外科护理学_31_第三十一章_胆道疾病病人的护理

胆道疾病病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握胆石症、胆道感染的临床表现、处理原则和围术期护理。
2. 熟悉胆道疾病特殊检查的护理要点；熟悉胆石症、胆道感染的病因、病理生理和辅助检查。
3. 了解胆石症、胆道感染、胆道肿瘤的概念。

能力目标：

能运用护理程序对胆道疾病病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心胆道感染和胆道肿瘤病人心理的态度和行为。

胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊和胆总管及 Oddi 括约肌，起始于肝内毛细胆管，终止于十二指肠乳头，具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。胆道某一部位一旦发生疾病，即可导致胆汁引流不畅，对人体产生较大危害。胆道系统疾病种类很多，其中以胆石症最为常见。对有严重症状和/或并发症的胆道疾病，多以手术治疗为主。术前预防并控制感染，术中预防胆道损伤，术后保持引流管通畅、积极预防并有效处理胆道出血及胆瘘等并发症是促进病人快速康复的关键。常见胆道疾病（胆石症、胆道感染）病人的临床表现、处理原则以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

李女士，54岁，因进食油腻食物后突然出现右上腹疼痛并向右肩部放射，伴恶心、呕吐，以胆囊结石伴急性胆囊炎入院。体格检查：T $38.3^{\circ}C$ ，P96次/min,R23次/min,BP118/62mmHg；皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征 $(+)$ 。辅助检查：血常规示RBC $4.3\times 10^{12} / \mathrm{L}$ ,Hb $127\mathrm{g / L}$ WBC $12.9\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ；腹部超声示胆囊大小正常，胆囊壁增厚，囊腔内见一直径约 $2.3\mathrm{cm}$ 的强回声团，肝内外胆管未见扩张。完善相关术前检查后，拟行腹腔镜胆囊切除术。

请思考：

（1）病人目前存在哪些护理诊断/问题？
(2) 针对病情, 应采取哪些措施缓解病人疼痛?
(3) 病人行腹腔镜胆囊切除术后应采取哪些护理措施？

第一节 胆道疾病的特殊检查和护理

一、超声检查

(一) 腹部超声

腹部超声检查是诊断胆道疾病的首选方法，该方法无创、无放射性、可重复、经济且准确率高，对胆石症的诊断准确率高达 $95\%$ ，也是诊断胆管疾病的理想检查方式。超声检查还可用于开腹手术和腹腔镜手术的术中。

1. 目的 ①了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小；②判断胆道梗阻部位及原因；引导肝胆管穿刺、引流、取石。
2. 适应证 胆囊炎、胆道结石、胆道肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等胆道疾病的诊断。

3. 护理

（1）检查前准备：检查前1d晚餐进清淡饮食，以保证胆囊内胆汁充盈；避免牛奶、豆制品、糖类等易发酵产气的食物，以减少胃肠道气体干扰；检查当日空腹，禁食、禁饮。
（2）检查中护理：检查时病人多取仰卧位，以减少腹腔脏器重叠效应；左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管病变；当胆囊位置较高时可采用坐位或站位。

（二）超声内镜

超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)是一种直视性的腔内超声技术，可同时进行电子内镜和超声检查，提供肝外胆道和周围结构的高分辨率图像。对胆总管结石诊断的敏感性和准确性分别达到 $96\%$ 和 $99\%$ ，高于腹部超声，但不作为首选检查。超声内镜在评估恶性胆道疾病及细针穿刺鉴别壶腹部周围狭窄良恶性疾病方面具有重要作用。

1. 目的 ①了解胆总管病变部位和大小；②判断胆道梗阻部位及原因。
2. 适应证 胆道结石、胆道肿瘤等疾病的诊断。

3. 护理

（1）检查前准备：检查前禁食 $4\sim 6\mathrm{h}$ ，检查开始前松开衣领和裤带，如有活动性义齿应先取下。
（2）检查中护理：取左侧屈膝卧位，嘱病人咬紧牙垫，保持头部放低稍向后仰，以增大咽喉部的间隙，利于插镜和分泌物流出。出现恶心、呕吐或呛咳时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸或

窒息。观察病人的呼吸和面色情况，监测生命体征是否平稳。

（3）检查后护理：检查后禁食 $2\mathrm{h}$ ，待咽部局麻药作用消失后方可进食；行细针穿刺活检者需禁食 $4\sim 6\mathrm{h}$ 。密切观察生命体征和腹部体征，警惕误吸、出血、消化道穿孔、心血管意外的发生。

二、放射学检查

用于诊断胆道疾病的放射学检查方法很多, 随着检查技术的发展, 腹部平片、口服法胆道造影及静脉法胆道造影等检查方法因对胆道疾病的诊断价值有限, 已不作为临床的常规检查方法。CT 及 MRI 具有无创、安全、准确, 且成像无重叠、分辨率高等特点, 能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度、结石的分布、肿瘤的部位和大小、胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。PET-CT 可用于诊断胆道系统肿瘤, 但由于价格昂贵, 多用于肿瘤病人的全身检查或术后复查。同时还有内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影 (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)、磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 等。

(一) ERCP

ERCP是通过内镜下经十二指肠乳头将导管插入，向胆管和/或胰管内注入造影剂，通过X线显示胆管和/或胰管形态的操作方法。ERCP为有创性操作，可诱发急性胰腺炎，导致出血、穿孔、胆道感染等并发症。由于无创成像技术的广泛使用，单纯诊断性ERCP已较少在临床应用，内镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)是最早开展的治疗技术。

1. 目的 ①直接观察十二指肠及乳头的情况和病变，并可行活检；②收集十二指肠液、胆汁及胰液进行生化及细胞学检查；③通过造影显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变；④可行鼻胆管引流、内镜括约肌切开术、胆总管下端取石等；⑤作为术前减轻黄疸或恶性肿瘤致梗阻性黄疸的非手术治疗手段。
2. 适应证 胆道疾病、胆汁淤积性黄疸、急性胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹周围肿瘤、胰管扩张/狭窄/结石等。
   3.禁忌证 严重心肺功能不全、严重凝血功能障碍。

4. 护理

（1）检查前准备：评估心肺功能、凝血功能和肝肾功能；检查前禁食 $6\sim 8\mathrm{h}$ ；检查开始前 $10\sim 20\mathrm{min}$ 口服咽部局麻药，遵医嘱给予镇静、解痉、镇痛药。
（2）检查中护理：俯卧位，头偏向右侧，监测生命体征；持续吸氧，以避免检查时发生低氧血症；插入内镜时指导病人深呼吸并放松，若造影过程中出现呼吸抑制、血压下降、呛咳、呕吐、躁动等情况，及时终止操作并做相应处理。
（3）检查后护理：严密观察病人生命体征，有无腹痛、腹胀、呕吐、发热、黄疸等情况。术后禁食24h，根据病情逐步恢复饮食；监测血常规、血淀粉酶/脂肪酶等；鼻胆管引流者，妥善固定引流管，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、性状和量。根据病情遵医嘱应用抗生素。

知识拓展

内镜括约肌切开术在胆道疾病治疗中的应用

20世纪70年代，自内镜括约肌切开术(EST)首次应用于人体后，对胆道疾病，尤其对胆总管结石的治疗，产生了巨大影响。随着内镜技术和附属设备日趋完善，EST具有高成功率、低并发症、可重复性、麻醉风险小、术后恢复快、解除梗阻时间迅速等优点，已广泛运用于各种胆道疾病的治疗中。但由于EST会对十二指肠乳头及邻近胆管、胰管造成不同程度的损伤，使十二指肠括约肌调节、抗反流功能部分或全部丧失，不同程度地影响胆汁动力学，近年来复发性胆管结石、胆管炎、胆囊炎、胆道细菌定植、肝脓肿及胆管恶性肿瘤等远期并发症逐渐受到重视。故内镜医师必须明确界定EST治疗的适应证，与外科医师密切合作、互为补充，严格评估和选择适合EST治疗的病人及适当术式，共同促进胆道疾病微创化治疗的进一步发展。

