外科护理学_29_第二十九章_大肠和肛管疾病病人的护理

第二十九章

大肠和肛管疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握大肠癌、直肠肛管其他疾病的临床表现和处理原则。
2. 熟悉大肠癌、直肠肛管其他疾病的病因、病理和辅助检查。
3. 了解大肠癌、直肠肛管其他疾病的概念。

能力目标：

能运用护理程序对大肠和肛管疾病病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心大肠癌病人心理和尊重肠造口病人隐私的态度和行为。

大肠和肛管疾病，包括结肠、直肠和肛管组织结构异常、感染和肿瘤等，病人出现不同程度的排便习惯和大便性状的改变，还可出现贫血、发热、乏力等全身表现。大肠和肛管疾病手术后，病人的肠道功能需逐步恢复，特别是肠造口术后，排便方式的改变影响病人的生活质量。术前加强心理护理、营养支持、肠道准备，术后重视肠道功能恢复和造口护理，有助于病人康复。大肠癌、直肠肛管其他疾病病人的临床表现、处理原则和围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

李先生,62岁,因排便习惯改变2个月,便中带血1个月入院,经检查诊断为低位直肠癌。该病人在全麻下行直肠低位前切除术。病人术后第3d排气后开始进流质饮食,术后第5d突发腹痛。体格检查:T $37.8^{\circ}C$ ,P98次/min,R20次/min,BP $130 / 80\mathrm{mmHg}$ ,腹部触诊有明显腹膜炎体征,引流量增加,引流管内可见混浊液体。

请思考：

（1）病人目前存在哪些护理诊断/问题？
(2)针对病人目前的问题，应采取哪些护理措施？

第一节 大肠癌

大肠癌是结肠癌(carcinoma of colon)及直肠癌(carcinoma of rectum)的总称，为常见的消化道恶性肿瘤之一。2018中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌的发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3位和第5位，新发病例37.6万例，死亡病例19.1万例。大肠癌的发生有以下流行病学特点：①世界范围内，结肠癌发病率呈明显上升趋势，直肠癌的发病率基本稳定；②不同地区大肠癌发病率有差异，如美国、加拿大、丹麦等发达国家的大肠癌发病率高，城市居民的发病率高于农村；③大肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升，尤其以60岁以后大肠癌的发病率及死亡率均显著增加，男性略高于女性；④结肠癌根治性切除术后5年生存率一般为 $60\% \sim 80\%$ ，直肠癌为 $50\% \sim 70\%$ 。此外，我国直肠癌比结肠癌发病率略高，比例为 $1.2:1\sim 1.5:1$ ；中低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约为 $70\%$ 。

【病因】

大肠癌的病因尚未明确，但大量的研究证据表明大肠癌的发生发展是由遗传、环境和生活方式等多方面因素共同作用的结果。可能与以下因素有关：

1. 遗传因素 遗传易感性在大肠癌的发病中具有重要地位，如家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)、遗传性非息肉病性结直肠癌的突变基因携带者以及散发性大肠癌病人家族成员的大肠癌发病率高于一般人群。
2. 癌前病变 有些疾病如家族性肠息肉病已被公认为癌前病变；大肠腺瘤、溃疡性结肠炎及血吸虫性肉芽肿等，与大肠癌的发生有较密切的关系。
3. 生活方式 高脂肪、低纤维饮食、红肉和加工肉类、腌制和油煎炸食品，可能会增加大肠癌的发病危险。糖尿病、肥胖、吸烟和大量饮酒者大肠癌发病风险增高。

【病理与分型】

1. 大体分型

（1）隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出，预后较好。
(2)溃疡型：最常见，肿瘤形成深达或贯穿肌层的溃疡。此型分化程度较低，转移较早。
（3）浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起，易引起肠腔狭窄和肠梗阻。此型分化程度低，转移早，预后差。

2. 组织学类型 分为：①腺癌，非特殊型；②腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌；③腺鳞癌；④鳞状细胞癌；⑤梭形细胞癌或肉瘤样癌；⑥未分化癌；⑦其他特殊类型；⑧不能确定类型癌。大肠癌具有一个肿瘤中可出现2种或2种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致的组织学特征。

3. 临床分期 目前临床上广泛使用的是美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)发布的第8版结直肠癌分期系统。

T代表原发肿瘤。原发肿瘤无法评价为 $\mathrm{Tx}$ ；无原发肿瘤证据为 $\mathbf{T}_0$ ；原位癌为 $\mathbf{T}_{\mathrm{is}}$ ；肿瘤侵犯黏膜下层为 $\mathrm{T}_{1}$ ；肿瘤侵犯固有肌层为 $\mathrm{T}_{2}$ ；肿瘤侵透固有肌层达结直肠周围组织为 $\mathrm{T}_{3}$ ；肿瘤侵透脏腹膜，或者侵犯或粘连邻近器官或结构为 $\mathbf{T}_{4}$ 。

N 代表区域淋巴结。区域淋巴结无法评价为 $\mathrm{Nx}$ ; 无区域淋巴结转移为 $\mathrm{N}_0$ ; $1 \sim 3$ 枚区域淋巴结转移或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移为 $\mathrm{N}_1$ ; 4 枚以上区域淋巴结转移为 $\mathrm{N}_2$ 。

M代表远处转移。无远处转移为 $\mathbf{M}_0$ ；转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实为 $\mathbf{M}_1$ 。

4. 扩散和转移方式

（1）直接浸润：癌细胞可向肠壁深层、环状及沿纵轴3个方向浸润扩散。直接浸润可穿透浆膜层侵蚀邻近器官，如膀胱、子宫、肾等；下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵犯输尿管、前列腺等。

(2)淋巴转移：是大肠癌最常见的转移途径。

1）结肠癌淋巴转移：沿结肠壁淋巴结、结肠旁淋巴结、肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结顺次转移；晚期病人可出现左锁骨上淋巴结转移。
2）直肠癌淋巴转移（分为3个方向）：①向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围的淋巴结转移；②向侧方经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结；③向下沿肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结，也可注入腹股沟浅淋巴结。
(3) 血行转移: 癌肿向深层浸润后, 常侵入肠系膜血管, 沿门静脉系统转移至肝, 也可向远处转移至肺、脑或骨骼等。
（4）种植转移：结肠癌穿透肠壁后，脱落的癌细胞可种植于腹膜或其他器官表面。最常见为大网膜结节和肿瘤周围壁腹膜的散在沙粒状结节，亦可融合成团。在卵巢种植生长的继发性肿瘤，称Krukenberg肿瘤。发生广泛腹膜种植转移时，病人可出现血性腹水，并可在腹水中找到癌细胞。直肠癌病人较少发生种植转移。

