外科护理学_37_第三十七章_泌尿、男性生殖系统结核病人的护理

泌尿、男性生殖系统结核病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握肾结核、男性生殖系统结核的临床表现和处理原则。
2. 熟悉肾结核、男性生殖系统结核的病因、病理生理和辅助检查。
3. 了解肾结核、男性生殖系统结核的概念。

能力目标：

能运用护理程序对肾结核、男性生殖系统结核病人实施整体护理。

素质目标：

具有关心肾结核、男性生殖系统结核病人心理的态度和行为。

结核病（tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵入人体各器官，最常见的肺外器官结核是泌尿生殖系统结核。本章主要介绍肾结核、男性生殖系统结核的相关知识、诊断、治疗和护理要点。肾结核的病因、临床表现以及泌尿生殖系统结核病人的护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

王女士，58岁，因反复尿频、尿急、尿痛6年，间断左腰痛2年入院。病人6年前无明显诱因间断出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热，就诊于当地医院，查尿常规提示尿路感染，给予静脉滴注左氧氟沙星治疗。近6年症状反复出现，用抗生素治疗疗效不佳。2年前开始间断出现左腰部钝痛，与活动无关。

辅助检查：超声检查提示：左肾积水。CTU检查提示：左肾盂严重积水，肾实质菲薄，其内可见多发高密度影，左侧输尿管上段管壁增厚，下段显示不清。核素肾图提示：右肾血流灌注、肾功能、肾小球滤过率正常，上尿路引流通畅；左肾未显影，左肾基本无功能；GFR：右肾 $= 86.28$ （正常）；左肾 $= 10.25$ （明显减低）。尿常规提示： $\mathrm{LEU}(++)$ 、 $\mathrm{BLD}(+)$ 、WBC $30\sim 40 / \mathrm{HP}$ 、RBC $6\sim 8 / \mathrm{HP}$ 。尿结核分枝杆菌 $(+)$ 。

请思考：

（1）该病人的护理评估应重点关注哪些方面？
(2)病人拟于全麻下行腹腔镜左肾切除术，围术期主要的护理诊断/问题有哪些？
(3) 可采取哪些有针对性的护理措施？

第一节 肾结核

肾结核最常见于 $40\sim 60$ 岁男性。幼儿和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约 $90\%$ 为单侧。

【病理生理】

结核分枝杆菌经血行播散进入肾，主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。由于该处血液循环丰富，修复力较强，如果病人免疫状况良好，感染细菌的数量少或毒力较小，这种早期微小结核病变可全部自行愈合，临床上常不出现症状，但尿中可检测到结核分枝杆菌，称为病理肾结核。如果病人免疫力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶未愈合并逐渐扩大，结核分枝杆菌经肾小管到达肾髓质，由于该处血流缓慢、血液循环差，易发展为肾髓质结核。病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。

肾结核的早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节，中央常为干酪样物质，边缘为纤维组织增生。随着病变发展，结核结节彼此融合，形成干酪样脓肿，逐渐扩大蔓延累及全肾。肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾。少数病人全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核分枝杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截(autonephrectomy)”。

病变蔓延至膀胱，起初为黏膜充血、水肿，散在结核结节形成。结核结节互相融合形成溃疡，可累及全膀胱，病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少(<50ml)，称为膀胱挛缩(contractedbladder)。膀胱挛缩可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，引起该侧肾积水。病变向深层侵入，可穿透膀胱壁，形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。

【临床表现】

肾结核症状取决于肾脏病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。早期常无明显症状

及影像学改变，只是尿液检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可发现结核分枝杆菌。随着病情的发展，可出现下列典型的临床表现。

1. 尿频、尿急、尿痛 是肾结核的典型症状。尿频往往最早出现，常是病人就诊的主诉。最初是因含有结核分枝杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起，当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿达数十次，甚至出现尿失禁。
2. 血尿 是肾结核的重要症状，常为终末血尿。主要因为存在结核性炎症及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。少数肾结核因病变侵及血管，也可以出现全程肉眼血尿；出血严重时，血块通过输尿管偶可引起肾绞痛。肾结核的血尿常在膀胱刺激征后出现，但也有以血尿为初发症状者。
3. 脓尿(pyuria)是肾结核的常见症状，病人均有不同程度的脓尿，严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物，也可出现脓血尿或脓尿中混有血丝。
4. 腰痛和肿块 肾结核主要病变在肾，但一般无明显腰痛。仅少数病变破坏严重或梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。
   5.男性生殖系统结核 肾结核男性病人中有 $50\% \sim 70\%$ 合并生殖系统结核。
5. 全身症状 常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动性结核时，可有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱、食欲缺乏等典型结核症状。严重肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现水肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至突然发生无尿。