(二) PTC/PTCD

PTC是在X线或超声引导下，用细针经皮肤穿刺将导管送入肝内胆管，注入造影剂使肝内外胆管迅速显影的检查方法，也可通过导管行胆管引流(PTCD)或放置胆管内支架。

1. 目的 了解肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质，必要时置管引流胆汁。
2. 适应证 不能手术的恶性肿瘤引起的胆道梗阻、重度梗阻性黄疸病人行外科手术前的减轻黄疸、良性胆道狭窄、经多次胆道修补、胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
   3.禁忌证 严重肝肾功能不全、严重凝血功能障碍、严重急性梗阻性化脓性胆管炎。

4. 护理

（1）检查前准备：评估血常规、肝肾功能、凝血时间；检查前禁食 $4\sim 6\mathrm{h}$ ；根据病情遵医嘱应用抗生素。
（2）检查中护理：根据穿刺部位采取相应的体位，指导病人保持平稳呼吸，避免屏气或深呼吸。严密观察病人神志、面色、心率、血压及血氧饱和度的变化，观察腹部体征，出现异常应立即停止操作并做相应处理。
（3）检查后护理：平卧 $4\sim 6\mathrm{h}$ ，卧床休息 $24\mathrm{h}$ ，避免增加腹内压。严密观察生命体征和腹部体征，及早发现和处理出血、胆汁性腹膜炎等并发症。指导病人进食富含维生素及优质蛋白的低脂饮食，应避免高脂饮食。PTCD引流管较细，置管早期因胆汁黏稠、出血或血块形成等极易造成管道堵塞，仔细观察并维持管道通畅。根据病情应用抗生素及止血药。

（三）胆管造影

胆道手术中可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影。行胆总管T管引流或其他胆管置管引流者，拔管前常规经T管或经置管行胆道造影。

1. 目的 评估胆道有无残余结石、异物及通畅情况，了解胆总管与肠吻合口是否通畅。
2. 适应证 术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物，胆总管切开留置T管引流等。

3. 护理

（1）检查前准备：T管造影检查一般于术后2周进行，检查前嘱病人排便，必要时给予灌肠。
（2）检查中护理：协助病人取仰卧位，左侧抬高约 $15^{\circ}$ 。消毒T管的体外部分，将装有造影剂的注射器连接T管，使造影剂借助注射器自身重力的作用流入胆道，注入后立即摄片。
（3）检查后护理：造影完毕后将T管连接引流袋，开放T管引流 $24\mathrm{h}$ 以上，排出造影剂。根据病情应用抗生素。

（四）MRCP

磁共振胰胆管成像(MRCP)属于磁共振水成像技术之一，通过利用胆汁和胰液含有大量自由水特点，可显示整个胆道系统的影像。对胆道阻塞、狭窄等具有极高的特异性和敏感性。MRCP为非侵入性检查，具有快速、安全、简便、无须造影剂的优势，与ERCP联合在诊断良恶性胆胰疾病中发挥重要作用。

1. 目的 了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、肿瘤、梗阻、扩张等情况。
2. 适应证 腹部超声检查诊断不清、疑有胆道肿瘤、指导术中定位等。
3. 禁忌证 绝对禁忌证包括置有心脏起搏器、置入神经刺激器、不明成分的颅内动脉夹以及眼球内装有金属部件的病人等。相对禁忌证包括近期置入血管内支架或过滤器的病人以及孕妇等。

4. 护理

（1）检查前准备：嘱病人取下义齿、发夹、戒指、手表等一切金属物品，以免造成金属伪影而影响成像质量；手机、磁卡亦不能带入检查室。指导病人完成吸气-呼气-闭气的呼吸方法，减少扫描中因腹部呼吸运动造成伪影。告知病人检查中梯度场启动可有噪声，以取得配合，对噪音敏感的病人可使用耳塞。对儿童及不能配合检查者，检查前适当应用镇静药。
（2）检查中护理：指导病人取平卧位，保持身体制动状态，采用正确的呼吸方法配合检查者完成扫描。

三、胆道镜检查

胆道镜检查已成为一种常规诊疗方法，可协助诊断和治疗胆道疾病，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤和蛔虫等，亦可经胆道镜直视取活检行病理检查。分为术中和术后胆道镜检查。目前，高分辨率的胆道镜在腹腔镜手术中已得到广泛应用，避免了开腹胆道探查和括约肌切开术的手术风险；另外，通过胆囊的胆道镜取石术可避免行胆道外引流术。

(一) 术中胆道镜

采用纤维胆道镜或硬质胆道镜经胆囊管或胆总管切开处进行检查。

1. 目的 处理胆道结石，评估胆管内肿瘤范围以决定是否探查胆道。
2. 适应证 疑有胆管内结石残留、胆管内肿瘤、胆总管下段及肝内胆管主要分支开口狭窄者。
3. 护理 术前禁食至少 $4\mathrm{h}$ 。术后警惕是否发生胆道出血、胆道感染、胆瘘和腹膜炎等并发症。

（二）术后胆道镜

经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行检查和治疗，还可经胆道镜采用特制器械行EST。

1. 目的 判断胆道内有无残余结石或胆管狭窄，进行取石、取虫、冲洗、止血、灌注抗生素等治疗。
2. 适应证 胆道术后残余结石、狭窄、出血，胆道蛔虫，胆道冲洗或灌注药物。
   3.禁忌证 严重心肺功能不全、胆道感染或有出血倾向者。
3. 护理 检查后观察病人有无发热、恶心、呕吐、腹泻，观察穿刺点及引流情况，警惕发生胆道出血、胆道感染、胆瘘和腹膜炎等并发症。术后无须禁食，手术当日进食低脂饮食。术后48h内适当休息，避免剧烈活动。术后遵医嘱使用抗生素。

第二节 胆石症

胆石症(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统的常见病和多发病。在我国，胆石症的发病率已达 $10\%$ ，女性与男性的比例为2.57：1。随着饮食习惯改变及卫生条件改善，胆固醇结石的比例已明显高于胆色素结石。在我国，胆囊结石的发病率逐渐增加，而原发性胆管结石的发病率逐渐下降。

【胆石的分类】

胆石常分为3类。

1. 胆固醇类结石 胆固醇在胆固醇类结石中含量超过 $70\%$ ，分为胆固醇结石和混合性结石两类， $80\%$ 以上胆囊结石属于此类。① 胆固醇结石外观呈白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一，呈多面体、圆形或椭圆形；质硬，表面多光滑，剖面呈放射状排列的条纹；X线检查多不显影。② 混合性结石由胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分混合而成，根据所含成分比例的不同呈现不同的形状、颜色和剖面结构。
2. 胆色素类结石 胆固醇在胆色素类结石中含量应低于 $40\%$ ，分为胆色素钙结石和黑色素结石两类。①胆色素钙结石质软易碎，呈棕色或褐色，故又称棕色胆色素结石。常发生在肝内外各级胆管，形状及大小不一，呈粒状或长条形，一般为多发。②黑色素结石不含细菌，质硬，几乎均发生在胆囊内。
3. 其他结石 碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主要成分的结石少见。如果结石钙盐含量较高，X线检查可显影。

【胆石的成因】

胆石成因十分复杂，是多因素综合作用的结果。

1. 胆汁滞留 胆汁滞留是各种胆石形成的首要条件。胆汁在胆囊内滞留，胆囊黏膜被浓缩的胆汁刺激而丧失其吸收碳酸盐的功能，胆汁中的碳酸钙和胆色素等逐渐沉淀，形成胆囊结石。