【临床表现】

1.结肠癌 早期多无特异性表现或症状，易被忽视，进展后主要症状如下：

（1）排便习惯和粪便性状改变：常为最早出现的症状，多表现为排便次数增多，腹泻，便秘，排血性、脓性或黏液性粪便。
(2)腹痛或腹部不适：也是常见的早期症状。疼痛部位常不确切，为持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感；当癌肿并发感染或肠梗阻时腹痛加剧，甚至出现阵发性绞痛。
（3）腹部肿块：多为癌肿本身，也可能是梗阻近侧肠腔内的积粪，位于横结肠或乙状结肠的癌肿可有一定活动度。若癌肿穿透肠壁并发感染，可表现为固定压痛的肿块。
（4）肠梗阻：多为中晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，可伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性梗阻时，症状加剧，部分病人可出现呕吐，呕吐物含粪渣。有的左侧结肠癌病人以急性完全性肠梗阻为首发症状。
(5)全身症状：由于长期慢性失血、癌肿破溃、感染以及毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等全身性表现。晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水及恶病质等。

因癌肿部位及病理类型不同，结肠癌的临床表现存在差异：①右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合；一般以贫血、腹部包块、消

瘦乏力为主要表现，肠梗阻症状不明显。②左半结肠肠腔相对较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状较多见；肿瘤破溃时，可有便血或黏液。

2. 直肠癌 早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现显著症状。

（1）直肠刺激症状：癌肿刺激直肠产生频繁便意，引起排便习惯改变，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期可出现下腹痛。
(2)黏液血便：最常见， $80\% \sim 90\%$ 病人可出现便血。癌肿破溃后，可出现粪便表面带血性和/或黏液性，多附于粪便表面；严重感染时可出现脓血便。
（3）肠腔狭窄症状：癌肿增大和/或累及肠管引起肠腔缩窄，初始粪便变形、变细，之后可有腹痛、腹胀、排便困难、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻症状。
（4）转移症状：当癌肿穿透肠壁，侵犯前列腺、膀胱时可出现尿道刺激征、血尿、排尿困难等；侵及骶前神经则出现骶尾部、会阴部持续性剧痛、坠胀感。女性直肠癌可侵及阴道后壁，引起白带增多；若穿透阴道后壁，则可导致直肠阴道瘘，可见粪质及血性分泌物从阴道排出。发生远处脏器转移时，可出现相应脏器的病理生理改变及临床症状，如晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、消瘦、水肿等。

【辅助检查】

1. 直肠指检 是诊断低位直肠癌最直接和最重要的方法，可了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、下缘距肛缘的距离、向肠外浸润情况、与周围器官的关系、有无盆底种植等，同时观察指套有无血染。对女性直肠癌病人，如怀疑肿瘤侵犯阴道壁，行三合诊以了解肿块与阴道后壁的关系。

2. 实验室检查

（1）大便隐血试验：可作为高危人群的普查及初筛方法。对消化道少量出血的诊断有重要价值，阳性者应行进一步检查。
（2）肿瘤标记物测定：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)和CA19-9是目前公认对大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物，但缺乏对早期大肠癌的诊断价值，主要用于预测大肠癌的预后和监测复发。
3. 内镜检查 可通过肛门镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜进行检查。内镜检查报告包括进镜深度、距肛缘距离、肿物大小、形态、局部浸润的范围等,并在直视下获取活组织行病理学检查,是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。疑似结直肠癌病人均推荐行全结肠镜检查,但以下情况除外:①一般状况不佳,难以耐受;②急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连;③肛周或严重肠道感染。

4. 影像学检查

（1）CT检查：①结肠癌TNM分期，随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移；②判断结肠癌原发灶及转移瘤的新辅助治疗、转化治疗的效果；③鉴别钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；④有MRI禁忌证的直肠癌病人，但CT评价直肠系膜筋膜状态的价值有限，尤其是低位直肠癌。
(2)磁共振检查：可评估肿瘤在肠壁内的浸润深度，对中低位直肠癌的诊断和分期有重要价值。
（3）超声检查：有助于了解大肠癌的浸润深度及淋巴转移情况，还可提示有无腹腔种植转移、是否侵犯邻近组织器官或有无肝、肺转移灶等。
（4）X线检查：气钡双重X线造影可作为诊断结直肠癌的方法，但不能用于结直肠癌分期。疑有结肠梗阻的病人应谨慎选择。
(5) PET-CT: 对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的病人可作为有效的辅助检查手段。

【处理原则】

手术切除是大肠癌的主要治疗方法，同时配合化学治疗、放射治疗等综合治疗可在一定程度上提高疗效。目前临床上已开展新辅助治疗（即术前放化疗），目的在于提高手术切除率和保肛率，延长病人无瘤生存期，但需掌握适应证。

1. 非手术治疗

（1）化学治疗：术前辅助化学治疗有助于缩小原发灶，使肿瘤降期，提高手术切除率及降低术后复发率；术后化学治疗可杀灭残余肿瘤细胞。给药途径有静脉给药、区域动脉灌注、温热灌注及腹腔置管灌注给药等，以静脉给药为主。化学治疗方案主要有：①FOLFOX方案：奥沙利铂、氟尿嘧啶和亚叶酸钙联合用药；②MAYO方案：氟尿嘧啶和亚叶酸钙联合用药；③XELOX方案：奥沙利铂和卡培他滨联合用药。Ⅲ、Ⅳ期大肠癌病人可用术前新辅助化学治疗和术后辅助化学治疗；而对中低位、中晚期直肠癌建议术前应用新辅助放化疗，I期大肠癌病人不建议使用。
（2）放射治疗：术前放射治疗适用于距肛门 $< 12\mathrm{cm}$ 的直肠癌，可缩小癌肿体积、降低癌细胞活力，提高手术切除率，降低术后复发率；术后放射治疗适用于晚期癌肿、 $\mathrm{T}_{3}$ 直肠癌且术前未经放射治疗和术后局部复发者。
（3）其他治疗：①中医治疗：应用补益脾肾、调理脏腑、清肠解毒的中药制剂，配合放化疗或手术后治疗，可减轻毒副作用；②局部治疗：对低位直肠癌致肠腔狭窄且不能手术者，可用电灼、液氮冷冻和激光凝固烧灼等局部治疗或放置金属支架扩张肠腔，以改善症状；③靶向治疗目前已在临床使用，基因治疗和免疫治疗等尚处于开发、研究阶段。

2. 手术治疗

(1) 根治性手术

1）结肠癌根治性手术：切除范围包括癌肿、两端足够的肠段及其所属系膜和区域淋巴结。①右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌；②横结肠切除术：适用于横结肠癌；③左半结肠切除术：适用于结肠脾曲癌和降结肠癌；④乙状结肠癌根治切除术：适用于乙状结肠癌。
2）直肠癌根治性手术：切除范围包括癌肿、两端足够的肠段、受累器官的全部或部分、周围可能被浸润的组织及全直肠系膜。根据癌肿的部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等选择手术方式：①局部切除术：适用于早期瘤体小、 $\mathrm{T}_{1}$ 、分化程度高的直肠癌；②腹会阴联合直肠癌根治术(abdomino-perineal resection, APR)：即Miles手术，适用于腹膜反折以下的直肠癌；③直肠低位前切除术(low anterior resection, LAR)：或称经腹直肠癌切除术，即Dixon手术，适用于腹膜反折线以上的直肠癌，对于直肠上1/3的肿瘤可行肿瘤特异性直肠系膜切除，对于直肠下2/3的肿瘤应行全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)；④其他：直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫术；直肠癌侵犯膀胱时，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱(女性)切除，称为全盆腔脏器清扫术。

