绍阑尾炎护理、治疗知识。告知手术准备及术后康复方面的相关知识及配合要点。
3. 复诊指导 出院后如出现腹痛、腹胀等不适及时就诊。阑尾周围脓肿未切除阑尾者，告知病人3个月后再行阑尾切除术。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①疼痛减轻或缓解；②体温恢复正常，舒适感增加；③焦虑减轻或消失，能积极配合治疗；④并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

第二节 特殊类型急性阑尾炎

（一）新生儿急性阑尾炎

新生儿急性阑尾炎较少见。早期可仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻及脱水等症状，无明显发热。由于新生儿不能提供病史，早期诊断较困难，穿孔率高达 $50\% \sim 85\%$ ，死亡率也较高。应高度注意患儿有无腹胀及右下腹压痛等体征，并应早期手术治疗。

（二）小儿急性阑尾炎

小儿急性阑尾炎是儿童常见的急腹症之一。小儿大网膜发育不全，难以通过大网膜移动达到包裹阑尾局限炎症的作用。临床特点包括：①病情较重且发展快，早期即可出现高热、呕吐等症状；②右下腹体征不明显，但有局部压痛和肌紧张；③穿孔及并发症的发生率较高。处理原则为尽早手术，护理时应注意病情观察，遵医嘱静脉补液和应用抗生素，积极预防和协助处理休克、阑尾穿孔和腹膜炎等并发症。

（三）妊娠期急性阑尾炎

较常见，中期妊娠的发病率略高，可能与胎儿生长速度快有关。临床特点有：①妊娠期盲肠和阑尾被增大的子宫推挤，向右上腹移位，压痛点随之上移；②腹壁被抬高，炎症刺激不到壁腹膜，故压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；③大网膜不易包裹；④腹膜炎不易被局限，易在上腹部扩散；⑤炎症刺激子宫，易引起流产或早产，威胁母子安全。处理原则为早期手术，以防止流产及妊娠后期阑尾炎复发，并

最好有妇产科和外科医师合作，以保证孕妇及胎儿的安全。围术期加用黄体酮，尽量不用腹腔引流。为防止胎儿畸形，术后应用青霉素类抗生素。临产期急性阑尾炎或并发阑尾穿孔、全身感染症状严重时，可考虑经腹行剖宫产，同时切除阑尾。护理时应注意评估病人及家属对胎儿风险的认知，对疾病和治疗的心理承受能力及应对能力。

（四）老年人急性阑尾炎

随着人口老龄化，老年人急性阑尾炎有增多的趋势。老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，其临床特点有：①主诉不强烈，体征不典型，体温和血白细胞计数升高不明显；②临床表现轻而病理改变重；③老年人阑尾壁常萎缩变薄，淋巴滤泡逐渐退化消失，阑尾腔变细，且多伴动脉硬化，易导致阑尾缺血坏死或穿孔；④老年人大网膜多有萎缩，故阑尾穿孔后炎症不易局限，常发生弥漫性腹膜炎；⑤老年人常伴发心血管疾病、糖尿病等，使病情更趋复杂严重。处理原则为一旦诊断明确，及时手术治疗，并加强围术期管理，注意处理伴发疾病，预防并发症的发生。

（五）AIDS/HIV感染病人的急性阑尾炎

此类病人免疫功能缺陷或异常，其症状和体征不典型，病人的白细胞计数不高，易被延误诊断和治疗。超声和CT检查有助于诊断。早期诊断并手术治疗可获较高的生存率，否则穿孔率较高（占 $40\%$ ）。不应将AIDS/HIV病人视为阑尾切除的手术禁忌证。

知识拓展

腹腔镜在妊娠期阑尾炎的治疗进展

既往认为妊娠是腹腔镜手术的相对禁忌证，因腹腔镜手术期间的气腹和位置的改变可导致病人心血管和呼吸系统发生改变，且在孕妇中更加明显， $\mathrm{CO}_{2}$ 气腹和手术中腹内压的增高都会不可避免地影响胎儿，甚至导致流产。随着腔镜技术的发展，出现了能够克服气腹不利影响的无气腹腹腔镜手术，采用开放穿刺法，将密封套去除，使腹腔与大气相通，置入腹腔镜后直视下用骨科克氏针沿右上至左下方斜行穿刺右侧中腹部腹壁全层，克氏针两端固定后用吊链悬吊于装置横臂上，再于左上腹及下腹中线位置穿刺置入Trocar，三孔形成三角便于操作，从而有效避免 $\mathrm{CO}_{2}$ 对胎儿的潜在影响。随着免气腹腔镜技术的推广和发展，腹腔镜手术可能将逐步成为妊娠期急性阑尾炎首选的治疗方式。

第三节 慢性阑尾炎

慢性阑尾炎(chronic appendicitis)大多由急性阑尾炎转变而来，少数病变开始即呈慢性过程。

【病因】

慢性阑尾炎多由于急性阑尾炎发作时病灶未能彻底除去、残留感染，病情迁延不愈而致。病史明确，诊断较容易。部分慢性阑尾炎没有急性阑尾炎发作史，症状隐蔽，体征不确切，有时出现阑尾点压痛，可能与阑尾慢性梗阻有关，症状隐蔽，体征不确切，容易误诊。

【病理】

主要病理改变是阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎症细胞浸润，黏膜层和浆膜层以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为主，替代了急性炎症时的多形核细胞。阑尾粗短坚韧，表面灰白色，可自行蜷曲，四周有纤维粘连，管腔内可有粪石或其他异物；阑尾系膜也可增厚、缩短和变硬；有时可出现自阑尾尖

端向根部狭窄和闭塞，远端管腔内可充盈黏液，形成黏液囊肿。

【临床表现】

病人既往有急性阑尾炎病史，发作时常有反射性胃部不适、腹胀、便秘等，甚至恶心、呕吐等症状，右下腹疼痛和局部压痛固定，严重时可引起消化不良、甚至导致腹腔炎症、脓肿等并发症。部分病人只有隐痛或不适，多于剧烈活动或饮食不洁时急性发作。部分病人左侧卧位时右下腹可扪及阑尾条索，质硬有压痛。

【辅助检查】

1. X线钡剂灌肠 可见阑尾狭窄变细、不规则或扭曲，阑尾不充盈或充盈不全，显影的阑尾处可有明显压痛。72h后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，有助于明确诊断。X线检查还可排除一些易与阑尾炎相混淆的其他疾病，如溃疡病、慢性结肠炎、盲肠结核或癌肿等。
   2.B超检查 可排除慢性胆囊炎、慢性附件炎及慢性泌尿系统感染等。
2. 内镜检查 对有下消化道症状且右下腹压痛者应进行结肠内镜检查，结肠镜可直接观察阑尾的开口及其周围的黏膜的变化并进行活检，亦可对阑尾腔进行造影，对诊断和鉴别诊断有重要意义。

【处理原则】

诊断明确后应及时治疗，内镜诊断明确者且反复发作者主张立即手术治疗，并行病理检查证实诊断；但对未经内镜证实、非反复发作者可先进行抗生素等保守治疗。

【护理措施】

参见本章第一节中急性阑尾炎的护理措施。

（刘 敦）

思考题

何女士，28岁，孕7个月，因上腹部疼痛3h就诊。3h前感上腹部疼痛，遂急诊入院，1h前疼痛转移至右上腹部，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐，局部压痛、肌紧张、反跳痛不明显，遂来医院就诊。

请问：

（1）评估该病人应注意收集哪些资料？
（2）该病人目前可采用什么治疗方式？
（3）手术后应采取哪些护理措施？