2. 胆道感染 胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵等引起胆道感染，细菌产生的 $\beta$ -葡萄糖醛酸酶和磷脂酶能水解胆汁中的脂质，使可溶性的结合性胆红素水解为非结合性胆红素，后者与钙盐结合，成为胆色素钙结石的起源。

3. 胆道异物 蛔虫、华支睾吸虫等虫卵或成虫的尸体可成为结石的核心，促发结石形成；胆道手术后的缝线线结或 Oddi 括约肌功能紊乱时，食物残渣随肠内容物反流入胆道成为结石形成的核心。

4. 胆道梗阻 胆道梗阻引起胆汁滞留，滞留胆汁中的胆色素在细菌作用下分解为非结合性胆红素，形成胆色素钙结石。

5. 代谢因素 胆汁中胆固醇浓度明显增高，胆汁酸盐和卵磷脂含量相对减少，不足以转运胆汁中的胆固醇，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态并析出、沉淀、结晶，从而形成结石。

6. 胆囊功能异常 胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞亦有利于结石形成。胃大部或全胃切除术后、迷走神经干切断术后、长期禁食或完全肠外营养治疗者，可因胆囊收缩减少，胆汁排空延迟而增加发生结石的可能。

7. 其他 雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和，与胆固醇类结石形成有关；遗传因素亦与胆结石形成有关。

一、胆囊结石

胆囊结石(cholecystolithiasis)指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石、混合性结石或黑色素结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病。主要见于成年人，40岁以后发病率随年龄增长而增加，女性多于男性。

【病因】

胆囊结石是综合性因素作用的结果，任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成，其主要与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常以及胆囊功能异常有关。在我国，胆囊结石主要发病危险因素包括：油腻饮食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压、高脂血症、缺乏运动、不吃早餐和胆囊结石家族史等。

【病理生理】

饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，导致胆汁排出受阻，胆囊内压力增高，胆囊强烈收缩引发胆绞痛。结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊颈部，或排入并嵌顿于胆总管，临床可出现胆囊炎、胆管炎或梗阻性黄疸。小结石可经胆囊管排入胆总管，通过胆总管下端时可损伤 Oddi 括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎。结石压迫引起胆囊慢性炎症导致穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道偶尔可引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻。此外，结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。

【临床表现】

临床症状取决于结石的大小、位置、有无阻塞与感染等。大多数病人可无症状，称为无症状胆囊结石。少数病人可出现胆绞痛的典型症状，其他常表现为急性或慢性胆囊炎。

1. 症状

（1）胆绞痛：右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，常向右肩胛部或背部放射，可伴有恶心、呕吐。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时。首次胆绞痛出现后，约 $70\%$ 的病人1年内会再发作，随后发作频率增加。
（2）上腹隐痛：多数病人仅在进食过多、吃油腻食物、工作紧张或疲劳时感觉上腹部或右上腹隐痛，或有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。

（3）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素并分泌黏液性物质导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。
（4）Mirizzi综合征：是一种特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的结石或较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管(图31-1)，引起反复发作的胆囊炎、胆管炎以及明显的梗阻性黄疸。胆道影像检查可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。

I型

Ⅱ型

Ⅲ型

V型
图31-1 Mirizzi综合征

2. 体征 右上腹有时可触及肿大的胆囊。若合并感染，右上腹可有明显压痛、反跳痛或肌紧张。

【辅助检查】

首选腹部超声检查，诊断胆囊结石的准确率接近 $100\%$ ，其典型表现为强回声光团其后伴声影，可随体位改变而移动。CT、MRI也可显示胆囊结石，但不作为常规检查。

【处理原则】

1. 非手术治疗 包括溶石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等方法，但这些方法危险性大、效果不肯定。
2. 手术治疗 对于有症状和/或并发症的胆囊结石，首选手术切除胆囊。无症状胆囊结石不需积极手术治疗，可观察和随访。
   （1）适应证：结石反复引起临床症状或结石嵌顿于胆囊颈部、胆囊管者应予手术治疗。此外，以下情况也应考虑手术治疗：①结石数量多及结石直径 $\geqslant 2\sim 3\mathrm{cm}$ ；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊(porcelain gallbladder)；③伴有胆囊息肉 $\geqslant 1\mathrm{cm}$ ；④胆囊壁增厚 $(>3\mathrm{mm})$ 即伴有慢性胆囊炎。
   （2）手术方式：包括腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)和开腹胆囊切除术(open cholecystectomy, OC)，LC具有伤口小、恢复快、瘢痕小等优点，目前已作为首选手术方式。行胆囊切除时，如有必要可同时行胆总管探查术。

知识拓展

腹腔镜胆囊切除术的发展

1985年，德国医师Muhe实施了首例腹腔镜胆囊切除术，LC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3~4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除的方法。虽然初期曾遭到来自学院派外科学术界的质疑，但因其手术瘢痕小、术后疼痛轻、住院时间短等优势，很快在全世界范围内得到推广。随着手术技术的成熟及医疗设备的进步，外科医师不断探索，LC新术式不断涌现。以往临床应用率较高的腹腔镜手术方式四孔法，近年来逐渐转变为三孔法、两孔法，甚至采用自然通道单孔法或经脐行腹腔镜胆囊切除术，无瘢痕手术设想逐渐成了临床研究的又一大热点。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：包括年龄、性别、婚姻、职业、饮食习惯、劳动强度、有无吸烟史及妊娠史等。
（2）既往史：了解是否发生过胆绞痛，有无上腹隐痛不适；有无反酸、嗳气、餐后饱胀等消化道症状；有无胆囊炎和黄疸病史；有无过敏史及其他腹部手术史。
（3）家族史：了解家庭中有无胆囊结石、胆囊炎等病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估腹痛的诱因、部位、性质及有无肩背部放射痛等；有无肝大、肝区压痛和叩痛等；是否触及肿大的胆囊，有无腹膜刺激征等；有无食欲减退、恶心、呕吐、黄疸、寒战高热等症状。
（2）辅助检查：了解白细胞计数、中性粒细胞比值、肝功能、腹部超声检查、其他影像学检查结果等有无异常发现。

3. 心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑和思想负担；了解家属对病人的关心、支持程度，家庭对手术的经济承受能力。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人手术及麻醉方式，术中病理检查结果、术中出血及补液情况，是否放置引流管及放置目的，术后诊断等。
2. 身体状况 评估病人是否清醒，生命体征是否平稳，末梢循环、呼吸状态是否正常；伤口有无渗血、渗液，引流是否通畅，引流液的颜色、性状和量等。
3. 心理-社会状况 了解病人有无焦虑；康复训练和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否清楚。

【常见护理诊断/问题】

1.急性疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。
2.知识缺乏：缺乏胆囊结石和腹腔镜手术的相关知识。
3. 潜在并发症：出血、胆瘘、皮下气肿、高碳酸血症。

【护理目标】

1. 病人疼痛缓解或消失。
2. 病人知晓胆囊结石、腹腔镜手术及术后康复的相关知识。
3. 病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 控制疼痛 评估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素；评估疼痛与饮食、体位、睡眠的关系，为进一步治疗和护理提供依据。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱应用消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。
2. 合理饮食 进食低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎影响手术治疗。
   3.皮肤准备腹腔镜手术入路多在脐周，指导病人清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁。
3. 呼吸道准备 LC 术中需将 $\mathrm{CO}_{2}$ 注入腹腔形成气腹, 达到术野清晰并保证腹腔镜手术操作所需空间的目的, $\mathrm{CO}_{2}$ 弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制。病人术前应进行呼吸功能锻炼、避免感