(2）姑息性手术

1）结肠癌并发急性肠梗阻的手术：结肠癌病人并发急性闭袢性肠梗阻时，需在完善胃肠减压、纠正水、电解质、酸碱平衡失调等术前准备后行紧急手术。若为右半结肠癌并发急性肠梗阻，可行右半结肠切除、一期回肠结肠吻合术；若病人全身情况差，可先行盲肠造口解除梗阻，待病情稳定后再行二期根治性手术；若癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合。若为左半结肠癌并发急性肠梗阻，亦可手术切除、一期吻合；若肠管扩张、水肿明显，多先行癌肿切除，近端造口，远端封闭，待肠道充分准备后，再行二期根治性手术；对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。
2）局部癌肿尚能切除但已发生远处转移的手术：若体内存在孤立转移灶，可一期切除原发灶及转移灶；若转移灶为多发，仅切除癌肿所在的局部肠段，辅以局部或全身放射治疗和化学治疗。
3）无法切除的晚期结肠癌手术：可行梗阻近、远端肠管短路手术，或将梗阻近端的结肠拉出行造

口术，以解除梗阻；晚期直肠癌病人若并发肠梗阻，则行乙状结肠双腔造口。

4）Hartmann手术：对于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性肠梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人，适宜行经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术。

知识拓展

经肛全直肠系膜切除手术

经肛全直肠系膜切除(transanal total mesorectal excision,taTME)是基于经自然腔道内镜外科手术理念在结直肠外科领域出现的新技术。taTME是指“腹腔镜辅助taTME手术”，可发挥经腹和经肛入路的各自优势，互相配合，分别完成经腹和经肛手术操作，遵循TME原则“自下而上”实施的经肛腔镜直肠切除手术。主要适用于需要准确解剖和切除中下段直肠及系膜的恶性肿瘤；禁忌证为有肛门狭窄或损伤史者，余同腹腔镜辅助TME手术。中国taTME手术病例登记协作研究数据库2018年度报告显示：手术安全有效，能够保证远端直肠系膜切除的完整性及远端切缘和环周切缘的安全性。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：了解病人的年龄、性别、婚姻状况、饮食习惯，有无烟酒嗜好；如需行肠造口还要了解病人的职业、视力及手的灵活性。
（2）既往史：了解是否有大肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿等病史，是否有高血压、糖尿病等。如需行肠造口还要了解病人是否有皮肤过敏史。
（3）家族史：了解家族成员中有无家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结直肠癌、大肠癌或其他肿瘤病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估排便习惯和粪便性状有无改变，是否出现腹泻、便秘、腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状；有无贫血、消瘦、乏力、低热、肝大、腹水、黄疸等全身症状。腹部触诊和直肠指检有无扪及肿块及其大小、部位、硬度、活动度、有无局部压痛等。
（2）辅助检查：了解大便隐血试验、肿瘤标记物测定、内镜检查和影像学检查有无异常发现，重要器官功能检查结果及肿瘤转移情况等。
3. 心理-社会状况 评估病人对所患疾病的认知程度，有无出现过度焦虑、恐惧等影响康复的心理反应；能否接受制订的治疗护理方案，对康复及未来的生活是否充满信心；对手术前后配合及肠造口相关知识的掌握程度；对即将进行的手术及可能出现的并发症、排便方式的改变有无足够的心理承受能力；家庭的经济承受能力和对病人的支持程度。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解麻醉方式及手术名称、体位，手术过程是否顺利，术中有无输血及出入量情况。
2. 身体状况 评估生命体征是否平稳，引流是否通畅及引流液的颜色、性状、量，切口愈合情况，排气、排便及进食情况，营养状况是否得到维持或改善等；有无发生出血、切口感染、吻合口瘘等并发症；有肠造口者是否出现造口及造口周围皮肤并发症。
3. 心理-社会状况 评估肠造口病人心理适应程度，生活能否自理，生存质量有无下降，能否与周围人群正常交往。

【常见护理诊断/问题】

1.焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心肠造口影响生活、工作等有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关。
3. 体象紊乱 与肠造口及排便方式改变有关。
4. 知识缺乏：缺乏有关术前准备及术后注意事项的知识。
5. 潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口及造口周围皮肤并发症等。

【护理目标】

1. 病人未发生过度焦虑或焦虑减轻。
2. 病人的营养状况得到维持或改善。
3. 病人能接受肠造口并适应新的排便方式。
4. 病人能掌握有关术前准备及术后注意事项的知识。
5. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 心理护理 关心体贴病人，指导病人及其家属通过各种途径了解疾病诊治相关的新进展，树立与疾病作斗争的勇气及信心；同时，争取家人与亲友的配合，从多方面给病人以关怀。需行肠造口手术者，术前通过图片、模型及视频等向病人解释肠造口的相关知识和术后可能出现的情况及处理方法；可介绍同病种恢复良好、心理健康的康复病人与其交流，增强其治疗疾病的信心。
2. 营养支持 术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易于消化、营养丰富的少渣饮食，如鱼、瘦肉、乳制品等；必要时，少量多次输血、输白蛋白等，以纠正贫血和低蛋白血症。若病人出现明显脱水及急性肠梗阻，及早纠正机体水、电解质及酸碱平衡失调，以提高其对手术的耐受性。

3. 肠道准备

(1) 饮食准备

1）传统饮食准备：术前3d进少渣半流质饮食，如稀饭、蒸蛋；术前1~2d起进无渣流质饮食。
2）新型饮食准备：术前3d至术前12h口服全营养制剂，即可满足机体的营养需求，又可减少肠腔粪渣形成，同时有利于肠黏膜的增生、修复，保护肠道黏膜屏障，避免术后肠源性感染等并发症。
(2)肠道清洁：传统上术前1d进行肠道清洁；加速康复治疗方案中不常规行术前肠道清洁。应视病人有无长期便秘史及肠道梗阻等进行适当调整。
1）导泻法：①高渗性导泻：是传统的导泻方法，常用制剂为甘露醇、硫酸镁等。由于其在肠道中几乎不吸收，口服后使肠腔内渗透压升高，吸收肠壁水分，使肠内容物剧增，刺激肠蠕动增加，导致腹泻。②等渗性导泻：目前临床上应用较广，常用制剂为复方聚乙二醇电解质散溶液。其通过分子中的氢键与肠腔内水分子结合，增加粪便含水量及灌洗液的渗透浓度，刺激小肠蠕动增加，以达到清洁肠道的作用。开始口服的速度宜快，有排便后可适当减慢速度，多饮水，总量达 $2000\mathrm{ml}$ 以上，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止，全过程 $3\sim 4\mathrm{h}$ ；年迈体弱、心肾等脏器功能不全以及肠梗阻者不宜选用。③中药导泻：常用番泻叶泡茶饮用及口服蓖麻油，前者主要成分为含蒽苷类，有泻热导滞的作用。
2）灌肠法：目前临床多主张采用全肠道灌洗法，若病人年老体弱无法耐受或存在心、肾功能不全或灌洗不充分时，可考虑配合灌肠法，应灌洗至粪便呈清水样，肉眼无粪渣为止。可用 $0.1\% \sim 0.2\%$ 的肥皂水、甘油灌肠剂及磷酸钠灌肠剂等。直肠癌肠腔狭窄者，灌肠时应在直肠指检引导下（或直肠

