外科护理学_30_第三十章_肝脏疾病、门静脉高压症病人的护理

肝脏疾病、门静脉高压症病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握门静脉高压症、肝癌、肝脓肿的临床表现和处理原则。
2. 熟悉门静脉高压症、肝癌、肝脓肿的病因、病理生理和辅助检查。
3. 了解门静脉高压症、肝癌、肝脓肿的概念。

能力目标：

能运用护理程序对门静脉高压症与常见肝脏疾病病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心肝癌及门静脉高压症病人心理的态度和行为。

肝脏是人体最大的实质性器官，具有解毒、代谢、分泌胆汁、免疫防御等功能，并有强大的再生能力。肝脏疾病包括肝脏的先天性畸形、炎症性疾病、肿瘤、外伤、寄生虫病和门静脉高压症等，与胆道疾病密切相关，相互影响。正常人门静脉血流量占全肝血流量的 $60\% \sim 80\%$ 。门静脉正常压力为 $13\sim 24\mathrm{cmH_2O}$ ，平均值为 $18\mathrm{cmH_2O}$ 。门静脉高压症是由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化，多数病例的门静脉压力可上升至 $30\sim$ $50\mathrm{cmH_2O}$ 。门静脉高压症与常见肝脏疾病(肝癌、肝脓肿)病人的临床表现、处理原则以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

赵先生，48岁，因右上腹持续性疼痛2个月，加重1周入院，经检查诊断为原发性肝右叶巨大肝癌。该病人在全麻下行右半肝切除术。术后麻醉清醒拔除气管插管返回病房，病人主诉腹痛、寒战。体格检查：T $39.0^{\circ}\mathrm{C}$ P108次/min,R28次/min,BP $91 / 70\mathrm{mmHg}$ ；精神紧张、表情痛苦；全腹肌紧张，有压痛、反跳痛；伤口敷料有较多黄褐色液体渗出，肝周引流管引流出 $100\mathrm{ml}$ 褐色液体。

请思考：

（1）该病人最可能出现了什么情况？
(2)该病人目前存在哪些护理诊断/问题？
(3) 针对该病人目前的问题, 应采取哪些护理措施?

第一节 门静脉高压症

门静脉高压症(portal hypertension)是指各种原因导致门静脉血流受阻和/或血流量增加所引起的门静脉系统压力增高，继而引起脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血或黑便和腹水等表现的一组临床综合征。

【病因与分类】

门静脉系统内没有瓣膜，门静脉压力通过流入血流和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后3型。

1.肝前型常见病因有肝外门静脉血栓形成(脐炎、腹腔感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等)、先天性畸形(闭锁、狭窄、海绵样变等)和外在压迫(上腹部肿瘤、转移癌等)。此型门静脉高压症病人，肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好。
2. 肝内型 肝内病变所致门静脉高压症，根据血流受阻部位又分为窦前、窦后和窦型。在我国，肝炎肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。增生的纤维束和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻，引起门静脉压力增高。其次，位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支，在肝窦受压和阻塞时大量开放，压力高的肝动脉血流直接流入压力较低的门静脉小分支，引起门静脉压力进一步增高。肝内窦前阻塞性门静脉高压症的常见病因是血吸虫病。
3.肝后型 常因巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome)、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等，使肝静脉流出道(包括肝静脉、下腔静脉甚至右心)被阻塞而致。

【病理生理】

门静脉高压持续存在后，可发生以下病理变化。

1. 脾大(splenomegaly)、脾功能亢进(hypersplenism)门静脉压力升高后，脾静脉血回流受阻，脾窦扩张，脾髓组织增生，脾脏肿大。脾内血流在脾脏内的驻留时间延长，遭到脾脏吞噬细胞

吞噬的概率增大。脾亢脾巨噬细胞吞噬功能增强，吞噬大量血细胞，导致外周血白细胞、血小板和红细胞减少，称为脾功能亢进。

2. 交通支扩张 由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉系和腔静脉系之间的4个交通支（胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支）（图30-1）大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。胃底、食管下段形成的曲张静脉离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，受门静脉高压的影响最早、最显著、最有临床意义。其他交通支也可以发生扩张，如直肠上、下静脉丛扩张可引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张，如曲张静脉以脐为中心呈放射状分布，称为海蛇头征(caput medusae sign)。
3. 腹水 门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝硬化引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降和淋巴液生成增多，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔形成腹水。门静脉高压症时门静脉内血流量增加，有效循环血量减少，继发刺激醛固酮分泌过多，加上慢性肝病时醛固酮、抗利尿激素等在肝内的灭活减少，也可导致钠、水潴留，加剧腹水形成。

图30-1 门静脉与腔静脉之间的交通支

1. 胃短静脉；2. 胃冠状静脉；3. 奇静脉；4. 直肠上静脉；5. 直肠下静脉、肛管静脉；6. 脐旁静脉；7. 腹上深静脉；8. 腹下深静脉；①胃底、食管下段交通支；②直肠下端、肛管交通支；③前腹壁交通支；④腹膜后交通支。

【临床表现】

1. 症状 主要是脾大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水和非特异性全身症状，如疲乏、嗜睡、厌食。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，即刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。因肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板减少，出血不易自止。大出血可引起肝组织严重缺氧，容易导致肝性脑病。
2. 体征 ① 如能触及脾脏，提示可能有门静脉高压症；如有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压症严重。② 如能触到质地较硬、边缘较钝而不规整的肝，提示肝硬化，但临床更多见的是肝硬化致肝缩小而难以触及。③ 还可有慢性肝病的其他征象如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。

【辅助检查】

1. 实验室检查 ① 血常规：脾功能亢进时，血细胞计数减少，以白细胞计数降至 $3 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 以下和血小板计数减少至 $(70 \sim 80) \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 以下最为多见，血红蛋白和血细胞比容下降。② 肝功能检查：血清胆红素增高，低蛋白血症，白/球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。国内常用Child-Pugh分级评估肝功能(表30-1)。③ 其他：肝炎后肝硬化病人乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)或丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)病原免疫学检测常为阳性；肝癌病人可见甲胎蛋白水平升高。

2. 影像学检查

（1）食管X线钡餐检查：食管在钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。

（2）胃镜检查：能确定静脉曲张程度，是否有胃黏膜病变或溃疡等。
（3）腹部超声：可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张、血管开放情况、门静脉与肝动脉血流量、门静脉系统有无血栓等。门静脉高压症时门静脉内径 $\geqslant 1.3\mathrm{cm}$ 。

表 30-1 Child-Pugh 分级

项目	异常程度得分
	1	2	3
血清胆红素	<34.2μmol/L	34.2~51.3μmol/L	>51.3μmol/L
血浆清蛋白	>35g/L	28~35g/L	<28g/L
凝血酶原延长时间	1~3s	4~6s	>6s
腹水	无	少量,易控制	中等量,难控制
肝性脑病	无	轻度	中度以上

注：总分56分者肝功能良好（A级）；79分者肝功能中等（B级）；10分以上者肝功能差（C级）。

（4）CT、MRI、磁共振门静脉血管成像(MR portography,MRP)：CT可测定肝体积，如肝体积 $< 750\mathrm{cm}^3$ ，分流术后肝性脑病发生率显著提高。MRI不仅可以重建门静脉，准确测定门静脉血流方向及血流量，还可将门静脉高压症病人的脑生化成分做出曲线进行分析，为制订手术方案提供依据。MRP可以准确显示门静脉系统和侧支循环、门静脉与肝静脉、下腔静脉之间的空间关系，检测门静脉的通畅性、血流方向，定量分析门静脉血流速率及流量。