冒、戒烟等，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。

（二）术后护理

1. 病情观察 观察并记录生命体征；观察腹部体征，了解有无腹痛、腹胀及腹膜刺激征等；有引流管者，妥善固定引流管，观察并记录引流液的颜色、性状和量。
2. 体位与活动 清醒且血压稳定者，改为半卧位；指导病人有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果；鼓励并指导病人早期下床活动。
3. 饮食护理 腹腔镜术后禁食 $6\mathrm{h}$ ，术后 $24\mathrm{h}$ 内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。
4. 疼痛护理 实施疼痛评估，联合药物镇痛与非药物镇痛方法，实现个体化疼痛管理。
5. 伤口护理 保持伤口敷料清洁干燥；根据渗液、渗血等情况，按无菌原则更换伤口敷料。

6.并发症的护理

（1）出血：观察生命体征、腹部体征和伤口渗血情况；有腹腔引流管者，观察引流液的颜色、性状和量。如出现面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降，腹腔引流管引流出大量血性液体等情况，及时报告医师并做好抢救准备。

(2）胆瘘

1）原因：术中胆道损伤、胆囊管残端破漏是胆囊切除术后发生胆瘘的主要原因。
2）表现：病人出现发热、腹胀、腹痛、腹膜刺激征等表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆汁渗漏。
3）护理：观察腹部体征及引流液情况，一旦发现异常，及时报告医师并协助处理：①充分引流胆汁：取半卧位，安置腹腔引流管，保持引流通畅，将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的措施。②维持水、电解质平衡：长期大量胆瘘者应补液并维持水、电解质平衡。③防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，予氧化锌软膏或皮肤保护膜涂敷局部皮肤。

（3） $\mathrm{CO}_{2}$ 气腹相关并发症

1）原因：① $\mathrm{CO}_{2}$ 气腹使腹腔压力增高，对病人心肺功能产生一定程度的影响；② $\mathrm{CO}_{2}$ 在血浆中有较高的弥漫性和溶解度，可导致交感肾上腺兴奋性增加。
2）表现：腹胀、肩背部疼痛、皮下捻发感；呼吸困难、气促；低体温；心律失常、下肢静脉淤血、血压增高、颅内压增高等。
3）护理：①术中发生高碳酸血症及酸中毒时，立即通知医师降低气腹压力；病人头胸部抬高 $20^{\circ}$ ，减轻 $\mathrm{CO}_{2}$ 挤压膈肌对心肺的压迫，促进体内 $\mathrm{CO}_{2}$ 排出。②术毕缝合腹部切口前，在病人腹壁轻轻加压促使体内和皮下 $\mathrm{CO}_{2}$ 气体排出，减少体内残留。③术后取半卧位，保持呼吸道通畅，低流量给氧、深呼吸，促进体内 $\mathrm{CO}_{2}$ 排出；监测呼吸状态和血氧饱和度，必要时做血气分析，纠正酸中毒。④皮下气肿者取半卧位或坐卧位，症状轻者延长吸氧时间， $\mathrm{CO}_{2}$ 可自行吸收；症状严重者须及时报告医师，准备穿刺排气用物。

（三）健康教育

1. 合理饮食 少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维的饮食，忌辛辣、刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果。
2. 疾病指导 告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等情况的原因；中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。
3. 复查指导 出院后如出现腹痛、黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①疼痛缓解或消失；②知晓胆囊结石、腹腔镜手术及术后康复的相关知识；③并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

二、胆管结石

胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以上的结石为肝内胆管结石。

【病因】

1. 肝外胆管结石 按照病因分为原发性和继发性结石。原发性结石多为棕色胆色素类结石，其成因与胆汁淤滞、胆道感染、胆道梗阻、胆道异物（包括蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等）、胆管解剖变异等因素有关。继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，多为胆固醇类或黑色素结石，也可因肝内胆管结石排入胆总管引起。
2. 肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，成因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。肝内胆管结石常呈肝段、肝叶分布，由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见，左侧最常见的部位为肝左外叶，右侧则为肝右后叶。肝内胆管结石可双侧同时存在，也可多个肝段、肝叶分布。

【病理生理】

胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史长短有关。

1.肝胆管梗阻结石可引起胆道不同程度的梗阻，阻塞近段的胆管扩张、胆汁淤滞、结石积聚。长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩，最终引起胆汁性肝硬化及门静脉高压症。
2. 胆管炎 结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎性狭窄；急性感染可引起化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血及全身脓毒症。
3. 胆源性胰腺炎 结石通过胆总管下端时可损伤 Oddi 括约肌或嵌顿于壶腹部, 可引起胰腺的急性和/或慢性炎症。
4. 肝胆管癌 肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。

【临床表现】

1. 肝外胆管结石 平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发感染，可表现为典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热及黄疸。

（1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐，系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。
（2）寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后导致胆管炎，胆管壁炎症水肿，胆管内压升高，细菌和毒素可逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身中毒症状。多发生于剧烈腹痛后，体温可高达 $39\sim 40^{\circ}\mathrm{C}$ ，呈弛张热。
（3）黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度、部位和是否继发感染。结石嵌顿在 Oddi 括约肌部位导致胆管完全梗阻，黄疸呈进行性加深；合并胆管炎时，胆管黏膜与结石的间隙随炎症的轻重发生变化，黄疸呈间歇性和波动性。出现黄疸时，可有尿色加深、大便颜色变浅和皮肤瘙痒等症状，胆管完全梗阻时大便呈陶土样。

2. 肝内胆管结石 可多年无症状，或病人仅有上腹部和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做影像学检查偶然发现。常见的临床表现为伴发急性胆管炎时引起的寒战、高热和腹痛。梗阻和感染仅发生在某肝段、肝叶胆管时，病人可无黄疸；双侧肝内胆管结石或合并肝外胆管结石时可出现黄疸。体格检查可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征；并发胆管炎、肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌时

则出现相应的症状和体征。

【辅助检查】

1. 实验室检查 合并胆管炎时，白细胞计数及中性粒细胞比值明显升高；血清总胆红素及结合胆红素升高；血清转氨酶、碱性磷酸酶升高；尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。糖链抗原(CA19-9)明显升高时需进一步检查排除胆管癌的可能。
2. 影像学检查 腹部超声检查为首选，可发现结石并明确大小和部位。CT、MRI或MRCP等可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等，并能发现胆管癌。ERCP、PTC为有创性检查，能清楚显示结石及部位，但可诱发急性胰腺炎，并导致出血、穿孔、胆管炎等并发症，不作为常规诊断性检查使用。

【处理原则】

胆管结石以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。

1. 肝外胆管结石 以手术治疗为主，对单发或少发(2~3枚)且直径小于 $15\mathrm{mm}$ 的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石，但需要严格掌握治疗的适应证。合并胆管炎者，可应用抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质紊乱、营养支持、保肝及纠正凝血功能障碍等措施，争取在胆道感染控制后再行择期手术治疗。

（1）胆总管切开取石、T管引流术：该术式可保留正常的Oddi括约肌功能，为首选方法。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。术中可采用胆道造影、超声或纤维胆道镜检查，防止或减少结石残留。术中应尽量取尽结石，如条件不允许，可在胆总管内留置T管（图31-2），术后行造影或胆道镜检查、取石。留置T管的目的为：①引流胆汁和减压：防止因胆汁排出受阻导致的胆总管内压力增高、胆汁外漏引起腹膜炎。②引流残余结石：使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；亦可经T管行造影或胆道镜检查、取石。③支撑胆道：防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变小。