镜直视下），选用适宜管径的肛管，轻柔通过肠腔狭窄部位，切忌动作粗暴。高位直肠癌应避免采用高压灌肠，以防癌细胞扩散。

(3)其他用药：口服肠道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑、庆大霉素等。因控制饮食及服用肠道抗生素，维生素K的合成及吸收减少，需适当补充。

4. 肠造口定位

（1）部位选择：①宜位于腹直肌上，避开瘢痕、皱褶、骨隆突或腰带等部位；②回肠造口宜在右下腹脐与髂前上棘连线中上1/3处或脐、髂前上棘、耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点；乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹；③横结肠造口宜在上腹部以脐和肋缘分别做一水平线，两线之间，且旁开腹中线 $5\sim 7\mathrm{cm}$ ；④体质指数 $\geqslant 30\mathrm{kg / m^2}$ 者，宜定在腹部隆起的最高处；⑤计划行两个以上造口者，定位不宜在同一条水平线上，造口之间相距 $5\sim 7\mathrm{cm}$ ；⑥以病人取半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜。
（2）定位方法：由医师、造口治疗师、病人及家属根据手术方式及病人腹部情况、生活习惯、职业、信仰等，按上述原则共同选择造口部位，用手术记号笔做好标记。
5. 阴道冲洗 女性病人为减少或避免术中污染、术后感染，尤其癌肿侵犯阴道后壁时，术前3d每晚行阴道冲洗。
6. 留置胃管及导尿管 有肠梗阻者应尽早留置胃管以减轻腹胀。术晨留置导尿管，可维持膀胱排空，预防手术时损伤输尿管或膀胱和因直肠切除后膀胱后倾或骶神经损伤所致的尿潴留。

（二）术后护理

1. 病情观察 持续监测病人的生命体征，每 $30\mathrm{min}$ 测量血压、脉搏、呼吸1次，平稳后可改为每小时1次；术后24h病情平稳后逐步延长间隔时间。
2. 体位 全身麻醉尚未清醒者除非有禁忌，应取平卧位，头偏向一侧；病情平稳后，可改半卧位，以利于病人呼吸和引流。

3. 饮食

（1）饮食恢复方法：术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质。术后 $48\sim 72\mathrm{h}$ 肛门排气或肠造口开放后，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，即可拔除胃管，饮水无不适后可进流质饮食，但忌进食易引起胀气的食物；术后1周进少渣半流质饮食，2周左右可进普食。注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品，如豆制品、蛋、鱼等。近年来，随着加速康复外科的发展，禁食时间及饮食过渡时间明显缩短；且不建议常规留置胃管，如需置管，视病人情况尽早拔除。
（2）肠内营养：术后早期(约6h)开始应用肠内全营养制剂可促进肠功能的恢复，维持并修复肠黏膜屏障，改善病人营养状况，减少术后并发症。
4. 活动 病人卧床期间，可鼓励其床上翻身、活动四肢；术后第1d，病人情况许可时，可协助病人下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。活动时注意保护伤口，避免牵拉。

5. 引流管护理

（1）导尿管：保持导尿管通畅、会阴部清洁，观察尿液的颜色、性状和量，若出现脓尿、血尿、尿量少等，及时报告医师予以处理。
（2）腹腔/盆腔引流管：妥善固定；保持引流管通畅；观察并记录引流液的颜色、性状和量；保持引流管口周围皮肤清洁、干燥，定时更换敷料；根据需要接负压装置并调整压力大小，防止负压过大损伤局部组织或负压过小致渗血、渗液存留；5~7d后，待引流液量少、性状无异常时，即可拔除引流管。

6. 并发症的护理

（1）切口感染：①监测病人的生命体征，观察切口有无充血、水肿、剧烈疼痛等；②遵医嘱预防性应用抗生素；③有肠造口者，术后23d内取肠造口侧卧位，采用防水性伤口敷料保护腹壁切口，及时更换浸湿的敷料，避免从肠造口流出的排泄物污染腹壁切口；④有会阴部切口，可于术后47d用

1:5000高锰酸钾温水坐浴，2次/d；⑤合理安排换药顺序，先腹部切口后会阴部切口；⑥若发生感染，选用抗菌类敷料；若有组织坏死，及时进行清创处理。

（2）吻合口瘘：①原因：由于术前肠道准备不充分、病人营养状况不良、术中误伤或吻合口缝合过紧影响血供等导致。②表现：病人突发腹痛或腹痛加重，部分可有明显腹膜炎体征，甚至能触及腹部包块，引流管内可见混浊液体。③护理：为避免刺激吻合口，影响愈合，术后7~10d内切忌灌肠；严密观察病人有无吻合口瘘的表现；一旦发生吻合口瘘，应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、负压吸引，同时予以肠外营养支持，必要时行急诊手术。

7. 肠造口护理

（1）肠造口评估

1）活力：正常肠造口颜色呈鲜红色，有光泽且湿润。术后早期肠黏膜轻度水肿属正常现象，1周左右水肿会消退。
2）高度：肠造口一般高出皮肤表面 $1\sim 2\mathrm{cm}$ ，利于排泄物进入造口袋内。
3）形状与大小：肠造口多呈圆形或椭圆形，结肠造口一般比回肠造口直径大。

(2）造口袋的使用

1）佩戴造口袋：于手术当日或术后 $2\sim 3\mathrm{d}$ 开放肠造口后即可佩戴造口袋。一件式造口袋的底盘与便袋不可分离，使用时只需将底盘直接粘贴于造口周围皮肤上即可，但清洁造口时不方便；两件式造口袋的底盘与便袋可分离，使用过程中便袋可随时取下进行清洗。当造口袋内充满 $1/3\sim 1/2$ 的排泄物时，应及时倾倒，以防因重力牵拉而影响造口底盘的粘贴。

2）更换造口袋：①取下造口袋：用一只手按住皮肤，一只手由上而下揭除造口底盘（动作轻柔，以免损伤皮肤）；②清洁造口：用生理盐水或温水由外向内清洁周围皮肤及造口黏膜，再用干的、清洁、柔软的毛巾、纱布或纸巾蘸干，观察造口及周围皮肤情况；③测量造口：用量尺测量造口基底部的大小（若造口为圆形测量直径，椭圆形测量最宽处和最窄处，不规则的用图形来表示）；④裁剪底盘开口：按测量结果将底盘开口裁剪至合适大小，直径大于造口基底部 $1\sim 2\mathrm{mm}$ ；⑤粘贴底盘：揭除粘贴保护纸，底盘开口正对造口由下而上粘贴底盘，轻压内侧周围，再由内向外轻轻加压，使其与皮肤粘贴紧密；⑥若造口处有支撑棒，可先把造口底盘“一”字形剪开1~2处，对准造口把支撑棒及肠管套入后再粘贴；若造口周围皮肤发红，可洒少许造口保护粉，抹匀；若造口周围皮肤有凹陷，可使用防漏膏/条或防漏贴环，加用凸面底盘，配合造口腰带使用；⑦扣好造口袋尾部袋夹。