【处理原则】

外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血，解除或改善脾大伴脾功能亢进，治疗顽固性腹水和原发性肝病。根据病人具体情况，采用非手术治疗或手术治疗。

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

1. 非手术治疗 适用于一般状况不良，肝功能较差，难以耐受手术的病人；手术前准备。

（1）补充血容量：发生急性出血时，尽快建立有效静脉通道，输液、输血，肝硬化病人宜用新鲜全血，因其含氨量低，且保存有凝血因子，有利于止血和预防肝性脑病。维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在 $80\mathrm{g / L}$ 左右后，输血补液应缓慢进行，避免过量，防止门静脉压力反跳性增加引起再出血。

(2)药物治疗

1）止血：三甘氨酰赖氨酸血管加压素(特利加压素,terlipressin)是合成的血管加压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小；使用方法为首剂 $2\mathrm{mg}$ 静脉推注，继以 $2\mathrm{mg}$ 每4h静脉推注一次，如出血控制可逐渐减量至 $1\mathrm{mg}$ 每4h静脉推注一次；主要不良反应有心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血。生长抑素(somatostain)及其类似物(如奥曲肽)能选择性减少内脏血流量，尤其是门静脉系

的血流量，从而降低门静脉压力，有效控制出血。

2）预防感染：在大出血时或操作治疗前后给予抗菌药物。
3）其他：包括使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、利尿、预防肝性脑病以及护肝治疗等。
（3）三腔二囊管压迫止血：利用气囊分别压迫胃底及食管下段破裂的曲张静脉而起止血作用，是紧急情况下暂时控制出血的有效方法，但再出血率较高，需与药物、内镜治疗联合使用。该管(图30-2)有三腔，一腔通胃囊，充气 $150\sim 200\mathrm{ml}$ 后压迫胃底；一腔通食管囊，充气 $100\sim 150\mathrm{ml}$ 后压迫食管下段；一腔通胃腔，经此腔可吸引、冲洗或注入止血药。牵引重量为 $0.25\sim 0.5\mathrm{kg}$ 。根据病情 $8\sim 24\mathrm{h}$ 放气

图30-2 三腔二囊管压迫止血

囊1次，气囊放气后观察24h，若无活动性出血即可拔管。并发症包括吸入性肺炎、气管阻塞及食管、胃底黏膜压迫坏死再出血等。

(4) 内镜治疗 (endoscopic treatment): ① 食管曲张静脉硬化剂注射 (endoscopic injection sclerosis, EIS) 经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内或曲张静脉旁的黏膜下组织, 使曲张静脉闭塞, 以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。② 内镜下食管曲张静脉套扎术 (endoscopic variceal ligation, EVL) 经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中, 用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部, 相对简单和安全, 被公认是控制急性出血的首选方法, 与药物治疗联合应用更为有效。两种方法均需要反复多次进行, EIS 间隔时间一般为 7d, EVL 间隔时间一般为 $10 \sim 14 \mathrm{~d}$ 。
（5）经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)：采用介入治疗方法，经颈静脉途径在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，置入支架实现门体分流，其内支撑管直径为 $8\sim 12\mathrm{mm}$ 。TIPS一般可降低门静脉压力至原来的一半，能治疗急性出血和预防再出血。目前主要用于经药物和内镜治疗无效、外科手术后再出血和等待肝移植者。其主要问题是支撑管可进行性狭窄、并发肝衰竭 $(5\% \sim 10\%)$ 、肝性脑病 $(20\% \sim 40\%)$ 等。
2. 手术治疗适用于曾经或现在发生消化道出血，或静脉曲张明显和“红色征”出血风险较大，及一般情况尚可、肝功能较好（Child A级、B级），估计能耐受手术者。门静脉高压症手术方式较多，包括分流术、断流术、联合手术、肝移植四大类。根据手术时机分为对无消化道出血史的预防性手术、大出血时的急诊手术以及出血停止后防止再出血的择期手术。
（1）分流术(portosystemic shunts)：通过在门静脉系统与腔静脉系统间建立分流通道，降低门静脉压力，达到止血效果的一类手术。其优点为降压效果好、再出血率低；缺点为术后肝脏更加缺少门静脉血供，对肝功能不利，不适用于肝功能较差的病人；术后肝性脑病的发生率较高。因此该术式更适用于有食管胃底曲张静脉破裂出血(史)伴随有明显门静脉高压性胃病出血及断流术后再次出血者。分流术分为非选择性分流和选择性分流(包括限制性分流)两类。
1）非选择性门体分流术：将入肝的门静脉血完全转流入体循环。代表术式有：①门-腔静脉端侧分流术：将门静脉肝端结扎，防止肝内门静脉血倒流。②门-腔静脉侧侧分流术：离肝门静脉血流一并转流入下腔静脉，降低肝窦压力，有利于控制腹水形成。③肠系膜上-下腔静脉“桥式”（H形）分流术：在肠系膜上静脉和下腔静脉之间用人造血管或自体静脉(一段颈内静脉)架桥吻合。④中心性脾-肾静脉分流术：切除脾，将脾静脉近端与左肾静脉端侧吻合。非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率为 $30\% \sim 50\%$ ，易引起肝衰竭。如破坏第一肝门的结构，则为日后肝移植造成困难。
2）选择性分流术：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术式有：①远端脾-肾静脉分流术（Warren手术）：不切除脾脏，将脾静脉远端和左肾静脉进行端侧吻合，同时离断门-奇静脉侧支，包括胃冠状静脉和胃网膜静脉。②限制性门-腔静脉“桥式”分流术：将冠状静脉的食管支主干（胃左静脉）直接或中联一段自体静脉吻合到下腔静脉。
(2) 断流手术(devascularization operation)：阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血的目的。其优点为手术操作相对简单、创伤小，对肝脏门静脉血供影响较小，适应证宽，手术死亡率及并发症发生率低，术后生存质量高；缺点为术后门静脉高压仍较明显、再出血率高。断流手术的方式也很多，应用较多的有贲门周围血管离断术、胃周围血管缝扎术、食管下端横断术、胃底横断术和食管下端胃底切除术等，最有效的是脾切除加贲门周围血管离断术，该术式不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉入肝血流，适合于门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉，肝功能C级，既往分流术和其他非手术治疗失败的病人。
（3）联合手术：联合应用分流术与断流术，既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态，起到“断、疏、灌”的作用，但联合手术创伤大和技术难度较大，且对病人肝功能要求高。

(二) 严重脾大, 合并明显脾功能亢进的治疗

多见于晚期血吸虫病人，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于此类病人单纯行脾切除术效果良好。但脾切除术后多因血小板过度升高，血液凝固性增强，往往引发脾静脉或门静脉血栓形成。

（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治疗

可采用腹腔穿刺外引流、TIPS和腹腔-上腔静脉转流术等治疗。

（四）原发肝病的治疗

我国大部分门静脉高压症是病毒性肝炎肝硬化所致，多数病例肝功能损害较严重，所以抗病毒及护肝治疗应贯穿于整个治疗过程。如果肝硬化严重，肝功能差而药物治疗不能改善者，应做肝移植。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 心理护理 门静脉高压症病人长期患有肝病，合并上消化道出血时，出血量大、来势凶猛，病人紧张、恐惧，易对治疗失去信心。护士应沉着、冷静，配合医师积极采取各项抢救措施，安抚并稳定病人情绪。
2. 病情观察 监测生命体征、中心静脉压和尿量。观察出血的特点，如呕血前有无恶心感、上腹部不适等症状，记录呕血、黑便的颜色、性状和量。
3. 维持体液平衡 迅速建立静脉通路, 按出血量调节输液种类和速度, 及时备血、输血, 并预防过度扩容, 注意纠正水电解质紊乱。