图31-2 T形引流管（简称T管）

（2）胆肠吻合术：又称胆汁内引流术，该术式废弃了 Oddi 括约肌的功能，使用逐渐减少。适用于：① 胆总管下端炎性狭窄且梗阻无法解除，胆总管扩张；② 胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管；③ 胆管因病变已部分切除无法再吻合者。常用吻合方式为胆管空肠 Roux-en-Y 吻合，胆肠吻合术后，胆囊的功能已消失，故应同时切除胆囊。对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时可在内镜下或手术行 Oddi 括约肌切开，这是一种低位的胆总管十二指肠吻合术，须严格掌握手术适应证。
2. 肝内胆管结石 无症状的肝内胆管结石可不治疗，定期观察、随访。临床症状反复发作者应手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、切除结石部位和感染灶，恢复和建立胆汁引流，防止结石复发。
（1）胆管切开取石术：是最基本的方法，应争取切开狭窄部位，直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取尽。难以取尽的局限性结石需行肝切除。高位胆管切开后，常需同时行胆肠吻合术。
（2）胆肠吻合术：多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。Oddi括约肌有功能时，尽量避免行胆肠吻合术。

（3）肝切除术：是治疗肝内胆管结石积极的方法，切除病变部分的肝，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管。肝切除去除了结石的再发源地，且可防止病变肝段、肝叶的癌变。
（4）残留结石的处理：肝内胆管结石手术后结石残留较常见，有 $20\% \sim 40\%$ ，后续治疗包括经引流管窦道胆道镜取石，激光、超声、体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 病情观察 术前病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医师，积极处理。有黄疸者，观察和记录大便颜色并监测血清胆红素变化。
2. 缓解疼痛 对诊断明确且疼痛剧烈者,给予消炎利胆、解痉镇痛药物。慎用吗啡,以免引起 Oddi 括约肌痉挛。
3. 降低体温 根据病人的体温情况，采取物理降温和/或药物降温；遵医嘱应用抗生素控制感染。
4. 营养支持 给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食、不能经口进食或进食不足者，给予肠外营养支持。
   5.纠正凝血功能障碍肝功能受损者肌内注射维生素 $\mathbf{K}_1$ ，纠正凝血功能，预防术后出血。
5. 皮肤护理 应指导病人修剪指甲，勿搔抓皮肤，防止破损；穿宽松纯棉质衣裤；保持皮肤清洁，用温水擦浴，勿使用碱性清洁剂，以免加重皮肤瘙痒。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用炉甘石洗剂、抗组胺药或镇静药等。

（二）术后护理

1. 病情观察 观察生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏。术前有黄疸者，观察和记录大便颜色并监测血清胆红素变化。
2. 营养支持 禁食期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，维持病人良好的营养状态。胃管拔除后根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。

3. T管引流的护理

（1）妥善固定：将T管妥善固定于腹壁，防止翻身、活动时牵拉造成管道脱出。
（2）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、性状和量。正常成人每日分泌胆汁 $800\sim$ $1200\mathrm{ml}$ ，呈黄绿色、清亮、无沉渣，且有一定黏性。术后 $24\mathrm{h}$ 内引流量 $300\sim 500\mathrm{ml}$ ，恢复饮食后可增至每日 $600\sim 700\mathrm{ml}$ ，以后逐渐减少至每日 $200\mathrm{ml}$ 左右。如T管无胆汁引出，应注意检查T管有无脱出或扭曲；如胆汁过多，提示胆总管下端有梗阻的可能；如胆汁混浊，应考虑结石残留或胆管炎症未完全控制。
(3)保持通畅：防止T管扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石时要定时挤捏，防止管道阻塞。必要时用生理盐水低压冲洗或用 $50\mathrm{ml}$ 注射器负压抽吸，操作时需注意避免诱发胆管出血。
（4）预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格无菌操作。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于引流管口平面，以防胆汁逆流引起感染。引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。

（5）拔管护理：若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后 $10\sim 14\mathrm{d}$ 试行夹管 $1\sim 2\mathrm{d}$ ；夹管期间注意观察病情，若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管行胆道造影，造影后持续引流 $24\mathrm{h}$ 以上；如胆道通畅，无结石或其他病变，再次夹闭T管 $24\sim 48\mathrm{h}$ ，病人无不适可予拔管。年老体弱、低蛋白血症、长期使用激素者可适当延长T管留置时间，待窦道成熟后再拔除，避免胆汁渗漏至腹腔引起胆汁性腹膜炎。拔管后，残留窦道用凡士林纱布填塞， $1\sim 2\mathrm{d}$ 内可自行闭合；观察腹部体征、体温变化、有无渗液及皮肤黏膜等情况。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管 $4\sim 8$ 周以上，再作取

石或其他处理。

4.并发症的护理

（1）出血：可能发生在腹腔、胆管内或胆肠吻合口。
1）原因：①腹腔内出血可能与术中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关；②胆管内或胆肠吻合口出血多因结石、炎症引起血管壁糜烂、溃疡或手术操作引起。
2）表现：①腹腔内出血多发生于术后 $24\sim 48\mathrm{h}$ 内，可见腹腔引流管引流出的血性液体超过 $100\mathrm{ml / h}$ 、持续3h以上，伴有心率增快、血压下降；②胆管内或胆肠吻合口出血在术后早期或后期均可发生，表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可伴有心率增快、血压下降等。
3）护理：①严密观察生命体征及腹部体征；②一旦发现出血征兆，及时报告医师并采取相应措施，防止发生低血容量性休克。
（2）胆瘘：因术中胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。其表现和护理参见本节胆囊结石病人的护理。

（三）健康教育

1. 饮食指导 注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫。
2. 复诊指导 非手术治疗病人定期复查，出现腹痛、黄疸、发热等症状时，及时就诊。
3. 带T管出院病人的指导 穿宽松柔软的衣服，以防管道受压；淋浴时，可用防水敷料覆盖引流管口周围皮肤，以防感染；避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管导致管道脱出；出现引流异常或管道脱出时，及时就诊。

第三节 胆道感染

胆道感染包括胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，胆道结石是导致胆道梗阻最主要的原因，胆道反复感染又可促进胆石形成并进一步加重胆道梗阻。

一、急性胆囊炎

急性胆囊炎(acute cholecystitis)是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症，为一种常见急腹症。女性多见。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。

【病因】

1. 急性结石性胆囊炎 ① 胆囊管梗阻：结石移动至胆囊管附近，可堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，直接损伤黏膜，导致胆汁排出受阻，胆汁淤滞、浓缩；高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死。 ② 细菌感染：细菌通过胆道逆行进入胆囊，或经血液循环或淋巴途径进入，在胆汁流出不畅时造成感染。主要致病菌为革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见，常合并厌氧菌感染。
   2.急性非结石性胆囊炎约占 $5\%$ ，病因不清楚，多见于严重创伤、烧伤、长期肠外营养、腹部非胆道大手术后、脓毒血症等危重病人。

【病理生理】

1.急性结石性胆囊炎结石致胆囊管梗阻，胆囊内压升高，黏膜充血水肿、渗出增多，此时为急性单纯性胆囊炎。如病因未解除，炎症发展，病变可累及胆囊壁全层，白细胞弥漫浸润，浆膜层有纤维性和脓性渗出物覆盖，成为急性化脓性胆囊炎。如胆囊管梗阻未解除，胆囊内压持续增高，导致胆囊壁血液循环障碍，引起胆囊壁组织坏疽，则为急性坏疽性胆囊炎。坏疽性胆囊炎常并发胆囊穿孔，多

发生于底部和颈部。急性胆囊炎因周围炎症浸润至邻近器官，也可穿破至十二指肠、结肠等形成胆囊胃肠道内瘘。

2.急性非结石性胆囊炎病理过程与急性结石性胆囊炎基本相同，致病因素主要是胆汁淤滞和缺血，导致细菌繁殖且供血减少，更易出现胆囊坏疽、穿孔。

【临床表现】

1. 症状

（1）腹痛：上腹部疼痛，开始时仅有胀痛不适，逐渐发展至阵发性绞痛；常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作；疼痛可放射至右肩、肩胛和背部。
（2）消化道症状：腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。
（3）发热：常为轻度至中度发热。如出现寒战高热，提示病变严重，可能出现胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。
2. 体征 右上腹可有不同程度的压痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。Murphy征阳性是急性胆囊炎的典型体征。如发生坏疽、穿孔可出现弥漫性腹膜炎表现。