(3) 饮食指导: ①宜进食高热量、高蛋白、富含维生素的少渣食物; ②食用过多膳食纤维, 可能会引起粪便干结和排便困难, 甚至出现肠梗阻, 故适量进食; ③洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味或胀气, 不宜过多食用; ④少吃辛辣刺激食物, 多饮水。

（4）造口及造口周围皮肤常见并发症的护理

1）造口出血：多由于肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血或肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落所致。出血量少时，可用棉球和纱布稍加压迫；出血较多时，可用 $0.1\%$ 肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷；大量出血时，需缝扎止血。
2）造口缺血/坏死：多由于造口血运不良、张力过大引起。术后密切观察肠造口的颜色并解除一切可能对肠造口产生压迫的因素。遵医嘱去除肠造口周围碘仿纱布，或将缺血区域缝线拆除 $1\sim 2$ 针，并观察血运恢复情况。若造口局部缺血/坏死范围 $< 2 / 3$ ，可在缺血/坏死黏膜上涂洒造口保护粉；若造口缺血/坏死范围 $\geqslant 2 / 3$ 或完全坏死，应及时报告医师予以处理。
3）造口狭窄：由于造口周围瘢痕挛缩，可引起造口狭窄。观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状并进行造口探查。若病人示指难以伸入造口，指导病人减少不溶性纤维摄入、增加液体摄入量，可使用粪便软化剂或暂时性使用扩肛；小指无法伸入造口时，应报告医师。
4）造口回缩：可能是造口肠段系膜牵拉回缩、造口感染等因素所致。轻度回缩时，可用凸面底盘

并佩戴造口腰带或造口腹带固定；严重者需手术重建造口。

5）造口脱垂：大多由于肠段保留过长或固定欠牢固、腹壁肌层开口过大、术后腹内压增高等因素引起。轻度脱垂时，无须特殊处理；中度脱垂可手法复位并用无孔腹带稍加压包扎；重症者需手术处理。
6）皮肤黏膜分离：常因造口局部坏死、缝线脱落或缝合处感染等引起。分离较浅者，可在分离处洒上少许造口保护粉，用水胶体敷料保护，再用防漏膏阻隔后粘贴造口袋；分离较深者，可用藻酸盐类、亲水性纤维等敷料填塞，再用防漏膏阻隔后粘贴造口袋。
7）造口旁疝：主要因造口位于腹直肌外或腹部肌肉力量薄弱及持续腹内压增高等所致。应指导病人避免增加腹内压，如避免提举重物、治疗慢性咳嗽和排尿困难、预防便秘，可使用造口腹带或无孔腹带包扎，定时松解后排放排泄物；严重者需行手术修补。
8）造口周围皮肤损伤：根据造口周围皮肤损伤的部位、颜色、程度、范围、渗液情况等判断损伤的类型并予以处理。①若为潮湿相关性皮肤损伤，可使用无刺激皮肤保护膜、造口保护粉或水胶体敷料，必要时涂抹防漏膏/条或防漏贴环等；②若为过敏性接触性皮炎，应停止使用含过敏原的造口护理用品，遵医嘱局部用药；③若为黏胶相关性皮肤损伤，宜选择无胶带封边的造口底盘；④若为压力性损伤，应去除压力源并根据情况使用伤口敷料。
（5）心理护理：①术后首次让病人观看造口时，宜在清洁造口及周围皮肤后，避免视觉冲击，增加病人对造口的接受度；②主动与病人交谈，鼓励其说出内心的真实感受，有针对性地进行帮助；③鼓励病人参与造口自我护理，可安排同伴教育。

（三）健康教育

1. 社区宣教 建议一般人群每年进行一次大便潜血试验，每5年进行一次乙状结肠镜检，每10年进行一次纤维结肠镜检。关注大肠癌相关疾病：警惕家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结直肠癌，对结直肠的各种慢性炎症及癌前病变（如结直肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等）做好积极预防和治疗。注意饮食及个人卫生，预防和治疗血吸虫性肉芽肿。
2. 饮食与运动 根据病人情况调节饮食，宜进食新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物。回肠造口和造口狭窄者避免进食木耳、菌菇、芹菜等难消化及纤维过长易成团食物，适当控制易产气及异味的食物。鼓励规律生活，适量参加体育锻炼。
3. 工作与社交 保持心情舒畅，避免自我封闭，应尽可能地融入正常的生活、工作和社交活动中。可参加造口病人联谊会，学习交流彼此的经验和体会，重拾自信。参加工作和社交活动前排空造口袋或更换新的造口袋，并随身携带造口护理用品。
4. 结肠灌洗是指将一定容量的温水经结肠造口灌入肠腔，以刺激肠蠕动，清除结肠内的粪便及积气。康复期乙状结肠造口和降结肠造口病人可每日或隔日进行，方法：①连接灌洗装置，在集水袋内装入 $500\sim 1000\mathrm{ml}$ 的 $39\sim 41^{\circ}C$ 温开水；②将灌洗头插入造口，使灌洗液缓慢进入造口内，灌洗时间 $10\sim 15\mathrm{min}$ ；③灌洗液完全注入后，尽可能保留 $10\sim 20\mathrm{min}$ ；④开放灌洗袋，排空肠内容物。若灌洗过程中病人出现面色苍白、出冷汗、腹痛、头昏眼花或血压骤降、脉搏加快等情况，应立即停止灌洗。
5. 定期复诊 每3~6个月定期门诊复查。行放化疗者，定期检查血常规，出现白细胞和血小板计数明显减少时，应及时到医院就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①情绪稳定，食欲、睡眠未受影响；②营养状况得到维持或改善；③正视造口并适应新的排便方式，与他人正常交往，对今后的工作、生活充满信心；④通过有效途径获取疾病相关知识，积极主动配合治疗护理工作；⑤术后并发症得到有效预防，或得到及时发现和处理。

加速康复外科在结直肠手术中的应用

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人生理和心理的创伤应激，达到快速康复。结直肠手术加速康复治疗方案主要有：术前评估病人手术风险及耐受性，加强宣教；不常规行术前肠道准备；无胃肠道动力障碍者，麻醉6h前可进固体饮食，2h前可进清流食；不常规给予术前麻醉用药；预防性使用抗生素；不常规放置鼻胃管减压；术中监测体温及采用必要的保温措施；减少围术期液体及钠盐输入；结肠切除术不常规放置腹腔引流管；使用导尿管24h后应考虑拔除，直肠低位前切除术后放置2d左右；提倡多模式术后镇痛方案；鼓励病人在术后4h经口进食，术后第1d下床活动。