4. 食管胃底静脉曲张破裂出血的预防和护理

（1）预防：①择期手术前可输全血，补充维生素 $\mathbf{K}_1$ 及凝血因子，以防术中和术后出血。②术前一般不放置胃管，必须放置时，应选择细、软胃管，插管时涂大量润滑油，动作轻柔。③避免进食坚硬粗糙食物，以及咳嗽、呕吐、用力排便、负重等引起腹内压增高的因素。
（2）护理：①用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂行胃内灌洗至回抽液清澈，低温灌洗液可使胃黏膜血管收缩，减少血流，降低胃分泌及运动起止血作用。②遵医嘱应用止血药，注意观察药物疗效及不良反应。③三腔二囊管压迫止血的护理参见内科护理学相关章节。
5. 控制或减少腹水 ① 注意休息, 术前尽量取平卧位, 增加肝、肾血流灌注。② 注意补充营养, 纠正低蛋白血症。③ 限制液体和钠的摄入, 每日钠摄入量限制在 $500 \sim 800 \mathrm{mg}$ (氯化钠 $1.2 \sim 2.0 \mathrm{~g}$ ), 少食咸肉、酱菜、酱油、虾皮、味精等含钠高的食物。④ 遵医嘱使用利尿剂, 记录 $24 \mathrm{~h}$ 出入量, 观察有无低钾、低钠血症。⑤ 测量腹围和体重, 每日同一时间、同一体位在同一部位测腹围 1 次, 每周测体重 1 次。
6. 保护肝功能，预防肝性脑病 ①休息与活动：肝功能较差者以卧床休息为主，安排少量活动。②改善营养状况：给予高能量、高维生素、适量蛋白饮食，可输全血及白蛋白纠正贫血和低蛋白血症。③常规吸氧，保护肝功能。④药物应用：遵医嘱给予多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽等护肝药物，避免使用对肝脏有损害的药物。⑤纠正水、电解质和酸碱失衡：积极预防和控制上消化道出血；及时处理严重的呕吐和腹泻；避免快速利尿和大量放腹水。⑥预防感染。⑦保持肠道通畅：及时清除肠道内积血；防止便秘，口服硫酸镁溶液导泻或酸性液，灌肠忌用肥皂水等碱性液。

7. 术前准备 做好急诊手术的常规术前准备。

（二）术后护理

1. 休息与活动 断流术和脾切除术后，麻醉清醒、生命体征平稳后取半卧位。分流术后，为防止血管吻合口破裂出血，取平卧位或 $15^{\circ}$ 低坡半卧位，翻身动作宜轻柔，鼓励早期下床活动。
2. 病情观察 观察生命体征，神志，尿量，引流液的量、性状和颜色等。分流术取自体静脉者，观察局部有无静脉回流障碍；取颈内静脉者，观察有无头痛、呕吐等颅内压增高表现，必要时遵医嘱快速

滴注甘露醇。

3. 改善营养状况 术后早期禁食期间，根据病人情况给予肠外或肠内营养支持。术后 $24\sim 48\mathrm{h}$ 肠蠕动恢复后可进流质，再逐步过渡至半流质、软食、普食。

4.并发症的护理

（1）出血：观察血压、脉搏、伤口或消化道有无出血。置引流管者应注意观察、记录引流液的颜色、性状和量，如 $1\sim 2\mathrm{h}$ 内引流出 $200\mathrm{ml}$ 以上血性液体应及时告知医师，并妥善处理。
（2）肝性脑病：分流术后，定时监测肝功能、血氨浓度；观察有无性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸有无加深，有无发热、厌食、肝臭等肝衰竭表现。肝性脑病的护理参见内科护理学相关章节。
（3）感染：常见腹腔、呼吸系统和泌尿系统的感染，术后应加强观察。护理措施：①遵医嘱及时使用抗生素。②引流管护理：膈下引流管应保持负压引流系统的无菌、通畅；观察和记录引流液的颜色、性状和量；引流液逐渐减少、色清淡、引流量 $< 10\mathrm{ml} / \mathrm{d}$ 时可拔管。③加强基础护理：卧床期间预防压力性损伤；有黄疸者，加强皮肤护理；做好会阴护理；禁食期间做好口腔护理。④呼吸道护理：鼓励深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要时给予雾化吸入，预防肺部并发症。⑤脾热是脾切除术后目前尚不明原因的持续性发热，体温常波动于 $38\sim 39^{\circ}\mathrm{C}$ ，可持续2~4周甚至更久，应注意与各部位感染引起的发热加以鉴别，做好对症护理。
（4）静脉血栓：术后应注意监测血常规、凝血功能和D-2聚体；视病情行超声等检查，注意有无门静脉血栓形成，必要时遵医嘱给予低分子肝素、阿司匹林等抗凝治疗。

（三）健康教育

1. 饮食指导 ①进食高热量、高维生素的无渣软食，避免粗糙、干硬及刺激性食物，以免诱发大出血。②少量多餐，规律进食，补充足够能量。③肝功能损害较轻者，摄取优质蛋白饮食(50~70g/d)；肝功能严重受损及分流术后者应限制蛋白质摄入。④有腹水者限制水和钠摄入。
2. 生活指导 ①避免劳累和过度活动，保证充分休息，活动时注意安全，防止外伤。②避免引起腹内压增高的因素，以免诱发曲张静脉破裂出血。③保持乐观、稳定的心理状态。④用软毛牙刷刷牙，避免牙龈出血。⑤指导病人戒烟、戒酒，少喝咖啡和浓茶。
3. 复诊指导 指导病人及家属掌握出血的观察和急救方法，熟悉紧急就诊的途径和方法。

第二节 肝癌

肝肿瘤(tumor of the liver)分为良性和恶性两种。肝良性肿瘤中最常见的是肝海绵状血管瘤。肝癌是常见的肝恶性肿瘤，包括原发性肝癌(primary liver cancer)和继发性肝癌(secondary liver cancer)。肝肉瘤少见。

一、原发性肝癌

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤。在我国，肝癌发病率和死亡率在常见恶性肿瘤中分别位于第5位、第2位。东南沿海地区发病率较其他地区高，农村发病率高于城市。病人的年龄大多为 $40\sim$ 50岁，男性比女性多见。

【病因】

原发性肝癌的病因迄今尚不完全清楚，可能与下列因素有关：

1. 肝硬化 各种原因导致的肝硬化是肝细胞癌发生过程中最重要的环节, $85\% \sim 95\%$ 的肝细胞癌合并肝硬化。乙型肝炎病毒相关肝硬化是我国肝细胞癌的首要病因。肝硬化进展为肝细胞癌的风险受年龄、性别、病因等因素影响。

2. 病毒性肝炎 肝癌病人常有急性肝炎 $\rightarrow$ 慢性肝炎 $\rightarrow$ 肝硬化 $\rightarrow$ 肝癌的病程。与肝癌有关的肝炎病毒有乙型(HBV)、丙型(HCV)和丁型(HDV)。HBsAg 阳性者发生肝癌的相对危险性为 HBsAg 阴性者的 $10\sim 50$ 倍。我国 $90\%$ 的肝癌病人HBV阳性。

3. 黄曲霉毒素 饮食中黄曲霉毒素 $\mathbf{B}_{1}$ (aflatoxin $\mathbf{B}_{1},\mathbf{AFB}_{1}$ ) 暴露是我国部分农村地区肝细胞癌高发的重要原因。

