外科护理学_43_第四十三章_骨与关节感染病人的护理

骨与关节感染病人的护理

学习目标

知识目标：

1. 掌握化脓性骨髓炎、化脓性关节炎和骨与关节结核的临床表现。
2. 熟悉化脓性骨髓炎、化脓性关节炎和骨与关节结核的处理原则。
3. 了解化脓性骨髓炎、化脓性关节炎和骨与关节结核的病因病理。

能力目标：

能运用护理程序对急性血源性化脓性骨髓炎和骨与关节结核围术期病人实施整体护理。

素质目标：

在学习骨与关节感染病人的护理过程中，学生树立关注细节、尊重科学的思想品质，强化关爱病人、认真负责的专业精神。

骨与关节感染疾病，包括化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨与关节结核等。当病人骨与关节出现感染时，会出现不同程度的局部疼痛和体温升高，影响病人的肢体功能，甚至导致关节挛缩畸形和病理性骨折。在全身支持疗法和抗感染治疗的控制下，及时进行手术治疗可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少复发和肢体残疾。术前缓解疼痛、维持正常体温、改善营养状况，术后维持引流通畅、适当功能锻炼是预防术后并发症、促进病人康复的关键。常见骨与关节感染（化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨与关节结核）病人的临床表现、处理原则以及围术期护理是本章学习的重点。

导入情境与思考

张姓患儿，男，11岁，因右膝关节疼痛3周、加重伴肿胀1周入院，诊断为右侧股骨干骨折，完善相关检查后于第2d行右侧股骨干骨折髓内钉内固定术，术后14d折线出院。出院1周出现发热，体温 $38.5\%$ ，感伤口肿痛，遂回院复查，行脓肿分层穿刺检查，于右大腿下端骨膜下穿刺抽出脓性液体，诊断为急性血源性化脓性骨髓炎。体格检查：T $40.2\%$ ,P120次/min,R24次/min,BP $110 / 85\mathrm{mmHg}$ 右大腿局部皮温高，压痛明显。

请思考：

（1）该患儿的护理评估内容应重点关注哪些方面？
(2)患儿将实施脓肿开窗减压 $+$ 闭式灌洗引流手术，围术期主要的护理诊断/问题有哪些？
(3) 针对该患儿的护理诊断/问题, 如何采取相应的护理措施?

第一节 化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎(pyogenic osteomyelitis)是化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨皮质、骨松质和骨髓组织的炎症。感染途径有3种：①血源性感染：由身体其他部位化脓性病灶引起，如上呼吸道感染、皮肤疖肿、毛囊炎或胆囊炎等，经血液循环散播至骨组织，称为血源性骨髓炎；②创伤后感染：骨组织创伤，如开放性骨折直接污染，或骨折手术后出现骨感染，称为创伤后骨髓炎；③邻近感染灶：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎蔓延引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎等。化脓性骨髓炎按病程发展可分为急性和慢性骨髓炎两类。急性骨髓炎反复发作，病程超过10d即进入慢性骨髓炎阶段。两者没有明显时间界限，一般认为死骨形成是慢性骨髓炎的标志，死骨出现约需6周时间。

一、急性血源性化脓性骨髓炎

身体其他部位化脓性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨皮质和骨髓的急性化脓性炎症称急性血源性化脓性骨髓炎(acute hematogenous osteomyelitis)。 $80\%$ 以上为12岁以下儿童，男性多于女性。好发部位为长骨的干骺端，如胫骨近端、股骨远端、肱骨近端，还可见于脊椎骨及髂骨等。

【病因】

本病最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，其次为 $\beta$ 溶血性链球菌，其他包括流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、产气荚膜杆菌和白色葡萄球菌等。病人先有身体其他部位的感染灶，如疗、痈、扁桃体炎和中耳炎等。若原发病灶处理不当或机体抵抗力下降时，细菌经血液循环播散至骨组织。由于儿童干骺端骨滋养血管为终末血管，血流缓慢，容易使细菌滞留，引发急性感染，因此儿童长骨干骺端为好发部位。开放性骨折、吸烟、糖尿病及长期使用类固醇激素等是本病的危险因素。

【病理生理】

细菌在长骨的干骺端停滞繁殖，局部充血、水肿和白细胞浸润，使骨腔内压力升高，引起剧痛。白细胞坏死释放蛋白溶解酶破坏骨组织，形成小脓肿。脓肿压迫其他血管，造成广泛的骨坏死和更大的

脓肿。扩大的脓肿依局部阻力大小而向不同方向蔓延：①脓肿向骨干髓腔蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。②髓腔内脓液压力增高后，可再沿哈佛管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿，或穿破骨膜、软组织、皮肤，排出体外，则成为窦道。③当脓液增多，高压的脓液穿破干筋端的密质骨，再经骨小管进入骨髓腔并随之蔓延，破坏骨髓组织、松质骨和内层密质骨的血液供应，造成大片骨坏死。④在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎症和脓液刺激而生成新骨，包在骨干外层，形成“骨性包壳”。⑤包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通，包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往引流不畅，形成骨性无效腔。死骨和包壳可使病灶经久不愈，发展成为慢性骨髓炎。⑥若干筋端位于关节内，脓液可进入关节，引起化脓性关节炎。

本病基本病理变化是脓肿、骨质破坏、骨吸收和死骨形成，同时出现反应性骨质增生。早期以骨质破坏为主，晚期以死骨形成为主。脓肿使骨膜掀起，阻碍外层密质骨的血液供应，形成死骨；在坏死骨的周围形成炎性肉芽组织，长期存留在体内。

【临床表现】

1. 症状

（1）全身中毒症状：起病急骤，寒战，体温达 $39^{\circ}C$ 以上，患儿可有烦躁不安、呕吐或惊厥等，重者有昏迷或感染性休克。
（2）局部症状：早期为患部剧痛，肌肉保护性痉挛，肢体呈半屈曲状，小儿因疼痛而抗拒主动与被动活动。数日后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。当脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿时，疼痛反而减轻，但局部红、肿、热、痛更为明显。若脓液扩散至骨髓腔，则疼痛和脓肿范围更大。
2. 体征 患肢局部皮肤温度增高。当脓肿进入骨膜下时，局部有明显压痛。被动活动肢体时，患儿常因疼痛而啼哭。若整个骨干均受破坏，易继发病理性骨折，出现骨折的相应体征。

【辅助检查】

1. 实验室检查 白细胞计数明显升高, 一般都在 $10 \times 10^{9} / \mathrm{L}$ 以上, 中性粒细胞比值可占 $90\%$ 以上, 红细胞沉降率加快, 血中 C 反应蛋白水平升高比红细胞沉降率更有价值、更敏感。病人高热寒战时或应用抗生素之前抽血培养, 一般抽血 3 次, 可提高血培养阳性率, 应针对致病菌行药物敏感试验, 以便及时调整抗生素。
2. 局部脓肿分层穿刺 对早期诊断具有重要价值。在肿胀和压痛最明显部位穿刺，先穿入软组织内抽吸，若无脓液，则逐层深入抽吸，不可一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内。抽出脓液、混浊液或血性液时应及时送检。若涂片中发现多是脓细胞或细菌，即可明确诊断，同时可做细菌培养和药物敏感试验。