【辅助检查】

1. 结核菌素试验(tuberculin test) 对泌尿生殖系统结核的诊断具有一定指导价值。

2.尿液检查

（1）尿常规：尿液呈酸性，可见红细胞、白细胞，少量蛋白等，在尿液未被污染情况下可呈现典型的“无菌性脓尿”。
（2）尿沉渣抗酸染色：尿沉渣涂片做齐尼抗酸染色，检查前1周停用抗结核药物及抗生素，留取第1次新鲜晨尿送检，连续检查3~5次，或收集 $24\mathrm{h}$ 尿液送检。即使找到抗酸杆菌，亦不可作为诊断肾结核的唯一依据。
（3）尿结核杆菌培养：选取晨尿标本用于培养，一般培养 $3\sim 5$ 次。该法最有诊断价值，阳性率高达 $90\%$ ，但操作复杂，耗时长，需4~8周。

3. 影像学检查

（1）超声检查：简单易行，对中晚期病例可初步确定病变部位，常显示患肾结构紊乱、有钙化；也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。
（2）尿路平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)：KUB可显示肾区以及下尿路的钙化灶。IVU是早期肾结核最敏感的检查方法。典型表现为肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样，或由于肾盏颈部狭窄肾盏变形，严重形成空洞者，肾盏完全消失。中晚期肾输尿管结核典型IVU表现为：①一个或多个肾盏变形、消失，或与肾盏连接的脓肿空腔形成；②肾盂纤维化、变小、形态不规则，肾门狭窄导致多个肾盏扩张、肾积水；③输尿管僵直且多段狭窄，典型的呈串珠样狭窄及其上段输尿管扩张，狭窄最多见于膀胱输尿管连接处；④肾功能损害及“肾自截”；⑤静脉尿路造影的膀胱造影可评价膀胱情况，可表现为小而挛缩的膀胱、不规则灌注缺损或膀胱不对称。
（3）胸部及脊柱X线：可排除陈旧性或活动性肺结核和脊柱结核。
（4）CT和磁共振尿路造影(MRU)：CT对中晚期肾结核能清楚显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全程病变。MRU是了解上尿路梗阻的无创性检查，当IVU不显影或不能做CT增强扫描时，MRU是一种可选择的检查方法。

4. 膀胱镜检查 可见膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小于 $100\mathrm{ml}$ 或有急性膀胱炎时，不宜做膀胱镜检查。

【处理原则】

肾结核的治疗应根据病人全身和患肾情况，选择药物治疗或手术治疗。药物治疗原则为早期、适量、联合、规律、全程。

1. 药物治疗 适用于男性生殖系统结核及早期肾结核无输尿管梗阻者，亦用于围术期病人。

目前WHO推荐应用的药物包括异烟肼(INH)、利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。标准用药方案是联合用药至少6个月，其中初始/强化阶段四联用药2个月，持续/巩固阶段二联用药4个月，该阶段可根据疗效酌情延长3个月。

2. 手术治疗 是治疗泌尿生殖系统结核的重要方法，与药物治疗互为补充。需要在抗结核药物治疗24周，血沉及病情稳定后方可手术治疗，术后继续抗结核药物治疗69个月。

（1）肾切除术：双侧肾正常，肾切除术的适应证包括：①无功能的结核肾，伴或不伴有钙化；②肾实质广泛破坏；③结核性脓肾或反复继发感染；④合并难以控制的高血压；⑤结核合并肾细胞癌者。双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗一段时间后择期切除严重的一侧患肾。
（2）肾部分切除术：适应证：①局限性钙化病灶，经4~6周药物治疗无明显改善；②钙化病灶逐渐扩大而有破坏整个肾脏危险者。目前该手术已很少应用。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史