4. 其他 饮水中存在如水藻霉素等多种致癌或促癌物质、亚硝胺、烟酒、肥胖与糖尿病、寄生虫、遗传等可能与肝癌发生有关。

【病理生理】

肝癌大体病理形态分为3型：结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤大小分为4类：微小肝癌（直径 $\leqslant 2\mathrm{cm}$ ），小肝癌 $(>2\mathrm{cm},\leqslant 5\mathrm{cm})$ ，大肝癌 $(>5\mathrm{cm},\leqslant 10\mathrm{cm})$ 和巨大肝癌 $(>10\mathrm{cm})$ 。按病理组织分为3型：肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)、肝内胆管细胞癌(intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC)和肝细胞胆管细胞混合癌(combinedhepatocellularcholangiocarcinoma,CHC)，其中肝细胞癌占 $85\% \sim 90\%$ 。

肝癌细胞易经门静脉系统在肝内播散，形成癌栓后阻塞门静脉主干可引起门静脉高压症。可通过血行肝外转移到肺、骨、脑等。经淋巴转移者相对较少，可转移至肝门淋巴结以及胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。也可直接侵犯邻近脏器及横膈。癌细胞脱落植入腹腔，则发生腹膜转移及血性腹水，腹水中可找到癌细胞。

【临床表现】

肝癌早期缺乏典型临床表现，中、晚期可有局部和全身症状。

1. 症状

（1）肝区疼痛：多为右上腹或中上腹持续性钝痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后加重，多系癌肿迅速生长致肝包膜紧张所致。疼痛部位与病变位置有密切关系，如位于肝右叶顶部的癌肿累及膈肌时，疼痛可牵涉至右肩背部；左肝癌常表现为胃区疼痛；当肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突发右上腹剧痛、腹膜刺激征等表现。
(2)消化道症状：表现为食欲减退、腹胀等消化道症状，易被忽视，且早期不明显。
（3）全身症状：①消瘦、乏力：早期不明显，随病情发展而逐渐加重，晚期体重呈进行性下降，可伴有腹水、水肿等恶病质表现。②发热：多为不明原因的持续性低热或不规则发热，抗生素治疗无效。
（4）癌旁综合征(paracarcinoma syndrome)：由于癌肿本身代谢异常或癌肿产生的一些物质进入血流并作用于远处组织，对机体产生各种影响而引起的一组症候群，主要有低血糖症、红细胞增多症、高钙血症和高胆固醇血症，也可有皮肤卟啉症、类癌综合征、肥大性骨关节病、高血压和甲状腺功能亢进等。

2. 体征

（1）肝大或右上腹肿块：为中晚期肝癌最常见的体征。肝脏呈进行性不对称肿大，表面有明显结节和肿块，质硬有压痛，可随呼吸上下移动。如肿块位于右肝顶部，肝浊音区升高，膈肌抬高或活动受限，可出现胸腔积液。
(2)黄疸：多见于弥漫型肝癌或胆管细胞癌。因癌肿侵犯肝内主要胆管，或肝门外转移淋巴结压迫肝外胆管所致。癌肿破入肝内较大胆管，可引起胆道出血、胆绞痛、黄疸等。癌肿广泛扩散可引起肝细胞性黄疸。
（3）腹水：呈草黄色或血性，因腹膜受浸润、门静脉受压、门静脉或肝静脉内的癌栓形成以及合并肝硬化等所致。癌肿破裂可引起腹腔积血。

此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大、脾大、腹壁静脉扩张以及食管胃底静脉曲张等表现。

【辅助检查】

1. 肝癌血清标志物检测

（1）甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)：为肝癌诊断中最常用的血清肿瘤标志物，但敏感度与特异度不高。AFP正常值 $< 20\mathrm{ng / ml}$ 。当病人有乙型或丙型肝炎等肝病病史， $\mathrm{AFP}\geqslant 400\mathrm{ng / ml}$ ，超声、CT或MRI检查发现肝实质性肿块，且具有肝细胞癌典型影像学表现，可考虑肝癌的诊断。需要注意的是，妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等病人血清AFP可持续性升高，应予以排除。AFP轻度升高者，应作动态观察，并结合肝功能变化及影像学检查综合分析判断。临床约 $30\%$ 肝癌病人AFP不升高，应检测AFP异质体，如为阳性，有助于诊断。
（2）血液酶学及其他肿瘤标志物检查：血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶等可能升高，但缺乏特异性，早期病人阳性率极低。大多数胆管细胞癌病人AFP正常，部分病人癌胚抗原(CEA)或糖链抗原(CA19-9)升高。

2. 影像学检查

（1）腹部超声：可显示肿瘤的部位、大小、形态以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，诊断符合率可达 $90\%$ 左右，并且具有操作简便、无创和在短期内可重复检查等优点。腹部超声联合血清 AFP 是肝癌筛查与监测的重要方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于 $1.0\mathrm{cm}$ 的微小肝癌。
(2)CT和MRI：CT和MRI是诊断肝癌及临床分期的最重要方法。CT分辨率较高，诊断符合率高达 $90\%$ 以上；CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影(CTA)，可提高微小肝癌的检出率；多排螺旋CT、三维CT成像能提高分辨率和定位的精准性。MRI诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别是对血管瘤的鉴别优于CT，肝静脉、门静脉、下腔静脉和胆道重建成像可显示这些管腔内有无癌栓。
（3）肝动脉造影：诊断肝癌准确率达 $95\%$ 左右，对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约 $0.5\mathrm{cm}$ 。因其是创伤性检查，只在必要时考虑采用。
3. 肝穿刺活组织检查 超声引导下肝穿刺活检，找到肿瘤细胞即可确诊。对诊断困难或不适宜手术者，为指导下一步治疗，可做此项检查。如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。
4. 腹腔镜检查 肿瘤位于肝表面，经过各种检查仍不能确诊者，可行腹腔镜探查。

【处理原则】

早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝癌长期治疗效果的关键。

1. 非手术治疗

（1）放射治疗：适用于小肝癌不宜手术或不愿手术者、联合介入栓塞治疗者、肝移植前桥接治疗者、中央型肝癌手术后窄切缘及切缘阳性者、门静脉/下腔静脉癌栓者、肝外转移的病人。
(2)全身治疗：根据Child-Pugh分级，合理采用系统化疗、中医中药治疗、免疫治疗、靶向治疗、最佳支持治疗、舒缓治疗等。

2. 介入治疗 经动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization, TACE)即经皮穿刺股动脉插管，将化疗药物与栓塞剂(如碘油)经肝癌供血动脉支混合注入，在栓塞肿瘤供血动脉的同时，使化疗药物在肿瘤组织局部持续、缓慢释放，进一步杀伤肿瘤。目前是公认的肝癌非手术治疗中常用的方法之一，用于不可切除的肝癌或肝癌切除术后的辅助治疗。对不能一期手术切除的巨大肝癌，经此方法治疗后肿瘤缩小，部分病人可获得手术切除机会。超声引导下经皮穿刺肿瘤行微波、射频、冷冻或经皮无水乙醇注射(percutaneous ethanol injection, PEI)等治疗，适用于瘤体较小又不能或不宜手术的肝癌，也可在术中应用或术后用于治疗转移、复发瘤。

3. 手术治疗

（1）部分肝切除：目前是治疗肝癌首选和最有效的方法。

知识拓展

吲哚菁绿清除试验评估肝储备功能的应用价值

常规肝功能指标的检测不能充分反映肝储备功能的实际状况。ICG是一种色素，静脉注入后选择性地被肝细胞摄取，再逐步排入胆汁中，不经肾脏排泄，不参与肠肝循环，也不能回流到肝淋巴系统。ICG清除试验能反映肝脏摄取、处理和排泄ICG的全过程，可有效评价肝储备功能。因其具有微创、简便、快速的特点，临床应用日益增多，是反映肝功能储备的理想指标。