3. 影像学检查

（1）X线检查：起病2周内检查无异常。起病2周后，X线表现为层状骨膜反应和干骺端稀疏，继之出现干骺端散在虫蚀样骨破坏，骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。病变进一步发展，密质骨变薄，并且内层和外层依次出现不规则，可见死骨形成，骨膜新生骨围绕骨干形成骨性包壳。少数病人伴病理性骨折。
（2）CT、MRI：CT可以发现骨膜下脓肿。MRI有助于早期发现骨组织炎性反应。

【处理原则】

处理的关键是早期诊断与正确治疗。尽快控制感染，防止炎症扩散，及时切开减压引流脓液，防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎。目前骨与关节感染的治疗主要为以下3个方面：

1.抗生素治疗 早期足量联合应用抗生素治疗。发病5d内抗生素治疗多可控制炎症。由于致

病菌主要为金黄色葡萄球菌，选用的抗生素一种应为针对革兰氏染色阳性球菌，另一种则为广谱抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出来后调整为敏感抗生素，并持续应用至少3周，直至体温正常，局部红、肿、热、痛等症状消失，红细胞沉降率和C反应蛋白水平必须正常或明显下降后，停用抗生素。由于抗生素很难进入细胞和生物膜内，难以彻底清除细胞和生物膜内的细菌，导致耐药菌的产生以及骨感染的反复发作。若抗生素治疗不能控制炎症，则需手术切开引流。

2. 手术治疗 目的在于引流脓液、减压或减轻毒血症症状，防止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。彻底清除感染组织是治疗的关键，如果手术清创范围过小，则不能达到彻底清除坏死病灶的目的，会残留细菌在体内，有复发的可能；而清创范围过大则会对病人造成巨大的伤害，使病人的生活质量大大降低。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗 $48\sim 72\mathrm{h}$ 后局部炎症仍不能控制时进行手术，也有主张提前为 $36\mathrm{h}$ 。手术方式分为局部钻孔引流术、开窗减压引流术和闭式引流术。
3. 辅助治疗 骨髓炎即便应用标准化的手术治疗和抗生素治疗，治疗失败和复发也非常常见。骨髓炎若无法得到有效治疗，甚至可能需要截肢处理。因此，骨髓炎的辅助治疗也发挥了重要作用。

（1）基础辅助治疗：①补液，维持水、电解质和酸碱平衡；②高热期间予以降温；③营养支持，增加蛋白质和维生素摄入量，经口摄入不足时经静脉途径补充；④必要时少量多次输新鲜血、血浆或球蛋白，以增强病人机体抵抗力；⑤患肢用皮牵引或石膏托固定于功能位，以利于炎症消散和减轻疼痛，防止感染扩散，同时也可防止关节挛缩畸形和病理性骨折。
（2）新型辅助治疗：高压氧、电磁场、冲击波和超声波等辅助治疗既能促进骨髓炎骨愈合，又可以抑制骨髓炎细菌生长。脂质体作为抗生素载体，能够抑制细菌生物膜充分发挥抗生素疗效。生长因子虽对骨髓炎细菌无抑制作用，但可显著加速骨与周围组织的生长，促进骨髓炎骨愈合。

【护理评估】

（一）术前评估

1. 健康史 了解病人有无其他部位感染和外伤史，病程长短，采取过哪些治疗措施，治疗效果如何。疾病有无反复，既往有无药物过敏史和手术史等。

2. 身体状况

（1）症状与体征：评估病人有无高热、寒战、脉快、头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍或惊厥等全身中毒或休克症状；评估局部有无红、肿、热、痛；有无窦道；了解疼痛的部位、性质和持续时间，诱发和缓解的因素；肢体的感觉和运动功能有无改变；关节是否处于屈曲位，有无关节强直；局部制动及固定效果。
（2）辅助检查：评估各项实验室检查结果，特别是血白细胞计数、中性粒细胞比值、红细胞沉降率和C反应蛋白水平是否异常；X线检查有无异常发现；分层穿刺或关节穿刺抽出液体的量和性质，涂片检查是否发现脓细胞，细菌培养的结果。

3. 心理-社会状况 了解病人对疾病的认知程度，对治疗和护理的期望程度，了解朋友及家属对病人的关心、支持程度，病人对此病预后的心理承受能力等。

（二）术后评估

评估局部伤口、创面有无异味；局部冲洗及引流是否通畅，引流液的颜色、性状和量是否异常；局部症状有无改善。

【常见护理诊断/问题】

1. 体温过高 与化脓性感染有关。
   2.急性疼痛 与化脓性感染和手术有关。
2. 组织完整性受损 与化脓性感染和骨质破坏有关。

【护理目标】

1. 病人体温维持在正常范围。
2. 病人主诉疼痛减轻或消失。
3. 病人感染得到控制，创面愈合。

【护理措施】

（一）术前护理

1. 维持正常体温

（1）控制感染：配合医师尽快明确致病菌。使用抗生素前或寒战时抽取血培养，配合医师行局部脓肿分层穿刺，及时送检标本。遵医嘱应用抗生素，以控制感染和发热。用药时注意：①合理安排用药顺序，注意药物浓度和滴入速度，保证药物在单位时间内有效输入；②注意病人有无用药后副作用和毒性反应；③警惕双重感染的发生，如假膜性小肠结肠炎和真菌感染引起的腹泻。
(2)降温：病人发热且体温较高时，鼓励病人多饮水，可用冰袋、温水擦浴、冷水灌肠等措施进行物理降温，以防高热惊厥发生。遵医嘱使用退热药物，观察并记用用药后的体温变化。
（3）卧床休息：病人高热期间，卧床休息，以保护患肢和减少消耗。

2. 缓解疼痛

（1）制动患肢：抬高患肢，促进血液和淋巴回流。限制患肢活动，维持肢体于功能位，以减轻疼痛及局部病灶修复。移动患侧肢体时，动作轻稳，做好支托，尽量减少刺激，避免患处产生应力。
（2）应用镇痛药：遵医嘱给予镇痛药物缓解疼痛，并观察用药效果。
(3) 转移注意力: 让病人听音乐、与人交谈等, 使之分散对患处疼痛的注意力。

3. 避免意外伤害 密切观察病情变化，对出现高热、惊厥、谵妄、昏迷等中枢神经系统功能紊乱症状者，应用床挡、约束带等保护措施，必要时遵医嘱给予镇静药物。

（二）术后护理

1. 保持有效引流

（1）妥善固定：拧紧接头防止松动；翻身或转运病人时，妥善安置管道以防脱出；躁动病人适当约束四肢，以防自行拔出引流管。
（2）保持通畅：①保持引流管与一次性负压引流袋/瓶连接紧密，并维持负压状态。②切开引流术后病人一般会放置2根引流管，置于高处者为冲洗管，其连接的输液瓶高于伤口 $60\sim 70\mathrm{cm}$ ，以 $1500\sim 2000\mathrm{ml}$ 抗生素溶液作 $24\mathrm{h}$ 持续冲洗；置于低位者为引流管，接负压引流袋/瓶，引流袋/瓶低于伤口 $50\mathrm{cm}$ （图43-1）。③观察引流液的颜色、性状和量，保持出入量的平衡。④根据冲洗后引流液的颜色和清亮程度调节灌洗速度。一般钻孔或开窗引流术后 $24\mathrm{h}$ 内连续快速灌洗，以防血块堵塞，以后每 $2\mathrm{h}$ 快速冲洗1次，引流液颜色变淡时逐渐减少冲洗液的量，维持冲洗直至引流液清亮为止。若出现滴入不畅或引流液突然减少，应检查是否有血凝块堵塞或管道受压扭曲，并及时处理，以保证引流通畅。
（3）拔管指征：引流管留置3周，体温下降，引流液连续3次培养阴性，引流液清亮无脓时，先将冲洗管拔除，3d后再考虑拔除引流管。