【辅助检查】

1. 实验室检查 血常规示白细胞计数及中性粒细胞比值升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶或淀粉酶升高。
2. 影像学检查 腹部超声检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影。CT、MRI均能协助诊断。

【处理原则】

原则上争取择期手术治疗，手术时机和方式取决于病人的病情。急性非结石性胆囊炎易发生坏疽、穿孔，一经诊断，应及早手术治疗。

1. 非手术治疗 可作为手术前的准备。治疗措施包括禁食、抗感染、解痉镇痛、补液、营养支持、纠正水电解质及酸碱平衡失调等。大多数病人经非手术治疗后病情缓解，再行择期手术；如病情无缓解或恶化，或出现胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎等，应行急诊手术。
2. 手术治疗 急性期手术应力求安全、简单、有效，对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法更应慎重。常用手术方式：①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除，也可采用开腹胆囊切除；②部分胆囊切除术：如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁；③胆囊造口术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行胆囊造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除；④超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD)：可降低胆囊内压，待急性期后再行择期手术，适用于病情危重且不宜手术的化脓性胆囊炎病人。

【护理措施】

1. 术前/术后护理 术前饮食护理、皮肤准备和呼吸道准备，术后病情观察、体位与活动、饮食护理、疼痛护理及并发症的护理等，参见本章第二节中胆囊结石病人的护理。

2. 健康教育

（1）合理作息：合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及紧张。
（2）合理饮食：进食低脂饮食，忌油腻食物；宜少量多餐，避免暴饮暴食。
（3）复查指导：非手术治疗或行胆囊造口术者，遵医嘱服用消炎利胆药物；按时复查，以确定是否需行胆囊切除手术。出现腹痛、发热和黄疸等情况，及时就诊。

二、慢性胆囊炎

慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)是胆囊持续、反复发作的炎症过程，超过 $90\%$ 的病人有胆囊结石。

【病理】

由于胆囊受炎症和结石的反复刺激，胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚并与周围组织粘连，最终出现胆囊萎缩，胆囊完全失去功能。

【临床表现】

慢性胆囊炎病人临床表现可有较大差别，与胆囊炎症程度、有无胆囊结石、反射性括约肌痉挛程度不同相关。症状常不典型，多数病人有胆绞痛病史，并有上腹部饱胀不适、嗳气和厌油腻饮食等消化不良的症状，也可有右上腹和肩背部的隐痛。体格检查可发现右上腹胆囊区有轻压痛或不适。

【辅助检查】

腹部超声检查显示胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内结石，诊断常无困难。

【处理原则】

对伴有胆囊结石或确诊为本病的无结石者应行胆囊切除，首选腹腔镜胆囊切除。对年老体弱或伴有重要器官严重器质性病变者，可选择非手术治疗，方法包括限制脂肪饮食、口服胆盐和消炎利胆药物、中药治疗等。

【护理措施】

1. 术前/术后护理 术前护理如饮食护理、皮肤准备和呼吸道准备等，术后护理如病情观察、体位与活动、饮食护理、疼痛护理及并发症的护理等，参见本章第二节中胆囊结石病人的护理。
2. 健康教育 遵医嘱服药，定期复查，以确定是否手术治疗和手术时机；严格限制油腻饮食；若出现腹痛、发热和黄疸等情况，及时就诊。

三、急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)是急性胆管炎的严重阶段，又称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)，本病的发病基础是胆道梗阻及细菌感染。男女发病比例接近，青壮年多见。

【病因】

在我国，最常见的原因为肝内外胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄。在国外，恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄和先天性胆道解剖异常等较常见。近年来，因手术及介入治疗后胆肠吻合口狭窄，PTC、ERCP、安置内支架等引起者逐渐增多。

【病理生理】

基本病理变化为胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管梗阻及随之而来的胆道感染造成梗阻以上胆管扩张、胆管壁黏膜肿胀，梗阻进一步加重并趋向完全性；胆管内压力升高，胆管壁充血、水肿、炎症细胞浸润及溃疡形成，管腔内逐渐充满脓性胆汁或脓液，使胆管内压力继续升高，当胆管内压力超过 $30\mathrm{cmH_2O}$ 时，肝细胞停止分泌胆汁，胆管内细菌和毒素逆行进入肝窦，产生严重的脓毒血症，大量的细

菌毒素可引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭(MODS)。

【临床表现】

本病发病急，病情进展迅速，多数病人有反复胆道感染病史和/或胆道手术史。除具有Charcot三联征外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现，称为Reynolds五联征。

1. 症状

（1）腹痛：表现为突发剑突下或右上腹持续性疼痛，阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝外梗阻者腹痛较重，肝内梗阻者腹痛较轻。
(2)寒战、高热：体温持续升高，达 $39\sim 40^{\circ}C$ 或更高，呈弛张热。
(3)黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，肝外梗阻者黄疸较肝内梗阻者明显。
（4）休克：口唇发绀，呼吸浅快，脉搏细速达 $120\sim 140$ 次 $/\mathrm{min}$ ，血压在短时间内迅速下降，可出现全身出血点或皮下瘀斑。
（5）神经系统症状：神志淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克者可表现为烦躁不安、谵妄等。
(6) 胃肠道症状: 多数病人伴恶心、呕吐等消化道症状。

2. 体征剑突下或右上腹部不同程度压痛，可出现腹膜刺激征；肝大并有压痛和叩击痛，肝外梗阻者胆囊肿大。

【辅助检查】

1. 实验室检查 血白细胞计数升高，可超过 $20 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，中性粒细胞比值明显升高，胞质内出现中毒颗粒；肝功能出现不同程度损害；凝血酶原时间延长。动脉血气分析示 $\mathrm{PaO}_2$ 下降、氧饱和度降低。常伴有代谢性酸中毒、低钠血症等。
2. 影像学检查 腹部超声检查可了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助，可在床旁进行。如病情稳定，可行CT或MRCP检查。

【处理原则】

立即解除胆道梗阻并引流。当胆管内压降低后，病人情况能暂时改善，有利于争取时间进一步治疗。

1. 非手术治疗 既是治疗手段，又是手术前准备。①抗休克治疗：补液扩容，恢复有效循环血量；休克者可使用多巴胺维持血压。②纠正水、电解质及酸碱平衡失调：常发生等渗或低渗性脱水、代谢性酸中毒，应及时纠正。③抗感染治疗：选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，联合、足量用药。④其他治疗：包括吸氧、禁食和胃肠减压、降温、解痉镇痛、营养支持等。短时间治疗后病情无好转者，应考虑使用肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素。经以上治疗病情仍未改善，应在抗休克同时紧急行胆道减压引流。
2. 手术治疗 主要目的是解除梗阻、降低胆道压力，挽救病人生命。手术力求简单、有效，多采用胆总管切开减压、T管引流术。在病情允许的情况下，也可采用经内镜鼻胆管引流术、EST或PTCD治疗。急诊手术常不能完全去除病因，待病人一般情况恢复，1~3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。

【护理措施】

1. 病情观察 观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤黏膜情况，监测血常规、电解质、血气分析等结果的变化。若病人出现神志淡漠、黄疸加深、少尿或无尿、肝功能异常、 $\mathrm{PaO}_2$ 降低、代谢性酸中毒及凝血酶原时间延长等，提示发生 MODS，及时报告医师并做相应处理。