（1）一般情况：了解病人的年龄、性别、职业，有无吸烟、饮酒，以及社会经历，包括出生地、居住地区、居住时间等，注意有无麻醉药品、毒品滥用史。
（2）既往史：社会经历，包括出生地、居住地区、居住时间等；职业及工作条件；习惯与嗜好，尤应注意有无麻醉药品、毒品滥用史；有无结核病史，如肺结核，有无与结核病人密切接触史，患结核病后治疗史。
（3）家族史：了解家庭中有无结核病人及其他传染性疾病病人。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估有无膀胱刺激症状；有无血尿、脓尿；有无腰痛和肿块；有无发热、消瘦、盗汗、贫血等全身症状。
（2）辅助检查：了解有无尿液检查、血常规、肝功能、肾功能、传染病筛查、超声、X线、CT和MRU、膀胱镜检查及其他有关手术耐受性检查(心电图、肺功能检查等)的异常发现。

3. 心理-社会状况 了解病人、家属对疾病的认知程度，是否知晓抗结核病药物的服用方法、副作用及自我护理知识；社会支持系统是否健全。

（二）术后评估

1. 术中情况 了解病人手术方式、麻醉方式、术中出血、用药、补液、输血等信息。
2. 身体状况 评估病人生命体征是否平稳；神志是否清楚；伤口是否干燥，有无渗血、渗液；引流管的数量、名称、位置，是否标记清楚、固定良好、引流通畅，引流液的颜色、性状、量等。
3. 心理-社会状况 了解病人有无悲观失望、紧张；病人及家属对病情的认知。

【常见护理诊断/问题】

1.焦虑/抑郁 与病程长、患肾切除、担心预后有关。
2. 排尿障碍 与结核性膀胱炎、膀胱挛缩有关。
3. 活动耐力下降 与贫血、机体负氮平衡、手术创伤有关。

4. 潜在并发症：出血、感染、尿瘘、肾衰竭、肝功能受损。

【护理目标】

1. 病人焦虑/抑郁程度较轻。
2. 病人未出现排尿异常或程度减轻。
3. 病人活动耐力增强。
4. 病人未出现并发症，或并发症得到及时发现和处理。

【护理措施】

（一）非手术治疗的护理/术前护理

1. 心理护理 临床肾结核为进行性疾病，不经治疗不能自愈。向病人解释疾病的特点及规范抗结核治疗的意义，全身治疗可增强抵抗力，合理的药物治疗及必要的手术治疗可清除病灶，缩短病程。
2. 休息与营养 适当活动，避免劳累；改善并纠正全身营养状况，鼓励病人进食营养丰富、富含维生素饮食；多饮水以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激，必要时给予肠外营养支持。
3. 用药护理 指导病人按时、适量、足疗程服用抗结核药物；观察药物副作用，及时报告医师并协助处理。①肝功能损害：遵医嘱使用护肝药物，定期检查肝功能。②肾功能损害：勿用或慎用对肾脏有毒性的药物，如氨基糖苷类、磺胺类药物，尤其是双肾结核、孤立性结核双肾积水的病人。③听力损害：链霉素对第Ⅷ对脑神经有损害，影响听力，一旦发生，应通知医师停药、换药。

（二）术后护理

1. 休息与活动 行肾切除术者术后6h，指导病人床上适当活动，术后第1d鼓励病人下床活动，注意循序渐进；行肾部分切除术者常需卧床休息3~5d。具体需结合病人手术情况、术后身体状况等因素综合考虑。
2. 预防感染 术后监测生命体征；遵医嘱复查血常规、使用抗生素；保持切口敷料清洁干燥，有渗血、渗液及时换药；保持引流通畅，适时拔管；定时翻身、拍背、雾化吸入，必要时予以吸痰。
3. 肾功能观察一侧肾切除后，观察另一侧肾脏功能尤为重要。术后应准确记录 $24\mathrm{h}$ 尿量，若术后6h仍无排尿或 $24\mathrm{h}$ 尿量偏少，说明健肾功能有障碍，应及时通知医师并协助处理。

（三）健康教育

1. 康复指导 保持心情愉悦，加强营养，适当活动，避免劳累。
2. 用药指导 严格遵医嘱行抗结核治疗，勿随意增减剂量或停药。规范用药方法为：①督导治疗：所有抗结核药物均在医护人员或病人家属的监管下服用；②顿服治疗：将一日全部药量于睡前一次顿服。告知病人可能发生的副作用并嘱附发现相关症状时及时与医务人员沟通。