2. 功能锻炼 为防止长期制动导致肌肉萎缩或关节挛缩畸形，病人术后麻醉清醒即可练习踝关节跖屈、背伸和环转运动，股四头肌等长收缩运动；待炎症消退后，关节未明显破坏者可进行关节功能锻炼。

（三）健康教育

1. 改变生活方式 吸烟、饮酒、熬夜、过度劳累、服用激素类药物等均会影响伤口愈合，营养不良或者肥胖也可影响伤口愈合。因此应鼓励病人改变生活方式。鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素和易消化食物，必要时给予肠内或肠外营养支持，以改善病人的营养状况。存在基础疾病包括糖尿

(1)

(2)
图43-1 闭式冲洗、负压引流术

(1)局部；(2)装置全貌。

病和血管性疾病的病人，应该积极治疗。

2. 活动指导 指导病人每日进行患肢肌肉等长收缩练习及关节被动或主动活动，避免患肢功能障碍。教会病人使用辅助器械，如拐杖、助行器等，减轻患肢负重，经X线检查证实病变恢复正常时才能开始逐渐负重，以免诱发病理性骨折。
3. 用药指导 出院后继续按医嘱联合足量应用抗生素治疗，持续用药至症状消失3周左右，以巩固疗效，防止转为慢性骨髓炎。密切注意药物副作用和毒性反应，一旦出现，应立即停药并到医院就诊。
4. 预防压力性损伤 对卧床病人，保持床单位整洁，帮助病人翻身或变换体位，预防压力性损伤的发生。
5. 复诊指导 出院后应注意自我观察，并定期复诊。骨髓炎病人易复发，若伤口愈合后又出现红、肿、热、痛、流脓等则提示转为慢性，需及时就诊。

【护理评价】

通过治疗与护理，病人是否：①体温维持在正常范围；②主诉疼痛减轻或消失；③感染得到控制，创面逐渐愈合。

二、慢性血源性化脓性骨髓炎

急性血源性化脓性骨髓炎在急性感染期未能彻底控制，反复发作，遗留死骨、无效腔和窦道，形成骨性包壳，即演变为慢性血源性化脓性骨髓炎(chronic hematogenous osteomyelitis)。一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或数十年仍不能痊愈。

【病因】

慢性血源性化脓性骨髓炎大多继发于急性血源性化脓性骨髓炎，细菌多以金黄色葡萄球菌为主，然而绝大多数病例为多种细菌混合感染。

【病理生理】

慢性血源性化脓性骨髓炎的基本病理变化是病灶区域内有死骨、无效腔、骨性包壳和窦道。①死骨和无效腔：骨质因感染破坏和吸收，局部形成无效腔，内有死骨、脓液、坏死组织和炎性肉芽组织，成为经久不愈的感染源；②骨性包壳：骨膜反复向周围生长形成板层状“骨性包壳”，包壳内有多处向无效腔和外界的开口，称瘘孔，向内与无效腔相通，向外与窦道相通；③窦道：脓液穿破皮肤后形成窦道，小的死骨经窦道排出后，窦道可暂时闭合；④纤维瘢痕化：窦道内反复流脓，周围软组织损毁严重并形

成大量瘢痕，局部血运不良，修复功能减退。当病人抵抗力降低时，残留在无效腔内的致病菌重新活动，急性炎症再次发作。窦道经久不愈者，其周围皮肤色素沉着，少数病人可发生恶变。

【临床表现】

1. 症状 在病变静止期可无症状，急性发作时有疼痛和发热。
2. 体征 长期病变使患肢表面粗糙，肢体增粗变形，邻近关节畸形。周围皮肤有色素沉着或湿疹样皮炎，局部可见经久不愈的伤口和窦道。窦道的肉芽组织突出，流出大量臭味脓液，偶有小的死骨片经窦道排出。有时伤口暂时愈合，但由于感染病灶未彻底治愈，当机体抵抗力下降时，炎症扩散，可引起急性发作，表现为红、肿、热、痛及局部流脓。由于炎症反复发作，窦道对肢体功能影响较大，可出现肌肉萎缩、关节屈曲畸形和病理性骨折。

【辅助检查】

1. X线检查 显示骨干失去原有外形，增粗、不规则、密度不均。骨膜掀起，有新生骨形成，可见三角状或葱皮样骨膜反应。骨质硬化，轮廓不规则，髓腔变窄甚至消失，骨干内甚至可见浓白致密死骨，边缘不整齐，死骨周围有透亮的无效腔。发育过程中可见骨干缩短或发育畸形。
2. CT 可显示出脓腔与小型死骨，经窦道插管注入碘造影剂可显示出脓腔的部位、大小及延伸方向。

【处理原则】

手术治疗为主，原则是清除死骨和炎性肉芽组织、消灭无效腔和切除窦道。有死骨形成、无效腔和窦道流脓者均应手术治疗。慢性骨髓炎急性发作时不宜做病灶清除，仅行脓肿切开引流。若有大块死骨而包壳未充分形成者，不宜摘除死骨，以免造成长段骨缺损。

1. 清除病灶 在骨壳上开窗，进入病灶内，吸出脓液、清除死骨及炎性肉芽组织。术中过多切除骨质可能会形成骨缺损或发生病理性骨折。病灶切除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。

2. 消灭无效腔

（1）碟形手术：在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使之成为口大底小的碟形，使周围组织向碟形腔内填充而消灭无效腔。用于无效腔不大，削去骨量不多的病例。
（2）肌瓣填塞：将骨腔边缘略做修整后，用邻近带蒂肌瓣填塞封闭无效腔，肌肉血液循环丰富，与骨腔壁愈合后可改善骨的血运。
（3）闭式灌洗：在彻底清除病灶、无效腔碟化形成后，冲洗伤口，定点缝合皮肤，不分层缝合，在伤口内留置灌洗和吸引管各1根，以便术后经灌洗管滴入抗生素溶液。伤口经过充分滴注冲洗引流，感染容易控制，大多数病例可获得愈合。
（4）抗生素骨水泥珠链填塞：将敏感抗生素放入骨水泥中，制成直径 $7\mathrm{mm}$ 左右的小球，用不锈钢丝穿成珠链，填塞入骨无效腔内，留1粒小珠露于皮肤外。使骨腔内抗生素浓度稳定持续约2周之久，随着基底肉芽组织的生长而逐步抽出串珠。大型骨无效腔可在拔除珠链后再次手术植骨。
（5）缺损骨修复：慢性骨髓炎病灶清除后遗留的骨缺损，可采用抗生素磷酸钙人工骨进行填充和修补。

3. 其他 腓骨、肋骨、髂骨等部位的慢性化脓性骨髓炎，可行病变骨段切除术。跟骨慢性炎症可采用跟骨次全切除术。窦道周围皮肤恶变者，可行截肢术。

【护理措施】

1. 心理护理 病人因病程长，行动不便，社交活动少，反复多次手术，使其对手术效果悲观失望，对生活和工作的能力担忧。护士要理解病人的心情，对病人多加鼓励，做好心理诱导，介绍成功治愈