2. 维持体液平衡 ① 观察指标：严密监测生命体征，特别是体温和血压的变化；准确记录 $24\mathrm{h}$ 出入量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量，为补液提供可靠依据。② 补液扩容：迅速建立静脉通路，尽快恢复有效循环血量；必要时使用肾上腺皮质激素和血管活性药物，改善组织器官的血流灌注及氧供。③ 纠正水、电解质及酸碱平衡失调：监测电解质、酸碱平衡情况，确定补液的种类和量，合理安排补液的顺序和速度。

3. 维持有效气体交换

（1）呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律和幅度；动态监测 $\mathrm{PaO}_2$ 和血氧饱和度，了解病人的呼吸功能状况；若病人出现呼吸急促、 $\mathrm{PaO}_2$ 下降、血氧饱和度降低，提示呼吸功能受损。
（2）改善缺氧状况：非休克病人采取半卧位，使腹肌放松，膈肌下降，利于改善呼吸状况；休克病人取仰卧中凹位。根据病人呼吸型态及血气分析结果选择给氧方式和确定氧气流量或浓度，可经鼻导管、面罩、呼吸机辅助等方法给氧，改善缺氧症状。

4. 维持正常体温 ①降温：根据体温升高的程度，采用温水擦浴、冰袋冷疗等物理降温方法；必要时使用药物降温。②控制感染：联合应用足量有效的抗生素。
5. 营养支持 禁食和胃肠减压期间，通过肠外营养途径补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质，维持和改善营养状况。
6. 保护病人安全 准确评估病情，当病人出现神志不清、烦躁不安或发生谵妄时，应使用床挡、保护性约束等措施，有效预防跌倒、坠床、非计划拔管等护理不良事件发生。
7. 完善术前检查 准备积极完善术前相关检查，凝血功能障碍者，补充维生素 $\mathbf{K}_1$ 。准备术中用药，更换清洁病人服，按上腹部手术要求进行皮肤准备。待术前准备完善后，送入手术室。
8. 术后护理和健康教育 术后病情观察、营养支持、T管引流的护理、并发症的护理和健康教育等，参见第三十一章第二节中胆管结石病人的护理。

第四节 胆道蛔虫病

胆道蛔虫病(biliaryascariasis)是指由于饥饿、胃酸降低或驱虫不当等因素，肠道蛔虫上行钻入胆道引起的一系列临床症状。随着生活环境、卫生条件和饮食习惯的改善，本病发生率已明显下降。

【病因与病理生理】

蛔虫有钻孔习性，喜碱性环境。当胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、驱虫不当、妊娠等致肠道内环境发生改变时，蛔虫可窜行至十二指肠。如遇Oddi括约肌功能失调，蛔虫可钻入胆道，机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛，导致胆绞痛和诱发急性胰腺炎。蛔虫将肠道的细菌带入胆道，造成胆道感染，严重者可引起急性化脓性胆管炎、肝脓肿；如经胆囊管钻至胆囊，可引起胆囊穿孔。括约肌长时间痉挛致蛔虫死亡，其残骸日后可成为结石的核心。

【临床表现】

病人大多为青少年，男女发病率大致相等，绝大多数有肠道蛔虫病病史。“症征不符”是本病的特点，即剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称。

胆道蛔虫病表现为突发性剑突下方钻顶样绞痛，阵发性加剧，伴右肩或背部放射痛，痛时辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐，呕吐物多为胆汁甚至呕出蛔虫。疼痛发作无一定规律。合并胆道感染时，可出现寒战高热，也可合并急性胰腺炎的临床表现。体征甚少或轻微，当病人胆绞痛发作时，除剑突下方有深压痛外，无其他阳性体征。体温多不增高，少数病人可有轻微的黄疸，严重者表现同急性梗阻性化脓性胆管炎。

【辅助检查】

1. 实验室检查 可见白细胞计数和嗜酸性粒细胞比值升高。
2. 影像学检查 腹部超声检查为首选方法，可显示蛔虫体影。

【处理原则】

以非手术治疗为主，仅在出现并发症时考虑手术治疗。

1. 非手术治疗 ①解痉镇痛：口服 $33\%$ 硫酸镁及解痉药可缓解 Oddi 括约肌痉挛，疼痛发作时可注射阿托品、山莨菪碱等，必要时可用哌替啶。②利胆驱虫：酸环境不利于蛔虫活动，发作时口服食醋、乌梅汤使虫静止，减轻疼痛；经胃管注入氧气可有驱虫和镇痛作用；待症状缓解后再行驱虫治疗，驱虫后继续服用利胆药物利于虫体残骸排出。③控制胆道感染：多为大肠埃希菌感染，选择合适的抗生素预防和控制感染。④纤维十二指肠镜驱虫：ERCP 检查如发现虫体，可用取石钳取出虫体。
2. 手术治疗 大多数病人经积极非手术治疗可治愈或症状缓解。若病情未缓解，或合并胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎等可行胆总管探查、T管引流术，术中使用胆道镜去除虫体。术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发。

【护理措施】

1. 术前/术后护理 病情观察、缓解疼痛、营养支持、T管引流的护理和并发症的护理等，参见第三十一章第二节中胆管结石病人的护理。

2. 健康教育

（1）养成良好的饮食及卫生习惯：不喝生水，蔬菜要洗净煮熟，水果应洗净或削皮后吃，饭前便后要洗手。防止蛔虫感染，及时治疗肠道蛔虫病是预防胆道蛔虫的重要措施。
（2）正确服用驱虫药：驱虫药一般应于清晨空腹或晚上临睡前服用，根据药物类型观察疗效。

第五节 胆囊息肉和胆道肿瘤

一、胆囊息肉

胆囊息肉(gallbladder polyps)是指向胆囊腔内突出或隆起的病变，呈球形、半球形或乳头状，有蒂或无蒂，多为良性。

【病理】

病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉包括：腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。非肿瘤性息肉包括：胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等。胆固醇息肉是胆囊黏膜面的胆固醇结晶沉积；炎性息肉是胆囊黏膜的增生，多同时合并胆囊结石和胆囊炎；腺肌增生是胆囊壁的良性增生性病变。由于术前难以确诊病变性质，故统称为“胆囊息肉样病变”或“胆囊隆起性病变”。

【临床表现】

大部分病人在体检行腹部超声检查时发现，无症状。少数病人可有右上腹部疼痛或不适，偶尔有恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状；极个别病人可引起阻塞性黄疸、无结石性胆囊炎、胆道出血，诱发急性胰腺炎等。少数胆囊息肉可发生癌变，临床上应予以重视。体格检查可能有右上腹压痛。

【辅助检查】

腹部超声检查是诊断本病的首选方法，但很难分辨其良、恶性。内镜超声及超声引导下经皮细针穿刺活检等可帮助明确诊断。

【处理原则】

有明显症状者，在排除精神因素、胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜行手术治疗。无症状者，有以下情况需考虑手术治疗：①息肉直径超过 $1\mathrm{cm}$ ；②单发病变且基底部宽大；③息肉逐渐增大；④合并胆囊结石和胆囊壁增厚，特别是年龄超过50岁者。有手术指征但无恶变者行胆囊切除术；若发生恶变，则按胆囊癌处理。

【护理措施】

1. 术前/术后护理 术前护理如皮肤及呼吸道准备等，术后护理如病情观察、体位与活动、饮食护理、疼痛护理及并发症的护理等，参见本章第二节中胆囊结石病人的护理。
2. 健康教育 暂不手术者定期复查，每6个月做腹部超声检查，以确定是否手术治疗。

二、胆囊癌

胆囊癌(carcinoma of gallbladder)是指发生在胆囊的癌性病变，是胆道系统最常见的恶性肿瘤。 $90\%$ 的病人发病年龄超过50岁，女性发病率为男性的3~4倍。