ICG检测仪可根据病人身高、体质量及静脉血红蛋白值自动计算出 $\mathrm{ICG15min}$ 滞留率(ICG retention rate at 15 minutes, ICG-R15)、有效肝血流量和ICG血浆清除率。其中ICG-R15是临床最常用来衡量肝损伤程度的指标。ICG-R15<10%表明肝功能良好，储备功能基本健全；15%<ICG-R15 $\leqslant 30\%$ 提示肝细胞已有轻到中度损伤；ICG-R15>30%反映肝细胞受损严重，这时的肝储备功能较差，有效肝细胞数量严重不足。

2）手术方式选择

下述情况可做根治性肝切除：①单发的微小肝癌和小肝癌。②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于 $30\%$ ，肿瘤包膜完整，周围界限清楚。③多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。

下述情况可做姑息性肝切除：①35个多发性肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的 $50\%$ 以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除。②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的 $50\%$ 以上。③位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VI、VII段）的大或巨大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的 $50\%$ 以上。④I段大肝癌或巨大肝癌。⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。⑥周围脏器(结肠、胃、膈肌或右上肾腺等)受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一起切除；远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发性肝癌切除和转移癌切除术。

肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和/或腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况允许，原发肿瘤可切除，应施行肝切除和癌栓取出术。

伴有中、重度脾功能亢进和食管胃底静脉曲张的小肝癌病人，切除肿瘤同时切除脾，重度曲张者需作断流术。

（2）肝移植：鉴于供肝匮乏和治疗费用昂贵，原则上选择Child-Pugh分级C级的小肝癌病例行肝移植。国际上大多按照米兰标准选择肝癌病人行肝移植。米兰标准：单一癌灶直径 $\leqslant 5\mathrm{cm}$ ；或多发癌灶数目 $\leqslant 3$ 个，且最大直径 $\leqslant 3\mathrm{cm}$ ；此外肿瘤无肝内大血管侵犯及远处转移。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻和职业，是否居住于肝癌高发区。
(2)疼痛情况：评估疼痛发生的诱因、时间、部位、性质和程度，与体位有无关系，是否在夜间或劳累时加重，有无牵涉痛。

（3）既往史：了解有无其他部位的癌肿和手术治疗史；有无肝炎、肝硬化和其他系统伴随疾病等；有无长期进食霉变食物、亚硝胺类致癌物等。有无用(服)药史、过敏史等。

（4）家族史：了解家族中有无肝癌和其他肿瘤病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估肝脏大小，有无肝区压痛、上腹部肿块等；肿块的大小、部位、质地、表面是否光滑；有无肝浊音界上移、黄疸、腹水等；有无食欲减退、嗳气、腹胀等消化道症状；有无消瘦、乏力等恶病质表现；有无肝性脑病、上消化道出血及各种感染。
（2）辅助检查：了解 AFP 水平、血清酶谱、肝功能、其他重要脏器功能等检查结果；超声、CT、MRI 等检查有无肝占位；肝穿刺活组织检查或腹腔镜探查结果。

3. 心理-社会状况 了解病人对疾病本身、治疗方案、疾病预后、相关康复知识的了解程度；对疾病、相关治疗及其并发症、疾病预后等所产生的焦虑程度。了解家属对病人的关心、支持程度，家庭的经济承受能力。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解手术、麻醉方式与效果、病变组织切除情况、术中出血、补液、输血等。
2. 身体状况 评估生命体征、意识、血氧饱和度、尿量、末梢循环等。观察腹部与伤口情况，伤口敷料渗液、渗血情况，各引流管是否通畅，引流液的量、颜色与性状等。有无出血、感染、肝性脑病、膈下积液及脓肿等并发症出现。
3. 心理-社会状况 了解病人是否存在紧张、焦虑，对术后康复有无信心及配合度，对出院后的继续治疗是否清楚。

【常见护理诊断/问题】

1. 疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放射治疗后的不适有关。
2. 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、胃肠功能紊乱、放射治疗和化学治疗引起的胃肠道不良反应、肿瘤消耗、手术创伤等有关。
   3.焦虑 与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关。
3. 潜在并发症：出血、感染、肝性脑病、膈下积液等。

【护理目标】

1. 病人疼痛减轻或缓解。
2. 病人营养状况改善。
3. 病人焦虑减轻或消失。
4. 病人未发生并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 疼痛护理 评估疼痛发生的诱因、时间、部位、性质和程度。遵医嘱按照癌症疼痛三阶梯镇痛原则给予镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应。指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。
2. 改善营养状况 术前应行全面的营养风险筛查。对于营养不良病人首选肠内营养；宜采用高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，少量多餐。合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质摄入。必要时可给予肠外营养支持，输血浆或白蛋白等，以改善贫血、纠正低蛋白血症，提高机体抵抗力。
3. 护肝治疗 评估病人肝功能状态，并予护肝、抗病毒治疗，调节肝功能至可耐受手术。嘱病人保证充分睡眠和休息，禁酒。遵医嘱给予支链氨基酸治疗，避免使用肝毒性药物；使用药物期间，应动

态监测肝功能或其他指标。

4. 维持体液平衡 对肝功能不良伴腹水者，严格控制水、钠盐的摄入量。遵医嘱合理补液与利尿，注意纠正低钾血症等水、电解质失调。准确记录 $24\mathrm{h}$ 出入量。定期观察、记录体重及腹围变化。
5. 预防出血 ① 多数肝癌合并肝硬化病人，术前3d开始给予维生素 $\mathbf{K}_{1}$ ，适当补充血浆和凝血因子，改善凝血功能，预防术中、术后出血。② 尽量避免剧烈咳嗽、用力排便等使腹压骤升的动作，避免外伤，避免进食干硬食物等，以免导致癌肿破裂出血或食管胃底静脉曲张破裂出血。③ 应用 $\mathrm{H}_{2}$ 受体阻断剂，预防应激性溃疡出血。④ 密切观察腹部体征，若病人突发腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑癌肿破裂出血，及时通知医师，积极抢救，做好急诊手术的各项准备。⑤ 对不能手术的晚期病人，采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法。
6. 心理护理 肝癌病人因长期罹患乙肝和肝硬化心理压力已较大，再加上肝癌的诊断，对病人和家庭都是巨大的打击。疏导、安慰病人，鼓励病人及家属说出感受和关心的问题，耐心解释各种治疗、护理知识。尊重、同情、理解病人的悲痛，提供一种开放式的支持环境，与家属共同讨论制订诊疗措施，鼓励家属与病人多沟通交流。
7. 术前准备 对需要行手术治疗的病人，除做好以上护理措施和常规腹部手术术前准备外，根据手术大小准备充足的全血和血浆，做好术中物品准备等。

（二）术后护理

1. 体位 清醒且血压稳定者，取半卧位，指导病人有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。
2. 病情观察 观察生命体征、意识、尿量，全身皮肤黏膜有无出血点，有无发绀及黄疸等。观察伤口渗血、渗液情况。观察有无腹痛、腹胀及腹膜刺激征。观察引流液的颜色、性状及量。
3. 营养支持 禁食，胃肠减压，遵医嘱静脉输入葡萄糖、适量胰岛素以及维生素B、维生素C、维生素K等，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质、软食、普食，注意观察有无腹胀、阵发性腹痛、腹泻等。术后2周应补充适量白蛋白和血浆，提高机体抵抗力。广泛肝切除术后，可使用肠内和/或肠外营养支持。