的病例，减轻病人心理负担，积极配合治疗，争取早日根治疾病。

2. 伤口护理 术后注意观察伤口大小、形状、边缘与颜色，肉芽组织的生长情况以及脓液的颜色、性状和量；保持伤口清洁，按无菌操作进行换药。可遵医嘱使用含银离子敷料、水凝胶、吸收棉、合成泡沫片等覆盖创面，换药时可定期对创面进行测量，包括创面的长度、宽度和深度，以及基底的破坏情况、有无窦道和隧道形成等，以评估创面愈合情况。
3. 肌瓣填塞的护理 术后观察皮瓣色泽、温度、肿胀、毛细血管充盈反应，若皮瓣苍白，局部皮温下降、毛细血管充盈时间延长，考虑动脉供血不足；若有发绀、水疱、肿胀等现象，考虑静脉回流障碍，及时报告医师处理。

第二节 化脓性关节炎

化脓性关节炎(suppurative arthritis)指发生在关节内的化脓性感染。多见于儿童,尤以营养不良小儿居多,男性多于女性。成年人创伤后感染多见。好发于髋关节和膝关节。

【病因】

化脓性关节炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，约占 $85\%$ ，其次分别为白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎链球菌和肠道杆菌等。身体其他部位化脓性病灶内的细菌，通过血液循环播散至关节内是最常见的感染途径；其他途径包括邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内、开放性关节损伤后继发感染和医源性感染等。近年来人工关节置换术的普遍应用也成为关节感染的重要途径。

【病理生理】

化脓性关节炎的病变发展过程可分为3个阶段，各阶段无明确的时间界限，有时可互相演变或难以区分。

1. 浆液性渗出期 炎症仅在滑膜浅层，毛细血管扩张充血，滑膜肿胀，有白细胞浸润及浆液性渗出物，渗出物内含大量白细胞，此期关节软骨尚未被破坏，若能及时、正确治疗，关节功能可完全恢复。本期病理改变为可逆性。
2. 浆液纤维素性渗出期 病变继续发展，渗出物变混浊，量增多，细胞亦增多。白细胞释放的溶酶体类物质破坏软骨基质；纤维蛋白的沉积影响软骨代谢；氨基葡聚糖开始丢失，使关节软骨破坏，并造成关节粘连。此期出现了不同程度的关节软骨损毁，部分病理变化成为不可逆改变，即使治愈，关节也将丧失部分或大部分功能。
3. 脓性渗出期 炎症侵及软骨下骨质, 滑膜和关节软骨被破坏, 关节周围亦有蜂窝织炎, 渗出物转为明显脓性。由于关节重度粘连呈纤维性或骨性强直, 治愈后遗留重度关节功能障碍。本期病变为不可逆性, 后期可发生病理性关节脱位, 关节纤维性强直或骨性强直。

【临床表现】

1. 症状 起病急骤，寒战、高热，体温可达 $39^{\circ} \mathrm{C}$ 以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿可见惊厥。全身中毒症状严重。病变关节处疼痛剧烈。

2. 体征

（1）浅表关节病变：局部红、肿、热、痛明显，关节多处于半屈曲位，使关节腔内的容量增大，关节囊松弛以缓解疼痛。关节积液在膝部最为明显，可见髌上囊隆起，浮髌试验可为阳性。
（2）深部关节病变：如髋关节，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热、压痛多不明显，但关节内旋受限，常处于屈曲、外展、外旋位。遇到不能解释的膝关节疼痛时，应警惕疼痛可能来自髋关节。

【辅助检查】

1. 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比值升高，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增加。寒战期血培养可检出病原菌。
2. 关节腔穿刺 病变早期抽出关节液呈浆液性,有大量白细胞,中期关节液混浊,后期关节液为黄白色脓液,镜下可见大量脓细胞,细菌培养可明确致病菌,药敏试验可明确敏感抗生素。

3. 影像学检查

（1）X线检查：早期可见关节周围软组织肿胀、积液、关节间隙增宽；中期可见周围骨质疏松；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，可见骨质破坏或增生；甚至出现关节畸形或骨性强直。
(2) CT、MRI 和放射核素扫描：可鉴别关节周围软组织炎症及骨髓炎。

【处理原则】

早期诊断、早期治疗是治愈感染、保全生命和关节功能的关键。

1. 非手术治疗

（1）抗感染治疗：早期、足量、全身性使用广谱抗生素，而后可根据关节液细菌培养及药物敏感试验结果选择敏感抗生素。
(2)全身治疗：加强全身支持治疗，高热应予降温，注意维持水电解质的平衡及纠正酸中毒，符合用血指标者可适量输血或血液制品以提高全身抵抗力。改善营养状况，摄入高蛋白、富含维生素的食物。

(3）局部治疗

1）关节腔内注射抗生素：每日关节穿刺1次，抽净积液后，注入抗生素，如果抽出液逐渐变清，且局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可以继续使用直至引流液清亮，体温正常，实验室检查正常。如果抽出液转混浊甚至成为脓性，说明治疗无效，应改为灌洗或切开引流。
2）关节腔持续灌洗：适用于浅表大关节，如膝关节。在关节部位两侧穿刺，经穿刺套管插入2根塑料管或硅胶管留置在关节腔内，一根为灌洗管，另一根为引流管。每日经灌洗管滴入抗生素溶液 $2000\sim 3000\mathrm{ml}$ ，直至引流液清澈，细菌培养阴性后停止灌流。再引流数日至无引流液吸出、局部症状和体征消退，即可拔管。
3）患肢制动：用皮牵引或石膏固定关节于功能位，以减轻疼痛，促进炎症消散和预防关节畸形。

2. 手术治疗

（1）关节镜手术：在关节镜下彻底清除病变滑膜，直视下摘除死骨，清除窦道，彻底冲洗关节腔，必要时置管灌洗引流。与传统开放手术相比，具有创伤小，术后关节粘连少，可多次手术的优势。
（2）关节切开引流：适用于较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位（如髋关节），及时做切开引流术。手术彻底清除关节腔内的坏死组织、纤维性沉积物并用生理盐水冲洗后，在关节腔内置入2根硅胶管后缝合，进行持续性灌洗。
（3）关节矫形术：有陈旧性病理性脱位者可行矫形手术，髋关节强直可行全髋关节置换手术。关节融合术或截骨术已不常采用。

【护理措施】

1. 功能锻炼 为防止关节粘连，尽可能保留关节功能，可作持续性关节被动活动。在对病变关节进行局部治疗后即可将肢体置于下（上）肢功能锻炼器上进行持续被动运动；急性炎症消退时，一般在3周后即可鼓励病人做主动锻炼，但关节功能恢复往往不太满意。
2. 其他护理 心理护理和伤口护理等护理参见本章第一节化脓性骨髓炎中护理的内容。

第三节 骨与关节结核

一、概述

骨与关节结核(bone and joint tuberculosis)是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性结核病。随着人口的快速增长, 流动人口的大量增加, 耐药菌的出现, 骨与关节结核的发病率有回升的趋势。骨与关节结核的发病率约占结核病人总数的 $5\% \sim 10\%$ 。其原发病灶大多源于肺结核。本病好发于儿童和青少年, 30 岁以下的病人约占 $80\%$ 。好发于负重大、活动多、易于发生损伤的部位, 如脊柱、膝关节、髋关节等。