【病因】

流行病学显示 $70\%$ 的胆囊癌与胆囊结石有关，可能与胆囊黏膜受结石长期物理性刺激、慢性炎症及细菌代谢产物中的致癌物质等因素有关。此外，萎缩性胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆管空肠吻合术后、完全钙化的“瓷化”胆囊、胆胰管结合部异常和溃疡性结肠炎等因素可能与胆囊癌发生有关。

【病理】

胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。病理上分为肿块型、浸润型、胶质型及混合型。组织学上分为腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌等，以腺癌多见，约占 $82\%$ 。胆囊癌可经淋巴、静脉、神经或胆管腔转移，癌细胞脱落可在腹腔内种植转移，也可直接侵犯邻近器官。沿淋巴引流方向转移较多见。肝脏是最常受直接侵犯的器官。

【临床表现】

胆囊癌发病隐匿，早期无特异性症状，部分病人可因胆囊切除时意外发现。合并胆囊结石或慢性胆囊炎者，早期多表现为胆囊结石或胆囊炎的症状。当肿瘤侵犯浆膜层或胆囊床时，出现右上腹痛，可放射至肩背部，伴有食欲下降等。胆囊管梗阻时可触及肿大的胆囊。胆囊癌晚期，可在右上腹触及肿块，并出现腹胀、体重减轻或消瘦、贫血、黄疸、腹水及全身衰竭等。少数肿瘤可穿透浆膜，导致胆囊急性穿孔、急性腹膜炎、胆道出血等。

【辅助检查】

1. 实验室检查 CEA、CA19-9、CA125等均可升高，但无特异性。
2. 影像学检查 腹部超声检查、CT可见胆囊壁不同程度增厚或显示胆囊内新生物，亦可发现肝转移或淋巴结肿大；CT增强扫描或MRI可显示肿瘤的血供情况；腹部超声引导下细针穿刺抽吸活检，可帮助明确诊断。

【处理原则】

首选手术治疗。化学治疗及放射治疗效果均不理想。

1. 单纯胆囊切除术 适用于癌肿局限于黏膜层者。此情况多见于胆囊结石或胆囊息肉样病变行胆囊切除术后发现的胆囊癌，单纯胆囊切除可达到根治的目的。
2. 胆囊癌根治性切除术适用于肿瘤侵及胆囊肌层或全层，伴区域性淋巴结转移者。根治术切除范围包括胆囊、胆囊床外 $2\mathrm{cm}$ 肝组织及胆囊引流区淋巴结清扫。
3. 姑息性手术 适用于肿瘤广泛浸润附近器官，已无根治可能者，主要用于减轻或解除肿瘤引起的黄疸或十二指肠梗阻，包括肝管空肠吻合术，经皮肝穿刺或经内镜胆管狭窄部位放置支撑管引流术、胃空肠吻合术等。

【护理措施】

1. 心理护理 胆囊癌是高度恶性肿瘤，临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，预后差。病人可出现紧张、沮丧、精神极度不安及忧郁等心理反应。护士可通过与病人建立良好的护患关系，引导其正视病情；通过鼓励病人及家属主动参与治疗方案的选择，增加病人的信赖感，从而提高就医的依从性。
2. 术前/术后护理 行单纯胆囊切除术的病人参见第三十一章第二节中胆囊结石病人的护理；行胆囊癌根治性切除术的病人参见第三十章第二节中肝癌病人的护理。

三、胆管癌

胆管癌(cholangiocarcinoma)是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。男女发病率无差异，50岁以上多见。根据肿瘤生长的部位，分为上段、中段、下段胆管癌，其中上段胆管癌多见，占 $50\% \sim 75\%$ 。上段胆管癌又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位；中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘；下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头。

【病因】

病因尚不明确，可能与肝胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管囊性扩张症、胆管空肠吻合术后、肝吸虫感染、慢性伤寒带菌者、溃疡性结肠炎等危险因素有关。

【病理】

大体形态为乳头状癌、结节状癌、弥漫型癌。组织学类型 $95\%$ 以上为腺癌，主要为高分化腺癌，低分化、未分化癌较少见。肿瘤多为小病灶，呈扁平纤维样硬化、同心圆生长，引起胆管梗阻，并直接浸润相邻组织；沿肝内、外胆管及其淋巴分布和流向转移，并沿肝十二指肠韧带内神经鞘浸润是其转移的特点；还可通过腹腔种植的方式进行转移。

【临床表现】

胆管癌的临床表现因其位置及病程不尽相同。

1. 症状

（1）黄疸：为进行性加重的梗阻性黄疸，表现为皮肤巩膜黄染、全身皮肤瘙痒、尿色深黄、大便呈灰白色或陶土样等。
（2）腹痛：少数无黄疸者有上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛。
（3）其他：可有恶心、厌食、消瘦、乏力、贫血等；合并胆道感染时出现急性胆管炎的临床表现。

2. 体征

（1）胆囊肿大：病变在胆管中、下段的常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性；病变在上段胆

管时胆囊常缩小且不能触及。

（2）肝大：部分病人出现肝大、质硬，有触痛或叩痛；晚期可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。

【辅助检查】

1. 实验室检查 血清总胆红素、结合胆红素、AKP、ALP显著升高，CA19-9也可升高。
2. 影像学检查 腹部超声检查为首选，可见肝内、外胆管扩张或查见胆管肿瘤；ERCP对下段胆管癌诊断帮助较大，可同时放置内支架引流以减轻黄疸，用于术前准备；MRCP能清楚显示肝内、外胆管的影像，显示病变部位的效果优于腹部超声检查、CT和MRI。

【处理原则】

手术切除是本病主要的治疗手段，化学治疗和放射治疗的效果不肯定。根据病变部位，可采用肝门胆管癌根治切除术、胆管/肝总管-空肠吻合术、胰十二指肠切除术等。肿瘤晚期无法手术切除者，应控制胆道感染、改善肝功能。为解除胆道梗阻，可选择PTCD或放置内支架、经内镜鼻胆管引流或放置内支架；为解除消化道梗阻，可行胃空肠吻合术，改善病人生存质量。

【护理措施】

1. 术前/术后护理 行肝门胆管癌根治切除术的病人参见第三十章第二节中肝癌病人的护理；行胰十二指肠切除术的病人参见第三十二章第二节中胰腺癌病人的护理。
2. 健康教育 定期复查，出现肿瘤复发时能及早发现并采取相应治疗。

(龚姝)

思考题

1. 王女士,46岁,因“反复右上腹疼痛5年,复发并加重1d”入院,诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎。病人入院后急诊在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,术后安返病房。病人神志清楚,诉伤口疼痛,疼痛评分为6分。体格检查:T38.3℃,P96次/min,R23次/min,BP123/78mmHg。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
（2）该病人目前可能出现哪些并发症？
(3) 针对以上并发症, 该如何进行护理?

2. 陈女士，83岁，因“突发右上腹疼痛、伴皮肤巩膜黄染2d，加重 $12\mathrm{h}$ ”入院，诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。病人既往有肝内胆管结石，未予治疗。体格检查：T $39.5^{\circ}C$ ,P126次/min,R26次/min，BP $82 / 54\mathrm{mmHg}$ ；神志欠清、烦躁不安，口唇发绀，皮肤巩膜黄染，皮下有瘀斑，右上腹及剑突下压痛，轻度反跳痛及肌紧张。辅助检查：血常规示WBC $20.8\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ；腹部超声示肝左外叶有多个强回声团，呈串排列，最大直径约 $0.5\mathrm{cm}$ 。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？
（2）针对以上护理诊断/问题，如何进行护理？
（3）若病人术中安置T管引流，术后应采取哪些护理措施？