4.并发症护理

（1）出血：是肝切除术后常见的并发症之一。
1）原因：多由凝血机制障碍、腹内压力增高及手术缝合不佳引起。
2）表现：主要是失血性休克的表现，鲜红色血性引流液增多。
3）护理：重在预防和控制出血，措施包括：①病情观察：密切、动态观察病人的生命体征变化；严密观察引流液的量、性状和颜色，手术后当日可从肝周引出血性液体 $100\sim 300\mathrm{ml}$ ，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。②预防：术后病人血压平稳，取半卧位；术后 $1\sim 2\mathrm{d}$ 应卧床休息，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血；保持引流管引流通畅。③处理：若明确为凝血机制障碍性出血，遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原，输新鲜血，纠正低蛋白血症；若短期内或持续引流较大量血性液体，或经输血、输液等对症治疗后，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。
（2）膈下积液及脓肿：是肝切除术后严重并发症之一，多发生在术后1周左右。
1）原因：术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如继发感染则形成膈下脓肿。
2）表现：病人术后体温正常后再度升高，或术后体温持续不降，同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉速、白细胞计数增多，中性粒细胞比值达 $90\%$ 以上，应疑有膈下积液或膈下脓肿，B超等影像学检查可明确诊断。
3）护理：①妥善固定引流管，保持引流通畅，避免受压、扭曲和折叠；定期更换引流袋，严格无菌操作；观察引流液的颜色、性状及量；若引流量逐日减少，一般在手术后 $3\sim 5\mathrm{d}$ 拔除引流管；对经胸手术放置胸腔引流管者，应按胸腔闭式引流的护理要求进行护理。②严密观察体温变化，高热者给予物

理降温，必要时药物降温，鼓励病人多饮水。③若已形成膈下脓肿，协助医师行超声引导下穿刺抽脓或置管引流，后者应加强冲洗和吸引护理；病人取半坐位，以利于呼吸和引流。④遵医嘱及时使用抗生素。⑤加强营养支持。

（3）胆汁漏

1）原因：因肝断面小胆管渗漏或胆管结扎线脱落、胆管损伤所致。

2）表现：病人出现腹痛、发热和腹膜刺激征，切口有胆汁渗出和/或腹腔引流液含胆汁。

3）护理：如怀疑胆汁漏，及时通知医师。保持引流通畅，注意观察引流液的量与性质变化。如发生局部积液，应尽早行超声引导下穿刺置管引流。

（4）肝性脑病

1）原因：肝解毒功能降低和/或手术创伤易致肝性脑病。
2）表现：病人出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状，应警惕发生肝性脑病。
3）护理：①注意观察病人有无肝性脑病的早期症状，一旦出现及时通知医师。②半肝以上切除者，需间歇吸氧 $3\sim 4\mathrm{d}$ ，以提高氧的供给，保护肝功能。③避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。④禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液（如食醋 $1\sim 2\mathrm{ml}$ 加入生理盐水 $100\mathrm{ml}$ ），使肠道 $\mathsf{pH}$ 保持酸性。⑤口服新霉素，抑制肠道细菌繁殖，减少氨的产生。⑥使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。⑦给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，纠正支链/芳香氨基酸的比例失调。⑧限制蛋白质摄入，减少血氨的来源。⑨便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。

（三）介入治疗护理

1. 介入治疗前准备 注意各项检查结果，判断有无禁忌证。向病人解释介入治疗（以TACE为例）的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助病人缓解紧张、焦虑心理。术前6h禁食，训练床上大小便，穿刺区行皮肤准备，建立静脉通道，备好所需物品及药品。

2. 介入治疗后护理

（1）预防出血：拔管前注意病人血压的变化和纠正，拔管后压迫穿刺部位 $15\mathrm{min}$ ，再局部加压包扎，沙袋压迫 $6\sim 8\mathrm{h}$ 。病人取平卧位，穿刺侧肢体伸直制动 $6\mathrm{h}$ ，绝对卧床 $24\mathrm{h}$ ，防止穿刺处出血。严密观察穿刺侧肢端皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。
(2)导管护理：妥善固定和维护导管。严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止逆行感染。注药后用肝素稀释液冲洗导管以防导管堵塞。
（3）栓塞后综合征护理：TACE术后常见的并发症，表现为发热、恶心、呕吐、肝区疼痛、腹胀、厌食等。护理措施包括：①若体温高于 $38.5\%$ ，给予物理和/或药物降温。②恶心、呕吐为化学治疗药物的反应，可给予甲氧氯普胺等。③肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张所致，可按照癌症疼痛三阶梯镇痛疗法予以镇痛。④当白细胞计数低于 $4\times 10^{9} / \mathrm{L}$ 时，暂停化学治疗并应用升白细胞药物。⑤嘱病人大量饮水，减轻化学治疗药物对肾的毒副作用，观察排尿情况。
（4）并发症的护理：观察生命体征和腹部体征，因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化学治疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，注意观察病人的意识、黄疸程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予护肝治疗，防止肝衰竭。

（四）健康教育

1. 疾病指导 注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高发地区人群定期做AFP检测或超声检查，以早期发现。

2. 心理护理 帮助病人及家属缓解紧张、焦虑心理，配合医师主动参与治疗。给予晚期病人精神上的支持和关怀，鼓励病人和家属共同面对疾病，让病人平静、舒适、有尊严地度过生命的最后历程。

3. 饮食指导 多食高热量、优质蛋白质、富含维生素和纤维素的食物。食物以清淡、易消化为宜。若有腹水、水肿，应控制水和钠盐的摄入量。

4. 复诊指导 肝癌根治性治疗后，2年内间隔3个月常规监测1次，采用增强CT或MRI检查可发现肝癌早期复发转移。超过2年，间隔6个月常规监测1次。若病人出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和乏力等症状，及时就诊。

知识拓展

《原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020版）》概述

中国原发性肝癌(简称肝癌)年龄调整发病率呈逐年下降趋势，但肝癌发病人数占全球 $55\%$ 肝癌所导致的疾病负担仍呈上升趋势，病人5年生存率无显著性提高。科学地确定肝癌高危人群、制订分层的监测方案，是早发现、早诊断和提高肝癌总体生存率最关键的环节。《原发性肝癌的分层筛查与监测指南(2020版)》推荐了适合临床实践的低危、中危、高危和极高危4个层次的肝癌风险人群辨识特征。对于肝癌极高危人群，3个月1次常规监测，6~12个月增强CT或MRI检查1次，以提高早期肝癌诊断率和降低监测成本；对于肝癌高危人群，6个月1次腹部超声联合血清甲胎蛋白监测（常规监测）；对于低中危人群，肝癌年发生率低，可延长监测间隔为1年或以上。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①疼痛减轻或缓解；②营养状况改善；③情绪稳定，能正确面对疾病、手术和预后；④并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

二、继发性肝癌

继发性肝癌(secondary hepatic cancer)是人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤，又称转移性肝癌(metastatic hepatic cancer)。原发癌主要(57%)为结、直肠癌，胃癌，胰腺癌和胃、肠平滑肌肉瘤等；肺癌、乳腺癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌、头颈部肿瘤等也可发生肝转移。原发癌转移到肝的主要途径为经门静脉、肝动脉、淋巴回流和直接蔓延4种。继发性肝癌可以是单个或多个结节，弥漫性更多见。转移性肝癌很少伴有肝硬化，而肝硬化也较少发生转移癌。

【分类】

根据原发癌与转移性肝癌发生的时间关系，可将转移性肝癌分为3类：①早发类：转移性肝癌先被发现，之后才发现原发癌。②同步类：原发癌和转移性肝癌同时被发现。③迟发类：发现原发癌数月或数年后才发生肝转移。