第二节 直肠肛管其他疾病

一、痔

痔(hemorrhoid)是最常见的肛肠疾病，可发生于任何年龄，且发病率随年龄增长而增高。

【病因与发病机制】

与多种因素有关，目前得到广泛认可的学说主要有：

1. 肛垫下移学说 肛垫位于肛管的黏膜下，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，起着肛门垫圈的作用，协助括约肌完全封闭肛门。正常情况下，肛垫在排便时被推挤下移，排便后可自行回缩至原位；若反复便秘、妊娠等引起腹内压增高，肛垫内正常纤维弹力结构破坏伴有肛垫内静脉的曲张和慢性炎症纤维化，肛垫出现病理性肥大并向远侧移位后形成痔。
2. 静脉曲张学说 认为痔的形成与静脉扩张淤血相关。门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣、直肠上下静脉丛管壁薄且位置浅、末端直肠黏膜下组织松弛，都容易出现血液淤积和静脉扩张。直肠肛管位于腹腔最下部，任何引起腹内压增高的因素如久坐久立、便秘、妊娠、腹水及盆腔巨大肿瘤等均可阻碍直肠静脉回流，导致痔的形成。此外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血，肛周感染可引起静脉周围炎使肛垫肥厚，营养不良可使局部组织萎缩无力，这些因素都可诱发痔的发生。

【病理与分类】

根据痔所在部位的不同分为内痔、外痔及混合痔（图29-1）。

图29-1 病的分类

1. 内痔(internal hemorrhoid)是发生于齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团。
2. 外痔(external hemorrhoid)是发生于齿状线以下，由痔外静脉丛扩张或痔外静脉丛破裂或反复发炎、血流淤滞、血栓形成或组织增生而成的。外痔表面被皮肤覆盖，不易出血，分为血栓性外痔、结缔组织性外痔(皮赘)、静脉曲张性外痔和炎性外痔，其中血栓性外痔最常见。
3. 混合痔(mixed hemorrhoid)是内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体。

【临床表现】

1. 内痔 主要表现是便血及痔脱出。其便血的特点是无痛性间歇性便后出鲜血。若发生血栓、感染及嵌顿时，可伴有肛门剧痛。内痔分为4度：

I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后可自行停止，无痔脱出，肛门镜检查可见齿状线以上直肠柱结节状突出。

Ⅱ度：常见便血，排便时痔脱出，便后可自行回纳。

Ⅲ度：偶有便血，劳累、久站、负重、咳嗽或排便时痔脱出，需用手回纳。

IV度：偶有便血，痔持续脱出于肛门外，无法回纳或回纳后又立即脱出，偶伴有感染、水肿、糜烂、坏死和剧烈疼痛。

2. 外痔 主要表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，若发生血栓及炎症时可有疼痛。
3. 混合痔 内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

【辅助检查】

肛门镜检查可确诊，不仅可见到痔的情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，以及排除其他直肠疾患。

【处理原则】

遵循3个原则：①无症状痔无须治疗；②有症状的痔旨在减轻及消除症状，而非根治；③首选非手术治疗，失败或不宜保守治疗时才考虑手术治疗。

1. 非手术治疗

（1）一般治疗：适用于初期及无症状静止期的痔。主要包括饮食调整、温水坐浴、肛管内用药、手法痔块回纳。
(2)注射疗法：用于治疗I、Ⅱ度出血性内痔。方法是在痔核上方的黏膜下层注入硬化剂，使痔及其周围产生无菌性炎症反应，黏膜下组织发生纤维增生，小血管闭塞，痔块硬化、萎缩。
（3）胶圈套扎法：适用于I～Ⅲ度内痔。将特制的胶圈套在内痔根部，利用胶圈弹性回缩力将痔的血供阻断，使痔缺血坏死，脱落而治愈。
(4) 痔动脉结扎术: 适用于 $\mathrm{II} \sim \mathrm{IV}$ 度内痔。通过多普勒超声探头探测供应痔血流的动脉并进行缝合结扎, 通过阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。

2. 手术治疗 当保守治疗效果不满意、痔脱出严重、套扎治疗失败时，手术切除是最好的方法。包括：①痔切除术主要适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔的治疗；②吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、环状痔和部分Ⅱ度大出血内痔；③激光切除痔核；④血栓性外痔剥离术适用于治疗血栓性外痔。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 饮食与活动 调整饮食结构，包括摄入足量的液体和膳食纤维；养成定时排便的习惯；保持适当的运动量，切忌久站、久坐、久蹲。
2. 温水坐浴 便后及时清洗, 保持局部清洁舒适, 可采用 $1:5000$ 高锰酸钾溶液 $3000\mathrm{ml}$ 温水坐浴 $2 \sim 3$ 次/d, 每次 $20 \sim 30\mathrm{min}$ , 温度控制在 $43 \sim 46^{\circ}\mathrm{C}$ , 以改善局部血液循环, 预防病情进展及并发症的发生。
3. 痔块回纳 痔块脱出时应及时用手轻轻将脱出的痔块推回肛内，阻止其脱出。嵌顿性痔应尽早行手法回纳，注意动作轻柔，避免损伤。
4. 疼痛护理 肛管内注入抗生素油膏或栓剂，以润滑肛管、促进炎症吸收、减轻疼痛。血栓性外痔者局部热敷、外敷消炎镇痛药物后，疼痛可缓解，暂不需要手术治疗。
5. 术前准备 关心体贴病人，缓解其紧张情绪；指导病人进少渣食物，术前排空粪便，必要时采用全肠道灌洗；做好会阴部皮肤准备及药敏试验；及时纠正贫血。

（二）术后护理

1. 饮食与活动 术后 $1 \sim 2 \mathrm{~d}$ 应以无渣或少渣流质、半流质饮食为主。术后 $24 \mathrm{~h}$ 内可在床上活动四肢、翻身等, $24 \mathrm{~h}$ 后可适当下床活动, 逐渐延长活动时间, 并指导病人进行轻体力活动; 伤口愈合后可以恢复正常工作、学习和劳动, 但避免久站、久坐、久蹲。
2. 控制排便 术后早期病人会有肛门下坠感或便意，告知其是敷料刺激所致；术后3d内尽量避免排便，以利于切口愈合，可于术后48h内口服阿片酊以减少肠蠕动，控制排便；之后应保持大便通畅，防止用力排便使伤口裂开。如有便秘，可口服缓泻剂，但切忌灌肠。
3. 疼痛护理 大多数肛肠术后病人伤口疼痛剧烈，是由于肛周末梢神经丰富，或因括约肌痉挛、排便时粪便对伤口的刺激、敷料堵塞过多等导致。评估疼痛的原因，给予相应处理，如使用镇痛药、去除多余敷料等。

4.并发症的护理

（1）尿潴留：术后 $24\mathrm{h}$ 内，嘱病人每 $4\sim 6\mathrm{h}$ 排尿1次，避免因手术、麻醉、疼痛等原因造成尿潴留。若术后8h仍未排尿且感下腹胀痛、隆起时，可行诱导排尿、针刺或导尿等。
（2）出血：由于肛管直肠的静脉丛丰富，术后易因止血不彻底、用力排便等导致伤口出血。通常术后7d内粪便表面会有少量出血，如病人出现恶心、呕吐、心慌、出冷汗、面色苍白等并伴肛门坠胀感和急迫排便感进行性加重，敷料渗血较多时，应及时报告医师予以处理。
（3）切口感染：应注意术前改善全身营养状况；术后3d内控制好排便；保持肛门周围皮肤清洁，便后用1:5000高锰酸钾溶液温水坐浴；切口定时换药，充分引流。
（4）肛门狭窄：术后观察病人有无排便困难及粪便变细，以排除肛门狭窄。如发生狭窄，应在手术切口愈后及早行扩肛治疗。