知识拓展

结核病病人服药依从性评估

由于病人不规律治疗，其体内结核杆菌对多种抗结核药物发生耐药。耐多药结核不断上升已成为困扰结核病防控工作的世界性难题，而细菌耐药性与治疗依从性密切相关。可通过问卷方式评估病人服药依从性，如Morisky服药依从性量表，其主要问题依次为：①您是否有时忘记服药；②在过去的两周内，是否有一天或几天您忘记服药；③治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医师而自行减少药量或停止服药；④当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物；⑤昨天您服用了抗结核药物吗，今天您服用了抗结核药物吗；⑥当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药；⑦您是否觉得要坚持抗结核治疗计划有困难；⑧您觉得要记起按时按量服用抗结核病药物很难吗。

3. 复诊指导 术后应每月检查尿常规、尿结核分枝杆菌、血沉，连续半年尿中无结核分枝杆菌称为稳定阴转，5年不复发可认为治愈。但如果有明显膀胱结核或伴有其他器官结核，随诊时间延长至10~20年或更长。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①焦虑/抑郁减轻；②排尿正常；③活动耐力增加；④并发症得以预防，或得到及时发现和处理。

第二节 男性生殖系统结核

男性生殖系统结核大多继发于肾结核，一般来自后尿道感染，少数由血行直接播散所致。首先在前列腺和精囊中引起病变，以后再经输精管蔓延到附睾和睾丸。单纯前列腺、精囊结核，因部位隐蔽，临床症状不明显，不易发现。附睾结核临床症状较明显，容易被病人和临床医师发现。

一、附睾结核

附睾结核(epididymal tuberculosis)是由结核分枝杆菌侵入附睾而引起，是最常见的男性生殖系统结核。早期 $70\%$ 为单侧附睾病变，病程1年以上者 $75\%$ 为双侧病变，可继发不育。

知识拓展

附睾的生理功能

附睾具有以下主要生理功能：①吸收功能： $99\%$ 的睾丸液由附睾上皮重吸收回体内。②分泌营养物质：附睾分泌甘油磷酸胆碱、卡尼汀、糖蛋白及多种酶，参与精子代谢、成熟和正常生理功能。③贮存精子：精子进入附睾后，一般要逗留 $19\sim 25\mathrm{d}$ 。④分泌功能：附睾上皮也能分泌少量雄激素。⑤免疫屏障作用：附睾本身可以防止精子进入附睾上皮内，以免发生自身免疫反应。⑥收缩功能：睾丸输出小管和附睾管的自发性有节律的收缩，可把精子运向输精管。⑦降解和吸收未射出的精子：附睾中的吞噬细胞可以使未射出的精子逐步解体和吸收。

【病理】

主要病理改变为结核肉芽肿、干酪样变、空洞形成和纤维化。附睾病变常从尾部开始，再向体、头部扩展。病变可蔓延至附睾外与阴囊粘连，破溃形成窦道，并可蔓延至睾丸。

【临床表现】

附睾结核主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微隐痛，常在无意中发现。少数病例急性发病，附睾肿痛明显。附睾结核多数从尾部开始肿大形成坚硬的肿块，逐渐蔓延至整个附睾，甚至睾丸。附睾结核压痛常不明显，病变发展时，附睾肿块可与阴囊粘连，并干酪化形成寒性脓肿。脓肿破溃后成窦道，经久不愈。输精管往往增粗、变硬、呈串珠状。双侧附睾结核常导致不育。

【辅助检查】

1. 实验室检查 ① 尿液检查：多次 $24\mathrm{h}$ 尿液沉渣涂片可查到抗酸杆菌，结核分枝杆菌培养阳性，聚合酶链反应(PCR)检测结核分枝杆菌敏感性高，特异性好；② 血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比值增高，血沉加快；③ 结核菌素试验：阳性；④ 精液常规：可见精液量减少，精子计数减少，活力下降。

2. 超声检查 表现为附睾肿大，附睾部位见弱增强或低回声结节，边缘不规则，内部回声不均匀。

【处理原则】

早期附睾结核应用抗结核药物多可治愈。已有脓肿或有阴囊皮肤窦道形成时，应在药物治疗配合下行附睾及睾丸切除术，术中尽量保留睾丸组织。术前抗结核治疗至少2周，术后常规抗结核治疗3~6个月。