【临床表现】

常以原发癌所引起的症状和体征为主要表现，并有肝区痛。转移性肝癌较小时，一般无症状，往往在影像学检查或剖腹探查时被发现。随着转移瘤增大，病人可出现上腹或肝区不适或隐痛。病情加重时，可出现乏力、食欲减退、体重减轻、发热等。晚期病人可出现贫血、黄疸和腹水等。体检可发现肝大，有时可触及质地坚硬有触痛的癌结节。

【辅助检查】

1. 实验室检查 AFP 升高者较少, CEA、CA19-9、CA125 等对消化系统、肺、卵巢等器官的肝转移有诊断价值。

2. 影像学检查 超声、CT、MRI、PET-CT、肝动脉造影等影像学检查有重要诊断价值，并能判断病变部位、数目、大小。CT典型的转移瘤影像，可见“牛眼征”。

【处理原则】

肝切除是治疗转移性肝癌最有效的办法，同时根据病人情况及原发癌病理性质，行综合治疗。

如为单发转移癌或癌肿局限在半肝内，而原发癌可切除，应在切除原发癌的同时切除肝转移癌。手术原则为：完全切除肿瘤（切缘距肿瘤 $>1\mathrm{cm}$ ），最大限度保留健康肝组织。对不能切除的转移性肝癌，根据病人全身及原发癌情况，可采用区域灌注化疗、微波固化、射频消融、冷冻等局部治疗。

【护理措施】

参见本节中原发性肝癌病人的护理。

第三节 肝脓肿

肝脓肿(liver abscess)是肝受感染后形成的脓肿,属于继发性感染性疾病。根据病原的不同可分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。

一、细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染,又称化脓性肝脓肿 (pyogenic liver abscess),以男性多见,中年病人约占 $70\%$ ,有基础性疾病,特别是糖尿病病人,为高发人群。

【病因】

肝脏有门静脉和肝动脉双重血液供应，通过胆道与肠道相通，全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌可侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。细菌性肝脓肿的致病菌常为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等。

病原菌侵入肝的途径如下：①胆道：胆囊炎、胆管炎及各种原因引起的胆道系统感染，细菌沿着胆管上升，是引起细菌性肝脓肿的主要原因。②门静脉：腹腔感染、肠道感染等，细菌可突破肠道屏障经门静脉入肝。③肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如细菌性心内膜炎、肺炎等，当并发菌血症时，细菌可经肝动脉侵入肝。④肝毗邻器官或组织存在感染病灶，如胃十二指肠穿孔、膈下脓肿等，细菌可循淋巴系统侵入或直接扩散感染至肝。⑤开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口侵入肝引起感染，形成脓肿。⑥一些肝脓肿的病因难以确定，称为隐源性肝脓肿(cryptogenic liver abscess)，可能与肝内已存在隐匿病变有关。

【病理生理】

细菌侵入肝后，引起局部炎症改变，形成单个或多个小脓肿。经抗感染治疗，小脓肿多能吸收消失；如感染继续扩散，多个小的脓肿则可融合成一个或数个较大的肝脓肿。肝血运丰富，在脓肿形成发展过程中，大量毒素吸收可呈现较严重的毒血症。当脓肿进入慢性期，脓腔周边肉芽组织增生、纤维化，肝脓肿亦可向膈下、腹腔或胸腔穿破导致严重的感染并发症。

【临床表现】

1. 症状

（1）寒战、高热：是最常见的症状，体温可高达 $39\sim 40^{\circ}\mathrm{C}$ ，热型为弛张热。

(2)肝区疼痛：呈持续性钝痛或胀痛，多系肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激所致。若炎症刺激横膈或向胸部扩散，亦可出现右肩放射痛或胸痛等。
(3) 消化道及全身症状: 主要表现为恶心、呕吐、食欲减退、乏力等, 也可有腹泻、腹胀、呃逆等症状。如炎症累及胸部可致刺激性咳嗽或呼吸困难等。
2. 体征 肝区压痛和肝大最为常见。右下胸部和肝区可有叩击痛，肿大的肝脏有压痛。脓肿巨大时，右季肋部呈饱满状态，甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现红肿、皮温升高。若能触及肿大的肝脏或肝内波动性肿块，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。

【辅助检查】

1. 实验室检查 白细胞计数和中性粒细胞比值明显升高，血清转氨酶升高。
2. 影像学检查

（1）X线检查：有时可见肝阴影增大，右侧横膈抬高，可伴有反应性胸膜炎或胸腔积液。
（2）腹部超声：作为首选检查方法，可明确脓肿部位、大小，诊断符合率在 $96\%$ 以上。超声显示肝内混合性病变或液性无回声暗区，内可见分隔，脓肿壁厚呈高回声，内壁不光滑，病变后方回声增强；超声造影示病灶周边及分隔增强，表现为“黑洞征”。
(3) CT、MRI:CT 易显示多发小脓肿; MRI 对存在可疑胆道疾病的诊断价值较大。

3. 诊断性肝穿刺 必要时可在肝区压痛最剧烈处或在超声引导下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可确诊，脓液送细菌培养。

【处理原则】

细菌性肝脓肿必须早期诊断，积极治疗。

1. 非手术治疗 适用于急性期尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿。

（1）支持治疗：给予充分营养支持，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，必要时多次小量输血和血浆，纠正低蛋白血症，增强机体抵抗力。
（2）抗生素治疗：大剂量、足疗程、联合应用抗生素。在未确定病原菌以前，可经验性选用广谱抗生素，常为三代头孢联合应用甲硝唑，或者氨苄西林、氨基糖苷类联合应用甲硝唑。再根据脓液或血液细菌培养、药物敏感试验结果选用敏感抗生素。
（3）中医中药治疗：多与抗生素和手术治疗配合应用，以清热解毒为主，可根据病情选用柴胡解毒汤等方剂。

2. 手术治疗

（1）经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于直径在 $3\sim 5\mathrm{cm}$ 的单个脓肿。在超声引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗，也可置管引流。术后可用等渗盐水缓慢冲洗脓腔和注入抗生素药液。待引流管无脓液引出，病人一般情况好转，冲洗液体变清亮，超声检查脓腔直径约 $< 2\mathrm{cm}$ ，即可拔管。
（2）脓肿切开引流术：适用于较大的脓肿，分隔较多；已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；慢性肝脓肿。常用手术方式为经腹腔镜切开引流，适用于多数病人，但手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，脓腔内置多孔橡胶管引流。如脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔。胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道。血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。
（3）肝叶切除术：适用于慢性厚壁肝脓肿切开引流术后长期不愈或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿且该肝叶功能丧失者。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 病情观察 加强生命体征、腹部及胸部症状与体征的观察，注意有无脓肿破溃引起的腹膜炎、

膈下脓肿、胸腔内感染、心脏压塞等并发症。肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎、心脏压塞时，可危及生命，应立即抢救。

2. 高热护理

（1）保持病室内温湿度适宜：维持室温在 $18\sim 22^{\circ}C$ ，湿度在 $50\% \sim 60\%$ ，定时通风，保持空气清新。
(2) 加强观察, 保持舒适: 动态观察体温, 病人发生寒战后或体温高于 $39^{\circ} \mathrm{C}$ 时, 应每 $2 \mathrm{~h}$ 监测体温一次, 并适时抽血做血培养。根据病人情况, 给予物理和/或药物降温, 降温过程中注意保暖, 观察出汗情况及有无因大量出汗引起虚脱或高热惊厥等并发症, 及时更换汗湿的衣裤和床单, 保持清洁和舒适。
(3)增加摄水量：除须控制入水量者，高热病人每日至少摄入 $2000\mathrm{ml}$ 液体，以防高渗性脱水。口服液体不足者，注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。
3. 用药护理 遵医嘱尽早使用抗生素，把握给药间隔时间与药物配伍禁忌，观察药物疗效与不良反应。长期应用抗生素者，应注意观察口腔黏膜，及有无腹泻、腹胀等，警惕假膜性肠炎及继发双重感染，必要时作咽拭子等检查。
4. 营养支持 鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物。保证足够的液体摄入量。贫血、低蛋白血症者应输注血液制品。营养不良者，给予肠内和/或肠外营养支持。