二、直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)是指直肠肛管周围间隙或其周围软组织的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。

【病因与病理】

绝大多数直肠肛管周围脓肿源于肛腺感染,少数可继发于外伤、肛裂或痔药物注射治疗等。肛窦呈袋状开口向上,肛腺开口于肛窦底部,位于内外括约肌之间。当粪便存留于肛窦引发感染时,会累及肛腺。肛腺形成脓肿后导致括约肌间感染,还可蔓延至直肠肛管周围间隙,其间所含的疏松脂肪结

缔组织极易使感染扩散，从而形成不同部位的脓肿。多数脓肿可穿破皮肤或在切开引流后形成肛瘘。在直肠肛管周围炎症病理过程中，急性期表现为脓肿，慢性期则表现为肛瘘。

【临床表现】

1. 肛周脓肿 多见，以肛门周围皮下脓肿最为常见，占 $40\% \sim 48\%$ ，位置多表浅。肛周持续性跳动性疼痛为主要表现，可因排便、局部受压、摩擦或咳嗽而疼痛加剧。早期局部红肿、发硬，压痛明显，脓肿形成后则波动明显，若自行穿破皮肤，则脓液排出。全身感染症状不明显。
   2.坐骨肛管间隙脓肿（坐骨肛门窝脓肿）较为多见，占 $20\% \sim 25\%$ ，该间隙空间较大，因此形成的脓肿较大且深，全身感染症状明显。病人在发病初期即可出现头痛、寒战、发热、乏力、食欲缺乏、恶心等全身表现。早期局部症状不明显，患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而患处红肿，双臀不对称，疼痛为持续性跳痛，排便或行走时加剧，有的病人可出现排尿困难、里急后重。局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感，有时可扪及局部隆起。如不及时切开，脓肿多向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出而形成肛瘘。
2. 骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）较前两者少见。此处位置深、空间大，因此全身感染症状严重而局部症状不明显。早期即出现持续高热、寒战、乏力等全身中毒症状；局部症状为直肠坠胀感、便意不尽感等，常伴排尿困难。会阴部多无异常体征，直肠指检可在直肠壁上触及肿块隆起，有深压痛和波动感。
3. 其他 包括肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（黏膜下脓肿），由于位置较深，局部症状多不明显，病人主要表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重，同时有不同程度的全身感染症状。直肠指检可扪及疼痛性肿块。

【辅助检查】

1. 局部穿刺抽脓 有确诊价值，且可将抽出的脓液行细菌培养检查。
2. 实验室检查 有全身感染症状者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比值增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒。
3. 其他检查 必要时行肛管超声、CT或MRI检查证实。

【处理原则】

1. 非手术治疗 原则是控制感染，缓解疼痛，促进排便。包括使用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂。
2. 手术治疗 外科引流是肛周脓肿最基本的治疗。现有许多学者采取脓肿切开引流并挂线术，使脓肿完全敞开引流通畅，还可避免形成肛瘘后的二次手术。

【护理措施】

1. 饮食护理 告知病人忌食辛辣刺激食物，多食蔬菜、水果、蜂蜜等，保持大便通畅。
2. 体位 协助病人采取舒适体位，避免局部受压加重疼痛。
3. 控制感染 遵医嘱应用抗生素控制感染。
4. 胀肿切开引流的护理 密切观察并记录引流液颜色、性状及量；予以甲硝唑或中成药等定时冲洗脓腔，当脓液变稀，引流量 $< 50\mathrm{ml / d}$ 时，可考虑拔管。
5. 其他 高热病人给予物理降温；用 $1:5000$ 高锰酸钾溶液温水坐浴。

三、肛瘘

肛瘘(anal fistula)是指肛管或直肠与肛周皮肤之间的管道，由慢性感染和引流管道的上皮化导

致， $30\% \sim 70\%$ 的肛周脓肿病人伴发肛瘘。

【病因与病理】

大多数肛瘘由直肠肛管周围脓肿发展而来。肛瘘由内口、瘘管及外口组成。内口常位于肛窦，外口为脓肿破溃处或手术切开的肛周皮肤上，内、外口之间是脓腔周围增生的纤维组织包绕的管道即瘘管，近管腔处为炎性肉芽组织。由于致病菌不断由内口进入，而瘘管迁曲，少数存在分支，常引流不畅，且外口皮肤生长速度较快，常发生假性愈合并形成脓肿。脓肿可从原外口破溃，也可从他处穿出形成新的外口，反复发作，发展为有多个瘘管和外口的复杂性肛瘘。

【分类】

1. 根据瘘口与瘘管的数目分为单纯性肛瘘(只存在单一瘘管)和复杂性肛瘘（存在多个瘘口和瘘管，甚至有分支）。
2. 根据瘘管所在的位置分为低位肛瘘(瘘管位于外括约肌深部以下)和高位肛瘘（瘘管位于外括约肌深部以上）。
3. 根据瘘管与括约肌的关系 分为肛管括约肌间型、经肛管括约肌型、肛管括约肌上型和肛管括约肌外型。

【临床表现】

1. 症状 病人常有肛周脓肿的病史，肛门周围可见一个或数个外口，排出少量脓性、血性或黏液性分泌物，可刺激肛门周围皮肤引起肛门部潮湿、瘙痒，甚至出现湿疹。较大的高位肛瘘外口可排出粪便及气体。当外口因假性愈合而暂时封闭时，脓液积存，再次形成脓肿，可出现直肠肛管周围脓肿症状，脓肿破溃或切开引流后脓液排出，症状缓解。上述症状反复发作是肛瘘的特点。
2. 体征 在肛周皮肤可见单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓性或脓血性分泌物。直肠指检在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管。

【辅助检查】

确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。

1. 内镜检查 肛门镜检查有时可发现内口。
2. 特殊检查 若无法判断内口位置, 可将白色湿纱布条填入肛管及直肠下端, 并从外口注入亚甲蓝溶液 $1 \sim 2 \mathrm{ml}$ , 根据纱条染色部位确定内口。
3. 实验室检查 当发生直肠肛管周围脓肿时，病人血常规检查可出现白细胞计数及中性粒细胞比值增高。
4. 影像学检查 碘油瘘管造影是临床常规检查方法，MRI检查可清晰显示瘘管位置及与括约肌之间的关系。