【病因】

人体感染结核分枝杆菌后，结核分枝杆菌由原发病灶经血液循环达到骨与关节部位，但不一定立刻发病。它在骨关节内可以潜伏若干年，当机体抵抗力降低，如有外伤、营养不良、过度劳累等诱发因素时，潜伏的结核分枝杆菌活跃起来而出现临床症状。

【病理生理】

结核分枝杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，主要是原发肺结核或胃肠道结核通过血液传播继发引起。根据病变部位和发展情况不同，骨关节结核可分为3种类型：单纯性骨结核、单纯性滑膜结核和全关节结核。骨与关节结核的最初病理变化是单纯性骨结核或单纯性滑膜结核。在发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好，表现为关节腔积液，如能在此阶段治愈，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面，侵入关节滑膜，即为全关节结核。全关节结核若不能控制，便会出现破溃，产生瘘管或窦道，并引起继发感染，此时关节已完全毁损，必定会遗留各种关节功能障碍。

【临床表现】

1. 症状

（1）全身症状：起病缓慢，症状隐匿，可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状。病人可有午后低热、乏力、盗汗，典型病例还可见消瘦、食欲差、贫血等症状。少数起病急骤，出现高热，一般多见于儿童。患儿常有“夜啼”。
（2）局部症状：发病初期局部疼痛不明显，多为偶发关节隐痛，活动时疼痛加重，逐渐转为持续性疼痛。单纯性骨结核髓腔内压力增高，脓液聚集过多以及脓液破入关节腔使疼痛剧烈。由于髋关节与膝关节神经支配有重叠现象，因此髋关节结核病人亦可主诉膝关节疼痛。脊柱结核的寒性脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。

2. 体征

（1）关节积液与畸形：浅表关节病变可见肿胀与积液，并有压痛。因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节主动和被动活动均受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患肢因失用而致肌肉萎缩，产生不同程度的畸形和关节功能障碍。病理性脱位和病理性骨折不少见。
（2）脓肿与窦道：若病变关节骨质破坏，病灶部位积聚大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，易形成脓肿；由于缺乏红、热等急性炎症表现，被称为寒性脓肿或冷脓肿(cold abscess)。脓肿向体表破溃，形成窦道，流出米汤样脓液，形成外瘘。脓肿与内脏器官相通，可形成内瘘。寒性脓肿破溃后若合并混合感染，则出现急性炎症反应。若不能控制混合感染可引起慢性消耗、贫血、全身中毒症状，严重时可致肝、肾衰竭，甚至死亡。

【辅助检查】

1. 实验室检查

（1）血常规：可有轻度贫血，少数病人白细胞计数升高。
(2) 红细胞沉降率: 在结核活动期明显增快, 是检测病变是否静止和有无复发的重要指标。
(3) C 反应蛋白: 其高低与疾病的炎症反应程度关系密切, 可用于结核活动性及临床治疗疗效的判定。
（4）脓液或关节液涂片：镜检找到抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养阳性可诊断为结核病，但阳性率较低。
（5）结核菌素试验：强阳性对成年人有助于支持结核病的诊断，对儿童特别是1岁以下幼儿可作为结核诊断的依据。脓液结核菌素培养一般阳性率为 $70\%$ 。
(6) 结核分枝杆菌基因检测技术: 可直接对结核分枝杆菌的种系进行分类鉴定和药敏的检测, 具有操作简便、反应快速、灵敏度高、特异度高等特点。必要时做活体组织病理学检查。

2. 影像学检查

（1）X线检查：早期X线检查无明显改变，6~8周后可有区域性骨质疏松和钙化的骨质破坏病灶，周围有软组织肿胀影。病变进一步发展，可见边界清楚的囊性变并伴有明显硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。
(2) CT 和 MRI: CT 能发现 X 线检查不能发现的病灶, 确定软组织病变程度, 清晰显示病灶、死骨和寒性脓肿, 还可在 CT 引导下穿刺抽脓和活检; MRI 可在炎症浸润阶段显示异常信号, 有助于早期诊断。
（3）关节镜检查：关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。

【处理原则】

骨与关节结核应采用综合的治疗方法，其中抗结核药物治疗贯穿于整个治疗过程，在治疗中占主导地位。

1. 非手术治疗

（1）全身支持疗法：充分休息，避免劳累，加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素，加强日光照射，以增强机体抵抗力。贫血严重者，可给予少量多次输血。
（2）抗结核药物治疗：遵循早期、联合、适量、规律和全程应用的原则，以增强药效，降低细菌的耐药性。按规定疗程用药是确保疗效的前提。目前常用的一线抗结核药物为：异烟肼（INH，又称雷米封）、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)。主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。对于骨关节结核，主张疗程不得少于12个月，必要时可延长至 $18\sim 24$ 个月。

经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。判断骨关节结核是否痊愈应当从病人主诉、临床检查、实验室检查、影像学表现及远期随访进行判断。治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③3次血沉均正常；④影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。

（3）局部制动：根据病变部位和病情轻重分别用夹板、石膏绷带、支具固定和牵引等方法使病变关节制动，以保持关节于功能位，减轻疼痛，防止病理性骨折，预防与矫正患肢畸形。一般小关节固定4周，大关节要延长至12周左右。
（4）局部注射：适用于早期单纯滑膜结核。局部注射抗结核药物，可使局部药物浓度增高，增强杀菌效果，减少全身反应。常用药物为异烟肼，剂量为 $100\sim 200\mathrm{mg}$ ，每周注射 $1\sim 2$ 次，注射次数视关节积液的多少而定。每次穿刺时发现积液逐渐减少，颜色清亮，表明药物治疗有效。对于寒性脓肿，

避免反复穿刺抽脓和注入抗结核药物，以免诱发混合性感染和形成窦道。

2. 手术治疗 在全身支持疗法和抗结核药物的控制下，及时进行手术治疗可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少肢体残疾和复发。手术方法包括：

（1）脓肿切开引流：冷脓肿有混合感染、体温高、中毒症状明显者，因全身状况差，不能耐受病灶清除者，可先施行脓肿切开引流。待全身状况改善后，再行病灶清除术。但应注意脓肿切开引流后易形成慢性窦道。
（2）病灶清除术：在全身性抗结核药物治疗下行病灶清除术可以在短时间内取得较好的疗效。采用适当的手术路径进入病灶，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除。由于手术可能造成结核分枝杆菌的血源性播散，因此术前应规范应用抗结核药物治疗4~6周，至少2周。术后应继续完成规范药物治疗全疗程。
（3）其他手术：①关节融合术：用于关节不稳定者；②截骨术：用以纠正关节畸形；③人工关节置换术：用以改善关节功能；④植骨融合内固定术：用以维护脊柱稳定性；⑤脊柱畸形矫正术：用以矫正严重后凸畸形。

二、脊柱结核

脊柱结核(tuberculosis of the spine)的发病率居全身骨与关节结核的首位，约占 $50\%$ 。其中，椎体结核占 $98\% \sim 99\%$ ，椎弓结核占 $1\% \sim 2\%$ 。椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。在整个脊柱中，腰椎负重和活动度最大，结核发病率最高，其次是胸椎、颈椎。