（二）术后护理

1. 病情观察 严密监测生命体征、腹痛与腹部体征，注意观察有无脓液流入腹腔和出血等表现。位置较高的肝脓肿穿刺后注意观察呼吸、胸痛和胸部体征，以防发生气胸、脓胸等并发症。观察发热、肝区疼痛等肝脓肿症状及改善情况，适时复查超声，了解脓肿好转情况。
2. 引流管护理 妥善固定，保持通畅，严格无菌，定期更换引流袋。术后早期一般不冲洗脓腔，以免脓液流入腹腔。术后1周左右开始冲洗脓腔，每日用生理盐水或含甲硝唑氯化钠注射液多次或持续冲洗脓腔。观察和记录脓腔引流液的颜色、性状和量，如脓液引流量 $< 10\mathrm{ml / d}$ 时，可逐步退出并拔除引流管，适时换药，直至脓腔闭合。记录 $24\mathrm{h}$ 出入量。
3. 并发症的护理 注意观察术后有无腹腔创面出血、胆汁漏。右肝后叶、膈顶部脓肿引流时，观察有无损伤膈肌或误入胸腔。

（三）健康教育

1. 饮食指导 多食高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素的食物，多饮水，增强抵抗力。
2. 疾病知识 向病人及家属讲解本病的病因、临床表现等知识，提高其自我护理能力，并缓解焦虑心理。
3. 复诊指导 遵医嘱服药，不擅自改变剂量或停药。若出现发热、肝区疼痛等症状，及时就诊。

二、阿米巴性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)是肠道阿米巴感染的并发症。该病发生率为 $1.8\% \sim 20\%$ ，其中 $70\% \sim 95\%$ 为男性，年龄多在 $30\sim 50$ 岁，约半数在肠阿米巴急性期并发。

【病因与病理】

阿米巴原虫从结肠溃疡处肠壁小静脉经门静脉、淋巴管或直接侵入肝内。进入肝脏的滋养体可能被消灭，也可能阻塞门静脉小分支末梢引起缺血性肝细胞坏死，还能产生溶组织酶溶解肝组织而形成脓肿。阿米巴性肝脓肿常见于肝右叶顶部，多为单发性，容积较大，有时达 $1000\sim 2000\mathrm{ml}$ 。

【临床表现】

细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别见表30-2。

表 30-2 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别

	细菌性肝脓肿	阿米巴性肝脓肿
病史	继发于胆道感染或其他化脓性疾病	继发于阿米巴痢疾
症状	病情急骤严重,全身脓毒症,症状明显,伴寒战、高热	起病较缓慢,病程较长,可有高热或不规则发热、盗汗
体征	肝大常不显著,多无局限性隆起	肝大显著,可有局限性隆起
血液检查	白细胞计数及中性粒细胞比值明显增加	白细胞计数可增加,血清学阿米巴抗体检测阳性
血培养	血液细菌培养可阳性	若无继发细菌感染,血液细菌培养阴性
大便检查	无特殊表现	部分病人可找到阿米巴滋养体
脓液	多为黄白色脓液、恶臭,涂片和培养可发现细菌	大多为棕褐色脓液、无臭味,镜检有时可找到阿米巴滋养体;若无混合感染,涂片和培养无细菌
诊断性治疗	抗阿米巴治疗无效	抗阿米巴治疗有效
脓肿	较小,常为多发性	较大,多为单发,多见于肝右叶

【辅助检查】

血白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性。部分病人粪检可找到阿米巴滋养体。肝穿刺脓液大多为棕褐色，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。

【处理原则】

1. 非手术治疗 主要采用甲硝唑、氯喹、依米丁、环丙沙星等抗阿米巴药物治疗，必要时超声定位穿刺抽脓及全身营养支持疗法。较小的脓肿一般可经非手术治疗治愈。合并细菌感染者尽早使用抗生素。

2. 手术治疗

（1）经皮肝穿刺置管闭式引流术：适用于病情较重、脓腔较大，有穿破危险者，或经抗阿米巴治疗及多次穿刺吸脓而脓腔未见缩小者。术后应严格保持无菌，以免继发细菌感染。
（2）切开引流：适用于经抗阿米巴治疗及穿刺引流后仍高热不退者；脓肿伴继发细菌感染，经穿刺引流及药物治疗不能控制者；脓肿已穿破入胸腹腔并发脓胸和腹膜炎。切开后采用持续负压闭式引流。

【护理措施】

1. 饮食护理 鼓励病人进食营养丰富的食物，多饮水。

2. 用药护理 遵医嘱使用抗阿米巴药物，注意观察药物疗效及不良反应。高热经物理降温仍不能控制体温者，遵医嘱予以药物降温。

3. 病情观察 密切观察病情变化，及时发现继发细菌感染征象。

4. 引流管的护理 做好脓腔引流护理，严格无菌操作，防止继发细菌感染。

5. 其他护理措施 参见本节中细菌性肝脓肿病人的护理。

6. 马先生, 50 岁, 因右季肋部痛 3 个月, 食欲减退、乏力、消瘦、低热 2 周入院。体格检查: 一般情况可, 巩膜无黄染, 腹平软, 右肋缘下可扪及 $-4\mathrm{cm} \times 5\mathrm{cm}$ 大小、质硬、表面结节感、轻压痛的肿块; 脾肋下可及。辅助检查: CT 示右肝后叶占位, 肝硬化, 脾大; 肝功能 Child-Pugh A 级, HBsAg (+), AFP $600\mathrm{ng / ml}$ 。入院诊断: 右肝癌; 肝炎后肝硬化失代偿期, 门静脉高压症, 脾大伴脾功能亢进。拟行手术治疗。

请问：

（1）该病人术前需要做哪些准备？
（2）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
(3) 针对以上护理诊断/问题, 应如何进行护理?

2.曲女士，40岁，因肝区隐痛伴消瘦、乏力2个月入院。既往有慢性乙型肝炎史10年。体格检查：巩膜轻微黄染，腹平软，移动性浊音 $(+)$ 。辅助检查：CT示左右肝内多个占位，最大者 $8\mathrm{cm}\times 10\mathrm{cm}$ 肝硬化，脾大。初步诊断：原发性肝癌；肝炎后肝硬化失代偿期，脾大伴脾功能亢进。拟行肝动脉化学栓塞治疗。入院第2d，病人突发右上腹剧烈疼痛，并扩散至下腹部，伴腹胀、面色苍白，血压 $85 / 58\mathrm{mmHg}$ ，脉搏110次/min，呼吸28次/min，体温 $37.3^{\circ}C$ 。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
（2）病人出现该问题的可能原因是什么？应如何预防和护理？
(3)病人经过保守治疗，腹痛缓解，血压恢复正常，但又出现神志不清，应如何护理？

3. 白女士, 45 岁, 因右上腹痛伴寒战、高热 10d 入院。既往有胆石症 5 年。体格检查: 急性病容, 巩膜轻度黄染, 右上腹压痛, 肝大, 肝区叩击痛明显。实验室检查: 白细胞计数 $20 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ , 中性粒细胞比值 $90\%$ 。超声检查显示胆总管结石, 左肝内可见 $5 \mathrm{~cm} \times 4 \mathrm{~cm}$ 液性无回声暗区。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
（2）针对以上护理诊断/问题，应如何进行护理？