【处理原则】

肛瘘治疗的主要原则是清除内口及其相关的上皮化管道，并保护肛门括约肌功能。

1. 非手术治疗

(1) 堵塞法: 瘦管用 $0.5\%$ 甲硝唑溶液、生理盐水冲洗后, 自外口注入生物蛋白胶。该方法适用于单纯性肛瘘, 但治愈率较低。
（2）挂线疗法：是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，使结扎处组织发生血运障碍坏死，以缓慢切开肛瘘，炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连而逐渐愈合，还可防止大便失禁。适用于距肛门 $3\sim 5\mathrm{cm}$ ，有内、外口的低位单纯性肛瘘；高位单纯性肛瘘或作为复杂性

肛瘘切开、切除的辅助治疗。

2. 手术治疗 原则是将瘘管切开或切除以形成敞开的创面来促进愈合。关键是避免损伤肛门括约肌，以防大便失禁，同时避免肛瘘复发。

（1）瘘管切开术：将瘘管全部切开，靠肉芽组织生长使切口愈合。适用于低位肛瘘，术后不会出现大便失禁。
（2）肛瘘切除术：切除全部瘘管壁直至健康组织，创面敞开，使其逐渐愈合。适用于低位单纯性肛瘘。

【护理措施】

(一) 挂线疗法的护理

1. 皮肤护理 保持肛周皮肤清洁，嘱病人局部皮肤瘙痒时不可用指甲挠抓，避免皮肤损伤感染；术后创面换药至药线脱落后1周。
2. 饮食护理 术前晚进半流质饮食，术晨可进流质饮食；术后宜进清淡、易消化食物，保持大便通畅。
3. 温水坐浴 术后第2d开始每日早晚及便后用1:5000高锰酸钾溶液温水坐浴或中药坐浴，既可缓解局部疼痛，又有利于局部炎症的消散、吸收。

4. 健康教育

（1）收紧药线：嘱病人每 $5\sim 7\mathrm{d}$ 至门诊收紧药线，直到药线脱落。脱线后局部可涂生肌散或抗生素软膏，以促进伤口愈合。
（2）扩肛或提肛运动：为防止肛门狭窄，术后 $5\sim 10\mathrm{d}$ 内可用示指扩肛1次/d。肛门括约肌松弛者，术后3d起可指导病人进行提肛运动。

（二）手术前后的护理

参见本章第二节中痔的护理。

四、肛裂

肛裂(anal fissure)是指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成经久不愈的缺血性溃疡，方向与肛管纵轴平行，长约 $0.7\mathrm{cm}$ ，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人。

【病因】

病因尚不清楚，可能与多种因素有关，但直接原因大多是因长期便秘、粪便干结致排便时损伤肛管及其皮肤层。好发部位为肛管后正中线，此处肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带较坚硬、伸缩性差，此区域血供亦差；且排便时，肛管后壁承受压力最大。

【病理】

1.急性肛裂 大多病程短，裂口边缘整齐，底浅、色红并有弹性，未形成瘢痕。
2. 慢性肛裂 因反复损伤与感染，基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚。肛裂常为单发的纵行、梭状溃疡或感染裂口。裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成外观似外痔的袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”。“前哨痔”、肛裂与肛乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联征”（图29-2）。

【临床表现】

1. 症状 典型的临床表现为疼痛、便秘、出血。
   （1）疼痛：为主要症状，一般较剧烈，有典型的周期性。排便时干硬粪便刺激裂口内神经末梢，

图29-2 肛裂

出现烧灼样或刀割样疼痛；便后数分钟可缓解；随后因肛门括约肌反射性痉挛，再次发生剧烈疼痛，常持续半小时到数小时，直到括约肌疲劳、松弛后，疼痛缓解。以上“排便时疼痛一间歇期一括约肌挛缩痛”称为肛裂疼痛周期。

（2）便秘：肛裂病人因惧怕疼痛而不愿排便，引起或加重便秘，粪便更加干结，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。
(3) 出血: 排便时粪便擦伤溃疡面或撑开肛管撕拉裂口会有少量出血, 故在粪便表面、便纸上见到少量血迹或排便过程中滴鲜血, 大量出血少见。
2. 体征 典型体征是肛裂“三联征”，若在肛门检查时发现此体征，即可明确诊断。肛裂病人行肛门检查时，常会引起剧烈疼痛，有时需在局麻下进行。

【辅助检查】

已确诊者，一般不宜行直肠指检或肛门镜检查，避免增加病人痛苦。可以取活组织做病理检查，以明确诊断。

【处理原则】

1. 非手术治疗 原则是软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合。具体措施包括服用缓泻剂、局部坐浴、扩肛疗法。
2. 手术治疗适用于经久不愈、非手术治疗无效且症状较重的陈旧性肛裂。手术方法有肛裂切除术和肛管内括约肌切断术，现在前者已较少使用。

【护理措施】

1. 保持大便通畅 增加膳食中新鲜蔬菜、水果及粗纤维食物的摄入，少食或忌食辛辣和刺激食物，多饮水，以促进胃肠蠕动，防止便秘；指导病人养成每日定时排便的习惯，进行适当的户外锻炼；必要时服缓泻剂，也可选用蜂蜜、蕃泻叶等泡茶饮用，以润滑、松软粪便利于排便。
2. 心理护理 向病人详细讲解肛裂的相关知识，鼓励病人克服因惧怕疼痛而不敢排便的情绪，配合治疗。

3.并发症的护理

（1）切口出血：常因术后便秘、剧烈咳嗽等导致，多发生于术后 $1\sim 7\mathrm{d}$ 。告知病人保持大便通畅，预防感冒，避免腹内压增高的因素如剧烈咳嗽、用力排便等；密切观察创面的变化，一旦出现切口大量渗血，紧急压迫止血，并报告医师处理。

(2)排便失禁：多由于术中不慎切断肛管直肠环所致。应询问病人排便前有无便意，每日的排便次数、量及性状。若仅为肛门括约肌松弛，可于术后3d开始指导病人进行提肛运动；若发现病人会阴部皮肤常有黏液及粪便沾染，或无法随意控制排便时，立即报告医师，及时处理。

4. 其他护理措施参见本章第二节中痔的护理。

（王 冷）

思考题

1. 赵女士, 57 岁, 排便次数增多 1 个月余, $3 \sim 5$ 次/d, 间断黏液血便 2 周, 伴肛门坠胀和下腹胀痛, 排气或排便后可缓解, 体重减轻约 $3\mathrm{kg}$ 。体格检查: 贫血貌, 腹部稍膨隆, 无明显压痛, 未扪及包块; 直肠指检: 距肛缘 $4\mathrm{cm}$ 处扪及凹凸不平肿物, 肠腔狭窄, 退指指套染少量鲜血。

请问：

（1）该病人主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）若需手术治疗，何种手术方式最适宜？
（3）如何对病人进行出院指导？

2. 李先生, 45 岁, 6 年前开始出现粪便表面及便纸上见到少量血迹或排便过程中滴鲜血, 并伴排便时肛门刀割样疼痛, 便后再次发生剧烈疼痛, 常持续半小时到数小时。主诉因惧怕疼痛而不愿排便, 便秘症状十分严重。

请问：

（1）该病人患的是哪种类型的直肠肛管疾病？
（2）引起该病人便后再次发生肛门剧烈疼痛原因是什么？
（3）对该病人应采取哪些护理措施？