【病理生理】

根据椎体结核病变初起所在部位不同，病理改变可分中心型和边缘型2种。

1. 中心型 多见于 10 岁以下儿童, 好发于胸椎。病变始于椎体中心松质骨, 以骨质破坏为主, 可出现死骨, 死骨吸收后遗留空洞, 空洞内充满脓液和干酪样物质, 椎体可压缩成楔形。一般只侵犯 1 个椎体, 也可侵及椎间盘和邻近椎体。
2. 边缘型 常见于成人，好发于腰椎。病变局限于椎体上下缘，以溶骨性破坏为主，死骨较少，易侵及椎间盘和邻近椎体。椎间盘破坏是此型的特征，早期X线检查显示椎间隙变窄。椎体结核形成的寒性脓肿有2种表现形式：

（1）椎旁脓肿：脓液聚集在椎体旁，以椎体两侧和前方较为多见。脓肿将骨膜掀起，脓液沿韧带间隙蔓延，使多个椎体边缘出现骨破坏；还可以向后方进入椎管压迫脊髓和神经根。
（2）流注脓肿：椎旁脓肿聚集至一定容量后，压力增大，可穿破骨膜沿肌筋膜间隙向下方流注，在远离病灶的部位出现脓肿。不同部位脊柱脓肿有不同的流注途径。颈椎结核可见咽后壁脓肿，易流注到锁骨上窝；胸椎结核多表现为椎旁脓肿；胸腰段结核可同时有椎旁和腰大肌脓肿；腰椎结核脓液聚集在腰大肌鞘内，可沿髂腰肌筋膜流注到腹股沟部、小转子甚至膈窝部。腰骶段结核可同时有腰大肌脓肿和骶前脓肿（图43-2）。

【临床表现】

1. 症状

（1）全身症状：起病缓慢，可有午后低热、消瘦、疲乏、食欲差、盗汗、贫血等。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。

图43-2 脊柱结核寒性脓肿流注途径

（2）局部症状：主要有疼痛、肌肉痉挛、脊柱活动受限、神经功能障碍等。疼痛是最早出现的症状，多为轻微钝痛，劳累、咳嗽、打喷嚏或持重物时加重，休息后减轻。初期疼痛多较轻，痛点也不局限，随着病变进展，痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁。可伴有相应神经节段支配区的放射性疼痛：颈椎结核放射至上肢，胸椎结核可有背痛症状，下段胸椎可放射至腰骶部，腰椎结核可放射至大腿前方。

2. 体征

（1）姿势异常：因疼痛导致椎旁肌痉挛，脊柱活动受限，致病人姿势异常。颈椎结核常表现为斜颈、头前倾、颈短缩和双手托下颌；胸椎结核表现为脊柱后凸；腰椎结核病人在站立或行走时，往往用手扶住腰部，腰椎结核病人弯腰拾物时需挺腰屈膝屈髋下蹲，称拾物试验阳性。

(2)脊柱畸形：椎体病变塌陷后，脊柱可呈局限性成角后凸畸形，以胸段多见。
（3）压痛和叩击痛：受累椎体棘突处可有压痛和叩击痛。
(4) 寒性脓肿和窦道: $70\% \sim 80\%$ 的脊柱结核合并寒性脓肿。
(5) 截瘫：脓液、死骨和坏死的椎间盘可压迫脊髓，造成部分或完全截瘫。

【辅助检查】

1. X线检查 主要表现为骨质破坏和椎间隙狭窄。中心型骨质破坏集中在椎体中央，很快出现椎体压缩成楔形，前窄后宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，表现为进行性椎间隙狭窄，椎旁软组织阴影增宽。
2. CT 可清晰显示病灶部位、骨质破坏程度、有无空洞和死骨形成。CT检查对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。
3. MRI 具有对软组织分辨率高的特点，主要用于显示骨和软组织病变，观察脊髓有无受压或变性，有早期诊断价值。

【处理原则】

脊柱结核治疗的目的是：彻底清除病灶，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形。

1. 非手术治疗

（1）全身支持治疗：注意休息，避免劳累，合理加强营养。
(2) 抗结核药物治疗: 有效的药物治疗是杀灭结核分枝杆菌、治愈脊柱结核的根本措施。绝大多数脊柱结核采用全身营养支持和合理的抗结核药物治疗可获得治愈。具体药物应用原则见本节概述。
（3）局部制动：病人有低热和腰背痛时，严格卧硬板床休息。病变已静止而脊柱不稳定者，可用躯干支具、石膏背心、石膏床、腰围、颈托等限制脊柱活动，减轻疼痛，预防和矫正畸形。
(4) 局部脓肿穿刺或引流: 适用于脓肿较大者, 可局部注入抗结核药物加强局部治疗。

2. 手术治疗

（1）适应证：①病灶内有明显死骨或较大寒性脓肿；②窦道流脓经久不愈；③骨质严重破坏，脊柱不稳定，有脊髓压迫症状或合并截瘫；④严重后凸畸形；⑤经非手术治疗效果不佳，病变仍有进展。
(2)治疗原则： $①$ 术前4~6周规范抗结核治疗，至少2周，以控制混合感染。 $②$ 术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性。其中，病灶清除术是控制感染的关键；植骨融合+内固定术用于脊柱功能重建。 $③$ 术后继续完成规范化抗结核治疗的全疗程。
（3）手术方式：目前脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成，具体手术方式应综合分析病人病变部位、病变程度、体质、年龄、经济能力等因素，根据个体化原则选择最佳手术方案。

【护理措施】

1. 缓解疼痛

（1）环境和体位：保持病房整洁、安静、舒适，空气流通。指导病人采取合适体位，减少局部压迫和刺激以缓解疼痛。
（2）局部制动：疼痛严重者，严格卧床休息，局部予以制动，减少局部活动，进行轴线翻身。防止病理性骨折、关节畸形和截瘫的发生。
（3）合理用药：合理抗结核治疗，控制病变发展。必要时给予药物镇痛。
（4）心理护理：因结核病人病程较漫长，脊柱结核手术可能影响病人术后的活动能力，病人担心手术失败或预后不良等影响日后生活和工作，表现出不同程度的焦虑、悲观情绪，对生活和前途失去信心。护士应耐心向病人及家属解释手术的意义，提高病人对手术的信心，积极配合手术治疗。

2. 改善营养状况

（1）饮食：鼓励病人摄取高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，每日热量达到 $2000\sim 3000\mathrm{kcal}$ 蛋白质 $1.5\sim 2g / (kg\cdot d)$ ，保证牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉、豆制品、蔬菜和水果等的均衡摄入。
(2) 营养支持: 若病人食欲差, 经口摄入难以满足营养需要, 可遵医嘱为病人提供肠内或肠外营养支持。
(3) 输血: 对有贫血或严重低蛋白血症者, 遵医嘱给予少量多次输新鲜血或白蛋白, 保持血红蛋白在 $100\mathrm{g / L}$ 以上; 对凝血功能较差者, 术前给予维生素 $\mathbf{K}$ 和卡巴克络等药物以改善凝血功能。