【护理措施】

1. 休息与营养 注意休息，适当运动，加强营养，摄入维生素丰富的食物。
2. 心理护理 针对病人所担心的生育问题，给予耐心解释。
3. 预防感染 附睾结核形成窦道者，应保持局部清洁、干燥，及时换药；遵医嘱使用抗生素。
4. 健康教育 ① 强调早期、规律、全程、适量、联合抗结核药物治疗的重要性，提高服药依从性；
   ② 定期复查。

二、前列腺、精囊结核

前列腺、精囊结核多见于 $20\sim 40$ 岁男性。

【病因】

前列腺、精囊结核常继发于泌尿系统结核，是由于含结核分枝杆菌的尿液逆流入前列腺和精囊引起；也可能是肺结核、骨结核、结核性脑膜炎等原发感染血行播散所致。

【病理】

男性生殖系统结核的原发病灶一般在前列腺，精囊结核常继发于前列腺结核。前列腺、精囊结核病理改变早期为前列腺导管、射精管、精囊壁出现结核结节，之后结核结节发展成干酪样坏死、液化，形成空洞和纤维化。结核病灶向周围蔓延时，可形成会阴部窦道，排出干酪样坏死物；也可破入膀胱、尿道或直肠。

【临床表现】

1. 精液改变 呈粉红色或咖啡色，量明显减少。
2. 射精疼痛 由于前列腺导管阻塞，特别是射精管开口部位阻塞所致。
3. 尿路刺激征 由于后尿道受结核炎症影响，可出现膀胱刺激症状。
4. 排尿困难 前列腺因结核感染肿大可压迫尿道，严重时致尿潴留。
   5.窦道形成少数严重的前列腺结核，形成空洞后向会阴部、直肠破溃，形成瘘管，有脓液排出。

【辅助检查】

1. 尿道镜检查 可见前列腺管口扩张，如高尔夫球洞状；尿道管腔扩大，黏膜增厚；可有结核结节。
2. 影像学检查 超声检查可显示前列腺内脓肿或空洞。尿道造影可提示前列腺尿道部狭窄、僵硬、管壁不规则，膀胱颈挛缩。IVU可了解尿路是否有结核，前列腺区可见钙化，精道造影可见虫蚀样模糊不清，晚期可见输精管闭塞致精道不显影。
3. 组织活检 必要时可经会阴或直肠穿刺活检，发现结核结节提示为前列腺结核。

【处理原则】

前列腺、精囊结核一般采取全身支持治疗和抗结核药物治疗，疗程至少6个月。对于晚期前列腺、精囊结核，采用抗结核药物治疗不能控制时，可考虑清除较大的空洞或切除窦道，手术前后抗结核药物治疗仍应进行。治愈标准是尿液或前列腺液结核分枝杆菌涂片或培养均为阴性，泌尿生殖系统结核症状及体征全部消失。

【护理措施】

强调早期、规律、全程、适量、联合抗结核药物治疗的重要性，提高服药的依从性；定期复查。

（李领）

思考题

1. 张先生,56 岁,因尿频、尿急、尿痛 1 个月入院。辅助检查:结核菌素试验阳性,尿沉渣抗酸染色阳性,IVU 示左肾结核。完善各项检查后,病人在全麻下行左肾切除术。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）针对以上护理诊断/问题，可采取哪些护理措施？

2. 赵先生, 32 岁, 因右侧睾丸进行性肿大 8 个月入院。8 个月前无意中发现右侧睾丸肿大, 双侧睾丸无明显疼痛, 伴有发热, 体温最高 $38.5^{\circ} \mathrm{C}$ , 能自行降至正常, 未予诊治, 自觉右侧睾丸逐渐增大。体格检查: 右侧睾丸及附睾肿大, 界限不清, 大小约 $4 \mathrm{~cm} \times 4 \mathrm{~cm}$ , 质硬, 无明显压痛, 表面光滑, 右侧阴囊有一大小约 $0.5 \mathrm{~cm}$ 破溃口, 左侧睾丸及附睾未见明显异常。辅助检查: 超声检查示右侧睾丸附睾结核, 胸部 CT 示胸膜结核。完善各项检查后, 病人在全麻下行睾丸附睾切除术。

请问：

（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？
（2）针对以上护理诊断/问题，可采取哪些护理措施？