3. 维持有效的气体交换

（1）加强病情观察：严密监测生命体征，若胸椎结核病人在病灶清除术后出现呼吸困难或发绀，应及时通知医师，并协助处理。
（2）保持呼吸道通畅：由于术后咳嗽时伤口疼痛加剧，病人不愿咳嗽、咳痰，容易引发坠积性肺炎及窒息。术前应指导病人正确咳嗽和有效咳痰。病情允许的情况下定时翻身、拍背，以松动分泌物，使之易于咳出，或在雾化吸入后给予拍背。呼吸困难者及时给予氧气吸入，严重呼吸困难者，行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。

4. 抗结核药物治疗的护理

（1）观察治疗效果：用药后是否体温下降、食欲改善、体重增加、局部疼痛减轻以及红细胞沉降率正常或接近正常，如有上述改变，说明药物治疗有效。
（2）观察药物不良反应：异烟肼的不良反应为末梢神经炎、肝脏损害和精神症状；利福平和吡嗪酰胺的不良反应为胃肠道反应和肝脏损害；链霉素主要损害第V对脑神经、肾脏和引起过敏反应；乙胺丁醇的不良反应为球后视神经炎和末梢神经障碍。用药过程中若出现眩晕、口周麻木、肢端疼痛、耳鸣、听力异常、恶心、肝功能受损等改变，及时通知医师调整药物。
5. 功能锻炼 功能锻炼适当延迟，活动量视病人病情和体力而定，循序渐进，持之以恒。术后当日，可行踝关节的屈伸运动和环转运动，同时被动活动、按摩下肢各关节，以防止关节粘连强直。术后长期卧床者，应主动活动非制动部位。合并截瘫或脊柱不稳制动者，鼓励病人做抬头、扩胸、深呼吸和上肢活动。

6. 健康教育

（1）体位：注意防止手术部位屈曲，以免术后植骨块脱落或移动。
(2)用药：向病人和家属讲解遵医嘱服用抗结核药物的意义，告知病人要维持足够的用药剂量和时间，指导病人观察药物的不良反应，若出现眩晕、口周麻木、耳鸣、听力异常、恶心等应立即停药并及时复诊。
（3）功能锻炼：指导病人和家属出院后坚持功能锻炼。

三、髋关节结核

髋关节结核(coxotuberculosis)是结核分枝杆菌通过血液循环侵入髋关节而引起的感染。约占骨与关节结核的 $15\%$ ，仅次于脊柱和膝关节，位居第3。多见于儿童，单侧髋关节结核多见。

【病理生理】

髋关节结核中以单纯滑膜结核较多，其次为单纯骨结核和晚期全关节结核。单纯骨结核病灶多起于髋臼上缘或股骨头的边缘部分，表现为骨质破坏、出现死骨和空洞，且常形成脓肿。至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。病灶部位常有干酪样物质和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，形成窦道，并易合并感染。

【临床表现】

1. 症状

（1）全身中毒症状：起病缓慢，病人常有低热、乏力、倦怠、食欲差、消瘦及贫血等全身中毒症状。
（2）疼痛：早期症状为髋部疼痛，休息后可缓解。疼痛常放射至膝部，患儿常主诉同侧膝关节内疼痛，若不加注意，会延误诊断。小儿表现为“夜啼”。病变发展为全关节结核时，疼痛剧烈、不能平卧、不敢移动患肢。

2. 体征

（1）压痛：早期髋关节前侧可有压痛，但肿胀多不明显。
（2）窦道形成：病变后期常会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。
（3）畸形：由于疼痛引起肌痉挛，髋关节呈现屈曲、内收、内旋畸形，并可引起髋关节病理性脱位，肢体相对变短。
（4）跛行：随着病情发展，疼痛加剧，出现跛行。最早症状为步态发生变化，走路时健肢着地重而患肢轻，略显跛行。当病变发展为滑膜结核时跛行比较明显，全关节结核跛行最严重。
（5）特殊体征：下列3种检查阳性有助于本病诊断。
1）4字试验阳性：检查髋关节屈曲、外展或外旋3种运动。病人平卧于检查床上，患肢屈髋、屈膝，将外踝置于健侧髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛且膝部不能接触床面即为阳性(图43-3)。该试验受个体因素(年老或肥胖)影响较大，应进行两侧对比，作对比时外踝放置的位置必须相同。
2）髋关节过伸试验阳性：用于检查儿童早期髋关节结核。患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部提起下肢，直到大腿前面离开检查床面为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感，因而后伸的范围不如健侧大。正常侧可以有 $10^{\circ}$ 后伸。
3）托马斯(Thomas)征阳性：又称髋关节屈曲挛缩试验，用来检查髋关节有无屈曲畸形。病人仰卧于检查床上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使大腿紧贴腹壁，膝部尽可能贴近前胸，患肢保持伸展状态，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，即为阴性；若患髋存在屈曲畸形，患肢随之翘起而不能伸直平放于床面上，即为阳性，根据大腿与床面所成的角度，断定屈曲畸形的角度（图43-4）。

【辅助检查】

1. 实验室检查 详见本节概述。
2. X线检查 早期可见股骨头及髋臼局限性骨质疏松，关节囊肿胀。后期常有破坏性关节炎伴有少量反应性硬化表现，偶可在数周内出现关节的完全破坏，出现空洞和死骨。可伴有病理性脱位。
3. CT、MRI 可辅助早期诊断,CT能清楚显示髋关节内积液和微小骨骼破坏病灶。MRI还能

(1)

(2)
图43-3 4字试验

(1)阴性；(2)阳性。

(1)

(2)
图43-4 Thomas试验

(1)平卧时腰椎前突；(2)阳性。

显示骨内的炎性浸润。

【处理原则】

1. 非手术治疗 详见本节概述。
2. 手术治疗

（1）单纯滑膜结核：关节内注射抗结核药物疗效不佳时可行滑膜切除术，术后行皮牵引和防垂足托功能位制动3周。
（2）单纯骨结核：尽早行病灶清除术，术后行皮牵引或髋人字石膏固定。
（3）全关节结核：尽快手术治疗，挽救关节功能。早期可行病灶清除术，术后皮牵引3

周。后期病人在病灶清除的基础上加髋关节融合术，疗效不明显者可行全髋关节置换术，关节屈曲、内收、外展畸形者，可做转子下矫形截骨术。

知识拓展

人工关节置换术最新研究进展

人工关节最初开始于1890年由Gluck采用象牙制做下颌关节。1939年Wiles提出全髋关节成形术的概念，不锈钢金属被首次应用于人工髋关节，成为现代全髋关节置换的开篇之作；随后因不锈钢假体出现松动现象，被钴铬钼合金所取代。1951年后钛金属被用于股骨假体关节置换，对人工关节的发展起到了极大的促进作用。1960年以后经Charnley研究并将高分子聚乙烯材料、聚甲基丙烯酸甲酯应用于临床，形成了具有低摩擦、低松动率、高稳定性等优点的关节材料。与国外相比，我国人工关节置换手术开展较晚。在20世纪50年代末，范围声等开始将聚甲基丙烯酸甲脂用于人工股骨头、人工膝关节等。如今我国每年人工关节置换数量可达40万台，且每年以 $25\% \sim 30\%$ 的速度增长。一直以来，人们不停地寻找新的材料来提高关节假体各项性能，并尝

【护理措施】

1. 有效牵引 髓关节结核病人行皮牵引固定期间注意保持有效牵引，在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经，预防足下垂。
2. 功能锻炼 患肢在不负重情况下早期进行功能锻炼，如踝关节屈伸活动和股四头肌收缩锻炼。行全髋关节置换术的病人术后保持患肢外展中立位，避免患侧髋关节内收、内旋、屈髋超过 $90^{\circ}$ ，以防人工髋关节脱位。
3. 其他护理 缓解疼痛、改善营养状况和抗结核药物治疗的护理等其他措施参见本节脊柱结核病人的护理内容。

四、膝关节结核

膝关节结核(tuberculosis of knee joint)患病率仅次于脊柱结核，居骨与关节结核的第2位。这主要与膝关节滑膜面积大、松质骨丰富、下肢负重大、活动多且易扭伤等因素有关。儿童或青壮年是高发人群。

【病理生理】

因膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，而结核分枝杆菌主要侵犯滑膜或骨端，故膝关节滑膜结核的发病率最高。病变发展缓慢，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。随着病变的发展，结核性病变可以经过滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨侵蚀。病变进一步发展，可累及软骨和软骨下骨板，但关节面的软骨保持完整，此时为早期全关节结核。晚期，大部分关节面软骨和骨质破坏继续增加，膝关节结核易发生寒性脓肿破溃，并发混合感染成为慢性窦道。关节韧带结构的毁坏会产生病理性半脱位或脱位。病变静止后产生膝关节纤维性或骨性强直，此时关节常有屈曲及内外翻畸形。儿童膝关节结核骨骺遭到破坏后，可引起明显的肢体短缩畸形。

【临床表现】

1. 症状 全关节结核可剧烈疼痛，特别是活动时疼痛加重，膝部有广泛压痛。当结核脓肿破溃减压或病变吸收后，疼痛可逐渐减轻甚至消失。患儿可因夜间突发疼痛而产生“夜啼”、易哭闹等特有表现。通常膝关节结核病人全身症状较轻，表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲差等。

2. 体征

（1）压痛：单纯骨结核局部压痛明显。
（2）肿胀：单纯滑膜结核可见关节普遍肿胀，关节内渗液多时浮脓试验可为阳性。单纯骨结核的肿胀常常局限在病变的一侧。全关节结核肿胀明显并且广泛，因膝关节功能明显障碍，肌肉萎缩明显，故呈典型的梭形畸形。
（3）跛行：单纯滑膜结核可有轻度跛行，膝关节伸直受限。单纯骨结核主要为劳累后酸痛不适，故跛行多不明显。全关节结核病人膝关节功能明显受限，甚至不能行走，常有膝关节病理性半脱位，故治愈后也遗留跛行和畸形。
(4) 寒性脓肿和窦道: 单纯滑膜结核寒性脓肿多见于腘窝部、膝关节两侧及小腿周围。全关节

结核于膈窝部和膝关节周围均可触及寒性脓肿，脓肿破溃后形成慢性窦道，常年不愈，经窦道排出米汤样、干酪样物质及死骨，窦道口周围皮肤瘢痕硬化，皮肤色素沉着。

（5）畸形：单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显，主要是轻度屈曲畸形，膝关节过伸受限。全关节结核病人因关节骨质破坏严重，加之肌肉萎缩，肌肉痉挛及韧带的松弛，可产生膝关节内外翻畸形和半脱位；严重时关节畸形位强直，造成患肢髋关节不能伸直和跟腱挛缩，患肢呈现屈髋屈膝足下垂畸形，只能用足尖着地。

【辅助检查】

1. 影像学检查 单纯滑膜结核X线检查可表现为髌上囊肿胀，股骨远端及胫骨近端可出现普遍的骨质疏松。病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重者可有骨性强直、畸形，还可见病理性脱位。CT和MRI可以发现X线检查不能显示的病灶，特别是MRI有早期诊断价值。
2. 关节镜检查 对膝关节滑膜结核早期诊断具有独特价值，可同时行关节液培养、组织活检及滑膜切除术。

【处理原则】

1. 非手术治疗 ① 支持治疗：摄入高蛋白、高维生素饮食，少量多次输新鲜血以纠正贫血，注意休息；② 抗结核药物治疗：一般 $12 \sim 18$ 个月；③ 局部制动：膝关节结核通过牵引或石膏制动可防止畸形，适用于早期单纯滑膜结核和早期骨结核；④ 关节穿刺：先抽出结核性渗液，再注入抗结核药物。
2. 手术治疗 ① 膝关节滑膜切除术：适用于单纯滑膜结核病人非手术治疗无效者或晚期滑膜结核滑膜肥厚者。 ② 膝关节结核病灶清除术：适用于病灶接近关节、易侵入关节或有死骨及骨脓肿，对于保守治疗无效的单纯骨结核亦适用。 ③ 关节融合术：膝关节结核关节损毁严重并有畸形者，在病灶清除的基础上行膝关节加压融合术，一般认为15岁以上的病人才做关节融合术。

【护理措施】

膝关节结核病人局部制动非常重要，无论是手术或非手术治疗，固定时间一般不少于3个月。早期开始不负重功能锻炼，根据关节恢复情况，逐步过渡到部分负重和全负重功能锻炼。缓解疼痛、改善营养状况和抗结核药物治疗的护理等其他措施参见本节脊柱结核病人的护理内容。

（罗翱翔）

思考题

1. 患儿，男，10岁，因车祸外伤致右侧股骨干闭合性骨折，石膏托固定1个月，高热、寒战1d收入院。7d前出现发热、头痛和咽痛，自行服用酚麻美敏混悬液后体温降至正常。1d前高热，寒战，伴右大腿下端持续性剧烈疼痛，不能活动，遂来院就诊。体格检查：T40.5℃，P113次/min，R26次/min，BP $108 / 75\mathrm{mmHg}$ 。右大腿下端轻度肿胀、压痛。辅助检查：血常规示WBC $20\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ，中性粒细胞占比 $85\%$ ；血清C反应蛋白 $106\mathrm{mg / L}$ （正常值 $\leqslant 20\mathrm{mg / L}$ ），红细胞沉降速率为 $66\mathrm{mm / h}$ （正常值 $\leqslant 20\mathrm{mm / h}$ ）。诊断为急性血源性化脓性骨髓炎。

请问：

（1）该患儿来院后还应该完善哪些检查？
（2）该患儿目前有哪些主要的护理诊断/问题？
(3)该患儿来院第3d行脓肿切开闭式引流术，术后应采取哪些护理措施？

2. 周女士, 43 岁, 因腰背部疼痛 3 个月, 加重 1 个月入院。病人于 3 个月前搬抬重物后出现腰部

疼痛，休息后可缓解。1个月前疼痛较前加重，休息后稍缓解。发病以来有午后低热，夜间盗汗，易劳累，食欲减退。体格检查：腰椎第3、4椎体棘突处有压痛和叩击痛，拾物试验阳性。辅助检查：实验室检查示血清C反应蛋白偏高，结核抗体弱阳性；腰椎X线示腰 $3\sim 4$ 椎体破坏、塌陷，局部后凸畸形；CT示腰 $3\sim 4$ 椎体大部破坏、椎间死骨、椎旁脓肿，椎体塌陷。

请问：

（1）该病人目前有哪些主要的护理诊断/问题？
(2)针对以上护理诊断/问题，应采取哪些护理措施？